Uzroci hemolitičke bolesti fetusa. Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN). Opstrukcija portala i pupčane vene

Razlog tome je imunološki sukob (nespojivost) krvi djeteta i majke. Ovaj proces se zasniva na reakciji antigen-antitijelo.

Antigen je specifična tvar koja se nalazi na površini stanica (također na stanicama infektivnih agenasa - bakterija, virusa, gljivica). Nosi informacije o ćeliji.

Antitijelo je imunološka stanica koja štiti tijelo od stranih agenasa. Naime, oni dobijaju informaciju o ćeliji od antigena. Antitijelo se vezuje za antigen i definira ga kao "sopstveno" ili "strano". Kada ćelija prođe kontrolu, antitijela je oslobađaju. U suprotnom, vanzemaljski agent je uništen.

Zašto onda antitijela napadaju fetalna crvena krvna zrnca (oni nisu strana)? Činjenica je da nekompatibilnost krvi može biti iz dva razloga: zbog nekompatibilnosti za krvnu grupu ili za Rh faktor.

U prvom slučaju, imunološki sukob nastaje u vezi s individualnim skupom antigena na eritrocitima svake krvne grupe. Jednostavno rečeno, onda:

• I krvna grupa nema antigene, što znači da antitela nemaju šta da napadnu. Takvi ljudi se nazivaju i univerzalni donatori, odnosno ova krv sa ovom grupom može se transfuzirati svim pacijentima.
• II krvna grupa ima svoj antigen A.
• Grupa III - vlastiti antigen B.
• Grupa IV - antigeni A i B. To jest, takvim ljudima se može transfuzirati bilo koja krv.

Kao što je gore navedeno, antigeni su strani tijelu i imunološki sistem mora uništiti te agense. Stoga se nekompatibilnost po krvnoj grupi, u većini slučajeva, javlja kada majka ima I grupu, a dijete II. To znači da antigen A ulazi u majčino tijelo, a za njen imuni sistem ova supstanca je strana. Tako je i sa III grupom - antigen B je takođe stranac. Pošto se ovi antigeni nalaze na površini eritrocita, antitela ih napadaju.

Ovo se ne bi desilo da majka ima II krvnu grupu. Jer kada antigen A (krvna grupa II) fetusa uđe u krvotok majke, njen imunološki sistem bi ovaj antigen uzeo kao svoj.

U slučaju rezus konflikta, princip je otprilike isti. Rhesus je antigen (nazvan D-antigen) koji se nalazi na unutrašnjoj površini crvenih krvnih zrnaca. Ljudi koji ga imaju smatraju se Rh-pozitivnima, dok su oni koji ga nemaju Rh-negativni. Dakle, imunološki sukob oko Rh faktora nastaje kada je Rh-negativna krv majke i Rh-pozitivna krv fetusa. Odnosno, kada djetetovi eritrociti sa D-antigenom uđu u majčino tijelo, ono počinje sintetizirati antitijela protiv strane tvari.

Kada se javlja hemolitička bolest fetusa?

Nekompatibilnost krvne grupe nastaje kada:

• Majka ima I grupu, a fetus II, III ili IV.
• Majka ima II grupu, a dijete III.
• Majka ima ІІІ grupu, a dijete ІІ.

Koju će krvnu grupu imati dijete zavisi od krvne grupe roditelja. Pošto svaka grupa ima svoj set gena koji se nasljeđuju. Na primjer, ako majka ima II grupu, a otac III, onda dijete može imati II, III i IV grupu. A sukob će nastati tek kada fetus ima III grupu (i mala verovatnoća sa IV) jer će antigen B biti stran organizmu trudnice.

U slučaju nekompatibilnosti za Rh faktor, konflikt će biti samo ako je majka Rh negativna, a fetus Rh pozitivan. Ako je situacija suprotna, onda se hemolitička bolest neće pojaviti. Jer ako je fetus Rh-negativan (postoji antigen D), onda jednostavno nema šta da napadne majčin imuni sistem.

Zašto nastaje fetalna hemolitička bolest?

Glavni uvjet za razvoj ove bolesti je prodiranje fetalnih eritrocita u tijelo majke. Ovo stanje se može pojaviti:

• Prilikom rođenja djeteta. Tokom porođaja uvek postoji kontakt sa krvlju. Obično u krvotok majke uđe oko 3-4 ml krvi, ali to je dovoljno za sintezu antitijela.
• Prilikom izvođenja dijagnostičkih manipulacija (oštećenje posteljice prilikom primanja plodove vode kroz punkciju, kordocenteza - dobijanje krvi iz pupkovine punkcijom).
• Sa preranim odvajanjem normalno locirane posteljice.
• U slučaju previjanja posteljice.
• Kada dođe do narušavanja integriteta tkiva posteljice s kasnom gestozom (preeklampsijom), dijabetes melitusom, visokim krvnim tlakom, hirurškim zahvatima tijekom porođaja (carski rez, ručno odvajanje ostataka placente) i prijetnjom prekida trudnoće.
• Tokom pobačaja ili pobačaja.

Pojava jednog ili drugog stepena ili oblika bolesti zavisi od toga koliko agresivno imuni sistem majke reaguje na prodor stranih antigena. Takođe, na stepen imunološkog odgovora utiče i aktivnost supstanci koje prigušuju imunološku aktivnost.

U slučaju rezus konflikta, postoji jedna stvar. Uz Rh nekompatibilnost i prodiranje fetalnih eritrocita, imunitet žene počinje proizvoditi antitijela. Ali samo proizvodi. Ne dolazi do uništavanja crvenih krvnih zrnaca i pojave bolesti. Ovo stanje se naziva Rh senzibilizacija ili izoimunizacija. Javlja se tokom prve trudnoće. A hemolitička bolest će se pojaviti već u narednim trudnoćama, kada je krvotok majke pun antitijela spremnih za napad.

Ali s nekompatibilnošću za krvnu grupu u 15-20% slučajeva, antitijela mogu napasti crvena krvna zrnca već u prvoj trudnoći. Međutim, hemolitička bolest će se pojaviti kod 8-10% djece. Razlog za to nije u potpunosti shvaćen.

Preosjetljivost se također može javiti kada se Rh-pozitivna krv daje Rh-negativnoj majci. Kao rezultat toga, antitijela počinju da se proizvode i Rh konflikt se može pojaviti već tokom prve trudnoće.

Šta se dešava u telu sa hemolitičkom bolešću

Počevši od 17-18 nedelje trudnoće, eritrociti fetusa već redovno kruže u krvotoku majke. Kao odgovor, imuni sistem počinje da sintetiše antitela prve klase M. Ona ne prolaze kroz placentu, jer su prevelika za to. Kasnije dolazi do stvaranja antitijela klase G, koja već mogu prodrijeti. Placenta u većini slučajeva zadržava antitijela. Ali tijekom porođaja, svojstva barijere su oštro narušena i antitijela prodiru u fetus.

Budući da u tijelu trudnice ima malo fetalnih eritrocita, imunološki odgovor je još uvijek slab. Nakon rođenja djeteta, broj fetalnih crvenih krvnih zrnaca u krvi majke značajno se povećava. To doprinosi aktivnoj sintezi antitijela (izoimunizacija). I tokom druge trudnoće, imuni sistem će već stalno napadati crvena krvna zrnca fetusa. A ako je narušen integritet posteljice, često dolazi do teškog tijeka bolesti.

U reakciji antigen-antitijelo, crvena krvna zrnca su oštećena. Oni više ne mogu normalno obavljati svoje funkcije. Stoga ih posebne ćelije (makrofagi) hvataju i transportuju do jetre, koštane srži i slezene. Tu se iskorištavaju defektni eritrociti, odnosno njihova smrt (hemoliza). Pošto crvena krvna zrnca dopremaju kiseonik ćelijama, tkiva počinju da gladuju.

Hemoliza proizvodi supstancu zvanu bilirubin. To je otrovan proizvod koji se mora ukloniti iz tijela. Intenzivnim uništavanjem crvenih krvnih zrnaca razvija se anemija (anemija) i prekomjerno se nakuplja bilirubin (hiperbilirubinemija). Organi ga ne mogu izvući. Osim toga, ovi organi u fetusu nisu sasvim zreli i ne mogu se nositi s opterećenjem. A količina bilirubina se aktivno povećava u krvi. što oštećuje unutrašnje organe.

Posebno je pogođena jetra. Zbog povećanog opterećenja dolazi do fibroze (formiranje vezivnog tkiva) i narušavanje njegove funkcije. To se očituje smanjenjem stvaranja proteina, što doprinosi nastanku edema, nakupljanju tekućine u svim šupljinama tijela i pogoršanju cirkulacije krvi u unutrašnjim organima.

U teškim oblicima bolesti, bilirubin ulazi u mozak i oštećuje njegove strukture. To se zove bilirubinska encefalopatija. Posebno se često ovaj oblik hemolitičke bolesti javlja kod prijevremeno rođenih beba.

Koji su oblici hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta

U medicinskoj praksi razlikuje se sljedeća klasifikacija ove bolesti:

Za vrstu imunološkog konflikta:

Iza kliničke slike:

Za težinu (definicija jednog ili drugog oblika ovisi o količini hemoglobina i bilirubina u krvi fetusa):

Klinička slika hemolitičke bolesti fetusa

Uz pojavu hemolitičke bolesti zbog nekompatibilnosti za krvnu grupu, tok je blag i lako izlječiv. Suprotna situacija je sa Rhesus konfliktom.

