III. standardi za liječenje i uzorci popunjavanja kartona stomatološkog pacijenta u liječenju teških bolesti zuba. Medicinski karton stomatološkog pacijenta: pravila za registraciju i čuvanje Uzorci popunjavanja dentalne

Medicinski karton stomatološkog pacijenta nije samo dokument, već jedno od glavnih sredstava za rješavanje sukoba s pacijentima za medicinsku organizaciju, uz ugovor i informirani pristanak.

Napominjem da ovaj alat može biti nedjelotvoran ako se vođenje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta ne shvati dovoljno ozbiljno. Postoji izraz da doktor piše zdravstveni karton za tužioca, zapravo, doktor ga piše isključivo za sebe, za svoj mir, pošto je zdravstveni karton pacijenta, prije svega, neka vrsta podrške i povjerenja . Uostalom, ako doktor ode na sud, čak i kao svjedok ili vještak, to je uvijek kolosalan stres, tako da je glavni zadatak ispravnog popunjavanja medicinskog kartona osigurati da situacija ne dođe do suda.

Ako govorimo o djelotvornosti medicinskog kartona kao sredstva zaštite, onda se mogu izdvojiti dva podjednako važna bloka: oblik medicinskog kartona i njegov sadržaj.

Obrazac medicinske knjižice stomatološkog pacijenta

Novo obrasci medicinske dokumentacije odobreni su naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 834n od 15. decembra 2014. godine. Prije toga, obrasci su se dugo koristili naredbom br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine, koju je usvojilo Ministarstvo zdravlja SSSR-a, jer je u velikoj mjeri ispunjavao potrebne zahtjeve. Nova naredba je često nelogična, sada sadrži oko 12 obrazaca, ali nije uvijek jasno zašto su uvršteni u naredbu. Na primjer, ne postoji opći obrazac za stomatološkog pacijenta. Ali pojavila se ortodontska karta zubnog pacijenta, koja je razvijena u većoj mjeri za naučnu djelatnost.

Jedno od često postavljanih pitanja: da li je moguće dopuniti obrazac medicinskog kartona stomatološkog pacijenta? Možete mu dodati dodatne informacije, ali je preporučljivo ne uklanjati odatle ono što se nalazi. Da li ćete sve popuniti, drugo je pitanje, ali bolje je ostaviti same kolone. U suprotnom, nadležni advokat će reći da obrazac medicinskog kartona nije odobren i da ne može biti dokaz na sudu, jer ne ispunjava uslove zakona.

Ponekad se postavljaju i pitanja o korištenju elektronskih zdravstvenih kartona, dok svi imaju na umu tri potpuno različite stvari:

Prva opcija je situacija u kojoj imate specijalizovan softver u koji u program unosite podatke o pacijentu, a zatim ispisujete već popunjen obrazac. Obrazac potpisuju doktor i pacijent, zalijepi se u medicinski karton. Ovo je prihvatljiva opcija, najbolja danas, jer se, po pravilu, u programu mnogo vodi računa i sve je jasno.

U drugoj varijanti koristi se i softver, ali se zdravstveni karton pacijenta vodi samo u elektronskom obliku, pohranjuje se u memoriju kompjutera, a ne štampa. U slučaju konfliktne situacije na sudu, takav medicinski karton će najvjerovatnije biti priznat kao nedopustiv dokaz.

Treća, idealna opcija, koja je predviđena državnim programom razvoja zdravstva do 2020. godine, je "Elektronski medicinski karton". Ako želite da čuvate medicinski karton samo u elektronskom obliku, onda on mora biti u skladu sa GOST-om "Elektronska istorija medicine", ali to nije tako lako učiniti. Mora se obezbijediti neprekidno napajanje sa mogućnošću stalnog pristupa, mora se dokazati zaštita ličnih podataka i nemogućnost gubitka informacija. Takođe je neophodno da pacijenti i lekari mogu da stave digitalni potpis na ovaj elektronski dokument. Vrlo rijetko su svi ovi uslovi ispunjeni.

Jezik medicinske dokumentacije je ruski. Ako želite koristiti stranu riječ, bolje je zamijeniti je alternativnom ruskom. Često doktori koriste engleske i latinske termine koji pacijentu nisu uvijek jasni, a on mora razumjeti sve što mu piše u kartonu. Ovo se odnosi i na skraćenice, naravno, postoje zvanične, opšteprihvaćene skraćenice, ali ponekad lekari odrežu mnogo više od opšteprihvaćene. U tom slučaju morate napraviti listu svojih skraćenica, odštampati je i zalijepiti na karticu kako bi ih i klijent razumio.

Što se tiče ispravki na kartici: korištenje poteza, "škrabanja", lijepljenje komada medicinskog kartona - sve navedeno je neprihvatljivo. Medicinski karton stomatološkog pacijenta sa ovakvim korekcijama ne može se od strane stručnjaka oceniti kao ispravan dokaz, pa će se kao rezultat tumačiti ne u korist lekara.

Možda ste zainteresovani

• Provjera pritužbe pacijenta u stomatološkoj ambulanti

Ovdje biste trebali koristiti jednostavnu formulu koja se lako pamti: Dato + Šta ste uradili = Rezultat.

