Standardna anemija zbog nedostatka gvožđa. Algoritmi za dijagnozu i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Spisak glavnih dijagnostičkih mjera

Za citiranje: Dvoretsky L.I. Algoritmi za dijagnozu i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza // RMJ. 2002. br. 17. S. 743

MMA nazvan po I.M. Sechenov

I Anemija s nedostatkom željeza (IDA) je klinički i hematološki sindrom karakteriziran kršenjem sinteze hemoglobina kao rezultatom nedostatka željeza, koji se razvija u pozadini različitih patoloških (fizioloških) procesa, a manifestira se znakovima anemije i sideropenije.

Važnost racionalne i efikasne terapije za IDA je zbog medicinski i socijalni značaj i visoka prevalencija ovog stanja među populacijom , posebno žene u fertilnoj dobi, jer:

• žene u reproduktivnoj dobi su glavna rizična grupa za razvoj IDA
• Zalihe gvožđa u telu žena su 3 puta manje nego kod muškaraca
• Unos gvožđa kod devojčica i plodnih žena u razvijenim zemljama (SAD) iznosi 55-60% od onoga što bi trebalo da bude
• IDA čini 75-95% svih anemija u trudnoći
• u Rusiji oko 12% žena u reproduktivnoj dobi pati od IDA
• Latentni nedostatak gvožđa u nekim regionima Rusije dostiže 50%.

2 - dijagnoza prirode nedostatka gvožđa anemije

3 - dijagnoza uzroka IDA.

1. Dijagnoza hipohromne anemije. Svi IDA su hipohromni. Stoga je hipohromna priroda anemije ključni znak koji omogućava pre svega sumnju na IDA i određivanje daljeg smera dijagnostičke pretrage.

Kliničar pri tumačenju rezultata krvnog testa mora obavezno obratiti pažnju ne samo na indeks boje (može se i pogrešno izračunati ako laboratorijski asistent izračuna broj eritrocita), već i na morfološku sliku eritrocita, tj. opisane od strane laboratorijskog asistenta prilikom pregleda razmaza (na primjer, hipohromija, mikrocitoza, itd.).

2. Dijagnoza prirode anemije zbog nedostatka gvožđa (diferencijalna dijagnoza hipohromne anemije). Nisu sve hipohromne anemije nedostatak gvožđa. Imajući to u vidu, prisustvo hipohromne anemije ne isključuje hipohromnu anemiju drugog porekla.S tim u vezi, u ovoj fazi dijagnostičke pretrage potrebno je sprovesti diferencijalnu dijagnozu između IDA i tzv. sideroarestike (akrezija - neupotreba) anemija. At sideroahrestične anemije (koncept grupe), koji se naziva i anemija zasićena gvožđem, sadržaj gvožđa u organizmu je u granicama normale ili čak postoji i višak, međutim, iz različitih razloga, gvožđe se ne koristi za izgradnju hema u hemoglobinu molekula, što u konačnici dovodi do stvaranja hipohromnih eritrocita sa niskim sadržajem hemoglobina. Neiskorišćeno gvožđe ulazi u rezerve, deponuje se u organima i tkivima (jetra, gušterača, koža, sistem makrofaga itd.), što dovodi do razvoja hemosideroze.

Pravilno prepoznavanje IDA i razlikovanje od sideroahrestične anemije izuzetno je važno, jer pogrešna dijagnoza IDA kod pacijenata sa anemijom zasićenom gvožđem može dovesti do neopravdanog davanja preparata željeza takvim pacijentima, što će u ovoj situaciji dovesti do još većeg „preopterećenja“. organa i tkiva sa gvožđem. U ovom slučaju, terapeutski učinak preparata gvožđa će izostati.

Glavne hipohromne anemije s kojima se treba postaviti diferencijalna dijagnoza IDA , su sljedeće:

• anemija povezana sa poremećenom sintezom hema nastaje kao rezultat inhibicije aktivnosti određenih enzima (hemisintetaze), koji osiguravaju ugradnju željeza u molekulu hema. Ovaj enzimski defekt može biti nasljedan (nasljedna sideroahrestična anemija) ili biti posljedica izlaganja određenim lijekovima (izoniazid, PAS, itd.), kronične intoksikacije alkoholom, kontakta s olovom, itd.;
• talasemija , pripada grupi nasljednih hemolitičkih anemija povezanih sa poremećenom sintezom globina, proteinskog dijela hemoglobina. Bolest ima više varijanti i karakterišu je znaci hemolize (retikulocitoza, povišen nivo indirektnog bilirubina, uvećana slezena), visok sadržaj gvožđa u serumu i depou, hipohromna anemija. U stvari, kod talasemije govorimo i o sideroahreziji, tj. o neupotrebi željeza, ali ne kao rezultat defekata enzima uključenih u sintezu hema, već kao rezultat kršenja procesa izgradnje molekule hemoglobina u cjelini zbog patologije njegovog globina dio;
• anemija povezana s kroničnim bolestima . Ovaj izraz se koristi za označavanje grupe anemija koje se javljaju kod pacijenata u pozadini različitih bolesti, najčešće upalne prirode (zarazne i neinfektivne). Primjer je anemija kod gnojnih bolesti različite lokalizacije (pluća, trbušna šupljina, osteomijelitis), sepse, tuberkuloze, infektivnog endokarditisa, reumatoidnog artritisa, malignih tumora u odsustvu kroničnog gubitka krvi. Uz svu raznolikost patogenetskih mehanizama anemije u ovim situacijama, jedan od glavnih je preraspodjela gvožđa u ćelije makrofagnog sistema, koji se aktivira tokom upalnih i tumorskih procesa. Budući da se kod ovih anemija ne uočava pravi nedostatak gvožđa, opravdanije je govoriti ne o IDA, već o anemijama redistributivnog gvožđa. Potonji su po pravilu umjereno hipohromne prirode, sadržaj željeza u serumu može biti blago smanjen, ukupna tjelesna otpornost je obično u granicama normale ili umjereno smanjena, što ovu varijantu anemije razlikuje od IDA. Karakteristično je povećanje nivoa feritina u krvi. Razumijevanje i pravilno tumačenje patogenetskih mehanizama razvoja anemije kod navedenih bolesti omogućavaju ljekaru da se uzdrži od prepisivanja preparata gvožđa ovim pacijentima, koji su najčešće neefikasni.

• studiju treba provesti prije početka liječenja preparatima željeza. Inače, čak i kod kratkotrajnog uzimanja lijekova, dobijeni pokazatelji ne odražavaju pravi sadržaj željeza u serumu. Ako su propisani preparati željeza, onda se studija može provesti najkasnije 7 dana nakon njihovog otkazivanja;
• transfuzije eritrocita, koje se često provode prije nego što se razjasni priroda anemije (izraženo smanjenje hemoglobina, znakovi zatajenja srca, itd.), Također iskrivljuju procjenu pravog sadržaja željeza u serumu;
• za ispitivanje seruma na sadržaj gvožđa treba koristiti posebne epruvete koje su dva puta isprane destilovanom vodom, jer upotreba vode iz slavine za pranje koja sadrži male količine gvožđa utiče na rezultate studije. Ormari za sušenje ne bi se trebali koristiti za sušenje epruveta, jer mala količina željeza ulazi u posuđe iz njihovih zidova kada se zagrije;
• trenutno je za proučavanje željeza uobičajeno koristiti batofenantralin kao reagens, koji formira kompleks boje s ionima željeza sa stabilnom bojom i visokim molarnim koeficijentom ekstinkcije; tačnost metode je prilično visoka;
• krv za analizu treba uzeti ujutru, jer postoje dnevne fluktuacije koncentracije gvožđa u serumu (ujutru je nivo gvožđa veći);
• Na nivoe gvožđa u serumu utiču faza menstrualnog ciklusa (neposredno pre i tokom menstruacije, nivoi gvožđa u serumu su viši), trudnoća (povećan nivo gvožđa u prvim nedeljama trudnoće), oralni kontraceptivi (povećan), akutni hepatitis i ciroza jetra (povećana). Mogu postojati slučajne varijacije u ispitivanim parametrima.

3. Identifikacija uzroka IDA. Nakon potvrde prirode anemije zbog nedostatka gvožđa, odnosno verifikacije IDA sindroma, ništa manje važno je utvrditi uzrok ovog anemijskog sindroma. Prepoznavanje uzroka razvoja IDA u svakom slučaju je završna faza dijagnostičke pretrage. Orijentacija na nozološku dijagnostiku je veoma važna, jer je u većini slučajeva u liječenju anemije moguće utjecati na osnovni patološki proces.

Algoritam za dijagnozu anemije usled nedostatka gvožđa

- hronični gubitak krvi različita lokalizacija (gastrointestinalni, maternični, nazalni, bubrežni) zbog različitih bolesti;

- malapsorpcija željeza iz hrane u crijevima (enteritis, resekcija tankog crijeva, sindrom nedovoljne apsorpcije, sindrom slijepe petlje);

- povećana potreba za gvožđem (trudnoća, dojenje, intenzivan rast, itd.);

- nedostatak gvožđa u ishrani (pothranjenost, anoreksija različitog porijekla, vegetarijanstvo, itd.).

Uzroci anemije usled nedostatka gvožđa

Preparati gvožđa (ID) su sredstva izbora za korekciju nedostatka gvožđa i nivoa hemoglobina kod pacijenata sa IDA. Pankreasu treba dati prednost u odnosu na hranu koja sadrži gvožđe.

Lijekovi željeza za liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza

Trenutno, liječnik ima veliki arsenal ljekovitog pankreasa, koji se odlikuje različitim sastavom i svojstvima, količinom željeza koje sadrže, prisustvom dodatnih komponenti koje utječu na farmakokinetiku lijeka i oblikom doze.

U kliničkoj praksi, medicinske prostate se daju oralno ili parenteralno. Način primjene lijeka kod pacijenata sa IDA određen je specifičnom kliničkom situacijom. Pored toga, svi preparati koji sadrže gvožđe mogu se podeliti u dve grupe - preparati soli gvožđa i preparati u obliku kompleksa koji sadrže gvožđe koji imaju neka karakteristična svojstva (sastav, farmakokinetika, podnošljivost, itd.), vidi tabelu. jedan.

1. Način primjene preparata gvožđa

1. Način primjene preparata gvožđa

Klinička situacija

U velikoj većini slučajeva preparate gvožđa treba davati oralno.

Parenteralni preparati gvožđa mogu se koristiti u sledećim kliničkim situacijama:

Malapsorpcija u crijevnoj patologiji (enteritis, malapsorpcijski sindrom, resekcija tankog crijeva, resekcija želuca prema Billrothu II sa uključivanjem duodenuma);

Pogoršanje peptičkog ulkusa želuca ili dvanaestopalačnog crijeva;

Netolerancija pankreasa za oralnu primjenu, ne dozvoljavajući nastavak liječenja;

Potreba za bržim zasićenjem organizma gvožđem, na primer, kod pacijenata sa IDA koji su na operaciji (fibroidi materice, hemoroidi itd.).

2. Izbor oralnog preparata gvožđa

• Količina obojenog gvožđa
• Prisutnost u pripremi tvari koje poboljšavaju apsorpciju željeza
• Podnošljivost lijeka

At odabir određenog lijeka i optimalnog režima doziranja mora se imati na umu da se adekvatno povećanje parametara hemoglobina u prisustvu IDA može osigurati unosom 30 do 100 mg obojenog gvožđa u organizam. S obzirom da se razvojem IDA apsorpcija željeza povećava u odnosu na normu i iznosi 25-30% (sa normalnim rezervama željeza - samo 3-7%), potrebno je propisati od 100 do 300 mg obojenog željeza dnevno. . Upotreba većih doza nema smisla, jer se apsorpcija gvožđa ne povećava. Dakle, minimalna efektivna doza je 100 mg, maksimalna je 300 mg obojenog gvožđa dnevno. Individualne fluktuacije potrebne količine gvožđa su posledica stepena nedostatka gvožđa u organizmu, iscrpljivanja rezervi, brzine eritropoeze, apsorptivnosti, tolerancije i nekih drugih faktora. Imajući to na umu, pri odabiru ljekovitog pankreasa treba se fokusirati ne samo na sadržaj ukupne količine u njemu, već uglavnom na količinu obojenog željeza koje se apsorbira samo u crijevima.

PG treba uzimati sa hranom. U isto vrijeme, apsorpcija željeza je bolja kada se lijekovi uzimaju prije jela.

Po mogućnosti preparati koji sadrže askorbinsku kiselinu (Sorbifer Durules) . Ne preporučuje se piti čaj sa preparatima gvožđa, jer tanin stvara slabo rastvorljive komplekse sa gvožđem. Nije potrebno uzimati preparate kalcijuma, tetraciklinske i fluorokinolonske antibiotike istovremeno sa preparatima gvožđa.