Ova bolest ima širok spektar manifestacija - od male hemolize do razvoja teške anemije i oštećenja unutrašnjih organa. Simptomi zavise od nekoliko faktora:

• Količina antitijela koja su prodrla u tijelo fetusa.
• Broj crvenih krvnih zrnaca u krvotoku majke.
• Količina bilirubina i hemoglobina u krvi.
• Koliko dobro se jetra i drugi organi nose sa odlaganjem toksina.

Teški oblici hemolitičke bolesti (edematozni oblik ili intrauterina smrt) nastaju kada antitijela prodiru u fetus dugo i aktivno tijekom cijele trudnoće. Uz malu količinu majčinih antitijela, hemoliza neće biti tako intenzivna, a jetra će se nositi s izlučivanjem bilirubina. U tom slučaju dijete često razvija umjerenu anemiju sa blagom žuticom.

ikterični oblik

Ova vrsta bolesti se najčešće opaža. Tijek može biti od blagog (simptomi su slični fiziološkoj žutici) do teškog - s oštećenjem vitalnih organa. Karakteristični simptomi su:

• Žuta boja bjeloočnica, kože i vidljivih sluzokoža.
• Žućkasta boja amnionske tečnosti.

Beba je prvo rođena sa normalnom bojom kože i spolja izgleda zdravo. Pojava žutice javlja se 2-3 sata ili u roku od jednog dana nakon rođenja. Ako se žutica pojavi ranije i brzo napreduje, onda to ukazuje na težak tok hemolitičke bolesti novorođenčeta. Odnosno, što se kasnije pojavi, to će bolest biti lakša. Trećeg do četvrtog dana života uočava se najizraženija žuta boja kože. Ova boja je zbog visokog sadržaja bilirubina u krvi, a što je veći, dijete je žuto.

Također karakterizira povećanje jetre, slezine i umjerena anemija. Kako bolest napreduje, stanje djeteta se pogoršava. Novorođenče je letargično, odbija dojenje, slabo sisa, normalni refleksi su slabi, ponekad se mogu uočiti povraćanje i periodi zastoja disanja.

anemični oblik

Obično ova varijanta hemolitičke bolesti ima benigni ishod. Ako je hemoliza neznatna, tada će se jetra na kraju nositi s korištenjem bilirubina. Znakovi anemije se obično pojavljuju odmah nakon rođenja. Odlikuje se bledom bojom kože, koja je dugo primetna. Dijete sporo sisa dojku i polako dobija na tjelesnoj težini. Simptomi se postepeno smanjuju tokom 2-3 mjeseca. Refleksi su normalni, jetra i slezina su blago uvećane. Opšte stanje djeteta nije narušeno.

Ponekad se znaci anemije javljaju u dobi od 2 i 3 sedmice. To može biti zbog razvoja infekcije, imenovanja određenih lijekova ili tokom dojenja (antitijela mogu ući u fetus kroz majčino mlijeko). To može dovesti do naglog povećanja hemolize.

edematozni oblik

Ovaj oblik hemolitičke bolesti je jedan od najtežih. Obično se beba rodi prerano ili su prisutne druge komplikacije trudnoće.

Kod novorođenčeta se nakon rođenja otkrivaju otoki cijelog tijela, posebno na licu, nogama i genitalijama. Uočava se trbuščić u obliku bačve zbog nakupljanja tekućine u njemu. Voda može biti prisutna iu drugim tjelesnim šupljinama (srčanim i plućnim).

Koža je bleda zbog teške anemije. Na njemu mogu biti krvarenja, jetra i slezena su značajno povećane. Strada ceo kardiovaskularni sistem, što se manifestuje nedovoljnom prokrvljenošću unutrašnjih organa. Posteljica je takođe uvećana. Edematozni oblik često završava smrtonosno.

Bilirubinska encefalopatija

Ovaj oblik se javlja kada je nivo bilirubina dovoljan da prodre u mozak fetusa. Ovaj centralni organ nervnog sistema okružen je posebnom barijerom kroz koju većina supstanci (uključujući većinu lekova) ne prodire. Međutim, postoji niz faktora koji doprinose povećanju penetracije bilirubina pri relativno niskoj koncentraciji, a to su:

• Hipoksija (gladovanje kiseonikom).
• Kiselost krvi.
• Penetracija infekcije.
• Rođenje prije 37. sedmice.
• Teški oblik anemije.
• Niska tjelesna temperatura.
• Smanjenje koncentracije proteina u krvi (u slučaju poremećene funkcije jetre).
• Smanjenje količine šećera u krvi.

Mozak je osjetljiv na efekte bilirubina. Stoga, kada prodre, oštećuje strukture ovog organa. To se manifestira takvim simptomima:

• Letargija, depresija svijesti ili povećana razdražljivost.
• Mišićna hipotonija (nedostatak tonusa u mišićima).
• Slabi refleksi.

Bilirubinska encefalopatija se javlja u 3 faze. U početku, pri rođenju, uočava se monoton plač, dijete sporo sisa dojku, može doći do povraćanja, ima "lutajući" pogled. Zatim se javljaju konvulzije, tjelesna temperatura raste. Na kraju mišićni tonus opada ili potpuno nestaje.

Novorođenčad često umiru, a ako prežive, ostaju invalidi zbog oštećenja moždanih struktura. U početku, u 2. sedmici, simptomi se smanjuju, što daje utisak oporavka djeteta. Ali negdje od 3 mjeseca postoje takve komplikacije kao što su:

• Infantilna cerebralna paraliza (ICP).
• Spontani trzaji mišića.
• Paraliza udova.
• Gluvoća.
• Usporen mentalni i mentalni razvoj.

Kako se dijagnostikuje hemolitička bolest?

Dijagnoza uključuje prikupljanje potrebnih podataka od roditelja djeteta (anamneza), identifikaciju prijetećih faktora trudnoće (toksikoza, bolesti unutrašnjih organa, patologije posteljice i genitalnih organa), pregled i procjenu kliničkih simptoma, kao i kao i laboratorijske i instrumentalne pretrage.

Plan dijagnostike izgleda ovako:

• Određivanje krvne grupe i Rh faktora majke i djeteta.
• Coombsov test - otkrivanje anti-eritrocitnih antitijela u krvi majke i pri rođenju - kod djeteta.
• Opća i biohemijska analiza krvi djeteta.
• Dinamička studija bilirubina.

Prvo od čega doktori polaze u dijagnostici je određivanje krvne grupe i Rh faktora trudnice, oca i nerođenog djeteta. Sve žene sa Rh negativnom krvlju se najmanje 3 puta pregledaju na prisustvo anti-Rh antitela, odnosno senzibilizaciju. Prvi put se radi prilikom prijave u antenatalnu ambulantu. Tada je poželjno raditi u 18-20 sedmici trudnoće. U trećem tromjesečju, pregledajte svaki mjesec.

Ako je nivo antitijela visok, tada se amniocenteza propisuje u 26-28 sedmici trudnoće. Ovo je postupak u kojem se uzima amnionska tečnost putem punkcije u predelu materice radi pregleda. Test je neophodan za određivanje koncentracije bilirubina. To će biti potrebno za procjenu ozbiljnosti uništenja crvenih krvnih zrnaca, što je određeno posebnim tablicama.

Takođe je važno odrediti zrelost pluća 2-3 sedmice prije očekivanog porođaja. To je zbog činjenice da se u slučaju teškog oblika bolesti ili njenog napredovanja dijete može roditi prijevremeno. U slučaju njihove nezrelosti propisuju se hormonski preparati.

Važna stvar je dijagnoza edematoznog oblika još u maternici. Za to se koristi ultrazvučni pregled na kojem se može vizualizirati edem. Također, u isto vrijeme, kordocentezom se utvrđuje nivo hemoglobina kod djeteta. Ovaj postupak se zasniva na vađenju krvi iz pupčane vrpce. U slučaju niskog nivoa hemoglobina (70-100) indikovana je transfuzija krvi.

Kada se dete rodi, potrebno je uraditi sledeće:

• Opći test krvi, kojim se utvrđuje broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina (za dijagnosticiranje anemije), trombocita (procjena koagulabilnosti), leukocita i ESR (za otkrivanje upalnog procesa).
• Biohemijski test krvi, kojim se utvrđuje koncentracija bilirubina (procjena intenziteta hemolize) i proteina (dijagnoza edematoznog oblika i disfunkcije jetre).
• Coombsov test - određivanje prisustva antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca u krvi majke i djeteta.
• Dinamička studija koncentracije bilirubina. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo da li hemolitička bolest napreduje.

Nakon toga se redovno radi analiza nivoa šećera (oko 4 puta u prva 3-4 dana), bilirubina (oko 2-3 puta dnevno do početka pada), hemoglobina (za indikacije), jetre enzime (za procjenu stanja jetre) i druge studije ovisno o kliničkoj slici.

Naknadno se postavlja dijagnoza bolesti ako se pronađe većina znakova fetalne hemolitičke bolesti (anemija, povišen bilirubin u amnionskoj tekućini i krvi, antitijela na crvena krvna zrnca, negativan Rh kod majke i pozitivan kod djeteta).