1. "Dato" je ono sa čime pacijent dolazi u vašu kliniku. "Dato" - ovo su žalbe detaljno opisane, nužno detaljno. Zapišite sve tegobe, bolne senzacije, detaljno opišite usnu šupljinu, posebno ako je pacijent došao iz druge klinike, jer će u slučaju probe biti prilično problematično dobiti izvod odatle. Odmah morate popraviti situaciju s kojom je pacijent došao. "Dano" uključuje i rendgenski snimak, njegov obavezan opis. Ukoliko se bavite velikim poslom u ortopediji, ortodonciji, hirurgiji u ordinaciji, poželjno je da imate barem četvrtinu stope, honorarnog radiologa. "Dano" obuhvata fotografije tretmana, odnosno foto-snimanje, koje se vrši tamo gde je estetski rezultat važan, moraju biti slike "pre". Ako nema fiksiranja onoga što je dato, onda je nemoguće procijeniti rezultat.
2. "Šta su uradili" - detaljan opis koje su manipulacije provedene, uz koju pomoć; što detaljnije opišete, to će ovaj zapis biti značajniji u zaštiti doktora.
3. Rezultat. Obavezno foto-snimanje, ako je estetski momenat bitan, obavezno snimanje preporuka koje dajete pacijentu kako biste sačuvali rezultat. Preporuka je najmoćnija stvar u odbrani medicinske organizacije na sudu. Ako su preporuke bile propisane, a pacijent ih je ignorirao, onda se sve optužbe mogu odbaciti sa klinike na sudu. Da bi vas preporuke spasile, morate uzeti u obzir dva faktora. Morate dokazati da:

• dali ste preporuke
• ove preporuke nisu sprovedene.

Dakle, potpis klijenta mora biti ispod preporuka, a fraza: „Preporuke su date“ neće spasiti u ovoj situaciji. Rezultat uključuje i obavještenja o potrebnim pojavljivanjima, a to je također trenutak koji se uzima u obzir na sudu. Preporuke se mogu svaki put upisivati ​​u zdravstveni karton ili možete izraditi jedinstvenu listu na kojoj će se prikupljati sve preporuke u vezi sa manipulacijama koje izvodite, a pacijent se samo potpisuje, potvrđujući da je upoznat sa njima.

Obavijestite pacijenta o potrebnim terminima. Ako su datum pojavljivanja i činjenica nepojavljivanja fiksirani, onda i to ide u prilog klinici u konfliktnim situacijama. Takođe, ako pacijent nije došao na pregled, a znate da je njegova situacija teška, onda biste mu trebali poslati 2-3 telegrama (preporučena pisma) da ponovo na sudu dokažete da ste učinili sve što je u vašoj moći, da ste bili zainteresovani za njegov dolazak.

Dijagnoza se mora postaviti prema ICD-10. Ovo možda nije baš zgodno za stomatologe koji imaju svoju klasifikaciju, ali je važno za stručnjake. U kartu možete pisati dijagnoze prema obje klasifikacije: prema općeprihvaćenom ICD-10 i stomatološkoj.

Vrlo važna tačka je koordinacija plana liječenja i njegova modifikacija. Riječ je o dugotrajnim manipulacijama (ortopedi i ortodonti), gdje se teško može navesti striktan rok, situacije u kojima se cijena može promijeniti, jer jedna od metoda liječenja nije uspjela. Obavezno je zapisati početni plan, sa terminom i cijenom, te izvršiti sve izmjene, uz potpis pacijenta, jer je i Vaš pacijent potrošač, a prema zakonu o zaštiti potrošača potrebno je da se dogovorite o vrsta posla, obim, vrijeme i cijena kod njega. Takođe je obavezno propisati garantne rokove, kao i razloge zbog kojih su oni skraćeni, ako se to desilo.

Uslovi čuvanja medicinskog kartona stomatološkog pacijenta

Prema novim pravilima, zdravstveni karton pacijenta se sada mora čuvati ne 5 godina (Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.), već 25 godina (Pismo Ministarstva zdravlja SSSR-a). Ruska Federacija od 07.12.2015. br. 13-2 / 1538).

Prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 203n od 10. maja 2017.: pravilno popunjavanje medicinske dokumentacije jedan je od kriterijuma za kvalitet medicinske nege.

Ne zaboravite, medicinska knjižica je zapravo postala dio ugovora sa pacijentom. Neophodno je imati potpis pacijenta u kartonu, to je potvrda pritužbi, anamneze, pruženih usluga, preporuka, potrebe za dolaskom.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologija. Snimanje i održavanje medicinske istorije: Praktični vodič. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prava pacijenata na papiru iu životu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Pravna podrška aktivnostima privatne medicinske organizacije. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Pravna procjena nedostataka u pružanju medicinske zaštite i vođenju medicinske dokumentacije. Sankt Peterburg: TsNIT, 2004.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Takav dokument sadrži sve potrebne podatke o pacijentu, stanju njegovih zuba, zagrizu, metodama liječenja, vrstama bolesti, kao i medicinsku knjižicu. Rendgenska očitanja se također unose u kartu.

Ovo je poseban dokument novog tipa. Svaka stomatološka ordinacija mora izdati takvu karticu za svakog pacijenta. Administrator popunjava lične podatke klijenta, a stomatolog vrši odgovarajuće upise u samu karticu.

Obrazac medicinske knjižice stomatološkog pacijenta

Zakonodavstvo Ruske Federacije uspostavilo je poseban obrazac 043y za karticu stomatološkog pacijenta. Sve ostale vrste evidencije su priznate kao nezvanične, bez pravne snage.

Izvod iz medicinskog kartona stomatološkog pacijenta

Da biste dobili takav ekstrakt, morat ćete posjetiti stomatološku ordinaciju, napisati zahtjev, podnijeti zahtjev. Tada će biti potrebno vrijeme za obradu dokumenta. Šta ako vam hitno treba izvod? Nemate vremena za čekanje? Spremni smo da Vam pomognemo.

Kod nas možete kupiti izvod iz zdravstvene knjižice, karton stacionarnog pacijenta. Uradićemo to brzo, dokument će biti autentičan, možete ga predočiti bilo kojoj instituciji.

