A Koraksan utasításai és leírása a gyógyszerhez. Szelektív If-inhibitorok Az if-csatornák blokkolása

© Az oldal anyagainak felhasználása csak az adminisztrációval egyetértésben.

Az elektromosság spontán generálása a szívben irreálisnak és lehetetlennek tűnik, de igaz - a szív önállóan képes elektromos impulzusokat generálni, és ebben a szinuszcsomó jogosan játssza a vezető szerepet.

A szívizom összehúzódásának alapja az elektromos energia átalakítása kinetikus energiává, azaz a legkisebb szívizomsejtek elektromos gerjesztése szinkron összehúzódásukhoz vezet, amelyek bizonyos erővel és gyakorisággal képesek a vért a test edényeibe tolni. . Ilyen energia a szinuszcsomó sejtjeiben keletkezik, amelyek nem összehúzódásra, hanem elektromos impulzus létrehozására szolgálnak az ioncsatornák munkája következtében, amelyek kálium-, nátrium- és kalciumionokat juttatnak a sejtbe és onnan ki.

Szinuszcsomó - mi ez?

A szinuszcsomót pacemakernek is nevezik, és körülbelül 15 x 3 mm méretű képződmény, amely a jobb pitvar falában található. Az ezen a helyen keletkező impulzusok a szívizom közeli kontraktilis sejtjeibe kerülnek, és továbbterjednek a szív vezetési rendszerének következő szakaszába - az atrioventricularis csomópontba. A sinus csomópont hozzájárul a pitvarok összehúzódásához egy bizonyos ritmusban - percenként 60-90 összehúzódás gyakoriságával. A kamrák összehúzódását ugyanabban a ritmusban úgy hajtják végre, hogy impulzusokat vezetnek az atrioventrikuláris csomópont és a His köteg mentén.

A sinuscsomó aktivitásának szabályozása szorosan összefügg az autonóm idegrendszerrel, szimpatikus és paraszimpatikus idegrostok képviselik, amelyek az összes belső szervet szabályozzák. Az utolsó rostokat a vagus ideg képviseli, amely lelassítja a szívösszehúzódások gyakoriságát és erősségét. A szimpatikus rostok éppen ellenkezőleg, felgyorsítják a ritmust és növelik a szívizom összehúzódásainak erejét. Ezért lehetséges a szívfrekvencia lassulása (bradycardia) és növekedése (tachycardia) gyakorlatilag egészséges egyéneknél, akiknél az autonóm idegrendszer normális koordinációja megsértődik.

Ha a szívizom vereségéről beszélünk, akkor lehetséges egy kóros állapot, az úgynevezett diszfunkció (DSU), vagy a beteg sinus szindróma (SSS) kialakulása. Ezek a fogalmak gyakorlatilag nem egyenértékűek, de általában ugyanarról beszélünk - a változó súlyosságú bradycardiáról, képes katasztrofálisan csökkenteni a véráramlást a belső szervek ereiben, és mindenekelőtt az agyban.

A sinuscsomó gyengeségének okai

Korábban a sinuscsomó-diszfunkció és a gyengeség fogalmát kombinálták, de ma már általánosan elfogadott, hogy a diszfunkció potenciálisan reverzibilis állapot, és funkcionális zavarok okozzák, míg a csomógyengeség szindrómát a szívizom organikus károsodása okozza a pacemaker területén.

A sinuscsomó diszfunkciójának okai(gyakoribb gyermekkorban és serdülőkorban):

• A szinuszcsomó életkorral összefüggő involúciója - a pacemaker sejtek aktivitásának csökkenése az életkorral összefüggő jellemzők miatt,
• Az autonóm idegrendszer részeinek életkorral összefüggő vagy veleszületett diszfunkciója, amely nemcsak a sinus tevékenység szabályozásának megsértésében nyilvánul meg, hanem az erek tónusának megváltozásával is, ami a vérnyomás csökkenését vagy növekedését eredményezi.

A beteg sinus szindróma (SSS) okai gyermekeknél:

1. Amyloidosis a szívizom károsodásával - kóros fehérje - amiloid - lerakódás a szívizomban,
2. A szívizom autoimmun károsodása szisztémás folyamatok miatt -, szisztémás,
3. Vírus utáni - gyulladásos változások a szívizom vastagságában, a jobb pitvar rögzítése,
4. Egyes anyagok - szerves foszforvegyületek (FOS), (verapamil, diltiazem stb.) - mérgező hatása általában a klinikai megnyilvánulások megszűnnek az anyag hatásának és a méregtelenítő terápia megszűnése után.

A gyenge sinuscsomó okai felnőttkorban(általában 50 év felettieknél) - a fent felsorolt ​​​​lehetséges állapotok mellett a betegség kialakulását leggyakrabban a következők provokálják:

• , ami károsítja a véráramlást a sinuscsomó területén,
• A szinuszcsomó területét érintő cicatricial változások későbbi kialakulásával átkerült.

A betegség tünetei

A sinuscsomó gyengeségének klinikai jelei a munkájában fellépő zavarok típusától és mértékétől függenek. Tehát a klinikai és elektrokardiográfiás változások típusától függően a következők vannak:

1. Kitartóan kifejezve,
2. Tahi-brady szindróma - ritka és gyors szívverés váltakozó rohamai,
3. A bradysystolés forma egy olyan állapot, amelyre jellemző, hogy a pitvarban az elektromosan aktív szövetek legkisebb szakaszai veszik át a pacemaker funkcióit, de ennek következtében a pitvar izomrostjai nem szinkronosan, hanem kaotikusan húzódnak össze, és még ritkábban, mint a normálisnak kellene lennie,
4. – olyan állapot, amelyben egy blokk jelenik meg impulzusok vezetésére akár magában a csomópontban, akár a kimenetén.

Klinikailag a bradycardia akkor kezd megnyilvánulni, amikor a pulzusszám kevesebb, mint 45-50 ütés percenként. A tünetek közé tartozik a fáradtság, a szédülés, a súlyos gyengeség, a szem előtti legyek, az ájulás, különösen a fizikai erőfeszítés során. 40 alatti ritmusnál MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) támadások alakulnak ki - eszméletvesztés az agy véráramlásának éles csökkenése miatt. Az ilyen támadások veszélye az, hogy ebben az időben a szív elektromos aktivitásának hiánya több mint 3-4 másodperc, ami tele van a teljes aszisztolia (szívmegállás) és a klinikai halál kialakulásával.

I fokú sinoauricularis blokk klinikailag nem jelentkezik, de a II. és III. fokot szédülés és ájulás jellemzi.

Tachy-brady szindróma a szív munkájának megszakításának éles érzéseiben nyilvánul meg, szapora szívverés érzése (tachycardia), majd a pulzus hirtelen lelassulása, szédülést vagy ájulást okozva. Az ilyen zavarok megnyilvánulnak pitvarfibrilláció- éles megszakítások a szívben későbbi eszméletvesztéssel vagy anélkül.

Diagnosztika

A gyanús sinuscsomó-szindróma (SSS) vizsgálati terve a következő diagnosztikai módszereket tartalmazza:

• - informatív lehet a sinoatrialis junctio mentén fellépő súlyos vezetési zavarok esetén, mivel például elsőfokú blokád esetén nem mindig lehet elektrokardiográfiás jeleket rögzíteni.

Tape EKG: tachy-brady szindróma - a sinus csomópont leállásával tachycardiás roham után, majd sinus bradycardia

• Az EKG és a vérnyomás napi monitorozása informatívabb, de nem mindig képes a ritmuszavarok regisztrálására, különösen, ha rövid tachycardia rohamokról van szó, amelyeket a szívösszehúzódás jelentős szünetei követnek.
• EKG-felvétel adagolt fizikai aktivitás után pl. futópad teszt után (séta futópadon) vagy (pedálozás stabil kerékpáron). A tachycardia növekedését értékelik, amelyet általában edzés után kell megfigyelni, és SSSU jelenlétében hiányzik vagy enyhén kifejezett.
• Endokardiális EFI (endoEFI)- invazív kutatási módszer, melynek lényege egy mikroelektróda bevezetése az ereken keresztül a szívüregbe, majd a szívösszehúzódások stimulálása. Mesterségesen előidézett tachycardia után értékelik a sinus csomópontban a vezetési késések meglétét és mértékét, amelyek az EKG-n 3 másodpercnél hosszabb szünetekkel jelennek meg beteg sinus szindróma jelenlétében.
• (ChPEFI)- a módszer lényege megközelítőleg megegyezik, csak az elektródát a nyelőcsövön keresztül a jobb pitvar anatómiai közelségének helyére vezetjük be.

