Indikacije za hirurško liječenje. Glavne kontraindikacije za anesteziju Medicinske kontraindikacije za planirano hirurško liječenje

VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA

Zavod za vojnu traumatologiju i ortopediju

"ODOBRI"

Šef odjela

Vojna traumatologija i ortopedija

Profesor general-major medicinske službe

V. SHAPOVALOV

"___" ____________ 2003

Viši predavač Katedre za vojnu traumatologiju i ortopediju
Kandidat medicinskih nauka
pukovnik sanitetske službe N. LESKOV

PREDAVANJE #

u vojnoj traumatologiji i ortopediji

Na temu: „Plastika koštanih šupljina i defekta tkiva

sa osteomijelitisom"

za klinike, studente I i VI fakulteta

Razmotreno i odobreno na sastanku odjela

"_____" ____________ 2003

Protokol br._____

LITERATURA

a) Koristi se u pripremi teksta predavanja:

1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomijelitis. M, 1986.

2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Mišićna plastika koštanih šupljina. M, 1955.

3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Borba protiv povreda udova. M, 1996, str. 89-100.

4. Vovchenko V.I. Liječenje ranjenika sa prostrijelnim prijelomima femura i tibije, komplikovanih defektima. Dis. cand. med. Nauke, St. Petersburg, 1995, 246 str.

5. Gaidukov V.M. Savremene metode liječenja lažnih zglobova. Abstract doc. dis. L, 1988, 30 str.

6. Grinev M.V. Osteomijelitis. L., 1977, 152 str.

7. Dijagnoza i liječenje rana. Ed. JUG. Šapošnjikova, M., 1984.

8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna traumatologija kostiju i zglobova, M., 1985.

9. Kurbangaleev S.M. Gnojna infekcija u operaciji. M.: Medicina. M., 1985.

10. Liječenje otvorenih fraktura kostiju i njihovih posljedica. Mater. konf. posvećena 100. rođendanu N.N. Pirogov. M., 1985.

11. Melnikova V.M. Kemoterapija infekcije rane u traumatologiji i ortopediji. M., 1975.

12. Moussa M. Plastika osteomijelitičkih šupljina nekim biološkim i sintetičkim materijalima. Dis. cand. med. nauke. L, 1977.

13. Nikitin G.D. Hronični osteomijelitis. L., 1982.

14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. i drugo Hirurško liječenje osteomijelitisa. Sankt Peterburg, 2000.

15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Kostna i mišićno-koštana plastika u liječenju kroničnog osteomijelitisa i gnojnih lažnih zglobova. Sankt Peterburg, 2002.

16. Popkirov S. Purulentno-septička hirurgija. Sofija, 1977.

17. Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1954. M., 1951, tom 2, str. 276-488.

18. Rane i infekcije rane. Ed. M. I. Kuzina i B. M. Kostjučenko. M.. 1990.

19. Struchkov V.I., Gostishchev V.K., Struchkov Yu.V. Vodič za gnojnu hirurgiju. M.: Medicina, 1984.

20. Tkachenko S.S. Vojna traumatologija i ortopedija. Udžbenik. M., 1977.

21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. Uch. dodatak. Lenjingrad: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.

22. Hronični osteomijelitis. Sat. naučnim djela Len. sanitarno-higijenski med. institut. Ed. prof. G.D. Nikitina. L., 1982, v. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

VIZUALNA POMAGALA

1. Multimedijalna prezentacija

ALATI ZA TEHNIČKU OBUKU

1.Računar, softver i multimedijalni softver.

Uvod

Problem osteomijelitisa u današnje vrijeme ne može se smatrati konačno riješenim. Razlozi za to su u velikoj mjeri determinirani posebnim svojstvima koštanog tkiva - njegovom krutošću, sklonošću nekrozi pri izlaganju, poremećajima cirkulacije i infekcije (formiranje koštanih sekvestra), ćelijskom strukturom (formiranje zatvorenih gnojnih žarišta, koji su sami po sebi izvor infekcije), stanje nestabilne ravnoteže u sistemu "makroorganizam-mikrobi", promjene u imunoreaktivnosti organizma.

Dugotrajan tok (godinama i desetinama godina) svih oblika hroničnog osteomijelitisa, pojava egzacerbacija nakon perioda zatišja, teških komplikacija (amiloidoza, nefrolitijaza, alergizacija organizma, deformiteti, kontrakture i ankiloze zglobova u začaranom položaj udova) - sve je to dovelo do skorog U prošlosti se osteomijelitis smatrao neizlječivom bolešću. Razvoj patologije i sistema liječenja akutnog i kroničnog osteomijelitisa od strane domaćih autora omogućio je opovrgavanje ove izjave. Uspješna primjena antibiotika u poslijeratnom periodu, uvođenje radikalne plastične kirurgije u praksu omogućilo je postizanje stabilnog oporavka kod 80-90% operisanih pacijenata.

Trenutno, zbog evolucije gnojne infekcije i promjene otpornosti ljudskog organizma na nju, dolazi do povećanja broja neuspješnih ishoda liječenja osteomijelitisa, povećanja broja kasnih relapsa bolesti i manifestacija generalizacije infekcije. Osteomijelitis, kao i druge gnojne bolesti i komplikacije, postaje društveni i sanitarni problem.

