Индикации за ръчно отделяне на плацентата. Ръчно отделяне на плацентата: методи и техники. Разкъсване на шийката на матката

Ръчното отделяне на плацентата е акушерска операция, която включва отделяне на плацентата от стените на матката с ръка, поставена в маточната кухина, последвано от отстраняване на плацентата.

ПОКАЗАНИЯ

Нормалният следродов период се характеризира с отделяне на плацентата от стените на матката и изхвърляне на плацентата през първите 10-15 минути след раждането на детето.

При липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30-40 минути след раждането на детето (при частично плътно, пълно плътно прикрепване или плацента акрета), както и при удушаване на отделената плацента, се извършва операция. е показано ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Интравенозна или инхалационна обща анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

След подходяща обработка на ръцете на хирурга и външните гениталии на пациента, дясната ръка, облечена в дълга хирургическа ръкавица, се вкарва в маточната кухина, а фундусът се фиксира отвън с лявата ръка. Пъпната връв служи като водач за намиране на плацентата. След като достигне мястото на закрепване на пъпната връв, ръбът на плацентата се определя и с трионови движения се отделя от стената на матката. След това чрез издърпване на пъпната връв с лявата ръка се освобождава плацентата; дясната ръка остава в маточната кухина, за да се извърши контролен преглед на стените му. Забавянето на части се определя чрез изследване на освободената плацента и откриване на дефект в тъканта, мембраните или липсата на допълнителен лобул. Дефектът на плацентарната тъкан се идентифицира чрез изследване на майчината повърхност на плацентата, разположена върху равна повърхност. Задържането на допълнителния дял се показва чрез идентифициране на разкъсан съд по ръба на плацентата или между мембраните. Целостта на мембраните се определя след тяхното изправяне, за което трябва да се повдигне плацентата.

След края на операцията, преди да се извади рамото от маточната кухина, едновременно се инжектират венозно 1 ml 0,2% разтвор на метилергометрин и след това интравенозно капково приложение на лекарства, които имат утеротоничен ефект (5 IU окситоцин ) се стартира, върху надпубисната област на корема се поставя пакет с лед.

УСЛОЖНЕНИЯ

В случай на placenta accreta опитът за ръчно отделяне е неефективен. Плацентната тъкан се разкъсва и не се отделя от стената на матката, настъпва обилно кървене, което бързо води до развитие на хеморагичен шок в резултат на атония на матката. В тази връзка, ако се подозира placenta accreta, хирургичното отстраняване на матката е показано по спешност. Окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване.

Изследване на родовия канал в следродилния период

Изследване на родовия канал

След раждането родовият канал трябва да се изследва за разкъсвания. За да направите това, във влагалището се вкарват специални спекулуми с форма на лъжица. Първо, лекарят изследва шийката на матката. За да направите това, шийката на матката се хваща със специални скоби и лекарят обикаля периметъра й, блокирайки скобите. В този случай жената може да почувства издърпване в долната част на корема. Ако има разкъсвания на шийката на матката, те се зашиват, не се изисква анестезия, тъй като в шийката на матката няма рецептори за болка. След това се изследват вагината и перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват.

Шевът на разкъсванията обикновено се извършва под локална анестезия (новокаинът се инжектира в областта на разкъсването или гениталиите се напръскват с лидокаинов спрей). Ако ръчното отделяне на плацентата или изследването на маточната кухина е извършено под интравенозна анестезия, тогава прегледът и зашиването също се извършват под интравенозна анестезия (жената се отстранява от анестезия само след приключване на изследването на родовия канал). Ако е имало епидурална анестезия, тогава допълнителна доза обезболяващо се прилага чрез специален катетър, оставен в епидуралното пространство от момента на раждането. След прегледа родилният канал се третира с дезинфекционен разтвор.

Трябва да се оцени количеството кърваво изхвърляне. На изхода от влагалището се поставя тава, в която се събира цялото кърваво изхвърляне, кръвта, останала върху салфетки и пелени, също се взема предвид. Нормалната загуба на кръв е 250 ml, допустима е до 400-500 ml. Голяма загуба на кръв може да означава хипотония (отпускане) на матката, задържане на части от плацентата или незашито разкъсване.

Два часа след раждането

Ранният следродилен период включва първите 2 часа след раждането. През този период могат да възникнат различни усложнения: кървене от матката, образуване на хематом (натрупване на кръв в затворено пространство). Хематомите могат да причинят компресия на околните тъкани, усещане за пълнота, освен това те са признак на незашита руптура, кървенето от което може да продължи и след известно време хематомите могат да нагноят. Периодично (на всеки 15-20 минути) лекар или акушерка се приближава до младата майка и оценява свиването на матката (за това матката се палпира през предната коремна стена), естеството на изхвърлянето и състоянието на перинеума. . След два часа, ако всичко е нормално, жената и бебето се прехвърлят в следродилното отделение.

Излезте от акушерските щипци. Показания, условия, техника, профилактика на усложненията.

Прилагането на акушерски форцепс е операция за раждане, при която плодът се изважда от родовия канал на майката с помощта на специални инструменти.

Акушерските клещи са предназначени само за отстраняване на плода за главата, но не и за промяна на позицията на главата на плода. Целта на операцията по прилагане на акушерски форцепс е да се заменят силите за изтласкване на раждането с атрактивната сила на акушер-гинеколог.

Акушерските щипци имат два клона, свързани помежду си с ключалка; всеки клон се състои от лъжица, ключалка и дръжка. Лъжиците на форцепса имат тазова и цефалична кривина и са предназначени специално за хващане на главата, дръжката се използва за теглене. В зависимост от дизайна на ключалката има няколко модификации на акушерски щипци; в Русия се използват акушерски щипци Simpson-Fenomenov, чиято ключалка се характеризира с прост дизайн и значителна мобилност.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от положението на главата на плода в малкия таз оперативната техника варира. Когато главата на плода е разположена в широката равнина на малкия таз, се прилага кавитерен или атипичен форцепс. Форцепс, приложен към главата, разположен в тясната част на тазовата кухина (сагиталният шев е почти прав), се нарича нисък коремен (типичен).

