Mikrobna šifra dijareje povezane s antibioticima 10. Dijareja povezana s antibiotikom. Faktori rizika za idiopatski AAD

Za citiranje: Belmer S.V. Intestinalna disbakterioza povezana s antibiotikom // BC. 2004. br. 3. S. 148

M Brojnu mikrobiocenozu ljudskog crijeva predstavlja više od 500 vrsta mikroorganizama, a u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta njihov broj se kreće od 10 3 do 10 12 CFU/ml. Najbrojniji su predstavnici mikrobne zajednice ljudskog crijeva Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp., anaerobni streptokoki, Clostridium sp. i mnogi drugi. Mikroorganizmi gastrointestinalnog trakta obezbeđuju procese probave i apsorpcije, trofizam creva, antiinfektivnu zaštitu, sintezu vitamina i mnoge druge. itd. Najbrojniji i najbolje proučeni su mikroorganizmi debelog crijeva koji broje oko 10 12 CFU/ml.

Različiti faktori vanjskog i unutrašnjeg okruženja mogu značajno utjecati na sastav crijevne mikroflore, što ne samo da može poremetiti normalan tok fizioloških procesa, već čak dovesti do teških patoloških stanja. Kvalitativna i/ili kvantitativna promjena u sastavu crijevne mikroflore naziva se crijevna disbakterioza. . Disbakterioza je uvijek sekundarna. Najčešći razlog za razvoj crijevne disbakterioze je upotreba antibiotika koji direktno potiskuju vitalnu aktivnost crijevnih mikroorganizama i značajno mijenjaju "mikrobni krajolik" gastrointestinalnog trakta.

Drugi uzroci disbakterioze su upalne bolesti crijevne sluznice infektivne i neinfektivne prirode. Značajnu ulogu među neinfektivnim faktorima imaju dugotrajni funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta, uključujući bilijarni sistem, kao i fermentopatije i alergijske lezije crijevne sluznice. Značajna promjena crijevne mikroflore nastaje pod uticajem ekološki nepovoljnih faktora okoline i stresnih stanja organizma: fizičkog i psihičkog preopterećenja. Uočen je uticaj faktora starosti na mikrobiocenozu creva. Kod djece se disbakterioza razvija prilično brzo, što je povezano s enzimskom i imunološkom nezrelošću crijeva. Kod starijih osoba dolazi do dobnog slabljenja enzimske i imunološke aktivnosti crijevne sluznice, kao i do promjene načina života, smanjenja motoričke aktivnosti i prehrane. Važno je napomenuti da je crijevna disbakterioza, koja nije bolest (dakle, ne može biti dijagnoza), važan patološki proces koji može dovesti do teškog oštećenja gastrointestinalnog trakta, što treba uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja. liječenju pacijenta. Doista, kršenje sastava crijevne mikroflore može doprinijeti oštećenju enterocita i poremećaju fizioloških procesa u crijevima, dovesti do povećanja crijevne propusnosti za makromolekule, promijeniti pokretljivost, smanjiti zaštitna svojstva mukozne barijere, stvarajući uvjete. za razvoj patogenih mikroorganizama.

Kompleks patoloških promjena u sastavu crijevne mikroflore s odgovarajućim kliničkim manifestacijama povezanim s disbakteriozom nastalom kao rezultat primjene antibiotika često se u stranoj literaturi naziva dijareja uzrokovana antibioticima ( dijareja povezana sa antibioticima). Na osnovu našeg razumijevanja ovog procesa, termin "intestinalna disbakterioza povezana s antibiotikom" može se smatrati patogenetski opravdanijim. Učestalost ovog stanja, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 39%. Naravno, kod ovih pacijenata je gotovo uvijek moguće endoskopski i histološki otkriti znakove kolitisa, što također opravdava termin "kolitis povezan s antibiotikom". Faktori rizika za njen razvoj su starost pacijenta (ispod 6 godina i preko 65 godina), prateće bolesti probavnog sistema, kao i smanjenje funkcije imunog sistema.

Većina modernih antibiotika može uzrokovati crijevnu disbakteriozu, iako djelovanje svakog od njih ima određene karakteristike. Konkretno, ampicilin u velikoj mjeri inhibira rast i aerobne i anaerobne mikroflore, dok amoksicilin, samo minimalno inhibirajući aktivnost većine normalnih crijevnih mikroorganizama, doprinosi određenom povećanju populacije predstavnika roda. Enterobacteria caea. Slično, kombinovani pripravak amoksicilina i klavulanske kiseline utječe na mikrobiocenozu crijeva. Istovremeno, većina modernih penicilina ne doprinosi razmnožavanju gljivica i C. difficile. Oralni cefpodoksim, cefprozil i ceftibuten definitivno povećavaju broj predstavnika roda Enterobacteriacaea u crijevima, dok cefaklor i cefradin gotovo nemaju utjecaja na crijevnu mikrofloru, a primjena cefiksima dovodi do značajnog smanjenja anaerobnih mikroorganizama. Važno je da većina cefalosporina doprinosi rastu broja enterokoka i C. difficile. Fluorokinoloni u velikoj mjeri inhibiraju rast mikroba iz roda Enterobacteriacaea i, u manjoj mjeri, enterokoka i anaerobnih mikroorganizama, a ne podstiču rast gljivica i C. difficile .

Najteže, pa čak i po život opasno stanje povezano s crijevnom disbakteriozom povezanom s antibioticima je tzv. C. difficile udruženi kolitis uzrokovan prekomjernim rastom crijeva C. difficile. Potonje se obično otkriva bakteriološkim pregledom kod 1-3% zdravih osoba, ali kod više od 20% pacijenata koji primaju antibiotsku terapiju. Kod nekih pacijenata, u pozadini inhibicije normalne flore uzimanjem antibiotika, dolazi do lavinskog rasta populacije. C. difficile sa promjenom njegovih toksičnih svojstava, uklj. povećanje sinteze enterotoksina A i citotoksina B. To rezultira teškim oštećenjem sluznice debelog crijeva. Najčešće se kolitis povezan s C. difficile razvija uz primjenu klindamicina ili linkomicina, polusintetičkih penicilina, rjeđe - cefalosporina sa širokim spektrom antibakterijskog djelovanja. Najteži oblik C. difficile-pridruženi kolitis je pseudomembranozni kolitis čija smrtnost u razvoju dostiže 30%.

Tipični simptomi pseudomembranoznog kolitisa su jak bol u trbuhu, temperatura do 40°C, česta (10-20 puta dnevno) rijetka stolica pomiješana sa sluzi i krvlju. Također, često se uočavaju znakovi teške endotoksikoze, a u krvi se otkrivaju leukocitoza i povećanje ESR. U debelom crijevu nalazi se hiperemija sluzokože i fibrinozni filmovi formirani u područjima nekroze sluznice u obliku blijedo sivkastožutih plakova promjera 0,5-2,0 cm na blago povišenoj bazi. Histološki se otkrivaju područja nekroze sluznice debelog crijeva, edem submukoznog sloja, infiltracija okruglim stanicama lamine propria i fokalna ekstravazacija eritrocita. Najpristupačniji dijagnostički test za pseudomembranozni kolitis je određivanje toksina A u fecesu. C. difficile metoda lateks aglutinacije.

Prva godina djetetovog života, a posebno njegovi prvi mjeseci, najranjiviji su u pogledu razvoja bilo koje crijevne disbakterioze, uklj. povezan sa antibioticima. To je zbog činjenice da u to vrijeme dolazi do primarnog formiranja crijevne mikroflore, što ga, u kombinaciji sa nezrelošću imunog sistema, čini vrlo nestabilnim u odnosu na mnoge egzogene faktore.

Faktori koji obezbeđuju povoljne uslove za formiranje normalne crevne mikroflore doprinose prevenciji antibiotske disbakterioze ne samo u ovom uzrasnom periodu, već, u većoj ili manjoj meri, i tokom kasnijeg života deteta. Od velikog značaja za formiranje crevne mikroflore je prirodno hranjenje, kako zbog imunoloških faktora prisutnih u majčinom mleku, tako i zbog prisustva prebiotika u mleku. Prva okolnost je bitna u vezi sa relativnom nezrelošću imunog sistema novorođenčeta, dok se kolonizacija crijeva određenim vrstama mikroorganizama mora kontrolirati i specifičnim i nespecifičnim mehanizmima. Konkretno, novorođeno dijete može sintetizirati imunoglobuline klase M samo u dovoljnim količinama, dok se imunoglobulini klase A praktično ne formiraju tokom prvog mjeseca života i ulaze u gastrointestinalni trakt novorođenčeta s majčinim mlijekom. S majčinim mlijekom dolaze i nespecifični faktori koji zajedno pružaju ne samo efikasnu antiinfektivnu zaštitu djeteta u najranjivijem periodu njegovog života, već i normalan proces kolonizacije crijeva mikroorganizmima.

Ljudsko mlijeko također sadrži hranjive tvari koje osiguravaju rast i reprodukciju normalne crijevne mikroflore, nazvane "prebiotici". Prebiotici - to su djelomično ili potpuno neprobavljive komponente hrane koje selektivno stimuliraju rast i/ili metabolizam jedne ili više grupa mikroorganizama koji žive u debelom crijevu, osiguravajući normalan sastav crijevne mikrobiocenoze. Prebiotici u majčinom mleku su laktoza i oligosaharidi. Potonji su donedavno bili odsutni u formulama za umjetno hranjenje, međutim, trenutno se u njih aktivno uvode različite kombinacije galakto- i fruktooligosaharida. Mehanizam djelovanja svih prebiotika je isti: bez cijepanja u tankom crijevu od strane enzimskog sistema makroorganizma, koristi ih mikroflora, uglavnom bifidobakterije i laktobacili, osiguravajući njihov rast i aktivnost. Osim toga, kao rezultat bakterijskog metabolizma laktoze i oligosaharida u debelom crijevu, osigurava se optimalan sadržaj kratkolančanih masnih kiselina neophodnih za stabilno funkcioniranje kolonocita. Dakle, da bi se osiguralo normalno formiranje crijevne mikroflore, prirodno hranjenje je vrlo poželjno, a ako je nemoguće, preporučuje se upotreba mješavina koje sadrže prebiotike.

Dakle, postaje očito da brojni vanjski faktori mogu poremetiti stvaranje crijevne mikroflore kod novorođenčeta. Antibiotska terapija, čak i opravdana, kod djece prve godine života može dovesti do teške crijevne disbakterioze, ali kod starije djece, pa čak i odraslih, može ozbiljno poremetiti već formiranu crijevnu biocenozu.

S tim u vezi, jedan od problema koji su se pojavili posljednjih godina je razvoj crijevne disbakterioze u pozadini eradikacije. H. pylori. Anti-Helicobacter režimi u različitim kombinacijama mogu uključivati ​​različite antibakterijske lijekove, kao što su amoksicilin, makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin), metronidazol, furazolidon, bizmut subcitrat, kao i moderni lijekovi koji smanjuju lučenje želuca (blokatori protonske pumpe ili H2 - histaminske receptore), koji su također sposobni, iako indirektno, da smanje otpornost prirodne crijevne mikroflore. Brojne studije ukazuju na potrebu uključivanja bioloških preparata, posebno onih koji sadrže bifidum, u kompleksnu terapiju bolesti gornjeg probavnog trakta povezanih s Helicobacterom, što omogućava smanjenje učestalosti i težine disbiotskih promjena i kao rezultat toga smanjiti jačinu i trajanje bolova u trbuhu i dispepsije.sindromi kod djece.

