Medicinski karton stomatološkog pacijenta: pravila za registraciju i čuvanje. Medicinski karton Dnevni ambulantni karton pacijenta u ortopedskoj stomatologiji

OPCIJE ZA EVIDENCIJU ANOMNEZE BOLESNIKA KOJI SU INDICIRANI ZA VAĐENJE ZUBA I DRUGE ORTOPEDSKE MANIPULACIJE

Egzacerbacija hroničnog parodontitisa

Primjer 1

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: ispod plombe, promenjene boje, perkusija je bolna. U predjelu vrhova korijena 27 sa vestibularne strane utvrđuje se blagi otok sluznice gingive, palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni - 1/2 njihove dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do razrjeđivanja koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27 zuba".

a) U tuberalnoj i palatinskoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega) urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracijskom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklanjanje ( 8 7 6 | 6 7 8 ), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod infiltracijskom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklanjanje ( 5 4 | 4 5 ). Kiretaža rupe (rupa), rupa (e) ispunjena (bile) sa krvnim ugruškom (s).

d) Pod infraorbitalnom i palatinskom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) (5 4 | 4 5).

e) Pod infiltracijskom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) 3 2 1 | 1 2 3. Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklanjanje ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Primjer 2

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "izraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana, prvi put se bolovi pojavili u 32. godini, posebno su bili uznemirujući noću. Pacijent nije otišao kod doktora; postepeno je bol popuštao. prije 32 dana bol se ponovo pojavio; otišao kod doktora.

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična, edematozna. Nema promjena na rendgenskom snimku 32.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32".

a) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), obavljeno je vađenje (označiti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 su uklonjeni.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

c) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (anestetici vidi gore), urađeno je uklanjanje 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

d) Pod infiltracionom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Primjer 3

Pritužbe na otok obraza na desnoj strani, bol u ovom području, povišenu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana došlo je do bolova 3 |; Dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u bukalnom području. Pacijent nije otišao kod doktora, stavio je grijač na obraz, napravio tople intraoralne soda kupke, uzeo analgetike, ali je bol rastao, otok se povećao i pacijent je otišao kod doktora.

lokalne promjene. Prilikom vanjskog pregleda utvrđuje se kršenje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnoj i infraorbitalnoj regiji desno. Koža iznad nje nije promijenjena u boji, bezbolno se skuplja u nabor. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni, blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 3 | - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II - III stepena. Ispod ruba desni izlučuje gnoj. Prijelazni nabor u tom području 4 3 2| značajno otiče, bolan pri palpaciji, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 4 3 2| »

Primjer 4

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, koje se proteže na gornji dio područja brade; oštri bolovi u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije liječio, već se 4. dana bolesti obratio klinici.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala krajnika, netolerancija na penicilin.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji, slobodno se sklapaju. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj duplji: prelazni nabor u predelu 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je edematozna i hiperemična. Palpacijom se utvrđuje bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusija je blago bolna, I stepen pokretljivosti. Perkusije 42, 41, 31, 32, 33 bezbolne.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32".

Snimanje ortopedske intervencije kod akutnog gnojnog periostitisa vilice
Pod infiltracionom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (anestetik vidi gore, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u području 43,42,41.

(navesti formulu zuba) dužine 3 cm (2 cm) do kosti. Imam gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navesti lijekove koji su propisani pacijentu, njihovu dozu).

Pacijent je invalid od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______ za oblačenje.

Primjer liječenja srednjeg karijesa šablonom za stomatologa

Datum_______________

Žalbe: ne, zbog brzo prolaznih bolova pri jedenju slatke, hladne hrane u _______ zubu, prijavio se u svrhu sanitacije.