Най-благоприятният вариант за операция, свързан с най-малко усложнения както за майката, така и за плода, е прилагането на типични акушерски щипци. Поради разширяването на индикациите за операция на CS в съвременното акушерство, форцепсът се използва само като метод за спешно раждане, ако се пропусне възможността за извършване на CS.

ПОКАЗАНИЯ

· Тежка гестоза, която не се поддава на консервативна терапия и изисква изключване на напън.

· Постоянна вторична слабост на раждането или слабост на изтласкване, неподлежаща на лекарствена корекция, придружена от продължително стоене на главата в една равнина.

· PONRP във втория етап на раждането.

· Наличие на екстрагенитални заболявания при родилката, които изискват спиране на напъните (заболявания на сърдечно-съдовата система, високо късогледство и др.).

· Остра хипоксия на плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относителни противопоказания са недоносеността и големия плод.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Живи плодове.

· Пълно отваряне на маточния зъб.

· Липса на околоплоден мехур.

· Местоположението на главата на плода в тясната част на тазовата кухина.

· Съответствие между размерите на главата на плода и таза на майката.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Необходимо е да се консултирате с анестезиолог и да изберете метод за облекчаване на болката. Родилката лежи по гръб със сгънати в коленете и тазобедрените стави крака. Пикочният мехур се изпразва и външните полови органи и вътрешната част на бедрата на родилката се третират с дезинфекционни разтвори. Извършва се вагинален преглед, за да се изясни позицията на главата на плода в таза. Проверяват се форцепсите, а ръцете на акушер-гинеколог се третират като за извършване на хирургична операция.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Методът за обезболяване се избира в зависимост от състоянието на жената и плода и естеството на показанията за операция. При здрава жена (ако е подходящо да участва в родилния процес) със слаба родова дейност или остра фетална хипоксия може да се използва епидурална анестезия или инхалация на смес от азотен оксид и кислород. Ако е необходимо да се изключи натискането, операцията се извършва под анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Общата техника за прилагане на акушерски щипци включва правилата за прилагане на акушерски щипци, които се спазват независимо от равнината на таза, в която се намира главата на плода. Операцията по прилагане на акушерски форцепс задължително включва пет етапа: поставяне на лъжици и поставянето им върху главата на плода, затваряне на клоните на форцепса, тестова тракция, отстраняване на главата, отстраняване на форцепса.

Правила за въвеждане на лъжици

· Лявата лъжица се държи с лявата ръка и се вкарва в лявата страна на таза на майката под контрола на дясната ръка, като първа се вкарва лявата лъжица, тъй като е със заключване.

· Дясната лъжица се държи с дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката върху лявата лъжица.

За да се контролира позицията на лъжицата, всички пръсти на ръката на акушер-гинеколог се вкарват във влагалището, с изключение на палеца, който остава отвън и се премества настрани. След това, подобно на писалка или лък, вземете дръжката на форцепса, като горната част на лъжицата е обърната напред и дръжката на форцепса е успоредна на противоположната ингвинална гънка. Лъжицата се вкарва бавно и внимателно с натискащи движения на палеца. Докато лъжицата се движи, дръжката на щипката се премества в хоризонтално положение и се спуска надолу. След поставяне на лявата лъжица акушерът отстранява ръката си от вагината и предава дръжката на поставената лъжица на асистента, който предотвратява движението на лъжицата. След това се въвежда втората лъжица. Лъжиците на форцепса лежат върху главата на плода в нейния напречен размер. След поставяне на лъжиците дръжките на щипките се събират и се прави опит за затваряне на ключалката. Това може да причини затруднения:

· ключалката не се затваря, тъй като лъжиците на форцепса не са поставени върху главата в една равнина - позицията на дясната лъжица се коригира чрез изместване на клона на форцепса с плъзгащи движения по главата;

· едната лъжица е разположена по-високо от другата и ключалката не се затваря - под контрола на пръстите, вкарани във влагалището, надлежащата лъжица се измества надолу;

· клоните са затворени, но дръжките на форцепса се разминават значително, което показва, че лъжиците на форцепса са поставени не върху напречния размер на главата, а върху наклонения, относно големия размер на главата или позицията на лъжиците върху главата на плода е твърде високо, когато върховете на лъжиците опират в главата и извивката на главата на форцепса не го приляга плътно - препоръчително е да извадите лъжиците, да извършите повторен вагинален преглед и повторете опита за прилагане на форцепс;

· вътрешните повърхности на дръжките на форцепса не прилягат плътно една към друга, което обикновено се получава, ако напречният размер на главата на плода е повече от 8 cm - между дръжките на форцепса се поставя сгъната на четири пелена, която предотвратява прекомерния натиск върху главата на плода.

След затваряне на клоните на форцепса трябва да проверите дали меките тъкани на родовия канал са захванати от форцепса. След това се извършва пробна тракция: дръжките на форцепса се хващат с дясната ръка, фиксират се с лявата ръка, а показалецът на лявата ръка е в контакт с главата на плода (ако по време на тракцията тя не се отдалечава от главата, тогава форцепсът е поставен правилно).

След това се извършва същинската тракция, чиято цел е да се извлече главата на плода. Посоката на тракцията се определя от положението на главата на плода в тазовата кухина. Когато главата е в широката част на тазовата кухина, тягата е насочена надолу и назад, когато тя е от тясната част на тазовата кухина, тя е насочена надолу, а когато главата е разположена на изхода на тазовата кухина. малък таз, той е насочен надолу, към себе си и отпред.

Тракциите трябва да имитират контракции по интензитет: постепенно започват, засилват и отслабват, необходима е пауза от 1-2 минути между тракциите. Обикновено 3-5 тракции са достатъчни за изваждане на плода.

