Bolnička terapija na kardiovaskularnom kontinuumu. Kardiovaskularni kontinuum: mogu li ACE inhibitori prekinuti začarani krug? II. Hemodinamsko preopterećenje srčanog mišića

Nova paradigma: kardiovaskularni kontinuum.

Odavno je poznato da je pretilost često povezana s bolestima kao što su koronarna arterijska bolest, hipertenzija, srčani udari, moždani udar, aterogena dislipidemija, dijabetes tipa 2, giht, neplodnost, policistični jajnici, "venska tromboembolija", "apneja za vrijeme spavanja" itd. Razumevanje odnosa viška masnog tkiva sa kardiovaskularnim oboljenjima pojavilo se pre više od pola veka. Poznati kliničar E.M. Tareev je 1948. napisao: "Ideja o hipertenziji najčešće se povezuje s pretilim hiperstenikom, s mogućim kršenjem metabolizma proteina, sa začepljenjem krvi proizvodima nepotpune metamorfoze - holesterolom, mokraćnom kiselinom..."

Dzau i Braunwald su 1991. godine predložili koncept kardiovaskularnog kontinuuma (cardiovascular continuum), koji je lanac uzastopnih događaja koji na kraju dovode do razvoja kongestivnog zatajenja srca i smrti pacijenta. Početne karike ove "fatalne kaskade" su kardiovaskularni faktori rizika, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes melitus. Mnogi se varaju, misleći da se srčani i moždani udari dešavaju iznenada, zapravo, sve je predodređeno još u mladosti. Razumijevanje ovog koncepta omogućit će svjesniji pristup liječenju i prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

Kardiovaskularni kontinuum- jedinstveni mehanizam deregulacije, uključujući sve patofiziološke procese koji vode od faktora rizika do bolesti, remodeliranja, dilatacije lijeve komore, formiranja CHF (hronične srčane insuficijencije) i smrti. Suština fenomena leži u činjenici da faktori rizika kao što su hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, preko hipertrofije i dilatacije lijeve komore, ili kroz razvoj ateroskleroze, koronarne arterijske bolesti, akutnog infarkta miokarda, dovode do smrti i hibernacije. kardiomiocita, aktivacija tkiva i cirkulirajućih neurohormona, a kao rezultat i remodeliranje srca i stvaranje CHF.

Zauzvrat, hronična srčana insuficijencija dovodi ili do smrti od rastuće dekompenzacije, ili preko životno opasnih tahi- i bradijaritmija do iznenadne smrti tako teško bolesnih pacijenata. Važna karakteristika kardiovaskularnog kontinuuma je da se od određenog stadijuma srčane insuficijencije, napredovanje CHF odvija po opštim obrascima koji su praktično nezavisni od etiologije bolesti.

U napredovanju disfunkcije i remodeliranju miokarda kod KVB i CHF (hronična srčana insuficijencija) značajnu ulogu ima povećanje aktivnosti neurohormonskih sistema kao što su SNS i RAAS.

Više A.L. Myasnikov je 1965. u monografiji „Hipertenzija i ateroskleroza“ naglasio da je „kombinacija hipertenzije sa aterosklerozom i pridruženom koronarnom insuficijencijom toliko česta u praksi i toliko prevladava nad „čistim“ oblicima da se nameće zadatak da se ova patološka stanja razmotre ne samo u njihovoj tipičnom izolovanom obliku, ali iu kompleksu koji se često javlja. Metaanaliza MacMahona i saradnika, zasnovana na rezultatima 9 prospektivnih studija koje su obuhvatile ukupno više od 400.000 pacijenata, još jednom je potvrdila da je vjerovatnoća razvoja koronarne bolesti srca (CHD) u direktnoj linearnoj vezi sa nivo i sistolnog (SBP) i dijastoličkog (DBP) krvnog pritiska.

Uz to, hipertenzija je najvažniji prediktor infarkta miokarda (IM), akutnog i prolaznog cerebrovaskularnog infarkta, kronične srčane insuficijencije, ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta. Zauzvrat, prisutnost koronarne arterijske bolesti kod bolesnika s hipertenzijom, bez obzira na oblik (angina pektoris, infarkt miokarda, operacija revaskularizacije miokarda) može se smatrati „komorbidnim kliničkim stanjem“ koje značajno utječe na ukupni kardiovaskularni rizik pacijenta. Međunarodno društvo za arterijsku hipertenziju i Evropsko kardiološko društvo (ISH/ESC) preporučuju da se pacijent koji pati i od hipertenzije i od koronarne arterijske bolesti klasificira kao vrlo rizična grupa.

Veza između hipertenzije i koronarne arterijske bolesti je sasvim razumljiva. Prvo, obje bolesti imaju iste faktore rizika, a drugo, mehanizmi nastanka i evolucije hipertenzije i koronarne arterijske bolesti su u velikoj mjeri slični. Dakle, uloga endotelne disfunkcije (ED) u razvoju i hipertenzije i koronarne arterijske bolesti je općenito prepoznata.

Neravnoteža između presorskog i depresorskog sistema regulacije vaskularnog tonusa uzrokuje povećanje krvnog pritiska u početnim fazama, a potom stimuliše procese remodeliranja kardiovaskularnog sistema koji zahvataju lijevu komoru, glavne i regionalne žile, kao i mikrovaskularnu cirkulaciju. Na nivou koronarnih arterija, ED stimuliše aterogenezu, što dovodi do stvaranja i, u konačnici, destabilizacije plaka, njegovog pucanja i razvoja infarkta miokarda (MI).

Posebno je zanimljiva činjenica da kršenje endotelno zavisne regulacije tonusa koronarnih arterija stvara dodatnu dinamičku stenozu u odnosu na već postojeću anatomsku.

Kratki i dugi putevi kardiovaskularnog kontinuuma.

odredite kardiovaskularni kontinuum na sljedeći način - to je kontinuirani razvoj kardiovaskularnih bolesti - od faktora rizika do smrti pacijenta. Kontinuum se može proći brzo ili sporo. Postoje duži i kraći putevi od pojave faktora rizika do smrti. Težak pacijent, brzi kardiovaskularni kontinuum, rano umire.

1. Početni moment.

Polazna tačka kardiovaskularnog kontinuuma je arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, gojaznost, pušenje, a sve to se kombinuje pod pojmom „faktori rizika“. Svi oni doprinose razvoju ateroskleroze i endotelne disfunkcije (prvenstveno narušavanje lučenja dušikovog oksida i drugih vazodilatatora, smanjenje antiagregacije, antiproliferativna svojstva endotela).

2. Fast track (smrt od srčanog udara ili aritmije).

Aktivacija neurohormonskih sistema (renin-angiotenzin-aldosteron, simpatoadrenalni) igra vodeću ulogu u poremećaju metabolizma dušikovog oksida i razvoju endotelne disfunkcije. Aktivacija ovih sistema uzrokuje smanjenje ekspresije dušikovog oksida, pospješuje hipertrofiju vaskularnog zida i lijeve komore, povećanu vaskularnu permeabilnost, razvoj mikroangiopatija, što zauzvrat pogoršava endotelnu disfunkciju. Endotelna disfunkcija doprinosi daljem razvoju i napredovanju ateroskleroze, koronarne bolesti srca, destabilizaciji aterosklerotskog plaka i povećanju koagulantnih svojstava krvi. Kao rezultat, razvija se infarkt miokarda, a zatim remodeliranje miokarda lijeve komore i razvoj kronične srčane insuficijencije, koja napreduje i bez odgovarajućeg liječenja dovodi do smrti.

Mogući lanac događaja uključuje:

razvoj ateroskleroze koronarnih arterija - IHD - teška endotelna disfunkcija - koronarna tromboza - akutni infarkt miokarda - fatalna aritmija - smrt pacijenta.

Drugi scenario je moguć nakon akutnog infarkta miokarda:

razvoj žarišta nekroze - procesi hibernacije u miokardu - remodeliranje lijeve komore - kronično zatajenje srca - smrt.

3. Dug put (hronična srčana insuficijencija, oštećenje ciljnog organa).

Kod arterijske hipertenzije shema kardiovaskularnog kontinuuma je sljedeća:

arterijska hipertenzija - aktivacija neurohormona i endotelna disfunkcija - hipertrofija lijeve komore i vaskularnih zidova - remodeliranje lijeve klijetke, arterije - kronična srčana insuficijencija - smrt.

Neophodna faza u razvoju kardiovaskularnog kontinuuma je remodeliranje lijeve komore. Ishemijska bolest srca može dovesti do razvoja ishemijske kardiomiopatije zbog rekurentnih epizoda ishemije miokarda, stanja hibernacije u određenim područjima miokarda, prethodnog infarkta miokarda i prisutnosti žarišta postinfarktne ​​kardioskleroze. Nakon toga se razvija remodeliranje miokarda i kronična srčana insuficijencija.

Arterijska hipertenzija također dovodi do remodeliranja srca s kasnijim razvojem kronične srčane insuficijencije. Ponovo treba naglasiti da su ključne faze u razvoju kardiovaskularnog kontinuuma aktivacija neurohormonskih sistema, endotelna disfunkcija i remodeliranje miokarda.

Začarani krug u kardiovaskularnom kontinuumu.

A. M. Dart i B. A. Kingwell su 2001. opisali drugi (“patofiziološki”) kontinuum, koji je začarani krug počevši od stadijuma oštećenja vaskularnog endotela i njegove disfunkcije, ovog osnovnog uzroka arterijske ateroskleroze. Nadalje, krug se zatvara povećanjem krutosti zidova otpornih žila, što dovodi do ubrzanja pulsnog vala i povećanja pulsnog tlaka, kao i krvnog tlaka u aorti. Kao rezultat, endotelna disfunkcija napreduje, a rizik od aterotrombotičkih komplikacija raste.

Prema ovom modelu, arterijska hipertenzija je ključni faktor u ubrzavanju aterosklerotskog procesa i nastanku koronarne bolesti srca. Ovo posljednje je praćeno ishemijskim oštećenjem miokarda do razvoja IM i disfunkcije srčanog mišića.

Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, srce je prinuđeno da se prilagodi uslovima rada protiv visokog otpora perifernih sudova koji se grče kao odgovor na povećanje krvnog pritiska. Prije ili kasnije, zid lijeve komore srca se zadeblja, što je u početku rezultat njegove adaptacije. Vremenom se pojavljuju degenerativne promjene u hipertrofiranim kardiomiocitima (CMC), a kolagen se akumulira u intersticijalnim prostorima. Već u ranim fazama arterijske hipertenzije formiraju se hipertrofija lijeve komore (LVH) i dijastolna disfunkcija lijeve komore (LV DD).

Čak i blaga arterijska hipertenzija povećava rizik od LVH za 2-3 puta – ovo je faktor rizika za infarkt miokarda i ventrikularne aritmije. Pojava disfunkcije vaskularnog endotela u uvjetima oksidativnog stresa doprinosi ubrzanom napredovanju aterosklerotskog procesa u žilama, uključujući i koronarne. To stvara opasnost od ishemije miokarda i povećava rizik od IM, što je olakšano smanjenjem perfuzije mišića lijeve komore zbog prisutnosti njegove hipertrofije.

Ako je dijastolna disfunkcija lijeve klijetke rezultat opterećenja visoke impedancije, onda je sistolna disfunkcija lijeve komore posljedica preopterećenja volumenom. Smanjenje perfuzije tkiva krvlju praćeno je kompenzatornom aktivacijom neuroendokrinih sistema, prvenstveno simpatoadrenalnog (SAS) i RAAS.

Hiperaktivacija potonjeg ubrzava napredovanje kronične srčane insuficijencije. Imajte na umu da se sistolna disfunkcija lijeve komore javlja u 2% populacije, kod 50% pacijenata je asimptomatska, pacijenti se ne liječe, što pogoršava njihovu životnu prognozu.

S formiranjem dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke, kada se koronarna rezerva smanjuje i mogu se pojaviti razne vrste aritmija, situacija je još uvijek reverzibilna. Od faze početka sistoličke disfunkcije lijeve komore, remodeliranje srčanog mišića postaje ireverzibilno.

Faktori rizika.

Što je više faktora rizika, brže se razvijaju događaji kod određenog pacijenta. Savremene preporuke za dijagnostiku i lečenje kardiovaskularnih bolesti (KVB) poklanjaju veliku pažnju identifikaciji i korekciji faktora rizika (RF) za razvoj patologija kardiovaskularnog sistema (KVS). Ovi RF-ovi su uglavnom univerzalni, odnosno karakteristični su za većinu KVB-a i dobro su poznati. Trenutno se faktori rizika dijele na: „promjenjive“ – gojaznost, holesterol, krvni pritisak, prisustvo IGT ili dijabetesa tipa 2, pušenje; "nepromjenjivo" - starost, pol, rasa, otežana porodična anamneza; "meki" FR - nizak nivo HDL, α-lipoproteina i tkivnog aktivatora plazminogena-1, visok nivo C-reaktivnog proteina, homocisteina, mokraćne kiseline.

Svaki faktor rizika ima svoju specifičnu težinu u vjerovatnoći razvoja određene CCC bolesti. Istovremeno, kombinovani efekat nekoliko RF na jednog pacijenta doprinosi značajnom povećanju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVS).

Glavni faktori rizika, kao što su pretilost, hipertenzija, dijabetes, aterogena dislipidemija, predstavljaju početnu fazu u "kardiovaskularnom kontinuumu" - u kontinuiranom nizu patofizioloških događaja koji dovode do progresivnog oštećenja ćelija različitih organa, posebno do oštećenja. na arterijski zid (remodeliranje) i na kraju kliničke manifestacije KVB.