Dijagnoza - hemolitička bolest novorođenčeta postavlja se kada se otkriju isti simptomi, samo pri rođenju. Nakon što se utvrdi težina bolesti:

• Blagi tok praćen je umjereno teškim simptomima (anemija ili žutica) i promjenama u laboratorijskim pretragama (više od 140 hemoglobina i manje od 60 bilirubina u krvi pupčanika).
• U srednjem toku svakako će biti znakova žutice i opasnosti od bilirubinske encefalopatije (prevremeno rođenje, nedostatak kiseonika, istovremeni razvoj infekcije, niska tjelesna temperatura i razina šećera kod djeteta). Nivo hemoglobina je u preraspodeli 100-140, a bilirubina do 85.
• Simptomi bilirubinske intoksikacije unutrašnjih organa (letargija, slabost refleksa, monoton plač pri rođenju, oticanje cijelog tijela, poremećaji respiratornog i kardiovaskularnog sistema) svjedoče o teškom toku. Nivo hemoglobina je manji od 100, a bilirubina veći od 85.

Nakon toga se propisuje liječenje hemolitičke bolesti, uzimajući u obzir kliničku sliku i težinu.

Kako se liječi fetalna hemolitička bolest?

Djeca sa hemolitičkom bolešću treba da dobiju adekvatnu ishranu. Bebu je potrebno hraniti svaka 2 sata, danju i noću. Budući da je glavni put izlučivanja bilirubina kroz crijeva, to će pojačati njegovo izlučivanje.

Glavni cilj liječenja bolesti je spriječiti oštećenje mozga bilirubinom, odnosno razvoj bilirubinske encefalopatije.

Izbor taktike liječenja ovisi o razvoju hemolitičke bolesti. Ako je dijagnoza postavljena in utero (ultrazvukom otkriven edem, visok nivo bilirubina, anemija), onda se radi intrauterina transfuzija Rh negativne krvi u venu pupčane vrpce. Ovaj postupak vam omogućava da se riješite visoke koncentracije toksičnog bilirubina, uklonite anti-eritrocitna antitijela i oštećena crvena krvna zrnca. To će omogućiti zaštitu fetusa od toksičnih učinaka bilirubina, eliminirati anemiju i normalizirati rad unutarnjih organa.

U slučaju dijagnosticiranja bolesti nakon rođenja, izbor taktike liječenja ovisi o situaciji.

Terapija ikteričnih i anemičnih oblika

U ovom slučaju, hranjenje djeteta počinje 2-6 sati nakon rođenja i to samo donorskim mlijekom (antitijela mogu prodrijeti u mlijeko do djeteta). Tako se hrane do nestanka antitela protiv crvenih krvnih zrnaca u majčinom telu. Nestaju za otprilike 2-3 sedmice. Nakon toga potrebno je sniziti nivo bilirubina u krvi. To se radi konzervativnim i operativnim metodama.

• Fototerapija. To je siguran i efikasan metod lečenja. Počinje prvog ili drugog dana života. Dijete je ozračeno posebnim lampama. Uz njihovu pomoć dolazi do fotooksidacije bilirubina i njegove transformacije u oblik topljiv u vodi. To doprinosi njegovom lakšem uklanjanju iz organizma. Zračenje se provodi kontinuirano dok se nivo bilirubina u krvi ne normalizuje. Obično 3-4 dana. Sve zavisi od brzine opadanja date supstance.
• infuziona terapija. Istovremeno sa zračenjem, fiziološke otopine ili otopine glukoze se infundiraju u tijelo kako bi se ubrzalo izlučivanje bilirubina. Drugog dana se dodaju mikroelementi kao što su kalijum i kalcijum. U slučaju niskog nivoa proteina propisuje se albumin (protein u krvi koji održava ravnotežu vode u krvnim sudovima).
• Farmakološki preparati. Imenuje se prvog dana žutice. Koriste se takvi lijekovi koji doprinose brzom pražnjenju crijeva, smanjuju stvaranje bilirubina, poboljšavaju odljev žuči i apsorpciju ove tvari u krv kroz crijeva. Sve je to povezano s glavnim putem izlučivanja bilirubina - kroz crijeva.
• Klistir za čišćenje i glicerinski čepići koriste se za stimulaciju pražnjenja crijeva i ubrzavanje eliminacije viška bilirubina.

Hirurško liječenje hiperbilirubinemije uključuje zamjensku transfuziju. U većini slučajeva, ovaj postupak je propisan za teške slučajeve.

Indikacije su:

• Znakovi bilirubinske encefalopatije.
• Nivo bilirubina u krvi je iznad 200.
• Neuspjeh fototerapije.
• Smanjenje hemoglobina na 100 i manje prvog dana nakon rođenja.
• Ako istovremeno postoji nekompatibilnost krvi i za Rh i za grupu.

Postupak se izvodi u sterilnim uvjetima pomoću katetera koji se ubacuje u pupčanu vrpcu. Ispravnost njegovog položaja provjerava se rendgenskim snimkom. Krv se ubrizgava u jednakim količinama u zavisnosti od tjelesne težine djeteta. Da bi se spriječila infekcija, provodi se 2-3 dana antibiotska terapija. Postoje 3 vrste transfuzije:

• Konvencionalna transfuzija - daje se u količini jednakoj 2 zapremine djetetove krvi.
• Izovolumic - 2 volumena se ubrizgavaju u arteriju i istovremeno se ista količina uklanja kroz venu (pročišćavaju krv od bilirubina i antitijela). Ovaj postupak se koristi kod prijevremeno rođenih beba i kod edematoznog oblika bolesti.
• Djelomično - ubrizgava se otprilike 90 ml krvi po kg težine djeteta.

Ako kateter više nije potreban, onda se nakon uklanjanja stavlja sterilni zavoj. Istovremeno s transfuzijom i nakon nje primjenjuje se fototerapija. Nivoi bilirubina, hemoglobina i šećera u krvi se mjere svakih 4-6 sati.

Terapija edematoznog oblika

Djeca s edematoznim oblikom hemolitičke bolesti zahtijevaju intenzivno liječenje, jer su ovdje zahvaćeni vitalni organi. Nakon rođenja, pupčana vrpca se odmah steže kako bi se zaustavio protok krvi, smanjilo opterećenje srca i opskrba antitijelima. Zatim se dijete umotava kako bi se održala tjelesna temperatura.

U roku od sat vremena potrebna je hitna zamjenska transfuzija krvi prema posebno razvijenoj shemi. Volumen se izračunava po kg tjelesne težine i uzima u obzir stanje kardiovaskularnog sistema mjerenjem krvnog pritiska i otkucaja srca. S obzirom da ova djeca često imaju respiratorne probleme, indikovana je dodatna opskrba kisikom.

Obavezno uvedite otopinu albumina za otklanjanje edema, a u slučaju zatajenja srca propisuju se lijekovi koji pospješuju rad srca. Ako edem perzistira, diuretici se daju 2-3 dana.

Prevencija hemolitičke bolesti

Sve trudnice moraju dati krv za određivanje grupe i Rh faktora.

Uzimajući u obzir važnost senzibilizacije (samo sinteze antitijela) u nastanku ove bolesti, potrebno je svaku djevojčicu sa Rh negativnom krvlju smatrati budućom majkom. I u tom pogledu, transfuziju Rh-pozitivne krvi vršite samo u krajnjem slučaju.

Takođe, radi prevencije senzibilizacije, a kao što znamo, ona nastaje u prvoj trudnoći, nakon utvrđivanja Rh faktora djeteta, daje se anti-Rhesus imunoglobulin. Koristi se prvog dana nakon porođaja ili u 28-30 sedmici trudnoće. Ovaj postupak je neophodan za uništavanje Rh-pozitivnih crvenih krvnih zrnaca. Šest mjeseci kasnije, morate dati krv na prisustvo antitijela.

Ako žena ima visok nivo antitijela na fetalne eritrocite, tada se radi plazmafereza. Ovo je postupak čija je svrha čišćenje krvi od antitijela. Izvodi se 2-3 puta, počevši od 14. sedmice, sa razmakom od 4-6-8 sedmica. Ako je fetus dostigao zrelost (početak 37. sedmice), onda se preporučuje da se uradi carski rez.

I u ovom slučaju, trudnice se hospitalizuju u prenatalno odeljenje u 8, 16, 24, 28 i 32 nedelje, gde im se daje intravenska infuzija glukoze sa vitaminom C, E, B6, kiseonikom i antianemična terapija. Uz prijetnju pobačaja, progesteron je propisan.

Prevencija edematoznog oblika je primjena intrauterine nadomjesne transfuzije krvi.

Kakva je prognoza fetalne hemolitičke bolesti

Smrtnost od hemolitičke bolesti uvelike varira. Zavisi od težine toka, kliničke slike, koliko je pravovremeno postavljena dijagnoza i kako je pružena medicinska pomoć.

Poređenja radi, stopa mortaliteta je 40-ih godina bila 45%, a sada je smanjena na 2,5%. U statističkom istraživanju djece mlađe od 3 godine koja su imala ikterični oblik, usporavanje fizičkog i mentalnog razvoja utvrđeno je samo kod 5% djece. Takođe, ova djeca su imala povećanu učestalost zaraznih bolesti. Još 50% ima kožne bolesti (neurodermatitis, ekcem, dijateza).

