Učinci glukokortikosteroida u inhalacijskom liječenju bronhijalne astme. Efikasnost i sigurnost inhalacijskih glukokortikosteroida. Farmakodinamika i NLR sistemskih kortikosteroida koji se koriste za liječenje AD

Hvala

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnozu i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban je savjet stručnjaka!

Uvod (karakteristike preparata)

Prirodni kortikosteroidi

Kortikosteroidi obavljaju mnoge vrlo važne funkcije u tijelu.

Glukokortikoidi referirati na steroidi, koji djeluje protuupalno, učestvuju u regulaciji metabolizma ugljikohidrata, masti i proteina, kontrolišu pubertet, funkciju bubrega, odgovor organizma na stres, te doprinose normalnom toku trudnoće. Kortikosteroidi se inaktiviraju u jetri i izlučuju urinom.

Aldosteron reguliše metabolizam natrijuma i kalijuma. Dakle, pod uticajem mineralokortikoid Na + se zadržava u tijelu i povećava se izlučivanje K+ jona iz tijela.

Sintetički kortikosteroidi

Kortikosteroidi izazivaju napetost i stres u tijelu, a to dovodi do smanjenja imuniteta, jer se imunitet na dovoljnoj razini obezbjeđuje samo u opuštenom stanju. S obzirom na navedeno, možemo reći da upotreba kortikosteroida doprinosi produženom toku bolesti, blokira proces regeneracije.

Osim toga, sintetički kortikosteroidi potiskuju funkciju prirodnih kortikosteroidnih hormona, što povlači za sobom kršenje funkcije nadbubrežne žlijezde općenito. Kortikosteroidi utiču na rad drugih endokrinih žlezda, poremećena je hormonska ravnoteža organizma.

Kortikosteroidni lijekovi, koji uklanjaju upalu, također imaju analgetski učinak. Sintetički kortikosteroidi uključuju deksametazon, prednizolon, sinalar, triamcinolon i druge. Ovi lijekovi imaju veću aktivnost i uzrokuju manje nuspojava od prirodnih.

Oblici oslobađanja kortikosteroida

Preparati za internu upotrebu (tablete i kapsule)

• Prednizolon;
• Celeston;
• triamcinolon;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlikort;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Decadron;
• Urbazon i drugi.

Preparati za injekcije

• Prednizolon;
• Hydrocortisone;
• Diprospan (betametazon);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol itd.

Preparati za lokalnu upotrebu (lokalni)

• Prednizolon (mast);
• Hidrokortizon (mast);
• Lokoid (mast);
• Corteid (mast);
• Afloderm (krema);
• Laticort (krema);
• Dermovate (krema);
• Fluorocort (mast);
• Lorinden (mast, losion);
• Sinaflan (mast);
• Flucinar (mast, gel);
• Clobetasol (mast) itd.

Kortikosteroidi za inhalaciju

• Beklametazon u obliku doziranih aerosola (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); u obliku stražnjih diskova (prašak u jednoj dozi, inhaliran s diskhalerom); u obliku doziranog aerosola za inhalaciju kroz nos (Beclomethasone-nasal, Beconase, Aldecim);
• Flunisolid u obliku doziranih aerosola sa odstojnikom (Ingacort), za nazalnu upotrebu (Sintaris);
• Budezonid - dozirani aerosol (Pulmicort), za nazalnu upotrebu - Rinocort;
• Flutikazon u obliku aerosola Flixotide i Flixonase;
• Triamcinolon je dozirani aerosol sa odstojnikom (Azmacort), za nazalnu upotrebu - Nazacort.

Indikacije za upotrebu

Indikacije za primjenu glukokortikoida

• reumatizam;
• reumatoidni i drugi tipovi artritisa;
• kolagenoza, autoimune bolesti (skleroderma, sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, dermatomiozitis);
• bolesti krvi (mijeloidne i limfoblastne leukemije);
• neke vrste malignih neoplazmi;
• kožne bolesti (neurodermatitis, psorijaza, ekcem, seboreični dermatitis, diskoidni eritematozni lupus, atopijski dermatitis, eritroderma, lihen planus);
• bronhijalna astma;
• alergijske bolesti;
• pneumonija i bronhitis, fibrozirajući alveolitis;
• ulcerozni kolitis i Crohnova bolest;
• akutni pankreatitis;
• hemolitička anemija;
• virusne bolesti (infektivna mononukleoza, virusni hepatitis i dr.);
• otitis externa (akutni i kronični);
• liječenje i prevencija šoka;
• u oftalmologiji (za neinfektivne bolesti: iritis, keratitis, iridociklitis, skleritis, uveitis);
• neurološke bolesti (multipla skleroza, akutna ozljeda kičmene moždine, optički neuritis;
• u transplantaciji organa (za suzbijanje odbacivanja).

Indikacije za primjenu mineralokortikoida

• Addisonova bolest (kronična insuficijencija hormona kore nadbubrežne žlijezde);
• mijastenija gravis (autoimuna bolest koja se manifestuje slabošću mišića);
• kršenje mineralnog metabolizma;
• adinamija i slabost mišića.

Kontraindikacije

• preosjetljivost na lijek;
• teške infekcije (osim tuberkuloznog meningitisa i septičkog šoka);
• imunizacija živom vakcinom.

Kontraindikacije za propisivanje mineralokortikoida:

• visok krvni pritisak;
• dijabetes;
• nizak nivo kalijuma u krvi;
• bubrežna i jetrena insuficijencija.

Neželjene reakcije i mjere opreza

• pojava edema zbog zadržavanja natrijuma i vode u tijelu;
• povišen krvni pritisak;
• povećane razine šećera u krvi (možda čak i razvoj steroidnog dijabetes melitusa);
• osteoporoza zbog povećanog izlučivanja kalcija;
• aseptična nekroza koštanog tkiva;
• pogoršanje ili pojava čira na želucu; gastrointestinalno krvarenje;
• povećano stvaranje tromba;
• debljanje;
• pojava bakterijskih i gljivičnih infekcija zbog smanjenja imuniteta (sekundarna imunodeficijencija);
• kršenje menstrualnog ciklusa;
• neurološki poremećaji;
• razvoj glaukoma i katarakte;
• atrofija kože;
• pojačano znojenje;
• pojava akni;
• suzbijanje procesa regeneracije tkiva (sporo zarastanje rana);
• višak rasta dlačica na licu;
• supresija funkcije nadbubrežne žlijezde;
• nestabilnost raspoloženja, depresija.

• prekomjerno taloženje masti u određenim dijelovima tijela: na licu (tzv. „lice u obliku mjeseca“), na vratu („bikovski vrat“), grudima, na stomaku;
• mišići udova su atrofirani;
• modrice na koži i strije (strije) na abdomenu.