Главата на плода може да се извади с форцепс или те се отстраняват след свеждане на главата до изхода на малкия таз и вулварния пръстен. При преминаване на вулварния пръстен перинеума обикновено се разрязва (косо или надлъжно).

При отстраняване на главата могат да възникнат сериозни усложнения като липса на напредък на главата и изплъзване на лъжиците от главата на плода, чиято профилактика се състои в изясняване на позицията на главата в малкия таз и коригиране на позицията на главичката. лъжици.

Ако форцепсът се извади преди изригването на главата, тогава първо дръжките на форцепса се раздалечават и ключалката се отключва, след което лъжичките на форцепса се изваждат в обратния ред на поставяне - първо дясната, след това лявата, отклонявайки дръжките към срещуположното бедро на родилката. При отстраняване на главата на плода с форцепс, тягата се извършва с дясната ръка в предната посока, а перинеума се поддържа с лявата. След раждането на главата ключалката на форцепса се отваря и форцепсът се отстранява.

Акушерски клещи.

части: 2 извивки: таз и глава, върхове, лъжици, ключалка, буш куки, оребрени дръжки.

С правилна позиция в ръцете - поглед нагоре, отгоре и отпред - огъване на таза.

Показания:

1. от страна на майката:

EGP в стадия на декомпенсация

· Тежка PTB (BP = 200 mm Hg - не можете да натискате)

Високо късогледство

2. от раждането: слабост на натискането

3. от плода: прогресия на фетална хипоксия.

Условия за употреба:

· тазът да не е тесен

· BL трябва да бъде напълно отворен (10 – 12 cm) – в противен случай BL може да се повреди от отделяне

· околоплодният мехур трябва да се отвори, в противен случай ПОНРП

· главата не трябва да е голяма - няма да е възможно да затворите форцепса. Ако е малък, ще се изплъзне. При хидроцефалия, недоносеност - форцепсът е противопоказан

главата трябва да е на изхода на таза

Приготвяне:

отстраняване на урината с катетър

· лечение на ръцете на лекаря и женските полови органи

епизиотомия – за защита на перинеума

· асистент

· анестезия: интравенозна анестезия или пудендална анестезия

Техника:

3 тройни правила:

1. посоката на тягата (това е задвижващо движение) не може да се върти в 3 позиции:

· на акушерските чорапи

· на себе си

· на лицето на акушер-гинеколога

2. 3 отляво: лявата лъжица в лявата ръка в лявата половина на таза

3. 3 вдясно: поставете дясната лъжица с дясната ръка в дясната половина на таза.

· поставяне на лъжици на главата:

· върховете са обърнати към проводящата глава

· лъжици покриват главата с най-голяма обиколка (от брадичката до малката фонтанела)

· проводящата точка лежи в равнината на форцепса

Етапи:

Поставяне на лъжици: лявата лъжица се поставя в лявата ръка като лък или писалка, дясната лъжица се дава на асистента. Дясната ръка (4 пръста) се вкарва във влагалището, лъжица се вкарва по ръката, сочеща напред с палеца. Когато челюстта е успоредна на масата, спрете. Направете същото с дясната лъжица.

Затваряне на форцепса: ако главата е голяма, тогава пелената се захваща между дръжките.

Пробна тракция - ще се движи ли главата зад форцепса? Поставете 3-тия пръст на дясната ръка върху ключалката, 2 и 4 пръста върху куките Bush и 5 и 1 върху дръжката. Пробна тракция +3 пръста на лявата ръка върху сагиталния шев.

Самата тяга: отгоре на дясната ръка - лявата ръка.

Отстраняване на форцепса: махнете лявата си ръка и разтворете челюстите на форцепса с нея

Плацентата е органът, който позволява на бебето да се носи в утробата. Снабдява плода с полезни вещества, защитава го от майката, произвежда хормони, необходими за поддържане на бременността и много други функции, за които можем само да гадаем.

Образуване на плацентата

Образуването на плацентата започва от момента, в който оплодената яйцеклетка се прикрепи към стената на матката. Ендометриумът се слива с оплодената яйцеклетка, плътно я фиксира към стената на матката. На мястото на контакт между зиготата и лигавицата плацентата нараства с времето. Така наречената плацентация започва още през третата седмица от бременността. До шестата седмица ембрионалната мембрана се нарича хорион.

До дванадесетата седмица плацентата няма ясна хистологична и анатомична структура, но след това до средата на третия триместър има вид на диск, прикрепен към стената на матката. Отвън пъпната връв се простира от него до бебето, а отвътре е повърхност с власинки, които плуват в кръвта на майката.

Функции на плацентата

Детското място образува връзка между плода и тялото на майката чрез обмяна на кръв. Това се нарича кръвно-плацентарна бариера. Морфологично представлява млади съдове с тънка стена, които образуват малки власинки по цялата повърхност на плацентата. Те влизат в контакт с празнини, разположени в стената на матката, и между тях циркулира кръв. Този механизъм осигурява всички функции на органа:

Обмен на газ. Кислородът преминава през кръвта на майката до плода, а въглеродният диоксид се транспортира обратно.
Хранене и отделяне. Чрез плацентата детето получава всички вещества, необходими за растежа и развитието: вода, витамини, минерали, електролити. И след като тялото на плода ги метаболизира в урея, креатинин и други съединения, плацентата оползотворява всичко.
Хормонална функция. Плацентата отделя хормони, които помагат за поддържане на бременността: прогестерон, човешки хорион гонадотропин, пролактин. В ранните етапи тази роля се поема от жълтото тяло, разположено в яйчника.
защита. Хематоплацентарната бариера не позволява на антигените от кръвта на майката да навлязат в кръвта на бебето, освен това плацентата не пропуска много лекарства, собствени имунни клетки и циркулиращи имунни комплекси. Той обаче е пропусклив за лекарства, алкохол, никотин и вируси.

Степени на зрялост на плацентата

Степента на узряване на плацентата зависи от продължителността на бременността на жената. Този орган расте заедно с плода и умира след раждането му. Има четири степени на зрялост на плацентата:

Нула - при нормална бременност продължава до седем лунни месеца. Тя е относително тънка, непрекъснато се увеличава и образува нови празнини.
Първият съответства на осмия гестационен месец. Растежът на плацентата спира и тя става по-дебела. Това е един от критичните периоди в живота на плацентата и дори незначителна намеса може да провокира откъсване.
Вторият продължава до края на бременността. Плацентата вече започва да остарява, след девет месеца усилена работа е готова да напусне маточната кухина след бебето.
Трето - може да се наблюдава от тридесет и седмата седмица на бременността включително. Това е естественото стареене на орган, който е изпълнил своята функция.

Прикрепване на плацентата

Най-често се намира или се простира до страничната стена. Но това може да се разбере окончателно едва когато две трети от бременността вече са приключили. Това се дължи на факта, че матката се увеличава по размер и променя формата си, а плацентата се движи заедно с нея.

Обикновено по време на рутинен ултразвуков преглед лекарят отбелязва местоположението на плацентата и височината на нейното прикрепване спрямо маточната ос. Обикновено плацентата е високо на задната стена. До третия триместър трябва да има най-малко седем сантиметра между вътрешната ос и ръба на плацентата. Понякога тя дори пълзи до дъното на матката. Въпреки че експертите смятат, че подобно споразумение също не е гаранция за успешна доставка. Ако тази цифра е по-ниска, тогава акушер-гинеколозите казват, че ако в областта на фаринкса има плацентарна тъкан, това показва нейното представяне.

Има три вида представяне:

Завършете, когато Така че в случай на преждевременно отделяне ще има масивно кървене, което ще доведе до смърт на плода.
Частично предлежание означава, че фаринксът е блокиран с не повече от една трета.
Регионалното представяне се установява, когато ръбът на плацентата достигне фаринкса, но не излиза извън него. Това е най-благоприятният изход от събитията.

Периоди на раждане

Нормалното физиологично раждане започва, когато се появят редовни контракции с равни интервали между тях. В акушерството има три етапа на раждането.

Първият период е, когато родовият канал трябва да се подготви за факта, че плодът ще се движи по него. Те трябва да се разширят, да станат по-еластични и по-меки. В началото на първия период разширението на шийката на матката е само два сантиметра или един пръст на акушер-гинеколога, а към края трябва да достигне десет или дори дванадесет сантиметра и да позволи да премине цял юмрук. Само в този случай главата на бебето може да се роди. Най-често в края на периода на дилатация се отделя околоплодна течност. Общо първият етап продължава от девет до дванадесет часа.

Вторият период се нарича изгонване на плода. Контракциите отстъпват място на изтласкване, фундусът на матката се свива интензивно и изтласква бебето навън. Плодът се движи през родовия канал, обръщайки се според анатомичните особености на таза. В зависимост от предлежанието бебето може да се роди главично или долно, но акушерът трябва да може да му помогне да се роди във всяка позиция.

Третият период се нарича следродов период и започва от момента на раждането на детето и завършва с появата на плацентата. Обикновено тя продължава половин час и след петнадесет минути плацентата се отделя от стената на матката и с последни усилия се изтласква от утробата.

Забавено отделяне на плацентата

Причините за задържането на плацентата в маточната кухина могат да бъдат нейната хипотония, плацента акрета, аномалии в структурата или местоположението на плацентата, сливане на плацентата с маточната стена. Рискови фактори в този случай са възпалителни заболявания на маточната лигавица, наличие на белези от цезарово сечение, миома, както и анамнеза за спонтанни аборти.

Симптом на задържана плацента е кървенето през третия период на раждането и след него. Понякога кръвта не изтича веднага, а се натрупва в маточната кухина. Такова скрито кървене може да доведе до хеморагичен шок.

Плацента акрета

Нарича се плътното му прикрепване към стената на матката. Плацентата може да лежи върху лигавицата, да се потопи в стената на матката до мускулния слой и да прорасне през всички слоеве, дори да засегне перитонеума.

Ръчното отделяне на плацентата е възможно само при първа степен на акрета, тоест, когато тя е здраво прилепнала към лигавицата. Но ако растежът е достигнал втора или трета степен, тогава е необходима хирургическа намеса. По правило ултразвукът може да различи как мястото на бебето е прикрепено към стената на матката и да обсъди този момент с бъдещата майка предварително. Ако лекарят научи за такава аномалия в местоположението на плацентата по време на раждане, тогава той трябва да вземе решение за отстраняване на матката.

Методи за ръчно отделяне на плацентата

Има няколко начина за ръчно отделяне на плацентата. Това могат да бъдат манипулации на повърхността на корема на майката, когато плацентата се изстисква от маточната кухина, а в някои случаи лекарите са принудени буквално да отстранят плацентата с нейните мембрани на ръка.

Най-често срещаната е техниката на Абуладзе, когато акушер-гинекологът леко масажира предната коремна стена на жената с пръсти и след това я моли да натисне. В този момент самият той държи стомаха си под формата на надлъжна гънка. Това повишава налягането в маточната кухина и има шанс плацентата да се роди сама. Освен това родилката има катетеризация на пикочния мехур, което стимулира свиването на мускулите на матката. Окситоцинът се прилага интравенозно за стимулиране на раждането.

Ако ръчното отделяне на плацентата през предната коремна стена е неефективно, тогава акушерът прибягва до вътрешно отделяне.

Техника за отделяне на плацентата

Техниката на ръчно отделяне на плацентата включва отстраняването й от маточната кухина на парчета. Акушерът, носещ стерилна ръкавица, вкарва ръката си в матката. Пръстите се приближават възможно най-близо един до друг и се изпъват. Чрез докосване тя достига до плацентата и внимателно, с леки режещи движения, я отделя от стената на утробата. Ръчното отделяне на плацентата трябва да бъде много внимателно, за да не се разреже стената на матката и да се предизвика масивно кървене. Лекарят дава сигнал на асистента да издърпа пъпната връв и да издърпа мястото на бебето и да го провери за цялост. Междувременно акушерката продължава да опипва стените на матката, за да отстрани цялата излишна тъкан и да се увери, че вътре няма останали парчета плацента, тъй като това може да причини следродилна инфекция.

Ръчното отделяне на плацентата също включва масаж на матката, когато едната ръка на лекаря е вътре, а другата леко натиска отвън. Това стимулира рецепторите на матката и тя се свива. Процедурата се извършва под обща или локална анестезия при асептични условия.

Усложнение и последствия

Усложненията включват кървене в следродилния период и хеморагичен шок, свързан с масивна загуба на кръв от съдовете на плацентата. В допълнение, ръчното отделяне на плацентата може да бъде опасно поради развитието на следродилен ендометрит или сепсис. При най-неблагоприятните обстоятелства една жена рискува не само здравето си и възможността да има деца в бъдеще, но и живота си.

Предотвратяване

За да избегнете проблеми по време на раждането, е необходимо правилно да подготвите тялото си за бременност. На първо място, раждането на дете трябва да бъде планирано, тъй като абортите нарушават до известна степен структурата на ендометриума, което води до плътно прикрепване на мястото на детето при последващи бременности. Необходимо е своевременно диагностициране и пълно лечение на заболявания на пикочно-половата система, тъй като те могат да повлияят на репродуктивната функция.

Навременната регистрация за бременност играе важна роля. Колкото по-рано, толкова по-добре за детето. Акушер-гинеколозите настояват за редовни посещения в предродилни клиники по време на бременност. Не забравяйте да следвате препоръките, разходки, правилно хранене, здрав сън и упражнения, както и отказ от лоши навици.

Хирургичните интервенции в плацентата включват ръчно отделяне и освобождаване на плацентата при забавено отделяне (частично или пълно плътно прилепване на плацентата) и отстраняване на отделената плацента при удушаване в областта на вътрешното отверстие или тубарния ъгъл. на матката.

В следродовия период оперативните интервенции включват зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал (шийка на матката, вагина, вулва), възстановяване на перинеума (перинеорафия), мануална репозиция на матката при инвертиране, както и контролен мануален преглед на стените на следродилната матка.

ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД

РЪЧНО ОТДЕЛЯНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА

Синоними

Ръчно отстраняване на плацентата.

ПОКАЗАНИЯ

Нормалният следродов период се характеризира с отделяне на плацентата от стените на матката и изхвърляне на плацентата през първите 10-15 минути след раждането на детето.
При липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30-40 минути след раждането на детето (при частично плътно, пълно плътно прикрепване или плацента акрета), както и при удушаване на отделената плацента, се извършва операция. е показано ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Интравенозна или инхалационна обща анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Забавянето на части се определя чрез изследване на освободената плацента и откриване на дефект в тъканта, мембраните или липсата на допълнителен лобул. Дефектът на плацентарната тъкан се идентифицира чрез изследване на майчината повърхност на плацентата, разположена върху равна повърхност. Задържането на допълнителния дял се показва чрез идентифициране на разкъсан съд по ръба на плацентата или между мембраните. Целостта на мембраните се определя след тяхното изправяне, за което трябва да се повдигне плацентата.

УСЛОЖНЕНИЯ

РЪЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТКА

Мануалното изследване на матката е акушерска операция, която включва изследване на стените на матката с ръка, поставена в нейната кухина.

ПОКАЗАНИЯ

Контролно ръчно изследване на следродилната матка се извършва, ако:
· миома на матката;
· антенатална или интрапартална смърт на плода;
· малформации на матката (двурога матка, седловидна матка);
· кървене в следродилния период;
· Разкъсване на шийката на матката III степен;
· белег на матката.

Мануално изследване на следродилната матка се извършва при задържане на части от плацентата в матката, при съмнение за руптура на матката или при хипотонично кървене.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Интравенозна, инхалационна или продължителна регионална анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

При съмнение за дефект в плацентарната тъкан е показано контролно ръчно изследване на стените на матката, при което последователно се изследват всички стени на матката, като се обръща специално внимание на маточните ъгли.

Определя се местоположението на плацентарното място и ако се открият задържани плацентарни тъкани, остатъци от мембрани и кръвни съсиреци, те се отстраняват. В края на ръчния преглед е необходимо да се извърши нежен външно-вътрешен масаж на матката, докато се прилагат контрактилни лекарства.

Мануалното изследване на стените на следродилната матка има две цели: диагностична и терапевтична.

Диагностичната задача е да се огледат стените на матката, за да се определи тяхната цялост и да се идентифицира задържаната лобула на плацентата. Терапевтичната цел е стимулиране на нервно-мускулния апарат на матката чрез нежен външно-вътрешен масаж на матката. По време на външен вътрешен масаж едновременно се инжектират интравенозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин или 1 ml окситоцин, като се провежда тест за контрактилитет.

ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ В СЛЕДРАДОВИЯ ПЕРИОД

Следродилният период започва от момента на раждането на плацентата и продължава 6-8 седмици. Следродилният период се разделя на ранен (в рамките на 2 часа след раждането) и късен.

ПОКАЗАНИЯ

Показания за хирургична интервенция в ранния следродилен период са:
· разкъсване или разрязване на перинеума;
· разкъсване на влагалищните стени;
· разкъсване на шийката на матката;
руптура на вулвата;
· образуване на хематоми на вулвата и влагалището;
· обръщане на матката.

В късния следродилен период показанията за хирургична интервенция са:
· образуване на фистули;
· образуване на хематоми на вулвата и вагината.