U slučaju edematoznog oblika bolesti, mortalitet ostaje na visokom nivou (oko 50%).

Žutica je vizuelna manifestacija hiperbilirubinemije. Bilirubin, jedan od krajnjih proizvoda katabolizma hem protoporfirinskog prstena, akumulira se u organizmu u velikim količinama, uzrokuje žutu boju kože i sluzokože. Razgradnjom 1 g hemoglobina nastaje 34 mg bilirubina. Kod odraslih se pojavljuje na razini bilirubina više od 25 μmol / l, u donošene novorođenčadi - 85 μmol / l, a kod nedonoščadi - više od 120 μmol / l.

Prolazno povećanje koncentracije bilirubina u krvi u prva 3-4 dana nakon rođenja opaženo je kod gotovo svih novorođenčadi. Otprilike polovina donošenih, a većina prijevremeno rođenih je praćena razvojem ikteričnog sindroma. Važan zadatak medicinskog radnika u periodu praćenja zdravstvenog stanja novorođenčeta je razlikovanje fizioloških karakteristika i patoloških poremećaja metabolizma bilirubina.

Fiziološka žutica

Klinički kriteriji:

pojavljuje se 24-36 sati nakon rođenja;

povećava se tokom prva 3-4 dana života;

počinje blijediti od kraja prve sedmice života;

nestaje u drugoj ili trećoj sedmici života;

opšte stanje djeteta je zadovoljavajuće;

veličine jetre i slezene nisu povećane;

normalne boje izmeta i urina.

Laboratorija kriterijumi:

koncentracija bilirubina u krvi pupčane vrpce (trenutak rođenja) -< 51 мкмоль;

koncentracija hemoglobina u krvi je normalna;

maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3-4 dana u perifernoj ili venskoj krvi: ≤240 µmol/l kod donošenih i ≤ 150 µmol/l kod nedonoščadi;

ukupni bilirubin u krvi se povećava zbog indirektne frakcije;

relativni udio direktne frakcije je manji od 10%.

Patološka hiperbilirubinemija

Dostupan pri rođenju ili se pojavljuje prvog ili drugog dana

sedmica života

U kombinaciji sa znacima hemolize (anemija, visoka retikulocitoza, u razmazu krvi - nuklearni eritroidni oblici, višak sferocita), bljedilo, hepatosplenomegalija;

Traje više od 1 sedmice. u punom terminu i 2 sedmice. - kod prevremeno rođenih beba;

Oni se odvijaju u valovima (žutilo kože i sluzokože se pojačava nakon perioda njegovog smanjenja ili nestanka);

Stopa povećanja (povećanja) nekonjugovanog bilirubina (NB, indirektni bilirubin) je > 9 µmol/l/h ili 137 µmol/l/dan.

Nivo NB u serumu krvi pupkovine -> 60 µmol/l ili 85 µmol/l - u prvih 12 sati života, 171 µmol/l - 2. dana života, maksimalne vrijednosti NB na bilo koji dan života prelazi 221 µmol/l

Maksimalni nivo bilirubin diglukuronida (RDG, direktni biliru-

bin) - >25 µmol/l

Pogoršanje općeg stanja djeteta u pozadini progresivnog porasta žutice,

Tamni urin ili obojena stolica

Fiziološka žutica je dijagnoza isključivanja patološke žutice.

Postoje četiri glavna mehanizma za razvoj patološke hiperbilirubinemije:

1. Hiperprodukcija bilirubina zbog hemolize;

2. Kršenje konjugacije bilirubina u hepatocitima;

3. Kršenje izlučivanja bilirubina u crijevima;

4. Kombinirano kršenje konjugacije i izlučivanja.

U tom smislu, sa praktične tačke gledišta, preporučljivo je izdvojiti četiri vrste žutice:

1) hemolitički;

2) konjugacija;

3) mehanički;

4) hepatična.

Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) je izoimuna hemolitička anemija koja nastaje u slučajevima nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za antigene eritrocita, dok su antigeni lokalizirani na majci i fetusu, a antitijela na njih nastaju u majčino telo. HDN u Rusiji dijagnosticira se kod otprilike 0,6% svih novorođenčadi.

Klasifikacija HDN omogućava uspostavljanje:

Vrsta konflikta (Rh-, AB0-, drugi antigeni sistemi);

Klinički oblik (fetalna smrt sa maceracijom, edematozni, ikterični, anemični);

Stepen težine ikteričnih i anemičnih oblika (blaga, umjerena i teška);

Komplikacije (bilirubinska encefalopatija - nuklearna žutica, drugi neurološki poremećaji; hemoragični ili edematozni sindrom, oštećenje jetre, srca, bubrega, nadbubrežne žlijezde, sindrom "zadebljanja žuči", metabolički poremećaji - hipoglikemija itd.);

Popratne bolesti i pozadinska stanja (prevremeno rođenje, intrauterine infekcije, asfiksija, itd.)

Etiologija. Do sukoba može doći ako je majka antigen negativna, a fetus antigen pozitivan. Postoji 14 glavnih sistema grupa eritrocita koji kombinuju više od 100 antigena, kao i brojne privatne i uobičajene antigene eritrocita sa drugim tkivima. HDN obično uzrokuje nekompatibilnost između fetusa i majke za Rh ili ABO antigene. Utvrđeno je da se Rhesus antigenski sistem sastoji od 6 glavnih antigena (čiju sintezu određuju 2 para gena koji se nalaze na prvom hromozomu), označenih ili C, c; D, d; Ε, e (Fischerova terminologija), ili Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (pobjednička terminologija). Rh-pozitivni eritrociti sadrže D-faktor (Rho-faktor, po Winnerovoj terminologiji), dok ga takozvani Rh-negativni eritrociti nemaju. Nekompatibilnost za ABO antigene koja dovodi do TTH obično se javlja kod krvne grupe majke 0(1) i krvne grupe djeteta A (II). Ako se HDN razvije uz dvostruku nekompatibilnost djeteta i majke, tj. majka O (I) Rh (-), a dijete A (II) Rh (+) ili B (III) Rh (+), tada je po pravilu uzrokovano A- ili B-antigenima. Senzibilizacija Rh negativne majke na Rh-O antigen obično dovodi do Rh-THN, koji obično prethodi trudnoći. Senzibilizirajući faktori su prvenstveno prethodne trudnoće (uključujući vanmateričnu i završenu abortusom), pa se stoga Rh-HDN u pravilu razvija kod djece rođene ne od prve trudnoće. Kod ABO-konflikta ovaj obrazac nije zabilježen, a ABO-THN se može pojaviti već tokom prve trudnoće, ali uz narušavanje barijernih funkcija posteljice zbog prisustva somatske patologije kod majke, preeklampsije, što je dovelo do intrauterine fetalna hipoksija.

Patogeneza.

Prethodni abortusi, pobačaji, vanmaternična trudnoća, porođaj itd. predisponiraju ulasku antigen pozitivnih eritrocita fetusa u krvotok antigen negativne majke. U ovom slučaju, majčin organizam proizvodi anti-Rhesus ili grupna antitijela. Nepotpuna antieritrocitna antitijela povezana s imunoglobulinima klase G oštećuju membranu eritrocita, što dovodi do povećanja njene permeabilnosti i metaboličkih poremećaja u eritrocitu. Ovi eritrociti, izmijenjeni pod djelovanjem antitijela, aktivno se hvataju od makrofaga jetre, slezene i koštane srži i prerano umiru; u teškim oblicima bolesti hemoliza može biti i intravaskularna. Nastala velika količina NB koja ulazi u krv ne može se izlučiti iz jetre, pa se razvija hiperbilirubinemija. Ako hemoliza nije previše intenzivna sa malom količinom dolaznih majčinih antitijela, jetra aktivno uklanja NB, tada kliničkom slikom HDN djeteta dominira anemija u odsutnosti ili minimalnoj težini žutice. Vjeruje se da ako su antieritrocitna aloimuna antitijela prodrla u fetus dugo i aktivno tijekom trudnoće prije početka porođaja, tada se razvija intrauterina maceracija fetusa ili edematozni oblik HDN. U većini slučajeva, posteljica sprečava prodor aloimunih antitijela na fetus. U vrijeme rođenja, barijerna svojstva posteljice su oštro narušena, a izoantitijela majke ulaze u fetus, što u pravilu uzrokuje izostanak žutice pri rođenju i njenu pojavu u prvim satima i danima života. Anti-eritrocitna antitijela mogu se isporučiti bebi s majčinim mlijekom, što povećava težinu HDN-a.

Značajke patogeneze edematoznog oblika HDN-a. Hemoliza počinje u 18-22 sedmici. trudnoće, ima intenzivan karakter i dovodi do teške anemije fetusa. Kao rezultat, razvija se teška hipoksija fetusa, što uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularnog zida, smanjuje se sinteza albumina, albumin i voda prelaze iz fetalne krvi u tkivni intersticij, što stvara opći edematozni sindrom.