Otvoreni prijelomi i njihove štetne posljedice posljednjih decenija izazivaju sve veću pažnju hirurga, traumatologa, imunologa, mikrobiologa i doktora drugih specijalnosti. Ovo je prvenstveno posljedica pogoršanja prirode ozljeda zbog povećanja broja višestrukih i kombiniranih ozljeda, kao i visokog procenta gnojnih procesa kod pacijenata sa otvorenim prijelomima kostiju. Unatoč značajnom napretku medicine, učestalost suppurationa kod otvorenih prijeloma doseže 45%, a osteomijelitisa - od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).

Značajno povećanje operativne aktivnosti u liječenju ozljeda, njihovih posljedica i ortopedskih bolesti, proširenje indikacija za unutrašnju osteosintezu, povećanje udjela starijih pacijenata među operiranima, prisutnost imunodeficijencije različite geneze kod pacijenata, olovo do povećanja broja supuracija i osteomijelitisa.

Na ovom predavanju će se razmatrati pitanja hirurškog lečenja osteomijelitisa, u zavisnosti od faze procesa rane i veličine sekundarnog koštanog defekta nastalog kao rezultat hirurškog lečenja: direktnog i poprečnog mišića, slobodnog i neslobodnog koštanog presađivanja.

Mnogi domaći i strani naučnici bavili su se pitanjima dijagnostike i liječenja gnojnog osteomijelitisa. Od posebnog značaja su bili radovi finskog hirurga M. Schultena, koji je 1897. godine prvi upotrebio plastiku mišića za lečenje koštanih šupljina kod hroničnog gnojnog osteomijelitisa, i bugarskog hirurga S. Popkirova, koji je 1958. pokazao efikasnost Hirurško liječenje koštanih šupljina kod osteomijelitisa primjenom koštane autoplastike.

Principe liječenja osteomijelitisa razvio je još 1925. godine T.P. Krasnobaev. Oni uključuju: utjecaj na tijelo kako bi se smanjila intoksikacija, normalizirala homeostaza; učinak lijeka na patogene; hirurško liječenje žarišta bolesti.

Hirurško liječenje osteomijelitisa je od odlučujućeg značaja, sve metode općeg i lokalnog djelovanja na organizam u cilju optimizacije procesa rane su samo od dodatnog značaja, sve one nisu dovoljno efikasne bez racionalne hirurške taktike.

Uz pogoršanje osteomijelitičkog procesa, prikazano je otvaranje i drenaža gnojnog žarišta, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivne i plastične operacije izvode se nakon smirivanja akutne upale. Tokom operacije, radi se radikalna sekvestrektomija, što rezultira stvaranjem sekundarne koštane šupljine ili koštanog defekta u cijelom.

Otklanjanje defekta i stabilizacija kosti neophodni su uslovi za lečenje osteomijelitisa.

Operativne metode liječenja koštanog defekta kod kroničnog osteomijelitisa mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: konzervativne i radikalne u odnosu na formiranu sekundarnu šupljinu.

Konzervativne metode uključuju izolirano lokalno liječenje antibioticima za sve oblike osteomijelitisa, primjenu trepanacije i liječenje kostiju (izravnavanje žarišta, korištenje ispuna, od kojih većina ima samo povijesni značaj).

Uz malu šupljinu (do 3 cm), može se liječiti ispod krvnog ugruška (Schede metoda), velike šupljine zahtijevaju zamjenu. Za to se u nekim slučajevima koriste brtve.

Ispune u medicini su organske i neorganske supstance koje se unose u šupljine sa čvrstim zidovima za lečenje karijesa i hroničnog osteomijelitisa. Posebnost svih vrsta ispuna je odsustvo njegovih bioloških veza sa tijelom, prvenstveno vaskularnim i nervnim. Zato je pogrešno plastičnu hirurgiju hroničnog osteomijelitisa nazivati ​​„biološkim punjenjem“.

Postoje tri vrste pečata: dizajnirane za odbacivanje ili uklanjanje u budućnosti; dizajniran za resorpciju i biopolimerne materijale.

Postoji preko 50 vrsta punjenja. Najozbiljnije studije o upotrebi ispuna sproveo je M. Moussa (1977), koji je koristio biopolimerne kompozicije koje sadrže antibiotike u liječenju kroničnog osteomijelitisa. Trenutno se lijek "Kollapan" koristi za zamjenu koštanih šupljina.

Bez obzira na materijal, sve plombe, svi sastavi su alogena biološka tkiva, koja unošenjem u koštanu šupljinu postaju strano tijelo. Time se krše osnovni principi kirurškog liječenja rana - uklanjanje, a ne unošenje stranih tijela u nju (Grinev M.V., 1977). Stoga postotak pozitivnih rezultata liječenja općenito kod različitih autora koji su koristili plombe ne prelazi 70-75%.

Savremena istraživanja ukazuju na fundamentalnu neprihvatljivost većine vrsta ispuna kada se koriste u hirurškoj praksi.

Trenutno je najprihvatljivija zamjena šupljine mišićnim ili koštanim tkivom koje opskrbljuje krvlju.

Prvobitno postojeći defekt kosti, koji je proširen nekrosekvestrektomijom i radikalnim čišćenjem, ostaje glavni problem liječenja. Ne može se izvesti samostalno, postoji mnogo mjeseci i godina, pretvarajući se u ležište hroničnog gnojnog procesa koji podržava fistule i dodatno oštećuje i uništava koštano tkivo. Takva rana nije sposobna da se samoizliječi (Ivanov V.A., 1963). Zadatak postaje još teži kada defekt kosti uzrokuje nestabilnost ili kada je njen kontinuitet prekinut.

Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje

Postojanje fistule podržane koštanom šupljinom u velikoj je mjeri apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Operacija je također potrebna za ne-fistulozne oblike osteomijelitisa, uključujući Brodiejev apsces, koji je obično gotovo asimptomatski, i površnije defekte mekog tkiva i kostiju koji se nazivaju osteomijelitis čirevi. U većini slučajeva vrlo je teško utvrditi koji je glavni razlog sprečavanja zarastanja čira ili fistule - sekvestri, granulacije, ožiljci, strana tijela ili šupljina, stoga je najispravnije i najobaveznije uklanjanje svih patoloških tkiva. koje formiraju gnojni fokus u obliku šupljine ili površinskog defekta tkiva. Pacijenti koji su bili podvrgnuti ponovljenim hirurškim intervencijama nisu se liječili samo zato što nije izvršena završna faza operacije - eliminacija nastale sekundarne šupljine ili koštanog defekta. U 46,7% slučajeva sama šupljina je glavni uzrok nezacjeljujuće fistule ili čira, u 2% slučajeva, samostalno ili nakon operacije na žarištu osteomijelitisa, fistulu podržavaju odbačeni koštani sekvestri (Nikitin G.D. et al., 2000.).

Dakle, indikacije za hirurško liječenje osteomijelitisa su:

1. Prisutnost nezacjelivih fistula ili čireva koji odgovaraju rendgenskoj slici osteomijelitisa;

2. Oblik osteomijelitisa koji se javlja s periodičnim egzacerbacijama;

3. Fistulozni oblici osteomijelitisa, potvrđeni rendgenom;

4. Retki oblici hroničnog osteomijelitisa, kompliciraju tuberkulozu, sifilis, tumore koštanog sistema.

Kontraindikacije za kirurško liječenje su identične onima prije bilo koje druge operacije. Najozbiljnija prepreka plastičnoj hirurgiji je akutna upala u ili blizu žarišta osteomijelitisa. U tim slučajevima treba prethodno primijeniti otvaranje i drenažu apscesa, proširenje fistuloznog trakta, ponekad trepanaciju kosti, uklanjanje sekvestra i antibiotsku terapiju. Privremene kontraindikacije mogu se javiti kod ekstenzivnih lezija kostiju u relativno novijim slučajevima hematogenog osteomijelitisa, gdje je lokalna dijagnoza osteomijelitisa otežana, jer granice lezije nisu određene, ili je moguć patološki prijelom zbog slabljenja kosti. U tim slučajevima preporučljivo je odgoditi operaciju za 2-3 mjeseca, kako bi se u tom periodu smirio akutni upalni proces, kost ojačala i žarište se razgraničilo.

Kontraindikacije za operaciju mogu se pojaviti iu slučajevima kada postoje tehničke poteškoće za njegovu provedbu: značajna veličina koštane šupljine s odgovarajućim nedostatkom mekih tkiva u zahvaćenom području i nemogućnošću njihovog dobivanja na drugom ekstremitetu. Zbog toga je potrebno pribjeći transplantaciji slobodnih muskulokutanih režnjeva mikrovaskularnom tehnologijom.

Procijeniti stanje glavnih organa i sistema pacijentovog tijela (identificirati popratne bolesti).

Psihološki pripremiti pacijenta.

Sprovesti opštu fizičku obuku.

Izvršite specifičnu obuku prema uputama.

Direktno pripremiti pacijenta za operaciju.

Prva dva zadatka se rješavaju u fazi dijagnostike. Treći, četvrti i peti zadatak su komponente pripremne faze. Takva podjela je uvjetna, jer se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.

Direktna priprema se vrši prije same operacije.

Zadaci dijagnostičke faze su postavljanje tačne dijagnoze osnovne bolesti i procjena stanja glavnih organa i sistema pacijentovog tijela.

Postavljanje tačne hirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Upravo tačna dijagnoza sa naznakom stadijuma, rasprostranjenosti procesa i njegovih karakteristika omogućava odabir optimalne vrste i obima hirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, mora se uzeti u obzir svaka karakteristika toka bolesti. U hirurgiji 21. veka gotovo sva dijagnostička pitanja moraju biti rešena pre početka operacije, a tokom intervencije se potvrđuju samo ranije poznate činjenice. Tako, i prije početka operacije, hirurg zna na kakve poteškoće može naići tokom intervencije, jasno zamišlja vrstu i karakteristike predstojeće operacije. Stetsyuk V.G. Priručnik o hirurškim manipulacijama.-- M.: Medicina, 1996

Mogu se navesti mnogi primjeri koji pokazuju važnost temeljitog preoperativnog pregleda. Evo samo jednog od njih.

