Operacija primjene akušerskih klešta. Kavitarne akušerske pincete, indikacije, stanja, tehnika, komplikacije Uslovi za primjenu akušerskih klešta

Samo ime će kod većine čitatelja sigurno izazvati asocijacije na daleki srednji vijek. U izvesnom smislu, biće u pravu: akušerske pincete su izmišljene krajem šesnaestog veka. U to vrijeme to je bio pravi napredak u akušerstvu. Carski rez tada se praktički nije koristio, a ako je neki iscjelitelj poduzeo tako opasnu operaciju, to je bilo samo radi spašavanja života djeteta - porodilja nije imala nijednu šansu. Pincete su pomogle bebi da se rodi, olakšale preteški porođaj i spasile život majke.

Pogled na ovaj instrument zasigurno neće izazvati mnogo povjerenja kod neupućenih: treći milenijum i - nekakva klešta! Zapravo, ovaj „zastarjeli” i „zaostali” instrument, iako u rijetkim slučajevima, i dalje je neophodan. Naravno, medicinska nauka i praksa su se uzdigle do kosmičkih visina u odnosu na 17. vek. Mnoge metode brzo zastarevaju, nešto se poboljša, nešto se potpuno napusti. Ali nametanje pinceta se do danas koristi u generičkoj praksi iskusnih akušera u svim zemljama svijeta. U protekla tri stoljeća njihov dizajn i indikacije za upotrebu su se značajno promijenili, a koristi su neproporcionalno veće od rizika od komplikacija.

Uslovi primjene

Primanje akušerskih pinceta moguće je samo u drugoj fazi porođaja s punim otvaranjem cerviksa, kada je glava fetusa u karličnoj šupljini ili na izlazu iz nje.

Operacija primjene akušerskih pinceta je prilično bolna: rođena glava fetusa bit će velika zbog žlica klešta koje se na nju nanose, stoga zahtijeva obaveznu anesteziju. Najčešće se daje kratkotrajna intravenska anestezija, ali ako žena rađa u epiduralnoj anesteziji, anesteziolog jednostavno ubrizgava dodatnu količinu upotrijebljenog lijeka protiv bolova.

Upotreba pinceta često je praćena epiziotomijom - operacijom rezanja međice kako bi se proširio porođajni kanal. To će spriječiti stvaranje dubokih suza kod porodilje.

Hvatanje bebine glavice vrši se tek kada je već skoro na izlazu iz ženske karlice, što dodatno povećava sigurnost postupka. Oblik alata je maksimalno prilagođen da nežno i sigurno za fetus, ali sigurno uhvati glavu novorođenčeta. Uz pomoć uvježbanih profesionalnih pokreta (tzv vuča) iskusan akušer pomaže novorođenoj bebi da prođe kroz porođajni kanal. Osim toga, sterilni ručnik se obično stavlja između drški pinceta, što smanjuje rizik od prekomjernog stiskanja glave fetusa na gotovo nulu. Ponavljamo da se ovaj postupak koristi samo u slučaju ozbiljnih poteškoća u prirodnom prolasku djeteta ili potrebe da se proces porođaja završi što je prije moguće te je nemoguće koristiti druge metode porođaja. Međutim, bebina glava treba da odgovara prosečnoj veličini glave donošenog fetusa. Akušeri formuliraju ovo stanje malo drugačije: ne bi trebalo biti preveliko ili premalo. To je zbog veličine klešta, koje su dizajnirane za prosječnu veličinu glave donošenog fetusa. Upotreba akušerskih pinceta bez uzimanja u obzir ovog stanja može dovesti do prevelikih ozljeda za bebu i majku.

Pincete postaju vrlo opasan alat čak i s uskom karlicom, pa je njihova upotreba kontraindicirana. Operacija postavljanja akušerskih klešta izvodi se samo ako su prisutna sva navedena stanja.

Mehanizam djelovanja

Svrha pinceta je da čvrsto uhvati glavu fetusa i zamijeni silu izbacivanja materice i abdomena s povlačenjem liječnika. Proces "izvlačenja" bebe ne može se nazvati nasilnim: vuča primjenjuju se gotovo bez napora, ne rade se umjetni okreti niti bilo kakvo pomicanje glave fetusa. Pokreti akušera marljivo kopiraju pokrete glave i ramena djeteta koje bi ono proizvelo u procesu prirodnog porođaja.

U toku vuča doktor može izvoditi i rotacijske pokrete, ali samo prateći prirodno kretanje glave fetusa. U ovom slučaju, doktor ne sprečava okretanje glave, već, naprotiv, doprinosi tome.

Indikacije za upotrebu

Postoji nekoliko indikacija za ovu proceduru. Prvo, zdravstveno stanje porodilje, koje zahteva maksimalno skraćivanje perioda izbacivanja fetusa, isključenje pokušaja i stresa porodilje: bolesti kardiovaskularnog i bronho-plućnog sistema, bubrega, srca neuspjeh, vrlo teška kasna toksikoza. Drugo, akušerske pincete se nadograđuju sa slabim pokušajima ili slabošću porođajne aktivnosti. U tom slučaju glava fetusa ostaje u istoj ravni karlice duže od 2 sata, što može dovesti do preteranog zamora porodilje i veoma ozbiljnih akušerskih komplikacija. U drugoj fazi porođaja, glava fetusa prolazi kroz prilično uzak koštani prsten - karličnu šupljinu. Poteškoće u pomicanju glave fetusa preplavljene su neugodnim posljedicama i za dijete i za majku: zdjelične kosti stisnu glavu fetusa, kosti lubanje zauzvrat vrše pritisak na meka tkiva porođajnog kanala žene, što dovodi do do raznih povreda. Stoga, ako lijekovi, poput intravenske primjene oksitocina, koji uzrokuje kontrakciju materice, ne pomognu rođenju djeteta, mora se pribjeći pinceti. Treće, krvarenje u drugom stadiju porođaja, zbog preranog odvajanja normalno locirane posteljice, rupture sudova pupčane vrpce prilikom njihovog pričvršćivanja školjke. Četvrto, kod akutne intrauterine hipoksije (izgladnjivanja kiseonikom) fetusa, kada će kašnjenje porođaja neminovno dovesti do smrti deteta i brojanje traje bukvalno nekoliko minuta (sa kratkom pupčanom vrpcom, njenim zapletom oko djetetovog vrata).

Priprema i izvođenje operacije

Na osnovu poznate istine „napred upozoren je naoružan“ i, dodao bih, „smiri se“, pokušaću da detaljno opišem šta vas čeka tokom priprema za operaciju i njene realizacije.

Priprema za operaciju primjene akušerskih klešta uključuje nekoliko točaka: izbor metode anestezije, pripremu porodilje, pregled vagine i određivanje položaja fetusa, provjeru klešta.

Tokom operacije postavljanja akušerskih klešta, porodilja leži na leđima, sa savijenim nogama u kukovima i kolenima. Prije operacije mjehur se mora isprazniti. Spoljašnje genitalije i unutrašnja strana butina tretiraju se dezinfekcijskim rastvorom.

Ponavljamo još jednom da se zbog činjenice da se kod uklanjanja glave fetusa pincetom povećava rizik od rupture međice, primjena opstetričkih klešta kombinira se s epiziotomijom. Prilikom uvođenja kašike, akušer hvata ručku klešta na poseban način: posebna vrsta hvata izbjegava primjenu sile prilikom uvođenja.

Prva se uvodi lijeva kašika hvataljke. Stojeći, doktor ubacuje četiri prsta desne ruke u vaginu u lijevu polovinu karlice, odvajajući glavu fetusa od mekih tkiva porođajnog kanala. Palac ostaje vani. Uzimajući lijevu kašiku lijevom rukom, drška se odvodi na desnu stranu, postavljajući je gotovo paralelno s desnim ingvinalnim pregibom. Zatim se pažljivo, bez ikakvog napora, kašika povlači između dlana i glavice fetusa duboko u porođajni kanal. U ovom slučaju, putanja kretanja kraja ručke, takoreći, opisuje luk. Pomicanje čitave grane u dubinu porođajnog kanala odvija se praktično zahvaljujući vlastitoj gravitaciji instrumenta. Ruka koja se nalazi u porođajnom kanalu je ruka vodiča i kontrolira pravilan smjer i lokaciju grane. Uz njegovu pomoć, akušer pazi da vrh žlice ne zađe u svod, na bočni zid vagine i da ne zahvati rub cerviksa. Dalje, pod kontrolom lijeve ruke, akušer uvodi desnu granu desnom rukom u desnu polovicu karlice na isti način kao i lijevu.

Kašičice zahvaćaju bebinu glavu na najširem mjestu na način da se parijetalni tuberkuli nalaze u prozorčićima žlica pinceta, a linija drški klešta okrenuta prema prednjoj tački glave fetusa. vuča pokušavaju da izvode istovremeno sa kontrakcijama, čime jačaju prirodne sile izbacivanja.

Moguće komplikacije

Još jednom naglašavamo da pravovremeno i pravilno primijenjene pincete nemaju negativan utjecaj na zdravlje žene i djeteta.

Komplikacije kod bebe. Najčešće se posljedice korištenja akušerskih pinceta izražavaju u crvenkastim tragovima u obliku petlje koji ostaju na glavi i licu djeteta. Obično ovi tragovi nestaju u toku prvog mjeseca bez ikakve medicinske intervencije. Zbog prevelikog pritiska kašika pinceta na prezentovani deo fetusa može doći do hematoma, oštećenja kože ili facijalnog živca.U izuzetnim slučajevima dojenčad ima povrede oka, oštećenje brahijalnog pleksusa (manifestuje se „ viseća” ručka kod djeteta). Upotreba pinceta također može uzrokovati oštećenje materice, mokraćne bešike ili korijena išijadičnog živca.

Mamine komplikacije. To uključuje moguće rupture vagine i perineuma, rjeđe - cerviksa. Teške komplikacije mogu biti rupture donjeg segmenta materice i oštećenje karličnih organa: mjehura i rektuma. Ali takve stvari se mogu dogoditi samo ako se krše uslovi za operaciju i pravila njene tehnike, što je u modernim porodilištima u osnovi nemoguće.

Ali ipak!...

Naravno, primjena opstetričkih klešta je neugodan postupak, ona, kao i svaka operacija, ima opasne trenutke. Uvjeravam žene da samo tako, u "preventivne" svrhe, niko neće pribjeći ovom postupku. Proizvodi se samo kada je to apsolutno neophodno, kada nema drugog izlaza i zaista se radi o spašavanju bebinog života. Ali ako slučajno iskusite na vlastitom iskustvu metode drevnog akušerstva u savremenim uslovima - nemojte paničariti, već to shvatite jednostavno kao svjesnu nužnost koja pomaže vašoj dugo očekivanoj bebi da ugleda svjetlo.

Akušerske pincete izumio je škotski ljekar William Chamberlain 1569. godine.Dugi niz godina ovaj instrument je ostao porodična tajna, prenosila se samo naslijeđem: doktorova porodica i njegovi potomci su od ovog izuma stekli znatna bogatstva. Kao što se dogodilo sa mnogim naučnim otkrićima, nakon 125 godina, 1723. godine, holandski hirurg I. Palfin ponovo je „izmislio“ akušerske klešta. Bila su to već prosvećenija vremena, pa je hirurg odmah objavio svoj izum i predao ga na ispitivanje Pariskoj akademiji nauka, za šta je nagrađen: njemu pripada prioritet u pronalasku akušerskih klešta. Iako se vjeruje da su ove pincete manje savršene od Chamberlainovog instrumenta. U Rusiji, akušerske pincete prvi put je upotrijebio 1765. godine u Moskvi profesor Moskovskog univerziteta I.F. Erasmus. Međutim, zasluga za uvođenje ove operacije u svakodnevnu praksu pripada još jednom izvanrednom doktoru, osnivaču ruskog naučnog akušerstva, Nestoru Maksimoviču Maksimoviču-Ambodiku. Svoje lično iskustvo opisao je u knjizi Umetnost tkanja, ili nauka o ženskosti, objavljenoj 1786. Prema njegovim crtežima, ruski "instrumentalni" majstor Vasilij Koženkov je 1782. godine napravio prve modele akušerskih klešta u Rusiji. Kasnije su domaći akušeri Anton Jakovlevič Krasovski, Ivan Petrovič Lazarevič i Nikolaj Nikolajevič Fenomenov dali veliki doprinos razvoju teorije i prakse operacije primjene akušerskih klešta.

Akušerske pincete - alat koji zamjenjuje nedostajuću ili nedostajuću snagu kontrakcija maternice tokom porođaja. Akušerske pincete služe kao nastavak akušerskih ruku ("gvozdene ruke" akušera).
Nametanje akušerskih klešta jedna je od najvažnijih i najodgovornijih operacija u praksi akušera. Po tehničkoj težini operacija zauzima jedno od prvih mjesta u operativnom akušerstvu. Prilikom primjene A. shch. moguće su razne povrede i komplikacije.
Uređaj akušerskih klešta - vidi Akušerski i ginekološki instrumenti. Najčešći model u SSSR-u je engleski A. shch. Simpson u modifikaciji N. N. Fenomenova. U nekim akušerskim ustanovama koriste se ruske akušerske pincete IP Lazareviča - bez zakrivljenosti karlice (ravne klešta) i sa neukrštajućim kašikama (klešta sa paralelnim kašikama); Kyllandove akušerske klešta (model koji se široko koristi u inostranstvu) izrađene su prema tipu klešta I. P. Lazarevića.
Glavno djelovanje opstetričkih klešta je čisto mehaničke prirode: kompresija glave, njeno ispravljanje i ekstrakcija. Kompresija glave, koja je neizbežna prilikom primene pinceta, treba da bude minimalna, ni u kom slučaju ne veća od one koja se primećuje na porođaju sa prirodnom konfiguracijom glave. U suprotnom, kosti, žile i živci glave fetusa će neizbježno patiti. A. sh. su samo uzbudljiv i primamljiv alat, ali nikako ne ispravljaju pogrešne prezentacije i umetke glave.
Indikacije i kontraindikacije. Ranije su se akušerske pincete primjenjivale po ličnom nahođenju akušera, a sada su razvijene određene indikacije za njihovo nametanje. Akušerske pincete se primjenjuju u slučajevima kada je potrebno brzo okončati porođaj u interesu majke, fetusa ili oboje zajedno: kod eklampsije, prijevremenog odvajanja posteljice, prolapsa pupčane vrpce, početne asfiksije fetusa, majke bolesti koje otežavaju tok izgnanstva (srčane mane, nefritis), febrilno stanje i dr. Kod sekundarne slabosti porođaja koriste se akušerske pincete u slučajevima kada period egzila kod prvorotki traje više od 2 sata. (3-4 sata), a za višerodne - više od sat vremena.
Potrebno je strogo uzeti u obzir kontraindikacije za korištenje opstetričkih klešta. Oni proizilaze iz sledećih uslova pod kojima se ova operacija može primeniti: dovoljne dimenzije karlice da omogući prolazak glave - pravi konjugat mora biti najmanje 8 cm; glava fetusa ne bi trebalo da bude prevelika (hidrocefalus, izražena trudnoća posle termina), niti premala (pinceta se ne može primeniti na glavicu fetusa mlađu od 7 meseci); glava treba da stoji u karlici u položaju pogodnom za primenu akušerskih klešta (pokretna glava je kontraindikacija); grlić materice treba da bude zaglađen, maternica je potpuno otvorena, njene ivice treba da idu dalje od glave; fetalna bešika mora biti slomljena; fetus mora biti živ.
Među ovim stanjima posebno je važna visina glave u karlici. Za praktičan rad možete koristiti sljedeću shemu za određivanje lokacije glave. 1. Glava stoji iznad ulaza u malu karlicu (Sl. 1), lako se kreće guranjem, vraćajući se nazad (balotiranje). Pincete su kontraindicirane. 2. Glava je ušla u karlicu kao mali segment (sl. 2). Njegov najveći obim (biparietalni prečnik) nalazi se iznad ulaza u karlicu. Cervikalno-okcipitalna brazda stoji tri poprečna prsta iznad simfize; glava je ograničeno pokretna, blago fiksirana. Tokom vaginalnog pregleda, ogrtač je dostupan ispitnom prstu; pometeni šav - u poprečnoj ili blago kosoj veličini zdjelice. Ne mogu se primijeniti ni pincete. 3. Glava na ulazu u karlicu sa velikim segmentom (slika 3); sa biparietalnim prečnikom, nepomično je prošao ulaz u karlicu; cervikalno-okcipitalni sulkus stoji dva prsta iznad simfize. Vaginalnim pregledom se ne može doći do ogrtača; glava je zauzeta sprijeda - gornji rub i gornja trećina stražnje površine pubične artikulacije, iza - rt i unutrašnja površina prvog sakralnog pršljena. Swept šav - u jednoj od kosih dimenzija, ponekad bliže poprečnom. Tačka žice skoro doseže liniju glavne ravni koja prolazi kroz donji rub simfize. Ne preporučuje se primjena pinceta, posebno za početnike akušere (visoke pincete). 4. Glava u širokom delu karlične šupljine (sl. 4); svojim najvećim obimom prolazila je ravan širokog dela kaviteta, cervikalno-okcipitalnog žleba - oko jedan prst iznad simfize. Vaginalnim pregledom, ishijalne bodlje su dostižne, sakralna šupljina je skoro završena, do rt se ne može doći. Žičana točka gotovo doseže liniju kičme, sagitalni šav je u kosoj veličini. III i IV sakralni pršljenovi i trtica su slobodno palpabilni. Dozvoljene su klešta (atipične klešta, teška operacija). 5. Glava u užem delu karlične šupljine (sl. 5); iznad ulaza u karlicu, nije definisan (cervikalno-okcipitalni žleb u ravni sa visinom simfize). Prilikom vaginalnog pregleda, ishijalne bodlje nisu određene, sakrokokcigealna artikulacija je slobodna. Glava se približava dnu karlice, njena biparietalna veličina zauzima ravan uskog dela karlične šupljine. Mali fontanel (žičana točka) - ispod kičmene linije; glava još nije u potpunosti završila rotaciju, sagitalni šav je u jednoj od kosih dimenzija karlice, bliže pravoj. Mogu se primijeniti pincete. 6. Glava u izlaznom otvoru male karlice (sl. 6). Ona i njen cervikalno-okcipitalni brazd preko ulaza u karlicu nisu definisani. Glava je završila unutrašnju rotaciju (rotaciju), sagitalni šav je u direktnoj veličini izlaznog otvora karlice. Povoljni uslovi za primenu pinceta (tipične klešta).

Indikacije za pincete može biti i sa strane majke i sa strane fetusa (iako je ova podjela uslovna).

Svedočenje majke:

Teške bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sistema; bubrezi, organi vida itd.;

Teška preeklampsija, eklampsija;

miopija visokog stepena;

slabost porođajne aktivnosti, koja nije podložna terapiji lijekovima.

Indikacije za fetus:

akutna hipoksija;

prolaps petlji pupčane vrpce na kraju druge faze porođaja;

Preuranjena abrupcija placente koja se dogodila na kraju perioda progonstva.

Ako se pokaže da majka isključuje pokušaje (visoka kratkovidnost sa promjenama na očnom dnu, opasnost od odvajanja mrežnjače, kardiopulmonalna insuficijencija itd.), savjetuje se porođaj carskim rezom kako bi se izbjegle moguće ozljede fetusa kada se pinceta primijenjeno.

U Sjedinjenim Državama su vrlo popularne elektivne izlazne pincete, koje se primjenjuju kod primjene epiduralne analgezije, budući da potonja može oslabiti pokušaje.

Uslovi za primenu pincete:

živi fetus

Potpuno otkrivanje uterusa. U slučaju nepotpunog otvaranja ždrijela, moguće je hvatanje grlića materice pincetom, a često dolazi do rupture grlića materice koja može ići u donji segment maternice;

Odsustvo fetalne bešike. Privlačnost za membrane može uzrokovati prerano odvajanje posteljice;

Ne bi trebalo da postoji izražena nedonoščad, glava treba da ima normalnu gustinu (u suprotnom, pinceta može da sklizne sa glave tokom privlačenja);

Glava treba da bude u uskom delu karlične šupljine sa strelastim šavom u pravoj ili skoro ravnoj veličini karlice;

ispražnjenu bešiku.

Kontraindikacije za nametanje akušerskih klešta:

- mrtav fetus

- nepotpuno otvaranje uterusa;

- hidrocefalus, anencefalija;

- duboko prevremeni fetus;

- visoka pozicija glave fetusa (glava je pritisnuta, sa velikim segmentom na ulazu u karlicu, u širokom dijelu karlične šupljine);

- prijeteća ili početna ruptura materice.

Priprema za operaciju. Porodilica se stavlja u položaj za vaginalne operacije (noge su savijene u zglobovima koljena i kuka i razvedene). Prije operacije vrši se kateterizacija mjehura i tretiranje vanjskih genitalnih organa 1% otopinom jodonata, okteniseptom, oktenidermom itd. Na noge majke se stavljaju sterilne navlake za cipele, vanjski spolni organi se pokrivaju sterilnim donjem rublju, ostavljajući ulaz u vaginu slobodan.

Prilikom primjene pinceta koristi se intravenska, rjeđe inhalaciona opća anestezija. Ako se epiduralna anestezija koristi u porođaju, onda se može nastaviti.

Tehnika operacije. Prilikom primjene pincete treba se pridržavati sljedećih pravila (trostruko pravilo).

Prvo pravilo. Prvo, lijeva kašika se ubacuje lijevom rukom u lijevu polovinu karlice (majke) pod kontrolom desne ruke; desna kašika se ubacuje desnom rukom u desnu stranu karlice pod kontrolom leve ruke.

Drugo pravilo. Vrhovi kašika trebaju biti okrenuti prema žičanoj osi karlice; pincete treba da zahvate glavu po velikoj kosoj dimenziji i biparietalno, tako da žičana tačka glave bude u sredini kašike pincete.

Treće pravilo. Smjer vuče odgovara žičanoj liniji karlice. U ovom slučaju, smjer se određuje u odnosu na ženu koja stoji: dolje - znači do bubrega, naprijed - do stomaka, unazad - prema leđima.

36. Izlazne akušerske pincete u stražnjem prikazu okcipitalne prezentacije. Indikacije, uslovi za primenu pinceta. Anestezija.

Zadnja okcipitalna prezentacija je varijanta normalnog mehanizma porođaja, pa je potrebno ukloniti glavu fetusa u stražnjem prikazu.

Akušerske pincete su jedan od najstarijih instrumenata za akušerstvo, dizajniran za vađenje živog donošenog fetusa uz glavu.

Akušerske pincete su izumljene u Škotskoj krajem 16. veka, a počele su da se koriste u Rusiji od 1765. godine.

Dizajn akušerskih klešta nije se promijenio od njihovog izuma, to su dvije metalne grane u obliku kašike povezane u bravu na poseban način.

Pincete se koriste kod slabih porođaja, kada porodilja nije u stanju sama da istisne fetus, a stanje djeteta ili majke zahtijeva što brži završetak. Također, uz pomoć akušerskih klešta, akušer može okrenuti glavu fetusa prema dolje, koja se nalazi u glutealnoj šupljini, kako bi olakšao proces porođaja.

Prednosti i opasnosti klešta

Postoji niz indikacija za upotrebu klešta kada je fetus ili majka u ozbiljnoj opasnosti, pa najčešće primjena pinceta premašuje rizik od mogućih komplikacija.

Međutim, nametanje klešta - što može biti popraćeno ozbiljnim komplikacijama. Za majku se sastoje u oštećenju porođajnog kanala: rupture vagine i perineuma. U težim slučajevima to mogu biti rupture grlića materice i donjeg segmenta materice, oštećenja mjehura i rektuma.

Mogu se pojaviti i brojne komplikacije za fetus, prvenstveno otok i cijanoza na mekim tkivima glave, hematomi sa jakom kompresijom klešta, pareza facijalnog živca. Najteže komplikacije su oštećenje kostiju djetetove lubanje.

Upotreba opstetričkih klešta nije jedini mogući uzrok komplikacija, ali značajno povećava njihov rizik.

Ispravna i pravovremena primjena pinceta obično ne dovodi do ozbiljnih komplikacija. Koriste se kada je cerviks potpuno proširen i najširi dio bebine glave je ispod stidne kosti u karlici žene. Osim toga, prilikom njihove upotrebe neophodna je anestezija, najčešće se radi o kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji, koja također olakšava tok porođaja.

Nametanje akušerskih klešta je operacija porođaja, tokom koje se posebnim alatima uklanja fetus iz porođajnog kanala majke.

Akušerske pincete su namijenjene samo za vađenje fetusa za glavu, ali ne i za promjenu položaja fetalne glave. Svrha operacije primjene opstetričkih klešta je da se zamijene generičke sile izbacivanja sa snagom povlačenja akušera.

Akušerske pincete imaju dvije grane, međusobno povezane bravom, svaka grana se sastoji od žlice, brave i drške. Kašike za pincete imaju zakrivljenost karlice i glave i dizajnirane su da zapravo zahvate glavu, a drška se koristi za vuču. Ovisno o uređaju brave, razlikuje se nekoliko modifikacija akušerskih klešta; u Rusiji se koriste akušerske pincete Simpson-Fenomenov, čiju bravu karakterizira jednostavnost uređaja i velika pokretljivost.

KLASIFIKACIJA

U zavisnosti od položaja glave fetusa u maloj karlici, tehnika operacije varira. Kada se glava fetusa nalazi u širokoj ravni male zdjelice, primjenjuju se kavitetne ili atipične pincete. Pincete koje se postavljaju na glavu, koje se nalaze u uskom dijelu karlične šupljine (sagitalni šav je gotovo ravne veličine), nazivaju se niskim šupljinom (tipično).

Najpovoljnija varijanta operacije, povezana s najmanjim brojem komplikacija, kako za majku tako i za fetus, je nametanje tipičnih akušerskih klešta. U vezi sa proširenjem indikacija za operaciju CS u savremenom akušerstvu, pincete se koriste samo kao metoda hitnog porođaja, ako se propusti prilika za izvođenje CS.

INDIKACIJE

Teška gestoza, koja nije podložna konzervativnoj terapiji i zahtijeva isključivanje pokušaja.
Trajna sekundarna slabost porođajne aktivnosti ili slabost pokušaja, koja nije podložna medicinskoj korekciji, praćena produženim stajanjem glave u jednoj ravni.
PONRP u drugoj fazi porođaja.
Prisutnost ekstragenitalnih bolesti kod porođajne žene, koja zahtijevaju isključenje pokušaja (bolesti kardiovaskularnog sistema, visoka miopija, itd.).
Akutna hipoksija fetusa.

KONTRAINDIKACIJE

Relativne kontraindikacije - nedonoščad i veliki fetus.

USLOVI ZA RAD

Živo voće.
Potpuno otvaranje uterusa.
Odsustvo fetalne bešike.
Položaj glave fetusa u uskom dijelu karlične šupljine.
Odgovaranje veličine glave fetusa i zdjelice majke.

PRIPREMA ZA RAD

Potrebno je konsultovati anesteziologa i odabrati metodu anestezije. Porodilica je u ležećem položaju sa nogama savijenim u zglobovima koljena i kuka. Pražnjenje mjehura, vanjski spolni organi i unutrašnja površina bedara trudnice se tretiraju dezinfekcijskim otopinama. Provedite vaginalni pregled kako biste razjasnili položaj fetalne glave u karlici. Kliješta se provjeravaju, ruke akušera tretiraju se kao za hiruršku operaciju.

METODE UBLAŽAVANJA BOLOVA

Metoda anestezije se bira ovisno o stanju žene i fetusa i prirodi indikacija za operaciju. Kod zdrave žene (ako je preporučljivo sudjelovati u procesu porođaja) sa slabošću porođajne aktivnosti ili akutnom hipoksijom fetusa može se primijeniti epiduralna anestezija ili inhalacija mješavine dušikovog oksida s kisikom. Ako je potrebno isključiti pokušaje, operacija se izvodi pod anestezijom.

OPERATIVNA TEHNIKA

Opća hirurška tehnika

Opća tehnika operacije primjene akušerskih klešta uključuje pravila primjene akušerskih klešta, koja se poštuju bez obzira na ravninu karlice u kojoj se nalazi glava fetusa. Operacija primjene akušerskih klešta nužno uključuje pet faza: uvođenje žlica i njihovo postavljanje na fetalnu glavu, zatvaranje grana klešta, probnu trakciju, uklanjanje glave i vađenje pincete.

Pravila za uvođenje kašika

Lijeva kašika se drži lijevom rukom i ubacuje u lijevu stranu karlice majke pod kontrolom desne ruke, prva se ubacuje lijeva kašika, jer ima bravu.

· Desna kašika se drži desnom rukom i ubacuje u desnu stranu majčine karlice preko leve kašike.
Da bi se kontrolisao položaj kašike, svi prsti ruke akušera se ubacuju u vaginu, osim palca koji ostaje spolja i stavlja se po strani. Zatim, poput olovke za pisanje ili mašne, uzimaju dršku hvataljke, pri čemu vrh kašike treba da bude okrenut prema napred, a drška hvataljki treba da bude paralelna sa suprotnim ingvinalnim naborom. Kašika se ubacuje polako i pažljivo uz pomoć gurajućih pokreta palca. Kako se kašika pomera, drška hvataljke se pomera u horizontalni položaj i spušta dole. Nakon umetanja lijeve kašike, akušer vadi ruku iz vagine i predaje dršku umetnute kašike asistentu, koji sprečava kretanje kašike. Zatim se uvodi druga kašika. Kašičice pinceta leže na glavi fetusa u njegovoj poprečnoj veličini. Nakon uvođenja kašika, ručke hvataljke se spoje i pokušavaju da zatvore bravu. U ovom slučaju mogu nastati poteškoće:

Brava se ne zatvara jer su kašike hvataljke postavljene na glavu ne u istoj ravni - položaj desne kašike se koriguje pomeranjem grane hvataljke kliznim pokretima duž glave;

Jedna kašika se nalazi iznad druge i brava se ne zatvara - pod kontrolom prstiju umetnutih u vaginu, kašika koja leži iznad se pomera prema dole;

Grane su zatvorene, ali ručke pinceta snažno se razilaze, što ukazuje na nametanje žlica pinceta ne na poprečnu veličinu glave, već na kosu, otprilike veliku veličinu glave ili mjesto žlica na glavici fetusa previsoko, kada se vrhovi kašika naslanjaju na glavicu i zakrivljenost pincete joj ne odgovara - preporučljivo je izvaditi kašike, izvršiti drugi vaginalni pregled i ponoviti pokušaj primene pincete;

Unutarnje površine ručki pinceta ne prianjaju čvrsto jedna uz drugu, što se u pravilu događa ako je poprečna veličina fetalne glave veća od 8 cm - pelena presavijena na četiri umetnuta je između ručki pinceta, koja sprečava prekomerni pritisak na glavicu fetusa.

Nakon zatvaranja grana pincete, treba provjeriti da li su meka tkiva porođajnog kanala zahvaćena pincetom. Zatim se vrši probna trakcija: drške pinceta se hvataju desnom rukom, fiksiraju se lijevom rukom, kažiprst lijeve ruke je u kontaktu s glavom fetusa (ako se tokom vuče nije odmaknite se od glave, tada se pinceta pravilno primjenjuje).

Zatim se provodi stvarna trakcija, čija je svrha uklanjanje glave fetusa. Smjer vuče je određen položajem fetalne glave u karličnoj šupljini. Kada se glava nalazi u širokom delu šupljine male karlice, trakcija je usmerena nadole i unazad, sa vukom iz uskog dela šupljine male karlice, privlačenje se sprovodi naniže, a kada je glava stajala u izlaznom otvoru mala karlica, usmjerena je prema dolje, prema sebi i naprijed.

Trakcija treba da imitira kontrakcije po intenzitetu: postepeno počinje, pojačava se i slabi, pauza od 1-2 minute između trakcija je neophodna. Obično je 3-5 trakcija dovoljno za ekstrakciju fetusa.

Glava fetusa se može izvući kleštama ili se uklanjaju nakon što se glava spusti do izlaza iz male karlice i vulvarnog prstena. Prilikom prolaska kroz vulvarni prsten, perineum se obično reže (koso ili uzdužno).

Prilikom vađenja glavice mogu nastati ozbiljne komplikacije kao što su izostanak napredovanja glavice i izmicanje kašike iz glave fetusa, čija se prevencija sastoji u razjašnjavanju položaja glavice u maloj karlici i korekciji položaja kašike.

Ako se pinceta ukloni prije erupcije glave, tada se prvo rašire ručke pincete i otvori brava, zatim se žlice pincete vade obrnutim redoslijedom umetanja - prvo desna, zatim lijeva, skretanje ručki prema suprotnoj butini trudnice. Prilikom vađenja glave fetusa u forceps, trakcija se vrši desnom rukom u prednjem smjeru, a perineum se podupire lijevom rukom. Nakon rođenja glave otvara se brava pincete i uklanjaju se pincete.

Tipične akušerske pincete

Najpovoljnija varijanta operacije. Glava se nalazi u uskom dijelu male karlice: dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutrašnja površina pubičnog zgloba su zauzete. Kod vaginalnog pregleda teško je doći do išijalnih bodlji. Sagitalni šav se nalazi u pravoj ili skoro ravnoj veličini karlice. Mala fontanela se nalazi ispod velike i ispred ili iza nje, ovisno o vrsti (prednja ili stražnja).

Pincete se nanose u poprečnoj veličini karlice, kašike pincete se postavljaju na bočne površine glave, karlična zakrivljenost instrumenta se upoređuje sa osovinom karlice. U prednjem pogledu, trakcija se vrši prema dolje i naprijed do trenutka fiksacije subokcipitalne jame na donjem rubu simfize, zatim sprijeda do erupcije glave.

U posteriornom pogledu okcipitalne prezentacije, trakcija se prvo izvodi horizontalno dok se ne formira prva tačka fiksacije (prednji rub velike fontanele je donji rub pubične simfize), a zatim anteriorno dok se subokcipitalna jama ne fiksira na vrh trtice (druga tačka fiksacije) i drške pinceta se spuštaju nazad, usled čega dolazi do ekstenzije glavica i rađanja čela, lica i brade fetusa.

Šupljinske akušerske pincete

Glava fetusa se nalazi u širokom dijelu karlične šupljine, ispunjava sakralnu šupljinu u gornjem dijelu, potiljak još nije okrenut prema naprijed, sagitalni šav se nalazi u jednoj od kosih dimenzija. Na prvom položaju fetusa primjenjuju se pincete u lijevoj kosoj veličini - lijeva kašika je iza, a desna kašika "luta"; na drugoj poziciji, naprotiv - lijeva kašika "luta", a desna ostaje iza. Trakcija se izvodi u smjeru prema dolje i nazad sve dok glava ne pređe u ravan izlaza zdjelice, a zatim se glava otpušta ručnim tehnikama.

KOMPLIKACIJE

Oštećenje mekog porođajnog kanala (rupture vagine, perineuma, ređe grlića materice).
Ruptura donjeg segmenta maternice (tokom operacije primjene abdominalnih akušerskih klešta).
Oštećenje karličnih organa: bešike i rektuma.
· Oštećenje stidnog zgloba: od simfizitisa do rupture.
· Oštećenje sakrokokcigealnog zgloba.
Postporođajne gnojno-septičke bolesti.
· Traumatske povrede fetusa: cefalohematomi, pareza facijalnog živca, povrede mekih tkiva lica, oštećenja kostiju lobanje, intrakranijalne hemoragije.

KARAKTERISTIKE POSTOPERATIVNOG PERIODA

U ranom postoperativnom periodu, nakon primjene abdominalnih akušerskih klešta, vrši se kontrolni ručni pregled postporođajne materice radi utvrđivanja njenog integriteta.
· Potrebno je kontrolisati funkciju karličnih organa.
U postporođajnom periodu potrebno je spriječiti upalne komplikacije.

Akušerske pincete- dizajniran za vađenje živog fetusa za glavu u strogom skladu sa prirodnim biomehanizmom porođaja.

Učestalost upotrebe akušerskih klešta u savremenom akušerstvu je 1%.

Razlikuju se sljedeće vrste akušerskih klešta: a) Simpsonova klešta - koriste se za vuču u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji; b) Tooker-McLean pincete - koriste se za rotaciju od zadnjeg pogleda okcipitalne prezentacije prema prednjem prikazu okcipitalne prezentacije i ekstrakcije fetusa; c) Keelland i Barton pincete - sa poprečnim rasporedom sagitalnog šava za pretvaranje u prednji prikaz okcipitalne prezentacije; d) Piper pincete - dizajnirane za vađenje glave u karličnoj prezentaciji.

Uređaj akušerskih klešta. Pinceta ima 2 kašike (grane), od kojih se svaka sastoji od tri dela - same kašike (koja zahvata glavicu fetusa, fenestrirana je, dužina prozorčića je 11 cm, širina 5 cm); dio dvorca; drška (šuplja, vanjska strana drške je valovita). Na vanjskoj strani pincete, u blizini brave, nalaze se izbočine, Bush kuke, koje, kada se pincete sklope, treba okretati u različitim smjerovima, odnosno bočno, i ležati u istoj ravni. Većina modela pinceta ima dvije zakrivljenosti - glavu (računato za obim glave) i karličnu (ide duž ruba kašike, zakrivljenost duž ravni karlice). Krajevi kašika kada su presavijeni ne dodiruju jedan drugog, razmak između njih je 2-2,5 cm Zakrivljenost glave u preklopljenoj pinceti je 8 cm, zakrivljenost karlice je 7,5 cm; najveća širina kašika nije veća od 4-4,5 cm; dužina - do 40 cm; težina - do 750 g.

Indikacije za primjenu akušerskih klešta:

1. Indikacije od strane porodilje: slabost porođajne aktivnosti koja nije podložna terapiji lijekovima, umor; slabost pokušaja; krvarenje iz maternice na kraju I i II perioda porođaja; kontraindikacije za fizičku aktivnost (teška gestoza; ekstragenitalna patologija - kardiovaskularna, bubrežna, visoka miopija, itd.; groznica i intoksikacija); teški oblici neuropsihijatrijskih poremećaja; horioamnionitis na porođaju, ako se kraj porođaja ne očekuje u naredna 1-2 sata.

2. Indikacije od strane fetusa: akutna intrauterina fetalna hipoksija; prolaps petlji pupčane vrpce; opasnost od porođajne traume.

Kontraindikacije za nametanje akušerskih klešta: mrtvorođenost; hidrocefalus ili mikrocefalija; anatomski (II - III stepen suženja) i klinički uska karlica; duboko preuranjeni fetus; nepotpuno otvaranje uterusa; frontalna prezentacija i prednji pogled facijalne prezentacije; pritiskanje glave ili pozicioniranje glave malim ili velikim segmentom na ulazu u karlicu; prijeteća ili početak rupture materice; karlična prezentacija fetusa.

Uslovi za primenu akušerskih klešta:

1. Potpuno otkrivanje uterusa.

2. Otvorena fetalna bešika.

3. Ispraznite bešiku.

4. Prezentacija glave i pronalaženje glave u šupljini ili na izlazu iz male karlice.

5. Podudarnost veličine glave fetusa sa veličinom karlice porodilje.

6. Prosječne veličine glave.

7. Živi fetus.

Poteškoće i komplikacije prilikom postavljanja pinceta i vađenja fetusa:

1. Poteškoće sa ubacivanjem kašika zbog uskog ulaza u vaginu. Prije nanošenja žlica potrebno je uraditi epiziotomiju.

2. Poteškoće pri uvođenju kašika zbog opstrukcije u karličnoj šupljini. Potrebno je prekinuti uvođenje žlica, ukloniti ih, provesti studiju kako bi se razjasnilo ispravno mjesto za uvođenje instrumenta.

3. Nemogućnost zatvaranja pinceta, jer se primenjuju u pogrešnoj ravni. Da biste to ispravili, možete promijeniti položaj lutajuće žlice pod kontrolom ruke; ako prijem ne uspije, tada se pinceta mora ukloniti i ponovo primijeniti.

4. Klizanje klešta, što je povezano sa nametanjem kašika bez hvatanja parijetalnih tuberkula. Pincete se moraju ukloniti i ponovo primijeniti.

5. Nemogućnost uklanjanja glave zbog značajnog suženja izlaza iz karlične šupljine. Ako je ova okolnost, kao kontraindikacija, bila potcijenjena prije operacije, tada je potrebno ukloniti pincete i pristupiti operaciji uništavanja ploda.

Komplikacije nakon primjene akušerskih klešta:

1. Za majku: oštećenje mekog porođajnog kanala; ruptura pubičnog zgloba; oštećenje korijena išijadičnog živca, praćeno paralizom donjih ekstremiteta; krvarenje; ruptura materice; formiranje vaginalno-vezikalne fistule.

2. Za fetus: oštećenje mekih dijelova glave sa stvaranjem hematoma, pareza facijalnog živca, oštećenje očiju; oštećenje kostiju - depresija, prijelomi, odvajanje okcipitalne kosti od baze lubanje; kompresija mozga; krvarenja u kranijalnoj šupljini.

3. Postporođajne infektivne komplikacije.

Ovisno o lokaciji glave fetusa u maloj karlici, razlikuju se:

1. visoke kliješta- postavljen na glavi, stoji iznad ulaza u malu karlicu, mali ili veliki segment na ulazu u malu karlicu.

2. kavitetne pincete(srednje, atipično) - postavljeno na glavu, nalazi se u šupljini male karlice i nije dovršeno unutrašnjom rotacijom.

3. izlazne pincete(nisko, tipično) - postavljeno na glavu, smješteno na dnu karlice i rotirano, sagitalni šav je u direktnoj veličini.

Tri trostruka pravila za primjenu akušerskih klešta:

1. O redosledu umetanja kašika pinceta:

ü lijeva kašika se ubacuje lijevom rukom u lijevu polovinu karlice porodilje („tri s lijeve“), pod kontrolom desne ruke;

ü Desna kašika se ubacuje desnom rukom u desnu polovinu karlice pod kontrolom lijeve ruke („tri desno“).

2. Orijentacija kašika na glavi fetusa sa primenjenim pincetom:

ü vrhove kašika hvataljke treba okrenuti prema žici;

ü pinceta treba da uhvati parijetalne tuberkule fetusa;

ü Žičani vrh glave mora ležati u ravni pincete.

ü u ulaznoj ravni - koso dole, do čarapa sjedećeg akušera;

ü u karličnoj šupljini - horizontalno, na koljenima sjedećeg akušera;

ü u izlaznoj ravni - odozdo prema gore, na licu akušera koji sjedi.

Trenuci operacije primjene akušerskih klešta:

1. Uvođenje hvataljki za kašike. Proizvedeno nakon vaginalnog pregleda. Prva se uvodi lijeva kašika hvataljke. Stojeći, doktor ubacuje četiri prsta desne ruke (polu ruke) u vaginu u lijevu polovinu karlice, odvajajući glavu fetusa od mekih tkiva porođajnog kanala. Palac ostaje vani. Uzimajući lijevu granu pincete lijevom rukom, drška se odvodi na desnu stranu, postavljajući je gotovo paralelno s desnim ingvinalnim pregibom. Vrh kašike se pritisne uz palmarnu površinu umetnutu u vaginu šake, tako da se donji rub kašike nalazi na četvrtom prstu i oslanja se na uvučeni palac. Zatim se, pažljivo, bez ikakvog napora, kašika napreduje između dlana i glavice fetusa duboko u porođajni kanal, stavljajući donju ivicu između III i IV prsta desne ruke i oslanjajući se na savijeni palac. U ovom slučaju, putanja kretanja kraja ručke trebala bi biti luk. Promociju kašike u dubinu porođajnog kanala vršiti zbog gravitacije instrumenta i guranjem donje ivice kašike 1 prstom desne ruke. Poluruka, smještena u porođajnom kanalu, je ruka vodiča i kontrolira pravilan smjer i lokaciju žlice. Uz njegovu pomoć, akušer pazi da vrh žlice ne zađe u svod, na bočni zid vagine i da ne zahvati rub cerviksa. Nakon uvođenja lijeve kašike, kako bi se izbjeglo pomicanje, ona se predaje pomoćniku. Nadalje, pod kontrolom lijeve ruke, akušer desnom rukom ubacuje desnu granu u desnu polovicu karlice na isti način kao i lijeva grana.

2. Zatvaranje brave klešta. Za zatvaranje klešta svaka ručka se hvata istom rukom tako da se prvi prsti šaka nalaze na Bushovim udicama. Nakon toga, ručke se spajaju, a klešta se lako zatvaraju. Pravilno primijenjene pincete leže preko pometenog šava, koji zauzima srednji položaj između žlica. Elementi brave i kuke za čahuru trebaju biti smješteni na istom nivou. Prilikom zatvaranja pravilno primijenjenih pinceta nije uvijek moguće približiti ručke, to ovisi o veličini fetalne glavice koja je često veća od 8 cm (najveći razmak između žlica u području ​​zakrivljenost glave). U takvim slučajevima, sterilna pelena presavijena 2-4 puta se ubacuje između ručki. Time se sprečava prekomerna kompresija glave i dobro prijanjanje kašika na nju. Ako kašike nisu raspoređene simetrično i potrebna je određena sila da se zatvore, to znači da su kašike pogrešno postavljene, moraju se izvaditi i ponovo primeniti.

3. probna vuča. Ovaj neophodan trenutak vam omogućava da se uvjerite da su pincete pravilno primijenjene i da nema opasnosti da skliznu. Zahtijeva poseban položaj ruku akušera. Za to, doktorova desna ruka pokriva ručke pinceta odozgo tako da kažiprsti i srednji prsti leže na kukicama. Stavlja lijevu ruku na zadnju površinu desne, a ispruženi srednji prst treba dodirnuti glavu fetusa u području vodeće tačke. Ako su pincete pravilno postavljene na fetalnu glavu, vrh prsta je u stalnom kontaktu sa glavom tokom probne trakcije. U suprotnom se pomiče od glave, što ukazuje da pinceta nije pravilno primijenjena i da će na kraju skliznuti. U tom slučaju, pincete se moraju ponovo primijeniti.

4. Zapravo trakcija za vađenje fetusa. Nakon probne trakcije, nakon što se uvjeri da su pincete pravilno primijenjene, one počinju vlastitu trakciju. Da biste to učinili, kažiprst i prstenjak desne ruke postavljaju se na vrh kuke Busha, srednji je između divergentnih grana klešta, palac i mali prst pokrivaju ručku sa strane. Lijeva ruka hvata kraj drške odozdo. Prilikom vađenja glave pincetom potrebno je voditi računa o prirodi, snazi ​​i smjeru vuče. Trakcija glave fetusa pincetom treba da oponaša prirodne kontrakcije. Za ovo trebate:

ü oponašajte borbu snagom: ne počnite sa vučom naglo, već sa slabim gutljajem, postepeno ih jačajući i ponovo slabeći do kraja borbe;

ü dok stvarate vuču, nemojte razvijati pretjeranu silu, naslanjajući se torzo unatrag ili oslanjajući nogu na ivicu stola. Laktovi akušera trebaju biti pritisnuti na tijelo, što sprječava razvoj prekomjerne sile prilikom uklanjanja glave;

ü između trakcija potrebno je pauzirati 0,5-1 min. Nakon 4-5 trakcija, pincete se otvaraju na 1-2 minute kako bi se smanjio pritisak na glavu;

ü pokušajte proizvesti vuču istovremeno s kontrakcijama, čime se jačaju prirodne sile izbacivanja. Ako se operacija izvodi bez anestezije, potrebno je natjerati trudnicu da se gura tokom trakcije.

Ljuljanje, rotacija, pokreti klatna nisu dozvoljeni. Treba imati na umu da su klešta alat za crtanje; vuču treba raditi glatko u jednom smjeru.

Smjer vuče ovisi o tome u kojem dijelu zdjelice se nalazi glava i koji momenti biomehanizma porođaja moraju biti reproducirani prilikom vađenja glave pincetom (vidi trostruka pravila).

5. Uklanjanje pinceta. Glava fetusa se može izvaditi pincetom ili ručnim putem nakon vađenja pincete, koja se vrši nakon erupcije najvećeg obima glave. Za uklanjanje pinceta svaka drška se uzima istom rukom, kašike se otvaraju i uklanjaju obrnutim redom: prva je desna kašika, dok se drška uzima u ingvinalni pregib, druga je lijeva kašika, njena drška se odvodi u desni ingvinalni pregib. Glavu možete ukloniti bez uklanjanja pincete na sljedeći način. Akušer stoji lijevo od trudnice, desnom rukom hvata pincetu u području dvorca; lijeva ruka je postavljena na međunožje kako bi se zaštitila. Trakcija se usmjerava sve više naprijed kako se glava ispružuje i izbija kroz vulvarni prsten. Kada je glava potpuno uklonjena iz porođajnog kanala, otvorite bravu i uklonite pincetu.