3. Procjena efikasnosti propisanog lijeka

• Broj retikulocita 7-10 dana nakon imenovanja lijeka
• Količina i stopa povećanja hemoglobina svake sedmice

Supstance koje utiču na apsorpciju preparata gvožđa

Imenovanjem pankreasa u dovoljnoj dozi 7-10 dana od početka liječenja, uočava se povećanje broja retikulocita. Normalizacija nivoa hemoglobina se u većini slučajeva primećuje nakon 3-4 nedelje lečenja, ali ponekad se vreme za normalizaciju vrednosti hemoglobina odlaže do 6-8 nedelja i može se primetiti nagli nagli porast hemoglobina. Ove pojedinačne manifestacije i karakteristike mogu biti posljedica težine IDA, stepena iscrpljenosti zaliha željeza, kao i nepotpuno eliminiranog uzroka (kronični gubitak krvi, itd.).

4. Procjena podnošljivosti lijeka pri oralnoj primjeni

• Briga o pacijentima, kontrola liječenja

Među nuspojave na pozadini upotrebe gušterače iznutra najčešće se javljaju mučnina, anoreksija, metalni okus u ustima, zatvor, a rjeđe proljev. Do razvoja opstipacije najvjerovatnije dolazi zbog vezivanja sumporovodika u crijevima, koji je jedan od stimulansa crijevne pokretljivosti. U većini slučajeva moderna gušterača uzrokuje manje nuspojave koje zahtijevaju njihovo ukidanje i prijelaz na parenteralni put primjene.

Procjena podnošljivosti oralne primjene preparata željeza

Dispeptički poremećaji se mogu smanjiti kada se lijekovi uzimaju nakon jela ili smanjenjem doze.

Prema modernim tehnologijama, trenutno se proizvodi gušterača sa odgođenim oslobađanjem željeza iz njih (Sorbifer Durules) zbog prisustva inertnih tvari iz kojih željezo postepeno ulazi kroz male pore. Ovo obezbeđuje produženi efekat apsorpcije i smanjuje učestalost gastrointestinalnih smetnji.

5. Trajanje terapije zasićenja

• Stopa rasta nivoa hemoglobina
• Uslovi normalizacije nivoa hemoglobina
• Klinička situacija

Trajanje takozvane zasićene terapije preparatima gvožđa određuje se brzinom rasta hemoglobina, a samim tim i vremenom normalizacije nivoa hemoglobina. To, pak, može zavisiti od aktivnosti preparata gvožđa, od stepena iscrpljenosti gvožđa u organizmu. Prema našim podacima, visoka stopa rasta hemoglobina uočena je tokom terapije sorbifer-durulima. Prosječno povećanje hemoglobina dnevno je oko 2 g/l, što vam omogućava da završite kurs zasićene terapije za 2-3 sedmice.

6. Potreba za terapijom održavanja

• Klinička situacija (trudnoća, neizlječiva menoragija i krvarenje iz nosa, itd.)

Liječenje oralnim preparatima gvožđa

U većini slučajeva, za ispravljanje nedostatka željeza u nedostatku posebnih indikacija, PZh treba primijeniti oralno.

Trenutno, rusko farmaceutsko tržište ima veliki broj preparata željeza za oralnu primjenu - u obliku različitih soli željeza ili u obliku kompleksa koji sadrže željezo. Preparati se razlikuju po količini soli željeza koje sadrže, uključujući obojeno željezo, prisutnosti dodatnih komponenti (askorbinska i jantarna kiselina, vitamini, fruktoza itd.), Doznim oblicima (tablete, dražeje, sirupi, otopine) i cijeni.

Glavni preparati koji sadrže željezo su predstavljeni u obliku željeznog sulfata, glukonata, hlorida, željeznog fumarata, glicin sulfata, a preparati željezo sulfata imaju najveći stepen apsorpcije, a glicin sulfat najmanji.

U tabeli 2 prikazani su glavni lekovi registrovani u Rusiji u obliku soli i kompleksa koji sadrže gvožđe za oralnu primenu. Razlozi neefikasnosti oralne terapije gvožđem i metode korekcije prikazani su u tabeli 3.

Za razliku od pankreasa za oralnu primenu, gvožđe u preparatima za injekcije je uvek u trovalentnom obliku.

Za razliku od pankreasa za oralnu primenu, gvožđe u preparatima za injekcije je uvek u trovalentnom obliku.

U pozadini parenteralnog liječenja pankreasa, posebno kada se primjenjuje intravenozno, često se javljaju alergijske reakcije u obliku urtikarije, groznice, anafilaktičkog šoka. Osim toga, intramuskularnom injekcijom gušterače može doći do potamnjivanja kože na mjestima injekcije, infiltrata, apscesa. Kod intravenske primjene moguć je razvoj flebitisa. Ako se pankreas za parenteralnu primjenu propisuje pacijentima s hipokromnom anemijom koja nije povezana s nedostatkom željeza, postoji povećan rizik od teških poremećaja zbog preopterećenja željezom različitih organa i tkiva (jetra, gušterača itd.) uz razvoj hemosideroze. U isto vrijeme, s pogrešnim imenovanjem gušterače iznutra, pojava hemosideroze se nikada ne opaža.

Tabela 4 prikazuje pankreas koji se koristi za parenteralnu primjenu.

IDA u novorođenčadi i djece . Smatra se da je glavni uzrok IDA kod novorođenčadi prisustvo IDA ili latentnog nedostatka gvožđa kod majke tokom trudnoće. Kod male djece najčešći uzrok IDA je nutritivni faktor, posebno hranjenje isključivo mlijekom, jer se željezo sadržano u ženskom mlijeku apsorbira u malim količinama. Od gušterače, koja je indicirana za novorođenčad i djecu, uz odgovarajuću korekciju ishrane (vitamini, mineralne soli, životinjske bjelančevine), treba propisivati ​​oralne preparate koji sadrže male i srednje doze obojenog željeza (10-45 mg). Poželjno je prepisati pankreas u kapima ili u obliku sirupa. Kod male djece pogodno je koristiti kompleks polimaltoze željeza u obliku tableta za žvakanje (maltoferfol).

IDA kod adolescentkinja najčešće je rezultat nedovoljnih zaliha gvožđa kao posledica nedostatka gvožđa kod majke tokom trudnoće. Istovremeno, njihov relativni nedostatak gvožđa u periodu intenzivnog rasta i sa pojavom menstrualnog gubitka krvi može dovesti do razvoja kliničkih i hematoloških znakova IDA. Takvi pacijenti su indicirani za oralnu terapiju. Preporučljivo je koristiti preparate željeznog sulfata koji sadrže različite vitamine, jer se u periodu intenzivnog rasta povećava potreba za vitaminima grupe A, B, C. Nakon vraćanja vrijednosti hemoglobina na normalne vrijednosti, potrebno je ponoviti tretmane. preporučuje se, posebno ako su uspostavljene obilne menstruacije ili drugi manji gubitak krvi (nazalna, desni).

IDA kod trudnica je najčešća patogenetska varijanta anemije koja se javlja tokom trudnoće. Najčešće se IDA dijagnosticira u II-III trimestru i zahtijeva korekciju medicinskim pankreasom. Preporučljivo je propisati preparate željeznog sulfata koji sadrže askorbinsku kiselinu. Sadržaj askorbinske kiseline trebao bi biti veći od 2-5 puta količine željeza u preparatu. Dnevne doze fero gvožđa kod trudnica sa neteškim oblicima IDA ne smeju biti veće od 100 mg, jer je pri većim dozama moguća pojava različitih dispeptičkih poremećaja, kojima su trudnice već sklone. Kombinacija pankreasa sa vitaminom B 12 i folnom kiselinom, kao i pankreasa koji sadrži folnu kiselinu, nije opravdana, jer je anemija deficijencije folne kiseline kod trudnica rijetka i ima specifične kliničke i laboratorijske znakove.

Parenteralni put primjene pankreasa kod većine trudnica bez posebnih indikacija treba smatrati neprikladnim. Liječenje pankreasa u verifikaciji IDA kod trudnica treba provoditi do kraja trudnoće. Ovo je od fundamentalnog značaja ne samo za korekciju anemije kod trudnice, već uglavnom za prevenciju nedostatka gvožđa u fetusu.

IDA kod žena sa menoragijom . Bez obzira na uzrok menoragije (miom, endometrioza, disfunkcija jajnika, trombocitopatija itd.) i potrebu da se utiče na odgovarajući faktor, neophodna je dugotrajna terapija prostate za oralnu primenu. Doza, režim doziranja i specifična gušterača odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir sadržaj željeza u pripravku, njegovu podnošljivost itd. Kod teške anemije sa kliničkim znacima hiposideroze preporučljivo je prepisati lijekove s visokim sadržajem gvožđa (100 mg), što omogućava, s jedne strane, adekvatnu nadoknadu nedostatka željeza, as druge strane čini lakše je i praktičnije uzimati lijekove koji sadrže željezo (1-2 puta dnevno). Nakon normalizacije nivoa hemoglobina, potrebno je provesti terapiju održavanja pankreasa u roku od 5-7 dana nakon završetka menstruacije. Uz zadovoljavajuće stanje i stabilan nivo hemoglobina, mogući su prekidi u liječenju, koji, međutim, ne bi trebali biti dugi, jer menoragija koja je u toku kod žena brzo iscrpljuje zalihe željeza uz rizik od relapsa IDA.

IDA kod pacijenata sa malapsorpcijom (enteritis, resekcija tankog crijeva, sindrom slijepe petlje) zahtijeva imenovanje pankreasa za parenteralnu primjenu uz liječenje osnovne bolesti. Gušterača se propisuje u obliku kompleksa željezo-polimaltoza za intramuskularnu ili intravensku primjenu. Nemojte koristiti više od 100 mg željeza dnevno (sadržaj 1 ampule lijeka). Treba imati na umu mogućnost razvoja nuspojava pri parenteralnoj primjeni pankreasa (flebitis, infiltrati, zatamnjenje kože na mjestima injekcije, alergijske reakcije).

IDA kod starijih i senilnih osoba može biti polietiološke prirode. Tako, na primjer, uzroci razvoja IDA u ovoj dobnoj skupini mogu biti kronični gubitak krvi na pozadini tumorskog procesa u želucu, debelom crijevu (teško je otkriti lokalizaciju tumora kod starijih osoba), malapsorpcija, alimentarni nedostatak gvožđa i proteina. Mogu postojati slučajevi kombinacije IDA i B12 anemije. Osim toga, znaci IDA se mogu pojaviti kod pacijenata sa anemijom zbog nedostatka B12 (najčešći anemični sindrom u kasnijoj životnoj dobi) tokom liječenja vitaminom B12. Nastala aktivacija normoblastične hematopoeze zahtijeva povećanu potrošnju željeza, čije rezerve kod starijih osoba mogu biti ograničene iz različitih razloga.

1. Definicija

Anemija deficijencije željeza (IDA) je patološko stanje koje karakterizira smanjenje sadržaja hemoglobina zbog nedostatka željeza u organizmu uz kršenje njegovog unosa, apsorpcije ili patoloških gubitaka.

Prema WHO (1973) - donja granica kapilarnog hemoglobina u krvi kod djece mlađe od 6 godina je 110 g / l, a nakon 6 godina - 120 g / l.

Uzroci IDA kod djece:

Nedovoljan nivo gvožđa u organizmu (poremećaji uteroplacentalne cirkulacije, feto-maternalna i feto-placentarna krvarenja, sindrom fetalne transfuzije u višeplodnim trudnoćama, intrauterina melena, nedonoščad, višeplodna trudnoća, dubok i dugotrajan nedostatak gvožđa u organizmu trudnica, preuranjeno ili kasno podvezivanje pupčane vrpce, intranatalna krvarenja zbog traumatskih akušerskih intervencija ili anomalija u razvoju posteljice i krvnih žila pupčane vrpce. Povećana potreba za gvožđem (prerano rođena, djeca sa velikom porođajnom težinom, sa limfnim tipom konstitucija, djeca u drugoj polovini života). Nedovoljna količina gvožđa u hrani (rano veštačko hranjenje kravljim ili kozjim mlekom, brašnom, mlečnom ili mlečno-vegetarijanskom hranom, neuravnotežena ishrana koja ne sadrži dovoljno mlečnih proizvoda) Povećan gubitak gvožđa usled krvarenja različite etiologije, poremećaji crevne apsorpcije ( hronične bolesti crijeva, sindrom malapsorpcije), kao i značajno i produženo hemoragijsko krvarenje iz materice kod djevojčica. Poremećaji metabolizma gvožđa u organizmu (pred i pubertetski hormonski disbalans) Poremećaji transporta i iskorišćenja gvožđa (hipo i atransferinemija, enzimopatije, autoimuni procesi) Nedovoljna resorpcija gvožđa u digestivnom traktu (postresekciona i agastrična stanja).

Faze razvoja IDA(SZO, 1977.)

Prelatentna (iscrpljenost zaliha željeza u tkivu; krvna slika je normalna; nema kliničkih manifestacija). latentni (nedostatak željeza u tkivima i smanjenje njegovog transportnog fonda; krvna slika je normalna; klinička slika je posljedica trofičkih poremećaja koji se razvijaju kao rezultat smanjenja aktivnosti enzima koji sadrže željezo i manifestiraju se sideropenijskim sindromom - epitelne promjene na koži, noktima, kosi, sluznicama, izobličenje okusa, mirisa, kršenje procesa crijevne apsorpcije i astenovegetativnih funkcija, smanjenje lokalnog imuniteta).