Anamneza: ____ zub nije prethodno lečen, prethodno je lečen od karijesa, ispala je plomba (delimično), karijes je uočen sam od sebe, na pregledu pre _____ dana (sedmica, mesec), nisam tražio pomoć.

objektivno: konfiguracija lica nije promijenjena, koža je čista, regionalni limfni čvorovi nisu uvećani. Usta se slobodno otvaraju. Sluzokoža usne šupljine je blijedoružičasta, vlažna. Na medijalnoj, distalnoj, vestibularnoj, oralnoj, žvakaćoj površini(ama) ______ zuba, karijesna šupljina srednje dubine, ispunjena (djelimično ispunjena) omekšanim pigmentiranim dentinom, materijalom za punjenje. Sondiranje je bolno duž granice cakline i dentina, perkusija je bezbolna, reakcija na temperaturne podražaje bolna, brzo prolazi. GI=___________.

D.S. : Srednji karijesni _______ zub. Crna klasa _________.

tretman: Psihološka priprema za liječenje. Pod anestezijom, bez anestezije, priprema karijesne šupljine (vađenje plombe), medikamentozna obrada 3,25% rastvorom natrijum hipohlorita, ispiranje, sušenje. Brušenje. Poliranje.

Punjenje izolacije: vazelin, aksil, lak.

B 01 069 06
A 12 07 003
A 16 07

Doktor:____________

Izlaznost _______ .

Medicinska knjižica je obavezan dokument za svaku zdravstvenu ustanovu. Sažima informacije o zdravlju klijenta, kao sastavni dio radnog toka klinike.

Njegovo ispravno punjenje garantuje očuvanje informacija o ljudskom zdravlju, liječenju i njegovim rezultatima. Medicinski karton stomatološkog pacijenta ima važne karakteristike, pa morate znati šta je i kako se popunjava.

Šta je to, po čemu se razlikuje od obične medicinske kartice

Ambulantna kartica je dokument utvrđenog obrasca koji uključuje osnovne podatke o klijentu, anamnezi, dijagnozi i liječenju. Ovo je jedan od glavnih primarnih dokumenata u medicinskoj ustanovi, koji vam omogućava da sistematizirate informacije. Takođe ima važan pravni značaj, koji omogućava dokazivanje ispravnosti u spornim situacijama.

Važna karakteristika stomatološkog kartona i njegova razlika je visokospecijalizirani fokus – odražava stanje osobe.

Zakonodavni okvir: razumijevanje naredbi

Obrazac 043 / y utvrđen je Naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030. U pismu Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 30.11.2009., ovaj obrazac se preporučuje za korištenje stomatolozima . Isto je i za državne stomatološke ambulante i za komercijalne.

Pošto je obrazac 043/y odobren na zakonodavnom nivou, on je izvještajni dokument.

Uzorak obrasca 043/y:

Izmjene obrasca 043 / y su nepoželjne, jer će se u spornim situacijama, na primjer, u parnici, kao dokaz uzeti ambulantna kartica stomatološkog pacijenta po utvrđenom modelu.

Po potrebi se u karticu ispisanu prema utvrđenom uzorku lijepe informativne kartice, koje dopunjuju sadržaj bez promjene same forme.

Sadržaj - bez enkripcije

Obrazac 043/y predviđa tri dijela. Prvi sadrži podatke o pasošu:

broj i datum;
Puno ime, datum rođenja pacijenta;
adresa;
naziv posla;
dijagnoza stomatologa;
hronične bolesti.

U drugom dijelu medicinskog kartona navodi se dijagnoza i detalji pregleda:

pregled kod stomatologa;
karakteristike stanja zuba;
karakteristike ugriza;
rezultati laboratorijskih testova i rendgenski podaci.

Treći dio sadrži:

recepti i preporuke;
zaključci drugih visokospecijalizovanih specijalista.

Šabloni za neke od stranica kartica:

Uzorak plana liječenja zubnog pacijenta:

Ovako izgleda obrazac za stomatološki pregled:

Ko i kako popuniti - niko nije odbijen

Obrasci stomatoloških kartica postoje u elektronskom obliku, koji se mogu odštampati direktno u klinici ili naručiti da se štampaju u specijalizovanoj organizaciji. Popunjavanje ambulantne kartice obavljaju zaposlenici klinike.

Podatke o pasošu u prvom dijelu popunjava administrator stomatološke ordinacije prilikom inicijalnog kontakta sa klijentom, odnosno medicinska sestra prilikom inicijalnog pregleda stomatološkog pacijenta.

Drugi i treći dio su u direktnoj vezi sa dijagnozom i režimom liječenja, anamnezom, tako da samo stomatolog ima pravo da ih popunjava.

U sklopu automatizacije procesa kreirani su elektronski servisi koji vam omogućavaju da u elektronskom obliku pohranite podatke o medicinskim intervencijama, o liječenju zuba i odgovoru na anesteziju, datumima poziva i termina, te rezultatima radiografskih pregleda. Elektronski medicinski stomatološki kartoni pacijenata mogu se popuniti zajedno sa papirnim medicinskim kartonima. Ukoliko stomatološka ordinacija vodi elektronsko upravljanje dokumentima, to ne ukida njenu obavezu popunjavanja obrasca 043/y u papirnom obliku.

Koje informacije se unose, šta se prenose

Nakon što stomatolog obavi pregled i prikažu rezultati testova, podaci se unose u kolonu "dijagnoza". Datum je naznačen.

Zahtjevi za dijagnozu: detaljna i opisna priroda stanja zuba i usne šupljine u cjelini.

Opisujući bolest, liječnik navodi vrijeme pojave prvih znakova, tok, tegobe pacijenta, kakvo je liječenje provedeno i s kojim rezultatom.

Bolesti se mogu zabilježiti na posebnom umetku, a to je a. Na ponovljene zahtjeve pacijenta, unose se u dnevnik kartice.

Unosi su napravljeni čitkim rukopisom, mrlje i ispravke su isključene. Popunjavanje se može vršiti i ručno i kucano - štampani listovi se lijepe u medicinski karton.

Ljekar koji prisustvuje bilježi datume prijema, tok bolesti i efikasnost liječenja, propisane lijekove, postupke. Koriste se uobičajeni nazivi i skraćenice. Svi relevantni podaci se unose nakon prijema pacijenta.

Pored potrebnih podataka, mogu se unijeti i sljedeće informacije:

zaključci stomatologa iz drugih zdravstvenih ustanova;
rezultate i podatke o stepenu izloženosti iz takvog istraživanja;
rezultati testa.

Sada pacijenti imaju priliku da vode lični zdravstveni karton i komuniciraju sa svojim doktorom koristeći Medcard24 platformu. Postoji slična platforma za čitatelje iz Ukrajine.

Gdje se čuva, gdje se može sakriti

Ova medicinska stomatološka kartica pacijenta sadrži lične podatke o zdravlju, njihova sigurnost je zagarantovana zakonom. Kada klijent prvi put kontaktira stomatologu, on potpisuje saglasnost za čuvanje, snimanje i obradu ličnih podataka, njegovih ličnih podataka. Samo uz pristanak klinike će smatrati da je pohranjivanje takvih informacija zakonito. Davanje ličnih podataka o pacijentu drugim licima moguće je samo ako je on za to dao dozvolu, ili ako postoji sudski nalog.

Ambulantna kartica stomatološkog pacijenta čuva se u stomatološkoj ambulanti 5 godina, koje se računaju od trenutka posljednje posjete klijenta. Zatim se predaje u arhiv.

U pismu Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 04.04.2005. N 734 / MZ-14, dozvoljeno je izdavanje kartice na ruke pacijentu - ali samo uz dozvolu glavnog liječnika institucija. Odbijanje može biti motivisano činjenicom da je ova medicinska dokumentacija vlasništvo stomatologije, kao i dokument o strogoj odgovornosti.

Istovremeno, klijent ima pravo da dobije informacije o svom zdravlju. Ima pravo da vidi svoju kartu. Na zahtjev mu se mogu dostaviti izvodi i kopije koje sadrže informacije o vrstama medicinskih intervencija, liječenja i pregleda. Na ovaj način će klijent moći da dobije potpune informacije bez nošenja medicinske kartice van praga zdravstvene ustanove.

Primjer izvoda kartice:

Ako pacijent izvrši prelazak iz jedne ambulante u drugu po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja, nema potrebe za izdavanjem kartice pacijenta na ruke – ambulanta koja prima pacijenta će sama zatražiti dokumentaciju od ambulante koja ga opslužuje ranije. Prijenos bolničke kartice pacijenta vrši uprava klinike u roku od tri dana.

Računovodstvena medicinska dokumentacija u stomatologiji i pravila njenog vođenja.

4.1.Medicinska kartica stomatološkog pacijenta

(obračun računa br. 043/g)

Medicinski karton stomatološkog pacijenta popunjava se prilikom prvog posjeta ordinaciji: podaci o pasošu - od strane medicinske sestre u sali za primarni pregled ili kod matičara.

Dijagnozu i sve naredne dijelove kartice popunjava direktno ljekar relevantnog profila.

U liniji "dijagnoza" na naslovnoj strani kartona, ljekar upisuje konačnu dijagnozu nakon pregleda pacijenta, izrade potrebnih kliničkih i laboratorijskih studija i njihove analize. Dozvoljeno je naknadno pojašnjenje dijagnoze, proširenje ili čak promjena uz obavezno navođenje datuma. Dijagnoza treba da bude detaljna, deskriptivna i samo za bolesti zuba i usne duplje.

Pod zubnu formulu unose se dodatni podaci o zubima, koštanom tkivu alveolarnih nastavki (promjena njihovog oblika, položaja i sl., itd.), zagrizu.

U rubriku "laboratorijske studije" upisuju se rezultati primijenjenih dodatnih neophodnih studija sprovedenih prema indikacijama za pojašnjenje dijagnoze.

Evidencija ponovljenih posjeta bolesnika sa ovom bolešću, kao iu slučaju posjeta sa novim oboljenjima, vodi se u dnevniku kartona.

Završava se epikrizom (kratkim opisom rezultata liječenja) i praktičnim preporukama (uputstvima) koje daje ljekar koji prisustvuje.

U stomatološkoj ambulanti, odjeljenju ili ordinaciji za pacijenta se upisuje samo jedna medicinska dokumentacija u koju se evidentiraju svi stomatolozi kod kojih se pacijent obratio. Prilikom kontaktiranja drugog specijaliste, na primjer, ortopedskog stomatologa ili ortodonta, može biti potrebno izvršiti izmjene dijagnoze, dopune zubne formule, opis zubnog statusa, opšte somatske podatke, kao i evidentiranje svih faza tretman sa vlastitim ishodom i uputama. U tu svrhu potrebno je uzeti uložak sa istim upisanim brojem kartice i priložiti ga na prethodno upisani.

Uz ponovljene apelacije specijalistima bilo kojeg profila za godinu ili dvije, potrebno je ponovo uzeti uložak (prvi list medicinskog kartona), koji odražava cjelokupno stanje u njemu. Poređenje ovih podataka sa prethodnim omogućit će da se izvuče zaključak o dinamici ili stabilizaciji patoloških stanja.

Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta, kao pravni dokument, čuva se u registru 5 godina od posljednje posjete pacijentu, nakon čega se arhivira.

Medicinski karton br. 043/y sadrži tri glavna odjeljka.

Prvi dio je dio pasoša. To uključuje:

broj kartice, datum izdavanja, prezime, ime i patronimija pacijenta, starost pacijenta, pol pacijenta, adresa (mesto registracije i prebivalište), zanimanje;

inicijalna dijagnoza;

informacije o prošlim i pratećim bolestima;

informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za primarno liječenje) bolesti.

Ovaj odjeljak se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina i podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

Drugi dio su podaci objektivne studije. On sadrži:

podaci eksternog pregleda;

podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, punjeni - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, vještački zub - I);

opis ugriza;

opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;

Rendgenski i laboratorijski podaci.

Treći dio je opći dio. Sastoji se od:

plan istraživanja;

plan tretmana;

karakteristike tretmana;

evidencija konsultacija, konsultacija;

pojašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Podaci sadržani u zdravstvenom kartonu pacijenta su od značajnog pravnog značaja za razjašnjavanje okolnosti pružanja stomatoloških usluga i ocjenu njihovog kvaliteta. Stoga su upisi u zdravstveni karton vrijedan podatak koji može poslužiti kao jedan od glavnih dokaza u slučajevima koji se odnose na pružanje zdravstvene zaštite. Uprkos očiglednom pravnom značaju primarne medicinske dokumentacije, mnogi lekari nemarno tretiraju ambulantnu dokumentaciju, što posledično često dovodi do različitih organizacionih i kliničkih problema. Uobičajene greške pri vođenju ambulantnih kartona u stomatološkoj ordinaciji uključuju sljedeće:

nepažljivo popunjavanje dijela pasoša, zbog čega je teško pronaći pacijenta u budućnosti kako bi ga pozvali na drugi pregled radi proučavanja dugoročnih rezultata;
neprihvatljiva sažetost, upotreba neprihvaćenih skraćenica u evidenciji, što može uzrokovati različite greške, do pružanja neodgovarajuće pomoći;
neblagovremene evidencije o obavljenim medicinskim intervencijama (neki doktori bilježe događaje liječenja ne na dan kada su obavljeni, već u dane naknadnih posjeta), što može dovesti do dodatnih grešaka, posebno kada pacijenta pregleda drugi ljekar kome je teško razumiju obim iz ambulantne kartice i prirodu njege u prethodnim fazama liječenja; iz tog razloga se ponekad provode nepotrebne (pa čak i pogrešne) manipulacije;
neuključivanje u ambulantnu karticu rezultata pregleda pacijenta (analize, podaci rendgenskog pregleda itd.), zbog čega ga je potrebno više puta podvrgavati nepotrebnim - i, štoviše, ne uvijek ugodnim - manipulacije;
ne popunjava se zubna formula, koja je glavni izvor informacija o zubnom statusu pacijenta;
ne prikazuju se podaci o prethodnim intervencijama u vezi sa oboljelim zubom;
primijenjene metode liječenja nisu potkrijepljene;
trenutak završetka tretmana nije fiksiran;
ne odražavaju se informacije o komplikacijama koje nastaju tokom primjene određenih metoda liječenja;
ispravke, brisanja, brisanja, dopune su dozvoljene, a to se po pravilu radi kada pacijent ima komplikacije ili dođe u sukob sa doktorom.

Šifra obrasca OKUD ___________

Šifra ustanove prema OKPO ______
Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/g

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije
MEDICAL CARD

stomatološki pacijent

№ _____________ 19 ... g. ____________
Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Uzrast ___________________________________

Adresa _______________________________________________________________________________

profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ___________________________________________________________________________________

Žalbe _______________________________________________________________________________

Prethodne i prateće bolesti ___________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za tipografiju!

prilikom kreiranja dokumenta

A5 format
Stranica 2 f. br. 043/u
Podaci objektivnog pregleda, eksterni pregled ______________________________

_______________________________________________________________________________

Pregled usne duplje. Stanje zuba
Simboli: odsutan -
- 0, korijen - R, karijes - C,
Pulpitis - P, parodontitis - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
zapečaćeno - P,
Parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II
III (stepen), kruna - K,
art. zub - I

_______________________________________________________________________________

Ugriz _______________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih procesa i nepca

_______________________________________________________________________________

Rendgen, laboratorijski podaci _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Stranica 3 f. br. 043/u

datum	DNEVNIK sa ponavljajućim bolestima	Prezime ljekara

Ishodi liječenja (epikriza) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcije ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Ljekar koji prisustvuje _______________ Šef odjeljenja _____________________
Stranica 4 f. br. 043/u
Liječenje _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

datum	DNEVNIK anamneza, status, dijagnoza i liječenje na prezentaciji sa ponavljajućim bolestima	Prezime ljekara

Stranica 5 f. br. 043/u

Plan istraživanja	Plan tretmana	Konsultacije

itd. na dno stranice

4.2. Dnevni list zubara

(obračun računa br. 037/g)

„Dnevni karton rada stomatologa (stomatologa) stomatološke ambulante, odjeljenja, ordinacije” svakodnevno popunjavaju stomatolozi i stomatolozi koji obavljaju ambulantne terapijske, hirurške i mješovite preglede u zdravstvenim ustanovama svih vrsta koje pružaju stomatološku njegu odraslih osoba. i adolescenti i djeca.

"Letak" služi za evidentiranje obavljenog posla od strane ljekara - stomatologa i stomatologa u jednom danu.

Na osnovu podataka "Tabela" popunjava se "Sažetak lista". Kontrolu ispravnosti popunjavanja „Tabela“ i prenošenja njegovih podataka u „Konsolidovani izveštaj“ vrši rukovodilac, kome je lekar direktno podređen.

Prilikom praćenja ispravnosti "Letka", šef upoređuje dnevničke zapise sa medicinskom dokumentacijom stomatološkog pacijenta (f. N 043/g).

Ispravnost obračuna rada (obim posla, broj jedinica intenziteta rada i sl.) ljekar može provjeriti i upoređivanjem unosa u Tablicu sa podacima u Zbirnom listu.
4.3. Zbirni zapis o radu stomatologa (stomatologa) stomatološke ambulante, odjeljenja, ordinacije

(obračun računa br. 039-2/u-88)

"Sažetak" sastavlja medicinski statističar ili član osoblja kojeg imenuje načelnik ustanove. „Rezime“ se svakodnevno popunjava na osnovu izrade prema „Spisku“ rada doktora (f. N 037/y-88). Na kraju mjeseca u "Sažetku" svakog ljekara se sumira. Table. 7. izvještajnog obrasca N 1.

Nakon popunjavanja "Rezime" za sve dane u mjesecu, zbraja se zbir za svaku kolonu.

U stomatološkim ambulantama, odeljenjima, ordinacijama koje pružaju pomoć samo odrasloj populaciji ili samo deci, podaci o radu lekara popunjavaju se u jednom „Zbirnom listu“, jer. u ovim slučajevima eliminira se potreba za razlikovanjem prijema odraslih ili djece.

U stomatološkim ambulantama, odjeljenjima, ordinacijama koje pružaju pomoć i odraslima i djeci, vode se po dva „Rezime lista“ za svakog ljekara. U jednom iskazu se evidentiraju opšti podaci, u drugom - podaci o djeci.
4.4. Registar preventivnih pregleda usne duplje

(obračun računa br. 049-u)

Časopis služi za evidentiranje preventivnih pregleda usne duplje svih starosnih stručnih grupa stanovništva, uglavnom dekretnih, dispanzerskih grupa, kao i organizovane dečije populacije (predškolske i školske dece). To je glavni knjigovodstveni dokument kojim se registruje preventivni rad stomatologa i stomatologa među stanovništvom.

Časopis se popunjava u medicinskim ustanovama svih profila, uključujući stomatološke ordinacije škola i industrijskih preduzeća, domove zdravlja.

Radni dio časopisa sastoji se od 7 kolona, u svakom redu, uz ime pregledanog lica, zdrave osobe kojima nije potrebna sanitacija i koje su prethodno sanirane označene su simbolima (riječ "da" ili znak "+"). .

Kolona „potrebna je sanacija“ označava količinu posla koji treba obaviti, za koji se koriste zubna formula i simboli. U rubrici „sanizirano“ označavaju se osobe koje su u potpunosti završile saniranje, s naznakom broja stavljenih plombi (ne smije biti manji od broja oboljelih zuba prikazanog u prethodnoj koloni).

Na osnovu unosa u dnevnik, odgovarajuće kolone f. br. 039-2/y "Dnevnik obračuna rada stomatologa."

4.5. List dnevne evidencije o radu stomatologa-ortopeda

(Evidencija br. 037-1/g)

Letak dnevne evidencije o radu ortopedskog stomatologa je glavni primarni dokument koji odražava opterećenje jednog radnog dana sa kontingentom pacijenata i obim terapijskih i preventivnih mjera.

Koristi se za popunjavanje dnevnika obračuna rada ortopedskog stomatologa (obrazac br. 039-4/y).

Za dobijanje zbirnih podataka za radni dan, podatke sa lista na kraju radnog dana lekar unosi u dnevnik (evidencija br. 039-4/y) odgovarajućeg kalendarskog datuma, meseca.

Popunjava se u svim stomatološkim ortopedskim ustanovama (odjelima) budžetskim i samonosnim.

4.6. Dnevnik obračuna rada ortopedskog stomatologa

(obračun računa br. 039-4/g)

Dnevnik je namijenjen za evidentiranje tretmana i preventivnog rada ortopedskog stomatologa za jedan radni dan i ukupno mjesec dana.

Glavni primarni medicinski dokument koji se koristi za popunjavanje kolone dnevnika je List dnevnog obračuna rada stomatologa ortopeda (f.br.037-1/g).

4.7. Medicinski karton ortodontskog pacijenta

(obračun računa N 043-1/g)

Registarski obrazac N 043-1/y „Medicinski karton ortodontskog pacijenta“ (u daljem tekstu Kartica) popunjava lekar medicinske organizacije (druge organizacije) koja pruža medicinsku negu na ambulantnoj osnovi.

Kartica se popunjava za svakog prvog kontaktiranog pacijenta (ku).

Naslovna strana Kartice popunjava se na recepciji zdravstvene organizacije kada pacijent prvi put kontaktira.Na naslovnoj strani Kartice se nalaze podaci o zdravstvenoj organizaciji u skladu sa osnivačkim dokumentima, naveden je broj Kartice - individualni registarski broj kartica koje je ustanovila medicinska organizacija.

Na kartici se bilježi priroda toka bolesti, dijagnostičke i terapijske mjere koje je poduzeo ljekar koji prisustvuje, evidentirani u njihovom redoslijedu.

Kartica se popunjava za svaku posjetu pacijenta(a).

Unosi se vrše na ruskom jeziku, uredno, bez skraćenica, sve potrebne ispravke u Kartici se vrše odmah, potvrđeno potpisom lekara koji popunjava Karticu. Nazivi lijekova za medicinsku upotrebu dozvoljeno je bilježiti na latinskom.
4.8. Dnevnik obračuna rada stomatologa-ortodonta

(Evidencija br. 039-3/g)

Dnevnik je namijenjen bilježenju rada stomatologa-ortodonta koji obavlja ambulantne preglede u budžetskim i samofinansijskim ustanovama za odrasle i djecu.

Dnevnik svakodnevno popunjava svaki ortodont na osnovu upisa u zdravstveni karton pacijenta dentalnog f. broj 043/g i služi za dobijanje podataka za dan i ukupno za mjesec rada.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument za identifikaciju pacijenta. Medicinski karton opisuje karakteristike stanja i promjene u njegovom zdravstvenom stanju.

Sve podatke medicinskog kartona popunjava ljekar i potvrđuju podaci instrumentalnih, laboratorijskih i hardverskih studija. Osim toga, zdravstveni karton odražava sve karakteristike i faze liječenja.

Za svakog stomatološkog pacijenta sastavlja se nekoliko dokumenata koji uključuju informirani dobrovoljni pristanak na stomatološko liječenje, pristanak na obradu osobnih podataka i zdravstveni karton stomatološkog pacijenta.

Rečeno nam je o pravilima za njihovu registraciju u stomatološkoj klinici RaTiKa (Jekaterinburg).

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Već 4. oktobra 1980. Obrazac 043 / y odobren je Naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030, koja je bila namijenjena posebno za vođenje evidencije stomatoloških pacijenata.

Stomatolozi su bili dužni da se striktno pridržavaju ovog obrasca, ali je već 1988. godine gore navedeno naređenje ukinuto. Od tada nije donesen nijedan zakon koji bi stomatolozima naložio da koriste poseban oblik medicinskog kartona. Međutim, 30. novembra 2009. Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije izdalo je pismo u kojem preporučuje da liječnici koriste stare obrasce za vođenje evidencije o svojim aktivnostima (za stomatologe - 043/y).

Važeća zakonska regulativa preporučuje (ali ne obavezuje) upotrebu obrasca 043/y za medicinsku dokumentaciju stomatoloških pacijenata. Ipak, najpogodnije je voditi evidenciju pacijenata u odgovarajućim programima za vođenje stomatologije.

Većina klinika koristi ovaj obrazac, ali ga često malo pretvaraju u pogodniji format, na primjer, umjesto A5, štampaju u veličini A4 ili unose druge manje izmjene.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta popunjava se prilikom prvog posjeta pacijenta stomatološkoj ambulanti. Lične podatke (ime, pol, godine i sl.) popunjava medicinska sestra ili stomatološki administrator, a ostatak kartice popunjava isključivo ljekar koji prisustvuje.

Pravila za izdavanje zdravstvene knjižice za stomatološkog pacijenta od strane ljekara

Kartica sadrži podatke o dijagnozi i pritužbama pacijenta.
Dijagnoza se nakon pregleda unosi u karticu.
Moguće je razjasniti dijagnozu ili je potpuno promijeniti. Prilikom izmjena mora biti naznačen datum.
Važno je napomenuti prisustvo pratećih bolesti pacijenta ili onih značajnih za stomatološke zahvate, bolesti koje je već prebolio.
Potrebno je opisati kako se trenutna bolest razvija, uključiti podatke dobijene objektivnom studijom, podatke o ugrizu, stanju sluzokože, usne šupljine, desni, alveolarnih procesa i nepca.
Rendgen, laboratorijski testovi također moraju biti u kartonu stomatološkog pacijenta.

Svaki od njih treba da zabilježi svoje faze liječenja na poseban uložak i zatim ih stavi na karticu.

Pravila čuvanja medicinske dokumentacije

Medicinska knjižica mora uvijek biti unutra, ne izdaje se pacijentu kod kuće. Ali preporučujemo da pacijentu sa sobom date poseban formular koji označava datum sljedeće posjete. Možete ga razviti i izdati sami ili koristiti onu koju nude partnerske kompanije, kao što je proizvođač paste za zube.
Kartica se smatra pravnim dokumentom i mora se čuvati 5 godina od dana kada je pacijent posljednji put posjetio stomatolog i uneo odgovarajući upis u karticu. Dokument se zatim arhivira.
Sadržaj medicinske dokumentacije treba da isključuje mogućnost narušavanja povjerljivosti i nedozvoljenog pristupa njima, pa ih je najbolje držati pod ključem.

Informirani dobrovoljni pristanak za stomatološko liječenje

Stomatološke usluge su uvrštene u „Popis određenih vrsta medicinskih intervencija za koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak pri izboru ljekara i zdravstvene organizacije za pružanje primarne zdravstvene zaštite“, koji je 23. aprila 2012. godine odobrilo Ministarstvo zdravlja i Društveni razvoj Ruske Federacije. Potpisivanjem ovog dokumenta pacijent svjedoči da se dobrovoljno liječi u stomatologiji, detaljno mu je objašnjena potreba za određenim zahvatima, čiji je plan propisan u njegovom medicinskom kartonu. Klijent pokazuje razumijevanje mogućih ishoda, postojećih rizika i alternativnih opcija liječenja. Svjestan je mogućih nuspojava planiranog tretmana (bol, nelagodnost, oticanje lica, osjetljivost na hladno/toplinu itd.). Pacijent također potvrđuje svoje razumijevanje da se plan liječenja može promijeniti u procesu.

Dokument može potpisati sam pacijent ili ovlašćeno lice (ako postoji dokument kojim se potvrđuje pravo zastupanja njegovih interesa).

Saglasnost za obradu ličnih podataka

Ovaj dokument daje organizaciji pravo da obrađuje lične podatke pacijenta (ime, datum rođenja, vrstu ličnog dokumenta i tako dalje) u skladu sa postojećim zakonodavstvom. Ako je pacijent maloljetan, tada saglasnost za obradu ličnih podataka potpisuju roditelji ili zakonski zastupnici.

Sve materijale obezbijedila je stomatološka ordinacija RaTiKa (Jekaterinburg). Tekst: Elizabeth Gertner

Šifra obrasca OKUD ___________

Šifra ustanove prema OKPO ______

Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/g

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije

MEDICAL CARD

stomatološki pacijent

br _____________ 19 ... g. ____________

Puno ime ________________________________________________________