Ideiglenes és klinikai diagnózis. Az orvosok nem tudnak diagnózist felállítani, hova kell menni? Pontos diagnózis, de

Testünk gyakran ad nekünk bizonyos jelzéseket egy betegségről. Minden betegségnek számos jele van, amelyeket ún. A helyes diagnózis érdekében azonosítani kell őket. Ezt a folyamatot diagnózisnak nevezik.

A diagnózis általános fogalmai

Mit jelent a „diagnózis” fogalma az orvostudományban? Ez nem más, mint egy betegség felismerése. Sőt, ez nem csak maga a betegség, hanem a páciens vizsgálatának eredményei is, amelyek lehetővé teszik a szakember számára, hogy a gondolkodástól a kezelés felé mozduljon el.

A stádiumbeosztásnál a szakembert a jelentkező panaszai (tünetek), a beteg vizsgálata és a vizsgálatok eredményei vezérlik. Ez figyelembe veszi a nemet, az életkort, a lakóhelyet és egyéb nem egészségügyi tényezőket.

Az orvostudományban többféle diagnózist szokás megkülönböztetni: klinikai, patológiai-anatómiai, törvényszéki, epidemiológiai.

Hogyan lehet diagnosztizálni a tünetek alapján?

Korábban csak speciális orvosi végzettséggel rendelkezők tudtak diagnosztizálni, de miután az internet belépett az életünkbe, sokan elkezdtünk magunknak diagnosztizálni és gyógyszereket felírni magunknak. Ez nem jó, mert ha nem vagy profi ebben a kérdésben, könnyen hibázhatsz a diagnózis felállításában, és emiatt súlyos következményei lehetnek.

Először is gondosan figyelnie kell. Gyors csökkenése számos betegséget jelezhet, például a pajzsmirigy túlműködését (túlzott pajzsmirigyhormon-termelés). Ez a betegség nagyon gyakori a fiatal nők körében. Ami az időseket illeti, az éles fogyás rosszindulatú daganatokra utalhat.

Ha megbetegszik, figyelje meg, mennyi ideig tart a köhögés. Ha ez 3 hétnél tovább folytatódik, az súlyos betegségre utalhat. Például bronchiális asztma, tuberkulózis, tüdőgyulladás vagy más onkológiai betegségek.

Olvassa el még:

Szülés előtti álmatlanság, mik lehetnek a betegség okai, és hogyan lehet megbirkózni ezzel a kismamával

A székletben lévő vér polipokra utalhat a belekben, aranyérre vagy anális repedésre. A széklet fekete színét bizonyos élelmiszerek, például cékla, aszalt szilva vagy gyógyszerek (aktív szén, egyes vitaminkomplexek) fogyasztása okozhatja. Ha a szín nyilvánvaló ok nélkül megváltozott, akkor a lehető leghamarabb orvosi intézményhez kell fordulni, mivel ez nagy valószínűséggel belső vérzés, amelyet súlyos gyomor-bélrendszeri betegség okozott.

Minden nap meg kell számolni az elfogyasztott vizet, nem teát és kávét, hanem vizet. Ha nem vagy szomjas, és több mint 3 liter vizet iszol, akkor ez egy riasztó csengő. Ez jelezheti a vesék, a máj patológiáját, valamint a cukorbetegséget.

A lányokat és a nőket arra ösztönzik, hogy tartsák be a menstruációs ciklus ütemezését. Nem tervezett menstruáció kezdődhet a hormonális egyensúlyhiány, az alultápláltság, a szigorú diéták és bizonyos gyógyszerek miatt. Javasoljuk, hogy mielőbb kérje ki szakember tanácsát.

A torokfájás önkezelése nem tarthat tovább 3-4 napnál. Ezt követően szakorvoshoz kell fordulni, különösen streptococcus fertőzés esetén, amely az egész szervezetre terjedhet.

Ha elég gyakran gyomorégés van, szakemberhez kell fordulnia, hogy kizárja a gyomor-bél traktus betegségeit.

A látás éles romlása, a "legyek" megjelenése a szem előtt meglehetősen veszélyes tünetek. Feltétlenül forduljunk szakemberhez, mert ez a retina leválását vagy az agyi érkatasztrófát jelezheti.

És végül figyeljen a hangulatára, ha túl gyakran változik, és állandóan a depresszió kísérti - ez ok arra, hogy konzultáljon pszichoterapeutával, mert ebben az állapotban a krónikus betegségek súlyosbodnak.

Hogyan készítsünk nyelvdiagnózist?

Normál állapotban a nyelvünk legyen rózsaszín színű, legyen egy kis fedele és egy gyenge, ami fogkefével eltávolítható. Ha idővel sűrűsödni kezd, sárgás vagy szürke árnyalatot kap, ez csökkent immunitást jelez.

Egyébként, ha reggel fehér-sárga bevonatot talál, és ecsettel könnyen eltávolítható, akkor ez nem ok a pánikra. És ha ezt nem lehet megtenni, akkor ez gombás fertőzést, a szájüreg különböző betegségeit vagy dysbacteriosisát jelezheti.

1. A sápadt plakk vérszegénységre utalhat, míg egy másik tünet is megkülönböztethető: a fáradtság.
2. Ha szürke bevonata van, akkor ez azt jelezheti, hogy szervezetében nincs elég vas.
3. Ha enyhén megnagyobbodik és halvány patinás, és alacsony savtartalommal, éppen ellenkezőleg, kissé csökkent és szárazabb.
4. A sárgás szín a máj patológiáit jelezheti.

Ön felkereste az orvost, és legjobb tudása szerint leírta a tüneteket.

Még az is lehet, hogy hozott korábbi vizsgálati eredményeket, röntgenfelvételeket és más szakemberek véleményét.

Ez nem zárja ki a téves diagnózist és a kezelést.