Anemija deficijencije gvožđa (izraženije iscrpljivanje tkivnih rezervi gvožđa i mehanizama za nadoknadu njegovog manjka; odstupanja od norme parametara krvi u zavisnosti od težine procesa; kliničke manifestacije u vidu siederopenijskog sindroma i opštih anemičnih simptoma koji nastaju anemičnom hipoksijom - tahikardijom, prigušenim srčanim tonom, sistolnim šumom, otežanim disanjem pri fizičkom naporu, bljedilo kože i sluzokože, arterijska hipotenzija, pojačani asteno-neurotski poremećaji).

Ozbiljnost anemične hipoksije ne zavisi samo od nivoa hemoglobina, već i od brzine razvoja anemije i kompenzacionih sposobnosti organizma. U teškim slučajevima razvija se sindrom metaboličke intoksikacije u obliku gubitka pamćenja, subfebrilnog stanja, glavobolje, umora, hepatolienalnog sindroma itd.
Nedostatak željeza doprinosi smanjenju imuniteta, zastoju u psihomotoričkom i fizičkom razvoju djece.

Prema nivou hemoglobina IDA se dijeli na stepene ozbiljnosti:

Blaga - Hb 110-91 g/l umjerena - Hb 90-71 g/l teška - Hb 70-51 g/l super teška - Hb 50 g/l ili manje

2. Laboratorijski kriteriji za dijagnozu IDA

Krvni test za određivanje: nivo hemoglobina, morfološke promjene eritrocita u eritrocitima indeks boje prosječnog prečnika eritrocita prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (MCHC) prosječni volumen eritrocita (MC) nivo retikulocita analiza seruma krvi za određivanje: koncentracije željeza i feritina ukupni kapacitet vezivanja gvožđa krvi latentni kapacitet vezivanja gvožđa krvi sa proračunom koeficijenta zasićenosti transferina gvožđem

3. Osnovni principi lečenja

Otklanjanje etioloških faktora racionalna terapijska ishrana (za novorođenčad - dojenje, a u nedostatku mleka od majke - adaptirane mlečne formule obogaćene gvožđem. Pravovremeno uvođenje komplementarne hrane, meso, posebno teletina, iznutrice, heljda i ovsena kaša, voće i povrće pire, čvrste sorte sireva, smanjuju unos fitata, fosfata, tanina, kalcijuma, koji narušavaju apsorpciju gvožđa. Patogenetski tretman preparatima gvožđa, uglavnom u obliku kapi, sirupa, tableta.

Parenteralna primjena preparata gvožđa je indikovana samo: kod sindroma poremećene crevne apsorpcije i stanja posle opsežne resekcije tankog creva, ulceroznog kolitisa, teškog hroničnog enterokolitisa i disbakterioze, netolerancije na oralne preparate kod oboljenja žlezda, teške anemije.

Preventivne mjere za sprječavanje ponovnog pojavljivanja anemije

Korekcija nedostatka željeza kod blage anemije provodi se uglavnom zbog racionalne prehrane, dovoljnog izlaganja djeteta svježem zraku. Nije prikazano imenovanje preparata željeza na nivou hemoglobina od 100 g / l i više.

Dnevne terapijske doze oralnih preparata željeza za umjerenu i tešku IDA:
do 3 godine - 3-5 mg / kg / dan elementarnog željeza
od 3 do 7 godina - 50-70 mg / dan elementarnog željeza
starije od 7 godina - do 100 mg / dan elementarnog željeza

Praćenje efikasnosti propisane doze vrši se određivanjem porasta nivoa retikulocita 10-14 dana lečenja. Terapija gvožđem se provodi dok se nivo hemoglobina ne normalizuje, uz dalje smanjenje doze za ½. Trajanje liječenja - 6 mjeseci, a za prijevremeno rođene bebe - 2 godine za popunu zaliha željeza u tijelu.

Kod starije djece doza održavanja je kurs od 3 do 6 mjeseci, kod djevojčica u pubertetu - s prekidima godinu dana - svake sedmice nakon menstruacije.

Preporučljivo je prepisivanje preparata sa feri gvožđem zbog njihove optimalne apsorpcije i odsustva neželjenih efekata.

Kod male dece, IDA je pretežno alimentarnog porekla i najčešće predstavlja kombinaciju ne samo nedostatka gvožđa, već i proteina, vitamina, što dovodi do imenovanja vitamina C, B1, B6, folne kiseline i korekcije sadržaja proteina u dijeta.

Budući da 50-100% prevremeno rođenih beba razvije kasnu anemiju, od 20-25 dana života u gestacijskoj dobi od 27-32 sedmice, tjelesne težine 800-1600 g, (prilikom smanjenja koncentracije hemoglobina u krvi ispod 110 g/l, broj crvenih krvnih zrnaca je 3,0 ´10 12/l, retikulociti manji od 10%), osim preparata gvožđa (3-5 mg/kg/dan) i dovoljne količine proteina (3-3,5 g/kg/dan), eritropoetin se propisuje s/c, 250 jedinica/kg/dan tri puta dnevno tokom 2-4 nedelje, sa vitaminom E (10-20mg/kg/dan) i folnom kiselinom (1mg/kg/dan). Dugotrajna upotreba eritropoetina - 5 puta tjedno, praćena smanjenjem na 3 puta, propisana je za djecu sa teškom intrauterinom ili postnatalnim infekcijama, kao i za djecu sa niskim odgovorom retikulocita na terapiju.

Parenteralne preparate gvožđa treba koristiti striktno samo za posebne indikacije, zbog visokog rizika od razvoja lokalnih i sistemskih neželjenih reakcija.

Dnevna doza elementarnog željeza za parenteralnu primjenu je:
za djecu od 1-12 mjeseci - do 25 mg / dan
1-3 godine - 25-40 mg / dan
starije od 3 godine - 40-50 mg / dan
Kursna doza elementarnog željeza izračunava se po formuli:
MT´ (78-0,35´ Hb), gdje
BW - tjelesna težina (kg)
Hb - dječji hemoglobin (g/l)
Glavna doza lijeka koji sadrži željezo - KJ: SZhP, gdje
KJ - kursna doza gvožđa (mg);
FFP - sadržaj gvožđa (mg) u 1 ml leka
Kurs broj injekcija - KDP: ADP, gdje
KDP - kursna doza lijeka (ml);
ADP - dnevna doza lijeka (ml)

Transfuzije krvi se rade samo iz zdravstvenih razloga, kada dođe do akutnog velikog gubitka krvi. Prednost imaju upakovana crvena krvna zrnca ili isprana crvena krvna zrnca.

Kontraindikacije za feroterapija: aplastična i hemolitička anemija hemokromatoza, hemosideroza sideroahrestična anemija talasemija druge vrste anemije koje nisu povezane s nedostatkom željeza u tijelu

4. Prevencija
Antenatalno: ženama od 2. polovine trudnoće prepisuju se suplementi gvožđa ili multivitamini obogaćeni gvožđem.
U slučaju ponovljene ili višestruke trudnoće, obavezno je uzimanje preparata gvožđa tokom 2. i 3. trimestra.
Postnatalna profilaksa za djecu od god grupe visokog rizika za razvoj IDA.

Ovu grupu čine:

Sva nedonoščad deca rođena iz višeplodnih trudnoća i sa otežanim tokom druge polovine trudnoće (preeklampsija, fetoplacentarna insuficijencija, komplikacije hroničnih bolesti) deca sa crevnom disbakteriozom, alergijama na hranu deca koja se hrane na flašicu koja rastu ispred opšteprihvaćenog standarde fizičkog razvoja.

Predviđena je redovna dijagnostika mogućeg razvoja IDA i, kada se utvrdi, propisuju se profilaktičke doze preparata gvožđa (0,5-1 mg/kg/dan) tokom 3-6 meseci.

5. Opservacija dispanzera
Nakon normalizacije krvne slike, kompletna krvna slika se radi jednom mjesečno tokom prve godine, a zatim kvartalno u naredne 3 godine.

Anemija zbog nedostatka gvožđa kod dece

profil: pedijatrijski.
faza: poliklinika (ambulantno).
Svrha bine: povećanje hemoglobina i hematokrita na normalu.
Trajanje tretmana (dana): 21.

Dinamičko posmatranje bolesnika koji prima preparate gvožđa vrši se svakih 10-14 dana. Nakon normalizacije hemograma, feroterapija se nastavlja u dozama održavanja (1-2 mg/kg/dan) još 2-3 mjeseca kako bi se popunio bazen deponovanog željeza (rehabilitacijska terapija).
Istovremeno, jednom mjesečno se obavlja i dispanzerski pregled.
Zatim tromjesečno.
Nakon 6-12 mjeseci od normalizacije kliničko-laboratorijskih parametara dijete se uklanja iz ambulante i prelazi iz druge zdravstvene grupe u prvu.

ICD kodovi:
D53 Druge nutritivne anemije.
D50 Anemija zbog nedostatka gvožđa.

definicija: Anemija zbog nedostatka željeza je patološko stanje koje karakterizira smanjenje koncentracije hemoglobina zbog nedostatka željeza u tijelu kao posljedica kršenja njegovog unosa, apsorpcije ili patološkog gubitka.

Kliničke znakove karakterizira sideropenični sindrom: epitelni poremećaji (trofični poremećaji kože, noktiju, kose, sluzokože), perverzija okusa i mirisa, asteno-vegetativni poremećaji, poremećena crijevna apsorpcija, disfagija i dispeptične promjene, smanjen imunitet.
Prema preporukama SZO, donjom granicom normalnog hemoglobina kod djece mlađe od 6 godina treba smatrati 110 g/l, Ht=33; kod dece 6-12 godina - 115 g/l, Ht=34; 12-13 godina - 120 g/l, Ht=36.

klasifikacija:
Po etiologiji:
1. IDA sa nedovoljnim početnim nivoom gvožđa (anemija prevremeno rođenih beba, blizanaca);
2. nutritivna (ili prehrambena) IDA;
3. IDA infektivne ili infektivno-alimentarne geneze;
4. IDA kod resorpcionog nedostatka gvožđa (sindrom malapsorpcije i sl.);
5. hronična posthemoragijska IDA.
Po težini: blaga, umjerena, teška.
Po patogenezi: akutni posthemoragični, kronični.

Faktori rizika:
1. anemija trudnica;
2. nedonoščad;
3. loša ishrana;
4. bolesti gastrointestinalnog trakta;
5. helmintička invazija;
6. krvarenje;
7. nisko društvo.

Dijagnostički kriterijumi:
Kod djece mlađe od 5 godina IDA se određuje kada je koncentracija hemoglobina u krvi manja od 110 g/l ili je nivo hematokrita manji od 33%.

1. Kompletna krvna slika (6 parametara);
2. Određivanje hemoglobina;
3. Određivanje retikulocita.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. EKG;
2. Određivanje ukupnog kapaciteta vezivanja gvožđa;
3. Konsultacije sa gastroenterologom.

Taktike lečenja:
Do 6 mjeseci starosti preporučuje se isključivo dojenje. Djeci koja doje sa IDA preporučuje se da započnu sa suplementacijom gvožđa u dobi od 6 mjeseci.
Većini beba hranjenih adaptiranim mlijekom savjetuje se da koriste formulu obogaćenu željezom prije nego što beba počne jesti tvrdu hranu (prije 12 mjeseci starosti). Za prevenciju IDA potrebno je provesti edukaciju i konsultacije roditelja o racionalnoj ishrani.
Donošena beba treba da se testira na IDA (određivanje nivoa Hb i Ht) sa 6 meseci starosti, a nedonoščad - najkasnije do 3 meseca starosti.

Deca sa utvrđenom IDA treba da primaju preparate gvožđa - soli gvožđa, jednokomponentne i kombinovane preparate, oralne rastvore koji sadrže više od 20 mg/ml soli gvožđa sa askorbinskom kiselinom, 1 tabl. ili 1-2 tablete 3 puta dnevno, folna kiselina 1 tab. 3 puta dnevno.
Preparati gvožđa se propisuju u dozi od 3 mg/kg telesne težine dnevno do normalizacije hemoglobina, rehabilitaciona terapija - 1-2 mg/kg telesne težine najmanje 2-3 meseca.
Hrana obogaćena gvožđem (mešavina).

Da bi se potvrdila efikasnost propisane terapije, kod sve male dece sa IDA, 4 nedelje nakon početka terapije IDA, potrebno je ponovo odrediti Hb i Ht. Ako postoji pozitivan rezultat na propisanom liječenju (povećanje hemoglobina veći od ili jednak 10 g/l, i povećanje Ht za 3% ili više), ili su ovi pokazatelji utvrđeni u granicama normale, liječenje treba nastaviti još 2 mjeseca i nakon toga treba prekinuti davanje gvožđa.

U nedostatku pozitivnog rezultata na terapiji koja je u toku ili uz povećanje hemoglobina manje od 10 g/l, i povećanje Ht za manje od 3%, liječnik treba utvrditi druge moguće uzroke anemije naknadnim upućivanjem bolesnika na hematolog.