Prevencija i korekcija crijevne disbakterioze uzrokovane antibioticima je prilično težak zadatak, posebno kod djece prve godine života, posebno ako se iz zdravstvenih razloga treba nastaviti antibiotska terapija. Osnova za prevenciju crijevne disbakterioze je racionalna antibiotska terapija i isključivanje nerazumnih slučajeva propisivanja antibakterijskih sredstava. . Kod djece prve godine života važan faktor u prevenciji je očuvanje dojenja ili, ako nije moguće, upotreba mješavina s prebioticima. Obično liječenje uključuje sljedeća područja: smanjenje prekomjerne mikrobne kontaminacije tankog crijeva i vraćanje normalne mikroflore.

Za smanjenje mikrobne kontaminacije tankog crijeva u praksi odraslih uobičajeno je koristiti antibiotike i druge antiseptike (nitrofurani, nalidiksična kiselina). Ali kod male djece, u nedostatku kliničkih i laboratorijskih znakova enterokolitisa, poželjno je koristiti ne antibiotike, već lijekove koji pripadaju skupini probiotika. To su prvenstveno sporni monokomponentni probiotici. Za djecu stariju od 2 godine, najpoželjniji je monokomponentni probiotik koji sadrži gljivice kvasca - enterol.

U drugoj fazi terapije, glavna pažnja se posvećuje obnavljanju normalne mikroflore. U tu svrhu koriste se kako nadaleko poznati monokomponentni (bifidumbacterin i dr.), tako i polikomponentni (primadofilus i dr.) i kombinovani probiotici. Neki polivalentni preparati, zajedno sa sojevima bifido- i laktobacila, uključuju sojeve enterokoka sa visokom antagonističkom aktivnošću protiv oportunističkih i patogenih patogena (Linex). Ovo značajno povećava aktivnost lijekova u odnosu na monokomponentne probiotike.

U liječenju crijevne disbakterioze uzrokovane antibioticima ključnu poziciju trenutno zauzimaju probiotici – preparati koji sadrže mikroorganizme koji pozitivno djeluju na mikrobiocenozu crijeva. Osnivač koncepta probiotika bio je I.I. Mečnikov, koji je 1908. godine dobio Nobelovu nagradu za medicinu za niz radova u tom pravcu, posebno je pokazao da pojedini mikroorganizmi mogu inhibirati rast Vibrio cholerae, dok drugi, naprotiv, stimulišu. Od tada je proučavan veliki broj mikroorganizama koji bi se mogli koristiti u svakodnevnoj medicinskoj praksi u sastavu probiotičkih preparata i hrane, ali je samo nekoliko njih danas zvanično priznato kao takvi. Glavni kriterij za to je probiotički učinak, dokazan u dvostruko slijepim placebom kontroliranim studijama. Ovaj "ispit" je prošao B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Ovi mikroorganizmi su dio brojnih preparata, kako monobakterijskih tako i kombiniranih. S druge strane, mikroorganizam mora sa minimalnim gubicima savladati gornje dijelove digestivnog trakta, te je stoga potrebno smjestiti ga u pH osjetljivu kapsulu. Konačno, dugoročno očuvanje mikroorganizama tokom skladištenja osigurava se njihovom liofilizacijom.

Lijek koji ispunjava gore navedene zahtjeve je Linex , koji je kompleks od 3 žive liofilizirane bakterije Bifidobacterium infantis v.liberorum, Lactobacillus acidophilus i Streptococcus faecium u količini od najmanje 1,2x10 7 . Važna karakteristika mikroorganizama koji čine Linex je njihova otpornost na antibiotike i hemoterapeutske agense, otpornost na peniciline, uklj. polusintetički, makrolidi, cefalosporini, fluorokinoloni i tetraciklini. Ova okolnost omogućava primjenu Linexa, ako je potrebno, u kombinaciji s antibioticima kako bi se spriječila disbakterioza. Ove karakteristike omogućuju izdvajanje Linexa u niz lijekova za korekciju crijevne disbakterioze različitog porijekla.

Analizirali smo rezultate korekcije antibiotske crijevne disbakterioze lijekom Linex kod 8 djece uzrasta od 6 do 12 mjeseci (1. grupa) i 19 djece uzrasta od 1 do 5 godina (2. grupa) kod kojih je došlo do razvoja crijevne disbakterioze koja bi mogla biti povezana s upotrebom oralni antibiotici iz grupe penicilina i cefalosporina u starosnim dozama. Namjena ovih lijekova bila je povezana s liječenjem akutnih respiratornih bolesti. U svim slučajevima, na pozadini uzimanja antibiotika na kraju kursa, došlo je do povećanja stolice (do 8 puta dnevno), koja je imala kašasti ili tečni karakter i sadržavala nečistoće sluzi i zelenila. Opće stanje djeteta u svim slučajevima bilo je određeno prirodom osnovnog patološkog procesa, a nestabilna stolica se zadržala i nakon njegovog ublažavanja. U vezi sa poremećajem stolice, djeca su pregledana u periodu od nekoliko dana do 2 sedmice od pojave crijevnih smetnji. Bakteriološkim pregledom fekalija kod svih je utvrđena crijevna disbakterioza, čija je opšta karakteristika značajno smanjenje bifido- i laktoflore. Da bi se to ispravilo, djeca su primala 1 kapsulu Linexa 2 puta dnevno. Kliničko poboljšanje (normalizacija stolice) uočeno je kod 6 djece iz 1. grupe i 14 djece iz 2. grupe u roku od 7 dana, kod 7 djece iz 1. grupe i 16 djece iz 2. grupe u roku od 14 dana, kod 17 djece iz grupe 2. grupa 21 dan. U navedenom periodu, kod 1 djeteta iz 1. grupe i kod 2 djece iz 2. grupe, stolica se nije u potpunosti normalizirala, ostala je kašasta, iako su nečistoće sluzi i zelenila nestale. Nakon 21 dana konstatovano je mikrobiološko poboljšanje kod sve djece, iako je normalizacija pokazatelja broja bifidusa i laktobacila zabilježena samo u polovini slučajeva (kod 5 djece iz 1. grupe i 10 djece iz 2. grupe). Učinak liječenja nije ovisio o trajanju i prirodi antibiotske terapije koja je u toku, što je izazvalo crijevnu disbakteriozu. Dobijeni podaci nam omogućavaju da zaključimo da je korekcija antibiotske disbakterioze kod djece Linexom koji sadrži žive lifilizirane laktobacile, bifidobakterije i enterokoke učinkovita. Kombinirana upotreba Linexa i adsorbent-mukocitoprotektor diosmektita povećala je učinkovitost terapije: simptomi su prestali kod 8 od 10 djece u dobi od 4-7 godina. Imenovanje lijeka Linex tijekom terapije antibioticima isključilo je razvoj klinički očite crijevne disbakterioze u oko polovine slučajeva (kod 6 od 11 djece).

Dakle, čak i razumna upotreba antibiotika može dovesti do razvoja ozbiljne crijevne disbakterioze, koja može rezultirati kolitisom. Kombinirana upotreba probiotika s antibioticima može smanjiti rizik od disbakterioze povezane s antibioticima ili smanjiti njenu težinu. U slučaju razvoja crijevne disbakterioze povezane s primjenom antibiotika kod djece, indicirano je imenovanje bioloških preparata čiji se učinak može pojačati enterosorbentima. Razvoj C. difficile-pridruženi kolitis zahtijeva posebne terapijske taktike, uključujući upotrebu specifičnih antibakterijskih lijekova, ali ne isključujući i probiotike.

Epidemiologija. U općoj populaciji, pojava simptoma dijareje uzrokovane antibioticima, kako tokom terapije antibioticima, tako i unutar dva mjeseca nakon njenog završetka, javlja se u 5–62% pacijenata.

Faktori rizika za dijareju uzrokovanu antibioticima uključuju:
starost pacijenta je mlađa od 6 godina ili starija od 65 godina;
prisutnost prethodne kronične gastroenterološke patologije;
ranija dijareja uzrokovana antibioticima;
teške kronične bolesti i imunodeficijencije;
dugotrajan boravak pacijenta u bolnici (učestalost infekcije Clostridium difficile (etiološki faktor infektivne dijareje uzrokovane antibioticima) je 13% sa hospitalizacijom do 2 nedelje i 50% sa periodom hospitalizacije dužim od 4 nedelje );
izvođenje hirurških i endoskopskih manipulacija;
upotreba antibakterijskih lijekova širokog spektra djelovanja (klindamicin, aminopenicilini, cefalosporini II i III generacije, itd.);
povećanje trajanja antibiotske terapije;
provođenje ponovljenih kurseva antibiotske terapije;
kombinacija nekoliko antibakterijskih lijekova;
upotreba antibakterijskih lijekova koji se izlučuju putem žuči.

!!! kod pacijenata sa imunosupresijom, nakon hirurških intervencija i koji su imali prethodne epizode dijareje povezane s Clostridium difficile, postoji visok rizik od razvoja fulminantnog oblika bolesti (važan znak prijetećeg fulminantnog kolitisa je nagli porast broja leukociti do 30 10 9 / l i više, često u kombinaciji s izraženim pomakom u formulama leukocita ulijevo)

Klasifikacija dijareje uzrokovane antibioticima:
neinfektivna dijareja povezana sa antibioticima(do 80% slučajeva):
- uticaj niza antibiotika na motilitet i funkciju digestivnog trakta (skoro svi lekovi iz grupe četrnaestočlanih makrolida);
- prisutnost u pripravku dodatne komponente s dijarejnim učinkom (na primjer, klavulanska kiselina) ili prisutnost direktnog laksativnog učinka u pripravku (parenteralni cefalosporini - cefoperazon, ceftriakson i oralni cefalosporin - cefiksim);
- direktno toksično djelovanje na crijevnu sluznicu (hloramfenikol, tetraciklin);
- skrivena indukcija malapsorpcije, supresija metabolizma ugljikohidrata, kratkolančanih masnih kiselina i žučnih kiselina;
- kršenje sastava normalne crijevne mikroflore;
infektivna dijareja povezana sa antibioticima(idiopatski, 15-20% slučajeva) - zbog kolonizacije crijeva oportunističkim sojevima bakterija i razvija se nakon 1-3 dana od početka primjene antibakterijskih lijekova; mogući etiološki faktori su Clostridium difficili, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp., Salmonella, itd.

!!! do danas je utvrđeno da dijareju uzrokovanu antibioticima uzrokuju samo toksigeni sojevi Clostridium difficili (soj je nazvan "difficile", jer ga je bilo teško uzgajati u početnim fazama njegovog proučavanja), uključenost drugih mikroorganizmi u razvoju dijareje uzrokovane antibioticima ostaje kontroverzno pitanje, budući da većina ovih bakterija pripada normalnoj flori gastrointestinalnog trakta

Infekcija Clostridium difficile javlja se u početku u bolnici (mikroorganizam se sije sa površina kreveta, podova, prozorskih klupica, medicinske opreme, ruku ljekara i osoblja). Clostridium difficile ulazi u crijevo u obliku spora otpornih na vanjske utjecaje, koje se već u debelom crijevu pretvaraju u vegetativne oblike. Ovisno o stanju pacijentovog tijela, formira se ili stanje asimptomatskog nošenja ili klinička slika kolitisa; adekvatan imunološki odgovor ne sprječava infekciju, ali smanjuje morbiditet, smrtnost i stope recidiva. Clostridium difficile proizvodi dva proteinska toksina (A i B) koji oštećuju sluznicu i uzrokuju upalu.

Faktori rizika za dijareju uzrokovanu Clostridium difficile:
dug boravak u bolnici;
boravak na jedinici intenzivne nege;
boravak u istoj prostoriji sa pacijentom koji boluje od dijareje uzrokovane Clostridium difficile (mikrob opstaje na odjeljenjima više od 40 dana nakon otpuštanja zaraženog pacijenta);
antibakterijska terapija;
imunosupresivna terapija;
starija dob;
upotreba nazogastrične sonde;
nedavna operacija;
upotreba antacida;

Klinička slika. Kompleks simptoma koji se razvija na pozadini terapije antibioticima može varirati od manjih prolaznih tegoba crijeva do teških oblika dijareje i pseudomembranoznog kolitisa, koje karakterizira vodenasta dijareja, groznica, leukocitoza i stvaranje pseudomembrana koje se nalaze u fecesu i kolonoskopi. U teškim slučajevima, pseudomembranozni kolitis je kompliciran toksičnim megakolonom, perforacijom i šokom.

Dijagnostika: anamneza, analiza fekalija (za tešku ili upornu dijareju radi otkrivanja toksina A ili B), citotoksinska metoda("zlatni standard", nedostatak - dug period čekanja na rezultate studije), vezani imunosorbentni test(ima visoku specifičnost, lažno negativni rezultati se bilježe u 10-20% slučajeva), inokulacija Clostridium difficile (nedostatak je što ova metoda ne dozvoljava razlikovanje nepatogenih i patogenih sojeva).

Tretman. Za blagu do umjerenu dijareju uzrokovanu antibioticima: primjenjuje se rehidracija, povlače se propisani antibiotik(i) ili se mijenja antibiotik. U nekim slučajevima, kada se antibiotik prekine u roku od 3 dana, bilježi se potpuna regresija simptoma ako je njegov razvoj povezan s infekcijom Clostridium difficile. Za dijareju uzrokovanu antibioticima uzrokovanu Clostridium difficile, teška uzimajte metronidazol 250 mg oralno 4 puta dnevno ili vankomicin 125 mg 4 puta dnevno tokom 10 dana. U pravilu, proljev nestaje nakon 2-3 dana. Općenito, metranidazol se koristi kao lijek prve linije, a vankomicin ostaje kao rezerva za slučajeve teške dijareje, netolerancije na metronidazol, neuspjeha metronidazola ili trudnoće. Za bilo koju težinu dijareje uzrokovane antibioticima moguća je upotreba probiotika (linex, bifiform).

Prevencija. Prevencija bolničke infekcije zasniva se na poštivanju mjera izolacije i barijere, dezinfekciji odjeljenja tokom cijelog toka bolesti, kao i na temeljitom pranju ruku (u toku izbijanja infekcije povezane sa Clostridium difficile, preporučuje se pranje ruku sapunom i vode prije i nakon skidanja rukavica), upotreba probiotika. Za prevenciju dijareje uzrokovane antibioticima moguća je upotreba (koja se spominje kada se razmatra liječenje) probiotika (linex, bifiform), kao i primjena prebiotika (laktuloza, hilak-forte). Osim toga, jedan od pristupa prevenciji dijareje uzrokovane antibioticima može biti upotreba lijekova koji imaju citomukoprotektivno djelovanje, kao što je smekta.

Yu.O. Shulpekova
MMA nazvan po I.M. Sechenov

Moderna medicina je nezamisliva bez upotrebe raznih antibakterijskih sredstava. Međutim, imenovanju antibiotika mora se pristupiti pažljivo, imajući u vidu mogućnost razvoja brojnih neželjenih reakcija, od kojih je jedna dijareja uzrokovana antibioticima.

Već 1950-ih, s početkom široke upotrebe antibiotika, uspostavljena je uzročna veza između upotrebe antibakterijskih sredstava i razvoja dijareje. I danas se oštećenje crijeva smatra jednim od najčešćih neželjenih efekata antibiotske terapije, koje se najčešće razvijaju kod oslabljenih pacijenata.

Pojam dijareje uzrokovane antibioticima uključuje slučajeve rijetke stolice u periodu nakon početka antibiotske terapije i do 4 sedmice nakon povlačenja antibiotika (u slučajevima kada su isključeni drugi uzroci njenog razvoja). U stranoj literaturi se kao sinonimi koriste i pojmovi "nozokomijalni kolitis", "kolitis povezan sa antibiotikom".

• 10-25% - kada se propisuje amoksicilin / klavulanat;
• 15-20% - kada se propisuje cefiksim;
• 5-10% - kada se propisuje ampicilin ili klindamicin;
• 2-5% - kada se propisuju cefalosporini (osim cefiksima) ili makrolidi (eritromicin, klaritromicin), tetraciklini;
• 1-2% - kada se propisuju fluorokinoloni;
• manje od 1% - kada se propisuje trimetoprim - sulfametoksazol.

Kao uzročnici razvoja dijareje uzrokovane antibioticima u razvijenim zemljama, vodeći su derivati ​​penicilina i cefalosporini, zbog njihove široke upotrebe. Dijareja se češće javlja kod oralnih antibiotika, ali se može razviti i pri parenteralnoj, pa čak i transvaginalnoj primjeni.

Patogeneza

Antibakterijski lijekovi su u stanju suzbiti rast ne samo patogenih mikroorganizama, već i simbiotske mikroflore koja nastanjuje gastrointestinalni trakt.

Simbiotska mikroflora koja naseljava lumen gastrointestinalnog trakta proizvodi tvari s antibakterijskim djelovanjem (posebno bakteriocine i kratkolančane masne kiseline - mliječnu, octenu, maslačnu), koje sprječavaju unošenje patogenih mikroorganizama i prekomjerni rast, razvoj oportunističke flore. . Najizraženija antagonistička svojstva imaju bifidobakterije i laktobacili, enterokoki, Escherichia coli. U slučaju kršenja prirodne zaštite crijeva, nastaju uslovi za reprodukciju uslovno patogene flore.

Kada se govori o dijareji izazvanoj antibioticima, sa praktične tačke gledišta, važno je razlikovati njenu idiopatsku varijantu i dijareju uzrokovanu mikroorganizmom Clostridium difficile.

Idiopatska dijareja povezana sa antibioticima. Patogenetski mehanizmi za razvoj idiopatske dijareje povezane s antibioticima ostaju slabo shvaćeni. Pretpostavlja se da su različiti faktori uključeni u njegov razvoj.

Prilikom propisivanja antibiotika koji sadrže klavulansku kiselinu može se razviti proljev zbog stimulacije crijevne pokretljivosti (dakle, u takvim slučajevima proljev je hiperkinetičke prirode).

Prilikom propisivanja cefoperazona i cefiksima postoji vjerovatnoća razvoja dijareje, koja je hiperosmolarne prirode, zbog nepotpune apsorpcije ovih antibiotika iz lumena crijeva.

Ipak, najvjerovatniji univerzalni patogenetski mehanizam za razvoj idiopatske dijareje uzrokovane antibioticima je negativan utjecaj antibakterijskih sredstava na mikrofloru koja naseljava lumen gastrointestinalnog trakta. Kršenje sastava crijevne mikroflore prati niz patogenetskih događaja koji dovode do poremećene funkcije crijeva. Naziv "idiopatski" naglašava da u ovom stanju, u većini slučajeva, nije moguće identificirati specifični patogen koji uzrokuje nastanak dijareje. Kao mogući etiološki faktori smatraju se Clostridium perfrigens, bakterije iz roda Salmonella, koje se mogu izolovati u 2-3% slučajeva, staphylococcus aureus, Proteus, enterococcus i kvasci. Međutim, patogena uloga gljivica u dijareji uzrokovanoj antibioticima ostaje predmet rasprave.

Druga važna posljedica kršenja sastava crijevne mikroflore je promjena u enterohepatičkoj cirkulaciji žučnih kiselina. Normalno, primarne (konjugirane) žučne kiseline ulaze u lumen tankog crijeva, gdje se podvrgavaju prekomjernoj dekonjugaciji pod utjecajem izmijenjene mikroflore. Povećana količina dekonjugiranih žučnih kiselina ulazi u lumen debelog crijeva i stimulira lučenje hlorida i vode (razvija se sekretorna dijareja).

Klinička slika

Rizik od razvoja idiopatske dijareje uzrokovane antibioticima ovisi o dozi lijeka koji se koristi. Simptomi nisu specifični. U pravilu dolazi do blago izraženog popuštanja stolice.

Bolest, u pravilu, teče bez povećanja tjelesne temperature i leukocitoze u krvi i nije praćena pojavom patoloških nečistoća u izmetu (krv i leukociti). Kod endoskopskog pregleda ne otkrivaju se upalne promjene na sluznici debelog crijeva. U pravilu, idiopatska dijareja uzrokovana antibioticima ne dovodi do razvoja komplikacija.

Tretman

Glavni princip liječenja idiopatske dijareje uzrokovane antibioticima je ukidanje antibakterijskog lijeka ili smanjenje njegove doze (ako je potrebno, nastaviti liječenje). Ako je potrebno, propisati antidijaroične lijekove (loperamid, diosmektit, antacide koji sadrže aluminij), kao i sredstva za korekciju dehidracije.

Preporučljivo je prepisati probiotičke preparate koji pomažu u obnavljanju normalne crijevne mikroflore (vidi dolje).

Dijareja uzrokovana Clostridium difficile

Izolacija ovog oblika dijareje izazvane antibioticima opravdana je njegovim posebnim kliničkim značajem.

Najteža akutna upalna bolest crijeva uzrokovana mikroorganizmom Clostridium difficile i obično povezana s upotrebom antibiotika naziva se pseudomembranozni kolitis. Uzrok pseudomembranoznog kolitisa u gotovo 100% slučajeva je infekcija Clostridium difficile.

Clostridium difficile je obavezna anaerobna gram-pozitivna bakterija koja stvara spore koja je prirodno otporna na većinu antibiotika. Clostridium difficile je sposoban da opstane u okolini dugo vremena. Njegove spore su otporne na termičku obradu. Ovaj mikroorganizam prvi su opisali 1935. godine američki mikrobiolozi Hall i O'Tool u proučavanju crijevne mikroflore novorođenčadi i u početku se nije smatrao patogenim mikroorganizmom. Specifičan naziv "difficile" ("teško") naglašava teškoću izolacije ovog mikroorganizma metodom kulture.

Godine 1977. Larson et al. izolovan iz fecesa pacijenata sa teškim oblikom dijareje izazvane antibioticima - pseudomembranozni kolitis - toksin koji ima citopatsko dejstvo u kulturi tkiva. Nešto kasnije ustanovljen je patogen koji proizvodi ovaj toksin: pokazalo se da je to Clostridium difficile.

Učestalost asimptomatskog prenosa Clostridium difficile kod novorođenčadi je 50%, među odraslom populacijom - 3-15%, dok njegova populacija u normalnoj crijevnoj mikroflori zdrave odrasle osobe ne prelazi 0,01-0,001%. Značajno se povećava (do 15-40%) kada se uzimaju antibiotici koji inhibiraju rast sojeva crijevne flore koji inače suzbijaju vitalnu aktivnost Clostridium difficile (prvenstveno klindamicin, ampicilin, cefalosporini).

Clostridium difficile proizvodi 4 toksina u lumenu crijeva. Invazija mikroorganizma u crijevnu sluznicu nije uočena.

Enterotoksini A i B igraju glavnu ulogu u razvoju crijevnih promjena. Toksin A ima pro-sekretorni i proinflamatorni efekat; u stanju je aktivirati stanice koje sudjeluju u upali, izazvati oslobađanje upalnih medijatora i supstance P, degranulaciju mastocita i stimulirati hemotaksiju polimorfonuklearnih leukocita. Toksin B pokazuje svojstva citotoksina i štetno djeluje na kolonocite i mezenhimske stanice. Ovo je praćeno dezagregacijom aktina i prekidom međućelijskih kontakata.

Proupalno i dekontaminirajuće djelovanje toksina A i B dovodi do značajnog povećanja permeabilnosti crijevne sluznice.

Zanimljivo je da težina toka infekcije nije direktno povezana s toksičnošću različitih sojeva patogena. Nosioci C. difficile mogu imati značajnu količinu toksina u izmetu bez razvoja kliničkih simptoma. Neki antibiotici, posebno linkomicin, klindamicin i ampicilin, u asimptomatskim nosiocima C. difficile stimulišu proizvodnju toksina A i B bez povećanja ukupne populacije mikroorganizma.

Za nastanak dijareje zbog infekcije C. difficile neophodno je prisustvo tzv. predisponirajućih ili okidačkih faktora. U velikoj većini slučajeva takav faktor su antibiotici (prvenstveno linkomicin i klindamicin). Uloga antibiotika u patogenezi proljeva svodi se na supresiju normalne crijevne mikroflore, posebno na oštro smanjenje broja netoksičnih klostridija i stvaranje uvjeta za reprodukciju oportunističkog mikroorganizma Clostridium difficile. Prijavljeno je da čak i jedna doza antibiotika može izazvati razvoj ove bolesti.

Međutim, dijareja uzrokovana infekcijom C. difficile može se razviti i u odsustvu antibiotske terapije, u drugim stanjima u kojima dolazi do narušavanja normalne mikrobne biocenoze crijeva:

• u starosti;
• sa uremijom;
• s urođenim i stečenim imunodeficijencijama (uključujući u pozadini hematoloških bolesti, korištenje citostatskih lijekova i imunosupresiva);
• sa opstrukcijom crijeva;
• na pozadini kroničnih upalnih bolesti crijeva (nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest);
• na pozadini ishemijskog kolitisa;
• na pozadini zatajenja srca, s kršenjem opskrbe crijeva krvlju (uključujući stanja šoka);
• na pozadini stafilokokne infekcije.

Posebno je velik rizik od razvoja pseudomembranoznog kolitisa nakon operacija na trbušnim organima. Prijavljeno je o razvoju pseudomembranoznog kolitisa na pozadini aktivne upotrebe laksativa.

Mjesto predisponirajućih faktora u patogenezi infekcije C. difficile, po svemu sudeći, može se definirati na sljedeći način: „izloženost predisponirajućim faktorima → inhibicija normalne mikroflore → rast populacije C. difficile → proizvodnja toksina A i B → oštećenje sluzokože debelog crijeva.”

Većina slučajeva dijareje uzrokovane C. difficile su slučajevi bolničke dijareje. Dodatni faktori bolničkog širenja infekcije C. difficile su fekalno-oralna infekcija (prenošenje od strane medicinskog osoblja ili kontaktom između pacijenata). Moguća je i infekcija tokom endoskopskog pregleda.

Manifestacije infekcije C. difficile kreću se od asimptomatskog prenosa do teških oblika enterokolitisa, koji se naziva "pseudomembranozni kolitis". Prevalencija infekcije C. difficile, prema različitim autorima, kreće se od 2,7 do 10% među bolničkim pacijentima.(ovisno o prirodi pozadinskih bolesti).

Kod 35% bolesnika s pseudomembranoznim kolitisom lokalizacija upalnih promjena ograničena je na debelo crijevo, u ostalim slučajevima u patološki proces je uključeno i tanko crijevo. Preovlađujuća lezija debelog crijeva, očigledno, može se objasniti činjenicom da je ovo pretežno stanište anaerobnih klostridija.

Kliničke manifestacije se mogu razviti kako na pozadini uzimanja antibiotika (obično od 4. do 9. dana, minimalni period je nakon nekoliko sati), tako i nakon znatnog perioda (do 6-10 sedmica) nakon prestanka njegove primjene. Za razliku od idiopatske dijareje povezane s antibioticima, rizik od razvoja pseudomembranoznog kolitisa ne ovisi o dozi antibiotika.

Početak pseudomembranoznog kolitisa karakterizira razvoj obilne vodenaste dijareje (s učestalošću stolice do 15-30 puta dnevno), često s primjesom krvi, sluzi i gnoja. U pravilu se javlja groznica (do 38,5-40 ° C), umjerena ili intenzivna bol u abdomenu grčeve ili stalne prirode. U krvi se opaža neutrofilna leukocitoza (10–20 x 10 9 /l), u nekim slučajevima se opaža leukemoidna reakcija. Uz jaku eksudaciju i značajan gubitak proteina u izmetu, razvijaju se hipoalbuminemija i edem.

Opisani su slučajevi razvoja reaktivnog poliartritisa velikih zglobova.

Komplikacije pseudomembranoznog kolitisa uključuju dehidraciju i poremećaje elektrolita, razvoj hipovolemijskog šoka, toksični megakolon, hipoalbuminemiju i edem do anasarke. Rijetke komplikacije uključuju perforaciju debelog crijeva, crijevno krvarenje, razvoj peritonitisa, sepsu. Za dijagnozu sepse preduslov je identifikacija stabilne bakteremije u prisustvu kliničkih znakova sistemske upalne reakcije: tjelesna temperatura iznad 38°C ili ispod 36°C; puls preko 90 otkucaja. po minuti; brzina disanja preko 20 u minuti ili PaCO 2 manji od 32 mm Hg; broj leukocita u krvi je preko 12x10 9 /l ili manji od 4x10 9 /l ili broj nezrelih formi prelazi 10%. Izuzetno je rijetko primijetiti munjevit tok pseudomembranoznog kolitisa, nalik na koleru, u tim slučajevima se u roku od nekoliko sati razvija teška dehidracija.

Ako se ne liječi, smrtnost od pseudomembranoznog kolitisa dostiže 15-30%.

Kod pacijenata koji trebaju nastaviti s antibiotskom terapijom za liječenje osnovne bolesti, recidivi dijareje se uočavaju u 5-50% slučajeva, a ponovljenom upotrebom „krivog” antibiotika, učestalost ponovljenih napada se povećava na 80%.

Dijagnoza pseudomembranoznog kolitisa Zasnovano na 4 glavne karakteristike:

• dijareja nakon uzimanja antibiotika;
• identifikacija karakterističnih makroskopskih promjena u debelom crijevu;
• neka vrsta mikroskopske slike;
• dokaz etiološke uloge C. difficile.

Tehnike snimanja uključuju kolonoskopiju i kompjutersku tomografiju. Kolonoskopija otkriva prilično specifične makroskopske promjene u debelom crijevu (prvenstveno rektumu i sigmoidnom kolonu): prisustvo pseudomembrana koje se sastoje od nekrotiziranog epitela impregniranog fibrinom. Pseudomembrane na sluznici crijeva nalaze se u umjerenim i teškim oblicima pseudomembranoznog kolitisa i izgledaju kao žućkasto-zelenkasti plakovi, mekani, ali čvrsto povezani s podložnim tkivima, promjera od nekoliko mm do nekoliko cm, na blago povišenoj bazi. Ulkusi se mogu naći na mjestu ljuskastih membrana. Sluzokoža između membrana izgleda nepromijenjena. Formiranje takvih pseudomembrana je prilično specifičan znak pseudomembranoznog kolitisa i može poslužiti kao diferencijalna dijagnostička razlika od ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti, ishemijskog kolitisa.

Mikroskopskim pregledom se utvrđuje da pseudomembrana sadrži nekrotični epitel, obilan ćelijski infiltrat i sluz. U membrani se odvija rast mikroba. Punokrvne žile se vide u donjoj intaktnoj sluznici i submukozi.

U blažim oblicima bolesti, promjene sluznice mogu biti ograničene samo nastankom kataralnih promjena u vidu pletore i edema sluznice, njenom granularnošću.

Kompjuterskom tomografijom se može otkriti zadebljanje zida debelog crijeva i prisustvo upalnog izljeva u trbušnoj šupljini.

Čini se da je korištenje metoda za dokazivanje etiološke uloge C. difficile najrigorozniji i najprecizniji pristup u dijagnostici dijareje uzrokovane antibioticima uzrokovane ovim mikroorganizmom.

Bakteriološko ispitivanje anaerobnog dela fekalnih mikroorganizama je nedostupno, skupo i ne zadovoljava kliničke potrebe, jer traje nekoliko dana. Osim toga, specifičnost metode kulture je niska zbog visoke prevalencije asimptomatskog prijenosa ovog mikroorganizma među bolničkim pacijentima i pacijentima koji uzimaju antibiotike.

Stoga je detekcija toksina koje proizvodi C. difficile u fecesu pacijenata prepoznata kao metoda izbora. Predložena je visoko osjetljiva i specifična metoda za otkrivanje toksina B pomoću kulture tkiva. U ovom slučaju, moguće je kvantificirati citotoksični učinak fekalnog filtrata pacijenta na kulturu tkiva. Međutim, korištenje ove metode je ekonomski neisplativo, koristi se samo u nekoliko laboratorija.

Test lateks aglutinacije toksina C. difficile A može otkriti prisustvo toksina A u fecesu za manje od 1 sata. Osetljivost metode je oko 80%, specifičnost veća od 86%.

Od ranih 1990-ih, većina laboratorija koristi enzimski imunotest za otkrivanje toksina A ili toksina A i B, što povećava dijagnostičku vrijednost. Prednosti metode su jednostavnost i brzina izvođenja. Osetljivost je 63-89%, specifičnost 95-100%.

Liječenje dijareje uzrokovane antibioticima zbog infekcije Clostridium difficile

Budući da se dijareja uzrokovana antibioticima zbog C. difficile može klasificirati kao infektivna dijareja, preporučljivo je izolirati pacijenta prilikom postavljanja ove dijagnoze kako bi se spriječila infekcija drugih.

Preduvjet je ukidanje antibakterijskog sredstva koje je izazvalo pojavu dijareje. U mnogim slučajevima ova mjera već dovodi do ublažavanja simptoma bolesti.

U nedostatku efekta i u prisustvu teškog tijeka klostridijskog kolitisa neophodna je aktivna taktika liječenja.

Antibakterijski lijekovi (vankomicin ili metronidazol) se propisuju za suzbijanje rasta populacije C. difficile.

Vankomicin se slabo apsorbira iz lumena crijeva i ovdje se njegovo antibakterijsko djelovanje ostvaruje s maksimalnom efikasnošću. Lijek se propisuje po 0,125-0,5 g 4 puta dnevno. Liječenje se nastavlja 7-14 dana. Efikasnost vankomicina je 95-100%: u većini slučajeva infekcije C. difficile, kada se prepiše vankomicin, temperatura nestaje nakon 24-48 sati, a dijareja prestaje do kraja 4-5 dana. Ako je vankomicin nedjelotvoran, treba razmisliti o drugom mogućem uzroku dijareje, posebno o početku nespecifičnog ulceroznog kolitisa.

Kao alternativa vankomicinu, može se koristiti metronidazol, koji ima uporedivu efikasnost sa vankomicinom. Prednosti metronidazola su znatno niža cijena, nema rizika od selekcije enterokoka otpornih na vankomicin. Metronidazol se daje oralno po 0,25 g 4 puta dnevno ili 0,5 mg 2-3 puta dnevno tokom 7-14 dana.

Drugi antibiotik efikasan za pseudomembranozni kolitis je bacitracin, koji pripada klasi polipeptidnih antibiotika. Prepisuje mu se 25.000 IU oralno 4 puta dnevno. Bacitracin se praktički ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, pa se stoga stvara visoka koncentracija lijeka u debelom crijevu. Visoka cijena ovog lijeka, učestalost nuspojava ograničavaju njegovu upotrebu.

Ako je oralna primjena ovih antibakterijskih sredstava nemoguća (u izuzetno teškom stanju pacijenta, dinamička crijevna opstrukcija), metronidazol se primjenjuje intravenozno u dozi od 500 mg svakih 6 sati; Vankomicin se daje do 2 g dnevno kroz tanko crijevo ili rektalnu sondu.

Ako postoje znaci dehidracije, propisuje se infuzijska terapija za korekciju ravnoteže vode i elektrolita.

U svrhu sorpcije i uklanjanja klostridijalnih toksina i mikrobnih tijela iz lumena crijeva, preporučuje se propisivanje enterosorbenata i lijekova koji smanjuju adheziju mikroorganizama na kolonocitima (diosmektit).

Imenovanje antidijareičnih sredstava i antispazmodika je kontraindicirano zbog rizika od razvoja strašne komplikacije - toksičnog megakolona.

Kod 0,4% pacijenata sa najtežim oblicima pseudomembranoznog kolitisa, uprkos kontinuiranoj etiotropnoj i patogenetskoj terapiji, stanje se progresivno pogoršava i postoji potreba za kolektomijom.

Liječenje relapsa infekcije Clostridium difficile provodi se prema shemi vankomicina ili metronidazola per os 10-14 dana, zatim: kolestiramin 4 g 3 puta dnevno u kombinaciji sa laktobakterinom 1 g 4 puta dnevno 3-4 tjedna . i vankomicin 125 mg svaki drugi dan tokom 3 nedelje.

Za prevenciju recidiva indicirano je imenovanje medicinskog kvasca Saccharomyces boulardii 250 mg 2 puta dnevno tijekom 4 tjedna.

Komparativne karakteristike kliničkih karakteristika idiopatske dijareje povezane s antibioticima i dijareje povezane s antibioticima zbog infekcije C. difficile i pristupa liječenju prikazane su u Tabeli 1.

Tabela 1.
Komparativne karakteristike idiopatske dijareje povezane s antibioticima i dijareje povezane s infekcijom C. difficile

Mogućnost korištenja probiotika u prevenciji i liječenju dijareje uzrokovane antibioticima

Trenutno se velika pažnja posvećuje proučavanju djelotvornosti različitih preparata klase probiotika, koji uključuju predstavnike glavne crijevne mikroflore.

Terapeutski učinak probiotika objašnjava se činjenicom da mikroorganizmi koji ih čine zamjenjuju funkcije vlastite normalne crijevne mikroflore u crijevima:

• stvaraju nepovoljne uvjete za reprodukciju i vitalnu aktivnost patogenih mikroorganizama zbog proizvodnje mliječne kiseline, bakteriocina;
• učestvuju u sintezi vitamina B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotin), PP, folne kiseline, vitamina K i E, askorbinske kiseline;
• stvoriti povoljne uvjete za apsorpciju željeza, kalcija, vitamina D (zbog proizvodnje mliječne kiseline i smanjenja pH);
• laktobacili i enterokoki u tankom crijevu vrše enzimsku razgradnju proteina, masti i složenih ugljikohidrata (uključujući i nedostatak laktaze);
• luče enzime koji olakšavaju varenje proteina kod dojenčadi (fosfoprotein fosfataza bifidobakterija je uključena u metabolizam mlečnog kazeina);
• bifidum bakterije u debelom crijevu razgrađuju neapsorbirane komponente hrane (ugljikohidrate i proteine);
• učestvuju u metabolizmu bilirubina i žučnih kiselina (formiranje sterkobilina, koprosterola, deoksiholne i litoholne kiseline; pospješuju reapsorpciju žučnih kiselina).

Složenost organizacije procjene učinka i poređenja djelovanja različitih probiotika leži u činjenici da trenutno ne postoje farmakokinetički modeli za proučavanje složenih bioloških supstanci kod ljudi koje se sastoje od komponenata različite molekularne težine, a ne ulaze u sistemsku masu. cirkulacija.

Ipak, za neke terapeutske organizme postoje uvjerljivi dokazi za prevenciju i liječenje dijareje uzrokovane antibioticima.

1. Saccharomyces boulardii u dozi od 1 g / dan. sprječava razvoj dijareje uzrokovane antibioticima kod pacijenata na vještačkoj prehrani putem katetera; oni također sprječavaju ponavljanje infekcije Clostridium difficile.
2. Imenovanje Lactobacillus GG dovodi do značajnog smanjenja težine dijareje.
3. Saccharomyces boulardii u kombinaciji sa Enterococcus faecium ili Enterococcus faecium SF68 su se pokazali efikasnim agensima u prevenciji dijareje povezane sa antibioticima.
4. Enterococcus faecium (10 9 CFU/dan) smanjuje učestalost dijareje uzrokovane antibioticima sa 27% na 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 CFU/dan) sprečava poremećaje gastrointestinalnog trakta uzrokovane eritromicinom.
6. U komparativnoj evaluaciji efikasnosti Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: svi probiotici su bili efikasniji od placeba u prevenciji dijareje uzrokovane antibioticima.

Kao probiotik za prevenciju razvoja dijareje uzrokovane antibioticima i obnavljanje funkcije crijeva nakon prestanka uzimanja antibakterijskog sredstva, Linex se može preporučiti. Sastav lijeka uključuje kombinaciju živih liofiliziranih bakterija mliječne kiseline - predstavnika prirodne mikroflore iz različitih dijelova crijeva: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Za uključivanje u preparat odabrani su sojevi koji su otporni na većinu antibiotika i hemioterapeuta i sposobni za dalju reprodukciju kroz nekoliko generacija, čak i pod uslovima antibiotske terapije. Posebna istraživanja su pokazala da nema prijenosa otpornosti sa ovih mikroba na druge crijevne stanovnike. Sastav Linexa može se opisati kao „fiziološki“, jer sastav kombinacije uključuje mikrobne vrste koje pripadaju klasama glavnih stanovnika crijeva i igraju najvažniju ulogu u proizvodnji kratkolančanih masnih kiselina, osiguravajući epitelne trofizam, antagonizam prema oportunističkoj i patogenoj mikroflori. Zbog uključivanja u sastav Linex mliječnog streptokoka (Enterococcus faecium), koji ima visoku enzimsku aktivnost, djelovanje lijeka proteže se i na gornja crijeva.

Linex je dostupan u obliku kapsula koje sadrže najmanje 1,2x10 7 CFU živih liofiliziranih bakterija. Sva tri soja bakterija Linex otporna su na agresivnu okolinu želuca, što im omogućava da slobodno dođu do svih dijelova crijeva bez gubitka svoje biološke aktivnosti. Kada se koristi kod male djece, sadržaj kapsule se može razrijediti u maloj količini mlijeka ili druge tekućine.

Kontraindikacija za imenovanje Linexa je preosjetljivost na komponente lijeka. Nema izvještaja o predoziranju Linexom. Neželjena dejstva nisu registrovana. Provedene studije su pokazale odsustvo teratogenog djelovanja liofiliziranih bakterija. Nema izvještaja o nuspojavama primjene Linexa tokom trudnoće i dojenja.

Nepoželjne interakcije lijeka Linex nisu označene. Lijek se može koristiti istovremeno s antibioticima i kemoterapijskim sredstvima.

Reference se mogu naći na sajtu rmj.ru

Proučavanje crijevne mikroflore počelo je 1886. godine, kada je F. Escherich opisao Escherichia coli ( Bakterija coli communae). Godine 1908. ruski naučnik Ilja Iljič Mečnikov, nobelovac, dokazao je potrebu za crijevnim bakterijama za zdravlje i dugovječnost. Do danas je utvrđeno prisustvo 500 vrsta mikroba u crijevima zdrave osobe. Normalna mikrobna flora jedna je od prepreka ulasku bakterija u crijeva. Stimuliše imunološku odbranu, povećava lučenje IgA u lumen crijeva. Escherichia coli, enterokoki, bifidobakterije, acidofilni bacili imaju antagonistička svojstva i mogu suzbiti rast patogenih mikroorganizama. Kršenje sastava mikroflore dovodi do smanjenja otpornosti tijela na crijevne infekcije.

Postoje mukoidna mikroflora (M-mikroflora) - mikroorganizmi povezani sa crijevnom sluznicom, i mikroflora šupljine (P-mikroflora) - mikroorganizmi lokalizirani u lumenu crijeva.

U odnosu na makroorganizam, predstavnici crijevne biocenoze podijeljeni su u 4 grupe:

obavezna mikroflora (glavna crijevna mikroflora su bifidobakterije, laktobacili, normalna E. coli, propionobakterije, peptostreptokoki, enterokoki);

opciono (uslovno patogeni i saprofitni mikroorganizmi - bakteroidi, stafilokoki, streptokoki, peptokoki, gljivice slične kvascu, vejonela, fuzobakterije, bacili);

prolazno (slučajni mikroorganizmi koji nisu sposobni za dugi boravak u tijelu - flavobakterije, pseudomonade);

patogena (uzročnici zaraznih bolesti - šigela, salmonela, yersinia itd.).

Kada mikrobi koriste neprobavljive ugljikohidrate (vlakna), nastaju kratkolančane masne kiseline. Oni obezbjeđuju stanicama crijeva nosioce energije, poboljšavajući trofizam sluznice. Nedovoljna količina vlakana u prehrani dovodi do smanjenja sinteze kratkolančanih masnih kiselina. Kao rezultat, nastaju distrofične promjene u epitelu i povećava se propusnost crijevne barijere za antigene hrane i mikrobnog porijekla.

Pod uticajem mikrobnih enzima u ileumu, žučne kiseline (FA) se dekonjugiraju i primarni FA se pretvaraju u sekundarne FA. U fiziološkim uslovima, 80-95% masnih kiselina se reapsorbuje, a ostatak se izlučuje fecesom kao metaboliti. Potonji doprinose stvaranju fekalnih masa, inhibiraju apsorpciju vode, sprječavajući prekomjernu dehidraciju izmeta. Prekomjerna bakterijska kolonizacija tankog crijeva dovodi do prerane dekonjugacije FA i sekretorne dijareje.

Dakle, morfološko i funkcionalno stanje crijeva ovisi o sastavu njegove mikroflore.

U jejunumu zdravih ljudi ima i do 100.000 bakterija na 1 ml sadržaja. Glavni dio njih su streptokoki, stafilokoki, bacili mliječne kiseline. U distalnom ileumu povećava se broj mikroba zbog enterokoka, Escherichia coli, bacteroides i anaerobnih bakterija.

Mikrobni sastav fecesa ne odražava potpunu sliku crijevne biocenoze, ne daje operativne informacije o sastavu mikroorganizama u crijevima. U praksi se uzimaju u obzir podaci o samo 15-20 vrsta mikroba sadržanih u fecesu. Obično se ispituje broj bifidobakterija, laktobacila, enterobakterija, Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Candida.

Intestinalna disbioza - kršenje ekološke ravnoteže mikroorganizama, karakterizirano promjenom kvantitativnog omjera i kvalitativnog sastava autohtone mikroflore u mikrobiocenozi. Termin "disbakterioza" prvi je uveo A. Nissle 1916. godine.

Ozbiljnost disbioze određuje se stepenom smanjenja bifidobakterija i drugih obveznih mikroorganizama i povećanjem broja oportunističkih i patogenih vrsta.

I stepen - smanjenje broja obveznih predstavnika (bifidobakterije i/ili laktobacila) za 1-2 reda veličine, bez povećanja oportunističke mikroflore (OPM), povećanje broja OPM sa normalnim brojem bifidobakterija. II stepen - umjereno ili značajno smanjenje broja bifidobakterija, u kombinaciji sa izraženim promjenama aerobne mikroflore (smanjenje laktobacila, pojava izmijenjenih oblika Escherichia coli, UPM u velikim količinama). III stepen - veliki broj UPM, kako iste vrste, tako i u udruženjima, izolacija patogenih mikroorganizama (Mekhtiev S. N., Grinevich V. B., Zakharenko S. M.).

U klinici disbioze razlikuju se sljedeći ključni sindromi:

Dispepsija (smanjen apetit, regurgitacija, podrigivanje, mučnina, povraćanje);

Intestinalni sindrom (naduvanost, kruljenje crijeva, sklonost ka zatvoru ili rijetka stolica s neprobavljenim ostacima hrane);

Sekundarni sindrom malapsorpcije (uporna dijareja sa malapsorpcijom monosaharida, elektrolita),

Polihipovitaminoza (suva koža, gubitak kose, lomljivi nokti, heilitis, stomatitis).

Novi pristupi u dijagnostici disbioze

Alternativa rutinskim bakteriološkim studijama su hemijske metode diferencijacije mikroorganizama i, posebno, gasna hromatografija (GC) u kombinaciji sa masenom spektrometrijom (GC-MS). Metoda se zasniva na određivanju komponenti bakterijskih ćelija koje nastaju kao rezultat njihove prirodne smrti ili napada imunološkog sistema. Manje lipidne komponente mikrobnih membrana se koriste kao markeri. Prema njihovom sadržaju, u roku od nekoliko sati može se odrediti do 170 vrsta bakterija i gljivica u različitim biološkim podlogama.

Gotovo 50% biomase parijetalne mikroflore čine aktinomiceti, koji zauzimaju međupoziciju između bakterija i gljivica. Oko 25% mikrobne flore predstavljaju aerobne koke (stafilokoke, streptokoke, enterokoke i korineformne bakterije). Broj bifido- i laktobacila kreće se od 20 do 30%. Ostali anaerobi (peptostreptokoki, bakteroidi, klostridije, propionobakterije) čine oko 10% u tankom crijevu i do 20% u debelom crijevu. Udio enterobakterija čini 1% od ukupnog broja mikroflore sluzokože.

Do 90-95% mikroba debelog crijeva su anaerobi (bifidobakterije i bakteroidi), a samo 5-10% svih bakterija je stroga aerobna i fakultativna flora (mliječna kiselina i Escherichia coli, enterokoki, stafilokoki, gljivice, proteus).

Disbioza nije samostalna bolest. Njegovu pojavu doprinose poremećaji probave crijeva, motiliteta, lokalnog imuniteta, antibiotici, antacidi i drugi lijekovi. Potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao disbiozu, a ne pokušavati "liječiti" crijevnu mikrofloru na osnovu njene bakteriološke analize fecesa.

Svojstva mikroba koji naseljavaju crijeva ne uzimaju se uvijek u obzir prilikom propisivanja antibiotika. Antibakterijski lijekovi inhibiraju rast ne samo patogenih mikroorganizama, već i normalne mikroflore. Kao rezultat toga, saprofitski mikrobi s visokom otpornošću na lijekove se množe, stječući patogena svojstva.

Dijareja povezana sa upotrebom antibiotika

Pacijenti koji primaju antibiotsku terapiju mogu razviti dijareju uzrokovanu crijevnom disbakteriozom (AAD - antibiotski asocirana dijareja). Učestalost takve dijareje kreće se od 5-25%. Razlog tome je smanjenje broja mikroba osjetljivih na antibiotik i pojava rezistentnih sojeva kojih u normi nema. Najpoznatiji predstavnik takvih mikroorganizama je patogeni soj Clostridium difficile (Cl. difficile), ali i drugi mikrobi koji mogu povećati lučenje jona i vode i oštetiti crijevni zid također mogu biti uzrok dijareje uzrokovane antibioticima. To su stafilokoki, proteus, gljivice kvasca, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Prema vrsti dijareje, AAD se obično naziva sekretornim i inflamatornim tipom.

Dijareju povezanu sa antibiotikom najčešće uzrokuju linkomicin, ampicilin, klindamicin, benzilpenicilin, cefalosporini, tetraciklini i eritromicin. Način primjene antibiotika nije od velike važnosti. Kada se uzima oralno, osim eradikacije mikroorganizama, dolazi do djelovanja antibiotika na sluznicu tankog crijeva. Kada se daju parenteralno, antibiotici utiču na biocenozu crijeva, izlučuju se pljuvačkom, žuči, sekretima tankog i debelog crijeva.

Simptomi AAD-a kod većine pacijenata obično se javljaju tokom lečenja, a kod 30% - u roku od 7-10 dana nakon njegovog prestanka.

Većina istraživača smatra da je klostridija posebno etiološki faktor AAD Cl. difficile. Među odraslom populacijom, nivo njegove nosivosti je nizak i iznosi 2-3%. uslovi uzgoja Cl. difficile su anaerobna sredina i inhibicija normalne crijevne mikroflore.

Kliničke manifestacije AAD-a kreću se od blage dijareje do teškog pseudomembranoznog kolitisa (PMC). MVP je akutna bolest crijeva koja je komplikacija antibiotske terapije. Otkriveno je da to uzrokuje Cl. difficile.

Simptomi

Glavni simptom AAD-a je obilna vodenasta dijareja, kojoj prethodi davanje antibiotika nekoliko dana ili duže. Zatim se javljaju grčeviti bolovi u abdomenu, koji se povlače nakon stolice. U slučajevima kada se javi groznica, leukocitoza se povećava u krvi, a leukociti se pojavljuju u fecesu, treba posumnjati na MVP.

Nakon prestanka uzimanja antibiotika kod određenog broja pacijenata simptomi brzo nestaju. Kod MVP, uprkos prestanku terapije antibioticima, u većini slučajeva se povećava učestalost stolice, javlja se dehidracija i hipoproteinemija. U teškim slučajevima brzo nastupa dehidracija, razvija se toksična ekspanzija i perforacija debelog crijeva te je moguća smrt.

Dijagnoza

Dijagnoza AAD-a temelji se na povezanosti dijareje s upotrebom antibiotika. Dijagnoza MVP se potvrđuje bakteriološkim pregledom fecesa i određivanjem toksina u njemu. Cl. difficile. Učestalost otkrivanja toksina u izmetu pacijenata sa AAD ne prelazi 15%.

Kod pacijenata sa dijarejom povezanom sa Cl. difficile značajna leukocitoza. Postoje dokazi da kod pacijenata sa leukocitozom 15800 i više postoji velika vjerovatnoća razvoja MVP uzrokovanog Cl. difficile. To je zbog toksina A koji luče Cl. difficile izaziva upalu, lučenje tečnosti, groznicu i konvulzije. Stoga, kod svih pacijenata sa AAD-om koji se javlja sa intoksikacijom i leukocitozom od 15800 i više, treba ga smatrati uzrokom dijareje. Cl. difficile.

Parfenov A. I., Osipov G. A., Bogomolov P. O. koristili su GC-MS metodu za procjenu sastava mikrobne flore tankog crijeva kod 30 pacijenata sa AAD i otkrili da dijareja može biti povezana ne samo sa infektivnim agensom ( Cl. difficile), ali sa značajnom promjenom normalne mikroflore u pravcu povećanja broja sa 7 na 30 od 50 kontroliranih mikroorganizama. Istovremeno, ukupna kolonizacija tankog crijeva povećava se 2-5 puta u odnosu na normu.

Kod pacijenata sa AAD-om najčešće izostaju morfološke promjene u debelom crijevu. U težim slučajevima endoskopijom se otkrivaju 3 vrste promjena: 1) kataralna upala (edem i hiperemija) sluzokože; 2) erozivno-hemoragijska lezija; 3) pseudomembranozna lezija.

Endoskopsku sliku PMK karakteriše prisustvo plakastih, trakastih i čvrstih „membrana“, mekih, ali čvrsto zalemljenih za sluzokožu. Promjene su najizraženije u distalnom dijelu debelog crijeva i rektumu. Sluzokoža je edematozna, ali nije ulcerirana. Histološkim pregledom utvrđen je subepitelni edem sa okrugloćelijskom infiltracijom lamine propria, kapilarna staza sa eritrocitima koji izlaze izvan krvnih žila. U fazi formiranja pseudomembrana formiraju se infiltrati ispod površinskog epitela sluznice. Epitelni sloj se uzdiže i na pojedinim mjestima ga nema: otkrivena mjesta sluznice prekrivena su samo deskvamiranim epitelom. U kasnijim stadijumima bolesti, ova područja mogu zauzeti velike segmente crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

Povezanost dijareje sa antibiotskom terapijom obično ne stvara poteškoće u dijagnozi AAD-a. U teškim slučajevima, slika MVP može ličiti na koleru ili fulminantni oblik ulceroznog kolitisa, Crohnovu bolest. Međutim, ove posljednje karakteriziraju manje ili više izraženi krvavi proljevi, nekarakteristični za MVP. Ipak, mogućnost razvoja erozivno-hemoragijskih promjena na sluznici kod AAD-a ne isključuje pojavu krvavog iscjetka iz rektuma kod nekih pacijenata.

AAD tretman

Etiotropna terapija AAD i MVP uzrokovana Cl. difficile, većina autora razmatra imenovanje vankomicina i metronidazola (trichopolum, metrogil).

Odmah otkažite antibiotik koji je izazvao dijareju. Dodijelite vankomicin u početnoj dozi od 125 mg oralno 4 puta dnevno, ako je potrebno, doza se povećava na 500 mg 4 puta dnevno. Liječenje se nastavlja 7-10 dana. Metronidazol se daje po 0,5 g oralno 2 puta dnevno (ili 0,25 g 4 puta dnevno).

Bacitracin se takođe koristi u dozi od 25 hiljada IU oralno 4 puta dnevno. Tretman se provodi u roku od 7-10 dana. Bacitracin se gotovo ne apsorbira, pa se stoga stvara visoka koncentracija lijeka u debelom crijevu. Kod dehidracije se koristi infuzijska terapija i oralna rehidracija (Regidron, Citroglucosolan). Kolestiramin je propisan da veže toksin A.

Postoje izvještaji o mogućnosti liječenja AAD-a i visokim dozama probiotika. S. Perskyp i L. Brandt (2000) otkrili su da je normalna ljudska mikroflora u stanju eliminirati dijareju uzrokovanu Cl. difficile. Baktericidno djelovanje normalne mikroflore osigurava oporavak više od 95% pacijenata sa AAD-om povezanim s Cl. difficile. Sprječava nastanak kroničnih klostridijalnih i drugih infekcija, koje kod nekih pacijenata mogu uzrokovati kronične gastrointestinalne poremećaje. Probiotičku terapiju za AAD i MVP treba započeti što je ranije moguće, bez čekanja na potvrdu dijagnoze.

Budući da je broj mikroba koji daju terapeutski učinak nekoliko redova veličine veći od doza konvencionalnih bakterijskih preparata, raspravlja se o pitanju lokalne dostave probiotika u crijeva. To se može učiniti slanim klistirima, kroz nazoduodenalnu cev ili kolonoskopom. Ova druga metoda privlači pažnju, jer se u ovom slučaju probiotici ubrizgavaju direktno u proksimalni kolon.

Jedan od glavnih probiotičkih preparata koji se koriste za lečenje AAD je Linex. Ovo je kombinovani preparat koji sadrži komponente prirodne mikroflore iz različitih delova creva. Bifidobakterije, laktobacili i netoksični mliječni enterokoki koji su dio sastava održavaju ravnotežu crijevne mikroflore i osiguravaju njene fiziološke funkcije: stvaraju nepovoljne uslove za reprodukciju i vitalnu aktivnost patogenih mikroorganizama; učestvuju u sintezi vitamina B 1, B 2, PP, folne kiseline, vitamina K i E, askorbinske kiseline, obezbeđuju potrebe organizma za vitaminima B 6, B 12 i biotinom; proizvodeći mliječnu kiselinu i snižavajući pH crijevnog sadržaja, stvaraju povoljne uslove za apsorpciju željeza, kalcija, vitamina D. Bakterije mliječne kiseline vrše enzimsku razgradnju proteina, masti i složenih ugljikohidrata, ugljikohidrata i proteina koji se ne apsorbiraju u tankom crijevu podliježu dubljem cijepanju u debelom crijevu od strane anaerobnih tvari (uključujući bifidobakterije). Bakterije koje čine lijek uključene su u metabolizam žučnih kiselina.

Linex sadrži bakterije mliječne kiseline koje su otporne na antibiotike. Odrasli i djeca starija od 12 godina propisuju se po 2 kapsule 3 puta dnevno nakon jela s malom količinom tekućine. Trajanje liječenja je u prosjeku 1-2 mjeseca. Prilikom primjene lijeka u preporučenim dozama nisu zabilježene nuspojave. Kontraindikacije - preosjetljivost na komponente lijeka ili mliječne proizvode. Provedene studije nisu otkrile prisustvo teratogenog efekta u Linexu, nije bilo izvještaja o negativnom djelovanju lijeka tijekom trudnoće i dojenja. Da bi se očuvala održivost komponenti lijeka, ne preporučuje se piti Linex s toplim napitcima, trebali biste se suzdržati od pijenja alkohola.

Kliničke manifestacije alergije na bakterije mliječne kiseline slične su onima kod alergije na mliječne proizvode, stoga, ako se pojave simptomi alergije, lijek treba prekinuti kako bi se utvrdili njegovi uzroci. Nisu prijavljeni slučajevi predoziranja Linexom. Nije zabilježena njegova neželjena interakcija s drugim lijekovima. Sastav lijeka Linex vam omogućava da ga uzimate istovremeno s antibakterijskim sredstvima.

Za simptomatsko liječenje dijareje koriste se i: adsorbent atapulgit, 1,2-1,5 g nakon svake tečne stolice; loperamid, 2-4 mg oralno nakon svakog pražnjenja crijeva (ne više od 8 mg / dan); difenoksilat/atropin (Lomotil) 5 mg oralno 4 puta dnevno dok dijareja ne prestane; tinktura beladone, 5-10 kapi unutra 3 puta dnevno prije jela; hiosciamin (Levsin) 0,125 mg sublingvalno po potrebi ili 0,375 mg oralno 2 puta dnevno; antispazmodik dicikloverin, 20 mg oralno 4 puta dnevno; kodein, 30 mg oralno 2-4 puta dnevno; oktreotid (100-600 mg / dan s / c u 2-4 doze) - sintetički analog somatostatina; enterosorbenti (Smecta, Espumizan).

Liječenje same disbioze

Standardna terapija disbioze usmjerena je na eliminaciju prekomjerne bakterijske kolonizacije tankog crijeva, vraćanje normalne mikroflore, poboljšanje crijevne probave i apsorpcije, vraćanje crijevne pokretljivosti i povećanje imunoreaktivnosti organizma.

Antibakterijski lijekovi se koriste prema indikacijama za suzbijanje rasta patogene mikroflore u tankom crijevu. Obično se propisuju antibiotici iz grupe fluorokinolona, ​​penicilina, cefalosporina, tetraciklina ili metronidazola. Lijekovi se uzimaju oralno u uobičajenim dozama 7-10 dana.

Optimalno je koristiti sredstva koja minimalno djeluju na simbiotsku mikrofloru i inhibiraju rast Proteusa, stafilokoka, gljivica kvasca i drugih agresivnih sojeva. To uključuje antiseptike: Intetrix, Enterol, Bactisubtil, Nifuroxazide, itd. U teškim oblicima stafilokokne disbioze koriste se antibiotici: ofloxacin, oxacillin, amoksicilin. Prepisuju se na period od 10-14 dana. U slučaju pojave gljivica u izmetu ili crijevnom soku, indicirana je primjena natamicina, flukonazola i drugih mikostatika.

Bakterijski preparati (probiotici) se mogu propisati bez prethodne antibiotske terapije ili nakon nje. Koriste se Bifidumbacterin, Probifor, Bifikol, Lactobacterin, Linex, Bifiform, Normoflorins L, D, B, Polibakterin, Narine, Acipol, Nutrolin B, Travis.

Drugi način liječenja disbioze je djelovanje na patogenu mikrobnu floru metaboličkim produktima normalnih mikroorganizama (prebioticima). Jedan od ovih lijekova je Hilak-forte, sterilni koncentrat metaboličkih proizvoda normalne mikroflore: mliječne kiseline, laktoze, aminokiselina i masnih kiselina. Ove tvari doprinose obnavljanju biološke sredine u crijevima, neophodne za postojanje normalne mikroflore, inhibiraju rast patogenih bakterija, poboljšavaju trofizam i funkciju epiteliocita i kolonocita. Jedan mililitar lijeka sadrži biološki aktivne tvari 100 milijardi normalnih mikroorganizama. Hilak-forte se propisuje po 60 kapi 3 puta dnevno u trajanju od 4 nedelje u kombinaciji sa antibakterijskim lekovima ili nakon njihove upotrebe.

Osim toga, koristi se laktulozni sirup (Duphalac, Portalac) koji zakiseljuje crijevni sok i inhibira rast patogene mikroflore. Aktivna tvar je sintetički disaharid koji se ne hidrolizira u tankom crijevu i nepromijenjen ulazi u debelo crijevo, gdje se pod djelovanjem flore debelog crijeva cijepa uz stvaranje organskih kiselina niske molekularne mase, što dovodi do smanjenja pH vrijednosti. crevnog sadržaja.

Pod djelovanjem lijeka povećava se apsorpcija amonijaka u debelom crijevu i njegovo izlučivanje iz tijela, stimulira se rast acidofilnih bakterija (uključujući laktobacile), potiskuje se reprodukcija proteolitičkih bakterija i stvaranje toksičnih tvari koje sadrže dušik. je smanjen. Klinički učinak se javlja nakon 2 dana liječenja. Lijek u obliku sirupa za oralnu primjenu propisuje se odraslima u dozi od 15-45 ml / dan, doza održavanja je 10-25 ml / dan. Lijek treba uzimati 1 put dnevno ujutro uz hranu, vodu, bilo koju drugu tekućinu ili hranu.

Nuspojave iz probavnog sistema: u prvim danima - nadutost (prolazi sama nakon 2 dana); pri dugotrajnoj primjeni u visokim dozama mogući su bolovi u trbuhu, dijareja. Kontraindikacije: galaktozemija; opstrukcija crijeva; preosjetljivost na komponente lijeka. Laktuloza se može koristiti tokom trudnoće i dojenja prema indikacijama. Lijek treba koristiti s oprezom kod pacijenata sa dijabetesom.

Od ostalih prebiotika treba izdvojiti kalcijum pantotenat (učestvuje u procesima acetilacije i oksidacije u ćelijama, metabolizmu ugljikohidrata i masti, sintezi acetilholina, iskorištava ga bifidobakterije i doprinosi povećanju njihove mase), aminometilbenzojevu kiselinu (Pamba , Amben) je inhibitor fibrinolize, inhibira proteolitičke enzime uslovno patogenih bakterija, stimulira rast normalne mikroflore, lizozim (ima bifidogeni, imunomodulatorni, protuupalni učinak, poboljšava probavu, potiskuje patogenu floru).

U liječenju disbioze preporučuje se korištenje biljnih lijekova. Oni su crijevni antiseptici, potiskuju patogenu i čuvaju saprofitnu mikrofloru. Biljni čajevi normalizuju apetit, poboljšavaju probavu, pokretljivost crijeva, djeluju antimikrobno i imunomodulatorno, te pospješuju regeneraciju sluzokože. Kantarion, neven, eukaliptus, hajdučka trava, peterica, žalfija, origano, brusnica, trputac daju izraženo baktericidno dejstvo. Kopriva, matičnjak, podbel, trputac, trobojna ljubičica, struna imaju imunokorektivno dejstvo. Brusnice, koprive, maline, ribizle, planinski pepeo, šipak su bogati vitaminima.

Pacijentima sa poremećenom probavom u stomaku propisuju se enzimi pankreasa (Creon, Pancitrate). Za poboljšanje funkcije apsorpcije koriste se Essentiale forte H, loperamid (Imodium) i trimebutin.

Za povećanje reaktivnosti organizma kod oslabljenih pacijenata sa teškom disbiozom preporučljivo je propisati Anaferon, Immunal, Likopid i druge imunomodulatore. Tok tretmana bi trebao trajati u prosjeku 4 sedmice. Istovremeno se propisuju vitaminsko-mineralni kompleksi (Vitamineral, Alphabet, itd.).

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

V. V. Skvortsov, doktor medicinskih nauka
VolGMU, Volgograd

Ovo je bolest koju karakteriše pojava neformirane stolice tokom ili nakon uzimanja antibakterijskih lijekova. Bolest je praćena dispeptičkim simptomima (teška stolica, stvaranje plinova). U teškim slučajevima javlja se intenzivan bol u trbuhu, slabost, povišena temperatura. Dijagnoza se zasniva na uspostavljanju veze između uzimanja antibiotika i razvoja dijareje. Dodatno se radi analiza fekalija, endoskopski pregled crijeva. Liječenje uključuje ukidanje AB, imenovanje probiotika i lijekova za detoksikaciju. Ako se otkrije uzročnik bolesti, provodi se etiotropna antibiotska terapija.

ICD-10

K91.8 Ostali poremećaji probavnog sistema nakon medicinskih procedura, neklasifikovani na drugom mestu

Opće informacije

Dijareja povezana sa antibiotikom (AAD, bolnički kolitis) - tri ili više epizoda labave stolice, koje se ponavljaju najmanje dva dana i povezane sa uzimanjem antibakterijskih lekova (AB). Poremećaj se može manifestirati u roku od 4 sedmice nakon ukidanja AB. U razvijenim zemljama, bolest crijeva je najčešći odgovor na terapiju antibioticima, a AAD se javlja u 5-30% slučajeva kod ljudi koji uzimaju antibiotike. Patologija se odvija u blagom samoograničavajućem obliku iu obliku teškog dugotrajnog kolitisa. U savremenoj gastroenterologiji, najmanje 70% slučajeva je uzrokovano idiopatskim AAD, 30% - dijarejom uzrokovanom Clostridium difficile. Bolest podjednako pogađa muškarce i žene.

Uzroci AAD-a

Dijareja povezana sa antibiotikom često se razvija nakon imenovanja penicilinskih antibiotika, tetraciklina, cefalosporina. Način primjene lijeka ima mali ili nikakav utjecaj na vjerovatnoću dijareje. Kada se uzimaju oralno, lijekovi utiču na sluzokožu gastrointestinalnog trakta. Kada se daju parenteralno, AB metaboliti se izlučuju žuči i pljuvačkom, utičući na obaveznu mikrofloru. Uzimajući u obzir uzroke bolesti, postoje 2 oblika AAD-a:

1. idiopatski(IAAD). Razvija se kao rezultat negativnog utjecaja AB na eubiozu gastrointestinalnog trakta. Utjecaj patogenih mikroorganizama na gastrointestinalni trakt jedan je od mogućih uzroka razvoja ove bolesti. Među raznim patogenima često se nalaze stafilokoki, proteusi, enterokoki, klostridije, gljivice. Rizik od AAD se povećava sa produženim (više od 10 dana), čestim i nepravilnim unosom AB (prekoračivanjem doze).
2. Dijareja povezana sa Clostridium difficile(C. difficile-AD). Etiološki povezan s kršenjem mikroflore i prekomjernom kolonizacijom gastrointestinalnog trakta oportunističkim bakterijama Clostridium difficile. Disbakterioza nastaje kao posljedica uzimanja antibiotika iz grupe cefalosporina, amoksicilina, linkomicina. Poznati su slučajevi razvoja intrahospitalne infekcije uzrokovane antibioticima prenošenjem patogena putem sredstava za ličnu higijenu (ručnici, sapun, posuđe), medicinskih instrumenata s nekvalitetnom obradom.

Osim direktnog djelovanja antibakterijskih sredstava na crijevni zid, postoje faktori rizika koji povećavaju vjerovatnoću razvoja bolesti. To uključuje djetinjstvo i starost, prisutnost teške somatske patologije (srce, zatajenje bubrega), nekontrolirani unos antacida, stanja urođene i stečene imunodeficijencije, kirurške intervencije u trbušnoj šupljini, ishranu putem sonde. Hronične bolesti gastrointestinalnog trakta (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) također doprinose nastanku kolitisa uzrokovanog antibioticima.

Patogeneza

Antimikrobni lijekovi smanjuju rast i reprodukciju ne samo patogenih, već i simbiotskih mikroorganizama. Dolazi do smanjenja obavezne crijevne mikroflore, razvija se disbakterioza. Ova činjenica leži u osnovi patogeneze oba tipa dijareje uzrokovane antibioticima. U idiopatskom obliku također ulogu igraju pojačana crijevna pokretljivost, toksično oštećenje sluznice ili poremećeni metabolički procesi u crijevima.

Klostridijski kolitis povezan s antibiotikom nastaje zbog promjena u sastavu endogene normoflore gastrointestinalnog trakta kada se uzimaju cefalosporini III i IV generacije, fluorokinoloni, penicilini. Disbakterioza doprinosi razmnožavanju C. Difficile, koji luče 2 vrste toksina (A i B) u velikim količinama. Nalazeći se u lumenu gastrointestinalnog trakta, enterotoksini uništavaju epiteliocite i izazivaju upalne promjene u crijevnom zidu. Kolitis uglavnom zahvaća debelo crijevo sa stvaranjem difuzne hiperemije i otoka sluznice. Zid gastrointestinalnog trakta se zadeblja, formiraju se plakovi fibrina koji izgledaju kao žućkasti plakovi (pseudomembrane).

Klasifikacija

Postoje dva oblika idiopatske dijareje povezane s antibioticima: infektivna i neinfektivna. Među uzročnicima infektivnog oblika AAD, često se nalaze Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella i gljivice iz roda Candida. Neinfektivni IAAD je predstavljen sljedećim tipovima:

• hiperkinetički. Klavulanat i njegovi metaboliti povećavaju motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta, unos makrolida izaziva kontrakciju duodenuma i antruma želuca. Ovi faktori doprinose pojavi neformirane stolice.
• Hyperosmolar. Razvija se zbog djelomične apsorpcije AB (cefalosporina) ili zbog kršenja metabolizma ugljikohidrata. Metaboliti ugljikohidrata akumuliraju se u lumenu crijeva, uzrokujući pojačano lučenje elektrolita i vode.
• Sekretar. Nastaje zbog kršenja crijevne eubioze i dekonjugacije žučnih kiselina. Kiseline podstiču oslobađanje vode i soli hlora u lumen crijeva, a posljedica ovih procesa je česta neformirana stolica.
• toksično. Nastaje zbog negativnog utjecaja metabolita penicilina i tetraciklina na crijevnu sluznicu. Razvijaju se disbakterioza i dijareja.

Manifestacije C. difficile AD mogu varirati od asimptomatskog nosivosti do fulminantnih i teških oblika. Ovisno o kliničkoj slici, endoskopskim podacima, razlikuju se sljedeće vrste klostridijske infekcije uzrokovane antibioticima:

• Dijareja bez kolitisa. Manifestira se kao neformirana stolica bez intoksikacije i abdominalnih sindroma. Sluzokoža crijeva nije promijenjena.
• Kolitis bez pseudomembrana. Karakterizira ga detaljna klinička slika sa umjerenom dehidracijom i intoksikacijom. Kod endoskopskog pregleda uočavaju se kataralne upalne promjene na sluznici.
• Pseudomembranozni kolitis(PMK). Ovu bolest karakterizira jaka intoksikacija, dehidracija, česta vodenasta stolica i bol u trbuhu. Prilikom kolonoskopije utvrđuje se fibrinozni plak i erozivno-hemoragijske promjene na sluznici.
• Fulminantni kolitis. Najteži oblik gastrointestinalnog poremećaja uzrokovanog antibioticima. Razvija se brzinom munje (od nekoliko sati do jednog dana). Uzrokuje ozbiljne gastroenterološke i septičke poremećaje.

Simptomi AAD-a

Kod idiopatske dijareje izazvane antibioticima, simptomi se javljaju tokom (kod 70% pacijenata) ili nakon prekida terapije antibioticima. Glavna, ponekad i jedina, manifestacija bolesti je neformirana stolica do 3-7 puta dnevno bez nečistoća krvi i gnoja. Rijetko se primjećuju bol i osjećaj punoće u abdomenu, nadutost zbog pojačanog rada gastrointestinalnog trakta. Bolest teče bez temperature i simptoma intoksikacije.

Za razliku od idiopatskog oblika, klinički spektar manifestacija Clostridium difficile AD varira od asimptomatskog kolitisa do teških fatalnih oblika bolesti. Bakterionositeljstvo se izražava izostankom simptoma i oslobađanjem klostridija u okolinu sa izmetom. Blagi tok bolesti karakteriše samo retka stolica bez povišene temperature i izražen abdominalni sindrom. Češće se uočava kolitis umjerene težine povezan s C. difficile, koji se manifestuje povišenom temperaturom, periodičnim grčevitim bolom u pupčanom području, ponavljanim proljevom (10-15 puta dnevno).

Teški tok bolesti (PMC) karakterizira česta (do 30 puta dnevno) obilna vodenasta stolica smrdljivog mirisa. Izmet može sadržavati nečistoće sluzi i krvi. Bolest je praćena intenzivnim bolom u trbuhu, koji nestaje nakon čina defekacije. Pacijenti imaju pogoršanje opšteg stanja, izraženu slabost i povećanje temperature do 38-39°C. U 2-3% slučajeva bilježi se fulminantni oblik bolesti, koji se očituje brzim porastom simptoma, teškom intoksikacijom i pojavom ranih teških komplikacija dijareje uzrokovane antibioticima.

Komplikacije

Idiopatski AAD dobro reaguje na lečenje i ne izaziva komplikacije kod pacijenata. Proljev uzrokovan C. difficile dovodi do trajnog pada krvnog tlaka, razvoja elektrolitnih poremećaja i dehidracije. Gubitak proteina i vode doprinosi nastanku edema donjih ekstremiteta i mekih tkiva. Daljnji razvoj bolesti izaziva pojavu megakolona, ​​manifestacije gastrointestinalne sluznice do perforacije debelog crijeva, peritonitisa i sepse. Nedostatak pravovremene dijagnoze i patogenetskog liječenja dovodi do smrti u 15-30% slučajeva.

Dijagnostika

Uz pojavu obilne tečne stolice i nelagodu u trbuhu, što uzrokuje sumnju na razvoj dijareje uzrokovane antibioticima, potrebna je konsultacija s gastroenterologom. Specijalista će, koristeći proučavanje anamneze života i bolesti, fizikalnog pregleda, podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, donijeti odgovarajući zaključak.

Da bi se dijagnosticirala idiopatska dijareja uzrokovana antibioticima, dovoljno je utvrditi vezu između uzimanja antibiotika i pojave dijareje, te isključiti komorbiditete gastrointestinalnog trakta. U ovom slučaju laboratorijski parametri ostaju normalni, nema promjena na crijevnoj sluznici. Ako se sumnja na dijareju povezanu s Clostridium difficile, za potvrdu dijagnoze koriste se sljedeće metode:

• Laboratorijske analize krvi. U općem testu krvi primjećuju se leukocitoza, povećanje ESR, anemija; u biohemijskom - hipoproteinemija.
• Pregled fecesa. U koprogramu se nalaze leukociti i eritrociti. Glavni dijagnostički kriterij za bolest je identifikacija patogena u fecesu. Dijagnostika izbora su citopatogeni test (CT) i test neutralizacije toksina (RNT), koji određuju toksin B. Metoda enzimskog imunoeseja (ELISA) je osjetljiva na A i B-endotoksine. Lančana reakcija polimeraze (PCR) se koristi za identifikaciju gena koji kodiraju toksine. Kulturna metoda vam omogućava da otkrijete klostridiju u sjetvi izmeta.
• Endoskopija debelog crijeva. Kolonoskopija se izvodi radi vizualizacije patoloških promjena u crijevima (pseudomembrane, fibrinski filmovi, erozije). Endoskopska dijagnoza kod teškog kolitisa može biti opasna zbog rizika od perforacije crijeva.

Dijagnoza poremećaja stolice uzrokovanih antibioticima obično nije teška. Idiopatski oblik bolesti razlikuje se od blagog trovanja hranom. Dijareja povezana s klinikom C. difficile, odnosno pseudomembranozni kolitis, može ličiti na tok kolere, Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa i teškog trovanja hranom. Dodatno se radi pregledna radiografija trbušne šupljine, CT debelog crijeva.

AAD tretman

Liječenje neklostridijalne dijareje uzrokovane antibioticima uključuje ukidanje ili smanjenje doze antibakterijskog agensa, imenovanje antidijareičnih lijekova (loperamid), eubiotika i probiotika (laktobacili, bifidobakterije). Kod više epizoda rijetke stolice preporučljivo je normalizirati ravnotežu vode i soli.

Identifikacija Clostridium difficile je indikacija za ukidanje antibiotika i imenovanje etiotropne, simptomatske i detoksikacione terapije. Lijek izbora za liječenje bolesti je metronidazol. U teškim slučajevima i kod intolerancije na metronidazol propisuje se vankomicin. Korekcija dehidracije i intoksikacije provodi se parenteralnim davanjem otopina vode i soli (acesol, Ringerova otopina, rehidron itd.).

Kompleksna terapija klostridijalnog kolitisa uključuje upotrebu enterosorbenata, probiotika. Potonji se propisuju nakon etiotropne terapije za obnavljanje normoflore crijeva u toku 3-4 mjeseca. Kod komplikacija MVP-a (perforacija crijeva, megakolon, rekurentni progresivni tok kolitisa) indicirano je kirurško liječenje. Izvršiti resekciju dijela ili cijelog debelog crijeva (hemikolektomija, kolektomija).

Prognoza i prevencija

Prognoza idiopatskog AAD-a je povoljna. Bolest može prestati sama od sebe nakon ukidanja antibiotika i ne zahtijeva poseban tretman. Pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem pseudomembranoznog kolitisa moguće je postići potpuni oporavak. Teški oblici dijareje, zanemarivanje simptoma bolesti može dovesti do komplikacija kako na gastrointestinalnom traktu tako i na cijelom tijelu.

Racionalna antibiotska terapija podrazumeva uzimanje lekova prema strogim indikacijama samo po prepisu lekara i pod njegovim strogim nadzorom. Prevencija dijareje uzrokovane antibioticima uključuje upotrebu probiotika za održavanje normalne mikroflore gastrointestinalnog trakta, racionalnu prehranu i održavanje aktivnog načina života.