Šta su tonovi? Karakteristike tonova i redosled slušanja. Auskultacija srca: srčani tonovi Šta znači sp tonovi prigušeni ritam ispravan

Funkcija srčanih zalistaka izloženi u našim člancima u odjeljku o ljudskoj fiziologiji, koji naglašava da se zvukovi koje čuje uho nastaju kada se zalisci zalupe. Suprotno tome, kada se ventili otvore, ne čuju se zvukovi. U ovom članku ćemo prvo govoriti o uzrocima zvukova tokom rada srca u normalnim i patološkim stanjima. Zatim ćemo dati objašnjenje onih hemodinamskih pomaka koji nastaju zbog disfunkcije zalistaka, kao i kod urođenih srčanih mana.

Prilikom slušanja stetoskop zdravog srca obično se čuju zvukovi koji se mogu opisati kao "bu, tup, bu, tup". Kombinacija zvukova "bu" karakterizira zvuk koji nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore na samom početku ventrikularne sistole, što se naziva prvi srčani ton. Kombinacija zvukova "glup" karakterizira zvuk koji nastaje kada se polumjesečevi zalisci aorte i plućne arterije zatvaraju na samom kraju sistole (na početku dijastole) ventrikula, što se zove drugi srčani ton.

Uzroci prvog i drugog srčanog tona. Najjednostavnije objašnjenje za pojavu srčanih tonova je sljedeće: klapni zaliska se „kolapsiraju“, a javlja se vibracija ili drhtanje zalistaka. Međutim, ovaj efekat je beznačajan, jer krv između klapni zalistaka u trenutku njihovog zalupanja izglađuje njihovu mehaničku interakciju i sprečava pojavu glasnih zvukova. Glavni razlog za pojavu zvuka je vibracija čvrsto istegnutih zalistaka neposredno nakon njihovog zalupanja, kao i vibracija susjednih dijelova zida srca i velikih krvnih žila smještenih u blizini srca.

dakle, formiranje prvog tona može se opisati na sljedeći način: ventrikularna kontrakcija u početku uzrokuje da krv teče natrag u atriju do mjesta A-B zalistaka (mitralnog i trikuspidnog). Zalisci se zatvaraju i savijaju prema pretkomori sve dok napetost u filamentima tetiva ne zaustavi ovo kretanje. Elastična napetost tetivnih filamenata i kvržica zalistaka odražava protok krvi i usmjerava ga natrag prema komorama. To stvara vibracije zida komora, čvrsto zatvorenih ventila, kao i vibracije i turbulentne vrtloge u krvi. Vibracija se širi kroz susedna tkiva do zida grudnog koša, gde se uz pomoć stetoskopa ove vibracije mogu čuti kao prvi srčani ton.

Drugi ton srca nastaje kao rezultat zalupanja polumjesečevih zalistaka na kraju ventrikularne sistole. Kada se polumjesečni zalisci zatvore, savijaju se pod pritiskom krvi prema komorama i rastežu, a zatim se zbog elastičnog trzaja naglo pomiču natrag prema arterijama. To uzrokuje kratko turbulentno kretanje krvi između arterijskog zida i polumjesečevih zalistaka, te između zalistaka i stijenke komore. Rezultirajuća vibracija se zatim širi duž arterijske žile kroz okolna tkiva do zida grudnog koša, gdje možete slušati drugi srčani ton.

Visina i trajanje prvog i drugog srčanog tona. Trajanje svakog od srčanih tonova jedva prelazi 0,10 sekundi: trajanje prvog je 0,14 sekundi, a drugog - 0,11 sekundi. Trajanje drugog tona je kraće, jer. polumjesečni zalisci imaju veću elastičnu napetost od A-B ventila; njihova vibracija traje kratak vremenski period.

Frekventne karakteristike(ili visina) srčanih tonova prikazana je na slici. Spektar zvučnih vibracija uključuje zvukove najniže frekvencije, koji jedva prelaze granicu čujnosti - oko 40 vibracija u sekundi (40 Hz), kao i zvukove frekvencije do 500 Hz. Registriranje srčanih tonova uz pomoć posebne elektronske opreme pokazalo je da većina zvučnih vibracija ima frekvenciju ispod praga čujnosti: od 3-4 Hz do 20 Hz. Iz tog razloga, većina zvučnih vibracija koje sačinjavaju srčane zvukove ne čuje se kroz stetoskop, već se može snimiti samo kao fonokardiogram.

Drugi ton srca obično se sastoji od zvučnih vibracija veće frekvencije od prvog tona. Razlozi za to su: (1) veća elastična napetost polumjesečevih zalistaka u odnosu na A-B zaliske; (2) veći koeficijent elastičnosti u zidovima arterijskih sudova, koji formiraju zvučne vibracije drugog tona, nego u zidovima ventrikula koji formiraju zvučne vibracije prvog srčanog tona. Ove karakteristike koriste kliničari da razlikuju prvi i drugi srčani ton prilikom slušanja.

Zvukovi srca- zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao naizmjenični kratki (udarni) zvukovi koji su u određenoj vezi sa fazama sistole i dijastole srca. T. s. nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanog mišića i vaskularnog zida, stvarajući zvučne vibracije. Auskultirana glasnoća tonova određena je amplitudom i frekvencijom ovih oscilacija (vidi. Auskultacija ). Grafička registracija T. sa. uz pomoć fonokardiografije pokazao da, u smislu svoje fizičke prirode, T. s. su šumovi, a njihova percepcija kao tonova je posljedica kratkog trajanja i brzog slabljenja aperiodičnih oscilacija.

Većina istraživača razlikuje 4 normalna (fiziološka) T. s., od kojih se I i II ton uvijek čuju, a III i IV nisu uvijek određeni, češće grafički nego tokom auskultacije ( pirinač. ).

I ton se čuje kao prilično intenzivan zvuk na cijeloj površini srca. Maksimalno je izražen u predjelu apeksa srca i u projekciji mitralne valvule. Glavne fluktuacije I tona povezane su sa zatvaranjem atrioventrikularnih zalistaka; učestvuju u njegovom formiranju i kretanju drugih struktura srca. Na FCG, kao dio tona I, razlikuju se početne oscilacije niske amplitude niske frekvencije povezane s kontrakcijom mišića ventrikula; glavni, ili centralni, segment I tona, koji se sastoji od oscilacija velike amplitude i više frekvencije (nastalih zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka); završni dio - oscilacije niske amplitude povezane s otvaranjem i oscilacijom zidova semilunarnih ventila aorte i plućnog debla. Ukupno trajanje I tona kreće se od 0,7 do 0,25 With. Na vrhu srca amplituda I tona je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude II tona. Slabljenje I tona može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne funkcije srčanog mišića tokom infarkta miokarda, e, ali je posebno izraženo kod insuficijencije mitralne valvule (ton se praktički ne čuje, zamjenjuje ga sistolni šum ). Karakter pljeskanja I tona (povećanje i amplitude i frekvencije oscilacija) najčešće se određuje kod mitralnog e, kada je nastao zbog zbijanja kvržica mitralnog zaliska i skraćivanja njihove slobodne ivice uz zadržavanje pokretljivosti. Vrlo glasan ("top") I ton javlja se uz potpunu atrioventrikularnu blokadu (vidi. srčani blok ) u trenutku koincidencije u vremenu sistole, bez obzira na kontrakcijsku pretkomoru i ventrikule srca.

II ton se auskultira i preko cijele regije srca, koliko god je to moguće - u osnovi srca: u drugom međurebarnom prostoru desno i lijevo od grudne kosti, gdje je njegov intenzitet veći od prvog tona. Nastanak II tona uglavnom je povezan sa zatvaranjem zalistaka aorte i plućnog trupa. Također uključuje oscilacije niske amplitude niske frekvencije koje su rezultat otvaranja mitralnog i trikuspidnog zaliska.

Bolan ton - niskofrekventni - percipira se tokom auskultacije kao slab, tup zvuk. Na FKG se određuje na niskofrekventnom kanalu, češće kod djece i sportista. U većini slučajeva bilježi se na vrhu srca, a njegov nastanak je povezan s fluktuacijama mišićnog zida ventrikula zbog njihovog istezanja u trenutku brzog dijastoličkog punjenja. Fonokardiografski se u nekim slučajevima razlikuje III ton lijeve i desne komore. Interval između II i tonusa lijeve komore je 0,12-15 With. Takozvani ton otvaranja mitralne valvule razlikuje se od III tona - patognomoničan znak mitralnog a. Prisustvo drugog tona stvara auskultatornu sliku „ritma prepelice“. Patološki III ton se javlja kada Otkazivanje Srca i uzrokuje proto- ili mezodijastolni galopski ritam (vidi. ritam galopa ). Bolan ton se bolje čuje stetoskopskom glavom stetofonendoskopa ili direktnom auskultacijom srca sa uhom čvrsto pričvršćenim za zid grudnog koša.

IV ton - atrijalni - povezan je sa kontrakcijom atrija. Kod sinhronog snimanja EKG-om snima se na kraju P talasa. To je slab, retko čuje ton, snimljen na niskofrekventnom kanalu fonokardiografa, uglavnom kod dece i sportista. Patološki pojačan IV ton izaziva presistolni galopski ritam tokom auskultacije.

Zvukovi srca

zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao naizmjenični kratki (perkusijski) zvukovi, koji su u određenoj vezi sa fazama sistole i dijastole srca. T. s. nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanih i vaskularnih zidova, stvarajući zvučne vibracije. Glasnoća tonova koja se sluša određena je amplitudom i frekvencijom ovih oscilacija (vidi Auskultaciju) . Grafička registracija T. sa. uz pomoć fonokardiografije pokazao da, u smislu svoje fizičke prirode, T. s. su šumovi, a nalik su tonovima zbog kratkog trajanja i brzog prigušenja aperiodičnih oscilacija.

Većina istraživača razlikuje 4 normalna (fiziološka) T. s., od kojih se I i II ton uvijek čuju, a III i IV nisu uvijek određeni, češće grafički nego tokom auskultacije ( pirinač. ).

I ton se čuje kao prilično intenzivan na cijeloj površini srca. Maksimalno je izražen u predjelu apeksa srca i u projekciji mitralne valvule. Glavne fluktuacije I tona povezane su sa zatvaranjem atrioventrikularnih zalistaka; učestvuju u njegovom formiranju i kretanju drugih struktura srca. Na FCG, kao dio tona I, razlikuju se početne oscilacije niske amplitude niske frekvencije povezane s kontrakcijom mišića ventrikula; glavni, ili centralni, I ton, koji se sastoji od oscilacija velike amplitude i više frekvencije (nastalih zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka); završni dio - oscilacije niske amplitude povezane s otvaranjem i oscilacijom zidova semilunarnih ventila aorte i plućnog debla. Ukupno trajanje I tona kreće se od 0,7 do 0,25 With. Na vrhu srca amplituda I tona je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude II tona. Slabljenje I tonusa može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne funkcije srčanog mišića tijekom infarkta miokarda, miokarditisa, ali je posebno izraženo kod insuficijencije mitralne valvule (praktički se ne čuje, zamjenjuje se sistolnim šumom). Flapping I ton (povećanje i amplitude i frekvencije oscilacija) najčešće se određuje kod mitralne stenoze, kada je uzrokovan zbijanjem kvržica mitralne valvule i skraćivanjem njihove slobodne ivice uz zadržavanje pokretljivosti. Vrlo glasan ("topovski") I ton se javlja kod potpunog atrioventrikularnog bloka (vidi Blok srca) u trenutku podudarnosti u vremenu sistole, bez obzira na kontrakcijsku pretkomoru i ventrikule srca.

II ton se auskultira i preko cijele regije srca, koliko god je to moguće - u osnovi srca: u drugom međurebarnom prostoru desno i lijevo od grudne kosti, gdje je njegov intenzitet veći od prvog tona. Nastanak II tona uglavnom je povezan sa zatvaranjem zalistaka aorte i plućnog trupa. Također uključuje oscilacije niske amplitude niske frekvencije koje su rezultat otvaranja mitralnog i trikuspidnog zaliska. Na FCG, prva (aortna) i druga (plućna) komponenta se razlikuju kao dio II tona. Amplituda prve komponente je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude druge. Interval između njih može doseći 0,06 With koji se tokom auskultacije percipira kao drugi ton. Može se davati uz fiziološki asinhronizam lijeve i desne polovice srca, što je najčešće kod djece. Važna karakteristika fiziološkog cijepanja II tona su njegove faze disanja (nefiksno cijepanje). Osnova patološkog ili fiksnog cijepanja II tona s promjenom omjera aortne i plućne komponente može biti povećanje trajanja faze izbacivanja krvi iz ventrikula i usporavanje intraventrikularne provodljivosti. Volumen II tona tokom auskultacije preko aorte i plućnog stabla je približno isti; ako prevladava nad nekom od ovih posuda, oni govore o akcentu II tona nad ovom posudom. Slabljenje drugog tona najčešće je povezano s destrukcijom kvržica aortnog zaliska u slučaju njegove insuficijencije ili s oštrim ograničenjem njihove pokretljivosti u teškoj aortnoj stenozi. Jačanje, kao i akcenat II tona preko aorte, javlja se kod arterijske hipertenzije u sistemskoj cirkulaciji (vidi Arterijska hipertenzija) , iznad plućnog trupa - kod hipertenzije plućne cirkulacije (Hipertenzija plućne cirkulacije) .

Bolan ton - niskofrekventni - percipira se tokom auskultacije kao slab, tup zvuk. Na FKG se određuje na niskofrekventnom kanalu, češće kod djece i sportista. U većini slučajeva bilježi se na vrhu srca, a njegov nastanak je povezan s fluktuacijama mišićnog zida ventrikula zbog njihovog istezanja u trenutku brzog dijastoličkog punjenja. Fonokardiografski se u nekim slučajevima razlikuje III ton lijeve i desne komore. Interval između II i tonusa lijeve komore je 0,12-15 With. Takozvani ton otvaranja mitralne valvule razlikuje se od III tona - znaka mitralne stenoze. Prisustvo drugog tona stvara auskultatornu sliku „ritma prepelice“. III ton se javlja kod zatajenja srca (srčana insuficijencija) i uzrokuje proto- ili mezodijastolički (vidi Galopski ritam) . Bolan ton se bolje čuje stetoskopskom glavom stetofonendoskopa ili direktnom auskultacijom srca sa uhom čvrsto pričvršćenim za zid grudnog koša.

IV ton - atrijalni - povezan je sa kontrakcijom atrija. Kod sinhronog snimanja, c se snima na kraju talasa P. To je slab, retko čuje ton, snimljen na niskofrekventnom kanalu fonokardiografa, uglavnom kod dece i sportista. Patološki pojačan IV ton izaziva presistolni galopski ritam tokom auskultacije. Fuzija III i IV patoloških tonova kod tahikardije se definiše kao "sumacijski galop".

Određeni broj dodatnih sistoličkih i dijastoličkih tonova (klikova) određuje se kod perikarditisa e. , pleuroperikardijalne adhezije , prolaps mitralne valvule.

Bibliografija: Kasirsky G.I. sa urođenim i stečenim srčanim manama, Taškent 1972, bibliogr.; Solovyov V.V. i Kasirsky G.I. Atlas kliničke fonokardiografije, M., 1983; Fitileva L. M. Klinička, M., 1968; Holldak K. i Wolf D. Atlas i vodič za fonokardiografiju i srodne mehanokardiografske metode istraživanja, sa Germanom, M., 1964.

srčani tonovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona "\u003e

Šematski prikaz sinhrono snimljenih fonokardiograma (dole) i elektrokardiograma (gore) su normalni: I, II, III, IV - odgovarajući srčani tonovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta su "zvuci srca" u drugim rječnicima:

SRCA TONOVI- srčani tonovi, zvukovi koji se javljaju tokom rada srca. Normalno, tokom auskultacije srca kod životinja, čuju se dva jasna stalna tona - prvi i drugi. Prvi (sistolni) ton se javlja tokom sistole kada se atrio kolabira ... ...

Zvukovi srca- (soni cordis, od lat. sonus zvuk, ton + cor, cordis srce) - zvuci frekvencije do 1000 Hz; nastaju tokom rada srca; registrovan na površini zida grudnog koša; Postavljeno je 5 tonova: 1. sistolni, 2. dijastolni, 3. ventrikularni, 4... Rječnik pojmova za fiziologiju domaćih životinja

Vidi Srce... - I Tamponada srca (sinonim za tamponadu perikardne šupljine) je kršenje srčane aktivnosti i sistemske hemodinamike uzrokovano kompresijom srca tekućinom koja je ušla u perikardijalnu šupljinu. Razvija se zbog povećanja pritiska u šupljini ... ... Medicinska enciklopedija

Ili su srčani tonovi uzrokovani lupanjem srca i arterijskih zalistaka. Za detalje pogledajte Srce. Značaj ovih tonova u medicini je veliki, jer se promjenom zalistaka, njihovim porazom, mijenja i karakter Sh. srca. Dakle, prema ... ... Enciklopedijski rječnik F.A. Brockhaus i I.A. Efron

PROŠIRENJE SRCA- (Dilatatio cordis), povećanje srčanih šupljina. Javlja se kao komplikacija raznih bolesti miokarda, kao i kod nefritisa, alveolarnog emfizema. Srčani impuls je pojačan (rijetko oslabljen), difuzan, kratak. Puls je mali, slabog punjenja... Veterinarski enciklopedijski rječnik

HEART BLOCK- (srčani blok; treba ostaviti nesrećni naziv "blok"), prekid ekscitacije koji prolazi kroz srce od njegovog sinusnog čvora do krajnjih grana atrioventrikularnog snopa (vidi) His Tawara (His Ta wara) tzv. ... ...

ARITMIJE SRCA- ARITMIJE SRCA. Sadržaj: Poremećaji sinusnog ritma Tahikardija ................. 216 Bradikardija ................. 217 Sinusne aritmije .... .......... ....... 217 Ekstrasistolna aritmija ......... 218 Arhythmia perpetua .............. 224 ... ... Velika medicinska enciklopedija

Prvi fonendoskopi bili su listovi papira presavijeni u cijev ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi doktori su koristili samo svoj organ za sluh. Ali svi su hteli da čuju šta se dešava u ljudskom telu, posebno kada je u pitanju tako važan organ kao što je srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tokom kontrakcije zidova miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koja mogu biti praćena dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Lekar bilo koje specijalnosti mora biti u stanju da sluša ove zvukove i da ih protumači.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali pod nju spada devedeset posto ljudi na planeti, što znači da to možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj se sastoji od dvije naizmjenične komponente: sistole i dijastole. Sistolni srčani ton se, pak, dijeli na atrijalni i ventrikularni. Vremenom je potrebno 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo, postoji atrijalna sistola: njihovi zidovi se skupljaju, krv ulazi u komore pod pritiskom, a zalisci se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi sistola ventrikula, što je mnogo složeniji rad nego što se dešava sa atrijumom. Prvo, imajte na umu da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvi period je napetost ventrikula. Uključuje faze asinhronih i izometrijskih kontrakcija. Sve počinje činjenicom da se eklektički impuls širi kroz miokard, pobuđuje pojedinačna mišićna vlakna i uzrokuje njihovo spontano kontrakciju. Zbog toga se mijenja oblik srca. Zbog toga se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvaraju, povećavajući pritisak. Tada dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, a u preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike sudove.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Opuštanje ventrikula traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

1. Protodijastolni: nakon što krv napusti srce, pritisak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih krvnih sudova se zatvaraju.
2. Izometrijsko opuštanje: mišići se nastavljaju opuštati, pritisak još više pada i izjednačava se sa atrijalnim. Time se otvaraju atrioventrikularni zalisci, a krv iz atrija ulazi u ventrikule.
3. Punjenje ventrikula: tečnost ispunjava donje komore duž gradijenta pritiska.Kada se pritisak izjednači, protok krvi postepeno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovo ponavlja, počevši od sistole. Njegovo trajanje je uvijek isto, ali dijastola se može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam formiranja I tona

Koliko god čudno zvučalo, ali 1 srčani ton sastoji se od četiri komponente:

1. Ventil - on je lider u formiranju zvuka. U stvari, to su fluktuacije kvržica atrioventrikularnih zalistaka na kraju ventrikularne sistole.
2. Mišićno - oscilatorni pokreti zidova ventrikula tokom kontrakcije.
3. Vaskularni - istezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
4. Atrijalna - atrijalna sistola. Ovo je neposredan početak prvog tona.

Mehanizam formiranja II tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje udarcima krvi u zaliske artije i plućnog trupa u trenutku kada su još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je kretanje zidova velikih krvnih žila kada se zalisci konačno otvore.

Pored dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći ton su fluktuacije ventrikularnog miokarda tokom dijastole, kada krv pasivno otiče u područje nižeg pritiska.

Četvrti ton javlja se na kraju sistole i povezan je sa prestankom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi zavise od mnogih uzroka, intra- i ekstrakardijalnih. Zvučnost 1 tona zavisi od objektivnog stanja miokarda. Dakle, prije svega, volumen se osigurava čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije komora. Takve karakteristike kao što su gustoća kvržica atrioventrikularnih zalistaka, kao i njihov položaj u šupljini srca, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je osluškivati ​​prvi srčani ton na njegovom vrhu – u 4-5 interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Za preciznije koordinate potrebno je perkusirati grudni koš u ovom području i jasno odrediti granice srčane tuposti.

Karakterističan II ton

Da biste ga slušali, trebate staviti zvono fonendoskopa preko baze srca. Ova tačka se nalazi malo desno od ksifoidnog nastavka sternuma.

Jačina i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se zalisci zatvaraju, tek sada polumjesečni. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i oscilacija uspona, utječe na reprodukciju zvuka. A dodatni kvaliteti su gustina svih struktura uključenih u formiranje tonusa, kao i položaj zalistaka prilikom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca je verovatno najmirniji na svetu, posle bele buke. Naučnici imaju hipotezu da je on taj koji čuje dijete u prenatalnom periodu. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako kuca.

Prije svega, trebate napraviti auskultaciju u mirnoj i toploj prostoriji. Držanje ispitivane osobe zavisi od toga koji zalistak treba pažljivije slušati. Ovo može biti ležeći položaj na lijevoj strani, okomito, ali sa tijelom nagnutim naprijed, na desnoj strani, itd.

Pacijent treba da diše retko i plitko, a na zahtev lekara da zadrži dah. Da bi jasno shvatio gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, puls na kojoj se u potpunosti poklapa sa sistolnom fazom.

Red auskultacije srca

Nakon preliminarnog određivanja apsolutne i relativne tuposti srca, doktor osluškuje srčane tonove. Počinje, po pravilu, od vrha organa. Mitralni zalistak se jasno čuje. Zatim prelaze na zaliske glavnih arterija. Prvo, u aortu - u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, zatim u plućnu arteriju - na istom nivou, samo lijevo.

Četvrta tačka koju treba slušati je osnova srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomicati sa strane. Dakle, doktor mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu osovinu da precizno sluša

Auskultacija je završena na tački Botkin-Erb. Ovdje možete čuti Ona je u četvrtom međurebarnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne liči uvijek na ritmične klikove. Ponekad, češće nego što bismo želeli, poprima bizarne oblike. Doktori su naučili da neke od njih prepoznaju samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Čuje se u blizini vrha srca, povezuje se s organskim promjenama na zalistcima i javlja se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolni klik. Druga vrsta bolesti mitralne valvule. U ovom slučaju, njegovi zalisci se ne zatvaraju čvrsto i, takoreći, okreću se prema van tokom sistole.

Perekardton. Nalazi se u adhezivnom perikarditisu. Povezan s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog priveza formiranog iznutra.

Ritam prepelice. Javlja se kod mitralne stenoze, koja se manifestuje povećanjem prvog tona, naglaskom drugog tona na plućnoj arteriji i škljocanjem mitralne valvule.

ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu tokom cijelog života, bez prekida i odmora. Dakle, kada se istroši, pojavljuju se autsajderi u odmjerenim zvucima njegovog rada. Razlozi za to mogu biti ili direktno povezani s oštećenjem srca, ili ne ovisiti o njemu.

Jačanje tonova doprinosi:

Kaheksija, anoreksija, tanak zid grudnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u zadnjem medijastinumu, pomeranje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjenje srčanih tonova:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića zida grudnog koša;

potkožni emfizem;

Prisustvo tečnosti u grudnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja srčanih tonova

Srčani tonovi su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počeo kretati, na primjer, popeo se stepenicama do ordinacije, onda to može uzrokovati povećanje srčanog zvuka. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrinog sistema itd.

Kod stečenih srčanih mana, kao što su mitralna ili aortna stenoza, insuficijencija zalistaka, čuje se prigušen srčani ton. Stenoza aorte doprinosi podjelima blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i sa upalnim bolestima srčanog mišića, koje dovode do distrofije ili skleroze.

Šumovi u srcu

1. Organski nastaju kada se u organu pojave anatomske, nepovratne promjene u sistemu ventila.
2. Funkcionalni šumovi povezani su s poremećenom inervacijom ili ishranom papilarnih mišića, povećanjem broja otkucaja srca i protoka krvi i smanjenjem njene viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti nezavisni od njih. Ponekad, kod upalnih bolesti, on se naslanja na otkucaje srca, a tada morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovo auskultira. Ovaj jednostavan trik će vam pomoći da izbjegnete greške. Po pravilu, pri osluškivanju patoloških šumova pokušavaju da utvrde u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, da pronađu mesto za najbolje slušanje i sakupe karakteristike buke: jačinu, trajanje i smer.

Svojstva buke

Prema tembru razlikuje se nekoliko vrsta buke:

Meko ili puhajuće (obično nije povezano s patologijom, često kod djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Musical.

Prema trajanju, razlikuju se:

Kratko;

Long;

Po zapremini:

glasno;

Descending;

Povećanje (posebno kod suženja lijevog atrioventrikularnog otvora);

Povećanje-smanjenje.

Promjena volumena se bilježi tokom jedne od faza srčane aktivnosti.

Visina:

Visokofrekventni (sa aortalnom stenozom);

Niskofrekventni (sa mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, dobro se čuju na mjestima zalistaka, zbog patologije od koje su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru krvotoka, a ne protiv njega. I treće, kao i srčani tonovi, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije pokriveno plućima i čvrsto je vezano za grudni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz ventrikula postaje lakši i brži, a dijastolni - sjedeći, jer pod gravitacijom tekućina iz atrija brzo ulazi u komore.

Šumovi se mogu razlikovati po njihovoj lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavljuje i u sistoli i u dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli šum pojavljuje u jednoj tački, a u dijastoli - u drugoj, onda je to već kombinirana lezija dva ventila.

Izvođenje auskultacije srca obično se provodi uzastopno: u ležećem položaju (na leđima), u stojećem položaju pacijenta, kao i nakon fizičke aktivnosti (gimnastika). Kako zvuci daha ne bi ometali slušanje zvukova srčanog porijekla, prije slušanja potrebno je pozvati pacijenta da udahne, potpuno izdahne i zatim zadrži dah u položaju izdisaja. Ova tehnika je posebno važna za početnike u proučavanju auskultacije.

Auskultaciju srca poželjno je izvesti osrednjim putem, stetoskopom. S obzirom na to da se pojedina mjesta slušanja srca nalaze na veoma bliskoj udaljenosti jedno od drugog, direktna auskultacija uhom se u izuzetnim slučajevima koristi kao dopuna osrednjoj. Za ispravnu procjenu auskultacijskih podataka potrebno je poznavati mjesta projekcije srčanih zalistaka na zid grudnog koša i mjesta njihovog najboljeg slušanja, jer zvučne vibracije ne zavise samo od blizine zalistnog aparata, već i od provođenje ovih vibracija kroz krvotok.

Projekcija zalistaka na grudima:
1. Zalistak plućnog trupa leži iza hrskavice III lijevog rebra u blizini same grudne kosti i dijelom iza nje;
2. Aortni zalistak leži iza grudne kosti direktno ispod i dublje od otvora plućnog trupa;
3. Mitralna valvula je projektovana na mestu vezivanja za grudni kost hrskavice IV levog rebra;
4. Trikuspidalni zalistak leži iza grudne kosti skoro na sredini između mesta pričvršćivanja hrskavice V desnog i III levog rebra.
Kod zdravih ljudi, prilikom auskultacije srca, dobro se čuju dva tona: I ton koji se javlja u periodu sistole je sistolni, a II ton koji se javlja u periodu dijastole je dijastolni.

Kliničari početnici treba da se naviknu da sistematski obraćaju pažnju na sve karakteristike zvučnih pojava i pauza. Prvi zadatak je orijentacijska definicija prvog tona, budući da njime počinje zvučni ciklus srčane kontrakcije. Zatim se, u nizu, čuju sve četiri rupe srca.

Lokacije slušanja:
Ton mitralne valvule se najjasnije čuje na vrhu srca (1,5 - 2,0 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije), zalistak plućne arterije - u II lijevom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, ton aorte - na ivica sternuma u II desnom interkostalnom prostoru, trikuspidalni zalistak - na dnu ksifoidnog nastavka sternuma; aortni zalistak se auskultira i na mjestu spajanja III-IV rebara - Botkin-Erb tačka (V auskultacija). Slušanje ventila vrši se u naznačenom redoslijedu, koji odgovara opadajućoj učestalosti njihovog poraza.
Za svakog istraživača potrebno je odrediti:
1. jačina ili jasnoća tonova;

2. tembar tonova;

3. frekvencija,

5. prisustvo ili odsustvo buke.

Prilikom slušanja zdravog srca čuju se dva tona koji se povremeno zamjenjuju. Počevši auskultacijom srca od vrha, čujemo:

1. kratak, jači zvuk - prvi ton,

2. kratka prva pauza,

3. slabiji i još kraći zvuk - drugi ton

4. druga pauza, duplo duža od prve.

Prvi ton je, za razliku od drugog, nešto duži, nižeg tona, jači na vrhu, slabiji u bazi i poklapa se sa vršnim otkucajem. Početnicima je prikladnije razlikovati prvi ton od drugog, fokusirajući se na kratku pauzu, odnosno vodeći se činjenicom da se prvi ton čuje prije njega, ili, drugim riječima, kratka pauza slijedi nakon prvog tona . U slučaju učestalog srčanog ritma, kada nije moguće jasno razlikovati tonove, potrebno je, pri slušanju, prste desne ruke pričvrstiti na mjesto apeksnog otkucaja (ili na karotidnu arteriju na vrat). Ton koji se poklapa sa potiskom (ili sa pulsom na karotidnoj arteriji) će biti prvi. Nemoguće je odrediti prvi ton pulsom na radijalnoj arteriji, budući da potonji kasni u odnosu na prvi srčani ton.

Prvi ton Sastoji se od 4 glavne komponente:

1. Atrijalna komponenta- povezana sa fluktuacijama atrijalnog miokarda. Atrijalna sistola prethodi ventrikularnoj sistoli, tako da se normalno ova komponenta spaja sa prvim tonom, formirajući svoju početnu fazu.

2. Komponenta ventila- fluktuacija listića atrioventrikularnih zalistaka u fazi kontrakcije. Na količinu oscilacije klapna ovih zalistaka utiče intraventrikularni pritisak, koji zauzvrat zavisi od brzine kontrakcije ventrikula.

3. Mišićna komponenta - takođe se javlja tokom kontrakcije ventrikula i nastaje zbog fluktuacija miokarda.

4. Vaskularna komponenta- Nastaje zbog fluktuacija u početnim dijelovima aorte i plućnog stabla tokom perioda izbacivanja krvi iz srca.

drugi ton, koja nastaje na početku dijastole, formirana je od 2 glavne komponente:
1. Komponenta ventila- zalupanje kvržica aortnog i plućnog zaliska.
2. Vaskularna komponenta- fluktuacija zidova aorte i plućnog stabla.

Treći ton zbog fluktuacija koje se javljaju brzim opuštanjem ventrikula, pod utjecajem krvotoka, izlijevanjem iz atrija. Ovaj ton se može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod mladih i adolescenata. Percipira se kao slab, tih i prigušen zvuk na početku dijastole nakon 0,12-0,15 s od početka drugog tona.

četvrti ton prethodi prvom tonu i zavisi od fluktuacija koje se javljaju tokom atrijalne kontrakcije. Za djecu i adolescente smatra se fiziološkim, njegov izgled kod odraslih je patološki.

Treći i četvrti ton se bolje čuju direktnom auskultacijom, jasno se prepoznaju prilikom registracije fonokardiograma. Otkrivanje ovih tonova kod starijih osoba, u pravilu, ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda.

Promjene srčanih tonova

Isključivanje oba tona, uočeno sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića, može biti i pod utjecajem ekstrakardijalnih uzroka (pretjerana potkožna mast, anasarka, značajan razvoj mliječnih žlijezda kod žena, izraženi razvoj mišića grudnog koša, emfizem, nakupljanje tečnost u šupljini srčane vrećice: kao i kao rezultat lezija samog srca (miokarditis, kardioskleroza, zbog dekompenzacije kod raznih srčanih oboljenja).

Jačanje oba tona srca ovisi o nizu ekstrakardijalnih uzroka (tanak grudni koš, povlačenje plućnih rubova, tumori stražnjeg medijastinuma) i može se primijetiti kod tireotoksikoze, groznice i nekih intoksikacija, kao što je kofein.

Češće dolazi do promjene jednog od tonova, što je posebno važno u dijagnostici srčanih oboljenja.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca se uočava sa insuficijencijom mitralnog i aortnog zalistka (zbog odsustva perioda zatvorenih zalistaka tokom sistole), sa suženjem otvora aorte i sa difuznim lezijama miokarda (zbog distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) sa infarkt miokarda.

Kod insuficijencije trikuspidalnog zalistka i zaliska plućnog debla, uočava se slabljenje prvog tona u podnožju xiphoidnog procesa zbog slabljenja mišićnih i valvularnih komponenti ovih zalistaka. Oslabljen prvi zvuk na aorti jedan je od karakterističnih akustičnih znakova insuficijencije aortnog semilunarnog zaliska. To se događa zbog povećanja intraventrikularnog tlaka iznad razine lijevog atrija na kraju dijastole, što doprinosi ranijem zatvaranju mitralne valvule i ograničava amplitudu kretanja njegovih zalistaka.

Pojačanje prvog tona(ton pljeskanja) na vrhu srca opaža se smanjenjem punjenja lijeve komore krvlju tokom dijastole i jedan je od karakterističnih znakova stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora. Razlog njegovog jačanja je zbijanje klapki mitralnog zaliska zbog njihovih fibroznih promjena. Ove strukturne karakteristike ventila određuju promjenu frekvencijsko-amplitudnih karakteristika prvog tona. Poznato je da gusta tkiva stvaraju zvukove viših frekvencija. Prvi ton ("Strazheskoov topovski ton") posebno je glasan kod potpunog atrioventrikularnog blokada srca, kada dolazi do istovremene kontrakcije pretkomora i ventrikula. Jačanje prvog tonusa u bazi ksifoidnog nastavka se opaža sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora; može se posmatrati i kod tahikardije i ekstrasistole.

Slabljenje drugog tona iznad aortnog zaliska se opaža s njegovom insuficijencijom ili zbog djelomičnog ili potpunog uništenja kvržica aortnog zaliska (u drugom slučaju, II ton može biti potpuno odsutan), ili s njihovim cicatricijalnim zbijanjem. Slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji bilježi se insuficijencijom njenog ventila (što je izuzetno rijetko) i smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Pojačanje drugog tona na aorti se opaža porast pritiska u sistemskoj cirkulaciji kod bolesti praćenih arterijskom hipertenzijom (hipertenzija, glomerulonefritis, policistična bolest bubrega itd.). Kod sifilitičnog mezaortitisa uočen je naglo pojačan drugi ton (klangor). Povećanje drugog tonusa na plućnoj arteriji konstatuje se povećanjem pritiska u plućnoj cirkulaciji (mitralna bolest srca), otežanom cirkulacijom krvi u plućima (emfizem pluća, pneumoskleroza). Ako je ovaj ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ako je jači preko plućnog trupa, govori se o akcentu II tona na plućnoj arteriji.

Bifurkacija srčanih tonova.

Zvukovi srca, pojmovi t nekoliko komponenti se percipira kao jedan zvuk. U nekim fiziološkim i patološkim stanjima ne postoji sinhronizam u zvuku onih komponenti koje učestvuju u formiranju određenog tona. Postoji podijeljeni ton.

Bifurkacija tonova je odabir komponenti koje čine ton. Potonji se slijede jedan za drugim u kratkim intervalima (nakon 0,036 s ili više). Mehanizam bifurkacije tonova nastaje zbog asinhronizma u aktivnosti desne i lijeve polovice srca: neistovremeno zatvaranje atrioventrikularnih zalistaka dovodi do bifurkacije prvog tona, polumjesečnih zaliska - do bifurkacije drugog tona. . Bifurkacija tonova može biti fiziološka i patološka. Fiziološka bifurkacija (cijepanje) I tona nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore asinhrono. To može biti prilikom dubokog izdisaja, kada zbog povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji krv sa većom snagom ulazi u lijevu pretkomoru i sprečava da se mitralni zalistak na vrijeme zatvori.

Fiziološki split II ton Manifestira se u vezi s različitim fazama disanja, jer se pri udisanju i izdisaju mijenja krvno punjenje lijeve i desne komore, a samim tim i trajanje njihove sistole i vrijeme zatvaranja odgovarajućih ventila. Bifurkacija drugog tona posebno se dobro otkriva prilikom auskultacije plućne arterije. Fiziološka bifurkacija II tona nije trajna (nefiksna bifurkacija), usko je povezana sa normalnim mehanizmom disanja (smanjuje se ili nestaje tokom udisaja), dok je interval između aortne i plućne komponente 0,04-0. .

Patološka bifurkacija tonova može biti zbog sljedećih faktora:

1. Hemodinamički (povećanje sistoličkog volumena jedne od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od ventrikula);

2. Kršenje intraventrikularne provodljivosti (blokada nogu Hisovog snopa);

3. Slabljenje kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistola.

Patološka bifurkacija I tona može doći do kršenja intraventrikularne provodljivosti (duž nogu Hisovog snopa) zbog kašnjenja sljedeće kontrakcije jedne od komora.

Patološka bifurkacija II ton se opaža kod arterijske hipertenzije, sa stenozom aortnog otvora, kada se klapni aortnog zaliska zalupe kasnije od plućne valvule; u slučaju povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji (s emfizemom, mitralnom stenozom itd.), Kada, naprotiv, zalistak plućnog debla zaostaje.

Od bifurkacije tonova potrebno je razlikovati izgled dodatni tonovi.

To uključuje ton otvaranja mitralnog zaliska, auskultirano pri suženju lijevog atrioventrikularnog otvora Mehanizam nastanka povezan je sa iznenadnim naprezanjem skleroziranih kvržica zalistaka, nesposobnih da se u potpunosti pomjere na zidove komore tokom prolaska krvi iz lijevog atrijuma u lijevu komoru. Ton otvaranja mitralne valvule javlja se odmah nakon II tona nakon 0,07-0,13s, tokom perioda dijastole. Najbolje se čuje na vrhu, u kombinaciji s drugim auskultacijskim znacima mitralne stenoze. Općenito, dodatni zvuk otvaranja trećeg mitralnog zaliska, u kombinaciji s glasnim (pljeskanjem) prvim srčanim tonom i drugim srčanim tonom, formiraju tročlani ritam nalik na krik prepelice, - ritam prepelice.

Tročlani ritam takođe uključuje ritam galop podseća na skitnicu konja u galopu. Postoje presistolni galopski ritam, koji je uzrokovan patološkim IV tonom srca i zbirni ritam galopa, čija je pojava povezana s nametanjem III i IV tonova; dodatni ton sa ovim ritmom se obično čuje usred dijastole. Kod teških oštećenja miokarda (infarkt miokarda, miokarditis, hronični nefritis, hipertenzija itd.) čuje se galopski ritam.

Kod teške tahikardije dolazi do skraćivanja dijastoličke pauze na veličinu sistoličke. Na vrhu I i II, tonovi postaju gotovo identični po zvučnosti, što je poslužilo kao osnova za nazivanje takve auskultatorne slike ritam klatna ili slično otkucajima srca fetusa, embriokardija. To se može primijetiti kod akutnog zatajenja srca, paroksizmalne tahikardije, visoke temperature itd.

Šumovi u srcu

Šumovi se mogu javiti i unutar srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).

Glavni mehanizmi za nastanak intrakardijalnih šumova su promjene u veličini otvora srca i promjene brzine protoka krvi. Njihova pojava može ovisiti o reološkim svojstvima krvi, a ponekad i o nepravilnostima endokardijalnih zalistaka, kao i o stanju intime krvnih žila.

Intrakardijalni šumovi se dijele na organski, koje su uzrokovane anatomskim promjenama na otvorima i aparatu zalistaka (stečene i urođene malformacije) i neorganski ili funkcionalni, koji proizlaze iz anatomski netaknutih zalistaka i povezani su s promjenama u aktivnosti srca, sa smanjenjem viskoziteta krvi

Srednju poziciju između organskih i funkcionalnih šumova zauzimaju šumovi relativne mišićne insuficijencije zalistaka. Buka relativne insuficijencije ventila nastaje tijekom dilatacije ventrikula, a samim tim i širenja atrioventrikularnog otvora, te ga stoga ni nepromijenjeni zalistak ne može potpuno zatvoriti. Sa poboljšanjem kontraktilnosti miokarda, šum može nestati. Sličan mehanizam javlja se kod kršenja tonusa papilarnih mišića.

Prema vremenu pojave šuma u odnosu na faze srčane aktivnosti razlikuju se sistolni i dijastolni šumovi na srcu.

Sistolni šumovi se čuju između I i D tona (u kratkoj pauzi), a dijastolni - između P i narednog I tona (u dugoj pauzi). Buka može zauzeti cijelu pauzu ili samo njen dio. Po hemodinamskom porijeklu razlikuju se ejekcioni i regurgitacijski šumovi.

Sistolički šumovi mogu biti organski i funkcionalni, i obično su jači od dijastoličkih šumova po intenzitetu.

Sistolni šum Javlja se kada krv naiđe na prepreku na svom putu. Podijeljen je u dvije glavne vrste:

1. Sistolni ejekcijski šum(sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla: budući da prilikom izbacivanja krvi iz ventrikula dolazi do sužavanja žile na putu protoka krvi);

2. Sistolni šum regurgitacije(kod insuficijencije mitralnih ili trikuspidnih zalistaka; u tim slučajevima, u sistoli ventrikula, krv odlazi ne samo u aortu i plućni trup, već i nazad u atriju kroz nepotpuno prekriven atrioventrikularni otvor.) Javlja se dijastolni šum. bilo sa stenozom atrioventrikularnih otvora, jer tokom dijastole dolazi do sužavanja puta protoka krvi od pretkomora do komora, ili u slučaju insuficijencije aortnog ili plućnog zaliska - zbog obrnutog toka krvi iz krvnih sudova u komore u fazi dijastole.

Prema svojim svojstvima, buke se razlikuju:

1. po tembru (meko, puhanje; ili grubo, struganje, piljenje);

2. po trajanju (kratko i dugo),

3. po jačini zvuka (tiho i glasno);

4. po intenzitetu u dinamici (smanjenje ili povećanje buke);

MJESTA NAJBOLJE SLUŠNOSTI I PROVODNOSTI BUKE:

Šumovi se čuju ne samo na klasičnim mjestima slušanja tonova, već i na određenoj udaljenosti od njih, posebno duž putanje krvotoka. Sa aortalnom stenozomšum se provodi u karotidnu i druge glavne arterije, a čuje se čak i na leđima u nivou I-III torakalnih pršljenova. Šum insuficijencije aortnog zalistka sprovedena, naprotiv, do ventrikula, tj. lijevo dolje, a mjesto slušanja prolazi ovom linijom do grudne kosti, do njenog lijevog ruba, na mjestu pričvršćivanja treće rebrene hrskavice. U početnim fazama oštećenja aortnih zalistaka, na primjer, kod reumatskog endokarditisa, blagi dijastolički šum se u pravilu ne čuje na uobičajenom mjestu (drugi interkostalni prostor desno), već samo na lijevoj ivici. grudne kosti u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru - u tzv. petoj tački. Buka zbog insuficijencije bikuspidnog ventila nosi do drugog interkostalnog prostora ili lijevo do pazuha. Sa insuficijencijom ventrikularnog septuma buka se širi po grudnoj kosti s lijeva na desno.

Svi provodljivi šumovi gube snagu proporcionalno kvadratu udaljenosti; ova okolnost pomaže u razumijevanju njihove lokalizacije. U prisustvu insuficijencije mitralne valvule i stenoze otvora aorte, mi, idući odozgo duž linije koja spaja mjesta njihovog slušanja, prvo ćemo čuti sve manji šum moralne insuficijencije, a zatim sve veću buku aortne stenoze. Samo presistolni šum kod mitralne stenoze ima vrlo mali opseg distribucije; ponekad se auskultira na vrlo ograničenom području.

U suprasternalnoj jami se dobro čuju sistolni šumovi aortnog porijekla (suženje usta, nepravilnosti zida aorte itd.). Uz značajno proširenje lijevog atrija, ponekad se čuje sistolni šum mitralne insuficijencije lijevo od kralježnice na nivou VI-VII torakalnih pršljenova.

dijastolni šumovi ,

U zavisnosti od toga koji dio dijastode se javlja, dijele se na protodijastoličke (na početku dijastole, grčki protos - prvi), mezodijastoličke (zauzimaju samo sredinu dijastole, grčki mesos - srednji) i presistoličke ili teledijastoličke (na kraj dijastole, koji se povećava u šum prvog tona, grčki telos - kraj). Velika većina dijastoličkih šumova je organska. Samo u nekim slučajevima mogu se čuti bez prisustva organskih oštećenja zalistaka i otvora.

Funkcionalni dijastolički šumovi.

Postoje funkcionalni presistolni šum kremena kada, kod insuficijencije aortnog zalistka, zadnji talas krvi podiže klapnu moralnog zaliska, sužavajući lijevi atrioventrikularni otvor, stvarajući relativnu mitralnu stenozu. mezodijastolni Coombsova buka može nastati na početku napada reumatizma zbog edema lijevog atrioventrikularnog otvora i pojave njegove relativne stenoze. Prilikom uklanjanja eksudativne faze, šum može nestati. Graham-I dalje buka može se odrediti u dijastoli nad plućnom arterijom, kada stagnacija u malom krugu uzrokuje istezanje i širenje plućne arterije, u vezi s tim postoji relativna insuficijencija njenog ventila.

U prisustvu buke potrebno je utvrditi njen odnos prema fazama srčane aktivnosti (sistoličke ili dijastoličke), razjasniti mjesto njenog najboljeg slušanja (epicentar), provodljivost, snagu, varijabilnost i karakter.

Karakteristike šuma kod nekih srčanih mana.

insuficijencija mitralnog zaliska karakterizira prisustvo sistoličkog šuma na vrhu srca, koji se čuje uz oslabljen I ton ili umjesto njega, opada pred kraj sistole, prilično je oštar, grub, dobro se provodi u pazuhu, bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani.

At stenoza lijevog atrioventrikularnog otvorašum se javlja u mezodijastoli, sve je pojačane prirode (krešendo) čuje se na vrhu, ne sprovodi se nigde. Često se završava pljeskanjem I tonom. Bolje se definiše u položaju pacijenta na lijevoj strani. Presistolni šum, pljeskanje I ton i "dupli" II-i daju tipičnu melodiju mitralne stenoze.

At insuficijencija aortnog ventila dijastolni šum počinje odmah nakon tona II, u protodijastoli, postepeno se smanjuje prema svom kraju (decrescendo), bolje se čuje u tački 5, slabije je izražen u 2. interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, izvodi se na vrhu srca, šum je tih, bolje se čuje tokom zadržavanja daha nakon dubokog daha. Najbolje se čuje u pacijentovom stojećem položaju, posebno kada je torzo nagnut prema naprijed.

U slučajevima aortna stenoza sistolni šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti. Vrlo je oštar, grub, prigušuje I ton, auskultira se kroz sistolu i najprovodniji je, dobro se auskultira na žilama vrata, na leđima duž kičme.

At insuficijencija trikuspidalnog zaliska Maksimalni zvuk buke određen je u bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti. Kod organskog oštećenja zalistaka sistolni šum je grub, jasan, a kod relativnog zaliska mekši, duva.

Od rjeđih defekata, kod kojih se utvrđuje sistolni šum, ukazuju stenoza otvora plućne arterije(maksimum njegovog zvučanja je u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, provodi se na lijevu ključnu kost i na lijevu polovicu vrata); rascjep Botalijevog kanala(sistolno-dijastolni šum u 3-4 interkostalna prostora); defekt ventrikularnog septuma(u 4. interkostalnom prostoru, nešto prema van od lijevog ruba grudne kosti, izvodi se u obliku "kočaka kotača" - od epicentra buke u krugu, glasno, oštro u boji).

Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti ne samo unutar srca, već i izvan njega, sinhrono sa srčanim kontrakcijama. Razlikovati perikardijalni šum ili šum perikarda od trenja i pleuroperikardijalni šum trenja.

Perikardni šumčuje se uglavnom zbog upalnih pojava u perikardu, kod infarkta miokarda, kod tuberkuloze sa taloženjem fibrina itd. Buku perikardnog trenja karakteriziraju:

1. Jedva je uočljiva, ili vrlo gruba, uz direktnu auskultaciju ponekad čak i izaziva nelagodu, jer se čuje direktno ispod uha,

2. Buka je povezana sa fazama srčane aktivnosti, ali ne baš: ide od sistole do dijastole i obrnuto (u sistoli je obično jača);

3. Skoro nikad ne zrači,

4. Varijabilna lokacija i vrijeme;

5. Prilikom naginjanja naprijed, kod stajanja na sve četiri i pri pritiskanju stetoskopom, buka se povećava.

Uz perikardni šum razlikuje se lažni perikardijalni (pleuroperikardijalni) šum trljanja, povezan sa suhim pleuritisom dijelova pleure koji su susjedni srcu, uglavnom lijevo. Kontrakcije srca, povećavajući kontakt perikarda i pleure, doprinose pojavi buke trenja. Razlika od pravog perikardijalnog šuma je u tome što se čuje samo pri dubokom disanju, pojačan tokom udisaja i lokalizovan uglavnom na lijevoj ivici srca.

Kardiopulmonalni šumovi nastaju u dijelovima pluća uz srce, ispravljajući se tokom sistole zbog smanjenja volumena srca. Vazduh, prodirući u ovaj dio pluća, daje vezikularnu buku u prirodi („vezikularno disanje“) i sistoličnu u vremenu.

Auskultacija arterija i vena.

Kod zdrave osobe možete slušati tonove na arterijama srednje veličine (karotidne, subklavijske, femoralne itd.). Kao i u srcu, na njima se često čuju dva tona. Arterije se preliminarno palpiraju, zatim se pričvrsti lijevak stetoskopa, pokušavajući ne stisnuti žilu, izbjegavajući pojavu stenotičnog šuma.

Normalno se čuju dva tona (sistolni i dijastolni) na karotidnoj i subklavijskoj arteriji. Na femoralnoj arteriji čuje se samo prvi, sistolni ton. U oba slučaja, prvi ton je djelimično žičan, djelomično formiran na mjestu auskultacije. Drugi ton se u potpunosti vodi iz polumjesečnih zalistaka.

Karotidna arterija se čuje u nivou larinksa sa unutrašnje strane m. Stemo-cleido-mastoidei, a subclavian - na njegovoj vanjskoj strani, neposredno iznad ključne kosti ili ispod ključne kosti u njenoj vanjskoj trećini. Slušanje drugih arterija ne daje tonove.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka sa izraženim ubrzanim pulsom (pulsus celer), tonovi se mogu čuti i iznad arterija, gdje se obično ne čuju - iznad trbušne aorte, brahijalne, radijalne arterije. Preko femoralne arterije sa ovim defektom ponekad se čuju dva tona ( Traube dvostruki ton), zbog oštrih fluktuacija vaskularnog zida iu fazi sistole iu dijastoli. Osim toga, mogu se javiti tonovi u perifernim arterijama s izraženom hipertrofijom lijeve klijetke i tireotoksikozom zbog pojačane vaskularne pulsacije.

Šumovi se mogu čuti i iznad arterija. Ovo se primećuje u sledećim slučajevima:

1. Žičani protok krvi kod aortne stenoze, ateroskleroze sa promjenama intime i aneurizma;

2. Sistolni, povezan sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, groznicom, tireotoksikozom;

3. Lokalni - kada je arterija komprimirana izvana (na primjer, pleuralnim šavovima oko subklavijske arterije), njena sklerotična stenoza, ili, obrnuto, s njenom aneurizmom;

4. u slučaju insuficijencije aortne valvule na femoralnoj arteriji uz njenu blagu kompresiju, čuje se dvostruki Vinogradov-Durozier šum, u prvoj fazi uzrokovano stisnutim stetoskopom, u drugoj vjerovatno obrnutim protokom krvi.

Pri osluškivanju vena koriste se isključivo auskultacijom lukovice vratne vene iznad ključne kosti, češće desno. Stetoskop se mora postaviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla buka kompresije. Sa smanjenjem viskoznosti krvi, zbog povećanja protoka krvi kod pacijenata s anemijom, ovdje se čuje šum, kontinuirano, gotovo bez obzira na srčane kontrakcije. Po prirodi je muzikalan i nizak i naziva se "buka vrha". Ova buka se bolje čuje pri okretanju glave u suprotnom smjeru. Ova buka nema posebnu dijagnostičku vrijednost, pogotovo što se rijetko može uočiti kod zdravih ljudi.

U zaključku, treba napomenuti da da bi se čulo srce, mora se naučiti da ga sluša. Prvo, potrebno je više puta slušati zdrave ljude sa sporim otkucajima srca, zatim s tahikardijom, zatim s atrijalnom fibrilacijom, postavljajući sebi zadatak da razlikujemo tonove. Postupno, kako se iskustvo stječe, analitička metoda proučavanja srčane melodije mora biti zamijenjena sintetičkom, kada je totalitet zvučnih simptoma jednog ili drugog. drugi nedostatak se percipira kao cjelina, što ubrzava dijagnostički proces. Međutim, u složenim slučajevima treba pokušati kombinirati ova dva pristupa proučavanju akustičkih fenomena srca. Za doktore početnike, detaljan verbalni opis melodije srca svakog pacijenta, proizveden u određenom nizu, ponavljajući redoslijed auskultacije, smatra se vrlo korisnim. Opis treba da sadrži opis srčanih tonova na svim mestima slušanja, kao i glavna svojstva buke. Preporučljivo je koristiti grafički prikaz melodije srca koja se koristi u klinikama. Obje ove metode imaju za cilj kultiviranje navike sistematske auskultacije.

Samoobrazovanje auskultacije treba prakticirati tvrdoglavo, ne uznemirujući se neizbježnim neuspjesima u početku. Treba imati na umu da "period učenja auskultacije traje cijeli život."