Algoritam za izdavanje "medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. Preporuke studentima za popunjavanje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta sa defektima tvrdih zubnih tkiva Otpusni pregled pacijenta dentalne medicine

Od nastanka savremene strukture stomatološke zaštite, medicinski karton stomatoloških pacijenata je njen osnovni element. Postojao je kada drugi dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informisanog pristanka, polisa osiguranja, itd.) još nisu bili poznati.

Istovremeno, mnoge stomatološke ordinacije potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju, izmišljaju vlastite opcije. A ako se može razumjeti korištenje raznih varijacija na temu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta (u mnogo čemu postojeći oblik već zaostaje za zahtjevima vremena), onda je potpuno odsustvo medicinskog kartona potpuno neprihvatljivo.

Šta je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument koji pravilno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, koje je utvrdio lekar i potvrdio podacima laboratorijskih, instrumentalnih i hardverskih studija, kao i faze i karakteristike tretmana.

Registracija medicinske knjižice stomatološkog pacijenta -

Medicinski karton stomatološkog pacijenta izdaje se u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04. 10. 1980. i br. Ruska Federacija je uspela da napravi ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 05.10.1988.), prema kojoj je naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počelo je redovno da se poziva na odredbe naredbe Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030, unoseći odgovarajuće izmjene i dopune.

Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata Ministarstva zdravlja Rusije kojima se utvrđuje oblik medicinske kartice. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 postale nevažeće, u novim regulatornim dokumentima periodično se pojavljuju reference na one dijelove naredbe koji se odnose na vođenje medicinske dokumentacije. Konkretno, ostaje zahtjev da sve zdravstvene ustanove (napominjemo, bez obzira na oblik vlasništva) moraju voditi medicinsku dokumentaciju utvrđene forme. U stomatologiji je to Obrazac br. 043/y „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.

Šta uključuje medicinska knjižica?

Medicinski karton br. 043/y sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi dio- dio pasoša. To uključuje:

• Broj kartice;
• datum njegovog izdavanja;
• prezime, ime i patronim pacijenta;
• starost pacijenta;
• spol pacijenta;
• adresa (mesto registracije i prebivalište);
• profesija;
• inicijalna dijagnoza;
• informacije o prošlim i pratećim bolestima;
• informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za primarno liječenje) bolesti.

Ovaj odjeljak se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina i podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi dio- objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

• podaci eksternog pregleda;
• podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, punjeni - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, vještački zub - I);
• opis ugriza;
• opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
• Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:

• plan istraživanja;
• plan tretmana;
• karakteristike tretmana;
• evidencija konsultacija, konsultacija;
• pojašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Neke karakteristike medicinske kartice

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nisu bitni. Može se izraditi ambulantno ili štampano i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude na papiru i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša izdaje matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo ljekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterska) verzija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Tekst dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekova navedeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.

Pored unosa u zdravstveni karton (zalijepiti) potrebno je unijeti sljedeće:

• rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
• izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka njega, posebno ako je stomatološka njega pružena u drugim ustanovama nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
• ljekarska mišljenja, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa bolestima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj ambulanti;
  medicinska mišljenja, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti;
• informacije o onkološkim pregledima (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije "O mjerama za poboljšanje organizacije onkološke zaštite stanovništva Ruske Federacije" br. 270 od 12. septembra 1997.);
• informacije o dozama izloženosti zračenju koje je pacijent primio tokom rendgenskih pregleda (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza izloženosti osoblju i javnosti“ br. 466 od 31. decembra 1999. godine);
• rendgenski snimci pacijentovih zuba i maksilofacijalne oblasti, urađeni u ovoj stomatološkoj ordinaciji.

Pogledajmo bliže posljednju tačku. Od cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja zahtjeva potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, rendgenski snimci su od najveće važnosti. Zašto? Na primjer, analizirajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće događa.

Pacijent je liječio zube u nekoliko klinika, a nakon završetka tretmana posvuda je radio rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o pružanju usluga, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi itd.). U jednoj od klinika, tokom lečenja, odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku na kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.

Istovremeno, praktično je nemoguće dokazati nepostojanje kvara klinike naznačene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka liječenja. Zato je klinika izuzetno zainteresovana da sve slike koje je pacijentkinja napravila ostanu kod nje. Međutim, ovdje postoje određene pravne poteškoće.

Činjenica je da je radiografija obično uključena u cjenik po klinikama kao posebna vrsta usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da izvršeni rendgenski snimak smatra plaćenom uslugom, čiji je materijalni izraz (rezultat) rendgenski snimak. U skladu s tim, pacijent stječe puno pravo da sam snimi ovu sliku.

Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:

1. uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su rendgenski snimci obavljeni u ambulanti sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene u klinici ostaju njeno vlasništvo na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
2. dajte pacijentu ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno se odnosi na zdravstveni karton pacijenta stomatološkog obrasca broj 043/g. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinskog kartona, onda može imati ozbiljnih problema tokom suđenja. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da ambulanta dostavi dokaz o medicinskom kartonu stomatološkog pacijenta zakonom propisane forme (obrazac br. 043/y).

U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg oblika od strane stomatološke ambulante sud može protumačiti kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neusklađenog sa zahtjevima zakona, te po tom osnovu iskaznica ne može prihvatiti kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i date razlog pacijentu da optuži kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ova forma mape zaista moralno zastarjela i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njena izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga se u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koristi uložak u medicinski karton (informacijski list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo je gore za stomatološku ambulantu ako se uopće ne vodi medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta.

Često Postavljena Pitanja -

1. Ko vrši upis u zdravstveni karton?
   Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar.
2. Kako se upisuje medicinska dokumentacija?
   Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili u štampanom obliku, uz potpis i lični pečat lekara.
3. Čemu služi medicinska knjižica?
   Radi razumne zaštite interesa stomatološke ordinacije, prvenstveno na sudu.
4. Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
   Formalno da, zapravo ne.
5. Koji mogu biti problemi za korištenje pogrešnih opcija kartice?
   Netačnu verziju kartice sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može rezultirati pravnim tužbama.
6. Da li pacijent ima pravo na rendgenske snimke?
   Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju.
7. Kako stomatolozi modernizuju zdravstveni karton?
   Koristite umetak u medicinskom kartonu – informativnom listu.