Malu djecu sa umjerenom ili teškom IDA (Hb manji od 90 g/l ili Ht manji od 27%) treba konsultovati hematolog.
Djeca uzrasta 6-12 godina koja imaju faktore rizika za IDA (loši životni ili prehrambeni uslovi) zahtijevaju ponovni skrining.

Adolescentice treba da se pregledaju na IDA najmanje jednom između 15 i 25 godina. U prisustvu faktora rizika (loša ishrana, veliki menstrualni gubitak krvi, davanje krvi, itd.) ili anamneze IDA, potreban je češći skrining (svake godine).

Ako se sumnja na IDA na osnovu testa periferne krvi uzete iz prsta, tada bi prisustvo IDA poželjno trebalo potvrditi testom krvi uzetom iz vene.
Kod adolescentkinja anemija se utvrđuje na nivou hemoglobina ispod 120 g/l, Ht- ispod 36%.
Kada je koncentracija hemoglobina više od 20 g/l ispod gornje granice, adolescenti treba da dobiju terapijsku dozu elementarnog gvožđa - 60 mg dva puta dnevno (ukupna doza od 120 mg gvožđa), uz to je neophodna edukacija o ishrani. Lekar treba da proveri efikasnost propisane terapije nakon 1 meseca. Ako je rezultat mali ili nikakav (povećanje hemoglobina manje od 10 g/l; ili povećanje Ht manje od 3 jedinice), kliničar bi trebao utvrditi druge moguće uzroke anemije upućivanjem pacijenta hematologu.

U prisustvu upalnih ili infektivnih procesa, niska koncentracija hemoglobina ili hematokrita može ukazivati ​​na razvoj IDA zbog kršenja distribucije željeza u tijelu i zahtijeva dodatno liječenje. Po dobijanju pozitivnog rezultata o imenovanju preparata gvožđa, terapiju treba nastaviti dok se ne postigne koncentracija hemoglobina od 120 g/l, nakon čega se doza gvožđa može smanjiti na 120 mg tjedno i nastaviti 6 mjeseci.

Teška IDA je obično neuobičajena kod adolescentica, a nedostatak željeza rijetko je uzrok ove anemije. Detaljne informacije o progresiji bolesti, uključujući prehrambene navike, dublji pregled i dodatne laboratorijske pretrage (KBC, serumsko željezo, transferin, koncentracija feritina, broj retikulocita, ukupni protein, ukupni bilirubin i njegove frakcije) su indicirane za konačna potvrda IDA.

Kod adolescentica, upotreba uravnotežene prehrane za prevenciju IDA može zaustaviti razvoj IDA i spriječiti suplementaciju gvožđa. Zbog toga je potrebno obratiti posebnu pažnju na konzumaciju mesa i namirnica bogatih askorbinskom kiselinom (za povećanje apsorpcije gvožđa iz hrane), isključiti konzumaciju čaja i kafe tokom obroka.
Kod adolescentkinja sa visokim rizikom od višestrukih nedostataka mikronutrijenata prepisati multivitaminsko-mineralne preparate koji sadrže oko 30 mg gvožđa po tableti.

Nakon završetka tretmana preporučuje se uzimanje preparata elementarnog gvožđa u profilaktičke svrhe jednom nedeljno tokom 6 meseci:

Spisak esencijalnih lekova:
1. Soli gvožđa, jednokomponentni preparati i kombinovani preparati koji sadrže više od 20 mg/ml soli gvožđa;
2. Askorbinska kiselina 50 mg, 100 mg, 500 mg tab.; 50 mg dražeja;
3. Folna kiselina 1 mg tab.

Spisak dodatnih lekova:
1. Priprema elementarnog gvožđa 30-60 mg tab.

Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu liječenja - bolničko:
Nedostatak normalizacije kliničkih i laboratorijskih parametara nakon 2 sedmice.

stranica 1

strana 2

strana 3

strana 4

stranica 5

stranica 6

strana 7

strana 8

strana 9

strana 10

strana 11

strana 12

strana 13

strana 14

strana 15

strana 16

strana 17

strana 18

strana 19

strana 20

strana 21

strana 22

strana 23

strana 24

strana 25

strana 26

strana 27

strana 28

strana 29

strana 30

FEDERALNA AGENCIJA ZA TEHNIČKU REGULACIJU I METROLOGIJU

NATIONAL

STANDARD

RUSKI

FEDERACIJA

Službeno izdanje

Standardinform

Predgovor

Ciljevi i principi standardizacije u Ruskoj Federaciji utvrđeni su Federalnim zakonom od 27. decembra 2002. br. 184-FZ "O tehničkoj regulaciji" i pravilima za primjenu nacionalnih standarda Ruske Federacije - GOST R 1.0- 2004 „Standardizacija u Ruskoj Federaciji. Osnovne odredbe»

O standardu

1 RAZVILA Međuregionalna javna organizacija za promociju standardizacije i unapređenje kvaliteta medicinske zaštite

2 UVODIO Tehnički komitet za standardizaciju TC 466 "Medicinske tehnologije"

3 ODOBREN I STUPAN NA SNAGU Naredbom Savezne agencije za tehničku regulaciju i metrologiju broj 498 od 18.12.2008.

Naredbom Federalne agencije za tehničku regulaciju i mjeriteljstvo od 31. decembra 2008. godine broj 4196, datum uvođenja je odgođen za 1. januar 2010. godine.

4 PREDSTAVLJENO PRVI PUT

Podaci o izmjenama ovog standarda objavljuju se u godišnjem informativnom indeksu "Nacionalni standardi", a tekst izmjena i dopuna - u mjesečnim objavljenim indeksima informacija "Nacionalni standardi". U slučaju revizije (zamjene) ili ukidanja ovog standarda, odgovarajuće obavještenje će biti objavljeno u mjesečnom objavljenom indeksu informacija "Nacionalni standardi". Relevantne informacije, obavještenja i tekstovi objavljuju se iu sistemu javnog informisanja - na službenoj web stranici Federalne agencije za tehničku regulaciju i mjeriteljstvo na internetu

© Standartform, 2009

Ovaj standard se ne može u potpunosti ili djelomično umnožavati, replicirati i distribuirati kao službena publikacija bez dozvole Federalne agencije za tehničku regulaciju i mjeriteljstvo.

GOST R 52600.4-2008

anemija zbog nedostatka željeza bez očitog izvora gubitka krvi, provodi se temeljit laboratorijski i instrumentalni pregled: rendgenske i endoskopske studije

gastrointestinalnog trakta i dr., u cilju utvrđivanja uzroka anemije deficijencije gvožđa u skladu sa zahtjevima dijagnostičkih dijelova drugih protokola za vođenje bolesnika.

Anemiju zbog nedostatka gvožđa kod dece karakterišu sledeće karakteristike. Anemija kod novorođenčadi i odojčadi je posledica nedostatka gvožđa kod majke, ne toliko u trudnoći, već posebno u periodu laktacije. Kod dece sa visokim rizikom od anemije usled nedostatka gvožđa (visok rizik implicira nizak socioekonomski status porodice deteta, mala porođajna težina (manja od 2500 g), hranjenje samo kravljim mlekom tokom prve godine života), ponovljeno određivanje hemoglobina u krvi u 6 i 12 mjeseci

Anemiju zbog nedostatka željeza kod trudnica karakteriziraju sljedeće karakteristike. U diferencijalnoj dijagnozi isključena je "lažna anemija", koja kod trudnica može biti posljedica hidremije (razrjeđivanja krvi). U ovom slučaju, da bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je:

Ispitati volumen cirkulirajuće krvi;

Procijeniti omjer volumena cirkulirajuće plazme i volumena cirkulirajućih eritrocita;

Odrediti hipohromiju eritrocita (važan znak);

Odrediti sadržaj gvožđa u serumu (važan znak);

Odrediti sadržaj feritina u krvi;

Odrediti sadržaj rastvorljivih receptora za transferin.

Anemija kod trudnica se javlja i kod nefropatije trudnoće (preeklampsije), kod hroničnih infekcija urinarnog trakta, ali se u tim slučajevima odnosi na anemiju hroničnih bolesti.

Anemiju zbog nedostatka željeza kod starijih osoba karakteriziraju sljedeće karakteristike. Dijagnostičke studije imaju za cilj isključivanje (otkrivanje) mikrokrvarenja iz gastrointestinalnog trakta (erozije i čirevi na želucu, polipoze, hemoroidi, itd.), onkološke patologije u crijevima, disbakterioze, divertikuloze (konkurentna potrošnja željeza od strane bakterija), alimentarni nedostatak željeza , malapsorpcija (na primjer, kod kroničnog pankreatitisa), gubitak krvi iz usne šupljine zbog problema s protezom. U diferencijalnoj dijagnozi se isključuje B 12 deficijentna anemija, anemija hroničnih bolesti.

Anemija deficita gvožđa, koja se ne može dugo korigovati adekvatnim lečenjem, ima sledeće karakteristike. U slučaju trajne anemije, posebno u kombinaciji sa slabom temperaturom, limfadenopatijom, nerazumnim znojenjem, potrebno je dijagnosticirati odsustvo tuberkuloze.

Greške dijagnostičke faze:

Prikupljanje anamneze, fizički pregled nije u potpunosti obavljen;

Uzrok anemije zbog nedostatka željeza nije utvrđen;

Nema osnovne studije serumskog željeza i feritina;

Inicijalno određivanje retikulocita periferne krvi nije izvršeno;

Ispitivanje serumskog željeza je provedeno nakon uzimanja suplemenata gvožđa.

3.3. Opšti pristupi liječenju anemije uzrokovane nedostatkom željeza

Principi lečenja anemije usled nedostatka gvožđa:

Dijeta ne može izliječiti anemiju zbog nedostatka željeza.

Upotreba lijekova koji striktno odgovaraju određenoj patogenetskoj varijanti anemije, odnosno upotreba samo preparata željeza.

Pretežno korištenje oralnih preparata.

Liječenje je adekvatno visokim dnevnim dozama jednog lijeka sa dobrom tolerancijom.

Imenovanje transfuzije eritrocita samo za doživotne indikacije, uključujući pacijente starijih dobnih skupina s progresivnom anginom pektoris, cirkulatornom dekompenzacijom i cerebralnim hipoksičnim poremećajima.

Procjena učinka liječenja prema kliničkim i laboratorijskim znakovima, uključujući retikulocitnu krizu.

Upotreba lijekova s ​​optimalnim omjerom cijene i efikasnosti omogućava minimiziranje troškova liječenja.

Racionalna terapijska taktika podrazumijeva početak liječenja od momenta otkrivanja anemije nedostatka željeza do postizanja potpune kliničke i hematološke remisije; po potrebi održavajuća (preventivna) terapija.

Otklanjanje uzroka (bolesti) anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa.

Preparati gvožđa su glavni oslonac nadomjesne terapije za nedostatak željeza u liječenju anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Trenutno se koriste dvije grupe preparata gvožđa - koji sadrže

presovanje dvovalentnog i trovalentnog gvožđa. Zbog činjenice da se željezo iz većine modernih preparata koji sadrže željezo dobro apsorbira u crijevima, u velikoj većini slučajeva moguće je preparate željeza koristiti oralno. Parenteralni preparati željeza propisuju se samo za posebne indikacije, koje uključuju:

Prisutnost crijevne patologije s malapsorpcijom (teški enteritis, sindrom malapsorpcije, resekcija tankog crijeva itd.);

Apsolutna netolerancija na preparate gvožđa kada se uzimaju oralno (mučnina, povraćanje), čak i uz upotrebu lekova iz različitih grupa, što ne dozvoljava nastavak daljeg lečenja;

Potreba za brzim zasićenjem tijela željezom, na primjer, kada su pacijenti s anemijom zbog nedostatka željeza zakazani za operaciju;

Liječenje bolesnika eritropoetinom, kod kojih je ograničavajući faktor efikasnosti nedovoljna količina rezervi i cirkulirajućeg željeza.

Ne više od 10% - 12% željeza sadržanog u njemu apsorbira se iz doznog oblika. Sa teškim stepenom nedostatka gvožđa, stopa apsorpcije gvožđa može se povećati tri puta. Prisutnost askorbinske i jantarne kiseline, fruktoze, cisteina i drugih akceleratora doprinosi povećanju bioraspoloživosti željeza, kao i upotreba posebnih matrica u nizu preparata koji usporavaju oslobađanje željeza u crijevima ( nivo dokaza B). Apsorpcija gvožđa može da se smanji pod uticajem određenih supstanci sadržanih u hrani (tanin čaja, fosforna kiselina, fitin, kalcijumove soli, mleko), kao i uz istovremenu upotrebu niza lekova (tetraciklinski lekovi, almagel, fosfalugel, preparati kalcijuma , hloramfenikol, penicilamin, itd.). Ove tvari ne utiču na apsorpciju željeza iz polimaltoznog kompleksa željeznog hidroksida. Da bi se smanjila vjerovatnoća nuspojava, preparati soli željeza uzimaju se prije jela.