Kupite medicinsku knjižicu stomatološkog pacijenta

Nudimo kupovinu kartice stomatološkog pacijenta. Takva kartica će imati sve stepene zaštite, potpisane od pravih doktora. Može se predati bilo kojoj medicinskoj ustanovi. Ako imate ovu vrstu kartice, moći ćete nastaviti liječenje koje ste započeli ranije.

Popunjavanje zdravstvene knjižice stomatološkog pacijenta

Samo zdravstvena ustanova koja pruža stomatološke usluge ima pravo popuniti takav dokument. Prednju stranu kartice sastavlja administrator, sve naredne unose vrše ljekari. Svaka napomena mora biti napisana čitko, potvrđena potpisom i pečatom ljekara.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta 2015

Ove godine se mogu službeno koristiti samo kartice koje odgovaraju uzorku 043u. Sve ostale opcije nisu pravno obavezujuće. Za svakog pacijenta potrebno je uneti medicinsku dokumentaciju stomatološkog pacijenta obrasca 043y.

Nova medicinska knjižica stomatološkog pacijenta

U životu se dešavaju nepredviđene situacije kada je hitno potreban određeni dokument. Na primjer, medicinska knjižica stomatološkog pacijenta, bolovanje. Nudimo izradu originalnog dokumenta za bilo koju osobu. Takva usluga se pruža ažurno, pripremljeni dokument će biti dostavljen kurirskom službom i lično uručen.

Medicinska kartica stomatološkog pacijenta u Moskvi

Kod nas možete naručiti medicinsku kartu stomatološkog pacijenta. Prijavu možete podnijeti telefonom, poslati e-mailom ili doći kod nas. Samostalno ćemo izdati medicinsku knjižicu za stomatološkog pacijenta obrasca 043u. Kada dokument bude izdat, izvršen i odobren od strane sadašnjih doktora, naš administrator će Vas pozvati. Mi sami organiziramo dostavu u Moskvi, vi odaberete bilo koje pogodno mjesto.

Kupite sertifikat 043u

Takva potvrda 043y će biti potrebna za dijete koje ide u kamp, ​​a biće mu potrebna i potvrda za kamp (obrazac 079/y). Da biste ga dobili, vi i vaše dijete morat ćete posjetiti stomatologa. Ali, da li se isplati povrediti bebu?

Nudimo kupnju certifikata 043u prilično jeftino. Morate nas nazvati da naručite. Istog dana, kurir će dostaviti dokument na mjesto koje navedete.

Naš tim čine iskusni stomatolozi koji su vam uvijek spremni pomoći. Dakle, medicinski kartoni sačinjeni kod nas, izvodi i potvrde su stvarni, ovjereni pečatima i potpisima v.d. Možete ih bezbedno predstaviti bilo kojoj vladinoj agenciji.

NA ODJELJENJU ORTOPEDSKE STOMATOLOGIJE

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta obrasca 043-u, odobren naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.

Medicinska knjižica (ambulantna kartica ili anamneza) je obavezan dokument ambulantnog pregleda koji obavlja sljedeće funkcije:

• 
  je plan za detaljan pregled pacijenta;
• 
  registruje podatke anamneze, kliničke i parakliničke metode pregleda pacijenta, koji odražavaju stanje organa i tkiva njegove usne šupljine;
• 
  fiksira plan i faze liječenja, promjene koje su nastale u stanju pacijenta;
• 
  omogućava upoređivanje rezultata istraživanja provedenih u različito vrijeme;
• 
  daje podatke za naučna istraživanja;
• 
  je pravni dokument koji se razmatra u raznim konfliktnim situacijama, uključujući i na sudu.

Medicinska kartica odobrenog obrasca izdaje se, po pravilu, tipografskim putem. Trenutno, klinike praktikuju upotrebu formalizirane kompjuterske verzije ambulantne kartice, ali uz uvjet obaveznog umnožavanja na papiru.

Medicinski karton (obrazac računa 043-y) uključuje:

• 
  dio pasoša, koji se popunjava u registru kada pacijent prvi put dođe u ambulantu;
• 
  medicinska jedinica, koji popunjava direktno ljekar i uključuje:

- dentalni status (spoljni pregled, pregled usne duplje);

- podaci iz dodatnih studija (na primjer, elektroodontometrija, radiografija);

- dijagnoza ( osnovni stomatološki, odražava morfološke i funkcionalne poremećaje zubnog sistema; povezani stomatološki; istovremeni somatski);

- plan liječenja, uključujući, ako je potrebno, pripremne mjere (sanacijske i posebne) i stvarne metode ortopedskog liječenja;

- dnevnik tretmana.

Pisanje anamneze pacijenata u ortopedskoj stomatološkoj ordinaciji treba da se zasniva na doslednom, dovoljno detaljnom, kompetentnom i tačnom popunjavanju svih kolona kartona ambulantnog stomatološkog pacijenta kako bi svako ko ga čita mogao razumeti sadržaj evidencije.

Osobine pisanja anamneze pacijenata

sa defektima tvrdih tkiva zuba

1. 
   ^ OBRAZLOŽENJE DIJAGNOSTIKE
   1. 
      INTERVJU

• 
  s defektima tvrdih tkiva prednje grupe zuba - estetski problemi uzrokovani urođenim ili stečenim defektima površine i boje zubnog tkiva, promjenom njihovog oblika ili položaja u denticiji, destrukcijom ili potpunim odsustvom zubnog tkiva. krunski dio itd.;
• 
  s uništavanjem krunica žvakaće grupe zuba - kršenje funkcije žvakanja;
• 
  sa značajnim uništenjem velikog broja zuba - promjena izgleda (promjene u proporcijama lica), bol u temporomandibularnom zglobu;
• 
  u nekim slučajevima - povećana osjetljivost zuba (na primjer, s povećanom abrazijom tvrdih tkiva zuba, s defektima u obliku klina).