A beteg sinus szindróma kezelése

Ha egy betegnél vegetatív-vaszkuláris dystonia okozta sinuscsomó-diszfunkciót diagnosztizálnak, neurológushoz és kardiológushoz kell fordulni. Általában ilyen esetekben ajánlott az egészséges életmód fenntartása és vitaminok, nyugtatók és helyreállító gyógyszerek szedése. Általában macskagyökér, anyafű, ginzeng, eleutherococcus, echinacea purpurea stb. tinktúráit írják fel. A glicin és a magne B6 is látható.

Olyan szerves patológia jelenlétében, amely a sinus beteg szindróma kialakulását okozta, különösen életveszélyes hosszú szívritmus-szünetekkel, az alappatológia orvosi kezelése javasolt(szívhibák, szívizom ischaemia stb.).

Tekintettel arra, hogy az esetek többségében az SSSU klinikailag jelentős blokádokká és MES-rohamokkal kísért hosszú ideig tartó asystole-kig fejlődik, ezeknek a betegeknek a többsége a pacemaker - mesterséges pacemaker beültetésének egyetlen hatékony kezelési módja.

A műtét jelenleg ingyenesen elvégezhető a CHI rendszerben a beteg kvótakérelmének jóváhagyása esetén.

MES támadás (Morgani Adams Stokes) - sürgősségi ellátás

Eszméletvesztés (közvetlen rohammal) vagy hirtelen fellépő szédülés (egyenértékű) esetén a betegnek meg kell számolnia a pulzust, vagy ha az artérián a nyaki verőér nehezen érezhető, a pulzusszámot szondázással ill. hallgatva a mellkast a bal oldalon a mellbimbó alatt. Ha a pulzus percenként kevesebb, mint 45-50, azonnal mentőt kell hívni.

A mentőcsapat megérkezésekor, vagy ha a beteg rendelkezik a szükséges gyógyszerekkel, 2 ml 0,1%-os atropin-szulfát oldatot kell szubkután fecskendezni (gyakran az ilyen betegeknél minden szükséges, tudván, hogy rohamot kaphatnak bármikor). Ez a gyógyszer semlegesíti a vagus ideg lassító hatását, így a sinuscsomó normális ütemben kezd működni.

Ha az injekció hatástalan volt, és a beteg 3-4 percnél tovább eszméletlen marad, azonnal el kell kezdeni, mivel a sinuscsomó munkájának hosszú szünete teljessé válhat.

A legtöbb esetben a ritmus minden beavatkozás nélkül helyreáll. vagy magából a szinuszcsomóból, vagy a jobb pitvar falában lévő további gerjesztési forrásokból származó impulzusoknak köszönhetően. Ha azonban a betegnél legalább egy MES roham alakult ki, egy kórházban ki kell vizsgálni és dönteni kell a kérdésben.

Életmód

Ha a betegnek beteg sinus szindrómája van, gondoskodnia kell az egészséges életmódról. Szükséges a helyes étkezés, a munka és a pihenés rendjének betartása, valamint a sport és az extrém fizikai aktivitás kizárása. Kisebb megerőltetés, például gyaloglás, nem ellenjavallt, ha a beteg jól érzi magát.

Fiúk és fiatal férfiak hadseregben maradása ellenjavallt, mivel a betegség potenciális életveszélyt rejt magában.

Előrejelzés

A sinuscsomó diszfunkciója esetén a prognózis kedvezőbb, mint a szív szervi károsodása miatti gyengeség szindrómája esetén. Ez utóbbi esetben a MES támadások gyakoriságának gyors növekedése lehetséges, ami kedvezőtlen kimenetelhez vezethet. A pacemaker felszerelése után a prognózis kedvező, a várható élettartam nő.

Videó: előadás a sinuscsomó-gyengeség/diszfunkció szindrómáról

A modern vizsgálatok egyértelmű összefüggést állapítottak meg a szívfrekvencia és az általános mortalitás között - a szívfrekvencia krónikus emelkedése növeli a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát, és fordítva, a pulzusszám csökkenése, a diasztolé megnyúlása, növeli a vérerek idejét. perfúzió, csökkenti a szívizom anyagcsere költségeit, javítja a szívizom véráramlását. Tekintettel ennek a ténynek a fontosságára, a szakértők továbbra is tanulmányozzák a pulzusszám kialakulásának és szabályozásának mechanizmusait.

Viszonylag a közelmúltban, a múlt század 80-as éveiben fedeztek fel a sinoatriális csomó sejtjeiben egy ion f-csatornát, amely depolarizáció során aktiválódik, később pacemakernek nevezték el, mivel tulajdonságait a szívritmuszavarok közötti közvetlen korreláció igazolta. expressziója és pulzusszáma (a bradycardia kialakulása a blokád során).

Az első gyógyszer ivabradin(coraxan), amely az f-csatorna blokádhoz kapcsolódik, 1999-ben fejlesztették ki.

Az ivabradin hatásmechanizmusa a szinuszcsomó I f csatornáinak elnyomása, amelyek szabályozzák a sinuscsomó spontán diasztolés depolarizációját és szabályozzák a pulzusszámot. A gyógyszer szelektíven hat, napi kétszeri 20 mg ivabradin bevétele percenként 10 ütéssel lelassítja a pulzusszámot, ami csökkenti a szív munkáját és csökkenti a szívizom oxigénigényét.

Az ivabradin nem befolyásolja az intrakardiális vezetést, a szívizom kontraktilitását és a kamrai repolarizációs folyamatokat. Szájon át történő alkalmazás után a gyógyszer gyorsan és teljesen felszívódik a gyomor-bél traktusban, a maximális koncentrációt a vérben 1,5 órával éhgyomorra történő bevétel után figyelik meg. Biohasznosulás - 40%. Az étkezés 1 órával növeli a gyógyszer felszívódási idejét, 10% -kal (akár 30%) növeli a vér koncentrációját. Kommunikáció a vérfehérjékkel - 70%. Az ivabradin a májban és a belekben metabolizálódik. A gyógyszer felezési ideje 2 óra Az ivabradin főként metabolitok és kis mennyiségű változatlan anyag formájában ürül a vesén és a gyomor-bélrendszeren keresztül.

Az ivabradin alkalmazására vonatkozó javallatok:

• stabil angina pectoris kezelése normál sinusritmusú, intoleranciával vagy béta-blokkolók alkalmazására vonatkozó ellenjavallattal rendelkező betegeknél;
• szív elégtelenség.

Ellenjavallatok:

• túlérzékenység a gyógyszerrel szemben;
• Pulzusszám nyugalmi állapotban 60 ütés / perc alatt;
• Kardiogén sokk;
• akut MI;
• súlyos artériás hipotenzió (90/50 Hgmm alatti vérnyomás);
• súlyos májelégtelenség;
• beteg sinus szindróma;
• sinoatrialis blokk, instabil angina, 3. fokú AV-blokk;
• egyidejű alkalmazás citokróm P4503A4 inhibitorokkal;
• A Coraxan ellenjavallt terhesség, szoptatás alatt;
• 18 éven aluliak használata nem javasolt.

• étkezés közben reggel és este, 5 mg;
• az adag 3-4 hét múlva (a terápiás hatástól függően) 15 mg-ig módosítható;
• bradycardia kialakulása esetén a gyógyszeres kezelés során (a pulzusszám kevesebb, mint 50 ütés / perc), a gyógyszer adagja csökken.

Mellékhatás:

• a világítás fényerejének megváltozásával kapcsolatos látászavarok (átmeneti);
• homályos látás;
• bradycardia a betegek 3,3% -ánál alakul ki a kezelés első 2-3 hónapjában, a betegek 0,5% -ánál súlyos fokú, 40 ütés / perc alatti pulzusszámmal;
• AV blokk I. fokozat;
• kamrai extrasystole;
• A coraxan nem hatékony a szívritmuszavarok kezelésére és megelőzésére;
• A Coraxan nem javasolt pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció), egyéb típusú szívritmuszavarok esetén, amelyek a sinuscsomó funkciójával kapcsolatosak;
• A Coraxan nem javasolt a szívritmust lassító lassú kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, diltiazem) együttadása.

FIGYELEM! Az oldal által biztosított információk weboldal referencia jellegű. Orvosi rendelvény nélküli gyógyszerszedés vagy eljárás esetleges negatív következményeiért az oldal adminisztrációja nem vállal felelősséget!

Szinte minden kardiológus beteg ilyen vagy olyan módon találkozott különféle típusú aritmiákkal. A modern farmakológiai ipar számos antiaritmiás gyógyszert kínál, amelyek jellemzőit és osztályozását ebben a cikkben megvizsgáljuk.