Primjer. Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, čir lukovice dvanaesnika. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, indicirano je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkog ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko varijanti resekcije želuca (prema Billroth-I, prema Billroth-II, u modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomije (stem, selektivna, proksimalna selektivna, sa različitim tipovima operacije dreniranja želuca i bez njih). Koju intervenciju odabrati za ovog pacijenta? Zavisi od mnogih dodatnih faktora, koji se moraju identifikovati tokom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalno i stimulirano, noćno lučenje), tačnu lokalizaciju čira (prednji ili stražnji zid), prisustvo ili odsustvo deformacije i suženja želudačnog izlaza, funkcionalno stanje želuca i duodenuma (ima li znakova duodenostaze) itd. Ako se ovi faktori ne uzmu u obzir i neopravdano izvršite određenu intervenciju, efikasnost liječenja će se značajno smanjiti. Dakle, kod pacijenta može doći do recidiva čira, damping sindroma, sindroma aferentne petlje, želučane atonije i drugih komplikacija, koje ponekad dovode pacijenta do invaliditeta i kasnije zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Samo vaganjem svih identificiranih karakteristika bolesti, možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.

Prije svega, neophodna je tačna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stepena potrebe za hirurškim načinom liječenja (indikacije za operaciju).

Nakon postavljanja dijagnoze, hirurg mora odlučiti da li je pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se identifikuju takve indikacije, treba odmah preći na pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.

Glavne indikacije za hitnu operaciju su asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.

Liječnik mora zapamtiti da odgađanje operacije svake minute pogoršava njen rezultat. Kod kontinuiranog krvarenja, na primjer, što se prije započne intervencija i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa za spašavanje života pacijenta.

Istovremeno, u nekim slučajevima je neophodna kratkotrajna preoperativna priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih tjelesnih sistema, posebno kardiovaskularnog sistema, takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju u trajanju od 1-2 sata, a tek onda izvesti operaciju.

U slučajevima kada, u skladu sa prirodom bolesti, nema potrebe za hitnom operacijom, vrši se odgovarajući upis u anamnezu. Zatim treba odrediti indikacije za planirano hirurško liječenje.

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za operaciju su bolesti i stanja koja predstavljaju opasnost po život pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo hirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". U ovu grupu indikacija spadaju asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutna upala slijepog crijeva, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna crijevna opstrukcija, zadavljena purulentna kila), akutna gnojna kila , osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

* maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitne žlijezde, debelog crijeva itd.);

* stenoza jednjaka, izlaz iz želuca;

* opstruktivna žutica itd.

Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije grupe bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo operacijom, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (proširene vene suhe kože donjih ekstremiteta, neozlijeđene trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Liječenje pacijenta, a ne bolesti, jedan je od najvažnijih principa medicine. Najtačnije je to rekao M.Ya. Mudrov: „Bolesti ne treba liječiti samo imenom, već treba liječiti samog pacijenta: njegov sastav, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ni na koji način nije moguće ograničiti na proučavanje samo oštećenog sistema ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sistema. U ovom slučaju, radnje doktora mogu se podijeliti u četiri faze:

Preliminarna procjena;

Standardni minimalni ispit;

Dodatni pregled;

Definicija kontraindikacija za operaciju.

Preliminarna procjena

Preliminarnu procjenu vrše ljekar koji prisustvuje i anesteziolog na osnovu pritužbi, pregleda organa i sistema i podataka fizikalnog pregleda pacijenta. Istovremeno, pored klasičnih metoda pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testovi (trajanje maksimalnog zadržavanja daha pri udisanju i izdisaju). Kod kompenzacije funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sistema, ovo trajanje treba biti najmanje 35, odnosno 20 s.

Nakon preliminarne procjene prije bilo kakve operacije, bez obzira na prateće bolesti (čak i ako ih nema), potrebno je obaviti minimalni set preoperativnih pregleda:

Klinički test krvi;

Biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, aktivnost transaminaza, kreatinin, koncentracija šećera);

Vrijeme zgrušavanja krvi;

Krvna grupa i Rh faktor;

Opća analiza urina;

Fluorografija grudnog koša (ne više od 1 godine);

Zaključak stomatologa o sanitaciji usne šupljine;

Pregled terapeuta;

Za žene - pregled kod ginekologa.

Nakon prijema rezultata koji se uklapaju u granice norme, operacija je moguća. Ukoliko se otkriju bilo kakva odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja intervencije i stepenu njene opasnosti za pacijenta.

Dodatni pregled se provodi ako pacijent ima komorbiditete ili ako rezultati laboratorijskih pretraga odstupaju od norme. Dodatni pregled se vrši radi utvrđivanja potpune dijagnoze pratećih bolesti, kao i kontrole učinka tekuće preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitog stepena složenosti.

Kao rezultat provedenih studija mogu se identificirati komorbiditeti koji u jednom ili drugom stupnju mogu postati kontraindikacije za operaciju.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s nastavkom krvarenja), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog infarkta (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije suštinski odlučujuća. Priručnik za medicinske sestre / ur. N.R. Paleeva, - M., Savez - V, 1999

Relativne kontraindikacije uključuju bilo koju prateću bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisustvo sljedećih bolesti i stanja:

Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.

Respiratorni sistem: pušenje, bronhijalna astma, hronični bronhitis, plućni emfizem, respiratorna insuficijencija.

Bubrezi: hronični pijelonefritis i glomerulonefritis, hronična bubrežna insuficijencija, posebno sa izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.

Krvni sistem: anemija, leukemija, promjene u sistemu koagulacije.

Gojaznost.

Dijabetes.

