Maastricht 5 felszámolási rendszer ajánlásai. Maastricht – IV: modern felszámolási rendszerek. I. munkacsoport: Diagnosztika

Egy áttekintő jellegű cikk a gasztroenterológia egyik vezető problémájáról - a protonpumpa-gátló (PPI) kiválasztásáról a Helicobacter pylori eradikációs terápia hatékonyságának növelése érdekében. Kísérleti és klinikai vizsgálatok eredményeinek elemzése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a rabeprazol számos megkülönböztető tulajdonsággal rendelkezik a többi PPI között, amelyek meghatározzák a sikeres eradikációs terápia célszerűségét. Közülük - a maximális hatás az első adag után; a rabeprazol dózisa alacsonyabb más PPI-k adagjaihoz képest (a legmagasabb farmakológiai aktivitás); a rabeprazol megbízhatóbban gátolja a sósav szekrécióját, mivel a májban történő elpusztulása nem függ a cytP450 gén polimorfizmusainak jelenlététől, és a rabeprazol hatása előre jelezhető; a rabeprazol biztonságos az egyidejűleg több gyógyszert szedő betegek számára; A rabeprazolnak számos pleiotróp hatása van. Jelentős érv a generikumok felírása mellett mindig is az eredeti gyógyszerhez képest alacsonyabb költségük volt, de nem mindig rendelkeznek az eredeti gyógyszerrel való megfelelő biológiai, gyógyszerészeti és terápiás egyenértékűséggel. Jelenleg az orvosoknak és pácienseiknek kínálják a Razo®-t, a Dr. Reddy's által gyártott generikus rabeprazolt, amely egyesíti az eredeti gyógyszer magas klinikai hatékonyságát, a felhasználás biztonságát, a gazdaságos rendelkezésre állást és a GMP-kritériumoknak megfelelő magas termelési kultúrát. a "Narancsos könyv" az AB kategóriában.

Kulcsszavak: H. pylori eradikációja, protonpumpa-gátlók, rabeprazol, generikus, Razo®.

Idézethez: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. Protonpumpa-gátló választása a Helicobacter pylori eradikációs terápiában. Maastricht V // RMJ. 2017. 10. sz. 712-717

A protonpumpa-gátló választása a Helicobacter pylori fertőzés eradikációs terápiájában. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.

A Moszkvai Állami Orvosi Fogorvosi Egyetem A.I. Evdokimov

Az áttekintés a gasztroenterológia egyik fő problémájával foglalkozik - a protonpumpa-gátló (PPI) kiválasztásával a Helicobacter pylori eradikációs terápia hatékonyságának növelése érdekében. Kísérleti és klinikai vizsgálatok eredményeinek elemzése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a rabeprazol számos olyan megkülönböztető tulajdonsággal rendelkezik a többi PPI között, amelyek meghatározzák a sikeres eradikációs terápia megválasztásának nagyfokú megvalósíthatóságát. Közülük - a maximális hatás az első bevitel után; a rabeprazol dózisa alacsonyabb más PPI-k adagjaihoz képest (a legmagasabb farmakológiai aktivitás); a rabeprazol megbízhatóan gátolja a sósav szekrécióját, mivel a májban történő elpusztulása nem függ a cytP450 gén polimorfizmusainak jelenlététől, és a rabeprazol hatása előre jelezhető; a rabeprazol biztonságos az egyidejűleg több gyógyszert szedő betegek számára; A rabeprazolnak számos pleiotróp hatása van. A generikumok eredeti gyógyszer árához képest alacsonyabb költsége mindig is fontos indoka volt a kinevezésüknek, de nem mindig rendelkeznek a megfelelő biológiai, gyógyszerészeti és terápiás egyenértékűséggel az eredeti gyógyszerrel. Jelenleg az orvosok és pácienseik számára a Dr. Reddy's® által gyártott Razo® generikus rabeprazolt kínálják, amely egyesíti az eredeti gyógyszer magas klinikai hatékonyságát, a felhasználás biztonságát, a gazdaságos hozzáférhetőséget és a magas termelési kultúrát a GMP-kritériumoknak megfelelően, az FDA-ban bejegyzett a "Narancsos könyv" az AB kategóriában.

kulcsszavak: H. pylori eradikáció, protonpumpa-gátlók, rabeprazol, generikus, Razo®.
Idézetnek: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. A protonpumpa-gátló választása a Helicobacter pylori fertőzés eradikációs terápiájában. Maastricht V // RMJ. 2017. 10. szám P. 712–717.