Većina imućnih ljudi, posebno u velikim gradovima civiliziranih zemalja, nastoji ispuniti moderne stereotipe o ljudskoj ljepoti i koriste sve dostupne metode za očuvanje i održavanje "vječne mladosti". Ovo je najrelevantnije među mladima u reproduktivnom dobu, kada još nema ozbiljnih hroničnih bolesti i zdravstvenih problema, kao takvi, malo ih zabrinjava, ali postoji želja da izgledaju pristojno kako bi pronašli prestižan posao, dobili životni partner, osnovati porodicu, jednom riječju, biti u društvu.

Kada se do 50-60 godina života, a ponekad i ranije, pojave ozbiljni zdravstveni problemi (hipertenzija, koronarna bolest, dijabetes, bolesti zglobova, hormonski poremećaji, itd.), tada se čini da se popratna gojaznost, ako se pojavi, blede u pozadini.. Tada je sva pažnja u liječenju usmjerena na otklanjanje nastalih tegoba, gubeći iz vida da je njihov uzrok, možda, upravo prekomjerno taloženje visceralnog masnog tkiva. Pročitajte ovu rečenicu ponovo. Visceralno masno tkivo koje oslobađa upalne citokine!

Inflamatorni citokini

Masno tkivo nije samo pasivni akumulator masti – „akumulator energije“: ono je aktivan auto-, para- i endokrini organ koji u krvotok luči različite biološki aktivne spojeve peptidne i nepeptidne prirode, koji igraju važnu ulogu u ulogu u homeokinezi različitih sistema, uključujući i kardiovaskularni sistem. Adipociti su funkcionalne jedinice masnog tkiva, izvor su faktora tumorske nekroze-alfa (TNF-α), inhibitora aktivatora plazminogena-1 (PAI-1), interleukina-6 (IL-6), leptina, angiotenzinogena, inzulina- kao faktor rasta-1 (IGF-1).

Povišena mokraćna kiselina

Istovremeno, postoji mali broj radova o kliničkom i prognostičkom značaju hiperurikemije kod hronične srčane insuficijencije, iako ova patologija ostaje jedna od prognozno najnepovoljnijih kod niza kardiovaskularnih bolesti. Hiperurikemija se smatra dijelom kardiovaskularnog kontinuuma, kao faktor rizika za nastanak kronične srčane insuficijencije i marker njenog nepovoljnog toka.

insulinska rezistencija

Razvoj kardiovaskularnih bolesti kod osoba s inzulinskom rezistencijom je progresivan proces, karakteriziran ranom endotelnom disfunkcijom i vaskularnom upalom, što dovodi do zahvatanja monocita, njihove transformacije u pjenaste stanice uz stvaranje masnih pruga. Nakon mnogo godina to dovodi do rasta aterosklerotskih plakova, koji se, u prisustvu opće proinflamatorne pozadine, izražava nestabilnošću i rupturom plaka sa okluzivnom trombozom. Ateromi kod osoba sa dijabetes melitusom imaju veći sadržaj masti, upalni su i pokazuju veći rizik od tromboze nego kod osoba bez dijabetesa. Ove promjene se javljaju tokom 20-30 godina.

Ne budi teret blizu,
Ne daj savjete
ostani pri sebi,
Ne terajte sebe da čekate
Ne pričajte o svojim bolestima.

E. M. Tareev

U drugoj polovini 20. vijeka starosni sastav stanovništva se značajno promijenio: zbog produženja očekivanog životnog vijeka, udio starih i senilnih – invalidnih – sada iznosi i do 71,8%. Poznato je da bolesti kardiovaskularnog sistema, uključujući infarkt miokarda i moždani udar, zauzimaju vodeće mjesto u strukturi mortaliteta. Faktori rizika i bolesti kao što su arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca i/ili dijabetes melitus ne mogu biti mononozologija – javlja se komorbiditet, odnosno dodatna klinička stanja koja uvijek mijenjaju tok osnovne bolesti. Kod starijih osoba najčešće se dijagnosticira kronična cerebralna ishemija i, znatno rjeđe, blagi ili umjereni vaskularni kognitivni poremećaji. Činjenica je da zbog poremećaja pamćenja i drugih kognitivnih funkcija ovi pacijenti ne odlaze ljekarima uprkos prisutnosti arterijske hipertenzije (AH), dijabetes melitusa (DM), aterosklerotične ili koronarne bolesti srca (CHD). Veza između srčanih i cerebralnih poremećaja je odavno poznata. Kardiocerebralni sindrom, koji je detaljno proučavao V. M. Yakovlev, dao je poticaj razvoju kardioneurologije - proučavanja neuroloških poremećaja kod kardiovaskularnih bolesti. Kardiovaskularni kontinuum je zajedništvo dinamičkog razvoja kardiovaskularnih promjena, a time i zajedništvo korekcije. Prva faza je promena načina života: borba protiv gojaznosti, povećana fizička aktivnost, uticaj na kontrolisane faktore rizika (lečenje hipertenzije, dijabetesa, dislipidemije). Standardi liječenja takvih pacijenata su dobro poznati: korekcija hipertenzije, statini, antiagregacijski lijekovi.

Kod bolesti poput hipertenzije, dijabetesa, praćenih poremećenom mikrocirkulacijom i endotelnom disfunkcijom, oštećuju se male žile mozga, što dovodi do pojave vaskularnih kognitivnih poremećaja. Nespecifična terapija ovakvih poremećaja temelji se na izboru lijekova, čije djelovanje je usmjereno na smanjenje težine hipoksije i cerebralne ishemije. Jedan od efikasnih neurometaboličkih lijekova za liječenje kognitivnih oštećenja je Actovegin®.

Actovegin® je prvi put razvijen i patentiran 1956. godine. Ovaj lijek je visoko pročišćeni deproteinizirani hemoderivat teleće krvi, koji sadrži više od 200 biološki aktivnih komponenti, uključujući aminokiseline, biogene amine i poliamine, sfingolipide, inozitol fosfoligosaharide, produkte metabolizma masti i ugljikohidrata, slobodne dodatke, vitamine i veliki broj mikro i makro elemenata. Molekularne težine organskih jedinjenja ne prelaze 5000 daltona. Tehnologija dobijanja hemodijalizata isključuje prisustvo proteina i drugih komponenti koje imaju antigena i pirogena svojstva.

Actovegin® povećava potrošnju i upotrebu kiseonika, zbog čega se energetska razmena ćelija prenosi ka aerobnoj glikolizi i inhibira se oksidacija slobodnih masnih kiselina, što doprinosi aktivaciji energetskog metabolizma. Istovremeno se povećava sadržaj visokoenergetskih fosfata (ATP i ADP) u uslovima ishemije, čime se nadoknađuje energetski deficit. Posjedujući efekat sličan insulinu, Actovegin® stimuliše transport glukoze kroz membranu bez aktiviranja insulinskih receptora. Osim toga, postoji izražen antioksidativni učinak, koji je sastavni dio neuroprotektivnog djelovanja lijeka: smanjuje se nivo markera indukcije apoptoze (kapaza-3) i inhibira se stvaranje reaktivnih vrsta kisika u stanicama. Nedavni radovi su pokazali da Actovegin® inhibira aktivnost poli-ADP-riboze polimeraze, nuklearnog enzima koji, ako se prekomjerno aktivira, može pokrenuti procese ćelijske smrti u stanjima kao što su cerebrovaskularna bolest i dijabetička polineuropatija. Utvrđeno je da lijek može modulirati aktivnost nuklearnog faktora NF-kB, koji ima važnu ulogu u regulaciji apoptoze i upale. Osim toga, Actovegin® poboljšava mikrocirkulaciju u tkivima, pozitivno utječući na vaskularni endotel. Zacjeljivanje rana i reparativni efekti uzimanja ovog lijeka su dobro poznati.

Posebnu ulogu ima magnezijum, koji je obavezan učesnik u sintezi ćelijskih peptida, deo je 13 metaloproteina, više od 300 enzima, uključujući i glutation sintazu, koja pretvara glutamat u glutamin. Actovegin®, koji ima efekat sličan insulinu, stimuliše ćelijski metabolizam, a takođe povećava potrošnju kiseonika i proizvodnju energije. Opisani su efekti na različite organe i tkiva, što potvrđuje ideju o lijeku kao stimulatoru proizvodnje energije u različitim tkivima koja su u stanju ishemije.

Actovegin® ima pleiotropni učinak, što je osigurano neuroprotektivnim i metaboličkim svojstvima lijeka, koja se ostvaruju zbog inzulinske, antihipoksične, antioksidativne aktivnosti, kao i sposobnosti poboljšanja mikrocirkulacije u tkivima i, kao rezultat, pozitivan učinak na vaskularni endotel. Ova komponenta pleiotropnog efekta je posebno važna, jer mikrovaskularni poremećaji igraju ulogu u patogenezi različitih bolesti, posebno moždanog udara, kronične cerebralne ishemije, koronarne arterijske bolesti i dijabetičke polineuropatije.

Poslednjih godina veza između koronarne bolesti srca i kognitivnih oštećenja više nije sporna. Normalizacija nivoa krvnog pritiska smatra se jednim od najefikasnijih načina za sprečavanje razvoja i napredovanja kognitivnih poremećaja. Međutim, čak i u ovom slučaju može postojati kognitivno oštećenje, što ne samo da smanjuje očekivani životni vijek pacijenata i smanjuje njegovu kvalitetu, već i izaziva sumnju u potrebu liječenja.

Dakle, medikamentozna korekcija poremećaja mikrocirkulacije nije ništa drugo do patogenetski utemeljena strategija liječenja arterijske hipertenzije. Jasno se pokazuje da su poremećaji u mikrocirkulacijskom sistemu među najčešćim oblicima oštećenja ciljnih organa kod onih pacijenata koji nisu primali antihipertenzivnu terapiju. Moderne metode liječenja u velikoj većini slučajeva omogućavaju postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, ali kognitivna oštećenja koja perzistiraju kod nekih pacijenata zahtijevaju primjenu dodatnih lijekova neurometaboličkog tipa djelovanja. Jedan od lijekova ove grupe je Actovegin®, koji ne samo da potiče regresiju kognitivnih oštećenja, već ima i pozitivan učinak na stanje krvnih žila mikrocirkulacijskog korita, poboljšavajući parametre mikrohemodinamike i vazomotorne aktivnosti mikrovaskularnog endotela. .

U radu E. D. Ostroumove i dr. napominje se da je primjena lijeka Actovegin® za liječenje kognitivnih poremećaja nastalih u pozadini arterijske hipertenzije dovela do subjektivnog i objektivnog poboljšanja pamćenja i pažnje, a ovaj učinak je trajao šest mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka. .

Pri liječenju bolesnika sa kardiološkom patologijom vrlo je važno moći pojačati energetske procese metabolizma u miokardu uz pomoć lijekova koji ne utiču značajno na hemodinamiku i nemaju negativan krono- i inotropni učinak. Ovaj pristup može biti posebno efikasan kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću, kada su već postignute maksimalne doze antiishemičnih lekova koji utiču na hemodinamiku, a pozitivan klinički efekat još nije postignut. Glavni energetski supstrati u miokardu su glukoza i slobodne masne kiseline (FFA), krajnji proizvod njihovog raspada je acetilkoenzim-A, koji ulazi u Krebsov ciklus u mitohondrijima sa stvaranjem ATP-a. Uz dovoljnu opskrbu kisikom, takav energetski supstrat bi trebao biti FFA, koji služi kao izvor 60-80% ATP-a. U slučaju umjerene ishemije, smanjuje se aerobna oksidacija FFA i glukoze, anaerobna glikoliza postaje glavni izvor ATP-a, a zatim se zalihe glikogena mobiliziraju da ga podrže. Treba napomenuti da uz potpunu okluziju žile, anaerobna glikoliza ostaje jedini izvor proizvodnje energije. Dakle, kada je inhibirana proizvodnja aerobne energije, anaerobna glikoliza ima najprilagodljiviju ulogu, zbog čega je svrsishodno propisivanje citoprotektivnih lijekova s ​​antioksidativnim djelovanjem već u ranim fazama ishemije miokarda.

Utvrđeno je da je antioksidativna zaštita (AOP) oslabljena kod pacijenata sa IHD, što dovodi do nagomilavanja produkata peroksidacije lipida (LPO). Što je IHD teža, to je veći odnos LPO i AOD, koji koreliraju sa težinom bolesti. Dakle, u prisustvu stabilne angine već počinje smanjenje aktivnosti antioksidativnog enzima glutation peroksidaze, a kod težih oblika koronarne bolesti, akutnog infarkta miokarda (AMI), kronične srčane insuficijencije (CHF) ovaj proces se intenzivira. . Primjena antioksidansa, posebno lijeka Actovegin®, dovodi do blokiranja aktivacije slobodnih radikala i lipidne peroksidacije ćelijskih membrana koje nastaju tijekom razvoja AMI, akutnih poremećaja regionalne i opće cirkulacije. Uz stabilan tok koronarne bolesti, kriteriji za uključivanje lijeka Actovegin® u terapijski režim su: nedostatak učinka tradicionalnih metoda liječenja; pojava poremećaja ritma i provodljivosti, razvoj zatajenja srca; pogoršanje tijeka koronarne arterijske bolesti (polagano progresivna angina pektoris); kombinacija koronarne arterijske bolesti sa hipertenzijom, dijabetesom, kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, kroničnom bolešću jetre. U takvim slučajevima, Actovegin® se može davati oralno u dozi od 200 mg (1 tableta) 3 puta dnevno tokom najmanje 3-4 nedelje. U jedinicama intenzivne njege već je prikupljeno dovoljno kliničkog iskustva, što nam omogućava da preporučimo uvođenje visokih doza Actovegin® (od 800-1200 mg do 2-4 g). U hitnim stanjima ovaj lijek se može propisati intravenozno kao dodatni tretman za sljedeće bolesti: AIM nakon trombolize, radi prevencije reperfuzijskog sindroma; AIM sa poremećajima ritma i provodljivosti, razvoj zatajenja srca; nestabilna angina kada je nemoguće propisati maksimalne ciljne doze antianginalnih lijekova; nakon zastoja cirkulacije i asfiksije; CHF IIB-III, III-IV funkcionalne klase; srčani sindrom H.