Count "Prenesene i prateće bolesti" - unose se podaci o opštoj somatskoj patologiji: bolesti kardiovaskularnog sistema, gastrointestinalnog trakta, endokrine patologije, infektivne bolesti itd. Navedena patološka stanja mogu uticati na izbor materijala za izradu proteza, vrijeme početka protetike, etape planiranog tretmana, izbor anestetika tokom preparacije zuba. Dakle, za anesteziju kod pacijenata sa patologijom kardiovaskularnog sistema, anestetik ne bi trebao sadržavati adrenalin.

Count "Alergološka istorija" pacijent se pita da li je bilo alergijskih reakcija na lijekove, kućnu hemiju, prehrambene proizvode i sl., da li je anestezija ranije korišćena i da li su uočene komplikacije nakon uvođenja.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja dentoalveolarnog sistema potrebno je provesti studiju na najtemeljniji način. dentalni status pacijenta nakon čega slijedi detaljan opis toga u medicinskom kartonu.

U konceptu "dentalni status" uključuje podatke eksternog pregleda pacijenta i pregleda njegove usne šupljine.

Prilikom opisivanja rezultata eksternog pregleda, posebnu pažnju treba obratiti na:

• 
  znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;
• 
  priroda pokreta donje čeljusti;
• 
  priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se utvrđuje palpacijom).

Prilikom opisa rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti dentalna formula, koji je dvocifreni sistem u kojem se naizmjenično numeriraju kvadranti (segmenti) vilice i svaki zub vilice (s desna na lijevo na gornjoj i slijeva na desno na donjoj vilici). Zubi su numerisani od srednje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) vilice, drugi - odgovarajući zub.

^ Primjer:

P sa R ​​ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

U zubnoj formuli, u skladu sa konvencijama, svi zubi su označeni ( ^ P- zapečaćeno; OD- sa karijesnim karijesima, R- sa značajno ili potpuno uništenim dijelom krune); stepen pokretljivosti zuba 1, P, W, 1U), zubi sa ortopedskim konstrukcijama ( To- vještačke krunice ShtZ- igličasti zub) itd.

Pod dentalnom formulom evidentiraju se dodatni podaci o zubima koji se restauriraju ortopedskim metodama: stepen destrukcije krunskog dela, prisustvo ispuna i njihovo stanje, promene boje i oblika, položaj u denticiji i u odnosu na okluzalna površina denticije, ekspozicija vrata, stabilnost (ili stepen pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Odvojeno je opisano stanje marginalnog parodoncijuma, posebno promjene gingivalnog ruba (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, omjer ekstra- i intraalveolarnog dijela zuba.

primjer:

16 - na površini za žvakanje postoji ispuna, rubno pristajanje je polomljeno, vrat zuba je otkriven, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

14 - na medijalnoj površini nalazi se mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 - postoji potpuni odsustvo krunskog dela zuba, koren viri iznad desni za 0,5-1,0 mm, zidovi korena su dovoljne debljine, gusti, bez pigmentacije, koren je stabilan, perkusija je bezbolna, marginalna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 - umjetna metalno-plastična krunica, plastična obloga je promijenjena u boji, postoji hiperemija rubnog ruba desni.

21 - koronalni dio je promijenjen u boji, medijalni ugao rezne ivice je okrnjen, zub je stabilan, nalazi se u zubnom luku, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 - umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubne desni bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 - dentalne naslage, blaga hiperemija gingivalnog ruba.

45 - na okluzalnoj površini plomba je zadovoljavajućeg kvaliteta, rubno prianjanje ispune nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 - na okluzalnoj površini je velika ispuna, promijenjena boja, pri sondiranju se utvrđuje kršenje rubnog pristajanja, čip medijalnog lingvalnog tuberkula, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

U grafikonu "Ugriz" bilježe podatke o prirodi odnosa denticije u položaju centralne okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine denticije.

primjer:Zagriz je ortognatičan. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju donje zube za više od 1/3. Povreda površine zatvaranja denticije zbog proširenja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili ¼ visine krunice). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, eksponiranje vrata zuba.

U rubrici " Podaci iz dodatnih istraživačkih metoda » rezultati rendgenskih pregleda se evidentiraju uz detaljan opis rendgenskih snimaka svakog zuba koji je podvrgnut ortopedskom liječenju. Prilikom "čitanja" rendgenskih snimaka, stanje sjene zuba se procjenjuje i opisuje prema sljedećoj shemi:

• 
  stanje krunice - prisutnost karijesne šupljine, ispuna, omjer dna karijesne šupljine i šupljine zuba;
• 
  karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, zubaca;
• 
  stanje korijena: količina, oblik, veličina, konture;
• 
  karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stepen i kvalitet punjenja;
• 
  procjena parodontalnog jaza: uniformnost, širina;
• 
  stanje kompaktne ploče rupe: očuvano, uništeno, istanjeno, zadebljano;
• 
  stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njene lokalizacije, oblika, veličine i prirode konture;
• 
  procjena okolnih tkiva: stanje interdentalnih septa - visina, stanje krajnje kompaktne ploče.

^ Primjer:

Na intraoralnim rendgenskim snimcima zadovoljavajućeg kvaliteta:

16 - utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (napredovanje za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu površinu), u krunskom dijelu zuba - intenzivna sjena materijala za punjenje, u blizini šupljine zuba , rubno prianjanje plombe je prekinuto, atrofija interdentalnih septa do 1/3 dužine korijena

13 - odsustvo koronalnog dijela, u korijenskom kanalu, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji ujednačena intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalni jaz nije proširen, nema promjena u periapikalnim tkivima.