Karakteristike patogeneze ikteričnog oblika HDN-a. Hemoliza počinje neposredno prije porođaja, nivo bilirubina raste brzo i značajno, što dovodi do njegovog nakupljanja u lipidnim supstancama tkiva, posebno u jezgrima mozga, povećanju opterećenja jetrenom glukuronil transferazom i povećanju izlučivanje konjugiranog (direktnog) bilirubina, što dovodi do poremećenog izlučivanja žuči.

Značajke patogeneze anemične forme HDN. Anemični oblik HDN-a nastaje kada male količine majčinih antitijela uđu u fetalnu cirkulaciju neposredno prije porođaja. Istovremeno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta aktivno uklanja bilirubin.

Iako hiperbilirubinemija sa NB dovodi do oštećenja različitih organa i sistema (mozak, jetra, bubrezi, pluća, srce itd.), oštećenje jezgara baze mozga ima vodeći klinički značaj. Bojenje bazalnih ganglija, globusa pallidusa, kaudalnih jezgara, ljuske lentikularnog jezgra je maksimalno izraženo, rjeđe hipokampalnog girusa, malog malog tonzila, nekih jezgara talamusa, maslina, jezgra zubaca itd.; ovo stanje, na sugestiju G. Schmorla (1904), nazvano je "nuklearna žutica".

kliničku sliku.

edematozni oblik - najteža manifestacija Rh-HDN Tipična je opterećena anamneza majke - rađanje prethodne djece u porodici sa HDN, pobačaji, mrtvorođenost, nedonoščad, transfuzije Rh-inkompatibilne krvi, ponovljeni pobačaji. Ultrazvučni pregled fetusa karakterizira Budina poza - glava je na vrhu, donji udovi su savijeni u zglobovima koljena zbog buretastog povećanja trbuha, neobično udaljenog od tijela; "oreol" oko svoda lobanje. Zbog edema je znatno povećana masa posteljice. Normalno, masa posteljice iznosi 1/6-1/7 tjelesne težine fetusa, ali kod edematoznog oblika ovaj omjer dostiže 1:3, pa čak i 1:1. Resice posteljice su uvećane, ali su im kapilare morfološki nezrele, abnormalne. Karakterizira ga polihidroamnios. U pravilu, majke pate od teške gestoze u obliku preeklampsije, eklampsije. Već pri rođenju dijete ima: oštro bljedilo (rijetko sa ikteričnom nijansom) i opći edem, posebno izražen na vanjskim genitalijama, nogama, glavi, licu; oštro uvećan trbuh u obliku bačve; značajna hepato- i splenomegalija (posledica eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri); proširenje granica relativne srčane tuposti, prigušenih srčanih tonova. Ascites je obično značajan čak iu odsustvu opšteg fetalnog edema. Odsustvo žutice pri rođenju povezano je sa oslobađanjem NB iz fetusa kroz placentu. Vrlo često, odmah nakon rođenja, nastaju respiratorni poremećaji zbog hipoplastičnih pluća ili bolesti hijalinskih membrana. Uzrok hipoplazije pluća vidi se u povišenoj dijafragmi sa hepatosplenomegalijom, ascitesom. Često kod djece s edematoznim oblikom HDN hemoragičnog sindroma (krvarenje u mozak, pluća, gastrointestinalni trakt). Manjina ove djece ima dekompenzirani DIC, ali svi imaju vrlo niske razine prokoagulanata u plazmi, koji se sintetiziraju u jetri. Karakteristike: hipoproteinemija (nivo proteina u krvnom serumu pada ispod 40-45 g/l), povećanje nivoa BDH u krvi pupčanika (i ne samo NB), teška anemija (koncentracija hemoglobina manja od 100 g/l) , normoblastoza i eritroblastoza različite težine, trombocitopenija. Anemija kod takve djece je toliko teška da, u kombinaciji s hipoproteinemijom, oštećenje vaskularnog zida može dovesti do zatajenja srca. Preživjeli nakon aktivnog liječenja djece s kongenitalnim edematoznim oblikom HDN (oko polovina ove djece umire u prvim danima života) često razviju teške neonatalne infekcije, cirozu jetre i encefalopatiju.

ikterični oblik je najčešći oblik HDN-a. Pri rođenju, amnionska tečnost, membrane pupčane vrpce i primarno podmazivanje mogu biti ikterični. Karakterističan je rani razvoj žutice, koji se uočava ili pri rođenju ili unutar 24-36 sati života novorođenčeta. Što se ranije pojavila žutica, to je obično teži tok HDN. Žutica je pretežno toplo žute boje. Intenzitet i nijansa ikterične boje postupno se mijenjaju: prvo narandžasta, zatim bronzana, zatim limuna i na kraju boja nezrelog limuna. Također je karakteristično povećanje jetre i slezene, ikterično bojenje bjeloočnice, sluzokože, a često se opaža pastoznost abdomena. Povećanjem nivoa NB u krvi djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, smanjuju im se fiziološki refleksi za novorođenčad, pojavljuju se drugi znaci intoksikacije bilirubinom.Krvni testovi otkrivaju anemiju različite težine, pseudoleukocitozu zbog povećanja broj normoblasta i eritroblasta, često trombocitopenija, rijetko leukemoidna reakcija. Značajno je povećan i broj retikulocita (više od 5%).

Odgođenim ili neadekvatnim liječenjem, ikterični oblik HDN može se pogoršati bilirubinskom encefalopatijom i sindromom zgušnjavanja žuči. Sindrom zadebljanja žuči se dijagnosticira kada žutica dobije zelenkastu nijansu, jetra se poveća u odnosu na prethodne preglede, a intenzitet boje urina se poveća.

Bilirubinska encefalopatija(BE) se rijetko klinički otkriva u prvih 36 sati života, a obično se prve manifestacije dijagnosticiraju 3-6. dana života. Prvi znaci BE su manifestacije intoksikacije bilirubinom - letargija, smanjeni mišićni tonus i apetit do odbijanja hrane, monoton, neemocionalan plač, brzo iscrpljivanje fizioloških refleksa, regurgitacija, povraćanje. Tada se javljaju klasični znaci nuklearne žutice - spastičnost, ukočenost vrata, usiljeni položaj tijela sa opistotonusom, ukočeni udovi i ruke stisnute u šaku; periodično uzbuđenje i oštar "mozak" visokofrekventni plač, ispupčenje velikog fontanela, trzanje mišića lica ili potpuna amimija, drhtanje ruku velikih razmjera, konvulzije; simptom "zalaska sunca"; nestanak Moro refleksa i vidljive reakcije na jak zvuk, refleks sisanja; nistagmus, Graefeov simptom; respiratorni zastoj, bradikardija, letargija. Ishod BE će biti atetoza, koreoatetoza, paraliza, pareza; gluvoća; cerebralna paraliza; oštećena mentalna funkcija; dizartrija itd.

Faktori rizika za bilirubinsku encefalopatiju su hipoksija, teška asfiksija (posebno komplikovana teškom hiperkapnijom), nedonoščad, hipo- ili hiperglikemija, acidoza, hemoragije u mozgu i njegovim membranama, konvulzije, neuroinfekcije, hipotermija, gladovanje, hipoalbumin, hipoalbumin. alkohol, furosemid, difenin, diazepam, indometacin i salicilati, meticilin, oksacilin, cefalotin, cefoperazon).

anemični oblik dijagnosticira se kod 10-20% pacijenata. Bebe su blijede, pomalo letargične, slabo sišu i debljaju se. Otkrivaju povećanje veličine jetre i slezene, u perifernoj krvi - anemija različite težine u kombinaciji s normoblastozom, retikulocitozom, sferocitozom (sa ABO konfliktom). Ponekad se opaža hipogenerativna anemija, tj. nema retikulocitoze i normoblastoze, što se objašnjava inhibicijom funkcije koštane srži i kašnjenjem u oslobađanju nezrelih i zrelih oblika eritrocita iz nje. Nivoi NB su obično normalni ili umjereno povišeni. Znaci anemije se pojavljuju na kraju prve ili čak druge sedmice života.

Dijagnostika.

Studije potrebne za dijagnozu HDN-a prikazane su u tabeli 3.

Tabela 3

Pregledi trudnice i fetusa kod sumnje

hemolitička bolest fetusa.

Kod svih žena sa Rh negativnom krvlju, titar anti-Rh antitijela se ispituje najmanje tri puta. Prva studija se provodi prilikom registracije u antenatalnoj ambulanti. Optimalno je dalje provesti drugu studiju u 18-20 sedmici, au trećem tromjesečju trudnoće treba je raditi svake 4 sedmice. RH antitela majke ne predviđaju tačno buduću težinu HDN-a kod deteta, a određivanje nivoa bilirubina u amnionskoj tečnosti je od velike vrednosti. Ako je titar Rh antitijela 1:16-1:32 ili više, tada u 6-28 sedmici. provesti amniocentezu i odrediti koncentraciju supstanci sličnih bilirubinu u amnionskoj tekućini. Ako je optička gustoća sa filterom od 450 mm veća od 0,18, obično je neophodna intrauterina transfuzija. Ne provodi se na fetusima starijim od 32 sedmice. gestacija. Druga metoda za dijagnosticiranje kongenitalnog edematoznog oblika HDN je ultrazvučni pregled kojim se otkriva fetalni edem. Razvija se s nedostatkom razine hemoglobina od 70-100 g/l.