NA ODJELJENJU ORTOPEDSKE STOMATOLOGIJE

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta obrasca 043-u, odobren naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 000 od 01.01.2001.

Medicinska knjižica (ambulantna kartica ili anamneza) je obavezan dokument ambulantnog pregleda koji obavlja sljedeće funkcije:

je plan za detaljan pregled pacijenta;

Count "Alergološka istorija" pacijent se pita da li je bilo alergijskih reakcija na lijekove, kućnu hemiju, prehrambene proizvode i sl., da li je anestezija ranije korišćena i da li su uočene komplikacije nakon njenog uvođenja.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja dentoalveolarnog sistema potrebno je provesti studiju na najtemeljniji način. dentalni status pacijenta nakon čega slijedi detaljan opis toga u medicinskom kartonu.

U konceptu "dentalni status" uključuje podatke eksternog pregleda pacijenta i pregleda njegove usne šupljine.

Prilikom opisivanja rezultata eksternog pregleda, posebnu pažnju treba obratiti na:

znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;

Priroda pokreta donje čeljusti;

Priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se utvrđuje palpacijom).

Primjer: Lice je simetrično i proporcionalno. Puno otvaranje usta. Pokreti donje vilice su slobodni, ujednačeni.

Prilikom opisivanja rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti dentalna formula, koji je dvocifreni sistem u kojem se naizmjenično numeriraju kvadranti (segmenti) vilice i svaki zub vilice (s desna na lijevo na gornjoj vilici i s lijeva na desno na donjoj vilici). Zubi su numerisani od srednje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) vilice, drugi - odgovarajući zub.

primjer:

PWithRŠtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

U zubnoj formuli, u skladu sa konvencijama, svi zubi su označeni ( P- zapečaćeno; OD- sa karijesnim karijesima, R – sa značajno ili potpuno uništenim dijelom krune); stepen pokretljivosti zuba 1, P, W, 1U), zubi sa ortopedskim konstrukcijama ( To- vještačke krunice ShtZ- igličasti zub) itd.

Pod dentalnom formulom evidentiraju se dodatni podaci o zubima koji se obnavljaju ortopedskim metodama: stepen destrukcije krunskog dela, prisustvo ispuna i njihovo stanje, promene boje i oblika, položaj u zubnom redu i u odnosu na okluzalna površina denticije, ekspozicija vrata, stabilnost (ili stepen pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Posebno je opisano stanje marginalnog parodoncijuma, a posebno promjene gingivalnog ruba (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, omjer ekstra- i intraalveolarnog dijela zuba.

primjer:

16 - na površini za žvakanje je ispuna, rubno pristajanje je polomljeno, vrat zuba je otkriven, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

14 - na medijalnoj površini nalazi se mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 - postoji potpuni odsustvo krunskog dela zuba, koren viri iznad desni za 0,5-1,0 mm, zidovi korena su dovoljne debljine, gusti, bez pigmentacije, koren je stabilan, perkusija je bezbolna, marginalna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 - umjetna metalnoplastična krunica, plastična obloga je promijenjena u boji, postoji hiperemija rubnog ruba desni.

21 - koronalni dio je promijenjen u boji, medijalni ugao rezne ivice je okrnjen, zub je stabilan, nalazi se u zubnom luku, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 - umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubne desni bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 - zubne naslage, blaga hiperemija gingivalnog ruba.

45 - na okluzalnoj površini plomba je zadovoljavajuće kvalitete, rubno prianjanje ispune nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 - na okluzalnoj površini je velika ispuna, promijenjena boja, pri sondiranju se utvrđuje kršenje rubnog pristajanja, čip medijalnog lingvalnog tuberkula, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

U grafikonu "Ugriz" bilježe podatke o prirodi odnosa denticije u položaju centralne okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine zuba.

primjer:Zagriz je ortognat. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju donje zube za više od 1/3. Povreda površine zatvaranja denticije zbog proširenja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili ¼ visine krunice). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, eksponiranje vrata zuba.

U rubrici " Podaci iz dodatnih istraživačkih metoda » rezultati rendgenskih pregleda se evidentiraju uz detaljan opis rendgenskih snimaka svakog zuba koji je podvrgnut ortopedskom liječenju. Prilikom „čitanja“ rendgenskih snimaka, stanje sjene zuba se procjenjuje i opisuje prema sljedećoj shemi:

Stanje krunice - prisutnost karijesne šupljine, ispuna, odnos dna karijesne šupljine i šupljine zuba;

Karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, zubaca;

stanje korijena: količina, oblik, veličina, konture;

Karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stepen i kvalitet punjenja;

procjena parodontalnog jaza: uniformnost, širina;

Stanje kompaktne ploče rupe: očuvano, uništeno, istanjeno, zadebljano;

stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njene lokalizacije, oblika, veličine i prirode konture;

procjena okolnih tkiva: stanje interdentalnih septa - visina, stanje krajnje kompaktne ploče.

primjer:

Na intraoralnim rendgenskim snimcima zadovoljavajućeg kvaliteta:

16 - utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (napredovanje za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu površinu), u krunskom dijelu zuba - intenzivna sjena materijala za punjenje, u blizini šupljine zuba , rubno prianjanje plombe je prekinuto, atrofija interdentalnih septa do 1/3 dužine korijena

13 - odsustvo koronalnog dijela, u kanalu korijena, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji ujednačena intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalni jaz nije proširen, nema promjena u periapikalnim tkivima.

11 – u predjelu koronalnog dijela projektuje se intenzivna sjena metalnog okvira vještačke krunice, u kanalu korijena do ½ njegove dužine se prati intenzivna sjena klina od metalne žice. U apikalnoj trećini kanala korijena senka materijala za punjenje nije određena. Ravnomerno širenje parodontalnog jaza. U predjelu vrha korijena nalazi se žarište razrjeđivanja koštanog tkiva sa nejasnim konturama u obliku "vatrenih jezika".

21 – strugotina medijalnog ugla rezne ivice koronalnog dela, u kanalu korena postoji intenzivna senka materijala za punjenje sa defektima ispuna. U periapikalnim tkivima nisu nađene promjene.

46 - u predjelu krune zuba, sjena materijala za punjenje je blizu kaviteta zuba, rubno prianjanje plombe je prekinuto, korijenski kanali su slobodni od materijala za punjenje. Nema promjena u periapikalnim tkivima.

32, 31, 41, 42 – patologija tvrdih tkiva nije otkrivena, interdentalne pregrade su reducirane na 1/3 dužine korijena, nedostaju krajnje kompaktne ploče, vrhovi imaju "zupčasti" izgled.

U istoj koloni opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda pregleda (npr. rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znacima opadajućeg zagriza).

Na osnovu podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Shodno tome, graf "dijagnoza" u medicinskom kartonu se popunjava tek nakon kompletnog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

glavna bolest dentoalveolarnog sistema i komplikacija glavne bolesti;

prateće bolesti zuba;

uobičajeni komorbiditeti.

Glavna dijagnoza treba da bude detaljna, deskriptivna i u skladu sa međunarodnom klasifikacijom nozoloških oblika stomatoloških bolesti na osnovu ICD-10 C.

Prilikom formuliranja glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u denticiji, što ukazuje na etiološki faktor (npr. djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u primjeru djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) mogu biti praćene komplikacijama, posebno u vidu deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarno produženje 1. stepena P-a oblika u predelu 16. zuba),što bi takođe trebalo da se odrazi na dijagnozi.

U datom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze je formulisan kako slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalno i estetsko zatajenje vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla.

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakteriziraju disfunkcije, pokrete donje čeljusti. Na primjer, "Estetska insuficijencija denticije gornje vilice", « Funkcionalna insuficijencija denticije donje vilice», "Blokiranje pokreta donje vilice."

U gornjem primjeru, potpuni tekst glavna dijagnoza kao što slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalno i estetsko zatajenje vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje čeljusti u prednjoj okluziji.

AT prateća stomatološka dijagnoza vadi se sva utvrđena dentalna patologija koju će liječiti stomatolozi, stomatolozi, ortodonti (npr. karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontitis, bolesti oralne sluzokože itd.).

Primjer: « Duboko incizalno preklapanje. Hronični lokalizovani kataralni gingivitis u predjelu zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.

AT prateća somatska dijagnoza postoje somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, nervnog sistema, respiratornih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

U zavisnosti od formulacije dijagnoze, plan tretmana , koji pored samog ortopedskog tretmana defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedsko liječenje uključuje general(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, hirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere sprovode se ukoliko prateća stomatološka dijagnoza ukazuje na prisustvo zuba koji se leče (karijes, hronični parodontitis), bolesti parodontalnog tkiva (dentalne naslage, gingivitis, parodontitis u akutnoj fazi), bolesti oralne sluzokože i dr.

Primjer: “Pacijent se upućuje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnog plaka, liječenje gingivitisa. Preporučuje se profesionalna oralna higijena.

Specijalna priprema zuba Izvodi se prema protetskim indikacijama i neophodan je za efikasnije ortopedsko liječenje i kako bi se isključila mogućnost razvoja komplikacija nakon tretmana.

Prije ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva zuba, češće od ostalih, posebne terapijske mjere priprema zuba, među kojima treba istaći:

ponovno punjenje korijenskih kanala;

Depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (npr. ako je neophodna radikalna preparacija zuba sa širokim kavitetom, sa nagibima ili vertikalnim pomeranjem zuba);

Priprema korijenskih kanala za pin strukture (deplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva je obnavljanje:

anatomski oblik krune zuba;

jedinstvo denticije;

· izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u rubrici "Plan tretmana" treba navesti dizajn proteza uz pomoć kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

primjer:

„Vratiti anatomski oblik koronalnog dijela

zub 16 – livena potpuno metalna kruna;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na livenom panju

pin tabs;

zub 21 – keramičko-metalno krunica;

zub 46 – livena potpuno metalna krunica na jezičku za klin od livenog panja.

Ukoliko je potrebno izvršiti specijalnu pripremu zuba za protetiku, planirane aktivnosti također treba navesti u rubrici "Plan tretmana".

primjer:

1. Kako bi se otklonila deformacija okluzalne površine denticije gornje čeljusti, preporučuje se depulpacija 16. zuba, nakon čega slijedi njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje oblika livenom potpuno metalnom krunom.

2. Vraćanje anatomskog oblika krunice 13. zuba sa lijevanim jezičkom klinaste klinove i keramičko-metalnom krunicom uz preliminarnu pripremu kanala korijena za liveni klin panjeva (otpuštanjem 2/3 dužine).

3. Za vraćanje anatomskog oblika dijela krunice 11. zuba sa lijevanim jezičkom klinove panjeve i keramičko-metalnom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i preparaciju kanala korijena za liveni jezičak stump pin.

4. Za vraćanje anatomskog oblika dijela krune 21. zuba metal-keramičkom krunicom uz preliminarno punjenje kanala korijena pomoću igle od fiberglasa.

5. Vraćanje anatomskog oblika krunice 46. zuba sa lijevanim jezičkom patrljke i livenom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za liveni jezičak patrljke.

Pacijenta treba informisati od strane lekara o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu lečenja u ovoj kliničkoj situaciji, o planiranju lečenja (uključujući i potrebu pripreme usne duplje za protetiku za ortopedske indikacije). U anamnezu bolesti (po mogućnosti sam pacijent i sa svojim potpisom) treba unijeti odgovarajući upis sljedećeg teksta: “ Upoznat sam sa mogućnostima protetike, slažem se sa planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju „Dnevnik» opisuje kliničke faze ortopedskog liječenja, navodeći datum prijema pacijenta i datum sljedećeg pregleda. Dajemo primjere punjenja "dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata u tvrdim tkivima zuba.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" popunjeno prema određenoj shemi:

Pacijent (ime i prezime) 27.02.09 obratio se ortopedskoj stomatologiji sa pritužbama na _______________________________________.

Na osnovu podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: ___________________________________________________________________.

Izveden ortopedski tretman __________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetska norma.

Medicinska anamneza se popunjava potpisom lekara i, po mogućnosti, šefa odeljenja.

Sadašnji obrazac 043 y razvijen je, odobren i pušten u promet 4. oktobra 1980. godine. Tijelo koje je odobrilo dokument je Ministarstvo zdravlja SSSR-a. Obrazac koriste ambulantne stomatološke ustanove kao glavni knjigovodstveni dokument za evidentiranje podataka o pacijentima i toku liječenja.