11 – u predjelu koronalnog dijela projektovana je intenzivna sjena metalnog okvira vještačke krunice, u kanalu korijena, do ½ njegove dužine, traga se intenzivna sjena klina od metalne žice. U apikalnoj trećini kanala korijena senka materijala za punjenje nije određena. Ujednačeno širenje parodontalnog jaza. U predjelu vrha korijena nalazi se žarište razrjeđivanja koštanog tkiva sa nejasnim konturama u obliku "vatrenih jezika".

21 – strugotina medijalnog ugla rezne ivice koronalnog dela, u kanalu korena postoji intenzivna senka materijala za punjenje sa defektima punjenja. U periapikalnim tkivima nisu nađene promjene.

46 - u predjelu krune zuba, sjena materijala za punjenje nalazi se u blizini šupljine zuba, rubno prianjanje plombe je prekinuto, korijenski kanali su slobodni od materijala za punjenje. Nema promjena u periapikalnim tkivima.

32, 31, 41, 42 – patologija tvrdih tkiva nije otkrivena, interdentalne pregrade su reducirane na 1/3 dužine korijena, nedostaju krajnje kompaktne ploče, vrhovi imaju "zupčasti" izgled.

U istoj koloni opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda pregleda (npr. rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znacima opadajućeg zagriza).

Na osnovu podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Shodno tome, graf "dijagnoza" u medicinskom kartonu se popunjava tek nakon kompletnog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

• 
  osnovna bolest zuba i komplikacija osnovne bolesti;
• 
  prateće bolesti zuba;
• 
  uobičajeni komorbiditeti.

Glavna dijagnoza treba da bude detaljna, deskriptivna i u skladu sa međunarodnom klasifikacijom nozoloških oblika stomatoloških bolesti na osnovu ICD-10 C.

Prilikom formuliranja glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u denticiji, što ukazuje na etiološki faktor (npr. djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u primjeru djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) mogu biti praćene komplikacijama, posebno u vidu deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarno produženje 1. stepena P-a oblika u predelu 16. zuba),što bi takođe trebalo da se odrazi na dijagnozi.

U datom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze je formulisan kako slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska insuficijencija vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla.

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakteriziraju disfunkcije, pokrete donje čeljusti. Na primjer, "Estetska insuficijencija denticije gornje vilice", « Funkcionalna insuficijencija denticije donje vilice», "Blokiranje pokreta donje vilice."

U gornjem primjeru, potpuni tekst glavna dijagnoza kao što slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska insuficijencija vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, komplikovan deformacijom okluzalne površine denticije gornje čeljusti - - dentoalveolarno izduženje 1. stepena U-oblika u predjelu 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje čeljusti u prednjoj okluziji.

AT prateća stomatološka dijagnoza vadi se sva utvrđena dentalna patologija koju će liječiti stomatolozi, stomatolozi, ortodonti (npr. karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontitis, bolesti oralne sluznice itd.).

Primjer: « ^ Duboko incizalno preklapanje. Hronični lokalizovani kataralni gingivitis u predjelu zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.

AT prateća somatska dijagnoza postoje somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, nervnog sistema, respiratornih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

U zavisnosti od formulacije dijagnoze, plan tretmana , koji pored samog ortopedskog tretmana defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedsko liječenje uključuje general(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, hirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere sprovode se ako prateća stomatološka dijagnoza ukazuje na prisustvo zuba koji se leče (karijes, hronični parodontitis), bolesti parodontalnog tkiva (dentalne naslage, gingivitis, parodontitis u akutnoj fazi), bolesti oralne sluzokože i dr.

Primjer: “Pacijent se upućuje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnih naslaga, liječenje gingivitisa. Preporučuje se profesionalna oralna higijena.

Specijalna priprema zuba Izvodi se prema protetskim indikacijama i neophodan je za efikasnije ortopedsko liječenje i kako bi se isključila mogućnost komplikacija nakon tretmana.

Prije ortopedskog liječenja defekta tvrdih tkiva zuba, češće od ostalih, posebne terapijske mjere priprema zuba, među kojima treba istaći:

• 
  punjenje korijenskog kanala;
• 
  depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (na primjer, ako je potrebna radikalna preparacija zuba sa širokim kavitetom, sa nagibima ili vertikalnim pomicanjem zuba);
• 
  priprema korijenskih kanala za pin strukture (deplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva je obnavljanje:

• 
  anatomski oblik krune zuba;
• 
  jedinstvo denticije;
• 
  izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u rubrici "Plan tretmana" treba naznačiti dizajn proteza uz pomoć kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

^ Primjer:

„Vratiti anatomski oblik koronalnog dijela

zub 16 – livena potpuno metalna krunica;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na livenom panju

pin tabs;

zub 21 – keramičko-metalno krunica;

zub 46 – livena potpuno metalna krunica na jezičku od livenog panja.

Ukoliko je potrebno izvršiti specijalnu pripremu zuba za protetiku, planirane aktivnosti također treba navesti u rubrici "Plan tretmana".

primjer:

1. 
   Kako bi se otklonila deformacija okluzalne površine denticije gornje čeljusti, preporučuje se depulpacija 16. zuba uz naknadno brušenje (skraćivanje) i vraćanje njegovog oblika livenom potpuno metalnom krunicom.
2. 
   Vraćanje anatomskog oblika krunice 13. zuba sa lijevanim klinom i keramičko-metalnom krunicom uz preliminarnu pripremu kanala korijena za liveni klin za bat (za 2/3 dužine plombe).
3. 
   Vraćanje anatomskog oblika dijela krunice 11. zuba lijevanim jezičkom za klin panjeve i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i pripremu kanala korijena za liveni jezičak patrljke.
4. 
   Za vraćanje anatomskog oblika dijela krune 21. zuba keramičko-metalnom krunicom uz preliminarno punjenje kanala korijena pomoću igle od fiberglasa.
5. 
   Vraćanje anatomskog oblika krunice 46. zuba sa lijevanim jezičkom patrljke i livenom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za liveni jezičak patrljke.

Pacijenta treba informisati od strane lekara o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu lečenja u ovoj kliničkoj situaciji, o planiranju lečenja (uključujući i potrebu pripreme usne duplje za protetiku za ortopedske indikacije). U anamnezu bolesti (po mogućnosti sam pacijent i sa svojim potpisom) treba unijeti odgovarajući upis sljedećeg teksta: “ Upoznat sam sa mogućnostima protetike, slažem se sa planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju „Dnevnik » opisuje kliničke faze ortopedskog liječenja, s naznakom datuma prijema pacijenta i datuma sljedećeg pregleda. Dajemo primjere punjenja "dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata u tvrdim tkivima zuba.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" popunjeno prema određenoj shemi:

Pacijent (ime i prezime) 27.02.09 obratio se ortopedskoj stomatologiji sa pritužbama na _______________________________________.

Na osnovu podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: ___________________________________________________________________.

Izveden ortopedski tretman __________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetska norma.

Medicinska anamneza se popunjava potpisom lekara i, po mogućnosti, šefa odeljenja.

Standardi dizajna kartica (Moskva)

1).Srednji karijes:

Pritužbe: kratkotrajni bol od hladnoće, slatkast ukus.....(zubna formula)

Objektivno: na ... .. (ime) površina ..... (formula zuba) karijesna

kavitet….. crne klase, ispunjen omekšanim dentinom. Sondiranje je bolno duž granice dentin-caklina. Kratkotrajna bol od termalnih podražaja. Perkusije su negativne.

Liječenje: pod lokalnom anestezijom (..................... (ime)) i

formirana infiltraciona (provodna) anestezija (…… (ime)).

i medicinski tretiranu šupljinu. ….(opis sprovedenog

manipulacije - pečat (broj površina). restauracija, tab itd., sa nazivom materijala i naznakom boje)

2). Duboki karijes:

Tegobe: prisustvo karijesne šupljine, gutanje hrane, kratkotrajni bol od hladnoće u..... (zubna formula).

Objektivno: na .... (ime) površini ... (formula zuba) nalazi se karijesna šupljina, ..... prema Blacku, izrađena od omekšanog dentina. Sondiranje je blago bolno duž cijelog dna karijesne šupljine. Kratkotrajna bol od termalnih podražaja. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (…. (ime)) i

Formirana infiltraciona (provodna) anestezija (….. (ime)).

i medicinski tretiranu šupljinu. Terapeutski jastučić .. (ime).

Izolaciona podloga…. (naslov). (opis izvedenih manipulacija - ispuna, restauracija, inlay itd., sa nazivom materijala i naznakom boje). mljevenje,

poliranje.

3) Egzacerbacija hroničnog pulpitisa.

Tegobe: Pulsirajući, produženi bol, pojačan temperaturnim stimulansima u ... (zubna formula). Noćni bolovi.

Objektivno: na .... (naziv) površine ... (zubna formula) karijesna šupljina ispunjena omekšalim dentinom, ostacima plombe, ostacima hrane. Sondiranje je u jednom trenutku oštro bolno. Prilikom sondiranja, pulpa krvari. Od temperaturnih podražaja oštar bol u tragovima. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom .... (ime) i

infiltraciona (provodna) anestezija ... .. (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm).... ISO..... Zapečaćeno (opis materijala i tehnologije)

Druga posjeta: Nema pritužbi

Tretman: ... .(opis manipulacija, pin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boje)

4) Hronični fibrozni pulpitis.

Pritužbe: prisustvo karijesne šupljine, periodični spontani bol u .. (zubna formula).

Objektivno: Na ... (ime) površini .... (formula zuba) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je blago bolno. Pulpa krvari pri sondiranju. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom ... (ime) i infiltracionom (kondukcijskom) anestezijom ... (ime), otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm).... ISO..... Zapečaćeno .... (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se obturira jednoliko čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Druga posjeta:

Nema pritužbi.

Objektivno: privremeni zavoj je očuvan. Perkusije su negativne.

Tretman: ... (Opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

5) Hronični gangrenozni pulpitis.

Pritužbe: Na bolove od vrućine, prisutnost karijesne šupljine u .... (zubna formula)

Objektivno: na ... (ime) površini .... (formula zuba) duboko karijes

šupljina ispunjena sivim sadržajem koji komunicira sa kavitetom zuba.

Sondiranje u korijenskim kanalima je bolno.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom ... (ime) i infiltracionom (kondukcijskom) anestezijom .... (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm)... ISO..... zapečaćeno..

.(opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se obturira jednoliko čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Druga posjeta:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne. Tretman:... (opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

6) Hronični hipertrofični pulpitis.

Pritužbe: Blagi bol od mehaničkih podražaja, krvarenje iz

...(zubna formula).

Objektivno: Na (ime) površini....(formula zuba) nalazi se duboka karijesna šupljina ispunjena granulacionim tkivom. Prilikom sondiranja pulpa je blago bolna, krvari.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom (ime) i

infiltraciona (provodna) anestezija (ime) otvorila šupljinu zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm)... ISO..... zapečaćeno (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: Korijenski kanal se obturira jednoliko čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Druga posjeta:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne. Tretman: .(opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

7) Egzacerbacija hroničnog parodontitisa.

Pritužbe na stalne bolove, pojačane grizenjem, osjećaj "zuba koji raste".

Objektivno: na (ime) površini .... (zubna formula) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su oštro pozitivne.

Infiltraciona (provodna) anestezija (ime) otvorila je kavitet zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm)... ISO.... Privremeno

Druga posjeta:

Nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom (Ime) i infiltracijskom (kondukcijskom) anestezijom (Naziv), skidanje privremenog zavoja. Medicinski tretman korijenskih kanala. Korenski kanali su plombirani (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal je ravnomjerno čvrsto opturiran cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treća posjeta:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je očuvan, perkusije su negativne.