Budući da prognoza za HDN ovisi o sadržaju hemoglobina i koncentraciji bilirubina u krvnom serumu, prije svega, potrebno je odrediti ove pokazatelje kako bi se razvila daljnja medicinska taktika, a zatim obaviti pregled kako bi se utvrdili uzroci anemije i hiperbilirubinemija.

Plan pregleda za sumnju na HDN:

1. Određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti majke i djeteta.

2. Analiza periferne krvi djeteta sa procjenom krvnog brisa.

3. Test krvi sa brojanjem retikulocita.

4. Dinamičko određivanje koncentracije bilirubina u krvnom serumu

ti dušo.

5. Imunološke studije.

Imunološka istraživanja. Kod sve djece Rh negativnih majki, krvna grupa i Rh-pripadnost, serumski bilirubin se utvrđuje u pupčanoj krvi. U slučaju Rh inkompatibilnosti određuje se titar Rh antitijela u majčinoj krvi i mlijeku, kao i direktna Coombsova reakcija (poželjno agregatno-aglutinacijski test prema L.I. Idelsonu) s eritrocitima djeteta i indirektna Coombsova reakcija sa krvnog seruma majke, analiziraju dinamiku Rh antitijela u krvi majke tokom trudnoće i ishod ranijih trudnoća. Kod ABO inkompatibilnosti, titar alohemaglutinina (prema antigenu eritrocita prisutan kod djeteta, a odsutan kod majke) se određuje u majčinoj krvi i mlijeku, u proteinskim (koloidnim) i slanim medijima, kako bi se razlikovali prirodni aglutinini (imaju velike molekulske mase i pripadaju imunoglobulinima klase M, ne prolaze kroz placentu) od imunog (imaju malu molekularnu masu, pripadaju imunoglobulinima klase G, koji lako prolaze kroz placentu, a nakon rođenja - s mlijekom, tj. odgovorni su za razvoj HDN). U prisustvu imunoloških antitijela, titar alohemaglutinina u proteinskom mediju je dva ili više koraka (tj. 4 puta ili više) veći nego u mediju soli. Direktni Coombsov test u slučaju ABO-konflikta kod djeteta, po pravilu je slabo pozitivan, tj. blaga aglutinacija se javlja nakon 4-8 minuta, dok je kod Rhesus konflikta izražena aglutinacija primjetna nakon 1 minute. U slučaju sukoba između djeteta i majke zbog drugih rijetkih eritrocitnih antigenskih faktora (prema različitim autorima, učestalost takvog sukoba je od 2 do 20% svih slučajeva HDN), direktan Coombsov test kod djeteta i indirektni test kod majke su obično pozitivni, a nekompatibilnost eritrocita djeteta i majčinog seruma u testu za individualnu kompatibilnost.

Promjene u perifernoj krvi djeteta: anemija, hiperretikulocitoza, pri pregledu krvnog brisa - prekomjeran broj sferocita (+++, +++++), pseudoleukocitoza zbog povećane količine nuklearnih oblika eritroidne serije u krv.

Plan daljeg laboratorijskog pregleda djeteta uključuje redovno određivanje nivoa glikemije (najmanje 4 puta dnevno u prva 3-4 dana života), NB (najmanje 2-3 puta dnevno do nivoa NB). u krvi počinje opadati), hemoglobin u plazmi (prvog dana, a zatim prema indikacijama), broj trombocita, aktivnost transaminaza (barem jednom) i druge studije, ovisno o karakteristikama kliničke slike.

Tabela 4

Istrage za sumnju na HDN.

Dijagnostički kriterijumi za HDN:

Klinički kriteriji:

* Dinamika žutice

Pojavljuje se u prva 24 sata nakon rođenja (obično prvih 12 sati);

Povećava se tokom prvih 3-5 dana života;

Počinje da blijedi od kraja prve do početka druge nedelje života;

Nestaje do kraja treće sedmice života.

*Obilježja kliničke slike

Koža u AB0-konfliktu je obično svijetlo žuta, s Rh-konfliktom može imati limunastu nijansu (žutica na blijedoj pozadini),

Opće stanje djeteta zavisi od težine hemolize i stepena hiperbilirubinemije (od zadovoljavajuće do teške)

U prvim satima i danima života, u pravilu, dolazi do povećanja veličine jetre i slezene;

obično - normalna boja izmeta i urina, na pozadini fototerapije može doći do zelene boje stolice i kratkotrajnog zatamnjenja urina.

laboratorijski kriterijumi:

Koncentracija bilirubina u krvi pupčane vrpce (trenutak rođenja) - kod blagih oblika imunološkog konflikta u Rh iu svim slučajevima AB0 inkompatibilnosti -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Koncentracija hemoglobina u krvi pupkovine u blagim slučajevima je na donjoj granici normale, u težim slučajevima značajno je smanjena;

Satni porast bilirubina u prvom danu života je više od 5,1 µmol/l/sat, u teškim slučajevima - više od 8,5 µmol/l/sat;

Maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3-4 dana u perifernoj ili venskoj krvi: >> 256 µmol/l kod donošenih beba, >> 171 µmol/l kod nedonoščadi;

Ukupni bilirubin u krvi raste uglavnom zbog indirektne frakcije,

Relativni udio direktne frakcije je manji od 20%;

smanjenje nivoa hemoglobina, broja eritrocita i povećanje broja retikulocita u kliničkim pretragama krvi tokom 1. nedelje života.

Na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka razlikuju se tri stepena ozbiljnosti:

a) Blagi oblik hemolitičke bolesti (1. stepen težine) karakteriše izvesno bledilo kože, blagi pad koncentracije hemoglobina u krvi pupčanika (do 150 g/l), umereno povećanje bilirubina u krv iz pupkovine (do 85,5 µmol/l), svaki sat povećanje bilirubina do 4-5 µmol/l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1 cm, blaga pastoznost potkožnog masnog tkiva .

b) Umjereni oblik (2. stepen težine) karakterizira bljedilo kože, smanjenje hemoglobina iz pupčane vrpce u rasponu od 150-110 g/l, povećanje bilirubina u rasponu od 85,6-136,8 μmol/l , povećanje bilirubina po satu do 6-10 µmol/l, pastoznost potkožnog masnog tkiva, povećanje jetre za 2,5 - 3,0 cm i slezene za 1,0 - 1,5 cm.

c) Teški oblik (3. stepen težine) karakteriše oštro bljedilo kože, značajno smanjenje hemoglobina (manje od 110 g/l), značajno povećanje bilirubina u krvi pupčanika (136,9 μmol/l ili više ), generalizirani edem, prisutnost simptoma bilirubinskog oštećenja mozga bilo koje težine i u svakom trenutku bolesti, respiratorni i srčani poremećaji u nedostatku podataka koji bi ukazivali na istovremenu pneumo- ili kardiopatiju.

Diferencijalna dijagnoza HDN izvedena kod nasljedne hemolitičke anemije (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, nedostaci pojedinih enzima eritrocita, anomalije u sintezi hemoglobina) koje karakterizira odgođena (nakon 24 sata života) pojava navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova, kao i promjena oblika i veličine eritrocita tijekom morfološkog pregleda razmaza krvi, kršenje njihove osmotske stabilnosti u dinamici, promjene aktivnosti enzima eritrocita i vrste hemoglobina.

Primjeri dijagnoze.

Hemolitička bolest na bazi Rh-konflikta, edematozno-ikterični oblik, teška, komplikovana sindromom zadebljanja žuči.

Hemolitička bolest na bazi konflikta po ABO sistemu, ikterični oblik, srednje težine, nekomplikovana.

Savremeni principi prevencije i liječenja.

Liječenje fetalne hemolitičke bolesti provodi se Rh izoimunizacijom u periodu intrauterinog razvoja fetusa kako bi se korigirala anemija fetusa, spriječila masivna hemoliza i održala trudnoća dok fetus ne postigne vitalnost. Primijeniti plazmaferezu i kordocentezu uz intrauterinu transfuziju eritrocitne mase (koristiti "isprane" eritrocite 0 (II) krvne grupe, Rh-negativne).

Taktike upravljanja za HDN.

Važan uslov za prevenciju i lečenje hiperbilirubinemije kod novorođenčadi je stvaranje optimalnih uslova za ranu neonatalnu adaptaciju deteta. U svim slučajevima oboljevanja novorođenčeta potrebno je voditi računa o održavanju optimalne tjelesne temperature, obezbjeđivanju njegovog organizma dovoljnom količinom tekućine i hranjivih tvari, te sprječavanju metaboličkih poremećaja kao što su hipoglikemija, hipoalbuminemija, hipoksemija i acidoza.

U slučajevima kliničkih znakova teškog oblika hemolitičke bolesti u vrijeme rođenja djeteta kod žene s Rh negativnom krvlju (jako bljedilo kože, ikterično bojenje kože abdomena i pupčane vrpce, otok mekih tkiva, povećanje veličine jetre i slezene), indikovana je hitna operacija PPC bez čekanja na laboratorijske pretrage.podaci. (U ovom slučaju koristi se parcijalna PBV tehnika, u kojoj se 45-90 ml/kg djetetove krvi zamjenjuje istim volumenom crvenih krvnih zrnaca donora 0 (1) grupe, Rh-negativna)

U drugim slučajevima, taktika vođenja takve djece ovisi o rezultatima primarnog laboratorijskog pregleda i dinamičkog promatranja.