Svim građanima koji su se prijavili za pomoć izdaje se karton stomatološkog pacijenta obrazac 043 y. Dokument postoji u jednom primjerku za svakog pacijenta. Broj specijalista uključenih u liječenje pacijenta nije bitan. Svi podaci su sažeti u jednu karticu.

Kartica obrazac 043 y se proizvodi u formatu A5. Ovo je sveska koja sadrži naslovnu stranicu i stranice sa gotovim kolonama za unos podataka. Obrazac uključuje ugovor o pružanju stomatoloških usluga, koji pacijent mora potpisati nakon čitanja teksta ugovora. Naslovna strana mora sadržavati tačan puni naziv institucije. Svaka kartica ima svoj jedinstveni pojedinačni broj.

Kartica dentalnog pacijenta obrazac 043 y mora sadržavati podatke iz pasoša pacijenta. Ovaj list se popunjava u registru. Osnova su dokumenti kojima se dokazuje identitet podnosioca zahtjeva. Pacijent upisuje podatke o svom zdravlju u karticu.

Informacije o zdravstvenom stanju treba da sadrže važne parametre kao što su prisustvo alergija, krvna grupa i Rh faktor, hronične bolesti unutrašnjih organa, postojeće povrede glave, lekovi koji se trenutno uzimaju i tako dalje. Veoma je važno uključiti što više informacija. To će pomoći specijalistu da odabere najsigurniji i najefikasniji tretman.

Dijagnoza bolesti zuba i usne šupljine može uključivati ​​i vizualni pregled i rendgenske studije. Upotreba rendgenskog aparata uključuje zračenje pacijenta. Primljena doza zračenja također mora biti zabilježena u kartici.

Stranice sa rezultatima pregleda, podacima o dijagnozi i toku lečenja popunjavaju specijalisti koji provode odgovarajuće procedure. Pacijent mora dokumentirati svoj pristanak na pregled i plan liječenja.

Važna karakteristika popunjavanja obrasca je mogućnost snimanja naziva lijekova na latinici. Ostali podaci se unose samo na ruskom jeziku. Rukopisni tekst mora biti čitljiv. Ispravke su potvrđene potpisom.

Medicinska knjižica 043 y je vlasništvo ambulante.

Prema uputstvu, stomatološki karton obrazac 043 se ne uručuje. Ovaj pravni dokument se može koristiti u slučaju sudskog spora i potraživanja od strane pacijenta. Kartica se čuva u ambulanti 5 godina. Nakon ovog perioda, obrazac se prenosi u arhivu organizacije. Period čuvanja u arhivi je 75 godina.

Za razliku od većine utvrđenih oblika medicinskih formulara, obrazac 043 y je savjetodavni. Obrazac se može dopuniti i prilagoditi potrebama određene zdravstvene ustanove. Takvo prilagođavanje obrasca moguće je naručiti u štampariji City Blank, uzimajući u obzir sve zahtjeve kupca.

Dokument se može smanjiti, dopuniti, ispraviti kolone. Da bi se sačuvale zaštitne funkcije dokumenta, preporučuje se da se ne isključuju važne stavke obrasca, na primjer, sporazum o pristanku na pružanje usluga, podaci o primarnoj dijagnozi. Potpunost podataka potvrđuje kvalitet pruženih usluga.

Medicinsku karticu stomatološkog pacijenta možete kupiti iu jednom primjerku iu seriji potrebne količine. Za ustanove u Moskvi i Moskovskoj regiji moguća je dostava kurirskom službom. Nestandardni obrasci se štampaju nakon konačnog odobrenja.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta nije samo dokument, već jedno od glavnih sredstava za rješavanje sukoba s pacijentima za medicinsku organizaciju, uz ugovor i informirani pristanak.

Napominjem da ovaj alat može biti nedjelotvoran ako se vođenje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta ne shvati dovoljno ozbiljno. Postoji izraz da doktor piše zdravstveni karton za tužioca, zapravo, doktor ga piše isključivo za sebe, za svoj mir, pošto je zdravstveni karton pacijenta, prije svega, neka vrsta podrške i povjerenja . Na kraju krajeva, ako doktor ode na sud, čak i kao svjedok ili vještak, to je uvijek kolosalan stres, pa je glavni zadatak ispravnog popunjavanja medicinskog kartona osigurati da situacija ne dođe do suda.

Ako govorimo o djelotvornosti medicinskog kartona kao sredstva zaštite, onda se mogu izdvojiti dva podjednako važna bloka: oblik medicinskog kartona i njegov sadržaj.

Obrazac medicinske kartice stomatološkog pacijenta

Novo obrasci medicinske dokumentacije odobreni su naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 834n od 15. decembra 2014. godine. Prije toga, obrasci su se dugo koristili naredbom br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine, koju je usvojilo Ministarstvo zdravlja SSSR-a, jer je u velikoj mjeri ispunjavao potrebne zahtjeve. Nova naredba je često nelogična, sada sadrži oko 12 obrazaca, ali nije uvijek jasno zašto su uvršteni u naredbu. Na primjer, ne postoji opći obrazac za stomatološkog pacijenta. Ali pojavila se ortodontska karta zubnog pacijenta, koja je razvijena u većoj mjeri za naučnu djelatnost.

Jedno od često postavljanih pitanja: da li je moguće dopuniti obrazac zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta? Možete mu dodati dodatne informacije, ali je preporučljivo ne uklanjati odatle ono što se nalazi. Da li ćete sve popuniti u potpunosti je drugo pitanje, ali bolje je ostaviti same kolone. U suprotnom, nadležni advokat će reći da obrazac medicinskog kartona nije odobren i ne može biti dokaz na sudu, jer ne ispunjava uslove zakona.

Ponekad se postavljaju i pitanja o korištenju elektronskih zdravstvenih kartona, dok svi imaju na umu tri potpuno različite stvari:

Prva opcija je situacija u kojoj imate specijalizovan softver u koji u program unosite podatke o pacijentu, a zatim ispisujete već popunjen obrazac. Obrazac potpisuju doktor i pacijent, zalijepi se u medicinski karton. Ovo je prihvatljiva opcija, najbolja danas, jer se, po pravilu, u programu mnogo vodi računa i sve je jasno.

U drugoj varijanti koristi se i softver, ali se zdravstveni karton pacijenta vodi samo u elektronskom obliku, pohranjuje se u memoriju kompjutera, a ne štampa. U slučaju konfliktne situacije na sudu, takav medicinski karton će najvjerovatnije biti priznat kao nedopustiv dokaz.

