По кой край на реброто преминават междуребрените съдове? Изследване на гръдния кош. Концепцията за пластична хирургия на млечната жлеза

Топография на междуребрените пространства:

В пространствата между ребрата има външни и вътрешни междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, влакна и невроваскуларни снопове.

Външни междуребрени мускулипреминете от долния ръб на ребрата под наклон отгоре надолу и отпред към горния ръб на подлежащото ребро. На нивото на крайбрежните хрущяли външните междуребрени мускули отсъстват и се заменят от външната междуребрена мембрана, membrana intercostalis externa, която поддържа посоката на сноповете на съединителната тъкан, съответстваща на хода на мускулите.

По-дълбоко разположен вътрешни междуребрени мускули, чиито лъчи вървят в обратна посока: отдолу нагоре и обратно. Зад ребрените ъгли вътрешните междуребрени мускули вече не са там; те се заменят с тънки снопове на вътрешната междуребрена мембрана, membrana intercostalis interna.

Пространството между съседните ребра, ограничено отвън и отвътре от съответните междуребрени мускули, се нарича междуребрие, spatium intercostale. Съдържа междуребрени съдове и нерв: вена, под нея артерия и още по-ниско - нерв (VANA). Интеркосталният сноп в областта между паравертебралната и средната аксиларна линия лежи в жлеба, sulcus costalis, на долния ръб на горното ребро.

Пред средната аксиларна линия междуребрените съдове и нерви са разположени в междумускулната тъкан и не са защитени от ребрата, поради което е за предпочитане всякакви пункции на гръдния кош да се правят отзад на средната аксиларна линия по горния ръб на подлежащото ребро.

Задни междуребрени артериипроизлизат от аортата и отпред- от вътрешната млечна артерия. Благодарение на множество анастомози те образуват единичен артериален пръстен, чието разкъсване може да доведе до тежко кървене от двата края на увредения съд. Трудностите при спиране на кървенето се обясняват и с факта, че междуребрените съдове са тясно свързани с периоста на ребрата и фасциалните обвивки на междуребрените мускули, поради което стените им не се срутват при нараняване.

Интеркостални нервипри излизане от междупрешленните отвори, отделяйки дорзалните клони, те се насочват навън. От страната на гръдната кухина до ъгъла на реброто те не са покрити с мускули и са отделени от париеталната плевра от снопове на вътрешната интеркостална мембрана и тънък слой от интраторакална фасция и субплеврална тъкан. Това обяснява възможността за участие на междуребрените нерви във възпалителния процес при заболявания на плеврата. Долните 6 интеркостални нерва инервират предно-латералната коремна стена.

Следващият слой на гръдната стена е интраторакална фасция, fascia endothoracica, покриваща вътрешността на междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли, гръдната кост, както и предната повърхност на гръдните прешлени и диафрагмата. Фасцията над всяка от тези формации има съответно име: fascia costalis, fascia diaphragmatica и др. Отпред, в тясна връзка с интраторакалната фасция, има a. thoracica interna.

Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

Показания: пробождане, пробождане, порязване, огнестрелни рани с отворен или напрегнат пневмоторакс, интраплеврално кървене.

анестезия: операцията се извършва под ендотрахеална анестезия, по възможност с отделна бронхиална интубация. Раната на кожата и мускулите се изрязва с граничен разрез в здравата тъкан. Увредените междуребрени мускули и париеталната плевра се изрязват.

Ревизия на плевралната кухина.Париеталната плевра се отваря доста широко и се оглежда плевралната кухина. От него се отстраняват чужди тела, кръвни съсиреци и течна кръв. В някои случаи, главно при прободни и прободни рани, течната кръв се филтрира и използва за обратно преливане във вена. Определят се източници на кървене и освобождаване на въздух, след което се извършва хемостаза и аеростаза. Оглеждат се съседни органи, медиастинума и диафрагмата, като се вземат специални мерки при увреждане.

В плевралната кухина над диафрагмата се вкарват един или два дренажа - преден и заден. Основният е задният дренаж, който се вкарва в седмо-осмо междуребрие по задната аксиларна линия и се поставя по протежение на задната гръдна стена до купола на плевралната кухина. Преден дренаж се въвежда в четвърто или пето междуребрие при недостатъчна или съмнителна аеростаза и се поставя между белия дроб и медиастинума. Краят на дренажа трябва да достигне и купола на плевралната кухина.