Az antiaritmiás gyógyszereket négy fő csoportra osztják. Az I. osztály emellett 3 alosztályra oszlik. Ez a besorolás a gyógyszereknek a szív elektrofiziológiai tulajdonságaira, azaz sejtjeinek elektromos jelek előállítására és vezetésére gyakorolt ​​hatásán alapul. Az egyes osztályok gyógyszerei "alkalmazási pontjaikon" hatnak, így hatékonyságuk a különböző aritmiákban eltérő.

A szívizomsejtek falában és a szív vezetőrendszerében nagyszámú ioncsatorna található. Rajtuk keresztül a kálium, nátrium, klór és más ionok mozgása a sejtbe és onnan ki. A töltött részecskék mozgása akciós potenciált, azaz elektromos jelet generál. Az antiarrhythmiás gyógyszerek hatása bizonyos ioncsatornák blokádján alapul. Ennek eredményeként az ionok áramlása leáll, és az aritmiát okozó kóros impulzusok termelése elnyomódik.

Az antiaritmiás gyógyszerek osztályozása:

• I. osztály - gyors nátriumcsatornák blokkolók:

1. IA - kinidin, novokainamid, dizopiramid, gilurithmális;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, mexiletin, difenin, aprindin;
3. IC - ethacizin, ethmozine, bonnecor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, allapinin, indekainid.

• II. osztály - béta-blokkolók (propranolol, metoprolol, acebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, cordanum).
• III. osztály - káliumcsatorna-blokkolók (amiodaron, bretylium-tozilát, szotalol).
• IV osztály - lassú kalciumcsatornák blokkolók (verapamil).
• Egyéb antiaritmiás szerek (nátrium-adenozin-trifoszfát, kálium-klorid, magnézium-szulfát, szívglikozidok).

Gyors nátriumcsatorna-blokkolók

Ezek a gyógyszerek blokkolják a nátriumion csatornákat, és megakadályozzák a nátrium bejutását a sejtbe. Ez a gerjesztési hullám szívizomon keresztüli áthaladásának lelassulásához vezet. Ennek eredményeként megszűnnek a patológiás jelek gyors keringésének feltételei a szívben, és az aritmia leáll.

IA osztályú gyógyszerek

Az IA osztályú gyógyszereket szupraventrikuláris és, valamint a pitvarfibrilláció során a szinuszritmus helyreállítására () és annak kiújulásának megelőzésére írják fel. Szupraventrikuláris és kamrai tachycardiák kezelésére és megelőzésére szolgálnak.
Ebből az alosztályból leggyakrabban kinidint és novokainamidot használnak.

kinidin

A lidokain az idegrendszer működési zavarát okozhatja, amely görcsökben, szédülésben, látás- és beszédzavarban, valamint tudatzavarban nyilvánul meg. Nagy dózisok bevezetésével a szív összehúzódásának csökkenése, a ritmus lassulása vagy aritmia lehetséges. Valószínűleg allergiás reakciók kialakulása (bőrelváltozások, csalánkiütés, Quincke-ödéma, viszketés).

A lidokain alkalmazása ellenjavallt atrioventrikuláris blokádban. Nem írják fel súlyos szupraventrikuláris aritmiákra a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázata miatt.

IC osztályú gyógyszerek

Ezek a gyógyszerek meghosszabbítják az intrakardiális vezetést, különösen a His-Purkinje rendszerben. Ezeknek a gyógyszereknek kifejezett aritmogén hatása van, ezért alkalmazásuk jelenleg korlátozott. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek közül elsősorban a Rimonormot (propafenont) használják.

Ezt a gyógyszert kamrai és szupraventrikuláris aritmiák kezelésére használják, beleértve a. Az aritmogén hatás kockázata miatt a gyógyszert orvosi felügyelet mellett kell alkalmazni.

A szívritmuszavarok mellett a gyógyszer a szív összehúzódási képességének romlását és a szívelégtelenség progresszióját okozhatja. Talán az émelygés, hányás, fémes íz megjelenése a szájban. Szédülés, homályos látás, depresszió, álmatlanság, a vérvizsgálat változása nem kizárt.

Bétablokkolók

A szimpatikus idegrendszer tónusának növekedésével (például stressz, vegetatív rendellenességek, magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség esetén) nagy mennyiségű katekolamin, különösen az adrenalin szabadul fel a vérbe. Ezek az anyagok stimulálják a szívizom béta-adrenerg receptorait, ami a szív elektromos instabilitásához és aritmiák kialakulásához vezet. A béta-blokkolók fő hatásmechanizmusa ezen receptorok túlzott stimulációjának megakadályozása. Így ezek a gyógyszerek védik a szívizomot.

Ezenkívül a béta-blokkolók csökkentik a vezetőrendszert alkotó sejtek automatizmusát és ingerlékenységét. Ezért hatásuk alatt a szívverés lelassul.

Az atrioventrikuláris vezetés lassításával a béta-blokkolók csökkentik a szívfrekvenciát a pitvarfibrilláció során.

A béta-blokkolókat a pitvarfibrilláció és a pitvarlebegés kezelésére, valamint a szupraventrikuláris aritmiák enyhítésére és megelőzésére használják. Segítenek megbirkózni a sinus tachycardiával.

A kamrai aritmiák kevésbé reagálnak ezekre a gyógyszerekre, kivéve azokat az eseteket, amelyek egyértelműen a katekolaminok vérbeli feleslegével járnak együtt.

A ritmuszavarok kezelésére leggyakrabban használt anaprilin (propranolol) és metoprolol.
Ezeknek a gyógyszereknek a mellékhatásai közé tartozik a szívizom kontraktilitásának csökkenése, a pulzus lelassulása és az atrioventricularis blokád kialakulása. Ezek a gyógyszerek a perifériás véráramlás romlását, a végtagok hidegét okozhatják.

A propranolol alkalmazása a hörgők átjárhatóságának romlásához vezet, ami fontos a bronchiális asztmában szenvedő betegek számára. A metoprololban ez a tulajdonság kevésbé hangsúlyos. A béta-blokkolók súlyosbíthatják a diabetes mellitus lefolyását, ami a vércukorszint emelkedéséhez vezethet (különösen a propranolol).
Ezek a gyógyszerek az idegrendszerre is hatással vannak. Szédülést, álmosságot, memóriazavart és depressziót okozhatnak. Ezenkívül megváltoztatják a neuromuszkuláris vezetést, gyengeséget, fáradtságot és csökkent izomerőt okozva.

Néha a béta-blokkolók bevétele után bőrreakciókat (kiütés, viszketés, alopecia) és vérváltozásokat (agranulocitózis, thrombocytopenia) észlelnek. E gyógyszerek szedése egyes férfiaknál merevedési zavar kialakulásához vezet.

Legyen tisztában a béta-blokkoló megvonási szindróma lehetőségével. Anginás rohamok, kamrai szívritmuszavarok, vérnyomás-emelkedés, pulzusszám-emelkedés, terhelési tolerancia csökkenése formájában nyilvánul meg. Ezért ezeket a gyógyszereket lassan, két héten belül meg kell szüntetni.

A béta-blokkolók ellenjavallt akut szívelégtelenségben (kardiogén sokk), valamint a krónikus szívelégtelenség súlyos formáiban. Nem alkalmazhatók bronchiális asztmában és inzulinfüggő diabetes mellitusban.

Ellenjavallatok még a sinus bradycardia, II fokú atrioventricularis blokk, a szisztolés vérnyomás 100 Hgmm alá csökkentése. Művészet.

Káliumcsatorna-blokkolók

Ezek a gyógyszerek blokkolják a káliumcsatornákat, lelassítva az elektromos folyamatokat a szív sejtjeiben. Ebből a csoportból a leggyakrabban használt gyógyszer az amiodaron (cordaron). A káliumcsatornák blokkolása mellett az adrenerg és M-kolinerg receptorokra hat, gátolja a pajzsmirigyhormon kötődését a megfelelő receptorokhoz.

A Cordarone lassan felhalmozódik a szövetekben, és ugyanolyan lassan szabadul fel belőlük. A maximális hatás csak 2-3 héttel a kezelés megkezdése után érhető el. A gyógyszer abbahagyása után a kordaron antiaritmiás hatása is fennáll legalább 5 napig.

