Rentgenska dijagnoza upale pluća. Pneumonija u djece Virusna pneumonija Rentgenska dijagnostika

Rentgenska dijagnostika nozokomijalne pneumonije

tj. Tjurin

Bolnička pneumonija (HP) je upalni proces u donjem respiratornom traktu i plućnom tkivu koji se javlja u bolničkim uvjetima 48 ili više sati nakon hospitalizacije.

Prava incidencija HP ​​je nepoznata, što je posljedica teškoća njihove intravitalne dijagnostike, razlika u interpretaciji i klasifikaciji kliničkih podataka, te nemogućnosti obdukcije svih pacijenata koji su umrli u bolnici. Približne procjene pokazuju da se HP razvija u 0,5-5,0% bolesnika u bolnicama, au jedinicama intenzivne njege (JIL) - u 15-20%. Smrtnost kod opće prakse doseže 20-50%.

Dijagnoza HP-a povezana je s objektivnim poteškoćama. Razvoj upale pluća može se pretpostaviti kod svakog bolesnika s povećanjem tjelesne temperature ili pojavom respiratornih tegoba, što služi kao osnova za rendgensko snimanje pluća i analizu sputuma. Promjene u plućnom tkivu otkrivene na radiografiji mogu biti izravno ili neizravno posljedica upale pluća. Dijagnostički kriteriji za HP su:

1) pojava svježih fokalno-infiltrativnih promjena u plućima na radiografiji;

2) prisutnost najmanje dva znaka:

Vrućica >39,3°C;

Bronhijalna hipersekrecija;

Ra02/Ryu2*<240 мм рт. ст.;

3) prisutnost najmanje dva znaka:

Tahipneja, krepitacija/vlažni hropci, bronhijalno disanje ili kašalj;

leukopenija (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 x x 109/l) s ubodnim pomakom (>10%);

Pojava gnojnog ispljuvka / bronhijalnog sekreta (mikroskopija s povećanjem od x100 otkriva više od 25 polimorfonuklearnih leukocita u vidnom polju).

Ovi kriteriji nisu uvijek učinkoviti. S jedne strane, vrućica, hipersekrecija sputuma i infiltrativne promjene u plućima ne moraju biti povezani s razvojem upale pluća. S druge strane, GP može biti maskiran drugim kliničkim simptomima, a znakovi upale pluća ne otkrivaju se uvijek radiografijom. Međutim, radiografija, i in

Igor Evgenievich Tyurin - profesor, voditelj. Zavod za radijacijsku dijagnostiku, radijacijsku terapiju i medicinsku fiziku RMAPU.

* PaO2 - tlak kisika u arterijskoj krvi; PIO2 je udio kisika u udahnutoj plinskoj smjesi.

posljednjih godina i kompjutorizirana tomografija (CT) važne su metode za dijagnosticiranje HP-a.

Glavni zadaci rendgenskog pregleda:

Identifikacija pneumonične infiltracije, procjena lokalizacije i prevalencije patološkog procesa;

Diferencijalna dijagnoza utvrđenih promjena, maksimalno sužavanje diferencijalno dijagnostičkog raspona uzroka koji uzrokuju kliničke simptome ili radiografske promjene, te (ako je moguće) utvrđivanje etioloških čimbenika pneumonije;

Određivanje taktike za daljnje ispitivanje, uključujući indikacije za invazivne dijagnostičke postupke;

Procjena dinamike upalnog procesa, identifikacija komplikacija i rezidualnih promjena nakon upale pluća.

Učinkovitost rješavanja svakog od ovih problema uvelike ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji, etiologiji i patogenezi upalnog procesa u plućima te odabranoj metodi radiološke pretrage.

Metode rendgenskog pregleda

Radiografija

Glavna metoda zračenja za dijagnosticiranje upale pluća je radiografija. Identifikacija novih infiltrativnih ili žarišnih promjena na radiografiji s odgovarajućim kliničkim simptomima postaje važan argument u korist dijagnoze upale pluća. Stoga je svaka klinička sugestija mogućeg liječnika opće prakse bezuvjetna indikacija za RTG pregled.

Ako se pacijent sa sumnjom na HP može odvesti u sobu za rendgenske snimke, tada se studija izvodi na stacionarnom rendgenskom uređaju. Optimalno je provesti radiografiju u okomitom položaju tijela pacijenta (stojeći ili sjedeći) u dvije međusobno okomite projekcije - prednja ravna linija i desna strana. To vam omogućuje da proučavate stanje organa prsne šupljine u fiziološkim uvjetima, s odgođenim dahom, s odgovarajućom žarišnom duljinom.

Ako stanje bolesnika s HP-om ne dopušta takvu studiju, radiografija se izvodi na stolu rendgenskog aparata, a pacijent leži na leđima. Kao rezultat, dobiva se radiografija u izravnoj stražnjoj projekciji (rentgenska cijev je iznad pacijenta, a kaseta s filmom iza pacijenta). Ovaj

slika se može dopuniti radiografijom u bočnoj projekciji s horizontalnim hodom rendgenskih zraka - laterogramom (pacijent još uvijek leži na leđima, rendgenska cijev se nalazi sa strane prsnog koša, filmska kaseta je pritisnut na suprotnu stranu). Laterogrami su od velike važnosti u procjeni stanja organa prsnog koša u bolesnika u teškom stanju, omogućujući pouzdano otkrivanje tekućine u pleuralnim šupljinama, razlikovanje atelektaze od pneumonične infiltracije i procjenu položaja medicinskih uređaja (cijevi, odvodi, kateteri, itd.) unutar prsne šupljine.

Puno češće se pacijenti s HP-om ne mogu dostaviti u rendgensku sobu zbog težine stanja, umjetne ventilacije pluća (ALV), drugih medicinskih ili organizacijskih razloga. U tom se slučaju rendgenski pregled izvodi izvan rendgenske sobe, najčešće u JIL-u. Radiografija se izvodi mobilnim rendgenskim aparatom. Pacijent leži u krevetu, ležeći na leđima strogo vodoravno (u sjedećem položaju pacijenta, dijafragma se pomiče prema gore i pokriva značajan dio plućnih polja, skrivajući promjene u stražnjim kostofreničnim sinusima). Strahovi da se u vodoravnom položaju na leđima češće ne otkriva tekućina u pleuralnoj šupljini nisu istiniti. Kaseta se postavlja ispod leđa pacijenta, rendgenska cijev se nalazi iznad njega. Ako je potrebno, može se napraviti i laterogram prsnog koša: pacijent ostaje u ležećem položaju, tubus i kaseta s filmom nalaze se s njegove strane.

Radiografija na odjelu zahtijeva koordinirane radnje radiologa i osoblja JIL-a, a također ima niz značajki i ograničenja. Većina mobilnih rendgenskih uređaja je inferiorna u snazi ​​od stacionarnih kolega. Zbog toga se radiografija izvodi s većom izloženošću, što dovodi do dinamičkog zamućenja zbog kontrakcija srca i pulsiranja velikih krvnih žila. Kada se ispituje u ležećem položaju, srce i velike krvne žile medijastinuma, smještene u blizini prednje stijenke prsnog koša, udaljene su od filmske kasete, pa stoga postoji učinak geometrijskog zamućenja i povećanja projekcije. Ovo je pogoršano kratkom žarišnom duljinom, budući da je gotovo nemoguće postaviti rentgensku cijev na visinu od 150 cm iznad pacijenta. Kao rezultat toga, srednja sjena ispada mnogo veća nego na slikama u prednjoj projekciji, stvarajući lažni dojam o patologiji srca i blokirajući značajan dio plućnih polja. Treba uzeti u obzir i nedostatak suradnje kod teško bolesnih bolesnika (nemogućnost zadržavanja daha pri udisaju u trenutku izlaganja). Preporuke za otklanjanje ovih nedostataka dane su u nekim priručnicima o rendgenskoj dijagnostici.

CT skeniranje

Posljednjih godina CT se sve više koristi u dijagnostici HP-a. Studija se izvodi prema standardu

tehnika, u položaju bolesnika na leđima s rukama iza glave, u visini mirnog, usporenog daha. U ozbiljnom stanju pacijenta, istraživanje se može provesti spuštenim rukama, međutim, to dovodi do pojave artefakata iz kostiju udova.

Od iznimne je važnosti mogućnost CT-a u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Da bi se to postiglo, soba za CT mora biti opremljena dovodom kisika i dušikovog oksida za ventilaciju tijekom dijagnostičkog postupka. Moderni CT uređaji obično su opremljeni automatskom štrcaljkom, što omogućuje izvođenje CT angiografije, čak i na kritično bolesnim pacijentima. Ta je mogućnost od presudnog značaja u diferencijalnoj dijagnozi pneumonije i infarkta pluća kod plućne embolije (PE).

Rtg znakovi HP

Rentgenska semiotika HP malo se razlikuje od one izvanbolničke pneumonije. Upalni proces u plućnom tkivu karakteriziraju tri glavne vrste infiltrativnih promjena: alveolarne (pleuropneumonija), žarišne (bronhopneumonije) i intersticijske (intersticijska pneumonija).

Alveolarni tip infiltracije karakterizira pojava bezzračnog područja plućnog tkiva homogene strukture, u zoni u kojoj su jasno vidljivi zračni otvori bronha - simptom "zračne bronhografije" (Sl. 1. ). Patološki proces zauzima jedan ili dva segmenta, rijetko se širi na veliki dio režnja, pa čak i na susjedni režanj. Mjesto infiltracije sa širokom bazom okrenuto je prema kostalnoj, interlobarnoj ili dijafragmatičnoj pleuri, gdje je njegova gustoća najveća. Interlobarna pleura je konkavna prema bezzračnom području, jer je zbog hipoventilacije volumen zahvaćenog režnja nešto smanjen. Promjene su češće lokalizirane u stražnjem ili vanjskom dijelu plućnog režnja i postupno se smanjuju prema njegovim prednjim ili unutarnjim (bazalnim) dijelovima.

Žarišni (bronhopneumonični) tip infiltracije karakterizira prisutnost u plućima područja zbijanja heterogene strukture, koja se sastoji od brojnih polimorfnih, pretežno velikih centrilobularnih žarišta s nejasnim konturama, često se spajaju jedna s drugom (Sl. 2 ). Fokusi i mali infiltrati nalaze se peribronhijalno, peribronhiolarno, oko malih intralobularnih bronha, čiji se rascjepi mogu vidjeti na CT-u visoke rezolucije. Zona infiltracije proteže se na jedan ili više segmenata, režanj ili nekoliko susjednih režnja pluća. U promijenjenom području vidljive su praznine segmentnih i manjih bronha, njihove oštro zadebljane stijenke i žile s nejasnim konturama.

Treći tip infiltracije karakterizira pojava u plućima jednog ili više područja intersticijske infiltracije tipa brušenog stakla (slika 3). Za razliku od alveolarne infiltracije, na pozadini zbijenog plućnog tkiva vidljivi su ne samo zračni otvori bronha, već

Riža. 1. Stanje nakon resekcije desne mliječne žlijezde i kemoterapije, bolnička pneumonija desnog donjeg režnja, alveolarni tip infiltracije. Na preglednom rendgenskom snimku (a), aksijalnom presjeku (b), reformacijama u izravnoj (c) i bočnoj (d) projekciji, otkriva se alveolarna infiltracija u 1X-X segmentima desnog pluća. U zoni zbijanja jasno su vidljivi lumeni bronha.

Riža. 2. B-stanični limfom, desnostrana pneumonija, žarišni tip infiltracije. Aksijalni presjeci (a, b) pokazuju više žarišta peribronhalne infiltracije u srednjem i donjem režnju desnog pluća.

Riža. 3. Limfogranulomatoza, bilateralna pneumonija, intersticijski tip infiltracije. Na preglednom rendgenskom snimku (a) uočava se smanjenje prozračnosti desnog plućnog krila, nestanak normalnih kontura srčane sjene desno i širenje korijena pluća. Aksijalni presjek (b) otkriva intersticijski tip infiltracije ("brušeno staklo") u srednjem režnju desnog i donjem režnju lijevog plućnog krila.

Riža. 4. Limfogranulomatoza, lijevostrana upala pluća donjeg režnja. Na roentgenogramu (a) utvrđuje se širenje srednje sjene udesno zbog povećanja limfnih čvorova prednjeg medijastinuma, tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini i širenja sjene srca. Aksijalni presjek (b) otkriva tekućinu u desnoj pleuralnoj šupljini i kompresijsku atelektazu donjeg režnja desnog plućnog krila, u kojoj su vidljivi bronhalni zračni otvori. Kod reformacija u izravnoj (c) i bočnoj (d) projekciji detektira se pneumonična infiltracija u donjem režnju lijevog plućnog krila.

i elementi plućnog uzorka - stijenke bronha, interlobularne i intralobularne pregrade i žile. Konture ovih struktura, u pravilu, su nejasne, nejasne.

Prednost CT-a u dijagnostici pneumonija je ranije otkrivanje infiltrativnih promjena u plućnom tkivu, osobito kada su male (žarišta) ili male gustoće (brušeno staklo). Stoga je dijagnoza maložarišnih i intersticijskih GP-a danas u velikoj mjeri prerogativ CT-a (slika 4).

Još jedna specifična prednost CT-a je identifikacija simptoma "Inge-In-LuC" - "rascvjetalo drvo". Odražava širenje malih intralobularnih bronha kada su ispunjeni bronhima

Riža. 5. Kompresivni prijelom L5, pneumonija desnog donjeg režnja. Simptom "1gee-1n-bucT. U X segmentu desnog plućnog krila, na udaljenosti od 2-3 mm od medijastinalne pleure, definiraju se više malih struktura u obliku slova U i U - prošireni intralobularni bronhi ispunjeni sekretom.

tajna (gnoj, kazeozne mase ili drugi patološki sadržaj). Detekcija proširenja malih bronha u obliku slova U ili U je glavni simptom bronhogenog širenja procesa u plućnom tkivu (najčešće se temelji na pneumoniji - sl. 5).

Procjena rendgenskih podataka

Unatoč očitim prednostima CT-a, trenutno je primarna i često jedina metoda zračenja bolesnika sa sumnjom na HP radiografija pluća na odjelu. Navedeni nedostaci radiografije pomoću odjelnih rendgenskih aparata imaju važne posljedice u odnosu na otkrivanje promjena na plućima, uključujući HP.

Radiografija nije tako precizna tehnika za prepoznavanje HP kao u slučajevima izvanbolničke pneumonije. To je zbog objektivnih tehnoloških poteškoća u dobivanju visokokvalitetne slike organa prsne šupljine izvan rendgenske sobe i promjena u fiziološkim uvjetima tijekom rendgenskog pregleda.

HP se često javlja u pozadini već postojećih promjena u prsnoj šupljini - atelektaze, pleuritisa, kardiogenog plućnog edema ili sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS). Razlikovanje ovih procesa s upalom pluća prema rendgenskim podacima je teško, a često i nemoguće.

Poznato je da je glavni radiografski znak svake upale pluća, pa tako i bolničke, pojava jednog ili više područja zbijenosti (sinonimi: infiltracija, smanjena prozračnost, zasjenjenje) plućnog tkiva. U bolesnika s vanbolničkom pneumonijom prvi rendgenski pregled obično se obavlja dan ili više od pojave respiratornih tegoba (nakon kontaktiranja zdravstvene ustanove). U bolesnika sa sumnjom na HP moguća je sasvim drugačija situacija: pojava vrućice, respiratornih tegoba i promjena u krvnim nalazima mogu poslužiti kao razlog za hitno rendgensko snimanje. U ovom slučaju, vrijeme između početka kliničkih manifestacija i radiografije može se izračunati u satima, pa čak i minutama. U literaturi nema točnih podataka o tome koliko brzo pneumonični infiltrati postaju vidljivi na rendgenskim snimkama, međutim, općenito se priznaje postojanje latentnog razdoblja, čije trajanje od početka bolesti doseže 10-24 sata. vremensko razdoblje prepuno je lažno negativnog zaključka o odsutnosti upale pluća. To je od temeljne važnosti, na primjer, kada postoji neslaganje između podataka obdukcije i rezultata radiografije obavljene nekoliko sati prije smrti.

Posebna pažnja mora se posvetiti tumačenju radiografskih podataka u imunokompromitiranih i neutropeničnih bolesnika. U jednoj od studija među 175 pacijenata s neutropenijom na pozadini antitumorskih

Lijevom terapijom utvrđeno je 70 epizoda upale pluća, klinički dijagnosticirana - bez promjena na radiografiji. U 27 od 70 pacijenata, infiltracija je zabilježena na kontrolnoj radiografiji tijekom vremena. Istodobno, kod 25 od 57 umrlih pacijenata znakovi upale pluća otkriveni su tek na obdukciji.

Odgođene promjene na rendgenskim snimkama mogu se pojaviti ne samo u bolesnika s neutropenijom, već iu funkcionalnim defektima granulocitnih zametnih stanica uočenih u bolesnika s dijabetes melitusom, alkoholizmom i uremijom. Postoje proturječni podaci o tome kako neadekvatna hidracija utječe na dijagnozu upale pluća. Na ovaj ili onaj način, ali tumačenje rendgenskih podataka treba uzeti u obzir činjenicu da HP možda neće imati tipične radiografske znakove, osobito na početku bolesti. U dijagnostici može pomoći CT, a posebno CT visoke rezolucije, koji omogućuje ranije i točnije otkrivanje minimalnih promjena na plućnom tkivu.

Posebnu poteškoću predstavlja rendgenska dijagnoza HP-a na pozadini drugih patoloških promjena u prsnoj šupljini - koje prethode ili se javljaju istodobno s HP-om. Ovi procesi uključuju plućni edem. aspiracija krvi i želučanog sadržaja, infarkt pluća kod PE, ARDS, idiopatska plućna fibroza, oštećenje plućnog tkiva kod sistemskih bolesti, pleuritis i atelektaza. Sve ove bolesti mogu oponašati upalu pluća ili sakriti upalne promjene iza manifestacija drugog patološkog procesa. Što su prethodne promjene češće, manja je vjerojatnost dijagnosticiranja upale pluća na rendgenskom snimku. CT također može pružiti određenu pomoć, posebno kada ova studija otkriva očite znakove jedne od bolesti (PE i popratni infarkt pluća, pleuritis bez promjena u plućnom tkivu itd.).

Posebno je teško dijagnosticirati HP u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Otkrivanje upale pluća u okruženju ARDS-a ostaje neriješen problem. Usporedba rendgenskih podataka, obavljenih neposredno prije smrti, s podacima obdukcije pokazala je da ukupna točnost rendgenskih simptoma ne prelazi 68%. Jedini prediktor upale pluća na pozadini ARDS-a s pouzdanošću većom od 60% bio je simptom "zračne bronhografije". Najspecifičniji, iako rijedak, znak je podcrtana kontura interlobarne pleure, na koju se nadovezuje bezzračno područje plućnog tkiva.

Općenito, specifičnost radiografije u dijagnozi upale pluća na pozadini ARDS-a obično ne prelazi 27-35% u usporedbi s podacima autopsije i bronhijalnim sekretima. Istraživanje na 40 pacijenata s kliničkim simptomima upale pluća koji su se pojavili na JIL-u i infiltrativnim promjenama u plućima otkrivenim radiografijom pokazalo je da je ukupna

www.atmosphere-ph.ru

Riža. 6. Stanje nakon ekstirpacije želuca, zatajenje lijeve klijetke, plućni edem. Na radiografiji u izravnoj projekciji (a) postoji bilateralno smanjenje prozirnosti plućnih polja, širenje srednje sjene. Aksijalni presjeci u medijastinalnom prozoru (b) i u plućnom prozoru (c, d) u desnoj pleuralnoj šupljini pokazuju veliku količinu slobodne tekućine, kompresijsku atelektazu donjeg režnja desnog plućnog krila (b, c). Difuzne promjene u plućima zbog alveolarnog edema (d).

Radiografska točnost bila je 52%, ali se smanjila na 42% s razvojem ARDS-a (dijagnoza pneumonije potvrđena je pregledom bronhalnog sekreta i bronhoalveolarnog lavaža). Zanimljivo je da je korištenje kliničkih informacija za procjenu promjena u radiografiji dovelo do dodatnog smanjenja informativnog sadržaja radiološke pretrage zbog porasta lažno pozitivnih i lažno negativnih zaključaka.

Ista skupina autora istraživala je mogućnosti CT-a u dijagnostici pneumonije u 31 bolesnika s ARDS-om. Od 16 bolesnika u kojih CT-om nije utvrđena pneumonična infiltracija, u 13 je također isključena plućna infekcija prema bronhoskopiji uz pregled bronhalnog sekreta. Studija je pokazala da je upotreba CT-a od male vrijednosti u otkrivanju upale pluća u pozadini ARDS-a, ali je izuzetno važna u isključivanju ovog patološkog stanja.

Diferencijalna dijagnoza

Važan zadatak rendgenskog pregleda je što točnija procjena utvrđenih promjena u prsnoj šupljini. Načela diferencijalne dijagnoze HP s drugim patološkim procesima u plućima ne razlikuju se od onih u izvanbolnički stečenoj pneumoniji i detaljno su opisana u odgovarajućim smjernicama. Potrebno je samo uzeti u obzir da je glavni alat za diferencijalnu dijagnozu, u pravilu, konvencionalna radiografija u izravnoj stražnjoj projekciji, koja se izvodi u JIL-u. Druge metodološke tehnike koje se koriste za procjenu ambulantnih pacijenata

pneumoniae (fluoroskopija, polipozicijski pregled, tomografija) ovdje nisu primjenjivi. U tom smislu značajno raste važnost dostupnosti i racionalne uporabe CT-a za pregled pacijenata na reanimaciji sa sumnjom na bolničku infekciju (slika 6). Ovu mogućnost treba osigurati u svakoj multidisciplinarnoj bolnici već u fazi projektiranja CT sobe i JIL-a.

Jednako je važna procjena etiološkog faktora HP. Pregled suvremene literature pokazuje da je s najtemeljitijim mikrobiološkim pregledom sputuma moguće otkriti uzročnika pneumonije u najviše 30-70% bolesnika. U bolesnika na JIL-u, a još više na mehaničkoj ventilaciji, učestalost identifikacije uzročnika može biti veća zbog češće primjene invazivnih postupaka za dobivanje materijala, ali ni tu rezultat nije uvijek zajamčen. Podaci rendgenske snimke mogu biti od neke pomoći, ali te mogućnosti ne treba precijeniti. Rentgenski pregled ne dopušta utvrđivanje etiologije upalnog procesa, s izuzetkom lezija pluća na pozadini imunodeficijencije uzrokovane infekcijom pneumociste, invazivnom aspergilozom, tuberkulozom (s tipičnom slikom). U drugim situacijama, rendgenski i CT podaci pomažu u razlikovanju skupina patogena, poput bakterija i virusa. Unatoč mogućnosti značajnih sličnosti između bakterijskih i virusnih pneumonija, u većine bolesnika s bakterijskim pneumonijama radiološka slika karakterizirana je pojavom lokalne alveolarne infiltracije u obliku velikih ploha (lobarnih, segmentalnih, subsegmentalnih) ili peribronhiolarnih (centrilobularnih) žarišta. . Za virusnu infekciju karakterističnije su difuzne, često bilateralne lezije u obliku kombinacije malih žarišta, retikularnih promjena i infiltracijskih područja brušenog stakla. Važno je naglasiti da je etiološka dijagnoza unutar svake od ovih skupina praktički teško izvediva. Na primjer, obično nije moguće razlikovati bakterijsku upalu pluća uzrokovanu tipičnim gram-pozitivnim organizmima od "atipične" bakterijske upale pluća uzrokovane mikoplazmom ili klamidijom na rendgenskoj snimci. To je uvjerljivo pokazano kod bolesnika s vanbolničkom pneumonijom i potpuno vrijedi za bolesnike s HP.

Prognostička vrijednost rendgenskog pregleda u liječnika opće prakse procjenjuje se nedosljedno. Poznato je da uobičajeni rendgenski znakovi, kao što su intenzitet sjene pečata, struktura i vrsta infiltracije, malo utječu na ishod bolesti. Jedina iznimka od ovog pravila može biti uključivanje nekoliko režnjeva pluća u patološki proces, što značajno pogoršava prognozu HP-a. >

Popis referenci možete pronaći na našoj web stranici www.atmosphere-ph.ru

Za citat: Kutkin D.V. Značajke rendgenske slike u bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom i predviđanje rizika od sindroma akutnog respiratornog distresa // RMJ. Medicinski pregled. 2016. №3. 144-147 str

Članak je posvećen značajkama rendgenske slike u bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom i predviđanju rizika od sindroma akutnog respiratornog distresa.

Za citiranje. Kutkin D.V. Značajke rendgenske slike u bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom i predviđanje rizika od sindroma akutnog respiratornog distresa // RMJ. 2016. broj 3. str. 144–147.

Uvod
Dijagnosticiran rendgenskim zrakama, pneumonija se tradicionalno procjenjuje, prije svega, kvantitativno: odražava se volumen lezije, intenzitet upalne infiltracije. Rizik od sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) izražava se kao broj zahvaćenih plućnih kvadranata. U mnogim priručnicima, člancima, recenzijama RTG slika se navodi među vodećim kriterijima za dijagnozu teške upale pluća, virusno-bakterijske upale pluća, virusne upale pluća, ARDS-a, međutim formulacija u dijelu "Promjene na plućima" vrlo je oskudna. - "obostrani infiltrati", "difuzna lezija", "proširena područja konsolidacije". Važno je istaknuti značajke rendgenske slike u ovim uvjetima, koristiti ne samo kvantitativne, već i kvalitativne kriterije u radu.
Svrha studije: identificirati značajke rendgenske slike u bolesnika s virusno-bakterijskom upalom pluća. Razviti kriterije za kvalitativnu procjenu radiološke slike u bolesnika pulmološkog profila, koristiti ih u predviđanju rizika od ARDS-a.

Materijal i metode
Ova studija koristi opažanja tijekom sezone gripe H1N1 2009.-2010. i mali broj opažanja tijekom trenutne epidemijske sezone 2015.-2016. U svrhu učinkovitije analize i usporedbe rendgenske slike pluća, razvijena su 4 kriterija za kvalitativnu procjenu (uključujući i CT) kod pulmoloških bolesnika, koji se označavaju kraticom TPLS (od latinskog - thorax, pulmones, lobule, supstrat i grčki – sindrom) (tablica 1).

Ova ljestvica je sindromska, specifikacija sindroma uključena je u zadatke deskriptivnog dijela analize rendgenske snimke (ili CT-a). Za procjenu svakog kriterija predviđena su 3 stupnja (0, 1, 2), dopuštena su dodatna prijelazna stanja (0–1, 0–2, 1–2). Konačna ocjena za sva 4 kriterija trebala bi biti izražena ne kao zbroj bodova (kvantitativni pristup), već kao kombinacija vrijednosti 4 kriterija. Prilikom odabira vrijednosti za 1. kriterij - "slaba pneumatizacija", uzeti su u obzir ne samo očiti znakovi emfizema ili fenomen atelektaze plućnog tkiva, već i srednji uvjeti u obliku hiperzračnosti ili hipozračnosti, dubokog ili niskog stupnja. od inspiracije. Lokalne, asimetrične kronične promjene (2. kriterij), po našem mišljenju, bolje odražavaju kroničnu pozadinu, budući da je zaključak "pneumoskleroza" na temelju opće slike plućnog uzorka vrlo varijabilan i uvelike ovisi o kvaliteti slike, individualnoj slici. gledišta specijalista i nije uvijek potvrđeno rezultatima CT-a. Lokalne kronične promjene na S1–S2 pluća najčešće su povezane s posttuberkuloznim. Bronhiektazije (3. kriterij uz intersticijske lezije) su kronične promjene, ali je moguć stadij egzacerbacije, bronhiektazije se mogu kombinirati s bronhiolektazijama i bronhiolitisom. Pod sindromom intersticijske lezije podrazumijevamo svako zadebljanje intersticija (ovdje ubrajamo i maložarišnu diseminaciju), koje zahtijeva liječenje ili obvezno rendgensko praćenje u dinamici. Struktura mjesta patološke gustoće (4. kriterij) može se prikazati s nekoliko komponenti, aktivnost procesa podrazumijeva progresiju procesa bez liječenja.

Rezultati i njihova rasprava
Potpuniji rezultati dobit će se nakon završetka tekuće epidemijske sezone i usporedbe podataka za više godina. Trenutno se u analizi rendgenskih snimaka pluća pacijenata pulmološkog profila koriste iskustva epidemijske sezone 2009.-2010. i gornjim kriterijima.
Pri korištenju TPLS kriterija za procjenu rendgenske slike pluća u bolesnika s pulmološkim profilom odrazili smo: asimetriju pneumatizacije plućnih polja i stupanj inspiracije tijekom slike, uključujući i dinamiku; prisutnost lokalnih kroničnih promjena kao dokaza prošlih, u pravilu, upalnih bolesti pluća; prisutnost znakova zbijanja intersticijske komponente zajedno s parenhimskim infiltratima - ovom kombinacijom pretpostavljamo teži tijek bolesti; lokalizacija infiltrata s 2 strane, polisegmentalno, što je tipičnije za virusnu komponentu pneumonije.
U našoj bolnici tijekom epidemijske sezone 2009.-2010. (influenca H1N1), bolesnici s dijagnosticiranom upalom pluća liječeni su na pulmološkim odjelima br. 1 i 2, infektivnim odjelima br. 1 i 2 te Odjelu torakalne gnojne kirurgije. Teška virusno-bakterijska pneumonija dijagnosticirana je kod 54 bolesnika (uključujući 17 trudnica), ti su bolesnici liječeni u jedinicama plućne i opće intenzivne njege, 28 (51,9%) osoba bilo je na umjetnoj ventilaciji pluća (ALV), uključujući 7 trudnica. Ispitivanu skupinu činilo je 54 bolesnika, uključujući 18 (33,3%) muškaraca i 36 (66,7%) žena. Prosječna dob je 35 godina (od 15 do 55 godina).
Svi pacijenti su imali anamnezu akutne respiratorne bolesti. Broj dana provedenih na intenzivnoj njezi, od 3 do 32 dana, u prosjeku - 17 dana. Umrlo je 6 bolesnika. Neki su pacijenti liječeni u drugim bolnicama od nekoliko dana do tjedan dana te su u teškom stanju prebačeni kod nas. Svi su u trenutku prijema imali obostrane infiltrate na plućima. Svi pacijenti su podvrgnuti RTG pluća, CT je učinjen u 20 pacijenata. Trajanje boravka u našoj bolnici kod većine pacijenata doseglo je 2 mjeseca. Početak kliničkih manifestacija virusno-bakterijske upale pluća iznosio je u prosjeku 3-5 dana (rjeđe - 8. dana) od početka bolesti. Indikacija za premještaj u jedinicu intenzivne njege bila je klinička slika brzo progresivnog akutnog respiratornog zatajenja (ARF), ARDS. Znakovi ARF-a razvili su se u pravilu unutar 24 sata, ARDS je dijagnosticiran u 37 slučajeva.
Godine 2009–2010 u analizi CT radiografija pluća bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom uočena su sljedeća zapažanja: "zamrznuta slika", vrlo spora promjena rendgenske slike tijekom studija u dinamici 1-2 tjedna; mali stupanj udisaja na snimci pluća kod svih pacijenata; bilateralna polisegmentarna bolest pluća u 46 (85,1%) bolesnika. U svih bolesnika oštećenje pluća bilo je asimetrično, postojali su veliki intenzivni infiltrati. Odsutnost pleuritisa - u većine bolesnika, izolirani slučajevi pleuritisa malog volumena - u 5 (9,2%) bolesnika. Pneumotoraks - u 8 (28,6%) od 28 bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (Slika 1 i 2).
Radiografija pluća: ili nespecifična s obostranim zamućenjima (upalni infiltrati) ili pokazuje kombinaciju intersticijske lezije i upalnih infiltrata, u potonjem slučaju mali broj pacijenata imao je male infiltracije, ali je još uvijek imao ARDS. Bilateralni infiltrati uočeni su jednako često u gornjem i donjem dijelu (slika 3).
CT pluća: karakteristična su 2 znaka - konsolidacija (infiltracija, ispunjavanje lumena alveola patološkim supstratom) plućnog tkiva i "matirano staklo" (znak alveolitisa, zadebljanje stijenki alveola). Konsolidacija s tendencijom peribronhijalne lokacije u većine bolesnika prevladava nad brušenim staklom. Rjeđe - kaotična područja konsolidacije. Subpleuralna konsolidacija - u svih bolesnika (Slika 4-6).

Tako su najčešće varijante na TPLS ljestvici bile TPLS 2002, TPLS 2012, rjeđe varijante TPLS 2001, TPLS 2011. Uzimajući u obzir veći sadržaj informacija CT-a pluća u usporedbi s tradicionalnim radiografijama, varijanta TPLS može se doraditi prema rezultati CT-a. U pravilu, sindrom intersticijske lezije, identificiran na tradicionalnim radiografijama, odgovarao je kombinaciji blage peribronhalne konsolidacije i malih područja politopne lokalizacije "mljevenog stakla" na CT snimci pluća (tj. kombinaciji simptoma zbijanja parenhima promatrano je plućno tkivo). ARDS je odgovarao varijantama TPLS 2002 i TPLS 2022 (uglavnom su analizirane radiografije organa prsnog koša, budući da je CT bio ograničen težinom stanja bolesnika).
U dinamici svih bolesnika, i radiografija i CT pluća pokazali su izostanak potpune obnove normalne radiografske slike: svi su zadržali zbijene interlobularne septe, linearnu fibrozu/atelektazu, područja konsolidacije, ali u znatno manjoj mjeri. volumen (sl. 7 i 8).

U početku bolesti i do otpusta, prozračnost plućnih polja je difuzno smanjena (naglašavamo da se sve pretrage rade na udisaju bolesnika), stoga nije uvijek moguće CT-om utvrditi: to je “matirano staklo” (znak alveolitisa, fibroze interalveolarnih pregrada) ili teška hipopneumatizacija (odsustvo punog daha).
Među svim pacijentima koji su imali upalu pluća tijekom epidemijske sezone 2009. – 2010. nije bilo apsolutno slične CT slike, unatoč istim CT simptomima. Uspoređujući CT slike u bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom s dijagnosticiranom ARDS-om i bez ARDS-a, nismo otkrili značajnu razliku u gradijentu gustoće ventralno-dorzalnog plućnog tkiva. Ventralno-dorzalni gradijent na CT pregledu jasno je izražen u bolesnika s manifestacijama zatajenja srca. Osim toga, bolesnici sa srčanim zatajenjem na CT-u često su imali simptom mozaične perfuzije, koji nije nađen niti u jednog bolesnika s virusno-bakterijskom pneumonijom i ARDS-om.
U promatranjima za sezonu epidemije 2015.-2016. zabilježili smo 12 virusno-bakterijskih pneumonija, nisu kod svih potvrđena influenca H1N1, ali su svi pacijenti imali anamnezu akutne respiratorne bolesti i sličnu radiološku sliku. U ispitivanoj skupini od 12 bolesnika, 8 (66,7%) muškaraca i 4 (33,3%) žene. Prosječna dob je 51 godina (od 28 do 79 godina). Pri pregledu prvih slika može se govoriti o dvojbenoj, ali ipak vjerojatnoj slici upale pluća ili bilateralne upale pluća malog volumena. U kontrolnoj studiji nakon 3-6 dana (RTG ili CT pluća) opaža se bilateralna polisegmentalna pneumonija velikog volumena s nekoliko infiltrata. Nema velikih lobarnih infiltrata visokog intenziteta. Pretežno su zahvaćeni dijelovi pluća ispod razine bifurkacije dušnika. Prema rezultatima CT-a, volumen lezije je mnogo veći nego prema rendgenskim zrakama, zbijanje plućnog tkiva je parenhimske prirode. Pozitivna dinamika u odnosu na pozadinu liječenja antibioticima dogodila se kod svih pacijenata 8.-12. dana, nije zabilježena "zamrznuta slika". Pleuritis i slučajevi ARDS-a nisu identificirani.
Prema TPLS ljestvici u početnom rendgenskom pregledu TPLS 000 (0-1), tj. sumnjiva infiltracija u malom volumenu, u kontrolnoj studiji TPLS 002 (0-2) ili TPLS 2012. Na pozadini regresije pneumonija TPLS 000 (1-2 ), tj. infiltracija srednjeg volumena, prisutne su prolazne promjene. Najkarakterističnija varijanta virusno-bakterijske pneumonije za epidemijsku sezonu 2015.-2016. – TPLS (0–2)002, tj. stupanj inhalacije je umjereno zahvaćen, nema kroničnih promjena, nema sindroma intersticijske lezije, veliki volumen bilateralne neravnomjerne infiltracije.

zaključke
Na temelju promatranja 2009.–2010. i analiza manjeg broja slučajeva virusno-bakterijske pneumonije u epidemijskoj sezoni 2015.-2016. donijeli smo sljedeće zaključke.
1. Virusno-bakterijska pneumonija je češća u ljudi radne dobi bez pozadinskih kroničnih promjena na plućima.
2. Slučajevi virusno-bakterijske pneumonije u epidemijskoj sezoni 2009.-2010. češće se opaža u žena, s visokom incidencijom u trudnica.
3. Za virusno-bakterijsku upalu pluća, popratni pleuritis nije tipičan.
4. "Zamrznuta slika" na slikama pluća u dinamici može se smatrati nezavisnim kriterijem za virusno-bakterijsku upalu pluća i ARDS.
5. Nepravilnost, politopičnost, mala veličina i različit intenzitet područja parenhimske zbijenosti (infiltracije) plućnog tkiva na rtg snimkama tvore uz sliku infiltrata sliku intersticijske lezije kod virusno-bakterijske pneumonije.
6. Virusno-bakterijska pneumonija često ima asimetričnu sliku prema nalazima radiografije i CT-a, nema tendencije oštećenja bazalnih dijelova pluća, što može poslužiti u diferencijalnoj dijagnozi s bilateralnom pneumonijom nakon epizode plućnog edema. u teških bolesnika s teškim hemodinamskim poremećajima.
7. Virusne i bakterijske pneumonije epidemijske sezone 2009.–2010. i 2015.–2016 imaju sličnu radiografsku sliku, ali za upalu pluća 2015.–2016. dugi tijek nije tipičan, nema slučajeva ARDS-a, kršenje ekskurzije pluća je manje izraženo, veliki infiltrati visokog intenziteta nisu karakteristični, otkrivena je lezija uglavnom donjih dijelova pluća.
Na temelju rezultata rada s bolesnicima pulmološkog profila, posebice s bolesnicima s virusno-bakterijskom pneumonijom, postavili smo nekoliko hipoteza.
1. Pozadinske kronične promjene u plućima, možda ne samo pokazatelj "abnormalnosti", već i pokazatelj "spremnosti" pluća za ponovljene upalne bolesti. Moguće je da je odsutnost kronične pozadine u plućima veći faktor rizika za virusno-bakterijsku upalu pluća od prisutnosti kroničnih promjena.
2. Volumen oštećenja plućnog tkiva ne igra uvijek odlučujuću ulogu u nastanku ARDS-a. Možda, uz veliku količinu upalne infiltracije u plućima, postoji vrijednost TPLS kod koje se ARDS rijetko pojavljuje.
3. Moguće je da će statističkom analizom tijekom dugog razdoblja biti moguće identificirati najčešće varijante TPLS u virusno-bakterijskim pneumonijama koje su pratile izbijanja gripe u različitim vremenima.
4. Fenomeni mozaične perfuzije mogu biti ne samo varijanta patoloških promjena, već i dokaz aktivacije adaptivnih mehanizama surfaktantnog sustava.
5. Vjerojatno kod ARDS-a postoji tendencija izjednačavanja gustoće plućnog tkiva i smanjenja gradijenta između različitih dijelova pluća u usporedbi s gustoćom plućnog tkiva kod plućnih bolesnika bez ARDS-a.

Zaključak
Virusno-bakterijska upala pluća, povezana s teškim tijekom, može se figurativno usporediti s upalom pluća u "pre-antibakterijskoj eri", koja se izražava u bilateralnom polisegmentarnom oštećenju pluća, "zamrznutoj" rendgenskoj slici, visokom riziku od razvoja ARDS-a. , i rezidualne postupalne promjene.
Možda je za klasifikaciju unutar skupine virusno-bakterijskih pneumonija uputno koristiti kriterij odsutnosti dinamike - "zamrznutu sliku".
Po našem mišljenju, izgledi za dijagnosticiranje virusno-bakterijske pneumonije i predviđanje rizika od ARDS-a u velikoj su mjeri povezani s poboljšanjem vodeće metode, metode dijagnostike zračenjem, koja bi se trebala izraziti u analizi rendgenskih slika pluća. koristeći kvalitativne kriterije, detaljizirajući najkarakterističnije značajke tijekom dinamičkog promatranja.

Pneumonija je upala pluća koja nastaje zbog prisutnosti velikog broja uzročnika bolesti u organizmu. Na primjer, bolest može biti uzrokovana bakterijama poput pneumokoka, streptokoka, stafilokoka i drugih bolesti. Osim toga, uzročnici bolesti mogu biti intracelularni patogeni, virusi i gljivice.

Ovi toksini dovode do razaranja područja tkiva u plućima. X-zrake pomažu učinkovitijem praćenju stanja bolesnika. Tako, primjerice, kod infekcije bakterijama, virusima ili gljivicama nije preporučljivo liječiti bolesnika antibioticima.

Nažalost, neki liječnici moraju liječiti upalu pluća bez rendgenskih zraka. To se događa zbog nedostatka uređaja, posebno u ruralnim područjima. Stoga liječenje bez rendgenske snimke možda neće biti vrlo učinkovito.

RTG treba učiniti uz pouzdano utvrđene simptome. Tako, na primjer, u prisutnosti piskanja kod pacijenta, može se ponuditi rendgenska slika. Ali u laboratorijskim ispitivanjima, pouzdanost metode je smanjena. U ovom slučaju, upala neće biti otkrivena.

Znakovi upale pluća, u većini slučajeva, su slabost, glavobolja, umor, bolovi u mišićima i gubitak apetita. Iako se neki znakovi mogu razlikovati, jer sve ovisi o uzroku bolesti i volumenu zahvaćenih područja.

Osim ovih simptoma, može se razlikovati i visoka temperatura, koja doseže 40 stupnjeva Celzijusa. Suhi kašalj zamjenjuje se mokrim kašljem s gnojnim ispljuvkom. Pri disanju ili kašljanju postoji bol u prsima. To ukazuje na oštećenje pleure.

Ako upala pluća ima zanemareno stanje, tada je bolest popraćena nedostatkom daha, koža postaje blijeda, a područje u blizini nosa i usana postaje plavkasto. Ako se većina ovih simptoma podudara, a prilikom uzimanja testova postoji povećanje broja leukocita, prikazuje se rendgenska slika. Da biste pratili promjene u sjenama tijekom liječenja krupozne ili žarišne upale pluća, morate ponovno napraviti X-ray.

Kontraindikacije za upućivanje na radiografiju trebaju biti minimalne, osim za trudnice. U njihovom položaju radiografija se radi, poštujući sljedeća pravila: koriste se olovne pregače, manji iznos se daje za postupak, a broj studija se smanjuje. Radiografija je negativ sa zamračenjima koja pokazuju žarišta upale, prikazana su bijelom bojom.

Žarišta su mala žarišta, ne dosežu više od 3 mm, dok žarišta srednje veličine ne mogu biti veća od 8 mm. Što se tiče velikih žarišta, nalaze se veličine od 8 do 12 mm, a žarišne su veće od 12 mm. Osim toga, nesvjestice se dijele ovisno o distribuciji u plućima u jednom segmentu. Ako postoji upala samo u jednom segmentu, onda su česte.

Pjege se nalaze na nekoliko segmenata, tako da su to međutotalne mrlje. Ako je intenzitet veći, onda je prozračnost plućnog tkiva manja. Sjenčanje je nejasno i neujednačeno.

Na rendgenskoj snimci s krupoznom upalom pluća možete vidjeti veliko zamračenje srednjeg intenziteta. Zamračenje može biti na jednom ili oba pluća. Krupozna upala pluća može biti uzrokovana provociranjem Frindlerovog štapića. Ova bolest je teška i može dovesti do smrti.

Krupozna upala pluća na rendgenskim snimkama

Na rendgenskim snimkama krupozna pneumonija može se prepoznati po promjeni fiziološke lezije kupola dijafragme, postoje sjene s jedne ili obje strane, medijastinum napreduje do mjesta najveće lezije. Postoji potpuna deformacija uzorka pluća.

Žarišna upala pluća na rendgenskom snimku

Što se tiče žarišne upale pluća, s njom se pojavljuju mali infiltrati, teško ih je otkriti, osobito u početnim fazama. Infiltrat je pečat koji se formira u tkivu ili organu. Njegov nastanak ovisi o nakupljanju staničnih elemenata, limfe ili krvi. Iako žarišnu upalu pluća karakterizira ne baš veliki porast broja leukocita, visoka temperatura, piskanje.

Simptomi kao što su primjetna deformacija uzorka pluća u određenom području, prisutnost sjena na slici, prisutnost pleuritisa. Osim toga, zbog infiltracije dolazi do povećanja korijena. Fokalnu upalu pluća teško je dijagnosticirati.

Mogu se uočiti tamne mrlje zbog niske prozračnosti plućnog tkiva. U prvim danima bolesti infiltrati su gotovo nevidljivi, ali vrlo brzo se sjena pretvara u pneumonično žarište. Iako je žarišnu upalu pluća teško dijagnosticirati, ipak se može manifestirati na slikama.

Kako izgleda upala pluća na rendgenskim snimkama kod djece?

Upala kod djece je brža i teža. Čak i najmanji infiltrat može dovesti do lobarne upale.

Stoga je vrlo važno odmah dijagnosticirati.

Uz ovaj glavni simptom, djeca imaju i druge znakove bolesti. Djelomično zamračenje pluća. Ako je upala zanemarena, tada možete vidjeti veliku gustoću mrlja.

Infiltrati ne više od 2 mm. Limfni čvorovi u medijastinumu vrlo su slabo vidljivi. Ako samo sjene nestanu, tada izobličenje radiografije ostaje neko vrijeme. Zbog velike gustoće oštećenog područja, struktura korijena i uzorak pluća se preklapaju. Najčešće dolazi do otoka plućnog tkiva. To dovodi do poteškoća tijekom dijagnoze.

Osim toga, djeca imaju mali volumen plućnog tkiva, ali veliki broj elemenata plućnog uzorka po jedinici površine.

Značajke rendgenske slike u ovoj bolesti odražavaju žarišta prosvjetljenja i zamračenja, na temelju blokade bronha. Bolest se javlja zbog gutanja sadržaja želuca u bronhije.

Na mjestima kršenja prolaza opaža se pojava atelektaze. Gledajući sliku, vide se u trokutastom obliku. Kupola dijafragme će se podići, a medijastinum će se pomaknuti na zahvaćenu stranu.

Uz upalu uzrokovanu staphylococcus aureusom, slika pokazuje ograničenu brtvu, koja je jednostrana. Negdje nakon drugog dana, u ekstremnim slučajevima nakon petog, kada se bolest pojavi, pojavljuju se suhe i prozračne bule koje sadrže tekućinu i zrak. Bule u plućima su takve tvorbe koje izgledaju kao mjehurići zraka u tkivu pluća. Ponekad možete pronaći drugi naziv za ovaj fenomen, na primjer, mjehurić ili cista. Iako su još uvijek bikovske opcije. Debljina u plućnom tkivu se u tom slučaju mijenja, pa je često teško odrediti točan broj infiltrata na slici.

U slučaju intersticijske upale pluća kod odrasle osobe uočljive su promjene u slici. Prošireni korijen nakon radiografije je bazalna infiltracija, ovako izgleda kod ove upale. Javlja se peribronhijalno zbijanje. Bronhovaskularni snop se neravnomjerno širi.

Ranije su navedeni uzročnici upale pluća. Ako se bolest javlja zbog intracelularnih uzročnika ili virusa, tada se te upale svrstavaju u drugu skupinu, atipične. To je zbog činjenice da imaju svoje karakteristike, osim toga, razlikuju se u dijagnozi i metodama liječenja. Uz bolest uzrokovanu ulaskom gljivica, u većini slučajeva promatraju se osobe s HIV infekcijom, budući da imaju oslabljen imunološki sustav. Uz ove činjenice vrijedi dodati i druge jer je prevencija bolesti uvijek učinkovita.

Takvi uzroci uključuju ozljede prsnog koša, bolesti unutarnjih organa, teški stres ili nedostatak imunološkog stanja, pušenje i zlouporabu alkohola. Osim njih, bolesti ove vrste mogu biti uzrokovane onkološkim bolestima, poremećajima gutanja ili dobi preko 60 godina.

Značajke rendgenske dijagnostike različitih vrsta upale pluća

Simptomi upale pluća djelomično su slični manifestacijama drugih bolesti bronhopulmonalnog sustava. Stoga liječnici nisu ograničeni na prepoznavanje pritužbi i značajki razvoja bolesti, izravni pregled pacijenta. Provode se brojne dodatne instrumentalne i laboratorijske studije.

Važno! Rendgenski snimak pluća s upalom pluća za potvrdu bolesti je obavezan, bez njega se dijagnoza ne može smatrati pouzdanom.

Mogućnosti primjene rendgenske dijagnostike

Radiografija za upalu pluća pomaže ne samo uspostaviti dijagnozu i isključiti druge patologije sa sličnim simptomima, već i kontrolirati liječenje, pravodobno identificirati moguće komplikacije i utvrditi učinkovitost terapije. Obvezno je provesti studiju u dvije projekcije.

Glavni ciljevi studije:

• potvrditi dijagnozu upale pluća, vrstu bolesti, opseg lezije;
• za dijagnozu dugotrajnog tijeka, učinkovitost terapije;
• kontrolirati oporavak i potpunu obnovu strukture pluća;
• kako bi se izbjegao razvoj komplikacija.

• trudnoća;
• izuzetno ozbiljno stanje pacijenta;
• prisutnost istodobnog krvarenja u tijeku.

Ove kontraindikacije su relativne. Ako stanje zahtijeva hitnu dijagnozu zbog izravne prijetnje životu, tada se studija još uvijek provodi. Istodobno, negativne posljedice su minimalizirane što je više moguće. Za trudnice se dodatno štiti trbuh i zdjelica zaštitnim pregačama.

Bolest je karakterizirana znojenjem tekućine u alveole, oticanjem tkiva, prisustvom velikog broja stanica u njima, prvenstveno leukocita i makrofaga. To se manifestira klinički (u obliku akutnog infektivnog upalnog procesa) i radiografski.

Nedvosmisleni znakovi upale pluća na rendgenskim zrakama su zamračenje nekog dijela plućnog polja.

Otkrivaju se žarišne sjene ili uobičajeno, konfluentno smanjenje prozirnosti. Karakteristične su nejasne mutne konture.

Dodijeliti upalu pluća:

• Žarišno (zahvaćeno je malo područje plućnog tkiva);
• Segmentalno (jedan ili više segmenata uključeni su u proces);
• Vlasnički kapital (krupozni, uzbudljivi udio);
• Ukupno (oštećenje cijelog pluća).

Stupanj zahvaćenosti različitih plućnih struktura i prevalencija patološkog procesa utječu na prognozu bolesti i određuju taktiku liječenja.

Rezultati studije u različitim vrstama upale pluća

Temeljito različite radiografije za različite tipove upale pluća: žarišnu bronhopneumoniju, krupoznu lobarnu i intersticijsku.

Treba imati na umu da promjene otkrivene radiografijom kasne u vremenu za kliničkim manifestacijama.

Simptomi se pojavljuju kasnije i ostaju određeno vrijeme nakon nestanka manifestacija. Opis slike maksimalno odražava visinu bolesti s upalnim promjenama u plućnom tkivu i punjenjem alveola tekućinom.

Fokalnim procesom otkrivaju se sljedeće:

• sjene, kršenje transparentnosti u ograničenom području;
• povećani korijen pluća (odgovara strani lezije);
• deformiran, pojačan bronhijalni i plućni vaskularni uzorak u području oštećenja.

Krupozna upala prolazi kroz nekoliko faza.

Ako napravite RTG na samom početku (stadij valunga), a zatim ako imate tipične simptome (visoka tjelesna temperatura, zimica, kašalj, osjećaj nedostatka zraka, bol u prsima pri dubokom udahu), promjene može biti nespecifičan.

• lokalno pojačan plućni vaskularni uzorak;
• prozirnost polja je nepromijenjena ili blago smanjena;
• korijen je malo proširen na zahvaćenoj strani.

Ove promjene se mogu propustiti ili pripisati fenomenu bronhitisa. Nakon nekoliko dana bolesti, pri prelasku u stadij hepatizacije, već su vidljivi svi znaci koji upućuju na upalu plućnog tkiva i izljev u alveole.

Patologija u ovom razdoblju je sljedeća:

• smanjena prozirnost plućnog polja;
• lokalno oštro smanjenje prozračnosti i intenzivno zamračenje;
• širenje korijena na strani upale;
• zbijanje pleuralnih listova.

Krupozna pneumonija uvijek se nastavlja s reakcijom pleure. S formiranjem izljeva uočava se zamračenje u pleuralnoj pukotini.

Intersticijska pneumonija zahvaća vezivno tkivo oko alveolarnih struktura i krvnih žila u plućima (intersticij). Upalne promjene, prvenstveno otok tkiva, dovode do poremećaja izmjene plinova. Glavne značajke:

S adekvatnom terapijom svih varijanti bolesti, kliničke manifestacije su oslabljene, upalni proces u plućima se smanjuje.

Nakon početka faze rezolucije, dinamika promjena u upali pluća promatra se na slici tijekom kontrolne studije. Najtipičnije:

Potpuna obnova strukture zahvaćenog pluća događa se nakon kliničkog oporavka. Rendgenska slika izgleda promijenjena najmanje mjesec dana.

Značajke promjena u djetinjstvu

Pneumonija kod djeteta sklona je širenju i konfluentnoj prirodi oštećenja. Focal se može brzo pretvoriti u croupous.

Najkarakterističniji znakovi bolesti kod djeteta:

Nakon kliničkog oporavka najduže traju promjene u vaskularnom uzorku i korijenu pluća.

Potrebno je pratiti stanje djeteta, usmjeriti terapijske mjere za potpunu obnovu ne samo zahvaćenog plućnog tkiva, već i popratnog lokalnog bronhitisa, čiji znakovi ostaju na rendgenskoj snimci dugo vremena.

Značajke radiodijagnostike atipične pneumonije

Atipična upala pluća razlikuje se ne samo prisutnošću atipičnih patogena (Klebsiella, mikoplazma, klamidija), već i karakteristikama manifestacija. Prije svega, to je prevladavanje znakova respiratornog zatajenja (osjećaj nedostatka zraka) nad simptomima upale (niska temperatura, blagi kašalj).

Rentgenska slika ovisi o patogenu. Glavne značajke:

S pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem, učinkovitost terapije je visoka. Međutim, rendgenske promjene mogu postojati nakon 4 tjedna.

U nekim slučajevima ograničeno zbijanje tkiva pleure i pluća (posljedica upale) ostaje nepovratno.

Dakle, uporaba radiografije u pneumoniji pomaže u pravovremenom postavljanju dijagnoze, kako bi se odredio oblik bolesti. To vam omogućuje razlikovanje terapije, izbjegavanje razvoja komplikacija i sprječavanje prijetnje ne samo zdravlju, već i životu pacijenta.

X-zraka pluća s žarišnom, krupoznom i intersticijskom upalom pluća

X-zraka pluća s upalom pluća (pneumonija) dijagnostička je metoda bez koje moderna medicinska klinika ne može. Nedostatak rendgenskih zraka akutno se osjeća u seoskim ambulantama i felšersko-porodničkim stanicama. Medicinski radnici koji u njima rade moraju liječiti upalu pluća "na slijepo".

Upalu pluća ne izazivaju samo bakterijski agensi, već i gljivice i virusi. S obzirom na to, nije uvijek racionalno koristiti antibiotike za upalu pluća. Uz pomoć rendgenskih zraka moguće je dinamički pratiti stanje bolesnika tijekom liječenja.

Koliko je učinkovit rendgenski snimak prsnog koša za upalu pluća?

X-zraka pluća s upalom pluća jednako je učinkovita kao što je rendgenska dijagnostika propisana pravodobno. Ako se u detekciji piskanja kod osobe koristi rendgenski pregled, ali uz normalne laboratorijske pretrage, statistička pouzdanost metode opada. U ovoj situaciji rezultati rendgenske snimke ne otkrivaju upalu pluća. Zviždanje uzrokuje bronhitis ili prehladu.

Mogućnosti rendgenskih zraka za upalu pluća su opsežne, ali one čine studiju neophodnom pri prepoznavanju kliničkih simptoma koji s visokim stupnjem sigurnosti ukazuju na upalu pluća.

Može se izostaviti RTG prsnog koša, ali to smanjuje učinkovitost praćenja pravodobnog otkrivanja i liječenja bolesti.

X-zraka za upalu pluća - indikacije i kontraindikacije

Tada se prikazuje rendgenska slika za upalu pluća, simptomi upale pluća karakteriziraju kašalj, zimica, ispljuvak, au laboratorijskim testovima prati se povećanje broja leukocita.

Ako se ustanovi da osoba ima krupoznu ili žarišnu upalu pluća, ponavljaju se rendgenske snimke kako bi se pratile promjene u "lošim" sjenama tijekom liječenja.

Posebna indikacija za rendgensko snimanje pluća je ozbiljna sumnja na upalni proces u plućnom tkivu ili drugu opasnu bolest. Da biste snimili osobu, morate uzeti u obzir štetu i korist od pregleda. Samo ako je korist od izlaganja rendgenskim zrakama veća od štete, možete raditi rendgenske zrake.

Nema kontraindikacija za studiju. Jedino ograničenje je trudnoća. Međutim, ako se sumnja na upalu pluća u trudnica, radi se RTG pluća. Istovremeno, osoblje rendgenske kabine čini sve kako bi zaštitilo ženine organe od zračenja (olovne pregače, skraćenje vremena i broja zahvata).

Rentgenski simptomi žarišne upale pluća

Žarišna pneumonija je laboratorijski karakterizirana blagim povećanjem leukocita, piskanjem i vrućicom. Na radiografiji se ne može otkriti, budući da je u početnim fazama bolest karakterizirana pojavom malih infiltrata. Međutim, kvalificirani radiolog može posrednim rendgenskim simptomima sugerirati upalni proces u plućnom tkivu čak iu odsutnosti infiltrata:

X-zraka za upalu pluća

Pneumonija se zbog svoje učestalosti i porasta incidencije može smatrati jednim od najvažnijih problema svjetske i domaće medicine. U određenoj mjeri, ovaj trend se objašnjava širenjem bolesti koje utječu na ljudski imunološki sustav (alkoholizam, hepatitis, dijabetes melitus, HIV), kao i samoliječenjem bolesnika, uzrokujući otpornost na antibiotike kod uzročnika upale pluća.

Zbog činjenice da se dijagnoza upale pluća ne može temeljiti na karakterističnim kliničkim znakovima, budući da svi simptomi i pritužbe često ukazuju na čitav niz patoloških procesa u plućima, radiografija se može smatrati referentnom metodom istraživanja. Poteškoće u dijagnozi mogu biti uzrokovane širokim spektrom znakova tijeka bolesti, u kojima upala pluća na rendgenskim zrakama može postati odlučujući čimbenik u odabiru taktike liječenja.

Razlozi za razvoj upale pluća

Pneumonija je upalna bolest praćena oštećenjem svih struktura donjeg respiratornog trakta (intersticijalnog tkiva pluća, alveola, bronhiola) i karakterističnim zamračenjem na rendgenskoj snimci. Patološki procesi koji se javljaju u plućnim strukturama često ne dopuštaju jasnu kliničku sliku tijeka bolesti, budući da upala pluća nije uvijek "samostalna bolest".

U polovici slučajeva razvija se kao komplikacija patologija kao što su:

• imunodeficijencija;
• kongestivno zatajenje srca;
• Kronični bronhitis.

Zapravo, razvoj upale pluća posljedica je reakcije plućnog tkiva na negativan utjecaj nekog vanjskog čimbenika:

Morfološki uzrok dugog tijeka bolesti može se smatrati kršenjem regenerativnih funkcija u području upale, što dovodi do stvaranja žarišta fibroze i oslobađanja intraalveolarnog eksudata. U ovom slučaju postoji kršenje opskrbe krvlju plućnog tkiva, popraćeno stvaranjem krvnih ugrušaka, zračnom mikroembolijom i općom intoksikacijom tijela uzrokovanom oslobađanjem toksičnih tvari od strane patogenih mikroorganizama.

Kriteriji radiološke procjene

Rentgenske manifestacije upale pluća su vrlo raznolike, međutim, kao i kod bilo koje druge patologije pluća, temelje se na 4 znaka: promjena plućnog uzorka i korijena pluća, zamračenje ili prosvjetljenje koje se formira na pozadini plućno polje. Razlozi zamračenja uglavnom su stvaranje eksudata ili gnojnog sadržaja u alveolama.

Prosvjetljenje je posljedica formiranja zračne šupljine. Odstupanja u strukturi plućnog uzorka ukazuju na oštećenje intersticijalnog tkiva, popraćeno oslabljenim protokom krvi. Promjena slike korijena pluća ukazuje na oštećenje bronhija, limfnih čvorova i krvožilnog sustava.

Na rendgenskom snimku, koji ukazuje na prisutnost upale pluća, mogu se uočiti sljedeći znakovi:

• potpuni gubitak prozirnosti plućnog tkiva (potpuno zamračenje plućnog polja);
• zamračenje jednog ili više režnjeva pluća (subtotalno zamračenje);
• neprozirnost unutar jednog segmenta pluća (ograničena prozirnost).

Međutim, svi ovi kriteriji procjene s jednakom vjerojatnošću mogu ukazivati ​​na čitavu skupinu plućnih bolesti (infarkt pluća, maligna neoplazma, pleuritis, tuberkuloza, atelektaza). U tom smislu, rendgenske snimke za upalu pluća treba izvoditi više puta u svrhu dijagnoze, au skladu s fazama tijeka bolesti, što će vam omogućiti praćenje dinamičkih promjena u stanju pluća u skladu s faze širenja patologije i procijeniti odgovor tijela na terapiju koja je u tijeku.

Stadiji upale pluća na slici

Patološke promjene u plućima tijekom upale pluća odgovaraju 4 faze koje karakteriziraju reakcije tijela na prisutnost patogena i stupanj oštećenja tkiva.

plima

Trajanje ove faze je 12-72 sata, a karakterizirana je intenzivnim naletom krvi u krvožilni sustav pluća, smanjenjem njihove funkcionalne aktivnosti i stvaranjem alveolarnog eksudata. Na rendgenskoj snimci možete vidjeti povećanje intenziteta i jasnoće plućnog uzorka, lagano zamračenje plućnih polja u području lokalizacije patoloških promjena i povećanje područja korijena pluća uz istovremeni gubitak njegove strukture. Slika prsnog koša, u prvom stadiju bolesti, zbog povećane opskrbe krvlju, podsjeća na rešetku (saćasta pluća).

Stadij crvene hepatizacije

Trajanje može trajati od 24 do 72 sata. U ovom trenutku dolazi do zadebljanja intersticijalnog tkiva, koje u strukturi počinje nalikovati jetri. U eksudatu se pojavljuje određena količina krvi (eritrocita). Rentgenska slika ima samo manje razlike od faze 1, izražene u smanjenju ozbiljnosti plućnog uzorka s njegovim istodobnim povećanjem i povećanim zamračenjem plućnih polja (učinak brušenog stakla). Moguće je odrediti stadij bolesti, u početnim fazama razvoja, samo usporedbom slika snimljenih u intervalu od 1-2 dana.

Stadij sive hepatizacije

Trajanje ove faze može biti od 2 do 6 dana. Ovo vremensko razdoblje karakterizira pojava gnojnih sadržaja u eksudatu. Prilikom izvođenja radiografije primjećuje se značajno zamračenje polja, na pozadini kojih bronhi koji nisu zahvaćeni patološkim procesom izgledaju kao trake prosvjetljenja. Slobodna tekućina je dobro vizualizirana prilikom snimanja s pacijentom u položaju "ležeći na bočnoj strani". U ovom slučaju, eksudat se redistribuira, formirajući horizontalno zamračenje u obliku trake.

Faza razrješenja

U tom razdoblju procesi regeneracije prevladavaju nad procesima razaranja, što dovodi do obnove oštećenog plućnog tkiva. Rentgenski znakovi oporavka mogu se smatrati smanjenjem intenziteta ili područja zamračenja, promjenom uzorka pluća na mjestu lezije (nestanak velikih elemenata i stvaranje malih).

Korijen pluća ostaje povećan nekoliko mjeseci. Karakterističan radiološki znak nakon upale pluća mogu biti cikatricijalne tvorevine, u obliku sjena, izdužene duž stijenke pluća. Također nema horizontalnog zatamnjenja koje odražava slobodnu tekućinu u šupljini. Klasični radiološki znakovi pneumonije mogu biti slabije izraženi u različitim oblicima bolesti (lobarna, žarišna ili segmentalna pneumonija).

Atipični oblici upale pluća

Uz općepoznate radiografske znakove, upala pluća također može imati nekarakteristične manifestacije zbog atipičnih etioloških čimbenika koji su izazvali razvoj patologije.

Kazeozna upala pluća

Kazeozna pneumonija (CP) je patološko stanje koje je ili komplikacija tuberkuloze ili neovisna bolest koja se razvila u pozadini imunodeficijencije ili pothranjenosti. Karakteristične manifestacije KP nisu oslobađanje eksudata kao reakcija na upalni proces, već stvaranje nekrotičnih zona.

U ovom slučaju, proces nekrotizacije popraćen je taljenjem plućnog tkiva, stvaranjem zgrušanih masa (kazeinifikacija) i stvaranjem šupljina (jedne velike ili nekoliko malih). CP je moguće rentgenski odrediti po karakterističnom pomaku organa koji se nalaze u prsnom košu (medijastinalnih organa) prema zahvaćenom pluću. Također, zbog nedovoljne ventilacije pluća, opaža se pomak kupole dijafragme prema gore i smanjenje interkostalne udaljenosti.

Kaverne, veće od 3 cm u promjeru, na rendgenskim snimkama definiraju se kao okrugle ili polukružne formacije u plućnom zidu sa zamračenom konturom i prosvjetljenjem u sredini. Male šupljine tvore sliku destruktivne lezije plućnog tkiva. U pravilu, lezija se opaža u oba pluća u obliku opsežnog i ozbiljnog zatamnjenja gornjih dijelova pluća i kavernoznih žarišnih lezija donjih režnjeva.

Pneumocistična upala pluća

Pneumocystis pneumonia (PP) je gljivična bolest koja se prenosi na sličan način kao infekcija dišnog sustava. U velikoj većini slučajeva bolest karakterizira latentni tijek, koji nije popraćen nikakvim manifestacijama bolesti. Međutim, kod imunokompromitiranih osoba PP se javlja u teškom obliku popraćenom teškim respiratornim zatajenjem. Na radiografiji, PP izgleda kao bilateralna simetrično smještena plućna lezija, izražena u gubitku transparentnosti bazalnih dijelova.

U isto vrijeme, neprozirnosti imaju oblik oblaka i zbog svoje simetrije nazivaju se "leptirova krila". Pluća zahvaćena PP-om na rendgenogramu izgledaju kao komadić vate. U nekim slučajevima vidljivi su infiltrati, karakteristični za tuberkulozne lezije i smješteni u gornjem režnju pluća. Još jedan uobičajeni znak PP na rendgenskim snimkama su područja prosvjetljenja koja proizlaze iz razvoja pneumotoraksa. Dugo je vremena PP služio kao indikator za prepoznavanje oboljelih od AIDS-a.

SARS

Koncept "atipične pneumonije (AP)" uključuje nekoliko vrsta pneumonija uzrokovanih sljedećim bolestima:

Rentgenska slika mikoplazmalne pneumonije (MP) u početnim fazama razvoja ima neke sličnosti s klasičnim razvojem bolesti. U pravilu dolazi do povećanja intenziteta plućnog uzorka i zamračenja u područjima infiltracije parenhima. Zamračenje može zauzeti jedan režanj pluća, a možda i cijelu njegovu površinu. U 20% slučajeva nesvjestice mogu biti žarišne prirode i biti višestruke ili pojedinačne. Međutim, intenzitet sjenčanja može biti toliko slab da kad se rendgenske snimke snimaju starijom opremom, slika možda neće pokazati abnormalnosti.

Klamidijska pneumonija (CP) ima izuzetno raznolike radiološke znakove, izražene pojavom efekta "mljevenog stakla" na slikama, karakterizira intersticijsko oštećenje plućnog tkiva ili zamračenje jednog režnja, karakterizirajući stvaranje infiltrata. Zamućenje nalik prugama koje ukazuje na pleuralni izljev obično je slabo ili ga nema.

Legionella pneumonia (LP) karakteriziraju žarišna zamućenja koja, kada se ponovljene slike snimaju u intervalima od nekoliko dana, pokazuju progresiju i spajaju se u jednu čvrstu sjenu. Pojava slobodne tekućine u obliku trake horizontalnog zamračenja opaža se samo u trećini pacijenata. Na mjestima gdje su infiltrati blizu pleure, zamračenje je toliko intenzivno da može podsjećati na infarkt pluća.

Kod dijagnosticiranja AP, bez obzira na rezultat rendgenske snimke, preporučljivo je pribjeći pregledu pomoću računalne tomografije. Ova tehnika omogućuje vam da dobijete foto i video sliku napravljenu u različitim načinima i izbjegnete pojavu područja skrivenih od pogleda.

U pravilu, radiografija u pneumoniji može dati dovoljno informacija za postavljanje dijagnoze. U određenoj mjeri to je zbog činjenice da u trenutku odlaska liječniku pacijent ima detaljnu sliku patološkog procesa. Ipak, glavni problem ostaje rana dijagnoza upale pluća, čijim će se rješavanjem značajno smanjiti trajanje bolesti i smanjiti postotak smrtnosti.

Rtg pluća s upalom pluća: kako izgledaju znakovi upale na slikama

X-zraka pluća u pneumoniji nije samo metoda za otkrivanje bolesti, već i način kontrole dinamike njegovog tijeka tijekom terapije. Postoji nekoliko oblika upalnih promjena u plućima, ovisno o području rasprostranjenosti patološkog procesa, čija je rendgenska semiotika različita.

Rentgenski znakovi krupozne upale pluća

X-zrake u lobarnoj pneumoniji karakteriziraju sljedeći sindromi:

1. Opsežno (ukupno) smanjenje prozirnosti plućnog tkiva.
2. Subtotalno zamračenje - s lokalizacijom upale unutar jednog ili dva režnja pluća.
3. Ograničeno zamračenje - infiltrativne promjene u plućnom tkivu koje ne prelaze segment.

Gore navedeni simptomi promatraju se ne samo s krupoznom upalom pluća. Također se opažaju kod: atelektaze, raka pluća, pleuritisa, tuberkuloznog pneumonitisa, infarkta pluća.

Radi pouzdane dijagnoze rendgenski snimak upale pluća trebao bi se temeljiti na dodatnim znakovima stupnjevitog tijeka upalnih promjena u plućnom tkivu.

Rtg slika za upalu pluća: u fazi sive hepatizacije (a), nakon razrješenja (b)

Kako izgledaju slike pluća u fazi plime i oseke s krupoznom upalom

Faza plime je početna faza formiranja krupozne upale pluća. Kod nje se na slikama uočavaju sljedeći rendgenski sindromi:

1. Obogaćivanje i jačanje plućnog uzorka.
2. Smanjena ili normalna prozirnost plućnih polja.
3. Proširenje korijena pluća na strani lezije.

Promjena uzorka pluća nastaje zbog povećanja opskrbe krvlju u pozadini smanjenja funkcionalne sposobnosti plućnog tkiva. Rendgen prsnog koša u ovoj situaciji izgleda kao mreža. Istina, takve se promjene promatraju samo u lokalizaciji upalnog fokusa.

S povećanjem prozračnosti, plućna polja na radiografiji postaju prozirna. Morfološki presjeci tkiva u fazi plime ukazuju na to da alveole pocrvene zbog krvarenja, ali se taj znak radiološki ne može fiksirati.

Korijen pluća se povećava, a struktura mu se smanjuje, što je posljedica vaskularne hipertenzije.

Rtg pluća u fazi sive hepatizacije

Rendgen prsnog koša u fazi sive hepatizacije može fiksirati sljedeće rendgenske znakove upale pluća:

1. Smanjena prozirnost plućnih polja u području upalnih lezija.
2. Pojava intenzivnih sjena koje odgovaraju veličini oštećenog tkiva.
3. Na pozadini masivnog zamračenja, trake prosvjetljenja pokazuju vizualizaciju dušnika i bronha, koji nisu zahvaćeni upalom.
4. Proširenje korijena na strani patologije.
5. Zbijanje pleuralnih listova u području upale.
6. Izljev u pleuralnu pukotinu s dodatkom pleuritisa.

Bolje je dijagnosticirati pleuritis pri izvođenju laterografije (izlaganje u položaju pacijenta na bolesnoj strani). U tom slučaju, slobodna tekućina će se širiti duž obalnog luka, tvoreći vodoravni pojas zamračenja. Morfološke fotografije u fazi sive hepatizacije pokazuju nakupljanje fibrina u šupljini alveola.

Fotografija: radiografija lijeve hilarne pneumonije. Strelice označavaju deformaciju plućnog uzorka i odsutnost strukture korijena (a). 2 mjeseca nakon upale pluća formiraju se fibrozne vrpce na pozadini upale - karnifikacija (b)

Faza razrješenja upale pluća na rendgenskoj snimci

Na rendgenskom snimku s upalom pluća u fazi razrješenja uočavaju se sljedeći znakovi:

1. Smanjeni intenzitet sjenčanja.
2. Smanjenje veličine sjene.
3. Nastavak korijena.
4. Obogaćivanje uzorka pluća (mnogo malih elemenata po jedinici površine) na mjestu postojećeg fokusa upale.

Prošireni korijen pluća u fazi povlačenja pneumonije može se promatrati još nekoliko mjeseci zaredom dok se ne obnove anatomske strukture. Nakon liječenja pleuritisa, na mjestu upalnih žarišta mogu ostati linearne sjene fibrinoznih slojeva ili cicatricijalne priraslice, što otežava disanje. Ove promjene odražavaju morfološke fotografije pluća u fazi razrješenja pneumonije - nema infiltracije u alveolama, ali mogu ostati fibrozne naslage.

Kako izgledaju komplikacije upale pluća na slikama?

Komplikacije pneumonije - apscesi, eksudativni i fibrinozni pleuritis, periscisuritis također imaju svoje radiološke manifestacije u slikama pluća.

Kako apsces izgleda na rendgenskoj snimci?

Skiološka slika apscesa na radiografiji:

• šupljina prosvjetljenja;
• nejasna zaobljena kontura s perifokalnim upalnim žarištima;
• razina zamračenja u projekciji raspadanja zbog infiltracije;
• nestanak vodoravne razine tijekom drenaže apscesa.

S apscesnom upalom pluća može se uočiti nekoliko šupljina propadanja plućnog tkiva, koje se spajaju jedna s drugom.

Fotografija radiografije s apscesom desnog pluća nakon lobarne pneumonije. Lijevo - smanjenje horizontalne granice nakon drenaže apscesa

Skiološki simptomi pleuritisa na slikama

Eksudativni pleuritis na slikama očituje se sljedećim znakovima:

• zamračenje donjeg plućnog polja zbog infiltrativne tekućine;
• gornja kosa granica Sokolov-Damuazo-Ellis;
• pomak medijastinuma na suprotnu stranu.

Upalu interlobarne pleure (periscisuritis) radiolog utvrđuje prema sljedećim radiološkim sindromima:

• jasnoća konture interlobarne pukotine;
• ozbiljnost lumena subsegmentalnih bronha s infiltracijom pluća;
• širenje korijena na strani lezije.

U članku se razmatra klasičan primjer rendgenske dijagnostike upale pluća na pozadini krupozne upale. Postoje i drugi oblici bolesti (žarišni, segmentni, lobarni), u kojima su gore navedeni rendgenski sindromi samo djelomično izraženi.

Verzija: Imenik bolesti MedElement

Virusna pneumonija, neklasificirana drugamo (J12)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Virusna upala pluća je varijanta upale pluća, koja se prije nazivala atipičnim. U prošlosti su se sve upale pluća nazivale atipičnima ako se bakterijski uzročnik nije mogao otkriti bakteriološkim putem i ako upala pluća nije reagirala na liječenje antibioticima.

Kliničke manifestacije razne virusne pneumonije praktički se ne razlikuju jedna od druge i od miješanih virusno-bakterijskih pneumonija, što onemogućuje samo kliničku dijagnozu. Međutim, točna i rana dijagnoza etiološkog uzročnika je važna, jer u nekim slučajevima to određuje potrebu za specifičnom antivirusnom terapijom i odbacivanjem empirijske antibiotske terapije.
Virusni uzročnik upale pluća, čak iu ovom trenutku, ne može se otkriti u 50-80% bolesnika s karakterističnim simptomima.

Etiologija i patogeneza

I DNA i RNA virusi uzrokuju virusne upale pluća. Najčešće:
- Adenoviridae (adenovirusi);
- Coronaviridae (koronavirusi);
- Bunyaviridae (arbovirusi), npr. Hantavirus;
- Orthomyxoviridae (ortomiksovirusi), kao što je virus influence;
- Papovaviridae (poliomavirusi), npr. JC virus, BK virus;
- Paramyxoviridae (paramiksovirusi) - virus parainfluence (PIV), respiratorni sincicijski virus (RSV), ljudski metapneumovirus (hMPV), virus ospica;

Picornaviridae (pikornavirusi) - enterovirusi, Coxsackie virus, ECHO virus, enterovirus 71, rinovirusi;
- Reoviridae (rotavirus);
- Retroviridae (retrovirusi) - virus humane imunodeficijencije, humani limfotropni virus tipa 1 (HTLV-1).

Uzroci virusna pneumonija stečena u zajednici: virus influence, respiratorni sincicijski virus, adenovirus, virus parainfluence, koronavirus, rinovirusi i ljudski metapneumovirus.

Za pacijente s oslabljenim imunitetom Etiološki čimbenici također su:
- herpes simplex virus tip 1 (HSV-1) i herpes simplex virus tip 2 (HSV-2), koji se naziva i humani herpes virus tip 1 (HHV-1) i humani herpes virus tip 2 (HHV-2);
- herpes virusi tipa 6, 7, 8;
- Varicella zoster virus (VZV);
- citomegalovirus (CMV);
- Epstein-Barr virus (EBV).

Dob bolesnika i stanje njegovog imunološkog statusa upućuju na vjerojatnog uzročnika virusne pneumonije (prikazani u nastavku u silaznom redoslijedu važnosti).

Virusi koji obično uzrokuju upalu pluća u djece uključuju:

- virusi influence A i B;
- virus parainfluence;
- adenovirus;
- ljudski metapneumovirus;
- korona virus;
- virus ospica (u necijepljene djece).

Virusi koji obično uzrokuju upalu pluća u imunokompetentnih odraslih osoba:
- virusi influence A i B;
- adenovirus;
- respiratorni sincicijski virus;
- virus parainfluence;
- korona virus;
- Varicella zoster virus.

Virusi koji često uzrokuju upalu pluća kod imunosuprimiranih pacijenata uključuju:
- citomegalovirus;
- herpes simplex virus;
- gripa;
- respiratorni sincicijski virus;
- virus parainfluence;
- adenovirus;
- Varicella zoster virus.

Trenutno ne postoji potpuno razumijevanje patofiziologije i patogeneze virusnih bolesti. Nakon infekcije, većina respiratornih virusa ima tendenciju razmnožavanja u epitelu gornjih dišnih puteva i može sekundarno zaraziti pluća širenjem putem sekreta ili krvi. Teška upala pluća može dovesti do opsežne konsolidacije (do sublobarnih, bilateralnih) žarišta upale pluća. Neki pacijenti su imali krvave izljeve i difuzne alveolarne lezije.

Epidemiologija

Virusi uzrokuju 13-50% izvanbolnički stečenih pneumonija kao jedini uzročnik i 8-27% slučajeva u miješanim bakterijsko-virusnim infekcijama. Prijavljena učestalost virusne pneumonije porasla je u posljednjem desetljeću, što se čini kao odraz poboljšanja dijagnostičkih metoda (uglavnom PCR) s jedne strane, as druge strane ukazuje na rastuću populaciju imunokompromitiranih pacijenata.

Tipovi virusa influence A i B čine više od 50% svih vanbolnički stečenih virusnih pneumonija u odraslih. Virus influence je najozbiljniji etiološki čimbenik za razvoj pneumonije u starijih bolesnika.

Istraživanja su pokazala različitu učestalost drugih virusa koji uzrokuju vanbolničku upalu pluća: RSV - 1-4%, adenovirusi - 1-4%, PIV - 2-3%, hMPV - 0-4%, koronavirus - 1-14% od dijagnosticiranih slučajeva upale pluća s tipiziranim uzročnikom.

RSV je najčešći uzročnik virusnih pneumonija u dojenčadi i djece. Osim toga, RSV je sve važniji patogen kod starijih osoba. To je drugi najčešće citirani uzrok upale pluća u starijih osoba (uzrokuje 2-9% prijema u bolnicu i većinu smrtnih slučajeva od upale pluća u SAD-u u ovoj populaciji).
Infekcije parainfluencom druga su najčešća virusna bolest u dojenčadi, nakon RSV infekcija.
Adenovirus čini 10% uzročnika upale pluća u djece. Različiti serotipovi adenovirusa bitno su odgovorni za kontinuirane epidemije akutnih respiratornih bolesti u zatvorenim zajednicama (novaci, studenti, dječji vrtići, domovi za nezbrinutu djecu, starački domovi).

Čimbenici i rizične skupine

- dojenčad i stariji bolesnici;
- dojenčad bez dojenja;
- trudnice (virusi gripe, vodene kozice, ospice);
- imunokompromitirani bolesnici (HIV infekcija, urođeni poremećaji imuniteta, primatelji organa, bolesnici koji primaju imunosupresivnu terapiju);
- bolesnika s opterećenom premorbidnom pozadinom (malformacije i bolesti plućnog i kardiovaskularnog sustava);
- ljudi u zatvorenim timovima;
- socijalno ugrožene skupine stanovništva (pothranjenost, nepoštivanje higijenskih pravila, itd.).

Klinička slika

Klinički kriteriji za dijagnozu

Groznica, zimica, rinitis, mijalgija, glavobolja, astenija, neproduktivni kašalj, fizički znakovi upale pluća.

Simptomi, tijek

Kliničke manifestacije virusne pneumonije značajno variraju ovisno o patogenu, dobi bolesnika, stanju imunološkog sustava, premorbidnoj pozadini. Premorbidna pozadina - stanje tijela koje prethodi i pridonosi razvoju bolesti
i drugi.

Uobičajeni simptomi svih virusnih pneumonija:
- vrućica;
- zimica;
- rinitis;
- mijalgija Mijalgija - bol u mišićima
;
- glavobolja;
- astenija Astenija (sin. astenički sindrom) - stanje koje se očituje pojačanim umorom i iscrpljenošću uz izrazitu nestabilnost raspoloženja, slabljenje samokontrole, nestrpljivost, nemir, poremećaj sna, gubitak sposobnosti za dugotrajnije psihičko i tjelesno naprezanje, nepodnošljivost glasnih zvukova , jaka svjetlost, jaki mirisi
;
- neproduktivan kašalj (u starijih osoba kašalj ne mora biti izražen).
Stoga su simptomi virusne upale pluća isti kao i kod bakterijske upale pluća, iako je bol u prsima rjeđa kod virusne upale pluća i nije u korelaciji sa stupnjem zahvaćenosti pluća.

Dijagnostika

Preporučeno RTG prsnog koša u dvije projekcije u bolesnika sa sumnjom na upalu pluća u sljedeće svrhe:
- potvrda dijagnoze;
- prepoznavanje komplikacija (na primjer, pleuritis Pleuritis - upala pleure (serozna membrana koja prekriva pluća i oblaže stijenke prsne šupljine)
);
- diferencijalna dijagnoza s virusnim bronhitisom i bronhiolitisom (što sprječava nerazumnu upotrebu antibiotika).

Nema radioloških znakova koji bi razlikovali pneumonije različite etiologije.

Opći radiološki simptomi virusne pneumonije:

1. Radiografski znakovi upale pluća kod gripe slični su onima opisanim za druge respiratorne virusne infekcije. Obično se vide peribronhalni infiltrati. Difuzni intersticijski infiltrat Infiltrat - područje tkiva koje karakterizira nakupljanje staničnih elemenata koji mu obično nisu karakteristični, povećani volumen i povećana gustoća.
viđa se kod ljudi s teškom bolešću.
Takozvanu "ptičju gripu" karakteriziraju "točkasti" difuzni i/ili intersticijski infiltrati s tendencijom konsolidacije, kao i mogući razvoj sindroma akutnog respiratornog distresa, pleuritisa, spontanog pneumotoraksa. Pneumotoraks je prisutnost zraka ili plina u pleuralnoj šupljini.
.
Pneumoniju kod svinjske gripe karakteriziraju mrljasta alveolarna zamućenja u bazalnim regijama.

2. RSV pneumonija obično je karakterizirana heterogenim bilateralnim alveolarnim infiltratima i intersticijskim promjenama (slično kao kod gripe).

3. Adenovirusna pneumonija obično se javlja s difuznim, bilateralnim i heterogenim brušenim infiltratima (na kompjutoriziranoj tomografiji visoke rezolucije), koji se češće detektiraju u donjim režnjevima. Također se može manifestirati lobarnom konsolidacijom, što je neuobičajeno kod virusnih pneumonija.

4. Parainfluenza pneumonija se slabo manifestira. Infiltrati u plućima su intersticijski ili mješoviti alveolarno-intestinalni, ovisno o stadiju procesa.

5. Metapneumovirusnu pneumoniju karakterizira jednostrani i obostrani infiltrativni proces s jednakim brojem intersticijskih i intersticijski-alveolarnih infiltrata.

6. Koronavirusnu pneumoniju karakteriziraju žarišta konsolidacije, posebno izražene na periferiji iu subpleuralnim regijama nižih zona.

7. Pneumonija kod varicella infekcije. Rentgenski znakovi nisu vidljivi golim okom. Ponekad se bilježe pahuljasti, retikularni ili nodularni infiltrati koji brzo napreduju. Može se vidjeti pleuralni izljev Izljev je nakupljanje tekućine (eksudat ili transudat) u seroznoj šupljini.
i povećanje perifernih limfnih čvorova. Radiografske promjene najuočljivije su tijekom vrhunca lezija i brzo nestaju s kliničkim poboljšanjem. Posljedice se vizualiziraju kao male, difuzno raspršene, točkaste kalcifikacije, koje se kod pojedinih bolesnika mogu otkriti radiografijom.

8. Herpes simplex virus može uzrokovati mrljaste lezije koje počinju kao mali čvorići u središtu režnja. Kako bolest napreduje, noduli se spajaju i stvaraju opsežne centrilobularne infiltrate.

9. Citomegalovirusna upala pluća može se odvijati prema dva scenarija:
- multifokalna ili miliarna Milijarno - prosasta, mala (kao proso) višestruka bolna žarišta
promjene koje karakteriziraju diskretne sferne lezije (promjera 4 mm);
- difuzni intersticijski pneumonitis s intersticijskim edemom i različitim stupnjevima fibroze Fibroza je rast fibroznog vezivnog tkiva, koji nastaje npr. kao posljedica upale.
.

10. Hantavirusnu pneumoniju karakterizira intersticijski edem s brzim razvojem središnjih, "gustih" alveolarnih infiltrata i (moguće) pleuritisom. Središnja lokalizacija infiltrata omogućuje razlikovanje od sindroma akutnog respiratornog distresa, kod kojeg su promjene pomaknute na periferiju pluća.

Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije preporučuje se u dvojbenim slučajevima i za diferencijalnu dijagnozu s drugim procesima. Karakterističan simptom je simptom "brušenog stakla".

Pulsna oksimetrija Pulsna oksimetrija (oksigemometrija, hemoksimetrija) je neinvazivna metoda za određivanje stupnja zasićenosti krvi kisikom. Metoda se temelji na spektrofotometrijskoj metodi za određivanje količine hemoglobina u krvi
neophodan je u dojenčadi i starijih bolesnika jer pruža najraniji, najjednostavniji i najbrži neinvazivni način za potvrdu i dinamičku procjenu respiratornog zatajenja.

Laboratorijska dijagnostika

Razvoj dijagnostičkih metoda doveo je do značajnog poboljšanja u mogućnosti otkrivanja virusa u respiratornom traktu. Međutim, otkrivanje virusnih patogena ne znači uvijek aktivnu bolest. Na primjer, otkrivanje virusa herpesa može značiti samo njihov prijevoz, bez razvoja aktivne bolesti. Slično tome, respiratorni sincicijski virus i citomegalovirus mogu se naći među drugim poznatim (uključujući bakterijske) patogene u zdravih nositelja.

Virološka ispitivanja u većini slučajeva temelj su etiološki točne dijagnoze. Kompleti (ploče) za brzi test za otkrivanje antigena mogu dati rezultate unutar nekoliko sati, što ih čini korisnim u hitnim službama. Osjetljivost i specifičnost ovih kompleta kreće se između 80% i 95%. Najveću ulogu, uz ELISA testove (ELISA), ima PCR PCR - lančana reakcija polimeraze
i imunofluorescentne reakcije.

Uzorci bronho-alveolarne lavaže Lavaža - ispiranje tjelesne šupljine (kao što je debelo crijevo ili želudac) vodom ili medicinskom otopinom
, a uzorci plućnog tkiva dobiveni na druge načine mogu se proučavati pomoću citološke i histološke metode.
Intranuklearne inkluzije često su prisutne u stanicama zaraženim DNA virusima.
Citoplazmatske inkluzije obično su prisutne u stanicama zaraženim RNA virusima.
Citomegalovirusnu infekciju karakteriziraju stanice "oka sove", koje su velike stanice s bazofilnim intranuklearnim inkluzijama okružene zonom prosvjetljenja.
Detekcija uključivanja virusa je dijagnostička, iako je ova metoda niske osjetljivosti. Dakle, odsutnost intracelularnih inkluzija ne isključuje uvijek infekciju ili aktivnu bolest.

Kulturna metoda.Virusna pneumonija može se dijagnosticirati pomoću izolacija i identifikacija uzročnika u kulturi. Identifikacija virusa provodi se uzimajući u obzir karakteristične citopatske promjene te izravne i obrnute reakcije imunofluorescencije. Ova metoda nije korisna za infekciju RSV-om, hMPV-om i koronavirusom iz različitih razloga.

Diferencijalna dijagnoza

1. Bakterijska upala pluća. Diferencijalna dijagnoza bakterijske i virusne pneumonije provodi se na prvom mjestu. To je velika poteškoća, s obzirom na relativno nizak postotak detekcije patogena u izvanbolnički stečenoj pneumoniji i značajnom broju miješanih bakterijsko-virusnih pneumonija. Potreba za diferencijalnom dijagnozom diktirana je potrebom primjene antibiotske terapije za bakterijsku upalu pluća i njezinom potpunom nerazumnošću za virusnu.

2. Virusni bronhitis i bronhiolitis(osobito u dojenčadi i onih s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća).

Komplikacije

1. Virusna upala pluća može uzrokovati invaliditet zbog intersticijske fibroze. Neki adenovirusi (serotipovi 2, 3, 7 i 21) povezani su s drugim ozbiljnim kroničnim bolestima (nakon akutne respiratorne bolesti), uključujući ireverzibilnu atelektazu Atelektaza je stanje pluća ili njegovog dijela u kojem alveole sadrže malo ili nimalo zraka i izgledaju kao da su kolabirale.
, bronhiektazije Bronhiektazije - proširenje ograničenih područja bronha zbog upalno-distrofičnih promjena u njihovim zidovima ili anomalija u razvoju bronhalnog stabla
, obliterirajući bronhiolitis i jednostrano zbijanje pluća.
Procjenjuje se da će 14-60% te djece kasnije doživjeti neki oblik ozljede pluća. Djeca hospitalizirana s RSV infekcijom donjeg respiratornog trakta imaju veći rizik od razvoja astme kasnije u životu.

2. Razvoj sindroma akutnog respiratornog distresa.

3. Miokarditis (rijetka je komplikacija za većinu virusnih pneumonija).

4. Hematogena diseminacija infekcije u imunokompromitiranih bolesnika.

5. Komplikacije povezane s bakterijskom superinfekcijom Superinfekcija - ponovna infekcija novom zaraznom bolešću u sklopu nezavršene zarazne bolesti uzrokovane drugim mikroorganizmom, obično rezistentnim na lijek koji je korišten za liječenje primarne infekcije.
.

Liječenje u inozemstvu

Predavanje za liječnike "Zračna dijagnostika upale pluća". Predavanje za liječnike provodi Znanstveni klinički centar Ruskih željeznica.

Pneumonija (pneumonija) je skupina akutnih lokalnih infektivno-upalnih bolesti različite etiologije, patogeneze i morfoloških karakteristika, koje karakteriziraju žarišne lezije dišnih dijelova (alveola, bronhiola) pluća s intraalveolarnom eksudacijom, potvrđenom fizičkim pregledom. i radiološki pregled, a praćeni su različitim stupnjevima febrilne reakcije i intoksikacije.

Definicija naglašava akutnu prirodu upale, stoga nema potrebe koristiti izraz "akutna pneumonija" (u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti koju je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija, naslov "akutna pneumonija" je odsutan i zamijenjen je izrazom " upala pluća").

Ovisno o epidemiološkoj situaciji, učestalost upale pluća u Rusiji kreće se od 3-5 do 10-14 slučajeva na 1000 stanovnika, au senilnoj skupini može doseći 30-50 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje.

Klasifikacija

U našoj zemlji, dugo vremena, klasifikacija akutne pneumonije (AP) koju je predložio E.V. Gembitsky i sur. (1983). Ovo je modifikacija klasifikacije koju je razvio N.S. Molchanov (1962) i odobrio XV Svesavezni kongres terapeuta. Sadrži sljedeće naslove.

Etiologija:

Bakterijski (ukazuje na patogen);

Virusni (ukazuje na patogen);

ornitoze;

rikecij;

mikoplazma;

Gljivične (s naznakom vrste);

mješoviti;

Alergijski, infektivno-alergijski;

neutvrđene etiologije.

Patogeneza:

Primarni;

Sekundarna.

Primarni OP je neovisni akutni upalni proces pretežno infektivne etiologije. Pod sekundarnom razumijevanjem upale pluća koja se javlja kao komplikacija drugih bolesti (bolesti kardiovaskularnog sustava s poremećajima cirkulacije u malom krugu, kronične bolesti bubrega, krvnih sustava, metabolizma, zaraznih bolesti itd.) ili se razvijaju u pozadini kronične bolesti dišnog sustava (tumor, bronhiektazije i dr.) itd.

Kliničke i morfološke karakteristike:

Parenhimski - krupozni, žarišni;

Međuprostorni.

Podjela na žarišni i krupozni AP vrijedi samo za pneumokoknu pneumoniju. Dijagnozi intersticijske pneumonije mora se pristupiti s velikom odgovornošću. To je zbog činjenice da intersticijski procesi u plućima prate veliku skupinu plućnih i izvanplućnih bolesti, što može pridonijeti pretjeranoj dijagnozi intersticijske pneumonije.

Lokalizacija i opseg:

jednostrano;

Bilateralno (označuje duljinu obje lokalizacije). Ozbiljnost:

Izuzetno težak;

težak;

Srednje ozbiljnosti;

Lagan i neuspješan. Teći:

Akutna;

Odugovlačenje.

Predloženo je da se takav tijek AP smatra dugotrajnim, u kojem se njegovo potpuno povlačenje ne događa u roku od 4 tjedna, što nije točno, budući da je potrebno puno duže razdoblje za potpuno povlačenje pneumonije uzrokovane stafilokokom i nizom drugi uzročnici bolesti.

Trenutačno se ova klasifikacija ne koristi iz više razloga opisanih u nastavku.

Suvremena definicija pneumonije naglašava infektivnu prirodu upalnog procesa i time iz skupine pneumonija isključuje plućne upale drugog podrijetla (imunološke, toksične, alergijske, eozinofilne itd.), za koje je preporučljivo koristiti izraz "pneumonitis" kako bi se izbjegla terminološka zbrka.

Upalni procesi u plućima uzrokovani obveznim bakterijskim ili virusnim uzročnicima (uzročnici kuge, tifusa, ospica, rubeole itd.) Razmatraju se u okviru odgovarajućih nosoloških oblika.

Zbog potrebe ranog etiotropnog liječenja pneumonije i nemogućnosti u većini slučajeva pravodobne verifikacije njezina uzročnika, Europsko respiratorno društvo (1993.) predložilo je radnu klasifikaciju pneumonija koja se temelji na kliničkom i etiološkom principu, uzimajući u obzir epidemiju situaciju i faktore rizika.

Upala pluća stečena u zajednici.

Intrahospitalno stečena (bolnička ili nozokomijalna) pneumonija.

Pneumonija u stanjima imunodeficijencije.

aspiracijska pneumonija.

Prikazano grupiranje kliničkih oblika upale pluća omogućuje identificiranje određenog raspona patogena karakterističnih za svaki oblik bolesti. To omogućuje svrhovitije provođenje empirijskog izbora antibakterijskih lijekova u početnoj fazi liječenja bolesti.

U opću skupinu nije uključena atipična pneumonija kao bolest uzrokovana atipičnim uzročnicima i koja ima atipičnu kliničku sliku. S takvom pneumonijom nema alveolarne eksudacije, pa stoga nema glavnog auskultatornog znaka - vlažnih, zvučnih, sitnih mjehurića. U Rusiji se izraz "SARS" koristio prije nekoliko godina za označavanje teškog akutnog respiratornog sindroma (SARS) uzrokovanog koronavirusom koji se širi pod određenim epidemijskim uvjetima. Uzročnik akutnog respiratornog sindroma, označen kao SARS-CoV, pripada skupini Korona virus. Kao njegov izvor služe životinje (mačke, psi); bolest se prenosi s čovjeka na čovjeka.

Izvanbolnička pneumonija je akutna zarazna bolest pretežno bakterijske etiologije koja se javlja u vanbolnički stečenim stanjima, jedan je od najčešćih oblika upale pluća i ima najkarakterističniju kliničku sliku. Kao i prije, upale pluća koje se javljaju u zatvorenim skupinama mladih (školska djeca, studenti, vojnici) i često imaju karakter epidemije, protiču s atipičnim simptomima.

Bolničke (nozokomijalne) uključuju one upale pluća koje su se razvile unutar 48-72 sata ili više nakon što je pacijent primljen u bolnicu zbog druge bolesti. Glavni uzroci koji dovode do razvoja nozokomijalne pneumonije najčešće su kirurški zahvati, mehanička ventilacija, različiti endoskopski zahvati i prethodno liječenje antibioticima širokog spektra.

Pneumonije koje se razvijaju u pozadini promijenjenog imunološkog statusa javljaju se u bolesnika s AIDS-om, osoba koje primaju imunosupresivnu terapiju, bolesnika sa sistemskim bolestima itd. Klasificiraju se kao upale pluća u stanjima imunodeficijencije.

Aspiracijska pneumonija najčešće se razvija kod ljudi koji pate od alkoholizma i ovisnosti o drogama, rjeđe - nakon anestezije, s depresijom svijesti. Povećana je uloga gastroezofagealnog refluksa u nastanku aspiracijske pneumonije.

Etiologija

U pneumoniji stečenoj u zajednici, u 80-90% slučajeva uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae I Moraxella catarrhalis. Među najčešćim uzročnicima upale pluća i dalje je glavni Streptococcus pneumoniae(Pneumokok). Osim toga, može se uzrokovati Chlamydia psittaci i Klebsiella (Friedlanderov štap).

Nozokomijalna (nozokomijalna) pneumonija karakterizirana je širokim spektrom etioloških uzročnika, uključujući gram-negativnu mikrofloru (enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter), Staphylococcus aureus i anaerobe.

Pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika, osim pneumokoka i gram-negativnih štapića, često uzrokuje Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii), virusi (uključujući citomegalovirus - marker HIV infekcije), gljivice, Nocardia spp. i mikobakterije. Ako se neutropenija otkrije u takvim pacijentima tijekom testa krvi, tada su patogeni najčešće Staphylococcus aureus, Escherichia coli I Pseudomonas aeruginosa,često dovodeći do septičkog tijeka bolesti.

Budući da je glavni uzrok aspiracijske pneumonije prodor mikroflore orofarinksa ili želuca u respiratorni trakt, anaerobne bakterije, gram-negativna mikroflora i Staphylococcus aureus.

Glavni uzročnici atipične upale pluća - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla I Coxiella burnetti.

U razdoblju epidemije gripe raste uloga virusno-bakterijskih asocijacija (najčešće se nalaze stafilokoki), kao i oportunističkih mikroorganizama. Kod virusno-bakterijske pneumonije respiratorni virusi imaju etiološku ulogu samo u početnom razdoblju bolesti: bakterijska mikroflora ostaje glavni etiološki čimbenik koji određuje kliničku sliku, težinu i ishod bolesti.

Patogeneza

U patogenezi upale pluća glavna uloga pripada utjecaju infektivnog agensa koji ulazi u pluća izvana. Najčešće mikroflora prodire u različite dijelove pluća kroz bronhe aspiracijskim (iz nosa ili orofarinksa) i inhalacijskim putem (zajedno s udahnutim zrakom). Bronhogeni put infekcije smatra se glavnim u izvanbolnički stečenoj upali pluća.

Hematogeno, uzročnik ulazi u pluća s upalom pluća koja se razvija kao komplikacija sepse i zaraznih bolesti, kao i s upalom pluća trombotske etiologije. Limfogena distribucija

Razvoj infekcije s razvojem bolesti primjećuje se samo kod ozljeda prsnog koša.

Postoji i endogeni mehanizam razvoja upale plućnog tkiva, zbog aktivacije mikroflore pluća. Posebno je velika njegova uloga kod nozokomijalne pneumonije.

Početna poveznica u razvoju pneumonije je adhezija mikroorganizama (Sl. 1-1) na površinu epitelnih stanica bronhalnog stabla, što je uvelike olakšano prethodnom disfunkcijom trepljastog epitela i poremećenim mukocilijarnim klirensom. Nakon adhezije, sljedeća faza u razvoju upale je kolonizacija epitelnih stanica mikroorganizmom. Oštećenje njihove membrane pridonosi intenzivnoj proizvodnji biološki aktivnih tvari - citokina (IL-1, 8, 12 itd.).

Pod utjecajem citokina dolazi do kemotaksije makrofaga, neutrofila i drugih efektorskih stanica koje sudjeluju u lokalnoj upalnoj reakciji. U razvoju kasnijih stadija upale značajnu ulogu igraju invazija i intracelularna perzistencija mikroorganizama, kao i njihova proizvodnja endo- i egzotoksina. Ovi procesi dovode do upale alveola i bronhiola i razvoja kliničkih znakova bolesti.

Čimbenici rizika igraju važnu ulogu u razvoju upale pluća. Tu spadaju dob (starije osobe i djeca), pušenje, kronične bolesti pluća, srca, bubrega i probavnog trakta, stanja imunodeficijencije, kontakt s pticama, glodavcima

Riža. 1-1. Patogeneza pneumonije

I druge životinje, putovanja (vlakovi, kolodvori, avioni, hoteli), hipotermija i boravak u zatvorenom timu.

Osim infekcije, razvoj upale pluća mogu pospješiti nepovoljni čimbenici vanjskog i unutarnjeg okruženja, pod čijim utjecajem dolazi do smanjenja opće nespecifične otpornosti tijela (suzbijanje fagocitoze, proizvodnja bakteriolizina itd.). ) i supresija lokalnih obrambenih mehanizama (poremećaj mukocilijarnog klirensa, smanjenje fagocitne aktivnosti alveolarnih makrofaga i neutrofila) itd.).

U patogenezi nozokomijalne pneumonije često se pridaje važnost razvoju imunoloških odgovora. Saprofiti i patogeni mikroorganizmi, postajući antigeni, pridonose stvaranju antitijela, koja su fiksirana uglavnom na stanicama sluznice dišnog trakta. Ovdje dolazi do reakcije antigen-antitijelo, što dovodi do oštećenja tkiva i razvoja upalnog procesa.

Ako postoje zajedničke antigene determinante mikroorganizama i plućnog tkiva ili ako je potonje oštećeno virusima, mikroorganizmima i toksinima, što dovodi do manifestacije njegovih antigenskih svojstava, razvijaju se autoalergijski procesi. Oni doprinose dužem postojanju patoloških promjena i produljenom tijeku bolesti. Osim toga, dugotrajni tijek upale pluća često je posljedica asocijacija mikroorganizama (vidi sliku 1-1).

Klinički slika

Klinička slika sastoji se od kombinacije sljedećih glavnih sindroma.

Sindrom opće intoksikacije: opća slabost, umor, glavobolje i bolovi u mišićima, otežano disanje, lupanje srca, bljedilo i gubitak apetita.

Sindrom općih upalnih promjena: osjećaj vrućine, zimica, groznica, promjene parametara akutne faze krvi (leukocitoza s pomakom leukocitarne formule ulijevo, povećanje ESR, koncentracije fibrinogena, te 2-globulina i C-reaktivnog proteina. ).

Sindrom upalnih promjena u plućnom tkivu (kašalj, ispljuvak, skraćivanje zvuka perkusije), pojačano drhtanje glasa i bronhofonija, promjene u učestalosti i prirodi disanja, pojava vlažnih hripava i karakterističnih radioloških promjena.

Sindrom zahvaćenosti drugih organa i sustava (kardiovaskularni sustav, gastrointestinalni trakt, bubrezi, živčani sustav).

Ozbiljnost ovih poremećaja karakterizira težinu tijeka upale pluća (Tablica 1-1).

Klinička slika upale pluća ovisi o nizu razloga i uvelike je određena karakteristikama uzročnika i stanjem makroorganizma. Dakle, u kliničkoj slici atipične upale pluća prevladavaju znakovi opće intoksikacije, dok simptomi bronhopulmonalnog sindroma nestaju u pozadini. Aspiracijsku pneumoniju karakterizira razvoj gnojnog

Tablica 1-1.

destruktivni procesi u plućima. U različitim fazama tijeka bolesti, klinička slika može se promijeniti ovisno o dodavanju određenih komplikacija.

Komplikacije

Sve komplikacije upale pluća dijele se na plućne i izvanplućne. Glavne plućne komplikacije:

stvaranje apscesa; pleuritis (para- i metapneumonski), mnogo rjeđe - pleuralni empijem;

Pristupanje astmatične komponente.

Kod teške upale pluća (virusne ili masivne konfluentne bakterijske pneumonije) stvaraju se uvjeti za nastanak plućnog edema, razvoj akutnog respiratornog zatajenja i distres sindroma.

Izvanplućne komplikacije:

Infektivno-toksični šok sa simptomima akutnog vaskularnog, akutnog zatajenja lijeve klijetke i bubrega, ulceracijom sluznice probavnog sustava i krvarenjem, kao i razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK) krvi u završnoj fazi;

Infektivno-alergijski miokarditis;

infektivni endokarditis (IE);

Perikarditis;

Meningitis ili meningoencefalitis;

Anemija;

glomerulonefritis;

Hepatitis.

Osim toga, s teškim tijekom krupozne pneumonije moguć je razvoj intoksikacijskih psihoza, a s konfluentnom ukupnom pneumonijom - akutno plućno srce, DIC i sepsa.

Na njemu je potrebno:

Prepoznajte glavne tegobe koje upućuju na upalu pluća;

Procijeniti ozbiljnost stanja pacijenta;

Pretpostavite etiologiju bolesti, uzimajući u obzir varijantu početka i tijeka procesa.

Glavne pritužbe pacijenata: kašalj, stvaranje sputuma, bol u prsima, pogoršana disanjem i kašljanjem, otežano disanje, narušeno opće blagostanje i groznica.

Kašalj može biti suh (u početnom razdoblju lobarne pneumonije, tijekom cijele bolesti s intersticijalnom pneumonijom) ili s ispljuvkom (sluzav, mukopurulentan, gnojan, krvav).

"Rusty" sputum karakterističan je za krupoznu upalu pluća, a krvavi viskozni - za upalu pluća uzrokovanu Klebsiella (Friedlanderov štapić). Gnojni krvavi ispljuvak jedan je od znakova upale pluća streptokokne etiologije. Uz oslobađanje krvavog ispljuvka može doći do virusne upale pluća. Uporni, ponekad paroksizmalni kašalj s malom količinom mukopurulentnog ispljuvka primjećuje se kod mikoplazmalne pneumonije. Osim toga, karakterizira ih osjećaj "boli" u grlu.

Hemoptiza je jedno od karakterističnih obilježja pneumonije kod plućnih mikoza. Također može biti znak plućne embolije; u ovom slučaju hemoptiza u kombinaciji s boli u boku znak je infarktne ​​pneumonije.

Bolovi u boku, pojačani dubokim disanjem i kašljanjem, karakteristični su za upalu pluća s uključivanjem pleure u patološki proces (najčešće za krupoznu pneumokoknu pneumoniju). Razvoj parapneumonskog pleuritisa zabilježen je u polovice bolesnika s pneumonijom uzrokovanom Pfeifferovim bacilom, te u 30-80% bolesnika s bolešću streptokokne etiologije. S lokalizacijom upale pluća u donjim dijelovima pluća i uključivanjem dijafragmalne pleure u proces, bol može zračiti u trbušnu šupljinu, nalikujući slici akutnog abdomena. Ako je u proces uključen gornji ili donji reed segment lijevog pluća, tada su bolovi lokalizirani u području srca.

U 25% bolesnika pritužba na nedostatak zraka jedna je od glavnih. Najizraženiji je kod upale pluća koja se razvila u pozadini kroničnih bolesti dišnog sustava (kronični bronhitis, bronhiektazije) i zatajenja srca. Ozbiljnost kratkog daha povećava se paralelno s kršenjem općeg blagostanja (glavobolja, letargija, delirij, povraćanje itd.).

Simptomi teške intoksikacije najkarakterističniji su za ornitozu i mikoplazmatsku pneumoniju, često kod stafilokokne, gripozne i pneumokokne (krupozne) pneumonije, kao i kod bolesti uzrokovanih virusno-bakterijskim asocijacijama.

Pacijenta može uznemiriti zimica i groznica. Akutni početak s zimicom tipičniji je za bakterijsku upalu pluća, prvenstveno za krupoznu (pneumokoknu) upalu pluća. Bolest obično počinje iznenada s velikom hladnoćom i pojačanom

tjelesna temperatura do febrilne. Na općoj pozadini intoksikacije i febrilne temperature bilježe se lokalni simptomi.

Kod virusne upale pluća u početku bolesti bolesnik ne odaje dojam ozbiljnog bolesnika (osim kod oboljelih od gripe), budući da klinička slika još nije popraćena simptomima upale pluća.

Za postavljanje etiološke dijagnoze važna je pravilna procjena simptoma bolesti na samom početku. Promukli glas ili nemogućnost govora karakteristični su za upalu pluća uzrokovanu virusom parainfluence (u djece se čak može razviti lažni krup). Suzenje, bol u očima (simptomi konjunktivitisa), grlobolja pri gutanju, obilan iscjedak iz nosa (simptomi rinofaringitisa) bez promjena u drugim dijelovima respiratornog trakta bilježe se kod upale pluća uzrokovane adenovirusom. Ako pacijenti razviju bronhitis (često s astmatičnom komponentom) i upalu pluća na pozadini blagih kataralnih simptoma u gornjim dišnim putovima, vjerojatnije je da su uzrokovani respiratornim sincicijskim virusom. Ovu bolest karakterizira niska tjelesna temperatura i teški simptomi intoksikacije.

Pri proučavanju anamneze treba obratiti pozornost na popratne bolesti drugih organa i sustava koji mogu utjecati na simptome i tijek upale pluća. Dakle, pacijenti s različitim tumorskim bolestima, hemoblastozama, koji primaju kemoterapiju, imunosupresive i (ili) koji pate od ovisnosti o drogama, klasificiraju se kao kontingent u kojem se razvoj upale pluća javlja u pozadini oštre promjene imunološkog statusa.

U pojavi upale pluća koja se javlja s atipičnim simptomima važna je epidemiološka anamneza: kontakt s pticama (domaćim ili ukrasnim) - izvori Chlamydia psittaci, glodavci; putovanja (na primjer, legionela se može naći u vodi u hotelskim klimatizacijskim sustavima). Obratite pozornost na grupna izbijanja febrilnih bolesti u blisko međusobno povezanim skupinama.

Atipični tijek upale pluća karakterizira povišena temperatura, glavobolja i pojava neproduktivnog kašlja. Porazu donjih odjeljaka prethode simptomi patoloških promjena u gornjem dišnom traktu: grlobolja, gubitak glasa i kašalj, koji je povremeno paroksizmalne prirode i ometa san.

Aspiracijsku pneumoniju karakterizira postupan početak, porast tjelesne temperature, kašalj s gnojnim ispljuvkom, najčešće lezija gornjeg segmenta donjeg režnja (s aspiracijom u polusjedećem položaju) ili stražnjih dijelova gornjeg režnja. režanj (s aspiracijom u ležećem položaju) desnog pluća, dugotrajan tijek s razvojem kasnih gnojnih komplikacija u obliku plućnog apscesa ili pleuralnog empijema.

Ako sumnjate na razvoj upale pluća kod pacijenta koji je u bolnici zbog druge bolesti, trebali biste biti svjesni čimbenika rizika za razvoj nozokomijalne (nozokomijalne) upale pluća. To uključuje boravak bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja ili intenzivnog liječenja, mehaničku ventilaciju, traheostomiju, bronhoskopske studije, postoperativno razdoblje, prethodnu masivnu antibiotsku terapiju i septička stanja. U ovoj skupini pacijenata,

levitacija je izuzetno teška. Često se razvijaju komplikacije poput empijema pleure i atelektaze.

Aspiracijska pneumonija javlja se kod teškog alkoholizma, epilepsije, kod pacijenata koji su u komi, kod akutnog cerebrovaskularnog inzulta i drugih neuroloških bolesti, kao i kod kršenja gutanja, povraćanja itd.

Poznavanje ovih varijanti kliničkog tijeka upale pluća, uzimajući u obzir udio različitih patogena u svakoj od njih, omogućit će, s određenim stupnjem vjerojatnosti, provođenje etiološke dijagnoze bolesti već u ovoj fazi dijagnostike. traži.

Na prva faza dijagnostičke pretrage moguće je pretpostaviti upalu pluća, ali je nemoguće postaviti konačnu dijagnozu, budući da se glavni simptom bolesti - sindrom upalnih promjena u plućnom tkivu - može otkriti u drugoj fazi, au nekim slučajevima - tek u treća faza dijagnostičke pretrage. Uz to, u starijih bolesnika ili s teškom popratnom bolešću mogu doći do izražaja izvanplućni simptomi (konfuzija, dezorijentiranost) koji liječnika trebaju navesti na sumnju na razvoj upale pluća već u prvoj fazi dijagnostičke pretrage.

Za dijagnozu je najznačajnije postojanje sindroma upalnih promjena u plućnom tkivu koji se sastoji od sljedećih simptoma:

Zaostajanje zahvaćene strane prsnog koša tijekom disanja;

Skraćivanje perkusionog zvuka u području projekcije lezije u većem ili manjem opsegu;

Promjene u prirodi disanja (tvrdo, bronhijalno, oslabljeno, itd.);

Pojava patoloških respiratornih šumova (mokri zvučni sitni mjehurići i crepitus).

Priroda disanja može se promijeniti na različite načine. U početnoj fazi krupozne upale pluća, može biti oslabljen, s produljenim izdisajem; u fazi hepatizacije, uz povećanje tuposti perkusionog zvuka, čuje se bronhijalno disanje; s razrješenjem pneumoničnog žarišta uz smanjenje perkusione tuposti, disanje postaje teško. S žarišnom upalom pluća ne postoji takva jasna dinamika fizičkih podataka. Najstalniji simptomi žarišne pneumonije su teško disanje i vlažni, zvonki sitni mjehurići. U nekim slučajevima (na primjer, kod središnje hilarne pneumonije) fizički podaci su prikazani vrlo slabo, a prepoznavanje bolesti moguće je tek nakon rendgenskog pregleda.

Oskudica fizičkih podataka razlikuje se od mikoplazmalne pneumonije. Teška intoksikacija u kombinaciji s vrlo malim brojem zviždanja (obilna eksudacija "začepljuje" bronhiole i alveole) primjećuje se kod upale pluća uzrokovane Klebsiella pneumonijom. S intersticijskom pneumonijom bilo koje etiologije, podaci o udaraljkama i auskultaciji vrlo su oskudni.

U nekim slučajevima (s upalom pluća koja se razvila u pozadini kroničnog bronhitisa, bolesti uzrokovane Pfeifferovim bacilom, kao iu slučaju

povezanost s pneumonijom alergijske / astmatične komponente) tijekom auskultacije dolazi do izražaja mnogo suhih hripavosti niskih i visokih tonova, koji nisu karakteristični za sindrom upalne infiltracije. Najizraženiji senzibilizirajući učinak imaju plijesni (urtikarija, alergijski rinitis, eozinofilni infiltrat, Quinckeov edem).

Fizikalni pregled pomaže u otkrivanju drugih plućnih komplikacija upale pluća: pleuritis (šum trljanja pleure ili perkusiona tupost bez zvukova disanja) i apsces pluća (tupost i naglo slabljenje disanja u prvoj fazi, tupi timpanitis, amforično disanje i mjehurići vlažnog medija hropci u drugoj fazi).

Moguće je utvrditi prijateljsku uključenost organa i sustava u patološki proces ili komplikacije uzrokovane oštećenjem drugih organa. Kod teške upale pluća često se primjećuje pad krvnog tlaka (znak vaskularnog i srčanog zatajenja).

Drugi simptomi mogu pomoći u postavljanju etiološke dijagnoze:

Otkrivanje sitnotočkastog (kao kod rubeole) osipa u kombinaciji s limfadenopatijom karakteristično je za infekciju adenovirusom;

Lokalno povećanje limfnih čvorova (osobito aksilarnih i supraklavikularnih) ukazuje na tumor pluća i perifokalnu upalu pluća;

Gljivične upale pluća kombiniraju se s lezijama sluznice, kože i noktiju;

Hepatolienalni sindrom i lagana žutica karakteristični su za ornitozu i Kurikketsial pneumoniju;

Za tipičnu krupoznu (pneumokoknu) upalu pluća bilježi se karakterističan izgled bolesnika (blijedo lice s grozničavim rumenilom na strani lezije, herpetičke erupcije, oticanje krila nosa pri disanju).

Najvažnije je otkrivanje znakova koji potvrđuju ili odbijaju postojanje upale pluća; razjašnjavanje prirode i specifičnosti patogena; koji ukazuje na ozbiljnost upalnog procesa; razjašnjavanje stanja imunološke reaktivnosti organizma; razjašnjavanje stupnja uključenosti u proces drugih organa i sustava i razvoj komplikacija.

Najvažnija metoda kojom se razjašnjava postojanje upale pluća i stupanj zahvaćenosti plućnog tkiva procesom je rendgenski pregled organa prsnog koša. Fluorografija velikog okvira i radiografija u dvije projekcije, provedena u dinamici, pomažu (uzimajući u obzir kliničku sliku) dijagnosticirati upalu pluća.

Ponekad je po prirodi radioloških promjena moguće s određenim stupnjem vjerojatnosti prosuditi uzročnika koji je uzrokovao bolest. Stafilokokne pneumonije razlikuju se po jasnoj segmentaciji lezija pluća s uključivanjem nekoliko segmenata u proces (u 60% slučajeva - bilateralne lezije). Njihov karakterističan radiološki znak je stvaranje višestrukih šupljina u plućima tipa pneumocele 5-7 dana od početka bolesti, a kasnije - nekrotičnih šupljina koje sadrže tekućinu.

Za razliku od pravih apscesa, konfiguracija i broj šupljina se brzo mijenja.

Lobarna lezija je najčešće znak lobarne pneumokokne pneumonije. Homogeno zamračenje cijelog režnja ili njegovog većeg dijela, obično ne odgovara segmentnoj podjeli pluća, također se bilježi kod upale pluća uzrokovane Klebsiella. Češće se nalazi lezija gornjeg režnja pretežno desnog pluća.

Rendgenskim pregledom može se otkriti izljev u pleuralnoj šupljini, koji se ponekad ne može odrediti fizičkim metodama. Često se formira sa streptokoknom pneumonijom, kao i sa bolešću uzrokovanom Pfeifferovim štapićem, lokaliziranim u donjem režnju, au dvije trećine bolesnika zahvaća više od jednog režnja.

Žarišna pneumonija često se razlikuje odstupanja između kliničkih i radioloških podataka.

Podaci rendgenskog pregleda posebno su važni pri otkrivanju bolesti s blagim auskultatornim promjenama, što je tipično za intersticijsku i hilarnu pneumoniju. U takvim slučajevima preporučuje se kompjutorizirana tomografija (CT) kako bi se razjasnila dijagnoza. Provodi se i za dijagnostiku upale pluća koja se javlja s izraženim kliničkim znakovima, ali bez jasnih radioloških promjena. CT pluća u ovoj situaciji može otkriti infiltraciju plućnog tkiva.

Ako je potrebno, diferencijalna dijagnoza pneumonije s tuberkulozom i karcinomom pluća provodi se bronhoskopijom.

Bronhografija vam omogućuje otkrivanje karijesnih šupljina u plućnom tkivu, kao i bronhiektazija, oko kojih se tijekom egzacerbacije javljaju infiltrativne promjene (tzv. perifokalna upala pluća).

Pregled sputuma pomaže razjasniti etiologiju bolesti. Veliki broj eozinofila ukazuje na alergijske procese, prisutnost atipičnih stanica ukazuje na rak pluća i perifokalnu upalu pluća. Mycobacterium tuberculosis nalazi se kod tuberkuloze; elastična vlakna služe kao dokaz raspada plućnog tkiva (rak, tuberkuloza, apsces). Kod mikozne pneumonije, uz otkrivanje gljivica, primjećuje se odsutnost piogene mikroflore zbog inhibitornog učinka otpadnih produkata prvog.

Prema bakterioskopiji (mikroskopija razmaza sputuma obojenih po Gramu) već prvog dana boravka bolesnika u bolnici moguće je utvrditi gram-negativne ili gram-pozitivne mikroorganizme koji žive u bronhima (važno je uzeti u obzir pri odabiru antibiotici).

Bakteriološki pregled sputuma (bronhijalna ispiranja) prije imenovanja antibakterijskih lijekova pomaže u otkrivanju patogena i određivanju njegove osjetljivosti na antibiotike. Proučavanje ispiranja bronha posebno je važno u dijagnozi pneumonije pneumocistične etiologije.

U dijagnostici virusne i virusno-bakterijske pneumonije važne su virološke i serološke studije.

Posljednjih godina posebna se važnost pridaje određivanju antigena u mokraći. Detekcija antigena Streptococcus pneumoniae I Legionella pneumophilažica-

testiran ureaza testom. Može biti pozitivan čak i ako je pacijent dan prije primio antibiotike. Pri pregledu bolesnika koji nisu podložni konvencionalnom liječenju, u slučaju atipičnog tijeka bolesti ili razvoja težih komplikacija, nužno se koriste sve složene imunološke, virološke i serološke metode.

Ozbiljnost upalnog procesa može se procijeniti prema težini parametara akutne faze krvi i dinamici njihovih promjena (leukocitoza s pomakom u leukocitarnoj formuli, povećanje ESR, povećani sadržaj α2-globulina, fibrinogena, CRP, sijalične kiseline). Za bakterijsku upalu pluća karakterističnija je neutrofilna leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo. ESR je povećan, dok je stupanj njegovog povećanja određen prevalencijom i težinom procesa. Virusna upala pluća razlikuje se od leukopenije. Kod ornitozne pneumonije primjećuje se značajno povećanje ESR-a. Za parainfluenzu i adenovirusnu upalu pluća, u pravilu, karakteristična je tendencija leukopenije, ali ESR u tim slučajevima nije promijenjen.

Kod teške upale pluća provode se ponovljene kulture sputuma, čiji rezultati mogu pomoći u određivanju etiologije bolesti.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja od dodatne su važnosti u razjašnjavanju stupnja zahvaćenosti drugih organa i sustava u procesu i razvoju komplikacija:

EKG vam omogućuje procjenu stanja miokarda;

Ehokardiografija (EchoCG) u komplikaciji IE pomaže u otkrivanju perikardijalnog izljeva ili bakterijskih kolonija na srčanim zaliscima;

Pokazatelji funkcije vanjskog disanja omogućuju procjenu stanja bronhijalne prohodnosti.

Dijagnostika

Dijagnoza upale pluća temelji se na definiranju glavnih i dodatnih dijagnostičkih kriterija. Glavni kriterij je sindrom lokalne upalne infiltracije plućnog tkiva (klinički i radiološki podaci). Dodatni kriteriji uključuju:

Sindrom općih upalnih promjena;

sindrom intoksikacije;

Sindrom zahvaćenosti drugih organa i sustava;

Postojanje čimbenika rizika.

Važnu ulogu u postavljanju etiološke dijagnoze ima pravilna procjena epidemiološke situacije u kombinaciji s kliničkom slikom bolesti i rendgenskim podacima. Pomoć u ovom slučaju pružaju rezultati bakterioskopije, koji se trebaju obaviti prvog dana bolesti i tumačiti uzimajući u obzir kliničke podatke.

Etiološka pripadnost pneumonije, u kojoj svojstva uzročnika nisu u potpunosti izražena i nema karakteristične kliničke i radiološke slike, utvrđuje se bakteriološkim, virološkim i serološkim studijama tijekom liječenja. Čak i korištenjem širokog spektra mikrobioloških studija, moguće je utvrditi etiologiju bolesti u jedva polovici slučajeva.

Uvjeti nastanka (klinička i etiološka klasifikacija);

Etiologija (ako je utvrđena);

Lokalizacija i prevalencija;

Ozbiljnost protoka;

Prisutnost komplikacija;

Faza toka (visoka, rezolucija, rekonvalescencija). Liječenje

Načela liječenja bolesnika s upalom pluća prikazana su u tablici. 1-2. Tablica 1-2. Načela liječenja bolesnika s upalom pluća

Aktivnosti liječenja navedene su u nastavku.

Terapijski režim i racionalna prehrana.

Liječenje:

etiotropni;

patogenetski;

Simptomatično.

Fizioterapeutski učinak.

Dispanzerski nadzor.

Terapijski režim i racionalna prehrana

Bolesnici s upalom pluća podliježu hospitalizaciji. Indikacije za to su dob pacijenta iznad 65 godina s bilo kojom težinom bolesti, postojanje ozbiljnih popratnih bolesti i (ili) znakova poremećenih vitalnih funkcija tijela, kao i nedostatak odgovarajuće njege kod Dom. U drugim slučajevima možete organizirati bolnicu kod kuće. Obavezno promatrajte odmor u krevetu tijekom cijelog razdoblja groznice i intoksikacije. Istovremeno, bolesniku je potrebno dosta tekućine, bogate vitaminima i bjelančevinama.

Liječenje

Provodi se uz pomoć lijekova koji djeluju na patogena (etiotropna terapija), različite karike patogeneze, pojedinačne znakove bolesti (hipoksija, groznica, kašalj itd.) I razvijene komplikacije

mišljenje. Glavna metoda liječenja upale pluća je antibiotska terapija, koja se propisuje empirijski dok se ne dobiju rezultati bakteriološkog pregleda. Njegovi rezultati postaju poznati 2-3 dana nakon uzorkovanja i u većini slučajeva nemaju značajan utjecaj na taktiku liječenja (Tablice 1-3).

Tablica 1-3.

Kraj stola. 1-3

* Prvog dana propisana je dvostruka doza od 0,5 g.

Etiotropno liječenje upale pluća. Koriste se antibakterijski lijekovi, pri imenovanju kojih se moraju poštivati ​​tri glavna uvjeta:

Početak liječenja što je ranije moguće, bez čekanja na izolaciju i identifikaciju patogena, usredotočujući se u izboru režima doziranja na značajke kliničke slike i radiografskih podataka;

Propisivanje lijekova u dovoljnim dozama i u takvim razmacima da se stvori i održava terapijska koncentracija lijeka u krvi i plućnom tkivu;

Praćenje učinkovitosti liječenja kliničkim promatranjem i, ako je moguće, bakteriološkim pregledom.

Od svih antibakterijskih sredstava najučinkovitiji su antibiotici, koji se biraju uzimajući u obzir karakteristike mogućeg patogena i pacijentovu toleranciju na lijek. S gram-pozitivnom mikroflorom poželjno je imenovanje polusintetskih penicilina i cefalosporina, s gram-negativnim - fluorokinolonima, aminoglikozidima i imipenemom (imipenem + cilastatin). Bolesnicima s virusno-bakterijskom asocijacijom treba propisati antibiotike širokog spektra u kombinaciji s polusintetskim i zaštićenim penicilinima.

Subjektivni odgovor na antibiotike obično se bilježi unutar 3-4 dana od početka liječenja. Objektivni odgovor uključuje procjenu vrućice, simptoma, laboratorijskih nalaza i radiografskih nalaza. Prosječna dinamika ovih parametara prikazana je u tablici. 1-4.

Učinkovitost antibiotika procjenjuje se nakon 2-3 dana. U nedostatku kliničkog učinka od uporabe lijeka tijekom tri dana, treba ga zamijeniti drugim, usredotočujući se, ako je moguće, na osjetljivost izolirane mikroflore. Unatoč visokoj učinkovitosti,

Tablica 1-4.

dugotrajna antibiotska terapija, antibakterijsko sredstvo se zamjenjuje drugim nakon 10-12 dana.

Liječenje vanbolničke pneumonije

Bolesnici se mogu liječiti i ambulantno i bolnički. Kod provođenja antibiotske terapije na ambulantnoj osnovi razlikuju se dvije skupine pacijenata:

Grupa I - dob manja od 60 godina, bez komorbiditeta;

II skupina - dob iznad 60 godina i (ili) postoje popratne bolesti.

U pravilu, trajanje antibiotske terapije je 7-10 dana.

Provođenje antibiotske terapije u bolesnika I. skupine

Lijekovi izbora su amoksicilin (0,5-1,0 g oralno 3 puta dnevno) ili amoksicilin + klavulanska kiselina (0,625 g oralno 3 puta dnevno). Alternativni lijekovi - makrolidi: klaritromicin (0,5 g oralno 2 puta dnevno), roksitromicin (0,15 g oralno 2 puta dnevno), azitromicin (0,5 g oralno 1 puta dnevno), spiramicin (oralno 1,5 milijuna IU 3 puta dnevno). Ako se sumnja na atipičnog uzročnika, makrolidi se smatraju lijekovima izbora, a alternativni lijekovi mogu biti respiratorni fluorokinoloni (peroralni levofloksacin u dozi od 0,5 g 1 puta dnevno ili moksifloksacin u dozi od 0,4 g 1 put na dan).

Provođenje antibiotske terapije u bolesnika skupine II

Lijekovi izbora su amoksicilin + klavulanska kiselina (0,625 g oralno 3 puta dnevno ili 1,0 g 2 puta dnevno), cefuroksim (0,5 g oralno 2 puta dnevno). Alternativni lijekovi: levofloksacin (oralno 0,5 g 1 put dnevno), moksifloksacin (oralno 0,4 g 1 put dnevno) ili ceftriakson (intramuskularno 1,0-2,0 g 1 put dnevno).

Makrolidi bi trebali biti preferirani kod intolerancije na β-laktamske antibiotike i upale pluća, vjerojatno uzrokovane Mycoplasma pneumoniae I Chlamydia pneumoniae. Indikacija za parenteralnu primjenu lijekova je nemogućnost njihove gutanja.

Antibakterijska terapija u stacionarnim uvjetima

Liječenje u bolnici ovisi o težini tijeka upale pluća.

Liječenje blage do umjerene upale pluća. Lijekovi izbora: amoksicilin + klavulanska kiselina (intravenozno, 1,2 g 3 puta dnevno), ampicilin (intravenozno ili intramuskularno, 1,0-2,0 g 4 puta dnevno), benzilpenicilin (intravenozno, 2 milijuna jedinica 4-6 puta dnevno), cefotaksim (intravenski ili intramuskularno, 1,0-2,0 g 2-3 puta dnevno), ceftriakson (intravenozno ili intramuskularno, 1,0-2,0 g 1 put dnevno), cefuroksim (intravenozno ili intramuskularno 0,75 g 3 puta dnevno). Alternativni lijekovi: levofloksacin (intravenozno u dozi od 0,5 g 1 puta dnevno) ili moksifloksacin (intravenski u dozi od 0,4 g 1 put dnevno).

Nakon 3-4 dana liječenja, kada se postigne klinički učinak (normalizacija tjelesne temperature, smanjenje težine intoksikacije i drugih simptoma bolesti), potrebno je prijeći s parenteralne primjene lijekova na oralnu primjenu. Ukupno trajanje liječenja je 7-10 dana.

Liječenje teške upale pluća. Lijekovi izbora: kombinacija klaritromicina (0,5 g intravenozno 2 puta dnevno), ili spiramicina (1,5 milijuna IU intravenozno 3 puta dnevno), ili eritromicina (0,5-1,0 g intravenozno 4 puta dnevno). dan) s amoksicilinom + klavulanska kiselina (intravenozno 1,0-2,0 g 3 puta dnevno) ili cefepim (intravenozno 1,0-2,0 g 2 puta dnevno), ili cefotaksim (intravenozno 1,0-2,0 g 2-3 puta dnevno), ili ceftriakson (intravenozno u dozi od 1,0-2,0 g 1 puta dnevno). Alternativni lijekovi: kombinacija levofloksacina (0,5 g IV 1-2 puta dnevno), ili moksifloksacina (0,4 g IV 1 puta dnevno), ili ofloksacina (0,4 g IV 2 puta dnevno), ili ciprofloksacina (intravenozno 0,2-0,4 g 2 puta na dan) s cefotaksimom (intravenozno u dozi od 1,0-2,0 g 2-3 puta na dan) ili ceftriaksonom (intravenski u dozi od 1,0-2,0 g 1 put na dan).

Parenteralno se lijekovi primjenjuju unutar 7-10 dana. Ukupno trajanje liječenja je 14-21 dan.

Liječenje nozokomijalne pneumonije

Pri liječenju treba imati na umu da su često uzročnici bolesti multirezistentne gram-negativne bakterije (uključujući Pseudomonas aeruginosa), stafilokoke i anaerobi. Liječenje nozokomijalne pneumonije antibakterijskim lijekovima ovisi o prisutnosti ili odsutnosti popratnih čimbenika rizika. Trajanje primjene antibakterijskih lijekova određuje se pojedinačno. U liječenju nozokomijalne (nozokomijalne) pneumonije, uzimajući u obzir najčešće uzročnike (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus), na prvom mjestu su cefalosporini III-IV generacije otporni na djelovanje β-laktamaze, fluorokinoloni i imipenem.

Antibakterijsko liječenje nozokomijalne pneumonije koja se javlja u bolesnika bez popratnih čimbenika rizika

Lijekovi izbora: amoksicilin + klavulanska kiselina (intravenozno, 1,2 g 3 puta dnevno), cefotaksim (intravenozno ili intramuskularno, 1,0-2,0 g 2-3 puta dnevno), ceftriakson (intravenozno ili intramuskularno u

doza od 1,0-2,0 g 1 puta dnevno), cefuroksim (intravenozno ili intramuskularno, 0,75 g 3 puta dnevno). Alternativni lijekovi: levofloksacin (intravenozno u dozi od 0,5 g 1 puta dnevno), moksifloksacin (intravenozno u dozi od 0,4 g 1 put dnevno), kombinacija cefepima (intravenozno u dozi od 1,0-2,0 g 2 puta dnevno). dan dan) s amikacinom (intravenozno u dozi od 15-20 mg/kg 1 put na dan) ili gentamicinom (intravenozno u dozi od 3-5 mg/kg 1 put na dan).

Antibakterijsko liječenje nozokomijalne pneumonije koja se javlja u bolesnika s popratnim čimbenicima rizika

Lijekovi izbora: imipenem (0,5 g intravenski 3-4 puta dnevno), ili ceftazidim (1-2 g intravenozno 2-3 puta dnevno), ili cefepim (1,0-2,0 g svaki).

2 puta na dan), ili meropenem (intravenski u dozi od 0,5 g 3-4 puta na dan) u kombinaciji s amikacinom (intravenozno u dozi od 15-20 mg/kg 1 put na dan) ili vankomicin (intravenski na doza od 1,0 g 2 puta dnevno). Alternativni lijekovi: aztreonam (intravenozno ili intramuskularno u dozi od 0,5-2,0 g 2-3 puta na dan), ili levofloksacin (intravenski u dozi od 0,5 g 1 put na dan), ili moksifloksacin (intravenozno u dozi od 0, 4 g 1 put na dan), ili kombinacija amikacina (intravenozno u dozi od 15-20 mg/kg 1 puta na dan) s piperacilinom + tazobaktamom (4,5 g intravenozno 3 puta na dan) ili s tikarcilinom + klavulanskom kiselinom ( intravenski 3,2 g 3 puta dnevno). Umjesto amikacina može se koristiti gentamicin (intravenozno 3-5 mg/kg tjelesne težine 1 puta dnevno).

Liječenje aspiracijske pneumonije

Aspiracijske pneumonije gotovo su uvijek uzrokovane anaerobnom i/ili gram-negativnom mikroflorom, što zahtijeva primjenu aminoglikozida, zaštićenih penicilina u kombinaciji s metronidazolom i karbapenema. Lijekovi izbora: amoksicilin + klavulanska kiselina (intravenozno, 1,2 g

3 puta dnevno, ili benzilpenicilin (intravenozno, 2 milijuna jedinica 4-6 puta dnevno) u kombinaciji s metronidazolom (intravenozno, 0,5 g 3 puta dnevno). Alternativni lijekovi: imipenem (0,5 g IV 3-4 puta dnevno) ili meropenem (0,5 g IV 3-4 puta dnevno). Dobar učinak daje intravenska primjena klindamicina (0,3-0,9 g 3 puta dnevno). Trajanje antibiotske terapije za aspiracijsku pneumoniju određuje se pojedinačno.

Liječenje upale pluća u stanjima imunodeficijencije

Liječenje upale pluća u kombinaciji s teškim poremećajima imuniteta treba provoditi samo u bolničkom okruženju. U bolesnika s imunodeficijencijskim stanjima izbor antibiotske terapije uvelike ovisi o podrijetlu uzročnika. Najčešći režim je imenovanje aminoglikozida u kombinaciji s modernim cefalosporinima. U bolesnika s AIDS-om s razvojem upale pluća uzrokovane Pneumocystis carinii, Prihvaćeni režim liječenja je parenteralna primjena pentamidina, kotrimoksazola i septrima. Liječenje pneumonije uzrokovane pneumocistom provodi se kotrimoksazolom (intravenski u dozi od 20 mg/kg dnevno u 3-4 doze). Trajanje liječenja - 21 dan.

Uz lošu toleranciju na antibiotike i visoku osjetljivost izolirane mikroflore na nitrofurane, propisuje se furaltadon (0,1 g oralno).

4 puta dnevno), furazidin (intravenozno kapanje, 300-500 ml 0,1% otopine dnevno; 3-5 infuzija po kuri). Ako su antibiotici neučinkoviti,

uspjeh u korištenju derivata kinoksalina (hidroksimetilkinoksalin dioksid).

Za prevenciju kandidijaze (osobito s masivnom i dugotrajnom antibiotskom terapijom) preporučuje se uporaba nistatina i levorina (na usta, 500 tisuća jedinica 4 puta dnevno).

U slučaju upale pluća gljivične etiologije propisuju se antifungici: amfotericin B, itrakonazol, ketokonazol, flukonazol itd.

Patogenetsko liječenje pneumonije. Za vraćanje nespecifične otpornosti kod teške i dugotrajne upale pluća koriste se imunomodulatorna sredstva (pripravci interferona, azoksimer bromid, ekstrakt timusa).

Uz stafilokoknu pneumoniju, pasivna imunizacija se provodi stafilokoknim toksoidom.

Za uspostavljanje bronhijalne prohodnosti koriste se bronhodilatatori i sredstva za razrjeđivanje bronhijalnog sekreta (uzimanje acetilcisteina, ambroksola, bromheksina, toplih alkalnih napitaka). Bronhodilatatori se poželjno daju inhalacijom: adrenomimetik (fenoterol, salbutamol) i antikolinergici (ipratropij bromid, unutar - teofilin).

S dugotrajnim tijekom upale pluća, obnavljanje bronhijalne drenaže uz pomoć bronhoskopske sanacije ponekad igra odlučujuću ulogu.

Za vraćanje nespecifične otpornosti tijela propisuju se vitamini A, C, E, skupina B, biogeni stimulansi i adaptogeni agensi (aloe, tinktura ginsenga i magnolije, tekući ekstrakt Eleutherococcus).

Bolesnicima koji mogu imati bolest virusne etiologije preporuča se primjena humanih imunoglobulina protiv gripe i antivirusnih lijekova (riboverin, ganciklovir itd.). Ambulantno se koriste inhalacije fitoncida (sok od češnjaka i/ili luka, pripremljen ex temporae, u izotoničnoj otopini natrijeva klorida).

Simptomatsko liječenje upale pluća. S neproduktivnim suhim kašljem propisuju se antitusici (kodein, prenoxdiazin, glaucin, butamirat + guaifenesin, butamirat, itd.); s otežanim ispuštanjem sputuma - ekspektoransi (infuzija trave termopsisa, korijena sljeza, itd.) i mukolitici (ekstrakt ljekovitog bilja sljeza, ambroksol, acetilcistein). U slučaju lošeg podnošenja visoke tjelesne temperature indicirani su antipiretici (metamizol natrij, acetilsalicilna kiselina). Bolesnicima s popratnim patološkim promjenama u kardiovaskularnom sustavu (osobito starijim osobama), kao iu teškim slučajevima bolesti, propisuju se injekcije kamfora, prokaina + sulfokamforne kiseline.

Postojanje dispneje i cijanoze indikacija je za terapiju kisikom. S teškom intoksikacijom i uništavanjem plućnog infiltrata provodi se detoksikacijski tretman (intravenska primjena dekstrana [prosječna molekulska težina 30 000-40 000], hemodez * i druge otopine).

Intravenska primjena glukokortikoida preporučuje se bolesnicima s teškom upalom pluća, teškom intoksikacijom i infektivno-toksičnim šokom.

Fizioterapija udarac

U liječenju bolesnika s upalom pluća koriste se distraktivni postupci (staklenke, senfni flasteri, obloge od senfa), koji se pri niskoj tjelesnoj temperaturi provode od prvih dana bolesti. Nakon smanjenja tjelesne temperature propisuje se dijatermija, induktotermija, mikrovalna pećnica, UHF itd. Za uklanjanje upalnih promjena. Resorpciju žarišta upale pluća olakšava masaža prsnog koša i fizioterapijske vježbe (LFK).

U fazi razlučivanja koristi se aerosolna terapija primjenom mješavina bronhodilatatora samostalno ili u kombinaciji s različitim antibakterijskim lijekovima.

dispanzer promatranje

Kriteriji oporavka:

Dobro zdravlje i opće stanje pacijenta;

Trajna normalizacija tjelesne temperature;

Uklanjanje kliničkih, laboratorijskih i radioloških znakova pneumonije.

Prognoza

Pneumonija je jedna od onih bolesti koje u pravilu završavaju potpunim oporavkom. Ishod upale pluća uvelike ovisi o prevalenciji upalnog procesa, postojanju ili odsutnosti komplikacija, vremenu početka i korisnosti antibiotske terapije, stanju organizma i drugim razlozima.

Svi bolesnici s raširenim upalnim procesom, produljenim tijekom pneumonije, oštećenim funkcijama vanjskog disanja i imunološkog sustava, kao i s kompliciranom pneumonijom, trebaju biti upućeni na rehabilitacijski odjel za naknadno liječenje i obnovu morfoloških i funkcionalnih parametara.

Razdoblje liječničkog pregleda pacijenata koji su imali upalu pluća bez komplikacija može biti 6 mjeseci, u svim ostalim slučajevima - najmanje godinu dana.

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene su na provođenje općih sanitarno-higijenskih mjera (režim rada, borba protiv prašine, onečišćenja plinom, pregrijavanja i hipotermije, prozračivanje prostorija, izolacija bolesnika itd.). Osobna prevencija uključuje stvrdnjavanje tijela, tjelesni odgoj i turizam, dobru prehranu i sanaciju žarišta infekcije. Pravovremeno i pravilno liječenje akutnih respiratornih bolesti i druge protuepidemijske mjere od velike su važnosti.

Posebno je važna prevencija upale pluća u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Za njih se cijepljenje protiv gripe smatra obaveznim, a po mogućnosti i imunizacija cjepivom za sprječavanje pneumokoknih infekcija.

Potrebno je strogo pridržavanje režima i drugih liječničkih propisa za bolesti koje se mogu komplicirati upalom pluća (IM, moždani udar, stanje nakon operacije itd.).

U 3% slučajeva zabilježena je kronična upala. Kronična upala pluća ili kronična upala pluća(CP) - kronična lezija parenhima i intersticijalnog tkiva pluća, koja se razvija na mjestu neriješene upale pluća, ograničena na segment(e) ili režnjeve (režnjeve) i klinički očituje ponovljene izbijanja upalnog procesa u zahvaćenom dijelu. pluća. Morfološki supstrat CP je pneumoskleroza i (ili) karnifikacija plućnog tkiva, kao i nepovratne promjene u bronhijalnom stablu prema tipu lokalnog bronhitisa, često s deformacijom i razvojem bronhiektazija u budućnosti. Zbog široke i uspješne primjene antibakterijskih lijekova za liječenje infektivnih procesa u donjem dišnom traktu, CP se trenutno rijetko bilježi.

Postojanje CP ne prepoznaju svi istraživači, ali ga ističu patolozi i brojni kliničari (Putov N.V., Silvestrov V.P.).

Klasifikacija. Trenutno ne postoji klasifikacija CP koja bi zadovoljila sve zahtjeve. Klasifikacija CP, službeno usvojena 1972. godine, dovela je do pretjerane dijagnoze ove bolesti i praktički zamijenila sve druge oblike tzv. kroničnih respiratornih plućnih bolesti, posebice kroničnog bronhitisa, bronhiektazija i kronične opstruktivne plućne bolesti.

Trenutno je odbačen glavni kriterij za prijelaz dugotrajne upale pluća u kroničnu - trajanje bolesti je 8 tjedana (Silvestrov V.P., 1974). Samo odsutnost pozitivne rendgenske dinamike, unatoč dugotrajnom i intenzivnom liječenju, i što je najvažnije, postojanje ponovljenih izbijanja upalnog procesa u istom području pluća, omogućuje nam govoriti o prijelazu produljene upale pluća. u kronični oblik.

Etiologija. CP je upalna bolest infektivnog podrijetla, pa po etiologiji odgovara pneumoniji. Iako ne postoji mikroorganizam koji uzrokuje kronični tijek upale pluća, dokazan je različit stupanj značaja različitih uzročnika u prijelazu akutnog upalnog procesa u kronični.

Najčešće su uzročnici upalnog procesa u CP asocijacije nebakterijskih (virusi, mikoplazme) i bakterijskih (uglavnom pneumokoki i Haemophilus influenzae) uzročnika.

Posebno je velika uloga virusne infekcije u prijelazu akutnog upalnog procesa u kronični.

Pneumonija, u čijoj pojavi vodeću ulogu imaju virusi, dovodeći do destruktivnih procesa, završava stvaranjem fibroznih promjena u plućima.

Virus influence oštećuje stijenku bronha uz razvoj poremećaja drenaže i ventilacije, uzrokuje upalne promjene u intersticijskom tkivu koje su relativno stabilne i sklone polaganoj regresiji.

Virus influence je dirigent autoinfekcije, stvarajući povoljnu pozadinu za manifestaciju patogenih svojstava raznolike oportunističke i saprofitne mikroflore.

Mogući razlog kroničnosti procesa je defekt u razvoju plućnog tkiva u području akutne upale, što pridonosi recidivu upalnog procesa i kolonizaciji uzročnika.

Patogeneza. Neposredni uzroci prijelaza akutnog upalnog procesa u kronični nisu dobro shvaćeni. Sljedeće činjenice smatraju se nedvojbenim.

U podrijetlu ponovljenih izbijanja infekcije u prethodno zahvaćenom području pluća, preostale promjene igraju ulogu, uzrokujući lokalno kršenje drenažne funkcije bronha. U nekim slučajevima, odlučujući čimbenik u patogenezi CP je popratni kronični bronhitis, koji oštro otežava drenažnu i aeracijsku funkciju bronha u području akutne upale.

Fokalna infekcija u tijelu pacijenta može poslužiti kao stalni izvor autoinfekcije i senzibilizacije tijela, izražene povećanom osjetljivošću bronhopulmonalnog sustava na različite mikroorganizme, viruse i njihove metaboličke proizvode.

Preduvjeti za nastanak CP su svi uvjeti (uključujući virusnu intoksikaciju, alkohol, pušenje, hipotermiju, prekomjerni rad, starost itd.), koji potiskuju ukupnu reaktivnost i pridonose promjeni imunološkog statusa tijela i lokalne imunosti organizma. bronhopulmonalni sustav. Te se promjene izražavaju u smanjenju aktivnosti alveolarnih makrofaga i leukocita, slabljenju fagocitoze, nedostatku sekretornog IgA i smanjenju koncentracije bakteriolizina.

Uz CP je zabilježen razvoj autoimunih procesa. Antiplućna antitijela imaju pulmonocitotoksično svojstvo, koje se izražava u upali intersticijalnog tkiva.

Kao rezultat utjecaja svih ovih čimbenika, upalni proces u pneumoniji (slika 1-2) nije potpuno eliminiran. Ostaju područja karnifikacije, koja kasnije služe kao mjesto ponavljanja upalnog procesa.

Proces nije ograničen na parenhim pluća, već ide do intersticijalnog tkiva, bronha i krvnih žila. S tim u vezi, upalno-sklerotični proces (pneumoskleroza) smatra se morfološkim supstratom CP, što dovodi do smanjenja volumena zahvaćenog dijela pluća i njegovog cicatricijalnog nabiranja. U područjima bronhijalnog stabla koja odgovaraju zahvaćenom području, razvijaju se fenomeni lokalnog bronhitisa, koji u budućnosti mogu postati deformirajući s naknadnim razvojem bronhiektazija.

Proces nikada ne postaje difuzan, pa je težina funkcionalnih poremećaja dišnog i krvožilnog sustava u plućnoj cirkulaciji zanemariva. U tom smislu, rijetko se bilježi razvoj respiratorne (plućne) insuficijencije i cor pulmonale, čak i uz opsežna žarišta kroničnog pankreatitisa.

Riža. 1-2.

klinička slika. CP karakteriziraju sljedeći glavni sindromi:

Upalna infiltracija;

Lokalna pneumoskleroza.

Bronhoopstruktivni sindrom i sindrom respiratornog zatajenja izborni su znakovi koji se mogu pojaviti u različitim fazama bolesti.

Postoje tri stupnja aktivnosti upalnog procesa:

I stupanj - minimalni znakovi;

II stupanj - umjereni znakovi egzacerbacije;

III stupanj - klinički, radiološki i laboratorijski pokazatelji egzacerbacije su izraženi.

Ovisno o prevalenciji pojedinog sindroma, CP se javlja u dva glavna oblika - intersticijski i bronhiektazija.

Intersticijski oblik CP karakterizira prevladavanje promjena u obliku žarišne pneumoskleroze (N.V. Putov, 1984). Ovo je najčešći oblik HP-a. U bronhiektazijskom obliku, uz žarišnu pneumosklerozu, postoje i bronhiektazije (CP s bronhiektazijama). Ne prepoznaju svi liječnici ovaj oblik (N.R. Paleev, 1985).

N.V. Putov, uz intersticijski, razlikuje i karnificirajući oblik CP (s prevladavanjem alveolarne karnifikacije). Kod ovog oblika CP bolesnici se u pravilu ne žale, a radiološki mogu postojati intenzivne, dosta dobro definirane sjene koje je potrebno razlikovati od znakova perifernog tumora.

Intersticijski oblik kronične upale pluća. U prvoj fazi dijagnostičke pretrage mogu se naći sljedeće pritužbe:

Kašalj, u velikoj većini slučajeva - s oslobađanjem male količine sputuma, ponekad - hemoptiza;

Bol u prsima na zahvaćenoj strani;

Kratkoća daha pri naporu;

Povećanje tjelesne temperature;

Fenomeni astenije (slabost, glavobolja, znojenje, gubitak apetita i tjelesne težine).

Tegobe su najjače i brojne s teškim pogoršanjem. Količina ispljuvka se povećava, postaje gnojan. Nakon pridruživanja bronhoopstruktivnog sindroma, uz produktivni, javlja se i paroksizmalni kašalj s otežanim izlučivanjem sputuma.

U CP bez bronhiektazija, pojava hemoptize uvijek ukazuje na aktivnost procesa i, u pravilu, slabo je izražena. Hemoptiza se obično primjećuje u bronhiektazijskom obliku CP, budući da je to jedan od općenito prepoznatih simptoma bronhiektazija.

U slučaju pogoršanja procesa često se javlja ili pojačava bol u prsima na strani upalnog procesa: zabrinjava stalni osjećaj težine (najčešće pod kutom lopatice). Probadajuća probadajuća bol može se pojačati disanjem (zahvaćanje pleure u procesu). Tjelesna temperatura je često subfebrilna, rijetko febrilna. Pogoršanje je popraćeno teškim znojenjem, teškom slabošću i gubitkom apetita.

U fazi remisije pritužbi je malo. Najčešće se primjećuje kašalj s oskudnim mukopurulentnim ispljuvkom.

Na prva faza dijagnostičke pretrage važno za postavljanje ispravne dijagnoze je otkrivanje povezanosti ovih pritužbi s prethodno prenesenom upalom pluća (često dugotrajnog tijeka), nepravodobno započetim i nedovoljno završenim liječenjem. U nedostatku jasnih pokazatelja preboljene bolesti, potrebno je utvrditi jesu li ranije postojale učestale ponavljajuće akutne respiratorne bolesti. Možete primijetiti ponovnu upalu istog područja plućnog tkiva.

U anamnezi bolesnika s CP nema naznaka pneumokonioza, tuberkuloze, sarkoidoze i drugih bolesti praćenih sličnim kliničkim znakovima (njihovo postojanje u anamnezi zahtijeva reviziju dijagnostičkog koncepta).

Na drugi stupanj dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi sindrome lokalne pneumoskleroze i upalne infiltracije, koji se mogu karakterizirati sljedećim kliničkim simptomima:

Zaostajanje u disanju i (ili) povlačenje zahvaćene strane prsnog koša (izraženo značajnim uključivanjem plućnog tkiva u proces);

Tupost ili skraćenje zvuka udaraljki;

Vlažni, zvonasti fini mjehurasti hropci iznad lezije uzrokovane lokalnom žarišnom pneumosklerozom.

Ako je pleura uključena u proces, tada slušajte trljanje pleuralnog trenja. Kod bronhoopstruktivnog sindroma primjećuje se produljenje izdisaja i suho disanje. Potonji se također javljaju kada se CP-u doda astmatička (alergijska) komponenta, čiji je razvoj trenutno jedna od glavnih i ozbiljnih komplikacija bolesti. Razvoj respiratornog zatajenja popraćen je nedostatkom daha u mirovanju, cijanozom i tahikardijom. Osim egzacerbacije CP, klinički znakovi su oskudni: u ograničenom području čuju se vlažni, bezglasni sitni mjehurići.

Na treća faza dijagnostičke pretrage provesti instrumentalne i laboratorijske studije koje omogućuju:

Postaviti konačnu dijagnozu CP na temelju radioloških znakova lokalne (segmentalne ili lobarne) pneumoskleroze, endoskopskih znakova lokalnog bronhitisa, isključivanja bolesti koje imaju sličnu kliničku sliku;

Odrediti stupanj aktivnosti upalnog procesa;

Odredite i (ili) razjasnite težinu komplikacija.

Rendgenski pregled je od odlučujućeg značaja u dijagnozi CP i njegovih egzacerbacija. Uz izraženo pogoršanje procesa, bilježi se upala infiltrativnog i (ili) peribronhalnog tipa. Infiltrativni tip karakterizira žarišno zamračenje na pozadini različito izraženih intersticijskih promjena (pneumoskleroza) i adhezivnog pleuritisa (interlobarne, paramedijastinalne adhezije, infekcija kostofreničnih sinusa). Peribronhijalni tip se razlikuje po promjenama oko segmentnih bronha u obliku koncentričnih spojki ili niti paralelnih s bronhom u kombinaciji sa znakovima žarišne pneumoskleroze (teški i deformirani plućni uzorak, smanjenje volumena zahvaćenog područja pluća). U CP nema karakteristične lokalizacije upalnog procesa.

Budući da kronični žarišni oblik plućne tuberkuloze, kronični apsces i bronhogeni tumori imaju kliničku sliku sličnu CP, radiološke metode postaju ključne za diferencijalnu dijagnozu. Rentgenski pregled u kombinaciji s podacima prve i druge faze dijagnostičke pretrage također omogućuje isključivanje sarkoidoze prsnog koša i Hamman-Rich sindroma. Rezultati su odlučujući u diferencijalnoj dijagnozi.

MSCT.

Bronhografija se izvodi prije operacije kako bi se razjasnila priroda i opseg oštećenja bronha.

Podaci bronhoskopskog pregleda značajno pomažu:

U postavljanju konačne dijagnoze CP, budući da je lokalni gnojni ili kataralni endobronhitis bronhoskopski marker bolesti;

U isključenju (otkrivanju) bronhogenog karcinoma, koji se manifestira kliničkom slikom sličnom CP;

U procjeni stupnja aktivnosti upalnog procesa (prema težini hiperemije i edema sluznice, prirodi i količini sekreta u bronhima).

Svi bolesnici s CP podvrgavaju se ispitivanju funkcije vanjskog disanja (spirometrija). Njegovi rezultati pomažu u otkrivanju i procjeni ozbiljnosti bronhoopstruktivnog sindroma i respiratornog zatajenja. U nekompliciranom obliku CP-a u pravilu se utvrđuju restriktivna kršenja.

Otkrivanje velikog broja neutrofila u mikroskopiji sputuma ukazuje na aktivnost upalnog procesa: otkrivanje eozinofila tipično je za razvoj alergijske (astmatične) komponente koja komplicira tijek CP; određivanje mycobacterium tuberculosis i elastičnih vlakana prisiljava nas da preispitamo prethodno postavljenu dijagnozu CP.

Bakteriološki pregled sputuma pomaže u određivanju vrste mikroflore. Visoka koncentracija mikroorganizama (više od 10 6 u 1 µl) pouzdano ukazuje na njegovu patogenost. Prilikom sjetve sputuma također se određuje osjetljivost mikroflore na antibiotike.

