Sindrom poljupca. Radiološki izolirani sindrom. Bolesti hipotalamo-hipofiznog sistema

Savremeni lijekovi mogu promijeniti tok ove ozbiljne bolesti

Michelle Maglioni je trebalo tri godine da razjasni dijagnozu multiple skleroze.

Prvi napad je imala 1988. godine, kada je doživjela zastrašujući napad ukočenosti u donjem dijelu tijela, počevši od donjeg dijela leđa. Tada je zaključila da je imala pomak pršljena ili uklješteni nerv od nekog naglog pokreta. Upućena je neurologu, koji je potvrdio da ima disk herniju i prepisao fizikalnu terapiju. Nekoliko mjeseci kasnije, utrnulost je nestala. Maglioni je tada imala 30 godina, aktivno je radila u jednoj od njujorških javnih organizacija. Pokušala je da izbaci incident iz glave.

Ali bolest je osvetila njeno zanemarivanje, ponovo se osetilo kada je Mišel bila u poseti prijateljima u Evropi. “Ovaj put su mi otkazale desna ruka i lijeva noga”, prisjeća se ona. Vrativši se kući, obratila se drugom neurologu, koji joj je u junu 2001. godine zvanično dijagnosticirao multiplu sklerozu. Mjesec dana kasnije počela je redovno uzimati novi osnovni lijek s dokazanom sposobnošću da uspori napredovanje multiple skleroze.

Sreća sa dijagnozom

Iznenađujuće, Maglioni sebe smatra srećnicom. “U vremenu između dijagnoze i liječenja, počela sam gubiti periferni vid”, kaže ona. “Za mene je to bilo još gore od svih fizičkih simptoma koje sam imala.” Nakon dva mjeseca liječenja, periferni vid se vratio, a neki drugi simptomi su nestali. Neki znaci bolesti su i dalje ostali – na primjer, trnci u lijevom dlanu – ali Michelle je znala da bi stvari mogle biti mnogo gore ako njena dijagnoza dugo ostane neobjašnjena.

Do relativno nedavno, nije bilo važno da li je Maglioni dijagnosticiran u ranoj ili kasnoj fazi bolesti. “Nismo imali nikakve tretmane, a sve što je teoretski mogla očekivati ​​je bilo osiguranje i beneficije pri zapošljavanju”, prisjeća se dr. Patricia Coyle, profesorica neurologije na Državnom univerzitetu New Yorka u Stony Brooku, direktorica Centra za sveobuhvatno liječenje višestrukih poremećaja skleroza u Stony Brooku.

Danas se sve promijenilo. Stručnjaci su sada jednoglasni da upotreba osnovnih lijekova za liječenje multiple skleroze (uključujući Avonex, Betaseron, Copaxone, Novantron i Rebif) daje najbolju šansu da se odgodi razvoj bolesti, pod uvjetom da se liječenje započne rano. Rezultati nedavnih naučnih studija sugerišu da bi se najbolji zaštitni efekat mogao postići neposrednom primenom ovih lekova nakon prve kliničke epizode (klinički izolovani sindrom), uprkos činjenici da se zvanična dijagnoza multiple skleroze ne može postaviti sve dok pacijent ne dobije podvrgnuti najmanje dva napada bolesti.

Šta je "klinički izolovani sindrom"?

Klinički izolirani sindrom (CIS) može se smatrati "prvim napadom" multiple skleroze, objašnjava dr. Coyle. Riječ je o jednoj kliničkoj egzacerbaciji, koja ukazuje na prisutnost demijelinizacijskih promjena (uništavanje zaštitne tvari koja pokriva nervne završetke u mozgu i kičmenoj moždini). Na primjer, jednostrani optički neuritis ili utrnulost na jednoj strani tijela može se smatrati CIS. Klinički izolirani sindrom obično nije popraćen nikakvim drugim kliničkim znakovima ili simptomima, a (kao što je bio slučaj s Maglionijem) mogu se smisliti mnoga druga objašnjenja za iznenadnu utrnulost jedne ruke ili oštećenje vida. Međutim, prema dr. Coyleu, ako je Vaš ljekar isključio druge moguće uzroke, a MRI studija je pokazala prisustvo karakterističnih promjena, epizoda CIS-a bi trebala biti povod za razgovor sa Vašim ljekarom o mogućem imenovanju osnovne terapije za multipla skleroza.

Prednosti ranog liječenja multiple skleroze

Prema riječima dr. Coylea, rezultati studija sugeriraju da mladi ljudi koji imaju samo klinički izolirani sindrom, ali imaju određene promjene na MRI mozga, imaju vrlo visok rizik od razvoja multiple skleroze. „Postojale su tri velike nezavisne studije na nivou treće faze kliničkih ispitivanja i sve tri su pokazale bolju prognozu za pacijente ove grupe u korišćenju osnovnih lekova za lečenje multiple skleroze u odnosu na placebo“, kaže ona. . Kao rezultat ovih studija o djelovanju lijekova Avonex, Betaseron i Rebif, ustanovljeno je da je primjena bilo kojeg od njih kod pacijenata koji su prošli jednu kliničku epizodu pomogla da se odgodi nastanak otvorene multiple skleroze. Koliko dugo može trajati ovaj zaštitni efekat ostaje da se vidi kroz istraživanja koja su u toku.

Kada pacijent s multiplom sklerozom razvije "klinički izolirani sindrom" (primjer je utrnulost donjeg dijela tijela kod Michelle Maglioni 2001. godine), to znači da se bolest već neko vrijeme razvija u mozgu. Dr. John Rishert, potpredsjednik za istraživanje i ciljane programe Američkog društva za multiple sklerozu, upoređuje proces sa kretanjem lokomotive koja se kotrlja nizbrdo. “Kada je počela, autoimuna reakcija se dalje razvija poput voza koji vozi preko planinskog lanca. Mnogo ga je lakše kočiti na samom početku spuštanja nego kasnije, kada dobije nezaustavljivo ubrzanje”, kaže on.

Usporite multiplu sklerozu

Unatoč tome što liječenje nije započeto nakon prvog napada 2001. godine, Maglioni smatra da je početak osnovne terapije multiple skleroze, čak i u fazi u kojoj je urađena, omogućio da se "uspori" "lokomotiva". njene bolesti koja je počela da se ubrzava - barem za sada. “Od početka uzimanja droge nisam imao nijedno očigledno pogoršanje. I nije bilo novih plakova na magnetnoj rezonanciji u protekle dvije godine, kaže ona. "Ovo je najbolje čemu se mogu nadati: lijek djeluje kako treba - usporava razvoj bolesti i ne dopušta da se razviju egzacerbacije."

Ali multipla skleroza nije uspjela da "uspori" Maglionijevu vitalnu aktivnost. Danas je potpredsjednica za komunikacije njujorškog ogranka Društva za multiple sklerozu Amerike. Aktivno sudjeluje u događajima prikupljanja sredstava, organizira timove za sudjelovanje u marševima protiv multiple skleroze, pa čak i pliva distancu od tri milje na Hudsonu u sklopu kampanje prikupljanja sredstava za istraživanja i druge programe o multiploj sklerozi.

“Sjećam se šta sam osjetio kada sam prvi put čuo svoju dijagnozu – bukvalno sam bio slomljen njome. Ali ako je ikad bilo sreće da vam je dijagnosticirana multipla skleroza, to je tek u naše vrijeme, kada je stvoreno toliko osnovnih lijekova koji mijenjaju tok bolesti. A novi lijekovi su na putu, a sada se o ovoj bolesti saznaje mnogo više nego prije samo 10 godina, kaže ona. “Ljekari sada mogu učiniti mnogo da našu bolest drže pod kontrolom, ali mi, koji živimo s ovom bolešću, moramo djelovati s njima.”

Trenutno su u kliničku praksu uvedeni koncepti radiološki izolovanog sindroma [RIS] i klinički izolovanog sindroma (o RIS-u možete pročitati).

Unapređenje postojećih i uvođenje novih metoda neuroimaginga, kao i razvoj novih dijagnostičkih kriterijuma za multiplu sklerozu (MS) omogućili su njeno rano otkrivanje. Klinička manifestacija MS ne poklapa se uvijek sa stvarnim vremenom njenog početka. U približno 90% slučajeva MS-a, prva epizoda demijelinizacije se odvija kao takozvani "klinički izolovani sindrom", kada još nema znakova "diseminacije u vremenu", a prisutni su ili znakovi "diseminacije u prostoru". ili odsutan.

Klinički izolovani sindrom ( CIS) [trenutno definiran kao] je monofazna (tj., po prvi put s relativno brzim početkom) simptomatologija zezanja, ili bolje rečeno, samo jedna klinička epizoda koja se zeza, koja je uzrokovana vjerovatno upalnim demijelinizirajućim bolešću. "CIS" ima sinonim - "prva demijelinizirajuća epizoda" (ili "prva epizoda demijelinizacije").

Zapamti! CIS se karakteriše formiranjem neuroloških simptoma u roku od 2 do 3 nedelje bez ikakvog vidljivog uzroka i bez povišene temperature. Karakteristična karakteristika CIS-a je regresija simptoma.

Najčešće se CIS manifestira jednostranim retrobulbarnim neuritisom, trigeminalnom neuralgijom, transverzalnim mijelitisom, Lhermitteovim simptomom, bilateralnom internuklearnom oftalmoplegijom, paroksizmalnom dizartrijom/ataksijom, paroksizmalnim toničkim grčevima ili senzornim oštećenjem.

(! ) Ne treba zaboraviti da CIS nije uvijek prva manifestacija MS, ali može biti manifestacija bolesti kao što su tumor mozga ili kičmene moždine, cervikalna spondiloza, cerebralni vaskulitis, sarkoidoza, mitohondrijalna encefalopatija itd.

Simptomi otkriveni u CIS-u služe kao objektivni [klinički] znaci jednog ili više žarišta demijelinizacije u mozgu ili kičmenoj moždini (u 50-70% slučajeva CIS-a, više subkliničkih žarišta demijelinizacije se otkrivaju već na prvoj magnetskoj rezonanci); ponekad se kod monosimptomatskog CIS-a mogu otkriti i klinički “tihi” žarišta demijelinizacije (tj. dodatno se otkrivaju znaci višestrukih lezija CNS-a, što potvrđuje diseminaciju u prostoru). Dakle, pacijenti sa CIS-om mogu imati različite kombinacije neuroloških simptoma i nalaza MR; u isto vrijeme, uprkos činjenici da je moguće istovremeno otkrivanje više kliničkih/parakliničkih manifestacija [CIS], međutim, diseminacija tijekom vremena ne bi trebala biti očita. S tim u vezi, u modernoj klasifikaciji CIS-a razlikuju se sljedeće vrste (opcije):

vrstu 1 - klinički monofokalna; najmanje 1 asimptomatska MRI lezija;
vrstu 2 - klinički multifokalna; najmanje 1 asimptomatska MRI lezija;
vrstu 3 - klinički monofokalna; MRI može biti bez patologije; nema asimptomatskih lezija MR;
vrstu 4 - klinički multifokalna; MRI može biti bez patologije; nema asimptomatskih lezija MR;
vrstu 5 - nema kliničkih karakteristika koje bi upućivale na demijelinizirajuću bolest, ali sugestivne MRI nalaze.

Na ovaj način, Kriterij "CIS" nije semiotička (sindromska) izolacija kliničkih neuroloških simptoma, već njegova (tj. simptoma) "vremenska a Ja sam ograničen” - monofazni (tj. odsustvo znakova diseminacije u vremenu); CIS može biti monofokalan ili multifokalan, ali uvijek bez znakova diseminacije tokom vremena, tj. uvijek vremenski ograničeno - monofazno.

Teško je predvidjeti hoće li se MS razviti nakon prve epizode, ali trenutno korišteni MacDonald kriteriji (zbog raširene upotrebe MRI i njegove sve veće uloge u dijagnostici MS) omogućavaju u određenom procentu slučajeva CIS-a da se postaviti dijagnozu definitivne MS prije razvoja drugog kliničkog napada. C. Dalton et al. (2003) su utvrdili da primjena McDonaldovih kriterija omogućava dijagnosticiranje MS-a više nego dvostruko češće tokom prve godine nakon otkrivanja CIS-a, bez čekanja na drugu epizodu demijelinizacije. Otkrivanje 9 (devet) ili više lezija na tomogramu koje ne akumuliraju kontrastno sredstvo je važan prognostički znak MS.

Bilješka! Sve češće se u rutinskoj kliničkoj praksi pacijentima koji se podvrgavaju magnetnoj rezonanciji (MRI) radi pregleda za indikacije kao što su traumatska ozljeda mozga ili migrena dodatno dijagnostikuje patologija bijele tvari u centralnom nervnom sistemu (CNS). Ove promjene mogu biti ili nespecifične (radiolozi su ih opisali kao “neidentificirani svjetlosni objekti”) ili vrlo karakteristične za demijelinizirajuću patologiju, uzimajući u obzir njihovu morfologiju i lokalizaciju u CNS-u. Potonje je predloženo da se izdvoji u " radiološki izolirani sindrom» (RIS), prethodi klinički izolovanom sindromu (CIS) i prva je klinička manifestacija multiple skleroze.

Bilješka .

Klinička slika multiple skleroze (MS) je vrlo raznolika, a ne postoji niti jedan specifičan simptom karakterističan za ovu nozološku jedinicu, što objašnjava visoku učestalost dijagnostičkih grešaka. Utvrđeno je da čak i trenutno 5-10% pacijenata kojima je dijagnosticirana multipla skleroza zapravo nema ovu bolest.

Najteža je dijagnoza na debiju multiple skleroze. Pravi početak bolesti često izmiče iz vidnog polja istraživača, što je olakšano značajnim vremenskim periodom između kliničkog debija patološkog procesa i daljeg toka. Važni su anamnestički podaci koji gotovo uvijek sadrže indikaciju polisimptomatske prirode bolesti, nestabilnosti simptoma, kao i progresivnog ili relapsirajućeg toka. Posebno je važno identificirati najpočetne, iako vrlo udaljene simptome bolesti. Uvijek treba imati na umu mogućnost pogrešne interpretacije prethodnih egzacerbacija (prilikom prikupljanja anamneze) – prisustvo jednostranog gubitka vida, Bellove paralize, trigeminalne neuralgije, epizodične sistemske vrtoglavice ili „sindroma karpalnog tunela“ sa senzornim smetnjama koje ne odgovaraju područje inervacije srednjeg živca.