РУПТУРА НА ШИЙКАТА

Въз основа на дълбочината на руптурите на шийката на матката се разграничават три степени на тежест на това усложнение.
· I степен - разкъсвания с дължина не повече от 2 см.
· II степен - разкъсвания с дължина над 2 cm, но недостигащи до влагалищния свод.
· III степен - дълбоки разкъсвания на шийката на матката, достигащи до влагалищните сводове или достигащи до тях.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Възстановяването на целостта на шийката на матката при разкъсване на I и II степен обикновено се извършва без анестезия. При руптура III степен е показана анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на шиене не представлява големи затруднения. Те разкриват вагиналната част на шийката на матката с широки дълги спекулуми и внимателно захващат предните и задните устни на матката с форцепс, след което започват да възстановяват шийката на матката. Налагат се отделни кетгутови конци от горния ръб на разкъсването към външния фаринкс, като първата лигатура (условна) е малко над мястото на разкъсването. Това позволява на лекаря лесно, без да наранява вече увредената шийка на матката, да я спусне, когато е необходимо. В някои случаи временната лигатура позволява да се избегне прилагането на форцепс. За да се гарантира, че ръбовете на разкъсаната шийка са правилно съседни един на друг при зашиване, иглата се инжектира директно в ръба и пункцията се прави на разстояние 0,5 см от нея.Премествайки се към противоположния ръб на разкъсването, иглата се инжектира на разстояние 0,5 см от нея, а пункцията се прави директно на ръба. При това приложение конците не се разрязват, тъй като шийката на матката служи като уплътнение. След сливането линията на шева е тънък, равен, почти невидим белег.

При руптура на маточната шийка трета степен допълнително се извършва контролно мануално изследване на долен маточен сегмент за изясняване на неговата цялост.

РУПТУРА НА ВУЛВАТА

Често се отбелязва увреждане на вулвата и вагиналния вестибюл по време на раждане, особено при първични бременности. При пукнатини и леки разкъсвания в тази област обикновено не се забелязват симптоми и не е необходима медицинска намеса.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

При разкъсвания в областта на клитора в уретрата се поставя метален катетър, който се оставя там за цялото времетраене на операцията.
След това се извършва дълбока пункция на тъканите с разтвор на новокаин или лидокаин, след което целостта на тъканите се възстановява с помощта на отделен и нодален или непрекъснат повърхностен (без подлежащи тъкани) кетгутов шев.

РУПТУРА НА ВЛАГИЩНАТА СТЕНА

Вагината може да бъде увредена по време на раждането във всички части (долна, средна и горна). Долната част на влагалището се разкъсва едновременно с перинеума.Рядко се отбелязват разкъсвания на средната част на влагалището, като по-малко фиксирани и по-разтегливи. Вагиналните разкъсвания обикновено вървят надлъжно, по-рядко - в напречна посока, понякога прониквайки доста дълбоко в перивагиналната тъкан; в редки случаи те нахлуват и в чревната стена.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Операцията се състои в прилагане на отделни прекъснати кетгутови конци след разкриване на раната с помощта на вагинален спекулум. Ако няма асистент за разкриване и зашиване на вагинални разкъсвания, можете да го отворите с разтворени два пръста (показател и среден) на лявата ръка. Докато раната в дълбините на вагината се зашива, пръстите, които я разширяват, постепенно се издърпват. Зашиването понякога създава значителни трудности.

ХЕМАТОМ НА ВУЛВАТА И ВАГИНАТА

Хематомът е кръвоизлив, дължащ се на разкъсване на кръвоносни съдове в тъканта под и над основния мускул на тазовото дъно (мюскул повдигащ ани) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и задните части, по-рядко - над фасцията и се разпространява по протежение на перивагиналната тъкан ретроперитонеално (до перинефралната област).

Симптомите на хематоми със значителни размери са болка и усещане за натиск на мястото на локализация (тенезми поради компресия на ректума), както и обща анемия (с обширен хематом). При изследване на родилки се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, изпъкнало навън към вулвата или в лумена на вагиналния отвор. При палпиране на хематома се отбелязва неговата флуктуация.

Ако хематомът се разпространи в параметралната тъкан, при влагалищно изследване се установява избутана настрани матка и между нея и тазовата стена фиксирана и болезнена тумороподобна формация. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълна руптура на матката в долния сегмент.

Спешно хирургично лечение е необходимо при бързо увеличаване на размера на хематома с признаци на анемия, както и при хематом с обилно външно кървене.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Операцията се извършва под анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Операцията се състои от следните стъпки:
· тъканен разрез над хематома;
· отстраняване на кръвни съсиреци;
· лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни кетгутови конци;
· затваряне и дрениране на хематомната кухина.

При хематоми на широкия лигамент на матката се извършва лапаротомия; Перитонеумът между кръглия лигамент на матката и инфундибулопелвичния лигамент се отваря, хематомът се отстранява и върху увредените съдове се прилагат лигатури. Ако няма руптура на матката, операцията е завършена.

Ако хематомите са малки по размер и са локализирани в стената на вулвата или вагината, е показано тяхното инструментално отваряне (под локална анестезия), изпразване и зашиване с оформени или Z-образни конци от кетгут.

РУПТУРА НА ЧАТАЛ

Разкъсването на перинеума е най-често срещаният тип нараняване при раждане и усложнения при раждането; по-често се отбелязва при първораждащи жени.

Разграничават се спонтанна и насилствена руптура на перинеума, като според нейната тежест се разграничават три степени:
· I степен - нарушена е целостта на кожата и подкожния мастен слой на задната влагалищна комисура;
· II степен - в допълнение към кожата и подкожния мастен слой са засегнати мускулите на тазовото дъно (bulbspongiosus мускул, повърхностни и дълбоки напречни мускули на перинеума), както и задната или страничните стени на влагалището;
· III степен - в допълнение към горните образувания има разкъсване на външния анален сфинктер, а понякога и на предната стена на ректума.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Облекчаването на болката зависи от степента на разкъсване на перинеума. При разкъсвания на перинеума от 1-ва и 2-ра степен се извършва локална анестезия, за зашиване на тъканите при разкъсвания на перинеума от 3-та степен е показана анестезия.

Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25–0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на тримекаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината извън раждане; иглата се вкарва от страната на повърхността на раната по посока на неувредената тъкан.

Ако по време на раждането е използвана регионална анестезия, тя продължава по време на зашиването.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Възстановяването на перинеалните тъкани се извършва в определена последователност в съответствие с анатомичните характеристики на мускулите на тазовото дъно и перинеалните тъкани.

Обработват се външните полови органи и ръцете на акушерката. Повърхността на раната се разкрива с огледала или пръсти на лявата ръка. Първо се поставят шевове върху горния ръб на разкъсването на влагалищната стена, след това последователно отгоре надолу се поставят възли от кетгут върху влагалищната стена на разстояние 1–1,5 cm, докато се образува задна адхезия. Налагането на възли от копринени (лавсан, летилан) конци върху кожата на перинеума се извършва при първа степен на разкъсване.

В случай на II степен на разкъсване, преди (или като) зашиване на задната стена на влагалището, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с отделни прекъснати потопяеми конци с помощта на кетгут, след което се поставят копринени конци върху кожата на перинеум (отделни прекъснати по Донати, по Шута). При налагането на конци се прихващат подлежащите тъкани, за да не останат джобове под конеца, в които е възможно последващо натрупване на кръв. Отделни силно кървящи съдове се превързват с кетгут. Некротичната тъкан първо се отрязва с ножица.

В края на операцията линията на шева се изсушава с марлев тампон и се смазва с 3% разтвор на йодна тинктура.

При разкъсване на перинеума трета степен операцията започва с дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (с етанол или разтвор на хлорхексидин) след отстраняване на изпражненията с марлев тампон. След това се поставят конци върху чревната стена. Тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително през лигавицата) и се завързват от страната на червата. Лигатурите не се отрязват и краищата им се отстраняват през ануса (в следоперативния период те се отделят сами или се затягат и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).

Ръкавиците и инструментите се сменят, след което отделените краища на външния анален сфинктер се свързват с помощта на възел. Тогава операцията се извършва както при разкъсване на II степен.

ЕВЕРИОН НА МАТКАТА

Същността на инверсията на матката се състои в това, че фундусът на матката от коремната обвивка се притиска в нейната кухина до пълното й обръщане. Матката се оказва разположена във влагалището с ендометриума, обърнат навън, а от страната на коремната кухина стената на матката образува дълбока фуния, покрита със серозна обвивка, в която маточните краища на тръбите, кръгли връзките и яйчниците са изтеглени.

Има пълно и непълно (частично) обръщане на матката. Понякога пълната инверсия на матката е придружена от инверсия на влагалището. Еверсията може да бъде остра (бърза) или хронична (бавно възникваща). По-често се наблюдават остри инверсии, като 3/4 от тях са в следродилния период и 1/4 в първия ден от следродовия период.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Провежда се противошокова терапия.

Обработват се външните полови органи и ръцете на акушерката. 1 ml 0,1% разтвор на атропин се инжектира подкожно за предотвратяване на цервикален спазъм. Изпразнете пикочния мехур.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Матката се намалява с предварително ръчно отстраняване на плацентата.
Хванете обърнатата матка с дясната ръка, така че дланта да е в дъното на матката, а краищата на пръстите да са близо до шийката на матката, опирайки се в цервикалната пръстеновидна гънка.

При натискане на матката с цялата ръка, първо обърнатата вагина се вкарва в тазовата кухина, а след това матката, започвайки от дъното или провлака. Лявата ръка се поставя върху долната част на коремната стена, като върви към завинтената матка. След това се прилагат контрактилни средства (в същото време окситоцин, метилергометрин).

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА УПРАВЛЕНИЕТО В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

Няколко дни след операцията продължава прилагането на лекарства, които имат утеротоничен ефект.

АКУШЕРСКИ ФИСТУЛИ

Акушерските фистули възникват в резултат на тежка родова травма и водят до трайна загуба на работоспособност и нарушения на половата, менструалната и родовата функция на жената. Според естеството на възникването си фистулите се разделят на спонтанни и насилствени. Въз основа на локализацията се разграничават везиковагинални, цервиковагинални, уретровагинални, уретеровагинални и чревно-вагинални фистули.

Урогениталните фистули се характеризират с изтичане на урина от влагалището с различна интензивност, докато ентеро-гениталните фистули се характеризират с отделяне на газове и изпражнения. Времето, в което се появяват тези симптоми, е от диагностично значение: нараняване на съседни органи се показва от появата на тези симптоми в първите часове след хирургичното раждане. Когато се образува фистула в резултат на тъканна некроза, тези симптоми се появяват на 6-9-ия ден след раждането. Окончателната диагноза се поставя чрез изследване на влагалището с помощта на спекулум, както и урологични и рентгенови диагностични методи.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Ако съседни органи са наранени от инструменти и при липса на тъканна некроза, операцията се извършва веднага след раждането; при образуване на фистула в резултат на тъканна некроза - 3-4 месеца след раждането.

Малките фистули понякога се затварят в резултат на консервативно локално лечение.

Операция за ръчно отделяне на плацентататрябва да се извършва при спазване на най-строга асептика под обща анестезия. Анестезията е не само метод за облекчаване на болката, но също така предотвратява спазъм на маточния фаринкс, който понякога не позволява на ръката да бъде вкарана в маточната кухина или оказва толкова силен натиск върху ръката на оператора, поставена в матката, че го прави невъзможност за извършване на допълнителни манипулации.

Ръчно отделяне и освобождаване на плацентатаНай-добре се прави с тънки гумени ръкавици (фиг. 57). Прониквайки в маточната кухина, операторът, плъзгайки ръката си по пъпната връв, достига до ръба на плацентата и с трионообразни движения на пръстите, придържайки ги с палмарната страна към плацентата, отделя мястото на бебето от стената. на матката.По това време лявата ръка, натискаща от коремната стена върху дъното на матката, помага при операцията. След като се отдели плацентата, тя се отстранява чрез издърпване на пъпната връв и натискане с пръсти на ръката, вкарана в матката. След това маточната кухина се проверява внимателно, отстранява се останалата плацентарна тъкан и кръвни съсиреци. Трябва да се има предвид, че плацентарната област е леко повдигната грапава повърхност, различна от гладката повърхност на останалата част от матката. М. С. Малиновски (1967), предупреждавайки срещу опитите за „отделяне“ на плацентарната област, посочва, че ако тя е парализирана, т.е. с изтъняване и слаба контрактилност на плацентарната област, което се случва при старите първородни или повтарящи се акрети на плацентата, стената на матката може лесно да бъде перфорирана.

Ориз. 57. Ръчно отделяне на плацентата.

Ако placenta accreta е вярна, стената на матката може да бъде пробита по време на ръчно отделяне.

В допълнение, отделянето на плацентата по време на истинската плацента акрета е придружено от тежко кървене. Следователно, веднага щом се установи истинска placenta accreta, те незабавно спират операцията за ръчно отделяне на мястото на детето, което е прораснало в мускулния слой на матката, и преминават към трансекция с отстраняване на матката чрез ампутация или екстирпация. Ако е невъзможно незабавно да се започне трансекция и има силно кървене, се използва уплътняване на матката и притискане на аортата към гръбначния стълб.

Само при наличие на малка площ от натрупване на плацентата и относително плитко врастване на власинките в мускулния слой е възможно ръчно отделяне, след което е допустимо да се прибегне до внимателното използване на тъпа кюрета. Ако по време на отделянето на placenta accreta се появи перфорация на матката, трябва незабавно да се прибегне до трансекция и отстраняване на матката (резекция, ампутация, екстирпация).

Плавният следоперативен курс след ръчно отделяне на плацентата вече е доста често срещан при наличие на антибиотици, а тежките усложнения са рядкост. И така, според акушерската клиника на Минския медицински институт за 1952-1956 г. За 25 736 раждания са използвани 455 (1,7%) ръчно отделяне на плацентата, след което няма нито едно тежко септично заболяване в следродилния период или смърт. Преди въвеждането на антибиотиците в практиката, ръчното отделяне на плацентата според М. С. Малиновски е придружено в 50% от случаите с заболеваемост и 11% смъртност. М. С. Романов (1933), цитирайки данни от клиниката на В. С. Груздев за 18 години, по време на ръчно отделяне на плацентата отбелязва честота от 42,8% от случаите, а при 13,8% е имало тежък следродилен сепсис; смъртни случаи са наблюдавани при 2,6%.

Ръчното отделяне на плацентата е една от най-честите акушерски операции и въпреки съвременния напредък в превенцията и лечението на инфекциите, не трябва да забравяме за опасностите, свързани с тази хирургична интервенция, и трябва да се опитаме да ги избегнем (инфекция, травма на стената на матката).

Спешна помощ в акушерството и гинекологията, L.S. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983 г

Показания за ръчно отделяне на плацентата:

- кървене в третия етап на раждането, което представлява опасност за живота на жената;

Забавяне на отделянето на плацентата за повече от 15-20 минути по време на употребата на питуитрин и приложението на Crede;

Частично отделяне на плацентата с кървене от мястото на плацентата (в този случай е необходимо точно да се определи дали има истинска плацента акрета, при която е забранен опит за ръчно отделяне, необходимо е да се отстрани матката).

Оперативна техника:

Инхалационна или интравенозна анестезия,

Родилката е на операционната маса или на напречното легло.

Акушер-гинекологът намазва едната си ръка със стерилно вазелиново масло, сгъва пръстите на другата ръка в конус, разтваряйки срамните устни с пръсти 1 и 2 на другата ръка, вкарва ръката във влагалището и матката:

за ориентация, акушер-гинекологът води ръката си по пъпната връв и след това, приближавайки плацентата, отива до нейния ръб (обикновено вече частично отделен),

След като определи ръба на плацентата и започне да я отделя, акушер-гинекологът масажира матката с външната ръка, за да я свие, а с вътрешната ръка, преминавайки от ръба на плацентата, отделя плацентата с движения на зъб на трион. ;

След като отдели плацентата, акушерът, без да маха ръката си, внимателно издърпвайки пъпната връв с другата ръка, отстранява плацентата; ръката трябва да се извади от матката само когато акушер-гинекологът е убеден, че отстранената плацента е непокътната (повторното поставяне на ръката в маточната кухина увеличава вероятността от инфекция).

24. Плодоунищожаващи операции (видове, показания, условия за използване).

Фертилитетните операции се използват за бързо раждане и облекчаване на състоянието на майката при смърт на плода преди раждането. При жив плод тези операции се използват в случаите, когато животът на жената е в непосредствена опасност и раждането по друг начин е невъзможно.

Видове операции за унищожаване на плодове:

1) ембриотомия - група от операции на тялото и шията,

2) обезглавяване - отделяне на главата на плода от тялото му с последващо отстраняване на тялото и главата;

3) клейдотомия - дисекция на ключиците за намаляване на обема на раменния пояс,

4) спондилотомия - отделяне на гръбначния стълб и торса в лумбалната област,

5) евентрация - отстраняване на вътрешностите от гръдната и коремната кухина на плода, за да се извлече в намален обем,

6) краниотомия - перфорация на главата на плода, разрушаване и отстраняване на мозъка, последвано от екстракция на плода.

Показания:

Заплаха за живота и здравето на жена,

Рязко несъответствие между размера на плода и размера на таза на майката,

Смърт на плода по време на раждане,

Невъзможност за отстраняване на главата на плода след раждането на тялото,

Неблагоприятно представяне (изглед отзад на лицето, изглед отпред на челното представяне). Условия за операцията:

Отваряне на гърлото с поне 5 - 6 см,

Тазът не трябва да е абсолютно тесен,

Отворен амниотичен сак.