Prisustvo kontraindikacija za operaciju ne znači da se hirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Prilikom utvrđivanja vitalnih i apsolutnih indikacija, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U onim situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, problem se rješava na individualnoj osnovi. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do toga da se kirurška metoda koristi sve češće, uključujući i prisutnost cijelog "buketa" popratnih bolesti.

Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:

Psihološki;

Opće somatske;

Poseban.

Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Nije lako napraviti takav korak. Svaka osoba se plaši operacije, jer je manje-više svjesna mogućnosti štetnih ishoda. U tom smislu, psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije igra važnu ulogu. Liječnik treba jasno objasniti pacijentu potrebu za hirurškom intervencijom. Trebalo bi, ne upuštajući se u tehničke detalje, govoriti o tome šta se planira uraditi, kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, iznijeti njene moguće posljedice. Istovremeno, u svemu, naravno, treba staviti akcenat na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Doktor mora pacijenta „zaraziti“ određenim optimizmom, učiniti ga svojim kolegom u borbi protiv bolesti i teškoća postoperativnog perioda. Veliku ulogu u psihološkoj pripremi ima moralno-psihološka klima u odjeljenju.

Za psihološku pripremu mogu se koristiti farmakološka sredstva. Ovo se posebno odnosi na emocionalno labilne pacijente. Često se koriste sedativi, sredstva za smirenje, antidepresivi.

Potrebno je pribaviti pristanak pacijenta za operaciju. Lekari mogu da rade sve operacije samo uz pristanak pacijenta. Istovremeno, činjenicu pristanka ljekar koji prisustvuje bilježi u anamnezi - u preoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju. Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim normama, obično se zalijepi u anamnezu.

Operacija se može obaviti i bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nesposoban, što bi trebao biti zaključak psihijatra. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju prema apsolutnim indikacijama. Ako pacijent odbije operaciju kada je ona vitalna (na primjer, uz nastavak krvarenja), i umre kao rezultat ovog odbijanja, onda pravno liječnici za to nisu krivi (uz odgovarajuću registraciju odbijanja u anamnezi) . Međutim, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako je pacijent odbio operaciju, koja je bila neophodna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da doktor nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu hirurške intervencije.

U psihološkoj pripremi za operaciju, važna tačka je razgovor operacionog hirurga sa pacijentom pre operacije. Pacijent mora znati ko ga operiše, kome povjerava svoj život, kako bi bio siguran da je hirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.

Odnos između hirurga i pacijentove rodbine je od velike važnosti. Oni bi trebali biti povjerljive prirode, jer bliski ljudi mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.

Istovremeno, ne smijemo zaboraviti da je u skladu sa zakonom moguće obavijestiti rodbinu podatke o bolesti pacijenta samo uz pristanak samog pacijenta.

Prema vitalnim i apsolutnim indikacijama, operacije se moraju izvoditi u svim slučajevima, izuzev preagonalnog i agonalnog stanja pacijenta, koji je u terminalnoj fazi dugotrajne tekuće bolesti koja neminovno dovodi do smrti (npr. onkopatologija, ciroza jetre itd.). Takvi pacijenti se, prema odluci konzilija, podvrgavaju konzervativnoj sindromskoj terapiji.

Uz relativne indikacije, rizik od operacije i planirani učinak treba pojedinačno odmjeriti s obzirom na popratne patologije i dob pacijenta. Ako rizik od operacije premašuje željeni rezultat, potrebno je suzdržati se od operacije (na primjer, uklanjanje benigne formacije koja ne komprimira vitalne organe kod bolesnika s teškom alergijom.

126. Priprema organa i sistema pacijenata u fazi preoperativne pripreme.

Postoje dvije vrste preoperativne pripreme: opšte somatske i poseban .

Opšti somatski trening provodi se kod pacijenata sa uobičajenim hirurškim oboljenjima koja slabo utiču na stanje organizma.

Skin treba pregledati kod svakog pacijenta. Osip, gnojno-upalni osip isključuje mogućnost izvođenja planirane operacije. Igra važnu ulogu saniranje usne duplje . Karijesni zubi mogu uzrokovati bolesti koje se ozbiljno reflektiraju na postoperativnog pacijenta. Sanacija usne duplje, redovno pranje zuba veoma su korisni za prevenciju postoperativnog parotitisa, gingivitisa, glositisa.

Tjelesna temperatura prije planirane operacije treba biti normalan. Njegovo povećanje nalazi objašnjenje u samoj prirodi bolesti (gnojna bolest, rak u fazi propadanja itd.). Kod svih pacijenata koji su hospitalizirani na planski način potrebno je pronaći uzrok porasta temperature. Dok se ne otkrije i preduzmu mjere za normalizaciju, planiranu operaciju treba odgoditi.

Kardiovaskularni sistem treba posebno pažljivo proučiti. Ako je cirkulacija nadoknađena, onda je nema potrebe za poboljšanjem. Prosječan nivo arterijskog tlaka je 120/80 mm. rt. Art., može varirati između 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., koji ne zahtijeva poseban tretman. Hipotenzija, ako predstavlja normu za ovu osobu, također ne zahtijeva liječenje. Ako postoji sumnja na organsku bolest (arterijska hipertenzija, cirkulatorna insuficijencija i srčane aritmije i smetnje provodljivosti), bolesnika treba konzultirati s kardiologom, a pitanje operacije se odlučuje nakon posebnih studija.