Az esetek különbözőek.

Ugyanarról a képről több orvos is merőben ellentétes véleményt nyilváníthat. Vagy a titokzatos „idiopátiás” szónak tulajdonítani, ami az orvosi nyelven a betegség ismeretlen okát jelenti.

Hogyan lehet megérteni, hogy az orvos rossz diagnózist hozott?

Az élet azt mutatja, hogy az esetek túlnyomó többségében a kezelőorvosnak van igaza. De csak az nem téved, aki nem tesz semmit, ezért legyen óvatos.

A téves diagnózis lehetséges jelei:

- Az intuíció azt súgja: valami nincs rendben

Bár egy komoly diagnózis után minden összekuszálódott, ne írd stresszként a bizonytalanságot. Az intuíció (különösen a "tapasztalattal rendelkező" krónikus betegeknél) súlyos érv. Ez része az ősi túlélési ösztönnek, amely mindenkiben megvan.

Mi akadályozza meg abban, hogy kapcsolatba lépjen egy másik szakemberrel, és megvizsgálja aggályait?

- Az orvos figyelmetlenül hallgat

A baltimore-i Johns Hopkins Kórház egyik alapítója, az amerikai orvoslás atyja, William Osler ezt írta: "Hallgass a páciensedre, ő elmondja a diagnózist".

Ritka, hogy két különböző ember pontosan ugyanazokkal a szavakkal írja le a tüneteket.

A szakember hozzászokik a kategóriák, jellemzők, tipikus minták azonosításához. A probléma az, hogy tud hallgatni, de nem hall téged. Ha az elmondottak nem illeszkednek az ő kategóriájába vagy tipikus klinikai mintájába, akkor a betegséget alábecsülhetjük.

Az idő és a hatalmas sor az iroda alatt óriási nyomást gyakorol az orvosra, hogy a klinikai döntéseket gyorsabban hozza meg, mint korábban. Még a legegyüttérzőbb és legképzettebb diagnosztikus is elkövethet nem szándékos hibát.

Hogyan segíthet az orvosának? Legyen a lehető legpontosabb, őszinte és tömör.

Ismertesse világosan a tüneteket, mikor és milyen sorrendben jelentkeznek, ismerje meg és osszon meg információkat a hozzátartozói egészségi állapotáról, jelentse az összes szedett gyógyszert.

- Az internetes keresés más diagnózist javasol

A találgatások ellenőrzéséhez látogasson el több szakmai oldalra, foglalja össze a kapott információkat, és konzultáljon más szakértőkkel az ügyben.

Az orvos jobban ismeri az orvostudományt, de te jobban ismered magad.

A helyes diagnózis az orvos és a beteg együttműködésének eredménye.

- Tabletták, pirulák, pirulák...

Minél több a gyógyszer, annál zavarosabbá válhat a helyzet. Növekszik a más gyógyszerekkel való nemkívánatos, előrejelzett és váratlan kölcsönhatások kockázata. Az életkor előrehaladtával a máj és a vesék működése romlik, ami megnehezíti a semlegesítési és a gyógyszerek szervezetből való eltávolításának folyamatát.

Mindez egészségügyi kockázatokkal és ... új rejtélyes tünetekkel jár.

- Nem javulsz

Csak panaszok alapján állították fel a diagnózist? Elvégeztek minden szükséges elemzést és tanulmányt? Ismételjem meg a vizsgálatokat egy másik laboratóriumban? Talált-e hibákat, következetlenségeket vagy hiányos információkat az egészségügyi dokumentációban?

Az ezekre a kérdésekre adott válaszok megmenthetik egészségét, sőt életét is.

Megszoktuk, hogy az egészségügyi dolgozót "megingathatatlan tekintélynek" tekintjük, nem pedig nyitott partnernek a betegség diagnosztizálásában és kezelésében.

Egy együttérző és bölcs orvos értékelni fogja a páciens hajlandóságát a helyzet kezelésére.

Számára az a legfontosabb, hogy ne ártson, és ne hangsúlyozza ártatlanságát.

Sok erős szakember van Oroszországban és külföldön, akik inkább bátorítják, mint elriasztják a betegek részvételét. Találd meg őket. Az életed múlhat rajta.

Konsztantyin Mokanov

Az orvosok azt mondják, hogy sok meglehetősen súlyos betegség van, amelyek tünetmentesek a beteg számára. Valójában gyakran előfordul, hogy az ember nem gyanítja, hogy betegsége van, szokásos (és gyakran helytelen) életmódot folytat, káros ételeket eszik, és egy bizonyos pillanatban rájön, hogy beteg.

De vajon felismerhetők-e a riasztó jelek a patológiával látszólag független dolgok alapján? A nyelv segítségével történő diagnózis biztos módja annak, hogy megállapítsuk, hogy a szervezetben nemkívánatos változások és rendellenességek lépnek fel.

Mit tud mondani a nyelved?

Ez a módszer önállóan, otthon is elvégezhető. Ha kellőképpen tisztában van azzal, hogyan nézhet ki szerve egy adott betegség hátterében, akkor esély van rá, hogy azt a fejlődés korai szakaszában felismerje, ami segít időben szakképzett segítséget kérni és a megfelelő kezelést megkezdeni. Figyelemre méltó, hogy maguk az orvosok is gyakran figyelnek e szerv állapotára, ami segít a legpontosabb és legobjektívebb ítélet meghozatalában.

Minden olyan személy, aki tisztában van annak lehetséges módosulataival egy adott betegségben, nyelv alapján diagnosztizálhat. Gyakran a patológia jelenlétét a szerv színe, a sűrű plakk jelenléte, alakjának és szerkezetének megsértése határozza meg.

Célszerű az ilyen eseményeket reggel, éhgyomorra végrehajtani. A természetes megvilágítás elengedhetetlen. Mielőtt megvizsgálná a száját, öblítse ki meleg vízzel (még nem kell fogat mosni).

Forduljon meg az ablak felé, és vegye a nagyító tükröt. Most azonnal megtudhatja, milyen betegségek léphetnek fel, illetve milyen betegségek eredhetnek a szervezetében, vagy megbizonyosodhat arról, hogy egészsége tökéletes rendben van.

A szerv árnyalatának és szerkezetének objektív értékelése

Az egészséges ember nyelve sima, halvány rózsaszín vagy rózsaszín szervnek tűnik, egyenletes redővel és kis papilláris formációk jelenlétével. Lerakódás nincs rajta, az árnyalata szinte teljesen egységes. A papillák felnőtteknél és gyermekeknél is jelen vannak az egészséges szerv felszínén. A csúcson kicsik, alig észrevehetőek, közepe felé nagyobbak, a gerincen a legmasszívabbak.

Nyáron és késő tavasszal általában intenzív vörös színűek. Emiatt a meleg évszakban a legkönnyebb megkülönböztetni őket. Télen és ősszel fakóvá, sárgássá vagy szürkévé válhatnak, mintha „egybeolnának” a felülettel. Ezek a papillák termikus, íz- és biokémiai analizátorok egész komplexét képviselik, amelyek a legközvetlenebbül kapcsolódnak az emésztőrendszer szerveihez és a központi idegrendszerhez.

Hogyan lehet helyesen diagnosztizálni nyelv alapján?

Először is a lehető legobjektívebbnek kell lennie. Felhívjuk figyelmét, hogy számos külső tényező befolyásolhatja a szerv vizuális állapotát.

Például, ha éppen frissen facsart sárgarépalevet ivott, és a nyelve megfelelő árnyalatot kapott, akkor ezt a tényt nem szabad komoly patológia jelenlétének tekinteni.

A dohányosok nyelvének is megvannak a sajátosságai – szinte mindig sűrű fehéres vagy szürkés bevonattal rendelkezik. Igen, és maga a test megváltoztathatja a színét a nikotinnal és a kátránnyal való állandó érintkezés hátterében. Ha a diagnózis felállítása előtt pasztával vagy púderrel megmosja a fogát, a szerv sápadttá, sőt fehérré válhat. Mindezek a dolgok nem tekinthetők a betegség lehetséges jeleinek.

A nyelv színének megváltoztatása a következő okok miatt következhet be:

• Túl meleg vagy hideg étel evése előző nap;
• Természetes pigmenteket tartalmazó termékek használata (áfonya, cékla, sárgarépa, narancs);
• Bor és boritalok használata;
• Édes szénsavas italok használata színezékekkel ("Coca-Cola", "Fanta" stb.);
• fogsor viselése (sőt, a szerv árnyalatának változása közvetlenül függ annak a kompozitnak a minőségétől és jellemzőitől, amelyből a műfogak készülnek);
• Egyes gyógyszerek diagramos bevitele;
• Aktív dohányzás.

A megfelelő diagnózis felállítása előtt győződjön meg arról, hogy az összes felsorolt ​​tényezőt megszüntette. Ha dohányzik, este tisztítsa meg nyelvét a lepedéktől, reggel pedig utasítsa el a cigarettát, amíg meg nem vizsgálja.

Előzetes diagnózist állítunk fel a nyelv árnyalatával

A nyelv színe alapján végzett öndiagnózis jó módszer a betegség azonosítására annak korai szakaszában. Ha gyanítja, hogy valami nincs rendben, forduljon orvoshoz, és mondja el gondolatait. A felület árnyékával meghatározható a patológiák jelenléte mind akut, mind krónikus formában.

Mit mond a szokatlan szín:

• Málna - kiterjedt mérgezés jelenlétét jelzi, amelyet gyakran a testhőmérséklet tartós növekedése kísér. Ezenkívül ez a tünet jelezheti a fertőző folyamatot a szervezetben vagy a tüdőgyulladás súlyos formáit;
• Piros - jelzi a légzőrendszer vagy a szív- és érrendszer lehetséges patológiáit, vérbetegségeket, fertőző inváziókat;
• Sötétvörös - ugyanazokról a rendellenességekről beszél, amelyek vörös árnyalattal fordulnak elő, de a helyzet sokkal súlyosabb. A változás súlyos vese- és toxikus rendellenességekkel is összefüggésbe hozható;
• Kékes – figyelmeztet a lehetséges szívhibákra. Ha a kék árnyalat főleg az alsó részen lokalizálódik, ez a kardiopulmonális elégtelenséggel járó keringési rendellenességek jelenlétére utalhat. Ha a kékes árnyalat a nyelv középső vagy felső harmadára esik, ez a szívrohamok lehetséges kialakulását jelzi a jövőben. Ezenkívül egy ilyen tünet jóval a "nehézség" és a szívfájdalom, valamint a hirtelen gyengeség érzése előtt jelenik meg, amely a már megkezdődött támadásra jellemző;
• Lila - súlyos patológiák jelenlétét jelzi a tüdőből vagy a vérből;
• Fekete - lehetséges kolerafertőzést jelezhet;
• Sápadt, "vértelen"- figyelmeztet a vérszegénység jelenlétére, és a szervezet általános kimerültségének is biztos jele lehet. A fehéres árnyalat ebben az esetben a vérsejtek - vörösvérsejtek - egyértelmű hiányát jelezheti.

Miután meghatározta a nyelv árnyalatának változását, fontos megfigyelni a szerkezetét, valamint figyelni az azt fedő plakk jellegére és sűrűségére. Bármilyen furcsa alak- és állagváltozás belső betegség jele. És minél hamarabb kezdi el kezelni, annál valószínűbb a terápia kedvező prognózisa és eredménye.

Szerkezet és plakett

Óvatosan vizsgálja meg a plakkot a szájban, ha van ilyen.

Egészséges emberben a nyelv tiszta és sima, a nyálka túlzott felhalmozódása nélkül a szerv felületén. Ha vékony plakkja van, az azt jelenti, hogy a patológia még csak kialakul a szervezetben, vagy már akut formában múlik el. Ha a lepedék túl sűrű és laza, akkor a betegség már régóta fennáll, és már krónikus formát öltött.

A plakk is különböző árnyalatokban létezik, és mindegyik alapvetően eltérő rendellenességeket jelez a szervezetben.

A nyelv és a rajta lévő plakk állapota alapján történő diagnózis felállítása is a lehető legobjektívebb legyen.

A plakettnek sokféle karaktere lehet:

1. Ha az egész nyelvet lefedi, ez azt jelzi, hogy az emberi gyomorban és a belekben méreganyagok halmozódnak fel;
2. Ha elsősorban a gyökéren lokalizálódik, feltételezhető a vese vagy a belek krónikus patológiáinak jelenléte;
3. Ha vékony és jól eltávolítható, és fémes ízt is áraszt, az szinte mindig gasztroenteritisz kialakulását jelzi. Ebben az esetben fontos mielőbb orvoshoz fordulni. A krónikus gasztroenteritist szürkés árnyalatú, rothadó szagú ragacsos bevonat jellemzi;
4. Ha olajos és "iszapos", ez a nyálka felhalmozódását és az élelmiszer stagnálását jelzi az emésztőrendszerben;
5. Ha habzik és a szerv oldalsó részein lokalizálódik, ez krónikus hörghurut jelenlétét jelezheti;
6. Ha kékes tónusú, ez tífusz vagy vérhas jelenlétét jelezheti;
7. Ha fehéres, és főleg a gyökérnél található, a beteg krónikus enterocolitisben szenvedhet;
8. Ha barna, akkor érdemes a tüdő és az emésztőrendszer szerveinek súlyos betegségeiről beszélni krónikus formában;
9. Ha sárga, ez a máj-, lép- vagy epehólyag-problémák jelenlétét jelzi;
10. Ha elsősorban a szerv középső harmadában található, érdemes ellenőrizni a duodenum állapotát.

Igyekezzen a nyelv vizsgálatát a lehető legmegfelelőbben és körültekintőbben megközelíteni, figyelembe véve a külső tényezőket. Egészségesnek lenni!

Az orvosi diagnózis megfogalmazásának hagyománya a Hippokratész korabeli "jelértelmezés" és a későbbi "epikrízis" öröksége. A jogszabály nem határozza meg ezt a fogalmat. A legelterjedtebb és legszélesebb körben használt definíció a következő: „Az orvosi diagnózis az orvosnak az alany egészségi állapotára, egy fennálló betegségére (sérülésre) vagy a halál okára vonatkozó következtetése, amelyet az osztályozások által meghatározott feltételekkel fejeznek ki. és a betegségek nómenklatúrája.”

I.V. szerint Davydovsky orvosi diagnózisa három kategóriába sorolható:

• alapbetegség
• Az alapbetegség szövődményei
• Egyidejű betegségek

Az orvosi diagnózis képlete hosszú évtizedek óta megerősítette logikai és gyakorlati értékét.

„A kezelőorvos diagnózist állít fel, amely a beteg átfogó vizsgálatán alapul, és orvosi szakkifejezésekkel állítja össze, a beteg betegségéről (állapotáról), beleértve azt is, amely a beteg halálát okozta. A diagnózis általában információkat tartalmaz az alapbetegségről vagy állapotról, az egyidejű betegségekről vagy állapotokról, valamint az alapbetegség és az egyidejű betegség által okozott szövődményekről ”- állapítja meg a novemberi szövetségi törvény 70. cikkének 5. és 6. bekezdése. 21 2011 No. 323-FZ "Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségvédelmének alapjairól".

A 2011. november 21-i 323-FZ „Az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény 14. cikkének 2. része pedig meghatározza, hogy az állami politikát és jogi szabályozást kidolgozó szövetségi végrehajtó szerv hatásköre rendelet az egészségügy területén, többek között: 11) az egészségvédelmi terület dokumentumkezelési rendszerének megszervezésére vonatkozó eljárási rend jóváhagyását, az orvosi dokumentáció egységes formáit, ideértve az elektronikus formát is. Így csak a meghatározott végrehajtó hatóság határozza meg, hogy az orvosi dokumentáció egységes formáinak (ambuláns kártya, rendelői megfigyelőkártya, szanatóriumi kártya, igazolások, kivonatok stb.) mely pontjaiban és milyen formában kerül megfogalmazásra a diagnózis. Az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2014. december 15-i 834n számú, „A járóbeteg-ellátásban használt orvosi dokumentáció egységes formáinak jóváhagyásáról és a kitöltési eljárásról” szóló rendelete jóváhagyva: 025 / y számú formanyomtatvány „Az orvosi dokumentáció ambulánsan orvosi ellátásban részesülő beteg, 043-1 / y számú „Fogszabályozási beteg kórlapja”, 030 / y „Ellenőrző kártya a rendelői megfigyeléshez”, 070 / y „Referencia” nyomtatvány. szanatóriumi kezelési utalvány megszerzéséhez", 072/y számú nyomtatvány „Szanatóriumi és üdülőkártya" ; szerinti "Szanatóriumi és üdülőkártya gyermekeknek" 076/u számú nyomtatvány; 079 / y számú nyomtatvány „Szanatóriumi egészségügyi táborba távozó gyermek orvosi igazolása”; 086 / y számú „Orvosi igazolás (orvosi szaktanácsadói vélemény)” nyomtatvány. Ezek a dokumentumok a diagnózis mielőbbi és legteljesebb megfogalmazásának fontos szerepét hangsúlyozzák, ezért az elsődleges orvosi vizsgálatról, más szakorvosi vizsgálatról, az osztályvezetői vizsgálatról, az orvosi szakbizottság konzultációjáról és az általánosításról készült jegyzőkönyvek. A klinikai vizsgálati adatok kezelőorvosa által végzett vizsgálata hiba nélkül a diagnózis felállításával ér véget. Az ambuláns kártya első oldalán minden olyan betegség diagnózisa fel van tüntetve, amelyeknél az orvosi megfigyelést végzik. A második oldalon minden első vagy újra felállított végleges (finomított) diagnózis fel van tüntetve.

Oroszországban a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD) a betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák 10. felülvizsgálata (1995) nemzetközi statisztikai osztályozása, amelyet a Negyvenharmadik Egészségügyi Világgyűlés fogadott el (az orosz Egészségügyi Minisztérium rendelete). Szövetsége 1997. május 27-én kelt, a betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozásáról, X. változat). Ennek az osztályozásnak megfelelően kell a diagnózist felállítani. Ne felejtsük el, hogy az ICD elsősorban statisztikai osztályozás. Az osztályozásról bővebben a "" cikkben olvashat.

2015-ben kétségtelenül haladó lépés volt az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2015. július 7-i 422an számú „Az orvosi ellátás minőségének értékelésére vonatkozó kritériumok jóváhagyásáról” (a továbbiakban - 422an számú rendelet) közzététele. ). Az egészségügyi ellátás minőségére vonatkozó, jelen rendeletben meghatározott kritériumok nemcsak az egészségügyi ellátás folyamatát érintik, hanem a diagnózis felállításával és végrehajtásával kapcsolatos kérdéseket is. A dokumentum elkülöníti a diagnózis megfogalmazásának és végrehajtásának követelményeit ambuláns és fekvőbeteg körülmények között. Így a (3) bekezdés kimondja, hogy az előzetes diagnózist a kezelőorvos járóbeteg-ellátás esetén a beteg kezdeti felvétele során, legkésőbb a kezeléstől számított 2 órán belül, a klinikai diagnózist pedig 10 napon belül állítja fel. nappal a kezelés időpontjától számítva. Ez utóbbit az ambuláns kártya megfelelő bejegyzésével kell kiállítani, és anamnézis, vizsgálat, laboratóriumi, műszeres és egyéb kutatási módszerek adatai, valamint szakorvosi konzultációk eredményei alapján kell elkészíteni. A diagnosztikai intézkedések teljes körét az orvosi ellátás szabványainak, valamint a klinikai irányelveknek (kezelési protokolloknak) kell biztosítaniuk. Ha a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik, az orvosi szervezet járóbeteg osztályának vezetője által aláírt járóbeteg-igazolványon megfelelő bejegyzéssel orvosi konzultációt tartanak. Ha kórházi orvosi ellátásra van szükség, a kórházba beutalót adják ki a klinikai diagnózis feltüntetésével.

Fekvőbeteg- és nappali kórházi ellátás esetén az előzetes diagnózist a felvételi osztály vagy a szakosodott osztály (nappali kórház) orvosa, vagy az aneszteziológiai és újraélesztési osztály (központ) orvosa állítja fel. szervezet legkésőbb 2 órán belül attól a pillanattól számítva, hogy a beteg belép az orvosi szervezetbe. A klinikai diagnózis felállítását a betegnek az egészségügyi szervezet profilosztályára (nappali kórházba) való belépésétől számított 72 órán belül, a sürgősségi indikációra történő felvételkor pedig legkésőbb 24 órán belül kell felállítani. A kórházi klinikai diagnózis ugyanazon kritériumok alapján történik, mint a járóbeteg-körülmények között. Nehézség esetén a klinikai diagnózist az orvosi tanács határozata alapján állapítja meg a jegyzőkönyv elkészítésével és a kórházi igazolvány külön rovatába történő bejegyzéssel, amelyet a kezelőorvos és az osztályvezető ír alá. Emlékeztetünk arra, hogy ezek a kritériumok az egészségügyi ellátás minőségének vizsgálatára szolgálnak, amelyre jelenleg csak a kötelező egészségbiztosítás keretében kerül sor. Erről a következő cikkekben tudhat meg többet: "", "".

2017. július 1-jétől az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2016. július 15-i 520n számú rendelete által jóváhagyott új kritériumok lépnek hatályba az orvosi ellátás minőségének értékelésére.(a továbbiakban - 520n. végzés).

Vegye figyelembe, hogy a 422an számú rendeletben foglalt normától eltérően az 520n számú rendelet nem tartalmaz határidőt a kezelőorvos általi előzetes diagnózis felállítására a beteg kezdeti időpontja során. Erről a cikkben olvashat bővebben " » .

Emlékeztetünk arra, hogy ezek a kritériumok az egészségügyi ellátás minőségének vizsgálatára szolgálnak, amelyre jelenleg csak a kötelező egészségbiztosítás keretében kerül sor. Erről a következő cikkekben tudhat meg többet: "", "".

A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 130. számú, 2015. július 21-i rendelete „A kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi segítségnyújtás mennyisége, feltételei, minősége és feltételei feletti ellenőrzés megszervezésének és lebonyolításának eljárási rendjének módosításáról, jóváhagyva A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár 2010. december 1-jén kelt 230. számú végzése” az orvosi ellátás fizetésének megtagadási okainak listájában (az orvosi ellátás díjának csökkentése) az egészségügyi ellátás hibái miatt bevezette az egészségügyi ellátás meglétét. kategóriájú klinikai és patológiai-anatómiai diagnózisok közötti eltérés. A szakértői vélemény (az orvosi ellátás minőségét értékelő jegyzőkönyv) először tartalmaz diagnosztikai szempontokat: a megfogalmazás, a tartalom, a diagnózis időpontjának értékelését, a diagnosztikai hibák negatív következményeinek igazolását.

Iratkozzon fel ránk

A diagnózistípusok egységes osztályozása még nem született meg. A klinikai gyakorlatban az üzleti orvosi körforgás szokásai a diagnózis többféle definícióját tartalmazzák: differenciáldiagnózis, laboratóriumi, immunológiai, előzetes végleges. A differenciáldiagnózis inkább az orvosi gondolkodás logikájának és módszerének része. A laboratóriumi és immunológiai vizsgálatokból származó adatok, mint objektív jelek és tünetek, az „alapbetegség” címszó alatt szerepelhetnek. Az előzetes diagnózist és a végső diagnózist "előzetes klinikai diagnózisnak" és "végső klinikai diagnózisnak" nevezhetjük, de nem szabad őket fajként megkülönböztetni.

A legésszerűbbnek azt az ítéletet kell elismerni, hogy az orvosi diagnózis típusát az általa betöltött funkciók határozzák meg. A következő diagnózistípusokat különböztetjük meg: klinikai, patológiai-anatómiai, törvényszéki, egészségügyi-járványügyi diagnosztika.

Klinikai diagnózis- ez a beteg által kórházban vagy hosszú távú ambuláns megfigyelésben felállított diagnózis, amely hozzájárul a betegségek kezeléséhez és további megelőzéséhez. A kezdeti vizsgálat során előzetes diagnózist (hiányos) állítanak fel, és ennek alapján vizsgálati és kezelési tervet készítenek, amely lehet tüneti, szindrómás, nosológiai. A részletes (teljes) diagnózist meghatározott időn belül anamnézis adatok, vizsgálatok, laboratóriumi, műszeres és egyéb kutatási módszerek, az orvosi ellátás szabványai által előírt szakorvosi konzultációk eredményei, valamint a klinikai vizsgálatok alapján állítják fel. ajánlások (kezelési protokollok), hozzájárul a komplex kezeléshez és a másodlagos prevencióhoz, lehet szindrómás vagy nosológiai.

Patológiai és anatómiai diagnózis- a boncolási jegyzőkönyv záró része, amelyben a patológus a morfológiai adatok és klinikai anyagok elemzése alapján szintetikus következtetést fogalmaz meg a betegség (vagy betegségek) nozológiai formájáról, a betegség (vagy betegségek) dinamikájáról és a halál közvetlen okáról. A nyilvántartásba vételi eljárást az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium 2013. június 6-án kelt, 354n számú, „A patológiai és anatómiai boncolások lefolytatására vonatkozó eljárásról” szóló rendelete szabályozza.

Törvényszéki diagnosztika- ez a károsodás (betegség) jellegére, az alany állapotára vagy a halál okaira vonatkozó speciális következtetés, amelyet igazságügyi orvosszakértői vizsgálat alapján állítanak ki a törvényszéki nyomozási gyakorlatban felmerülő kérdések megoldására, és fejezik ki törvényszéki orvostanban elfogadott kifejezések. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2010. május 12-i, 346n számú, „Az Orosz Föderáció állami igazságügyi szakértői intézeteiben az igazságügyi orvosszakértői vizsgálatok megszervezésére és lefolytatására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendelete megállapítja a vizsgálatok lefolytatásának eljárását és igazságügyi orvosszakértői diagnózis felállítása.

Egészségügyi-járvány diagnózis- ez egy képlet az epidemiológus következtetéséhez a fertőző betegség járványszerű természetéről, a járvány fókuszának tulajdonságairól és a járványfolyamat jellemzőiről, a nómenklatúra és az epidemiológiában elfogadott osztályozások által meghatározott feltételekkel kifejezve. Az egészségügyi-járvány diagnózisa nem érinti közvetlenül a beteget, hanem a járványfókusz megjelenésének, kialakulásának és terjedésének jellemzőinek azonosítására irányul.

A téves diagnózis büntetőjogi és polgári jogi felelősséget is vonhat maga után.