Period tokom kojeg se pacijenti smatraju zdravim, zaboravljajući na epizodu koja se dogodila, može trajati nekoliko godina. Dakle, sami početni znaci bolesti često nisu fiksirani, a ponekad duga remisija čini da se početni simptomi koji su se javili prije mnogo godina smatraju da nemaju nikakve veze s osnovnom bolešću. Često pacijenti dolaze kod liječnika nakon drugog i narednih pogoršanja, u pravilu se manifestiraju velikim brojem simptoma koji su uporniji nego tijekom prvog napada. Prve manifestacije bolesti su često monosimptomatske, nestabilne, udaljene od druge egzacerbacije dužom remisijom i često se ne uzimaju u obzir.

Klinički sindromi na početku multiple skleroze

Teoretski, u debiju multiple skleroze moguć je razvoj gotovo bilo koje neurološke simptomatologije. Međutim, određena područja CNS-a su češće zahvaćena multiplom sklerozom od drugih (vidi sliku). Na primjer, unatoč relativno maloj količini mijelina u optičkim živcima, njegovo oštećenje u obliku optičkog (retrobulbarnog) neuritisa na početku bolesti uočeno je u 15-20% slučajeva. Druge česte prve kliničke manifestacije multiple skleroze uključuju transverzalni (obično nepotpuni) sindrom mijelopatije (10-15%), okulomotorne poremećaje, češće u obliku nepotpune internuklearne oftalmoplegije (7-10%), simptome oštećenja piramidalnog trakta kod različiti nivoi (10%), poremećaji duboke i površne osjetljivosti (33%), kao i disfunkcije malog mozga i njegovih puteva.

Retrobulbarni (optički) neuritis(RBN) se manifestuje tupim ili zamagljenim vidom, bolom pri pomeranju očnih jabučica, a ponekad i fotofobijom. Karakteristični su jednostranost lezije, akutni ili subakutni razvoj, kao i reverzibilnost oštećenja vida. Objektivno se otkriva smanjenje vidne oštrine, aferentni defekt zjenice, dezasićenost boje (posebno crvene) i centralni skotom. Za otkrivanje blage lezije, vrlo osjetljiva metoda je proučavanje vida niskog kontrasta, koji otkriva anomalije čak i uz potpuno normalnu vidnu oštrinu; u akutnom stadiju, sa ponekad razvijajućim papilitisom u fundusu, otkriva se edem glave optičkog živca, ali kod „čistog“ retrobulbarnog neuritisa nema promjena u akutnom periodu (bljedilo nervnog diska obično se razvija kasnije). Simptomi koji nisu tipični za optički neuritis kod multiple skleroze uključuju sljedeće simptome: potpuno odsustvo bola, potpuni gubitak vida, superakutni početak (tipičan za vaskularnu etiologiju neuropatije), bilateralno zahvaćanje (tipično za optomijelitis, Leberovu neuropatiju), prisutnost neuroretinitisa u očnom dnu, krvarenja u retini, prisutnosti groznice ili slabog kliničkog oporavka mjesec dana ili više nakon pojave simptoma.

Mijelitis(nepotpuni transverzalni mijelitis)

Mijelitis obično nepotpuna poprečna (kršenje ne sva tri glavna funkcionalna trakta kičmene moždine - senzorne, motoričke i regulacijske funkcije karlice). Tipični su osjećaji trnaca u grudima ili abdomenu, koji odražavaju oštećenje stražnjih stubova i često su povezani s horizontalnim nivoom senzornih poremećaja. Simptomi atipični za mijelitis kod multiple skleroze uključuju hiperakutni početak, prisustvo longitudinalnog ili potpunog transverzalnog mijelitisa, jak radikularni bol i razvoj spinalnog šoka.

stem syndrome

stem sindromi obično se manifestuje nekompletnom internuklearnom oftalmoplegijom, ali su mogući i miokimija ili slabost lica, sistemska vrtoglavica, senzorni poremećaji na licu (mogu odražavati i lezije u gornjem dijelu vratne kičmene moždine ili subkortikalno) i drugi sindromi.

Poremećaji kretanja

Poremećaji kretanja predstavljena piramidalnom parezom, češće jednostranom i češće zahvaćajući donje ekstremitete, može biti povezana sa spastičnošću, ukočenošću, grčevima, grčevima i poremećajem hoda (ovi se simptomi ponekad razvijaju u odsustvu formalne pareze).

Senzorni poremećaji

Senzorni poremećaji u debiju, uglavnom, odražavaju žarišta u stražnjim stupovima, a ne u spinotalamičnim putevima, a smanjenje osjetljivosti na vibracije obično se razvija u ranim fazama, a uvijek prije kršenja mišićno-zglobnog osjećaja; senzorni poremećaji mogu biti negativni ili pozitivni - trnci, peckanje, svrab, parestezije, hiperpatija, alodinija, disestezije, ponekad teško opisati (na primjer, osjećaj oticanja ekstremiteta, ili osjećaj da je koža okružena tkaninom odjeće.

Cerebelarni poremećaji

Cerebelarni poremećaji kod multiple skleroze manifestuju se sistemskom vrtoglavicom, nestabilnošću (posljednja, međutim, može odražavati poremećaj duboke osjetljivosti, vestibularnog sistema, spastičnost ili opštu slabost), nespretnost, gubitak ravnoteže, tremor. Objektivno se detektiraju skenirani govor, fenomen povratka, ataksija udova ili hoda, dismetrija i namjerni tremor; Često se javlja Rombergov simptom, ali obično su poremećaji držanja prisutni i kod otvorenih i zatvorenih očiju [Khabirov F.A., Averyanova L.A., Babicheva N.N., Granatov E.V., Khaibullin T.I., 2015.].

Ostali simptomi

Za multiplu sklerozu, posebno u debiju, karakteristični su paroksizmalni sindromi. Od potonjih, dobro su okarakterizirani tonični konvulzije i paroksizmalna ataksija i dizartrija, u oba slučaja napadi su vrlo kratki - od 10 sekundi do 2 minute, s učestalošću do 10-40 na dan, izazvani hiperventilacijskim pokretima; toničnim konvulzijama spinalnog porijekla (fleksija šake i ruke) često prethode senzorni poremećaji (toplina, bol) u suprotnom ekstremitetu; ako grč zahvati i lice, tada su senzorni poremećaji obično odsutni, a fokus se nalazi u trupu; isto se odnosi na vrlo kratke epizode dizartrije i ataksije. Opisani su izolirani slučajevi ovih sindroma s lezijama CNS-a u SLE, ali općenito su toliko specifični za multiplu sklerozu da se smatraju gotovo patognomoničnima. Ostali paroksizmalni simptomi su manje specifični - u paroksizmalne spadaju i glosofaringealna neuralgija, paroksizmalni svrab, nagli gubitak tonusa, kineziogena atetoza, štucanje, segmentni mioklonus, Lermitteov fenomen i neuralgija trigeminusa; potonja se razvija kod multiple skleroze u mlađoj dobi i često je bilateralna, ali općenito, za razliku od mnogih drugih paroksizmalnih simptoma, multipla skleroza uzrokuje vrlo mali udio slučajeva neuralgije trigeminusa uočenih u rutinskoj praksi. Pored neepileptičkih, pravi epileptički napadi opisani su i u debiju multiple skleroze, po pravilu, u okviru sindroma encefalopatije u debiju multiple skleroze sličnom ADEM-u.

Prema našim podacima, najčešći sindromi u nastanku multiple skleroze (slika) sa aktualne tačke gledišta bili su optički neuritis (16%) i sindrom mijelopatije (20%), ređe su bili poremećaji stabla i cerebelarni poremećaji (13). i 7%, respektivno). Hemisferni senzorni i motorički poremećaji otkriveni su u 11% i 8% pacijenata, a različite varijante polifokalnog debija - u 14%. Uočili smo druge varijante početka bolesti u manje od 6% slučajeva (uglavnom paroksizmalne nepileptičke simptome, epileptičke napade i sindrom encefalopatije kao dio ADEM-ove pojave multiple skleroze) [Khabirov F.A., Khaibullin T.I., Granatov E. V., Averyanova L.A., Babicheva N.N., Shakirzyanova S.R., 2015].

Slika. Strukture centralnog nervnog sistema koje su najčešće zahvaćene u debiju multiple skleroze. Polifokalne varijante početka čine oko 14% slučajeva (analiza je rađena na više od 800 novodijagnostikovanih slučajeva multiple skleroze od 2010. do 2016. godine).

Klinički sindromi u uznapredovaloj fazi multiple skleroze

Kao iu debiju bolesti, karakteristična karakteristika multiple skleroze je raznolikost njenih kliničkih manifestacija. Bolest se karakterizira stvaranjem raštrkanih žarišta upale u središnjem nervnom sistemu, stoga se obično manifestira kao skup simptoma povezanih s oštećenjem različitih provodnih sistema.

Multipla skleroza je karakterizirana sindromom "kliničke disocijacije" ("cijepanje"), koji odražava nesklad između simptoma oštećenja jednog ili više funkcionalnih sistema. Na primjer, s centralnom parezom s povećanjem propriorefleksa i prisutnošću patoloških piramidalnih znakova, umjesto očekivane spastičnosti, otkriva se hipotenzija. Drugi simptom tipičan za multiplu sklerozu je fenomen "vruće kupke" (fenomen Uhthoff), karakteriziran privremenim povećanjem ili pojavom simptoma kada se temperatura okoline podigne (vruća kupka, kupka, vruća hrana, hiperinsolacija) ili porastom tjelesne temperature pacijenta. (vježbanje, groznica).

Kvalitativna procjena neuroloških poremećaja kod multiple skleroze u skladu sa međunarodnim standardima provodi se korištenjem proširene skale invaliditeta (EDSS), koja uključuje sistematsku procjenu neurološkog statusa prema 7 Kurtzke funkcionalnih sistema, kao i sposobnosti pacijenta da hoda. i brigu o sebi (vidi sliku).

Slika. Uzorak sučelja online EDSS kalkulatora na ruskom koji vam omogućava da automatski izračunate EDSS rezultat (snimak ekrana sa web stranice http://edss.ru).

Kao stručni alat i referenca, aplikacija je korisna za neurologe koji su specijalizirani za dijagnostiku i liječenje multiple skleroze i drugih demijelinizirajućih bolesti i svakodnevno koriste EDSS. Za proširenje kruga korisnika, program je dostupan na 3 jezika (engleski, ruski, njemački), a sučelje je podjednako jednostavno za korištenje, kako na ekranu računara tako i na pametnim telefonima. EDSS kalkulator je dobio Potvrdu o državnoj registraciji računarskog programa broj 2016610500 od 13.01.2016.

Prema patogenezi multiple skleroze, kliničkom slikom dominiraju polimorfni simptomi oštećenja CNS-a zbog upalnih i neurodegenerativnih lezija puteva, posebno sa razvijenim brzoprovodljivim mijelinskim omotačem: optički putevi, piramidalni putevi, cerebelarni putevi, stražnji longitudinalni snop, asocijativna vlakna moždanih hemisfera, stražnji stubovi kičmene moždine, mozak itd. Dakle, u neurološkom statusu, različite kombinacije asimetričnih lezija očnih živaca (optički neuritis sa mogućom naknadnom parcijalnom atrofijom), disfunkcija okulomotornih nerava (razne vrste konkordancije, dvostruki vid, patološki refleksni očni pokreti u vidu nistagmusa) , pseudobulbarni sindrom, centralna pareza i paraliza sa spastičnošću, cerebelarni simptomi (nestabilnost u stojećem položaju i pri hodu, drhtanje u udovima, usporenost i oskudnost govora, smanjen tonus mišića), razne vrste drhtavih hiperkineza (drhtanje glave, trupa , udovi), senzorni poremećaji, disfunkcije zdjeličnih organa (retencija mokraće, imperativni nagon, zatvor, inkontinencija), kognitivno-emocionalni kompleks simptoma (poremećaji apstraktnog mišljenja, pažnje, pojačano raspoloženje, smanjena kritičnost i samokritičnost).

Oštećenje kranijalnih nerava

Optički neuritis se često razvija kao jedina ili jedna od manifestacija sljedećeg pogoršanja multiple skleroze i obično se manifestira jednostranim smanjenjem vidne oštrine. Vid se obično djelomično ili potpuno obnavlja u različitim periodima - od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, ali uz česte ponovljene neuritise na kraju se razvija djelomična atrofija očnih živaca sa manje ili više izraženim trajnim vidnim defektom (koji, međutim, obično ne dostiže potpuna sljepoća)

Od ostalih kranijalnih nerava najčešće su zahvaćeni okulomotorni nervi. Pored direktnog oštećenja samih intrastemnih odjeljaka nerava demijelinizacijskim procesom, okulomotorni poremećaji često su uzrokovani oštećenjem stražnjeg longitudinalnog snopa u moždanom deblu s razvojem unilateralne ili bilateralne internuklearne oftalmoplegije (diplopija u bočnom pogledu, dok uočavanje nemogućnosti dovođenja očne jabučice na stranu fokusa i horizontalnog nistagmusa u uvučenom oku). Vrlo čest simptom multiple skleroze je nistagmus, koji može biti predstavljen gotovo svim varijantama, ovisno o lokalizaciji žarišta demijelinizacije. Na primjer, horizontalni nistagmus, često s rotatornom komponentom, povezan je s lezijama moždanog stabla, monokularni - sa zahvaćenošću malog mozga, a vertikalni - s oštećenjem oralnih dijelova moždanog debla. U prisustvu nistagmusa, pacijenti se često žale na zamagljen vid ili iluziju drhtanja predmeta (oscilopsija).

Česti su i simptomi od V i VII para kranijalnih živaca povezani s oštećenjem vlakana koja ih formiraju u moždanom stablu. Tako se oštećenje intratrunkalnog dijela facijalnog živca manifestira perifernom parezom mišića lica, što je u nekim slučajevima dio naizmjeničnog hemiplegijskog sindroma. Karakteristično za poraz facijalnog živca kod multiple skleroze je odsustvo znakova grube lezije, nestabilnost simptoma, kao i česta kombinacija sa lezijama drugih CN. Uz prevladavanje iritacije vlakana facijalnog živca, moguća je pojava miokimije lica ili hemispazma lica. Poraz trigeminalnog živca može se manifestirati neuralgijom ili poremećenom osjetljivošću na licu i parezom žvačnih mišića.

Oštećenje veza vestibularnih jezgara sa drugim matičnim strukturama i malim mozgom manifestuje se sistemskom vrtoglavicom, praćenom mučninom i povraćanjem; uz istovremeno oštećenje vlakana koja pripadaju slušnom dijelu VIII para CN-a, mogući su tinitus i/ili gubitak sluha (potonji simptomi ne pripadaju čestim manifestacijama multiple skleroze).

Poraz intrastemnih dijelova nerava bulbarne grupe dovodi do razvoja paralize mišića mekog nepca, ždrijela, larinksa i jezika, što se manifestira dizartrijom, disfagijom i disfonijom, koji su, međutim, češće rezultat supranuklearnih lezija, tj. nastaju u okviru pseudobulbarne paralize, praćene nasilnim smehom ili plačem.

Piramidalni sindrom (nuništavanje piramidalnih puteva)

Simptomi lezija piramidalnog trakta su najčešća manifestacija multiple skleroze i glavni uzrok invaliditeta pacijenata. U zavisnosti od lokacije žarišta, pacijenti mogu imati centralnu mono-, hemi-, tri- i tetraparezu, ali je niža parapareza najkarakterističnija za MS. Parezu, u pravilu, prati spastičnost, pojačani propriorefleksi, klonus stopala i koljena, patološki znaci stopala (često ekstenzornog tipa) i smanjenje kožnih refleksa, prvenstveno trbušnih. Međutim, često se opaža kombinacija centralne pareze s teškom mišićnom hipotenzijom (zbog oštećenja malog mozga i/ili vodiča duboke osjetljivosti) ili s distonijom, u takvim slučajevima propriorefleksi mogu biti smanjeni ili čak izostati.

Oštećenje senzornog puta

Poremećaji osjetljivosti uočeni su kod više od 80% pacijenata s multiplom sklerozom. Najčešći simptomi koje pacijenti sa multiplom sklerozom ispoljavaju tokom pregleda su osećaj utrnulosti, peckanja, osećaj "puzanja". Ovi poremećaji su često nestabilni, često praćeni bolom. Senzorni poremećaji mogu biti provodni ili, rjeđe, segmentni. Često se primjećuju poremećaji osjetljivosti mozaika. Za multiplu sklerozu tipični su poremećaji duboke osjetljivosti, posebno vibracija i mišićno-zglobnog osjećaja, što je praćeno razvojem osjetljive ataksije i osjetljive pareze. S lokalizacijom žarišta demijelinizacije u leđnoj moždini, posebno unutar stražnjih stupova, moguć je Lermitteov simptom - kada je glava nagnuta, javlja se paroksizmalni osjećaj prolaska električne struje duž kralježnice, ponekad zrači na udove.

Cerebelarni poremećaji

Cerebelarni poremećaji kod multiple skleroze mogu biti predstavljeni statičkom i dinamičkom ataksijom, dis- i hipermetrijom, asinergijom, promašajima u testovima koordinacije, skeniranim govorom i megalografijom, smanjenim mišićnim tonusom i ataktičkim hodom. Često se opaža namjerni tremor; u slučaju oštećenja vlakana koja povezuju zubasto i crveno jezgro, nastaje Holmesov tremor (drhtanje mirovanja, koje se pojačava u posturalnim uvjetima, a kada se pokušavaju svrsishodni pokreti, pretvara se u velike nevoljne pokrete koji se mogu proširiti na glavu i U slučaju oštećenja vermisa malog mozga, pored teške statičke ataksije, moguć je aksijalni tremor glave i/ili trupa (titubacija) [Averyanova L.A., 2014].

Poremećaji karlice

Kod velike većine pacijenata sa multiplom sklerozom, posebno sa lezijama kičmene moždine, u određenom stadijumu bolesti dolazi do poremećaja funkcija karličnih organa. Kao rezultat, poremećen je sinhroni rad detruzora i sfinktera mjehura: hiper- ili arefleksija detruzora, detruzorsko-sfinkterska disinergija.

Simptomi hiperrefleksije detruzora su učestalo mokrenje, urgencija i urinarna inkontinencija. Arefleksija detruzora - nedostatak nagona za mokrenjem, prelijevanje mjehura i urinarna inkontinencija, otežano mokrenje sporim mlazom, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura. Disinergiju detruzor-sfinktera karakterizira nepotpuno pražnjenje mjehura rezidualnim urinom (mogućnost razvoja upalnih komplikacija), intermitentnost mokraće, zadržavanje mokraće, praćeno bolom u donjem dijelu trbuha i perineumu.

Povrede funkcije rektuma uočavaju se nešto rjeđe od patologije mokrenja. Obično su predstavljeni konstipacijom, manje ili više upornom, rjeđe imperativnim nagonom za pražnjenje crijeva i fekalnom inkontinencijom (sa lokalizacijom demijelinizacijskih žarišta u lumbosakralnom dijelu kičmene moždine).

Disfunkcija karličnih organa kod muškaraca obično je u kombinaciji sa seksualnom disfunkcijom (poremećaji erekcije i ejakulacije).

Kognitivni i psihoemocionalni poremećaji

Često se bilježe poremećaji mentalnih i intelektualno-mnestičkih funkcija kao posljedica same multiple skleroze ili kao psihička reakcija na bolest. Mogu biti predstavljeni emocionalno-afektivnim poremećajima: depresija, euforija, stanja nalik neurozi, rjeđe - psihoze. Neki pacijenti sa multiplom sklerozom doživljavaju napade panike. Kod blažih varijanti toka bolesti bilježi se labilnost raspoloženja, naglašenost urođenih osobina ličnosti, apatična ili anksiozna stanja. Uz to se mogu razviti i kognitivni poremećaji: oštećenje pamćenja, pažnje, apstraktnog mišljenja, smanjena brzina mišljenja, brzina evaluacije informacija. Kako bolest napreduje, može se razviti blaga ili čak umjerena demencija.

Za multiplu sklerozu vrlo je karakterističan sindrom kroničnog umora - brzi fizički zamor sa potrebom za čestim odmorom, emocionalna iscrpljenost, nemogućnost dugog čekanja, ograničena motivacija, pospanost. Karakteristika ovog sindroma kod multiple skleroze je da umor pacijenata nije adekvatan fizičkom ili nekom drugom opterećenju.

Uobičajeno je razlikovati četiri glavna tipa MS kursa.

Relapsno-remitentni tip kursa

Relapsno-remitentna multipla skleroza karakteriše prisustvo jasno definisanih egzacerbacija sa potpunim oporavkom ili sa posledicama i rezidualnim deficitima, periode između egzacerbacija karakteriše odsustvo progresije bolesti. To je najčešća varijanta multiple skleroze, koja čini 80 do 90% svih slučajeva bolesti.

sekundarno progresivnatip protoka

Sekundarna progresivna multipla skleroza karakteriziran početkom nakon početnog relapsno-remitentnog toka progresijom, praćen ili ne praćen povremenim egzacerbacijama, manjim remisijama ili plato periodima. Period od početka bolesti do početka faze progresije varira i može u prosjeku trajati od 9 do 20 godina ili više.

Primarno progresivnatip protoka

Primarna progresivna multipla skleroza karakterizirana progresijom od početka bolesti, mogući su povremeni platoi ili privremena manja poboljšanja. Ovaj rjeđi oblik čini do 10% svih slučajeva.

Progresivni-rekurentni tip kursa

Progresivna relapsirajuća multipla skleroza karakterizirana progresijom od početka bolesti, sa jasnim akutnim egzacerbacijama, sa ili bez potpunog oporavka, periode između egzacerbacija karakterizira kontinuirana progresija. Ovaj tok je zabilježen kod malog dijela pacijenata sa primarno progresivnom bolešću.

Istovremeno, egzacerbacija multiple skleroze znači razvoj novih ili povećanje već postojećih neuroloških simptoma, tipičnih za akutnu inflamatornu demijelinizirajuću leziju centralnog nervnog sistema, u trajanju od najmanje 24 sata, u odsustvu povišene temperature ili zarazni proces. Simptomi egzacerbacije multiple skleroze mogu biti i trajni i paroksizmalni (mnoge epizode paroksizmalnih poremećaja unutar najmanje 24 sata). Kriterijumi za egzacerbaciju multiple skleroze na EDSS skali obično uključuju povećanje od 1 boda u najmanje 2 funkcionalna sistema ili 2 boda u 1 funkcionalnom sistemu, ili povećanje EDSS skora od najmanje 0,5 poena. Dvije egzacerbacije multiple skleroze smatraju se odvojenim ako je vremenski interval između završetka prve i razvoja druge egzacerbacije najmanje 30 dana. Progresija bolesti se obično shvata kao postepeno povećanje stepena neuroloških poremećaja tokom 1 godine ili više.

Uz navedene varijante toka koje prepoznaje većina istraživača, ponekad se izdvaja nekoliko dodatnih. Na primjer, benigni tijek multiple skleroze s razvojem minimalnih neuroloških simptoma 10 ili više godina, prolazni progresivni tok (slika).

Slika. Vrste toka multiple skleroze (MS). "Klasični": RR MS - relapsno-remitentni tok multiple skleroze; VPT MS - sekundarni progresivni tok multiple skleroze; PPT MS - primarni progresivni tok multiple skleroze; PRT MS je progresivni recidivirajući tok multiple skleroze. Dodatno: DT MS - benigni tok multiple skleroze; TPT MS je prolazni progresivni tok multiple skleroze. Adaptirano iz .

Poslednjih godina, zbog potrebe da se adekvatnije odrazi savremeno shvatanje patogeneze multiple skleroze, kao i u cilju šireg širenja pojma CIS i potrebe da se uzme u obzir ne samo klinička, već i MRI bolest. aktivnosti, klasični tipovi kursa su revidirani 2013. Definicija novih fenotipova strujanja i njihov odnos sa tradicionalnim prikazani su na slici.

Slika. Nove definicije tipova toka multiple skleroze. Sačuvana je podjela tipa toka na relapsno-remitentne i progresivne. Definicije recidiva i progresije nisu se promijenile, međutim, dodat je fenotip CIS-a i deskriptor “aktivnosti”, što znači prisustvo ili kliničkih egzacerbacija ili kontrastnih, novih ili jasno povećanih T2 lezija na MRI, koji se radi. najmanje jednom godišnje. (očigledno je da se aktivni CIS pretvara u fenotip relapsno-remitentnog toka MS). Prilagođeno iz Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. et al., 2014.

Vremenske faze razvoja

Široka upotreba izraza " klinički izolirani sindrom multiple skleroze"(KIS RS), a zatim termin" Radiološki izolirani sindrom multiple skleroze» (RIS RS) poslužio je kao osnova za razvoj koncepta vremenskih faza razvoja multiple skleroze. CIS se shvaća kao prva epizoda neuroloških poremećaja uzrokovanih inflamatornom demijelinizirajućom lezijom CNS-a, koja, međutim, ne ispunjava formalne dijagnostičke kriterije za relapsno-remitentnu multiplu sklerozu, obično zbog nepostojanja kriterija za diseminaciju tijekom vremena. . Naravno, izuzetno je važno provesti temeljitu diferencijalnu dijagnozu i isključiti druge uzroke takvog oštećenja centralnog nervnog sistema. CIS može biti mono- ili multifokalni, mono- ili polisimptomatski. Najčešće monofokalne varijante CIS-a su optički neuritis, nepotpuna transverzalna mijelopatija, različiti sindromi stabla, hemisferne žarišne lezije. Do danas, ne postoji pouzdan način da se utvrdi može li (i kada) CIS napredovati do multiple skleroze, iako je predloženo mnogo različitih biomarkera i prognostičkih faktora.

Što se tiče pojma "radiološki izolirani sindrom" (RIS), onda se pod njim podrazumijevaju promjene koje se slučajno otkriju tokom MRI, tipične za multiplu sklerozu, ali bez bilo kakvih kliničkih manifestacija. Da bi se utvrdilo da subjekt ima RIS, moraju biti ispunjeni sljedeći kriteriji.

• A. Karakteristične žarišne promjene u bijeloj tvari mozga prema MRI:

• ovoidne, dobro obrubljene, homogene lezije sa ili bez zahvatanja corpus callosum;
• veličina T2 hiperintenzivnih žarišta je veća od 3 mm i zadovoljavaju Barkov kriterijum (najmanje 3 od 4) u smislu diseminacije u prostoru;
• abnormalnosti bijele tvari ne odgovaraju vaskularnom uzorku;

• B. Nema istorije remitentnih kliničkih simptoma neurološke disfunkcije;
• C. MRI abnormalnosti nisu povezane s klinički očiglednim oštećenjima u društvenim, profesionalnim ili općim funkcijama;
• D. Anomalije na MRI nisu direktno povezane sa izloženošću supstancama (drogama, kućnim toksinima) ili medicinskim stanjima;
• E. MRI fenotip ne odgovara leukoaraiozi ili raširenim abnormalnostima bijele tvari bez zahvaćenosti corpus callosum;
• E. Ne može se objasniti drugim patološkim procesima.

Rizik transformacije RIS-a u CIS nije tačno poznat, ali je povećan u prisustvu lezija kičme. Dakle, de facto RIS je subklinički oblik multiple skleroze, na osnovu toga se vremenski stadijumi bolesti mogu predstaviti sljedećim nizom: RIS → CIS → relapsno-remitentna multipla skleroza → sekundarno progresivna multipla skleroza.

Specifični fenotipovi multiple skleroze

Postoji nekoliko varijanti multiple skleroze, koje se razlikuju od uobičajenih slučajeva bilo po karakteristikama toka, bilo po MRI (ili patomorfološkoj slici).

Marburgova bolest

Marburgova bolest- maligna varijanta multiple skleroze. Karakterizira ga akutni početak s pretežnom lezijom moždanog stabla, brza progresija bolesti i izostanak remisija. Ireverzibilni neurološki poremećaji rastu vrlo brzo, a nakon kratkog vremena pacijent već doživljava poteškoće povezane s kretanjem i samozbrinjavanjem (skor od 6 bodova ili više na EDSS skali nakon 3 godine i ranije od početka bolesti). Dakle, bolest karakterizira akutni početak, teški tok s brzim nastupom izraženih funkcionalnih poremećaja, sve do smrtnog ishoda. MRI otkriva višestruka žarišta demijelinizacije različitih veličina, uključujući i velike, s preklapajućim zonama perifokalnog edema. Karakterizira ga kontrastno poboljšanje žarišta, njihova lokalizacija u moždanom deblu.

Baloova koncentrična skleroza

Baloova koncentrična skleroza- relativno rijetka, brzo progresivna varijanta multiple skleroze kod mladih ljudi, kod koje dolazi do stvaranja velikih žarišta demijelinizacije u bijeloj tvari hemisfera, ponekad sa zahvaćenošću sive tvari. Žarišta se sastoje od naizmjeničnih područja potpune i djelomične demijelinizacije, smještenih koncentrično ili haotično, što stvara tipičnu patomorfološku sliku, u većini slučajeva vizualiziranu na MRI (plakovi su predstavljeni naizmjeničnim koncentričnim područjima). U nekim slučajevima bolest može imati relativno benigni tok, posebno uz pravovremenu pulsnu terapiju glukokortikoidima.

Pseudotumorozna multipla skleroza karakterizira klinička slika subakutnog volumetrijskog procesa u razvoju, u pravilu - cerebralna lokalizacija; zabilježeno kod pacijenata sa značajnom multiplom sklerozom. Ponekad je takav kurs moguć i u debiju procesa demijelinizacije. U nekim slučajevima, pseudotumorski sindrom se može ponoviti. Brojne karakteristike (na primjer, priroda akumulacije kontrasta u obliku otvorenog prstena) omogućavaju razlikovanje ove varijante od tumorske lezije središnjeg nervnog sistema, međutim, u mnogim slučajevima, PET, neophodne su posebne MR metode ili biopsijska studija.

Klinički izolovani sindrom (CIS) je rezultat jedne epizode demijelinizacije u jednom (monofokalna epizoda) ili više delova centralnog nervnog sistema (multifokalna epizoda). Kod 85% pacijenata kod kojih je na kraju dijagnosticirana multipla skleroza, prva manifestacija simptoma bolesti ili prvi relaps (napad, egzacerbacija) naziva se klinički izolirani sindrom (CIS).

Ako se uz kliničke manifestacije MR mozga i leđne moždine otkriju lezije karakteristične za MS, tada se u nekim slučajevima klinički izolirani sindrom može smatrati debijem multiple skleroze. Ako se s vremenom, nakon CIS-a, razvije klinička slika druge epizode egzacerbacije bolesti ili se naknadnom magnetskom rezonancijom otkriju nova žarišta demijelinizacije, tada se dijagnosticira pouzdana multipla skleroza.

Međutim, ne razvijaju se kod svih pacijenata koji imaju klinički izolirani sindrom kasnije multipla skleroza. Mnogi ne pokazuju karakterističnu MRI sliku demijelinizacije i nakon toga ne razvijaju nove simptome.

Dijagnoza klinički izoliranog sindroma

U dijagnosticiranju klinički izoliranog sindroma važno je isključiti druge moguće uzroke simptoma. Anamneza, neurološki pregled i niz kliničkih testova kombinuju se kako bi pomogli u identifikaciji ili isključivanju bilo kojih drugih potencijalnih uzroka simptoma. Međutim, MRI je najinformativnija dijagnostička metoda koja omogućava vizualizaciju mogućih žarišta demijelinizacije u centralnom nervnom sistemu.

Simptomi otkriveni u CIS-u često ukazuju na lokalizaciju žarišta demijelinizacije. Najčešće se žarišta nalaze u sljedećim dijelovima centralnog nervnog sistema:

• kičmena moždina - u ovom slučaju govorimo o transverzalnom mijelitisu;
• optički živci - u ovom slučaju govorimo o optičkom neuritisu (retrobulbarni neuritis);
• moždano stablo

Ako se oštećenje klinički manifestira u bilo kojem odjelu CNS-a, onda se naziva "monofokalno", ako se javlja u nekoliko odjednom, onda govorimo o "multifokalnom" poremećaju.

Najčešće manifestacije CIS-a

Transverzalni mijelitis

Transverzalni mijelitis nastaje kada su mijelinske ovojnice koje pokrivaju nervna vlakna kičmene moždine uništene.

U zavisnosti od toga u kom dijelu kičmene moždine se nalazi žarište demijelinizacije (cervikalni, torakalni, lumbalni, sakralni), dolazi do poremećaja u radu odgovarajućih organa, gornjih ili donjih ekstremiteta.

Postoje četiri glavna simptoma transverzalnog mijelitisa:

• Slabost u rukama i/ili nogama
• Senzorni poremećaj
• Disfunkcija mokraćnog mjehura i debelog crijeva

Optički neuritis (retrobulbarni neuritis)

Optički neuritis (retrobulbarni neuritis) je uzrokovan demijelinizacijom optičkog živca, koji prenosi slike od mrežnice do stražnjeg dijela moždane kore. Akutni napad optičkog neuritisa karakteriše

• iznenadni gubitak vidne oštrine,
• bol pri pomicanju očnih jabučica,
• poremećaj vida boja (dishromatopsija)

Patološki procesi u moždanom stablu

Ponekad patološki procesi demijelinizacije zahvaćaju moždano deblo - dio baze mozga, u kojem se nalaze jezgra kranijalnih živaca i vitalni centri (respiratorni, vazomotorni i niz drugih). Simptomi oštećenja moždanog stabla su različiti i mogu uključivati:

• različiti okulomotorni poremećaji, nistagmus
• dizartrija, poremećaji gutanja
• kršenje statike, koordinacije itd.

Liječenje klinički izoliranog sindroma

Ovisno o prirodi i ozbiljnosti simptoma uočenih u klinički izoliranom sindromu, može se preporučiti kortikosteroidna terapija kako bi se smanjila težina i trajanje simptoma. Ako je potrebno, može se propisati simptomatska terapija kako bi se smanjila težina ili potpuno kompenzirali simptomi.

Vjerovatnoća razvoja MS

Rezultati nekih dugoročnih kliničkih studija pokazuju da 50% ljudi koji su imali CIS razvije multiplu sklerozu u roku od pet godina. Do danas ne postoji metoda koja bi omogućila određivanje individualnog rizika od razvoja multiple skleroze nakon klinički izoliranog sindroma.

Međutim, istraživači su pokušali da identifikuju faktore koji mogu uticati na verovatnoću razvoja MS. Prisustvo ili odsustvo ovih faktora ne može odrediti apsolutni rizik od razvoja MS, ali u nekim slučajevima mogu biti korisni u donošenju odluka o daljem liječenju.

• Optički neuritis je povezan sa manjim rizikom od razvoja definitivne MS i boljim prognostičkim podacima u slučaju bolesti u odnosu na druge vrste klinički izolovanog sindroma.
• Smatra se da su izolirani senzorni simptomi, koji mogu uključivati ​​utrnulost, trnce ili smetnje vida, povezani s manjim rizikom od razvoja MS u usporedbi sa simptomima koji upućuju na zahvaćenost mišićno-koštanog sustava. U CIS-u povezanim s poremećajima kretanja, rizik od razvoja MS je povećan.
• Odsustvo lezija na MRI povezano je sa manjim rizikom od razvoja MS, dok su snimci koji pokazuju veliki broj ili volumen lezija povezani s visokim rizikom od definitivne multiple skleroze.

Ponekad je, da bi se potvrdila ili isključila dijagnoza multiple skleroze, neophodna laboratorijska analiza likvora (likvora) - tekućine koja kupa mozak i kičmenu moždinu. Prisustvo specifičnih markera u likvoru može ukazivati ​​na MS.

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL

MEĐUNARODNI NEUROLOŠKI ČASOPIS 1

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL

UDK 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUŠENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUŠENKO I.S.3

1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

2 Regionalni centar za demijelinizirajuće bolesti, Donjeck

3 DonNMU im. M. Gorky

OD KLINIČKI IZOLOVANOG SINDROMA DO POUZDANE DIJAGNOSTIKE MULTIPLE SKLEROZE I NJENE EFIKASNE TERAPIJE KOD DJECE

Sažetak. U članku su prikazani rezultati 30-godišnjeg iskustva u ranoj dijagnostici multiple skleroze kod djece primjenom magnetne rezonancije, vizualnih i kognitivnih evociranih potencijala, biohemijskih i imunoloških studija krvi i likvora. Autori opisuju opcije za debi ove teško lječive onesposobljavajuće bolesti kod djece. Prikazani su režimi terapije, uključujući pulsnu terapiju solu-medrolom, plazmaferezu i intravenski imunoglobulin, kao i iskustvo sa primenom imunomodulatora kod dece.

Ključne riječi: multipla skleroza, djeca, dijagnoza, liječenje.

Multipla skleroza (MS) je kronična progresivna demijelinizirajuća bolest nervnog sistema koja počinje uglavnom u mladom (uključujući i djetinjstvo) životnoj dobi, karakterizirana je multifokalnim lezijama bijele tvari centralnog nervnog sistema, relapsno-progresivnog tijeka, varijabilnost neuroloških simptoma i dovodi do ranog invaliditeta i narušene kvalitete života. To je ono što problem MS-a čini društveno značajnim. Posebno je važan oprez u vezi s MS-om u neurološkoj pedijatrijskoj praksi, budući da posljednjih godina postoji tendencija povećanja incidencije MS-a kod djece. Od 1978. do 2005. godine pod našim nadzorom je bilo 53 djece uzrasta od 7 do 18 godina (lična arhiva), a od 2006. do 2014. godine pouzdana MS dijagnosticirana je u našoj klinici kod 63 djece. Povezano je povećanje broja djece sa MS

kako sa povećanjem morbiditeta tako i sa poboljšanjem dijagnostičkih sposobnosti. Postoje karakteristike toka bolesti, postoji visok rizik od razvoja perzistentnog ireverzibilnog neurološkog deficita i invaliditeta već u djetinjstvu.

Nažalost, i danas postoji mnogo diskutabilnih, nejasnih i neriješenih pitanja u konceptu nastanka multiple skleroze. Ipak, napravljen je gigantski pomak u otkrivanju patogenetskih mehanizama razvoja upalno-destruktivnog procesa kod ove podmukle bolesti. RS u na-

Evtušenko Stanislav Konstantinovič E-mail: [email protected]

© Evtušenko S.K., Moskalenko M.A., Evtušenko I.S., 2015 © Međunarodni neurološki časopis, 2015. © Zaslavsky A.Yu., 2015.

Trenutno se smatra multifaktorskom bolešću sa nasljednom predispozicijom koja se ostvaruje kroz poligenski sistem odgovoran za imuni odgovor i vrstu metabolizma (HLA-BCI). „Kiku okidača“ patološkog procesa često su infektivni agensi, prvenstveno virusi (EVU, HNU tip VI, JC virusi, retrovirusi, ospice, rubeola, itd.). U tabeli. 1 prikazuje homologiju 114-120 peptida 08P sa peptidima nekih virusa koji se odnose na etiologiju multiple skleroze.

Tabela 1. Homologija 114-120 OBR peptida sa peptidima nekih virusa (Bronstein IM et al., 1999) u vezi s etiologijom multiple skleroze

Virusi/peptidi Sekvenca aminokiselina

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barr virus PVAKRRR

Coxsackie u GVPKNRR

Virus humane imunodeficijencije I GVAKKLR

Virus humane imunodeficijencije II GLAKKRR

Herpes simplex virus II GSAKRRR

Važni su geografski i ekološki faktori koji imaju dugoročni uticaj i oblikuju karakteristike imunoregulacije i metabolizma. MS je češći u regionima sa vlažnom hladnom klimom u poređenju sa regionima sa vlažnom suvom ili hladnom suvom klimom. Postoji takozvani gradijent geografske širine - povećanje incidencije od sjevera prema jugu i od zapada prema istoku. Poznato je da je rizik razvoja povezan ne samo s mjestom stanovanja, već i s pripadanjem određenoj rasi, etničkoj grupi. U većoj mjeri, bolest je uobičajena među bijelim stanovništvom Zemlje. Dokazano je da se s povećanjem nivoa vitamina D u organizmu smanjuje rizik od razvoja MS (možda u vezi s tim, učestalost bolesti raste s udaljavanjem od ekvatora i manjom izloženošću sunčevoj svjetlosti). Vitamin D je snažan regulatorni faktor koji potiskuje imunopatološke reakcije (prekomerna aktivnost CB3 + -T ćelija, što dovodi do oštećenja mijelinske ovojnice neurona).

Faktor sprovođenja patološkog procesa (mijelin i aksonopatija, neurodegeneracija) su imunopatološki i inflamatorni mehanizmi koji uključuju aktivirane T ćelije, CD25, CD95, citokine, autoidiotipska antitijela. Osnova bolesti je progresivna demijelinizacija puteva, koja se naziva "bolest golog živca", sa kliničkom slikom multifokalnog oštećenja mozga i kičmene moždine. Postoji 5 glavnih faza

MS imunopatogeneza: aktivacija T ćelija i njihova diferencijacija u CD4 T ćelije; proliferacija aktiviranih T ćelija; uključivanje B-ćelija i monocita u patološki proces; migracija T ćelija kroz krvno-moždanu barijeru; reaktivacija T ćelija u CNS-u i indukcija demijelinizacije.

Istovremeno, oštećenje aksona je osnova za nastanak neurološkog deficita u ranoj fazi MS. Zato je patogeneza primarne i sekundarne progresivne MS progresivni gubitak aksona i njihovih receptora, dok je proizvodnja cerebralnog trofičkog faktora poremećena. Nažalost, rijetko “hvatamo” prvu započetu progresivnu upalnu reakciju, jer ona prvo difuzno oštećuje mozak, ali se manifestira lokalno. Ali već u fazi II progresivnog upalno-degenerativnog procesa, goli aksoni postaju meta citotoksičnosti posredovane glutamatom, što dovodi do aksonalne degeneracije. Određivanje nivoa ekscitotoksičnosti danas je marker prognoze i izbora terapije u MS. Dokazi aksonske degeneracije su: atrofija mozga i kičmene moždine (korelirana sa neurološkim deficitom prema morfologiji i magnetnoj rezonanciji (MRI)), smanjenje nivoa neuronskog markera K-acetilaspartata prema MR spektroskopiji.

Najvažniji klinički kriterijumi za dijagnozu MS u dobnom aspektu su: početak bolesti u djetinjstvu i mlađoj dobi, polimorfizam kliničkih manifestacija, „treperenje“ simptoma čak i tokom dana, valovit tok bolesti, prisutnost kliničkih disocijacija. Glavni (početni), nažalost, klinički simptomi MS koje mladi neurolozi ne tvrde nisu izgubili na značaju: Charcotova tetrada (ne trijada) - nistagmus, intencionalni tremor, skeniran govor, donja parapareza; Marburg pentad - nistagmus, namjerni tremor, odsutnost ili letargija abdominalnih refleksa, blijedljenje temporalnih polovica bradavica vidnih živaca, spastična pareza nogu; Markov sextad - poremećaji vida sa sužavanjem vidnih polja za boje, vestibulopatija, okulomotorni poremećaji (prolazni dvostruki vid), oštećenje piramidalnog sistema, izolirano smanjenje vibracijske osjetljivosti.

Kada se sumnja da pacijent ima MS, insistiramo na ispitivanju klasičnih kliničkih simptoma i refleksa sa dobro definisanim refleksnim lukovima, jer to omogućava jasnu detekciju difuznog organskog oštećenja nervnog sistema. Zbog toga sva djeca moraju proći temeljit dubinski neurološki pregled sa proučavanjem inervacije lubanje, uključujući procjenu simptoma stražnje i prednje internuklearne oftalmopareze, supranuklearne lezije kranijalnih nerava (simptomi oralnog automatizma: Bekhterevljev refleks proboks). ,

Oppenheimov labijalni refleks, Karčikjanov refleks na daljinu, oralni refleks Toulouse-Wurp, Marinescu-Radovici palmar-ispod brade refleks). Uz proučavanje tetivnih, periostalnih i abdominalnih refleksa, procjenu površinske i vibracijske osjetljivosti, mišićno-zglobnog osjećaja, obavezna provjera simptoma Tom - Jumenti, Lermitte, refleksi ruku (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patološki znaci stopala (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), refleksi automatizma (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), testovi za ataksiju i asinergiju (jednostavno

i senzibilizirani Rombergov test, kolensko-kalkanealni test, Stuart-Holmes test, Babinskijev asinergijski test).

Svim pacijentima je postavljena dijagnoza prema kriterijumima C.M. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (Tabele 2, 3).

Jedan od najvažnijih znakova multiple skleroze je klinička disocijacija. Utvrđene su glavne kliničke disocijacije kod MS-a kod djece:

1. Visok, sa klonusnim refleksima sa blagim ili umerenim oštećenjem opsega pokreta.

2. Poremećaj osetljivosti na vibracije u rukama i nogama sa diskoordinacijom performansi dinamike

Tabela 2 Kriterijumi za dijagnozu multiple skleroze (C.M. Poser et al., 1983.)

Klinički značajna 2 egzacerbacije + 2 kliničke lezije; 2 egzacerbacije + 1 klinička lezija + 1 paraklinička lezija (registrovana magnetnom rezonancom ili metodom izazvanog potencijala)

Pouzdane, laboratorijski potvrđene 2 egzacerbacije + 1 klinička lezija ili paraklinička lezija + oligoklonske trake ili povećana sinteza 1gO u likvoru; 1 egzacerbacija + 2 kliničke lezije + oligoklonske trake ili povećana sinteza 1dO u CSF; 1 egzacerbacija + 1 klinička lezija + 1 paraklinička lezija + oligoklonalne trake ili povećana sinteza CSF 1gO

Klinički vjerojatna 2 egzacerbacije + 1 klinički fokus; 1 egzacerbacija + 2 klinička žarišta; 1 egzacerbacija + 1 klinički fokus + 1 paraklinički fokus

Vjerovatno, laboratorijski potvrđeno 2 egzacerbacije + oligoklonalne trake ili povećana sinteza 1gO u likvoru

Klinička slika Dodatni podaci

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički dokazi > 2 lezije Nije potrebno

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički dokaz 1 lezije i razumni klinički dokazi prethodne egzacerbacije u anamnezi Nije potrebno

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički dokaz prisustva 1 lezije Diseminacija u prostoru, što se može potvrditi: - prisustvom > 1 m2-hiperintenzivne lezije locirane u najmanje 2 od 4 zone karakteristične za MS (jukstakortikalne, periventrikularna, infratentorijalna, infratentorijalna, u kičmenoj moždini) ili - čekanje sljedećeg kliničkog pogoršanja

1 egzacerbacija, objektivni klinički dokaz > 2 lezije Diseminacija tijekom vremena, što se može potvrditi: - prisustvom nove T2-hiperintenzivne i/ili akumulirajuće kontrastne lezije na naknadnoj magnetskoj rezonanci u usporedbi s prethodnom MR, bez obzira na vrijeme osnovnog skeniranja ili - prisutnost na MRI asimptomatske lezije koja akumulira kontrast i lezija koja ne akumulira kontrast, ili - očekivanje sljedeće kliničke egzacerbacije

Tabela 3. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze definitivne multiple skleroze

(W.J. McDonald, 2010.)

Kraj stola. 3

1 egzacerbacija, objektivni klinički podaci o prisutnosti 1 lezije (klinički izolovani sindrom - CIS) Diseminacija u vremenu i prostoru: -> 1 T2-hiperintenzivna lezija locirana u najmanje 2 od 4 zone karakteristične za MS (jukstakortikalna, periventrikularna, infratentorijalna , u leđnoj moždini) ili - čekanje sljedeće kliničke egzacerbacije i - prisutnost nove T2-hiperintenzivne i/ili kontrastne lezije na naknadnoj magnetskoj rezonanci u odnosu na prethodni MR, bez obzira na vrijeme osnovnog skeniranja, ili - prisutnost asimptomatske lezije na MRI (s), nakupljanje kontrasta i žarište koje ne akumulira kontrast ili - čekanje sljedeće kliničke egzacerbacije

Nema egzacerbacija sa postepenim napredovanjem neuroloških simptoma Progresija bolesti u roku od 1 godine (retrospektivno ili prospektivno) i prisustvo najmanje 2 od 3 kriterijuma: - 1 T2 hiperintenzivna lezija locirana jukstakortikalno ili periventrikularno ili infratentorijalno; - > 2 T2-hiperintenzivna žarišta u kičmenoj moždini; - karakteristične promjene u likvoru (prisustvo oligoklonalnih IgG grupa u likvoru ili povišen IgG indeks)

mikrofonski testovi sa očuvanjem zglobno-mišićnog osjećaja (kamoton 128 Hz).

3. Patološki refleksi sa smanjenim refleksima koljena i karporadijala.

4. Teški piramidalni simptomi u vidu donje parapareze sa smanjenjem mišićnog tonusa.

5. Različita izraženost hiperrefleksije u gornjim i donjim ekstremitetima.

6. Disocijacija između površnih i dubokih abdominalnih refleksa.

7. Blijedilo temporalne polovine optičkih diskova, atrofija sa normalnom vidnom oštrinom ili pad vidne oštrine sa normalnim fundusom.

8. Prisustvo karličnih poremećaja sa blagim piramidalnim sindromom.

9. Difuzno smanjenje mišićnog tonusa i identifikacija simptoma "jackknife".

10. MRI-negativan debi MS (bez promjena na MRI sa jasnim kliničkim manifestacijama multifokalnog oštećenja mozga).

11. Prisustvo višestrukih žarišta na MRI sa monosimptomatskim debijem.

12. Pojava žarišta na MRI i njihova regresija vremenski se ne poklapaju sa kliničkim stadijumima egzacerbacije i remisije (odstupanja između kliničke težine i otkrivenih žarišta oštećenja mozga).

13. Nesklad između kliničke i neurološke slike i lokalizacije identifikovanih žarišta demijelinizacije u mozgu prema podacima MRI.

Tipične kliničke manifestacije MS-a kod djece su: motorički i ataktički poremećaji, poremećaji osjetljivosti na vibracije, moždano stablo, vidni i kortikalni simptomi, psihoneuro-

higijenski poremećaji i progresivna cerebralna i periferna autonomna insuficijencija.

Na osnovu 30 godina iskustva u praćenju dece obolele od multiple skleroze, identifikovali smo 4 opcije za njegov debi. Ove odredbe, u određenoj mjeri, razlikuju MS kod djece od MS-a kod odraslih.

Klinički izolovani sindrom kao debi multiple skleroze kod dece sa monosimptomatskim početkom (prema našim podacima, do 50% pacijenata)

1. Retrobulbarni optički neuritis (oko 35%, prema našim podacima).

2. Senzorni poremećaji u vidu osjećaja utrnulosti trupa, udova i/ili lica (oko 25%).

3. Pareza gornjeg ili donjeg ekstremiteta, uključujući aferentnu parezu sa pojavom osećaja nespretnosti u ekstremitetu (oko 15%).

4. Okulomotorni poremećaji sa diplopijom (oko 8%).

5. Ataksija (oko 3%).

6. Neuropatija facijalnog nerva (oko 3%).

7. Cefalgija sa sindromom CSF hipertenzije (oko 3%).

8. Povreda funkcije karličnih organa u vidu retencije urina (oko 3%).

9. Vrtoglavica (do 2%).

10. Epileptički sindrom (do 1%).

11. Psihoneurološki poremećaji (akutna psihotična stanja, afazija, kognitivna oštećenja) (do 1%).

12. Dizartrija (kao manifestacija pseudobulbarnog sindroma) (do 1%).

MRI može otkriti i pojedinačna i višestruka žarišta demijelinizacije u mozgu i/ili leđnoj moždini. Prema našim podacima, cerebralna

Slika 1. Fokusi demijelinizacije u mozgu i kičmenoj moždini

oblik MS s monosimptomatskim početkom opažen je u 33% djece, a cerebrospinalni - u 67% pacijenata.

Početni simptomi polisimptomatskog debija multiple skleroze kod djece (prema našim podacima, do 44% pacijenata)

Kod naših pacijenata uočili smo kombinaciju ataksije, pareze ekstremiteta, senzornih poremećaja, retrobulbarnog neuritisa, okulomotornih poremećaja, vrtoglavice, dizartrije, disfunkcije karličnih organa i kognitivnih oštećenja.

1. Optikomijelitis (optička neuropatija + donja parapareza + disfunkcija karličnih organa).

2. Retrobulbarni optički neuritis + parapareza.

3. Ataksija + retrobulbarni optički neuritis + parapareza.

4. Ataksija + donja parapareza.

5. Ataksija + parapareza + disfunkcija karličnih organa.

6. Ataksija + parapareza + kognitivno oštećenje.

7. Ataksija + okulomotorni poremećaji (često u obliku abducens neuropatije) + hemipareza.

8. Ataksija + senzitivni poremećaji (u obliku utrnulosti trupa, udova i/ili lica).

9. Ataksija + parapareza + epileptički sindrom.

MRI može otkriti i usamljene i

višestruka žarišta demijelinizacije u mozgu i/ili leđnoj moždini. Prema našim podacima, cerebralni oblik MS sa polisimptomatskim početkom uočava se kod 17% djece, a cerebrospinalni kod 83% pacijenata.

Izbrisani početni simptomi bez značajnije neurološke slike i tegoba, ali sa grubim slučajno otkrivenim demijelinizirajućim lezijama mozga na MR (prema našim podacima, do 2% pacijenata)

U trenutku pregleda pacijenti nisu imali posebne pritužbe!

Primjeri situacija u kojima smo dijagnosticirali MS kod djece koja nisu imala tegobe u vrijeme pregleda:

a) prilikom stručnog pregleda dječiji neurolog je otkrio visoke reflekse (bez pritužbi!) i poslao dijete na konsultacije u kliniku. Na MRI - periventrikularna konfluentna žarišta demijelinizacije;

b) dječak je slučajno zadobio lagani udarac knjigom po glavi. Postojale su umjerene glavobolje, koje su nestale za jedan dan. 20 dana nakon toga ponovo je slučajno udario glavom. Glavobolje su se ponovo pojavile. U statusu: stražnja nuklearna oftalmopareza, Marinesko-Radovichi simptom ++,

povećani refleksi. MRI pokazuje 4 žarišta demijelinizacije. MRI je otkrio aktivna žarišta nakon injekcije Magnevista (slika 1);

c) 12-godišnja djevojčica je izgubila svijest u zagušljivoj prostoriji. Nije bilo daljih pritužbi. U neurološkom statusu, latentna stražnja nuklearna oftalmopareza. Povećan refleks, smanjena osjetljivost na vibracije do 12 sekundi. Provedene su studije: pregled fundusa, EEG, EKG, ultrazvuk krvnih sudova vrata i glave - nije otkrivena patologija. MRI je otkrio žarišta demijelinizacije u obje hemisfere mozga i kičmene moždine (slika 1).

MRI-negativan debi MS (tipični simptomi MS, ali nije otkrivena patologija na MR u vrijeme pregleda) (prema našim podacima, do 4% pacijenata)

U takvim slučajevima potrebno je proučavati likvor lančanom reakcijom polimeraze radi otkrivanja DNK virusa herpes grupe, utvrđivanja intratekalne sinteze imunoglobulina O. Potrebno je proučavati vizuelne evocirane potencijale i dugolatencijalne kognitivne potencijale za otkrivanje skrivenih žarišta. Ovaj oblik se mora pripisati vjerovatnoj multiploj sklerozi. U slučaju simptoma manifestnog piramidalnog i ataktičkog sindroma (ili drugih manifestacija), preporučiti liječenje (kortikosteroidi, imunoglobulini za intravensku primjenu, acetizin, milgama).

Postoje 4 tipa MS kursa, karakteristični i za odrasle i za djecu:

1. Relapsno-remitentni. Karakterizira ga valoviti tok s jasno izraženim egzacerbacijama i naknadnim potpunim ili djelomičnim obnavljanjem poremećene funkcije bez znakova progresije tokom perioda remisije. Ovakav tok se uočava kod 90% dece sa MS u ranim stadijumima bolesti.

2. Primarno progresivna (od samog početka bolesti postoji stabilna progresija, bez jasnih perioda egzacerbacije i remisije).

3. Sekundarni progresivni (nakon stadijuma egzacerbacija i remisija, počinje stadijum hroničnog pojačanja neuroloških simptoma).

4. Progresivna sa egzacerbacijama (na pozadini stalnog napredovanja, postoje jasni periodi egzacerbacije, nakon čijeg ublažavanja dolazi do postepenog povećanja simptoma bolesti).

Uočili smo maligne oblike MS kod djece (u jednom slučaju sa smrtnim ishodom).

Klinički primjer.

Pacijent A., star 11 godina, prvi put je došao u našu kliniku sa pritužbama na strabizam, dvostruki vid, koji se pojavio prije otprilike 3 sedmice. Prilikom prijema u neurološkom statusu utvrđena je stražnja internuklearna oftalmopareza, monokularni nistagmus lijevog oka, konvergentni strabizam na desnom oku, horizontalna diplopija; smanjenje abdominalnih refleksa, koljena, visoki Ahilovi refleksi, S D, blaga pareza lijevog udova. Nije bilo patoloških promjena na očnom dnu. Otkriveno je sužavanje vidnih polja za boje. MRI mozga nije otkrio nikakvu patologiju. Na pozadini terapije prestala je diplopija. Djevojčica je otpuštena sa dijagnozom demijelinizirajućeg encefalitisa. Sumnjalo se na monosimptomatski debi multiple skleroze u odsustvu promjena na MRI mozga.

Nakon toga kod djeteta počinju česta (svakih 2-5 mjeseci) egzacerbacije bolesti u vidu retrobulbarnog neuritisa (jednostranog i bilateralnog), disfunkcije karličnih organa, donje parapareze i tetrapareze, ataksije; razvija se atrofija očnih živaca. Dinamika MR slike: desno u projekciji mosta pojavljuje se jedno malo žarište demijelinizacije, zatim se određuju žarišta demijelinizacije u području mosta desno do 0,5 cm, u corpus callosum nagore do 0,3 cm i periventrikularne demijelinizacijske zone širine do 0,45 cm. MRI vratne kičmene moždine otkrili su žarišta demijelinizacije širine 0,3 cm do 0,4 cm od nivoa tijela C2 do gornje ivice tijela C5 pršljena. Naknadna magnetna rezonanca kičmene moždine otkrila je više konfluentnih žarišta do 1,0 cm u cijeloj cervikalnoj regiji, kao i višestruke zone demijelinizacije u torakalnom i lumbalnom dijelu. U početnim fazama terapija je rezultirala efektom u vidu značajnog smanjenja neuroloških simptoma, međutim, smanjilo se trajanje remisija, egzacerbacije su bile polisimptomatske, a nakon 4 godine bolesti dijete je umrlo s kliničkom slikom cerebralne edem. Autopsijom su otkrivena žarišta demijelinizacije. Glavne promjene uočene su u vratnom i gornjem torakalnom dijelu kičmene moždine.

Treba napomenuti da djeca češće (do 75% slučajeva) imaju benigni oblik MS.

Najtipičnije karakteristike toka MS-a kod djece su sljedeće:

1. Kod djece su monosimptomatske početne manifestacije MS češće (do 65%).

2. Najranjiviji uzrast je 11-14 godina, češće kod djevojčica (m/d = 1:3).

3. Kod djece na početku bolesti, čak i sa teškim polisimptomatskim manifestacijama, češće se bilježi potpuni oporavak neurološkog deficita.

4. U početnoj fazi preovladava recidivirajući tok sa čestim egzacerbacijama i kratkim remisijama (2-4 mjeseca).

5. U periodu egzacerbacije primećuju se slabost u donjim ekstremitetima (piramidalni sindrom), ataksija i glavobolja.

6. Samo 20% pacijenata žali se na disfunkciju karličnih organa.

7. Gotovo svi pacijenti imaju pozitivnu reakciju na uvođenje kortikosteroida.

8. Prognoza (do 75% slučajeva) može biti povoljna, bez teških egzacerbacija 5-10 godina uz odgovarajuću terapiju.

9. U 20% ukupne populacije djece sa MS-om postoje primarni progresivni oblici koji se teško liječe.

Tri stepena pouzdanosti PC prepoznavanja prema McAlpinu (2000):

Pouzdan MS - progresivna donja paraplegija, kombinacija piramidalnih i cerebelarnih poremećaja, oštećenje optičkog živca, prisutnost remisija;

Vjerovatni MS - multifokalni početak sa dobrom remisijom i "treperenjem" istih simptoma bez znakova relapsa i progresije tokom godinu dana ili više;

Sumnjivi MS - progresivna donja paraplegija, bez jasnih remisija.

Postoje sljedeće faze MS: egzacerbacija (egzacerbacija), remisija, hronična progresija, stabilizacija, debi MS, pseudo-egzacerbacija (dekompenzacija).

Bodovanje funkcionalnih sistema vrši se prema Kurtsk skali (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Primjer dijagnoze: multipla skleroza, cerebrospinalni oblik, recidivirajući tok, akutni stadij sa donjom paraparezom, ataksija, parcijalna atrofija očnih živaca, smanjena vibracijska osjetljivost, sa višestrukim žarištima demijelinizacije u obje hemisfere mozga prema MR, težina prema EDSS 3,5 boda (piramidalni sistem - 3 boda, funkcije malog mozga - 3 boda, stabljike - 2 boda, senzorne - 2 boda, vizuelne funkcije - 1 bod, funkcije karličnih organa - 0 bodova, cerebralne funkcije - 1 bod).

Dijagnoza MS-a kod djece je više klinička nego instrumentalna i treba je postaviti panel kompetentnih liječnika i istraživača uključenih u ovo pitanje. Često nam se kod debija MS šalju djeca na pregled sa drugim dijagnozama (retrobulbarni neuritis, encefalitis, prolazni cerebrovaskularni infarkt itd.).

Uvijek je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu MS sa drugim oboljenjima nervnog sistema. Dijagnostikovali smo 87 (od 203 upućena na kliniku sa sumnjom na MS) djece od 7 do 17 godina sa sljedećim bolestima:

Diseminirani encefalomijelitis - 33;

Tumori mozga - 10;

Tumori kičmene moždine - 3;

Tuberozna skleroza - 4;

Neurofibromatoza tip 1 sa kompresijom kičmene moždine - 2;

paraplegija plus:

Štrumpelova bolest - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Vaskularna malformacija kičmene moždine/mozga - 3;

Dandy-Walker sindrom - 2;

Olivopontocerebelarna degeneracija - 4;

Adrenoleukodistrofija - 3;

Neuroborelioza - 2;

Leberova bolest - 2;

Hepatolentikularna degeneracija - 5;

leukoencefalopatija povezana sa HIV-om - 2;

Cerebralni vaskulitis - 3;

Mitohondrijalna encefalomiopatija (Leyeva bolest) - 2;

Nasljedna leukoencefalopatija sa hiperkeratozom - 1.

Posebno je teška diferencijalna MR dijagnoza žarišta demijelinizacije, dismijelinizacije i metaboličkih poremećaja kod djece sa sljedećim bolestima:

Subakutni sklerozirajući panencefalitis Van Bogart;

Akutni diseminirani encefalomijelitis;

Neuroborelioza;

Adrenoleukodistrofija;

Optoencephalitis Leber;

Multifokalna leukoencefalopatija;

Optocomyelitis Devik;

Schilderov leukoencefalitis.

Dijagnostička vrijednost kliničke i instrumentalne

talni pokazatelji kod multiple skleroze:

1. Kliničke manifestacije - 75%.

2. Magnetna rezonanca mozga i kičmene moždine - 85% (Sl. 2).

Najčešća lokalizacija demijelinizacijskih žarišta u mozgu kod djece uočena u klinici, prema MRI:

Periventrikularno - 100% slučajeva;

Subkortikalno u hemisferama mozga - 83%;

U malom mozgu - 42%;

U corpus callosum - 24%;

U nogama mozga - 22%;

U prtljažniku - 20%.

Kada se na MRI otkriju samo periventrikularne lezije (posebno u odsustvu kliničkih manifestacija multifokalnog oštećenja mozga), često se čuje pretpostavka o perinatalnoj genezi lezija. Ovo zahtijeva ponovnu MR studiju s intravenskim kontrastom (Gadovist, Magnevist) i obaveznu kontrolu magnetne rezonance nakon 6 mjeseci.

U zavisnosti od vremena nastanka bolesti kod istog pacijenta, prema podacima magnetne rezonance moguće je razlikovati tri vrste plakova:

Akutna (aktivna, nova žarišta demijelinizacije), stara (trajna, hronična, neaktivna žarišta);

Stare hronične lezije sa znacima privremene (imanentne) aktivacije duž periferije plaka, što se može posmatrati kao nastavak rasta plaka;

Sjene plakova (poput polusjene kod ishemijskog moždanog udara) su zona stanjivanja mijelina.

Slika 2. Fokusi demijelinizacije u mozgu i kičmenoj moždini

Slika 3. Studija vizuelnih evociranih potencijala za preokret šare šahovnice

MRI studije pokazuju da patološki proces kod MS-a pokazuje sporu, ali gotovo konstantnu aktivnost. Prema MRI monitoringu moguće je registrovati nove lezije ili povećanje starih i do 10 puta godišnje. Zbog toga faktor stalne aktivnosti procesa demijelinizacije određuje potrebu kontinuiranog liječenja MS. Odsustvo novih simptoma u periodu kliničke remisije MS ne odražava stabilizaciju patološkog procesa, već je, vjerojatnije, posljedica odsustva grubih poremećaja provođenja impulsa u žarištima ili lokalizacije žarišta u funkcionalno beznačajnim. područja mozga. S tim u vezi, obavezno je uraditi magnetnu rezonancu s intravenskim kontrastom i proučavati evocirane potencijale, što će odrediti stupanj aktivnosti procesa.

Istovremeno, prema MRI podacima, podudarnost između težine MS-a i intenziteta oštećenja demijelinizacijskim procesom mozga i leđne moždine uočava se samo u 65-70% slučajeva.

3. Vizuelni evocirani potencijali i dugolatentni evocirani kognitivni potencijali do značajnog stimulusa - 80%.

Proučavanje vizuelnih evociranih potencijala za preokret šablona šahovnice omogućava identifikaciju klinički tihih lezija kod pacijenata sa pretpostavljenim demijelinizacijskim procesom (slika 3).

Proučavanje kognitivnih potencijala dugog latencije do značajnog stimulusa omogućava objektivno kvantifikaciju percepcije i obrade informacija od strane mozga (slika 4).

4. Smanjena osjetljivost na vibracije (tuning viljuška 128 Hz) - 80%.

5. Transkranijalna magnetna stimulacija omogućava određivanje ne samo nivoa oštećenja piramidalnog trakta, već i težine lezije (slika 5).

7. Laboratorijska studija: oligoklonalni IgO - 90%, sadržaj FLC-c - 95%, FLC-c indeks - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Slika 4. Studija dugotrajnih kognitivnih potencijala kao odgovor na značajan stimulus

Slika 5. Transkranijalna magnetna stimulacija

Nažalost, ove studije nisu lako dostupne u medicinskoj praksi. Kao alternativu smatramo određivanje permeabilnosti krvno-moždane barijere i intratekalnu sintezu IgO. Uveli smo metodu za određivanje albumina i imunoglobulina O, njihovog odnosa u krvi i likvoru, koji je određeni neurogeni marker, au nekim slučajevima potvrđuje specifičnost lezija nervnog sistema, posebno ako se sumnja na autoimune bolesti. Povećanje omjera IgO/albumin uočeno je u 80% slučajeva multiple skleroze.

U određenoj mjeri, nivo intratekalne sinteze ]eO može se smatrati ekvivalentnim oligoklonskom IgO. Povećanje intratekalnog

Sinteza IgG ukazuje na inflamatornu, pretežno autoimunu leziju centralnog nervnog sistema.

Obavezni obrazac pregleda je utvrđivanje stepena napetosti imuniteta, kao i težine autoimunog upalnog procesa i demijelinizacije. Najznačajnije populacije CD ćelija u proučavanju ćelijskog imuniteta kod dece sa sumnjom na MS:

CD3 (T-limfociti) - zreli T-limfociti, ukupno;

CD4 (T-pomagači) - odgovoran za sazrijevanje T-ubica, aktivaciju citotoksične funkcije makrofaga, lučenje interleukina i drugih citokina;

CD8 (T-supresori) - induktori koji inhibiraju imuni odgovor (inhibiraju proizvodnju antitijela zbog kašnjenja u proliferaciji i diferencijaciji B-limfocita);

CD4/CD8 - imunoregulatorni indeks;

CD20 (B-limfociti) - učešće u humoralnim imunološkim reakcijama, proizvodnja antitijela;

CD16CD56+ (NK ćelije - prirodne ubice) - uništavanje ćelija kojima nedostaju molekuli glavnog kompleksa histokompatibilnosti na površini ćelija malignog kvaliteta i ćelija modifikovanih virusom;

CD3 + CD25 + (aktivirani T-limfociti) - stimulacija proizvodnje antitijela i citotoksičnosti;

CD22+CD25+ (aktivirani B-limfociti) - indikator aktivnosti imunog odgovora kod autoimunih i atopijskih upala;

CD14 (monociti, makrofagi) - vezivanje makromolekula u ranim fazama upale;

CD95 (faktor apoptoze) - aktivnost apoptotičkog procesa;

HLA-DR (aktivirani limfociti) - zreli T-limfociti.

Najčešće se zapaža smanjenje nivoa CD4 i CD8, povećanje nivoa i CD95-limfocita. Povećana supresorska aktivnost limfocita (ekvivalentna autoreaktivnosti T ćelija), aktivacija T ćelija ubica, depresija imunoglobulina G u krvi, ali uz povećanje intratekalne sinteze IgG i smanjenje IgG/albuminskog indeksa prilično pouzdano ukazuju na aktivaciju upalnog procesa. Ovi pokazatelji čine osnovu za izbor režima liječenja MS kod djece.

7. Ispitivanje likvora lančanom reakcijom polimeraze za otkrivanje DNK virusa herpesa (HSV tip 1-2, HHV tip 6, CMV, EBV) neophodno je ne sa stanovišta razjašnjenja etiologije MS, već kako bi odredili ispravnu taktiku liječenja. Prema našim podacima, u 5-7% slučajeva kod djece sa MS-om postoji povezanost s virusima, što zahtijeva specifičnu antivirusnu terapiju. Savladana je tehnika za određivanje DNK humanog polioma virusa 2 (JC virus, JCV) u krvi i likvoru. Ovo je od velikog značaja za pravilan izbor imunomodulatorne terapije, s obzirom na

mogućnost aktivacije JCV uz razvoj progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

Liječenje MS-a je složen i sekvencijalan proces, čiji su stadiji:

1) blagovremeno otkrivanje bolesti u ranim fazama i postavljanje pouzdane dijagnoze MS;

2) ublažavanje egzacerbacija kortikosteroidima;

3) prevencija egzacerbacija uz pomoć savremenih imunomodulatora (produžena modifikovana terapija);

4) sprovođenje simptomatske terapije i rehabilitacije.

Terapija za debi i egzacerbaciju MS kod djece

Kada se DNK virusa herpesa otkrije u likvoru i/ili krvi lančanom reakcijom polimeraze (HSV tip 1-2, HHV tip 6, CMV, EBV) u fazi dijagnoze MS, preporučljivo je provesti intravenski kurs aciklovir u jednoj dozi od 10 mg/kg (ne više od 250 mg) 3 puta dnevno tokom 5-7 dana.

Na početku MS ili pogoršanja bolesti, solu-medrol (metilprednizolon) 10–20 mg/kg (ne više od 1000 mg) se daje intravenozno svaki drugi dan br. 3–5 u kombinaciji sa plazmaferezom (2–3 procedure), posebno kod visokog nivoa cirkulišućih imunoloških kompleksa u krvi i povećane propustljivosti BBB. U slučaju nepotpune obnove funkcija, prelazak na oralnu primjenu kortikosteroida (metipred, medrol) 16-24 mg uz postupno smanjenje doze ili kurs synactena-depo (0,5-1,0 mg intramuskularno 1 put tjedno br. 8 , zatim 1 jednom u 2 sedmice br. 4).

Acelizin se koristi po 0,5-1,0 g intramuskularno 1 put dnevno br. 5-7 (smanjuje proizvodnju prostaglandina i stimulira sintezu protuupalnih interleukina).

Intravenski imunoglobulini (IVIG) se koriste za liječenje pacijenata sa MS. IVIG je 100% biološki proizvod od krvi i prilično je sigurna terapija odobrena za upotrebu kod djece.

Opisano je nekoliko mehanizama djelovanja IVIG-a kod autoimunih bolesti: supresija sistema komplementa; inhibicija proizvodnje proinflamatornih citokina od strane monocita; stimulacija proizvodnje protuupalnih citokina od strane monocita i makrofaga; vezivanje za antitijela na auto-antigene i njihovo blokiranje; smanjenje proizvodnje autoantitijela (kao rezultat vezivanja antiidiotipskih antitijela sadržanih u IVIG-u na antigene determinante i imunoglobuline G i M na B-limfocitima); indukcija apoptoze u B i T ćelijskim linijama; inhibicija aktivacije T-ćelija posredovane superantigenom. IVIG takođe sadrži antitela na varijabilne i stabilne regione.

CD4, koji određuje imunoregulacijski učinak lijeka. IVIG suzbija autoimuni proces kod MS inhibicijom prekomjerno aktiviranog komplementa, stimulira protuupalne interleukine, potiskuje antitijela na AMDA receptore, smanjuje aktivnost citokina TNF i stimulira proliferaciju oligodendrocita koji pojačavaju proizvodnju mijelina. Do danas je provedeno nekoliko randomiziranih placebom kontroliranih studija kako bi se procijenila sposobnost IVIG-a da spriječi egzacerbacije, progresiju bolesti, smanji aktivnost MRI kod različitih tipova MS, kao i sposobnost IVIG-a da stimulira remijelinaciju u CNS-u i vrati izgubljeno funkcije kod multiple skleroze. Pokazalo se da je učestalost egzacerbacija MS sa IVIG smanjena za 48-63% u poređenju sa placebom. Pacijenti s klinički izoliranim sindromom s visokim rizikom od razvoja MS-a koji su primali IVIG godinu dana imali su 64% smanjenje vjerovatnoće razvoja značajnog MS-a. IVIG se pokazao efikasnim u relapsno-remitentnoj MS (dokazi klase I).

Provedene su studije o promjenama magnetnom rezonancom kod pacijenata liječenih IVIG-om. Pokazalo se da smanjuje broj novih i aktivnih lezija, usporava rast lezija, usporava atrofiju medule kod pacijenata liječenih IVIG-om, u poređenju sa placebom.

Prema smjernicama Evropske federacije neuroloških nauka, IVIG se preporučuje kao 2. ili 3. linija terapije kod pacijenata sa relapsno-remitentnom MS-om koji ne podnose druge terapije, kao i tokom trudnoće i dojenja, kada ne postoji druga odobrena terapija. . IVIG ostaje jedini odobreni lijek za liječenje MS-a tokom trudnoće i dojenja. Protokol standarda zbrinjavanja pacijenata sa MS u Rusiji uključuje kursnu upotrebu IVIG-a (klasa II dokaza). Preporučuje se davanje leka jednom mesečno (doza 0,15-0,4 g/kg) tokom 2 ili više godina.

Za liječenje naših pacijenata koristimo imunoglobulin ukrajinske proizvodnje za intravensku primjenu (proizvođač Biopharma, Kijev) - bioven-mono (5% rastvor) ili bioven (10% rastvor). Lijek se primjenjuje u dozi od 0,4 g/kg svaki drugi dan br. 3-5 (u zavisnosti od težine MS), nakon čega slijedi ponavljanje kursa nakon 3-6 mjeseci.

Upotreba IVIG-a je alternativa dugotrajnoj imunomodulatornoj terapiji interferonom-beta i glatiramer acetatom.

Režimi liječenja djece sa MS na početku bolesti i tokom egzacerbacija:

1. Uz umjerenu težinu egzacerbacije:

Pulsna terapija (solu-medrol ili metilprednizolon 500-1000 mg intravenozno svaki drugi dan br. 3-5).

2. Kod teške egzacerbacije sa izraženim promjenama imunograma u kombinaciji sa visokim nivoom CEC-a:

Pulsna terapija + plazmafereza (2-3 procedure svaki drugi dan)

Pulsna terapija + plazmafereza + intravenozno davanje imunoglobulina 0,4 g/kg svaki drugi dan br. 3-5.

3. U teškoj egzacerbaciji sa promjenama u imunogramu i neizraženim povećanjem nivoa CEC-a):

Pulsna terapija + intravenski imunoglobulin.

U početnim stadijumima MS, sljedeće pogoršanje bolesti je posebno teško predvidjeti, posebno u djetinjstvu. Iz tog razloga je neposredna i dugoročna prognoza bolesti teška. Najinformativniji pokazatelj prognoze MS su karakteristike toka bolesti u prvih 3-5 godina, kao i efikasnost lečenja. Prema literaturi, među odraslim osobama benigni tok bolesti s rijetkim egzacerbacijama opažen je u 20% pacijenata, recidivirajući tok s čestim egzacerbacijama - u 30%, progresivni tok - u 50%. Smrtnost 25 godina nakon pojave bolesti kreće se od 15 do 26%. Informacije o učestalosti blage i teške MS kod djece su izuzetno kontroverzne. Ali u isto vrijeme, teška MS u djece postaje sve češća. Prema našim podacima, teški tok MS sa čestim egzacerbacijama i brzim formiranjem perzistentnog neurološkog deficita kod dece se uočava u 25% slučajeva, a transformacija remitentnog u sekundarno progresivni tok u prve 2 godine. bolest se opaža kod 13% pacijenata.

Danas neurolog posjeduje niz modernih imunomodulatornih lijekova koji mogu promijeniti tok MS: smanjiti učestalost egzacerbacija, usporiti napredovanje invaliditeta i spriječiti preranu smrt. Međutim, još uvijek nije bilo moguće radikalno riješiti problem liječenja ove teške bolesti. Nažalost, to otežava nedovoljno proučeno pitanje ranog postavljanja pouzdane dijagnoze i liječenja djece sa MS. Trenutno registrovani lekovi za lečenje pacijenata sa MS nisu uvek efikasni i nisu bez nuspojava.

Glavni princip terapije oboljelih od MS-a danas je rano imenovanje imunomodulatora kako bi se spriječile egzacerbacije, stabiliziralo stanje, spriječila transformacija u progresivni tok i usporio porast invaliditeta. U tu svrhu danas je općenito prihvaćeno za liječenje odraslih pacijenata i djece propisivanje interferona-beta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferona-beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) i glatiramer acetata (Copaxone, glatimer) (Tabela 4).

Tabela 4. Lijekovi za imunomodulacionu terapiju kod pacijenata sa MS

IFN-ßnb (betaferon) 8 miliona IU 16 ml IU Svaki drugi dan, subkutano

IFN-|-1a (rebif) 22 mcg (6 miliona IU) 44 mcg (12 miliona IU) 3 puta sedmično, subkutano

IFN-|-1a (avonex) 6 miliona IU jednom sedmično, intramuskularno

Glatiramer acetat (Copaxone) 20 mg dnevno, subkutano

Glavni mehanizmi djelovanja P-interferona (Betaferon, Rebif, Avonex):

Inhibicija i modulacija aktivnosti citokina gama-interferona (glavnog proinflamatornog citokina koji doprinosi nastanku egzacerbacija MS);

Inhibicija kostimulacijskih molekula potrebnih za aktiviranje T-limfocita i poboljšanje apoptoze autoreaktivnih T-limfocita;

Povećana supresorska aktivnost T-limfocita;

Smanjena ekspresija molekula glavnog kompleksa histokompatibilnosti na ćelijama koje predstavljaju antigen;

Blokada matriks metaloproteaze i adhezionih molekula, čime se sprečava prodiranje aktiviranih ćelija u moždano tkivo kroz krvno-moždanu barijeru.

Takav imunomodulatorni učinak omogućava slabljenje djelovanja antitijela na glavne komponente mijelina, što u konačnici smanjuje aktivnost upalnog procesa u MS.

Glavni mehanizmi djelovanja glatiramer acetata (standardizirana mješavina sintetičkih peptida četiri aminokiseline: L-alanin, L-glutamin, L-lizin, L-tirozin):

Formiranje bliske veze sa trimolekularnim kompleksom membrana ćelija koje predstavljaju antigen sa formiranjem lažne mete za T-limfocite;

Proliferacija specifičnih T ćelija koje potiskuju aktivnost drugih autoagresivnih ćelijskih linija i sposobne su prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru i stvoriti pozadinsku supresiju;

Apoptoza aktiviranih T1 limfocita;

Suzbijanje pro-upalnog efekta y-IFN i IL-2;

Stimulacija proizvodnje neurotrofnih faktora (neuroprotektivni efekat).

Sproveden je niz randomiziranih multicentričnih studija za proučavanje efikasnosti i sigurnosti imunomodulatornih lijekova kod odraslih: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. U klinici nervnih bolesti DonNMU u 2001-2003. Betaferon je klinički testiran na mladim ljudima, uključujući i djecu. Dobijeni su rezultati koji ukazuju na dobru podnošljivost lijeka.

U proteklih 6 godina imunomodulatornu terapiju je primilo 24 djece pod našim nadzorom:

Interferon-beta-1b (betaferon) - 10 pacijenata;

Interferon-beta-1a (rebif, avonex) - 6 djece;

Glatiramer acetat (Copaxone) - 8 pacijenata.

Pozitivan učinak je zabilježen u obliku produljenja

remisije, zadovoljavajuća podnošljivost terapije. Samo kod 1 od 10 pacijenata liječenih betaferonom došlo je do potrebe za prekidom primjene lijeka zbog neželjene reakcije (kardiopatije). Zbog alergijske reakcije na Copaxone, imunomodulatorna terapija je otkazana kod 2 djece. Kod 6 pacijenata (25%), uprkos primeni imunomodulatora, bolest je dobila sekundarno progresivni karakter. Za ostale bolesnike imunomodulatorna terapija je nastavljena i nakon prelaska u kategoriju odraslih pacijenata.

Dvoje djece kojoj su ukinuti imunomodulatori zbog transformacije toka MS iz relapsirajućeg u sekundarno progresivni, primili su kurseve imunostatske terapije mitoksantronom (12 mg/m2 tijela intravenozno):

Kod 1 djeteta (djevojčica od 17 godina) došlo je do privremenog pogoršanja stanja (do 2 mjeseca) uz naknadnu stabilizaciju;

Drugi pacijent (16-godišnja djevojka) je u stabilnoj remisiji sa smanjenjem neurološkog deficita.

Na osnovu literaturnih podataka i vlastitog iskustva, smatramo primjerenim propisivanje imunomodulatorne terapije u djetinjstvu tek nakon utvrđivanja pouzdane dijagnoze MS i izvršenog preliminarnog temeljitog fizikalnog pregleda. Utvrdili smo da početak terapije minimalnim dozama i sporije (nego kod odraslih) titracija doze omogućavaju bolju podnošljivost imunomodulatornih lijekova.

Nedavno se pojavio niz novih lijekova za liječenje pacijenata sa MS: tysabri (natalizumab), rituksimab, alemtuzumab, teriflunomid, fingolimod (Gilenia), laquinimod, BG12. Testiranje ovih lijekova kod djece sa MS tek počinje. A kod odraslih, prilikom upotrebe ovih lijekova, zabilježene su ne samo nuspojave, već i ozbiljno pogoršanje zdravlja. Posebno je opisan razvoj progresivne multifokalne leukoencefalopatije zbog aktivacije humanog polioma virusa 2 (JC virus) u pozadini smanjenja imuniteta tijekom liječenja natalizumabom.

Tabela 5. Simptomatska terapija u MS

Klinički simptomi Terapija

Spastičnost N-rdalud, baklofen, valproati (depakin, konvulsofin, konvulex), glicin Dysport (sa teškom spastičnošću) Terapijske vježbe

Hitnost, urinarna inkontinencija i urinarna inkontinencija Oxybutin (driptan, sibutin) Adiuretin SD Trening mišića dna zdjelice

Poteškoće pri mokrenju Galantamin, Neuromidin Magnetna i električna stimulacija mokraćnog mjehura

Ataksija i tremor Milgama, magne-B6, glicin, tenoten, kognum Karbamazepin Terapijska gimnastika

Vrtoglavica Betaserc, Phezam, Thiocetam

Sindrom intrakranijalne hipertenzije Diakarb, glicerin, L-lizin escinat

Sindrom hroničnog umora, stanja slična neurozi, kognitivno oštećenje Semax, adaptol, noofen, glicin, stimol, gamalat-B6 Kognum

Movectro (kladibrin) je otkazan zbog slučajeva raka kod pacijenata liječenih ovim lijekom.

Nakon prestanka egzacerbacije sprovodi se neuroprotektivna terapija (Semax, tiocetam, cerebro-lizin), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltikan), tretman nikotinamidom, lipoičnom kiselinom, citoflavinom, karnitin hloridom (Carniel, Agvantar, Elcar). S obzirom na emocionalna i kognitivna oštećenja tipična za djecu oboljelu od MS-a, potrebu za ubrizgavanjem droga (što stvara dodatnu stresnu situaciju za dijete), u posljednje vrijeme su u širokoj upotrebi lijekovi koji kombinuju nootropno i sedativno djelovanje - preparati hopantenske kiseline (kognum) . Imaju nootropno i antikonvulzivno djelovanje, povećavaju otpornost mozga na hipoksiju i djelovanje toksičnih supstanci, stimuliraju anaboličke procese u neuronima, kombiniraju sedativni učinak s blagim stimulativnim djelovanjem, smanjuju manifestacije ekstrapiramidnih poremećaja i neurogenih poremećaja mokrenja.

Simptomatska terapija je prikazana u tabeli. 5.

Akumulirano dugogodišnje iskustvo zaposlenih na Donjeckom nacionalnom medicinskom univerzitetu po imenu I.I. M. Gorkog za dijagnostiku i lečenje dece sa MS i drugim demijelinizujućim bolestima omogućilo je da se 2011. godine na bazi neurološkog odeljenja regionalne dečije kliničke bolnice organizuje Centar za demijelinizacione i degenerativne bolesti nervnog sistema dece. Cilj centra je pravovremena dijagnostika i poboljšanje kvaliteta liječenja djece sa demijelinizirajućim i degenerativnim oboljenjima nervnog sistema.

Centar pruža specijalizovanu pomoć deci sa multiplom sklerozom

encefalomijelitis i drugi oblici akutne, subakutne i kronične diseminirane demijelinizacije; demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija; nasljedne neuropatije; miastenija gravis; nasljedne ataksije; degenerativne bolesti sa ekstrapiramidnim poremećajima (uključujući juvenilni oblik Parkinsonove bolesti, distoniju), degeneraciju kičmenog mozga i druge degenerativne bolesti nervnog sistema.

Za dijagnostiku ovih bolesti u Centru se pored kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih metoda pregleda koriste:

MRI mozga i kičmene moždine sa intravenskim kontrastom (Gyroscan Intera T10, Holandija);

Proučavanje vizuelnih evociranih potencijala za preokret šahovskog obrasca (kompjuterski dijagnostički kompleks "Expert", Tredex, Ukrajina);

Proučavanje kognitivnih potencijala dugog latencije na značajan stimulus (kompjuterski dijagnostički kompleks "Expert", Tredex, Ukrajina);

Elektroencefalografija (uređaj Tredex, Ukrajina) i elektroencefalografsko praćenje tokom budnosti i sna (Axon M uređaj, Ukrajina);

Elektroneuromiografija (aparat "Neuro-MVP-micro", Rusija);

Transkranijalna magnetna stimulacija;

Studije ćelijskog i humoralnog imuniteta (laboratorije CSTO, New Diagnostics, Diagnostic Pasteur);

Ispitivanje likvora lančanom reakcijom polimeraze radi otkrivanja DNK citomegalovirusa, Epstein-Barr virusa, herpesvirusa tipova 1-2 i 6, JC virusa (JCV, humani poliomavirus tip 2) i RNK virusa rubeole (Laboratorija „Nova dijagnostika”, “ Dijagnostički Pa-

izbrisano"). 2013. godine, po prvi put u Ukrajini, savladana je metodologija za određivanje JCV;

Proučavanje permeabilnosti krvno-moždane barijere: nivo albumina, imunoglobulina G, indeks intratekalne sinteze IgG (Laboratorija "Nova dijagnostika").

Stvoren je registar djece u regiji Donjeck sa pouzdanom MS, kao i djece koja se posmatraju za vjerovatnu MS. Od osnivanja, u centru je na opservaciji 33 djece sa pouzdanom MS.

U liječenju demijelinizirajućih bolesti, pored pulsne terapije, široko se koriste plazmafereza i intravenski imunoglobulin (bioven mono, bioven). Razvijeni su režimi liječenja intravenskim imunoglobulinom s ponavljanjem kursa nakon 3-6 mjeseci. Tehnika imunomodulatorne terapije u liječenju djece oboljele od MS-a savladana je primjenom svih grupa imunomodulatora: interferona-beta-1a (rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferona-beta-1b (betaferon, betabioferon-1c , betferon-1c, P-interferon-1c), glatiramer acetat (kopakson, glatimer), uključujući titraciju doza lijeka i ublažavanje egzacerbacija u pozadini kontinuirane imunomodulatorne terapije.

Rad centra omogućava ranu dijagnostiku demijelinizacijskih i degenerativnih bolesti nervnog sistema kod dece, uvođenje novih savremenih metoda lečenja, što omogućava postizanje boljeg efekta terapije, dužih remisija, odlaganja. a ponekad i spriječiti invaliditet kod djece sa ovom teškom neurološkom patologijom.

Smatramo neophodnim uvođenje edukativnih programa za obuku pedijatrijskih neurologa za dijagnostiku pouzdane multiple skleroze i metode liječenja djece sa MS. Ovakva obuka se sprovodi na tematskim kursevima usavršavanja lekara, održavaju se seminari za lekare opšte prakse i pedijatrijske neurologe u Centru za demijelinizacione bolesti. Takođe smatramo izuzetno važnim izdvajanje sredstava iz državnog budžeta za preglede (magnetna rezonanca uz upotrebu kontrastnih sredstava, imunološke studije, otkrivanje DNK virusa u krvi i likvoru) i liječenje ovih pacijenata, uključujući ne samo interferone-beta i glatiramer acetat, ali i intravenski imunoglobulin.

Bibliografija

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Patogenetsko liječenje multiple skleroze: sadašnjost i budućnost // Zhurn. nevrol. i psihijatar. njima. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, broj 2). - S. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Nacrt protokola za liječenje pedijatrijske diseminacije

varikozna skleroza//Intern. neur. časopis. - 2012. - br. 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Multipla skleroza: dostignuća decenije // Časopis. nevrol. i psihijatar. njima. S.S. Korsakov. Multipla skleroza (dodatak časopisu). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtušenko S.K. Multipla skleroza kod djece: 25 godina iskustva u dijagnostici i liječenju. neur. časopis. - 2006. - br. 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Multipla skleroza kod djece (klinika, dijagnoza, liječenje). - K.: V1POL, 2009. - 254 str.

6. Negrich T.1., Šorobura M.S. Glavne potrebe djece oboljele od multiple skleroze // Ukrajinski neurološki časopis. - 2007. - br. 2. - S. 22-27.

7. Multipla skleroza: Kliničke smjernice / Pod. ed. E.I. Gusev. - M.: Real-time, 2011. - 528 str.

8. Sepehri Nur Sepide. Kliničke, neurološke i magnetske rezonancije karakteristike klinički izolovanog sindroma // Klinička medicina. - 2012. - br. 4. - S. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Kliničke i dijagnostičke značajke multiple skleroze ovisno o vremenu nastanka bolesti // Prakticiranje Lkar. - 2013. - br. 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Shelkovsky, L. M. Kuzenkova, S. Sh. Dječja multipla skleroza: što je novo? // Liječnik. - 2012. - br. 9. - S. 30-33.

11. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Liječenje multiple skleroze kod djece i adolescenata beta-interferonom // Zhurn. neurologije i psihijatrije. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, br. 9. - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Multipla skleroza u dječjoj dobi i slične bolesti // Dijete Lkar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. Humoralni odgovor na protein specifičan za oligodendrocite u MS: potencijalna molekularna mimika // Neurologija. - 1999. - Vol. 53. - R. 154-161.

14 Dječja neurologija. - 7th ed. /Ed. od J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Multipla skleroza: predviđanje rizika i odgađanje progresije // Neurologija. - 2010. - 9(1). - str. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. EFNS smjernice za primjenu intravenoznog imunoglobulina u liječenju neuroloških bolesti: EFNS radna grupa za primjenu intravenoznog imunoglobulina u liječenju neuroloških bolesti // Eur. J. Neurol. - 2008. - Sep. 15(9). - P. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. et al. Genetski i okolišni faktori i rasprostranjenost multiple skleroze u Evropi // European J. of Neurology. - 2010. - br. 17. - P. 1210-1214.

18. Inflamatorni i autoimuni poremećaji nervnog sistema kod dece / Ed. od R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - P. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. Učinak ranog u odnosu na odgođeno liječenje interferonom beta-1b na invaliditet nakon prvog kliničkog događaja koji ukazuje na multiplu sklerozu: trogodišnja analiza praćenja BENEFIT studije ///Lancet. - 2007. - 370. - P. 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhofF, Chang P. et al. Ispitivanje REGARD: randomizirano ispitivanje zaslijepljeno procjeniteljima koje upoređuje interferon beta-1a i

glatiramer acetatein relapsno-remitentna multipla skleroza//23. kongres Evropskog komiteta za liječenje i istraživanje multiple skleroze (ECTRIMS). - 2007. - Sažetak, str. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Nivoi 25-hidroksivitamina D u serumu i rizik od multiple skleroze// JAMA. - 2006. - 296. - P. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., Livanainen M. Multipla skleroza u djetinjstvu i njena prognoza

sis // Međunarodni neurološki časopis. - 2007. - br. 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® u MS sa trostrukom dozom gadolinijuma i 3-T MRI krajnjim tačkama (BECOME): objava konačnog ishoda primarne studije. 2007// 23. Kongres Evropskog komiteta za liječenje i istraživanje multiple skleroze (ECTRIMS). - 2007. - Poster P. 206.

Primljeno 01/04/15 ■

Svtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtušenko 1.S.3

1 Kharkovska medicinska akademija!

2 Regionalni centar za dem1el!

3 DonNMU 1m. M. Gorky

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY SINDROM DO V|ROG1DNOT DIJAGNOSTIKA ROS1YAN SKLEROZE I YOGO EFIKASNOST TERAPIJE KOD DJECE

Sažetak. Na statistici su magnetno rezonantni snimljeni rezultati 30. godišnjice rane dijagnoze ružičaste skleroze u dggeyju i iz laboratorija! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biohemijskih i imunologichechnyh krvi i kralježnice! crack. Autori su opisali varijantu pojavljivanja ove važne izlječive bolesti kod djece. Osmišljena je šema terapije koja uključuje pulsnu terapiju solu-medrolom, plazmaferezu i intravenski 1munoglobulin, kao i dodatnu stagnaciju imunomodulatora u danima.

Ključne riječi: istraživanje skleroze, djeca, dijagnostika, l1ku-kupka.

Jevtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtušenko I.S.3

1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv

2 Regionalni centar za demijelinizirajuće bolesti, Donjeck, Ukrajina

3 Donjeck nacionalni medicinski univerzitet po imenu M. Horkyi, Donjeck

OD KLINIČKI IZOLOVANOG SINDROMA DO TAČNE DIJAGNOSTIKE MULTIPLE SKLEROZE I NJENE EFIKASNE TERAPIJE KOD DJECE

sažetak. U članku su opisani rezultati 30-godišnjeg iskustva u ranoj dijagnostici multiple skleroze kod djece pomoću magnetne rezonancije, vizuelnih i kognitivnih evociranih potencijala, biohemijskih i imunoloških studija krvi i likvora. Autori opisuju različite varijante nastanka ove teško izlječive, onesposobljavajuće bolesti kod djece. Navedene su šeme terapije, uključujući solu-medrol pulsnu terapiju, plazmaferezu i intravenski imunoglobulin, kao i iskustvo primjene imunomodulatora kod djece.

Ključne riječi: multipla skleroza, djeca, dijagnoza, liječenje.