A Kordaront szupraventrikuláris és kamrai aritmiák, pitvarfibrilláció, Wolff-Parkinson-White szindrómához kapcsolódó aritmiák megelőzésére és kezelésére használják. Életveszélyes kamrai aritmiák megelőzésére használják akut szívinfarktusban szenvedő betegeknél. Ezenkívül a cordarone alkalmazható tartós pitvarfibrilláció esetén a pulzusszám csökkentésére.

A gyógyszer hosszantartó alkalmazása esetén intersticiális tüdőfibrózis, fényérzékenység, bőrszín megváltozása lehetséges (lila festés lehetséges). A pajzsmirigy működése megváltozhat, ezért a gyógyszeres kezelés során ellenőrizni kell a pajzsmirigyhormonok szintjét. Néha látáskárosodás, fejfájás, alvás- és memóriazavarok, paresztézia, ataxia lép fel.

A Cordarone sinus bradycardiát, az intrakardiális vezetés lelassulását, valamint hányingert, hányást és székrekedést okozhat. A gyógyszert szedő betegek 2-5%-ánál aritmogén hatás alakul ki. A Cordarone embriotoxicitást mutat.

Ezt a gyógyszert nem írják fel kezdeti bradycardia, intrakardiális vezetési zavarok, a QT-intervallum megnyúlása esetén. Nem javallott artériás hipotenzió, bronchiális asztma, pajzsmirigybetegségek, terhesség esetén. A kordaron szívglikozidokkal való kombinálásakor az utóbbi adagját felére kell csökkenteni.

A lassú kalciumcsatornák blokkolása

Ezek a gyógyszerek blokkolják a kalcium lassú áramlását, csökkentik a sinuscsomó automatizmusát és elnyomják a méhen kívüli gócokat a pitvarban. Ennek a csoportnak a fő képviselője a verapamil.

A verapamilt a szupraventrikuláris tachycardia paroxizmusának enyhítésére és megelőzésére írják fel, a kezelésben, valamint a kamrai összehúzódások gyakoriságának csökkentésére pitvarfibrilláció és flutter során. Kamrai aritmiák esetén a verapamil hatástalan. A gyógyszer mellékhatásai közé tartozik a sinus bradycardia, atrioventricularis blokád, az artériás hipotenzió, egyes esetekben a szív összehúzódásának csökkenése.

A verapamil ellenjavallt atrioventrikuláris blokk, súlyos szívelégtelenség és kardiogén sokk esetén. A gyógyszer nem alkalmazható Wolff-Parkinson-White szindrómában, mivel ez a kamrai összehúzódások gyakoriságának növekedéséhez vezet.

Egyéb antiaritmiás szerek

A nátrium-adenozin-trifoszfát lelassítja a vezetést az atrioventrikuláris csomópontban, ami lehetővé teszi a szupraventrikuláris tachycardia leállítására, beleértve a Wolff-Parkinson-White szindróma hátterét is. Bevezetésével gyakran jelentkezik az arc kipirosodása, légszomj, nyomasztó fájdalom a mellkasban. Egyes esetekben hányinger, fémes íz a szájban, szédülés. Egyes betegeknél kamrai tachycardia alakulhat ki. A gyógyszer ellenjavallt atrioventricularis blokádban, valamint a gyógyszer rossz tolerálhatósága esetén.

A káliumkészítmények segítenek csökkenteni az elektromos folyamatok sebességét a szívizomban, és elnyomják a re-entry mechanizmust. A kálium-kloridot szinte minden szupraventrikuláris és kamrai aritmia kezelésére és megelőzésére használják, különösen szívinfarktusban fellépő hypokalaemia, alkoholos kardiomiopátia és szívglikozid-mérgezés esetén. Mellékhatások - a pulzus és az atrioventrikuláris vezetés lassulása, hányinger és hányás. A kálium-túladagolás egyik korai jele a paresztézia (érzékenységi zavarok, "lúdbőr" az ujjakban). A káliumkészítmények ellenjavallt veseelégtelenségben és atrioventricularis blokádban.

A szívglikozidok a szupraventrikuláris tachycardiák megállítására használhatók, a szinuszritmus helyreállítása vagy a kamrai összehúzódások gyakoriságának csökkenése pitvarfibrillációban. Ezek a gyógyszerek ellenjavallt bradycardia, intracardialis blokád, paroxizmális kamrai tachycardia és Wolff-Parkinson-White szindróma esetén. Használatuk során figyelni kell a digitálisz-mérgezés jeleinek megjelenését. Megnyilvánulhat hányingerrel, hányással, hasi fájdalommal, alvás- és látászavarral, fejfájással, orrvérzéssel.

Klinikai farmakológia

A szív- és érrendszeri gyógyszerek új osztálya: a szinuszcsomó szelektív N-csatornás gátlója

2005-ben az Európai Gyógyszernyilvántartási Ügynökség és az Orosz Föderáció Farmakológiai Bizottsága bejegyezte a Coraxan-t (hatóanyag - ivabradin) - a szinoatriális junction csatornák szelektív és specifikus hatásának első β-gátlóját. A Coraxan-t a stabil angina tüneti kezeléseként regisztrálták olyan sinusritmusban szenvedő betegeknél, akiknél ellenjavallatok vannak a β-blokkolók alkalmazására vagy intoleranciájuk van. Az ivabradin anti-ischaemiás és anginás hatást fejt ki a pulzusszám (HR) csökkenése miatt.

A szívfrekvencia növekedése jelentősen megnöveli a szívizom oxigénigényét és a szívkoszorúér-betegségben (CHD) szenvedő betegek fokozott koszorúér-véráramlását. Nagy epidemiológiai vizsgálatok igazolják, hogy a magas nyugalmi pulzusszám fontos előrejelzője a teljes és kardiovaszkuláris mortalitásnak koszorúér-betegségben, artériás magas vérnyomásban, metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, valamint egészséges embereknél. A β-blokkolók szívinfarktusban (MI) szenvedő betegeknél történő alkalmazása megerősítette, hogy a pulzusszám csökkenése a mortalitás csökkenéséhez vezet.

A BEAUTIFUL vizsgálatban kimutatták, hogy a szívkoszorúér-betegségben és a bal kamrai (LV) diszfunkcióban szenvedő betegeknél a 70 bpm feletti pulzusszám az a független, kedvezőtlen tényező, amely jelentősen rontja a prognózist. A szív- és érrendszeri betegségek kockázata

Orvostudomány 4.2008-

ON A. Egorova

Klinikai Farmakológiai Tanszék, RSMU

A mortalitás különbsége ezeknél a betegeknél 34%-kal, a fatális és nem fatális MI kockázata 46%-kal, a revascularisatió szükségessége 38%-kal nő még optimális terápia mellett is. A Coraxan hozzáadása a koszorúér-betegségben szenvedő és a 70/percnél nagyobb pulzusszámú betegek kezeléséhez javítja a prognózist azáltal, hogy csökkenti a fatális és nem fatális MI kockázatát, valamint a revascularisatió szükségességét. Ugyanakkor a Coraxan biztonságosan kombinálható bármilyen koszorúér-betegség kezelésére szolgáló gyógyszerrel, beleértve a kalcium antagonistákat és a P-blokkolókat.

A szívizomsejtek elektrofiziológiai tulajdonságai

A magas pulzusszám, mint az alacsony fizikai erőnlét vagy a rossz általános egészségi állapot egyik tényezője, a koszorúér-, kardiovaszkuláris és hirtelen halálozási arányszámmal párosul, a koszorúér-betegségben, szívinfarktusban és időskorban szenvedő betegek halálozási arányának növekedésével jár.

A pulzusszám határozza meg:

A szívizom oxigénfogyasztása és a szívizom ischaemiás küszöbértéke;

A koszorúerek diasztolés telődésének ideje (és ennek megfelelően a koszorúér véráramlásának ideje);

A katekolaminok fokozott hatása (meghatározó tényező a pulzusszám változékonyságának csökkentésében - az életveszélyes aritmiák előfordulásának markere);

Aterogén hatás a vér alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszintjének növekedésével kapcsolatban;

A tachycardia formájában jelentkező hemodinamikai stressz ("nyírási stressz" faktor) a koszorúér-, csípő- és veseartériák ateroszklerózisának kialakulásához vezet az endotélium növekedési faktorok felszabadulásának változása miatt;

Az atheroscleroticus elváltozások egyik tünete a nyaki artériák csökkent tágulhatósága.

A szinuszcsomó speciális pacemakersejtjei által generált impulzusok a sejtmembrán belső és külső felülete közötti potenciálkülönbség változása következtében jönnek létre - a sejtmembránok átmeneti depolarizációja (az akciós potenciál I fázisa).

