Reumatoidartriidi riiklikud juhised. Reumatoidartriidi kliinilised juhised. Räägime üksikasjalikult. Diagnostika põhiprintsiibid

Käe reumatoidartriit

Reumatoidartriit on kliiniliste juhiste järgi teadmata etioloogiaga reumaatiline autoimmuunpatoloogia, mis väljendub kroonilises luuliigeste põletikus ning süsteemide ja elundite süsteemsetes kahjustustes. Kõige sagedamini algab haigus ühe või mitme liigese kahjustusega. Seda iseloomustab erineva intensiivsusega valusündroomi ülekaal, jäikus, mürgistuse üldised sümptomid.

Diagnostika põhiprintsiibid

Kliiniliste juhiste kohaselt tuleb artriidi diagnoosimine läbi viia kompleksselt. Enne diagnoosi tegemist on vaja analüüsida patsiendi üldist seisundit. Koguge anamnees, viige läbi laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud, suunake patsient (vajadusel) kitsaste spetsialistide konsultatsioonile. Reumatoidartriidi diagnoosimiseks peavad olema täidetud järgmised kriteeriumid:

• Vähemalt ühe liigese olemasolu koos põletikunähtudega füüsilisel läbivaatusel.
• Luu liigeste muude patoloogiate välistamine (analüüside ja muude märkide põhjal).
• Spetsiaalsel klassifikatsioonil põhinevate kliiniliste soovituste kohaselt hinnake vähemalt 6 punkti (punktid põhinevad kliinilisel pildil, protsessi raskusastmel ja patsiendi subjektiivsetel tunnetel).

1. Füüsiline läbivaatus: vedeliku anamneesi kogumine, haiguse anamnees, naha ja limaskestade uurimine. Kardiovaskulaarsüsteemi, hingamisteede, seedesüsteemi uurimine.
2. Laboratoorsed andmed (OAC: leukotsüütide arvu suurenemine, ESR haiguse ägenemise ajal, b / x analüüs: reumatoidfaktori olemasolu, CRP, siaalhapete suurenemine, seromukoid). Reumatoidartriidi kaugelearenenud staadiumis on võimalik teiste näitajate tõus: CPK, ALT, AST, uurea, kreatiniin jne.
3. Instrumentaalsed uuringud hõlmavad liigeste röntgenikiirgust, ultraheli diagnostikat. Täiendav meetod on vajaliku liigese magnetresonantstomograafia.

Arst teeb käe ultraheli.

Kuidas muidu haigus õigel ajal avastada

Patoloogilise protsessi kohustuslik diagnostika hõlmab vastavalt kliinilistele soovitustele jalgade ja käte röntgenograafiat. Seda meetodit kasutatakse nii haiguse algstaadiumis kui ka krooniliste patsientide jaoks igal aastal. Patoloogilise protsessi kulgemise dünaamilise vaatlusena. Tüüpilised reumatoidkollete tekke tunnused on: liigeseruumi ahenemine, osteoporoosi nähud, luude hõrenemine jne. MRT on reumatoloogias kõige tundlikum ja indikatiivsem meetod. Selle põhjal võib öelda staadiumi, protsessi tähelepanuta jätmise, erosioonide, kontraktuuride jms esinemise kohta. Kõige sagedamini tehakse käte või jalgade ultraheli ja suurte liigeste ultraheli. See meetod annab teavet vedeliku ja põletiku olemasolu kohta liigesekotis. Liigeste seisund ja täiendavate moodustiste olemasolu neil.

Ülaltoodud diagnostikameetodite kasutamine vastavalt kliinilistele soovitustele annab väärtuslikku teavet astme ja staadiumi ning protsessi ägenemise kohta. Tänu lisameetoditele saab kindlaks teha ka kõige esmasemad haiguse tunnused. Saadud andmete põhjal teeb reumatoloog haiguse diagnoosi ja määrab spetsiifilise ravi. Siin on näide diagnoosi õigest sõnastusest (andmed kliinilistest soovitustest):

Reumatoidartriit seropositiivne (M05.8), varajane staadium, aktiivsus II, mitteerosioon (röntgeni I staadium), süsteemsete ilminguteta, ACCP (+), FC II.

Viimaste kliiniliste soovituste kohaselt on haiguse - reumatoidartriidi ravi määramine võimalik ainult siis, kui läbite reumatoloogi läbivaatuse, kõik diagnostilised protseduurid ja täpse diagnoosi. Mitte mingil juhul ei tohi te ise artriidi ravimeid võtta, pädeva ravi saab määrata ainult üldarst või reumatoloog.

Reumatoidpatoloogia diferentsiaaldiagnostika kliiniliste juhiste alusel.

Kaasaegsed suundumused reumatoidartriidi ravis

Reumatoloog uurib patsiendi kätt.

Kliiniliste soovituste kohaselt on reumatoidartriidi medikamentoosse ravi peamine eesmärk vähendada põletikulise protsessi aktiivsust. Nagu ka haiguse remissiooni saavutamine. Ravi peaks läbi viima ja määrama reumatoloog. Tema omakorda saab suunata patsiendi konsultatsioonile teiste kitsaste spetsialistide juurde: ortopeedilised traumatoloogid, neuroloogid, psühholoogid, kardioloogid jne.

Samuti peaks reumatoloog iga patsiendiga läbi viima vestluse haiguse remissiooni pikendamise ajastuse üle. Retsidiivide ennetamine hõlmab: halbadest harjumustest loobumist, kehakaalu normaliseerimist, madala intensiivsusega pidevat füüsilist aktiivsust, talvel soojasid riideid, ettevaatust traumaatilise spordiga tegelemisel.

• Kõigi põletikulise protsessi tunnuste leevendamiseks kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (nimesuliid, ketorool). Neid kasutatakse nii parenteraalselt kui ka tablettidena.
• Haiguse ägeda faasi valu korral tuleb kasutada valuvaigisteid (analgin, baralgin).
• Glükokortikoidide seeria hormonaalseid preparaate (metüülprednisoloon, deksametasoon) kasutatakse haiguse väljendunud kliinilise pildiga kõrvaltoimete tõttu. Ja ka edasijõudnud staadiumis. Kasutatakse tablettide kujul, intravenoosselt, intramuskulaarselt, samuti intraartikulaarsete süstidena.
• Põhilised põletikuvastased ravimid (metotreksaat, leflunomiid) mõjutavad vastavalt kliinilistele soovitustele patoloogilise protsessi prognoosi ja kulgu. Nad pärsivad luu- ja kõhrekoe hävimist. Kõige sagedamini kasutatakse neid parenteraalselt.
• Geneetiliselt muundatud bioloogilised ravimid (infliksimab, rituksimab, totsilizumab)

Kliiniliste juhiste kohaselt võib täiendava ravi määramine: multivitamiinid, lihasrelaksandid, prootonpumba blokaatorid, antihistamiinikumid oluliselt vähendada põhiravi ravimite kõrvaltoimete riski. Ja ka parandada patsiendi üldist seisundit ja haiguse prognoosi.

Haiguse roll tänapäeva ühiskonnas

Reumatoidartriit on tõsine patoloogiline seisund, mis esineb ägenemise ja remissiooni perioodidega. Kliiniliste soovituste kohaselt kaasneb ägeda faasiga alati tugev valu ja põletik. Need sümptomid halvendavad oluliselt patsientide jõudlust ja üldist seisundit. Ägenemise perioode iseloomustab põletikunähtude puudumine või kerge raskusaste. Viimaste kliiniliste juhiste kohaselt on reumatoidartriidi levimus elanikkonna hulgas umbes 1-2%. Haigus algab sageli keskeas (pärast 40 aastat), kuid haigestuda võivad kõik vanuserühmad (nt juveniilne reumatoidartriit). Naistel on 1,5-2 korda suurem tõenäosus haigestuda kui meestel.

Pöördudes eriarsti poole haiguse algstaadiumis, pädeva diagnoosi ja õigeaegse raviga ning järgides kõiki arsti soovitusi, on võimalik säilitada haiguse remissioon mitu aastat ning lükata edasi töövõime ja kehalise aktiivsuse kaotust. Aastaid.

Väga olulist rolli reumatoidartriidi ennustamisel mängib alustatud ravi ajastus. Mida varem diagnoositakse ja ravimeid võetakse, seda kergemini haigus kulgeb ja seda sagedamini esineb pikki remissiooniperioode. Haiguse hilise diagnoosimise korral on suur tõenäosus varase puude tekkeks ja liigeste kiireks hävimiseks.

Järeldus

Vaatamata eriti meditsiini ja reumatoloogia arengule on tänapäeva teadusringkondades endiselt vaidlusi reumatoidartriidi päritolu, arengu ja ravi üle. Sellel vaevusel ei ole spetsiifilist ennetamist ja selle algust on peaaegu võimatu ennustada. Siiski on meetmeid, mis aitavad vähendada selle haiguse tekkimise ohtu. Nendeks meetmeteks on: enda immuunsuse tugevdamine, nakkushaiguste õigeaegne ravi, põletikukollete taastusravi, halbadest harjumustest loobumine, õige toitumise põhitõdede järgimine, kehakaalu kontrolli all hoidmine, piisav juur- ja puuviljade tarbimine. Lugege nende isikliku arengu oluliste aluste kohta portaalist ZhitVkayf. Samuti on õige läbida ennetav läbivaatus üld- ja lastearsti juures (juveniilse reumatoidartriidi korral). Mis puutub lastesse, siis kogu vajalik teave kogutakse Sharkuni haridusülikooli veebisaidile.

Nagu eespool mainitud, rikuvad kehv ökoloogia ja alatoitumus kehas vee-soola tasakaalu. Seda võib näha hommikuse turse korral, kui sõrmust on raske sõrmest eemaldada. Terve inimene ärkab kerges olekus ja pärast veeklaasi tualetti minek toimub lühikese aja pärast. Kui teie jaoks on kõik vastupidi, siis pole teie vee-soola tasakaal korras.

Mis põhjustab selliseid rikkumisi:

• rasvaste ja suitsutatud toitude kuritarvitamine;
• halvad harjumused suitsetamise ja alkoholi kujul;
• madal füüsiline liikuvus;
• neerude rikkumine;
• pärilikkus;
• hüpotermia;
• kohvi ja tee liigne tarbimine;
• ebapiisav puhta vee joomine.

Sümptomid

Kuigi liigesed on sooladest juba mõjutatud, ei pruugi inimene sellest teadlik olla, sest nendega seotud haigused arenevad järk-järgult. Esimesed sümptomid hakkavad ilmnema krõbina äkiliste liigutustega, näiteks kükitamisel, kui põlveliigesed on sooladest mõjutatud.

Aja jooksul ilmneb valu isegi siis, kui liiges on paigal. Algab põletikuline protsess, mis hiljem katab närvilõpmed, kõõlused ja lihased. Mõne aja pärast võib patsient märgata valu taandumist.

Mis provotseerib soolade ladestumist ja kuidas ära tunda?

Üldised põhjused

Oma tervise suhtes tähelepanelikud inimesed ise ei ravi ning halb enesetunde ja valu korral pöörduvad arsti poole. Liigesed võivad valutada erinevatel põhjustel. Pole kuigi tark endale diagnoosi panna ja end mingil teadmata põhjusel tervendada proovida.

Oletame, et õlg valutab ja inimene, olles otsustanud, et see on soolade ladestumine õlaliigeses, hakkab järgima spetsiaalset dieeti, kasutab erinevaid rahvapäraseid retsepte, losjooni ja pulse ning vahepeal seisund halveneb.

Millist diagnostikat saab kliinikus teha? No esiteks teha liigeste ultraheli või röntgenipilt ja teiseks vere- ja uriinianalüüsid. Saadud näitajate järgi otsustatakse juba diagnoosi seadmise ja ravi määramise küsimus;

vajadusel jätkatakse uuringuga. Artroosi korral saab arst välja kirjutada häid kaasaegseid preparaate liigestele ja kõhredele, mis leevendavad kiiresti valu ja leevendavad põletikku ning võib-olla määrata füsioteraapia harjutusi või füsioteraapiat.

Teatud rahvapäraste abinõude sobivuse üle liigsete soolade eemaldamiseks kehast peate konsulteerima arstiga. Võib-olla soovitatakse füsioteraapia harjutusi koos juhendajaga; rasketel kaugelearenenud juhtudel võib osutuda vajalikuks haiglaravi.

Võimalikud tüsistused

Kui kogunenud soolasid ei eemaldata õigeaegselt, võivad ilmneda järgmised tüsistused:

• Osteoporoos. Liigne soolasisaldus kehas mõjutab negatiivselt luukudet ja liigeseid. Nende seisund halveneb, mida täheldatakse kaltsiumi taseme languse taustal.
• Neerukivide välimus. Seotud soola kogunemisega kehas. See settib neerudesse, mis viib kivide moodustumiseni.
• Maovähk. See areneb limaskesta pideva ärrituse tõttu liiga soolase toiduga.

Ravige podagra kodus

Pärast dieedi kohandamist on raviarsti soovitusel võimalik lisada dieeti ravimeid vastavalt traditsiooniliste ravitsejate retseptidele.

Meetod number 1

See soolade kogunemisest vabanemise meetod pärines idamaisest meditsiinist. Päris huvitav retsept.

1. Arvestage nii palju supilusikatäit kuivi riisiterasid kui teie vanus.
2. Loputage see, valage see klaasnõusse, valage riisi servani sooja keedetud vett.
3. Kata tihedalt kinni ja jäta üleöö külma kohta seisma.
4. Tühjendage ülejäänud vesi hommikul.
5. keeta putru

Hommikusöögiks riisipudru keetmine: võtke 1 spl. l. leotatud teraviljad, küpseta 2-3 minutit ilma soola lisamata.

Valage ülejäänud riis värske keedetud veega, jätke külma kohta. Seega valmistage endale iga päev hommikusöögiks 1 lusikatäis riisi.

Ärge unustage ülejäänud teraviljas vett vahetada. Tärklis eraldub riisist vette ja riis imab soolestikku liigse soola. Selle tulemusena leevenduvad liigesed, valusümptomid kaovad.

Meetod number 2

Riisi kasutatakse muul viisil. Küpsetustehnoloogia: võtke 70-100 g riisi, peske see, leotage 2-3 tundi vees. Seejärel vahetage vesi, keetke, keetke 2 minutit.

Nõruta vesi, loputa riis keedetud veega, lisa värske vesi, keeda veel 2 minutit, vaheta vesi uuesti, keeda riisi uuesti 2 minutit. Pärast 4. keetmist tuleks saadud putru ära süüa, see on võimalik mee ja võiga.

See on hommikusöök, pärast mida ei soovitata rohkem süüa kuni lõunani. Võite juua tavalist filtreeritud joogivett. Lõuna- ja õhtusöögiks valmistatakse tavalised toidud, eelistatavalt minimaalse soolasisaldusega.

Kui liigestesse kipuvad soolad kogunema, suureneb põletikuoht, vere- ja lümfiringe on häiritud. Kui käed on kahjustatud, kurdavad patsiendid, et nende sõrmed surisevad. Traditsioonilised ravitsejad räägivad teile, kuidas ravida artriiti väikestes liigestes.

Narkootikume ei ole vaja juua, võite teha soodaga vanne, hõõruda haigeid liigeseid salvidega, panna meditsiinilisi mädarõika kompresse. Kui põhjused on teada, võib valmistada väävlivedelikke.

Koostis: sinepipulber, mesi ja taimeõli võetakse võrdsetes osades. Komponendid tuleb segada kuni homogeense massini. Haigete liigeste hõõrumiseks ja ööseks kompressideks on valmis salv.

Hõõrumisel kasutatakse kerget massaaži, mis leevendab valu, leevendab põletikku.

Valmistamisviis: sega võrdsetes osades keedetud kartulit ja rukkijahu. Vormi saadud massist kook. Enne kompressi tegemist määrige nahka taimeõliga.

Määri üks koogi pool tärpentiniga, pane selle poolega haigele liigesele ja mässi kokku, nagu tavaliselt kompress peidab. Sellist kompressi tuleks hoida seni, kuni tärpentin hakkab põlema.

Kui põletustunne puudub, võib kompressi ööseks jätta. Seejärel pühkige kompressi koht värske taimeõli või toitva kreemiga.

Koostis: mesi ja sool võrdses vahekorras. Valmistamisviis: sega segu komponendid hoolikalt läbi, kanna saadud mass haigele liigesele. Mähi kompress soojalt, hoia 2 tundi.

Ebameeldivad aistingud ei tohiks ilmneda. Seejärel peske kompressi koht sooja veega niiskete salvrätikutega maha ja määrige vuuk toitva kreemiga.

Nagu on kindlaks teinud Jaapani teadlane K. Nishi, lahustuvad oksaalhappe soolad, sealhulgas kusihappe soolad, ainult oksaalhappega. See hape tekib toorete juur- ja puuviljade seedimise käigus.

Seetõttu peate kodus podagra ravimiseks kasutama toortoidu dieeti. See on eraldi suur ja tõsine teema, mida käsitletakse teises artiklis. Ja siin tahaksin rääkida liigeste ravist loorberilehtedega.

Selleks tuleb 15 g tükeldatud loorberilehte valada pooleteise klaasi keeva veega ja jätkata selle vee keetmist 5 minutit. Seejärel hoitakse keetmist koos lehtedega termoses 2 tundi.

Kurna saadud lahus ja joo väikeste lonksudena ühtlaselt kogu päeva jooksul. Ettevaatust: Kogu vedelikukoguse korraga joomine võib põhjustada verejooksu.

Korrake sarnast protseduuri liigeste töötlemisel loorberilehega teisel ja kolmandal päeval. Seejärel anna kehale nädal aega puhkust. Pärast seda korrake keetmise võtmise kolmepäevast kuuri.

Sellised iga-aastased protseduurid võimaldavad teil kindlustada positiivse tulemuse ja ravida podagra kodus. Edukaks raviks on vaja luua kehas sobivad tingimused, mis tagavad ainevahetuse normaliseerumise.

Nende hulka kuuluvad: soolavaba leeliselise dieedi järgimine päevase vedelikutarbimisega 2,0–2,5 liitrit ja alkoholist keeldumine. Selle kohta - artiklites "Mida saate podagraga süüa" ja "Mida te ei saa podagraga süüa".

Esimesel aastal saate loorberilehtedega liigeste raviks läbi viia 3 sarnast kursust, keskendudes podagra ägenemise perioodidele. Näiteks kevadel, varasügisel ja talvele lähemal. Haiguse kulgu positiivse dünaamikaga järgmisel aastal ja tulevikus saab kursusi muuta hooajaliseks: kevad-suvi.

Talvel võib suusatamine olla hea ennetusmeede, mida tuleb regulaarselt harrastada, et mitte koormata liigeseid ühekordsete ebatavaliste koormustega ning aidata pidevalt organismil koos higiga liigset kusihapet eemaldada.