Kod IHD često se javljaju poremećaji mikrocirkulacije. Upotreba lijeka Actovegin® poboljšava mikrocirkulaciju - očigledno, poboljšavajući aerobni metabolizam vaskularnog endotela. Ovaj proces je praćen oslobađanjem snažnih vazodilatatora – dušikovog oksida i prostaciklina, što dovodi do poboljšanja perfuzije organa i tkiva, smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora, a osim toga stvaraju se uslovi za smanjenje otpornosti srčanog minutnog volumena i smanjenje kisika u miokardu. potražnja. Najpozitivniji efekti postignuti su kao rezultat propisivanja Actovegina® pacijentima sa AIM sa znacima srčane insuficijencije i visokim stepenom ventrikularnih aritmija. Moderno liječenje AMI uključuje rekanalizaciju tromboziranih koronarnih arterija trombolitičkom terapijom i/ili perkutanom transluminalnom balon angioplastikom sa ili bez postavljanja stenta. Međutim, u više od 30% slučajeva obnavljanje koronarnog krvotoka dovodi do razvoja reperfuzijskog sindroma, što je posljedica naglog povećanja opskrbe kisikom i nemogućnosti kardiomiocita da ga iskoriste. Kao rezultat, oštećuju se membranski lipidi i funkcionalno važni proteini, posebno oni koji su dio respiratornog lanca citokroma i mioglobin, nukleinske kiseline i druge strukture kardiomiocita. Osim toga, tokom reperfuzije, višak FFA inhibira kompleks piruvat dehidrogenaze sa stvaranjem 95% ATP-a zbog njihove oksidacije. To povećava koncentraciju FFA u ishemijskoj zoni, što dovodi do reperfuzijskog oštećenja miokarda i razvoja opasnih aritmija, sve do aritmogene iznenadne smrti.

Stoga je imenovanje lijeka Actovegin® za liječenje koronarne arterijske bolesti patogenetski opravdano. Lijek, korišten u akutnom periodu AIM, 400 mg na dan intravenozno, značajno je smanjio rizik od ventrikularnih aritmija nakon 5 dana. Takva terapija u slučajevima komplikovanog AIM je sigurna i efikasna. Potvrđen je dvosmjerni pozitivan učinak Actovegina®: smanjenje manifestacije električne nestabilnosti miokarda i poboljšanje njegove globalne kontraktilnosti. To je zbog pozitivnog utjecaja kako na očuvanje energetskog potencijala kardiomiocita u uvjetima ishemije, tako i na opskrbu oštećenih stanica glukozom i normalizaciju metabolizma. Na osnovu kliničkih rezultata, Actovegin® se može preporučiti za lečenje komplikovanog AIM kao dodatak osnovnoj terapiji.

Proučavanjem djelovanja lijeka Actovegin® u odnosu na kognitivne funkcije kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 i prisutnošću popratne arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i hemodinamski značajne stenoze karotidnih arterija, pokazalo se da je najveća dinamika kognitivnih indikatori funkcije uočeni su u slučajevima kada je dijabetes kombiniran s drugim klinički značajnim kardiovaskularnim faktorima rizika. Uzrok kognitivnog oštećenja kod ove kategorije bolesnika, uz ostale faktore, je tkivna hipoksija uzrokovana makro- i mikrovaskularnim oštećenjem. Vjerovatno, poboljšanjem parametara mikrocirkulacijskog krvotoka, Actovegin® dodatno pozitivno djeluje kod vaskularnih kognitivnih poremećaja koji dovode do oštećenja malih krvnih žila. Tako se efekti lijeka Actovegin® objašnjavaju pleiotropnim mehanizmom njegovog djelovanja, u kojem se posebno mjesto pridaje aktivirajućem djelovanju na energetski metabolizam stanica različitih organa, smanjenju oksidativnog stresa i apoptoze, kao i povećanju broj sinaptičkih veza između neurona. Važnu ulogu u korekciji kognitivnih oštećenja igra poboljšanje različitih parametara krvotoka u sistemu mikrocirkulacije mozga. Ovo ukazuje da funkcionalno stanje mikrovaskularnog sloja kože može odražavati stanje mikrocirkulacijskih procesa u drugim organima i sistemima.

Zanimljivo je koristiti Actovegin® kod dijabetičke polineuropatije (DPN). DPN je jedna od najčešćih komplikacija DM i, u slučaju lošeg praćenja stanja pacijenta, neminovno dovodi do sindroma dijabetičkog stopala i amputacije ekstremiteta. Pojava prvih simptoma DPN-a nije direktno povezana s trajanjem dijabetesa. Često se povreda funkcije živaca javlja prilično brzo i, u nedostatku izraženih pritužbi od strane pacijenta, ne dijagnosticira se na vrijeme. Kontrola šećera nije uvijek jedina mjera za sprječavanje ili usporavanje razvoja DPN-a. Uzimajući u obzir i metaboličke i mikrovaskularne poremećaje u osnovi patogeneze DPN-a, neophodno je koristiti lijekove koji imaju kompleksno neurometaboličko djelovanje i poboljšavaju funkcije mikrovaskulature i endotela.

Actovegin® ublažava neuropatske simptome DPN-a zbog kombinacije neurometaboličkih i vaskularnih efekata, koji se sastoje u zaštiti endotela i poboljšanju mikrocirkulacije u sistemu vasa nervorum (poboljšanje nervnog trofizma). Osim toga, smanjuje se sindrom boli i normalizira psihičko stanje pacijenata sa DPN-om, vjerovatno zbog djelovanja na određene neurotransmitere (serotonin). Budući da Actovegin® kod pacijenata sa DPN-om ima efekat modifikacije bolesti kao rezultat njegovog uzimanja, može se propisati u liječenju DPN-a, uz terapiju lijekovima uz adekvatnu kontrolu glikemije.

Antihipertenzivna, hipoglikemijska terapija za snižavanje lipida nema nikakvog efekta na oštećene funkcije mozga, koje se popravljaju samo tokom terapije Actoveginom®. Potreba za njihovom korekcijom je nesumnjiva - to ne samo da ima pozitivan učinak na očekivani životni vijek pacijenta i njegovu kvalitetu, već doprinosi i želji za nastavkom liječenja. S obzirom na sistemsku prirodu djelovanja lijeka, velika je vjerovatnoća da će se povoljan rezultat postići u slučaju kursa uzimanja Actovegin® kod arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i dijabetes melitusa.

Književnost

1. Shavlovskaya O. A. Neuroprotektivna terapija kronične cerebralne ishemije // Attending Doctor. 2013. br. 9. S. 2-7.
2. Preobraženskaja I. S., Gromova D. O. Algoritam za odabir terapije za vaskularne kognitivne poremećaje // Liječničko vijeće. 2014. br. 10. str. 3-7.
3. Yakovlev V. M., Potapov A. I., Kozina O. I. Ishemijska bolest srca s kombiniranom koronarno-cerebralnom insuficijencijom // Tomsk: Izdavačka kuća Tomsk. Univ., 1984. 220 str.
4. Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Geraskina L. A., Shandalin V. A. Kardioneurologija: Referentni vodič sa pregledom kliničkih studija // M.: IMA-PRESS, 2011. 264 str.
5. Evdokimova A. G., Evdokimov V. V. Kardiocerebralna disfunkcija: faktori rizika i mogućnosti citoprotektivne terapije // EF. Kardiologija i angiologija. 2013. br. 1. S. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M.W. et al. Actovegin®: abiološki lijek više od 5 decenija // Wien Med Wochenschr. 2011. br. 161 (3-4). P. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. Poboljšanje metabolizma glukoze u bolesnika s dijabetesom tipa II nakon liječenja hemodijalizatom // Arzneimittelforschung. 1996. br. 3. str. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangentkhan A., Strokov I. Liječenje simptomatske polineuropatije aktoveginom u bolesnika s dijabetesom tipa 2 // Diabetes Care. 2009. br. 32 (8). P. 1479-1484.
9. Astaškin E.I., Glazer M.G. Actovegin smanjuje nivo kisikovih radikala u uzorcima pune krvi pacijenata sa zatajenjem srca i inhibira razvoj nekroze transplantiranih ljudskih neurona SK-N-SH linije. Izvještaji Akademije nauka. 2013. br. 448 (2). P. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Liječenje Actoveginom poboljšava funkciju senzornih živaca i patologiju kod pacova sa streptozotocin-dijabetikom putem mehanizama inhibicije PARP aktivacije // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. br. 120 (3). P. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pfluger M., Guekht A. Pleiotropni neuroprotektivni i metabolički efekti aktoveginovog načina djelovanja // J Neurol Sci. 2012. br. 322 (1). P. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotektivni i antioksidativni efekti hemodijalizata aktovegina na primarne neurone pacova in vitro // Neuromolecular Med. 2011. br. 13 (4). P. 266-274.
13. Fonyakin A. V., Mashin V. V., Geraskina L. A. itd. Kardiogena encefalopatija. Faktori rizika i pristupi terapiji // Consilium Medicum. Kardiologija, reumatologija. 2012. V. 14. br. 2. S. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Mikrocirkulacija kod hipertenzije. Nova meta za liječenje? // Circulation. 2001 Vol. 104. br. 6. str. 735-740.
15. Fedorovič A. A., Soboleva G. N. Korekcija kognitivnih poremećaja Actoveginom kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću. Efikasna farmakoterapija. 2015. br. 23. str. 2-10.
16. Ostroumova O. D., Galeeva N. Yu., Pervichko E. I. Korekcija kognitivnih oštećenja Actoveginom u bolesnika s hipertenzijom // Bolnica - sve za zdravstvene ustanove. 2012. br. 4. Od 22-26.
17. Šilov A. M. Antihipoksanti i antioksidansi u kardiološkoj praksi // Ruski medicinski časopis. 2004. V. 12. br. 2. S. 112-114.
18. Shogenov Z., Arbolishvili G. Actovegin u liječenju kompliciranog infarkta miokarda // Vrach. 2009. br. 4. S. 39-43.
19. Zakharov V. V., Sosnina V. B. Primjena antihipoksanata u liječenju kognitivnih poremećaja u bolesnika s dijabetesom melitusom // Neurološki časopis. 2008. br. 5. S. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: biološki lijek više od 5 decenija // Wien Med. Wochensch. 2011 Vol. 161. br. 3-4. P. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Vazodilatacija kože na acetilkolin u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997 Vol. 29. br. 3. str. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. Ljudska kožna cirkulacija kao model generalizirane mikrovaskularne funkcije // J. Appl. fiziol. 2008 Vol. 105. br. 1. str. 370-372.
23. Karakulova Yu. V., Kaigorodova N. B., Batueva E. A. Aktivacija humoralnog serotonina i endogenih neurotrofina pod utjecajem terapije dijabetičke periferne neuropatije. Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika. 2013. br. 3. str. 13-7.

N. I. Fisun 1 , Kandidat medicinskih nauka
T. V. Tkachenko, Kandidat medicinskih nauka
E. V. Semenova

GBOU VPO Omski državni medicinski univerzitet Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Omsk

Za citiranje: Podzolkov V.I., Osadčij K.K. Kardiovaskularni kontinuum: mogu li ACE inhibitori prekinuti začarani krug? // RMJ. 2008. br. 17. S. 1102

Kardiovaskularne bolesti (KVB) ostaju vodeći uzrok smrti u savremenom svijetu, odnesu više od 17 miliona života godišnje, uglavnom zbog razvoja fatalnog infarkta miokarda (MI) i moždanog udara.

Razvoj društveno najznačajnijih KVB, koji se zasnivaju na progresiji ateroskleroze sa daljom pojavom njenih komplikacija, razmatra se u poslednjih 15 godina sa stanovišta „kardiovaskularnog kontinuuma“. Ovaj koncept, koji su prvi izrazili V. Dzau i E. Braunwald 1991. godine, danas ne samo da je postao univerzalno priznat, već je zapravo kamen temeljac na kojem se zasniva naše razumijevanje razvoja najvažnijih KVB. Kardiovaskularni kontinuum je kontinuirani lanac međusobno povezanih promjena u kardiovaskularnom sistemu od izloženosti faktorima rizika, preko postepenog početka i progresije KVB do razvoja terminalne srčane bolesti i smrti. Kasnije je predložena “hipertenzivna kaskada” kardiovaskularnog kontinuuma, u kojoj centralnu ulogu imaju sama arterijska hipertenzija (AH) i hipertenzivno oštećenje srca, što na kraju dovodi do razvoja ireverzibilnih terminalnih promjena, zaobilazeći nekoliko faza klasičnog kontinuum odjednom (slika 1).

Kontinuirani lanac međusobno povezanih promjena u strukturi i funkciji više organa i sistema tijela istovremeno u kontinuumu ukazuje na postojanje zajedničkih patofizioloških procesa, mehanizama razvoja i napredovanja oštećenja organa. U osnovi, čitav niz takvih mehanizama može se svesti na genetske, hemodinamske i neurohumoralne faktore. Među potonjima, jedna od centralnih uloga pripada aktivaciji renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS), koji se može pratiti u gotovo svim fazama kardiovaskularnog kontinuuma.