Зашиване на рана на гръдната стена.Основният принцип на зашиване на рана на гръдната стена е прилагането на шевове слой по слой, за да се създаде пълна плътност. Ако е възможно, което обикновено се случва само при малки рани, първият ред прекъснати шевове се прилага върху плеврата, интраторакалната фасция и междуребрените мускули. Основните прекъснати шевове се прилагат на слоеве върху по-повърхностните мускули на гръдната стена. По-нататък

собствената и повърхностната фасция с подкожна тъкан се зашиват, а след това и кожата. Разминаващите се ребра се събират с един, два или три шева на скрипец, а плевралните и мускулните дефекти се затварят с помощта на мускулни клапи, които се изрязват от големия гръден мускул, широкия гръбен мускул, трапецовидния мускул, като по този начин се постига пълна стегнатост. .

Гърди

сложна област от човешкото тяло, съдържаща жизненоважни органи: сърце и бели дробове.

Горната граница на гръдния кош се определя от линия, начертана по горния ръб на югуларния прорез, ключиците, раменните процеси на лопатките и спинозния процес на VII шиен прешлен.

Долната граница е представена от линия, минаваща от мечовидния процес на гръдната кост, по крайбрежните дъги, по протежение на свободните ръбове на X-XII ребра и спинозния процес на XII гръден прешлен. Гръдният кош е отделен от горните крайници чрез делтоидните жлебове отпред и от медиалния ръб на делтоидния мускул отзад.

Границите на гръдната кухина не съответстват на границите на гръдния кош, тъй като куполът на плеврата на десния и левия бял дроб изпъква над ключиците с 2-3 cm, а 2-те купола на диафрагмата са разположени на нивото на на IV и V гръдни прешлени.

Югуларният прорез се проектира върху долния ръб на II гръден прешлен. Долният ъгъл на лопатката се проектира върху горния ръб на VIII ребро.

За да се определи проекцията на органите на гръдната кухина върху гръдната стена, се използват следните линии:

Предна средна линия

гръдна линия,

парастернална линия,

средноклавикуларна линия,

Предна аксиларна линия

Средна аксиларна линия

Задна аксиларна линия

Скапуларна линия

Паравертебрална линия,

гръбначна линия,

Задна средна линия

Слоеве на гръдната стена:

Кожа, подкожна мазнина,

Повърхностната фасция, която образува фасциалната обвивка на млечната жлеза, също отделя прегради от задния слой към предния, образувайки 15-20 лобула.

Правилната фасция на гръдния кош, която образува фасциални обвивки за големия и малкия гръден мускул на предната повърхност на гръдния кош. На задната повърхност на гръдния кош собствената фасция е разделена на два листа и образува фасциални обвивки за широките и гръбните мускули и долната част на трапецовидния мускул. А дълбокият слой на собствената му фасция ограничава остеофиброзното легло на лопатката с мускулите, съдовете и нервите, разположени в тях, а също така образува кутии за ромбовидните големи и малки мускули на гърба и мускула повдигащ лопатката.

Голям гръден мускул

Повърхностно субпекторално клетъчно пространство,

малък гръден мускул,

Дълбоко субпекторално клетъчно пространство,

Преден назъбен мускул.

Ребра с външни и вътрешни междуребрени мускули,

Интраторакална фасция

Преплеврална мастна тъкан,

Париетална плевра.

Ограничен до:

ребра отгоре и отдолу,

външен междуребрен мускул отвън

вътрешен междуребрен мускул отвътре

Освен това относителното положение на мускулите не е еднакво през целия интервал от гръбначните линии до стерналните линии. По протежение на задната повърхност вътрешните гръдни мускули не достигат до гръбначната линия и по този начин между мускулите остава празнина. А отпред, на нивото на крайбрежните хрущяли, мускулите са представени от апоневротична плоча, плътно фиксирана към гръдната кост.



В междуребрените пространства има интеркостални невроваскуларни снопове, представени от междуребрени артерии, междуребрени вени и междуребрени нерви.

Има предни и задни междуребрени артерии. Предните междуребрени артерии започват от вътрешните гръдни артерии, които от своя страна са клонове на субклавиалните артерии. Задните интеркостални артерии са клонове на гръдната аорта.

Така се образува артериален пръстен, наличието на които носи както полза, така и опасност.

„+“ на тази анатомия е наличието на анастомози между два основни източника на кръвообращение, което осигурява адекватно кръвоснабдяване на междуребрените мускули, отговорни за нашето дишане, дори и в случай на запушване на един от основните източници.

“-” е, че при нараняване на междуребрените артерии обемът на кръвозагубата се удвоява!!!

Интеркосталните вени, съответстващи на артериите, са горни, долни, предни и задни. Отново основните ще бъдат предната и задната. От предните интеркостални артерии кръвта се влива в предните гръдни вени. А от задните междуребрени вени кръвта тече отляво във вената hemizygos, а отдясно във вената azygos.