Cikk a protonpumpa-gátló kiválasztásának problémájával foglalkozik

Irodalom

1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. A gyomor betegségei. M.: GEOTAR-Média, 2015. 976 p. .
2. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Helicobacter pylori fertőzés. M.: GEOTAR-Média, 2016. 256 p. .
3. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T., Zaborovsky A.V., Partsvania-Vinogradova E.V. A Helicobacter pylori fertőzés diagnózisa és kezelése: a Maastricht V konszenzus rendelkezései (2015) // Archives of Internal Medicine. 2017. 2. szám P. 85–94.
4. Kalinin A.V. Krónikus gyomorhurut. Gasztroenterológia és hepatológia: diagnózis és kezelés. M.: Miklós, 2007. S. 59–92.
5 Ford A.C., Axon A.T. A Helicobacter pylori fertőzés epidemiológiája és közegészségügyi vonatkozásai // Helicobacter. 2010. évf. 15. (1) bekezdése alapján. P. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. A Helicobacter pylori fertőzés epidemiológiája és diagnosztikája // Helicobacter. 2012. évf. 17. (1) bekezdése alapján. P. 1–8.
7. Lazebnik L.B., Vasziljev Yu.V., Shcherbakov P.L. Helicobacter pylori: prevalencia, diagnózis és kezelés // Kísérleti és klinikai gasztroenterológia. 2010. 2. szám S. 3–7.
8. Német S.V., Zykova I.E., Modestova A.V., Ermakov N.V. A H. pylori fertőzés prevalenciája Moszkva lakosságában // Ros. magazin gasztroenterológia, hepatológia, koloproktológia. 2010. 2. szám S. 25–30.
9. N. V. Barysnikova, E. I. Tkacsenko és Yu. A Helicobacter pylori-val összefüggő betegségek problémájának modern vonatkozásai // Gasztroenterológia. Felnőttek betegségei / az általános. szerk. L.B. Lazebnik, P.L. Scserbakov. M.: MK, 2011. S. 103.
10. Cukanov V.V., Khomenko O.V., Rzhavicheva O.S. és munkatársai: A Helicobacter pylori és a GERD prevalenciája Kelet-Szibéria mongoloidjaiban és kaukazoidjaiban // Ros. magazin gasztroenterológia, hepatológia, koloproktológia. 2009. 19. szám (3). 38–41.
11. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Lapina T.A. Helicobacter pylori fertőzés okozta krónikus gyomorhurut: diagnózis, klinikai jelentősége, prognózis. Útmutató orvosoknak. RGA. M., 2009. 23 p. .
12. Loranskaya I.D., Rakitskaya L.G., Mamedova L.D. A Helicobacter pylori fertőzés kezelésének problémái // BC. 2013. No. 31. S. 1638–1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. az Európai Helicobacter and Microbiota Study Group és a Consensus panel nevében. A Helicobacter pylori fertőzés kezelése – a Maastricht V. Florence-i konszenzusjelentés // Gut. 2017. évf. 66. (1) bekezdése alapján. P. 6–30.
14. Kucheryavyi Yu.A., Barkalova E.V. A protonpumpa-gátlók savszuppresszív hatásának súlyossága és a modern eradikációs rendszerek hatékonysága // Farmateka. 2013. 10. szám P. 11–17.
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. et al. A Helicobacter pylori élete és halála // Gut 1998. Vol. 43. (1) bekezdése alapján. P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Bizonyíték arra, hogy a savszuppresszió mértéke és időtartama összefügg a Helicobacter pylori hármas terápiával történő kiirtásával // Helicobacter. 2007. évf. 12. (4) bekezdése alapján. P. 317–323.
17. Kazyulin A.N., Samsonov A.A., Pavleeva E.E. A protonpumpa-gátló kiválasztásának jellemzői savfüggő betegségek kezelésére a klinikus gyakorlatában // Consilium Medicum. 2014. No. 08. P. 9–13.
18. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.E., Goncharenko A.Yu. A protonpumpa-gátlók alkalmazásának farmakoterápiás vonatkozásai // Belügyminisztérium Orvosi Értesítője. 2013. 3. szám (64). 9–14.
19. Maev I.V., Andreev D.N., Goncharenko A.Yu., Dicheva D.T. Protonpumpa-gátlók, mint a savval összefüggő betegségek kezelésének alapja // Ref. klinika. orvos. 2013. 7–8. 42–44.
20. Blume H., Donat F., Warnke A., Shug B.S. Farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatások protonpumpa-gátlókkal // BC. 2009. No. 9. S. 622.
21. Samsonov A.A. A protonpumpa-gátlók a savval összefüggő betegségek kezelésében választott gyógyszerek // Farmateka. 2007. No. 6. S. 10–15.
22. Zakharova N.V., Bakulin I.G., Szimanenkov V.I., Maslygina A.A. A Helicobacter pylori fertőzés diagnózisáról és kezeléséről szóló ötödik maastrichti/firenzei konszenzus ajánlásainak áttekintése // Farmateka. 2016. 5. szám P. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Metaanalízis: nagy dózisú protonpumpa-gátlók vs. standard dózis hármas terápiában a Helicobacter pylori felszámolására // Aliment Pharmacol Ther. 2008. évf. 28. P. 868–877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Egyedülálló vs. dupla adag protonpumpa-gátló a Helicobacter pylori eradikációjának hármas terápiájában: meta-analízis // Aliment Pharmacol Ther. 2002. évf. 16. P. 1149–1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. A Helicobacter pylori klaritromicin-tartalmú terápiájának optimalizálása az antibiotikum-rezisztencia korszakában // World J Gastroenterol. 2014. évf. 20. P. 10338–10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. et al. Az omeprazol metabolizmusának genetikai különbségeinek hatása a Helicobacter pylori fertőzés és a peptikus fekély gyógyulási arányára // Ann Intern Med. 1998. évf. 129. P. 1027–1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazol: a protonpumpa-gátlók szerepe a Helicobacter pylori eradikációjában // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. évf. 3. P. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Helicobacter pylori terápia: jelen és jövő // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. évf. 3. P. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. A CYP2C19 funkcióvesztési variánsainak hatása a H. pylori fertőzés felszámolására protonpumpa-gátló alapú hármas terápiával kezelt betegeknél: randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise // PLoS One. 2013. évf. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. A CYP2C19 polimorfizmusok hatása a H. pylori eradikációs rátára a kettős és háromszoros első vonalbeli PPI-terápiákban: meta-analízis // Am J Gastroenterol. 2006. évf. 101. P. 1467-1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. A CYP2C19 genetikai polimorfizmusainak hatása a protonpumpa-gátló alapú hármas terápia hatékonyságára a Helicobacter pylori eradikációjában: metaanalízis // Helicobacter. 2008. évf. 13. P. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Metaanalízis: esomeprazol vagy rabeprazol vs. első generációs pumpagátlók a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében // Aliment Pharmacol Ther. 2012. évf. 36. P. 414–425.
33. Lopina O.D., Maev I.V. A gyomornyálkahártya protonpumpa-gátlóinak családja // Kharkov School of Surgery. 2004. No. 4. S. 123.
34. Maev I.V., Trukhmanov A.S. A rabeprazol, az omeprazol és az esomeprazol hatékonyságának klinikai és funkcionális értékelése bronchiális asztmával összefüggő, nem erozív reflux betegségben szenvedő betegeknél. 2004. No. 5. S. 22–30.
35. Ivaskin V.T. és egyéb A felső gyomor-bél traktus krónikus betegségeinek megelőzése és kezelése / 2. kiadás, átdolgozott és kiegészítő. M.: MEDpress-inform, 2013. 152 p. .
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. A rabeprazol jobb, mint az omeprazol a pepton étkezés által stimulált gyomorsavszekréció gátlásában Helicobacter pylori-negatív egyénekben // Aliment Pharmacol Ther. 2003. évf. 17. (9) bekezdése alapján. P. 1109–1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Savgátlás az adagolás első napján: négy protonpumpa-gátló összehasonlítása // Aliment Pharmacol Ther. 2003. évf. 17. (12) bekezdése alapján. P. 1507–1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Rabeprazol és ezomeprazol enyhe-közepes eróziós gastrooesophagealis reflux betegségben: A hatékonyság és a biztonság összehasonlító vizsgálata // J. Pharmacol. Pharmacother. 2011. évf. 2. (3) bekezdése alapján. P. 150–157.
39. Kareva E.N. Rabeprazol az "anyagcsere - hatékonyság" prizmáján keresztül // Kr. e. 2016. No. 17. S. 1172–1176.
40. Pasecsnyikov V.D. Kulcsok az optimális protonpumpa-gátló kiválasztásához savfüggő betegségek kezelésére // RJGGK. 2004. No. 3. S. 32–39.
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazol savval kapcsolatos rendellenességek kezelésére // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. évf. 6. (4) bekezdése alapján. P. 423–435.
42. Bardhun K. Protonpumpa-gátlók időszakos és igény szerinti alkalmazása a tünetekkel járó gastrooesophagcalis reflux betegség kezelésében // Amer. J. Gastroenterol. 2003. évf. 98. P. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Áttekintő cikk: citokróm P450 és a protonpumpa-gátlók metabolizmusa – hangsúly a rabeprazolon // Aliment Pharmacol Ther. 1999. évf. 13. (3) bekezdése alapján. P. 27–36.
44. Horn J. Áttekintő cikk: kapcsolat a protonpumpa-gátlók metabolizmusa és hatékonysága között - a hangsúly a rabeprazolon // Aliment Pharmacol Ther. 2004. évf. 20. (6) bekezdése alapján. P. 11–19.
45. Adachi K., Katsube T., Kawamura A. et al. CYP2C19 genotípus állapota és intragasztrikus pH-ja a lansoprazol vagy rabeprazol adagolása során. Aliment // Pharmacol. Ott. 2000. 14. szám (10). P. 1259–1266.
46. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. A Helicobacter pylori fertőzés eradikációs terápiájának optimalizálásának lehetőségei a modern klinikai gyakorlatban Ter. archívum. 2017. No. 2. S. 84–90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. A rabeprazol farmakodinámiás hatásai és kinetikai diszpozíciója a CYP 2C19 genotípusokkal kapcsolatban // Aliment Pharmacol Ther. 2001. évf. 15. (6) bekezdése alapján. P. 793–803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. et al. A CYP 2C19 eltérő hozzájárulása három protonpumpa-gátló in vitro metabolizmusában // Biol Pharm Bull. 2003. évf. 26. (3) bekezdése alapján. P. 386–390.
49. Goldstein J.A. A genetikai polimorfizmusok klinikai jelentősége a humán CYP 2C alcsaládban // Br J Clin Pharmacol. 2001. évf. 52. (4) bekezdése alapján. P. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. A citokróm P450 2C19 genetikai polimorfizmus klinikai jelentősége // Clin Pharmacokinet. 2002. évf. 41. (12) bekezdése alapján. P. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. A rabeprazol időfüggő megerősített farmakokinetikai és farmakodinamikai válaszai a citokróm P450 2C19 gyenge metabolizálóiban // Farmakoterápia. 2003. évf. 23. (6) bekezdése alapján. P. 711–719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. A rabeprazol, lansoprazol és omeprazol hatása az intragasztrikus pH-ra a CYP 2C19 intenzív metabolizálóiban // Aliment Pharmacol Ther. 2002. évf. 16. (10) bekezdése alapján. P. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Farmakokinetikai vizsgálatok az esomeprazollal, az omeprazol (S)-izomerével // Clin Pharmacokinet. 2001. évf. 40. (6) bekezdése alapján. P. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Hat protonpumpa-gátló értékelése különböző humán citokróm P450 inhibitoraiként: fókuszban a citokróm P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. évf. 40. (9) bekezdése alapján. P. 1698–1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. A protonpumpa-gátló omeprazol ureáz-független mechanizmussal gátolja a Helicobacter pylori savas túlélését // Gasztroenterológia. 1994. évf. 107. P. 1573-1578.
56. Tsutsui N., Taneke I., Ohara T. et al. A protonpumpa-gátló rabeprazol és tioéter-származékának új hatása a Helicobacter pylori mozgékonysága ellen // Antimikrobiális szerek és kemoterápia. 2000 évf. 44. (11) bekezdése alapján. P. 3069–3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneke I. et al. Egy új protonpumpa-gátló, a rabeprazol és tioéter-származékának gátló hatása a klaritromicin-rezisztens Helicobacter pylori növekedése és mozgékonysága ellen // Helicobacter. 2001. évf. 6. (2) bekezdése alapján. P. 125–129.
58. Osipenko M.F., Lopina O.D., Estulin D.G. A rabeprazol pleiotróp hatásai // BC. 2014. No. 20. S. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. A Helicobacter pylori optimális kezelési stratégiája: Az antibiotikum-rezisztencia korszaka // World J Gastroenterol. 2014. évf. 20. (19) bekezdése alapján. P. 5654–5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. et al. Nincs kapcsolat a plazma dezacil-ghrelin szintje és a rabeprazollal kapcsolatos késleltetés között az egészséges önkéntesek gyomorürítésének kontrollált vizsgálatában // Drugs R D. 2008. Vol. 9. (5) bekezdése alapján. P. 345–348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. et al. A savszuppresszánsok hatása Ott gyomorürítés: cross-over elemzés egészséges önkéntesekben // J Gastroenterol Hepatol. 2006. évf. 21. P. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Does Rabeprazole Enhance Dtension-Induced Gastric Accommodation? // Dig Dis Sci. 2009. évf. 54. P. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Az effluxpumpa-gátlók hatása a Helicobacter pylori több gyógyszerrel szembeni rezisztenciájára // World J Gastroenterol. 2010. évf. 16. (10) bekezdése alapján. P. 1279–1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. et al. A rabeprazol citoprotektív hatása az etanol által kiváltott gyomornyálkahártya-károsodás ellen: a nitrogén-monoxid lehetséges hozzájárulása: a nitrogén-monoxid lehetséges hozzájárulása // Gyógyszer. exptl. Clin. Res. 2000 évf. 26. (2) bekezdése alapján. P. 41–45.
65. Khlynov I.B., Chikunova M.V. A gyomor nyálka-hidrogén-karbonát gátjának értéke savfüggő betegségekben // Kr. e. 2016. No. 7. S. 1125–1129.
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. A gyomormucin-tartalom jelentős javulása a rabeprazol beadása után Potenciális klinikai jelentősége a savval összefüggő rendellenességekben // Emésztési betegségek és tudományok. 2003. évf. 48. (2) bekezdése alapján. P. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. A rabeprazol helyreállító hatása a gyomornyálkahártyára és a mucintermelés károsodására a naproxen alkalmazása során: lehetséges klinikai jelentősége // Dig. Dis. sci. 2005. évf. 50. P. 357–365.
68. Az Orosz Föderáció 2010. április 12-i szövetségi törvénye, 61-FZ „A gyógyszerek forgalmáról” // Rossiyskaya Gazeta. 2010. S. 5157.
69. Andreev D.N., Dicheva D.T. A gastrooesophagealis reflux betegség racionális antiszekréciós terápiája // Ref. klinika. orvos. 2013. No. 12. S. 21–24.
70. Tarlovskaya I.E. Generikuk és eredeti gyógyszerek: egy gyakorlati orvos nézete // Egészséges Ukrajna 2011. 2. sz. P. 34–35.
71. Meshkovsky A.P. A generikumok helye a gyógyszerellátásban // Farmateka. 2003. No. 3. S. 103–104.

Sheptulin A.A.

Elena Aleksandrovna Poluektova, orvos, az orvostudományok kandidátusa:

– Most az üzenet „Maastricht-IV. Modern felszámolási rendszerek”, Arkady Aleksandrovich Sheptulin.

Arkagyij Alekszandrovics Septulin, professzor, az orvostudományok doktora:

- Jó napot, kedves kollégák. Annak érdekében, hogy jobban megértsük, mit hozott a Maastricht-IV. Egyeztető Konferencia, nagyon röviden, nagyon röviden idézzük fel az előző Maastricht-III. Konszenzus főbb rendelkezéseit.

A "Maastricht-III" konszenzus mindenekelőtt meghatározta az eradikációs terápia fő indikációit. Jól ismeri őket: ez peptikus fekély, ez a gyomor MALT-limfómája, ez atrófiás gastritis, ez a gyomor reszekció utáni állapot korai rák miatt, ezek a gyomorrákos betegek legközelebbi hozzátartozói és a betegek vágya. maga a beteg, ha nincs ellenjavallata erre.

A Maastricht-III konszenzus három vitatható kérdést vizsgált a Helicobacter pylorus és olyan betegségek kapcsolatával kapcsolatban, mint a funkcionális dyspepsia, a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedésével összefüggő gastropathia, valamint a Helicobacter pylorus és a nem gasztroenterológiai betegségek széles skálájával való kapcsolata. .

A funkcionális dyspepsiával kapcsolatban nagyszámú munka hosszú távú metaanalízise azt mutatta, hogy az eradikáció hatékonysága a dyspepsia tüneteinek megszüntetése szempontjából alacsony. Az NNT 17:17 beteget kell ellátnunk, hogy egy betegnek ne legyen panasza. Mindazonáltal, amiről Tatyana Lvovna beszélt - a pylorus helicobacter fontosságáról a gyomorrák kialakulásában, valamint arról, hogy a pylorus helicobacter a fő kockázati tényező a peptikus fekély kialakulásában a magas szennyezettségű országokban -, és mi, sajnos, ezzel kapcsolatban. országokban - funkcionális dyspepsia esetén célszerű meghatározni a pylorus Helicobacter fertőzést, és ha az eredmény pozitív, az eradikációt elvégezni.

Az NSAID-vel összefüggő gastropathiával kapcsolatban megállapítást nyert, hogy a H. Pilori-pozitív betegeknél nagyobb az NSAID-gasztropátia kialakulásának kockázata, mint a H.Pilori-negatív betegeknél, és hogy az eradikáció csökkenti a fekélyek és eróziók kialakulásának kockázatát. NSAID-kezelésben részesülő betegek gyomorban. Az NSAID-kezelés megkezdése előtt tanácsos megvizsgálni ennek a fertőzésnek a jelenlétét, és ha beigazolódik, meg kell szüntetni. De egy nagyon fontos megjegyzés, hogy csak a pylorus Helicobacter kiirtása nem elegendő az NSAID-gasztropátia kialakulásának megelőzéséhez. Ezért, ha a betegnek további kockázati tényezői vannak az NSAID-gasztropátiában - előrehaladott életkor, peptikus fekélybetegség, kortikoszteroidok vagy véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása -, akkor az eradikáció mellett protonpumpa-gátló burkolatot is elő kell írni.

Ha a nem gasztroenterológiai betegségek széles körét vesszük, akkor a pylorus Helicobacter fertőzéssel csak két nozológiai formát hoznak összefüggésbe: az immunthrombocytopenia - a pylorus Helicobacter elleni antitestek és a vérlemezkék elleni antitestek keresztezése - és a vashiányos vérszegénység, de bizonyos esetekben. ahol a vizsgálat nem tárta fel a vashiányos vérszegénység egyéb okát, különösen a vérzést.

Ami más betegségeket, elsősorban a szívkoszorúér-betegséget illeti, jelenleg nincs meggyőző bizonyíték ezeknek a betegségeknek a pylorus Helicobacter fertőzéssel való kapcsolatára.

A Maastricht-III konszenzus meghatározta a H. pylori fertőzés diagnosztizálásának főbb feltételeit. Ha a beteg nem esophagogastroduodenoscopián esik át, akkor célszerű ureáz kilégzési tesztet, a székletben lévő pylorus Helicobacter antigén meghatározását vagy szerológiai módszert alkalmazni a fertőzés diagnosztizálására. Leggyakrabban a pylorus Helicobacter jelenlétét a gastroduodenoszkópia során állapítjuk meg: mondjuk a betegnek fekélye vagy eróziója van. Itt általában gyors ureáztesztet használnak a diagnózishoz.

Az eradikáció ellenőrzésének legjobb módja az ureáz kilégzési teszt. Ha ez lehetetlen, vizsgálja meg a pylorus Helicobacter antigénjét a székletben. Nagyon fontos, hogy a jelenlegi antiszekréciós terápia csökkenti a H. pylori antigén előfordulását a székletben és a pozitív légúti tesztek arányát.

És fontos, hogy a pylorus Helicobacter törzsek meghatározása - különösen a cagA-törzs, a vacA-törzs és mások - nem játszik szerepet a betegek kezelésének eldöntésében. Ha a pylorus Helicobacter pylori bármely törzsét észlelik, és a beteg szerepel a felszámolási indikációk listáján, akkor azt elvégzik.

A kezelés tekintetében a Maastricht-III konszenzus meghatározta az első vonalbeli, a második vonalbeli és a tartalék kezelési rendet.

Az első vonalbeli séma egy szokásos hármas terápia, Tatyana Lvovna már beszélt róla - dupla adagban protonpumpa-blokkolókat tartalmaz. Ez a Rabeprazole, de korábban a Pariet-et írtuk, mert nem volt más gyógyszerünk. Tatyana Lvovna elmondta, hogy most már vannak a Rabeprazole más analógjai, és különösen az Ontime - klaritromicinnel és amoxicillinnel kombinálva. Ezt a sémát akkor írják elő, ha a klaritromicinnel szembeni rezisztencia a régióban nem haladja meg a 20% -ot.

Ami a második vonalbeli sémát illeti, itt kettős dózisú protonpumpa-blokkolókat használnak - tetraciklint, metronidazolt és bizmutkészítményeket. Külön hangsúlyozták, hogy ez a kezelési rend a metronidazollal szembeni rezisztencia esetén is hatásos.

A Maastricht-III konszenzus azt is megállapította, hogy a 14 napos eradikációs kúra hatékonysága átlagosan körülbelül 10%-kal magasabb, mint egy hétnaposé.

Végül, ha az első vonalbeli és a második vonalbeli kezelések sikertelenek, a klinikusnak több lehetősége van a továbblépésre. Ez azt jelenti, hogy az Amoxicillin adagját napi három grammra emeljük akár megduplázva - itt nem napi 4-szer, hanem négyszer -, mondjuk, ha ez ugyanaz a Rabeprazol, akkor ez nem 40 milligramm, hanem 80 milligramm. napon 14 napig.

Javasolták, hogy a metronidazolt a kvadroterápiás sémákban furazolidonnal helyettesítsék, protonpumpa blokkolóval és amoxicillin antibiotikumokkal, rifabutinnal vagy levofloxacinnal kombinálva. A tartalék séma legjobb megoldása az antibiotikumok egyéni kiválasztása a beoltott mikroorganizmusok érzékenységének meghatározása után.

Mi a szerepe a protonpumpa-gátlóknak az eradikációs kezelésekben? Mindenekelőtt önálló helikobaktérium-ellenes hatásuk van: a gyomorszekréció mennyiségének csökkentésével növelik az antibiotikumok koncentrációját a gyomornedvben, és ami a legfontosabb, optimális pH-t hoznak létre az antibiotikumok hatásához.

Tatyana Lvovna már beszélt a Rabeprazole jelentőségéről. Az Orosz Gasztroenterológiai Szövetség ajánlásai szerint 2000-ben a rabeprazolt a peptikus fekélyes betegek kezelésében a legelőnyösebbnek ismerték el. Milyen előnyei vannak: más protonpumpa-gátlókkal ellentétben nem lép kölcsönhatásba a citokróm P450 rendszerrel a májban, és ennek megfelelően a gyógyszerkölcsönhatások összes lehetséges mellékhatása megszűnik. A Rabeprazole Actavis hatása gyorsabban fejlődik ki és kifejezettebb. A rabeprazol más protonpumpa-gátlóknál hatékonyabban gátolja a pylorus Helicobacter pylori növekedését. És egy időben kimutatták, hogy a hét napos eradikációs kúra rabeprazollal hatékonyabb, mint a tíz napos eradikációs kúra omeprazollal.

Itt látható, hogy a Rabeprazole a Metronidazol, Amoxicillin, Clarithromycin összes eradikációs rendszerében a legalacsonyabb minimális gátló koncentrációval rendelkezik, azaz a többi protonpumpa-gátlóhoz képest a legaktívabb a pylorus Helicobacter ellen.

Itt látható, hogy a rabeprazol minimális gátló koncentrációja 64-szer kisebb, mint az omeprazolé. Ezenkívül a Rabeprazol fokozza a nyálkahártya- és mucintermelést, védelmet nyújtva a nyálkahártyának. És itt van a dia, amelyet Tatyana Lvovna már bemutatott: Az Ontime a Rabeprazole új formája, új változata, új analógja - farmakodinámiás és farmakogenetikai tulajdonságaiban teljesen hasonló a Pariet-hez.

Mi változott a Maastricht-III. konszenzus elfogadása óta eltelt években? Egyrészt két új eradikációs séma vált széles körben elterjedtté: a szekvenciális terápia és az ún. Mit jelentenek ezek a sémák? A fő kihívás a klaritromicinnel szembeni gyorsan növekvő rezisztencia leküzdése. A szekvenciális séma két ötnapos tanfolyamot foglal magában: az elején protonpumpa-gátlók és amoxicillin kombinációjával, a második öt napon protonpumpa-gátlók kombinációja klaritromicinnel és metronidazollal.

Ennek a sémának az eredményeit eleinte bizalmatlansággal fogadta a gasztroenterológus közösség, már csak azért is, mert az összes munka Olaszországból érkezett, így nem volt megerősítés. De 2011-re hasonló eredmények születtek az európai országokban, az Amerikai Egyesült Államokban, így jelenleg ez a rendszer valóban rendkívül hatékonynak számít.

Ami az egyidejű eradikációs sémát illeti, ez egy négyszeres terápia egy további antibakteriális gyógyszerrel. Ez egy négyszeres terápia bizmutkészítmények nélkül. Ez egy standard hármas terápia, amelyhez egy másik antibakteriális gyógyszert adnak. Leggyakrabban metronidazol. Látható, hogy az egyidejű terápia hatékonysága is magas, és eléri a 90%-ot.

A Levofloxacinnal végzett kezelési rendek alkalmazása széles körben elterjedt. Kezdetben 500 milligrammos napi adagot alkalmaztak, jelenleg 1000 milligrammot. A klaritromicin helyett a levofloxacint írták fel standard és szekvenciális terápia során. Igaz, a Levofloxacinnal szembeni gyorsan növekvő rezisztencia azonnal komoly problémának bizonyult.

Mi volt tehát a Maastrichti IV konszenzus következtetése? Látod: 26 ország 45 szakértője vitatta meg a különböző kérdéseket - a felszámolás, a diagnózis és a kezelés indikációit, a rák megelőzését és szűrését. Egy döntés akkor tekinthető elfogadottnak, ha a jelenlévők több mint 70%-a megszavazta, és három olyan kérdést lát, amiről szó esett.

Tehát a funkcionális dyspepsia tekintetében. Általában véve a tanúvallomással kapcsolatban valószínűleg semmi újat nem helyeztek el a "Maastricht-III"-hoz képest. Azokban az országokban, ahol magas a H. pylori fertőzés előfordulása, a funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek eradikációja javasolt. Itt zárójelbe írom a „krónikus gyomorhurut klinikai tünetekkel” diagnózisát, mert hazánkban az orvosok, főként a háziorvosok többsége még mindig a „krónikus gyomorhurut” klinikai diagnózist alkalmazza.

Megerősítést nyert, hogy a Helicobacter pylorus felszámolása nem okozza a GERD-t, nem okozza a GERD súlyosbodását, nem befolyásolja kezelésének hatékonyságát. Megállapították azonban, hogy negatív korreláció van a Helicobacter pylorus, a GERD, a Barrett-nyelőcső fertőzése és a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulása között.

Ami a nem gasztroenterológiai betegségeket illeti, az eradikációt, mint már említettük, autoimmun idiopátiás thrombocytopeniában és idiopátiás vashiányos vérszegénységben szenvedő betegeknél végezzük. A felszámolás hatékony lehet B12-hiányos vérszegénység esetén, de a bizonyítékok szintje még mindig alacsony.

A Maastricht-III konszenzushoz hasonlóan a Maastricht-IV is megállapította, hogy a Helicobacter pylorus növeli az NSAID-gasztropátia kialakulásának kockázatát, ezért az eradikáció indokolt azoknak a betegeknek, akik ezeket a gyógyszereket hosszú ideig kapják. Az eradikáció csökkentheti a gyomorfenéki sorvadás súlyosságát, ami nagyon fontos a rákmegelőzés szempontjából, de nem befolyásolja a bél metaplázia súlyosságát.

A diagnózis szempontjából a két fő vizsgálat, az ureáz teszt és a széklet antigén teszt egyenértékű pontossággal. Ami a szerológiai módszert illeti, ez az egyetlen olyan módszer, amelynek eredményét nem befolyásolja a pylorus Helicobacter szennyezettsége (a fokra gondolok), a nyálkahártya-sorvadás jelenléte, a szekréciót gátló gyógyszerek és az antibiotikumok alkalmazása. De külön hangsúlyozták, hogy a pontos eredmények eléréséhez csak a G immunglobulin osztályba tartozó antitesteket kell meghatározni.

Ha a beteg protonpumpa-gátlót kap, akkor a vizsgálatot két héttel a vizsgálat előtt abba kell hagyni. Ha a protonpumpa-gátlók szedését nem lehet abbahagyni, szerológiát kell alkalmazni. Ami a mikrobiológiai módszert illeti, a mikroorganizmusok tenyészetét olyan betegektől kell beszerezni, akiknél a kezelés sikertelen volt a gyógyszerek egyéni kiválasztásához.

Az új dolog, amit a Maastricht-IV rendelet bevezetett a diagnosztikába, a molekuláris módszerek bevezetése a klinikai gyakorlatba. Például egy másik valós idejű láncreakció, amelyet a klaritromicinnel szembeni rezisztencia kimutatására használnak.

A IV. Maastrichti Konszenzus csökkentette a jelenleg rendelkezésre álló felszámolási sémák számát. Mi maradt? Ez a standard hármas kezelés (7 vagy több nap), ez a szekvenciális (10 nap), ez a bizmut négyszeres kezelés (szintén 10 nap), ez az egyidejű kezelés, amiről beszéltünk (10 nap) és az egyetlen kiegészítő kezelés Levofloxacinnal (szintén legalább 10 napig tart).

Hogyan kell alkalmazni ezeket a sémákat? A kezelési rendek alkalmazását a klaritromicinnel szembeni rezisztencia aránya határozza meg egy adott régióban. Ha a rezisztencia nem haladja meg a 10%-ot, a standard hármas terápia első vonalbeli kezelésként alkalmazható előzetes tesztelés nélkül. Ha a klaritromicin rezisztencia aránya 10 és 50% között van, akkor az erre az antibiotikumra való érzékenység előzetes vizsgálatára van szükség.

Mit látunk Nyugat-Európa országaiban? Ausztriában és Magyarországon ugyanaz az érzékenység mutatja, hogy a két ország valaha egy ország volt. Ugyanakkor a fenntarthatóság nagyon alacsony szintjét látjuk például Írországban és Németországban.

Ami hazánkat illeti, látja: Szentpéterváron, Szmolenszkben, Nyizsnyij Novgorodban és Novoszibirszkben végzett különféle tanulmányok kimutatták, hogy hazánkban a klaritromicinnel szembeni rezisztencia kevesebb, mint 10%. Ez azt jelenti, hogy követjük az alacsony klaritromicin rezisztenciával rendelkező régiókra vonatkozó ajánlásokat. Ebben az esetben a standard hármas terápia marad az első vonalbeli kezelés. Használható bizmut szekvenciális terápia vagy négyszeres terápia. Második vonalbeli kezelésként négyszeres terápia bizmutkészítményekkel vagy hármas terápia Levofloxacinnal. A harmadik vonalbeli séma pedig az antibiotikumokkal szembeni érzékenység egyéni meghatározásán alapul.

Ismét bebizonyosodott, hogy a protonpumpa-gátlók dózisának megkétszerezése körülbelül 5%-kal növelheti hatékonyságát. Először jelentették ki hivatalosan, hogy a probiotikumok adjuváns terápiaként történő alkalmazása az antibiotikumokkal együtt az eradikációs kezelésekben növelheti a hatékonyságot. Korábban széles körben írtak fel probiotikumokat, különösen az Enterolt, de főként a mellékhatások, bélrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére. De kiderült, hogy így is lehet növelni az irtás hatékonyságát.

A hatékonyság monitorozását a korábbiakhoz hasonlóan 4 héttel az eradikáció után kell elvégezni, ureáz kilégzési teszttel vagy széklet antigén meghatározásával.

Ami a pylorus Helicobacter és a gyomorrák kapcsolatát illeti, Tatyana Lvovna nagyon részletesen beszélt arról, hogy az eradikáció megakadályozza a gyomorrák kialakulását és a műtéti kezelés utáni kiújulását. De a legjobb eredményeket akkor érjük el, ha a felszámolást a súlyos atrófia és bél metaplázia előtt végezzük.

Tatyana Lvovna már beszélt az Orosz Gasztroenterológiai Egyesületnek a Maastricht-IV alapján készített, országunk sajátosságait figyelembe vevő ajánlásairól. Tekintettel arra, hogy a klaritromicinnel szembeni rezisztencia Oroszországban nem haladja meg a 10%-ot, a standard hármas terápia továbbra is az első vonalbeli kezelési rend marad. Vannak olyan intézkedések, amelyek javíthatják a hatékonyságát: ez a protonpumpa-gátlók dózisának növelése, a kezelés időtartamának növelése és bizmut-készítmények, különösen a trikálium-dicitrát hozzáadása.

Az első vonalbeli eradikációs séma változataként a klasszikus négykomponensű terápia alkalmazható. Ez a séma másodvonalbeli terápiaként is használható a standard hármas terápia sikertelensége esetén. A Levofloxacinnal végzett hármas terápia előírható egy sikertelen felszámolási kísérlet után a szokásos hármas terápia és a bizmut-trikálium-dicitráttal végzett négyszeres terápia rendszerével.

Tehát még egyszer összefoglalva, hogy hazánkban az első vonalbeli kezelési rend a standard hármas terápia és a négyszeres bizmutkészítményekkel végzett terápia, a második vonal a négyes terápia bizmutkészítményekkel és a hármas terápia Levofloxacinnal, a harmadik vonalbeli pedig a egyedileg kell kiválasztani, figyelembe véve az antibiotikum-rezisztencia meghatározásának eredményeit.

Összefoglalva tehát azt mondhatjuk, hogy a Helicobacter pyloric fertőzés felszámolásának fő jelzései változatlanok maradnak. Az eradikációs séma megválasztása a Helicobacter pylori törzsek klaritromicinnel szembeni rezisztenciájától függ. A fő eradikációs sémák jelenleg a standard hármas kezelési rend, a bizmut-trikálium-dicitráttal végzett négyszeres terápia. Ami a szekvenciális és egyidejű terápiát illeti, észrevette, hogy orosz ajánlásainkban még nem ajánljuk őket, mivel hazánkban nincs tapasztalatunk ennek a kezelési rendnek a hatékonyságáról. Amikor az első eredményeket megkapjuk, akkor megvitatjuk ezeknek a sémáknak a helyét.

(0)

STRATÉGIAI TESZT KEZELÉS

A nagy prevalenciájú (>20%) populációkban feltáratlan dyspepsia esetén teszt-kezelési stratégia alkalmazható. Ez a megközelítés a helyi kockázat/haszon arányon alapul, és nem alkalmazható a szorongásos tünetekkel küzdő betegekre, illetve az idősebb egyénekre, akiknél fokozott a rák kockázata (1a, A).
A teszt-kezelési stratégia fő non-invazív tesztjei az ureáz kilégzési teszt és a székletben lévő monoklonális antigének meghatározása. Néhány validált szerológiai teszt is használható (2a, B).

Savasság és funkcionális dyspepsia

A Helicobacter pylori eradikációja a Helicobacter pylori fertőzésben és funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek közül 1-ből 1-ből 12-ből 1-nél enyhíti a dyspepsiát, és jobb, mint más kezelések (1a, A).
A Helicobacter pylori fertőzés növelheti vagy csökkentheti a szekréciót a gyomor gyulladásának mértékétől függően (2b, B).

Helicobacter pylori és gastrooesophagealis reflux betegség

A Helicobacter pylori fertőzés nem befolyásolja a gastrooesophagealis reflux betegség tüneteinek súlyosságát, gyakoriságát vagy a terápia hatékonyságát. A Helicobacter pylori eradikációja nem súlyosbítja a gastrooesophagealis reflux betegséget és nem befolyásolja a kezelés hatékonyságát (1a, A).
Epidemiológiai vizsgálatok fordított összefüggést mutatnak ki egyrészt a Helicobacter pylori prevalenciája, másrészt a gastrooesophagealis reflux betegség súlyossága és a nyelőcső adenocarcinoma előfordulása között (2a, B).

Helicobacter pylori, aszpirin és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

A Helicobacter pylori a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID) és alacsony dózisú aszpirint (2a, B) szedő betegeknél a szövődményes és szövődménymentes gyomor-nyombélfekély kialakulásának fokozott kockázatával jár.

A Helicobacter pylori eradikációja csökkenti a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel és az alacsony dózisú aszpirinnel összefüggő szövődményes és szövődménymentes gyomor-nyombélfekélyek kockázatát (1b, A).

A Helicobacter pylori eradikációja hasznos az NSAID-kezelés megkezdése előtt. Az eradikáció kötelező, ha a kórelőzményében peptikus fekély szerepel (1b, A).

A Helicobacter pylori egyetlen felszámolása nem csökkenti a gastroduodenális fekélyek előfordulását azoknál a betegeknél, akik már régóta kapnak NSAID-t. Ebben az esetben protonpumpa-gátlókkal (PPI) történő folyamatos kezelés és a Helicobacter pylori eradikációja szükséges (1b, A).

Helicobacter pylori vizsgálatot kell végezni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében gyomor-nyombélfekély szerepel, és aszpirint szednek. A vérzéses fekélyek hosszú távú előfordulása alacsony az eradikáción átesett betegeknél, még gasztroprotektív kezelés hiányában is (2b, B).

Helicobacter pylori és protonpumpa-gátlók

10a. A Helicobacter pyloriban szenvedő betegek PPI-vel történő hosszú távú kezelése a gyomorhurut kialakulásával jár, elsősorban a gyomorban. A specializált mirigyek elvesztésének folyamata felgyorsul, ami atrófiás gyomorhuruthoz vezet (1c, A).

10b. A Helicobacter pylori felszámolása hosszú távú PPI-ben részesülő betegeknél a gyomorhurut gyógyulásához vezet, és megakadályozza az atrófiás gastritis progresszióját. Arra azonban nincs bizonyíték, hogy a kockázat csökkenne (1b, A).

Intestinalis metaplasiára vonatkozó rendelkezések

11a. Egyre gyűlnek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a Helicobacter pylori utáni eradikáció javítja a test működését. Azonban továbbra sem tisztázott, hogy ez milyen mértékben függ össze az atrófiás gastritis visszafejlődésével (2a, B).

11b. Nincs bizonyíték arra, hogy a Helicobacter pylori eradikációja a bél metaplázia regressziójához vezet (2a, B).

Helicobacter pylori és MALT limfóma

A Helicobacter pylori eradikációja az alacsony fokú borderline limfóma (1b, A) első vonalbeli kezelése.

Az extragasztrikus betegségekre vonatkozó előírások

Bizonyított, hogy a Helicobacter pylori etiológiai szerepet játszik megmagyarázhatatlan vashiányban, idiopátiás thrombocytopeniában és B12-vitamin-hiányban. Ezekben a helyzetekben szükség van a Helicobacter pylori azonosítására és kezelésére (vashiányos vérszegénység esetén - 1a, A, idiopátiás thrombocytopenia esetén - 1b, A, B12-vitamin hiány esetén - 3b, B).

A rendelkezésre álló bizonyítékok nem tárnak fel egyértelmű ok-okozati összefüggést a Helicobacter pylori és más extragasztrikus betegségek között, beleértve a szív- és érrendszeri és neurológiai betegségeket is.

Bebizonyosodott, hogy a Helicobacter pylorinak nincs védőhatása a bronchiális asztma és atópia, az elhízás és a kapcsolódó betegségek ellen, és a Helicobacter pylori kiirtása ezeket a betegségeket okozza vagy súlyosbítja.
Helicobacter pyloriban szenvedő betegeknél a Helicobacter pylori eradikációja javítja a tiroxin és az L-dopa biohasznosulását (2b, B).

A HELICOBACTER PYLORI FERTŐZÉS KEZELÉSE

Diagnosztikai non-invazív vizsgálatok

A Helicobacter pylori antigének székletben történő kimutatásának diagnosztikus pontossága, amelyet monoklonális laboratóriumi vizsgálattal validálnak, megegyezik az ureáz kilégzési teszttel (1a, A).
Nem minden szerológiai teszt egyforma. A különféle kereskedelmi vizsgálatok változó pontossága miatt csak validált IgG szerológiai vizsgálatokat szabad használni (1b, B).
Validált szerológiai tesztek használhatók az antimikrobiális és szekréciót csökkentő szerek közelmúltbeli használatára, vérző fekélyekre, sorvadásra és gyomorrákra (1b, B).
PPI-vel kezelt betegeknél:

1) ha lehetséges, a PPI-ket 2 héttel a tenyésztéssel, gyors ureázteszttel, ureáz kilégzési teszttel vagy széklet Helicobacter pylori antigénvizsgálattal (1b, A) végzett vizsgálat előtt le kell állítani.

2) Ha ez nem lehetséges, validált IgG szerológiai vizsgálat végezhető (2b, B). Endoszkópos stratégia

1) Fontos meghatározni a tenyészetet és a standard antimikrobiális érzékenységet azokban a régiókban vagy populációkban, ahol magas klaritromicin rezisztencia van, mielőtt az első vonalbeli terápia megkezdődik, ha standard klaritromicin tartalmú kezelési rendet alkalmaznak.

A tenyésztést és a standard antimikrobiális érzékenységi vizsgálatot minden régióban el kell végezni a második vonalbeli terápia előtt, más okból, vagy ha a második vonalbeli terápia sikertelen volt (5, D).

2) Ha standard érzékenységi vizsgálat nem lehetséges, molekuláris teszt használható a H. pylori és a klaritromicinnel és/vagy fluorokinolonnal szembeni rezisztencia kimutatására gyomorbiopszián (1b, A).

1) Ha gyomorbiopsziákból H. pylori-t izolálnak, az érzékenységi tesztnek tartalmaznia kell a metronidazolt (1b, A).

2) Ha a klaritromicin iránti érzékenységet molekuláris vizsgálattal határozzák meg, a metronidazol-rezisztencia további tenyészet-meghatározása nem indokolt (5, D).

A PPI-kkel és klaritromicinnel végzett hármas terápiát fel kell függeszteni előzetes klaritromicin érzékenységi vizsgálat nélkül, ha a klaritromicin rezisztencia a régióban nagyobb, mint 15-20% (5, D).
Azokban a régiókban, ahol alacsony a klaritromicin rezisztencia, a klaritromicin kezelés javasolt első vonalbeli empirikus terápiaként. Alternatív megoldás a négyszeres terápia kinevezése bizmut készítménnyel (1a, A).
Nagy dózisú PPI (naponta kétszer) felírása javítja a hármas terápia hatékonyságát (1b, A).
A PPI-vel és klaritromicinnel végzett hármas terápia időtartamának 7-ről 10-14 napra történő növelése 5%-kal növeli az eradikáció sikerességét (1a, A).
A "PPI + klaritromicin + metronidazol" és a "PPI + klaritromicin + amoxicillin" sémák hatékonysága ugyanaz (1a, A).
Számos pro- és prebiotikum ígéretes eredményeket mutat a mellékhatások csökkentésére szolgáló kiegészítő terápiaként (5, d).
A PPI-klaritromicin tartalmú kezelési rendeket nem szabad a beteg sajátosságaihoz igazítani, kivéve az adagot (5, d).

Második vonalbeli terápia

1) Sikertelen PPI plusz klaritromicin kezelés után bizmut négyszeres terápia vagy levofloxacin hármas terápia javasolt (1a, A).

Harmadik vonal terápia

Magas klaritromicin rezisztenciával rendelkező területek, első vonalbeli terápia

Azokban a régiókban, ahol magas a klaritromicin rezisztencia, első vonalbeli empirikus terápiaként bizmut-négyszeres terápia javasolt. Ha ez a séma nem kivitelezhető, szekvenciális vagy bizmut nélküli négyszeres terápia javasolt (1a, A).

Magas klaritromicin rezisztenciával rendelkező régiók, második-harmadik vonalbeli terápia

1) A bizmut-négyszeres terápia sikertelensége után a levofloxacin hármas terápia javasolt azokon a területeken, ahol magas a klaritromicin rezisztencia (5, d).

2) Figyelembe kell venni a levofloxacinnal szembeni rezisztencia növekvő szintjét (2b, B).

A második vonalbeli terápia sikertelensége után a kezelést lehetőség szerint antibiotikum-érzékenységi vizsgálaton kell alapul venni (4, A).

Mikor penicillint

Az alacsony klaritromicin rezisztenciájú területeken penicillin-allergiás betegeknél a PPI + klaritromicin + metronidazol első vonalbeli terápiaként adható.

A bizmut négyszeres terápia előnyös azokban a régiókban, ahol magas a klaritromicin rezisztencia (2c, B).

TERÁPIA KONTROLL

Az ureáz kilégzési teszt és a székletben található Helicobacter pylori antigének kimutatására szolgáló, laboratóriumilag hitelesített monoklonális teszt nem invazív tesztként javasolt az eradikációs terápia sikerének értékelésére. A szerológiát nem alkalmazzák (1a, A).
A H. pylori sikeres eradikációjának meghatározásához a terápia befejezése után legalább 4 hétnek kell lennie (2b, B).

1) A Helicobacter pylori kezelést követően szövődménymentes nyombélfekélyben a PPI-kezelés folytatása nem javasolt (1a, A).

2) Gyomorfekély és szövődményes nyombélfekély esetén a PPI folytatása javasolt (1b, A).

A vérző fekélyek eradikációs terápiáját azonnal el kell kezdeni, amint az orális táplálást folytatják (1b, A).

A RÁK ÉS EGYÉB SZÖVŐDÉSEK MEGELŐZÉSE

A Helicobacter pylori fertőzés a gyomorrák legmaradandóbb kockázati tényezője. A Helicobacter pylori eliminációja a legígéretesebb stratégia a gyomorrák előfordulási gyakoriságának csökkentésére (1a, A).
Erős bizonyíték van arra, hogy a Helicobacter pylori fertőzés közvetlen mutagén hatást fejt ki állatmodellekben és sejtvonalakban (C).
A bakteriális virulencia faktorok befolyásolják a gyomorrák kockázatát, de a bakteriális virulenciának nincsenek specifikus markerei, amelyek a klinikai gyakorlat számára ajánlhatók (1a, A).
A gazdaszervezet genetikai faktorai befolyásolják a gyomorrák kockázatát, de a genetikai vizsgálatokhoz jelenleg nincsenek olyan specifikus markerek, amelyek a klinikai gyakorlat számára ajánlhatók (1b, A).
A környezeti tényezők befolyása kisebb, mint a Helicobacter pylori fertőzés hatása a gyomorrák kockázatára (1a, A).
A morfológiai szintű kórszövettani változások azt jelzik, hogy:

1) a gyomorrák ritkán alakul ki krónikus gyomorhurut hiányában;

2) a gyomorhurut prevalenciája és súlyossága az atrófiával együtt összefüggésbe hozható a rák kialakulásával (2b, A).

A funkcionális szintű mechanizmusok azt jelzik, hogy:

1) a gyomor testének atrófiás gyomorhurutja hypochlorhydriát okoz;

2) a hypochlorhydria elősegíti a nem Helicobacter pylori mikroorganizmusok növekedését, amelyek képesek karcinogén potenciállal rendelkező metabolitok előállítására (2c, A).

A Helicobacter pylori eradikációja megszünteti a gyulladásos választ, és lelassítja és megállíthatja az atrófia progresszióját. Egyes esetekben az atrófia csökkenhet (1a, A).
Erős bizonyíték van arra, hogy a Helicobacter pylori felszámolása csökkenti a gyomorrák kockázatát (1c, A).
A gyomorrák kockázata a rákmegelőző állapotok kialakulása előtti eradikációs terápiával hatékonyabban csökkenthető (1a, A).
A Helicobacter pylori felszámolása a gyomorrák megelőzésére költséghatékony bizonyos magas kockázatú populációkban (3, B).
A Helicobacter pylori eradikációja a gyomorrák megelőzése mellett további klinikai és gazdasági előnyökkel jár (különböző betegségek esetén 1a-4).
A Helicobacter pylori szűrési-kezelési stratégiát olyan csoportokban kell alkalmazni, amelyeknél jelentős a gyomorrák kockázata (2c, A).
A Helicobacter pylori és az atrófia markereinek (pl. pepszinogének) validált szerológiai tesztjei a rendelkezésre álló legjobb tesztek a gyomorrák magas kockázatának kitett személyek azonosítására (1a, B).
A premalignus gyomorbetegségben szenvedő betegek kockázati rétegezése hasznos, és a sérülés súlyosságán és mértékén alapulhat (2b, B).
A gyomorrák megelőzésére szolgáló Helicobacter pylori eradikáció a következő esetekben alkalmazható:

gyomorrákban szenvedő családtagok első fokú rokonai;
korábbi gyomorrákos betegek, akik endoszkópos kezelésen vagy részösszegben estek át;
súlyos paraangastritisben szenvedő betegek, túlnyomórészt a gyomor testét érintő gastritisben, súlyos atrófiában szenvedő betegek;
krónikus gastritisben és alacsony savasságban szenvedő betegek több mint 1 éve;
a gyomorrák kifejezett környezeti kockázati tényezőivel rendelkező betegek (erős dohányzás, nagy mennyiségű por, szén, kvarc, cement és/vagy kőbányában végzett munka);
Helicobacter pylori-pozitív beteg, aki fél a gyomorráktól (1a-4).

A gyomorrák megelőzése érdekében megfontolandó a Helicobacter pylori eradikációja a magas kockázatú populációkban (1c, A).
A megelőzési stratégiák kidolgozásakor figyelembe kell venni a következőket:

a gyomorrák előfordulása ebben a populációban;
a rák előfordulási gyakoriságában bekövetkező változás valószínűsége, ha a beavatkozást nem hajtják végre;
az egészségügyi alapellátás és egyéb logisztika feltételeinek rendelkezésre állása;
az adott populációhoz való ragaszkodás valószínűsége;
az erőforrások rendelkezésre állása;
újbóli vizsgálat és kezelés lehetősége eredménytelen eradikáció esetén (A).

Az antibiotikumok kombinációját a helyi rezisztencia-mintázatok alapján választják ki (2b, B).
A vakcinázás lehet a legjobb választás a Helicobacter pylori fertőzés megszüntetésére egy populációban. Komoly erőfeszítésekre van szükség a vakcina kifejlesztéséhez (4, A).

21: (a) A magas kockázatú rákmegelőző állapotok endoszkópos követést igényelnek.

(b) Prospektív vizsgálatokra van szükség az optimális kontrollintervallum kiértékeléséhez (2c, A).

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

A. G. Evdokimova, L. V. Zhukolenko, G. S. Slobodkina, A. V. Tomova
MGMSU őket. A. I. Evdokimova, Moszkva
Városi Klinikai Kórház No. 52, Moszkva

A cikk a H. pylori felszámolására vonatkozó európai irányelveket tárgyalja. Hangsúlyozzák az eradikációs terápia indikációinak bővülését, az alkalmazott antibiotikumokkal szembeni rezisztencia növekedését, valamint a protonpumpa-gátlók dózisának emelését.
Kulcsszavak: peptikus fekély, eradikáció, ajánlások.

A Helicobacterrel összefüggő rendellenességek jelenlegi kezelése (a IV Maastrichti Konszenzus szerint, 2010)

A.G.Evdokimova, L.V.Zhukolenko, G.S.Slobodkina, A.V. Tomova
A.I.Evdokimov MSMSU, Moszkva
Városi Kórház №52, Moszkva

A cikk a H. pylori felszámolására vonatkozó jelenlegi irányelveket tárgyalja. A papír reflektorfénybe állítja az irtási indikációk kiszélesítését, a baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának növelését és a protonpumpa-gátlók dózisának növelését.
Kulcsszavak: peptikus fekély, eradikáció, irányelvek.

A szerzőről:
Evdokimova Anna Grigorievna – az orvostudományok doktora, a Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem Posztgraduális Oktatási Karának 1. számú terápiás osztályának professzora, I.I. A. I. Evdokimova

1983-ban B. Marshall és R. Warren ausztrál kutatók egymástól függetlenül izoláltak egy mikroorganizmust egy krónikus antrális gastritisben szenvedő beteg biopsziás mintájából, amelyet később Helicobacter pylori-nak (H. pylori) neveztek el. Ez a felfedezés a gasztroenterológia fejlődésének egy új ágának kezdetét jelentette, és arra kényszerítette a világ orvostársadalmát, hogy felülvizsgáljon számos, a gastroduodenális zóna patológiájára vonatkozó rendelkezést, és különítse el a Helicobacterrel összefüggő betegségek egy csoportját. A modern elképzelések szerint a H.pylori fontos láncszem a krónikus B típusú gastritis, a gyomor- és nyombélfekély, a MALT-limfóma és a nem szív eredetű gyomorrák etiopatogenetikai kialakulásában. A H. pylori-val összefüggő betegségek patogenezisének tanulmányozására 1987-ben megalakult az Európai Helicobacter pylori Study Group (EHSG), melynek védnöksége alatt egyeztető konferenciákat tartottak e kutatási terület vezető szakértőinek részvételével, a klinikai adatokat összegezték és megvitatták, javaslatokat tettek a H. pylori diagnózisára és kezelésére.
Az első ajánlásokat 1996-ban Maastricht városában dolgozták ki, amivel kapcsolatban kapták a nevüket - "Az első maastrichti konszenzus". Amint új adatok érkeznek a H. pyloriról, ötévente felülvizsgálják a Helicobacter okozta betegségekben szenvedő betegek kezelésének taktikáját és stratégiáját szabályozó dokumentumot. A hagyomány szerint minden egyeztető ülés, függetlenül azok helyétől, a Maastrichti Konszenzus nevet viselte. Az EHSG égisze alatt konferenciákat tartottak, és kidolgozták a Maastricht-II (2000) és a Maastricht-III (2005) ajánlásokat. Az ajánlások legutóbbi felülvizsgálatára 2010-ben került sor Firenzében (Maastricht IV). Az ajánlások teljes szövege 2012 februárjában jelent meg a Gut folyóiratban, angol nyelven. Az ajánlások orosz nyelvű fordítása (teljes terjedelmében) a Gyakorlati Orvosi Értesítő kiegészítő számában található.
A IV. egyeztető konferencián 24 ország 44 szakértője vett részt. A munkacsoport három feladatsort vett figyelembe a H. pylori fertőzéssel kapcsolatban:
klinikai forgatókönyvek és javallatok a H. pylori fertőzés kezelésére;
diagnosztikai vizsgálatok és fertőzések kezelése;
gyomorrák és egyéb szövődmények megelőzése.
Az ajánlások korszerű és megbízható adatokon alapulnak (konszenzuskonferenciákon megfogalmazott bizonyítékokon alapuló orvoslás fejlett osztályai és szintjei szerint).

A H. pylori fertőzés kezelésének klinikai forgatókönyvei és javallatai
A H. pylori fertőzés (Maastricht-III és Maastricht-IV) diagnosztizálására és kezelésére a következő kóros állapotok szerepeltek:
meghatározatlan etiológiájú dyspepsia (feltáratlan dyspepsia);
funkcionális dyspepsia (FD);
gastrooesophagealis reflux betegség (GERD);
NSAID gasztropátia;
Helicobacter pylori fertőzéssel összefüggő extragasztrointesztinális betegségek.
A konszenzus (III. és IV.) megkülönböztette a vizsgált és a nem vizsgált dyspepsia fogalmát. A nem diagnosztizált dyspepsia esetén egy teszt és kezelés stratégiát javasoltak - diagnosztizálni és kezelni olyan területeken, ahol magas a H. pylori fertőzés prevalenciája (20% felett), fiatal betegeknél az úgynevezett „szorongásos” tünetek jelenléte nélkül. Ez a stratégia nem invazív tesztek alkalmazását foglalja magában a H. pylori fertőzés kimutatására: ureáz kilégzési tesztet vagy székletvizsgálatot az antigének jelenlétére, monoklonális antitestek felhasználásával. A klinikai hatás minimális költséggel érhető el (az endoszkópos vizsgálat kizárva), a páciens pszichés és fiziológiai kényelmetlensége nélkül.
Az FD-ben az eradikációs terápia az optimális és hatékony kezelési módszer, és minden fertőzött beteg számára ajánlott. A H. pylori eradikációjáról 12 betegből 1-nél teljes és tartós enyhülést találtak az FD tüneteiben, ami előnyt jelent más kezelésekkel szemben. Hangsúlyozták, hogy a H. pylori fertőzés a gyomornedv savasságának növekedését és csökkenését is okozhatja, a nyálkahártya gyulladásos folyamatának természetétől függően.
A H. pylori-asszociált GERD-ben szenvedő betegek kezelési taktikáját illetően az ajánlások szinte változatlanok maradtak. A H. pylori fertőzés nem befolyásolja jelentősen a lefolyás súlyosságát, a tünetek kiújulását és a kezelés hatékonyságát.
Az új konszenzusos dokumentum negatív összefüggést állapított meg a H. pylori prevalenciája és a GERD súlyossága, valamint a Barrett-nyelőcső és a nyelőcső-adenokarcinóma előfordulása között.
A III. Maastrichti Megállapodás anyagaiban a H. pylori és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) gyomornyálkahártyára gyakorolt szinergikus károsító hatásai vannak. A IV. Maastrichti Megállapodás azt ajánlja, hogy minden olyan beteget, akinek hosszú távú NSAID-ok, szelektív ciklooxigenáz-2-gátlók vagy acetilszalicilsav alkalmazása szükséges, diagnosztizálják és kezeljék a H. pylori fertőzést. Ezenkívül hangsúlyozták a protonpumpa-gátlók (PPI-k) hosszú távú alkalmazásának szükségességét ebben a betegcsoportban az anti-Helicobacter terápia mellett.
Szóba került az anti-Helicobacter terápia hatásának kérdése a nyálkahártya sorvadására és intestinalis metaplasiájára. 12 vizsgálat metaanalízise 2658 beteg bevonásával kimutatta, hogy a H. pylori felszámolása sorvadásban jelentősen javítja a test nyálkahártyájának állapotát, de nem az antrumot, és nincs hatással a bél metaplasiára.
Az eradikációs terápia az alacsony fokú gyomor limfóma (MALT-limfóma) első vonalbeli terápiája. A MALT-lymphoma kialakulásának korai szakaszában (I-II. stádium) az anti-Helicobacter terápia 60-80%-ban gyógyuláshoz vezet. Transzlokáció jelenlétében ez a fajta kezelés nem hatékony, és további alternatív módszerekre van szükség.
Ami az extragasztrointesztinális betegségeket illeti, összefüggés van a Helicobacter pylori fertőzés és a tisztázatlan etiológiájú vashiányos vérszegénység (az esetek 40%-ában), az idiopátiás thrombocytopeniás purpura (az esetek 50%-ában) és a B12-vitamin-hiány kialakulása között.
A rendelkezésre álló adatok nem teszik lehetővé, hogy egyértelmű kapcsolat álljon fenn más betegségek, köztük a szív- és érrendszeri betegségek és a neurológiai betegségek között. Feltárták a H.pylori és számos neurológiai betegség közötti kapcsolatot: stroke, Alzheimer-kór, Parkinson-kór. A kapott adatok azonban nem elegendőek a kezeléssel való egyértelmű okozati összefüggés vagy interakció megállapításához.
Negatív összefüggést mutattak ki a H. pylori fertőzés és bizonyos betegségek, például az asztma, az elhízás és az allergiák gyermekkori terjedése között.
Megállapítást nyert, hogy egyes H. pylori-val fertőzött betegeknél az eradikáció növeli a gyógyszerek, különösen a tiroxin és az L-dopa biohasznosulását.

A H. pylori fertőzés diagnosztikai vizsgálatai és kezelése
A közelmúltban kialakult konszenzusok keretében megvizsgálták a H. pylori fertőzés elsődleges diagnózisának koncepcióit és kritériumait. Előnyben részesítették a non-invazív módszereket, elsősorban a karbamid kilégzési tesztet és a széklet antigének jelenlétének vizsgálatát monoklonális antitestek segítségével, és ezek virtuális egyenértékűségét hangsúlyozták. Egyes esetekben (antibiotikumok, PPI-k, gyomor-bélrendszeri vérzés, gyomornyálkahártya sorvadás, gyomorrák), amelyek a baktériumterhelés csökkenésével járnak, lehetőség van szerológiai módszerek alkalmazására a H. pylori meghatározására. A IV. Maastrichti Megállapodás hangsúlyozza a kereskedelmi szerológiai tesztrendszerekben használt antigének nagy variabilitását, és csak szabványosított teszteket ajánl az Ig-G antitestek kimutatására.
A PPI-k használata minden diagnosztikai módszernél téves pozitív eredményt okozhat (a szerológiai módszerek kivételével). A fentiekkel összefüggésben javasolt a PPI-k szedésének abbahagyása két héttel a tenyésztési vizsgálatok előtt. Ha a gyógyszerek visszavonása nem lehetséges, elsőbbséget élveznek a szerológiai vizsgálatok az Ig-G antitestek meghatározásával.
Maastricht-III (2005) egy kombináció alkalmazását javasolta első vonalbeli Helicobacter terápiaként:
PPI standard dózisban;
(20 mg omeprazol, 30 mg lansoprazol, 20 mg rabeprazol vagy 20 mg ezomeprazol);
klaritromicin (CLR) 500 mg;
amoxicillin (AMC) 1000 mg vagy metronidazol (MTR) 500 mg
Minden gyógyszert naponta kétszer írtak fel, legalább 10-14 napig.
Másodvonalbeli terápiaként (kvadroterápia):
bizmut-trikálium-dicitrát (BCM) 120 mg naponta négyszer;
tetraciklin (TTP) 500 mg naponta négyszer;
metronidazol (MTR) 500 mg naponta háromszor;
PPI standard dózisban.
Egyes esetekben a négyszeres terápia első vonalbeli terápiaként történő alkalmazása megengedett volt.
A IV. Maastrichti Konszenzus a mikroorganizmus klaritromicinnel szembeni rezisztenciájától (CLR) függően különféle megközelítéseket javasol a terápia felírására. Ezek az ajánlások több mint száz, a Helicobacter elleni terápia hatékonyságát vizsgáló, 1992 és 2010 között elvégzett metaanalízis adatain alapulnak. . A CLR-rel szembeni rezisztencia miatt a standard háromkomponensű felszámolási rendszer (beleértve a CLR-t is) hatékonysága jelentősen csökken, és nem haladja meg a 10-30%-ot. Az elsődleges terápiára gyakorolt hatás hiányában az endoszkópia során a terápia második vonalának kiválasztásakor az antibiotikumokkal szembeni érzékenység standard meghatározására van szükség, ami az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztencia nagy valószínűségével jár. Másodvonalbeli terápiára adott válasz hiányában minden esetben antibiotikum-érzékenységi vizsgálatot végeznek. Tenyésztési módszer a H. pylori CLR-re való érzékenységének azonosítására olyan régiókban javasolt, ahol a H. pylori törzsek rezisztenciájának gyakorisága meghaladja a 15-20%-ot. Ugyanakkor megjegyezték, hogy ha az érzékenység kulturált vizsgálata nem végezhető el, akkor célszerű molekuláris módszereket alkalmazni az érzékenység közvetlen biopsziás mintákban történő meghatározására a CLR, valamint a fluorokinolon antibiotikumokkal szembeni rezisztencia meghatározására.
Így a IV. Maastrichti Konszenzus valamelyest kibővítette a H. pylori antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározására vonatkozó javallatokat:
A standard hármas terápia felírása előtt olyan régiókban, ahol magas a CLR-rezisztencia (15-20% felett).
Mielőtt felírná a második vonalbeli terápiát az endoszkópia során minden régióban.
Ha a második vonalbeli terápia sikertelen.
Az új ajánlásoknak megfelelően az anti-Helicobacter terápia megválasztását az adott régióban az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni HP rezisztencia szintje határozza meg.
I. Ha a CLR-rel szembeni rezisztencia nem haladja meg a 15-20%-ot, akkor első vonalbeli terápiaként a standard tripla terápia alkalmazható:
IPP + KLR + AMK vagy IPP + KLR + MTP ill
standard négyes terápia bizmut preparátummal: PPI+MTR+TTR+VSM.
Jelenleg az AMK-val és az MTP-vel rendelkező rendszerek egyenértékűek. A gyógyszerek adagja változatlan marad. A IV. Maastrichti Megállapodás újítása a szabályozott kezelési rendek bevezetése a penicillin gyógyszerekre allergiás betegek számára. Ilyen esetekben az AUA-val végzett séma kizárt, a levofloxacin hármas terápia lehetséges: PPI + CLR + levofloxacin.
Másodvonalbeli terápiaként a bizmutkészítményt tartalmazó standard négyes terápiát alkalmazzák (PPI + MTR + TTR + VSM). Hatástalanság esetén a gyógyszer egyéni kiválasztása a H. pylori antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenysége alapján történik - harmadik vonalbeli terápia (táblázat).
II. Azokban a régiókban, ahol nagy a CLR-rezisztencia, első vonalbeli terápiaként csak a bizmutterápia - négyszeres terápia (PPI + MTR + STR + VSM) javasolt. Azokban az országokban, ahol ez a gyógyszer nem áll rendelkezésre (Franciaország), a szekvenciális eradikációs terápiát alternatív terápiaként kell megfontolni:
PPI+AMK 5 nap, majd PPI+CLR+MTR 5 nap ill
bizmutmentes négyes terápia: PPI+CLR+AMA+MTR.
A Helicobacter elleni szekvenciális terápiáról a korábbi konszenzusok nem esett szó, de az elmúlt években sikeres tanulmányok sorozata lehetővé tette, hogy a legújabb ajánlásokba beépítsék. Az antibakteriális gyógyszerek következetes felírása – a H. pylori CLR-rezisztenciájának leküzdése és az antibakteriális gyógyszerek használatából eredő mellékhatások csökkentése.
Második vonalbeli terápiaként a levofloxacin hármas terápia javasolt: PPI + levofloxacin + AUA.
Ha nincs hatás, a kezelés folytatásához meg kell határozni a H. pylori antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységét (lásd a táblázatot).A konszenzusos anyagok hangsúlyozzák a levofloxacin-rezisztens H. pylori törzsek gyors növekedését.
Egy 2010-es konszenzus kimutatta, hogy a hármas terápia meghosszabbítása a 7. napról a 10–14. napra átlagosan 5%-kal növelte az eradikációs rátát, nem pedig 12%-kal, ahogy korábban gondolták.
Az anti-Helicobacter terápia hatékonyságának értékelésére standard non-invazív teszteket alkalmaznak (légzésteszt karbamiddal és széklet elemzése antigének jelenlétére monoklonális antitestek segítségével), szerológiai módszerek nem javasoltak. Az eradikáció eredményét legalább 4 héttel a kezelés befejezése után határozzák meg.
Azzal érveltek, hogy a PPI-k nagy dózisú (napi kétszeri) beadása 8%-kal növeli a hármas terápia hatékonyságát.
Megállapították, hogy bizonyos típusú probiotikumok és prebiotikumok bevonása a standard hármas terápiába jelentősen csökkenti az antibakteriális gyógyszerek használatából eredő mellékhatások előfordulását, de ez a kérdés további vizsgálatokat igényel.
A legutóbbi konszenzus szakértői tanácsa először szabályozta egyértelműen a savszuppresszív terápia indikációit és időtartamát. Nem szövődményes nyombélfekély esetén a PPI-k alkalmazása az eradikációt követően nem javasolt. Éppen ellenkezőleg, gyomorfekély és a nyombélfekély bonyolult lefolyása esetén a PPI-kezelés folytatása javasolt. Fekélyes vérzés esetén a szájon át történő táplálás újrakezdése után azonnal javasolt eradikációs terápia megkezdése, az újravérzések gyakoriságának csökkentése érdekében.

A gyomorrák és egyéb szövődmények megelőzése
A gyomorrák előfordulása a lakosság körében és a magas mortalitás (évente körülbelül egymillió ember) a betegség kimenetelében.
Egyes kutatók szerint a H. pylori fertőzés körülbelül hatszorosára növeli a gyomorrák kialakulásának kockázatát. Jelenleg a gyomorrák és a H. pylori patogenetikai kapcsolata számos genetikai, morfológiai és patofiziológiai tanulmány tárgya. A Maastrichti Konszenzus III szerint a patogén rákkeltő anyagok közé tartoznak a bakteriális virulencia faktorok, a súlyosbodó családi anamnézis, az autoimmun patológia, a táplálkozási tényezők és a társadalmi-gazdasági tényezők. A Maastricht IV kiterjesztette ezeket a rendelkezéseket. A mai napig bizonyíték van a H. pylori közvetlen mutagén hatására sejtvonalakban és állatmodellekben. A klinikai gyakorlatban történő felhasználásra javasolt specifikus genetikai markert azonban még nem találtak.
Az egyik aktuális kérdés a gyomornyálkahártyában zajló paroneoplasztikus folyamatok (sorvadás és intestinalis metaplasia) megelőzésének és gátlásának lehetősége anti-Helicobacter pylori terápiával. Egy közelmúltbeli metaanalízis kimutatta, hogy az atrófia visszafejlődik, de csak a gyomor testében. A bél metaplázia visszafordíthatatlan folyamat.
A legújabb konszenzus rávilágít arra, hogy mikor kell felszámolni a gyomorrák kialakulásának megelőzésére:
gyomorrák diagnózisa rokonoknál, a rokonság első foka;
olyan betegek, akiknek a kórelőzményében gyomordaganat szerepel, akiknél endoszkópos vizsgálatot vagy a gyomor részleges reszekcióját végezték el;
magas kockázatú gastritisben szenvedő betegek;
a gyomorsavtermelés krónikus elnyomásában szenvedő betegek (több mint egy éve);
gyomorrák külső kockázati tényezőivel rendelkező betegek (dohányzás, por, szén, kvarc);
H.pylori-pozitív betegek, akik félnek a gyomorrák kialakulásától
A vakcina kifejlesztésének szükségességére vonatkozó kijelentést elfogadjuk, mivel a vakcináció lehet a legjobb módja a H. pylori fertőzés megszüntetésének a populációban.

Következtetés
Így a H. pylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó európai ajánlások története több mint 15 éves. Az elmúlt időszakot számos jelentős kiegészítés jellemezte:
Fel kell hívni a figyelmet az eradikációs terápia indikációinak bővülésére.
A CLR-rel szembeni rezisztencia növekedése a gyógyszerek ésszerű használatának szükségességét, az új kezelési rendek javításának és integrálásának szükségességét diktálja. Első vonalbeli négyszeres és szekvenciális terápiaként használható. Új, levofloxacin kezelési rendet vezettek be a penicillin gyógyszerekre allergiás betegek számára, és mérlegelik a kezelési lehetőséget azokban a régiókban, ahol bizmut gyógyszerek nem állnak rendelkezésre. A H. pylorival szemben alacsony rezisztenciájú gyógyszerek alkalmazása: bizmut gyógyszerek, TTR, AMK.
Az első vonalbeli hármas terápiás protokollokban nagy dózisú PPI-k alkalmazása javasolt.
Jelentősen megerősítette a gyomorrák eradikációs terápiával történő megelőzését támogatók pozícióját.

Irodalom
1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A. A Helicobacter pylori fertőzés diagnózisával és kezelésével kapcsolatos elképzelések fejlődése (a Maastricht IV konszenzus alapján, Firenze, 2010). Egy gyakorlati orvos értesítője. Különszám. 2012; 1:23–30.
2. Mubarakshina O.A., Shcherbova Z.R. A Helicobacter pylori okozta betegségek kezelésének modern megközelítései. Orvosi Értesítő. 2012; 27 (604): 14.
3. Pimanov S.I., Leya M., Makarenko E.V. Maastricht-4 konszenzusos ajánlások a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére: vita az Európai Gasztroenterológiai Héten. Consilium medicum. 2012; 8(14):11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. A Helicobacter Pylori fertőzés kezelése – Maastricht IV / Firenze konszenzusjelentés, Gut. 2012; 61:646–64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Pyilicobacter tanulmányi csoport (European Helicobacter Pylori Study Group, EHSG) A Helicobacter pylori fertőzés diagnosztikája és kezelése - A Maastricht IV Konszenzus Konferencia jelentése. Firenze. Egy gyakorlati orvos értesítője. Különszám. 2012;1:6–22.
6. Rafalsky V.V. Javaslatok Maastricht IV: eradikációs rendszer kiválasztása a növekvő antibiotikum-rezisztencia korszakában. Egy gyakorlati orvos értesítője. Különszám. 2012; 1:24–36.
7. Glupczinski Y. Európai multicentrikus vizsgálat a H. pylori fogékonyságról. Helicobacter pylori az alapkutatástól a klinikai kérdésekig. Villars-sur-Ollon, Svájc; 2011.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori kezelés a növekvő antibiotikum-rezisztencia korszakában. belek. 2010; 59(8):1143–53.
9. Megraud F. Antimikrobiális rezisztencia és kezelési módok. In: Sutton P., Mitchell H.M., szerk. Helicobacter pylori a 21. században. Wallingford, Egyesült Királyság: CABI; 2010.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. A Helicobacter pylori antibiotikum-rezisztenciája Európában és kapcsolata az antibiotikum-fogyasztással. belek. 2012; doi: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. Tkachenko E.I. Barysnikova N.V., Denisova E.V. Epidemiológiai vizsgálat a Helicobacter pylori klaritromicinnel szembeni rezisztenciájáról Szentpéterváron peptikus fekélyben szenvedő lakosok körében. Kísérleti és klinikai gasztroenterológia. 2009; 5:73–76.
12. Kornienko E.A., Suvorov A.N., Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. A Helicobacter pylori klaritromicinnel szembeni rezisztenciájának kritikus növekedése gyermek- és felnőtt gasztroenterológiai gyakorlatban. A poliklinika orvosának kézikönyve. 2010; 12:54–56.
13. Asaka M., Sepulveda A.R., Sugiyama T., Graham D.Y. gyomorrák. Helicobacter pylori: fiziológia és genetika. Washington (DC): ASM Press; 2001. Fejezet
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. A monoklonális székletvizsgálatok pontossága a Helicobacter pylori fertőzés kezelés utáni gyógyulásának meghatározására. Helicobacter. 2010; 15:201–205.
15. Maev I.V., Golubev N.N. A krónikus gastritis diagnózisának és racionális gyógyszeres kezelésének elvei. Rus. édesem. magazin Az emésztőrendszer betegségei. 2010; 28: 1702–1706.