Tretman: (opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

8) Hronični fibrozni parodontitis.

Pritužbe: na prisustvo karijesne šupljine u .... (zubna formula) unošenje hrane.

Objektivno: na (ime) površini....(formula zuba), postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su negativne. Nema bolova od termalnih podražaja.

RVG: proširenje parodontalnog jaza.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (Ime) i

infiltraciona (provodna) anestezija (ime) otvorila šupljinu zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm)... ISO.... Privremeni zavoj.

Druga posjeta.

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltraciona (provodna) anestezija (ime) skidanje privremenog zavoja. Medicinski tretman korijenskih kanala. root

kanali su zapečaćeni (opis materijala i tehnologije). RVG kontrola. Korijenski kanal je ravnomjerno čvrsto opturiran cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treća posjeta:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne. Tretman: (opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

9) Hronični granulirajući parodontitis.

pritužbe: Na prisustvo karijesne šupljine u ....(zubna formula), gutanje hrane

Objektivno: na površini (Ime) (formula zuba) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su negativne. Nema bolova od termalnih podražaja.

RVG: proširenje parodontalne fisure, u predelu apeksa (kojeg korena) nalazi se žarište destrukcije sa nejasnim konturama.

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom (ime) i infiltracijskom (kondukcijskom) anestezijom (ime), otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se liječe mehanički i medicinski. Dužina (otlomak).... ISO.... Privremeno

Druga posjeta:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne. Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom (ime) i infiltracionom (kondukcijskom) anestezijom (ime) Uklanjanje privremenog zavoja. Medicinski tretman korijenskih kanala. Korenski kanali su zapečaćeni...........(opis materijala i tehnologije)

RVG-kontrola: kanal korijena se ravnomjerno čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora, privremeni zavoj.

Treća posjeta:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne. Tretman: .. (opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, inlay, označavanje materijala i boja)

10) Hronični granulomatozni parodontitis.

Pritužbe: Na prisustvo karijesne šupljine u ....(zubna formula) unošenje hrane.

Objektivno: na (ime) površini ... (formula zuba), dubok karijes

šupljina koja komunicira sa kavitetom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su negativne. Nema bolova od temperaturnih iritacija.

RVG: Proširenje parodontalnog jaza, u predelu apeksa .... (što

korijen) žarište uništenja sa jasnim konturama promjera .. (mm)

Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom ...... (ime) i infiltracijom (kondukcijom) .... (ime) otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm)... ISO.privremeni zavoj.

Druga posjeta:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Perkusije su negativne.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltraciona (provodna) anestezija (ime) uklanjanje privremenog zavoja. Medicinski tretman korijenskih kanala. root

kanali su zapečaćeni (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal se obturira jednoliko čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora, Privremeni zavoj.

Treća posjeta:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj je sačuvan. Percy je negativan. Tretman: ..... (opis manipulacija: pin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boje)

Srednji karijes

žalbe : za prisustvo karijesne šupljine u području …………… brzo prolazeći bol od hemijskih iritansa.

SF/ loc . : u predjelu …………… karijesna šupljina srednje dubine sa omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje granice cakline i dentina je bolno.

dubok karijes

žalbe :: za prisustvo karijesne šupljine u predelu ……………, bol od hemijskih i termičkih iritansa, koji brzo nestaju nakon uklanjanja stimulusa.

Sf/1os.: u predjelu …………… duboke karijesne šupljine sa omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u području dna karijesne šupljine, reakcija na termičku stimulaciju je pozitivna, brzo prolazi.

Hronični pulpitis

žalbe : za prisustvo karijesne šupljine u predjelu ……………, bol od termičkih podražaja i kada hrana uđe u karijesnu šupljinu.

Sf/1oc.: U predjelu …………… duboke karijesne šupljine ispunjene omekšalim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u području dna karijesne šupljine. Ispitivanje je otkrilo otvoreni rog pulpe. Reakcija na toplotne podražaje je pozitivna.

Pogoršanje kroničnog pulpitisa

žalbe : za spontane paroksizmalne, noćne bolove sa zračenjem u područje ……………. Iz anamneze: ranije je bilo spontanih bolova.

Sf/1os.: .: U području …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa kavitetom zuba. sondiranje je oštro bolno. Reakcija na termalne podražaje je pozitivna, boja zuba nije promijenjena.

Uočen je hronični fibrozni parodontitis

žalbe : za prisustvo duboke karijesne šupljine u predjelu…………… Iz anamneze: povremeno se karakteriše blagi bol pri grizu.

Sf/1os.: U području…………… dubok karijesni kavitet koji komunicira sa kavitetom zuba. sondiranje ulaza u kavitet je bezbolno, perkusija je bezbolna. zub je promenio boju. Na Rg: proširenje parodontalnog jaza u području vrha korijena.

Hronični granulomatozni parodontitis

žalbe : za prisustvo duboke karijesne šupljine u području …………… Promjena boje zuba. Iz anamneze: povremeno se javlja osetljivost vilice i blagi bol pri grizu.

Sf/1os.: U području: …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa kavitetom zuba. Sondiranje ulaza u kavitet 6 bezbolno. Pri palpaciji desni c

Vestikularna površina je obilježena bolnim otokom. udarajte lagano

bolno. Na Rg: u predjelu vrha korijena jasno je izraženo razrjeđivanje koštanog tkiva zaobljenog oblika veličine …….

Hronični granulirajući parodontitis

žalbe : za prisustvo duboke karijesne šupljine u predjelu ……………. U anamnezi se povremeno javlja bol pri ugrizu, periodično formiranje fistule u predjelu ……..