Nyugalmi állapotban a szívizomsejtek állandó elektromos potenciálkülönbséggel rendelkeznek a sejtmembrán belső és külső felülete között – a nyugalmi transzmembránpotenciál körülbelül -90 mV. Ezt a potenciált transzmembrán ionáramok tartják fenn a Na+-K+-szivattyú részvételével. A sejtdepolarizáció akkor következik be, amikor pozitív ionok lépnek be a sejtbe, és addig tart, amíg az elektrokémiai gradiens ki nem egyensúlyoz, és meghatározza az akciós potenciált, amely ezután a vezetési pályákon mozog, és serkenti a kardiomiociták összehúzódását.

A szívizomsejtek elektrofiziológiájában megkülönböztetik a gyors depolarizáció, a gyors repolarizáció, az akciós potenciállal kapcsolatos plató és lassú repolarizációs fázisokat, valamint a nyugalmi potenciál fázist. A szív speciális pacemaker sejtjeiben a lassú repolarizáció fázisa átmegy a spontán diasztolés (pacemaker) depolarizáció fázisába, ami a membránpotenciált egy küszöbértékre hozza, amelynél

A rum akciós potenciált vált ki. A spontán diasztolés depolarizáció a Na + -K + ionpumpa hatására következik be, amely pozitív ionok áramlását biztosítja a sejtbe.

A Koraksan hatásmechanizmusa

Az ivabradin (Coraksan) az első szelektív 1r-inhibitor, amelynek pulzuscsökkentő hatása van, és nincs negatív inotróp hatása, és nem befolyásolja az atrioventricularis vezetést és a vérnyomást (BP). Az ivabradin anti-ischaemiás és anginás hatását a szívfrekvencia csökkenése okozza, amely az ionos 1r áramok gátlása miatt következik be a szinoatriális junctióban.

Az ionos 1r áramok gátlása kulcsszerepet játszik a szívritmus szabályozásában. A katekolaminok az adenilát-cikláz aktivitásának serkentésével fokozzák a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) termelődését, ami elősegíti a G-csatornák megnyílását, míg a cAMP-termelés acetilkolin általi gátlása gátolja azok megnyitását. A Coraxan specifikusan kötődik a sinuscsomó G-csatornáihoz, és így csökkenti a pulzusszámot.

Miközben a membránpotenciált -35 mV szinten tartja (azaz zárt G-csatornákkal), a Coraxan nem kötődik a szinuszcsomó sejtjeihez. A G-csatornák gátlásának képessége a transzmembrán potenciál alacsonyabb értékénél jelentkezik, amikor a csatorna nyitott állapotban van. Ekkor a Coraxan képes elérni a G-csatorna pórusaiban található kötőhelyet, elnyomja az 1r-áramot, és hatékonyan csökkenti a pulzusszámot.

A Coraxan G-csatornákhoz való kötődésének ilyen jellemzői meghatározták a "függő terápiás hasznosság" fogalmát: a Coraxan kötődés mértéke

Oktatási vállalkozás 2008.4

Klinikai farmakológia

a G-csatornák megnyitásának mértéke és a pulzusszám, a Koraksan hatékonysága pedig magasabb pulzusszámmal növekszik. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a kezdetben magasabb pulzusszámú betegeknél ennek csökkenése kifejezettebb lesz, és lehetővé teszi, hogy a lehető legközelebb legyen a célszinthez.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.

Az ionos 1r áramok szelektív elnyomásával a szinuszcsomó szintjén a Coraxan csökkenti a spontán diasztolés depolarizáció sebességét anélkül, hogy megváltoztatná a maximális diasztolés potenciált. Ennek eredményeként a tachycardia súlyosságától függően és a hatóanyag koncentrációjával arányosan nő az akciós potenciálok közötti időintervallum, és csökken a szívfrekvencia.

A terápiásnál 100-szor magasabb Coraxan koncentrációnál az L-típusú kalciumcsatornák aktivitása enyhén csökkent, ami nem vezetett a kalciumionok áramának jelentős elnyomásához. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a Coraxan nem gyakorol negatív hatást a szívizom összehúzódási funkciójára, azonban további klinikai bizonyítékokra van szükség a Coraxan szisztolés szívizom diszfunkcióban szenvedő betegeknél történő alkalmazásához.

A Coraxannak a T-típusú kalciumcsatornákra gyakorolt ​​hatását a sinuscsomó akciós potenciáljának kialakításában nem tárták fel. A Coraxan hatását az akciós potenciál repolarizációs fázisának 1-káliumáramára csak akkor észlelték, ha a terápiás koncentrációt több mint 30-szor túllépték.

Az ivabradin farmakokinetikája

Az ivabradin gyorsan felszívódik szájon át történő alkalmazás után. A plazma csúcskoncentrációja 1-1,5 óra alatt érhető el, nem

8 Orvostudomány 4.2008

a gyógyszer adagjától függően. A gyógyszer biológiai hozzáférhetősége orális adagolás után megközelíti a 40% -ot, és nem függ az adagtól vagy az étkezéstől.

Az ivabradin átlagos megoszlási térfogata 1,4 l/kg. Az átlagos plazmakoncentráció az egyensúlyi állapot elérésekor 10 mg/ml, a plazmafehérjékkel való kapcsolat körülbelül 70%. A gyógyszer egyensúlyi koncentrációja 24 órán belül kialakul.

Az ivabradin aktív metabolizmuson megy keresztül a májban a citokróm CYP3A4 részvételével. A CYP3A4 inhibitorok egyidejű alkalmazása a gyógyszer maximális koncentrációjának és felezési idejének növekedéséhez vezet, növelve a szívfrekvencia csökkenésének mértékét. A máj metabolizmusát indukáló szerek alkalmazása csökkentheti az ivabradin farmakokinetikai görbe alatti területét anélkül, hogy az EKG-paramétereket befolyásolná.

Az ivabradin felezési ideje rendszeres bevitel mellett körülbelül 2 óra A gyógyszer metabolitok formájában a májon és a vesén keresztül egyenlő arányban ürül, a bevitt adag kevesebb, mint 10%-a található változatlan formában a vizeletben.

A Coraxan hemodinamikai tulajdonságai

A Coraxan hemodinamikai tulajdonságait a szinuszcsomó két akciós potenciálja közötti időintervallum növekedése határozza meg. Ez szisztémás hemodinamikai hatások nélkül csökkenti a szívfrekvenciát, a szívizom oxigénfogyasztásának dózisfüggő csökkenését és a regionális szívizom kontraktilitásának javulását a csökkent koszorúér-véráramlás területén.

A Coraxan terápia során nem változik az átlagos vérnyomás és csökken a szívizom kontraktilitása, megmarad az LV szívizom relaxációjának kedvezőbb dinamikája (ami fontos

Szelektív sinuscsatorna I-gátló

szívelégtelenségben az LV térfogat tárolása).

Inotróp gyógyszerek hatására bekövetkező LV diszfunkció esetén fokozódhat a noradrenalin felszabadulása, fokozódhat a tachycardia és a hipotenzió, ami fokozott szívizom-ischaemiát okoz. Ilyen helyzetben a Coraxan alkalmazása fontos szerepet játszik a szívfrekvencia korlátozásában anélkül, hogy csökkentené a pozitív inotróp hatást. Ez javítja a szívizom véráramlását és stabilizálja a hemodinamikát szívelégtelenségben és kardiogén sokkban szenvedő betegeknél.

Az ivabradin előnyei a posturális ortosztatikus hipotenziós szindrómában, a sinus nodális tachycardiában a „re-entry” mechanizmus által, a perzisztáló sinus tachycardiában szenvedő betegek kezelésében is megmutatkoznak, amikor lehetetlen P-blokkolókat vagy lassú kalciumcsatorna-blokkolókat (gyógyszereket) felírni. negatív inotróp és/vagy vérnyomáscsökkentő hatással, amely súlyosbíthatja a betegség tüneteit).

Az ivabradin hatása a QT-intervallumra

A korrigált (pulzusszámmal korrelált) QT-intervallum meghosszabbodása (QT^ negatív kronotróp hatású gyógyszerek hatására) magasabb halálozási kockázattal jár mind a szívbetegeknél, mind az általános populációban. a kamrák repolarizációs folyamatában bekövetkezett változások, amelyek hajlamosak a potenciálisan végzetes "pirouette" típusú kamrai tachycardia előfordulására. Az ivabradin klinikai vizsgálata megerősítette, hogy a Q^ intervallum nem változott a terápia során.