Treća, idealna opcija, koja je predviđena državnim programom razvoja zdravstva do 2020. godine, je "Elektronski medicinski karton". Ako želite da čuvate medicinski karton samo u elektronskom obliku, onda on mora biti u skladu sa GOST-om "Elektronska istorija medicine", ali to nije tako lako učiniti. Mora se obezbijediti neprekidno napajanje sa mogućnošću stalnog pristupa, mora se dokazati zaštita ličnih podataka i nemogućnost gubljenja informacija. Takođe je neophodno da pacijenti i lekari mogu da stave digitalni potpis na ovaj elektronski dokument. Vrlo rijetko su svi ovi uslovi ispunjeni.

Jezik medicinske dokumentacije je ruski. Ako želite koristiti stranu riječ, onda je bolje zamijeniti je alternativnom ruskom. Često doktori koriste engleske i latinske termine koji pacijentu nisu uvijek jasni, a on mora razumjeti sve što mu piše u kartonu. Ovo se odnosi i na skraćenice, naravno, postoje zvanične, opšteprihvaćene skraćenice, ali ponekad lekari odrežu mnogo više od opšteprihvaćene. U tom slučaju morate napraviti listu svojih skraćenica, odštampati je i zalijepiti na karticu kako bi ih i klijent razumio.

Što se tiče ispravki na kartici: korištenje poteza, "škrabanja", lijepljenje komada medicinskog kartona - sve navedeno je neprihvatljivo. Medicinski karton stomatološkog pacijenta sa ovakvim korekcijama ne može se od strane stručnjaka oceniti kao ispravan dokaz, pa će se kao rezultat tumačiti ne u korist lekara.

Možda ste zainteresovani

• Provjera pritužbe pacijenta u stomatološkoj ambulanti

Ovdje biste trebali koristiti jednostavnu formulu koju je lako zapamtiti: Dato + Šta ste uradili = Rezultat.

1. "Dato" je ono sa čime pacijent dolazi u vašu kliniku. "Dato" - ovo su žalbe detaljno opisane, nužno detaljno. Zapišite sve tegobe, bolne senzacije, detaljno opišite usnu šupljinu, posebno ako je pacijent došao iz druge klinike, jer će u slučaju probe biti prilično problematično dobiti izvod odatle. Odmah morate popraviti situaciju s kojom je pacijent došao. "Dano" uključuje i rendgenski snimak, njegov obavezan opis. Ukoliko se bavite velikim poslom u ortopediji, ortodonciji, hirurgiji u ordinaciji, poželjno je da imate barem četvrtinu stope, honorarnog radiologa. "Dano" obuhvata fotografije tretmana, odnosno foto-snimanje, koje se vrši tamo gde je estetski rezultat važan, moraju biti slike "pre". Ako nema fiksiranja onoga što je dato, onda je nemoguće procijeniti rezultat.
2. "Šta su uradili" - detaljan opis koje su manipulacije provedene, uz koju pomoć; što detaljnije opišete, to će ovaj zapis biti značajniji u zaštiti doktora.
3. Rezultat. Obavezno snimanje fotografija, ako je estetski momenat bitan, obavezno snimanje preporuka koje dajete pacijentu kako biste sačuvali rezultat. Preporuka je najmoćnija stvar u odbrani medicinske organizacije na sudu. Ako su preporuke bile propisane, a pacijent ih je ignorirao, onda se sve optužbe mogu odbaciti sa klinike na sudu. Da bi vas preporuke spasile, morate uzeti u obzir dva faktora. Morate dokazati da:

• dali ste preporuke
• ove preporuke nisu sprovedene.

Dakle, potpis klijenta mora biti ispod preporuka, a fraza: „Preporuke su date“ neće spasiti u ovoj situaciji. Rezultat uključuje i obavještenja o potrebnim pojavljivanjima, a to je također trenutak koji se uzima u obzir na sudu. Preporuke se mogu svaki put upisati u zdravstveni karton ili možete izraditi jedinstvenu listu koja će sakupiti sve preporuke u vezi sa manipulacijama koje izvodite, a pacijent se samo potpisuje, potvrđujući da je upoznat s njima.

Obavijestite pacijenta o potrebnim terminima. Ako su datum pojavljivanja i činjenica nepojavljivanja fiksirani, onda i to ide u prilog klinici u konfliktnim situacijama. Takođe, ako pacijent nije došao na pregled, a znate da je njegova situacija teška, onda biste trebali da mu pošaljete 2-3 telegrama (preporučena pisma) da ponovo na sudu dokažete da ste učinili sve što je u vašoj moći, bili zainteresovani za njegov dolazak.

Dijagnoza se mora postaviti prema ICD-10. Ovo možda nije baš zgodno za stomatologe koji imaju svoju klasifikaciju, ali je važno za stručnjake. U kartu možete pisati dijagnoze prema obje klasifikacije: prema općeprihvaćenom ICD-10 i stomatološkoj.

Vrlo važna tačka je koordinacija plana liječenja i njegova modifikacija. Riječ je o dugotrajnim manipulacijama (ortopedi i ortodonti), gdje se teško može navesti striktan rok, situacije u kojima se cijena može promijeniti, jer jedna od metoda liječenja nije uspjela. Obavezno je zapisati originalni plan, sa terminima i cijenom, te izvršiti sve izmjene, uz potpis pacijenta, jer je i Vaš pacijent potrošač, a prema zakonu o zaštiti potrošača potrebno je da se dogovorite vrstu posla, obim, vrijeme i cijenu kod njega. Takođe je obavezno propisati garantne rokove, kao i razloge zbog kojih su oni skraćeni, ako se to desilo.

Uslovi čuvanja medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta

Prema novim pravilima, zdravstveni karton pacijenta se sada mora čuvati ne 5 godina (Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.), već 25 godina (Pismo Ministarstva zdravlja SSSR-a). Ruska Federacija od 07.12.2015. br. 13-2 / 1538).

Prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 203n od 10. maja 2017.: pravilno popunjavanje medicinske dokumentacije jedan je od kriterijuma za kvalitet medicinske nege.

Ne zaboravite, medicinska knjižica je zapravo postala dio ugovora sa pacijentom. Neophodno je imati potpis pacijenta u kartonu, to je potvrda pritužbi, anamneze, pruženih usluga, preporuka, potrebe za dolaskom.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologija. Snimanje i održavanje medicinske istorije: Praktični vodič. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prava pacijenata na papiru iu životu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Pravna podrška aktivnostima privatne medicinske organizacije. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Pravna procjena nedostataka u pružanju medicinske zaštite i vođenju medicinske dokumentacije. Sankt Peterburg: TsNIT, 2004.

IV. UZORCI POPUNJAVANJA MEDICINSKOG KARTA STOMATOLOGIJSKOG PACIJENATA U LIJEČENJU GLAVNIH BOLESTI STOBA

OPCIJE ZA EVIDENCIJU ANEMEZIJE BOLESTI BOLESNIKA KOJE POBEZBEĐENO VAĐENJE ZUBA I DRUGE HIRURŠKE MANIPULACIJE

Egzacerbacija hroničnog parodontitisa

Žalbe na bol u predjelu gornje vilice lijevo, boli na 27 pri grizenju.

Istorija bolesti. 27 prethodno liječen, periodično uznemiren. Prije dva dana ponovo je oboljelo 27, bolovi u predjelu gornje vilice lijevo, bol pri grizu na 27 se pojačava. Istorijat gripe.

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: ispod plombe, promenjene boje, perkusija je bolna. U predjelu vrhova korijena 27 sa vestibularne strane utvrđuje se blagi otok sluznice desni, palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen za vrh, bukalni korijeni su 1/2 njihove dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do razrjeđivanja koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27 zuba".

a) U tuberalnoj i palatinskoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega) urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracionom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi upis gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod infiltracionom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža rupe (rupa), rupa (e) ispunjena (bile) krvnim ugruškom (ugrušcima).

d) Pod infraorbitalnom i palatinskom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) ( 15, 14, 24, 25).

e) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "izraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana, prvi put se bol pojavio u 32. godini, posebno je uznemiravao noću. Pacijent nije otišao kod ljekara; postepeno je bol popuštao. prije 32 dana bol se ponovo pojavio; otišao kod doktora.

lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u predjelu 32 je blago hiperemična, edematozna. Nema promjena na rendgenskom snimku 32.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32".

a) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), obavljeno je vađenje (označiti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 su uklonjeni.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

c) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (anestetici vidi gore), urađeno je uklanjanje 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

d) Pod infiltracionom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisustvo adrenalina) uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na otok obraza na desnoj strani, bol u ovom području, povišenu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana bilo je bolova u 13; Dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u bukalnom području. Pacijent nije otišao kod doktora, stavio je grijač na obraz, napravio tople intraoralne soda kupke, uzimao analgiju, ali je bol rastao, otok se povećao i pacijent je otišao kod doktora.

lokalne promjene. Prilikom vanjskog pregleda utvrđuje se kršenje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnoj i infraorbitalnoj regiji desno. Koža iznad nje nije promijenjena u boji, bezbolno se skuplja u nabor. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni, blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 13 - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II - III stepen. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj.Prilazni nabor u području 14, 13, 12 značajno otiče, bolan pri palpaciji, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 14, 13, 12 zuba"

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, koje se proteže na gornji dio područja brade; oštri bolovi u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Nakon hipotermije prije nedelju dana, kod ranije liječenog 41 javio se spontani bol, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije liječio, već se 4. dana bolesti obratio klinici.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala krajnika, netolerancija na penicilin.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji, slobodno se sklapaju. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani, blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj duplji: prelazni nabor u predelu 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je edematozna i hiperemična. Palpacijom se utvrđuje bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusija je blago bolna, I stepen pokretljivosti. Perkusije 42, 41, 31, 32, 33 bezbolne.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32".

Zapisnik o hirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis vilice

Pod infiltracijskom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (anestetik vidi gore, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u tom području

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(navesti unutar kojih zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Imam gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navesti lijekove koji su propisani pacijentu, njihovu dozu).

Pacijent je invalid od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______ za oblačenje.

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa vilice

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Dolazi do poboljšanja (ili pogoršanja, ili nema promjene). Bol u predjelu vilice se smanjio (ili pojačao, ostao isti). Oteklina maksilarnog tkiva je smanjena, mala količina gnoja se oslobađa iz rane u usnoj šupljini. Rana duž prelaznog nabora vilice je isprana 3% rastvorom vodikovog peroksida i rastvorom furacilina u razblaženju 1:5000. U ranu je umetnuta gumena traka (ili je rana drenirana gumenom trakom)

Pritužbe na bol u tvrdom nepcu lijevo pulsirajuće prirode i prisutnost otoka na tvrdom nepcu. Bol se pojačava dodirivanjem otoka jezikom.

Istorija bolesti. Prije tri dana pojavio se bol kod prethodno liječenih 24, bol pri grizu, osjećaj „izraslog zuba“. Tada se bol u zubu smanjio, ali se pojavila bolna oteklina na tvrdom nepcu, koja se postepeno povećavala.

Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stepena, kardioskleroza.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda konfiguracija lica nije promijenjena. Palpacijom se utvrđuje povećanje submandibularnih limfnih čvorova lijevo, koji su bezbolni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji osramoćeno ispupčenje s prilično jasnim granicama, sluznica preko njega je oštro hiperemična. Fluktuacija je određena u njegovom središtu. 24 - krunica je djelomično uništena, duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba I stepen.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje vilice na palatinskoj strani lijevo (palatinski apsces) od 24. zuba."

Pod palatinskom i incizivnom anestezijom (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekih tkiva do kosti u vidu trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je invalid od _______ do _______ godine, izdato je bolovanje br. _______. Izgled _________ za oblačenje.

Akutni gnojni osteomijelitis

Žalbe na pucanje, dosadne bolove u predjelu cijele polovine donje vilice sa desne strane, jaku slabost, povišenu temperaturu do 39ºS, zimicu, znojenje, loš zadah.

Pacijent nema prethodne ili prateće bolesti.

Istorija bolesti. Prije pet dana javio se bol kod prethodno liječenog 46, bol pri grizu, otok desni i obraza sa desne strane. Noću je bilo hladno. Ujutro sam otišao kod doktora. Zub je uklonjen. Poboljšanja nisu došla. Pojačan bol u vilici, opšta slabost; pojavila se utrnulost kože donje usne sa desne strane, zadah iz usta. Povećano je oticanje mekih tkiva, povećana tjelesna temperatura.

lokalne promjene. Eksternim pregledom uočava se značajan otok u submandibularnom i bukalnom području desno, koža iznad njega je hiperemična, napeta i ne naborana. Palpacija tkiva je bolna. Smanjena je bolna osjetljivost kože donje usne i brade desno. Palpacija donjeg ruba tijela donje vilice s desne strane je oštro bolna. U usnoj šupljini: sluzokoža alveolarnog dijela donje vilice u području 48, 47, 46, 45 sa vestibularne i lingvalne strane je edematozna i hiperemična. Perkusije 47, 45 su oštro bolne, zubi pokretni. Izbočenje se određuje duž prijelaznog nabora u području 48, 47, 46, 45 sa vestibularne strane, infiltracija mekih tkiva alveolarnog nastavka u području ovih zuba sa lingvalne strane. Rupa 46 izlučuje gnoj.

Dijagnoza: "odontogeni akutni gnojni osteomijelitis donje vilice desno, upalni infiltrat submandibularne i bukalne regije desno."

U torusalnoj anesteziji (navesti anestetik) urađen je rez duž prelaznog nabora na kost u predjelu 47, 46, 45, 44, dobijen je gnoj, a u predjelu je napravljen rez. alveolarne ili klice sa lingvalne strane (do kosti) unutar ovih zuba, nije dobijen gnoj, dobijena je ustajala krv. Rane se dreniraju gumenim trakama. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja). Pacijent je invalid od _______ do, izdat je bolovanje br. ______. Izgled _______ za oblačenje.

Odontogeni cistogranulom

Pritužbe na ponavljajuće bolove u 11. Zub je prethodno liječen ispunom kanala. Sebe smatra praktično zdravim.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nije poremećena konfiguracija lica. Submandibularni i parotidni limfni čvorovi se ne palpiraju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičasta, dobro navlažena. Palpacijom alveolarnog dijela gornje vilice sa vestibularne strane uočava se blagi otok u području projekcije apeksa 11. Na rendgenskom snimku u području apeksa 11 uočava se razrjeđivanje koštano tkivo zaobljenog oblika sa jasnim konturama prečnika 0,6 cm Kanal 11 je zapečaćen cementom za 2/3.

Dijagnoza: "cistogranulom u području 11".

Snimanje operacije resekcije vrha korijena

Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik i rastvor adrenalina, ako postoji), napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez u mekim tkivima alveolarnog nastavka do kosti. Formiran je preklop čija je osnova okrenuta prema prijelaznom naboru. Mukoperiostalni režanj se odvojio u tom području (navesti formulu zuba). Uzura je pronađena u kompaktnoj plastici alveolarnog nastavka (ako postoji), koja je proširena šiljkom. Vrh korijena je identificiran sa granulomom, vrh korijena je reseciran (navesti formulu zuba) uz pomoć fisurnog borera koji je uklonjen kiretažnom žlicom zajedno sa cistogranulomom. Izbočeni dio korijena zaglađuje se rezačem do dna koštane šupljine. Rana je isprana rastvorom furacilina 1:5000 i rastvorom 0,05% hlorheksidina. Poklopac se postavlja na svoje mjesto i fiksira katgut šavovima. Stavljeni zavoji pod pritiskom. Prepisana je medicinska terapija (navesti koja).

Pacijent je invalid od _____ do __________, izdaje se bolovanje br. ______.

Izgled _______ za oblačenje.

Polu-retencija i distopija zuba

Pritužbe na ponavljajuće bolove u donjoj vilici s lijeve strane i otežano otvaranje usta. Prethodne i prateće bolesti: gripa, netolerancija na penicilin.

Istorija bolesti. Smatra da je bolestan oko godinu dana. U januaru 2008 po prvi put osjetio pojavu bolnog otoka desni u zoni 37 i poteškoće pri otvaranju usta. Obratio se na okružnu kliniku, gdje je obavljen tretman: 5 sesija UHF terapije na području ugla donje vilice, uzeo norsulfazol unutra, i napravio kupke sa sodom bikarbonom. Gore pomenute pojave su se smirile. Upućen je na konsultacije u regionalnu kliničku stomatološku kliniku.

lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije poremećena, palpacijom se utvrđuje povećan (1 cm u promjeru), bezbolan, pomičan submandibularni limfni čvor s lijeve strane. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj šupljini: sluzokoža predvorja usta je blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. 38 je isječena sa dva distalna tuberkula, pomjerena prema 37.

Na rendgenskom snimku, krunica 38 je pomaknuta prema naprijed, s medijalnim tuberkulima uz korijen 37.

Dijagnoza: "poluretencija i distopija 38".

Snimanje vađenja zuba sa flap flapom

Pod infiltracijskom ili kondukcijskom (u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (anestetik vidi gore), napravljen je ugaoni (ili trapezoidni, poluovalni) rez i mukoperistealni režanj je odvojen u tom području

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba). Kompaktna ploča alveolarnog koštanog tkiva je trepanirana šišanjem u području (označiti formulu zuba koji treba ukloniti) sa vestibularne strane (prilikom uklanjanja 48, 38 - dodatno u retromolarnoj regiji). Koštano tkivo je uklonjeno brusom.

Zub je dislociran elevatorom i uklonjen pincetom. Rana je isprana 3% rastvorom vodikovog peroksida, u nju je stavljen honsurid (oksicelodeks, hidroksiapatit, hemostatski sunđer). Režanj se postavlja, rana se šije katgutnim šavovima. Postavljen je pritisni zavoj.

Pacijent je nesposoban za rad od ________ do ______, izdato bolovanje broj _________. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Retencijska cista oralne sluznice

Pritužbe na stvaranje sfernog oblika na sluznici donje usne. Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala krajnika.

Istorija bolesti. Prije otprilike 3 mjeseca, dok je jeo, pacijent je ugrizao donju usnu. Nekoliko dana kasnije primijetio sam pojavu male formacije u debljini usne, koja se postepeno povećava, ne boli, ali ometa jelo. Obratio se doktoru.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda konfiguracija lica nije promijenjena. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. Na unutrašnjoj površini donje usne s desne strane utvrđuje se zaobljena neoplazma promjera 0,7 cm, koja se po boji razlikuje od okolne sluznice. Bimanualnom palpacijom u debljini donje usne utvrđuje se zaobljen oblik, formacija, meko-elastična konzistencija, bezbolna, pokretna.

Dijagnoza: "retenciona cista donje usne."

Snimanje operacije uklanjanja retencione ciste donje usne

Pod infiltracionom anestezijom (navesti anestetik) napravljena su dva poluovalna konvergentna reza za presecanje sluznice usne. Tupo i oštro, retencijska cista je izolirana od okolnih tkiva, hemostaza. Rana je zašivena šavovima od katguta. Postavljen je pritisni zavoj. Uklonjeni preparat poslan je na histološki pregled.

Pacijent je invalid od _______ do ___________, izdato bolovanje br. ______. Izgled _____________ za oblačenje.

Papiloma na jeziku

Žalbe na neoplazmu na vrhu jezika. Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma.

Istorija bolesti. Pacijent je uočio pojavu neoplazme na trtici jezika prije otprilike 3 mjeseca, kada je napravljen most na 43, 33. Primjećuje postepeni rast neoplazme.

lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nije uočeno kršenje konfiguracije lica. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičasta, dobro navlažena. Na vrhu jezika nalazi se neoplazma veličine 0,5 cm, na uskoj dršci. Na palpaciju - mekan, bezbolan, pokretljiv. Na mukoznoj membrani novotvorine nalaze se resaste izrasline koje se pri pregledu jedva primjećuju.

Dijagnoza: papiloma jezika.

Snimanje operacije ekscizije benigne neoplazme (papiloma, fibroma itd.)

Pod infiltracionom anestezijom (navesti anestetik) upotrebljena su dva poluovalna konvergentna reza za eksciziju neoplazme sluzokože (navesti organ) unutar zdravih tkiva do mišićnog sloja. Rana je zašivena katgutnim šavovima, a odstranjena neoplazma poslata na histološki pregled.

Pacijent je nesposoban za rad od ________ do _______, izdato bolovanje br. ______. Izgled ________ za oblačenje.

Radikularna cista vilice

Primjer 11.

Žalbe na bezbolno oticanje u predelu gornje vilice sa leve strane, podizanje gornje usne.

Prethodne i prateće bolesti: pacijent je praktično zdrav.

Istorija bolesti. Ranije je periodično obolevao 22 godine, ali pacijent nije odlazio kod lekara. Oteklinu sam primijetila prije otprilike 2 godine. Zabilježio je postepeni porast. Trenutno, zbog kozmetičkog kvara, upućen je na konsultacije u područnu kliničku stomatološku ambulantu.

lokalne promjene. Eksternim pregledom uočava se blagi otok gornje usne sa leve strane. Koža je pod otokom uobičajene boje, dobro se skuplja u nabor, palpacijom tkiva su mekana, bezbolna. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. Baza donjeg nosnog prolaza je izdignuta lijevo (gerberijski greben). U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. Sa vestibularne strane alveolarnog dijela gornje čeljusti u području 11, 21, 22, 23 zuba utvrđuje se ograničeni otok poluovalnog oblika. Sluzokoža iznad otoka je blijeda sa izraženim vaskularnim uzorkom. Pri palpaciji otok je mekan, umjereno gust, bezbolan. U sredini se utvrđuje blagi simptom krckanja pergamenta. Krunice 21, 22 zuba konvergiraju, 21 je bezbojan, perkusija je bezbolna.

Dentalna formula:

Na rendgenskom snimku alveolarnog nastavka gornje čeljusti utvrđuje se razrjeđivanje koštanog tkiva u području 11,21,2 2,23 zuba ravnomjernih i jasnih zaobljenih kontura. Mjesto razrjeđivanja koštanog tkiva proteže se do dna nosa. Provedena EOD: 21, 22 zuba ne reaguju na struje iznad 200 mA.

Dijagnoza: "radikularna cista gornje vilice u predjelu 11,21,22,23 zuba, gura dno nosa."

Snimanje operacije cistektomije

Korijeni zuba, kod kojih se vrši resekcija apeksa, za vrijeme operacije se prethodno zalijepe fosfat-cementom. Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez sluzokože i periosta do kosti. Formiran je režanj sa osnovom okrenutom prema prelaznom naboru tako da je buduća koštana rana bila nešto manja od režnja mekog tkiva. Skinite mukoperistealni režanj u tom području (navedite koji zubi).

Nađen je uzorak na istanjenoj i natečenoj kompaktnoj ploči kosti alveolarnog nastavka, koja je bila proširena u komadima sve dok se prednji zid membrane ciste nije potpuno otkrio. Pronađena je i potpuno izolirana školjka radikularne ciste, resecirani su vrhovi korijena (navesti zubnu formulu), koji su uklonjeni zajedno sa ljuskom radikularne ciste. Oštre ivice nastale šupljine zaglađuju se glodalom, provode hemostazu i toalet hirurške rane i mukoperiostalnog režnja. Po potrebi se postoperativna koštana šupljina popunjava hemostatskim, zamjenskim ili optimizirajućim reparativnim preparatima za osteogenezu. Režanj se postavlja, rana se šije katgutnim šavovima. Postavljen je pritisni zavoj. Materijal je poslan na histološko ispitivanje.

Pacijent je invalid od _______ do __________, izdato bolovanje br. __________. Prepisana medicinska terapija (navesti).

Snimanje operacije cistotomije

Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) napravljen je poluovalni rez tako da se poklapa sa granicama koštane rane. Mukoperiostalni režanj se odvojio u tom području (navesti formulu zuba). Pronađena je koštana šara koja je proširena borom i rezačima za žicu u cijelom prečniku ciste. Oklop ciste je otkriven i njen prednji zid je eksciziran duž granice koštane rane. Uzročnik je uklonjen. Šupljina ciste je isprana 3% rastvorom vodikovog peroksida. sluz-

periostalni režanj se postavlja u šupljinu ciste, u koju se u slojevima čvrsto umeće jodoformni tampon, fiksirajući režanj (ili se rub mukoperiostalnog režnja zašije na membranu ciste). Postavljen je pritisni zavoj. Materijal je poslan na histološko ispitivanje.

Pacijent je nesposoban za rad od _______ do ______, izdato bolovanje br. ______. Prepisana je medicinska terapija (navesti koja). Izgled _________ za oblačenje.