Za prevenciju tromboza i embolija odrediti protombinski indeks i po potrebi propisati antikoagulanse (heparin, fenilin, kleksan, fraksiparin). Kod pacijenata s proširenim venama, tromboflebitisom prije operacije se izvodi elastični zavoj na nogama.

Trening gastrointestinalnog trakta pacijenata prije operacije na drugim dijelovima tijela je nekomplicirano. Ishranu treba ograničiti samo uveče prije operacije i ujutro prije operacije. Dugotrajno gladovanje, korištenje laksativa i ponovljeno ispiranje gastrointestinalnog trakta treba obavljati prema strogim indikacijama, jer uzrokuju acidozu, smanjuju crijevni tonus i doprinose stagnaciji krvi u žilama mezenterija.

Prije planiranih operacija potrebno je utvrditi status respiratornog sistema , prema indikacijama, eliminirati upalu pomoćnih šupljina nosa, akutni i kronični bronhitis, upalu pluća. Bol i prisilno stanje pacijenta nakon operacije doprinose smanjenju respiratornog volumena. Stoga pacijent mora naučiti elemente vježbi disanja koje su uključene kompleks fizioterapijskih vježbi preoperativnog perioda.

Posebna preoperativna pripremaat planirani pacijenti mogu biti dugi i obimni, u hitnim slučajevima kratkoročni i brzo efikasni.

Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, acido-baznim stanjem, odmah se započinje infuziona terapija, uključujući transfuziju poliglukina, albumina, proteina, rastvora natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina glukoze s inzulinom. Istovremeno se koriste kardiovaskularni agensi.

Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja transfuzuju se krv, poliglukin, albumin i plazma. Kod nastavka krvarenja počinje se transfuzija u nekoliko vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem infuzijske terapije vrši operacija zaustavljanja krvarenja, koja se nastavlja nakon operacije.

Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da obuhvata sledeće aktivnosti:

14. poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija mikro
cirkulacija uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lijekova, poboljšati
mikrocirkulacija (reopoligljukin);

15. borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normal
cirkulacija, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija pluća);

16. terapija detoksikacije - davanje tečnosti, nadoknada krvi
rješenja detoksikacijskog djelovanja, prisilna diureza, sa
promjena posebnih metoda detoksikacije - plazmoforeza, terapija kisikom;

17. korekcija poremećaja u sistemu hemostaze.

U hitnim slučajevima, trajanje preoperativne pripreme ne bi trebalo da prelazi 2 sata.

Psihološka priprema.

Predstojeći operativni zahvat uzrokuje manje ili više značajne psihičke traume kod psihički zdravih ljudi. Pacijenti često u ovoj fazi imaju osjećaj straha i neizvjesnosti u vezi sa očekivanom operacijom, javljaju se negativna iskustva, postavljaju se brojna pitanja. Sve to smanjuje reaktivnost organizma, doprinosi poremećaju sna, apetitu.

Značajna uloga u psihološka priprema pacijenata, hospitaliziran na planski način medicinski i zaštitni režim,čiji su glavni elementi:

14. besprijekorne sanitarno-higijenske uslove prostorija gdje
pacijent hoda;

15. jasna, razumna i striktno sprovodena interna pravila
th raspored;

16. disciplina, subordinacija u odnosu medicinskog prevođenja
sonala iu odnosu pacijenta prema osoblju;

17. kulturan, brižan odnos osoblja prema pacijentu;

18. puna opskrba pacijenata lijekovima, aparatima
roj i kućni predmeti.

Pitanje kirurškog liječenja kliničkih manifestacija koje su uzrokovane hernijom diska zahtijeva kvalificiranu odluku (nakon temeljitog pregleda) uz sudjelovanje neurologa, neurohirurga, terapeuta (iu nekim slučajevima uz sudjelovanje ortopeda i/ili reumatologa). ).

Nažalost, operacija se često izvodi u nedostatku odgovarajućih indikacija (o čemu će biti riječi u ovom članku), što je ispunjeno nastankom sindroma kronične boli nakon diskektomije ili sindroma neuspjele operacije leđa (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), što je uzrokovano mnogim faktorima, na primjer, kršenje biomehanike pokreta u operiranom segmentu kralježnice, adhezije, kronični epiduritis itd.

Razmotrite indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih disk hernijom, koje objavljuju vodeći stručnjaci iz područja neurologije, veterinarske neurologije i manualne terapije.

U članku profesora, d.m.s. O.S. Levina (Odsjek za neurologiju Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja, Moskva) "Dijagnostika i liječenje vertebrogene lumbosakralne radikulopatije" u odnosu na problem koji razmatramo, naznačeno je sljedeće:

Nedavne velike studije su pokazale da iako rano hirurško liječenje nesumnjivo dovodi do bržeg ublažavanja boli, nakon šest mjeseci, godinu i dvije nema prednosti u glavnim pokazateljima sindroma boli i stepena invaliditeta u odnosu na konzervativnu terapiju i nema prednosti. ne smanjuju rizik od kronične boli.