Kako bi se smanjio rizik od neželjenih reakcija, važno je pravovremeno reagirati na njihovu pojavu, prilagoditi doze (koristeći male doze ako je moguće), kontrolisati tjelesnu težinu i kalorijski sadržaj hrane, te ograničiti unos soli i tekućine.

Kako koristiti kortikosteroide?

Režim doziranja propisuje ljekar. Tablete treba uzimati od 6 sati ujutro (prva doza) i najkasnije do 14 sati ujutru. Takvi uslovi unosa su neophodni da bi se približio fiziološki unos glukokortikoida u krv kada ih proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.

U nekim slučajevima, pri visokim dozama iu zavisnosti od prirode bolesti, dozu raspoređuje lekar za ujednačen unos tokom dana za 3-4 doze.

Tablete treba uzimati uz obrok ili odmah nakon jela sa malom količinom vode.

Liječenje kortikosteroidima

• intenzivno;
• ograničavanje;
• naizmjenični;
• povremeno;
• pulsna terapija.

ograničavajuću terapiju koriste se za dugotrajne, kronične procese - u pravilu se tablete koriste nekoliko mjeseci ili čak godina.

Da bi se smanjio inhibitorni učinak na funkciju endokrinih žlijezda, koriste se povremeni režimi lijekova:

• alternativnu terapiju - glukokortikoide kratkog i srednjeg trajanja (prednizolon, metilprednizolon) koristiti jednom od 6 do 8 sati svakih 48 sati;
• intermitentna terapija - kratki, 3-4-dnevni kursevi uzimanja leka sa 4-dnevnim pauzama između njih;
• pulsna terapija- brza intravenska primjena velike doze (najmanje 1 g) lijeka za hitnu pomoć. Lijek izbora za takvo liječenje je metilprednizolon (dostupniji je za ubrizgavanje u zahvaćena područja i ima manje nuspojava).

• Niska - manje od 7,5 mg;
• Srednji - 7,5 -30 mg;
• Visoka - 30-100 mg;
• Vrlo visoka - iznad 100 mg;
• Pulsna terapija - iznad 250 mg.

Za prevenciju neželjeni efekti kortikosteroida na gastrointestinalni trakt, prije uzimanja tableta, moguće je preporučiti korištenje Almagela, želea. Preporučuje se isključivanje pušenja, zloupotrebe alkohola; umereno vežbanje.

Kortikosteroidi za djecu

Djeca s hormonskom ovisnošću (s bronhijalnom astmom, na primjer) nakon intravenske primjene lijeka postupno se prebacuju na dozu održavanja prednizolona. Uz česte relapse astme, beklametazon dipropionat se koristi u obliku inhalacija - doza se odabire pojedinačno. Nakon postizanja efekta, doza se postepeno smanjuje do doze održavanja (odabira se pojedinačno).

Lokalni glukokortikoidi(kreme, masti, losioni) koriste se u pedijatrijskoj praksi, ali djeca imaju veću predispoziciju za sistemsko djelovanje lijekova nego odrasli pacijenti (usporen razvoj i rast, Itsenko-Cushingov sindrom, inhibicija funkcije endokrinih žlijezda). To je zbog činjenice da je kod djece omjer tjelesne površine i tjelesne težine veći nego kod odraslih.

Iz tog razloga, primjena topikalnih glukokortikoida kod djece je neophodna samo u ograničenim područjima i kratkim kursom. Ovo se posebno odnosi na novorođenčad. Za djecu prve godine života mogu se koristiti samo masti koje ne sadrže više od 1% hidrokortizona ili lijek četvrte generacije - Prednikarbat (Dermatol), a u dobi od 5 godina - Hidrokortizon 17-butirat ili masti sa lijekovima srednje jačine biti korišteno.

Za liječenje djece starije od 2 godine, mometazon (mast, ima produženo djelovanje, primjenjuje se 1 r. dnevno) prema uputama ljekara.

Postoje i drugi lijekovi za liječenje atopijskog dermatitisa kod djece, sa manje izraženim sistemskim djelovanjem, na primjer Advantan. Može se koristiti do 4 sedmice, ali je njegova upotreba ograničena zbog mogućnosti lokalnih neželjenih reakcija (suvoća i stanjivanje kože). U svakom slučaju, izbor lijeka za liječenje djeteta ostaje na ljekaru.

Kortikosteroidi tokom trudnoće i dojenja

Ovo negativno dejstvo glukokortikoida pojačano je činjenicom da savremeni lekovi dugog dejstva (Metipred, Deksametazon) nisu deaktivirani enzimima placente i imaju dugotrajan efekat na fetus. Glukokortikoidi, potiskivanjem imunološkog sistema, pomažu u smanjenju otpornosti trudnice na bakterijske i virusne infekcije, koje također mogu negativno utjecati na fetus.

Glukokortikoidni lijekovi mogu se propisati trudnici samo ako rezultat njihove primjene u velikoj mjeri premašuje rizik od mogućih negativnih posljedica za fetus.

Takve indikacije mogu biti:
1. Opasnost od prijevremenog porođaja (kratak kurs hormona poboljšava spremnost prijevremenog fetusa za rođenje); upotreba surfaktanta za dijete nakon rođenja smanjila je upotrebu hormona u ovoj indikaciji.
2. Reumatizam i autoimune bolesti u aktivnoj fazi.
3. Nasljedna (intrauterina) hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde u fetusa je bolest koja se teško dijagnosticira.

Ranije je postojala praksa propisivanja glukokortikoida za održavanje trudnoće. Ali uvjerljivi podaci o djelotvornosti takve tehnike nisu dobiveni, stoga se trenutno ne koristi.

U akušerskoj praksiČešće se koriste metipred, prednizolon i deksametazon. Oni prodiru u placentu na različite načine: enzimi u placenti uništavaju prednizolon u većoj mjeri, dok su deksametazon i metipred samo 50%. Stoga, ako se hormonski lijekovi koriste za liječenje trudnice, poželjno je prepisati prednizolon, a ako za liječenje fetusa, deksametazon ili metipred. U tom smislu, Prednizolon uzrokuje manje neželjenih reakcija kod fetusa.

Glukokortikoidi kod teških alergija propisuju se i sistemski (injekcije ili tablete) i lokalni (masti, gelovi, kapi, inhalacije). Imaju snažno antialergijsko djelovanje. Uglavnom se koriste sljedeći lijekovi: Hidrokortizon, Prednizolon, Deksametazon, Betametazon, Beklometazon.

Od topikalnih glukokortikoida (za lokalno liječenje), u većini slučajeva koriste se intranazalni aerosoli: za peludnu groznicu, alergijski rinitis, začepljenost nosa (kihanje). Obično imaju dobar efekat. Flutikazon, dipropionat, propionat i drugi našli su široku primjenu.