Istorija proučavanja RAAS-a datira iz 1898. godine, kada su finski fiziolog Tigelstedt i njegov učenik Bergman izolovali prvu komponentu RAAS-a, renin, iz tkiva bubrega, još ne sluteći kakvu će ulogu ta činjenica imati u razvoju patofiziologije, medicine. i farmakologije u 20. veku. Ali tek danas, više od sto godina kasnije, centralna uloga RAAS-a i angiotenzina II postaje sve jasnija ne samo u homeostatskoj regulaciji krvnog tlaka (BP), perfuziji tkiva, ravnoteži tekućine i elektrolita, već iu širokom niz patoloških procesa. Moderne ideje o komponentama RAAS-a prikazane su na slici 2.

RAAS je jedinstveni regulatorni sistem u kojem se aktivni efektor angiotenzin II (Ang II) proizvodi u međućelijskom prostoru sekvencijalnim proteolitičkim cijepanjem njegovih prekursora.

Prekursor Ang II je angiotenzinogen (Ang), biološki inertni globulin koji se sintetizira uglavnom u jetri (ekspresija mRNA Anga također je otkrivena u bubrezima, srcu, mozgu, krvnim žilama, nadbubrežnim žlijezdama, jajnicima, posteljici i masnom tkivu) . Koncentracija Anga u krvi je praktički stabilna. Renin, koji je kisela proteaza, oslobađa se u krv putem jukstaglomerularnog aparata bubrega u obliku prohormona - prorenina, koji čini do 70-90% cjelokupnog imunoreaktivnog renina u krvnoj plazmi. Prorenin receptori su nedavno opisani i njihova uloga se pojašnjava. Renin mogu oslobađati i neka druga tkiva (mozak, srce, krvni sudovi). Renin djeluje na Ang i odcjepljuje nekoliko terminalnih fragmenata od njega, što dovodi do stvaranja angiotenzina I (Ang I) ili Ang-(1-10). Upravo taj proces ograničava brzinu u cijeloj kaskadi formiranja aktivnih RAAS metabolita. Ang I je biološki aktivan i može djelovati kao vazokonstriktor. Enzim koji konvertuje angiotenzin (ACE) je egzopeptidaza lokalizovana na membranama različitih ćelija (endotelne ćelije, epitelne ćelije proksimalnih bubrežnih tubula, neuro-epitelne ćelije) iu određenoj količini u krvnoj plazmi. ACE odcjepljuje terminalni dipeptid iz Ang I, pretvarajući Ang I u angiotenzin II (Ang II) ili Ang-(1-8), glavni RAAS efektor. Osim toga, ACE metabolizira bradikinin i kalikrein u neaktivne metabolite.

Pod uticajem endopeptidaza koje se nalaze u mozgu i bubrezima, Ang III i Ang IV nastaju od Ang II. Potonji vjerovatno djeluje u mozgu u sprezi sa Ang II i doprinosi povećanju krvnog tlaka (BP).

Relativno nedavno, izolovan je novi enzim iz klase endopeptidaza, nazvan ACE2. Za razliku od ACE, ne pretvara Ang I u Ang II i ne potiskuju ga ACE inhibitori (ACE inhibitori). Pod uticajem ACE2, iz Ang I nastaje biološki neaktivan Ang-(1-9), dok se Ang-(1-7) formira pod dejstvom tkivno specifičnih endopeptidaza i iz Ang II uz učešće ACE2. Ang-(1-7) se može dalje metabolisati uz učešće ACE u Ang-(1-5), čija biološka aktivnost još nije razjašnjena. Efekti Ang-(1-7) uključuju vazodilataciju, povećanu diurezu i natriurezu, antitrofično djelovanje, koje se ostvaruje kroz stimulaciju bilo specifičnih receptora ili MAS-β. Stimulacija potonjeg dovodi do povećanja proizvodnje NO i prostaciklina. Danas se Ang-(1-7) smatra prirodnim ACE inhibitorom. Očigledno, Ang-(1-7) je jedna od komponenti povratne sprege unutar RAAS-a, koja ima suprotan efekat od Ang II. Dakle, održava se određena ravnoteža između presorskih/trofičkih efekata Ang II i depresornih/atrofičnih efekata Ang-(1-7).

Glavni efektor RAAS-a je Ang II, čije se djelovanje ostvaruje preko specifičnih angiotenzinskih receptora (AT-r). Do danas su identifikovana 4 podtipa AT-r. AT je od najveće važnosti 1st, čijom stimulacijom se ostvaruje većina i fizioloških i patofizioloških efekata Ang II (tabela 1).

AT 1st lokaliziran u krvnim žilama, srcu, bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, jetri, mozgu i plućima. AT 2nd. su široko zastupljeni u mozgu, bubrezima i drugim tkivima fetusa, njihov broj u postnatalnom periodu naglo opada. Međutim, AT 2nd, u vi-di-mo-mu, igraju kontraregulatornu ulogu u odnosu na AT 1st. (Tabela 1), što je potvrđeno tokom njihove blokade specifičnim antagonistom PD 123319. AT funkcije 3rd nije proučavana i AT stimulacija 4-r Ang II, Ang III i Ang IV moduliraju sintezu inhibitora aktivatora plazminogena (PAI-1). Nedavno su identifikovani i specifični proreninski receptori, a njihova uloga se precizira. Eksperiment pokazuje njihovu ulogu u nastanku dijabetičke nefropatije.

Izolacija komponenata RAAS iz cirkulirajuće krvi i različitih tkiva (srce, bubrezi, mozak, nadbubrežne žlijezde, masno tkivo itd.) omogućila je formiranje koncepta prisutnosti dva dijela sistema - cirkulirajuće RAAS i tkivne RAAS. U okviru RAAS tkiva (prvenstveno bubrega i srca) identifikovani su alternativni putevi za formiranje Ang II bez učešća ACE pod uticajem himaza, katepsina G i enzima sličnih kalikreinu.

Stavovi o mjestu RAAS-a u regulaciji funkcija ljudskog tijela u normalnim i patološkim stanjima su više puta revidirani. Danas je očigledno da RAAS nije samo najvažniji regulatorni sistem, već ima i centralnu ulogu u širokom spektru patoloških procesa u različitim ljudskim tkivima i organima. Izražene promjene u aktivnosti RAAS-a (i aktivacija i supresija) identificirane su u više od 30 nozologija i sindroma.

U eksperimentima in vitro, na životinjskim modelima in vivo a studije na ljudima dokazale su ulogu RAAS-a (prvenstveno aktivacije njegove tkivne veze) u razvoju esencijalne i sekundarne hipertenzije, endotelne disfunkcije, arterijskog remodeliranja i ateroskleroze, hipertrofije lijeve komore (LVH), ishemije miokarda, remodeliranja srca nakon IM, CHF, dijabetička i nedijabetička nefropatija, hronična bubrežna insuficijencija (CRF) (tabela 2).

Na ovaj način, patofiziološka uloga RAAS-a može se pratiti u svim fazama kardiovaskularnog i bubrežnog kontinuuma .

Danas u ljekarskom arsenalu postoje tri grupe lijekova koji mogu blokirati djelovanje RAAS-a - ACE inhibitori, AT blokatori 1 angiotenzinske receptore (ARB), direktni inhibitor renina (aleskiren).

Prvi lijekovi koji blokiraju RAAS bili su ACE inhibitori, čiji je razvoj započeo još 60-ih godina XX vijeka, a prvi nepeptidni ACE inhibitor kaptopril sintetiziran je 1975. Do danas, ACE inhibitori su najvažnija klasa lijekova koji se koriste u kardiologiji, a uvršteni su u grupu koja se naziva lijekovima za spašavanje života zbog njihove dokazane sposobnosti poboljšanja prognoze u nizu kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti.

Mehanizam djelovanja ACE inhibitora je kompetitivna supresija ACE, što, s jedne strane, dovodi do smanjenja formiranja Ang II, glavnog efektora RAAS-a, a s druge strane smanjuje razgradnju bradikinin, kalikrein, supstanca P. Ovo uzrokuje farmakološki efekti ACE inhibitora : smanjena vaskularna rezistencija, poboljšana funkcija endotela, antiproliferativni efekat, efekat na koagulacioni sistem krvi, poboljšana funkcija bubrega.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakološki efekti isti su za cijelu klasu ACE inhibitora. Međutim, izbor specifičnog lijeka ACE inhibitora za liječenje određenog pacijenta može biti važan. ACE inhibitori su heterogena grupa lijekova koji se međusobno razlikuju kako po kemijskoj strukturi, karakteristikama farmakokinetike i farmakodinamike, tako i po prisutnosti baze dokaza za primjenu u različitim indikacijama. Važno je shvatiti da iako se sposobnost ACE inhibitora da snize krvni tlak i uspore napredovanje CHF-a smatraju efektima klase, mnogi organoprotektivni efekti pojedinačnih ACE inhibitora ne mogu se prenijeti na cijelu klasu lijekova sa stanovišta dokaza. -bazirana medicina.

ACE inhibitori se razlikuju po hemijskoj strukturi (prisustvo sulfhidrilne grupe itd.), metaboličkim karakteristikama (prisustvo efekta prvog prolaska kroz jetru), izlučivanju iz organizma (samo putem bubrega ili putem bubrega zajedno sa jetra), specifičnost tkiva (sposobnost blokiranja tkivnog RAAS-a) i trajanje djelovanja (tabela 3).

Jedan od najviše proučavanih ACE inhibitora za širok spektar indikacija je ramipril (Tritace ® ). Lijek se odlikuje visokom lipofilnošću (bolja od enalaprila skoro 20 puta), specifičnošću tkiva (bolja od enalaprila 3-10 puta u zavisnosti od tkiva), dugim poluživotom, što mu omogućava da se koristi jednom dnevno. Posebno je važno napomenuti da je baza dokaza za upotrebu ramiprila u KVB, zasnovana na rezultatima RCT-a sa tvrdim krajnjim tačkama, daleko najveća među svim ACE inhibitorima.

Antihipertenzivna efikasnost i sigurnost ramiprila procijenjena je u velikoj, otvorenoj studiji. CARE sprovedeno u stvarnoj kliničkoj praksi. Ispitivanje je obuhvatilo 11100 pacijenata sa AH stadijumom I-II, efikasnost lečenja je procenjena kod 8261 pacijenta. Ramipril je davan kao monoterapija u dozi od 2,5 do 10 mg/dan. Nakon 8 nedelja lečenja došlo je do značajnog smanjenja i SBP i DBP-a u proseku za 13%, a ovaj efekat je primećen i u grupi pacijenata sa izolovanom sistolnom AH (ISAH). Stopa odgovora na liječenje (postizanje ciljnog krvnog tlaka ispod 140 i 90 mm Hg ili smanjenje DBP > 10 mm Hg, ili smanjenje SBP > 20 mm Hg sa ISAH) bila je više od 85 u sistoličko-dijastoličkoj AH grupi %, a u ISAH grupa više od 70%. Broj nuspojava tokom terapije, procijenjen na 11100 pacijenata, bio je nizak, učestalost kašlja nije prelazila 3%.

Brojne studije su pokazale da ACE inhibitori mogu uzrokovati regresiju LVH, a ovaj učinak nije samo posljedica smanjenja krvnog tlaka, već i stvarne blokade RAAS-a.

Meta-analize RCT-a koje istražuju sposobnost različitih klasa antihipertenzivnih lijekova da indukuju regresiju LVH također su otkrile prednosti ACE inhibitora u odnosu na druge lijekove.

Sposobnost ramiprila da smanji težinu LVH proučavana je u dvostruko slijepom, placebom kontroliranom RCT-u HYCAR . Tokom studije, 115 pacijenata sa hipertenzijom je prepisano ili ramipril u dozama od 1,25 mg/dan. i 5 mg/dan ili placebo. Nakon 6 mjeseci, masa miokarda LV značajno je porasla u placebo grupi i značajno smanjena u grupama koje su primale ramipril. Najveće smanjenje je bilo u grupi koja je primala ramipril od 5 mg/dan. . U otvorenom, multicentričnom, slijepom RCT-u RACE kod 193 bolesnika sa AH I-II čl. uporedili su efekte ramiprila i atenolola na nivoe krvnog pritiska i masu miokarda LV procenjene ehokardiografijom. Ramipril je propisan u dozi od 2,5 mg/dan, atenolol u dozi od 50 mg/dan. nakon čega slijedi mogućnost udvostručavanja doze nakon 2 sedmice. Test je trajao 6 mjeseci. Kao rezultat toga, uočeno je da i ramipril i atenolol značajno smanjuju i SBP i DBP, i to u istoj mjeri. Međutim, značajno smanjenje indeksa mase miokarda LV zabilježeno je samo u grupi koja je primala ramipril.