A 2011. november 21-i 323-FZ „Az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény 9. szakasza 5. részének 19. cikke alapján a betegnek joga van kártérítésre egészségügyi ellátása során okozott egészségkárosodást. A rosszul diagnosztizált diagnózis mindig helytelen, hiányos, esetenként egyszerűen káros kezeléssel jár, és a betegség szövődményeihez, állapotromlásához, rokkantsághoz, sőt akár halálhoz is vezethet, ami kétségtelenül egészségkárosító, amit a bírói gyakorlat is számos megerősített. Így a Moszkvai Területi Bíróság 2015. május 18-án kelt, a 33-11200/2015. sz. ügyben hozott fellebbviteli határozata a hibás diagnózis szerepét hangsúlyozza a rossz minőségű orvosi ellátás okaként „ami miatt, hogy a acetabulumot nem diagnosztizáltak és nem végeztek megfelelő kezelést, és a betegnek aktívabbá válását javasolták, mankóval mozogva, a combcsontfej elmozdulása miatt a sérülés súlyosbodott, ami később további műtétet igényelt. amelynek célja a combcsontfej elmozdulásának megszüntetése ... Abban az esetben, ha az acetabulum törését diagnosztizálták volna a D.I.H. a Sergiev Posad kórházban a kezelés nagyobb valószínűséggel konzervatív lett volna, vagyis az acetabulum töredékeinek oszteoszintézisének műtéte és a combcsontfej diszlokációjának csökkentése nélkül... az ellátás hiányosságai miatt Az orvosi ellátás során rosszul diagnosztizálták, ami később sebészeti beavatkozásokhoz vezetett. 2013. december 1-jén másodrendű fogyatékkal élővé nyilvánították. A joggyakorlat egyértelmű ebben a kérdésben. Így a 33-4519. sz. ügyben 2015. május 18-án kelt fellebbviteli határozatban a permi regionális bíróság megjegyezte, hogy „a 2011. november 21-én kelt 323-FZ szövetségi törvény 9. cikkelyének 5. részének megfelelően „Az Orosz Föderáció egészségvédelmi polgárairól” a betegnek joga van kártérítésre az egészségügyi ellátás során okozott egészségkárosodásért. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének 150. cikke értelmében az egészség immateriális jószág. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének 151. cikkével összhangban, ha egy állampolgár erkölcsi sérelmet szenvedett olyan cselekmények miatt, amelyek sértik személyes nem vagyoni jogait, a bíróság a jogsértőt az erkölcsi sérelem pénzbeli megtérítésének kötelezettségére kötelezheti. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyvének 1068. cikkével összhangban a jogi személy vagy állampolgár megtéríti a munkavállalója által a munkavégzés során okozott kárt (hivatalos, hivatalos). .. A késői diagnózis nem járult hozzá a kóros folyamat megszakításához, és ronthatta a betegség prognózisát. A bírói testület arra a következtetésre jut, hogy az egészségügyi szolgáltatások rossz színvonalú nyújtása, a felperes olyan gyógyszerhasználati igényének sajátosságaiból adódóan, amelyek hosszú távon nem valós betegség kezelésére irányulnak, valamint az orvosi ellátás hiánya miatt a kezelés során.<...>, a hibás diagnózis miatti kezelés ideje alatti fizikai szenvedés kétségtelenül nem vagyoni kárt okozott a felperesnek.”

Büntetőjogi felelősség akkor áll fenn, ha:

• hatósági hamisítás - tisztviselő által a hivatalos okiratokba tudatosan valótlan adatok beillesztése, valamint olyan helyesbítések bevezetése, amelyek elferdítik azok tényleges tartalmát, ha ezeket a cselekményeket zsoldos vagy egyéb személyes érdekből követték el (jelek hiányában). a törvénykönyv 292.1 cikkének 1. része szerinti bűncselekmény miatt (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 292. cikke);
• bizonyítékok hamisítása polgári ügyben az ügyben részt vevő személy vagy képviselője által (Az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 303. cikke).

Téves diagnózis esetén büntetőjogi felelősség is kiszabható a Ptk. 109; Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 118. §-a és nem csak a helytelen diagnózis következményeitől függően (súlyos testi sértés, beteg halála).

Összegezve megállapíthatjuk, hogy a diagnózist (fogalmak, típusok, formák, alapok tekintetében) jelenleg törvény szabályozza, és az ezirányú munka folytatódik. Jelenleg ezeket a kritériumokat széles körben alkalmazzák a bírói gyakorlatban az okozott kár felmérésére.

A diagnosztikai folyamat következő szakasza a diagnózis felállítása, amely a vizsgálati eredmények és a differenciáldiagnózis szintézisén alapul.

A diagnózis helyes és módszertanilag kompetens felépítése kiemelkedő elméleti és gyakorlati jelentőséggel bír. A megbízhatóság foka szerint a diagnózisokat előzetes, klinikai és végleges diagnózisokra osztják.

Előzetes diagnózis- ez egy szubjektív orvosi jelentés, amely a betegség objektív lényegének hipotézisét fejezi ki ebben a betegben (V.A. Germanov, 1981). Az előzetes diagnózist a beteg kezdeti vizsgálata alapján állítják fel, és a kihallgatás eredménye, a beteg kórlapja és fizikális vizsgálata alapján állítják fel. Az előzetes diagnózis kiindulópontul szolgál a további részletes vizsgálat tervének felépítéséhez. Az előzetes diagnózis megerősíthető, pontosítható, klinikai alapjává válhat, de lehet

elutasítva; ez egy hipotézis és valószínűségi értékű. Az előzetes diagnózist a beteg kórházi felvételének első óráiban állítják fel. Ebben az esetben mindig az analógia módszert alkalmazzuk, amikor a betegség felismerése úgy lehetséges, hogy azonosítjuk az adott betegnél megfigyelt tünetek hasonlóságait és eltéréseit az ismert betegségek tüneteivel.

Nozológiai egység- ez olyan szerkezeti és funkcionális károsodás (betegség), amely meghatározott etiológiával, patogenezissel vagy jellegzetes klinikai és anatómiai képpel rendelkezik, amely veszélyezteti a munkaképességet és az életet, kezelést igényel, és önálló statisztikai rubrikaként szerepel a fejlődés ezen szakaszában. az orvostudomány és az egészségügy a morbiditás, mortalitás, valamint a hatékonyabb megelőzés és kezelés érdekében.

Klinikai diagnózis- ez egy differenciáldiagnózis során levont teljes értékű szubjektív következtetés, amely egy objektív relatív igazság, amely tudásunk gyarapodásával az abszolút igazsághoz közelít, ez utóbbi abszolút értékét sohasem éri el. A klinikai diagnózist mindig egy bizonyos fokú bizonyosság határozza meg, amely a beteg monitorozása során folyamatosan növekszik.

A klinikai diagnózist a beteg kórházi tartózkodásától számított 3 napon belül kell felállítani, és a címlapon fel kell tüntetni a felállítás dátumát és a diagnózist felállító orvos aláírását. A klinikai diagnózis dátumának és a kórelőzményben szereplő igazolásának időpontjának egyeznie kell. Ha a diagnózis már a beteg kezdeti vizsgálata során nem kétséges (különösen a gyakori kórházi kezelés esetén ezen az osztályon), akkor a klinikai diagnózis a beteg kórházba kerülésének napján megalapozható és megfogalmazható.

A klinikai (és előzetes) diagnózis megalapozása és formalizálása során a következő követelményeket kell betartani:

1. A diagnózist a nozológiai elv alapján kell megfogalmazni, és egyúttal egységes és teljes titkosítást kell biztosítani, figyelembe véve a betegségek nemzetközi osztályozását a legutóbbi változatban. A kettős, egymásnak ellentmondó titkosítást lehetővé tevő kifejezéseket és kifejezéseket kerülni kell. Nemkívánatosak a betegségek és szindrómák névadó (elnevezett) elnevezései sem.

2. A klinikai diagnózisnak teljesnek kell lennie. Az eset jellemzőinek teljesebb feltárásához, a diagnózis nagyobb információtartalmához általánosan elfogadott osztályozások alkalmazása szükséges további intranosológiai jellemzőkkel (klinikai forma; szindróma; lefolyás típusa; aktivitási fok; stádium; funkcionális rendellenességek). .

3. A diagnózis igazolását a megfogalmazott diagnózis minden egyes részletének megfelelően kell elvégezni. A diagnózis megalapozásának kritériumaként használja fel a legjelentősebb, legjelentősebb tüneteket és jeleket, valamint a differenciáldiagnózis eredményeit, megjelölve a differenciáldiagnózis körébe tartozó betegségeket. A felismerési út legyen a leggazdaságosabb.

4. A klinikai diagnózist a megfigyelés és a kezelés során kritikusan felül kell vizsgálni, kiegészíteni és finomítani kell, tükrözve a strukturális és funkcionális károsodások dinamikáját, a beteg állapotában bekövetkezett változásokat (fázisok, stádiumok változása, kompenzáció mértéke), szövődmények hozzáadását, interkurrens betegségek, valamint a kezelés és a rehabilitáció kedvező és kedvezőtlen következményei (beleértve a terápia szövődményeit is).

5. A diagnózist időben kell elvégezni, és a lehető legrövidebb időn belül meg kell adni.

6. A klinikai diagnózis megfogalmazásakor következetesen jelzik: első helyen - az alapbetegséget, a második helyen - az alapbetegség szövődményeit, a harmadik helyen - a kísérő betegségeket.

Fő A betegeknél jelenlévő számos betegség közül olyan nosológiai egység létesítésére kell gondolni, amely önmagában vagy szövődmények következtében a munkaképességet és az életet legnagyobb veszélye miatt kiemelt kezelési igényt okoz és a halál közvetlen okává válik.

A betegség szövődménye– ez egy másodlagos szerkezeti és funkcionális károsodás, amely patogenetikailag összefügg az aktuális alapbetegséggel, vagy ennek megfelelő terápiás és diagnosztikus hatásaival, vagy az alapbetegség megnyilvánulása, amelynek önálló jelentősége van. A szövődmények jelentősen súlyosbítják a klinikai képet, növelik a fogyatékosság valószínűségét vagy mértékét; hozzájárul a halálhoz vagy annak közvetlen oka; jelentős változtatást vagy kiegészítést igényel a kezelésben.

Egyidejű betegség– ez egy olyan nozológiai egység, amely etiológiailag és patogenetikailag nem kapcsolódik az alapbetegséghez, nem befolyásolja jelentősen annak lefolyását, lényegesen elmarad tőle a munkaképességre gyakorolt ​​hatás és az életveszély, a kezelés szükségessége tekintetében. , és nem számít a thanatogenezisben.

alapbetegség– Ez egy olyan nozológiai egység, amely hozzájárul az alapbetegség kialakulásához vagy kedvezőtlen lefolyásához, növeli annak munkaképességét és életveszélyét, vagy hozzájárul súlyos szövődmények és halálozás kialakulásához, ezért az alapbetegséggel együtt jelenleg is kezelést igényel. .

Kapcsolódó betegségek és sérülések– ezek egy bizonyos betegnél egyidejűleg rendelkezésre álló nozológiai egységek, amelyek ebben a kombinációban rokkantság, súlyos szövődmények és halált okoznak a szerkezeti és funkcionális károsodások összegzése, a hatékony kezelési módszerek alkalmazásának lehetetlensége miatt (ellenjavallt e betegségek egyike), az egyik terápia káros hatása a betegségek lefolyására, miközben ezek a betegségek külön-külön nem vezethetnek hasonló szövődményekhez vagy halálhoz egy adott időpontban.

versengő betegségek meg kell nevezni azokat a nosológiai egységeket, amelyek egy adott betegben egyidejűleg jelen vannak, etiológiájukban és patogenezisükben egymástól függetlenek, de egyformán megfelelnek az alapbetegség kritériumainak.

Példák a teljes klinikai diagnózis megfogalmazására:

1. Ischaemiás szívbetegség. A bal kamra elülső falának széles körben elterjedt transzmurális szívinfarktusa, akut stádium. A koszorúerek szűkületes atherosclerosisa. Akut pericarditis. II fokú atrioventricularis blokk (Samoilov-Wenckebach periódusok). Keringési elégtelenség II "B", IV FC NYHA szerint. 2-es típusú diabetes mellitus, közepesen súlyos, dekompenzált. Pikkelysömör.

2. Krónikus obstruktív tüdőbetegség, IV. stádium, bronchitis variáns, exacerbáció. Krónikus légzési elégtelenség 3 evőkanál. Krónikus cor pulmonale, dekompenzált. A tricuspidalis billentyű relatív elégtelensége. NK II "A" a jobb kamra típusa szerint. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve.

Az orvosnak, miután befejezte a diagnózis megfogalmazását, fel kell tennie magának a kérdést, hogy téved-e. A megfontolt orvos mindig az orvosi diagnosztika nagy felelősségének tudatában ellenőrzi magát.