Sf/1os.: U predjelu ……………duboka karijesna šupljina koja komunicira sa kavitetom zuba. Zub je promijenio boju. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je blago bolna. Na sluznici u predjelu ………… nalazi se fistulozni trakt sa gnojnim odjeljenjima. Na Rg: u predjelu vrha korijena nalazi se žarište destrukcije koštanog tkiva sa korodiranim konturama.

Pogoršanje hroničnog parodontitisa

žalbe : kod bola bolne prirode u predjelu …………… Oštar bol prilikom grizenja zuba.

Sf/1os.: .: U predjelu …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa kavitetom zuba. sondiranje je bezbolno. Perkusije su oštro bolne. Sluzokože u

područje…………… hiperemija, blago edematozno. Rg prema obliku.

OPCIJE ZA EVIDENTIRANJE ANEMEZIJE BOLESTI BOLESNIKA KOJI SU INDICIRANI ZA VAĐENJE ZUBA I DRUGE HIRURŠKE MANIPULACIJE

^

Pogoršanje hroničnog parodontitisa

Žalbe na bol u predjelu gornje vilice lijevo, boli na 27 pri grizu.

Istorija bolesti. 27 prethodno liječeni, periodično uznemireni. Prije dva dana ponovo je oboljelo 27, bolovi u predjelu gornje vilice lijevo, bol pri grizu na 27 se pojačava. Istorijat gripe.

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: ispod plombe, promenjene boje, perkusija je bolna. U predjelu vrhova korijena 27 sa vestibularne strane utvrđuje se blagi otok sluznice gingive, palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni - 1/2 njihove dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do razrjeđivanja koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27 zuba".

A) U tuberalnoj i palatinskoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega) urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracionom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi upis gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

C) Pod infiltracionom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža rupe (rupa), rupa (e) ispunjena (bile) sa krvnim ugruškom (s).

D) Pod infraorbitalnom i palatinskom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) ( 15, 14, 24, 25).

E) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

E) Pod infraorbitalnom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.
^

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "izraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana, prvi put se bolovi pojavili u 32. godini, posebno su bili uznemirujući noću. Pacijent nije otišao kod doktora; postepeno je bol popuštao. prije 32 dana bol se ponovo pojavio; otišao kod doktora.

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična, edematozna. Nema promjena na rendgenskom snimku 32.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32".

A) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), obavljeno je vađenje (označiti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

B) Pod torusalnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklonjeni su 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

C) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (anestetici vidi gore), urađeno je uklanjanje 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, kompresovana i ispunjena krvnim ugruškom.

D) Pod infiltracionom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, komprimovana i ispunjena krvnim ugruškom.

^

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na otok obraza na desnoj strani, bol u ovom području, povišenu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana bilo je bolova u 13; Dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u bukalnom području. Pacijent nije otišao kod doktora, stavio je grijač na obraz, napravio tople intraoralne soda kupke, uzimao analgetike, ali je bol rastao, otok se povećao i pacijent je otišao kod ljekara.

lokalne promjene. Prilikom vanjskog pregleda utvrđuje se kršenje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnoj i infraorbitalnoj regiji desno. Koža iznad nje nije promijenjena u boji, bezbolno se skuplja u nabor. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni, blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 13 - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II - III stepen. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj.Prilazni nabor u području 14, 13, 12 značajno otiče, bolan pri palpaciji, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 14, 13, 12 zuba"

Primjer 4

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, koje se proteže na gornji dio područja brade; oštri bolovi u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije liječio, već se 4. dana bolesti obratio klinici.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala krajnika, netolerancija na penicilin.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji, slobodno se sklapaju. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj duplji: prelazni nabor u predelu 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je edematozna i hiperemična. Palpacijom se utvrđuje bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusija je blago bolna, I stepen pokretljivosti. Perkusije 42, 41, 31, 32, 33 bezbolne.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32".

^ Zapisnik o hirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis vilice

Pod infiltracijskom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (anestetik vidi gore, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u tom području

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Imam gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navesti lijekove koji su propisani pacijentu, njihovu dozu).

Pacijent je invalid od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______ za oblačenje.

^

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa vilice

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Primjećuje se poboljšanje (ili pogoršanje, ili nikakva promjena). Bol u predjelu vilice se smanjio (ili pojačao, ostao isti). Oteklina maksilarnog tkiva je smanjena, mala količina gnoja se oslobađa iz rane u usnoj šupljini. Rana duž prelaznog nabora vilice je isprana 3% rastvorom vodikovog peroksida i rastvorom furacilina u razblaženju 1:5000. U ranu je umetnuta gumica (ili je rana drenirana gumenom trakom)

Primjer 5

Pritužbe na bol u tvrdom nepcu s lijeve strane pulsirajućeg karaktera i prisutnost otoka na tvrdom nepcu. Bol se pojačava dodirivanjem otoka jezikom.

Istorija bolesti. Prije tri dana javio se bol kod prethodno liječenih 24, bol pri grizu, osjećaj „izraslog zuba“. Tada se bol u zubu smanjio, ali se pojavila bolna oteklina na tvrdom nepcu, koja se postepeno povećavala.

Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma, kardioskleroza.

lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Palpacijom se utvrđuje povećanje submandibularnih limfnih čvorova lijevo, koji su bezbolni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji osramoćeno ispupčenje s prilično jasnim granicama, sluznica preko njega je oštro hiperemična. Fluktuacija je određena u njegovom središtu. 24 - krunica je djelomično uništena, duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba I stepen.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje vilice na palatinskoj strani lijevo (palatinski apsces) od 24. zuba."

Pod palatinskom i incizivnom anestezijom (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekih tkiva do kosti u vidu trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je invalid od _______ do _______ godine, izdat je bolovanje br. _______. Izgled _________ za oblačenje.