Kod alergijskog konjunktivitisa, zbog većeg rizika od nuspojava, glukokortikoidi se rijetko koriste. U svakom slučaju, uz alergijske manifestacije, nemoguće je samostalno koristiti hormonske lijekove kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Kortikosteroidi za psorijazu

Glukokortikoidi za lokalnu primjenu (masti, kreme) se obično koriste 2 r. dnevno: kreme tokom dana bez zavoja, a noću sa katranom uglja ili antralinom uz okluzivni zavoj. Kod velikih lezija, oko 30 g lijeka koristi se za liječenje cijelog tijela.

Izbor glukokortikoidnog preparata prema stepenu aktivnosti za lokalnu primenu zavisi od težine toka psorijaze i njene prevalencije. Kako se žarišta psorijaze smanjuju tokom liječenja, lijek treba zamijeniti manje aktivnim (ili rjeđe korištenim) kako bi se smanjila pojava nuspojava. Kada se efekat postigne nakon otprilike 3 sedmice, bolje je zamijeniti hormonski lijek emolijensom za 1-2 sedmice.

Upotreba glukokortikoida na velikim površinama tokom dužeg perioda može pogoršati proces. Relaps psorijaze nakon prestanka uzimanja lijeka javlja se ranije nego u liječenju bez primjene glukokortikoida.
, Coaxil, Imipramine i drugi) u kombinaciji s glukokortikoidima mogu uzrokovati povećanje intraokularnog tlaka.

Pravila povlačenja kortikosteroida

Ako je trajanje terapije glukokortikoida do nekoliko mjeseci, tada se doza prednizolona može smanjiti za 2,5 mg (0,5 tableta) svakih 3-5 dana. Sa dužim trajanjem kursa, doza se sporije smanjuje - za 2,5 mg svake 1-3 nedelje. Uz veliku pažnju, doza se smanjuje ispod 10 mg - 0,25 tableta svakih 3-5-7 dana.

Ako je početna doza prednizolona bila visoka, tada je u početku smanjenje intenzivnije: za 5-10 mg svaka 3 dana. Nakon postizanja dnevne doze jednake 1/3 originalne doze, smanjite za 1,25 mg (1/4 tablete) svake 2-3 sedmice. Kao rezultat ovog smanjenja, pacijent prima doze održavanja godinu dana ili više.

Liječnik propisuje režim smanjenja lijeka, a kršenje ovog režima može dovesti do pogoršanja bolesti - liječenje će morati ponovo započeti s većom dozom.

Cijene kortikosteroida

• Hidrokortizon - suspenzija - 1 boca 88 rubalja; mast za oči 3 g - 108 rubalja;
• Prednizolon - 100 tableta od 5 mg - 96 rubalja;
• Metipred - 30 tableta od 4 mg - 194 rubalja;
• Metipred - 250 mg 1 boca - 397 rubalja;
• Triderm - mast 15 g - 613 rubalja;
• Triderm - krema 15 g - 520 rubalja;
• Dexamed - 100 ampula od 2 ml (8 mg) - 1377 rubalja;
• Deksametazon - 50 tableta od 0,5 mg - 29 rubalja;
• Deksametazon - 10 ampula od 1 ml (4 mg) - 63 rublja;
• Oftan deksametazon - kapi za oči 5 ml - 107 rubalja;
• Medrol - 50 tableta od 16 mg - 1083 rubalja;
• Flixotide - aerosol 60 doza - 603 rubalja;
• Pulmicort - aerosol 100 doza - 942 rublja;
• Benacort - aerosol 200 doza - 393 rubalja;
• Symbicort - aerosol s dozatorom od 60 doza - 1313 rubalja;
• Beclazone - aerosol 200 doza - 475 rubalja.

Centralna karika u patogenezi bronhijalne astme (BA) je hronična alergijska upala donjih respiratornih puteva. Ova okolnost određuje izbor glukokortikosteroida (GCS) kao glavnih i najefikasnijih lijekova koji se koriste za osnovnu (svakodnevnu) terapiju BA i liječenje egzacerbacija ove bolesti.

GCS se trenutno smatra najefikasnijim lekovima za osnovno lečenje AD. Prema skali procjene usvojenoj u medicini zasnovanoj na dokazima, upotreba GCS je preporuka najvišeg nivoa (nivo preporuke A). U velikom broju studija primjena ovih lijekova je praćena značajnim poboljšanjem respiratorne funkcije, povećanjem spirometrije, smanjenjem težine simptoma bronhijalne astme, smanjenjem bronhijalne hiperreaktivnosti i poboljšanjem kvalitete života. (Nivo dokaza A). Dakle, kortikosteroidi imaju pozitivan učinak na gotovo sve manifestacije AD i treba ih stalno primjenjivati ​​kod svih bolesnika, izuzev pacijenata s blagim intermitentnim tokom bolesti.

Široko uvođenje kortikosteroida u praksu liječenja astme postalo je moguće tek s pojavom oblika koji se koriste za inhalaciju. Upotreba inhalacija kortikosteroida omogućila je, prvo, da se pojačaju lokalni (u odnosu na respiratorni trakt) efekti kortikosteroidne terapije, i drugo, da se smanji težina i učestalost neželjenih reakcija (ADR) povezanih sa sistemskim djelovanjem ove droge.

Primjena kortikosteroida u obliku inhalacija omogućuje pacijentima da u potpunosti izbjegnu razvoj tako strašnih komplikacija kortikosteroidne terapije kao što su čir na gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, steroidni dijabetes i hipertenzija. S druge strane, uz primjenu kortikosteroida u obliku inhalacija, rjeđe se javljaju NLR kao što su Cushingov sindrom, sekundarna adrenalna insuficijencija, glaukom itd.

Međutim, uz sve prednosti ove metode, inhalacijski kortikosteroidi u nekim slučajevima nisu dovoljno efikasni.

• Kod pacijenata sa pogoršanjem astme ili vrlo teškim tokom bolesti, praćenim značajnim smanjenjem bronhijalne prohodnosti, upotreba inhalacionih kortikosteroida je neefikasna, jer teška bronhijalna opstrukcija značajno smanjuje protok ovih lekova u srednje i donje respiratorne organe. trakt. Vjeruje se da je s bronhijalnom opstrukcijom, u kojoj se vršni ekspiracijski protok smanjuje na razinu manju od 200 ml / s, upotreba inhalacijskih kortikosteroida neučinkovita.
• Kod većeg broja pacijenata (starost, bolesti koje se javljaju s oštećenjem pamćenja i inteligencije) pri korištenju inhalatora nastaju značajni problemi koji se često ne mogu otkloniti, što zauzvrat ne omogućava potpunu inhalacionu terapiju.
• Kod vrlo teške astme ili prisutnosti relativne rezistencije pacijenta na djelovanje kortikosteroida, može doći do potpune ili djelomične neučinkovitosti inhalacijskih kortikosteroida kada se koriste u velikim dozama.
• Inhalacijski kortikosteroidi su praktički neučinkoviti kod velikog broja pacijenata koji boluju od posebnih kliničkih oblika astme, na primjer, astme s labilnim tokom1.