Stabil angina pectorisban szenvedő és normális elektrofiziológiai paraméterekkel rendelkező betegeknél a Coraxan nem okozott jelentős lelassulást az impulzusok átvezetésében a szív pitvarán vagy kamráin keresztül. azt

jelzi az ivabradin azon képességét, hogy fenntartja a pitvari refrakter periódusokat, az atrioventrikuláris vezetési időt és a repolarizációs periódus időtartamát.

Nem javasolt a Coraxan egyidejű alkalmazása olyan gyógyszerekkel, amelyek megnyújtják a QT-intervallumot (kinidin, dizopiramid, bepredil, szotalol, ibutilid, amiodaron, pentamidin, ciszaprid, eritromicin stb.). A Coraxan hasonló gyógyszerekkel való együttes alkalmazása fokozhatja a pulzusszám csökkenését, ami a beteg állapotának alaposabb ellenőrzését igényli. Ugyanakkor a BEAUTIFUL tanulmány szerint a Coraxan P-blokkolóval és kalcium-antagonistákkal kombinált alkalmazása biztonságos és nem igényel további ellenőrzést.

Antianginás és antiischaemiás hatások

A Coraxan (napi kétszer 7,5 vagy 10 mg-os adagban) antianginás és anti-ischaemiás hatása stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél hasonló az atenolol (100 mg/nap) és az amlodipin (10 mg/nap) hatásához.

A szívfrekvencia és a kettős termék (HR x BP) értéke nyugalomban és maximális fizikai aktivitás mellett, mint a szívizom oxigénfogyasztásának mutatója, szignifikánsan alacsonyabb volt a Coraxannal kezelt betegek csoportjában, mint az amlodipinnel. A mellékhatások gyakorisága (NE) hasonló volt, a Coraxan jól tolerálható volt.

A Coraxan antianginás hatása tartós rendszeres használat mellett is fennmarad anélkül, hogy a gyógyszeres tolerancia kialakulna. A gyógyszer abbahagyása után nem volt elvonási szindróma.

Nem kívánt hatások

A Coraxan esetében a leggyakoribb NE a látászavarok voltak.

Általános Orvostudomány 4.2008

Klinikai farmakológia

észlelések (fotopsiák), mérsékelten kifejeződnek és spontán eltűnnek a terápia során. A fotopsziákat (a fényerő átmeneti változásai a látómező korlátozott területén) a megvilágítás intenzitásának éles változása váltotta ki, amikor fényes tárgyakat néztek erős fényben, és a betegek 14,5% -ánál fordultak elő. A fotopsziák megjelenése csak a betegek 1%-ánál vezetett a kezelés megtagadásához vagy a szokásos napi rutin megváltoztatásához. A fotopszia előfordulásának mechanizmusa a G-csatornák gátlása a retina sejtjeiben. A homályos látás gyakori NE. A látást érintő NE korlátozhatja a gyógyszer alkalmazását olyan betegeknél, akik különböző járműveket vezetnek, vagy összeszerelő iparban dolgoznak.

A kardiovaszkuláris rendszer részéről gyakori NE a bradycardia, I. fokú atrioventricularis blokád, kamrai extrasystole; ritka - szívdobogás, szupraventrikuláris extrasystole. A gasztrointesztinális traktusból származó ritka NE hányinger, székrekedés vagy hasmenés volt. Az általános NE között gyakran figyeltek meg fejfájást, szédülést, ritkán - légszomjat, izomgörcsöket. A ritka laboratóriumi eltérések közé tartozik a hiperurikémia, a vér eozinofília és a megnövekedett plazma kreatininszint.

Javallatok és ellenjavallatok

A Coraxan előnyei a P-blokkolókhoz képest stabil angina esetén a következő feltételek mellett lehetségesek:

Bronchiális asztma vagy krónikus obstruktív tüdőbetegség;

Erektilis diszfunkció;

A perifériás artériák ateroszklerózisa;

gyengeség tünetei;

Depresszió;

alvászavarok;

A P-blokkolók hatásának hiánya;

Általános Orvostudomány 4.2008

Az atrioventrikuláris vezetés mérsékelt megsértése;

Diabetes mellitus jelentős glikémiás ingadozásokkal;

Normál BP.

Óvatosan kell eljárni a Coraxan felírásakor a következő esetekben:

II fokú atrioventricularis blokk;

más, pulzusszámot csökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazása;

artériás hipotenzió;

A stroke akut periódusa;

Mérsékelt májelégtelenség;

súlyos veseelégtelenség;

A retina pigment degenerációja.

A Korak-san használatának ellenjavallatai:

Az ivabradinnal vagy a gyógyszer bármely segédkomponensével szembeni túlérzékenység;

pulzusszám nyugalmi állapotban<60 уд./мин (до начала лечения);

Beteg sinus szindróma;

Sinoauricularis blokád;

III fokú atrioventricularis blokk;

mesterséges pacemaker jelenléte;

Akut miokardiális infarktus;

Kardiogén sokk;

Instabil angina;

Súlyos artériás hipotenzió (BP<90/50 мм рт. ст.);

Krónikus szívelégtelenség III-IV stádium a NYHA besorolás szerint;

Súlyos májelégtelenség (több mint 9 pont a Child-da-Pew besorolása szerint);

A citokróm P450 CYP3A4 izoenzim erős inhibitorainak egyidejű alkalmazása (az azolcsoportba tartozó gombaellenes szerek - ketokonazol, itrakonazol; makrolidok - klaritromicin, eritromicin orális adagolásra,

Klinikai farmakológia

josamicin, telitromicin; HIV proteáz inhibitorok - nelfinavir, ritonavir; nefazadon); terhesség, szoptatás.

Adatok a BEAUTIFUL tanulmányból

2005 januárjában egy nemzetközi, többközpontú, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatot indítottak az ivabradinnal stabil CAD és LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeken. A BEAUTIFUL vizsgálat az ivabradin hatásosságát placebóval szemben értékelte a kardiovaszkuláris eseményekre stabil CAD és LV szisztolés diszfunkcióban (ejekciós frakció) szenvedő betegeknél.<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.

660 vizsgálati helyszínen 10 947 embert (>55 évnél nem cukorbeteg és >18 évesnél cukorbeteg) randomizáltak placebóra vagy ivabradinra (napi kétszer 5 mg 2 héten keresztül, majd napi kétszer 7,5 mg). Mindkét csoportban a betegek vérlemezke-gátló szerekkel (94%), sztatinokkal (74%), angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal (90%) és P-blokkolóval (87%) kaptak terápiát. A P-blokkolók közül a carvedilolt, a bisoprololt és a metoprololt alkalmazták leggyakrabban, a P-blokkolók átlagos adagja a maximum körülbelül 50%-a volt. A követési időszak 18-36 hónapig tartott.

A BEAUTIFUL tanulmány eredményeit az Európai

Orvostudomány 4.2008-

A kardiológusok kongresszusán, 2008 szeptemberében. A Koraksan alkalmazása koszorúér-betegségben, LV-működési zavarban és >70 ütés/percnél nagyobb pulzusszámban szenvedő betegeknél javította ezeknél a betegeknél a prognózist. Bár az elsődleges végpont tekintetében nem kaptunk különbséget, a vizsgálat eredményei a koszorúér események prognózisának javulását mutatták. A Coraxan 35%-kal csökkentette a halálos és nem fatális MI kockázatát, 30%-kal a revascularisatió szükségességét, és 22%-kal csökkentette a MI vagy instabil angina miatti kórházi kezelések gyakoriságát.

Fontos megjegyezni, hogy ezek az eredmények olyan betegeknél születtek, akik kezdetben a modern szempontból optimális terápiát kapták, beleértve a sztatinokat, thrombocyta-aggregációt gátló szereket, P-blokkolókat és angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat. Ezek az eredmények nemcsak a megnövekedett pulzusszám prognosztikai értékét igazolják, hanem e mutató hatékony szabályozásának fontosságát is. A szívfrekvencia Coraxan általi szelektív csökkentése jelentősen javíthatja a prognózist azoknál a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél a pulzusszám >70 bpm. A Coraxan biztonságosan használható egyidejűleg pulzuscsökkentő gyógyszerekkel, beleértve a P-blokkolókat és a kalcium antagonistákat.

Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Az első szelektív és specifikus hatású If inhibitor, az ivabradin helye a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében Kvalitatív Klinikai Gyakorlat. 2006. 1. szám C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Magas pulzusszám: kardiovaszkuláris rick faktor? // EUR. Heart J. 2006. No. 27. P. 2387-2393. DiFrancesco D. Ha jelenlegi inhibitorok: a gyógyszer-csatorna kölcsönhatás tulajdonságai // Szelektív és specifikus, ha csatornainhibitor a kardiológiában / Szerk. írta: Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. P. 1-13.

Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Az ivabradin randomizált kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatának indoklása és terve sta-

Szelektív sinuscsatorna I-gátló

szívkoszorúér-betegség és bal kamrai szisztolés diszfunkció: az If inhibitor ivabradin morBiditás-halálozás értékelése koszorúér-betegségben és bal kamrai diszfunkcióban (BEAUTIFUL) szenvedő betegeknél // Amer. Heart J. 2006. P. 860-866.

Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradin stabil koszorúér-betegségben és bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegek számára (BEAUTIFIUL): randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat // Lancet. 2008. V. 372. P. 807-816.

Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Pulzusszám és kardiovaszkuláris mortalitás: a Framingham-tanulmány // Amer. Heart J. 1987. V. 113. P. 1489-1494.

McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Az akut szívkoszorúér-betegség legújabb trendjei – mortalitás, morbiditás, orvosi ellátás és kockázati tényezők. A Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 884-890.

Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Az ivabradin antianginális hatékonysága és biztonságossága az amlodipinnel összehasonlítva stabil erőfeszítéssel rendelkező angina pectorisban szenvedő betegeknél: egy 3 hónapos randomizált kettős-vak, többközpontú, nem inferiority vizsgálat // Gyógyszerek. 2007. V. 67. No. 3. P. 393-405.

Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Az ivabradin, egy új szelektív If-gátló hatékonysága az atenololhoz képest krónikus stabil anginás betegeknél // Eur. Szív J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.

Az "Atmosfera" kiadó könyvei

Klinikai kutatások. 2. kiadás, rev. és további (szerző O.G. Melikhov)

A monográfiában a klinikai kutatás főbb elméleti és gyakorlati vonatkozásai meglehetősen teljes körűen és egyben népszerűek. A klinikai vizsgálat egy vizsgálati gyógyszer biztonságosságának és hatékonyságának vizsgálata embereken, hogy azonosítsák vagy megerősítsék klinikai, farmakológiai, farmakodinámiás tulajdonságait, mellékhatásait és a szervezetre gyakorolt ​​hatás egyéb jellemzőit. A folyamatban részt vevő valamennyi résztvevő feladata a kutatásban részt vevő betegek kockázatának minimalizálása és az új gyógyszer tulajdonságairól kifogástalan tudományos adatok beszerzése. Figyelembe veszi a klinikai vizsgálatok történetét, fázisait és típusait, a tervezés, lebonyolítás és a minőség-ellenőrzés kérdéseit. Különös figyelmet fordítanak az etikai kérdésekre.

A második kiadás (az első kiadás 2003-ban jelent meg) az Orosz Föderáció és a nemzetközi szervezetek 2004 és 2007 közötti időszakban megjelent szabályozó dokumentumaira vonatkozó információkkal egészül ki. 200 pp.

Klinikai kutatással foglalkozó szakembereknek, kutatóorvosoknak és mindenkinek, aki érdeklődik az új gyógyszerek fejlesztési folyamata iránt.

Catad_tema Szívritmus és vezetési zavarok - cikkek

Pulzuscsökkentő farmakoterápia sinus ritmusban

A pulzusszám független kockázati tényező az általános és a kardiovaszkuláris mortalitás szempontjából. Az áttekintés a szinuszritmus szelektív csökkenésének kedvező prognosztikai módosító hatását veszi figyelembe a modern farmakológiai csoportok arzenáljával.

Kulcsszavak: pulzusszám, farmakológiai korrekció, β-blokkolók, kalcium antagonisták, ivabradin.

Pulzusszám-csökkentő farmakoterápia sinus ritmusban
V. Oleinikov professzor, MD; A. Kuljucin, az orvostudományok kandidátusa; M. Lukyanova
Orvosi Intézet, Penza Állami Egyetem

A pulzusszám független kockázati tényező az általános és a kardiovaszkuláris mortalitás szempontjából. Az áttekintés figyelembe veszi a szelektív szinuszritmus-csökkentés kedvező prognózismódosító hatását, a gyógyszercsoportok jelenlegi arzenáljának alkalmazásával.

kulcsszavak: pulzusszám, farmakológiai korrekció, β-adrenoblokkolók, kalcium antagonisták, ivabradin.

Az elmúlt évtizedekben a szimpatikus idegrendszer (SNS) szerepe a szív- és érrendszeri betegségek, különösen az artériás magas vérnyomás (AH), a szívkoszorúér-betegség (CHD), a krónikus szívelégtelenség szindróma (CHF) és a metabolikus szindróma patogenezisében. MS) széles körben vitatták meg. A hypersympathicotonia legelérhetőbb megnyilvánulása a fizikai diagnózis szempontjából a megnövekedett pulzusszám (HR). Az elmúlt 20 év során több mint 20 epidemiológiai vizsgálat eredményeit publikálták, több mint 280 ezer ember bevonásával, amelyek a szívfrekvencia szinuszritmusban betöltött klinikai jelentőségének felmérésére irányultak.

A megnövekedett pulzusszámhoz kapcsolódó negatív prognózis a betegek különböző kategóriáira vonatkozik. Így a magas vérnyomásban szenvedő betegek prospektív megfigyelése azt mutatta, hogy a nyugalmi pulzusszám percenkénti 10-szeres növekedése a teljes és a kardiovaszkuláris mortalitás 20%-os, illetve 14%-os növekedésével jár. Számos kutató rámutat a nyugalmi pulzusszám és a halálozás közötti összefüggésre magas vérnyomásban, SM-ben és időskorban. C. Pepine et al. A nemzetközi INVEST vizsgálat keretében 22 192 magas vérnyomásban és stabil koszorúér-betegségben szenvedő beteg adatait elemezték, akiket randomizáltak verapamil SR és atenolol csoportokba. A kiindulási nyugalmi pulzusszám növekedése a nemkívánatos kimenetelek (minden okból bekövetkezett halálozás, nem halálos szívinfarktus – MI, nem halálos agyvérzés) fokozott kockázatával járt a 2,7 éves követés során nyugalmi pulzusszámmal rendelkező betegeknél több mint 100 ütés percenként, a kockázat kétszerese volt, mint alacsonyabb pulzusszám esetén.

A pulzusszám statisztikailag szignifikánsan korrelál az atherosclerosis súlyosságával és progressziójával, amit A. Perski és mtsai. amikor szívkoszorúér-angiográfiát végeznek olyan férfiaknál, akik fiatal korukban szenvedtek szívinfarktust. Egy friss tanulmány szerint a magas pulzusszám a koszorúér atherothrombosis fokozott kockázatával járt együtt. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a nyugalmi szívfrekvencia növekedése megnövekedett artériás merevséggel, csökkent érrendszeri megfelelőséggel és magas pulzushullám-sebességgel jár. És végül, a magas pulzusszám az autonóm idegrendszer egyensúlyhiányára utalhat, ami a szimpatikus hiperaktivitás markere.

Megállapítást nyert, hogy a megnövekedett pulzusszám a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás növekedésével jár nemcsak a betegek, hanem az általános populáció körében is. A Framingham-tanulmány szerint a nyugalmi szívfrekvencia növekedése a minden okból kifolyólag (koszorúér, hirtelen, cerebrovaszkuláris) halálozás növekedésével jár, anélkül, hogy más kockázati tényezőkkel lenne összefüggésben. A rendelkezésre álló információk elemzése eredményeként a legtöbb kutató a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását és a halálozást független kockázati tényezőnek tekinti az irodai pulzusszám emelkedését.

A fentiekhez kapcsolódóan 2007-ben az Európai Kardiológiai Társaságnál (ESC) létrejött a pulzusszámmal foglalkozó munkacsoport. Megjelent a munkacsoport konszenzusa a szív- és érrendszeri betegségek nyugalmi pulzusszámáról. A szívfrekvencia kockázati tényezőként játszott szerepére vonatkozó bizonyítékok elemzése a következő következtetésre vezetett: a közelmúltban végzett tanulmányok a kockázat folyamatos növekedését mutatják percenként 60-at meghaladó pulzusszám mellett. Szintén 2007-ben jelent meg a „Szív- és érrendszeri betegségek megelőzése a klinikai gyakorlatban” című ESC-irányelv, amelyben a nyugalmi pulzusszámot először ismerték el független kockázati tényezőként mind a teljes, mind a kardiovaszkuláris mortalitás tekintetében.