Интеркосталните нерви са клонове на симпатиковия ствол.

Интеркосталният невроваскуларен сноп е разположен в жлеба на реброто и ако се гледа отгоре надолу, вената е над всички, артерията под нея и нервът под артерията.

Въпреки това, SNP е разположен в жлеба не по цялата дължина на междуребрието, а само до средната аксиларна линия, медиално към която невроваскуларният сноп излиза от жлеба.

По този начин посочените топографски и анатомични особености на местоположението на SNP определят определени правила за извършване на пункция на плевралната кухина.

Интеркосталната невралгия е лезия на междуребрените нерви, придружена от силна болка. Самата патология не представлява заплаха за живота, но симптомите на интеркостална невралгия могат да маскират сериозни заболявания, които включват на първо място сърдечно-съдови патологии, по-специално инфаркт на миокарда. В някои случаи интеркосталната невралгия показва наличието на други заболявания, например неоплазми на гръбначния мозък или гръдни органи, плеврит.

Интеркосталната невралгия е едно от най-често срещаните заболявания на човешката нервна система.

Интеркосталните нерви съдържат както сетивни, така и двигателни влакна, както и симпатикови влакна. В човешкото тяло има 12 двойки нерви в интеркосталната област, всяка от които преминава под ръба на съответното ребро в междуребрието като част от нервно-съдовия сноп. Интеркосталните нерви инервират кожата и мускулите на перитонеума, крайбрежните и диафрагмалните части на плеврата, предната коремна стена, млечната жлеза и гръдния кош. Невралгията възниква, когато коренчетата на междуребрените нерви се притискат на изхода им от гръбначния стълб, обикновено в резултат на мускулен спазъм.

Интеркосталната невралгия се среща еднакво често при мъжете и жените. Възприемчивостта към заболяването нараства с възрастта.

Синоними: невралгия на междуребрените нерви, торакален радикулит.

Причини за междуребрена невралгия и рискови фактори

Най-честите причини за невралгия на междуребрените нерви са:

  • остеохондроза, спондилит, анкилозиращ спондилит и други заболявания на гръдния кош;
  • тумори на гръдния кош на гръбначния мозък;
  • внезапно неуспешно движение;
  • нараняване на гръдния кош;
  • принудително неудобно положение на тялото;
  • обща хипотермия на тялото, хипотермия на гърдите и гърба;
  • патологии на горния стомашно-чревен тракт;

При жените междуребрената невралгия може да бъде причинена от носенето на тясно бельо, както и от поднорменото тегло. При деца и юноши междуребрената невралгия може да се появи в период на интензивен растеж на костния скелет.

Допринасящите фактори са:

  • метаболитни нарушения (захарен диабет);
  • свързани с възрастта промени в кръвоносните съдове;
  • заболявания на нервната система;
  • инфекциозни и възпалителни заболявания;
  • неудобно работно място.

Форми на заболяването

Има две основни форми на междуребрена невралгия:

  • радикуларна - причинена от дразнене на корените на гръбначния мозък и е придружена от болка в гръдната област, може да се маскира като сърдечна патология;
  • рефлекс - възниква поради мускулно напрежение в междуребрените пространства.
Интеркосталната невралгия се среща еднакво често при мъжете и жените. Възприемчивостта към заболяването нараства с възрастта.

В зависимост от локализацията интеркосталната невралгия се разделя на едностранна и двустранна. Последното често се случва на фона на имунна недостатъчност, лъчева болест, херпесна инфекция и редица други заболявания.

Симптоми на интеркостална невралгия

Основният симптом на междуребрената невралгия е пароксизмална пронизваща болка, която може да бъде прострелваща, пареща, пробождаща или наподобяваща електрически удар. Болката се засилва при смях, кашляне, дълбоко дишане, завъртане на тялото, повдигане на горните крайници. В допълнение, болката се увеличава с палпиране на засегнатата област и може да стане непоносима за пациента. Пациентът заема принудително положение на тялото (анталгични пози), за да намали или спре болката. Болката е продължителна, често продължава ден и нощ, въпреки че интензитетът й може да варира.

Болката може да има различна локализация. При жените, на фона на хормоналните промени по време на менопаузата и / или постменопаузата, болката често се отбелязва в областта на проекцията на сърцето, болката може да се излъчва към млечната жлеза. При мъжете болката е по-често локализирана на нивото на долните ребра, от лявата страна на гръдния кош. В зависимост от местоположението на лезията, болката може да се излъчва към сърцето, лопатката и епигастриума. Когато болката е локализирана по един или два междуребрени нерва, тя може да придобие опасен характер.

Характерен признак на интеркостална невралгия е, че болката не намалява през нощта. В ранните стадии на заболяването болката в гърдите може да бъде по-малко интензивна, като се проявява под формата на изтръпване, но се увеличава с прогресирането на патологията. Болката с интеркостална невралгия може да бъде едностранна или двустранна. През първите няколко дни от началото на патологичното състояние пристъпите на интеркостална невралгия могат да доведат до нарушения на съня (включително безсъние) и влошаване на общото състояние на пациента.

При децата интеркосталната невралгия се проявява като силна болка в засегнатата област и е придружена от конвулсии, нарушения на съня, повишена възбудимост и нарушения на говора.

Клиничната картина на заболяването може да включва:

  • мускулни спазми в засегнатата област;
  • изтръпване на засегнатата област;
  • повишено изпотяване (хиперхидроза);
  • бледност или зачервяване на кожата;
  • усещане за пълзене;
  • недостиг на въздух (поради непълно дишане по време на пристъпи на болка); и т.н.

Признаци на интеркостална невралгия, причинена от херпесна вирусна инфекция, са обрив по кожата и сърбеж на кожата, който се появява още преди появата на обрива. Кожните обриви са розови петна, които се трансформират във везикули и изсъхват. Обривът се локализира върху кожата на междуребрието. На мястото на обривните елементи по време на реконвалесценцията се наблюдава временна хиперпигментация на кожата.

Диагностика на междуребрена невралгия

Първичната диагноза на междуребрената невралгия се извършва въз основа на оплаквания и анамнеза, както и обективен преглед на пациента. Често получените данни са достатъчни за диагностициране на заболяването. В сложни диагностични случаи, както и с цел диференциална диагноза с други патологии, които имат подобни прояви, се извършва допълнителен преглед, който в зависимост от показанията включва:

  • магнитен резонанс и компютърна томография (за изключване на неоплазми, херния);
  • Рентгеново изследване на гръден кош и гръбначен стълб в права, странична и наклонена проекция;
  • електроневрография (при съмнение за последствията от наранявания);
  • електрокардиография (за изключване на заболявания на сърдечно-съдовата система);
  • ехография;
  • контрастираща дискография;
  • гастроскопия (за изключване на патологии на стомашно-чревния тракт);
  • общ и биохимичен кръвен тест;
  • серологичен кръвен тест; и т.н.

Информативността на компютърната томография се увеличава, когато се извършва заедно с рентгеноконтрастно изследване на цереброспиналните пътища на гръбначния мозък (миелография).

В някои случаи интеркосталната невралгия показва наличието на други заболявания, например неоплазми на гръбначния мозък или гръдни органи, плеврит.

Възможно е да се идентифицира патологията на ранен етап, както и да се наблюдава ефективността на лечението с помощта на електроспондилография. Методът ви позволява да оцените състоянието на гръбначния стълб и да определите степента на увреждане.

Необходима е диференциална диагноза на интеркостална невралгия с други заболявания:

  • сърдечно-съдови патологии (ангина пекторис, коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда);
  • междупрешленна херния;
  • торакален радикулит;
  • рак на белия дроб и други тумори на гръдния кош;
  • заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, остър панкреатит, стомашна язва);
  • бъбречна колика ; и т.н.

Лечение на интеркостална невралгия

На пациентите с интеркостална невралгия се предписва почивка на легло за период от няколко дни до няколко седмици.

Синдромът на остра болка, придружаващ междуребрената невралгия, се облекчава чрез парентерално приложение на аналгетици. Ако това не е достатъчно, те прибягват до новокаинова блокада на междуребрените нерви. След намаляване на интензивността на болката пациентът се прехвърля на парентерални болкоуспокояващи.

Лечението на междуребрената невралгия е комплексно. За повишаване на мускулния тонус се използват мускулни релаксанти с централно действие. Отокът в засегнатата област се елиминира с помощта на диуретици, както и венотоници. За да се подобрят функциите на участващия в патологичния процес нерв, е показано парентерално приложение на аскорбинова киселина и витамини от група В. Нестероидните противовъзпалителни средства се използват според показанията (при пациенти с киселини, гастрит или пептична язва, техните Рецептата се допълва с лекарства от групата на органотропните стомашно-чревни лекарства), успокоителни, антидепресанти, витаминни комплекси.

В случай на развитие на междуребрена невралгия на фона на херпесна инфекция се предписват антивирусни лекарства и антихистамини. Лечението се допълва от локална употреба на антихерпесни лекарства под формата на мехлеми.

При жените междуребрената невралгия може да бъде причинена от носенето на тясно бельо, както и от поднорменото тегло. При деца и юноши междуребрената невралгия може да се появи в период на интензивен растеж на костния скелет.

Физиотерапията и мануалната терапия могат да се използват като допълнение към основното лечение на интеркостална невралгия в областта на локализацията на болката; те се използват след облекчаване на острите симптоми на интеркостална невралгия

При интеркостална невралгия поради изместване на прешлените или остеохондроза може да се извърши щадяща мануална терапия или тракция на гръбначния стълб. При интеркостална невралгия, която се е развила на фона на патологии на гръбначния стълб, основното лечение се препоръчва да се допълни с физиотерапия, включително набор от възстановителни упражнения.

При интеркостална невралгия, причинена от тумор, лечението се извършва в онкологичния отдел.

Възможни усложнения и последствия

При липса на адекватно лечение междуребрената невралгия може да има усложнения:

  • нарушения на кръвообращението с последващо развитие на патологии на мускулите и вътрешните органи;
  • синдром на хронична болка;
  • обостряне на хронични заболявания на храносмилателната система;
  • повишено кръвно налягане, хипертонична криза;
  • преходна исхемична атака, инсулт;
  • ангина атака, придружена от силна болка; и т.н.

Прогноза

При навременно лечение прогнозата на заболяването е благоприятна. В случай на междуребрена невралгия, причинена от херпесна инфекция, рецидивите са чести.

Предотвратяване

Не е разработена специфична профилактика на невралгия на междуребрените нерви, общите укрепващи мерки ще помогнат за предотвратяване на развитието на патологията. Препоръчва се:

  • здравословен начин на живот, включително редовна умерена физическа активност и рационално, балансирано хранене;
  • своевременно лечение на заболявания на гръбначния стълб, наранявания на гръдния кош, патологии на вътрешните органи;
  • мерки за предотвратяване на гръбначно изкривяване или лечение на съществуващо изкривяване;
  • избягване на хипотермия;
  • работете в удобни условия, с продължителни принудителни позиции на тялото, правете почивки за кратко загряване.

Видео от YouTube по темата на статията:

1. Форма и вид на гърдите

Целта на изследването е да се определят статико-динамичните характеристики на гръдния кош, както и външните показатели на дишането. За да направите това, определете формата на гърдите (правилна или неправилна); тип гръден кош (нормостеничен, хиперстеничен, астеничен, емфизематозен, паралитичен, рахитичен, фуниевиден, скафоиден); симетрия на двете половини на гърдите; симетрия на дихателните екскурзии на двете половини на гръдния кош; изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, лордоза, сколиоза, кифосколиоза); респираторна екскурзия на гръдния кош на нивото на IV ребро. Формата на гръдния кош може да бъде правилна или неправилна (при заболявания на белите дробове, плеврата, както и при рахит, травма на гръдния кош и гръбначния стълб, костна туберкулоза).

Разграничават се следните видове гърди:

    нормостеничният тип се наблюдава при лица с нормостенично телосложение. Предно-задните размери на гръдния кош са в правилна връзка със страничните размери, супра- и субклавиалните ямки са умерено изразени, ребрата в страничните части имат умерено наклонена посока, лопатките не прилягат плътно към гърдите, епигастралният ъгъл е прав;

    астеничният тип се наблюдава при лица с астенично телосложение. Гръдният кош е удължен поради намаляване на предно-задните и страничните размери, понякога плосък, супра- и субклавиалните пространства се отдръпват, ребрата в страничните участъци придобиват по-вертикално положение, лопатките изостават зад гърдите, мускулите на раменният пояс е слабо развит, ръбът на X реброто е свободен и лесно се идентифицира при палпация, епигастралният ъгъл е остър;

    Хиперстеничният тип се наблюдава при лица с хиперстенично телосложение. Гръдният кош е скъсен, предно-задните размери се доближават до страничните, супраклавикуларните ямки са изгладени, ребрата в страничните участъци придобиват хоризонтална посока, междуребрените пространства са стеснени, лопатките прилягат плътно към гърдите, епигастралният ъгъл е тъп ;

    емфизематозен (бъчвообразен) гръден кош, при който размерите на предно-задния и страничния диаметър се приближават един към друг, което води до формата на гръдния кош, наподобяващ варел (широк и къс); ребрата са разположени хоризонтално, супра- и субклавиалните ямки не са изпъкнали, лопатките са много близо до гръдния кош и почти не са контурирани, епигастралният ъгъл е тъп. Наблюдава се при емфизем и по време на пристъп на бронхиална астма;

    паралитичният гръден кош прилича на астеничен (удължен и сплескан). Предно-задните размери са значително по-малки от напречните, ключиците са рязко очертани, супра- и субклавиалните пространства са хлътнали. Лопатките са рязко зад гърдите, епигастралният ъгъл е остър. Паралитичен гръден кош се наблюдава при пациенти с туберкулоза, хронични заболявания на белите дробове и плеврата, със синдром на Марфан, при недохранени хора;

    рахитичен гръден кош (кил) - така наречените пилешки гърди, при които предно-задният размер е рязко увеличен поради изпъкналата напред гръдна кост под формата на кил, а също така има отчетливи удебеления на кръстопътя на крайбрежните хрущяли в костта ("рахитична броеница");

    фуниевидният гръден кош има фуниевидна депресия или депресия в долната трета на гръдната кост и областта на мечовидния процес. Тази форма на гръдния кош се наблюдава при обущарите поради постоянния натиск на блока, опрян върху долната част на все още гъвкавата гръдна кост („обущарски гръден кош“);

    Скафоидният гръден кош има скафоидна продълговата депресия в средната и горната част на гръдната кост (със сирингомиелия). Освен това се оценяват показателите за дишане: как диша пациентът - през носа или през устата; тип дишане: гръдно (ребрено), коремно (диафрагмално или смесено); ритъм на дишане (ритмичен или аритмичен); дълбочина на дишане (повърхностно, средно дълбоко, дълбоко); дихателна честота (брой дихателни движения за 1 минута).

Симетрия на дихателните екскурзии на гръдния кош. Обърнете внимание на движението на ъглите на лопатката по време на дълбоко вдишване и издишване. Асиметрията на дихателните екскурзии може да бъде следствие от плеврит, хирургични интервенции и свиване на белия дроб. Асиметрията на гръдния кош може да бъде свързана с увеличаване на белодробния обем (поради натрупване на течност или въздух в плевралната кухина) и с неговото намаляване (поради развитие на плеврални сраствания, ателектаза (колапс) на белия дроб или неговия лоб ). Измерването на максималната обиколка и оценката на дихателните екскурзии на гръдния кош се извършва чрез измерване на обиколката на гръдния кош със сантиметърна лента на височината на максимално вдъхновение, като лентата отзад е разположена в ъглите на лопатките. Дихателната екскурзия на гръдния кош се определя чрез измерване на обиколката на гръдния кош на височината на вдишване и издишване. Намалява при наличие на плеврални усложнения (след плеврит, пневмония), емфизем и затлъстяване. Деформацията на гръдния кош може да се прояви чрез прибиране или изпъкналост във всяка област, развиваща се в резултат на заболявания на белите дробове и плеврата. Ретракцията може да е резултат от свиване (фиброза) или колапс (ателектаза) на белия дроб. Едностранното изпъкване или разширяване на гръдния кош може да бъде причинено от натрупване на течност (хидроторакс) или въздух (пневмоторакс) в плевралната кухина. По време на прегледа се обръща внимание на симетрията на дихателните движения на гръдния кош. Лекарят трябва да постави ръцете си върху задната долна повърхност на гръдния кош отляво и отдясно и да помоли пациента да поеме няколко пъти дълбоко въздух. Изоставането на всяка половина на гръдния кош може да бъде следствие от увреждане на плеврата (сух и ефузионен плеврит) и белите дробове (пневмония, ателектаза). Равномерно намаляване и дори липса на респираторни екскурзии от двете страни е характерно за белодробния емфизем.

Оценка на показателите за дишане:Дишането през носа обикновено се наблюдава при здрав човек. Дишане през устата се наблюдава при патологични състояния в носната кухина (ринит, етмоидит, полипоза, изкривена носна преграда). Гръдният тип дишане обикновено се наблюдава при жените, коремният (диафрагмален) - при мъжете.

Ритъм на дишане:При здрав човек се наблюдават еднакви дихателни движения, неравномерни дихателни движения се наблюдават при коматозни състояния, агония и мозъчно-съдов инцидент.

Дълбочина на дишане:плитко дишане се среща при интеркостална невралгия, белодробни заболявания, включващи плеврата; дишане със средна дълбочина се среща при здрав човек, дълбоко дишане се среща при спортисти.

Дихателната честота се измерва чрез отчитане на броя на дихателните движения за 1 минута, незабелязани от пациента, за което се поставя ръка върху повърхността на гръдния кош. При здрав човек броят на дихателните движения за 1 минута е 12-20. При церебрален оток и кома се наблюдава намаляване на броя на дихателните движения до 12 или по-малко (брадипнея). Повишена честота на дишане (над 20) се наблюдава при нарушена функция на външното дишане, както и при наличие на пречки за нормалното дишане (асцит, метеоризъм, фрактури на ребрата, заболявания на диафрагмата).

9288 0

Пространството между ребрата е изпълнено с междуребрени мускули, връзки, съдове и нерви (виж фиг. 9).

Външните междуребрени мускули имат посока на влакната отгоре надолу и отзад напред. Мускулните снопове са покрити с тънка фасция, която лесно се отделя от мускулите, но се слива с периоста на ребрата. По протежение на хрущялната част на ребрата, до външния ръб на гръдната кост, сноповете на външния междуребрен мускул се заменят с лъскави сухожилни снопове, които се наричат ​​външна междуребрена мембрана. Посоката на мускулните снопове на вътрешния междуребрен мускул е противоположна на тази на външния междуребрен мускул. Между ребрения ъгъл и гръбначния стълб по протежение на вътрешните междуребрени мускули се намират вътрешните междуребрени мембрани.

Между външните и вътрешните интеркостални мускули има празнина, пълна с хлабави влакна, в която е разположен интеркосталният невроваскуларен сноп: артерия, вена и нерв. Задните интеркостални артерии излизат от гръдната аорта, с изключение на първите две, които произхождат от костоцервикалния ствол. Дясната задна междуребрена артерия пресича предния гръбначен стълб, преминавайки зад хранопровода, гръдния канал и азигосната вена, а след това зад гръдния симпатиков ствол.

Левите задни интеркостални артерии отиват директно в междуребрените пространства, пресичайки хемизигосната вена и гръдния симпатичен ствол от дорзалната повърхност. Задните интеркостални артерии имат добре очертани анастомози с предните, които са клонове на вътрешната млечна артерия (виж фиг. 6). В постеролатералните участъци на гръдната стена интеркосталният невроваскуларен сноп е в съседство с ребрената бразда. Тук тя е покрита от долните ръбове на ребрата. Зад лопатката и пред предната аксиларна линия невроваскуларният сноп заема средно положение в междуребрието.

Междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли са облицовани отвътре с интраторакална фасция. По-дълбоко от интраторакалната фасция има слой от рехава тъкан, който разделя тази фасция от париеталната фасция близо до плеврата.
Париеталната плевра се разделя на реберна, диафрагмална и медиастинална плевра.

Косталната плевра е най-обширната част от париеталната плевра. Простира се от страничната повърхност на прешлените до главите на ребрата и по-нататък напред до гръдната кост. Покрива за кратко задната повърхност на гръдната кост и преминава в медиастиналната плевра. Косталната плевра е в съседство с интраторакалната фасция.

Между тях, в областите от 1-во ребро до горния ръб на 4-то ребро, купола на плеврата и задната му част, има рехаво влакно, благодарение на което плеврата в тази област може лесно да се ексфолира. В областта на IV-VII ребра и от тях до диафрагмата плеврата е повече или по-малко здраво свързана с фасцията.

Медиастиналната плевра е разположена в сагиталната равнина от гръдната кост до гръбначния стълб. В корена на белия дроб преминава във висцералната плевра, а под корена на белия дроб образува гънка, т. нар. белодробен лигамент. Отдолу медиастиналната плевра преминава в диафрагмалната плевра, а отпред и отзад в косталната плевра. Медиастиналната плевра образува горното и долното интерплеврално поле. В горното поле са тимусната жлеза, брахиоцефаличните вени, аортната дъга и нейните клонове, трахеята, хранопроводът, в долното поле са перикардът, сърцето и хранопроводът. Вляво медиастиналната плевра покрива диафрагмалния нерв, левия лоб на тимуса, горната лява повърхност на лявата брахиоцефална вена, лявата субклавиална артерия, хранопровода и гръдната аорта.

В долните части се приближава до перикарда и точно до диафрагмата - до хранопровода. Вдясно медиастиналната плевра е в съседство с диафрагмалния нерв, десния лоб на тимуса, дясната повърхност на дясната брахиоцефална вена и горната празна вена, дясната субклавиална артерия и вена, дъгата на азигосната вена, дясната повърхност на трахеята и десния бронх, хранопровода и тясна ивица към гръдната аорта. Изразената параорганна рехава тъкан възпрепятства фиксирането на медиастиналната плевра към органите и по време на хирургични интервенции тя лесно може да бъде отделена. Изключение прави перикардът, с който е здраво свързан.

Диафрагмалната плевра покрива диафрагмата, с изключение на областта, покрита от перикарда. Плеврата тук е тясно слята с диафрагмалната фасция и диафрагмата и следователно се ексфолира от тях с голяма трудност.

Артериалното кръвоснабдяване на крайбрежната плевра се осъществява от задните интеркостални и частично вътрешните гръдни артерии, а диафрагмалната - от горните диафрагмални и мускулно-диафрагмални, задните междуребрени артерии и предните междуребрени клонове на гръдната аорта.

Косталната плевра се инервира главно от междуребрените нерви, диафрагмалната плевра от диафрагмалните и долните интеркостални нерви, медиастиналната плевра от диафрагмалните нерви и автономните плексуси на медиастинума.

Куполът на плеврата, издигащ се над горния отвор на гръдния кош, затваря плевралната кухина отстрани на шията.

Той е фиксиран към околните костни образувания посредством съединителнотъканни връзки на превертебралната фасция. Височината на плевралния купол над ключицата се определя от конституционалните характеристики и може да се промени с патологични процеси в белодробния връх. Куполът на плеврата е в непосредствена близост до главата и шията на първото ребро, дългите мускули на шията, долния цервикален ганглий на симпатиковия нерв, отвън и отпред - до скалените мускули, брахиалния сплит, отвътре - към брахиоцефалния ствол (вдясно) и лявата обща каротидна артерия (вляво), отпред - към вертебралната артерия и вена.

Проекцията върху гръдната стена на линиите на преход от една част на плеврата към друга се определя като границите на плеврата. По този начин предната граница на плеврата е линията на прехода на крайбрежната плевра към медиастиналната. Не е едно и също отдясно и отляво. Предната граница на дясната плевра преминава зад гръдната кост, достига средната линия и след това на нивото на шестото междуребрие преминава в долната граница. Предната граница на лявата плевра, спускаща се отгоре надолу, достига хрущяла на IV ребро, след това се отклонява наляво, пресичайки хрущяла, достига VI ребро, преминавайки в долната граница. По този начин дясната и лявата медиастинална плевра на нивото на III-IV ребрени хрущяли се приближават един до друг, на места близо. Над и под това ниво остават свободни междуплеврални пространства с триъгълна форма, като горното е изпълнено с мастна тъкан и остатъци от тимусната жлеза, а долното е изпълнено с перикард.

Позицията на предната граница на плеврата и другите й параметри се променят и зависят от формата на гръдния кош. При тесен гръден кош междуплевралните полета са дълги и тесни, а при широк гръден кош те са къси и широки. При патологични състояния позицията на плеврата в сравнение с нормата също може да се промени.

Долните граници на плеврата от хрущяла на VI ребро се обръщат надолу и навън и пресичат VII ребро по средноклавикуларните, средните аксиларни, скапуларни и паравертебрални линии. В широк гръден кош долните граници на плеврата заемат високо положение, а в тесен гръден кош - ниско.

Задната граница на плеврата вдясно е по-близо до телата на прешлените, а линията на нейната проекция съответства на спинозните процеси. Вляво остава на паравертебралната линия и понякога може да се простира на 1 cm странично от нея, което съответства на позицията на аортата.

На кръстовището на една част на париеталната плевра с друга се образуват плеврални синуси. При нормални условия слоевете на париеталната плевра са в близък контакт, но когато се натрупа патологична течност, те се разминават.

Най-дълбокият от синусите е костофреничният. Разположен е в ъгъла, образуван от диафрагмата и косталната плевра. Синусът преминава под формата на полукръг от шестия ребрен хрущял до гръбначния стълб. Дълбочината му по средната аксиларна линия е 6 см. За костомедиастинални синуси можем да говорим само под нивото на IV ребро и предимно от лявата страна, където плеврата и белият дроб следват конвекситета на сърцето. Гънката на огъването на плеврата се простира по-нататък между сърцето и гръдната стена. Тази област на нивото на IV-V ребра се счита за синус, който служи като допълнително пространство за предния ръб на левия бял дроб при вдишване. Размерът му зависи от размера на сърцето.

Френично-медиастиналният синус се образува между медиастиналната и диафрагмалната плевра. Формата и размерът на този синус варират и зависят единствено от формата и топографията на съседните органи. Синусът преминава сагитално по дъгите на диафрагмата и отзад преминава в костофреничния синус. Отпред този синус следва страничната изпъкналост на сърцето. Под сърцето диафрагмално-медиастиналният синус има по-остър ъгъл.

А.А. Вишневски, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Свързани публикации