Dakle, pitanje primjene sistemskih kortikosteroida (kortikosteroida za oralnu, intravensku ili intramuskularnu primjenu u obliku lijekova dugog djelovanja - depo oblici) ostaje prilično relevantno, unatoč velikom riziku od neželjenih reakcija i prisutnosti manje "opasnih" inhalacija. forme.

Izbor lijeka za sistemsku primjenu

Savremene smjernice za kliničku praksu preporučuju korištenje sredstava za liječenje AD koja pružaju kombinaciju visoke protuupalne i minimalne mineralokortikoidne aktivnosti. Tabela pokazuje da takvi lijekovi kao što su prednizolon i metilprednizolon u najvećoj mjeri zadovoljavaju ove zahtjeve.

Farmakokinetika sistemskih kortikosteroida koji se koriste za liječenje astme

Sa stanovišta farmakokinetike, ovi lijekovi se razlikuju po visokoj (oko 100%) oralnoj bioraspoloživosti. Kod prednizolona i metilprednizolona, ​​maksimalna koncentracija u krvi se opaža već 0,5-1,5 sati nakon primjene. Na brzinu njihove apsorpcije može uticati istovremeni unos hrane – dok se brzina apsorpcije smanjuje, ali bioraspoloživost ostaje na istom nivou. Ovi lijekovi se brzo metaboliziraju u jetri (poluživot je 60 odnosno 200 minuta) i izlučuju se urinom kao konjugati sumporne i glukuronske kiseline.

Istovremeno, zbog visoke lipofilnosti, prednizolon i metilprednizolon se aktivno distribuiraju u tkivima tijela, a poluživot iz tkiva je 0,5-1,5 dana. .

Efikasnost GCS-a se povećava istovremenom primjenom eritromicina (usporava metabolizam glukokortikoida u jetri), salicilata (povećanje udjela glukokortikoida koji nisu povezani s proteinima), estrogena. Induktori mikrosomalnih enzima jetre - fenobarbital, fenitoin, rifampicin - smanjuju efikasnost ovih lijekova.

GCS oslabljuju dejstvo antikoagulansa, antidijabetika i antihipertenzivnih lekova i pojačavaju dejstvo teofilina, simpatomimetika, imunosupresiva, nesteroidnih antiinflamatornih lekova.

Za liječenje astme važna je interakcija kortikosteroida s b2-agonistima. Uz sistematsku primjenu b2-adrenergičkih stimulansa, tolerancija na njihovo bronhodilatatorno djelovanje se razvija prilično brzo (dolazi do smanjenja osjetljivosti receptora - desenzibilizacija i smanjenja njihovog broja - down-regulation). GCS su u stanju da povećaju broj b-adrenergičkih receptora, povećavajući njihovu transkripciju i spriječe razvoj desenzibilizacije i down-regulacije.

Farmakodinamika i NLR sistemskih kortikosteroida koji se koriste za liječenje AD

Prema svojim farmakodinamičkim karakteristikama, prednizolon i metilprednizolon se praktično ne razlikuju jedan od drugog. Oba lijeka imaju izražen protuupalni učinak (uglavnom kod alergijskih i imunoloških oblika upalnog procesa), inhibiraju sintezu prostaglandina, leukotriena i citokina, uzrokuju smanjenje kapilarne permeabilnosti, smanjuju kemotaksiju imunokompetentnih stanica i potiskuju fibroblasti, T-limfociti, makrofagi i eozinofili.

S druge strane, upotreba ovih lijekova dovodi do kašnjenja u tijelu natrijuma i vode (zbog povećanja reapsorpcije u distalnim bubrežnim tubulima) i povećanja tjelesne težine.

Smanjenje apsorpcije kalcija iz hrane pod utjecajem kortikosteroida, smanjenje njegove akumulacije u koštanom tkivu i povećano izlučivanje kalcija u urinu stvaraju preduvjete za razvoj drugog NLR kortikosteroida - osteoporoze. Uz produženu primjenu prednizolona i metilprednizolona, ​​bilježi se razvoj Cushingovog sindroma, steroidni dijabetes, stimulacija kataboličkih procesa u koži, koštanom tkivu i mišićima (do razvoja mišićne distrofije i kožnih lezija). Ovi lijekovi mogu uzrokovati visoki krvni tlak (steroidna hipertenzija), limfocitopeniju, monocitopeniju i eozinopeniju.

Dugotrajna primjena sistemskih kortikosteroida (posebno u kombinaciji s kroničnom hipoksijom) uzrokuje stvaranje steroidnih želučanih ulkusa i povećava rizik od krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Jedna od najneugodnijih posljedica dugotrajne primjene kortikosteroida je razvoj sekundarne adrenalne insuficijencije uz ukidanje kortikosteroida. Rizik od sekundarne adrenalne insuficijencije značajno se povećava:

• kada se koriste doze> 2,5-5 mg / dan. (u smislu prednizolona2);
• sa trajanjem lečenja > 10-14 dana;
• prilikom uzimanja droga uveče.

Značajke farmakodinamike sistemskih kortikosteroida u bolesnika s astmom

Kada se oralno uzima 40 mg prednizolona, ​​lijek počinje djelovati (indikator koji se kod pacijenata s astmom procjenjuje veličinom povećanja volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi - FEV1) već 3 sata nakon uzimanja lijeka. Maksimalni učinak (u smislu učinka na bronhijalnu prohodnost) se opaža 9 sati nakon uzimanja lijeka i traje čak 24 sata nakon jedne doze. Nivo FEV1 dostiže početnu vrijednost nakon 36 sati. Ovi podaci se odnose na pacijente sa astmom u stabilnom stanju. Meta-analiza upotrebe kortikosteroida kod pacijenata sa teškim (FEV1 nivo<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

Ponovljenom oralnom primjenom GCS-a kod pacijenata sa stabilnim tokom BA (prednizolon 20 mg dnevno tokom 3 sedmice), u prvoj sedmici liječenja, 70% pacijenata pokazalo je poboljšanje bronhijalne prohodnosti (povećanje FEV1 > 10% od osnovna linija). Istovremeno, maksimalni odgovor na liječenje prednizolonom zabilježen je već nakon 5,1 dan. .

Generalno, efikasnost sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa astmom zavisi od doze i povećava se sa stalnim unosom ovih lekova u poređenju sa naizmeničnim. Efikasnost sistemskih kortikosteroida u zaustavljanju egzacerbacija astme (procijenjena prema broju pacijenata koji su izbjegli hospitalizaciju zbog primjene sistemskih kortikosteroida) znatno je veća ako se primjenjuju unutar prvog sata nakon pojave simptoma egzacerbacije.

PRIMJENA SISTEMSKIH GCS U PRAKSI SA UGLA MEDICINE ZASNOVANA NA DOKAZIMA

Sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima, može se razlikovati nekoliko indikacija za imenovanje sistemskih kortikosteroida.

Terapija za pogoršanje astme

Prema globalnoj strategiji za astmu, sistemske kortikosteroide treba koristiti za sve osim najblažih egzacerbacija astme4 (nivo preporuke A), posebno kada:

• nakon prve primjene b2-agonista, nema dugoročnog poboljšanja stanja pacijenta;
• pogoršanje BA se razvilo uprkos činjenici da pacijent već uzima GCS oralno;
• prethodne egzacerbacije zahtijevale su primjenu sistemskih kortikosteroida;
• potrebno je povećati doze inhalacionih kortikosteroida tokom egzacerbacija astme (preporuka stepena D).
• Slično mišljenje dijele i stručnjaci iz British Thoracic Society, koje je također razvilo vlastite kriterije za propisivanje sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije astme (nivo preporuke D):
• pogoršanje i pogoršanje simptoma "iz dana u dan";
• pad vršnog ekspiratornog protoka ispod 60% najboljeg individualnog protoka;
• poremećaj sna zbog simptoma astme;
• stalno prisustvo simptoma astme ujutro (prije podne);
• smanjen odgovor na inhalacijske bronhodilatatore;
• pojava / povećanje potrebe za inhalacijskim bronhodilatatorima.

Na osnovu ovih preporuka, za ublažavanje egzacerbacija, GCS treba uzimati oralno, jer primjena ovih lijekova intravenozno ne daje dodatne koristi. Intravenozne kortikosteroide treba koristiti samo kod onih pacijenata koji iz više razloga ne mogu uzimati tabletirane lijekove (preporuka stepena A).

Najbolji rezultati se bilježe kada se kortikosteroidi propisuju unutar prvog sata nakon pojave simptoma egzacerbacije (stepen preporuke B).

Liječenje egzacerbacije počinje primjenom oralnog prednizolona u dozama od 60 do 80 mg ili hidrokortizona - od 300 do 400 mg dnevno. Ove doze su adekvatne za većinu hospitalizovanih pacijenata (preporuka stepena B).

GCS terapiju treba nastaviti 10-14 dana kod odraslih i 3-5 dana kod djece (nivo preporuke D), iako se u nekim slučajevima, na primjer, uz produženu perzistenciju simptoma egzacerbacije, tok liječenja može produžiti do tri sedmicama (nivo preporuke C) .

Dokazi o prednostima postupnog smanjenja doze oralnih kortikosteroida ne postoje (preporuka stepena B), tako da ukidanje kortikosteroida treba sprovesti istovremeno. Naravno, u ovom slučaju pacijent mora unaprijed početi uzimati inhalacijske kortikosteroide (nekoliko dana prije ukidanja prednizolona).

Postupno smanjenje doze je indicirano u slučajevima kada pacijent uzima sistemske kortikosteroide duže od 2-3 sedmice. U tom slučaju, doza se postepeno smanjuje (tokom nekoliko sedmica). Slična situacija može nastati i u slučaju kada pacijentu nisu unaprijed propisani inhalacijski kortikosteroidi, jer je nemoguće otkazati oralni unos kortikosteroida prije uključivanja u terapiju inhalacijskim kortikosteroidima.

Obično, nakon otpusta iz bolnice, pacijenti nastavljaju da primaju sistemske kortikosteroide (30-60 mg/dan) najmanje 7-10 dana5 (nivo preporuke A), posebno ako inhalacijski kortikosteroidi nisu propisani u bolnici.

Teška BA

Pacijenti sa veoma teškim tokom astme, čiji simptomi bolesti perzistiraju uprkos primeni maksimalnih doza inhalacionih kortikosteroida, kandidati su za terapiju sistemskim kortikosteroidima. U ovom slučaju, davanju GCS-a unutra treba da prethodi upotreba svih dodatnih sredstava koja su na raspolaganju lekaru za kontrolu toka astme (produženi b2-agonisti, produženi teofilini, itd.) (nivo preporuke A). Pacijenti kojima je potrebna kontinuirana oralna primjena kortikosteroida također bi trebali primati inhalacijske kortikosteroide (preporučeni nivo A) kako bi doza održavanja bila minimalna. Za dugotrajnu terapiju oralnim kortikosteroidima, lijek treba primijeniti jednom ujutro svaki dan ili svaki drugi dan.

"Teška" astma

"Teška" astma je medicinski termin koji je skovao Barnes sredinom 1990-ih. Ovaj koncept kombinuje nekoliko oblika bronhijalne astme koji predstavljaju posebne poteškoće u terapiji: labilnu astmu (vidi gore), astmu povezanu sa menstrualnim ciklusom, astmu rezistentnu na GCS, astmu kod pacijenata sa preosetljivošću na gljivične i profesionalne alergene, itd. od većine oblika "teške" astme je potreba za dnevnim oralnim unosom kortikosteroida (u nekim slučajevima u visokim dozama).

Sigurnost tretmana

Upotreba kortikosteroida unutra zahtijeva stalno praćenje od strane liječnika radi sigurnosti liječenja i korekcije neizbježnih komplikacija. Pacijenta treba obavijestiti o mogućim nuspojavama, kao i koristiti najjednostavnija pravila za njihovu prevenciju (na primjer, uzimanje lijeka samo ujutro).

Najrelevantnije mjere u tom smislu su sljedeće:

• pažljivo prikupljanje i analiza tegoba povezanih s gornjim dijelom gastrointestinalnog trakta, uz sumnju na razvoj steroidnog ulkusa - EGDS; profilaktičko propisivanje lijekova protiv čira kod pacijenata sa bolestima želuca u anamnezi (ranitidin ili omeprozol 1 tableta noću);
• kontrola nivoa krvnog pritiska i njegova korekcija lekovima;
• redovno testiranje nivoa šećera u krvi;
• redovni pregledi kod oftalmologa;
• godišnja denzitometrija6, profilaktička primjena preparata kalcijuma i vitamina D3;
• studije usmjerene na identifikaciju gljivičnih invazija i tuberkuloze.

Kod pacijenata sa herpesom, kao i kod osoba koje su bile u kontaktu sa obolelima od vodenih kozica, upotrebu GCS treba odmah prekinuti.

Zaključak

Sistemski kortikosteroidi i dalje zauzimaju značajno mjesto u liječenju astme zbog svoje visoke efikasnosti, ali je njihova primjena neminovno praćena razvojem NLR. Cilj ljekara je da pravilno odredi indikacije za primjenu sistemskih kortikosteroida, minimizira njihovu primjenu kombinacijom sa inhalacijskim kortikosteroidima i drugim lijekovima (dugodjelujući b2-agonisti, produženi teofilini itd.) ili primjenom naizmjeničnih tokova liječenja.

S druge strane, ne treba zanemariti propisivanje kratkih (i relativno sigurnih) kurseva kortikosteroida kod pacijenata sa egzacerbacijom astme ili odgađati njihov prijem do posljednjeg. Upotreba kortikosteroida iznutra je općepriznata terapijska taktika za liječenje astme i prvenstveno služi interesima samog pacijenta.

Međutim, u svim slučajevima upotrebe GCS-a neophodna je ciljana kontrola i naknadna korekcija neizbježnih neželjenih reakcija.

A. N. Tsoi, doktor medicinskih nauka, prof
V. V. Arkhipov
MMA ih. I. M. Sečenov, Moskva

Književnost

Prvi topikalni inhalacijski glukokortikosteroid stvoren je samo 30 godina nakon otkrića samih glukokortikosteroida. Ovaj lijek je bio dobro poznati beklometazon dipropionat. Godine 1971. uspješno se koristi za liječenje alergijskog rinitisa, a 1972. godine za liječenje bronhijalne astme. Nakon toga, stvoreni su drugi inhalacijski hormoni. Trenutno su glukokortikosteroidi za lokalnu primjenu, zbog svog izraženog protuupalnog antialergijskog djelovanja i niske sistemske aktivnosti, postali lijekovi prve linije u osnovnoj terapiji bronhijalne astme – glavnom liječenju za postizanje kontrole nad bolešću.

Od sistemskih se razlikuju ne samo po načinu primjene, već i po nizu svojstava: lipofilnosti, malom postotku apsorpcije u krv, brzoj inaktivaciji i kratkom poluživotu iz krvne plazme. Visoka efikasnost im omogućava da se koriste u vrlo malim dozama koje se mjere u mikrogramima, a samo mali dio inhalirane doze se apsorbira u krv i ima sistemski učinak. U tom slučaju lijek se brzo inaktivira, što dodatno smanjuje mogućnost sistemskih komplikacija. Zbog ovih svojstava, učestalost i ozbiljnost nuspojava, čak i uz dugotrajno liječenje topikalnim glukokortikosteroidima, višestruko su niže nego kod sistemskih hormona.

Međutim, mnogi pacijenti, pa čak i neki liječnici, na inhalacijske hormone prenose strahove da ih je izazvala sistemska hormonska terapija, a također brkaju koncepte "dugotrajne terapije održavanja za kontrolu bolesti" i "ovisnosti o lijekovima". Ponekad to dovodi do neopravdanog odbijanja potrebnog liječenja ili do kasnog početka adekvatne terapije, što može dovesti do nekontroliranog toka bronhijalne astme i razvoja po život opasnih komplikacija, a njihovo liječenje će zahtijevati primjenu sistemskih hormona, čiji nuspojave samo izazivaju razuman strah. Osim toga, studije su pokazale da što se ranije započne liječenje astme, što je učinkovitije, potrebno je manje terapije za postizanje kontrole bolesti.

Dugi nekontrolirani tok astme također dovodi do razvoja sklerotičnih procesa u bronhijalnom stablu, što može uzrokovati dodavanje ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Da bi se to izbjeglo, neophodna je i rana terapija inhalacijskim hormonima koji ne samo da smanjuju aktivnost upale u bronhijalnom stablu, već i suzbijaju proliferaciju i aktivnost fibroblasta, sprječavajući razvoj sklerotičnih procesa.

Dugotrajna primjena inhalacijskih glukokortikosteroida u liječenju bronhijalne astme normalizira funkciju pluća, smanjuje fluktuacije vršnog ekspiratornog protoka, sprječava smanjenje osjetljivosti na beta-2-agoniste, poboljšava kvalitetu života, smanjuje učestalost egzacerbacija i hospitalizacija, te sprečava razvoj ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Zbog toga se smatraju lijekovima prve linije u liječenju perzistentne bronhijalne astme bilo koje težine, počevši od blage.

© Nadezhda Knyazheskaya

IGCS je glavna grupa lijekova za liječenje bronhijalne astme. U nastavku slijedi klasifikacija inhalacijskih glukokortikosteroida ovisno o kemijskoj strukturi:

Nehalogenirani: budezonid (Pulmicort, Benacort), ciklesonid (Alvesco)

Hlorovani: beklometazon dipropionat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), mometazon furoat (Asmonex)

Fluorirani: flunisolid (Ingacort), triamcenolon acetonidazmocort, flutikazon propionat (Flixotide)

Glukokortikosteroidi za sistemsku upotrebu

Sistemski glukokortikosteroidi ili sistemski prednizolonski glukokortikosteroidi (SGCS) mogu se koristiti intravenozno u malim dozama za egzacerbacije astme, oralno u kratkim kursevima ili dugo vremena. Mnogo rjeđe se koristi intravenska primjena velikih doza SGCS-a (pulsna terapija).

Antileukotrienski lijekovi

Trenutno su poznati sljedeći antagonisti leukotriena: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast

Lijekovi ove grupe brzo eliminišu bazalni tonus respiratornog trakta, koji stvaraju leukotrieni zbog hronične aktivacije enzimskog sistema 5-lipoksigenaze. Zbog toga se ova grupa lijekova široko koristi kod aspirinske bronhijalne astme, u čijoj je patogenezi povećana aktivacija 5-lipoksigenaznog sistema i povećana osjetljivost receptora na leukotriene. Antagonisti leukotriena su posebno efikasni u ovom obliku astme, koji je često teško liječiti.

Zafirlukast značajno poboljšava FEV1, PEF i ublažavanje simptoma kada se doda inhalacijskim kortikosteroidima u poređenju s placebom.

Upotreba montelukasta u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima i dugodjelujućim β2-agonistima, posebno u prisustvu alergijskog rinitisa, omogućava brzo poboljšanje kontrole bolesti, smanjenje doze inhalacijskih kortikosteroida

β2-agonisti dugog djelovanja

Dugodjelujući β2-agonisti trenutno uključuju: formoterol (Oxis, Foradil) salmeterol (Serevent) indakaterol

metilksantini dugog djelovanja - teofilin (teopec, teotard)

Ublažavanje napadaja

β2-agonisti kratkog djelovanja

Asortiman β2-agonista kratkog djelovanja predstavljaju sljedeći lijekovi: fenoterol (berotec) salbutamol (ventolin)

terbutalin (brikanil)

Antiholinergički lijekovi

- ipratropijum bromid (atrovent)

Metilksantini kratkog djelovanja

Eufillin u / u

Sistemski GCS

Ulaznica 29

9. Gastroezofagealna refluksna bolest. Definicija. Klasifikacija. Ekstraezofagealne i ezofagealne manifestacije. Dijagnostika.

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) je jedno od najčešćih kroničnih bolesti gornjeg probavnog sistema zbog gastroezofagealnog refluksa. Refluks je retrogradni refluks sadržaja želuca i duodenuma u jednjak. Želudačni sok, enzimi oštećuju njegovu sluzokožu, a ponekad i organe koji ih prekrivaju (dušnik, bronhije, ždrijelo, larinks).

Najčešći uzroci GERB-a su: smanjen tonus donjeg sfinktera jednjaka; povećan pritisak u trbušnoj šupljini (tokom trudnoće, gojaznost, ascites); dijafragmalna kila; prejedanje ili prenagljeno jelo, zbog čega se guta velika količina zraka; peptički ulkus želuca i duodenuma; jedenje hrane kojoj je potrebno duže da se vari i koja se kao rezultat toga zadržava u želucu.

Postoje dvije vrste GERB-a: neerozivna refluksna bolest i erozivni ezofagitis.

Neerozivna refluksna bolest je bolest uzrokovana čestim epizodama refluksa želučanog sadržaja u jednjak, ali gastroskopija (EGD) ne pokazuje promjene na sluznici jednjaka. Odnosno, pacijent ima samo simptome u vidu žgaravice 3 mjeseca, ali značajnije promjene na zidu jednjaka još nisu nastupile.

Erozivni ezofagitis - u ovoj varijanti se želučani sadržaj također izbacuje u jednjak, ali ovdje već kod EGD-a dolazi do erozivnog ili ulcerativnog oštećenja sluznice jednjaka, otkrivaju se defekti sluznice, figurativno se mogu predstaviti kao abrazije.

Zauzvrat, erozivni ezofagitis podijeljen je u sljedeće faze:

Stepen A: Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka ne prelazi 5 mm i ne uključuje više od jednog mukoznog nabora.

Stupanj B: Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka veće od 5 mm i ne uključuje više od jednog nabora.

Stupanj C: Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka koje uključuju više od jednog nabora, ali ne više od 75% obima jednjaka.

Faza D: oštećenje sluznice jednjaka koje zahvata više od 75% obima jednjaka.

Simptomi GERB-a

Žgaravica je osjećaj peckanja iza grudne kosti koji se javlja 1-1,5 sati nakon jela ili noću. Pečenje može porasti do epigastrične regije, dati do vrata i interskapularne regije. Nelagodnost se može povećati nakon vježbanja, prejedanja, pijenja gaziranih pića, jake kafe. Podrigivanje je pojava uzrokovana protokom želudačnog sadržaja kroz donji ezofagealni sfinkter direktno u jednjak, a zatim u usnu šupljinu. Kao rezultat podrigivanja, u ustima se pojavljuje kiselkast okus. Podrigivanje se najčešće pojavljuje u vodoravnom položaju, nagibima trupa. Bol i osjećaj poteškoća pri gutanju hrane. Ovi simptomi se često javljaju s razvojem komplikacija bolesti (suženje ili oticanje jednjaka) i nastaju zbog prisutnosti trajne upale u oštećenoj sluznici jednjaka. Povraćanje jednjaka je znak GERB-a, koji se javlja i razvojem komplikacija. Povraćanje je nesvarena hrana koja se pojede neposredno prije početka povraćanja. Štucanje je znak bolesti čiji je razvoj uzrokovan iritacijom freničnog živca, što uzrokuje česte kontrakcije dijafragme.

GERB se karakteriše povećanjem gore opisanih simptoma jednjaka u horizontalnom položaju tijela, uz savijanje naprijed i fizički napor. Ove manifestacije se mogu ublažiti uzimanjem alkalne mineralne vode ili mlijeka. Kod nekih pacijenata primećuju se i ekstraezofagealni simptomi bolesti. Pacijenti mogu osjetiti bol iza grudne kosti, što se može smatrati znakovima srčane bolesti (akutni koronarni sindrom). Kada sadržaj želuca uđe u larinks, posebno noću, pacijente počinju uznemiravati suhi kašalj, bol u grlu i promuklost. Može doći do izbacivanja želučanog sadržaja u dušnik i bronhije, što rezultira razvojem opstruktivnog bronhitisa i aspiracione upale pluća. Znakovi gastroezofagealnog refluksa mogu se primijetiti i kod apsolutno zdravih ljudi, u ovom slučaju refluks ne uzrokuje razvoj patoloških promjena na sluznici jednjaka i drugih organa.

Dijagnoza GERB-a

Da bi se razjasnila dijagnoza, provode se sljedeće studije: Svakodnevno intraezofagealno praćenje pH vrijednosti je glavna istraživačka metoda koja potvrđuje GERB kod pacijenta. Ova studija određuje broj i trajanje refluksa po danu, kao i dužinu vremena tokom kojeg pH nivo pada ispod 4. Test inhibitora protonske pumpe. Pacijentu se propisuje lijek iz grupe inhibitora protonske pumpe (omez, nexium) u standardnoj dozi u trajanju od 2 sedmice. Efikasnost terapije je potvrda bolesti. Osim ovih dijagnostičkih metoda, pacijentu se mogu propisati i druge studije. Obično su neophodni za procjenu stanja jednjaka i drugih organa probavnog sustava, identifikaciju popratnih bolesti, kao i za isključivanje bolesti sa sličnom kliničkom slikom: FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija) sa ureazom; krondoskopija jednjaka; rendgenske studije jednjaka i želuca pomoću kontrasta; EKG i 24-satni EKG monitoring, ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Liječenje GERB-a

Prije svega, pacijent treba promijeniti svoj način života, naime, odustati od takve loše navike kao što je pušenje i pijenje alkoholnih pića. Ovi faktori doprinose nastanku refluksa. Pretile osobe trebaju normalizirati tjelesnu težinu uz pomoć posebno odabrane prehrane i skupa fizičkih vježbi. Usklađenost sa ishranom i ishranom. Hranu treba uzimati u malim porcijama 5-6 puta dnevno, izbjegavajte prejedanje. Nakon jela, preporučuje se izbjegavanje fizičkog napora i horizontalnog položaja tijela nekoliko sati. Iz ishrane treba isključiti jaku kafu i čaj, gazirana pića, čokoladu, agrume, začinjena jela i začine, kao i hranu koja podstiče stvaranje gasova (mahunarke, kupus, svež crni hleb). Terapija lijekovima usmjerena je na zaustavljanje simptoma bolesti i sprječavanje komplikacija. Pacijentima se propisuju inhibitori protonske pumpe (omez, nexium), blokatori H2-histaminskih receptora (ranitidin, famotidin). Za refluks žuči propisuju se ursodeoksiholna kiselina (ursofalk) i prokinetici (trimedat). Povremeno se mogu koristiti antacidi (almagel, fosfalugel, gaviskon) za uklanjanje žgaravice.

Dodatne informacije: Lijekovi koji utiču na bronhijalnu prohodnost

Za liječenje bronhijalne astme koriste se lijekovi osnovne terapije koji utiču na mehanizam bolesti, putem kojih pacijenti kontrolišu astmu, te simptomatski lijekovi koji djeluju samo na glatke mišiće bronhijalnog stabla i ublažavaju napad.

Do droge simptomatska terapija uključuju bronhodilatatore:

β2-agonisti

ksantini

Do droge osnovna terapija refer

• inhalacijskim glukokortikosteroidima

  antagonisti leukotrienskih receptora

  monoklonska antitela

Ako se ne preduzme osnovna terapija, potreba za inhalacijskim bronhodilatatorima (simptomatskim sredstvima) će se vremenom povećati. U ovom slučaju i u slučaju nedovoljne doze osnovnih lijekova, povećanje potrebe za bronhodilatatorima je znak nekontroliranog toka bolesti.

Cromons

Kromoni uključuju natrijum kromoglikat (Intal) i inedokromil natrijum (Thyled). Ova sredstva su indicirana kao osnovna terapija za bronhijalnu astmu intermitentnog i blagog toka. Kromoni su inferiorni u svojoj efikasnosti u odnosu na IGCS. Budući da već postoje indikacije za propisivanje ICS-a kod blagog stepena bronhijalne astme, kromoni se postepeno zamjenjuju ICS-ima koji su pogodniji za upotrebu. Prelazak na kromone s inhalacijskim kortikosteroidima također nije opravdan, pod uvjetom da se simptomi potpuno kontroliraju minimalnim dozama inhalacijskih kortikosteroida.

Glukokortikosteroidi

Kod astme se koriste inhalacijski glukokortikosteroidi, koji nemaju većinu nuspojava sistemskih steroida. Kada su inhalacijski kortikosteroidi nedjelotvorni, dodaju se glukokortikosteroidi za sistemsku primjenu.

Inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS)

IGCS je glavna grupa lijekova za liječenje bronhijalne astme. U nastavku slijedi klasifikacija inhalacijskih glukokortikosteroida ovisno o kemijskoj strukturi:

Nehalogenirani

• budezonid (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  ciklezonid (Alvesco)

Hlorisano

• beklometazon dipropionat (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometazon furoat (Asmanex)

Fluorisano

• flunisolid (Ingacort)

  triamcenolon acetonid

  azmocort

  flutikazon propionat (fliksotid)

Protuupalni učinak ICS-a povezan je sa supresijom aktivnosti upalnih stanica, smanjenjem proizvodnje citokina, ometanjem metabolizma arahidonske kiseline i sintezom prostaglandina i leukotriena, smanjenjem vaskularne permeabilnosti mikrovaskularne mreže, sprječavanje direktne migracije i aktivacije upalnih stanica, te povećanje osjetljivosti b-receptora glatkih mišića. Inhalacijski kortikosteroidi također povećavaju sintezu protuupalnog proteina lipokortina-1, inhibirajući interleukin-5, povećavaju apoptozu eozinofila, smanjujući tako njihov broj, te dovode do stabilizacije staničnih membrana. Za razliku od sistemskih glukokortikosteroida, ICS su lipofilni, imaju kratak poluživot, brzo se inaktiviraju i imaju lokalno (topikalno) djelovanje, zbog čega imaju minimalne sistemske manifestacije. Najvažnije svojstvo je lipofilnost, zbog koje se ICS akumuliraju u respiratornom traktu, usporava njihovo oslobađanje iz tkiva i povećava njihov afinitet za glukokortikoidni receptor. Plućna bioraspoloživost ICS-a ovisi o postotku lijeka koji ulazi u pluća (koji je određen vrstom inhalatora koji se koristi i pravilnom tehnikom inhalacije), prisutnosti ili odsustvu nosača (inhalatori koji ne sadrže freon imaju najbolje pokazatelje ) i apsorpciju lijeka u respiratornom traktu.

Donedavno je dominantan koncept inhalacijskih kortikosteroida bio koncept postupnog pristupa, što znači da se kod težih oblika bolesti propisuju veće doze inhalacijskih kortikosteroida.

Osnova terapije za dugotrajnu kontrolu upalnog procesa su ICS, koji se koriste za perzistentnu bronhijalnu astmu bilo koje težine i do danas ostaju prva linija liječenja bronhijalne astme. Prema konceptu postupnog pristupa: „Što je veća težina toka astme, treba koristiti veće doze inhalacijskih steroida“. Brojne studije su pokazale da su pacijenti koji su započeli terapiju ICS unutar 2 godine od početka bolesti pokazali značajne prednosti u poboljšanju kontrole simptoma astme, u poređenju sa onima koji su započeli takvu terapiju nakon 5 godina ili više.

Postoje fiksne kombinacije inhalacijskih kortikosteroida i produženih β2-adrenergičkih agonista koji kombiniraju osnovnu terapiju i simptomatsko sredstvo. Prema globalnoj strategiji GINA, fiksne kombinacije su najefikasnije sredstvo osnovne terapije bronhijalne astme, jer omogućavaju ublažavanje napada i istovremeno su terapeutsko sredstvo. U Rusiji su najpopularnije dvije takve fiksne kombinacije:

salmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 i 25/250 mcg/doza, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 i 50/500 mcg/doza, Tevacomb 25/50, 5/5 i 25 mcg /doza)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5/80 i 4,5/160 mcg/doza, Seretide sadrži salmeterol u dozi od 25 mcg/dozi u doziranom aerosolnom inhalatoru i 50 mcg/dozi u Multidisk aparatu dnevno dozvoljena doza. salmeterola je 100 mcg, odnosno maksimalna učestalost upotrebe Seretidea je 2 udisaja 2 puta za inhalator sa odmjerenom dozom i 1 udisaj 2 puta za Multidisk uređaj.To daje prednost Symbicortu ako je potrebno povećati dozu ICS-a. Symbicort sadrži formoterol, čija je maksimalna dozvoljena dnevna doza 24 mcg, što omogućava inhalaciju Symbicorta do 8 puta dnevno. U SMART studiji, rizik povezan s upotrebom salmeterola u usporedbi s placebom. Osim toga, neosporan je Prednost formoterola je što počinje djelovati odmah nakon udisanja, a ne nakon 2 sata, kao salmeterol.