Obračun dnevne količine lijeka (DQP) za oralne preparate željeza vrši se prema sljedećoj formuli

gdje je NSD potrebna dnevna doza obojenog ili trovalentnog (neelementarnog) željeza (kod odraslih - 200 mg dnevno, kod djece - 30 - 100 mg dnevno);

Izračunavanje približne kursne doze gvožđa A, mg, primenjene parenteralno, može se izvršiti prema formuli, uzimajući u obzir tjelesnu težinu pacijenta i nivo hemoglobina, koji odražava stepen nedostatka gvožđa

A \u003d M (Hbi - Hb 2) 0,24 + D, (5)

gdje je M - tjelesna težina, kg;

Hbi - normativni nivo hemoglobina za tjelesnu težinu manju od 35 kg 130 g/l, više od 35 kg - 150 g/l;

Hb 2 - nivo hemoglobina kod pacijenta, g/l;

D - izračunata vrijednost depoa željeza za tjelesnu težinu manju od 35 kg - 15 mg/kg, za tjelesnu težinu veću od 35 kg - 500 mg.

Optimalna dnevna doza preparata gvožđa u liječenju anemije uzrokovane nedostatkom željeza treba odgovarati potrebnoj dnevnoj dozi i izračunava se:

Gvožđe u preparatima soli gvožđa je za decu mlađu od 3 godine - 5 - 8 mg obojenog gvožđa po kg telesne težine dnevno, stariju od 3 godine - 100 - 120 mg gvožđa na dan, odrasle - 200 mg obojeno gvožđe dnevno;

Gvožđe u preparatima polimaltoznog kompleksa gvožđe hidroksida (feri gvožđe) za prevremeno rođene bebe 2,5 - 5 mg po kg telesne težine, decu do godinu dana - 25 - 50 mg, 1-12 godina 50 - 100 mg, preko 12 godina godine 100 - 300 mg, odrasli - 200 - 300 mg.

Primjena manjih doza lijekova ne daje adekvatan klinički učinak. Kod latentnog nedostatka željeza ili za zasićenje depoa nakon završetka terapije, koristi se polovina doze lijekova u odnosu na terapijsku dozu.

Odraslim pacijentima se parenteralno daje najviše 200 mg željeza dnevno, prema posebnim indikacijama, kap po kap, do 500 mg dnevno. Kod djece dnevna doza je 25-50 mg, ovisno o dobi lijeka

GOST R 52600.4-2008

ubrizgava se u mlazu, polako - najmanje 10 minuta. Maksimalna dozvoljena pojedinačna doza je 7 mg gvožđa po kg telesne težine koja se daje jednom nedeljno.

Praćenje efikasnosti terapije je bitna komponenta racionalne upotrebe lijekova koji sadrže željezo. U prvim danima liječenja vrši se procjena subjektivnih osjeta, 5-8 dana je potrebno utvrditi retikulocitnu krizu (2-10 puta povećanje broja retikulocita u odnosu na početnu vrijednost). U 3. sedmici se procjenjuje povećanje hemoglobina i broja eritrocita. Odsustvo retikulocitne krize ukazuje ili na pogrešno prepisivanje lijeka, ili na neadekvatno nisku dozu.

Normalizacija nivoa hemoglobina, nestanak hipohromije obično se javlja do kraja prvog meseca lečenja (uz adekvatne doze lekova). Međutim, za zasićenje depoa, preporučuje se korištenje pola doze preparata koji sadrže željezo još 4 do 8 sedmica. Zasićenost depoa se određuje pomoću sveobuhvatne biohemijske studije. U nedostatku ovih metoda, liječenje se provodi empirijski.

Među nuspojavama na pozadini oralne primjene preparata gvožđa, dispeptički poremećaji (anoreksija, metalni ukus u ustima, osećaj punoće u želucu, pritisak u epigastričnom predelu, mučnina, povraćanje), zatvor, ponekad i dijareja javljaju najčešće. Razvoj opstipacije povezan je sa stvaranjem željeznog sulfida u crijevima, koji je aktivni inhibitor funkcije debelog crijeva. Kod nekih pacijenata, posebno kod djece, kada se koriste preparati soli željeza, dolazi do smeđe boje zubne cakline. Često javljanje tamne boje stolice nema klinički značaj.

Kod parenteralne primjene preparata željeza mogu se javiti reakcije: lokalne - flebitis, venski spazam, tamnjenje kože na mjestu injekcije, post-injekcioni apscesi i opće - hipotenzija, retrosternalna bol, parestezija, bol u mišićima, artralgija, groznica. U slučaju predoziranja moguće je preopterećenje gvožđem sa razvojem hemosideroze. Moguća je malignost na mjestu ubrizgavanja.

Gvozdeno gvožđe je vrlo često uključeno u kompleksne vitaminske preparate. Međutim, doza gvožđa u njima je u ovom slučaju beznačajna, pa se stoga ne mogu koristiti za lečenje stanja nedostatka gvožđa (nivo dokaza A).

Najčešće greške u liječenju imaju sljedeće glavne uzroke:

Preparati gvožđa se propisuju u neadekvatnim (malim) dozama;

Liječenje je kratkotrajno, ne postiže se adekvatna privrženost pacijenta terapiji;

Vitamini, biološki aktivni suplementi ili lijekovi sa niskim sadržajem željeza se neopravdano propisuju.

Liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza u nekim starosnim grupama i pod različitim stanjima ima sljedeće karakteristike.

Anemiju zbog nedostatka gvožđa kod dece puberteta (juvenilna hloroza) karakterišu sledeće karakteristike. Nedostatak gvožđa u periodu brzog rasta rezultat je nekompenzovanog smanjenog snabdevanja gvožđem u prvim godinama života. Grčevito povećanje potrošnje gvožđa od strane organizma koji brzo raste, pojava menstrualnog gubitka krvi pogoršavaju relativni nedostatak. Zbog toga je u pubertetu poželjno koristiti dijetetsku profilaksu nedostatka gvožđa, a kada se pojave znaci hiposideroze prepisati preparate gvožđa.

Anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza kod žena s menstruacijom karakteriziraju sljedeće karakteristike. Jednostavan izračun približne količine željeza izgubljenog u menstrualnoj krvi može pomoći u određivanju izvora gubitka krvi. U proseku, žena tokom menstruacije izgubi oko 50 ml krvi (25 mg gvožđa), što određuje dvostruki gubitak gvožđa u odnosu na muškarce (ako se rasporedi na sve dane u mesecu, onda dodatnih oko 1 mg dnevno ). Istovremeno, poznato je da kod žena koje pate od menoragije, količina izgubljene krvi dostiže 200 ml ili više (100 mg gvožđa ili više), a posljedično, dodatni prosječni dnevni gubitak željeza iznosi 4 mg ili više. . U takvim situacijama gubitak gvožđa za 1 mjesec premašuje njegov mogući unos hranom za 30 mg, a za godinu dana deficit dostiže 360 ​​mg.

Na brzinu progresije anemije u gubitku krvi materice, pored jačine menoragije, utiču i početna vrednost rezervi gvožđa, prehrambene navike, prethodna trudnoća i dojenje itd. Za procenu količine izgubljene krvi tokom menstruacije, potrebno je potrebno je razjasniti broj uložaka koje žena mijenja dnevno i njihove karakteristike (nedavno se koriste ulošci različitih upijajućih svojstava, žena bira uloške za sebe u zavisnosti od količine gubitka krvi), prisustvo velikog broja uložaka veliki ugrušci. Relativno malim, "normalnim" gubitkom krvi smatra se upotreba dva jastučića dnevno, prisustvo malih (1 - 2 mm u prečniku) i malog broja ugrušaka.

U slučaju kada je uzrok nedostatka željeza menstrualni gubitak krvi, nije dovoljan samo jedan kurs zamjenske terapije, jer će za nekoliko mjeseci doći do recidiva. Stoga se provodi profilaktička terapija održavanja, obično individualno odabirom doze lijeka pomoću titracije. Preporučuje se uzimanje preparata koji sadrže gvožđe sa visokim sadržajem gvožđa od prvog dana menstruacije u trajanju od 7 do 10 dana. Za neke žene je dovoljno provoditi takvu terapiju održavanja jednom u kvartalu ili jednom u šest mjeseci. Mora se postići konsenzus između doktora i pacijenta o prirodi anemije, metodama terapije i važnosti prevencije. Sve to značajno povećava usklađenost liječenja.

Anemiju zbog nedostatka gvožđa kod žena tokom trudnoće i dojenja karakterišu sledeće karakteristike. Za prevenciju anemije kod ove grupe pacijenata često se koriste kombinovani preparati sa relativno niskim sadržajem gvožđa (30-50 mg), uključujući vitamine, uključujući folnu kiselinu i vitamin B 12. Nedostatak efekta takve profilakse je dokazan (Nivo dokaza A). Trudnicama sa utvrđenom anemijom deficijencije gvožđa propisuju se tokom celog preostalog perioda trudnoće, lekovi koji sadrže veliku količinu gvožđa (100 mg, 2 puta dnevno), tokom dojenja (u nedostatku velikog gubitka krvi tokom porođaja i menstrualnih gubitaka i uz potpunu kompenzaciju anemije), možete prijeći na lijekove s nižim sadržajem željeza (50 - 100 mg dnevno). Ako nema efekta od terapije, prije svega se analizira adekvatnost propisanih doza (možda bi ih trebalo povećati), ispravnost propisanih propisa žene (usklađenost). Osim toga, može postojati "lažna anemija" kao posljedica hidremije (razrjeđivanja krvi), često uočene kod trudnica (za potvrdu potrebno je ispitati volumen cirkulirajuće krvi, procijeniti omjer volumena cirkulirajuće plazme i zapremine cirkulirajućih eritrocita, hipohromije eritrocita i sadržaja željeza u serumu). Anemija se također opaža kod nefropatije (preeklampsije), kod kroničnih infekcija (često urinarnog trakta); u slučaju trajne anemije, posebno u kombinaciji sa subfebrilnim stanjem, limfadenopatijom, bezuzročnim znojenjem, potrebno je isključiti prisustvo tuberkuloze. U ovim slučajevima govorimo o anemiji hroničnih bolesti. Ne postoje direktne kontraindikacije za primenu parenteralnih preparata gvožđa kod trudnica, međutim, nisu sprovedena velika istraživanja u ovoj grupi.

Anemiju zbog nedostatka željeza u starijoj dobi karakteriziraju sljedeće karakteristike. Glavni oblici anemije u ovoj grupi pacijenata su nedostatak gvožđa i B12. Specifični režimi liječenja anemije nisu potrebni i pacijenti obično brzo reagiraju na propisanu terapiju. Neučinkovitost liječenja anemije uzrokovane nedostatkom željeza često je povezana sa zatvorom uzrokovanom disbakteriozom, poremećenom peristaltikom. U takvim slučajevima, laktuloza se može dodati u terapiju u odgovarajućoj dozi do 50-100 ml, nakon postizanja trajnog efekta, doza laktuloze se prepolovi.

4 Opis zahtjeva

4.1 Model pacijenta

Nozološki oblik: anemija deficijencije gvožđa Stadij: bilo koji Faza: bilo koji

Komplikacije: bez obzira na komplikacije Kod MKB-10: 050.0

4.1.1 Kriterijumi i karakteristike koje definišu model pacijenta

Stanje pacijenta mora ispunjavati sljedeće kriterije i znakove:

Snižen nivo hemoglobina ispod 120 g/l;

Smanjenje nivoa eritrocita ispod 4,2 10 12 /l;

Hipohromija eritrocita;

Smanjenje jednog od pokazatelja zasićenosti eritrocita hemoglobinom (indeks boje (CPI) ispod 0,85, prosječni sadržaj korpuskularnog hemoglobina (MCH) ispod 24 pg, prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (MCHC) ispod 30 - 38 g) / dl);

Smanjeni nivoi gvožđa u serumu ispod 13 µmol/L kod muškaraca i ispod 12 µmol/L kod žena.

4.1.2 Zahtjevi za ambulantnu dijagnostiku

Spisak medicinskih usluga (MU) za ambulantnu dijagnostiku prema "Nomenklaturi radova i usluga u zdravstvu" prikazan je u tabeli 1.

4.1.3 Karakteristike algoritama i karakteristike sprovođenja nedrogene zaštite

Dijagnoza anemije usled nedostatka gvožđa:

1. faza - utvrđivanje (potvrda) prirode anemije zbog nedostatka željeza;

2. faza - utvrđivanje uzroka nedostatka gvožđa.

Prikupljanje anamneze i pritužbi na bolesti hematopoetskih organa i krvi provodi se na sljedeći način: prije svega, otkrivaju se znakovi sideropenije, uključujući pojašnjenje prehrane (isključujući vegetarijanstvo i druge dijete s niskim sadržajem hrane koja sadrži željezo ); također razjasniti mogući izvor gubitka krvi ili povećane potrošnje željeza.

Objektivno proučavanje bolesti hematopoetskih organa i krvi ima za cilj prepoznavanje znakova bolesnika koji karakteriziraju hiposiderozu, te prepoznavanje bolesti (stanja) sa povećanom potrošnjom željeza.

Proučavanje nivoa eritrocita, leukocita, trombocita, retikulocita indeksa boje, omjera leukocita u krvi (krvna formula), proučavanje nivoa ukupnog hemoglobina ima za cilj prepoznavanje znakova bolesti krvi koje mogu biti praćene anemijom (vidi 2. stupanj dijagnoze). Smanjenje indeksa boje je odlučujuće u dijagnozi anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Rezultate svih studija lekar analizira u celini, nijedan simptom nije specifičan za nedostatak gvožđa.

Pregled krvnog razmaza za analizu abnormalnosti u morfologiji crvenih krvnih zrnaca, trombocita i bijelih krvnih zrnaca - najpreciznija metoda za određivanje sadržaja hemoglobina u crvenim krvnim stanicama ostaje morfološka studija crvenih krvnih stanica. Kod anemije s nedostatkom željeza otkriva se izrazita hipohromija, koju karakterizira prisustvo širokog osvjetljenja u središtu eritrocita, koje podsjeća na krafnu ili prsten (anulocit).

Ispitivanje nivoa gvožđa u serumu je obavezan dijagnostički test za dijagnozu anemije usled nedostatka gvožđa. Potrebno je obratiti pažnju na uzroke lažno pozitivnih rezultata: ako se ne poštuje tehnologija istraživanja; studija se provodi ubrzo nakon uzimanja (čak i pojedinačnih) suplemenata gvožđa; nakon transfuzije hemo- i plazme.

Prilikom određivanja prosječnog sadržaja hemoglobina u eritrocitima koristi se tehnika koja se koristi u automatskim analizatorima.

Studije nivoa transferina, serumskog feritina su neophodne studije u slučaju sumnje u vidu anemije. Istraživanja se sprovode u sklopu kompleksa istraživanja metabolizma gvožđa. Određivanje nivoa serumskog transferina omogućava isključivanje oblika anemije uzrokovane kršenjem transporta željeza (atransferinemija).

Smanjenje serumskog feritina je najosjetljiviji i najspecifičniji laboratorijski znak nedostatka željeza.

Ukupni kapacitet vezivanja gvožđa seruma odražava stepen „gladovanja“ seruma i zasićenja transferina gvožđem. Anemiju zbog nedostatka željeza karakterizira povećanje ukupnog kapaciteta vezivanja željeza u serumu.

Brojanje sideroblasta (eritroidne ćelije koštane srži sa granulama željeza) omogućava vam da potvrdite prirodu anemije zbog nedostatka željeza (njihov broj kod pacijenata s anemijom nedostatka željeza značajno je smanjen). Studija se rijetko izvodi, samo u složenim diferencijalno dijagnostičkim slučajevima.

Proučavanje osmotske i kiselinske rezistencije eritrocita provodi se za diferencijalnu dijagnozu sa membranopatijama eritrocita.

Vađenje krvi iz prsta i iz periferne vene vrši se striktno na prazan želudac. Uzimanje krvi za ispitivanje hemostaze provodi se bez upotrebe šprica i sa labavim podvezom, bolje je koristiti vakuumske cijevi.

Utvrđivanje uzroka nedostatka gvožđa.

Faza 2 - utvrđivanje uzroka nedostatka gvožđa vrši se u skladu sa zahtevima predviđenim drugim protokolima za vođenje pacijenata (čir na želucu, leiomiom materice i dr.). Konkretno, uz pomoć eritrocita obilježenih radioaktivnim kromom, potvrđuje se činjenica gubitka krvi kroz gastrointestinalni trakt.

Po potrebi se radi citološki i histološki pregled brisa koštane srži, studija kiselinske rezistencije eritrocita i desferalni test.

4.1.4 Zahtjevi za ambulantno liječenje

Spisak medicinskih usluga (MU) za ambulantno liječenje prema „Nomenklaturi radova i usluga u zdravstvu“ prikazan je u tabeli 2.

4.1.5. Karakteristike algoritama i karakteristike implementacije nemedicinske nege

Prikupljanjem anamneze i pritužbi na bolesti hematopoetskih organa i krvi, dva puta se vrši fizikalni pregled radi procjene dinamike općeg stanja (dobrobit) pacijenata. „Mali znaci“ efikasnosti su veoma važni u smislu rane procene efikasnosti terapije.

Prvi objektivni efekat uzimanja terapije treba da bude retikulocitna kriza, koja se manifestuje značajnim - 2-10 puta povećanjem broja retikulocita u odnosu na početnu vrednost do kraja prve nedelje terapije. Odsustvo retikulocitne krize ukazuje ili na pogrešno prepisivanje lijeka, ili na neadekvatno nisku dozu.

Povećanje nivoa hemoglobina, broja eritrocita se obično primećuje u 3. nedelji terapije, kasnije hipohromija i mikrocitoza nestaju. Do 21. - 22. dana liječenja hemoglobin se obično normalizira (uz adekvatne doze), ali ne dolazi do zasićenja depoa.

Po potrebi se radi nivo indeksa boje, prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitima, proučavanje nivoa serumskog željeza, nivoa feritina, serumskog transferina, procjena hematokrita i sposobnosti vezivanja seruma za gvožđe. .

Zasićenost depoa možete provjeriti samo uz pomoć sveobuhvatne biokemijske studije. Stoga je praćenje efikasnosti terapije bitna komponenta racionalne upotrebe lijekova koji sadrže željezo.

Vađenje krvi iz prsta i iz periferne vene vrši se striktno na prazan želudac. Uzimanje krvi za ispitivanje hemostaze provodi se bez upotrebe šprica i sa labavim podvezom, bolje je koristiti vakuumske cijevi.

4.1.6 Zahtjevi za ambulantno liječenje lijekova

Zahtjevi za ambulantnu medikamentoznu njegu prikazani su u tabeli 3.

4.1.7 Karakteristike algoritama i karakteristike upotrebe lijekova

Nadomjesna terapija za nedostatak željeza provodi se preparatima željeza. Trenutno se koriste dvije grupe preparata gvožđa - koji sadrže gvožđe i trovalentno gvožđe, u velikoj većini slučajeva koji se koriste oralno.

Primijeniti jedan od lijekova: gvožđe sulfat (oralno), gvožđe (III) hidroksid saharozni kompleks (intravenozno), gvožđe (III) hidroksid polimaltozni kompleks (oralno i parenteralno).

Neki lijekovi su dostupni u obliku sirupa i suspenzija, što olakšava njihovo propisivanje djeci. Međutim, i ovdje treba izvršiti ponovno izračunavanje dnevne doze uzimajući u obzir sadržaj željeza po jedinici volumena.

Za bolju podnošljivost, dodaci željeza uzimaju se uz obrok. Treba imati na umu da pod uticajem određenih proizvoda i supstanci sadržanih u hrani (tanin čaja, fosforna kiselina, fitin, kalcijumove soli, mleko), kao i uz istovremenu upotrebu većeg broja lekova (tetraciklinski preparati). , Almagel, fosfalugel, preparati kalcijuma, levomicetin, penicilamin itd.) apsorpcija gvožđa iz preparata soli gvožđa može se smanjiti. Ove supstance ne utiču na apsorpciju gvožđa iz polimaltoznog kompleksa gvožđe III hidroksid.

Prepisivanje suplemenata gvožđa bez ponovnog izračunavanja dnevne doze je neefikasno i dovodi do razvoja lažnog "refraktornog ™" (nivo dokaza C).

Preparati gvožđa se propisuju 3 nedelje, nakon postizanja efekta, doza leka se smanjuje za 2 puta i propisuje se još 3 nedelje.

Željezni sulfat: optimalna dnevna doza za preparate željeza treba da odgovara potrebnoj dnevnoj dozi željeza, koja iznosi 5-8 mg/kg dnevno za djecu mlađu od 3 godine, 100-120 mg/dan za odrasle starije od 3 godine , 200 mg / dan za odrasle (100 mg 2 puta dnevno 1 sat prije jela i 2 sata nakon jela). Trajanje liječenja je 3 sedmice, nakon čega slijedi terapija održavanja (1/2 doze) u trajanju od najmanje 3 sedmice (Nivo dokaza A).

Gvožđe (III) hidroksid polimaltozni kompleks je nova grupa preparata gvožđa koji sadrže trovalentno gvožđe u sastavu polimaltoznog kompleksa. Oni nemaju ništa manje izražen učinak u pogledu brzine zasićenja tijela gvožđem od željeza. Preparati gvožđa praktički nemaju nuspojava. Koristi se u obliku rastvora za intramuskularnu injekciju, rastvora i tableta u skladu sa zahtevima formulara za lekove.

Kompleks saharoze gvožđe (III) hidroksid - za parenteralnu primenu, 1. dan se daje 2,5 ml, 2. 5 ml i 3. dan 10 ml, zatim 10 ml 2 puta nedeljno. Doza lijeka se izračunava uzimajući u obzir stepen anemije, tjelesnu težinu i zalihe željeza.

Parenteralnoj primjeni preparata željeza treba pribjeći samo u sljedećim izuzetnim slučajevima:

1 područje upotrebe ................................................ ... ....jedan

3 Opće odredbe ................................................. .....jedan

3.1 Klasifikacija anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa ................................................ .4

3.2 Opći pristupi dijagnozi anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa ........................................ .....4

3.3 Opći pristupi liječenju anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa ........................................ ......7

4 Karakteristike zahtjeva.................................................................. .10

4.1 Model pacijenta ................................................. ............... ..deset

4.1.1 Kriterijumi i karakteristike koje definišu model pacijenta ........................................ ......10

4.1.2 Zahtjevi za ambulantnu polikliničku dijagnostiku ........................................ 10

4.1.3 Karakteristike algoritama i karakteristike sprovođenja nedrogene zaštite. 12

4.1.4 Zahtjevi za ambulantno liječenje ........................................ ...12

4.1.5. Karakteristike algoritama i karakteristike implementacije nemedicinske nege. 13

4.1.6 Zahtjevi za vanbolničku njegu lijekova ................................14

4.1.7 Karakteristike algoritama i karakteristike upotrebe lijekova ..........14

4.1.8 Zahtjevi za režim rada, odmora, liječenja ili rehabilitacije 15

4.1.9 Zahtjevi za njegu pacijenata i pomoćne procedure .........15

4.1.10 Zahtjevi za dijetetske recepte i ograničenja ................................15

4.1.11 Karakteristike informiranog dobrovoljnog pristanka pacijenta pri izvođenju

protokol vođenja slučaja i dodatne informacije za pacijenta i članove njegove porodice ................................... ............................................16

4.1.12 Pravila za promjenu zahtjeva tokom izvršavanja i prekida protokola

zahtjevi protokola..................................................16

4.1.13 Mogući ishodi i njihove karakteristike ................................................... ...16

5 Grafički, šematski i tabelarni prikaz protokola.................................16

5.1 Procjena efikasnosti terapije lijekovima koji sadrže gvožđe .................................16

5.2 Neke karakteristike tabletiranih oblika preparata koji sadrže gvožđe ......... 17

5.3 Neke karakteristike sirupa i drugih tečnih oblika preparata gvožđa. . 17

6 Monitoring ................................................................ ................... ....osamnaest

6.1 Kriterijumi i metodologija za praćenje i ocjenu efektivnosti implementacije protokola .... 18

6.2 Principi slučajnog odabira .............................................................. 18

6.3 Procedura za procjenu i dokumentovanje nuspojava i razvoja komplikacija ......... 18

6.4 Međuprocjena i modifikacije protokola ........................................ .18

6.5 Procedura za uključivanje i isključivanje pacijenta iz praćenja ........................................19

6.6 Parametri za procjenu kvaliteta života tokom implementacije protokola ................................ 19

6.7 Procjena cijene protokola i cijene kvaliteta ........................................ .19

6.8 Poređenje rezultata ................................................................ .....19

6.9 Kako generirati izvještaj................................................ ...19

5.2 Neke karakteristike željeznih tableta

Karakteristike tabletiranih oblika preparata koji sadrže željezo prikazane su u tabeli 6.

5.3 Neke karakteristike sirupa i drugih tečnih oblika preparata gvožđa

Karakteristike sirupa i drugih tečnih oblika koji sadrže željezo date su u tabeli 7.

Aneks A (informativni) Jedinstvena skala za ocjenu uvjerljivosti dokaza

izvodljivost upotrebe medicinskih tehnologija ................................20

Dodatak B (referenca) Neki indikatori metabolizma gvožđa u zavisnosti od stepena gvožđa

deficit ................................................ dvadeset

Aneks B (informativni) Upitnik EQ-5D................................. .........21

Dodatak D (informativni) Obrazac evidencije o pacijentu ................................ ....27

Bibliografija.................................................. ......29

GOST R 52600.4-2008

NACIONALNI STANDARD RUSKOG FEDERACIJE

Protokol za zbrinjavanje pacijenata sa ANEMIJOM DEFICICIJE GVOŽĐA

protokol za vođenje pacijenata. Anemija zbog nedostatka gvožđa

Datum uvođenja - 01.01.2010

1 područje upotrebe

Ovaj standard utvrđuje tipove, obim i pokazatelje kvaliteta medicinske nege za pacijente sa anemijom deficijencije gvožđa.

Ovaj standard je namijenjen medicinskim organizacijama i ustanovama saveznih, teritorijalnih i općinskih zdravstvenih organa, sistemima obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, drugim medicinskim organizacijama različitih organizaciono-pravnih oblika djelatnosti u cilju pružanja zdravstvene zaštite.

2 Normativne reference

Ovaj standard koristi normativne reference na sljedeći standard:

GOST R 52600.0-2006 Protokoli za upravljanje pacijentima. Opće odredbe

Napomena - Prilikom korišćenja ovog standarda preporučljivo je provjeriti valjanost referentnih standarda u sistemu javnog informisanja - na službenoj web stranici Federalne agencije za tehničku regulaciju i mjeriteljstvo na Internetu ili prema godišnje objavljenom indeksu informacija „Nacionalni standardi “, koji je objavljen od 1. januara tekuće godine, a prema odgovarajućim mjesečno objavljenim informativnim oznakama objavljenim u tekućoj godini. Ako je referentni standard zamijenjen (modificiran), onda kada koristite ovaj standard, trebali biste se voditi zamjenskim (modificiranim) standardom. Ako je referentni standard poništen bez zamjene, odredba u kojoj je data referenca na njega se primjenjuje u mjeri u kojoj to ne utiče na ovu referencu.

3 General

Protokol za vođenje pacijenata sa "anemijom zbog nedostatka gvožđa" razvijen je za rešavanje sledećih problema:

Određivanje obima dijagnostičkih i terapijskih procedura koje se pružaju pacijentima sa anemijom deficijencije gvožđa;

Definicije algoritama za dijagnozu i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza;

Uspostavljanje jedinstvenih zahtjeva za prevenciju, dijagnostiku i liječenje bolesnika sa anemijom deficijencije gvožđa;

Ujednačavanje obračuna troškova zdravstvene zaštite, razvoj osnovnih programa obaveznog zdravstvenog osiguranja i tarifa za medicinske usluge i optimizacija sistema međusobnog obračuna između teritorija za medicinsku negu pacijenata sa anemijom deficijencije gvožđa;

Službeno izdanje

Formiranje uslova za licenciranje i uslove za obavljanje medicinske djelatnosti;

Definicije formulara za lijekove koji se koriste za liječenje anemije zbog nedostatka željeza;

Praćenje obima, dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite koja se pruža pacijentu u zdravstvenoj ustanovi u okviru državnih garancija za pružanje besplatne medicinske zaštite građanima.

Ovaj standard koristi jedinstvenu skalu za procjenu vjerodostojnosti dokaza za upotrebu medicinskih tehnologija i podataka u skladu sa GOST R 52600.0 (vidi Dodatak A).

S kliničkog stanovišta, anemijom se smatra smanjenje koncentracije hemoglobina po jedinici volumena krvi, često praćeno smanjenjem broja (koncentracije) eritrocita po jedinici volumena krvi. Sindrom anemije deficita željeza karakterizira slabljenje eritropoeze zbog nedostatka željeza, zbog neusklađenosti unosa i potrošnje (potrošnja, gubitak) željeza, smanjenje hemoglobina koji se puni željezom, nakon čega slijedi smanjenje hemoglobina. sadržaja u eritrocitu.

U skladu sa Međunarodnom statističkom klasifikacijom bolesti, povreda i stanja koja utječu na zdravlje, 10. revizija, razlikuju se sljedeći oblici anemije povezani s nedostatkom željeza:

D50 Anemija zbog nedostatka gvožđa (asiderotična, sideropenična, hipohromna);

D50.0 Anemija zbog nedostatka željeza povezana s kroničnim gubitkom krvi (hronična posthemoragijska anemija);

D50.1 Sideropenična disfagija (Kelly-Patterson i Plummer-Vinson sindrom);

D50.8 Druge anemije zbog nedostatka gvožđa;

D50.9 Anemija zbog nedostatka željeza, nespecificirana

Prema statističkim podacima, anemija zbog nedostatka željeza zauzima prvo mjesto među 38 najčešćih ljudskih bolesti. Od svih oblika anemije ona je najčešća: 70% - 80% svih dijagnostikovanih slučajeva anemije. Oko 700 miliona ljudi širom sveta pati od anemije usled nedostatka gvožđa. U Ruskoj Federaciji, anemija zbog nedostatka željeza otkrivena je u 6% - 30% stanovništva.

Rizične grupe za razvoj anemije usled nedostatka gvožđa su:

novorođenčad;

Djeca puberteta;

žene s menstruacijom;

Žene tokom trudnoće i dojenja;

Pacijenti starijih starosnih grupa.

Visok rizik od anemije javlja se kod niskog socio-ekonomskog statusa porodice, donacije, ishrane sa ograničenim unosom gvožđa, kod dece sa malom porođajnom težinom (manje od 2500 g), koja se hrane samo kravljim mlekom tokom prve godine života.

Anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa je uzrokovana neusklađenošću između tjelesnih potreba za željezom i njegovog unosa: kod raznih bolesti i stanja praćenih minimalnim do značajnim gubitkom krvi, uključujući često uzimanje uzoraka krvi, dugotrajno davanje. Uzroci anemije usled nedostatka gvožđa su:

Povećana potreba za gvožđem (u periodu rasta organizma, trudnoće, dojenja);

Malapsorpcija gvožđa;

Neadekvatan unos gvožđa hranom (vegetarijanstvo, gladovanje).

Rijedak uzrok anemije zbog nedostatka željeza je urođeni nedostatak željeza.

Glavne bolesti i stanja koja mogu biti praćena anemijom zbog nedostatka gvožđa:

Trudnoća;

Kronova bolest;

vegetarijanstvo;

Helmintiaze;

Hemoroidi;

Hemoragični ezofagitis, gastritis;

Djeca koja se hrane na flašicu formulama s nedostatkom željeza;

Divertikuloza i divertikularna bolest crijeva;

Disfunkcionalno krvarenje iz materice;

menoragija;

GOST R 52600.4-2008

fibroidi materice;

Nespecifični ulcerozni kolitis;

Operacije i ozljede s velikim gubitkom krvi;

Tumori želuca i crijeva;

Rano podvezivanje pupčane vrpce i poremećena opskrba placente krvlju;

endometrioza;

enteritis;

čir na dvanaesniku ili želucu;

Jatrogeni uzroci (donator, hemodijaliza, često uzimanje uzoraka krvi za istraživanje).

Treba imati na umu da u mnogim slučajevima može ne jedna, već više bolesti i/ili stanja

biti uzroci ili faktori rizika za razvoj anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa.

Patogeneza anemije usled nedostatka gvožđa povezana je sa fiziološkom ulogom gvožđa u organizmu i njegovim učešćem u procesima tkivnog disanja. Gvožđe je deo hema, jedinjenja sposobnog da reverzibilno veže kiseonik. Hem je neproteinski dio molekula hemoglobina i mioglobina. Veže kiseonik, koji je posebno neophodan za kontraktilne procese u mišićima. Osim toga, hem je sastavni dio tkivnih oksidativnih enzima - citohroma, katalaze i peroksidaze. U taloženju gvožđa u organizmu od primarnog značaja su proteini feritin i hemosiderin. Transport gvožđa u telu obavlja protein transferin. Tijelo samo u maloj mjeri može regulirati unos željeza iz hrane i ne kontrolira njegovu potrošnju. Kod negativnog bilansa metabolizma željeza, željezo se prvo troši iz depoa (latentni nedostatak željeza), zatim nastaje tkivni nedostatak željeza, koji se očituje kršenjem enzimske aktivnosti i respiratorne funkcije tkiva, a anemija nedostatka željeza se razvija tek kasnije.

Klinička slika anemije uzrokovane nedostatkom željeza je raznolika i uzrokovana je sideropenijskim (nedostatak željeza) i anemijskim sindromom.

Sideropenični sindrom (hiposideroza) je povezan sa nedostatkom gvožđa u tkivu, koje je neophodno za funkcionisanje ćelija. Potrebno je razlikovati hiposiderozu bez anemije (subkompenzirani stadijum) i hiposiderozu koja prati anemiju. Postoje 4 glavne grupe organa u kojima su manifestacije hiposideroze maksimalno izražene:

Koža, kožni dodaci i sluznice;

Gastrointestinalni trakt;

Nervni sistem (povećan umor, tinitus, vrtoglavica, glavobolja, smanjene intelektualne sposobnosti);

Kardiovaskularni sistem (tahikardija, dijastolna disfunkcija).

Simptomi sideropenije kod pacijenata sa anemijom usled nedostatka gvožđa, u padajućem redosledu učestalosti pojave, su sledeći:

Suha koža, prisiljavajući žene da stalno koriste kreme;

Krhkost i slojevitost noktiju, nema načina da se izrastu nokti, moraju se vrlo kratko ošišati;

Poprečna ispruganost noktiju, nokti postaju ravni, ponekad poprimaju konkavni oblik u obliku kašike (koilonihija);

Delaminacija vrhova kose, žene su zabrinute zbog nemogućnosti rasta kose;

Perverzija ukusa u obliku neodoljive želje da se jede kreda, pasta za zube, pepeo, boje, zemlja itd. (patofagija);

Neobična ovisnost o određenim mirisima, češće - acetonu, benzinu (patosmija); ulice starijih starosnih grupa često nemaju perverziju apetita i mirisa;

Povreda integriteta epiderme rijetko se uočava, posebno kod oko 5% - 10% pacijenata, pojavljuje se ugaoni stomatitis (pekmez): ulceracije, pukotine sa upalnim otvorom u uglovima usana (mogu biti i znak hipovitaminoze B 2);

Samo neki pacijenti prijavljuju peckanje jezika, znakove glositisa;

Izuzetno rijedak simptom može biti kršenje funkcije gutanja zbog stvaranja septa jednjaka (sideropenična disfagija - Plummer-Vinsonov sindrom);

Simptomi gastritisa (težina, bol) nisu toliko izraženi kao kod gastritisa drugačijeg porekla;

Dizurija i urinarna inkontinencija kod kašljanja, smijeha, noćne mokrenje ponekad se opaža kod djevojčica, rjeđe kod odraslih žena.

Prisutnost anemije uzrokovane nedostatkom željeza uzrokuje neuropsihičke funkcionalne poremećaje kod djece. Prema posebnim studijama, sa anemijom nedostatka gvožđa kod dece prve

godine života, indeks intelektualnog razvoja je 96 za 12 mjeseci (u kontroli 102), a fizičkog - 89 (u kontroli 100). Postoji inverzna korelacija između fizičkog i mentalnog razvoja, težine i trajanja anemije.

Anemični sindrom sa nedostatkom gvožđa manifestuje se nespecifičnim simptomima: vrtoglavica, glavobolja, zujanje u ušima, muhe pred očima, slabost, umor, smanjena performansa, hronični umor, bledilo kože i sluzokože, lupanje srca, nedostatak daha pri fizičkom naporu . Neki od simptoma mogu biti posljedica ne toliko anemije koliko sideropenije.

3.1 Klasifikacija anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa

Ne postoji opšteprihvaćena klasifikacija anemije usled nedostatka gvožđa. Prema ozbiljnosti kliničkih manifestacija, uslovno se razlikuju sljedeće faze razvoja stanja nedostatka željeza:

Faza 1 - gubitak željeza premašuje njegov unos, postepeno iscrpljivanje rezervi, apsorpcija u crijevima kompenzatorno se povećava.

Faza 2 - nedostatak gvožđa (nivo gvožđa u serumu ispod 13 µmol/l kod muškaraca i ispod 12 µmol/l kod žena, zasićenost transferinom ispod 16%) sprečava normalnu eritropoezu, eritropoeza počinje da opada.

Faza 3 - razvoj blage anemije (100 - 120 g / l hemoglobina, kompenzirano) sa blagim smanjenjem indeksa boje i drugih indeksa zasićenosti eritrocita hemoglobinom.

Faza 4 - teška (manje od 100 g / l hemoglobina, subkompenzirana) anemija s jasnim smanjenjem zasićenosti eritrocita hemoglobinom.

5. faza - teška anemija (60 - 80 g / l hemoglobina) sa poremećajima cirkulacije i hipoksijom tkiva.

3.2. Opći pristupi dijagnozi anemije uzrokovane nedostatkom željeza

Proces dijagnostičkog pregleda može se konvencionalno predstaviti u obliku sljedećih uzastopnih faza:

Identifikacija stvarnog anemijskog sindroma;

Određivanje (potvrda) prirode anemije zbog nedostatka gvožđa;

Potražite uzrok bolesti u pozadini nedostatka željeza kod ovog pacijenta.

Identifikacija anemijskog sindroma - utvrđivanje smanjenja nivoa hemoglobina u serumu

krv - provodi se kod pacijenata sa kliničkim znacima bolesti, a može biti i slučajna tokom rutinske analize periferne krvi, koja se provodi u vezi sa drugom bolešću, skrining studija.

Normalne vrijednosti hemoglobina u krvi: donji prag kod odrasle osobe je -120 g/l (7,5 mmol/l) kod žena i 130 g/l (8,1 mmol/l) kod muškaraca.

Utvrđivanje prirode nedostatka gvožđa anemije je utvrđivanje kliničkih manifestacija sideropenije, morfoloških znakova nedostatka gvožđa u eritrocitima, smanjenja nivoa serumskog gvožđa, zaliha gvožđa u organizmu.