U cilju prevencije PKD-a kod novorođenčadi sa izoimunim TTH za bilo koji od faktora krvi (Coombsov test je pozitivan), kod kojih je, uprkos fototerapiji, povećanje bilirubina po satu više od 6,8 ​​µmol/l/h, preporučljivo je propisati standardne imunoglobulini za intravensku primjenu. Preparati humanog imunoglobulina za novorođenčad sa HDN se primjenjuju intravenozno polako (unutar 2 sata) u dozi od 0,5-1,0 g/kg (u prosjeku 800 mg/kg) u prvim satima nakon rođenja. Ako je potrebno, ponovno uvođenje se vrši nakon 12 sati od prethodnog.

Taktika vođenja djece s HDN-om u dobi od više od 24 sata života ovisi o apsolutnim vrijednostima bilirubina ili dinamici ovih pokazatelja. Potrebno je procijeniti intenzitet žutice uz opis broja površina kože obojenih bilirubinom.

Istovremeno, treba imati na umu da postoji relativna korespondencija između vizualne procjene žutice i koncentracije bilirubina: što je veća površina kože žute boje, to je viši nivo ukupnog bilirubina u krvi: Bojenje 3. zona kod nedonoščadi i 4. zona kod donošene novorođenčadi zahtijevaju hitno određivanje koncentracije ukupnog bilirubina u krvi za dalje liječenje djece.

Skala indikacija za zamjensku transfuziju (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Y-osa prikazuje koncentraciju bilirubina u krvnom serumu (u µmol/l); duž ose apscise - starost djeteta u satima; isprekidana linija - koncentracije bilirubina, koje zahtijevaju PKC kod djece bez faktora rizika za bilirubinsku encefalopatiju; pune linije - koncentracije bilirubina pri kojima je ZPK neophodan kod djece sa faktorima rizika za bilirubinsku encefalopatiju (sa ABO i Rhesus konfliktom)

Jedna od najčešćih patologija koje se javljaju kod trudnica je fetalna hemolitička bolest. Razvija se na osnovu imunološkog sukoba između organizama majke i nerođenog djeteta. Imunološka nekompatibilnost povezana je sa konfliktom u Rh faktoru. Njegova manifestacija se opaža u 97% slučajeva. Mnogo je rjeđe pronaći nekompatibilne krvne grupe. Pod utjecajem patoloških mehanizama, funkcije jetre i slezene su narušene.

Šta je hemolitička bolest

Hemolitička bolest fetusa smatra se patološkom abnormalnošću koja se javlja tokom intrauterinog razvoja. Njegova suština leži u imunološkom sukobu između tijela majke i fetusa. Ova situacija nastaje zbog nekompatibilnosti sastava krvi majke i djeteta, koji sadrži različitu količinu antigena.

Kao rezultat takvog sukoba, eritrociti umiru u tijelu fetusa. Majčina antitijela nadvladavaju zaštitnu barijeru placente i pomažu u uklanjanju hemoglobina iz crvenih krvnih zrnaca. U procesu njihovog propadanja dolazi do stvaranja toksičnih elemenata koji povećavaju količinu bilirubina i nezrelih crvenih krvnih stanica. To se dešava kada fetus ima očinske antigene, ali ih nema u majčinom tijelu. Takvo kršenje uzrokuje anemiju, žuticu i edem, a ponekad i smrt nerođenog djeteta.

Uzrok hemolitičke bolesti je razvoj konflikta između različitih Rh faktora. Ponekad postoji nekompatibilnost za krvne grupe i neke vrste antigena. Pravovremeno otkrivanje patologije u kombinaciji s pravilnim liječenjem povećava šanse za povoljnu prognozu.

Uzroci hemolitičke bolesti

Glavni uzrok patologije leži u imunološkom sukobu povezanom s nekompatibilnošću krvi. U ovom slučaju, majčin Rh faktor je negativan, a fetus pozitivan. Tako dolazi do Rh konflikta, posebno kada ženi ovo nije prva trudnoća.

Ozbiljan razlog je nekompatibilnost krvnih grupa. Majka ima 1. grupu, a dijete bilo koju drugu. Kada antigeni A i B uđu u krv majke kroz placentu, stvaraju se zaštitna antitijela. Tada dolazi do sukoba između antigena i antitijela. Takva nekompatibilnost se često razvija već tokom prve trudnoće, ali se odvija u blažem obliku.

U rijetkim slučajevima može doći i do sukoba između različitih tipova antigena. U osnovi, to su M, N, S i P antigeni, Duffy, Kell sistemi i drugi faktori koji mogu uzrokovati nekompatibilnost.

Simptomi i znaci

Rani stadij bolesti teče bez ikakvih specifičnosti i praktički nije utvrđen. Trudnoća teče normalno, bez odstupanja. S daljnjim intrauterinim razvojem fetusa uočavaju se simptomi koji se manifestiraju pojedinačno.

Glavne manifestacije hemolitičke bolesti:

• Najteža manifestacija povezana je sa intrauterinom fetalnom smrću koja se javlja u periodu od 20. do 30. nedelje razvoja. U nedostatku blagovremenog ultrazvuka ili analize krvi, preminulo dijete može biti u maternici 10 do 14 dana. Nema krvarenja, a žena se osjeća dobro i ništa ne sumnja. Nepoduzimanje hitnih mjera može dovesti do trovanja krvi i drugih neugodnih posljedica.
• Pojava edema kod fetusa, koja se očituje u porastu njegove mase. Vlakna se postepeno akumuliraju u tijelu, povećavaju se unutrašnji organi, uključujući srce, jetru, bubrege i slezinu. Postoji povećanje veličine posteljice. Teška anemija često dovodi do smrti fetusa. Ovo se može dogoditi dok ste još u maternici ili tokom porođaja.
• Uz ikteričnu vrstu bolesti fetusa, trudnoća se odvija na uobičajen način i završava prirodnim porodom. Dalje aktivnosti se provode u odnosu na već rođeno dijete par sati nakon njegovog rođenja. Bilirubin se pojavljuje u krvi bebe, izazivajući nepovratne procese.
• Najblaže manifestacije se uočavaju kod anemične hemolitičke bolesti. Novorođeni fetus izgleda blijedo, letargično, cijanotično, sa vaskularnom mrežom koja se nalazi na tijelu.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere se provode sa smanjenjem razine hemoglobina u fetusu i povećanjem količine bilirubina sadržanog u tijelu. Eritrociti koji sadrže antitijela otkrivaju se direktnim Coombsovim testom. Za proučavanje majčinog seruma s nepotpunim antitijelima koristi se indirektni Coombsov test. Identifikovani Rh-konflikti daju razlog za pretpostavku o prisutnosti nekompatibilnosti.

Dalja istraživanja na temu Rh inkompatibilnosti sprovode se antenatalnom dijagnostikom. U tu svrhu se proučava ponašanje antitela u serumu majke u odnosu na Rh antigen D. Radi se preliminarni ultrazvučni pregled fetusa i placente, nakon čega se vrši direktna antenatalna dijagnoza transabdominalnom amniocentezom.

Istovremeno se provode dinamičke studije količine bilirubina, posebno ako se njegov nivo povećava.

Liječenje fetalne hemolitičke bolesti

Da bi tretman bio efikasan, Rh konflikt mora biti uspostavljen još tokom intrauterinog razvoja fetusa. Preliminarno se procjenjuje ozbiljnost patologije, pravi se prognoza koja omogućava propisivanje liječenja što je prije moguće. Sve terapijske mjere provode se u dva glavna područja.

Neinvazivni tretmani uključuju plazmaferezu, imunoglobulin koji se daje intravenozno trudnici. Kontraindikacije za plazmaferezu su slab imunološki sistem, prisustvo teških kardiovaskularnih bolesti, anemija, alergijske reakcije na davanje antikoagulansa, proteinskih i koloidnih preparata.

U drugom pravcu, hemolitička bolest fetusa se leči invazivnim metodama. To uključuje provođenje kordocenteze i intrauterinu transfuziju cjelokupne mase crvenih krvnih stanica. Ove aktivnosti se provode sa niskim hemoglobinom i hematokritom u određenom periodu trudnoće.