Važna prekretnica u proučavanju mogućnosti ACE inhibitora u prevenciji komplikacija kod visokorizičnih pacijenata bio je veliki RCT NADA (Evaluacija prevencije srčanog ishoda). Cilj studije bio je procijeniti mogućnost smanjenja morbiditeta i mortaliteta od KVB kod visokorizičnih pacijenata pod utjecajem dvije strategije liječenja: ACE inhibitora ramiprila i vitamina E. Ova dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija sa faktorskim dizajnom uključila je 9541 pacijenata sa visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.komplikacije zbog starosti (>55 godina), prisutnost kardiovaskularnih bolesti ili dijabetes melitusa u kombinaciji sa vaskularnim oboljenjima ili faktorima rizika (hipertenzija, pušenje, dislipidemija). Karakteristike populacije pacijenata uključenih u studiju su odsustvo disfunkcije LV i CHF, nizak srednji početni krvni tlak (139 i 79 mm Hg), iako je gotovo polovina uključenih u studiju imala hipertenziju, korištenje drugih lijekova lijekovi koji mogu utjecati na ishod liječenja. Tako je 76% pacijenata primalo antiagregacijske agense (uglavnom acetilsalicilnu kiselinu (ASA)), 45% - antagoniste kalcija, 40% - β-adrenergičke blokatore, 30% - lijekove za snižavanje lipida, 15% - diuretike. Tokom studije povećana je učestalost upotrebe sredstava za snižavanje lipida, β-blokatora i diuretika, a antagonisti kalcija smanjeni za 5%. Početno niske vrijednosti krvnog tlaka u ispitivanoj populaciji objašnjavaju se upravo raširenom primjenom antihipertenzivnih lijekova. Ramipril je primijenjen počevši od doze od 2,5 mg/dan, nakon čega je uslijedila titracija do 10 mg/dan. Maksimalnu dozu do kraja prve godine studije primilo je 82% pacijenata, a do kraja studije (4,5 godine) - 65% pacijenata. Primarna krajnja tačka studije bila je kombinacija KV smrti, nefatalnog IM i nefatalnog moždanog udara.

HOPE studija je prekinuta prerano (šest meseci ranije) zbog jasnih prednosti ramiprila u odnosu na vitamin E. Efikasnost potonjeg nije se razlikovala od placeba. Učestalost postizanja primarne krajnje tačke u grupi koja je primala ramipril bila je 14% u poređenju sa 17,8% u placebo grupi, što odgovara relativnom smanjenju rizika od 22% (p<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Rezultati studije nisu zavisili od upotrebe drugih lekova i bili su značajni za različite podgrupe (sa dijabetesom, hipertenzijom, prethodnim vaskularnim lezijama, muškarcima i ženama).

Na pozadini primjene ramiprila, incidencija novih slučajeva dijabetesa bila je 33% niža nego u odnosu na placebo.

Važan nalaz iz HOPE studije bio je da je smanjenje krajnjih tačaka bilo mnogo izraženije nego što se očekivalo od smanjenja krvnog pritiska. To jest, zaštitni efekti ramiprila jasno su se širili izvan njegovog antihipertenzivnog efekta. Ovo sugerira da ramipril aktivno utječe na procese vaskularnog remodeliranja i aterogeneze.

Sposobnost ACE inhibitora da inhibiraju razvoj ateroskleroze dokazana je kod životinja. Međutim, studije na ljudima dale su oprečne rezultate. Među svim ACE inhibitorima testirana je mogućnost inhibicije aterogeneze in vivo, najveća baza dokaza je akumulirana za ramipril i perindopril. Kao dio testa HORE podstudija SECURE , koji je procijenio sposobnost ramiprila da uspori progresiju ateroskleroze kod 753 pacijenta. U pozadini primjene visoke doze ramiprila (10 mg/dan), uočeno je usporavanje od 37% u odnosu na placebo u progresiji ateroskleroze u karotidnoj arteriji, mjereno povećanjem debljine intime. / medijski kompleks (IMC). U grupi sa niskim dozama ramiprila (2,5 mg/dan), debljina IMT-a je takođe bila manja nego u placebo grupi, ali razlike nisu bile značajne. Stoga se antiaterogeni učinak ramiprila može smatrati dokazanim, ali ga treba smatrati zavisnim od doze.

Čini se da antiaterogeni učinak ramiprila u studiji SECURE objašnjava veći dio efikasnosti lijeka u sekundarnoj prevenciji KVB, kao što je uvjerljivo pokazano u studiji HOPE.

Nastavak studije HOPE bio je projekat NORE-TOO , dizajniran za procjenu zadržava li se sposobnost ramiprila da smanji broj štetnih kardiovaskularnih događaja i novih slučajeva dijabetesa kod visokorizičnih pacijenata. Studija je uključila 4528 pacijenata iz HOPE studije koji su ili nastavili da uzimaju ramipril 10 mg/dan. otvorene ili prebačene na ramipril nakon placeba. Do kraja perioda praćenja (2,6 godina) došlo je do daljeg značajnog smanjenja relativnog rizika primarne krajnje tačke za 17%, IM za 19%, revaskularizacijskih procedura za 16% i novih slučajeva DM za 34 %. Uočeno je smanjenje relativnog rizika od neželjenih događaja u različitim podgrupama pacijenata, uključujući podgrupe niskog, srednjeg i visokog rizika. Dakle, dokazano je da zaštitni efekti ramiprila ne samo da traju tokom vremena, već je njihova težina znatno veća nego što je pokazano u studiji HOPE.

Upotreba ramiprila kod infarkta miokarda kompliciranog razvojem zatajenja srca proučavana je u velikom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom RCT-u. AIRE . Ispitivanje je uključilo 2006 pacijenata sa potvrđenim IM i simptomima zatajenja srca. Ramipril se propisivao u dozi od 5 mg/dan, počevši od 3-10. dana bolesti, nakon čega je uslijedila titracija do 10 mg/dan. u roku od 2 dana. Primarni cilj bio je ukupni mortalitet, a sekundarni neželjeni kardiovaskularni događaji (smrt, ponovni infarkt, moždani udar, napredovanje srčane insuficijencije). Trajanje studije u prosjeku je 15 mjeseci. (minimalno 6 mjeseci). Trombolizi je podvrgnuto 59% pacijenata u grupi ramiprila, 77% je uzimalo ASK, 25% - β-blokatore, 56% - nitrate. Upotreba ramiprila je omogućila značajno smanjenje ukupnog mortaliteta za 27%, što je postalo očigledno nakon 30 dana liječenja. Relativni rizik sekundarnih krajnjih tačaka značajno je smanjen za 19%. Istovremeno, krive preživljavanja su nastavile da se razlikuju tokom studije (do 30 meseci). Efekat ramiprila je održan u različitim podgrupama pacijenata (muškarci i žene, sa i bez hipertenzije, itd.). Učestalost prekida uzimanja lijeka nije se značajno razlikovala od učestalosti prekida uzimanja placeba.

nastavak AIRE bila studija AIREX , čija je svrha bila procijeniti efikasnost dugotrajne (5 godina) terapije ramiprilom kod pacijenata sa infarktom miokarda sa simptomima srčane insuficijencije. Ispitivanje je uključilo 603 pacijenta iz AIRE studije koji su nastavili da primaju ramipril ili placebo. Trajanje liječenja u prosjeku je 59 mjeseci. (minimalno 42 mjeseca). Kao rezultat toga, do 59. mjeseca apsolutna stopa preživljavanja bila je viša za 11,4% u grupi koja je primala ramipril, što odgovara značajnom smanjenju relativnog rizika od smrti za 36%. Prosječno povećanje očekivanog životnog vijeka u grupi pacijenata sa ramiprilom iznosilo je 1,45 g. Kao rezultat toga, ne samo da je ponovo potvrđena visoka efikasnost lijeka u ovoj grupi pacijenata i njegovo održavanje tokom vremena. Također je zaključeno da "liječenje ramiprilom od 5 mg dva puta dnevno nakon akutnog IM, jednom započeto, treba nastaviti neograničeno".

Povoljan efekat ramiprila na preživljavanje starijih pacijenata sa infarktom miokarda pokazao je kanadska retrospektivna studija, koja je obuhvatila 7512 pacijenata starijih od 65 godina koji su nakon otpusta iz bolnice primali različite ACE inhibitore. Kao rezultat toga, ramipril je značajno nadmašio enalapril, fosinopril, kaptopril, kinapril i lizinopril u pogledu uticaja na preživljavanje tokom prve godine.

Zanimljivi uporedni podaci dobijeni su analizom ishoda pacijenata uključenih u registar MITRA Plus . Od 14608 pacijenata sa IM sa ST elevacijom, 4,7% je primalo ramipril, 39,0% - druge ACE inhibitore, 56,3% - nije primalo ACE inhibitore. U poređenju sa terapijom bez ACE inhibitora i, što je najvažnije, u poređenju sa drugim ACE inhibitorima, lečenje ramiprilom je dalo značajno niže stope bolničke smrtnosti i incidencu neželjenih kardiovaskularnih i cerebralnih događaja. Međutim, nije bilo razlike između ACE inhibitora u incidenci srčane insuficijencije.

Zanimljivi podaci dobijeni iz dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije DIAB-HYCAR , koji je procijenio učinak niskih doza ramiprila (1,25 mg/dan) na incidencu kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija kod 4912 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i nefropatijom, manifestiranih mikroalbuminurijom ili proteinurijom. Primjena lijeka u tako niskoj dozi doprinijela je određenom smanjenju krvnog tlaka i smanjenju izlučivanja proteina u urinu, ali nije dovela do značajnog smanjenja ni kardiovaskularnih ni bubrežnih krajnjih točaka. Ovaj rezultat još jednom naglašava da se blagotvorni efekti ramiprila ostvaruju u odgovarajućim dozama od 10 mg/dan.

Najveći uporedni RCT nedavno završen NA METI , koji je uporedio prevenciju komplikacija kod pacijenata sa KVB ili DM bez srčane insuficijencije koristeći tri režima: ACE inhibitori, ARB i kombinacija ACE inhibitora + ARB. Studija je obuhvatila 25.620 pacijenata sa koronarnom bolešću, perifernom vaskularnom bolešću, cerebrovaskularnom bolešću ili dijabetesom. Na početku, 89% pacijenata je imalo KVB, 69% je imalo hipertenziju, a 38% DM. Kada je uključeno u studiju, 80,9% pacijenata je uzimalo antiagregacijske agense, 61,6% - statine, 56,9% - β-blokatore, 28,0% - diuretike. Pacijenti su randomizirani u tri grupe: uzimali su ramipril u dozi od 10 mg/dan. (n=8502) uzimajući telmisartan u dozi od 80 mg/dan. (n=8542) i uzimanje kombinacije ramiprila sa telmisartanom (n=8502). Period praćenja bio je 56 mjeseci.

Primarna kompozitna krajnja tačka smrti od KVB, IM, moždanog udara ili hospitalizacije zbog srčane insuficijencije dostigla je 16,5% pacijenata u grupi koja je primala ramipril, 16,7% u grupi koja je primala telmisartan i 16,3% u grupi koja je primala kombinovanu terapiju. Odnosno, nije bilo razlike između monoterapije ramiprilom, monoterapije telmisartanom i kombinovane terapije oba lijeka. Incidencija pojedinačnih štetnih ishoda uključenih u kompozitni indikator i ukupni mortalitet također se nisu značajno razlikovali. Istovremeno, pogoršanje bubrežne funkcije češće je uočeno u grupi na kombinovanoj terapiji: relativni rizik od razvoja CRF-a bio je 1,33 (p<0,001) .

Dakle, ova najveća komparativna studija nije pronašla nikakvu korist od ARB-a u odnosu na konvencionalnu terapiju ACE inhibitorima kod pacijenata sa KVB i DM, sa izuzetkom nešto niže incidencije angioedema. Zapravo, telmisartan u dozi od 80 mg/dan. pruža 94% efikasnosti ramiprila u dozi od 10 mg/dan, utvrđeno u studiji HOPE. Ovi podaci su u skladu s rezultatima RCT VALIANT, u kojem učinak valsartana također nije premašio učinak kaptoprila.

Sve je to omogućilo J.McMurrayu u uvodniku New England Journal of Medicine sugeriraju da, budući da ARB nisu bolji od tradicionalnih ACE inhibitora u smislu djelotvornosti, ali su znatno skuplji, njihov opseg je uglavnom ograničen na slučajeve netolerancije na ACE inhibitore zbog kašlja.

Rezultati ONTARGET studije su od velikog naučnog značaja, ne samo u praktičnom smislu. Oni još jednom skreću pažnju na predloženu ulogu bradikinina u osiguravanju kliničke učinkovitosti lijekova koji blokiraju RAAS. Iako ACE inhibitori ne blokiraju u potpunosti stvaranje Ang II, za razliku od ARB-a, oni smanjuju razgradnju bradikinina do neaktivnih metabolita.

Stoga, dostupni RCT s ramiprilom pokazuju da lijek ima pozitivan učinak na krajnje točke, uključujući ukupni mortalitet, u različitim KVB. Zapravo, ovo omogućava pružanje zaštite organa u različitim fazama kardiovaskularnog (uključujući hipertenzivnu kaskadu) kontinuuma, u rasponu od izloženosti faktorima rizika (prvenstveno AH i DM) do terminalnog oštećenja organa (CHF). Istovremeno, potrebno je naglasiti važnost odabira prave doze lijeka i potrebu dugotrajnog, često doživotnog liječenja.

Književnost
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Procjene globalnih i regionalnih potencijalnih zdravstvenih dobitaka od smanjenja višestrukih glavnih faktora rizika. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Riješena i neriješena pitanja u prevenciji i liječenju bolesti koronarnih arterija: izjava o konsenzusu radionice. Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. Potvrđen kontinuum kardiovaskularnih bolesti: klinički dokazi poboljšanih ishoda pacijenata: dio I: Patofiziologija i dokazi kliničkog ispitivanja (faktori rizika kroz stabilnu koronarnu bolest). cirkulacija. 2006, 19. decembar;114(25):2850-70.
4. V.I.Podzolkov, V.A.Bulatov. Miokard. Nefron. Pogled kroz prizmu evolucije arterijske hipertenzije. RMJ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotenzinogen: molekularna biologija, biohemija i fiziologija. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Novopriznate komponente renin-angiotenzin sistema: potencijalne uloge u kardiovaskularnoj i bubrežnoj regulaciji. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. Sistem renin-angiotenzin: peptidi i enzimi izvan angiotenzina II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. Nova karboksipeptidaza povezana sa enzimom koji konvertuje angiotenzin (ACE2) pretvara angiotenzin I u angiotenzin 1-9. Circ Res. 2000 Sep 1;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotenzin-(1-7) inhibira rast srčanih miocita aktivacijom mas receptora. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Terapeutski potencijal inhibitora renina u liječenju kardiovaskularnih poremećaja. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, et al. Inhibicija dijabetičke nefropatije peptidom-mamcem koji odgovara regiji „ručice“ za neproteolitičku aktivaciju prorenina. J Clin Invest. 2004;114:1128-35.
12. Phillips M.I. Renin-angiotenzin sistemi tkiva. U: Izzo JL, Black HR, ur. Primer za hipertenziju: osnove visokog krvnog pritiska. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Physiology of local renin-angiotenzin system. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Dokument o konsenzusu stručnjaka o inhibitorima enzima koji konvertuje angiotenzin kod kardiovaskularnih bolesti. Radna grupa za ACE inhibitore Evropskog kardiološkog društva. Eur Heart J. 2004. avgust;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. CARE studija: postmarketinška procjena ramiprila na 11.100 pacijenata. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Istraživači. Clin Ther. 1996. jul-avg;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Poništavanje hipertrofije lijeve komore kod hipertenzivnih pacijenata. Metaanaliza 109 studija liječenja. Am J Hypertens. 1992 Feb;5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Poništavanje hipertrofije lijeve komore u esencijalnoj hipertenziji. Meta-analiza randomiziranih dvostruko slijepih studija. JAMA. 1996. maj 15;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C, et al. Remisija hipertrofije lijeve komore ramiprilom neovisno o promjenama krvnog tlaka: HYCAR studija (hipertrofija srca i ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Feb;88 Spec No 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. ACE inhibitor ramipril je efikasniji od beta-blokatora atenolola u smanjenju mase lijeve komore kod hipertenzije. Rezultati studije RACE (ramipril cardioprotective evaluation) u ime RACE studijske grupe. J Hypertens. 1995 Nov;13(11):1325-34.
20. Istražitelji studije o prevenciji srčanih ishoda. Efekti inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, ramiprila, na smrt od kardiovaskularnih uzroka, infarkta miokarda i moždanog udara kod visokorizičnih pacijenata New Engl J Med 2000;342: 145-153.
21. Pitt B. Potencijalna uloga inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima u liječenju ateroskleroze. Eur Heart J 1995; 16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE inhibicija i ateroskleroza. Can J Physiol Pharmacol 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Efekti ramiprila i vitamina E na aterosklerozu: studija za procjenu ultrazvučnih promjena karotida kod pacijenata liječenih ramiprilom i vitaminom E (SECURE). cirkulacija. 2001. februar 20;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Dugoročni učinci ramiprila na kardiovaskularne događaje i dijabetes: rezultati proširenja studije HOPE. cirkulacija. 2005. 30. avgust;112(9):1339-46.
25. Utjecaj ramiprila na mortalitet i morbiditet preživjelih od akutnog infarkta miokarda sa kliničkim dokazima srčane insuficijencije. Istraživači u studiji o efikasnosti ramiprila za akutni infarkt (AIRE). Lancet. 1993. oktobar 2;342(8875):821-8.
26 Hall AS, Murray GD, Ball SG. Studija praćenja pacijenata koji su nasumično dodijelili ramipril ili placebo za srčanu insuficijenciju nakon akutnog infarkta miokarda: AIRE Extension (AIREX) studija. Efikasnost ramiprila za akutni infarkt. Lancet. 1997. maj 24;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Stope mortaliteta kod starijih pacijenata koji uzimaju različite inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima nakon akutnog infarkta miokarda: efekat klase? Ann Intern Med. 2004. jul 20;141(2):102-12.
28 Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK, et al. Utjecaj ramiprila u odnosu na druge inhibitore enzima koji konvertuje angiotenzin na ishod neselektivnih pacijenata sa akutnim infarktom miokarda sa ST-elevacijom. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. u ime istraživača DIABHYCAR studija. Učinci niske doze ramiprila na kardiovaskularne i bubrežne ishode kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i povećano izlučivanje albumina u urinu: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje (studija DIAB-HYCAR). BMJ 2004;328;495.
30. ONTARGET istražitelji. Telmisartan, ramipril ili oboje kod pacijenata sa visokim rizikom od vaskularnih događaja. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, kaptopril ili oboje kod infarkta miokarda komplikovanog srčanom insuficijencijom, disfunkcijom lijeve komore. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-inhibitori u kardiovaskularnim bolestima – nepobjedivi? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

U knjizi su na pristupačan način prikazani načini i metode liječenja ovih i drugih respiratornih bolesti, crtežima, dijagramima, tabelama, fotografijama, uzimajući u obzir etiologiju, patogenezu i pravni okvir. Nude se specifični režimi i opcije liječenja, koje se mogu modificirati kako bi odgovarale individualnom pacijentu.

690 R




Knjiga sadrži široku listu savremenih laboratorijskih studija i klinički i dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Indikatori i markeri istraživanja grupisani su po vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzimi, hormoni, markeri infekcije, tumorski markeri, itd.

776 R




Knjiga je zasnovana na brojnim novijim preporukama za dijagnozu i zbrinjavanje valvularnih bolesti srca i fokusirana je na rad sa ovom kategorijom pacijenata. Knjiga odražava savremene metode dijagnosticiranja srčanih mana, prvenstveno metodom ehokardiografije. Publikacija je namijenjena liječnicima - kardiolozima, kardiohirurzima, terapeutima, doktorima funkcionalne dijagnostike.

2 090 R




Detaljno su obrađene savremene mogućnosti njegovog medikamentoznog liječenja sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima, uključujući primjenu topikalnih terapijskih metoda, osnovnih sredstava liječenja, mogućnosti pulsne terapije, kao i mogućnost intenziviranja liječenja biološkim agensima.

1 835 R




Analiziraju se različiti savremeni aspekti hitne pomoći i naknadnog zbrinjavanja bolesnika sa akutnim srčanim (miokarditis, endokarditis, perikarditis, opstruktivne malformacije i kardiomiopatije i dr.) i vaskularnim (hipertenzivne krize, sinkopa, šok, disekcija aorte i dr.) bolestima.

1 990 R




Knjiga opisuje pitanja diferencijalne dijagnoze za različite promjene na EKG-u. Detaljno je prikazana diferencijalna dijagnostika različitih poremećaja ritma i provodljivosti, procena različitih promena P talasa, P-Q intervala, morfologije QRS kompleksa, ST segmenta, T talasa, Q-T intervala. Knjiga sadrži dosta ilustrativnog materijala.

2 090 R




Sadrži rubrike o ambulantnoj hirurgiji i traumatologiji, gerontološkoj njezi u GP, podatke o bolestima organa vida i ORL organa, kože, kao i zdravlju žena, djece i adolescenata, zaraznim bolestima i tuberkulozi, polno prenosivim bolestima

3 790 R




Obuhvaća gotovo sve dijelove kliničke medicine koji su u nadležnosti liječnika opće prakse (obiteljskog ljekara), a pokriva ih uzimajući u obzir savremene preporuke zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima. Fokus je na pružanju primarne zdravstvene zaštite.

4 435 R




Knjiga predstavlja glavne aspekte u klinici, dijagnostici i liječenju bolesti srca i krvnih sudova kod djece, na osnovu višegodišnjeg iskustva autora, savremene literature i interneta.

1 990 R




Predloženi su algoritmi za odabir tretmana u zavisnosti od kliničkih manifestacija sindroma boli i pratećih bolesti. Ukazuje se na nesvrsishodnost korištenja niza zastarjelih metoda liječenja boli koje mogu naštetiti pacijentu.

1 790 R




Prikazani su savremeni pristupi rješavanju problema vezanih uz dijagnostiku i liječenje ORL bolesti. Prikazana je sveobuhvatna analiza različitih oblasti otorinolaringologije, kao i njen odnos sa srodnim medicinskim specijalnostima, kao što su neurohirurgija i neurologija (patologija baze lobanje i intrakranijalnih struktura), pulmologija (bolesti pluća i dušnika), gastroenterologija (bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta).

3 480 R




Razmatraju se pitanja predviđanja kardiovaskularnih i čestih nesrčanih bolesti pomoću skala. Date su klasifikacija, osnovni principi upotrebe, mogućnosti i ograničenja popularnih prognostičkih skala. Knjiga je namenjena kardiolozima i lekarima drugih specijalnosti koji žele da pravilno koriste vagu u svom praktičnom radu.

1 990 R




Ažurne informacije o savremenoj dijagnostici i liječenju kolorektalnog karcinoma. Uz kliničke podatke daju se podaci o epidemiologiji i patohistologiji ove bolesti. Dotaknuta su pitanja skrininga i praćenja nakon tretmana.

2 190 R




U udžbeniku se ukratko izlažu praktična pitanja kliničke dijagnoze i liječenja bolesti štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Tačku gledišta reflektuje, argumentovano skoro 40 godina iskustva u endokrinoj hirurgiji, koja uključuje više od 30 hiljada operacija. Stoga su preporuke namijenjene kako mladim stručnjacima koji studiraju na specijalizaciji, a koji tek počinju da se bave terapijom, hirurgijom, endokrinologijom, pedijatrijom, urologijom, tako i iskusnim ljekarima.

1 390 R




Nacionalni kalendar imunizacije i kalendar imunizacije prema epidemiološkim indikacijama, kao i detaljne informacije o mogućim šemama vakcinacije domaćim i uvoznim vakcinama. Proširen je opis kliničke slike postvakcinalnih komplikacija, kao i patoloških stanja koja se vremenski poklapaju sa vakcinacijom, a koja često služe kao povod za optužbe protiv imunoprofilakse.

1 890 R




Priručnik predstavlja više od 100 kliničkih slučajeva sa 220 ilustracija rendgenskih snimaka, kompjuterizovane tomografije, magnetne rezonancije bronhografije i ultrazvučnih pregleda. Prikazani su kratki podaci o morfološkim i funkcionalnim karakteristikama respiratornog sistema djeteta, o semiotici, kao io kliničkim, vizualizacijskim i funkcionalnim metodama proučavanja respiratornih organa.

1 990 R




Razmatraju se pitanja patogeneze, kliničkog toka, dijagnoze i liječenja atopijskog dermatitisa, alergijskog rinitisa, bronhijalne astme; posebna pažnja posvećena je algoritmu postupanja ljekara u slučaju hitnih alergijskih stanja. Prikazani su dijagnostički kriteriji za glavne oblike imunodeficijencije i principi njihovog liječenja.

2 190 R




Knjiga iznosi moderne ideje o epidemiologiji, etiologiji, patogenezi, dijagnozi i liječenju kognitivnih oštećenja. Pristupi ranoj dijagnostici kognitivnih oštećenja, klinička procjena poremećaja preddemencije, diferencijalna dijagnoza različitih nozoloških oblika demencije, primarna prevencija kognitivnih oštećenja, optimalna upotreba savremenih lijekova protiv demencije, racionalna korekcija afektivnih poremećaja i poremećaja ponašanja, te detaljnije su razmotrena druga područja simptomatske terapije kod pacijenata sa demencijom. Predstavljeni su jednostavni neuropsihološki testovi koji pomažu u identifikaciji kognitivnih oštećenja u rutinskoj kliničkoj praksi.

2 190 R




Publikacija sadrži brojne crteže i dijagrame koji ilustruju hemodinamske poremećaje, metode istraživanja i savremene hirurške intervencije za valvularnu patologiju. Dati su i normativni podaci o veličini srca i njegovim strukturama, što je neophodno u praktičnoj medicinskoj djelatnosti.

2 440 R




Knjiga opisuje kliničke, auskultatorne i ehokardiografske karakteristike bolesti srčanih zalistaka. Prikazani su savremeni režimi lečenja bolesti zalistaka i stanja koja su uzroci stečenih defekata, uključujući infektivni endokarditis i reumatsku groznicu. U svakom poglavlju čitalac će pronaći jasnu izjavu o indikacijama za upućivanje pacijenta kardiohirurgu. Posebno je vrijedno poglavlje koje odražava aspekte liječenja pacijenata sa protezama zalistaka.

1 790 R




Dio I opisuje osnove valvularne rekonstruktivne hirurgije. Dio II opisuje anatomiju, patološku fiziologiju i tehnike rekonstrukcije mitralne valvule u skladu sa funkcionalnom klasifikacijom A. Carpentiera i potkrepljuje njegov princip.Svaka lezija ima svoju tehniku. U trećem dijelu čitalac će pronaći opis anatomije, patološke fiziologije i tehnika rekonstrukcije trikuspidalnog zalistka, au dijelu IV aortnog zaliska, uključujući njegovu zamjenu autograftom, alograftom i implantacijom ksenobioproteze. V. dio posvećen je opisu kliničke slike nekih urođenih i stečenih srčanih mana i bolesti.

5 190 R




Mnogo pažnje se poklanja principima liječenja arterijske hipertenzije. Zbirka sadrži referentne materijale o dijagnostici i interpretaciji rezultata praćenja krvnog pritiska, strukturnih promjena u srcu, doziranja i principa upotrebe lijekova za praktičan rad ili naučna istraživanja.

2 250 R




Knjiga sadrži informacije o upotrebi ABPM metode za procjenu efikasnosti antihipertenzivne terapije, za otkrivanje hipertenzije bijelog mantila i latentne arterijske hipertenzije. Publikacija analizira prednosti i ograničenja detaljne analize rezultata ABPM-a, opisuje trenutne karakteristike dnevnog profila krvnog pritiska. Posebno poglavlje posvećeno je uporednim karakteristikama ABPM-a i metode samokontrole krvnog pritiska.

1 890 R




Priručnik detaljno opisuje kliničke manifestacije mana, daje najnovije domaće i evropske preporuke za liječenje ovih pacijenata; Knjiga je ilustrovana elektrokardiogramima, ehokardiogramima i rendgenskim snimcima pacijenata liječenih u GKB-u imena I.I. S.I. Spasokukotsky. Priručnik je namijenjen svim ambulantnim ljekarima, internistima i kardiolozima.

990 R




Dokazana je veza između dijabetes melitusa i kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih aterosklerozom. Predstavljene su informacije o potrebi ne samo postizanja ciljnog sadržaja glukoze i glikiranog hemoglobina, već, prije svega, utjecaja na rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

1 590 R




Posvećen liječenju neplodnosti kod žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o karakteristikama liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su fibroidi maternice i genitalne endometrioze, kao i programe potpomognutih reproduktivnih tehnologija kod žena u kasnoj reproduktivnoj dobi, o principima vođenja takvih pacijenata tokom trudnoće i porođaj. Posebno poglavlje posvećeno je novim ćelijskim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Hematolozi, onkolozi, hirurzi, specijalisti za infektivne bolesti, reumatolozi itd. mogu koristiti ovu knjigu kao brzi priručnik koji sadrži važne informacije o jednom od složenih problema kliničke medicine, koji se naziva općim pojmom "limfadenopatija" Kliničari imaju priliku da se upoznaju sa patomorfološkim aspektima dijagnoze limfoma i sagledaju ovaj proces očima patologa.

2 390 R




Razmatraju se pitanja predviđanja kardiovaskularnih i čestih nesrčanih bolesti pomoću skala. Date su klasifikacija, osnovni principi upotrebe, mogućnosti i ograničenja popularnih prognostičkih skala.

2 090 R




Formulisani su savremeni principi dijagnostike i lečenja, kao i algoritmi za vođenje pacijenata sa hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sistemu. Svrha ove knjige je da sumira i predstavi najnovije podatke iz oblasti endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga pristupačnim jezikom, ali na savremenom nivou, izlaže pristupe i tumačenja EKG-a, kao i opšte principe za dijagnostiku i lečenje srčanih oboljenja. Publikacija vam omogućava da proučavate elektrokardiografiju od nule, bez potrebe za početnim poznavanjem principa metode, zbog čega će biti od posebnog interesa za studente medicinskih univerziteta, kao i za stažiste i specijalitete koji su upravo došli na kliniku.

2 590 R




Posebnu vrijednost imaju ilustracije – elektrokardiogrami koji opisuju rijetke kliničke slučajeve iz lične arhive autora, specijaliste kardiologije i invazivne elektrofiziologije, uključujući ugradnju uređaja za liječenje poremećaja provodljivosti i srčanog ritma. Smjernice naglašavaju izuzetan značaj početne faze pregleda bolesnika sa sinkopom (klinički razgovor, pregled i EKG)

1 730 R




Priručnik pruža čitaocu jedinstvenu priliku da nauči kako primijeniti ehokardiografiju u kliničkoj praksi i postići maksimalnu efikasnost u dijagnostici, tj. šta i kako procijeniti ovisno o patologiji i kako izbjeći greške u tumačenju. U knjizi su opisane brojne metode, metode i tehnike, kao i novi pristupi dijagnostici bez kojih je nemoguće adekvatno liječiti pacijente. Treba napomenuti da je u ovom praktičnom vodiču kompletnost i jasnoća prezentacije kombinovana sa najbogatijim ilustrativnim materijalom. Jedinstveni ehokardiogrami pacijenata sa širokim spektrom patologija posebno su vrijedni za specijaliste, što priručnik čini nezamjenjivim u znanstvenom i praktičnom smislu.

9 290 R




U knjizi su izneseni osnovni podaci o teoriji elektrokardiografije, neophodni doktoru za analizu EKG-a. Opisane su metode snimanja EKG-a u različitim elektrodama i modifikacijama, osnove praktične analize, EKG dijagnostika koronarne bolesti srca, uključujući akutni infarkt miokarda, poremećaje ritma i provodljivosti, kombinovane aritmije, EKG promjene kod hipertrofije miokarda, razne bolesti i sindrome. Predstavljen je veliki ilustrativni materijal odabran iz vlastitih dugogodišnjih zapažanja. Dati su primjeri analize složenih jedinstvenih elektrokardiograma. U novo izdanje urađene su dopune diferencijalne EKG dijagnostike za promjene morfologije ventrikularnog kompleksa, poremećaja srčanog ritma i provodljivosti i drugih stanja.

2 290 R




Ova brošura govori o mehanizmima normalne i patološke tromboze i mogućnostima njene regulacije. Na osnovu najnovijih dokaza date su međunarodne preporuke o upotrebi različitih antiagregacijskih sredstava u prevenciji ishemijskog moždanog udara. Za neurologe, kardiologe, terapeute.

890 R




Trenutno postoje slučajevi da student mjesec dana nakon položenih državnih ispita odlazi u polikliniku i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istovremeno, lekarima koji rade sa decom pripisuje se mnogo veća odgovornost, za razliku od lekara koji rade sa odraslim pacijentima, za stanje vizuelnog sistema novorođenčeta – nezrelog, osetljivog, u razvoju, veoma ranjivog, bogatog urođenim, uklonjivim i neuklonjivim. patologija, anomalije.

1 590 R




Odražena anatomija, histologija i embriogeneza paratireoidnih žlijezda. Prikazana je komparativna procjena mogućnosti različitih metoda snimanja kod hiperparatireoze. Detaljno je opisana metodologija istraživanja i ultrazvučna slika paratireoidnih žlijezda u normalnim i različitim patološkim stanjima. Posebna pažnja posvećena je diferencijalnoj dijagnozi patologije paratireoidnih žlijezda. Opisane su mogućnosti ultrazvučne metode u evaluaciji liječenja hiperparatireoze.

1 890 R




Knjiga govori o osnovnim principima vođenja pacijenata sa pritužbama na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim načinima za njihovo rješavanje, te daje brojne primjere iz prakse. Poseban odjeljak posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskim vodstvom.

2 890 R




Razmatraju se glavni diferencijalni simptomi i karakteristike tijeka bolesti koje se manifestiraju na sluznici usta, jezika i usana sa sličnim kliničkim znakovima. Opisane su karakteristike promjena na sluznici usta, jezika i usana kod najčešćih patoloških stanja, koja imaju diferencijalno dijagnostičku vrijednost, a date su u tabelama.

1 990 R




U nastavnom pomagalu na sadašnjem nivou obrađuju se aktuelna pitanja iz discipline "Klinička reumatologija". Priručnik je namenjen studentima IV-VI smerova medicinskih univerziteta i fakulteta specijalnosti „Opšta medicina“, lekarima opšte prakse i reumatolozima.

1 790 R




Drugi tom sadrži poglavlja koja obrađuju bolesti krvnog sistema, endokrinih žlijezda, sistemske lezije vezivnog tkiva i bolesti zglobova, imunodeficijencije, sindrom hroničnog umora, farmakoterapiju u gerijatrijskoj praksi i alergijske bolesti.

1 890 R




Prezentacija je izgrađena po tradicionalnom planu sa opisom etiologije i patogeneze, savremene klasifikacije, kliničkih manifestacija, metoda dijagnostike i lečenja bolesti unutrašnjih organa. Svaki dio daje primjere formuliranja dijagnoza, opisuje najčešće komplikacije bolesti i metode za njihovu prevenciju.

1 890 R




Udžbenik odražava savremene poglede na etiologiju, patogenezu i klasifikaciju glavnih bolesti kardiovaskularnog sistema. Dati su podaci o epidemiologiji, kliničkoj slici bolesti kardiovaskularnog sistema, kriterijumima za njihovu dijagnozu, diferencijalnoj dijagnozi, lečenju i prevenciji.

1 590 R




U priručniku se detaljno razmatraju pitanja neuroimaginga, metode rekanalizacije i sekundarne prevencije ishemijskog moždanog udara. Poglavlja o diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog moždanog udara i stanja koja oponašaju ishemijski moždani udar, osnovnoj terapiji, metodama rekanalizacije cerebralnih arterija (uključujući tromboemboloekstrakciju) su proširena i dopunjena. Detaljno su date preporuke za korekciju faktora rizika, prevenciju i liječenje komplikacija, kao i rehabilitaciju pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom.

790 R




Knjiga prikazuje glavne metodološke i dijagnostičke aspekte ultrazvuka kod stečenih srčanih mana. Daje se moderna procjena težine defekata, što omogućava pravilno određivanje taktike vođenja pacijenata. Prikazan je značaj različitih metoda ultrazvučne dijagnostike u dijagnostici bolesti srca, u identifikaciji njenih komplikacija.

2 190 R




Drvena stranica EKG lenjira dizajnirana je za dešifriranje elektrokardiograma snimljenog brzinom od 50 ili 25 mm/s

790 R




Posebna pažnja posvećena je opisu neuroloških simptoma i sindroma, kao i kliničkim karakteristikama glavnih nozoloških oblika. Sagledavanje gradiva olakšavaju date tabele i ilustracije. Knjiga odražava rezultate kliničkog i istraživačkog rada zaposlenih na Katedri za nervne bolesti VMA. S. M. Kirova,

1 590 R




Izložene su metodološke osnove i praktične preporuke za rehabilitaciju bolesnika nakon infarkta miokarda, operacija na srcu i koronarnim žilama. Tehnološki proces rehabilitacije prikazan je u skladu sa kliničkim preporukama i zahtjevima smjernica, s naglaskom na drugu fazu rehabilitacije u trostepenom modelu.

1 590 R




Praktični vodič može biti od koristi akušerima, ginekolozima, pedijatrima, porodičnim doktorima i drugim stručnjacima koji se suočavaju sa problemima laktacije, hipogalaktije, laktostaze i drugim patološkim stanjima koja se javljaju tokom dojenja, kao i problemima kontracepcije kod dojilja.

1 290 R




Takođe su predstavljeni standardizovani i u realnoj kliničkoj praksi provereni pristupi pregledu i lečenju pacijenata sa najčešćim oboljenjima kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog, urinarnog, endokrinog sistema, bolestima krvi, mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva. Odjeljci kao što su pregled i liječenje prikazani su sa stanovišta trenutno postojećih algoritama, standarda i protokola za pružanje medicinske pomoći pacijentima sa oboljenjima unutrašnjih organa.

2 090 R




Priručnik sadrži najnovije informacije o pružanju hitne pomoći pacijentima terapijskog profila, uzimajući u obzir općeprihvaćene preporuke i standarde za dijagnostiku i liječenje.

1 790 R




Prikazani su podaci proširenog otoneurološkog pregleda, uključujući elektronistagmografiju, evocirane potencijale, parametre krvnog pritiska i centralne hemodinamike, kao i selektivna klinička opažanja.

1 890 R




Obe dobro poznate bolesti, kao što su Menierova bolest, benigna paroksizmalna poziciona vrtoglavica, vestibularni neuronitis, i manje proučavana, ali u savremenoj literaturi široko raspravljena stanja - vestibularna migrena i vestibularna paroksizma.

1 890 R




Vrtoglavica je jedna od najčešćih tegoba na pregledu kod neurologa. Detaljno je obrađena patogeneza, klinička slika, metode dijagnostičkih ispitivanja kod glavnih patoloških stanja koja manifestuju vrtoglavicu.

1 690 R




U knjizi se razmatraju karakteristike i varijante toka migrene kod žena i strateški pristupi liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim periodima njihovog života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, internistima, liječnicima opće prakse i drugim stručnjacima koji su direktno uključeni u liječenje žena s napadima migrene.

1 590 R




Publikacija odražava savremene poglede na etiologiju, patogenezu, klasifikaciju glavnih bolesti bubrega i urinarnog trakta, endokrinog sistema, bolesti krvnog sistema, uključenih u program obuke studenata interne medicine. Dati su podaci o epidemiologiji, kliničkoj slici bolesti, kriterijumima za njihovu dijagnozu, diferencijalnoj dijagnozi, lečenju i prevenciji.

1 390 R




Detaljno su razmotrene različite mogućnosti razvoja kašlja u zavisnosti od njegovog porekla: karakteristike kašlja povezane sa bolestima bronhopulmonalnog sistema, kao i uzrokovane oštećenjem organa za varenje, sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva, uzimanjem određenih medicinskih preparata. opisana su i mnoga druga patološka stanja. Priručnik je popraćen testnim zadacima i situacijskim zadacima za samokontrolu.

1 290 R




To je sažet moderan vodič za fiziologiju i patofiziologiju endokrinog sistema. Pruža informacije o morfologiji i funkciji prednjeg i stražnjeg režnja hipofize, štitne žlijezde, korteksa nadbubrežne žlijezde, endokrinoj funkciji reproduktivnih organa. Na brojnim primjerima razmatraju se metode za proučavanje i korekciju disfunkcija organa endokrinog sistema i srodnih kliničkih manifestacija.

1 490 R




Preventivna primjena terapijskih fizikalnih metoda. Metode medicinske fizičke kulture. Manualna terapija. Refleksologija. Psihološka rehabilitacija. Medicinska prehrana. Kliničke smjernice za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju pacijenata

3 990 R




Knjiga sadrži preporuke o fizikalnoj terapiji i rehabilitaciji pacijenata različitih kliničkih profila, koje su dokazale efikasnost prema međunarodnim kriterijumima. Razmatraju se osnove zakonske regulative pomoći u pojedinim dijelovima fizikalne i rehabilitacijske medicine.

2 290 R




Knjiga predstavlja glavne trenutno postojeće metode preoperativnog i intraoperativnog snimanja paratireoidnih žlijezda, ukazuje na prednosti i nedostatke svake od njih, analizira uzroke mogućih grešaka u interpretaciji rezultata studije. Određeno mjesto zauzimaju klinički znaci hiperparatireoze.

1 790 R




Naglašeni su inovativni pristupi liječenju poremećaja plodnosti kod gojaznosti. Osim toga, gojaznost kod žena se smatra najvažnijim prediktorom razvoja komorbidnih bolesti. Autori pokazuju vodeću ulogu gojaznosti u nastanku ozbiljnih somatskih bolesti, uključujući i tokom menopauze. Prikazani diferencijalno-dijagnostički i terapijski algoritmi odražavaju koncept međunarodnih i domaćih kliničkih smjernica i konsenzusa zasnovan na dokazima.

1 890 R




Prikazani su savremeni podaci o mehanizmima razvoja, liječenja i prevencije akutnih i kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetes melitusa. Akutne komplikacije uključuju ketoacidotičnu, hipoglikemijsku komu, laktacidozu i hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje. Najveća pažnja poklanja se vaskularnim komplikacijama dijabetes melitusa, kao što su hronična bolest bubrega, dijabetička retinopatija, kardiovaskularne bolesti, uključujući akutni koronarni sindrom.

3 690 R




Knjiga detaljno obrađuje etiologiju, patogenezu, kliničku sliku i diferencijalnu dijagnozu akutnog koronarnog sindroma. Na osnovu međunarodnih i ruskih preporuka, kao i vlastitog iskustva, autori razmatraju ranu dijagnostiku i liječenje različitih kliničkih varijanti infarkta miokarda i nestabilne angine pektoris.

2 290 R




Detaljno su razmotrena pitanja epidemiologije, etiologije i patogeneze bolesti. Posebna pažnja posvećena je problemu tumorskih lezija paratireoidnih žlijezda koje dovode do razvoja primarnog hiperparatireoidizma. Prikazani diferencijalno-dijagnostički i taktički algoritmi odražavaju koncept zasnovan na dokazima.

3 590 R




2 190 R




Knjiga sadrži informacije o prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji bolesnika s akutnim poremećajima cerebralne cirkulacije. Prikazane su promjene u teoriji i praksi zbrinjavanja pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima.

2 890 R




U knjizi su prikazani objektivni aspekti upotrebe savremenih šema terapije lekovima za pacijente u neurološkoj klinici. Razmatraju se konzervativne metode i šeme interventne terapije u neurologiji. Knjiga je prvenstveno namijenjena neurolozima praktičarima, a bit će zanimljiva i psihijatrima, reanimatolozima, traumatolozima, terapeutima, ljekarima drugih specijalnosti.

1 790 R




U knjizi će čitaoci pronaći modernu klasifikaciju moždanih udara i njihovih posljedica, detaljan prikaz glavnih metoda koje se koriste u rehabilitaciji pacijenata koji su imali moždani udar. Za neurologe, liječnike opće prakse, fizioterapeute, logopede, instruktore fizikalne terapije

1 999 R




U priručniku se detaljno razmatraju pitanja dijagnostike i liječenja simptomatske (sekundarne) arterijske hipertenzije uzrokovane bolestima bubrega, velikih arterijskih žila, endokrinom patologijom i drugim uzrocima. Posebna pažnja posvećena je posebnostima kliničkog toka sekundarnih oblika arterijske hipertenzije različite etiologije, ukazano je na važnost ranog otkrivanja patologije koja dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

2 390 R




Uz najnovije laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja, velika pažnja se poklanja mogućnostima diferencijalne dijagnoze pri prvom kontaktu doktora sa pacijentom: anamnezi, pritužbama, podacima fizikalnog pregleda. Nove metode ultrazvuka i druge instrumentalne metode istraživanja mogu značajno pojednostaviti shemu pregleda u diferencijalnoj dijagnozi pacijenata sa srčanim oboljenjima i, shodno tome, olakšati individualizaciju medicinske taktike.

1 890 R




Knjiga odražava klasifikaciju i mehanizme razvoja bradijaritmija, savremene pristupe njihovoj dijagnostici i liječenju. Razmatraju se indikacije za postavljanje pejsmejkera, individualni izbor tipova implantabilnih uređaja i karakteristike dugotrajnog praćenja takvih pacijenata.

1 890 R




U knjizi su predstavljeni postojeći pristupi dijagnostici i liječenju kardiovaskularnih promjena kod displazije vezivnog tkiva. Detaljno su istaknute razlike između kongenitalnih razvojnih anomalija i poremećaja zavisnih od displastike.

2 090 R




Sadrži kratke informacije o patogenezi, dijagnostici i liječenju vaskularnih bolesti. Detaljno su opisani pristupi neinvazivnim i invazivnim dijagnostičkim metodama. Predstavite poglavlja o procjeni kardiovaskularnog rizika, uključujući prije operacije i u ranom postoperativnom periodu. Opisani su najznačajniji nozološki oblici vaskularnih bolesti sa kliničkim preporukama za medikamentoznu terapiju.

1 590 R




Smjernice odražavaju savremene pristupe liječenju kardioloških pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Prikazane su savremene klasifikacije, dijagnostički kriteriji, pristupi liječenju i prevenciji dijabetes melitusa tipa 2, karakteristike toka i terapije kardiovaskularnih bolesti kod dijabetes melitusa. Prikazane su najnovije odredbe medicine zasnovane na dokazima u ovim oblastima znanja.

2 090 R




Ima sve što je potrebno za organizaciju zbrinjavanja pacijenata koji imaju srčane smetnje, kao i zbrinjavanje pacijenata u bolničkom okruženju. Sve informacije su predstavljene sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.

2 190 R




Praktični vodič opisuje etiologiju, patogenezu, dijagnozu, klinički tok i liječenje supraventrikularnih aritmija. Pitanja kako medikamentoznog tako i interventnog liječenja su predstavljena sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima iu skladu sa aktuelnim međunarodnim i ruskim preporukama. Posebna pažnja posvećena je medikamentoznoj prevenciji tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

1 890 R




Knjiga se bavi praktičnim pitanjima dijagnostike i liječenja srčanih aritmija i poremećaja provodljivosti. Ovo izdanje uključuje informacije iz savremenih kliničkih smjernica, rezultate najnovijih naučnih studija, dopunjene kliničkim slučajevima,

Liječenje kožnih i veneričnih bolesti: Vodič za liječnike: U 2 toma - Romanenko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L.




Najpotpuniji podaci objavljeni su o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. Prvi dio daje detaljne informacije o općim principima terapije kožnih i veneričnih bolesti. 2. tom priručnika opisuje metode liječenja (sa osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nozoloških oblika

3 890 R




Prikazane su detaljne kliničke i farmakološke karakteristike glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova, mogućnosti kombinirane farmakoterapije. Velika pažnja se poklanja individualiziranom pristupu i algoritmu postupanja liječnika u različitim kliničkim situacijama, u prisustvu popratnih bolesti i komplikacija.

1 690 R




Knjiga je strukturirana tako da dosljedno obrađuje pitanja dijagnostike onih bolesti organa i sistema koji najčešće uzrokuju dijagnostičke poteškoće. Posebna poglavlja posvećena su teškoćama dijagnosticiranja akutnih cerebrovaskularnih nezgoda; bol u grudima, praćen gušenjem, groznicom, poremećajima ritma; stečene srčane mane; oštećenje zglobova; sistemski vaskulitis i difuzne bolesti vezivnog tkiva.

1 990 R




Mehanizmi interakcije između roditeljskih genoma. Karakteristike opće patologije i varijante nasljeđivanja gena i osobina kod ljudi. Savremene tehnologije i trendovi u proučavanju nasljednih bolesti. Monogene i multifaktorske bolesti.

650 R




Praktični vodič predstavlja algoritme za diferencijalnu dijagnozu bolesti mišićno-koštanog sistema. Razmatraju se simptomi i karakteristični znakovi traumatskih lezija, patologija zbog profesionalne djelatnosti, nasljednih i upalnih bolesti.

1 790 R




Odgovoriti na pitanja o kojoj vrsti bolesti ili o kakvom simptomu je riječ kada se neko naziva nečijim imenom i zašto se takvo ime daje, zadatak je ovog vodiča. Upućena je lekarima svih specijalnosti, drugim medicinskim radnicima i studentima medicinskih fakulteta, ali pre svega - lekarima opšte prakse, okružnim lekarima

2 690 R




Detaljan ilustrirani vodič za transezofagealnu ehokardiografiju (TPE), koji su napisali vodeći američki kardio anesteziolozi, bavi se općim pitanjima ultrazvučnog pregleda i specifičnim aspektima primjene TPE intraoperativno u svim vrstama kardiohirurgije i na intenzivnoj njezi.

Principi interventne kardiologije. Dijagnostička i terapijska kateterizacija srca - Lapp Harald




Razumljivim jezikom prikazani su teorijske osnove kateterizacije srca, fiziološki i patofiziološki principi neophodni za efikasno sprovođenje dijagnostičkih i terapijskih intervencija. Velika pažnja posvećena je tehničkim detaljima metode, opisu instrumenata i opreme, potrošnom materijalu. Metode intervencija su detaljno opisane i korak po korak. Knjiga je opremljena detaljnim ilustracijama u boji koje olakšavaju razumijevanje materijala.

4 890 R




Razmatraju se pitanja vezana za dijagnostiku raka prostate, izbor taktike za liječenje pacijenata oboljelih od raka prostate u zavisnosti od stadijuma bolesti. Poseban naglasak stavljen je na potrebu pravovremene i ispravne dijagnoze. Date su karakteristike glavnih metoda kompleksne dijagnostike karcinoma prostate (digitalni rektalni pregled, određivanje nivoa prostate specifičnog antigena u krvnom serumu i ultrazvučna tomografija).

Virusni hepatitis: klinika, dijagnoza, liječenje. Menadžment. Biblioteka lekara specijaliste




U knjizi su prikazani podaci o epidemiologiji virusnih hepatitisa, svojstvima virusa i njihovih antigena, karakteristikama kliničke slike i dijagnostici ovih bolesti. Razmatraju se pitanja dijagnoze različitih stadijuma oštećenja jetre, indikacije za antivirusnu terapiju i procenu njene efikasnosti.

1 990 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parapharmaceuticals", koji uključuje dijetetske suplemente, medicinske proizvode, medicinsku ishranu i medicinsku kozmetiku. Informativne stranice proizvođača sadrže kontakt podatke, listu lijekova, njihovu klasifikaciju i druge informacije.

2 399 R




Podaci o semiotici oštećenja nervnog sistema kod djece i glavnim nozološkim oblicima neuroloških bolesti djetinjstva. Semiotički odeljak daje podatke o propedeutici nervnih bolesti, metodama proučavanja nervnog sistema kod dece različitog uzrasta i glavnim neurološkim kompleksima simptoma kod lezija mozga, kičmene moždine i perifernog nervnog sistema.

2 490 R




Atlas, koji naglašava liječenje boli lokalnim anesteticima, jedan je od najefikasnijih i najbržih vidova ublažavanja boli. Veliki broj crteža pomaže da se lako savlada tehnika davanja ovih lijekova.

1 999 R




Ova publikacija odražava svjetsko iskustvo i velika dostignuća u proučavanju autoimunih bolesti jetre i bilijarnog sistema posljednjih godina. Knjiga je namijenjena gastroenterolozima, infektologima, terapeutima, hirurzima, diplomiranim studentima, specijalizantima i studentima medicine.

1 490 R




Svaki sindrom (ima ih više od 140) daje kratku kliničku i patogenetsku karakteristiku i klasifikaciju njegovih varijeteta, osmišljenih prvenstveno za uspješnu kliničku i diferencijalnu dijagnozu svih bolesti kod kojih se ovaj sindrom može javiti. Opis neurološkog sindroma u većini slučajeva završava se listom preporučenih dijagnostičkih studija neophodnih za pravovremeno prepoznavanje bolesti koje se manifestuju ovim sindromom.

2 250 R




U opširnom predavanju vodećeg ruskog pulmologa, akademika Ruske akademije nauka A.G. Čučalina na osnovu najnovijih naučnih podataka uz uključivanje najbogatijeg kliničkog iskustva autora i njegovih velikih prethodnika - S.P. Botkina, S.S. Zakharyina, D.D. Pletnev

1 430 R




Posebna pažnja posvećena je detaljnom opisu anatomskih i fizioloških karakteristika, patogenezi, savremenim klasifikacijama, kliničkoj slici, metodama instrumentalne i laboratorijske dijagnostike i liječenja bolesti jednjaka, želuca i crijeva. Također, detaljno su opisane moderne ideje o mehanizmima nastanka, diferencijalnoj dijagnozi i liječenju glavnih patoloških sindroma i simptoma oštećenja organa gastrointestinalnog trakta.

2 890 R




Metodologije izvođenja blokada kod bolesti i posljedica povreda mišićno-koštanog sistema, načini provođenja bola i njegovi mehanizmi, optimalan izbor lijekova i algoritam njihove primjene. Ilustracije koje jasno pokazuju metode ubrizgavanja u različite lezije.

1 699 R