U ovoj fazi dijagnoze anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa provodi se temeljita laboratorijska studija koja obavezno uključuje: određivanje nivoa hemoglobina, broja eritrocita, trombocita, retikulocita, formule leukocita, izračunavanje indeksa boje ili prosječnog sadržaja hemoglobina u eritrocitu, pregledom krvnog razmaza kako bi se utvrdili abnormalni oblici eritrocita i njihova zasićenost hemoglobinom, leukocitima i inkluzijama stanica.

Određivanje sadržaja rezervi gvožđa

Indeks boja (CPU) se izračunava po formuli

Sa nedostatkom gvožđa, indeks boje, u pravilu, postaje ispod 0,85 (normalno 1,0). Greške u izračunavanju indeksa boja povezane su, prije svega, s netočnim određivanjem hemoglobina i broja crvenih krvnih zrnaca. Često je u rezultatima krvnog testa potrebno uočiti da je indikator boje normalan, a crvena krvna zrnca sadrže malo hemoglobina – odnosno da postoji neadekvatna definicija ovog važnog pokazatelja.

B je broj eritrocita u 1 litri krvi.

Sa nedostatkom gvožđa, MSI je ispod 24 g.

Prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (MCHC) izračunava se po formuli

MCHC = -, (3)

Ht - hematokrit, %.

Normalna MCHC vrijednost je 30 - 38 g/dl.

Najpreciznija metoda za procjenu sadržaja hemoglobina u eritrocitima ostaje morfološka studija eritrocita. Kod anemije s nedostatkom željeza, otkriva se izrazita hipohromija, koju karakterizira prisustvo širokog osvjetljenja u središtu eritrocita, koje podsjeća na prsten (anulocit). Normalno, odnos promjera središnjeg prosvjetljenja i perifernog "potamnjenja" u eritrocitu korelira otprilike kao 1:1, sa hipohromijom - kao 2-3:1. U krvnom razmazu pacijenata sa anemijom nedostatka željeza prevladavaju mikrociti - eritrociti smanjene veličine, anizocitoza (nejednake veličine) i poikilocitoza (različiti oblici) eritrocita. Kod anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa mogu se otkriti i ciljana crvena krvna zrnca, iako je njihov broj 0,1% - 1,0% od ukupnog broja ćelija.

Broj siderocita (eritrocita sa granulama željeza, otkrivenih posebnim bojenjem) naglo je smanjen u odnosu na normu, sve do njihovog potpunog odsustva. Sadržaj retikulocita u krvi je u pravilu u granicama normale, osim u slučajevima teškog gubitka krvi sa odgovarajućim patologijama (obilno krvarenje iz nosa i materice) ili tijekom liječenja preparatima željeza (u tim slučajevima može doći do povećanja) . Broj leukocita i trombocita se obično ne mijenja. Kod nekih pacijenata može doći do trombocitoze, koja nestaje nakon korekcije anemije.

Morfološki pregled koštane srži za dijagnozu anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa može biti važan samo uz specijalnu mrlju na željezo za brojanje sideroblasta (eritroidne ćelije koštane srži sa granulama željeza), čiji je broj značajno smanjen kod pacijenata sa ovom anemijom.

U različitom stepenu, zalihe željeza u tijelu mogu se odrediti sljedećim metodama:

Proučavanje serumskog željeza;

Proučavanje ukupnog kapaciteta vezivanja gvožđa seruma sa proračunom latentnog kapaciteta vezivanja seruma za gvožđe;

Proučavanje nivoa feritina u krvi;

Studija zasićenja transferina;

Desferalni test.

Normalne vrijednosti željeza u krvnom serumu kod muškaraca su 13 - 30 µmol / l, kod žena - 12 - 25 µmol / l; s nedostatkom željeza, vrijednost ovog pokazatelja je smanjena, često značajno. Prilikom analize rezultata treba uzeti u obzir podložnost serumske koncentracije gvožđa na dnevne fluktuacije (nivo gvožđa je veći ujutru), kao i druge uticaje (menstrualni ciklus, trudnoća, kontraceptivi, dijeta, transfuzija krvi, uzimanje suplemenata gvožđa , itd.).

Prilikom izvođenja ovih studija potrebno je striktno pridržavanje metodologije. Prilikom pripreme staklenih epruveta za ispitivanje nivoa željeza u serumu, one moraju biti tretirane hlorovodoničnom kiselinom i isprane bidestilovanom vodom, jer upotreba obične destilovane vode za pranje, koja sadrži malu količinu željeza, utječe na rezultate studije. Ormari za sušenje ne treba koristiti za sušenje epruveta: mala količina gvožđa ulazi u posuđe sa njihovih zidova kada se zagreje. Odmah nakon uzimanja krvi, epruveta se mora zatvoriti čepom ili poklopcem od aluminijske folije ili posebnom voštanom membranom, jer u nju pri centrifugiranju ulazi fina metalna prašina. Mogu se koristiti i plastične epruvete, ali zahtjevi za dobijanje i obradu krvi ostaju relevantni u ovom slučaju. Izuzetak su vacutainers - epruvete za jednokratnu upotrebu posebno prilagođene za uzimanje takvih uzoraka krvi.

Ukupni kapacitet vezivanja gvožđa seruma odražava stepen „gladovanja“ seruma i zasićenja transferina gvožđem. Normalno, ukupni kapacitet vezivanja gvožđa seruma je 30-85 µmol/l, sa nedostatkom gvožđa vrednost indikatora se povećava.

Razlika između ukupnog kapaciteta vezivanja seruma i željeza u serumu karakterizira latentni kapacitet vezivanja seruma za željezo. Posljednja dva testa rijetko se koriste za dijagnosticiranje anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Odnos serumskog indeksa gvožđa prema ukupnom kapacitetu vezivanja seruma za gvožđe, izražen u procentima, odražava stepen zasićenosti transferina gvožđem (norma je 16% - 50%). Anemiju zbog nedostatka željeza karakterizira povećanje ukupnog kapaciteta vezivanja željeza u krvnom serumu, značajno povećanje latentnog kapaciteta vezivanja željeza i smanjenje procenta zasićenja transferina.

Smanjenje serumskog feritina je najosjetljiviji i specifični laboratorijski znak nedostatka željeza; normalan sadržaj feritina je 15 - 20 mcg/l.

Desferalni test - normalno, nakon intravenske primjene 500 mg desferala, mokraćom se izluči od 0,8 do 1,2 mg željeza, dok je kod pacijenata s njegovim nedostatkom količina ovog mikroelementa izlučenog urinom 0,2 mg ili manje. Istovremeno, s viškom željeza, njegovo izlučivanje u urinu nakon primjene desferala prelazi normu. Ovaj test se rijetko koristi, češće za dijagnozu hemosideroze, a ne sideropenije.

Određivanje nivoa serumskog transferina omogućava isključivanje anemije uzrokovane kršenjem transporta željeza (atransferinemija).

Glikoprotein transferin je protein uključen u transport željeza od mjesta njegove apsorpcije (tanko crijevo) do mjesta njegove upotrebe ili skladištenja (koštana srž, jetra, slezena). Jedan molekul transferina može vezati najviše dva atoma željeza. Sa nedostatkom apsorpcije gvožđa, zasićenje transferinom postaje nepotpuno, odnosno smanjuje se procenat zasićenja, što ukazuje na anemiju usled nedostatka unosa gvožđa. Međutim, ovaj model vrijedi samo u idealnom slučaju. U stvarnosti, mora se uzeti u obzir da transferin ima kvalitete “negativnog” proteina akutne faze, odnosno akutna upala doprinosi smanjenju nivoa transferina. Osim toga, formiranje transferina u velikoj mjeri ovisi o stanju jetre. S druge strane, nedostatak gvožđa indukcijom utiče na nivo transferina, tj. u konačnici uzrokuje povećanje njegove proizvodnje. Svi ovi faktori mogu uticati na nivoe transferina do te mere da njegova početna dijagnostička vrednost može biti dvosmislena. Normalno, nivo transferina se kreće od 2,0 do 3,8 g/l.

Transport gvožđa u ćeliju se dešava kada kompleks gvožđe-transferin stupi u interakciju sa receptorom plazma membrane specifičnim za transferin. Molekul transferina, koji nosi do dva atoma gvožđa, „približava“ se spoljašnjem (ekstracelularnom) kraju receptora, nakon čega ga ćelija apsorbuje endocitozom. U formiranoj vezikuli mijenja se pH razina, željezo mijenja svoje oksidacijsko stanje (od Fe +++ do Fe ++) i zatim se koristi za sintezu hemoglobina ili se skladišti u obliku deponovanog željeza. Proteinski dio transferina, oslobođen gvožđa, zajedno sa receptorom odlazi na površinu ćelije, gde se odvaja apotransferin i čitav ciklus se ponavlja. Normalno, nivo transferinskih receptora kreće se od 8,8 do 28,1 nmol/l.

Šematski, promena metabolizma gvožđa, u zavisnosti od stepena njegovog nedostatka, prikazana je u tabeli B.1 (Dodatak B).

Da bi se spriječile greške, liječnik pri određivanju patogenetske varijante anemije treba se rukovoditi sljedećom odredbom: ne propisivati ​​liječenje preparatima željeza dok se ne utvrdi nivo serumskog željeza i broj retikulocita; ako pacijent kratkotrajno prima preparate gvožđa, oni se otkazuju na 5 do 7 dana, nakon čega se utvrđuje sadržaj gvožđa u serumu.

Za traženje bolesti u pozadini nedostatka gvožđa kod ovog bolesnika koriste se dodatne metode instrumentalnog i laboratorijskog pregleda (rendgenski i endoskopski pregled gastrointestinalnog trakta; ultrazvučni pregled trbušne duplje, male karlice, bubrega). U procesu dijagnosticiranja bolesti procjenjuje se gubitak krvi iz gastrointestinalnog trakta, najpouzdanije korištenjem vlastitih eritrocita obilježenih radioaktivnim hromom. Potraga za izvorom krvarenja u tankom crijevu može zahtijevati laparotomiju, a alternativa joj može biti specijalna automatizirana video kamera u video kapsuli koju je pacijent progutao.

Utvrđivanje uzroka nedostatka gvožđa vrši se prema protokolima za vođenje pacijenata sa relevantnim oboljenjima.

Karakteristike dijagnoze kod pacijenata sa anemijom deficijencije gvožđa u određenim starosnim grupama i pod različitim stanjima karakteriše sledeće. Pacijenti sa novodijagnostikovanim simptomima

Pogledajte pomoć za protokole upravljanja slučajevima

Vidi GOST R 52600.0-2006 "Protokoli upravljanja pacijentima. Opće odredbe", odobren naredbom Federalne agencije za tehničku regulaciju i mjeriteljstvo od 5. decembra 2006. N 288-st.

Vidi također Standard medicinske njege za pacijente s anemijom zbog nedostatka željeza, odobren naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 28. februara 2005. N 169

I. Obim

Protokol za zbrinjavanje pacijenata "Anemija deficijencije gvožđa" namenjen je za upotrebu u zdravstvenom sistemu Ruske Federacije.

Uredba Vlade Ruske Federacije od 05.11.97 N 1387 "O mjerama za stabilizaciju i razvoj zdravstvene zaštite i medicinske nauke u Ruskoj Federaciji" (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 1997, N 46, čl. 5312).

III. Oznake i skraćenice

U ovom protokolu se koriste sljedeće oznake i skraćenice:

- ÌÊÁ - Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema.

IV. Opće odredbe

Protokol za vođenje pacijenata sa "anemijom zbog nedostatka gvožđa" razvijen je za rešavanje sledećih problema:

Određivanje obima dijagnostičkih i terapijskih procedura koje se pružaju pacijentima sa anemijom deficijencije gvožđa.

Određivanje algoritama za dijagnozu i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Uspostavljanje jedinstvenih zahtjeva za postupak prevencije, dijagnostike i liječenja bolesnika sa anemijom deficijencije gvožđa.

Objedinjavanje obračuna troškova zdravstvene zaštite, razvoj osnovnih programa obaveznog zdravstvenog osiguranja i tarifa za medicinske usluge i optimizacija sistema međusobnog obračuna između teritorija za medicinsku negu koja se pruža pacijentima sa anemijom deficijencije gvožđa.

Formiranje uslova licenciranja i uslova za obavljanje medicinske delatnosti.

Definicija formularnim unosima lijekovi koji se koriste za liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Praćenje obima, dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite koja se pruža pacijentu u zdravstvenoj ustanovi u okviru državnih garancija za pružanje besplatne medicinske zaštite građanima.

Djelokrug ovog protokola su medicinske i preventivne organizacije svih nivoa, uključujući specijalizirana hematološka odjeljenja.

Ovaj protokol koristi skalu snage dokaza podataka:

A) Dokazi su jaki: postoje jaki dokazi za predloženu tvrdnju.

B) Relativna snaga dokaza: Postoji dovoljno dokaza da se preporuči ovaj prijedlog.

C) Nema dovoljno dokaza: Dostupni dokazi nisu dovoljni za preporuku, ali preporuke se mogu dati u drugim okolnostima.

D) Dovoljno negativnih dokaza:

E) Jaki negativni dokazi: postoji dovoljno dokaza da se lijek ili tehnika isključi iz preporuka.