A 2008-ban befejezett BEAUTIFUL tanulmány első ízben elemezte a pulzusszám és a prognózis közötti összefüggést egy olyan betegcsoportban (5438 vizsgált), akik a standard terápia mellett placebót is kaptak; az elemzés kimutatta, hogy a percenkénti 70-nél nagyobb pulzusszám lehetővé teszi azoknak az egyéneknek az azonosítását, akiknél nagyobb a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata.

A pulzusszám módosítható kockázati tényezőként betöltött szerepére vonatkozó hipotézist meggyőzően alátámasztják a szívfrekvencia farmakológiai korrekciójával foglalkozó tanulmányok, amelyek közvetlen kapcsolatot mutatnak ki a lassuló pulzusszám és a béta-blokkolók (BB) terápia során bekövetkező mortalitás között olyan betegeknél, akiknél MI-ben szenvedett vagy CHF-ben szenved.

A BB-kezelés hosszú távú hatásainak szisztematikus metaanalízise meggyőzően kimutatta, hogy a szívfrekvencia percenkénti 10,7-es csökkenése 17,4%-os kardiovaszkuláris mortalitás-csökkenéssel járt az MI-n átesett betegeknél és 18%-kal a nem végzetes MI-ben. . A bal kamra falának feszültsége és a pulzusszám kontraktilitása mellett a szívizom oxigénfogyasztásának egyik fő tényezője.

Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a szívfrekvencia növekedése természetesen megelőzi a szívizom ischaemia kialakulását edzés közben. Az angina pectoris gyakorisága járás közben a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az átlagos pulzusszámtól függ: azoknál a betegeknél, akiknél a sinusfrekvencia > 80/perc, az anginás rohamok kétszer gyakrabban fordulnak elő, mint azoknál a betegeknél, akiknél a pulzusszám 60/perc. perc. A szívizom ischaemia kialakulásának valószínűsége arányos a szívfrekvencia növekedésének kezdeti szintjével, amplitúdójával és időtartamával.

Klinikai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy krónikus szívkoszorúér-betegségben a pulzusszám csökkenése nemcsak a tünetek jobb kontrollálását teszi lehetővé, hanem javítja a betegek ezen kategóriájának túlélését is.

A pulzusszám csökkentésének hatása AH-ban nem ilyen egyértelmű. Tehát a Columbia Egyetemen (USA) végzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis kimutatta, hogy (ellentétben a szívinfarktusban és szívelégtelenségben szenvedő betegekkel) a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a béta-blokkolók mellett a pulzusszám csökkenése növekedéssel jár. a káros kardiovaszkuláris kimenetelek és az általános mortalitás kockázatában. A lehetséges magyarázat a kimenő és a visszavert pulzushullámok közötti szinkronizáció megszakadása, amikor az utóbbi visszatér szisztoléba (diasztolé helyett), ezáltal megnő a központi nyomás az aortában és a bal kamra utóterhelése.

A pulzusszám klinikai gyakorlatban betöltött fontosságára vonatkozó információk tükröződnek az európai és nemzeti ajánlásokban bemutatott sinusfrekvencia-szabályozás alapelveiben és bizonyos betegségek és CHF-szindróma esetén az irodai pulzusszám csökkentésére vonatkozó célhatárokban. Bármilyen furcsának is tűnik, más, jelenleg rendelkezésre álló, klinikailag adaptált műszeres módszert a pulzuscsökkentő terápia monitorozására még egyáltalán nem vettek figyelembe.

A pulzusszám csökkentésének célhatárai
A pulzuscsökkentő farmakológiai szerek hatásos dózisai azonos hatásmechanizmus mellett is jelentősen eltérhetnek az egyes betegeknél, ezért a klinikai gyakorlatban nem fix dózisú, hanem kifejezetten lassító hatást kiváltó gyógyszereket kell alkalmazni. pulzusszám. R. Gorlin még 1976-ban azt írta, hogy a pulzusszám csökkentése érdekében "... minden esetben meg kell keresni a β-blokkolók hatékony dózisát, és ennek igazi módja a csökkenés mértékének monitorozása. nyugalmi pulzusszámban."

Történelmileg a kutatásban és a klinikai gyakorlatban a legfejlettebb a pulzusszám meghatározása fizikai és érzelmi pihenés körülményei között – az úgynevezett irodai pulzusszám. Ennek oka a mutató tanulmányozásának egyszerűsége és a meglehetősen magas prognosztikai jelentősége. Először 1945-ben tettek kísérletet epidemiológiai adatok rendszerezésére a nyugalmi pulzusszám várható élettartamra gyakorolt ​​hatásáról. Akkoriban a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatának kiindulópontja a 99/perces pulzusszám volt. . A pulzusszám küszöbértékével kapcsolatos attitűdök alakulása az ezzel a témával foglalkozó tanulmányokban a táblázatban bemutatott adatokból látható.

A pulzusszám küszöbértékének értéke különböző évjáratú vizsgálatokban

Nyilvánvaló tendencia a feltételes kritikus szint csökkenése felé, ami fokozatosan 65 percenkénti irodai értékhez vezetett.

Annak ellenére, hogy a szív kronotróp funkcióinak diszkrét és állandó értékelésére szolgáló módszerek széles arzenálja, elsősorban a Holter EKG-monitorozás, eddig nem készültek olyan kontrollált vizsgálatok, amelyek az irodainál informatívabb mutatókkal igazolták volna a célpulzusszámokat. Ugyanakkor a rendelkezésre álló berendezések használata, amelyek lehetővé teszik a pulzusfrekvencia-mutatók bármely tömbjének gyors feldolgozását, alapvetően megváltoztathatják a különböző betegségek pulzusszám-csökkentésének elfogadható határairól alkotott elképzeléseinket. Tehát H. Copie et al. , a napi EKG monitorozás során becsült pulzusszám még magasabb prognosztikai értékkel rendelkezik, mint az általában prognosztikai indexként használt bal kamrai ejekciós frakció meghatározása. A nyugalmi számlálástól eltérő módszerekkel meghatározott pulzusszám küszöbértékeire vonatkozó epidemiológiai adatok hiánya relevánssá teszi a szinuszritmus mélyreható frekvenciaelemzésének új megközelítéseinek keresését.

Farmakológiai szerek a pulzusszám korrekciójára
Három leggyakoribb gyógyszercsoport van, amelyek a szinuszritmus gyakoriságát a sinoatrialis csomópont működésének befolyásolásával módosítják: BB, kalcium antagonisták (CA), főleg nem-dihidropiridin sorozatok és a sinus csomó F-csatorna gátlói.

Vannak más gyógyszercsoportok is, amelyek közvetetten befolyásolják a szívfrekvenciát - a vazomotoros központon vagy a szimpathovagális kölcsönhatásokon keresztül. Ide tartoznak a központi hatású gyógyszerek, szívglikozidok, acetilkolinészteráz-gátlók, pszichotróp modulátorok. A pulzusszámra gyakorolt ​​hatásuk azonban nem specifikus, gyakran nem éri el a klinikai jelentőségét és nehezen kontrollálható, ezért ezen gyógyszercsoportok szívritmus-korrekcióra történő alkalmazása a gyakorlatban irracionális.

β-blokkolók.
Mivel a szívfrekvencia a szimpatikus aktivitás klinikai markere, a leglogikusabb olyan gyógyszerek alkalmazása a szívfrekvencia korrekciójára, amelyek megakadályozzák az SNS aktiválódását, vagy kiküszöbölik a már megtörtént hypersympathicotonia patofiziológiai hatásait. Ez utóbbi mechanizmus a több mint 40 éve a klinikai gyakorlatba bevezetett BB farmakológiai hatásainak hátterében. Kezdetben antiarrhythmiás gyógyszerként és angina pectoris kezelésére használták őket, majd jelentősen bővült az indikációk köre. Jelenleg a BB-ket minden funkcionális osztályú stabil angina pectoris kezelésére használják, ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága a koszorúér-betegség akut formáiban bizonyított, magas vérnyomás, szupraventrikuláris és kamrai aritmiák kezelésében, pulzusszám szabályozásában. pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél megnövelik a CHF-ben szenvedő betegek várható élettartamát.

Anélkül, hogy a hatásmechanizmus árnyalataiba belemennénk, megjegyezzük, hogy minden BB pozitív klinikai hatása azon alapul, hogy képesek gyengíteni a noradrenalin és az adrenalin fiziológiai és patofiziológiai hatásait, amelyeket az α- és β-adrenerg receptorok közvetítenek.

A vér noradrenalin szintjének magas kísérleti technológiákkal (mikroneurográfia, spektrális analízis) végzett vizsgálatai lehetővé tették annak megállapítását, hogy a BB-k számos, a katekolaminokra jellemző toxikus hatást kiküszöbölnek: