Mida tähendavad laienenud pupillid tüdrukul. Pupillide laienemise põhjused täiskasvanutel ja lastel. Sümmeetriline müdriaas ilma reaktsioonita valgusele

Pupillide laienemine (müdriaas) võib olla tingitud nii tavalistest füsioloogilistest põhjustest kui ka patoloogiliste mõjude tagajärg. Pupilli suurus sõltub paljudest organismis toimuvatest protsessidest ja nähtustest. Selle parameetri järgi saavad spetsialistid eeldada ja isegi diagnoosida mitmeid haigusi.

Pupillid laienevad ja väliste põhjuste mõjul. Näiteks ravimite mõju all (mõnede ravimite võime põhjustada püsivat müdriaasi meditsiinis diagnostilistel eesmärkidel, samuti oftalmoloogilise operatsiooni ajal).

Millal on müdriaas normaalne?

Mõne inimese loomuliku seisundiga kaasneb müdriaas (pupilli suuruse suurenemine). See ilmneb metaboolsete protsesside muutuste tagajärjel.

Tavaliselt on müdriaas alati sümmeetriline (mõlemal silmamunal) ja sellega kaasneb elav reaktsioon valgusele.

Ebapiisav valgustus

Sõltuvalt valguse eredusest võib pupilli suurus suureneda kuni poolteist korda – mida tumedam, seda suurem on selle läbimõõt.

See reaktsioon võib püsida mõnda aega pärast normaalse valgustaseme taastumist.

Emotsionaalsed põhjused

Afektiivsete reaktsioonidega kaasnevad alati hormonaalse tausta muutused (nii naistel kui meestel), mille eripärad sõltuvad toimuva emotsionaalsest värvingust:

Tormised emotsioonid põhjustavad muutusi hormonaalses taustas, millega kaasneb õpilaste laienemine.
Eraldi emotsionaalsetel põhjustel tekkinud pupillide laienemise juhtumit võib pidada huvireaktsiooniks: huvipakkuvat objekti vaadates tekib pupilli läbimõõdu suurenemine.
Hea tuju. Endorfiinide ja enkefaliinide (nn õnnehormoonide) vabanemine verre põhjustab pupillide läbimõõdu suurenemist.

Millal on müdriaasi põhjused seotud patoloogiaga?

Patoloogiline pupillide laienemine toimub sisemistel põhjustel (teatud haigustega) või välismõjude (trauma või mürgistus) tagajärjel.

Mittefüsioloogilise müdriaasiga inimene vajab arstlikku läbivaatust.

Patsiendi uurimisel on diagnostilise tähtsusega sümptomi lokaliseerimine.

Sümmeetrilise müdriaasi põhjused koos valgusreaktsiooni säilimisega

Pupillid on sel juhul valgusallikat vaadates kitsad.

On palju olukordi, kus pupillide laienemist täheldatakse, kui nende reaktsioon valgusele säilib:

Keha krooniline mürgistus. Sellesse põhjuste rühma kuuluvad regulaarne alkoholitarbimine, süstemaatiline suitsetamine.
Narkootiliste või narkootikumidega mitteseotud psühhotroopsete ravimite kasutamine. Sellised ained põhjustavad püsivat müdriaasi. Süstemaatiliselt suurendatud pupillid võimaldavad kahtlustada nende kasutamist isegi väliselt jõukatel inimestel. Kaasnevad sümptomid uimastisõltlastel, nii noorukitel kui ka täiskasvanutel, on üsna äratuntavad. Pidevalt laiad pupillid on ühendatud hajameelsuse, rahutuse, sagedaste motiveerimata meeleolumuutustega. Pisaratus väljendub (eriti tüdrukul või lapsel).
Kahepoolne müdriaas võib olla traumaatilise ajukahjustuse tagajärg.
Kilpnäärme häired, mis põhjustavad selle hormoonide kontsentratsiooni suurenemist perifeerses veres. Sellisel juhul kaasnevad müdriaasiga mitmed hüpertüreoidismile iseloomulikud sümptomid.
Hüpertermia. See nähtus esineb kehas esinevate nakkuslike ja põletikuliste protsesside korral.
Preeklampsia raseduse ajal.
Kroonilised haigused, mis põhjustavad organismi biokeemiliste reaktsioonide süsteemi üldist häiret (suhkurtõbi).
Aju kasvajalised kahjustused.

Kroonilistel haigustel ja orgaanilistel kahjustustel on lisaks õpilase suuruse suurenemisele spetsiifilisemad sümptomid, mis sisalduvad patoloogia kliinilises pildis ja aitavad diagnoosida.

Sümmeetriline müdriaas ilma reaktsioonita valgusele

Sellised sümptomid viitavad enamasti patsiendi raskemale seisundile.

Sellised patsiendid paigutatakse üksikasjaliku diagnoosi ja intensiivravi jaoks haiglasse.

Värskendus: oktoober 2018

Pupill, must ring silma keskel, on tegelikult auk iirises. Pupilli läbimõõtu muutes reguleerib iiris seda, kui palju valgust peaks jõudma võrkkestani – struktuuri, millel tekib pilt nähtust.

Pupilli läbimõõt peaks valgustatust arvestades muutuma: pimedas tuleks seda laiendada 6-8 mm-ni, keskmise valgustuse korral - 2-4 mm, kuid kui ere valgus on suunatud otse silmadesse, peaks pupill muutuma. väga väike, alla 2 mm. Kui pupillid jäävad olenemata keskkonna valguse heledusest pidevalt laienenud, on see põhjus põhjalikuks kontrolliks. Ja sellest, mis võivad olla selle seisundi põhjused, räägime allpool.

Kuidas pupilli läbimõõtu reguleeritakse?

Otsustab, kes olla õpilane, mitu struktuuri. Peamine "komandör" on autonoomne närvisüsteem (see kannab käske kõigile siseorganitele):

selle süsteemi sümpaatiline osa innerveerib pupilli laiendavat lihast, mistõttu selle stimulatsioon (stressi, hirmu ajal, meelepärase inimese vaatamine) põhjustab pupilli laienemist (tekib müdriaas);
parasümpaatiline närvisüsteem "käsustab" vastupidist struktuuri - lihast, mis ahendab õpilast. Seetõttu põhjustab selle stimuleerimine (näiteks sobivate ravimite võtmisel) täpselt õpilase välimust.

Pupilli läbimõõt on reguleeritud refleksiivselt, olenevalt keskkonna valgustusest, kus inimene asub. Kui aga valguse sisenemisel pupill tõmbub kokku 5 sekundiga (ja kui valgus on ere, siis lühema ajaga), siis vastupidises olukorras pupill laieneb pikemaks ajaks - 5 minuti jooksul.

Müdriaasi põhjuseks võib olla 3. kraniaalnärvide paari kahjustus, mille hulka kuuluvad parasümpaatilised kiud.

Autonoomset närvisüsteemi reguleerivad keskused, mis asuvad hüpotalamuses, samuti ajukoores. Seetõttu võib ajukoore (näiteks selle põletiku, turse või kasvajatega) või hüpotalamuse kahjustus põhjustada pupillide laienemist.

Samuti võib müdriaasi täheldada ka lihaste kahjustuste korral: pupilli ahenemine või laienemine.

Müdriaasi klassifikatsioon

Sõltuvalt põhjustest on laienenud pupillid mitut tüüpi:

Paralüütiline müdriaas. See tekib siis, kui erinevate mõjude tõttu tekib okulomotoorse närvi kahjustus. Seetõttu areneb lihase halvatus (st immobilisatsioon), mis peaks pupilli ahendama - viimane jääb pidevalt laienenud olekusse. Seisundi peamised põhjused on vesipea, meningiit, epilepsia, tuberkuloos või süüfilis.
Müdriaasi spastiline vorm. Sel juhul tekib pupilli laiendava lihase spasm, mille tagajärjel see lakkab toimimast (tavaliselt on see ajutine nähtus). Spastilise müdriaasi põhjuseks on sümpaatilise närvisüsteemi keskorgani - sümpaatilise tüve - emakakaela piirkonna ärritus. Samuti ilmnevad seda tüüpi kahjustused ravimite kasutamisel, mis interakteeruvad retseptoritega (rakkudel olevad spetsiaalsed valgud), mis on tundlikud norepinefriini või adrenaliini suhtes. See võib esineda maksa-, kopsu-, südame- ja neeruhaiguste korral, samas kui see on sagedamini ühepoolne.
Müdriaasi ravimvorm. See ilmneb ravimite võtmisel, mis põhjustavad õpilase sulgurlihase halvatust või selle laiendaja spasme. Sageli juhtub see oftalmoloogiliste tilkade (atropiin, midriatsiil, skopolamiin) mõjul, misjärel uurib arst üksikasjalikult silmapõhja, kuid see võib ilmneda ka peptilise haavandi või pankreatiidi ravis, kui kasutatakse selliseid ravimeid nagu Platifillin. kasutatud.
Traumaatiline müdriaas. See tekib silma struktuuride verevalumite korral, samuti silma struktuuride operatsioonide ajal.
Pupillide laienemise meelevaldne vorm. Meditsiinis nimetatakse meelevaldsust nähtuseks, mis tekib inimese tahtel. Seetõttu on meelevaldne müdriaas see, mis tekkis inimese enda soovi tulemusena.

Samuti on selline müdriaasi vorm, kui õpilane laieneb valguse käes ja pimedas, vastupidi, kitseneb. See võib areneda aju tuberkuloossete või süüfilise kahjustuste, raskete neurooside korral.

kõige ohtlikum seisund

Kui lisaks valguse käes laienenud pupillidele on sümptomeid, mida kirjeldame allpool, võtke kiiresti ühendust neuroloogiga. See võib olla aju dislokatsiooni sündroom – seisund, mille korral aju nihkub (põletiku, kasvajate, hematoomide, abstsesside, traumaatilise ajukahjustuse, venoossete siinuste ummistuse ja paljude muude põhjuste tõttu). Oht seisneb selles, et kui see kesknärvisüsteemi peamine organ satub kolju suurde avausse, on see selles riivatud (see tähendab, et luurõngas pigistab veresooni). See põhjustab luusse “sisestatud” ajuosa surma ja kui see on suur või elutähtis (nagu ajutüvi), siis inimene sureb.

Järgmised sümptomid näitavad, et diagnoosimise ja arstiabi osutamisega viivitamine on väga ohtlik:

peavalu;
teadvuse allasurumine (inimene muutub justkui uniseks, kui ta äratatakse, vastab ta alguses ühesilbides ja siis lõpetab selle tegemise üldse);
hingamisrütmi ebaregulaarsus;
pea kallutamine ühele küljele;
kõigi jäsemete liigutuste ja tundlikkuse rikkumine.

Pupillide laienemise füsioloogilised põhjused

Põhjused, miks pupillid on laienenud, ei pea olema seotud haigusega. See võib olla:

ebapiisav valgustus, milles uurite õpilasi. Sel juhul võib iirise keskel olev tume ring ulatuda 8 mm-ni ja isegi pärast valgusega kokkupuudet võib see jääda 1-2 minutiks laienenud;
inimene, kellel on müdriaas, kogeb praegu tugevaid emotsioone. See võib olla paanika, hirm, viha – kõik, mis põhjustab adrenaliini vabanemist verre ja selle mõju sümpaatilisele närvisüsteemile, mis laiendab õpilast;
kui inimene, kelle pupillid on laienenud, vaatab oma sümpaatia/armastuse objekti või mõtleb sellele. Müdriaasi põhjus on sel juhul sama - sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine.

Kuidas mõista, et pupillide laienemist põhjustavad haigusega mitteseotud põhjused? Sel juhul:

Pupillid reageerivad valgusele: kui suunate lambipirnist või taskulambist valguse mõlemasse silma, kitseneb õpilane kohe, kui suunate taskulambi valguse ühte silma, peaksid mõlemad pupillid korraga ahenema. teine või vähem.
Inimene saab põsed välja paisutada, hambad paljastada, silmad tihedalt sulgeda - ja samal ajal on tema nägu sümmeetriline: ei lange suunurka, silma on puudulik, puhub õhku lõtvunud põsest välja. .
Silmad ei valuta; nad ei punastanud ega rebinud.
Ei mingit peavalu ega iiveldust, eriti hommikul.
Käte ja jalgade tundlikkus ning liigutused neis säilivad.
Kehatemperatuur - mitte kõrgem ega madalam kui normaalväärtused.

Mõlemad pupillid on laienenud

Võib olla 2 olukorda: õpilased reageerivad valgusele või mitte. Igal neist on oma põhjused, mida me kaalume.

Müdriaas koos mõlema õpilase säilinud reaktsiooniga valgusele

Kui pupillid on alati (või sageli) laienenud, kuid kui suunate neile valguse, siis need kitsenevad, võib see viidata järgmistele põhjustele:

Preeklampsia raseduse ajal

Preeklampsia on seisund, mis tekib raseduse teisel poolel üksikute naiste reaktsioonina arenevale lootele. See väljendub vererõhu tõusus, paistetuses, mis algab jalgadest, kuid võib "tõuseda" ja kõrgemale, levides üle kogu keha, valgu ilmnemises uriinis.

Pupillid laienevad, kui preeklampsia muutub raskeks ja võib areneda eklampsiaks, mis on eluohtlik seisund koos krambihoogudega. Sellega kaasnevad järgmised sümptomid:

peavalu;
ähmane nägemine;
teadvuse ebamäärasus;
suurenenud vererõhk;
uriini koguse vähenemine;
õhupuuduse tunne.

Kõik need märgid rasedatel naistel (eriti uriini koguse vähenemine, millele kõik naised tähelepanu ei pööra) on sünnitushaiglasse (sünnitushaiglasse) erakorralise haiglaravi põhjus. Peate minema ainult kiirabiga, kuna transportimisel võivad tekkida krambid ja hingamisseiskus.

Eriti valvas peate olema nii rase:

kui on juba preeklampsia ja see on kombineeritud antifosfolipiidide sündroomiga;
kelle lähisugulastel on esinenud preeklampsiat või eklampsiat;
kui eelmised rasedused kulgesid eklampsia või preeklampsiaga;
kui naine kannab rohkem kui ühte last;
kui ta on haige: hüpertensioon, neeru-, südame- ja veresoontehaigused, suhkurtõbi;
kui rase naine on rasvunud kehamassiindeksiga üle 35;
kui rasedus on esimene;
kui vanus on üle 40 aasta;
kui sündide vahele on jäänud üle 10 aasta.

Sellest, et eklampsia on juba alanud, annavad märku peavalu, valud ülakõhus, näo- ja ülajäsemete lihaste tõmblused.

aju muljumine

Põrutus, mille puhul aju endal puudub kahjustus ja pärast vigastust võib lühiajaliselt (kuni 5 minutiks) teadvus kaduda, pupillide laienemist ei kaasne. See juhtub ainult verevalumiga, kui ajukude on vigastatud.

Verevalumid, millega kaasnevad laienenud pupillid, viitavad tõsisele ajukahjustusele. Sellel on ka muid sümptomeid:

teadvusekaotus kohe pärast vigastust - rohkem kui 5 minutit;
adekvaatsuse kaotus motoorse ergutusega;
neelamishäire;
võib esineda jäsemete motoorse aktiivsuse rikkumine;
silmamunade tahtmatud liigutused külgedele või üles-alla.

Erinevad kroonilised entsefalopaatid

Entsefalopaatia on aju mittepõletikuliste ja mitteneoplastiliste haiguste üldnimetus. See areneb erinevatel põhjustel:

krooniline alkoholi tarbimine;
pärast rasket peavigastust või püsivate vigastuste tõttu (näiteks poksijatel, jalgpalluritel);
diabeet;
ülekantud meningiit või entsefaliit;
suitsetada rohkem kui 1 pakk sigarette päevas;
hüpertensioon;
aju toitvate veresoonte ateroskleroos;
narkomaania;
püsivalt suurenenud intrakraniaalne rõhk;
vegetovaskulaarne düstoonia.

Entsefalopaatiaga patsienti ei erista enam laienenud pupillid, vaid isiksuse muutus: algatusvõimetus, mäluhäired, huviringi ahenemine, ärrituvus, hajameelsus, päevane unisus. Inimest teeb murelikuks ka pähe tekkiv pidev müra, sagedased peavalud ja peapööritus.

Skisofreenia

Haigus avaldub mitmesuguste sümptomitega, mida võib täheldada mis tahes kombinatsioonis:

märatsema;
hallutsinatsioonid;
desorientatsioon;
apaatia;
psühhoosid;
sotsiaalne isolatsioon.

Selle taustal võib märgata, et inimesel on pupillid laienenud. Mõnikord on raske eristada skisofreeniat sümptomitest, mida täheldatakse narkootiliste või psühhotroopsete ravimite võtmisel, seetõttu on vaja spetsialisti läbivaatust.

Ajukasvaja

Mõnikord on kasvaja esimesed sümptomid, mis arenevad kas aju kuklasagaras või suruvad kokku teed, mida mööda teave võrkkestast ajju liigub:

pupilli laienemine;
"lendab" silme ees.

Seejärel nägemispuue progresseerub: see kaob mõlemas silmas pooltel nägemisväljadel. Seisund võib tekkida siis, kui inimene ei tunne enam kirjalikku teksti ega pilti ära.

Lisaks võivad kasvaja kasvuga tekkida peavalud, iiveldus ja muud häired, mille sümptomid sõltuvad sellest, kuhu kasvaja surub.

Äge alkoholi- või nikotiinimürgitus

Suure koguse nikotiini või alkoholi võtmise taustal täheldatakse pupillide laienemist. Lisaks esinevad koordinatsiooni-, tähelepanu- ja mäluhäired. Kõne selgus ja käitumise adekvaatsus kannatavad suuresti. Alkoholi- või nikotiinimürgistus erineb teistest haigustest (näiteks meningiit või psühhoos) tugeva spetsiifilise lõhna poolest suust. Sagedamini areneb see meestel, erinevalt teistest haigustest, mis võivad võrdselt areneda mõlemast soost.

See seisund erineb kroonilisest entsefalopaatiast, kui aju kannatab asjaolu tõttu, et inimene joob pidevalt alkoholi või suitsetab: pärast alkoholi või nikotiini peamiste laguproduktide eemaldamist taastuvad pupillid oma normaalse suurusega.

hüpertüreoidism

See on seisundi nimetus, kui kilpnääre toodab rohkem hormoone, kui vajab – ise või kontrolliorganite – hüpotalamuse või hüpofüüsi – mõjul (nad võivad anda tervele kilpnäärmele “valed” käsklused).

Hüpertüreoidism ilmneb:

südame löögisageduse tõus;
kaalukaotus;
suurenenud söögiisu;
kaalukaotus;
kõhuvalu hood;
ärevus, lihasvärinad;
vähenenud libiido;
naistel võib esineda menstruaaltsükli häireid.

Kui mõlemad pupillid on laienenud ega reageeri valgusele

Räägime sellest, mida tähendavad laienenud pupillid, kui nende reaktsioon valgusele puudub. See võib juhtuda järgmistel tingimustel.

Ajupõletik (entsefaliit) või selle membraanide põletik (meningiit)

Neid patoloogiaid on raske üksteisest eristada, seetõttu käsitleme neid koos. Need ilmuvad:

kehatemperatuuri tõus;
peavalu;
võimetus jõuda lõuaga rinnale;
iiveldus, mõnikord oksendamine;
hallutsinatsioonid.

Meningiit võib avalduda valuna alaseljas koos peavaluga või selle asemel – kui põletikus on seljaaju membraan, mitte aju. Kusjuures entsefaliiti iseloomustab eelnimetatud sümptomitele lisanduvad fokaalsed sümptomid: ühe silmalau väljajätmine, ühe suunurga väljajätmine, keele kõrvalekalle keskjoonest.

Narkootiliste, mürgiste või psühhotroopsete ravimite võtmine

Tingimused, kus pupillid on sageli, kuid mitte kogu aeg laienenud, võivad viidata uimastitarbimisele. Seejärel võib lisaks sellele sümptomile märkida mitmeid teisi:

meeleolumuutused;
sobimatu käitumine, kalduvus ärrituvusele, närvilisus;
punased silmad, "klaasjad", pupillid valgusele reageerimata;
pidev janu;
kuivad huuled;
unehäired;
ei haise suust alkoholi ega tubaka lõhna.

Kesknärvisüsteemi mõjutavate narkootikumide ja mittenarkootiliste ainete võtmise probleem on tüüpilisem mõlemast soost noorukitele, aga ka tasakaalustamata iseloomuga noormeestele.

Närvisüsteemi mõjutavate ravimite kasutamise sümptomid sõltuvad selle ravimi tüübist:

Kanepi kasutamisel täheldatakse silmade ja huulte punetust. Teismeline on liiga aktiivne, räägib ja liigub kiiresti. Veidi hiljem ilmneb suurenenud isu, kui teismeline on valmis sööma (ja teeb seda mõnuga) toite, mis on maitselt kokkusobimatud.
Morfiinipõhised ravimid ei laienda, vaid vastupidi, kitsendavad pupillid.
Pupillide laienemine teismelisel võib olla psühhostimulantide kasutamisega. Siin, nagu ka kannabinoidide kasutamise tagajärjel, on teismelise meeleolu tõus, elavus. Ta on valmis sooritama erinevaid ekstreemseid ja tormakaid tegusid, ta ei pruugi mitu ööd magada
Müdriaasi võivad põhjustada hallutsinogeensed ravimid (nt LSD). Teismelise märgatavalt kummaline käitumine: ta räägib iseendaga, vastab küsimustele, mis tema peas kõlavad.
Pupillide laienemine võib tekkida vastusena selliste kodukeemiatoodete aurude sissehingamisele: tsüanoakrülaatliim, bensiin, atsetoon.

Botulism

See haigus areneb botuliintoksiini sisenemise tagajärjel soolestikku ja sealt verre ja seejärel närvisüsteemi. Viimaseid leidub kuivatatud ja kuivatatud kalas, konservides, osades vorstides ja muudes toiduainetes. Osaliselt inaktiveeritud etüülalkoholiga.

Seda haigust iseloomustavad järgmised sümptomid:

esimene sümptom võib olla üks või kaks väljaheite lõtvumist, kuid see ei ole kohustuslik märk;
tekib topeltnägemine, muutub teksti lugemine võimatuks – see häguneb. Selle põhjuseks on tugevalt laienenud pupillid, mis ei reageeri valgusele;
on puhitus, halvad gaasid või ei lahku üldse; võib olla oksendamine. Selle põhjuseks on soolestiku lihaste halvatus;
rasketel juhtudel lämbub inimene neelamisel või üldiselt (neelulihaste halvatuse tõttu) ei saa neelata;
rasketel juhtudel täiesti puhta teadvusega võib tekkida hingamisseiskus. Enne seda muutub inimesel raske hingata.

Seega, kui esimese kahe päeva jooksul pärast jõekala söömist kuivanud või kuivatatud kala, konservide või vorstide kujul ilmnesid laienenud pupillid, on vaja kiiret haiglaravi.

ajuturse

See on seisund, mis võib areneda paljude tegurite tagajärjel: selle asukoha põletik, insult, närvisüsteemi mürgistus maksa- või neerukahjustuse korral tekkinud toodetega, mürgistus mürgiste ainetega ning tugev tõus või langus. veresuhkru tasemes. Ajuturse väljendub teadvuse häiretes kuni koomani, selle taustal võivad tekkida krambid.

Laienenud pupill, mis ei reageeri valgusele, on märk mis tahes päritolu sügavast koomast.

Üks pupill laienes

Seisund, kui inimesel on pupillide läbimõõt 0,4-1 mm, ei pruugi alati olla haigus. Iga viies sellise anisokoria juhtum on füsioloogiline. See on normi variant.

Seda, et anisokoria on füsioloogiline, näitavad järgmised faktid:

millega ei kaasne mingeid sümptomeid: nägemise küljelt (kaksiknägemine, valgusfoobia, ähmane nägemine);
pupillide erinevus on paremini näha pimedas;
kui tilgutate pupilli laiendavaid tilku, kaob nendevaheline erinevus;
reaktsioon valgusele on normaalne.

Ühepoolne müdriaas normaalse reaktsiooniga valgusele

Pupillide laienemine, kuid säilinud reaktsiooniga valgusele, võib tekkida järgmistel põhjustel:

okulomotoorse närvi halvatus. See väljendub suutmatuses liigutada ühte silma (silmamuna on alla-välja pööratud), ettevaatamisvõime kaotuses. Selle tõttu tekib strabismus ja kõik objektid hakkavad kahekordistuma;
okulomotoorse närvi lähedal asuva arteri aneurüsm või rebend. Sellel on samad sümptomid nagu eespool kirjeldatud;
kobarpeavalu või migreenihoog – valu ühes peapooles. Pupill laieneb peavaluga samal küljel. Müdriaasi täheldatakse ainult rünnaku ajal või pärast seda;
tsiliaarne ganglioniit. See väljendub põletava paroksüsmaalse valuna ühes silmas ja selle taga, mis kiirgub otsaesisele, oimukohta, vahel ka ninajuurele, kõvasuulaele, kaelale ja kuklakuule. Nina ja otsmiku nahal võivad ilmneda herpeedilised lööbed. Rünnaku ajal lähevad silmad punaseks, silmadest voolavad pisarad, ninast tatt. Silma sisenurgale või ülemise silma kohal olevale luule vajutamisel täheldatakse kas pupilli ja palpebraallõhe ahenemist (kui domineerib parasümpaatilise süsteemi kahjustus) või pupilli ja palpebraallõhe laienemist ( kui domineerib sümpaatilise süsteemi kahjustus).
iridotsükliit - iirise ja ripskeha põletik, mis on kinnitunud vikerkesta külge. Viimane omandab roostes või roheka värvuse, selle muster pole enam nii selge. Sklera muutub punaseks, ilmub pisaravool, pupill on deformeerunud.
glaukoom. Tavaliselt kulgeb see kaua, kui vaateväli kitseneb, mõnikord tekivad silmade ette vikerkaareringid ja haige silma kulmu kohal hakkab valutama peavalu. Mõnel juhul mõjutab glaukoom mõlemat silma.

Ühepoolne müdriaas, mis ei reageeri valgusele

Kui laienenud pupill valgusele ei reageeri, võib see olla märk paljudest patoloogiatest:

Adie-Holmesi sündroom. Nii nimetatakse haigust, mille puhul on häiritud pupilli ahendava lihase innervatsioon. See väljendub õpilase laienemises ühel küljel ja selle nõrgas (või selle puudumises) reaktsioonis valgusele. Seda iseloomustab ka valgusfoobia, udu silmades.
Silmamuna vigastus. Sellel võib olla erinevaid nägemisorgani sümptomeid – olenevalt sellest, milline silma struktuur oli kahjustatud. Kui iiris on kahjustatud, laieneb pupill 7-10 mm-ni, lakkab reageerimast valgusele, nägemisteravus väheneb, tekib valgusfoobia.
Bene dilitatism on hiljuti kirjeldatud haigus, mis on põhjustatud nägemisnärvi kahjustusest nakkustekitajate poolt. Õpilane suureneb järk-järgult, lakkab valgusele reageerimast. Sellega kaasneb ereda valguse talumatus, pisaravool, täppide ilmumine, "kärbsed" silmadesse ja nägemisteravuse vähenemine pimedas.
Kaela lümfisõlmede turse või põletik. Nad, olles otse emakakaela sümpaatilise närvi lähedal, ärritavad seda, mis kutsub esile müdriaasi.
Epilepsia. Krampide rünnaku ajal täheldatakse sageli pupillide laienemist. On olemas selline haiguse vorm nagu puudumised, siis inimene lihtsalt "külmub", pupillid laienevad, veidi hiljem tuleb ta mõistusele, kuid ei mäleta "kuhtumise" episoodi.
Silma struktuuride kasvajad. Need võivad põhjustada müdriaasi, kui need paiknevad iirises või mõjutavad okulomotoorset närvi. Lisaks pupilli laienemisele võib esineda silmamuna eend ettepoole, silmamuna pööramine alla ja sissepoole, vikerkesta mustri muutus.

Kuidas pupilli laiendada

Pupillide laiendamiseks on mitu võimalust: ravimid ja mitteravimid. Teisele ei ole vastunäidustusi, kuid need on lühiajalised. See:

sisenege pimedasse ruumi ja viibige selles rohkem kui 10 minutit;
vaadake (või mõelge) kire / armastuse objektile;
olla hirmunud mõtetest või õudusfilmide vaatamisest.

Ravimid, mis võivad põhjustada müdriaasi, on: Atropiin, Tropikamiid, Midriatsiil, Fenüülefriini silmatilgad; süsteemseks kasutamiseks mõeldud ravimid "Adrenaliin", "Pentoksüfülliin". Neid ravimeid iseseisvalt kasutada on ohtlik, kuna neil on mitmesugused süsteemsed toimed. Seega võivad adrenaliin, fenüülefriin ja atropiin põhjustada tugevat südamepekslemist ja vererõhu tõusu, paljud ravimid võivad esile kutsuda silmasisese rõhu tõusu.

Kõige sagedasemad müdriaasi põhjused lastel

Lapse pupillide laienemine on paljude seisundite põhjuseks:

lapse ärevus: vanem vaatas lapsele otsa ja märkas pupillide laienemist just sel hetkel, kui laps oli mures, kartis millegi ees, vaatas ebameeldivat või hirmutavat filmi/multifilmi;
laps on ebapiisavalt valgustatud ruumis, see tähendab, et muretsemiseks pole põhjust;
mürgistus tekkis näiteks bensiiniaurudega, atsetooniga - kui laps viibis ventileerimata ruumis, kus tehti värvi- ja lakitöid;
kui ta tuli tänavalt ja märkate pupillide laienemist, võib see olla kas ajukahjustuse või narkootikumide kasutamise tagajärg. Esimesel juhul mäletab ta tõenäoliselt vigastuse fakti. Neurokirurgi poole pöördumine on kohustuslik;
hüpertüreoidism: seda iseloomustavad samad sümptomid nagu täiskasvanutel;
ajukasvajad: selle diagnoosi saab välistada või kinnitada ainult neuroloog;
epilepsia. See ei pea ilmtingimata olema krambid: haigus võib avalduda puudumiste kujul, kui laps perioodiliselt tardub puuduva pilguga ja siis ei mäleta selliseid episoode.

Mida teha pupillide laienemisega

Kiiresti on vaja kutsuda kiirabi, kui:

iiveldus;
oksendada;
peavalu;
unisus;
sobimatu käitumine;
näo asümmeetria;
jäsemete liikumise rikkumine;
jäsemete ja/või näo vähenenud tundlikkus.

Kui punktist 1 ei esine ainsatki sümptomit, leppige plaanipäraselt neuroloogi vastuvõtule (tuleb külastada 2-3 päeva jooksul, mitte hiljem). Selle aja jooksul võite leida fotosid, millelt on võimalik hinnata, kas selline pupillide laienemine oli varem või on see uus sümptom. Peate sellest oma arstile rääkima.

Kui neuropatoloog ütleb reflekside ja tundlikkuse kontrollimise või CT- või magnetresonantstomograafia piltide hindamise põhjal, et ta ei leia neuroloogilist haigust, on hädavajalik külastada silmaarsti (silmaarsti). Ärge lõdvestage, kui avastate, et närvisüsteemi kahjustuse korral pole teil rohkem “hirmsamaid” haigusi, vaid jätkake uuringut. Nii saate vältida nägemise kaotust.

Rõõmu, elevuse või uudishimu hetkedel tumenevad meie silmad laienenud pupillide tõttu, kuid see reaktsioon kestab sõna otseses mõttes sekundeid, misjärel pupillid taastuvad oma normaalse suurusega. Kaasaegsed vanemad satuvad oma lapsel selliseid pupillide nähes sageli paanikasse ja hakkavad oma järglasi narkootikumide tarvitamises süüdistama, kuid tegelikult võivad pupillide laienemise põhjuseks olla mitmesugused põhjused.

Miks pupillid laienevad

Pupill on silma diafragma keskosas olev auk, mille kaudu valguskiired sisenevad võrkkesta, kus nad moodustavad kujutise, mis siseneb ajju. Pupilli põhiülesanne on kaitsta ülitundlikku võrkkesta liiga ereda valguse eest.

Tavaliselt muudab pupill sageli oma suurust, kitseneb ja laieneb sõltuvalt valgustuse astmest ja inimese vaimsest seisundist.

Tavaliselt pupillid laienevad:

pimedas - valgustuse taseme langus põhjustab õpilase laienemist 1,5 korda, selline reaktsioon võib püsida pikka aega pärast valgustuse normaliseerumist;
tugevate emotsioonide tõttu - igasugused tugevad emotsioonid - rõõm, hirm, viha, üllatus põhjustavad hormoonide vabanemist verre, mis laiendab automaatselt pupillid;
kui nad tunnevad huvi mõne inimese või objekti vastu – vaadates objekti või inimest, mis meile huvi pakub, laienevad õpilased automaatselt, püüdes näha nii palju kui võimalik. Meestel ja naistel täheldatakse sellist reaktsiooni neile meeldiva vastassoost inimesega suhtlemisel;
hea tuju tõttu – endorfiinide verre vabanemisega kaasneb ka pupillide suuruse suurenemine. Psühholoogid usuvad, et avatud, positiivsetel inimestel, kes armastavad elu kõigis selle ilmingutes, pupill on pidevalt laienenud, kuid kitsendatud pupillid on omased inimestele, kes on igavad, kurvad ja pessimistlikud. Veelgi enam, mida vanem on inimene, seda vähem tema pupillid laienevad, mis on lisaks füsioloogilistele põhjustele seotud ka suhtumise muutumisega negativismi.

Pupillide laienemise patoloogilised põhjused

Pupillide füsioloogiline laienemine on tavaliselt peen ja möödub kiiresti, kuid pidev või ühepoolne pupillide laienemine on põhjus neuroloogi või terapeudi külastamiseks.

Pupillide laienemine või müdriaas esineb järgmiste patoloogiliste seisundite korral:

1. Kahepoolne müdriaas koos valgusreaktsiooni säilimisega:

regulaarne alkohoolsete jookide tarbimine ja suitsetamine - krooniline alkoholism ja harjumus suitsetada rohkem kui 1 pakk sigarette päevas ei saa mõjutada inimese tervist. Ja pidev joove ja ajukahjustus viib järk-järgult kroonilise müdriaasini;
narkootiliste ja psühhotroopsete ainete tarvitamine - üks iseloomulikke sümptomeid, mis võimaldab väliselt jõukatel inimestel kahtlustada narkootiliste ainete tarvitamist, on pupillide regulaarne laienemine;
peavigastus – tugeva löögiga pähe, kukkumise või muude vigastuste korral võib ühe või mõlema pupillide laienemine viidata tõsisele ajukahjustusele, eriti kui patsiendil on sellised sümptomid nagu iiveldus, oksendamine, pearinglus, peavalud ja liigutuste koordinatsiooni häired;
kilpnäärme patoloogia - ainevahetushäirete ja kilpnäärmehormoonide hüperproduktsiooniga kaasneb sageli õpilaste pidev laienemine, lisaks sellele patsiendile piinavad ärrituvushood, suurenenud higistamine, isutus ja muud sümptomid;
ägedad põletikulised protsessid - nakkushaigused, millega kaasneb kehatemperatuuri tõus, põhjustavad sageli mõlema poole püsivat pupillide laienemist;
rasedate naiste preeklampsia - laienenud pupillid rasedatel, millega kaasneb vererõhu tõus, üldise seisundi järsk halvenemine, iiveldus ja oksendamine - see on väga ohtlik sümptom, mis viitab eluohtliku seisundi arengule;
ainevahetushäired - suhkurtõbi ja muud haigused, mis põhjustavad ainevahetushäireid, võivad põhjustada kahepoolset müdriaasi;
kasvajad ja ajukahjustused - pupillide tugev laienemine, nägemise halvenemine, silmade ees vilkuvad "kärbsed" ja muud sümptomid ilmnevad sageli koos ajukahjustusega, seetõttu ei saa selliseid patoloogilisi ilminguid mingil juhul ignoreerida;

2. Pupillide kahepoolne laienemine ja valgusreaktsiooni puudumine – viitab alati inimkeha üliraskele kahjustusele ja nõuab kohest meditsiinilist sekkumist. Võib esineda koos:

ravimi- või ravimimürgitus;
mürgistus taimede, loomade või keemiliste mürkidega;
botulism;
raske ajukahjustus;
koomaseisundid.

3. Pupillide ühepoolne laienemine Pupillide laienemine ühel küljel on alati patoloogiline sümptom, see võib ilmneda järgmistel juhtudel:

okulomotoorse närvi halvatus - millega kaasneb nägemise halvenemine, ülemise silmalau longus ja silma väliste lihaste osaline halvatus;
Eddie sündroom - pärilik haigus, mille puhul on õpilase laienemine koos valgusreaktsiooni puudumisega, kõõluste reflekside rikkumine ja muud sümptomid;
silmamuna traumaatiline kahjustus - sageli kaasneb veresoonte laienemine, hemorraagia ja õpilase kuju deformatsioon;
tsiliaarne ganglioniit - nasotsiliaarse (tseliaarse) autonoomse sõlme põletik võib sellist reaktsiooni põhjustada. Põletik võib tekkida ENT-organite haiguste tõttu ja sellega kaasneb valu silmamunas, pisaravool, valguskartus ja konjunktiivi hüperemia;
migreen või kobarsündroom – kui tugevad peavalud tekivad ainult ühel pool pead, võib samal poolel tekkida pupillide laienemine, mis tekib hoogude ajal või pärast seda.

Pupilli läbimõõdu füsioloogiline norm on vahemikus 3 kuni 5 mm. See indikaator varieerub sõltuvalt ümbritseva ruumi valgustuse tasemest ja inimese meeleolust. Kuid müdriaas võib viidata mis tahes kehasüsteemide talitlushäirele, seetõttu on oluline kindlaks teha pupillide laienemist põhjustav tegur – õigeaegselt tuvastatud põhjused aitavad probleemi diagnoosida ja lahendada.

Miks on silmapupillid alati laienenud?

Kui kõnealune seisund ei ole kaasasündinud, võivad selle vallandada järgmised haigused:

koljusisene vigastus, mis põhjustas verejooksu;
aordi aneurüsm;
entsefaliit;
meningiit;
põletikulised protsessid silma membraanis;
ajukasvaja;
epilepsia;
botulism;
kroonilised või ägedad peavalud, migreen;
rinnaõõne ülemise piirkonna lümfisõlme kasvaja;
silmasisese rõhu erinevus.

Mõnikord viitavad pidevalt laienenud pupillid sellistele põhjustele nagu keha mürgistus ja äge mürgistus. Reeglina arenevad need välja ohtlike keemiliste ühendite kasutamisega seotud kutsetegevuse, samuti narkootiliste, hallutsinogeensete ravimite ja alkohoolsete jookide suurte annuste kasutamise tulemusena. Oluline on märkida, et isegi halbadest harjumustest loobumisel ja tervislike eluviiside järgimisel jääb pupillide suurus sageli samaks, läbimõõduga üle 5 mm.

Miks on pupillid laienenud?

Lisaks ülaltoodud müdriaasi provotseerivatele teguritele tuleb märkida mõnede ravimite kõrvaltoimed. Seega, kui kasutate sageli skopolamiini, adrenaliini, atropiini ja gomatropiini. Lisaks põhjustavad kõik tropikamiidi sisaldavad silmatilgad pöörduvat ja lühiajalist pupillide laienemist. Kui lahus süstitakse ainult ühte konjunktiivikotti, mõjutab kõnealune patoloogiline seisund just seda silma.

Oluline on meeles pidada, et ka psühholoogiline ülekoormus võib põhjustada pupillide laienemist – põhjus peitub hormoonide (adrenaliin, oksütotsiin, kortisool) võimsas vabanemises verre. Tavaliselt suureneb läbimõõt koos aju negatiivsete reaktsioonidega, nagu hirm, viha, tugev valu, pikaajaline depressioon. Harvemini ületab see suurus põnevuse ja põnevuse tõttu 5 mm.

Erandjuhtudel on tugevalt laienenud pupillidel geneetilised põhjused. Hiljuti avastati spetsiaalne haigus Bene Dilitatism, mida iseloomustab kirjeldatud kliiniline ilming. See tekib nägemisnärvide osalise või täieliku kahjustuse tõttu erinevate sisemiste (põletikuline protsess, bakteriaalne, viirus- või seeninfektsioon, kroonilised haigused) või väliste (mehaanilised vigastused ja kahjustused) põhjustel. Bene Dilitatismi puhul halveneb närvide võime reageerida valguse muutustele järk-järgult, kuni aja jooksul täielikult kaduma. Selle protsessi tulemusena on õpilane pidevalt läbimõõt suureneb, kuna nägemisteravus ebapiisava valgustusega ruumides langeb kiiresti (pimedas ei näe haige praktiliselt midagi ega oska navigeerida). Tavaliselt on Bene Dilitatismiga patsientidel pupillide suurus 7–8 mm. Lisaks täheldatakse järgmisi sümptomaatilisi nähtusi.

Silmi nimetatakse sageli hingepeegliks ja arstide jaoks on need ka tervise näitaja. Laiad pupillid võivad tekitada huvi ja meelitada pilku ning mõnel juhul võib see viidata erinevate patoloogiate esinemisele kehas.

Pupill on must ring, mis asub silma keskel. Pupilli läbimõõtu muutes saab iiris reguleerida võrkkestani jõudva valguse hulka. Pupilli läbimõõdu mõõtmisel võetakse arvesse valgustuse taset.

Pimedas see laieneb ja eredas valguses kahaneb must ring nii palju kui võimalik. Samal ajal suurenevad need absoluutses pimeduses peaaegu kaks korda. Seega püüab aju õpilaste abiga saada võimalikult palju informatsiooni oma keskkonna kohta. Kui olenemata valguse tasemest on pupillid alati laienenud, on see tõsine põhjus spetsialistiga konsulteerimiseks.

Suurenenud pupillid võivad olla nii normi näitaja kui ka häire. Kui märkate, et vikerkesta augud jäävad pikemaks ajaks laienema, on parem konsulteerida spetsialistiga. Eksperdid nimetavad pupillide arvu suurenemist müdriaasiks.

Miks see tekib?

Füsioloogilised põhjused

Iirise musta ringi läbimõõtu mõjutavad järgmised tegurid:

valgustuse vahetus. Meie silm on loodud nii, et see kaitseb võrkkesta agressiivsete keskkonnategurite, sealhulgas ultraviolettkiirguse eest;
suurenenud füüsiline aktiivsus;
valulikud aistingud;
emotsionaalne puhang. Agressiivsus, viha, viha – kõik see tekitab adrenaliinilaksu, millele pupillid ei suuda muud kui reageerida. Inimene võib kogeda sarnast seisundit, kui ta ehmub hetkel, mil ta on täielikult mingile protsessile keskendunud. Mitte alati ei põhjusta negatiivsed emotsioonid müdriaasi. Positiivsetest emotsioonidest tingitud endorfiinide vabanemine põhjustab ka pupillide läbimõõdu muutust;
mõned ravimid: Atropiin, Adrenaliin, Homatropiin, Scopalamin;
lõhnab.

Tähtis! Psühholoogide hinnangul on avatud ja seltskondlikel inimestel sagedamini suured pupillid, pessimistidel aga kitsamad.

Suurenenud huvi millegi vastu on teine müdriaasi provotseeriv tegur. Kord viidi läbi uuring, mille käigus selgus, et naistel laienesid pupillid väikelastega illustratsioone vaadates ja meestel täheldati sarnast seisundit alasti naiste pilte vaadates.

Lisaks võib müdriaasi põhjustada alkohoolsete jookide liigne tarbimine, psühhotroopsete ja narkootiliste ravimite kasutamine.

Pimedas suurenevad mustad ringid

Miks areneb lapsel müdriaas? Lapse esimestel elukuudel pupillid on peaaegu alati suurenenud ja see ei tohiks olla põhjust muretsemiseks. Vastsündinud õpivad ümbritsevat maailma paremini tundma. See võib ilmneda ka alateadvuse tasandil, kui laps soovib ema tähelepanu köita.

Patoloogilised põhjused

Mitte alati ei põhjusta müdriaasi füsioloogilised tegurid. Kahjuks võib õpilase läbimõõdu muutus viidata igasugustele kehas esinevatele häiretele:

nägemisnärvi kahjustus;
pea- või silmavigastus;
põletikulised protsessid;
insult;
epilepsia;
vererõhu langus;
endokriinsed häired;
oftalmoloogilised haigused;
neoplasmid;
arteri aneurüsm;
hapnikunälg;
suurenenud intrakraniaalne rõhk;
närvisüsteemi häired;
joove.

Psühholoogilised probleemid võivad inimesel põhjustada ka müdriaasi. Õudus, tugev hirm, ekstreemsetes tingimustes viibimine – kõik see võib kaasa tuua pupilli läbimõõdu muutumise.

Emotsionaalne puhang on teine müdriaasi põhjus

Kui märkate inimesel järgmisi märke, tähendab see, et tõenäoliselt olid müdriaasi põhjuseks narkootilised ained:

punased silmad valguse säraga või neid nimetatakse ka "klaassilmadeks";
eredas valguses pupillid praktiliselt ei kitsene;
kaalukaotus;
tumedad ringid silmade all;
janu ja suukuivus;
punased veresooned on silmades selgelt märgatavad.

Narkomaania probleem on meie ajal aktuaalne, eriti noorte seas. Kui märkate teismelisel meeleolumuutust, ta muutus närviliseks, ärrituvaks, tema pupillid on pidevalt laienenud, siis on mõttekas välja selgitada, kas ta oli narkootikumide ohver.

Kui müdriaasiga kaasneb peavalu, võib see olla märk migreenitaolisest seisundist. Sel juhul on üks õpilane teisest suurem ja valu täheldatakse ainult ühest peaosast.

Kilpnäärmehaiguste korral suureneb õpilase läbimõõt hommikul

Kui haigusseisundi põhjustas traumaatiline ajukahjustus, kaebavad patsiendid lisaks müdriaasile ka järgmisi sümptomeid:

pearinglus;
peavalu;
koordinatsiooni rikkumine;
iiveldus ja oksendamine.

Probleemid kilpnäärmega on veel üks põhjus, miks pupillid hakkavad suurenema. Sel juhul ilmnevad järgmised sümptomid: kiire pulss, paanika, ärevus, halb uni, ärrituvus, suurenenud söögiisu. Need märgid viitavad kilpnäärmehormoonide ületootmisele.

Kui müdriaasiga kaasneb hüperemia, võib see olla glaukoomi (silmasisese rõhu tõus) märk. Koos sellega tekivad valud ja silmade hägustumine. Kui te ei ravi glaukoomi õigeaegselt ega kõrvalda selle põhjust, võite nägemise täielikult kaotada.

Seda, et müdriaasi ei põhjusta patoloogilised põhjused, saab mõista järgmiste märkide järgi:

õpilased reageerivad valguse muutustele: ereda valguse suunamisel pupillid ahenevad;
inimesel ei ole raske põski välja paisutada, irvitada ega silmi sulgeda, samas kui kõik toimingud on sümmeetrilised;
ei esine valu, punetust ja pisaravoolu;
iivelduse ja oksendamise puudumine;
jäsemete tundlikkus säilib;
kehatemperatuur on normaalne.

Pupillid võivad uimastisõltuvuse tõttu olla suured

Ühe pupilli laienemine

Eksperdid nimetavad seda seisundit anisokoriaks. Kui samal ajal tekib reaktsioon valgusele, siis on erinevus paremini näha pimedas ning puudub ka topeltnägemine, ähmane nägemine, fotofoobia, siis on anisokooria füsioloogiline. Koos sellega, kui silma tilgutatakse pupilli laiendavaid tilku, siis erinevus kaob.

Parema või vasaku õpilase suurenemine normaalse reaktsiooniga valgusele võib viidata selliste haiguste esinemisele:

okulomotoorse närvi halvatus;
migreen;
aordi aneurüsm;
iridotsükliit - iirise põletik;
glaukoom.

Kodus saate õpilasi laiendada järgmiste meetoditega:

minge pimedasse ruumi ja viibige seal umbes kümme minutit;
vaadake seda, keda armastate, või kujutage seda inimest oma mõtetes ette;
vaadake hirmu tekitamiseks hirmufilmi.

Mida teha pupillide laienemisega?

Kui teil tekib mõni järgmistest sümptomitest, kutsuge kohe kiirabi:

iiveldus ja oksendamine;
peavalu ja peapööritus;
unisus;
sobimatu käitumine;
asümmeetriline nägu;
motoorse aktiivsuse ja tundlikkuse rikkumine.

Mida teha, teab kogenud spetsialist. Isegi kui teile tundub, et müdriaas on teie puhul normi näitaja, võtke silmaarstiga aeg kokku, laske tal oma oletusi kinnitada.

Kokkuvõte

Müdriaas on seisund, mille korral silma pupillid laienevad. Füsioloogilised põhjused võivad sellist muutust põhjustada, kuid mõnikord vajab suure pupilliga inimene tõsist läbivaatust. Müdriaasi põhjused on üsna ohtlikud, näiteks glaukoom, ajukasvajad, aordi aneurüsm võivad provotseerida selle välimust.

Müdriaas võib ilmneda mõlemal küljel, kuid kui ainult pupill on laienenud, on parem külastada silmaarsti, et vältida ohtlike häirete teket. Ravimid võivad põhjustada ka pupillide laienemist, mistõttu on enesega ravimine vastuvõetamatu. Spetsialist oskab pärast uuringut vastata küsimusele, kuidas teie konkreetsel juhul müdriaasi kõrvaldada.