Pokazalo se da vrijeme hirurške intervencije općenito ne utječe na njenu efikasnost. S tim u vezi, u nekomplikovanim slučajevima vertebrogene radikulopatije, odluka o hirurškom liječenju može se odgoditi za 6-8 sedmica, tokom kojih treba provesti adekvatnu (!) konzervativnu terapiju. Očuvanje sindroma intenzivnog radikularnog bola, ozbiljno ograničenje pokretljivosti, otpornost na konzervativne mjere u ovim periodima mogu biti indikacije za hiruršku intervenciju.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kompresija korijena cauda equina s parezom stopala, anestezija anogenitalne regije, disfunkcija karličnih organa. Indikacija za operaciju može biti i povećanje neuroloških simptoma, kao što je slabost mišića. Što se tiče ostalih slučajeva, pitanja o primjerenosti, optimalnom vremenu i načinu hirurškog liječenja ostaju predmet rasprave.

Poslednjih godina, uz tradicionalnu diskektomiju, koriste se štedljivije metode hirurške intervencije; mikrodiscektomija, laserska dekompresija (vaporizacija) intervertebralnog diska, visokofrekventna ablacija diska itd. Na primjer, laserska vaporizacija je potencijalno efikasna kod radikulopatije povezane s hernijom diska uz održavanje integriteta fibroznog prstena, njegovo ispupčenje ne više od 1/3 sagitalne veličine kičmenog kanala (oko 6 mm) iu odsustvu poremećaja kretanja ili simptoma kompresije korijena u pacijentovom konjskom repu. Minimalno invazivna intervencija proširuje raspon indikacija za nju. Ipak, princip ostaje nepromenjen: hirurškoj intervenciji treba da prethodi optimalna konzervativna terapija u trajanju od najmanje 6 nedelja.

Što se tiče upotrebe štedljivih metoda u liječenju disk hernije, postoji i sljedeća preporuka (koja se detaljnije može naći u članku: „Sindrom neuropatske boli kod bolova u leđima“ A.N. Barinova, Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet im. po I.M. Sechenovu):

Ako postoji nesekvestrirana lateralna (foraminalna) hernija diska, manja od 7 mm, i kratkoročna efikasnost foraminalnih blokada i/ili slaba tolerancija na glukokortikoide, minimalno invazivna procedura laserske vaporizacije (ili njena modifikacija - foraminoplastika) , radi se ablacija hladnom plazmom ili intradiskalna elektrotermalna anuloplastika koja je efikasna kod 50-65% pacijenata. Ako ova minimalno invazivna procedura ne dovede do regresije boli, tada se radi mikrodiscektomija.

Prema preporukama L.S. Manvelova, V.M. Tjurnikova, Naučni centar za neurologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva (objavljen u članku „Lumbalni bol: etiologija, klinika, dijagnoza i lečenje“) indikacije za hirurško lečenje kliničkih manifestacija izazvanih hernijom diska podeljene su na relativne i apsolutno:

Apsolutna indikacija za hirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisustvo sekvestrirane hernije intervertebralnog diska, izraženog radikularnog bolnog sindroma koji se ne smanjuje uprkos liječenju.

Za razvoj radikulomijeloihemije potrebna je i hitna hirurška intervencija, međutim, nakon prvih 12-24 sata, indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativne, prvo, zbog stvaranja ireverzibilnih promjena u korijenu, i drugo, jer u većini slučajeva u toku tretmana i rehabilitacionih mera, proces se povlači za otprilike 6 meseci. Isti uslovi regresije se primećuju i kod odloženih operacija.

Relativne indikacije uključuju neučinkovitost konzervativnog liječenja, rekurentni išijas. Konzervativna terapija ne bi trebalo da traje duže od 3 meseca i najmanje 6 nedelja.

Pretpostavlja se da je hirurški pristup u slučaju akutnog radikularnog sindroma i neuspjeha konzervativnog liječenja opravdan tokom prva 3 mjeseca od pojave bola kako bi se spriječile kronične patološke promjene u korijenu. Relativne indikacije su slučajevi izrazito izraženog bolnog sindroma, kada dolazi do promjene komponente boli sa povećanjem neurološkog deficita.

Kao zaključak, da tako kažem, sumirajući navedeno, treba navesti indikacije za kirurško liječenje disk hernije, prilagođene za njihovu pravilnu percepciju od strane pacijenata i liječnika koji nisu vezani uz neurologiju i neurohirurgiju, a objavljene u članku F.P. Stupina(doktor najviše kategorije, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor kursa restaurativne medicine na Katedri za fizikalnu rehabilitaciju i medicinu sporta Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje) „Intervertebralna kila. Da li je operacija neophodna? (pročitajte cijeli članak ->):

„Prema rezultatima višegodišnjeg posmatranja i rezultatima hirurških i konzervativnih metoda lečenja, konstatovali smo da su indikacije za operaciju:
. pareza i paraliza sfinktera rektuma i mokraćnog mjehura;
. jačina i postojanost radikularne boli, te odsustvo sklonosti njihovom nestanku u roku od 2 sedmice, posebno kada je veličina hernijalne izbočine preko 7 mm, posebno sa sekvestracijom.

Ovo su hitne indikacije kada morate pristati na operaciju iz zarobljeništva, inače će biti gore.

Ali u sljedećim slučajevima morate ići na operaciju samo svojom slobodnom voljom, pažljivo vagajući svoju odluku:
. neučinkovitost konzervativnog liječenja 3 mjeseca ili više;
. paraliza udova i segmenata;
. znakovi atrofije mišića na pozadini odsustva funkcionalne aktivnosti korijena.

To su relativna očitavanja, tj. o sposobnosti osobe da izdrži bol, potrebi da ide na posao i sposobnosti da se brine o sebi."

Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi prepoznaju.

Studija literature pokazuje da je operabilnost pacijenata sa karcinomom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, uvelike varira - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz et al.). Prosječne brojke za operativnost u domaćoj literaturi su 47,3%. Shodno tome, otprilike polovina pacijenata je zakazana za operaciju, a drugi ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi zbog kojih toliki broj pacijenata sa karcinomom jednjaka odbija operaciju?

Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod raznih kirurga dostiže 30 ili više.

Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već ostarjelog organizma. Operacija resekcije jednjaka zbog karcinoma je kontraindicirana kod pacijenata sa organskim i funkcionalnim bolestima srca, komplikovanim poremećajima cirkulacije (teška distrofija miokarda, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški plućni emfizem, bilateralna tuberkuloza), unilateralna plućna tuberkuloza nije kontraindikacija, kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrosonefritis sa upornom hematurijom, albuminurijom ili oligurijom, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje karcinoma jednjaka.

Operacija resekcije jednjaka kontraindikovana je i oslabljenim pacijentima koji otežano hodaju, jako su mršavi, sve dok se ne izvedu iz ovog stanja.

Prisustvo najmanje jedne od navedenih bolesti ili stanja kod pacijenta sa karcinomom jednjaka neminovno će dovesti do njegove smrti bilo tokom operacije resekcije jednjaka, bilo u postoperativnom periodu. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.

Što se tiče starosti pacijenata koji se imenuju za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov je pokazao 68-godišnjeg pacijenta operisanog zbog raka donjeg torakalnog jednjaka. Podvrgnuta je transpleuralnoj resekciji jednjaka sa jednofaznom anastomozom u grudnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geynatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starost sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele i S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.

Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i dr.) smatraju da je starost preko 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, posebno transpleuralnom rutom. Smatramo da starije pacijente sa karcinomom jednjaka treba pažljivo zakazivati ​​za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene starosnog karaktera i općeg stanja pacijenta, uzeti u obzir obim predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenci i načinu kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka zbog malog karcinoma donjeg jednjaka metodom Savinykh može se uspješno izvesti kod 65-godišnjeg pacijenta sa umjereno teškom kardiosklerozom i emfizemom, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom u isti pacijent može završiti nepovoljno.

Treća grupa kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi prepoznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Pacijenti s karcinomom jednjaka sa udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnoj operaciji. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativna, ali ne i radikalna operacija.

Prisustvo ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhijalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena glasa (afonija), što ukazuje na širenje tumor izvan zida jednjaka kada je lokaliziran u gornjem ili, rjeđe, u srednjem torakalnom dijelu. Operacija je kontraindicirana, prema mišljenju nekih hirurga (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), kod pacijenata sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.

Ova grupa kontraindikacija, u zavisnosti od obima tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neresektabilne organe ili uzaludnošću operacije zbog opsežnih metastaza.

Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacije se podvrgavaju operaciji s nadom u resekciju jednjaka. Međutim, kao što se može vidjeti iz tab. 7 (vidi posljednju kolonu), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operisani, već 30-76,6%, prema različitim autorima. Ovako velika razlika u datim brojkama zavisi, po našem mišljenju, ne toliko od aktivnosti i ličnih stavova hirurga, kako smatra Yu. E. Berezov, koliko od kvaliteta preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegov opseg duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je kod većine pacijenata moguće za pravilno određivanje stadija raka jednjaka prije operacije. Greške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili potcjenjivanja faze procesa, koje dovode do probnih operacija.

Kada se utvrdi stadij raka jednjaka, onda su indikacije jasne. Svi pacijenti sa karcinomom jednjaka u stadijumu I i II podležu resekciji jednjaka. Što se tiče pacijenata sa III stadijumom karcinoma jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rešavamo na sledeći način. Ako nema višestrukih metastaza u medijastinumu, u malom omentumu i duž lijeve želučane arterije, onda treba uraditi resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće izvesti, tj. tumor nije izrastao u dušnik, bronhije, aorta, žile korijena pluća.

Skoro svi hirurzi se pridržavaju ove taktike, a ipak resektibilnost, odnosno broj pacijenata koji uspeju da urade resekciju jednjaka kreće se od 8,3 do 42,8% (vidi tabelu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operativnost je 47,3%, resektibilnost - 25,7%. Dobijene brojke su bliske prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga, trenutno, otprilike jedan od 4 pacijenta sa karcinomom jednjaka koji traže hiruršku pomoć može se podvrgnuti resekciji jednjaka.

U bolničkoj hirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinykhu Tomskog medicinskog instituta, od 1955. godine, koriste se različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za korištenje određene metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegovog širenja.

1. Bolesnicima sa karcinomom jednjaka I i II stadijuma, sa lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, vrši se resekcija jednjaka metodom Savinykh.

2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka III stadijuma, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg dijela, resekcija jednjaka se radi po Dobromyslov-Torek-u. metodom putem desnog pristupa. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, radi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.

3. U III stadijumu karcinoma jednjaka sa lokalizacijom tumora u donjem torakalnom delu, razmatramo delimičnu resekciju jednjaka kombinovanim abdomino-torakalnim pristupom sa jednofaznom ezofagealno-želudačnom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u grudnoj šupljini, odnosno jednjaka prema Savinykh metodi.