Opis:

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta je imunološki sukob između majke i fetusa. Majčino tijelo sintetizira antitijela kao odgovor na fetalne eritrocitne antigene koji su mu strani. Najčešći tip imunološke nekompatibilnosti majke i fetusa je nekompatibilnost Rh faktora - 97%, nekompatibilnost krvnih grupa je mnogo rjeđa. Rh faktor u fetusu se otkriva u 8-9 sedmici intrauterinog razvoja, broj Rh antigena se postepeno povećava. Kroz placentu ulaze u krv majke i na njih se stvaraju antirezus antitijela ako je majka Rh negativna. Prodirući kroz placentu u tijelo fetusa, majčina antitijela uzrokuju razgradnju crvenih krvnih zrnaca. Drugi naziv ove patologije je povezan s tim - eritroblastoza. Razvija se, uz hemolizu, stvara se povećana količina bilirubina; Kao kompenzacijski mehanizmi u borbi protiv anemije, formiraju se žarišta hematopoeze u jetri i slezeni fetusa, što dovodi do povećanja ovih organa i kršenja njihove funkcije.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa:

Imunološki konflikt koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija uz izoserološku nekompatibilnost krvi po rezus (Rh) sistemu, kada majka ima Rh negativnu krv, a fetus Rh pozitivan. U ovom slučaju se zove. Izoimunizacija se u ovom slučaju može odvijati na dva načina: jatrogenom (kada je žena u prošlosti bila senzibilizirana transfuzijama Rh (+) krvi) ili fetalno-materinskim transplacentalnim prijenosom fetalnih eritrocita u cirkulaciju majke tokom trudnoće i porođaja. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; češće se razvija od 2. ili 3. trudnoće sa sve većim rizicima sa svakom sljedećom gestacijom.
Drugi mogući uzrok hemolitičke bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke po sistemu AB0, odnosno sa krvnom grupom majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. Istovremeno, antigeni A i B iz fetusa prelaze placentu u cirkulaciju majke i izazivaju proizvodnju imunoloških α- i β-antitijela, nakon čega dolazi do sukoba antigen-antitijela. Hemolitička bolest fetusa sa ABO inkompatibilnošću ima blaži tok nego sa Rh inkompatibilnošću. Kod AB0 inkompatibilnosti hemolitička bolest fetusa može se razviti već u prvoj trudnoći.
U relativno rijetkim slučajevima, fetalna hemolitička bolest može biti povezana sa imunološkim konfliktima u Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran, itd. sistemima ili P, S, N, M antigenima.

Simptomi hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta:

Hemolitička anemija je najblaži oblik. Novorođenče ima nizak nivo hemoglobina, kao i broj eritrocita. Koža je blijeda, jetra i slezina su blago uvećane. Sadržaj hemoglobina i bilirubina je na donjoj granici norme. Anemični oblik HMB javlja se zbog efekta male količine Rh antitijela na donošeni ili kratkoročni fetus. Izoimunizacija fetusa se češće javlja na porođaju. Glavni simptom blage povrede je anemija.
u kombinaciji sa žuticom - javlja se češće, karakteriše se kao teži oblik bolesti.Karakteriše se hiper- ili normohromnom anemijom, žuticom i hepatosplenomegalijom. Amnionska tečnost ima ikteričnu boju, kao i primordijalni lubrikant, pupčana vrpca, plodne membrane i pupčana vrpca. Sadržaj indirektnog bilirubina veći je od gornje granice norme za 10-20 µmol/l.   Stanje novorođenčeta je teško i pogoršava se. Ako je svaki sat povećanje bilirubina 5-10 puta, tada se razvija "nuklearna žutica", što ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema. U takvim slučajevima može doći do sljepoće, gluvoće, mentalnog invaliditeta. Sadržaj hemoglobina je ispod normalnog. Ikterični oblik nastaje ako antitijela djeluju kratko na zreli fetus. Često se pridružuju infektivne komplikacije - omfalitis. Nakon 7 dana života, patogeni učinak antitijela koja su ušla u krv fetusa prestaje.

Hemolitička anemija u kombinaciji sa žuticom i vodenom bolešću je najteži oblik bolesti. Novorođenčad su ili mrtvorođena ili umiru u ranom neonatalnom periodu. Simptomi bolesti su: anemija, žutica i opšti edem (ascites, anasarka), izražen. Može se razviti. Prodor majčinih antitijela kroz placentu ne dolazi uvijek, težina fetalne lezije ne odgovara uvijek titru (koncentraciji) Rh antitijela u krvi trudnice.

dijagnostika:

Sve žene koje su imale djecu sa hemolitičkom bolešću, kao i sve žene kojima je dijagnosticirana Rh senzibilizacija, podliježu opservaciji akušera i imunologa. U krvi žena titar Rh antitijela se utvrđuje jednom mjesečno do 32. sedmice trudnoće; 2 puta mesečno od 32. do 35. nedelje i nedeljno od 36. nedelje.

U antenatalnoj dijagnozi hemolitičke bolesti važan je ultrazvuk kod kojeg se mogu otkriti znaci kao što su povećanje veličine jetre i slezene, zadebljanje posteljice, vodenica fetusa. Prema indikacijama i receptu lekara, pregleda se plodna voda koja se dobija punkcijom fetalne bešike (amniocenteza). Punkcija se vrši kroz trbušni zid. Preliminarnim ultrazvukom se utvrđuje lokacija posteljice i fetusa, kako bi se izbjegle ozljede prilikom punkcije. U amnionskim vodama se utvrđuje sadržaj antitela, bilirubinski indeks, krvna grupa fetusa - što je neophodno za procenu njegovog stanja i propisivanje odgovarajuće terapije. Prema indikacijama se radi i kordocenteza - vađenje krvi iz pupčane vrpce fetusa.

Liječenje hemolitičke bolesti:

Sljedeće metode su najefikasnije:

U prisustvu imunološke nekompatibilnosti krvi majke i nerođenog djeteta, pojava hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta)- bolest kod koje dolazi do povećane razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Zbog razvoja ovog procesa zahvaćeni su različiti organi i hematopoetski sistem bebe.

informacije Nekompatibilnost krvi trudnice i fetusa može biti i prema Rh faktoru (at) i prema krvnim grupama. Hemolitička bolest je najteža, čiji je uzrok.

Klinički oblici

Postoje tri glavna klinička oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

• Light- bez žutice i vodene vode. Karakterizira ga blagi porast slezene i jetre, bljedilo kože, odsutnost.
• Srednje- sa žuticom: najčešći oblik. Manifestuje se povećanjem veličine jetre, oštećenjem centralnog nervnog sistema, pojavom i kršenjem kretanja očnih jabučica.
• težak- kod žutice i vodene bolesti. Odlikuje se pojavom generaliziranog edema, povećanjem jetre i slezene, zatajenjem srca i anemijom.

Razlozi

Hemolitička bolest može nastati kod fetusa pod uticajem sledećih faktora:

• Rh-negativna krv majke sa Rh-pozitivnim fetusom. Moguća je i suprotna varijanta nekompatibilnosti za ovaj indikator, ali u rjeđim slučajevima.
• Razlika u krvnim grupama majke i djeteta(na primjer, u prvoj grupi kod majke i prisustvo antitijela na antigene A i B).

bitan U prisustvu Rh konflikta, težina toka hemolitičke bolesti se povećava sa svakim sljedećim rođenjem. U slučaju nekompatibilnosti krvnih grupa, količina antitijela se povećava tokom trudnoće.

Manifestacije

Hemolitičku bolest fetusa (novorođenčeta) karakterizira pojava sljedećih simptoma:

• žutica drugog ili trećeg dana nakon rođenja;
• povećanje veličine slezene i jetre;
• oticanje tkiva tokom intrauterinog razvoja fetusa ili nakon rođenja djeteta;
• konvulzivno trzanje mišića i očiju, generalizirane konvulzije;
• bljedilo kože.

Kod hemolitičke bolesti kod djeteta se može dijagnosticirati gluvoća, paraliza, pareza (slabljenje voljnih pokreta), mentalni poremećaji.

Dijagnostika

Hemolitička bolest se utvrđuje sledećim metodama:

• određivanje Rh faktora i titra Rh antitijela u ;
• (ultrazvuk) fetusa kako bi se eventualno otkrilo povećanje veličine jetre, zadebljanje zidova, polihidramnij ili vodena bolest;
• amniocenteza- studija provođenjem punkcije fetalne bešike kako bi se utvrdila količina antitijela, nivo bilirubina i krvna grupa nerođene bebe;
• kordocenteza- uzimanje krvi iz pupčane vrpce fetusa za analizu.

Tretman

U slučaju potvrde dijagnoze, koriste se sljedeće metode liječenja bolesti:

• transfuzija krvi- transfuzija krvi u trbušnu šupljinu fetusa ili u pupčanu venu pod kontrolom ultrazvuka (procedura se sprovodi od 18. nedelje trudnoće);
• prepisivanje fenobarbitala novorođenče ili trudnica dvije sedmice prije očekivanog datuma porođaja;
• provođenje fototerapije uništavanje toksičnog bilirubina;
• primjena seruma, plazmafereza, transplantacija kožnog režnja tokom trudnoće kako bi se spriječio rast antitijela;
• zamjenska transfuzija krvi za dijete tokom prva dva dana nakon rođenja;
• prepisivanje B vitamina novorođenčetu.

Dojenje je dozvoljeno ne ranije od 20 dana starosti, nakon nestanka Rh antitela iz majčinog mleka.

Prevencija

Prevenciju hemolitičke bolesti fetusa poželjno je provoditi i prije početka trudnoće.

bitan Kako bi se smanjila vjerovatnoća razvoja ove bolesti, ženama sa Rh negativnim krvnim faktorima preporučuje se izbjegavanje pobačaja, posebno tokom prve trudnoće.

Zaključak

Hemolitička bolest je prilično ozbiljna bolest koja može dovesti do ozbiljnih posljedica u razvoju bebe. Čak i ako buduća majka ima negativan Rh faktor, ne treba očajavati. Redovno obavljanje svih propisanih pregleda i striktno pridržavanje svih tačaka tretmana će svesti na minimum moguća oštećenja fetusa i povećati izglede za zdravu bebu.