Lisaks peate pöörama piisavalt tähelepanu jalgadele endile. Kitsaste kingade kandmine on üks podagra riskitegureid. Kuid reeglina on sellised kingad välimuselt atraktiivsemad. Ja ma tahan seda kanda. Kuidas olla?

LOE KA: Randme aseptiline nekroos

Lühiajaliselt võid kanda näiteks tänaval kitsaid kingi ja võimalusel kasutada avaramaid mudeleid. Samal ajal jälgige pidevalt jalgade seisukorda. Tehke regulaarselt massaaži või enesemassaaži ja seejärel harjutusi jalalihaste arendamiseks.

Selline jala- ja säärelihaste jahutamine mitu korda päevas tehtava protseduuriga on võimalik mitte ainult haigust ennetada. Aga ka põletiku järkjärguline eemaldamine rünnaku alguses.

Samal ajal paraneb arterite ja veenide toonust tõstes vereringe, mis tähendab kahjustatud liigese toitumist ja toksiinide äravoolu sellest. Sel viisil saate isegi peatada podagra rünnaku.

Samal ajal vähendame valguvaesele dieedile üleminekuga kusihappe tootmist organismis. Ja leeliseliste teede abil, mille retsepti on kirjeldatud selle artikli alguses, suurendame selle evakueerimist.

Tervis teile!

Traditsioonilisel meditsiinil on palju suurepäraseid tõhusaid retsepte soolade ladestumiseks liigestes.

Retsept 1. Töötlemine piiniapähklite koorega

Ravimi valmistamiseks vajate 300 või 400 gr. männi pähklid. Need tuleb poolitada ja kestad purki või pudelisse valada, seejärel valada sinna alkohol (meditsiiniline) või viin. Katke anum kaanega ja mähkige musta paberiga.

Kolm nädalat hoitakse ravimit soojas ja pimedas kohas, seejärel filtreeritakse ja hoitakse külmkapis. Hommikuseks raviks lahustatakse 2 tilka tinktuuri kahes supilusikatäis vees ja võetakse enne hommikusööki tühja kõhuga.

Retsept 2. Epsomi soolaravi

Apteegis peate ostma Glauberi soola. 25 g "ravimit" jagatakse 25 osaks ja iga päev võtke 1 g. Sool lahjendatakse pooles klaasis vees ja juuakse tühja kõhuga. 25 päeva pärast tehakse 5-päevane paus, seejärel korratakse kursust.

Retsept 3. Töötlemine mädarõika lehtedega

Valutavale liigesele peate panema mädarõika lehe, mis on eelnevalt keeva veega põletatud. Peal kantakse pärgament või tsellofaan ja kõik mähitakse villase riide sisse. Peate seda tegema enne magamaminekut. Kui kompress hommikul ära võtta, on lehel näha soolakatet, mille mädarõigas ööseks liigesest välja tõmbas.

Keha puhastamine liigsest soolast saab läbi viia ravimitega. Kuid iseseisvalt mingeid ravimeid välja kirjutada on keelatud. Ravimite valiku teeb arst olemasolevate patoloogiate põhjal. Keha liigset soola saate ravida järgmiste ravimitega:

Rahvapärased abinõud või kuidas kodust lahti saada?

Üks rahvapäraste ravimite kodus ravimise viise on kogu päeva jooksul vedeliku joomine. Eeldatakse vähemalt 2-3 liitri vee tarbimist päevas. Soolade ladestused on väga hästi avatud veekeskkonnas lahustumisele.

Soolade eemaldamiseks võib lisaks puhtale veele kasutada taimeteesid, mahlu (soovitatav on tsitrusvilju), puuviljajooke. See ravimeetod ei avalda mitte ainult positiivset mõju tervise parandamisele, vaid aitab ka kaalust alla võtta.

Liigse soola ravi inimkehas peaks olema kõikehõlmav. Positiivse efekti saavutamiseks on vaja muuta elustiil õigemaks ja kohandada toitumist.

Toitumise põhimõtted

Üleliigse soola saate kehast väljutada, kui muudate oma tavapärast toitumist. Kõigepealt on vaja suurendada tarbitava vee kogust - 1,5 liitrilt 3 liitrini. Maht oleneb soost, kaalust ja füüsilisest aktiivsusest.

Kogu päeva jooksul peate sööma väikeste portsjonitena, eelistama tervislikku toitu, keelduma järgmistest:

• rasvased ja praetud toidud, mis on maitsestatud rohkete vürtsidega;
• Kiirtoit
• konserveeritud ja marineeritud toidud;
• pooltooted;
• gaseeritud joogid;
• kohvi, teed.

Suurepärase tervise üheks tingimuseks on regulaarne füüsiline aktiivsus. Intensiivne higistamine aitab soolad kehast välja viia. Regulaarse mõõduka kehalise aktiivsuse korral on esimesed positiivsed tulemused nähtavad 1-2 kuu jooksul.

Tavainimese jaoks piisab igapäevaste 30-minutiste treeningute läbiviimisest. Soovitatav on teha mõõdukaid harjutusi. Kasulikud on ka tantsimine, jalgrattasõit, basseinis ujumine.

Kerge diureetilise toimega tooted aitavad puhastada keha kogunenud soolast ja liigsest vedelikust. Nende hulka kuuluvad kõik rohelised köögiviljad, peet, sibul, tsitrusviljad. Need on eriti kasulikud toores vormis. Köögivilju ja puuvilju võib süüa tervelt või mahlatult.

Nüüd räägime teile, kuidas eemaldada soola liigestest tavalise riisi abil. Meid kostitatakse riisihommikusöökidega. Igal hommikul soolata vees peate keetma väikese koguse riisi ja sööma ühe supilusikatäie.

Pärast seda ei pea te umbes kolm tundi sööma ja jooma. Peamine saladus on see, et enne keetmist leotatakse riisi päev puhtas vees. Ravi kestus on üks kuu kuni kaks.

Põhjused

Podagra artriidi korral tekivad liigesed (üks või mitu korraga) paiste, nahk selles piirkonnas on punetav ja põletikuline ning liikumisel on terav valu. Liige muutub katsudes kuumaks ja tundlikuks igasuguste mehaaniliste mõjude suhtes, isegi väga kergete puudutuste suhtes.

Süvenemine (podagra rünnak) toimub tavaliselt öösel. Kusihappesoolad ladestuvad sageli suurte varvaste liigestele, kuid kaasatud võivad olla ka pahkluu, põlved ja käed.

Haiguse peamiseks põhjuseks on ainevahetusprotsesside tasakaalustamatus, nimelt soolade ainevahetuse häired organismis. Selle haigusega ladestuvad liigestesse kusihappe derivaadid - naatriumuraadi kristallid.

Terve keha suudab iseseisvalt eemaldada soolad ja kõik kahjulikud ained, mis häirivad selle toimimist. Mõnikord läheb see protsess valesti. See viib soola kogunemiseni.

Järgmisi tingimusi nimetatakse põhjusteks, mis põhjustavad tõrkeid kahjulike ainete eritumisel:

• neerude, maksa patoloogia;
• keha mürgistus, mis tekib mürgistuse või mõne nakkushaigusega;
• alkoholi sagedane kasutamine;
• alatoitumus;
• vanusega seotud muutused;
• istuv eluviis.

Soola kogunemine toimub kogu kehas ühtlaselt, mis mõjutab negatiivselt paljude elundite ja süsteemide tööd.

Vastunäidustused puhastamiseks

Soolade eemaldamine kehast on keeruline protsess. Mineraalaine kipub jääma lihastesse, liigestesse, kudedesse. Kui inimene on terve, võib puhastusmeetod kahjustada ja põhjustada vee-soola tasakaalu häireid.

• põletikuline põis;
• südame-veresoonkonna süsteemi haigused;
• rasedus ja imetamine;
• kui neer on kividega ummistunud;
• kõhukinnisus;
• hemorroidid;
• allergilised reaktsioonid;
• neerupuudulikkus;
• arteriaalne hüpertensioon;
• arütmia ja muud südame talitlushäired.

Arutage ravi taktikat rangelt oma arstiga.

Kui inimesel avastatakse tõsine liikumisaparaadi haigus, hakkab ta põhjust otsima välistest teguritest – kehvad jalanõud, bussipeatusest eemal asuv maja, äädikas, suhkur toidus, valesti sooritatud treening jõusaalis, halvad arstid jne.

Iga arst, Malõšev, Malakhov, Ivanov, ütleb, et probleem on sees. Sageli põhjustavad haigused kehas liigset soola. Inimene ei märka esimest, teist sümptomit, selle tulemusena saab ta ebameeldiva tagajärje - liigeste, luude, lihaste põletikud, surve, südamehaigused, tursed.

Mineraali üledoos on ohtlik. Oluline on sellest vabaneda ja vältida uute kogunemist. Vaata üle oma toitumine, suurenda füüsilist aktiivsust, appi tulevad looduslikud joogid ja mahlad. Pidage meeles, et need ei ole kurjad jõud ega kahju, vaid teie eluviis.

Artikkel on heaks kiidetud

toimetus

Puhastusretseptid

Traditsioonilised ravitsejad pakuvad palju retsepte, mis põhinevad ravimtaimede erinevatel osadel. Igal retseptil on kehale oma mõju ja tervendajad räägivad üksikasjalikult iga taime omadustest.

Haigusnähud võimaldavad ravitsejatel valida kõige tõhusamad retseptid. Nad teavad, mida teha igal haigusjuhul, kuidas avalduvad soolaladestused, kuidas sooli eemaldada.

Valmistamismeetod: peske rohelisi, leotage pool tundi tugevas soolalahuses. Seejärel pese lehed, vala üle keeva veega, haki peeneks.

Seejärel suruge purustatud lehed läbi lapi, lisage vedelikule vesi 1: 1 ja keetke paar minutit. Keetmist soovitatakse juua 2 r. 50 ml päevas, pool tundi enne sööki.

Valmistamisviis: kuivata sireliõied, pane klaasnõusse, vala hulka 1:10 hea viin. Sulgege anum tihedalt, asetage 10 päeva pimedasse kohta. Selle aja jooksul loksutage segu paar korda. Valmis tinktuuri soovitatakse juua 1 r. päevas, 30 tilka.

LOE KA: Küünarliigese kontraktuur pärast luumurru ravi

Sama vahendiga tuleks hõõruda käte ja jalgade liigeseid, panna valusatele kohtadele kompresse. See leevendab hästi valu, ka vanad, kui valutavad põlve-, puusa-, küünarliigesed.

Valmistamine: keetke 5 loorberilehte ½ liitri keeva veega, seejärel keetke veel 5 minutit. Nõruta jahtunud puljong, lisa 1 spl. l. mesi, poole sidruni mahl, segage hoolikalt.

Joo 1 päev. Iga päev valmistatakse värske keetmine. Kursus - 2 nädalat. Pärast 2-nädalast pausi korrake ravikuuri.

Valmistamismeetod: jahvatage kuivatatud lehed pulbriks. ½ tl pulber vala 200 ml keeva veega, lase tõmmata pool tundi soojas kohas.

Kurna tõmmis ja joo päeva jooksul vabalt nagu teed. Kasulik on süüa värskeid pohli, ravipraktika kinnitab nende tõhusat soolade eemaldamist.

koore keetmine

Koostis: kask, haab, tamme koor vahekorras 10:10:1, purustatud olekus. Valmistamisviis: kasutatakse nii värsket kui kuivatatud puukoort. Valage segu 10 osa keeva veega, keetke pool tundi.

Seejärel tuleb nõud katta, soojalt pakkida, lasta neil loomulikult jahtuda. Pärast seda kurna puljong, hoia külmas. Joo 50 ml 2-3 r. päevas, olenemata toidust.

Koostis: peeneks hakitud takjasjuured, diivanirohi, kannikeserohi - võrdses vahekorras. Küpsetusviis: 2 spl. l. segatud toorained vala 1 liiter keeva veega, keedetakse veel 15 minutit.

Katke nõud, jahutage loomulikult. Kurna puljong, võta 50 ml 2-3 r. päevas, söögikordade vahel.

Kartuli keetmine

Valmistamisviis: lõika 1 kg pestud koorimata kartulit suurteks tükkideks, vala 3 liitrit keeva veega, keeda 1,5 tundi. Katke nõud soojalt, pärast loomulikku jahutamist tühjendage puljong, jooge 100 ml 3 r. päevas 1,5 kuud. Pärast 1-kuulist pausi korratakse kursust.

Valmistamisviis: koorige juur väikestest võrsetest, tükeldage. Võtke 200 g hakitud risoomi, valage 3 liitrit keeva veega, keetke 2 minutit. Kurna puljong, joo 3 päeva. Pärast 3-päevast pausi peate keetma värske puljongi ja jooma selle ka 3 päeva pärast.

Päevalille risoomide keetmise ajal on vaja menüüst eemaldada toidud, mis ärritavad seedimist - vürtsikas, soolane. Tulemus on märgatav 2-3 nädala pärast, kui uriini värvus muutub, sinna ilmuvad roostehelbed. Need on väljaminevad soolad.

Enne liigeste puhastamise meetmete võtmist on vaja pöörata tähelepanu tasakaalustatud toitumisele ja kehalise aktiivsuse suurendamisele, et soolade eemaldamine toimuks vabalt.

Siin on traditsioonilise meditsiini retseptid:

• Liigeste puhastamine loorberilehega. 5 g kuiva loorberilehte valatakse 1,5 tassi keeva veega ja hoitakse termoses 12 tundi. Joo valmis puljongit 2-3 spl päeva jooksul toidukordade vahel. Infusiooni on vaja juua 4 päeva, seejärel teha 2-päevane paus ja nii vaheldumisi, kuni valu lakkab.
• Peterselli juurte infusioon. 400 g värsket peterselli juurt ja 3 sidrunit kerige läbi hakklihamasina. Saadud segu segatakse põhjalikult 300 g meega. Võtke üks teelusikatäis enne sööki mitu korda päevas, kuni segu otsa saab. Nagu traditsioonilised ravitsejad soovitavad, toimub selline kursus 4 korda aastas.
• Päevalille juurte infusioon. See retsept sobib neile, kes kasvatavad oma aias päevalilli, sest neid juuri on tavaturult raske leida. 3 liitri vee kohta võtke 1 tass kuivi juuri ja keetke sõna otseses mõttes 1-2 minutit. Leotist juuakse ohtralt, mitu klaasi päevas. Päevalillejuuri saab taaskasutada, lihtsalt keetke nüüd 5 minutit. Ravi jätkatakse seni, kuni uriin muutub heledaks ehk teisisõnu kuni soolad liigestest välja tulevad.
• Tilli seemnete infusioon. Üks klaas seemneid valatakse 500 ml alkoholiga ja saadetakse nädalaks pimedasse kohta tõmbama. Võtke tinktuura teelusikatäis, pärast lahjendamist veega. Puhastuskuur - 2 nädalat.
• Puhastamine musta redisega. Aja 10 kg redist läbi mahlapressi. Saadud mahla võetakse 1 spl enne sööki. Ülejääke säilitatakse külmkapis. Must rõigast saab kasutada kompressina haigele liigesele.
• Kaerajahu kompress. 2 tassi vee jaoks võtke 3 supilusikatäit teravilja, keetke ja kurnake. Leotage sideme saadud puljongiga ja kandke liigesele, mähkides selle polüetüleeniga. Hoidke kompressi, kuni tekib külmatunne.
• Kreeka pähkli lehtede infusioon. Võtke üks supilusikatäis kuiva pähkli lehti ühe klaasi keeva vee kohta ja nõudke tund aega. Infusioonijook 4 spl. lusikad mitu korda päevas.
• Mädarõika juurte infusioon. Laske 1 kg värskeid pestud mädarõika juuri läbi hakklihamasina, valage 4 liitrit vett ja keetke 5 minutit. Lisa maitseks mett. Joo seda tõmmist klaasitäis päevas, kuni see otsa saab.

Nende ürtide hulka kuuluvad kõrvits, korte, soo-kõrvits, päevalille- ja kibuvitsajuur ning paljud teised. Akadeemik Bolotovi Boriss Vasilievitši meetodi järgi podagra raviks valmistatakse ühe nendest ürtidest aluseline tee, mida juuakse suurtes annustes vähemalt kuu aega.

Selle tee valmistamise retsept on lihtne: 1 spl. lusikatäis taimset toorainet keedetakse 15–20 minutit 1 tassi keevas vees. Päeval peate seda jooki jooma kuni 10–12 klaasi.

Taimede ja ürtide loetelu, kirjelduse ja kasutamise meetodid, mis võimaldavad organismist liigseid sooli eemaldada, leiate artiklite kogumikust “Artriit – taimne ravi”.

Esimesel neljal nädalal järgitakse aluselist ja valdavalt taimset dieeti. Dieedi kohta saate täpsemalt lugeda artiklist "Dieet – tee tervise poole". Mis järgmiseks?

Teisel ravikuul oksüdeeritakse organism karulaugu, pohla, okaspuu pungade ensüümide abil. Selline mitmesuunaliste mõjude vaheldumine - leelistamine ja seejärel keha oksüdatsioon annab Boriss Vassiljevitši sõnul positiivse tulemuse ja paneb haiguse taanduma.

Kogu raviskeem on üksikasjalikult kirjeldatud autorite B. Bolotovi, G. Pogoževi raamatus “Tervendav ja noorendav vann Bolotovi järgi”. Kirjastus "Piter" - 2011.

Tervis teile!

Tasakaalustatud toitumine

Suurenenud uurea sisaldusega veres tekivad kristallid. Väikesed teravate servadega kõvad kivid kogunevad neerudesse ja liigesekotti. Soolad kahjustavad pidevalt pehmeid kudesid, põhjustades kroonilist põletikku ja valu.

Karbamiidi tase tõuseb säilitusainete, suitsuliha, marinaadi ja kange liha- või kalapuljongi söömisel. Liigeste puhastamiseks sooladest tuleb loobuda vorstidest, suhkrust, mustast teest ja kohvist, samuti vähendada soola tarbimist 5–8 g-ni päevas. Ei mingeid magustoite, poolfabrikaate, praetud toite ja liiga vürtsikat.

Kusihappe kontsentratsioon organismis väheneb tänu looduslikele ja dieettoodetele, mis kiirendavad ainevahetusprotsesse. Liigeste krigistamise ja valu korral on soovitatav kasutada:

1. Köögiviljadest, teraviljast, piimast või puuviljadest valmistatud taimetoidusupid. Kord nädalas on lubatud nõrgad kala- või lihapuljongid.
2. Vinegrett oliivi- või linaseemneõliga. Köögiviljasalatid ja -hautised kapsast, tomatist, baklažaanist, suvikõrvitsast ja porgandist. Keeld hõlmab ube, herneid ja muid kaunvilju.
3. Lima puder. Kasulikud tatra-, kaera-, hirsi-, pärl-odra- ja maisitangud. Valge riis on vastunäidustatud. Toode ummistab soolestikku, põhjustab kõhukinnisust ja keha mürgistust. Pruuni riisi võib tarbida, kuid 1-2 korda nädalas.
4. Remissiooniperioodil, kui valu taandub, lisatakse menüüsse madala rasvasisaldusega kana või kalkun. Lubatud on veise- ja küülikuliha. Lihatoidud valmivad kahekordses boileris või ahjus.
5. Hapud puuviljad ja marjad vähendavad soolade kontsentratsiooni organismis. Värsked salatid õuntest, pirnidest või tsitruselistest aktiveerivad ainevahetusprotsesse, stimuleerivad kollageeni tootmist, mis on kõhre osa. Ainult viinamarjad ja sellest tootest värskelt pressitud mahl on vastunäidustatud.
6. Aurutatud, hautatud ja küpsetatud kala küllastab keha aminohapetega. Kasulikud on mere- ja jõesordid. Saate mitte ainult kuivatatud ja suitsutatud kala.
7. Piparmünditee ja kibuvitsamarjade keetmine uhuvad liigestest ja siseorganitest välja soolakristallid. Taimseid jooke täiendatakse aluselise mineraalvee ja tavalise destilleeritud veega. Tervete neerudega patsient peaks jooma 2,5 liitrit vedelikku päevas.

Viimase kümnendi jooksul on reumatoidartriidi (RA) patsientide ravi taktika radikaalselt muutunud, mis on ühelt poolt tingitud uute ülitõhusate ravimite ilmumisest ja teiselt poolt standardiseeritud algoritmide väljatöötamisest, määrata igal konkreetsel juhul terapeutilise taktika valik. Nende soovituste aluseks on ravistrateegia eesmärgi saavutamiseks. Selle on välja töötanud eksperdid, võttes arvesse viimaste aastakümnete teadusuuringute tulemusi ja see sisaldab RA ravi põhiprintsiipe. Eksperdid usuvad, et RA-ravi eesmärk peaks olema remissioon või haiguse vähene aktiivsus. Ravi sihtmärgini strateegia näeb ette, et kuni ravi eesmärgi (remissioon või madal põletikuline aktiivsus) saavutamiseni tuleb aktiivsuse taset hinnata kord kuus, kasutades ühte koondindeksitest. Neid tulemusi arvesse võttes tuleb käimasolevat ravi korrigeerida vähemalt kord 3 kuu jooksul. Kui patsiendil on püsivalt madal aktiivsus või remissioon, saab seisundit hinnata harvemini - umbes 1 kord 6 kuu jooksul. Saavutatud ravieesmärki tuleks ka edaspidi pidevalt säilitada.

Märksõnad: reumatoidartriit, ravi, glükokortikoidid, põhilised põletikuvastased ravimid, geneetiliselt muundatud bioloogilised ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, aktiivsus, remissioon, metotreksaat, nimesuliid, tuumori nekroosifaktori inhibiitorid, tofatsitiniib.

Tsiteerimiseks: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidartriit. Kaasaegsed ravialgoritmid // RMJ. Meditsiiniline ülevaade. 2016. nr 26. S. 1765-1771

Kaasaegsed reumatoidartriidi ravi algoritmid
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova reumatoloogia uurimisinstituut, Moskva

Reumatoidartriidi (RA) ravi lähenemine on viimasel kümnendil läbi teinud dramaatilisi muutusi tänu uute tõhusate ravimite ja standardsete algoritmide väljatöötamisele, mis määravad üksikjuhtudel ravivaliku. Need soovitused põhinevad "ravi sihtmärgini" strateegial, mis töötati välja hiljutiste leidude põhjal ja sisaldab RA ravi peamisi põhimõtteid. Ekspertide sõnul on RA ravi eesmärk haiguse remissioon või vähene aktiivsus. "Ravi sihtmärgini" strateegia tähendab, et haiguse aktiivsust tuleb mõõta kord kuus, kasutades ühte RA aktiivsuse indeksist, kuni ravieesmärk (st remissioon või vähene põletikuline aktiivsus) on saavutatud. Määratud ravi tuleb korrigeerida vähemalt iga 3 kuu järel (või stabiilselt madala haiguse aktiivsuse või remissiooni korral iga 6 kuu järel). Saavutatud ravieesmärki tuleks püsivalt säilitada.

võtmesõnad: reumatoidartriit, ravi, glükokortikoidid, haigust modifitseerivad reumavastased ravimid, konstrueeritud bioloogilised ained, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, aktiivsus, remissioon, metotreksaat, nimesuliid, tuumori nekroosifaktori inhibiitorid, tofatsitiniib.

Tsiteerimiseks: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidartriidi kaasaegsed ravialgoritmid // RMJ. 2016. Nr 26. Lk 1765–1771.

Artiklis esitatakse reumatoidartriidi ravi kaasaegsed algoritmid

Reumatoidartriit (RA) on kõige levinum krooniline põletikuline liigesehaigus. Sellega kaasnev funktsionaalne puudulikkus võib põhjustada märkimisväärse puude ja sotsiaalse aktiivsuse, mis vähendab patsientide elukvaliteeti. RA-le iseloomulik krooniline põletikuline protsess võib samuti esile kutsuda kardiovaskulaarse patoloogia arengut, ähvardades seeläbi vähendada patsiendi eluiga. Viimase kümnendi jooksul on RA-ga patsientide ravi taktika dramaatiliselt muutunud, mis on ühelt poolt tingitud uute ülitõhusate ravimite ilmumisest ja teiselt poolt valiku määravate standardiseeritud algoritmide väljatöötamisest. terapeutilist taktikat igal konkreetsel juhul.
Nende soovituste aluseks on ravistrateegia eesmärgi saavutamiseks. Selle on välja töötanud eksperdid, võttes arvesse viimaste aastakümnete teadusuuringute tulemusi ja see sisaldab RA ravi põhiprintsiipe. Selle strateegia põhisäte on postulaat arsti ja patsiendi vahelise kooskõlastatud otsuse vajadusest ravitaktika määramisel, mis peaks tagama patsiendile võimalikult kõrge elukvaliteedi. Eksperdid usuvad, et RA-ravi eesmärk peaks olema remissioon või haiguse vähene aktiivsus. Kuid ravi eesmärgi valimisel tuleb arvesse võtta kaasuvate haiguste esinemist ja muid patsiendi individuaalseid omadusi, sealhulgas teatud ravimite määramisega seotud riskiastet. Eksperdid rõhutavad, et haiguse aktiivsuse taseme määramiseks tuleb kasutada üht kvantitatiivset hindamismeetodit.
Praegu kasutatakse rutiinses praktikas ja kliinilistes uuringutes laialdaselt kolme põletikulise aktiivsuse koguindeksit - DAS28, SDAI ja CDAI. Kõigil neil on oma plussid ja miinused ning ühtki neist ei peeta kullastandardiks. DAS oli esimene koondindeks, mis saavutas laialdase populaarsuse. See töötati välja 1990. aastate alguses. põhineb RA-ga patsientide ravil rutiinses kliinilises praktikas. Selle lihtsustatud versiooni DAS28 kasutati aktiivselt teadusuuringutes ja seejärel soovitati seda praktilises tervishoius. DAS28 arvutatakse 4 algnäitaja järgi, need on: 1) valulike liigeste (PJS) arv 28-st (proksimaalne interfalangeaalne, metakarpofalangeaalne, radiokarpaalne, õlg, küünarnukk, põlv); 2) paistes liigeste arv (SPJ) 28-st; 3) patsientide üldine tervisehinnang (OHZB) mm-des 100 mm visuaalsel analoogskaalal (VAS); 4) erütrotsüütide settimise kiirus (ESR) Westergreni järgi mm/h. Kõigi nende näitajate väärtus DAS28 koostises peegeldab selle tegelikku kliinilist tähtsust. Selle indeksi oluliseks puuduseks on üsna keeruline matemaatiline andmetöötlus.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

Kirjandus

1. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Reumaatiliste haiguste levimus Venemaal aastatel 2012–2013 // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2015. nr 53 lg 2. lk 120–124.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Reumatoidartriidi sotsiaalne koormus // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2014. nr 52 lg 3. lk 331–335.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Reumatoidartriidi südame-veresoonkonna haigused: uued andmed // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2016. nr 54 lg 2. lk 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J. L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J. E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​​​Richards P ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Reumatoidartriidi ravi eesmärgiga: rahvusvahelise töörühma soovituste 2014. aasta värskendus // Ann Rheum Dis. 2016. Kd. 75 lõige 1. Lk 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Haiguse aktiivsuse hindamine reumatoidartriidi korral: soovitused ja praktika // Kaasaegne reumatoloogia. 2014. Nr 2. Lk 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Haiguse aktiivsuse hindamine reumatoidartriidi kliinilises praktikas: esimene samm arengus haiguse aktiivsuse skoori kohta, Ann Rheum Dis 1990, 49, 11, lk 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modifitseeritud haiguse aktiivsuse skoorid, mis hõlmavad 28 liigese loendust. Väljatöötamine ja valideerimine prospektiivses pikisuunalises uuringus patsientidega, kellel on reumatoidartriit // Arthritis Rheum 1995, kd 38(1), lk 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. Reumatoidartriidi lihtsustatud haiguse aktiivsuse indeks kliinilises praktikas kasutamiseks // Rheumatology (Oxford). 2003 kd. 42. Lk 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Reumatoidartriidi haiguse aktiivsuse ja remissiooni probleem kliinilises praktikas // J Rheumatol. 2008 kd. 35 lõige 6. Lk 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Remissiooni hindamine kliinilises praktikas // Reumatoloogia (Oxford). 2007 kd. 46 lõige 6. Lk 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Uute 2011. aasta ACR/EULAR remissioonikriteeriumide toimimine totsilizumabiga, kasutades näitena IIIb faasi uuringut TAMARA ja nende võrdlus traditsiooniliste remissioonikriteeriumitega // Ann Rheum Dis. 2011 Vol. 70(11). Lk 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Lihtsustatud haiguse aktiivsuse indeks (SDAI) ja kliiniliste haiguste aktiivsuse indeks (CDAI): ülevaade nende kasulikkusest ja kehtivusest reumatoidartriidi korral // Clin Exp Rheumatol. 2005 kd. 23(5 Lisa 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Euroopa Reumavastane Liiga. American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Reumatoidartriidi remissiooni esialgne määratlus kliiniliste uuringute jaoks // Arthritis Rheum. 2011 Vol. 63 lõige 3. Lk 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR-i soovitused reumatoidartriidi raviks sünteetilise ja bioloogilise haigusega -reumavastased ravimid: 2013. aasta värskendus // Ann Rheum Dis. 2014. Kd. 73 lõige 3. Lk 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015. aasta American College of Rheumatology juhised reumatoidartriidi raviks // Arthritis Rheumatol 2016 Vol 68(1) pp 1–26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. Ülevenemaalise avaliku organisatsiooni "Venemaa reumatoloogide ühendus" soovituste eelnõud reumatoidartriidi raviks - 2014 (1. osa) // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2014. nr 52 lg 5. lk 477–494.
17. Karatejev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Kliinilised juhised "Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) ratsionaalne kasutamine kliinilises praktikas" // Kaasaegne reumatoloogia. 2015. nr 1. S. 4–23.
18. Luchikhina E.L. Nimesuliid reumatoidartriidi korral // Kaasaegne reumatoloogia. 2015. nr 9 lõige 2. lk 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Topeltpime kliiniline uuring, milles võrreldakse nimesuliidi (100 mg) ja diklofenaki ohutust ja efektiivsust puusa- ja põlveliigeste osteoartroosi korral // West Afr J Med. 2005 kd. 24 lõige 2. Lk 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. MSPVA-de kasutamisega seotud kõrvaltoimed, keskendudes nimesuliidile: Põhja-Itaalia piirkonnast pärit spontaansete teadete tulemused // Drug Saf. 2001 kd. 24(14). Lk 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE projektigrupp. Surmaga lõppevate kardiovaskulaarsete haiguste riski hindamine kümne aasta jooksul Euroopas: projekt SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). Lk 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Seedetrakti ja kardiovaskulaarse riski hindamine osteoartriidiga patsientidel, kes vajavad MSPVA-sid: LOGICA uuring // Ann Rheum Dis. 2010 kd. 69 lõige 8. Lk 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Kliinilised ja anatoomilised vormid: reumatoidne mono-, oligo- ja polüartriit, süsteemsete kahjustustega RA, individuaalsed sündroomid (Felty, Stilla).

Seropositiivne, seronegatiivne.

Aktiivsusastmed (0 kuni 3).

Voog: kiiresti progresseeruv, aeglaselt progresseeruv, ilma märgatava progresseerumiseta.

Röntgeni staadium:I - periartikulaarne osteoporoos; II- I etapp + liigesruumide kitsendamine ja üksik uzura; III – III etapp + mitu uzurat; IV – III+ staadiumis luu anküloos.

Funktsionaalsed klassid:I – normaalse igapäevase koormuse jõudluse täielik säilitamine ilma piiranguteta, II- kutsetegevuse teostamise piiramine või võimatus; III- Enesehooldusvõime kaotus.

Reumatoidartriidi kliinilised ja diagnostilised kriteeriumid

1. Võimalikud eelnevad tegurid: ägedad hingamisteede infektsioonid, vaimne trauma, hüpotermia.

2. 70-75% reumatoidartriidi juhtudest on naised, keskmine haigestumise vanus on 35-45 aastat.

3. haiguse progresseeruv iseloom.

4. Polüartikulaarset tüüpi kahjustus 70-80% juhtudest. 20-30% patsientidest algab reumatoidartriit oligo-monoartriidiga, mis areneb 1-2 aastaga polüartriidiks.

5. Käte ja jalgade väikeste liigeste sümmeetrilised kahjustused:

II-III metakarpofalangeaalne, proksimaalne interfalangeaalne, II-V metatarsofalangeaalne, hiljem - põlve-, randme- ja teised.

6. "Reumatoidartriidi välistavate liigeste" olemasolu (mis peaaegu alati ei muutu): distaalne interfalangeaalne, I metakarpofalangeaalne, väikese sõrme proksimaalne interfalangeaalne liiges.

7. Alaäge algus koos põletikunähtude järkjärgulise suurenemisega 1-2 nädala jooksul.

8. Erineva kestusega (vähemalt 30-60 minutit) liigeste tugev hommikune jäikus, olenevalt protsessi aktiivsusest ("pinguliste kinnaste sümptom" koos käte kahjustustega).

9. Pidev valu koos tugevnemisega öö teisel poolel (“põletikuline rütm”), sünoviidist ja periartikulaarsete pehmete kudede tursest tingitud liigese mahu suurenemine (defiguratsioon), lokaalse temperatuuri tõus, kerge naha hüperemia, liigese funktsiooni kahjustus. Eksudatiivne periood kestab keskmiselt umbes aasta.

10. Proliferatiivses faasis põletikulise reaktsiooni vähenemine koos liigese deformatsiooni tekkega lihaste atroofia, sidemete pinge, paindekontraktuuride, kiulise ja seejärel luu anküloseerimise tõttu. Pintslite lüüasaamisega areneb " reumatoidne käsi"-" haiguse visiitkaart ":

- ulnaar kõrvalekalle sõrmed - "morsa lestad"

Proksimaalse interfalangeaalse ja sirutajakõõluse kontraktuuri paindumine distaalsed interfalangeaalsed liigesed - " nööpauk»;

Proksimaalne interfalangeaalne ekstensori kontraktuur ja paindekontraktuur distaalsed interfalangeaalsed liigesed - " kaelaluik"- käe deformatsioon, mis on tingitud naha kortsumisest sõrmede falange kohal, lühenenud osteolüütilise protsessi tõttu nende väljendunud kontraktuuriga -" käsi kooslorgnette»;

- luudevaheline atroofialihaseid luudevaheliste ruumide tagasitõmbumisega.

11. Valu ja hommikuse jäikuse intensiivsuse vähendamine glükokortikoidide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise ajal.

12. Reumatoidartriidi süsteemsete ilmingutega (10–15% juhtudest) - liigesteväliste kahjustuste olemasolu, mis esinevad sagedamini subkliiniliselt ja asümptomaatiliselt.

Reumatoidsed sõlmed: 7-25% juhtudest - küünarvarre sirutajapinnal paiknevad üksikud (2-3) tihedad, ümarad, valutud, liikuvad kiulised moodustised läbimõõduga 2-3 mm kuni 2-3 cm või rohkem küünarnuki lähedal, käe väikeste liigeste tagapinnal, Achilleuse kõõluste piirkonnas.

Kopsu vigastus: difuusne fibroosne alveoliit, interstitsiaalne kopsufibroos, kopsuvaskuliit. Alveoliiti iseloomustab õhupuudus, tsüanoos, hajus krepitus, kopsukuju sümmeetriline suurenemine (radioloogiliselt). Kopsupõletikku diagnoositakse köha, õhupuuduse, subfebriili kehatemperatuuri, kopsude krepituse ja peente mullitavate rögaste, röntgenipildil infiltratiivsete varjude põhjal.

Südamepuudulikkus: reumatoidkardiit, müokardi düstroofia, südamedefektid (mitraal- ja aordiklapi puudulikkus, palju harvem aordi stenoos) vähese või ilma hemodünaamiliste häireteta.

Lüüa saadaseroosne kleepuvad membraanid (tuvastatud radiograafiliselt), harvem eksudatiivne pleuriit koos väikese koguse efusiooniga ja / või perikardiit. Kursuse eripäraks on positiivne dünaamika glükokortikoidide mõjul.

Neerukahjustus avaldub amüloidoosina, mida iseloomustab püsiv proteinuuria, silindruria, neerude kontsentratsiooni ja lämmastiku eritumise funktsioonide järkjärguline rikkumine. Palju harvemini tuvastatakse glomerulonefriit, mis väljendub isoleeritud kuseteede sündroomis.

Vaskuliit(alla 1%), areneb sagedamini raske seropositiivse reumatoidartriidiga meestel - " digitaalne vaskuliit(sõrmeotste gangreen), livedo reticularis, aju sündroom, kõhu sündroom, ninaverejooks, emakaverejooks, valutud jalahaavandid.

Närvisüsteemi kahjustussüsteemid: vaskuliidist tingitud perifeerne isheemiline neuropaatia koos parasteesia tekkega, nõrkus, distaalsete jäsemete tundlikkuse vähenemine. Polüneuriit. Aju vaskuliidist tingitud entsefalopaatia.

Silmakahjustus avaldub episkleriit, skleriit koos valu ja kõvakesta hüpereemia tekkega, iriit, iridotsükliit. Reumatoidartriidi ja Sjögreni sündroomi kombinatsiooni korral täheldatakse kuiva keratokonjunktiviiti,

Felty sündroom- splenomegaalia, hepatomegaalia, lümfadenopaatia (suurenenud tihe, valutu, liikuv emakakaela, submandibulaarsed, kaenlaalused, küünarliigese lümfisõlmed), neutropeenia, trombotsütopeenia, aneemia kombinatsioon. Sellesse rühma kuuluvatel patsientidel on 12 korda suurem risk mitte-Hodgkini lümfoomi tekkeks, on eelsoodumus rasketeks korduvateks nakkushaigusteks ja kroonilisteks jalahaavanditeks.

Stilli sündroom mida iseloomustab kirglik, taanduv või vahelduv palavik (koos külmavärinate, higistamisega, erütematoos-papulaarne mitmekujuline lööve ilma sügeluseta, lokaliseeritud kehatüvel ja jäsemetel, kõige enam väljendub palaviku kõrgusel), kehakaalu langus, kurguvalu, lümfadenopaatia, aneemia, leukotsütoos , suurenenud ESR . Artriit on olemuselt katkendlik eksudatiivsete nähtustega 5-7 päeva jooksul, mitmete suurte ja väikeste liigeste (randme-, randme-, kämbla-, õla-, puusa-) kahjustusega. Kolmandikul patsientidest kulgeb artriit krooniliselt koos hävimise ja anküloosi tekkega.

13. Laboratoorsed andmed:

Üldises vereanalüüsis - ESR-i tõus, normokroomne või hüpokroomne aneemia (sageli raua ümberjaotumise iseloomuga).

Uriini üldanalüüsis - hematuria, leukotsütuuria, mõõdukas proteinuuria, silindruria, suhtelise tiheduse vähenemine.

Põletiku ägeda faasi markerid: α- ja γ-globuliinide, C-reaktiivse valgu, seromukoidi, siaalhapete, fibrinogeeni suurenenud tase.

Reumatoidfaktori esinemine 80% patsientidest. Reumatoidfaktori tuvastamisel peetakse artriiti seropositiivseks, selle puudumisel - seronegatiivseks. Reumatoidfaktori määramiseks kasutatakse lateksi aglutinatsiooniteste (positiivne test tiitriga 1:20 ja üle selle) ja Vaaler-Rose'i (positiivne test tiitriga 1:32 ja üle selle). Latekstest on tundlikum, kuid vähem spetsiifiline ja seda kasutatakse skriinimiseks.

Normaalne kusihappe tase.

Antistreptolüsiin-0, antistreptokinaasi, antistreptohüaluronidaasi, antistreptodeoksüribonukleaas-B normaalsed tiitrid.

LE-rakkude puudumine veres.

HLA puudumine 27.

14. Liigeste radiograafia - periartikulaarne epifüüsi osteoporoos, liigesruumi ahenemine, kõhre oluline hävimine, marginaalne luu uratsioon, subluksatsioonid, luutsüstid, anküloos. Periartikulaarsete kudede muutuste tuvastamiseks kasutatakse kompuutertomograafiat, magnetresonantstomograafiat.

Ravi

Sisaldab kiiretoimelist (" ajakohane"") ja aeglase toimega ("b põhilised”) ravi, samuti mikrotsirkulatsiooni parandavad ained, gravitatsioonilise verekirurgia meetodid, füsioteraapia ja gastropaatia arengu ennetamine.

1. kiire tegutsemine(sümptomaatiline, ajakohane”), on ravi suunatud kohalike põletikuliste ja eksudatiivsete nähtuste kiirele vähendamisele ning haiguse aktiivsuse pärssimisele. Peamised raviained on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja glükokortikoidid.

- Mittesteroidne Põletikuvastased ravimid on esmavaliku ravimid. Neid kasutatakse pidevalt, kogu protsessi aktiivsuse perioodi jooksul, sõltuvalt individuaalsest taluvusest. Kui 7-10 päeva pärast ei ole ravimil piisavat põletikuvastast toimet, asendatakse see teisega. MSPVA-de peamine toimemehhanism on tsüklooksügenaaside, prostaglandiinide eelkäija arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüümide, sünteesi pärssimine. Tsüulooksügenaas-1 avaldab struktuurse ensüümi aktiivsust, mis reguleerib prostaglandiinide tootmist. Tsüklooksügenaas-1 pärssimisel täheldatakse gastropaatia, neerufunktsiooni kahjustuse (naatriumi ja veepeetuse) ja trombotsüütide (agregatsiooni vähenemise) tekkimist. Need kõrvaltoimed on väljendunud mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite puhul ja on palju harvemad tsüklooksügenaas-2 selektiivsete ja spetsiifiliste inhibiitorite puhul. Tsüklooksügenaas-2 leidub tavaliselt enamikus kudedes jälgedes, selle ekspressioon suureneb oluliselt põletiku arengu taustal. Selektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid:

- Sulfoonamiidid: nimesuliidi (nise, nimesil) kasutatakse 100 mg 2 korda päevas. Põletikuvastase toime poolest on nise võrreldav traditsiooniliste MSPVA-dega.

- Koksiibid: tselekoksiibi (celebrex) kasutatakse 100-400 mg 1-2 korda päevas; rofekoksiib.

- Meloksikaam(melox, movalis) kasutatakse 7,5-15 mg 1-2 korda päevas. MitteselektiivneMSPVA-d:

Tuletised salitsüülhape: atsetüülsalitsüülhape. Seda kasutatakse harva haavandilise toime, bronhospastilise sündroomi arengu tõttu. Päevane annus 4-6 g.

- Pürasolooni derivaadid: butadioon (fenüülbutasoon). Põletikuvastase toime tugevus on võrreldav indometatsiiniga. Nad soodustavad vee ja naatriumi peetust, pärsivad vereloomet, põhjustavad dermatiiti, düspepsiat. Ei sobi pikaajaliseks kasutamiseks. Päevane annus on 450-600 mg.

Tuletised propioonhape happed. Hästi talutav, valuvaigistav ja nõrk põletikuvastane toime. Ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas tuvastatakse 18% patsientidest. Kasutatakse: ibuprofeen (brufeen) - 800-1200 mg / päevas, naprokseen 250 mg 2 korda päevas, surgam (tiaprofeenhape) 300 mg 2 korda päevas. Surgam praktiliselt ei inhibeeri mao kaitsvate prostaglandiinide moodustumist.

Tuletised enolhapped(oksikaamid): piroksikaam. See on hästi talutav, kuid võimalikud on kõrvaltoimed, mis on samad kui teistel MSPVA-del. Eeliseks on ühekordne annus hommikul pärast hommikusööki annuses 20 mg,

Tuletised indoäädikhape: metindool (indo-metatsiin), päevane annus 75-150 mg. Põhjustab gastropaatiat, peapööritust, peavalu, tinnitust, arteriaalset hüpertensiooni, leukopeeniat, võib vähendada neerufunktsiooni. Sulindakil (klinoriil) on rahuldav taluvus, vähem kui teised MSPVA-d, mõjutab neerufunktsiooni. Kasutatakse 200 mg 2 korda päevas.

Tuletised fenüüläädikhape: voltaren (diklofenak, ortofeen). See on hästi talutav, ületades selles osas teisi MSPVA-sid. Ühendab väljendunud põletikuvastase ja analgeetilise toime. Seda kasutatakse 100-150 mg päevas. Viimasel ajal on ennast hästi tõestanud rapten rapid - kiiretoimeline ravim, diklofenaki kaaliumisool, mis on ette nähtud 50 mg 2-3 korda päevas. Lisaks väljendunud põletikuvastasele toimele on sellel tugev valuvaigistav toime, mis põhineb endorfiinide hüperproduktsioonist tingitud tsentraalsel opioiditaolisel toimel.

Tuletised atraniilne happed: mefenaamhape. Sellel on nõrk põletikuvastane ja valdavalt valuvaigistav toime, seetõttu kasutatakse seda reumatoidartriidi korral harva. Päevane annus 1,5 g,

Glükokortikoidid. Nad pärsivad põletikueelsete tsütokiinide geenide transkriptsiooni ja translatsiooni, kõhre hävimise lõppfaasis osalevate metalloproteinaaside geene, vähendavad kapillaaride ja lüsosomaalsete membraanide läbilaskvust, pärsivad fagotsütoosi ja neutrofiilide migratsiooni põletikukohta, neil on immunosupressant. toime ja pärsib fibroblastide aktiivsust, pärssides fibroosiprotsesse. Neil on kõrvaltoimed seedetrakti kahjustuste, arteriaalse hüpertensiooni, steroidse diabeedi, osteoporoosi, lihaste atroofia, Cushingi sündroomi, neerupealiste puudulikkuse kujul. Aidata kaasa naatriumi ja vee säilimisele, kaaliumi ja kaltsiumi väljutamisele organismist, krooniliste infektsioonide ägenemisele. Rakendatud vormis sild "-teraapia, pulssteraapia ja lokaalselt.

"Silla" teraapia glükokortikoidide väikesed annused (prednisoloon 10-15 mg / päevas, metüülprednisoloon 4-6 mg / päevas), suurem osa glükokortikoidide annusest määratakse hommikul, kuigi on olemas arvamus, et patsientidele võetakse prednisolooni (5-7,5 mg) Reumatoidartriidi korral on kliinilise efektiivsuse seisukohalt eelistatavam öösel kui hommikul. Selle põhjuseks on interleukiin-6, AKTH ja kortisooli ööpäevase kõikumise iseärasused reumatoidartriidiga patsientidel.

Pulssteraapia glükokortikoidid (kuni 1000 mg metüülgtrednisolooni päevas intravenoosselt). See viiakse läbi vistseriidi, kõrge palaviku korral. Võimaldab saavutada põletikulise protsessi aktiivsuse kiire (24 tunni jooksul), kuid pigem lühiajalise (3-12 nädalat) mahasurumise. Pulssravi positiivne mõju liigesekahjustuse radiograafilisele progresseerumisele ei ole kindlaks tehtud.

kohalik Glükokortikoidravi (süst liigeseõõnde) on suunatud aktiivse sünoviidi pärssimisele piiratud arvus liigestes. Pikaajalisi ravimeid kasutatakse:

keskel toime kestus (kenalog-40) ja pikka aega näitlemine (diprospan).

2. aeglane tegutsemine(patogeneetiline, haigust modifitseeriv, "baas") teraapia. Hõlmab tsütostaatikumide, kullapreparaatide, D-penitsillamiini, sulfoonamiidide, kinoliini derivaatide, Arava, Remicade kasutamist. Selle eesmärk on korrigeerida haiguse immuunmehhanisme ja muuta aktiivse reumatoidartriidi arengut. Seda kasutatakse alates haiguse II staadiumist. Toime algab mitte varem kui 4-8 nädalat pärast ravi algust. Kui varem määrati aeglase toimega ravi alles pärast mitmeaastast ravi põletikuvastaste ravimitega, siis nüüd hõlmab reumatoidartriidi ravi paradigma "baasravi" varajast alustamist. Viimastel aastatel on uuritud kombineeritud ravirežiimide efektiivsust: metotreksaat tsüklosporiin A-ga, metotreksaat sulfasalasiiniga, metotreksaat asatiopriini ja plaqueniiliga, kullapreparaadid plaqueniiliga jne. Ravimite kombinatsioon võib suurendada ravi efektiivsust ja vähendada ravi sagedust. kõrvaltoimetest.

Tsütostaatikumid. Nad pärsivad humoraalset ja rakulist immuunsust, inhibeerivad autoantikehade ja immuunkomplekside tootmist ning stabiliseerivad lüsosoomimembraane. Metotreksaat foolhappe antagonistina blokeerib see DNA sünteesi reaktsiooni uridiini tümidiiniks metüülimise etapis. Seda on ette nähtud 7,5 mg nädalas vastavalt skeemile (2,5 mg 3 korda nädalas 12-tunnise intervalliga). Annust võib suurendada 15 mg-ni nädalas. Ravi kestus on 2-3 kuni 5 aastat või rohkem. Metotreksaadi kõrvaltoimete tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav määrata foolhape. Asatiopriin kasutatakse 100-150 mg / päevas, millele järgneb annuse vähendamine 75-50-25 mg / päevas, pikka aega. Kõrvalmõjud; stomatiit, vereloome pärssimine, seedetrakti kahjustus, maks, alopeetsia, dermatoloogilised reaktsioonid, nakkuslike tüsistuste teke. Tsütostaatikumide kasutamisel on vaja kontrollida üldist vereanalüüsi, maksafunktsiooni analüüse.

Ettevalmistusedkullast pärsivad makrofaagide, neutrofiilide funktsiooni, makrofaagide poolt antigeeni esitlemist T-abistajatele, põletikueelsete prostaglandiinide sünteesi, lüsosomaalsete ensüümide vabanemist. Peamised toimemehhanismid on mõju makrofaagide pinnal paiknevatele molekulidele ja antigeeni esitlemise rikkumine T-lümfotsüütidele. Krizanool(Aurotioprol) kasutatakse esimesel nädalal koguses 0,5-1 ml 5% õlisuspensiooni IM, seejärel 1-2 ml 5% õlisuspensiooni IM kord nädalas pikka aega, vähemalt aasta, seejärel sama annus 1 kord 2-3 nädala jooksul. tauredon(naatriumaurotiomalaat) kasutatakse esimesel kuni kolmandal nädalal 10-20 mg / m, seejärel 50-100 mg / m 1 kord nädalas. Kliinilise efekti saamise korral viiakse säilitusravi läbi annuses 100 mg kuus. Auranofin( suukaudseks manustamiseks mõeldud kullapreparaat) määratakse 3 mg 2 korda päevas.Täieliku kliinilise ja laboratoorse remissiooni saavutamisel vähendatakse annust 3 mg-ni päevas. Selle ravimirühma kõrvaltoimed: naha ja limaskestade allergilised kahjustused, hemopoeesi pärssimine, neerukahjustus, kõhulahtisus (eriti aurofiiniga ravimisel). On vaja jälgida vere, uriini, neerude ja maksa funktsiooni.

D-penitsillamiin(kupreniil) omab immunosupressiivset toimet (inhibeerib B-lümfotsüütide, T-abistajate funktsiooni), pärsib kollageeni sünteesi, vähendab patoloogiliste makroglobuliinide taset. See on ette nähtud algannuses 125-250 mg päevas, suurendades järk-järgult 450-600 mg-ni päevas, jagatuna kaheks annuseks pärast sööki. Positiivse tulemuse korral jätkub ravi kuni 3-5 aastat, üleminekuga säilitusannusele 100-250 mg päevas. Kõrvaltoimed: allergilised nahakahjustused, hematopoeesi pärssimine, nefropaatia, maksakahjustus, kopsupõletik, B6-vitamiini vaegus.

Sulfoonamiidid: sulfasalasiin 1,0 g 2 korda päevas pärast sööki. Toime saavutatakse mõõduka immunosupressiivse toime, prostaglandiinide, leukotrieenide, reumatoidfaktori sünteesi pärssimise tõttu. Kõrvalmõjud; allergilised nahakahjustused, düspeptiline sündroom, aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, arteriaalne hüpotensioon, peavalud, pearinglus, haavandiline stomatiit. Kontrollitakse vere- ja uriininäitajaid, maksafunktsiooni.

Kinoliini derivaadid: kasutage delagili 250 mg 2 korda päevas 2-4 nädala jooksul, seejärel 250 mg päevas või 200 mg plaquenili 2 korda päevas 2-4 nädala jooksul, seejärel 200 mg päevas pärast õhtusööki (naastu taluvus on parem) . Ravimitel on nõrk immunosupressiivne toime, need stabiliseerivad lüsosoomimembraane, inhibeerivad põletikueelsete prostaglandiinide sünteesi, inhibeerivad neutrofiilide fagotsütoosi ja kemotaksist ning seovad vabu radikaale. Kõrvaltoimed - retinopaatia, nahalööbed, sügelus, düspepsia, harva leuko- ja trombotsütopeenia. Need on põhiravimitest nõrgimad ja seetõttu kasutatakse neid haiguse kergete vormide korral.

Antikehadmonoklonaalne kasvaja nekroosifaktor-alfa: infliksimab (Remicade). Seda kasutatakse intravenoossete süstide kujul annuses 3 mg / kg, infusiooni kestus on 2 tundi. 2 ja 6 nädala pärast pärast esimest süsti määratakse täiendavad infusioonid 3 mg / kg, seejärel manustamist korratakse iga 8 nädala järel. Tsütokiinide vastaste monoklonaalsete antikehade kasutamine on paljulubav reumatoidartriidi ravimeetod.

Le Leflunomiid(arava): sellel on proliferatsioonivastased, immunomoduleerivad/immunosupressiivsed ja põletikuvastased omadused. Ravi algab küllastusannusega 100 mg 3 päeva jooksul, millele järgneb üleminek säilitusravile annuses 10–20 mg päevas, olenemata toidu tarbimisest. Kõrvaltoimed - leukopeenia, kerged allergilised reaktsioonid, juuste väljalangemine, hepatiit, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine, anoreksia, aftoosne stomatiit, vererõhu kerge tõus.

3. rahalised vahendid, mikrotsirkulatsiooni parandamine: pentoksüfülliin, nikotiinhape, kellamäng.

4. Gravitatsioonikirurgia meetodid: hemosorptsioon, plasmaferees, lümfotsütoferees. Nende meetodite kasutamine põhineb võimalusel eemaldada vereringest põletikueelsed tsütokiinid, ringlevad immuunkompleksid, autoantikehad, mis viib mononukleaarse fagotsüütide süsteemi rakkude mahalaadimiseni ja vere reoloogiliste omaduste paranemiseni.

5. Füsioteraapia: Haiguse kõrge aktiivsusega kasutatakse dimeksiidelektroforeesi, MSPVA-sid, magnetoteraapiat, liigeste erüteemilist ultraviolettkiirgust. Reumatoidartriidi mõõduka aktiivsuse korral kasutatakse koos ülaltoodud meetoditega hüdrokortisooni fonoforeesi, laserteraapiat, ülikõrgete sagedustega elektromagnetvälju. Protsessi minimaalse aktiivsusega on lisaks näidustatud balneoteraapia, osokeriidi ja parafiini aplikatsioonid liigestele, nõelravi.

6. Ärahoidmine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või glükokortikoidide kasutamisest põhjustatud gastropaatia tekkimine - H2-histamiini retseptorite blokaatorid: famotidiin (kvamatel) 40 mg / päevas; misoprostool või prootonpumba inhibiitorid (omeprasool - omez 20 mg 2 korda päevas).

Lisa 2. Testi ülesanded:

1 .Milline järgnevatest viitab põletikulisele valule? a) liigese deformatsioon; b) krõks liigeses; c) liigeste turse; d) naha hüpertermia üle liigese; e) valu tekib liigese koormamisel. Valige õige vastuste kombinatsioon:

2. Reumaatilist polüartriiti iseloomustavad: a) liigeste püsiv deformatsioon; b) liigeste ebastabiilne deformatsioon; c) suurte ja keskmiste liigeste kahjustused; d) valu volatiilsus; e) valu kadumine pärast MSPVA-de võtmist. Valige õige vastuste kombinatsioon:

3. Mis liigesehaigus on reumatoidartriit

1) põletikuline

2) degeneratiivne

3) metaboolne

4)reaktiivne

5) seotud spondüloartroosiga

4. Millised liigesed on reumatoidartriidi korral kõige sagedamini kahjustatud?

1) distaalsed interfalangeaalsed liigesed

2) proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed

3) esimene metakarpofalangeaalne liiges

4) lülisamba kaelaosa liigesed

5) lülisamba nimmepiirkonna liigesed

5. Millised sümptomid on olulised reumatoidartriidi varajaseks diagnoosimiseks? a) käte liigeste külgsuunaline kõrvalekalle; b) valu Achilleuse kõõluse palpeerimisel; c) hommikune jäikus; d) nahaalused sõlmed; e) proksimaalsete interfalangeaalsete liigeste turse. Valige õige vastuste kombinatsioon:

6. Reumatoidartriidi aktiivsust näitavad: a) ESR-i kiirendus; b) hommikune jäikus üle 1 tunni; c) ALT tõus; d) Heberdeni sõlmed; e) ASL-0 kõrge tiiter. Valige õige vastuste kombinatsioon:

7. Reumatoidartriidiga patsiendi uurimisel leitakse: a) punetus liigestes; b) Bouchardi sõlmed; c) sõrmed “luigekaela” kujul; d) sõrmede ulnar kõrvalekalle; e) liigeste krigistamine. Valige õige vastuste kombinatsioon:

8. Reumatoidartriiti iseloomustavad: a) hommikune jäikus; b) liigesekahjustuse sümmeetria; c) distaalsete interfalangeaalsete liigeste kahjustus; d) liigeste raske hüpereemia; e) valu liigestes öö esimesel poolel. Valige õige vastuste kombinatsioon:

9. Reumatoidartriidi aktiivsuse laboratoorsed tunnused on: a) CRP olemasolu; b) ESR-i kiirendus; c) LDH tõus; d) leukotsütoos; e) ASL-0 tiiter. Valige õige vastuste kombinatsioon:

10. Reumatoidartriidi radioloogilised nähud on: a) osteoporoos; b) erosioon; c) osteofütoos; d) lülidevahelised luustumised; e) ühepoolne sakroiliit. Valige õige vastuste kombinatsioon:

11. Reumatoidartriidi põhiravi vahendid on järgmised: a) tauredoon (krizanol); b) metotreksaat; c) aspiriin; d) prednisoloon; e) ibuprofeen. Valige õige vastuste kombinatsioon:

12. Täpsustage näidustused kortikosteroidide kasutamiseks reumatoidartriidi korral: a) varasema MSPVA-ravi ebaefektiivsus; b) protsessi kõrge aktiivsus; c) siseelundite põletik; d) noorus; e) lümfadenopaatia. Valige õige vastuste kombinatsioon:

13. Reumaatilise polüartriidi korral on kõige sagedamini kahjustatud järgmised liigesed: a) puusa; b) pahkluu; c) küünarnukk; d) käte väikesed liigesed; e) intervertebral; e) põlv. Valige õige vastuste kombinatsioon:

14. Täpsustage reumatoidartriidi liigesesündroomi iseloomulik lokaliseerimine:

1) II ja III metakarpofalangeaalsed ja proksimaalsed interfalangeaalsed liigesed;

2) I metatarsofalangeaalliiges

3) põlveliigesed

5) lülisamba liigesed

15. Täpsustage ravim, mida reumatoidartriidi raviks ei kasutata:

1) metotreksaat

2) metipred

3) movalis

4) pentoksüfülliin

5) allopurinool

16. Reumatoidartriidi kliinilises pildis täheldatakse kõiki sümptomeid, välja arvatud:

1) luudevaheliste lihaste atroofia

2) proksimaalsete interfalangeaal-, randme- ja metakarpofalangeaalliigeste kahjustus

3) reumatoidsõlmed

4) hommikune jäikus

17. Millised tegurid on seotud reumatoidartriidi patogeneesiga:

1) reumatoidfaktor

3) sünoviaalmembraani immuunpõhine põletik

4) geneetiline eelsoodumus

5) kõik vastused on õiged

18. Milline ravim ei ole klassifitseeritud selektiivseks MSPVA-ks?

1) movalis

3) celebreks

4) nimesil

5) ortofeen

19. Milline vistseraalne kahjustus ei ole reumatoidartriidi korral tüüpiline:

1) neeru amüloidoos

2) fibroseeriv alveoliit

3) perifeerne neuropaatia

4) mitraalstenoos

20. Milline ravim ei kuulu reumatoidartriidi ravis "põhiliste" hulka:

1) metotreksaat

2) remicade

4) sulfasalasiin

5) diprospan

Testülesannete vastused: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Lisa 3. Olukorraülesanded:

Ülesanne 1.

Patsient on 45-aastane. Kaebused valu ja jäikuse kohta liigestes, hommikune jäikus. 2 aastat haige. Võtsin Brufeni ilma nähtava efektita. Ravi delagiliga katkestati pearingluse ja nägemise ähmastumise tõttu.

Objektiivselt: kerge turse, valulikkus ja liigutuste piiratus käte, randmete ja põlvede liigestes. Ülejäänud ilma funktsioonideta.

Liigeste röntgenuuring: ahenemine liigestevahelised lõhed, adhesioonid ja üksik uzura, luude liigeste otste osteoporoos. ESR - 45 mm/h, Waaleri-Rose reaktsioon - 1/64, lateksi test 1/160.

1) Sõnastage täielik diagnoos.

2) Arvestades varasema ravi ebaefektiivsust, haiguse kestust ilma remissioonideta, protsessi aktiivsust, on näidustused baasteraapia muutmiseks. Millised haigused tuleks enne nende määramist välistada?

3) Mis on ravimeetod?

4) Millised on ravitaluvuse kontrolli meetodid?

5) Millal võime baasteraapialt oodata positiivset mõju?

Mida tuleks välja kirjutada enne selle täielikku ilmumist?

2. ülesanne.

29-aastane patsient kaebab pidevat valu käte ja jalgade liigestes puhkeolekus ja liikumise ajal, jäsemete liikumisulatuse olulist piiramist, eriti enne lõunat. 11 aastat haige.Sellest ajast järk-järgult suurenev valu liigestes, liikumispiirang neis. Korduvalt ravil haiglates ja sanatooriumides. Süvenemine nädal enne vastuvõttu. Seisukord on rahuldav. Siseorganite poolelt: patoloogia puudub. Liigeste tõsine deformatsioon ja deformatsioon. Küünarliigeste anküloos. Harjad "morsakuimede" kujul, luudevaheliste lihaste atroofia. Liikumise ulatus liigestes on järsult vähenenud, jäikus püsib kogu päeva.

Vereanalüüs: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/h. Waaleri reaktsioon - Rose -1:32.

Radiograafia - osteoporoos, liigesevahede ahenemine, küünarliigeste anküloos, käte liigeste subluksatsioonid.

1) Määrake haiguse vorm, staadium ja faas?

2) Mida on oodata liigeseröntgenis?

3) Mida tähendab Waaleri-Rose reaktsioon?

4) Milline ravi on näidustatud?

3. ülesanne.

Patsient on 63-aastane. Kaebused valu käte liigestes, õhupuudus kõndimisel, nõrkus, iiveldus, halb isutus, kõhukinnisus. 15 aasta jooksul - reumatoidartriit ilma puudeta. Saab ibuprofeeni 0,2x3 korda, rauapreparaadid sees. Tervise halvenemine 3 kuud. Objektiivselt: naha ja limaskestade kahvatus. Käte ulnaarne kõrvalekalle ja kämbla- ja proksimaalsete interfalangeaalsete liigeste turse, küünarliigeste kohal nahaalused sõlmed. Pulss - 80 minutis. BP - 180/100 mm Hg. Art. Põrn 4 cm kaldakaare servas. Uriini analüüs: valgu jäljed.

Vereanalüüs: Hb - 78 g/l, leuk. - 1,8x10 9 / l, eos. - 1%, alus. - 1%, neutraalne. -19%, lümf. - 77%, minu oma. - 2%, võrkkest. - 7%, tromb. - 120x10 9 /l, anisopoikilotsütoos, ESR - 80 mm/tunnis.

1) Mis on haiguse vorm, staadium ja aktiivsus?

2) Kuidas seletada muutusi perifeerses veres?

3) Kuidas selgitada seedetrakti sümptomeid?

4) Kuidas seletada aneemiat? Milliseid uuringuid on vaja teha

4. ülesanne.

40-aastane patsient põeb reumatoidartriiti juba 5 aastat. Ta märgib käte, jalgade, põlve- ja õlaliigese liigeste piiratud liikumisulatust, nende perioodilist turset, hommikust jäikust umbes tund aega. Umbes kolm kuud tagasi märkasin ninaverejooksu, hommikust igemete veritsemist, korduvat stomatiiti. Võtab metrotreksaati, foolhapet, prednisolooni, omezi, nise

Läbivaatusel - kahvatu nahk . Käte ulnaarne kõrvalekalle, luudevaheliste lihaste atroofia, randme- ja põlveliigeste tursest tingitud deformatsioon. Pulss 66 minutis rahuldavat pinget ja täitumist, vererõhk 120/80 mm Hg. Maks ja põrn ei ole laienenud.

1) Kuidas seletada ninaverejooksu, veritsevate igemete ja stomatiiti?

2) Millist läbivaatust tuleks teha?

3) Reumatoidartriidi edasise ravi taktikad, taluvuskontrolli meetodid.

5. ülesanne.

Koostage tabeli kujul peamised diferentsiaaldiagnostilised erinevused reumaatilise ja reumatoidartriidi vahel, võttes arvesse protsessi lokaliseerimist, kliinilisi tunnuseid, radioloogilisi andmeid, ravimite võtmise mõju ja elukvaliteedi prognoosi.

Lisa 1. Kokkuvõte (väljaande hetkeseis):

Podagra - krooniline metaboolne haigus, mis on seotud puriinide metabolismi rikkumisega, kusihappe sisalduse suurenemisega veres (hüperurikeemia) ja selle naatriumsoola mikrokristallide sadestumisega keha kudedesse, millel on iseloomulikud korduvad kulg. liigese ilmingud.

Podagra esineb ainult inimestel, kuna inimkehas sisalduv kusihape on puriiniühendite metabolismi keerukate muutuste ahela lõpp-produkt. Kõikidel imetajatel, välja arvatud inimesed ja inimahvid, on urikaasi ensüüm, mille toimel kusihape laguneb veelgi, muutudes lahustuvaks allantoiiniks, mis eritub organismist kergesti neerude kaudu. Etiopatogeneetilise tunnuse järgi eristatakse neid esmane(idiopaatiline) ja teisejärguline podagra (põhjustatud muust haigusest või ravimist). Kell esmane Podagra puhul, mis on iseseisev haigus, tuvastatakse puriinide metabolismis osalevate ensüümide geneetilised defektid: hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi aktiivsuse vähenemine ja fosforibosüülpürofosfaadi süntetaasi (5-fosforibosüül-1-süntetaasi) aktiivsuse suurenemine. , mis viib kusihappe sünteesi suurenemiseni. Nende ensüümide aktiivsust kontrollivad X-kromosoomiga seotud geenid, mistõttu haiguse arengut täheldatakse peaaegu eranditult meestel. Hüperurikeemia korral suureneb kusihappe sekretsioon nefroni distaalsetes tuubulites ebapiisavalt kuni metaboliidi liigse tasemeni, mille tagajärjel ladestuvad kudedesse uraadid. Uraatide ladestumine neerude parenhüümi, interstitsiaalsesse koesse ja tuubulitesse põhjustab podagra nefropaatiat, kus tubulaarsete funktsioonide häired on ülekaalus glomerulaarsete funktsioonide ees. Kusihappe mikrokristallid liigeseõõnes sadestatakse ja "kaetakse" valgukestaga, omandades võime algatada põletikulisi protsesse, adsorbeerunud kristallidele, reageerib põletikuliste rakkude Pc retseptoritega. Stimuleeritakse kemotaksise faktorite, tsütokiinide, eikosanoidide ja hapnikuradikaalide tootmist neutrofiilide, monotsüütide ja sünoviaalrakkude poolt. Aktiveeritakse komplemendi süsteem ja lüsosomaalsete ensüümide vabanemine neutrofiilide poolt. Sekundaarne Podagra on teise haiguse sündroom, mille puhul kusihappe metabolism on häiritud suurenenud tootmise või eritumise vähenemise tõttu.

Podagra kulgu raskendavad tegurid on liigne toitumine, lihatoit, istuv eluviis, alkohoolsete jookide, eriti kuivade veinide, õlle, konjaki kasutamine. Alkoholi tarbimine põhjustab piimhappe sisalduse suurenemist, mis vähendab uraadi eritumist neerude kaudu ja soodustab uraadi moodustumist, suurendades ATP lagunemise kiirust. Lõpuks sisaldab õlu suures koguses guanosiini, puriini alust, mis on kusihappe eelkäija.

Podagra artriidi kliinilised diagnostilised kriteeriumid

1. Podagra (artriidi) areng provotseerivate tegurite mõjul: suures koguses liha või rasva, alkohoolsete jookide (konjak, vein, õlu), seente kasutamine; hüpotermia (vähendab uraatide niigi halba lahustuvust), pikk kõndimine liigeste mikrotraumaga kitsaste kingade kandmisel, närviline stress, saun, diureetikumid.

2. Haiguse kaugelearenenud vormi tekkimine 35-55-aastastel inimestel, valdaval enamusel meestel (kuni 90%). Naised enne menopausi haigestuvad harva podagra, kuna östrogeenid stimuleerivad kusihappe tubulaarset sekretsiooni.

3. Äkiline rünnak, kõige sagedamini öösel, hommiku poole ("kukelauluga"), keset tervet tervist.

4. Kohalike põletikunähtude kiire suurenemine, saavutades maksimumi mõne tunni pärast.

5. Monoartikulaarset tüüpi kahjustus: 65-70% patsientidest tekib I metatarsofalangeaalliigese monoartriit, 15-20% juhtudest podagra debüüt koos teiste liigeste (II-IV metatarsofalangeaal-, pahkluu-, põlve-, randme-, käe-, küünarnuki-) liigeste kahjustusega. Ainult 5% -l esineb haigus polüartikulaarset algust ning õla-, puusa- ja podagraga selgroo liigesed praktiliselt ei mõjuta.

6 . Äärmiselt tugeva valu esinemine, mis süveneb öösel ja vähimagi liigutusega, mis põhjustab liigutuste järsu piiramise (isegi kahjustatud liigese kokkupuude tekiga on valus), liigese mahu märgatav suurenemine (defiguratsioon). ) sünoviidi ja periartikulaarsete pehmete kudede turse, hüpertermia ja naha ereda hüpereemia tõttu kahjustatud liigese kohal sinakaslillaks, millele järgneb koorumine. Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi flegmoni, erysipelade, nakkusliku septilise artriidiga.

7. Esimeste haigushoogude täielik lahenemine 3-7-10 päeva pärast, isegi ilma põletikuvastaste ravimiteta. Selle põhjuseks on lokaalne temperatuuri tõus, mis kaasneb põletikuliste protsessidega, mis suurendab uraatide lahustuvust. Lisaks pärsib apolipoproteiin B, mis on osa naatriumuraadikristallide valgukestast, fagotsütoosi ja rakulist immuunvastust ning ACTH tootmise suurenemine aitab põletikku maha suruda.

8. Üldiste põletikunähtude esinemine: palavik, külmavärinad jne.

9. Vahelduvad ägedad rünnakud ja remissioonid.

10. Rünnakuperioodi lühendamine põletikuvastase ravi ja kolhitsiini mõjul.

11. Areng pärast 6-7 aastat kroonilise podagra artriidi (deformatsiooniga artriit) haiguse algusest, millega kaasneb pidev valu liigestes, püsiv turse, destruktsioonist tingitud liikumispiirangud ja sekundaarne osteoartriit, liigese deformatsioon akumuleerumise tagajärjel. eksudaadist, kusihappeühendite ladestumisest, subluksatsioonidest, kontraktuuridest ja luumoodustistest. Anküloos on äärmiselt haruldane.

12. Liigeseväliste kahjustuste olemasolu.

Tophi. Valutud sõlmed (uraadiladestused), mille suurus ulatub nööpnõelapeast kuni kreeka pähklini, tugevad. Ilmuvad keskmiselt 5-6 aasta pärast haiguse algusest. Need paiknevad periartikulaarselt, jäsemete sirutajapinnal, interfalangeaalsete, küünarliigeste piirkonnas ja ka Achilleuse kõõluse piirkonnas kõrvade serval. Tophi kohal olev nahk muutub õhemaks, läbi selle on nähtavad valkjas-kollakad uraatide massid, mis võivad fistulite kaudu väljapoole eralduda kriidise, juustulise sisu kujul. Fistulid nakatuvad harva.

Podagra nefropaatia. See areneb peamiselt neerude kaudu (üle 70%) uraatide eritumise tõttu. See on koondkontseptsioon ja hõlmab urolitiaasi, kroonilist sekundaarset püelonefriiti, tubulointerstitsiaalset nefriiti, glomeruloskleroosi, nefroskleroosi, nefrogeenset arteriaalset hüpertensiooni ja kroonilist neerupuudulikkust. Nefrolitiaas avaldub kliiniliselt neerukoolikutena, ultraheliga määratakse vaagnaelundite süsteemis röntgen-negatiivsed kivid, tavaliselt väikese suurusega. Neerukahjustus määrab podagra kulgemise prognoosi. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkimine podagra korral on peamine suremuse põhjus.

Lüüa saadasüdamed. 60-80% patsientidest määratakse podagra ja arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve seos. Hüperurikeemia on koronaararterite haiguse riskitegur. Kirjeldatakse juhtumeid, kus südameklapi aparaadi tõsine kahjustus on tingitud uraatide ladestumisest klapi infolehtedele. Perikardiit.

13. Kell teisejärguline(sümptomaatiline) podagra paljastab peamise - "tausta" haiguse sümptomid. Hüperurikeemiat ja podagra artriidi teket soodustavad haigused on polütsüteemia, müeloom, leukeemia, hemolüütiline aneemia, sinist tüüpi kaasasündinud südamerikked, ketoatsidoosiga suhkurtõbi, hüperparatüreoidism, hüpotüreoidism, psoriaas, kasvajad, neeruhaigused, pliimürgitus. Mõned ravimid võivad kaasa aidata sarnaste sümptomite tekkele: glükoos, glükokortikoidid, tsütostaatikumid, tsüklosporiin, vitamiin B 12 (aktiveerivad puriinide lagunemist), tiasiiddiureetikumid, furosemiid, atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused, suured nikotiinhappe annused, pürasiinamiid (inhibiit) puriinide sekretsioon neerude distaalsetes tuubulites), samuti pankreatiin, maksapreparaadid - sirepara, vitohepat (eksogeensete puriinide allikad), riboksiin (peamine puriinide metabolismis osaleja), C-vitamiin, difenhüdramiin, aminofülliin, kofeiin.

14. Laboratoorsed andmed:

Üldises vereanalüüsis podagra ägenemise ajal määratakse ESR suurenemine, neutrofiilne leukotsütoos.

Uriini üldanalüüsis tuvastatakse mikrohematuuria, leukotsütuuria, mõõdukas proteinuuria, silindruria ja suhtelise tiheduse vähenemine.

Põletiku ägeda faasi näitajad: α 2 - ja y-globuliinide, C-reaktiivse valgu, seromukoidi, siaalhapete, fibrinogeeni suurenenud tase.

Karbamiidi ja kreatiniini sisalduse suurenemine koos neerupuudulikkuse tekkega.

Kusihappe taseme tõus veres: meestel üle 0,42 mmol / l, naistel üle 0,36 mmol / l.

Reumatoidfaktori test negatiivne.

Antistreptolüsiin-0, antistreptokinaasi, antistreptohüaluronidaasi, antistreptodeoksüribonukleaas-B normaalsed tiitrid.

HLA puudumine 27 .

15. Liigeste röntgenikiirguse andmed. Pehmete kudede turse kahjustatud liigeste piirkonnas, subkondraalse luu fokaalse lüüsi areng, selgete kontuuride või sklerootilise piiriga ratsemoosi moodustised - "löögi sümptom". Võib-olla epifüüside täielik hävitamine ja nende asendamine uraatide massidega. Sellised nähud nagu epifüüsi osteoporoos ja anküloos ei ole podagra artriidile iseloomulikud. Klassikalised radioloogilised sümptomid ilmnevad, kui haiguse kestus on vähemalt 5 aastat.

Ravi

1. Dieet väike köögivili puriine sisaldavate toitude piiranguga: lihapuljongid, veiseliha, lambaliha, linnuliha, maks, ajud, sardiinid, heeringas, makrell, seened, herned, oad, oad, lillkapsas, spinat, redis, rasvad, šokolaad. Alkohoolsete jookide keeldumine. Kehakaalu normaliseerimine.

2. Rohke aluseline jook- kuni 2-2,5 liitrit päevas südame- ja neerupuudulikkuse puudumisel.

Autori andmed 1Division of Rheumatology, Department of Medicine 3, Medical University of Viin, Viin, Austria 22nd Department of Medicine, Hietzingi Hospital, Viin, Austria 3Amsterdam Rheumatology & Immunology Center, Amsterdam, Holland 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, Holland 5Department of Reumatoloogia ja kliiniline immunoloogia, Utrechti ülikooli meditsiinikeskus, Utrecht, Holland 6 Reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia osakond, Charité ülikooli meditsiini osakond, Berliini vabaülikool ja Humboldti ülikool Berliin, Berliin, Saksamaa 7 reumatoloogia osakond, Karolinska instituut, Stockholm, Rootsi 8, Hopitalologie B, Rootsi Cochin, Pariis, Prantsusmaa 9NIHR Leedsi lihas-skeleti biomeditsiiniline uurimisüksus, Leedsi õppehaiglad NHS Trust ja Leedsi reumaatilise ja lihas-skeleti meditsiini instituut, Leedsi ülikool, Leeds, Ühendkuningriik 10 Reumatoloogia osakond, Leideni ülikooli meditsiinikeskus, Leiden, Holland 11 osakond Psychology Tervis ja tehnoloogia ology, University of Twente, Enschede, Holland 12Division of Rheumatology, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Saksamaa 13 Department of Epidemiology and Biostatistika, VU University Medical Center, VU University Medical Center, Amsterdame irmingham, Holland Trust Clinical Research Facility, reumatoloogia uurimisrühm, põletiku ja vananemise instituut (IIA), Birminghami ülikool, Queen Elizabethi haigla, Birmingham, Ühendkuningriik 15 Reumatoloogia osakond, erikirurgia haigla, Weill Cornelli meditsiinikolledž, New York, New York, USA 16 Rebecca McDonaldi artriidi ja autoimmuunhaiguste keskus, Mount Sinai haigla, Toronto ülikool, Toronto, Ontario, Kanada ja kliinilise reumatoloogia osakond, Unive Genova, Genova, Itaalia 20Patient & Care osakond ja Reumatoloogia osakond, Maastrichti ülikool, Maastricht, Holland 21Division of Rheumatology, University Hospitals of Geneva, Genf, Switzerland 22Fundación Ramón Dominguez, Hospitalin Clinico 3 Universitario, Hospital Clinico Reumatoloogia, Sorbonne'i ülikool, Pitié Salpêtrière'i haigla, Pariis, Prantsusmaa 24 Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie et Chimie Thérapeutique, Strasbourgi ülikooli haigla ja Strasbourgi ülikool, CNRS, Strasbourg, Prantsusmaa, 25 Erasmus Rodatteri ülikooli keskus, Holland 26Artriidiuuringute Ühendkuningriigi Epidemioloogiakeskus, Lihas-skeleti uuringute Keskus, Manchesteri Ülikool, Manchester, Ühendkuningriik 27 V.A. Nasonova reumatoloogia uurimisinstituut, Moskva, Venemaa 28 European League Against Rheumatism, Zürich, Šveits 29Küprose Liiga Reuma vastu, Nikosia, Küpros 30 Reumatoloogia osakond, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norra 31 Paris Reumatology and Immunology, Paris Puuxtaai department of Reumatology and Immunology, Beijing University, Beuxijing, China, Beuxijings, HPIITAH, 3 -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, viirusnakkuste ja autoimmuunhaiguste immunoloogia keskus (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Prantsusmaa 33 Infektsiooni, immuunsuse ja põletiku instituut, Glasgow ülikooli meditsiini-, veterinaar- ja bioteaduste kolledž, Glasgow, Ühendkuningriik 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina 35 Meditsiiniosakond, Queenslandi Ülikool, Queensland, Austraalia 36Reumatoloogiainstituut ja reumatoloogiakliinik, Charlesi ülikool, Praha, Tšehhi Vabariik 37, Budapesti riiklik ülikool, Phweisheumatoloogia instituut ja Phweisheumatoloogia instituut Ungari 38 reumatoloogia osakond, FHU ACRONIM, Pellegrin Hospital ja UMR CNRS 5164, Bordeaux University, Bordeaux, Prantsusmaa 39Reumatoloogia osakond, Bernhoven, Uden, Holland 40Kölni ülikool, Köln, Saksamaa 41Reumatoloogia osakond, Meditsiini osakond, Alabama ülikool, Birmingham, Alaba, Birerviç, USA de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43 Tulemuste uurimise osakond, Meditsiinistatistika, informaatika ja intelligentsete süsteemide keskus, Viini meditsiiniülikool, Viin, Austria 44Keio ülikooli meditsiinikool, Keio ülikooli haigla, Tokyo, Jaapan 45 Department of Development and Regeneration, Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven, Leuven, Belgia 46 Department of Reumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgia 47 Department Medical Humanities, VU Medical Centre, Amsterdam, Holland Professor Josef Smolen, osakond Reumatoloogia, meditsiiniosakond 3, Meditsiiniülikool B Viin, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viin, Austria; [e-postiga kaitstud] , [e-postiga kaitstud] annotatsioon Hiljutised teadmised reumatoidartriidi (RA) kohta on tinginud vajaduse uuendada Euroopa Reumavastase Liiga (EULAR) RA ravijuhiseid. Suur rahvusvaheline töörühm teeb tõenditel põhinevaid otsuseid, 3 süstemaatilist kirjanduse ülevaadet, töötab välja 4 üldpõhimõtet ja 12 soovitust (võrreldes vastavalt 3 ja 14 2013. aastal). Need soovitused hõlmavad tavalisi sünteetilisi konventsionaalseid sünteetilisi (cs) haigust modifitseerivaid antireumaatilisi ravimeid (DMARD-id) (metotreksaat (MTX), leflunomiid, sulfasalasiin); glükokortikoidid (GC); bioloogilised (b) DMARDid (kasvaja nekroosifaktori (TNF) inhibiitorid (adalimumab, tsertolisumab pegool, etanertsept, golimumab, infliksimab), abatatsept, rituksimab, totsilizumab, klasakisumab, sarilumab ja sirukumab ning sünteetilised DMARD-id (sünteetilised sihtmärgid) ts) DMARD-id (Janus kinase Janus kinase (Jak) inhibiitorid tofatsitiniib, baritsitiniib). Arutatakse monoteraapiat, kombineeritud ravi, ravistrateegiaid (ravi kuni sihtmärgini) ja püsiva kliinilise remissiooni eesmärke (nagu on määratlenud American College of Rheumatology (ACR)-EULAR loogilised või indeksi kriteeriumid) või haiguse madalat aktiivsust. Arvesse on võetud kuluaspekte. Esimese strateegiana soovitab töörühm MTX-i (kiire tõus 25 mg-ni nädalas) pluss lühiajalist GC-d, mille eesmärk on >50% paranemine 3 ja 6 kuu jooksul. Kui see ebaõnnestub, on soovitatav kihistada. Ilma ebasoodsate prognostiliste markeriteta on soovitatav üle minna teistele csDMARD-idele (pluss lühiajalistele GC-dele) või lisada neid. Ebasoodsate prognostiliste markerite (autoantikehad, kõrge haiguse aktiivsus, varajased erosioonid, 2 csDMARDi ebaõnnestumine) esinemisel tuleks csDMARD-ile lisada mis tahes bDMARD (praegune praktika) või JAC inhibiitor. Kui see ebaõnnestub, on soovitatav kasutada mõnda muud bDMARD-i või tsDMARD-i. Kui patsiendil on stabiilne remissioon, võivad bDMARD-id olla kitsenevad (kitsenevad, tasandatud). Iga soovituse kohta esitatakse tõendite tase ja sihtkokkulepe, mõlemad enamasti väga kõrged. Nende soovituste eesmärk on teavitada reumatolooge, patsiente, reumatoloogide ühinguid, haiglate ametnikke, hoolekandeasutusi ja EULARi reguleerivaid asutusi viimasest konsensusest RA haldamise kohta, mille eesmärk on saavutada paremaid tulemusi. Reumatoidartriidi (RA) ravi on viimase 30 aasta jooksul dramaatiliselt muutunud. Siis olid olemas vaid mõned terapeutilised ained, mis olid minimaalselt või mittetõhusad toksilisuse ja asjaolu tõttu, et optimaalne annus ja toime algus ei olnud mõne vahendi puhul veel selge. Saadaolevaid ravimeetodeid rakendati pigem haiguse hilisel ajal kui varajases staadiumis. Varajase artriidikliiniku mõiste on esile kerkinud ja need edusammud on soodustanud klassifitseerimiskriteeriumide ümberhindamist, mis on olulised, kuna need keskenduvad peamiselt haiguse kestusele. Terapeutilisi eesmärke ei ole veel määratletud, sest sümptomite leevendamine näib olevat kõige olulisem eesmärk ja remissiooni või haiguse madala aktiivsuse kontseptsioon on olnud parimal juhul soovitav. Praeguseks on meil palju tõhusaid aineid. Tavapäraste sünteetiliste (cs) haigust modifitseerivate antireumaatiliste ravimite (DMARD) hulgas oleme kasutusele võtnud metotreksaadi (MTX), et seda optimaalselt kasutada ankurravimina; lisaks on heaks kiidetud mitmed bioloogilised (b)DMARD-id, viimati kiideti heaks ka esimesed sihtotstarbelised sünteetilised (ts)DMARD-id ning töötatakse välja uusi (paljudes riikides). Tänapäeval hõlbustavad uued RA klassifitseerimiskriteeriumid patsientide tuvastamist nende haiguse varasemas staadiumis kui varem ning välja on töötatud soovitused RA-ga patsientide raviks strateegiliste algoritmide abil optimaalse tulemuse saavutamiseks, olenemata olemasolevatest raviviisidest. Laialdaselt kasutatakse piiratud arvu meetmeid, et hinnata ravivastust kliinilistes uuringutes ja uurida haiguse aktiivsust kliinilises praktikas ning American College of Rheumatology (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) on ühiselt välja töötanud uued remissiooni määratlused, mis tagavad optimaalse optimaalse remissiooni. kliinilised tulemused ja neid on võimalik saavutada suurel määral.osa patsientidest teadusuuringutes ja praktikas. Remissiooni saavutamine nende kriteeriumide alusel, mis põhineb indeksil või Boole'i ​​väärtusel, hoiab ära liigeste hävimise või vähemalt liigesekahjustuse progresseerumise, olenemata muutuse jääkliinilisest subkliinilisest vormist, optimeerib füüsilisi funktsioone, parandab elukvaliteeti ja tööviljakust ning vähendab kaasuvate haiguste riskid. Seoses ravitulemuste tõenduspõhise kontrolli hiljutise arenguga on huvi puhtalt sümptomaatiliste ravimite vastu tänapäeval märkimisväärselt vähenenud ning haiguse modifitseerimisest on saanud kõigi kaasaegsete ravimite ja ravimeetodite põhiatribuut. Sellegipoolest võivad sümptomaatilised abinõud, füüsilise, psühholoogilise toe ja kirurgia meetmed omada ja on RA üldises ravis. Siiski on haiguse modifitseerimine RA-ravi alustala ja on segu omadustest: märkide ja sümptomite leevendamine; halvenenud füüsilise funktsiooni, elukvaliteedi ning sotsiaalsete ja töövõimaluste normaliseerimine või vähemalt oluline paranemine; ja - DMARDide peamise eristava tunnusena võrreldes sümptomaatiliste ainetega - kõhre ja luu struktuursete kahjustuste pärssimine. Seega jääb kahjustuse progresseerumise pärssimise registreerimine radiograafias võtmetulemuseks ravimi klassifitseerimisel DMARD-iks, kuna radiograafiad võivad näidata luu- ja kõhrekahjustusi ning on osutunud tundlikuks muutuste tuvastamiseks isegi lühikeste ajavahemike järel ja populatsiooni üldise progresseerumise väga madalal tasemel. . Sihttulemusnäitaja kiire saavutamine on nüüd kriitiline ja selleks, et saavutada remissiooni ravi eesmärk või haiguse minimaalne aktiivsus 6 kuu jooksul, on soovitav vähemalt 50% kliiniline paranemine 3 kuu jooksul. Kuna nõudlus hoolduse ja tulemuste järele kasvab, on RA-ravi muutunud viimase kümnendi jooksul üha keerulisemaks. Vaatamata paljude tõhusate ainete kättesaadavusele, välja töötatud ravistrateegiatele ja tõhusat jälgimist võimaldavatele hindamistulemustele, on ravi kõrge hind piiranud nende ravimeetodite laialdast kasutamist, tekitades suuri erinevusi. Seetõttu on juhtkonna soovitused RA-ga patsientide ravimeetodite kohta muutunud üha kasulikumaks arstidele, patsientidele, kindlustusandjatele, reguleerivatele asutustele ja teistele meditsiiniliste tõenditel põhineva nõustamise pakkujatele, toetades paljude selliste uute arengutega seotud ekspertarvamusi. Tõepoolest, EULAR ajakohastas hiljuti standardiseeritud tööprotseduure selliste soovituste väljatöötamiseks, mis hõlmavad lisaks tõendite ja ekspertarvamuse hindamisele ka kulukaalutlusi. EULAR töötas välja esimesed soovitused RA haldamiseks DMARD-idega 2010. aastal ja uuendas neid 2013. aastal. Need põhinesid algselt viie (2010) ja kolme (2013) süstemaatilise kirjanduse ülevaate (SLR) poolt esitatud tõenditel. EULAR-i soovitusi on laialdaselt kasutatud. Nad on suunatud riiklikele reumatoloogiaühingutele ja piirkondlikele liigadele, et nad annaksid oma soovituste väljatöötamise kohta aru (nt Kanada, Prantsusmaa, Saksamaa, Mehhiko, Aasia ja Vaikse ookeani reumatoloogiaühingute liit (APLAR), Pan-Ameerika reumatoloogide ühingute liit (APLAR). PANLAR)), samuti reguleerivad asutused. Kooskõlas meie lähenemisviisiga anda soovitusi viimastel tõenditel, jätkasime uute ainete kliinilisi uuringuid käsitleva kirjanduse hindamist, uut teavet väljakujunenud ravimite kohta, uusi poliitikauuringuid, uusi teadmisi hindamistulemuste kohta ja uusi teadmisi, mis on seotud hiljutiste ravimitega. uurimistöö kava 3 aastat. Uue teabe rohkus on ajendanud meid nüüd veelgi värskendama EULAR-i soovitusi RA juhtimiseks DMARD-idega. meetodid Pärast EULAR-i täitevkomitee heakskiitu kutsuvad juhtkomitee ja töörühm järelevaataja (JSS) ja nõustaja (RL) tööle selle EULAR-i soovituste värskenduse kallal RA haldamiseks. 2010. aasta soovitused ja nende 2013. aasta algse EULARi ajakohastamine standardisid soovituse edasiarendamise tööprotseduurid; Hiljuti muudetud versioonile järgnev 2016. aasta värskendus vastas nendele standarditele, mis nõuavad ka selle uuendatud versioonis (AGREE II) sisalduva teadusuuringute ja hindamise suuniste hindamise (AGREE) järgimist. Juhtkomitee Juhtkomiteesse kuulus seitse reumatoloogi, üks patsientide esindaja ja kolm stipendiaadi. See rühm töötas algselt välja uurimisküsimused kolme peegelkaamera jaoks. Need peegelkaamerad keskenduvad (i) sünteetiliste (s)DMARDide (monoteraapiana või kombineeritud ravina, sealhulgas csDMARD-id ja ts DMARD-id) ja glükokortikoidide (GC) tõhususele; (ii) bDMARDide efektiivsus (monoteraapiana või kombinatsioonis csDMARDidega) ja (iii) sDMARDide ja bioloogiliste (b) DMARDide ohutusaspektid. Selleks võeti lähtepunktiks 2013. aastal hangitud algsed peegelkaamerad ning viidi läbi aastatel 2013–2016 avaldatud kirjanduse uuendus. Uut teavet ravistrateegia kohta hinnati ka praegustes peegelkaamerates. Ametlikke majandusanalüüse ei ole tehtud, kuid kuluaspekte on kogu protsessi vältel arvestatud, võttes arvesse suuniste väljatöötamise praegust seisu, varasemates EULAR-i peegelkaamerates kuluaspektide kohta DMARD-ravi kontekstis ja biosimilaride tulekuga. Kolm reumatoloogia stipendiaadi (KC, JN, SR), mille viisid läbi peegelkaamerad (ja vaatasid üksteise tööd üle), analüüsisid olemasolevaid randomiseeritud kontrollitud uuringute avaldamisandmebaase efektiivsuse ja registriandmete ohutuse osas, samuti hiljutiste EULAR-i ja ACR-i kokkuvõtete hinnanguid. Loodi järelduste kokkuvõtte (SoF) tabelid ja tõendite tasemed (LoE) määrati kindlaks, kasutades Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskuse standardeid. Kolm peegelkaamerat andsid töörühmale ülevaate ja nende meetodite üksikasjalikud kirjeldused avaldatakse eraldi. SoF-ide peegelkaamerad esitati juhtkomiteele, kes tegi selle teabe põhjal ettepaneku soovitusi ajakohastada. Seejärel esitati peegelkaamerate andmed ja juhtkomitee ettepanekud edasiseks aruteluks ja ajakohastatud soovituste väljatöötamiseks kogu töörühmale. Sihtgrupp Töörühma kuulus 50 inimest, sealhulgas juhtkomitee liikmed. Sihtrühma kuulus kolm patsienti, kaks tervishoiutöötajat ja kaks noorte reumatoloogide delegaati EULAR New Eular Networkist (EMEUNET). Kõik reumatoloogid olid RA ravis kogenud ja osalesid enamasti kliinilistes uuringutes; Lisaks oli mõnel neist kogemusi patsiendiregistrite pidamisel oma riigis või uurimistulemuste erinevates aspektides. Arstidel ja tervishoiujuhtidel on kõigil olnud kogemusi konsensuslike sekkumiste alal, nagu ka enamikul reumatoloogidel. Kuna soovisime, et töörühma tööd teavitaksid ka reumatoloogid mujalt maailmast, lisaks laiaulatuslik esindus 14 Euroopa riigist, 2 kolleegi Aasiast, 1 Austraaliast, 2 Ladina-Ameerikast ja 2 kolleegi Osalema kutsuti Põhja-Ameerika. Mõned neist osalesid aktiivselt oma piirkondlike liigade ja/või rahvusseltside dokumentide väljatöötamisel. Kõik töörühma liikmed teatasid enne protsessi alustamist oma võimalikest huvide konfliktidest. Töörühm leppis eelnevalt kokku mitmes peamises kaalutluses. Esiteks kõik soovitused, mida tuleb uute tõendite kontekstis arutada; kus uusi tõendeid polnud, siis endine tõenditebaas. Teiseks võib mis tahes varasemaid soovitusi (üldpõhimõtted 4 ja soovitus 14) säilitada sellisel kujul, nagu need olid 2013. aasta versioonis, muuta, järjestikku nihutada või välja jätta. Kolmandaks, ravimeid, mis ei ole (veel) Euroopas heaks kiidetud, kuid mida kasutatakse mujal maailmas, või ravimeid, mis ei ole veel läbinud regulatiivset hindamist, kuid mille kohta on olemas kliiniliste uuringute tõendid, võib soovitustes arvesse võtta teatud eeldatavat toimet. kliinilises praktikas kõigi asjakohaste reservatsioonidega. Lõpuks lepiti kokku, et kõik 2013. aasta soovitused, mida toetasid uued tõendid või mille kohta puudus teave, tuleks lisada varem sõnastatud kujul, kui teatud komponente peetakse nüüd sobimatuteks. Pärast peegelkaamera tulemuste tutvustamist ja juhtkomitee soovituste muudatusettepanekute esitamist jagunes rakkerühm neljaks kontaktrühmaks. Üks rühm vaatas üle bDMARD-id, teine ​​rühm csDMARD-e, kolmas tsDMARD-e ja neljas GC; kõik rühmad pakkusid välja kogu asjakohaste soovituste sihtrühma kavandi. Igas kontaktrühmas kaaluti turvalisuse aspekte. Konsensuse otsimine Iga läbimurderühma esindajad andsid aru oma vastavate arutelude tulemustest ja andsid ettepanekuid individuaalsete soovituste sõnastamiseks kogu sihtrühma jaoks. Pärast seda toimus hääletusprotsess. Üldpoliitiline põhimõte või soovitus lõppdokumendi jaoks ilma täiendavate muudatusteta nõuab esimeses voorus 75% häälteenamust. Kui selle tulemuseni ei jõutud, muudeti vastavat teksti ja viidi läbi teine ​​hääletusvoor, milleks oli vaja 67% häälteenamust. Kui see hääletus ei olnud edukas, pakuti täiendavaid tekstimuudatusi, kuni saavutati ≥50%. Soovitused esitatakse lõplikult hääletusele. Vastava viimase hääletuse tulemused esitatakse hääleõiguslike liikmete protsendina. Märkused arutelude sisu ja iga otsuse põhjenduste kohta tuleks esitada kommentaarides, mis on lisatud nende üksikutele elementidele. Erinevatel põhjustel ei viibinud kõik töörühma liikmed kogu koosoleku vältel ruumis ja seetõttu esines häälte arvus mõningaid erinevusi. Kuid igal ajahetkel osales hääletustel >90% liikmetest. Pärast näost näkku kohtumisi hääletati töörühma kokkulepitud soovituste üle anonüümselt (e-posti teel) kokkuleppetasanditel. Iga soovitus hinnati skaalal 0–10, kus 0 tähendab, et pole üldse nõus ja 10 tähendab absoluutset nõustumist. Selle protsessi käigus mõni nädal pärast koosolekut taandus üks inimene töörühmast, kuna csDMARD-i kombinatsioonravi lisamine soovitustesse ei leidnud eelmise hääletusprotsessi käigus enamust. See kolleeg oli kohal ja hääletas kogu silmast-silma kohtumiste ajal ning vastavad hääled kõikide soovituste kohta moodustasid vastavalt, kuid lõpuks loobus isik autorlusest ja häält ei arvestatud LoAsse. Käsikirja mustand on saadetud kõigile töörühma liikmetele kommentaaride saamiseks. Pärast nende kommentaaride lisamist esitati see EULARi täitevkomiteele läbivaatamiseks ja kinnitamiseks; sel ajal saadeti see taas töörühma liikmetele. Kokkuvõtvad kommentaarid saadi töörühma ja täitevkomitee liikmetelt ja vaadati läbi käsikirjas, mis seejärel esitati EULARi täitevkomitee heakskiidul. tulemused Üldised aspektid Nagu varemgi, kajastab EULAR RA juhtimise soovituste 2016. aasta värskendus kliinilise, funktsionaalse ja struktuurse tõhususe, ohutuse, kulude ja patsientide arusaamade tasakaalu sihtrühma poolt. Soovituste üldises sõnastuses võeti arvesse ravimi toksilisuse aspekti, kuid andmed on esitatud ainult peegelkaamera ohutuse osas, kuna eeldatakse, et ravimi väljakirjutaja on teadlik ohutusalasest teabest, mis on esitatud erinevate ainete tootjapoolsetes lisades. Lisaks on EULAR välja töötanud mitmeid dokumente, mis käsitlevad RA-ravimite ohutusaspekte, ja mitmed muud väljaanded on neid aspekte käsitlenud. Eelkõige, nagu on soovitatud ka peegelkaamerate ohutuse osas, on bDMARDide (ka tsDMARDide) peamised riskid seotud infektsioonidega ning hiljuti on välja töötatud soovitused vaktsineerimiseks ja hinnang, mis võimaldavad arvutada nakatumisohtu bDMARDidele vastuvõtlikud patsiendid. Kõikide selles dokumendis käsitletud ravimite kohta annab toote spetsifikatsioonide dokumendi kokkuvõte väärtuslikku teavet riskide, kõrvaltoimete ja jälgimise vajaduse kohta. Siin antud nõuandeid ei tohiks mingil juhul tõlgendada sellest teabest kõrvalekaldumisena. Igal juhul, kui mürgisus on tõsine probleem, esitatakse asjakohase soovituse või kaasnevate kommentaaride osana konkreetne hoiatus. Pange tähele, et kolme peegelkaamerat ja iga elemendiga kaasnevat teksti tuleks pidada selle soovituse lahutamatuks osaks. Üksikud võtmepunktid kujutavad endast arutelude lühendatud järeldusi ega hõlma seetõttu kõiki konkreetse teemaga seotud aspekte; vastupidi, selliseid aspekte käsitletakse täpsemalt tulemuste rubriigi vastavas selgitavas osas. DMARDide klassifitseerimisel järgib töörühm varem kasutatud nomenklatuuri, nagu on näidatud . Tabelis 1 on toodud ka soovitustes kasutatud terminite sõnastik. Töörühm ei teinud vahet varajasel ja väljakujunenud RA-l ravimitüüpide soovitamise osas, vaid pigem tõstis esile raviprotsessi etappe, eristades patsiente, kes on DMARD-ravi suhtes "naiivsed", ja patsiente, kellel oli ebapiisav ravivastus (IR). algkursustele csDMARD-id ja need, kellel oli IR-bDMARD-id. Praegu puuduvad tõendid erineva ravivastuse kohta, mis põhinevad ainult haiguse kestusel, kui erinevused põhinevad hilinenud ravist tingitud kahju hinnangul. Kehtivad uuringud MTX-ga varem mittesaanud RA patsientidega, kes valiti mitme haiguse kestuse jaoks, mis ulatusid kuudest aastateni, ilma märkimisväärsete erinevusteta kaudsete võrdluste tulemustes. Siiski teeb töörühm sihipäraste tulemuste osas vahet varajasel ja väljakujunenud RA-l (vt 2. soovitust). Töörühm võttis arvesse ka prognostilisi tegureid (), millel on sarnane ennustusvõime sõltumata haiguse kestusest. Märkusena on hiljuti uuendatud soovitusi varajase artriidi, sealhulgas diferentseerumata artriidi raviks. Need soovitused kehtivad RA-ga patsientide ravimisel alates diagnoosimise hetkest ja tõestamata RA või diferentseerumata artriidi ravis. Tabel 1 Terminite ja määratluste sõnastik (sõnastik ja määratlused)

1. RA-ga patsientide ravi peaks olema suunatud parimale ravile ning põhinema patsiendi ja reumatoloogi ühisel otsusel.. See põhimõte jääb muutumatuks, selle tekstilised andmed ja selle asemel punkt A, selgelt soovituste sees. Patsiendi ja reumatoloogi ühine otsustamine hõlmab kõiki haiguse aspekte: teavet haiguse ja selle riskide kohta, haiguse hindamismeetodeid, otsuseid ravieesmärgi ja võimalike vahendite kohta eesmärgi saavutamiseks, raviplaani väljatöötamist, raviplaani koostamist, raviplaani koostamist, raviplaani koostamist, raviplaani koostamist ja ravivõimalusi. individuaalse ravi eeliste ja riskide arutelu. Neid aspekte on üksikasjalikult kirjeldatud ka hooldusstandardite juhistes. Loomulikult viitab "parem hooldus" siin esitatud soovitustele ja "jagatud otsus" viitab sisuliselt kõigile isiklikele soovitustele. Sel eesmärgil on üsna hiljuti välja töötatud ka kvalitatiivsed näitajad.
2. Raviotsused põhinevad haiguse aktiivsusel ja muudel patsiendi teguritel, nagu struktuursete kahjustuste progresseerumine, kaasuvad haigused ja ohutusprobleemid.. See on uus põhimõte. See tuleneb eelmisest soovitusest 14, 2013. aasta versiooni viimasest lõigust, mida praegune töörühm pidas mis tahes terapeutilise lähenemisviisi keskseks ja enesestmõistetavaks reegliks, et see peaks olema üldpõhimõte, mitte soovitus. Neid kaalutlusi arvestades oli selle soovituse tõendite tase 2013. aastal tõepoolest üsna madal. Selle üksuse soovituste hulgast eemaldamine tekitas arutelu. Eelkõige patsientide puhul, kes esitasid lõplikus soovituste loetelus RA ravis eelistuse liikuda elementidelt patsiendiga seotud teguritele, et liikuda edasi patsiendi eelistustele ja patsiendi aspektidele. Kuid lootus, et see punkt tuleb üldisest põhimõttest isegi rohkem kasuks kui soovitus, mida tõenäoliselt kunagi kõigis selle peensustes ei uurita, võitis sedavõrd, et põhimõte B võeti üksmeelselt vastu ().
3. Reumatoloogid on spetsialistid, kes peaksid eelkõige hoolitsema RA-ga patsientide eest.. Algselt esitatud punktina B ei ole selle põhimõtte sõnastust muudetud. Huvi 2010. aastal esitati seda isegi üldise A-printsiibina, kuid viimastel aastatel on hakatud tõdema, et ühine otsustamine ja patsiendi tegurite arvestamine peaks saama tunnustust. See element, mis on paigutatud A-, B- või C-tüüpi, rõhutab erilise hoolduse tähtsust sellise keerulise haiguse nagu RA puhul. On kindlaid tõendeid selle kohta, et reumatoloogi järelevalve all olemine on patsientidele kasulik nii varajase ravi alustamise, kahjustuste vältimise kui ka kirurgiliste protseduuride vähendamise osas. Lisaks on reumatoloogidel csDMARDide ja bDMARDide kasutamise osas sügavaim kogemus. See hõlmab nende ravimite kõrvaltoimete profiile, samuti RA kaasuvate haiguste mõistmist ja kogemusi. Seetõttu saavad reumatoloogid pakkuda parimat abi vastavalt punktile A tervikliku lähenemise mõttes. Mõiste "peamiselt" põhjendust on pikalt käsitletud juhendi eelmistes versioonides ja see on seotud multidistsiplinaarse hoolduse kaalutlustega, sealhulgas õe erialade ja asjaoluga, et mõnes maailma piirkonnas ei piisa reumatoloogia koolitusest ja teistel ekspertidel võib olla kogemusi. RA juhtimises. Lisaks võivad mõned kaasuvad haigused, nagu krooniline hepatiit või interstitsiaalne kopsuhaigus, vajada teiste spetsialistide konsultatsiooni ja ravi.
4. RA-l on suured individuaalsed, meditsiinilised ja sotsiaalsed kulud, mida raviv reumatoloog peab selle ravimisel arvesse võtma.. Jällegi on see põhimõte sõnastatud täpselt nii nagu eelmisel korral, ainult et see oli punkt C, aga ka viimane. Selle eesmärk on tuletada kõigile sidusrühmadele meelde, et tõhus RA-ravi – vaatamata otsestele kuludele – vähendab üksikute patsientide, nende perekondade ja ühiskonna majanduslikku koormust, mis hõlmab otseseid ravikulusid ja kaudseid kulusid, nagu puue ja ennetähtaegne pensionile jäämine. Sellega seoses tuleb arvestada, et otsesed ravikulud lisanduvad otseselt RA ilmsete ilmingute raviga seotud kuludele ja hõlmavad kulusid, mis tulenevad põletikulise protsessiga kaasnevatest kaasuvatest haigustest. Kuid see punkt on mõeldud ka kõlama, et eelistada tuleks kuluefektiivseid ravimeetodeid, kui ohutus ja tulemused on sarnased kallimatega ning need on kooskõlas terapeutilise paradigmaga. Mõnes riigis on ravi kõrge hind üheks oluliseks kaasaegse ravi kättesaadavust piiravaks teguriks (ebavõrdsus) ning seda tegurit tuleks ravistrateegia valikul arvesse võtta. Sellega seoses annab bioloogiliste sarnaste ravimite tulek potentsiaali vähendada survet tervishoiueelarvele. Siinkohal peab olema arusaam, et hoolimata kõigist meie praegustest ravimeetoditest ja ravistrateegiatest ei ole paljud patsiendid ikka veel saavutanud oma ravieesmärke. Lisaks andis mis tahes bDMARD, kui seda rakendati pärast vähemalt ühte ebaefektiivset csDMARD-i ja bDMARD-i, ainult umbes 10% häid tulemusi ACR70 skaalal. Need aspektid tingivad vajaduse jätkata uute ravimeetodite või strateegiate otsimist.

• Sümbolid (*, §, #) tähistavad erinevaid tõendite tasemeid, mis on vastavalt toodud koos hääletustulemuste ja kokkuleppe tasemetega tabelis 3.
• 1 TNF-i inhibiitorid: adalimumab, tsertolisumabpegool, etanertsept, golimumb, infliksimab-boDMARD-id või asjakohane EMA/FDA heakskiidetud ravim.
• 2 Abatatsept, rituksimab (esimese bDMARD-na eriolukordades – vt teksti) või totsilizumab või EMA poolt heaks kiidetud/FDA heakskiidetud asjakohane ravim, samuti IL-6 raja inhibiitorid, sarilumab või sirukumab, kui need on heaks kiidetud.
• 3 jaki inhibiitorit (kui see on heaks kiidetud).
• boDMARDid, bioloogiliselt loodud (ehtsad) DMARDid; bsDMARD, DMARDide biosarnasus; csDMARD-id, tavalised sünteetilised DMARD-id; DMARDid, haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid; EULAR, Euroopa Reumavastane Liiga; Jak, Januse kinaas; MTX, metotreksaat; RA, reumatoidartriit; TNF, tuumori nekroosifaktor; tsDMARDid, sihitud sünteetilised DMARDid.

• Sümbolid (*, §, #) tähistavad erinevaid tõendite tasemeid, mis on vastavalt esitatud koos hääletustulemuste ja kokkuleppe tasemetega tabelis 3.
• 1 TNF-i inhibiitorid: adalimumab, tsertolisumab pegool, etanertsept, golimumb, infliksimabi boDMARDid või vastavad EMA poolt heaks kiidetud/FDA heakskiidetud biosimilarid.
• 2 Abatatsept, rituksimab (esimese bDMARDina eriolukordades – vt teksti) või totsilizumab või vastavad EMA poolt heaks kiidetud/FDA heakskiidetud biosimilarid, samuti muud IL-6 raja inhibiitorid, sarilumab ja/või sirukumab, kui need on heaks kiidetud.
• 3 Jak-inhibiitorit (kui heaks kiidetud).
• boDMARDid, bioloogilise päritoluga DMARDid; bsDMARDid, bioloogiliselt sarnased DMARDid; csDMARD-id, tavalised sünteetilised DMARD-id; DMARDid, haigust modifitseerivad antireumaatilised ravimid; EULAR, Euroopa Reumavastane Liiga; Jak, Januse kinaas; MTX, metotreksaat; RA, reumatoidartriit; TNF, tuumori nekroosifaktor; tsDMARDid, sihitud sünteetilised DMARDid.

1. Teraapia koosDMARD-ravi tuleb alustada kohe, kui RA diagnoos on kindlaks tehtud. Seda soovitust ei muudetud alates 2013. aastast ja see on üks RA ravimeetodite alustalasid. See tähendab (i) vajadust panna diagnoos võimalikult vara, nagu kajastub ka 2010. aasta ACR-EULAR klassifikatsioonikriteeriumides, ja (ii) DMARD-ravi varajase alustamise eelist ("niipea kui võimalik"), mis võimaldab kahjustusi ära hoida suurel osal patsientidest. Arvestades selle võtmepunkti üldist olemust, ei täpsusta töörühm siin DMARDi tüüpi. Tõepoolest, kõik DMARD-id ei suuda pakkuda pikaajalist vastust kiiresti, võrreldes pikaajaliste tulemustega, ja järgmistes soovitustes võetakse arvesse DMARD-ravi tüüpide järjestust. Sihtrühm ei tegele RA-eelse ega diferentseerumata artriidiga ning seega eeldatakse, et RA diagnoos on juba paika pandud. Siiski peaks ta meeles pidama, et iga krooniline artriit, isegi kui see pole diferentseeruv, nõuab asjakohast ravi, sealhulgas DMARD-ravi kaalumist, kuna see tavaliselt ei taandu iseenesest ning äsja esitati ajakohastatud juhendid varajase artriidi raviks. EULAR-i poolt. 2016. aasta uuendatud EULAR-i soovitused varajase artriidi raviks. AnnRheumDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. LoA 9.9-ga saavutas see soovitus kõigis punktides kõrge kokkuleppe (). LoA 1a; LoA 9.9.
2. Ravi peab olema suunatud püsiva remissiooni või haiguse madala aktiivsuse eesmärgi saavutamisele iga patsiendi puhul.. See soovitus käsitleb kahte ravieesmärki: remissioon, eriti DMARD-i varem mittesaanud patsientidel, ja madal haigusaktiivsus, peamiselt patsientidel, kellel eelnev ravi ei ole olnud edukas. Kliinilist remissiooni või haiguse madalat aktiivsust mainitakse eraldi terapeutilise sihtmärgina, iga haiguse ägenemist tuleks käsitleda kui ebapiisavat haigustõrjet, mis viitab terapeutilise lähenemisviisi muutmisele, ilmselgelt juhul, kui patsiendi tegurid seda ei välista. Esmatähtis on suhtlemine patsiendiga, et selgitada ja kokku leppida ravi eesmärgid ja vahendid selle eesmärgi saavutamiseks. See võimaldab viia vastavusse patsiendi ja teenusepakkuja kaalutlused ja eesmärgid ning soodustab ravist kinnipidamist. 2010. aastal kuulus sellesse klauslisse ka mõiste "niipea kui võimalik" ja praeguse arutelu käigus otsustati konkreetselt märkida, et ravi eesmärgid tuleb saavutada kiiresti, mitte kaugemas tulevikus. Tõepoolest, on piisavalt tõendeid selle kohta, et enamik patsiente, kes ei saavuta märkimisväärset paranemist 3 kuu jooksul või ei saavuta ravi eesmärke 6 kuu jooksul, ei saavuta soovitud seisundit hiljem; erandid kehtivad nende patsientide puhul, kelle haiguse aktiivsus on vähenenud ravieesmärgi lähedasele tasemele.

1. Haiguse aktiivsuse ajal tuleb jälgida sageli (iga 1–3 kuu järel); Kui paranemist ei toimu, tuleb ravi kohandada maksimaalselt 3 kuud pärast ravi algust või kui eesmärki ei saavutata 6 kuu jooksul.. See 2013. aasta arendusversiooni soovitus ravi eesmärgil jääb muutumatuks. Järelkontrollide sagedusi tuleks kohandada vastavalt haiguse aktiivsuse tasemele, nimelt sagedamini igakuiselt, kui patsientidel on kõrge haigusaktiivsus, ja harvemini iga 6. kuni 12 kuud, kui ravieesmärk on saavutatud ja püsinud. EULAR soovitab üldiselt kasutada kõikehõlmavat haiguse aktiivsuse skoori, mis sisaldab liigeseskoori ja ACR-EULARi remissiooni määratlusi Felson DT, Smolen JS, Wells G jt. . Ameerika reumatoloogia kolledž / reumavastase Euroopa liiga ajutine reumatoidartriidi remissiooni määratlus kliiniliste uuringute jaoks. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

1. MTX peaks olema osa esimesest ravistrateegiast. Võrreldes 2013. aastaga, mil selles lõigus oli kirjas "MTX peaks olema osa aktiivse RA patsientide ravi esimesest strateegiast", on soovitusi veidi vähendatud. Töörühm leidis, et haiguse aktiivsust ei ole vaja näidata, kuna EULAR-i soovitused puudutavad peamiselt aktiivse haigusega patsiente. MTX on oma efektiivsuse, ohutuse (eriti foolhappe juuresolekul), annuse ja manustamisviisi individuaalseks muutmise ning suhteliselt madalate kulude põhjal jätkuvalt monoteraapiana RA patsientide ankurravim ("esimene"). samuti kombinatsioonis teiste ravimitega (“ravistrateegia”; vt allpool). Lisaks näib, et MTX vähendab RA kaasuvaid haigusi ja suremust. BDMARDide kliinilistes uuringutes varajaste artriidi patsientidega seostati MTX monoteraapiat 25% ACR70 vastusega (mis viis patsiendid haiguse madala aktiivsuse vahemikku) 6 kuu möödudes, kuigi seda ei kombineeritud nendes uuringutes de novo GC-ga. MTX annust tuleb kiiresti suurendada, tavaliselt 25 kuni 30 mg-ni nädalas subkutaanselt või suukaudselt koos foolhappelisandiga ning MTX-i maksimaalset annust, kui see on talutav, tuleb säilitada ligikaudu 8 kuni 12 nädalat, et hinnata MTX-ravi. vastuseks. Tõepoolest, kui MTX viidi kiiresti 25 mg-ni nädalas, võib ravivastuse määr olla veelgi suurem (∼ 40% madal haigusaktiivsus). Loomulikult tuleb arvesse võtta vastunäidustusi ja varajase toksilisuse võimalikkust; Seda küsimust käsitletakse punktis 5. Siin nimetatud annused ei kehti Aasia patsientide kohta. Hiinas ei soovitata ületada 20 mg/nädalas ja Jaapanis on MTX maksimaalne soovitatav annus 16 mg/nädalas.

1. Patsientidel, kellel on vastunäidustusMTX (või varajane talumatus),leflunomiidi või sulfasalasiini kasutamist tuleks käsitleda (esimese) ravistrateegia osana. Selle soovituse sisu on säilinud; Võrreldes punkti 5 eelmise versiooniga on "MTX vastunäidustuste juhtudel" siiski veidi korrigeeritud, kuna tegemist on vastunäidustuste, mitte "juhtumitega" patsientidega. Töörühmale tuletati taas meelde MTX suhtelist ohutust ja arutati ka seda, et patsientide sagedased mured pärast pakendi infolehe lugemist tuleks lahendada asjakohase teabe esitamisega (üldpoliitika põhimõte A). Siiski esineb aeg-ajalt vastunäidustusi (nt neeru- või maksahaigus) või talumatust. Sellistel juhtudel peetakse paremateks alternatiivideks leflunomiidi (annus 20 mg päevas ilma küllastusannuseta) või sulfasalasiini (suurendatud 3 g-ni päevas). Vanemad uuringud näitasid, et mõlema ravimi efektiivsus on sarnane MTX-ga, kuigi MTX-i kasutati palju väiksemates annustes, kui täna soovitatakse. Varasemate leidude ümberlükkamiseks pole aga tehtud uusi uuringuid. Kõigist ülalloetletud ainetest on raseduse ajal vastuvõetav ohutusprofiil ainult sulfasalasiinil. Mõnes riigis kasutatakse endiselt parenteraalset kulda ja kuigi kliiniline efektiivsus on vaieldamatu, on selle ohutuse üle vaidlusi. teistes riikides pole kuldsool enam saadaval. Vastupidi, malaariavastaste ravimite, nagu hüdroksüklorokviin ja klorokviin, kasutamine on endiselt märkimisväärne, eriti kombineeritud ravis või monoteraapiana väga kerge haigusega patsientidel, eriti Hiinas. Huvitav on see, et malaariavastased ravimid võivad avaldada olulist kasulikku mõju glükoosi ja lipiidide metabolismile ning võivad vähendada RA kardiovaskulaarset riski. Liigeste kahjustused ei aeglustu aga sarnasel määral nagu teiste csDMARDide puhul. Selles soovituses kasutatakse ka terminit "ravistrateegia", mis viitab, nagu ka MTX puhul, et leflunomiidi ja sulfasalasiini võib kasutada monoteraapiana või kombinatsioonis teiste csDMARDide või bioloogiliste ainetega. Tõepoolest, järkjärguline kombineeritud ravi toimib sageli, kuigi astmeliste kombinatsioonide võrdlus csDMARD-i vahetamisega ei näidanud olulisi erinevusi tulemustes. LoE 1a; LoA 9.0.
2. Lühiajalisi GC-sid tuleks kaaluda algatamisel või muutmiselcsDMARD-id erinevates annustamisrežiimides ja manustamisviisidesväheneb, kuid peab kahanemavähenes järk-järgult nii kiiresti kui kliiniliselt sobiv. HA suurenenud efektiivsus kombinatsioonis csDMARDidega on hästi teada. Tõepoolest, siiani on kõik GC pluss csDMARDi ja bDMARDi pluss csDMARDi võrdlemise uuringud näidanud sarnast efektiivsust. 2013. aastal kaaluti GC-sid 7. soovituses, kuid sõnastus on erinev: "Madala annuse GC-sid tuleks käsitleda esmase ravistrateegia osana (kombinatsioonis ühe või mitme CDMARD-iga) kuni 6 kuu jooksul, kuid neid tuleks vähendada. sama kiiresti kui kliiniliselt." see on otstarbekas." Praegune sõnastus on kompromiss, millega püütakse võtta arvesse töörühma arutelul väljendatud suuremaid muresid ja ettepanekuid.

1. Kui ravi eesmärki ei saavutata esimese csDMARD-i strateegiaga, tuleks ebasoodsate prognostiliste tegurite puudumisel kaaluda muid võimalusi.csDMARD-id. See lause on eelmise soovituse 8 esimene osa. See on sisuliselt sõnastatud samal viisil, välja arvatud viimane osa, "tuleb kaaluda mõne muu csDMARD-i strateegia vahetust", on muudetud sõnadega "tuleb kaaluda teisi csDMARD-i", võttes arvesse Arvestades asjaolu, et kombinatsiooni GC-ga on nüüd selgelt soovitatud ka selle algoritmi ravietapi jaoks (punkt 6) ja csDMARD-ide kombinatsioone ei soovitata enam üldse esialgse ravistrateegiana. B näitab ebasoodsaid prognostilisi tegureid. Töörühm arutas ka seda, et varajast csDMARD-i talumatust ei tohiks pidada ravi ebaõnnestumiseks, mis tähendaks kohest üleminekut algoritmi järgmisele etapile, vaid pigem nõuaks mõne teise esmase csDMARD-i (asendamine) taastamist. LoE 5; LoA 8.5.
2. Kui ravi eesmärki ei saavutata esimesestcsDMARD-ravi, ebasoodsate prognostiliste tegurite olemasolul lisaminebDMARD võitsDMARD * tuleks kaaluda; Õige tava oleks alustada bDMARD-iga. Eelmise soovituse 8. teise osa ("ebasoodsate prognostiliste tegurite esinemisel tuleks lisada bDMARD") ja uue lõike 7 jaotus peegeldab sihtrühma soovi pöörata rohkem tähelepanu prognostiliste tegurite kihistumisele. DMARD-id sisaldavad praegu mitmeid tuumori nekroosifaktori (TNF) inhibiitoreid (adalimumab, tsertolisumab, etanertsept, golimumab ja infliksimab); abatatsept (kostimulatsiooni inhibiitor); totsilizumab (IL-6 retseptori blokaator, kuid tulevikus on võimalikud ka teised IL-6 retseptori inhibiitorid, sarilumabi ja IL-6 inhibiitorid nagu klasakisumab või sirukumab); Rituksimab (B-rakkude vastane aine); mõlemad bioloogilised algupärased (bo) DMARD-id on bioloogilised algallikad (bo) ja Euroopa Ravimiameti EMA või FDA poolt heaks kiidetud bioloogiliselt sarnased (bs) bioloogiliselt sarnased DMARD-id.

• (Sümbolid * §, #) viitavad vastavatele sümbolitele soovitustes (tabel 2), on näidatud vastavad LoE-d.
• LoE, tõendite tasemed; n.a., pole saadaval; SoR, soovituse jõud.

1. 9. bDMARD-id * ja tsDMARD-id# tuleks kombineerida csDMARD-idega; patsientidel, kes ei saa kasutada csDMARD-e lisaravimina, võib IL-6 inhibiitoritel ja tsDMARD-idel olla mitmeid eeliseid võrreldes teiste bDMARD-idega.. See soovitus asendab endise nr 9 („Patsientidel, kes ei allu adekvaatselt MTX-le ja/või teistele csDMARD-i strateegiatele, koos GC-ga või ilma, tuleb bDMARD-idega (TNF-i inhibiitorid, abatatsept või totsilizumab ja teatud juhtudel rituksimab) alustada MTX-ga. '). Kuigi üksikuid bDMARD-e ja tsDMARD-e on eespool juba käsitletud, viitab punkt 9 nüüd tõsiasjale, et kõigi bDMARD-ide efektiivsus on MTX-ga kombineerituna parem kui monoteraapiana. Võrreldes 2013. aasta värskendusega on kombinatsiooni kohta kogunenud rohkem tõendeid, isegi totsilizumabi kohta. Ka baritsitiniibi puhul on kombineeritud ravi konstruktiivsem, kuigi mitte kliiniliselt ega funktsionaalselt efektiivne, kui monoteraapia. Kuid nähud ja sümptomid, füüsiline funktsioon ja liigesekahjustused näitavad, et totsilizumabi monoteraapia on mõnevõrra parem ja JAK-i inhibiitorid on MTX-ga võrreldes tugevamad. Monoteraapia teiste bioloogiliste ainetega ei ole kliiniliselt parem kui MTX monoteraapia. MTX-i võib kasutada annuses 7,5–10 mg, et tagada TNF-i inhibiitorite täiendav tõhusus ja talumatus selliste väikeste annuste korral, mis põhjustab ravi katkestamise, on väga haruldane. Lisaks saab bioloogilisi ravimeid tõhusalt kombineerida ka teiste csDMARD-idega.

1. 10. Kui bDMARD* või tsDMARD§ on ebaefektiivsed, tuleks kaaluda ravi mõne teise bDMARD-i või tsDMARD-iga; kui ravi ühe TNF-i inhibiitoriga on ebaefektiivne, võivad patsiendid saada teist TNF-i inhibiitorit või teistsuguse toimemehhanismiga ravimit. Sarnane soovitus esitati 2013. aastal: „Kui esimene bDMARD on ebaefektiivne, tuleb patsiente ravida teise bDMARDiga; Kui ravi esimese TNF-i inhibiitoriga on ebaefektiivne, võivad patsiendid saada teist TNF-i inhibiitorit või teistsuguse toimemehhanismiga bioloogilist ainet. Tõepoolest, pärast nende juhiste väljatöötamist avaldatud uuringutes on isegi esmased TNF-i inhibiitorile mittereageerivad inimesed reageerinud mõnele teisele TNF-i vastasele ainele, mistõttu on raske teha järeldusi järgneva ravi ebaõnnestumise kohta esialgse ja sekundaarse TNF-raviga. blokaatorid. Lisamine esimeses osas ("või tsDMARD") on osaliselt vajalik, kuna tsDMARD-id (jaki inhibeerimine) on praegu kaasatud varasematesse soovitustesse 8 ja 9; "Esimene" eemaldati, kuna töörühm ei teinud vahet ühe või mitme bDMARD-i ebatõhususel. Siiski tuleb märkida, et praegu ei ole teada, kas Jak-i inhibiitor on esimesel korral efektiivne ja järgmisel korral ebaefektiivne, ei ole kindlaks tehtud, et teine ​​IL-6 retseptori inhibiitor või IL-6 ligandi inhibiitorid on tõhusad, kui totsilizumab on ebatõhus – see on endiselt uurimistöö osa. Meil puuduvad ka uuringud, mis uuriksid, kas TNF-i inhibiitorid on tõhusad ja ohutud pärast bDMARDide ebaõnnestumist teiste toimemehhanismidega, ning uuringud erinevate toimemehhanismide vahel vahetamise kohta. Mitmed liikmed tõstatasid küsimuse, kas csDMARDide kasutamist tuleks kaaluda ka siis, kui bDMARDid on ebatõhusad, kuid see ettepanek ei saanud häälteenamust.

1. Kui patsient on püsivas remissioonis pärast GC-de järkjärgulist vähendamist kuni täieliku GC-de ärajätmiseni, võib alustada bDMARDide järkjärgulist vähendamist, eriti kui seda ravi kombineeritakse csDMARD-idega. See punkt jääb muutumatuks võrreldes 2013. aasta väljaandega. Avaldatud on uusi andmeid, mis seavad selle järelduse kahtluse alla. Kitsendamine tähendab siinkohal annuse vähendamist või süstidevahelise intervalli pikendamist ("vahe, distantseerimine"). See ei tähenda tingimata bDMARD-ravi katkestamist, mis võib enamikul patsientidel põhjustada haiguse kordumist. Kuid isegi kui ravi lõpetatakse ja patsient ägeneb, taastub enamik (>80%) oma varasemad head tulemused pärast ravi taasalustamist (kuid mõned mitte) ja patsiente tuleb sellest teavitada. On teatud prognostilisi tegureid, mille puhul vähendamine on tõenäoliselt edukas, ja need on seotud peamiselt varajase RA, paranemise sügavuse ja remissiooni kestusega; tulevikus on vaja neid aspekte arvesse võtvaid prospektiivseid uuringuid. See klausel tugevdab kaudselt ka soovitust 9 bDMARDide kombineeritud ravi kohta MTX võimendaja või muu csDMARDiga, kuna see tähendab, et bDMARD-i tuleks ennekõike vähendada ja võimalusel katkestada, kui neid kombineeritakse csDMARD-iga, ning bDMARD-i monoteraapia vähendamine ja katkestamine on olnud. pole veel piisavalt õppinud. LoE 2b; LoA 9.0.
2. Kui patsiendil on püsiv remissioon, võib csDMARDi taset järk-järgult vähendada. 2013. aasta versioon, mis vastab lõikele 13, ütleb: "Pikaajalise püsiva remissiooni korral võib csDMARDi annuse ettevaatlikku vähendamist pidada patsiendi ja arsti ühiseks otsuseks." See punkt on tekitanud märkimisväärseid poleemikaid, kuna see tähendaks RA-ga patsientide jätmist kas ilma csDMARDita või väikese annuseta. Kuid üldiselt pole viimastel aastatel leitud uusi tõendeid selle seisukoha poolt ega vastu. Arutelu käigus tekkis vaidlusi. Siin on märgitud, et vähendamine tähendab peamiselt annuse vähendamist ja et csDMARD-ravi katkestamine võib olla võimalik ainult erandjuhtudel. Paljud töörühma reumatoloogid olid arvamusel, et csDMARD-i ei tohiks kunagi peatada. Sellest tulenevalt sai see üksus madala loA (8,5), kuigi siiski üsna kõrge, skaalal 0–10. Pange tähele, et osa sõnastusega "patsiendi ja arsti ühise otsusena" on nüüd eemaldatud. Töörühm on arvamusel, et selle elemendi ühise lahenduse mainimine kõigi 12 hulgas tähendaks seda, et ükski muu soovitus ei peaks patsienti kaasama või seda konkreetset soovitust kõigist teistest esile tõstma ja seega kompenseerima aluspõhimõtte A. On selge, et eemaldamine Selle fraasi sõnad ei tähenda, et patsientidega ühised otsused ei oleks olulised, vaid vastupidi: põhimõtte A kohaselt on see nii selle kui ka kõigi teiste soovituste jaoks ülimalt oluline. LoE-4; LoA 8.5.