Uloga kliničkih i biokemijskih testova krvi u procjeni aktivnosti upalnog procesa je beznačajna. Dobiveni rezultati ne odražavaju adekvatno stupanj upale. Promjene u parametrima akutne faze (povećani ESR, leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećanje sadržaja fibrinogena i 2-globulina, CRP) bilježe se samo s teškom upalom. S aktivnošću procesa manjeg stupnja, svi ovi pokazatelji mogu biti normalni. Pogoršanje patološkog procesa u tim slučajevima dijagnosticira se na temelju kombinacije kliničkih podataka, rezultata rendgenskog pregleda i bronhoskopije, kao i analize sputuma.

Bronhoektatički oblik kronične upale pluća. Ovaj oblik razlikuje se na temelju niza značajki kliničke slike.

Na prva faza dijagnostičke pretrage uočiti niz dijagnostičkih kliničkih znakova.

Osobitost tegoba i stupanj njihove ozbiljnosti:

Velika količina izlučenog sputuma (dnevno - do 200 ml), izlazi s "punim ustima" i ponekad poprima truležni karakter (često se primjećuje hemoptiza);

S odgodom proizvodnje sputuma, tjelesna temperatura postaje febrilna;

Pacijenti su zabrinuti zbog ozbiljnog gubitka težine (često se razvija karcinofobija), nedostatka apetita i značajne težine simptoma intoksikacije.

Aktivni upalni proces nastavlja se kontinuirano ili s čestim egzacerbacijama. To se objašnjava izraženijim morfološkim promjenama u žarištu kronične upale sa značajnim poremećajem drenažne funkcije regionalnih bronha, kao i izraženijim poremećajima opće i imunološke reaktivnosti.

Manje učinkovita konzervativna terapija.

Na drugi stupanj dijagnostičke pretrage promatrati tipičnu kliničku sliku.

Izrazita težina kliničkih simptoma: gubitak težine, promjena oblika noktiju (poprimaju oblik satnih stakala) i deformacija prstiju poput bataka. Fizikalne promjene koje se nalaze pregledom dišnih organa također su izraženije i postojanije. Možete čuti ne samo fine, već i srednje žuboreće hropte. Perkusijom je moguće utvrditi lokalno skraćenje perkusijskog zvuka.

Otkrivaju se komplikacije: plućno krvarenje, spontani pneumotoraks, znakovi cor pulmonale.

Na treća faza dijagnostičke pretrage Rendgenski pregled bolesnika daje najvažnije podatke za dijagnozu.

Obični rendgenski snimci pokazuju veliku žarišnu deformaciju plućnog uzorka i cistične lucencije. Možda smanjenje volumena u režnju ili segmentu pluća s pomakom u medijastinumu prema leziji.

Na CT-u se mogu identificirati područja karnifikacije, šupljine tankih stijenki i cilindrično proširenje drenažnog bronha.

Na bronhogramima se otkrivaju patološke promjene u regionalnim bronhima, specificira se segmentna lokalizacija procesa i tip bronhiektazije (cilindrične, fuziformne, sakularne).

Komplikacije HP-a:

Bronhoopstruktivni sindrom;

zatajenje disanja;

Kronično cor pulmonale;

Formiranje alergijske (astmatične) komponente;

Plućno krvarenje;

Spontani pneumotoraks.

Dijagnostika. Prilikom postavljanja dijagnoze CP, razmotrite:

Jasna veza između početka bolesti i prethodne upale pluća (rjeđe, s akutnom respiratornom infekcijom, uključujući gripu);

Ponovna upala istog područja plućnog tkiva unutar istog segmenta ili režnja pluća (žarišna priroda plućnog procesa), fizički znakovi žarišne upale i pneumoskleroza (ovisno o fazi procesa) i nespecifični znakovi upale (prema laboratorijskim istraživačkim metodama);

RTG (uključujući CT) znakove žarišne pneumoskleroze, postojanje deformirajućeg bronhitisa, pleuralnih priraslica i lokalnih bronhiektazija;

Bronhoskopska slika lokalnog gnojnog ili kataralnog bronhitisa;

Odsutnost drugih kroničnih respiratornih bolesti pluća, kao i tuberkuloza, pneumokonioza, sarkoidoza, Hamman-Rich sindrom, koji uzrokuju dugotrajno postojanje sindroma zbijanja plućnog tkiva, kao i razvoj bronhiektazija.

Prilikom formuliranja dijagnoze "kronične upale pluća" treba odražavati:

Klinički i morfološki oblik pneumonije (intersticijski CP ili CP s bronhiektazijama);

Lokalizacija procesa (dionice i segmenti);

Faza procesa (egzacerbacija, remisija), dok egzacerbacija označava stupanj aktivnosti procesa;

Komplikacije.

Liječenje. U akutnoj fazi liječenje uključuje:

Mjere usmjerene na uklanjanje pogoršanja upalnog procesa (antibakterijska terapija);

Patogenetska terapija (obnova bronhijalne prohodnosti; imenovanje lijekova koji povećavaju otpornost tijela);

Liječenje komplikacija.

U načelu, liječenje odgovara onom u OP, ali ima neke osobitosti.

Prilikom provođenja antibiotske terapije potrebno je uzeti u obzir karakteristike patogena. Tijek liječenja CP antibioticima se produljuje, prednost se daje parenteralnom načinu primjene.

S razvojem bronhiektazija, preporučljivo je lokalno davati antibiotike kroz bronhoskop nakon sanacije bronha i ispiranja s hidroksimetilkinoksalin dioksidom. Ako je potrebno (izraženi opći znakovi upale, visok stupanj aktivnosti gnojnog endobronchitisa), isti lijekovi se dodatno primjenjuju parenteralno.

Primjenom ovog načina primjene lijeka putem nebulizatora otvara se mogućnost inhalacijske terapije kombinacijom antibiotika tiamfenikol glicinat acetilcisteinata u dozi od 250 mg s mukolitikom ambroksolom.

U težim slučajevima relapsa uzrokovanog stafilokokom, Pseudomonas aeruginosom i drugim uzročnicima treba provesti pasivnu specifičnu imunoterapiju hiperimunom plazmom i y-globulinom.

Tijekom pogoršanja bolesti iu fazi oporavka preporučuje se uporaba imunomodulatornih lijekova: ekstrakt timusa, azoksimer bromid, glukozaminil muramil dipeptid. Potrebna je ingestija i parenteralna primjena vitaminskih pripravaka, cjelovita, bjelančevinama i vitaminima bogata prehrana. Uz smanjenje tjelesne težine i produljenu intoksikaciju, propisuju se anabolički steroidi (intramuskularna primjena nandronola, 2 ml jednom tjedno).

Važan dio liječenja je provođenje mjera usmjerenih na vraćanje ili poboljšanje bronhijalne prohodnosti.

Da bi se poboljšala drenažna funkcija bronha, propisuju se ekspektoransi i mukolitici, provodi se sanitetska bronhoskopija, posturalna drenaža i posebne vježbe koriste se u kompleksu respiratorne gimnastike.

Kako bi se uklonio bronhospazam, propisuju se lijekovi produljenog teofilina i inhalacijskih bronhodilatatora (β2-agonisti i m-antiholinergici ili njihova kombinacija - berodual). Uz nedovoljan učinak terapijskih mjera, složeno liječenje uključuje intra-

trahealna primjena hidrokortizona u dozi od 25 mg i drugih glukokortikoida. Uz astmatičnu komponentu, liječenje se nadopunjuje imenovanjem inhalacijskih glukokortikoidnih lijekova u obliku inhalatora s odmjerenim dozama.

U fazi jenjavanja egzacerbacije preporuča se uzimanje protuupalnih (meloksikam, fenspirid) i biogenih stimulansa (aloja, kineska magnolija i dr.). Primjena antibiotika kod aktivnog endobronhitisa ograničena je na lokalnu primjenu (kroz bronhoskop, inhalaciju). U tom razdoblju važne su vježbe disanja, masaža prsnog koša i fizioterapijski postupci (UHF terapija, dijatermija, induktotermija, elektroforeza kalcijevog klorida, kalijevog jodida itd.).

Liječenje CP-a u remisiji uključuje niz mjera usmjerenih na sprječavanje egzacerbacije, tj. mjere sekundarne prevencije. Bolesnik treba prestati pušiti i stalno provoditi vježbe disanja. Potrebno mu je racionalno zapošljavanje, sanatorijsko liječenje i promatranje u pulmološkoj sobi klinike. Preporuča se tijek liječenja oslabljenim cjepivima: bronchomunal, ribomunil i bronchovacson.

Prognoza. U većini slučajeva, prognoza je povoljna za život, ali pacijenti zahtijevaju dugotrajno dispanzersko promatranje i periodično liječenje.

Prevencija. Glavne preventivne mjere su prevencija, rana dijagnoza, pravodobno i racionalno liječenje upale pluća.

BRONHIOEKTATIČKA BOLEST I BRONHIOEKTAZIJE

Bronhiektazije su stečena (u nekim slučajevima i prirođena) bolest koju karakterizira kronični gnojni proces u ireverzibilno promijenjenim (proširenim, deformiranim) i funkcionalno neispravnim bronhima, uglavnom u donjim dijelovima pluća.

Glavni morfološki supstrat patološkog procesa je primarna bronhiektazija, koja uzrokuje pojavu karakterističnog kompleksa simptoma. U suštini se ne mogu smatrati primarnima, jer se obično razvijaju kao posljedica dječjih zaraznih bolesti bronhopulmonalnog sustava, uglavnom virusne etiologije, ali je za njihov nastanak najvjerojatnije potrebno postojanje prirođenog defekta bronhalne stijenke.

Istodobno, s primarnim bronhiektazijama obično postoje znakovi koji omogućuju razlikovanje neovisnog nosološkog oblika - bronhiektazije. S njim nema značajnog uključivanja plućnog tkiva u patološki proces, a egzacerbacije bolesti odvijaju se uglavnom prema vrsti egzacerbacije gnojnog bronhitisa bez infiltracije plućnog parenhima.

Postoje i sekundarne bronhiektazije koje se javljaju kao komplikacija ili simptom druge bolesti, uključujući kroničnu upalu pluća i kronični deformirajući bronhitis. Kod sekundarne bronhiektazije otkrivaju se izražene promjene u respiratornom odjelu.

la, što odgovara lokalizaciji bronhiektazija, što ih kvalitativno razlikuje od primarnih bronhiektazija (Putov N.V., 1978; Paleev N.R., 1985). Osim gore navedenih bolesti, postoji još mnogo razloga koji pridonose razvoju bronhiektazije (bronhiektazije) kod odraslih. Razlozi za nastanak sekundarne bronhiektazije navedeni su u nastavku (Shoikhet Ya.N., 2007.).

Postinfektivna (apscesirajuća upala pluća, tuberkuloza, adenovirusna infekcija i druge zarazne bolesti dišnog trakta).

Opstruktivni (strana tijela, tumori, vanjska kompresija dišnih putova).

Inhalacijska oštećenja (udisanje toksina, nadražujućih plinova, para i dima, uključujući toplinska oštećenja).

Aspiracija (gastroezofagealni refluks, aspiracijska pneumonija, medicinski postupci).

Genetski uvjetovane bronhiektazije (cistična fibroza, sindrom cilijarne diskinezije, Ewingov sindrom).

Kongenitalne anomalije - displazije (agenezija, hipoplazija, sekvestracija, šantovi itd.).

Nedostatak ili anomalija α 1 -antitripsina.

Primarni imunološki poremećaji (humoralni defekti, stanični ili mješoviti poremećaji, disfunkcija neutrofila).

Kronične difuzne bolesti pluća poznate ili nejasne etiologije (idiopatska plućna fibroza, sarkoidoza, itd.).

Idiopatski upalni poremećaji (ankilozantni spondilitis, upalna bolest crijeva, relapsirajući polihondritis).

Drugi uzroci (alergijska bronhopulmonalna aspergiloza ili mikoza, HIV infekcija, AIDS, sindrom žutog nokta, oštećenje zračenjem).

Prema mehanizmu nastanka sekundarne bronhiektazije dijele se na opstruktivne, destruktivne, trakcijske i jatrogene (nakon zračenja i agresivne antibiotske terapije).

Sekundarne bronhiektazije nisu klasificirane kao bronhiektazije, već su simptom drugih osnovnih bolesti.

Neovisnost bronhiektazije kao zasebnog nosološkog oblika osporava se do danas (Uglov F.G., 1977). Ova rasprava je od praktične važnosti: dijagnoza "kronične upale pluća" u bolesnika s bronhiektazijama često umiruje i liječnika i pacijenta, zbog čega se konzultacije kirurga i bronhološki pregled ne provode na vrijeme i optimalno vrijeme jer je operacija propuštena.

Od 1970-ih bilježi se pad učestalosti bronhiektazija. To se može objasniti izrazitim smanjenjem broja dječjih zaraznih bolesti (hripavac, ospice) i dječje tuberkuloze, kao i uspješnošću liječenja. Uz to, prevalencija sekundarnih bronhiektazija nije smanjena.

Etiologija

Uzroci bronhiektazija do sada se ne mogu smatrati dovoljno razjašnjenima. Vjerojatno odlučujuću ulogu igra kombinacija utjecaja patogena i genetske inferiornosti bronhijalnog stabla.

Bitnu ulogu u formiranju bronhiektazija igra genetski uvjetovana inferiornost bronhijalnog stabla, što dovodi do kršenja mehaničkih svojstava zidova bronha tijekom njihove infekcije (osobito u ranom djetinjstvu).

Mikroorganizmi uzročnici akutnih respiratornih bolesti (upala pluća, ospice, hripavac i dr.) u djece mogu se samo uvjetno smatrati etiološkim čimbenikom, budući da se kod velike većine bolesnika potpuno izliječe.

Postoji veza između razvoja bronhiektazija i bolesti gornjeg dišnog trakta:

Možda je u njihovoj patogenezi važna insuficijencija istih zaštitnih mehanizama respiratornog trakta;

Postoji stalna međusobna infekcija gornjeg i donjeg dišnog trakta.

Infektivni uzročnici koji uzrokuju gnojni proces u već promijenjenim bronhima (pneumokok, stafilokok, Haemophilus influenzae i dr.) mogu se smatrati uzročnicima egzacerbacija, ali ne i razvoja bronhiektazija.

Pojava bronhiektazija može biti uzrokovana slabošću stijenke bronha kod kongenitalne traheobronhomegalije (Mounier-Kuhnov sindrom), odsutnosti hrskavičnih prstenova (Williams-Campbellov sindrom) i rekurentnog polihondritisa.

Patogeneza

Najvažniju ulogu u patogenezi bronhiektazija imaju bronhiektazije i njihova gnojnica.

Opstruktivna atelektaza koja se javlja kod poremećaja prohodnosti bronha dovodi do razvoja bronhiektazija. Njegovu pojavu može pospješiti smanjenje aktivnosti surfaktanta (urođeno ili stečeno, zbog lokalnih upalnih procesa). U djece uzroci poremećaja prohodnosti velikih bronha (a time i nastanka atelektaza) mogu biti:

Kompresija gipkih, a moguće i kongenitalno defektnih bronha hiperplastičnim hilarnim limfnim čvorovima (njihova hiperplazija nalazi se u hilarnoj pneumoniji i tuberkuloznom bronhoadenitisu);

Dugotrajna opstrukcija bronha gustim mukoznim čepom kod akutnih respiratornih infekcija.

Smanjena (urođena ili stečena) otpornost stijenki bronha na djelovanje bronhodilatacijskih sila (povećan intrabronhalni tlak pri kašljanju, rastezanje bronha s nakupljenim sekretom, povećan

negativni intrapleuralni tlak zbog smanjenja volumena atelektatičnog dijela pluća) doprinosi trajnom širenju lumena bronha.

Proširenje bronha i kašnjenje bronhijalnih sekreta dovode do razvoja upale. S njegovim napredovanjem dolazi do nepovratnih promjena u stijenkama bronha (restrukturiranje sluznice s potpunom ili djelomičnom smrću cilijaranog epitela i kršenje funkcije čišćenja bronha, degeneracija hrskavičnih ploča i glatkog mišićnog tkiva s njihovom zamjenom fibroznim tkivom, smanjenjem otpornosti i sposobnosti obavljanja osnovnih funkcija) i razvojem bronhiektazija.

Bronhiektazije uzrokuju kršenje mehanizma iskašljavanja, stagnaciju i infekciju sekreta u proširenim bronhima, kao i razvoj kroničnog tijeka, povremeno pogoršanog gnojnog procesa, koji je drugi najvažniji čimbenik u patogenezi bronhiektazija. Suština bronhiektazija je gnojenje formiranih bronhiektazija.

Promijenjena tajna obično se nakuplja u donjim dijelovima bronhijalnog stabla (slobodno teče iz gornjih dijelova pod utjecajem gravitacije). To objašnjava pretežno lokalizaciju donjeg režnja patološkog procesa.

Klasifikacija

Ovisno o prirodi ekspanzije bronha, razlikuju se cilindrične, sakularne, fusiformne i mješovite bronhiektazije.

Prema prevalenciji procesa, preporučljivo je razlikovati jednostrane i bilateralne bronhiektazije (s naznakom točne lokalizacije po segmentima).

Prema kliničkom tijeku V.F. Zelenin i E.M. Gelstein (1952) razlikuje tri stadija bronhiektazija: bronhitis (I), teške kliničke simptome (II) i stadij komplikacija (III).

Klinički slika

Simptomi bronhiektazija izrazito su slični onima u bronhiektazijskom obliku CP i sekundarnim bronhiektazijama druge etiologije. Potrebno je istaknuti samo niz značajki bronhiektazija u svakoj fazi pregleda.

Na prva faza dijagnostičke pretrage obratiti pažnju na pojavu kašlja s iskašljajem nakon pneumonije u djetinjstvu, ospica, hripavca ili teške gripe i čestih rekurentnih pneumonija tijekom sljedećeg razdoblja života.

Na drugi stupanj dijagnostičke pretrage gotovo uvijek (i tijekom razdoblja remisije), auskultacija pluća otkriva postojana žarišta vlažnih, zvučnih, finih mjehurića.

Često se bilježe komplikacije bronhiektazije:

Hemoptiza;

Astmatična komponenta;

Žarišna (perifokalna) upala pluća;

apsces pluća;

Pleuritis (empijem pleure);

Amiloidoza bubrega, rjeđe - slezene i jetre (s obzirom na učinkovito liječenje osnovne bolesti, amiloidoza se trenutno razvija izuzetno rijetko iu kasnijim fazama bolesti);

Sekundarni kronični bronhitis.

Sekundarni kronični bronhitis obično je najčešća i progresivna komplikacija. To dovodi do razvoja respiratornog i plućnog srčanog zatajenja i često služi kao izravan uzrok smrti pacijenata. Potonje također može biti plućno krvarenje ili kronično zatajenje bubrega zbog sekundarne renalne amiloidoze.

Prilikom analize rendgenskih podataka za treća faza dijagnostičke pretrage mora se uzeti u obzir da su najčešće zahvaćeni bazalni segmenti lijevog plućnog krila i srednji režanj desnog plućnog krila.

Uz prethodno opisane (vidi "Bronhiektatički oblik kronične upale pluća") metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike, u nekim su slučajevima potrebne dodatne studije.

Serijska angiopulmonografija pomaže u određivanju anatomskih promjena u plućnim žilama i otkrivanju hemodinamskih poremećaja u plućnoj cirkulaciji kod različitih oblika bronhiektazija.

Bronhijalna arteriografija omogućuje otkrivanje ranžiranja krvi kroz patološki dilatirane bronho-plućne anastomoze.

Skeniranje pluća pomaže u određivanju izraženih kršenja kapilarnog protoka krvi kod bronhiektazija.

Sve ove metode istraživanja provode se prema indikacijama u preoperativnom razdoblju, jer pomažu u točnom određivanju volumena operacije.

Dijagnostika

Dijagnoza bronhiektazije postavlja se kada se pronađu određeni znakovi:

Jasne indikacije pojave kašlja s ispljuvkom u djetinjstvu nakon akutne respiratorne bolesti;

Česte izbijanja upale pluća iste lokalizacije;

Otkrivanje trajnih žarišta vlažnih hropta tijekom fizičkog pregleda tijekom razdoblja remisije bolesti;

Rentgenski znakovi grube deformacije plućnog uzorka, u pravilu, u području donjih segmenata ili srednjeg režnja desnog pluća, CT i bronhografski znakovi bronhiektazije.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze uključuje:

Naziv bolesti (bronhiektazije);

Lokalizacija procesa (označavanje zahvaćenih segmenata);

Faza procesa;

Faza tečaja (pogoršanje ili remisija);

Komplikacije.

Uz sekundarne bronhiektazije, formulacija dijagnoze počinje naznakom osnovne bolesti koja je dovela do njihovog razvoja.

Liječenje

Moguće je konzervativno i kirurško liječenje. Konzervativno liječenje preporučuje se pacijentima:

S manjim ili klinički blagim promjenama u bronhima;

S raširenim i nedovoljno jasno lokaliziranim procesom (kada kirurško liječenje nije moguće);

U pripremi za bronhografiju i radikalnu operaciju.

Glavna karika konzervativnog liječenja je sanacija bronhijalnog stabla, koju provode:

Utjecaj na piogenu mikrofloru (kroz bronhoskop, inhalacijsku metodu uvođenja antibakterijskih lijekova);

Uklanjanje gnojnog bronhijalnog sadržaja i sputuma (vježbe disanja, masaža prsnog koša, posturalna i bronhoskopska drenaža, primjena mukolitika).

Za više informacija o liječenju lijekovima pogledajte odjeljak Pneumonija. Potrebno je sanirati gornje dišne ​​putove, provesti opće mjere jačanja i osigurati dobru prehranu.

Operativno liječenje najbolje je provoditi u mladoj dobi. Osobe starije od 45 godina s bronhiektazijama rjeđe se operiraju jer u tom razdoblju života već imaju komplikacije koje onemogućuju izvođenje operacije. Resekcija režnja pluća ili pojedinih segmenata provodi se s jednostranom bronhiektazijom. Kod bilateralnih bronhiektazija uklanja se najzahvaćeniji dio pluća (s jedne strane).

Prognoza

Ishod bolesti ovisi o raširenosti procesa i postojanju komplikacija. Umjereno oštećenje pod uvjetom sustavnog liječenja osigurava dugo razdoblje kompenzacije i očuvanje radne sposobnosti.

Prevencija

Primarna prevencija bolesti je ispravno liječenje upale pluća (osobito u djetinjstvu), koja se često razvija u pozadini zaraznih bolesti (ospice, hripavac, gripa). Sekundarna prevencija sastoji se od održavanja zdravog načina života, liječenja interkurentnih zaraznih bolesti i kontrole žarišnih infekcija gornjih dišnih puteva.

Pogledajte i kupite knjige o Medvedevom ultrazvuku: