Отнася се до физически метод за спиране на кървенето. Методи за окончателно спиране на кървенето. Видове контрол на кървенето: хирургичен метод

Временни и окончателни методи за спиране на кървенето.

Прилагане на турникет.

Стандартният колан е ластик с дължина 1,5 м с верига и кука в краищата

Показания. Обикновено методът се използва при кървене от рани на крайниците, въпреки че е възможно да се приложи турникет в областта на слабините и аксиларната област, както и на шията (нервно-съдовият сноп от ненаранената страна е защитен с шина на Kramer) .

Основните показания за прилагане на турникет са:

Артериално кървене от рани на крайниците;

Всяко масивно кървене от рани на крайниците.

Особеността на този метод е пълното спиране на кръвния поток дистално от турникета. Това гарантира надежден контрол на кървенето, но в същото време причинява значителна тъканна исхемия. В допълнение, турникетът може да компресира нерви и други образувания.

Общи правила за прилагане на турникет:

Преди да приложите турникет, крайникът трябва да бъде повдигнат.

Турникетът се прилага проксимално на раната и възможно най-близо до нея.

Необходимо е да поставите плат (дрехи) под турникета.

Когато поставяте турникет, направете 2-3 кръга, като го разтягате равномерно, като кръговете не трябва да лежат един върху друг.

След като поставите турникета, не забравяйте да посочите точното време на поставянето му (обикновено под турникета се поставя лист хартия със съответната бележка).

Частта от тялото, където се прилага турникетът, трябва да бъде достъпна за проверка.

Първо се транспортират и лекуват пострадалите с турникет. Критериите за правилно поставен турникет са:

Спрете кървенето;

Прекратяване на периферната пулсация;

Блед и студен крайник.

Изключително важно е турникетът да не се държи повече от 2 часа на долните крайници и 1,5 часа на горните крайници. В противен случай може да се развие некроза на крайника поради продължителна исхемия.

Ако е необходимо да се транспортира жертвата за дълго време, турникетът се освобождава на всеки час за около 10-15 минути, като този метод се заменя с друг временен метод за спиране на кървенето (натиск с пръст).

Турникетът трябва да се отстрани постепенно, като се разхлаби, с предварително прилагане на болкоуспокояващи.

Натиск с пръсти на артериите.

Това е доста прост метод, който не изисква никакви помощни елементи. Основното му предимство е способността да се изпълнява възможно най-бързо. Недостатък - може да се използва ефективно само за 10-15 минути, тоест е краткотраен.

Показания. Индикацията за цифрово налягане на артериите е масивно кървене от съответния артериален басейн.

Натискът с пръст е особено важен в спешни ситуации, за да се подготвите за използването на друг метод на хемостаза, като например прилагане на турникет.

Притискане на кървящ съд в рана.

Хирурзите често използват тази техника, когато се появи кървене по време на операция. Мястото на увреждане на съда или съда по-проксимално се компресира с един или повече пръсти. Спира се кървенето, подсушава се раната и се избира най-адекватният краен метод за спиране на кървенето.

Максимална флексия на крайниците.

Методът е ефективен при кървене от бедрото (максимално сгъване в тазобедрената става), от крака и ходилото (максимално сгъване в колянната става), ръката и предмишницата (максимално сгъване в лакътната става)

Индикациите за извършване на максимална флексия са същите като при прилагане на турникет. Методът е по-малко надежден, но в същото време по-малко травматичен. Максималната флексия на лакътната става често се използва за спиране на кървенето след пункция на кубиталната вена (интравенозни инфузии, вземане на кръв за изследване).

Повишено положение на крайника.

Методът е изключително прост – трябва само да повдигнете наранения крайник.

Показания за употреба: венозни или капилярни кръвоизливи, особено от рани на долните крайници.

Превръзка под налягане.

Показания. Превръзка под налягане се използва при умерено кървене от малки съдове, венозно или капилярно кървене. Този метод е метод на избор при кървене от разширени вени на долните крайници. На раната може да се приложи превръзка под налягане, за да се предотврати кървенето в ранния следоперативен период (след флебектомия, секторна резекция на млечната жлеза, мастектомия и др.).

За да използвате този прост метод, имате нужда само от превръзка и превързочен материал.

Техника. Няколко стерилни салфетки се нанасят върху раната (понякога се оформя ролка отгоре) и се превързват плътно. Преди да приложите превръзка на крайника, е необходимо да му дадете повишено положение. Превръзката трябва да се прилага от периферията към центъра.

Тампонада на рани.

Методът е показан при умерено кървене от малки съдове, капилярно и венозно кървене при наличие на кухина на раната. Често се използва при операции. Кухината на раната се запълва плътно с тампон, който се оставя за известно време. Спира се кървенето, печели се време и тогава се прибягва до по-адекватен метод.

Поставяне на скоба върху кървящ съд.

Методът е показан за спиране на кървене по време на операция. Ако възникне кървене, хирургът прилага специална хемостатична скоба (скоба на Billroth) към кървящия съд. Кървенето спира. След това се използва последният метод, най-често лигиране на съда. Когато поставяте скоба, трябва да запомните, че това трябва да се прави изключително внимателно, под визуален контрол, в противен случай, освен повредената, в скобата може да попадне голям съд или нерв, което ще доведе до неблагоприятни последици.

Временен байпас.

Използва се за увреждане на големи магистрални съдове, главно артерии, спирането на кръвния поток, през които може да доведе до нежелани последици и дори да застраши живота на пациента.

Хирургът може да вкара тръба (полиетилен, стъкло) в увредените краища на съда и да я фиксира с две лигатури. Кръвообращението в крайника е запазено, няма кървене. Такива временни шънтове функционират в продължение на няколко часа или дори няколко дни, което след това прави възможно прилагането на съдов шев или замяна на съда.

Методи за окончателно спиране на кървенето.

Методите за окончателно спиране на кървенето, в зависимост от естеството на използваните методи, се разделят на механични, физични (термични) и химични.

Механични методи.

Механичните методи за спиране на кървенето са най-надеждни. При увреждане на големи съдове, средни съдове или артерии само използването на механични методи води до надеждна хемостаза.

Лигиране на съдове.

Има два вида съдово лигиране:

Лигиране на съд в рана;

Лигиране на съда навсякъде.

Лигиране на съд в рана.

Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, със сигурност е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето нарушава кръвоснабдяването на минимално количество тъкан.

Най-често по време на операции хирургът прилага хемостатична скоба върху съда и след това лигатура (временният метод се заменя с окончателния). Алтернатива на лигирането е изрязването на съда - поставяне на метални скоби (щипки) върху съда с помощта на специална машинка. Този метод се използва широко в ендоскопската хирургия.

Лигиране на съда навсякъде

Лигирането на целия съд е коренно различно от лигирането на рана. Тук говорим за лигиране на доста голям, често основен ствол, проксимално на мястото на нараняване. В този случай лигатурата много надеждно блокира кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратен кръвен поток.

Основният недостатък на лигирането на съд по дължината му е, че много по-голям обем тъкан е лишен от кръвоснабдяване, отколкото при лигиране на рана. Този метод е фундаментално по-лош и се използва като принудителна мярка.

Има две индикации за лигиране на съда по дължината му.

Повреденият съд не може да бъде открит, което се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - лингвалната артерия на шията се превързва в триъгълника на Пирогов; кървене от мускулите на седалището - превързва се вътрешната илиачна артерия, и т.н.);

Вторично арозивно кървене от гнойна или гнилостна рана (превръзката на раната е ненадеждна, тъй като е възможна корозия на пънчето на съда и повтарящо се кървене, освен това манипулациите в гнойна рана ще допринесат за прогресирането на възпалителния процес).

Техниката се извършва в съответствие с топографски и анатомични данни: съдът се разкрива и лигира по протежение на проксималната дължина на зоната на увреждане.

Шиене на плавателния съд.

В случаите, когато кървящият съд не излиза над повърхността на раната и не е възможно да бъде захванат със скоба, около съда през околната тъкан се налага портмоне или Z-образен шев, последвано от затягане нишка - така нареченото зашиване на съда

Усукване, смачкване на кръвоносните съдове.

Методът рядко се прилага при кървене от малки вени. На вената се поставя скоба, която остава върху съда известно време и след това се отстранява. Освен това можете да завъртите скобата няколко пъти около оста си. В този случай съдовата стена е максимално увредена и надеждно тромбирана.

Тампонада на рани, превръзка под налягане.

Тампонадата на раната и поставянето на притискаща превръзка са методи за временно спиране на кървенето, но те могат да станат и постоянни. След отстраняване на притискащата превръзка (обикновено на 2-3-ия ден) или отстраняване на тампоните (обикновено на 4-5-ия ден), кървенето може да спре поради тромбоза на увредените съдове.

Съдова емболизация.

Методът се отнася до ендоваскуларната хирургия. Използва се при кървене от клоновете на белодробните артерии, крайните клонове на коремната аорта и др. В този случай феморалната артерия се катетеризира по метода на Seldinger, катетърът се довежда до мястото на кървене, контрастира се агент се инжектира и, като се правят рентгенови лъчи, се идентифицира мястото на увреждане (диагностичен етап). След това изкуствен ембол (спирала, химическо вещество: алкохол, полистирол) се въвежда през катетър до мястото на увреждане, затваряйки лумена на съда и причинявайки бърза тромбоза.

Методът е малотравматичен и позволява да се избегне сериозна хирургична интервенция, но показанията му са ограничени. Освен това е необходимо специално оборудване и квалифицирани служители.

Специални методи за борба с кървенето.

Механичните методи за спиране на кървенето включват определени видове операции: спленектомия при паренхимно кървене от далака, стомашна резекция при кървене от язва или тумор, лобектомия при белодробно кървене и др.

Един от специалните механични методи е използването на обтураторна сонда за кървене от варици на хранопровода - доста често усложнение на чернодробни заболявания, придружени от синдром на портална хипертония. Обикновено се използва сонда Blackmore, оборудвана с два маншета, долният от които е фиксиран в кардията, а горният, когато се надуе, компресира кървящите вени на хранопровода.

Съдов шев и съдова реконструкция.

Използва се при увреждане на големи магистрални съдове, спирането на кръвотока през които би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове.

При прилагане на ръчен шев се използва атравматичен нерезорбируем шев (нишки № 4/0-7/0 в зависимост от калибъра на съда).

При различни видове увреждане на съдовата стена се използват различни възможности за реконструктивна интервенция на кръвоносните съдове: страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (подмяна на съд), байпас (създаване на байпас за кръв ).

При реконструкция на кръвоносни съдове като протези и шънтове обикновено се използват автовенозна вена, автоартерия или синтетичен материал. За такава съдова операция трябва да бъдат изпълнени следните изисквания:

Висока степен на плътност;

Липса на смущения в кръвния поток (констрикции и турбулентност);

Възможно най-малко шевни материали в лумена на съда;

Прецизно съвпадение на слоевете на съдовата стена.

Трябва да се отбележи, че само с този метод кръвоснабдяването на тъканите се запазва напълно.

Физически методи.

Те се използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни, тъй като кървенето от средна или голяма вена и особено артерия може да бъде спряно само механично.

Физическите методи иначе се наричат ​​термични, тъй като се основават на използването на ниска или висока температура.

Излагане на ниска температура.

Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм на кръвоносните съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.

Локална хипотермия.

За да предотвратите кървене и образуване на хематоми в ранния следоперативен период, поставете леден пакет върху раната за 1-2 часа. Методът може да се използва при кървене от носа (пакет с лед върху моста на носа), кървене от стомаха (пакет с лед върху епигастралната област).

В случай на стомашно кървене е възможно също да се въведат студени (+4 ° C) разтвори в стомаха чрез сонда (обикновено се използват химични и биологични хемостатици).

Криохирургия.

Криохирургията е специална област на хирургията. Тук се използват много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции на мозъка, черния дроб и при лечение на съдови тумори.

Излагане на висока температура.

Механизмът на хемостатичния ефект на високата температура е коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на съсирването на кръвта.

Използване на горещи разтвори

Методът може да се прилага по време на операция. Например, при дифузно кървене от рана, при паренхимно кървене от черния дроб, леглото на жлъчния мехур и др., В раната се поставя салфетка с горещ физиологичен разтвор и се държи 5-7 минути; след отстраняване на салфетката, Проследява се надеждността на хемостазата.

Диатермокоагулация.

Диатермокоагулацията е най-често използваният физикален метод за спиране на кървенето. Методът се основава на използването на високочестотни токове, водещи до коагулация и некроза на съдовата стена в мястото на контакт с върха на устройството и образуване на кръвен съсирек. Без диатермокоагулация вече е немислима сериозна операция. Тя ви позволява бързо да спрете кървенето от малки съдове, без да оставяте лигатури (чуждо тяло) и по този начин да оперирате суха рана. Недостатък на метода на електрокоагулация: при прекомерна коагулация възниква обширна некроза, която може да усложни последващото зарастване на рани.

Методът може да се използва при кървене от вътрешни органи (коагулация на кървящ съд в стомашната лигавица чрез фиброгастроскоп) и др. Електрокоагулацията може да се използва и за разделяне на тъкани с едновременна коагулация на малки съдове (инструмент, наречен „електронен нож“ ), което значително улеснява редица операции, тъй като разрезът по същество не е придружен от кървене.

Въз основа на антибластичните съображения, електрическият нож намира широко приложение в онкологичната практика.

Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел.

Методите са свързани с новите технологии в хирургията. Те се основават на същия принцип като диатермокоагулацията (създаване на локална коагулационна некроза), но позволяват по-дозирано и щадящо спиране на кървенето. Това е особено важно при паренхимно кървене.

Химични методи.

Според метода на приложение всички химични методи се разделят на локални и общи (или резорбтивни).

Местни хемостатични средства.

Местните хемостатични средства се използват за спиране на кървенето в рана, стомаха и други лигавици.

Водороден прекис. Използва се при кървене в раната, действа като ускорява образуването на тромби.

Вазоконстриктори (адреналин). Използва се за предотвратяване на кървене при екстракция на зъб, инжектира се в субмукозния слой при стомашно кървене и др.

Инхибитори на фибринолизата - ε-аминокапронова киселина. Инжектира се в стомаха при стомашен кръвоизлив.

Желатинови препарати (gelaspon). Те са гъби, направени от разпенен желатин. Те ускоряват хемостазата, тъй като при контакт с желатин тромбоцитите се увреждат и се освобождават фактори, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това имат тампониращ ефект. Използва се за спиране на кървене в операционна зала или случайна рана.

Восък. Използва се тампониращият му ефект. Повредените плоски кости на черепа се запечатват с восък (по-специално по време на операция за краниотомия).

карбазохром. Използва се при капилярно и паренхимно кървене. Намалява съдовата пропускливост, нормализира микроциркулацията. Нанесете кърпички, навлажнени с разтвора, върху повърхността на раната.

Капрофер. Използва се за напояване на стомашната лигавица по време на кървене от ерозии на остри язви (по време на ендоскопия).

Кръвоспиращи вещества с резорбтивно действие

В тялото на пациента се въвеждат хемостатични вещества с резорбтивен ефект, което води до ускоряване на процеса на тромбоза на увредените съдове.

Инхибитори на фибринолизата (ε-аминокапронова киселина).

Калциев хлорид - използва се при хипокалцемия, като йони

Калцият е един от факторите на системата за кръвосъсирване.

Вещества, които ускоряват образуването на тромбопластин - дицинон, етамзилат (в допълнение, те нормализират пропускливостта на съдовата стена и микроциркулацията).

Вещества със специфично действие. Например питуитрин при маточно кървене: лекарството предизвиква свиване на мускулите на матката, което намалява лумена на маточните съдове и по този начин помага за спиране на кървенето.

Синтетични аналози на витамин К (викасол). Насърчава синтеза на протромбин. Показан за чернодробна дисфункция (например холемично кървене).

Вещества, които нормализират пропускливостта на съдовата стена (аскорбинова киселина, рутин, карбазохром).

Физически методи за спиране на кървенето

Физическите методи иначе се наричат ​​термични, тъй като се основават на използването на ниска или висока температура.

ИЗЛАГАНЕ НА НИСКА ТЕМПЕРАТУРА

Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм на кръвоносните съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.

Локална хипотермия

За да предотвратите кървене и образуване на хематоми в ранния следоперативен период, поставете леден пакет върху раната за 1-2 часа. Същият метод може да се използва при кървене от носа (пакет с лед върху моста на носа) и стомашно кървене (пакет с лед върху епигастралната област).

В случай на стомашно кървене е възможно също да се въведат студени (+4 ° C) разтвори в стомаха чрез сонда (обикновено се използват химични и биологични хемостатици).

Криохирургия

Криохирургията е специална област на хирургията. Тук се използват много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции на мозъка, черния дроб и при лечение на съдови тумори.

ИЗЛАГАНЕ НА ВИСОКА ТЕМПЕРАТУРА

Механизмът на хемостатичния ефект на високата температура е коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на съсирването на кръвта.

Използване на горещи разтвори

Методът може да се прилага по време на операция. Например при дифузно кървене от рана, при паренхимно кървене от черния дроб, леглото на жлъчния мехур и др., в раната се поставя салфетка с горещ физиологичен разтвор и се държи 5-7 минути; след отстраняване салфетката, се следи надеждността на хемостазата.

Диатермокоагулация

Диатермокоагулацията е най-често използваният физикален метод за спиране на кървенето. Методът се основава на използването на високочестотни токове, водещи до коагулация и некроза на съдовата стена в мястото на контакт с върха на устройството и образуване на кръвен съсирек. Диатермокоагулацията ви позволява бързо да спрете кървенето от малки съдове, без да оставяте лигатури (чуждо тяло) и по този начин да оперирате суха рана.

Недостатъци на метода на електрокоагулация:не е приложим за големи съдове; ако прекомерната коагулация е неправилна, възниква обширна некроза, която може да усложни последващото зарастване на рани.

Методът може да се използва при кървене от вътрешни органи (коагулация на кървящ съд в стомашната лигавица чрез фиброгастроскоп) и др. Електрокоагулацията може да се използва и за разделяне на тъкани с едновременна коагулация на малки съдове (уредът е електронож), което значително улеснява редица операции, като например правенето на разреза е по същество без кървене.

Въз основа на антибластичните съображения, електрическият нож намира широко приложение в онкологичната практика.

Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел

Методите са свързани с новите технологии в хирургията. Те се основават на същите принципи (създаване на локална коагулативна некроза) като диатермокоагулацията, но позволяват по-дозирано и щадящо спиране на кървенето. Това е особено важно при паренхимно кървене.

Методът може да се използва и за разделяне на тъкани (плазмен скалпел). Лазерната фотокоагулация и плазменият скалпел са високоефективни и подобряват възможностите на традиционната и ендоскопската хирургия.

3.3.Химични методи за окончателно спиране на кървенето

Химически методи за спиране на кървенетосе използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни, тъй като кървенето от средна или голяма вена и особено артерия може да бъде спряно само механично.

Според метода на приложение всички химични методи се разделят на локални и общи (или резорбтивни).

Местни хемостатични средствасе използват за спиране на кървене в рана, в стомаха и на други лигавици.

Основни лекарства:

1. Водороден прекис. Използва се при кървене в раната, действа като ускорява образуването на тромби.

2. Вазоконстриктори (адреналин). Използва се за предотвратяване на кървене при екстракция на зъб, инжектира се в субмукозния слой при стомашно кървене и др.

3. Инхибитори на фибринолизата - епсилон-аминокапронова киселина. Инжектира се в стомаха при стомашен кръвоизлив.

4. Желатинови препарати (gelaspon). Те са гъби, направени от разпенен желатин. Те ускоряват хемостазата, тъй като при контакт с желатин тромбоцитите се увреждат и се освобождават фактори, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това имат тампониращ ефект. Използва се за спиране на кървене в операционна зала или случайна рана.

5. Восък. Използва се тампониращият му ефект. Повредените плоски кости на черепа са „покрити“ с восък (по-специално по време на операция на краниотомия).

6. карбазохром. Използва се при капилярно и паренхимно кървене. Намалява съдовата пропускливост, нормализира микроциркулацията. Нанесете кърпички, навлажнени с разтвора, върху повърхността на раната.

Кръвоспиращи вещества с резорбтивно действиесе въвеждат в тялото на пациента, което води до ускоряване на процеса на тромбоза в увредените съдове.

Основни лекарства:

1. Инхибитори на фибринолизата (епсилон-аминокапронова киселина).

2. Калциев хлорид - използва се при хипокалциемия, тъй като калциевите йони са един от факторите на системата за кръвосъсирване.

3. Вещества, които ускоряват образуването на тромбопластин - дицинон, етамзилат (освен това те нормализират пропускливостта на съдовата стена и микроциркулацията).

4. Вещества със специфично действие. Например, използвайки питуитринапри кървене от матката: лекарството предизвиква свиване на мускулите на матката, което намалява лумена на маточните съдове и по този начин помага за спиране на кървенето.

5. Синтетични аналози на витамин К (викасол). Насърчава синтеза на протромбин. Особено показан при чернодробна дисфункция (например холемично кървене).

6. Вещества, които нормализират пропускливостта на съдовата стена (аскорбинова киселина, рутин, карбазохром).

Всички методи за окончателно спиране на кървенето обикновено се разделят на механични, физични, химични и биологични.

Механични методи за окончателно спиране на кървенето

• 1. Превръзка под налягане. Методът се състои в прилагане на стегната кръгла или спирална превръзка върху крайника в проекцията на раната. Този метод може да служи като начин за окончателно спиране на кървенето в случай на външно капилярно кървене и увреждане на сафенозните вени.
• 2. Тампонада на рани. Като начин за окончателно спиране на кървенето може да се използва тампонада:
  • - с капилярно външно кървене;
  • - увреждане на подкожни и малки вени с колатерали на дълбоки вени;
  • - леко паренхимно кървене.

При външен кръвоизлив (наличие на рана) тампонадата може да се използва само като принудителна мярка.

В някои случаи тампонадата може да се използва като краен етап от първичното хирургично лечение, ако източникът на кървене не бъде открит по време на операцията; ако е необходима реконструктивна операция на кръвоносни съдове, но няма възможности и/или условия за извършването й; ако има неудържимо капилярно кървене поради нарушение в системата за кръвосъсирване (дифузно кървене).

Кръвоспиращият ефект на тампонадата може да бъде допълнен чрез поставяне на конци върху тампони върху раната.

При вътрешни паренхимни кръвоизливи доста често се използва тампонада. Краищата на тампоните се извеждат през допълнителни разрези.

• 3. Лигиране на кръвоносните съдове в раната. Това е основният метод за механична хемостаза. Обикновено кървящият съд първо се хваща с хемостат и след това се лигира.
• 4. Лигиране на съдове "навсякъде". Същността на метода е, че съдът се разкрива чрез допълнителен разрез и се лигира над мястото на увреждане.
• 5. Налагане на съдов шев. Това е основният метод за крайна хемостаза в случай на увреждане на големи съдове. Досега най-често се използва ръчен шев, за който се използват синтетични конци с атравматични игли.
• 6. Усукване и смачкване на кръвоносните съдове. Същността на метода е да се захванат малки съдове с хемостатична скоба и да се смачка съдовата стена или да се завърти скобата, докато съдът се отдели по линията на усукване. Този метод може да спре кървенето само от малки съдове.

Физически начини за спиране на кървенето

Физическите методи за спиране на кървенето се основават на използването на различни физически фактори, водещи до коагулация на протеини или вазоспазъм. Най-често използваните температури са ниски и високи.

• 1. Локално приложение на топла вода. Загряването до температура от 50-55 °C също предизвиква ефективен вазоспазъм и предизвиква коагулация на протеини в течащата кръв. В случай на стомашно кървене можете да изплакнете стомаха не само с гореща, но и със студена (ледена) вода.
• 2. Диатермокоагулация. Методът се основава на термичния ефект на променлив електрически ток, създаден от специален апарат при преминаване през тъкан. Електрод с голяма площ се прилага върху тялото на пациента (бедро, подбедрица, кръст). Вторият електрод (работен) е направен под формата на скалпел, сонда с форма на бутон или пинсета. Раната, нанесена с електронож или подложена на електрокоагулация, е стерилна и не кърви. Този метод на хемостаза не може да се използва по време на анестезия с етер-кислород или циклопропан, тъй като е възможна експлозия в операционната зала.
• 3. Лазерен скалпел. Методът се основава на топлинното въздействие на лазерен лъч (фотокоагулация). Ефектът на лазерния скалпел върху тъканта е подобен на ефекта на електрическия нож. Лазерните скалпели се използват при операции на паренхимни органи, в УНГ практиката (тонзилектомия) и др.
• 4. Плазмен скалпел. Методът се основава на коагулация на кървящи съдове с високотемпературна плазмена струя, т.е. ефектът върху тъканта е подобен на диатермокоагулацията и използването на лазерен скалпел.

Химическите методи за спиране на кървенето включват използването на химикали за постигане на хемостаза. Един от начините е да се използват химикали, които коагулират протеините (10% разтвори на сребърен нитрат, 5% разтвор на калиев перманганат, 3% разтвор на водороден пероксид), които могат да се използват локално за спиране на капилярно кървене.

Биологични методи за спиране на кървенето

Принципите на действие на биологичните методи за спиране на кървенето са засилване (ускоряване) на коагулацията на кръвта, инхибиране на резорбцията (лизис) на образуваните съсиреци, образуване на съдов спазъм, което води до намаляване на скоростта на загуба на кръв, забавяне на кръвния поток и ускоряване фиксирането на съсиреци в лумена на съдова рана.

Биологичните методи за спиране на кървенето могат да бъдат разделени на местни и общи.

1. Локални биологични методи на хемостаза.

Разтвори на адренергични агонисти. Разтворът на адреналин предизвиква изразен вазоспазъм, продължаващ до 1 ч. Официалният разтвор се добавя към разтвори на локални анестетици в количество от 0,1-0,2 ml на 100 ml разтвор. При извършване на регионална анестезия кървенето намалява поради вазоспазъм. Освен това анестетикът се разтваря по-бавно и продължителността на действието му се увеличава. За същата цел може да се използва разтвор на мезатон. Трябва да се отбележи, че разтворът на норепинефрин не може да се добавя към разтвори на локални анестетици - той има толкова силен вазоконстрикторен ефект, че може да причини исхемична тъканна некроза.

За спиране на капилярно кървене от носната кухина понякога се използват тампони или салфетки, навлажнени с разтвор на адреналин или ефедрин.

Биологична тампонада. Много биологични тъкани, богати на тъканен тромбопластин, могат да се използват за тампонада на рани и кухини по време на капилярно и паренхимно кървене. В коремната кухина за тази цел най-често се използва големият оментум, на крайниците (костни кухини) и гръдния кош (остатъчни плеврални кухини след гнойни процеси) - скелетни мускули. Като се има предвид хода на съдовете, върху захранващия съдов „крак“ се изрязва нишка от тъкан с необходимия размер. Кървящата кухина се запълва с биологичен тампон, който се фиксира в кухината с конци.

2. Общобиологични методи на хемостаза.

Прясно замразена плазма. Плазмата съдържа протеини - фактори на кръвосъсирването, които се разрушават в първите часове при нормално съхранение на кръвта и плазмата. По този начин тези лекарства са универсални източници на плазмени фактори на системите за кръвосъсирване и антикоагулация и могат да се използват при нарушения на коагулацията от всякакъв произход.

Протеазни инхибитори. С развитието на кървене и остра кръвозагуба, заедно със системата за кръвосъсирване, се активира и антикоагулационната система, системата за фибринолиза. Специфичен инхибитор на фибринолизата е епсилонаминокапронова киселина, която се прилага интравенозно в 100 ml 5% разтвор; използва се локално като прах върху рани, приема се през устата при стомашно кървене. При стомашно кървене можете да използвате разтвор на аминокапронова киселина за промиване на стомаха.

Антиензимните лекарства Kontrikal, Gordox и Trasylol, които се прилагат интравенозно капково, разтворени в 200-400 ml физиологичен разтвор, са широко използвани при лечението на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Калциев хлорид (глюконат). Преди това лекарството се използва широко за хемостатични цели. Съвременните изследвания обаче показват, че концентрацията на калциеви йони по време на кървене не намалява, в резултат на което през последните години хемостатичният ефект на калциевите препарати е сериозно поставен под въпрос.

Аскорбинова киселина. Киселината регулира пропускливостта на капилярите, нормализира окислително-възстановителните процеси, което косвено влияе върху функционирането на коагулационните и антикоагулационните системи.

Утеротонични лекарства. Тези лекарства едновременно предизвикват свиване на маточния мускул и намаляват притока на кръв в порталната вена, поради което се използват за спиране на маточно кървене и кървене от варици на хранопровода. Окситоцин и питуитрин се прилагат интравенозно в доза 1 ml в 400 ml разтвор на глюкоза. Ергометринът и метилергометринът също предизвикват контракции на матката. Прилагат се мускулно или венозно по 0,25-1,00 ml.

По този начин методите за окончателно спиране на кървенето се разделят на четири групи: механични, термични, химични и биологични. При обширни рани и силно кървене може да се наложи прилагането на няколко метода едновременно или последователно в различни комбинации.

Медицинската практика и оказването на първа помощ при кървене зависи от местоположението, обема и характера на кървенето, както и от тежестта на физическото състояние на пациента. Има начини за временно и трайно спиране на кървенето. Методите за временно спиране на кървенето се използват главно в предболничния период, при транспортиране на пациента.

Методи за временно спиране на кървенето

Методите за временно спиране на кървенето включват следното:

• прилагане на превръзка под налягане;
• повдигнато положение на кървящата част на тялото;
• максимално огъване на крайника в ставата и компресия на кръвоносните съдове;
• притискане на кръвоносните съдове с пръсти;
• прилагане на турникет;
• прилагане на скоба към кървящ съд.

Всеки метод има свои собствени показания за употреба. Превръзката под налягане се използва главно за рани на малки и средни съдове, тя не спира кървенето при нараняване на големи артерии. При нараняване на капиляри и малки вени се използва повдигнато положение на крайника, често в комбинация с притискаща превръзка.

Максималната флексия на крайника в ставата се използва при нараняване на подколенната, брахиалната или феморалната артерия. Натискът с пръст върху артерията се използва по време на представянето на линейка в случай на нараняване на големи артерии (каротидна, брахиална и др.) Като средство за временно спиране на кървенето преди прилагане на турникет или по време на отстраняване на турникета. По този начин е невъзможно да се постигне дългосрочно спиране на кървенето, тъй като ръката, която прилага компресията, се уморява.

Прилагането на турникет е основният метод за временно спиране на кървенето. При прилагане на турникет трябва да се спазват няколко правила:

1. Турникетът се прилага главно при артериално кървене.
2. Турникетът се прилага върху крайници с една кост (рамо, бедро). Когато се прилага върху предмишницата или подбедрицата, използването на турникет е неефективно, тъй като в този случай се компресират само вените.
3. Под турникета трябва да има подложка, за да не прищипе кожата.
4. Необходимо е да се приложи турникет към горната и средната третина на бедрото или рамото, така че да няма компресия на нервите (улнарен, седалищен).
5. Турникетът се прилага за 2 часа, през зимата крайникът трябва да бъде изолиран, за да се предотврати измръзване.
6. Турникетът трябва да се освобождава периодично, като се редува този метод за спиране на кървенето с натиск с пръсти на съдовете; през лятото - на всеки час, през зимата - на всеки половин час.
7. Когато турникетът е поставен правилно, кожата е бледа, няма пулсация на артериите под мястото, където е поставен турникетът.

Ефективен метод за спиране на кървенето е поставянето на скоба върху повредения съд. В този случай е необходима транспортна имобилизация. Окончателното спиране на кървенето се извършва в болницата.

Методи за окончателно спиране на кървенето

Има 4 групи методи за окончателно спиране на кървенето:

1. механични;
2. топлинна;
3. химически;
4. биологични.

Механичните методи включват лигиране на кръвоносни съдове, прилагане на съдов шев, притискаща превръзка и тампонада и използване на съдови протези (шънтове). Лигирането на кръвоносните съдове е най-често срещаният метод, използва се при рани на малки и средни съдове, с изключение на главните съдове. Използват се различни видове конци и протези. Като протеза могат да се използват трупни съдове, подложени на специална обработка, автотрансплантат (вени на пациента), синтетични протези (найлон, дакрон и др.).

Когато не е възможно да се използва някой от изброените методи, капилярното и паренхимното кървене може да се спре чрез тампонада на раната с марлен тампон. Този метод е принудителен, в случай на замърсена рана може да допринесе за развитието на инфекция на раната. Тампонадата на раната се извършва в рамките на 48 часа. Необходимо средство е също да се остави скоба, поставена върху съда в раната, ако е невъзможно да се приложи лигатура. Това лекарство не е надеждно, тъй като кървенето може да възобнови след отстраняване на скобата.

Термичните методи за спиране на кървенето включват използването на високи и ниски температури. За да спрете паренхимното кървене, използвайте горещи разтвори от 0,85% натриев хлорид. Електрически нож и хирургически лазер се използват за каутеризация на кървящите съдове. Използва се регионално охлаждане (пакет с лед, устройства за локална хипотермия), както и криодеструкция с помощта на различни криогенни устройства.

Химическите методи за спиране на кървенето са използването на вазоконстриктори и лекарства, които повишават съсирването на кръвта (адреналин, ерготамини, калциев хлорид и др.).

Биологичните методи могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Тампонада на рани с животински тъкани, богати на тромбокиназа (оментум, мастна тъкан и др.). Тази техника се използва предимно за спиране на паренхимно капилярно кървене.
2. Локално използване на кръвни продукти (тромбин, хемостатична гъба, биологичен антисептичен тампон и др.).
3. Кръвопреливане и използване на кръвни продукти, които подобряват кръвосъсирването (плазма, тромбоцитна маса, фибриноген и др.). Показанието за кръвопреливане е степента на кръвозагуба.
4. Въвеждането на витамини (C, K под формата на викасол) спомага за подобряване на съсирването на кръвта.
5. Интрамускулното инжектиране на човешки и животински кръвен серум осигурява хемостатичен ефект.

Методите за окончателно спиране на кървенето условно се разделят на:

· механични;

· физически (термични);

· химически;

· биологични;

· комбинирани.

Те могат да бъдат местен, насочени към съдовете и кървящата повърхност на раната, и общ, засягащи хемостатичната система. Изборът на всеки метод зависи от естеството на кървенето. При външно кървене се използват предимно механични методи, докато при вътрешно кървене се използват всички методи, включително хирургическа интервенция с различни методи за спиране на кървенето. Окончателното спиране на кървенето обикновено се извършва в лечебно заведение .

Механични методиНай-често се използва по време на операции и наранявания. Най-често срещаният и надежден метод за спиране на кървенето е лигиране на съд в рана . За целта съдът се хваща с хемостатична скоба и след това се завързва (лигира) с копринен, найлонов или друг конец. Необходимо е да се лигират двата края на съда, тъй като ретроградното кървене може да бъде доста тежко. Вариант за лигиране на съд в рана е да се зашиване заедно с околните тъкани, които се използват при невъзможност за изземване и изолиране на съда в изолация, както и за предотвратяване на изплъзване на лигатури.

Лигиране на съдове от разстояние използва се, когато е невъзможно да се лигира съд в рана (в случай на вторично кървене от инфектирана рана поради арозия на съда), както и за предотвратяване на тежко кървене по време на операция. Предимството на този метод е, че операцията се извършва далеч от раната върху непокътнати съдове.

В момента се използва широко по време на операции. изрязванесъдове - захващането им с метални скоби от неръждаема стомана с помощта на специални инструменти.

Кървенето от малките съдове може да бъде спряно дълго натискане хемостатични скоби, които се поставят върху съдовете в началото на операцията след разрязване на кожата и подкожната тъкан и се отстраняват в края. Още по-добре е да комбинирате този метод с усукване (усукване по оста) на кръвоносните съдове, предназначено да ги смачка и залепи интимата, което допринася за образуването на кръвни съсиреци в тях.

Когато не е възможно да използвате други методи за окончателно спиране на кървенето, използвайте плътна тампонада марлен тампон. Този метод трябва да се счита за принудителен, тъй като в случай на гнойни усложнения тампонът възпрепятства изтичането на съдържанието на раната и може да допринесе за развитието и разпространението на инфекция на раната. В тези случаи тампоните се отстраняват едва след 3 до 7 дни, за да се предотврати подновяване на кървенето. Те трябва да се отстраняват бавно и много внимателно.

Методи финал спиране на кървенето също са съдов шев и съдово протезиране .

През последните години са разработени и въведени методи за ендоваскуларна емболизация на съдове, като под рентгенов контрол се вкарва катетър в кървящ съд и през него се вкарват емболи (топчета от синтетични полимерни материали), затварящи лумена на съда, като по този начин спира кървенето. На мястото на емболизацията впоследствие се образува тромб.

Физичен (термичен) методспирането на кървенето се основава на използването както на високи, така и на ниски температури.

Топлина предизвиква коагулация на протеини и ускорява образуването на тромби. При кървене от мускули, паренхимни органи и кости на черепа се използват тампони, навлажнени с горещ физиологичен разтвор (45 - 50 ° C). Широко използван диатермокоагулация, въз основа на използването на високочестотни токове, което е основният термичен метод за спиране на кървенето в случай на увреждане на кръвоносните съдове, подкожната мастна тъкан и мускулите. Използването му обаче изисква известна предпазливост, за да не причини изгаряния и некроза на кожата. В тази връзка е ефективен метод за спиране на кървенето, включително от паренхимни органи лазерна фотокоагулация , която има редица предимства пред електрокоагулацията. Позволява например да се избегне преминаването на електрически ток през тъканите и механичния контакт между тях и електрода, да се дозира и равномерно разпределя енергията в светлинното петно, както и да се извършва постоянен визуален контрол, тъй като зоната на кървене не е покрити от електрода.

Ниска температура причинява спазъм на кръвоносните съдове, свиване на околните тъкани, което допринася за образуването на съсиреци и кръвни съсиреци. Студът се използва за подкожни хематоми, интраабдоминално кървене, когато заедно с други методи за спиране на кървенето се прилага леден пакет. Студът се използва при операции (криохирургия) на силно васкуларизирани органи (мозък, черен дроб, бъбреци), особено при отстраняване на тумори.

Химични методиСпирането на кървенето се основава на употребата на различни лекарства, които имат вазоконстрикторен ефект и повишават съсирването на кръвта. Локалното използване на редица лекарства (разтвор на водороден прекис, калиев пермангонат, сребърен нитрат) може да помогне за намаляване на кървенето, но не е достатъчно ефективно. За спиране на язвено кървене от стомаха и дванадесетопръстника успешно се използва капрофер, съдържащ редуцирано желязо Fe³+ и &- аминокапронова киселина.

Най-често срещаното вазоконстрикторно лекарство Използват се адреналин-репинефрин, мезатон и ефедрин. В гинекологичната практика, за кървене от матката, те използват питуитрин, окситацин. Сред лекарствата, които влияят на съсирването на кръвта, те използват етамзилат (дицинон). Неговият хемостатичен ефект е свързан с активиращ ефект върху образуването на тромбопластин. Освен това се използва разтвор калциев хлорид, викасол . За предотвратяване на кървене, свързано с фибринолиза, може да се използва аминокапронова киселина като инхибитор на плазминогенния активатор.

Биологични методиспирането на кървенето се основава на използването на биологични лекарства общ И местен действия.

Общо действие:

Прясно замразена плазма, криопреципитат (донорно лекарство, съдържащо протеинови фактори на кръвосъсирването), тромбоцитен препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбинова киселина), които намаляват пропускливостта на съдовата стена. Фибриноген, който действа добре при хипо- и афибриногенемия, инхибитори на протеолитични ензими от животински произход (тразилол, пантрипин и др.), Използва се при кървене, свързано с повишена активност на фибринолитичната система. Суха антихемофилна плазма и антихемофилен глобулин се използват при кървене, дължащо се на хемофилия.

Местно действие:

Обикновено се използват при капилярно и паренхимно кървене. Тези средства включват: тромбин, който е сух протеинов препарат от кръвната плазма на донора и насърчава бързото образуване на кръвен съсирек; фибринова гъба, която е направена от фибрин и импрегнирана с тромбин, тя приляга плътно към кървящата повърхност и създава добра хемостаза; сухата плазма (серум) е под формата на свободно течащ прах и се поръсва върху кървящата повърхност за постигане на хемостаза; фибриновата пяна се приготвя от фибриноген и тромбин и също се нанася върху кървящата повърхност, фибриновият прах се приготвя от фибрин от кръв от едър рогат добитък с добавяне на антисептици, използва се главно за кървене от инфектирани рани на меките тъкани и костите.Желатиновата гъба причинява главно хемостаза механично, тъй като, за разлика от хемостатичната гъба, не се разтваря.

Биологичен антисептичен тампон (BAT)приготвен от кръвна плазма с добавка на желатин, кръвосъсирващи и антимикробни агенти, поради което може да се използва за лечение на инфектирани рани.

За подобряване на хемостатичния ефект се комбинират различни методи за спиране на кървенето . Комбинирани методи са много разнообразни и ефективни и се използват най-често в практиката. Кървенето е задължителен признак на всяка рана, всяка операция, евентуално нараняване. Кървенето е състояние, което в момента застрашава живота на пациента и изисква бързи професионални действия, насочени към спирането му. Едва след спиране на кървенето може да се мисли, разсъждава, да се изследва допълнително и т.н. Това е възможно само с абсолютния професионализъм на медицинския персонал, базиран на добри практически и теоретични познания.

Значението на компетентността на медицинската сестра при оказване на помощ при кървене.

Спирането на кървенето е важен елемент от осигуряването както на сестринска (предболнична), така и на квалифицирана медицинска помощ. Професионалната компетентност на медицинската сестра по този въпрос е набор от професионални знания, умения, професионални и лични качества, които определят вътрешната готовност на медицинската сестра да извършва професионални дейности в спешни случаи въз основа на квалификационни изисквания и морални и етични стандарти.

Адекватното спиране на загубата на кръв често спасява живота на човек, предотвратявайки развитието на шок и улеснявайки последващото възстановяване.

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Основи на трансфузиологията.

Ролята на знанията за основите на трансфузиологията в работата на медицинската сестра.

Значението и ролята на знанията за основите на трансфузиологията в работата на медицинската сестра е една от важните и актуални теми днес. Трансфузиологията е наука, чието знание днес е търсено във всички отрасли на професионалната дейност, по един или друг начин свързани с хората. Това се отнася особено за хирургичните професии, чийто обект е човек. Уникалността на знанията на медицинската сестра за основите на трансфузиологията е да оказва помощ не само на индивид, болен или здрав, но и на всички пациенти, нуждаещи се от кръвопреливане, което помага за възстановяване на здравето му в следоперативния период или след травматична загуба на кръв, с които човек не може да се справи без външна помощ и това трябва да се направи по такъв начин, че да му помогне да си възвърне независимостта възможно най-скоро. Очевидно е, че без познаване на трансфузиологията много от тези проблеми биха били невъзможни за решаване.

1. Понятието трансфузиология.

Най-важният компонент на съвременната медицинска наука и практика е трансфузиолози аз – раздел на клиничната медицина, който изучава въпросите на кръвопреливането и неговите препарати, както и течности за заместване на кръв и плазма.Трансфузиологията е преминала през вековен път на развитие. Още в древността е било забелязано и се е оказало очевидно, че при загуба на кръв раненият умира. Тогава това ни накара да мислим за някакъв вид „жизнена сила“, да приемем кръвта като „жизнен сок“. Правени са опити по някакъв начин да се замени загубата на кръв и понякога да се използва за лечение на болести и удължаване на живота. Въпреки факта, че доктрината за кръвопреливане датира от векове, този проблем е решен много по-късно. Голямата работа на много учени по света, включително и наши сънародници, донесе богати плодове и допринесе за прогреса на хирургията, терапията и други клинични науки. Задачите на трансфузиологията са разнообразни. В клинично отношение те включват дефиниране на показания и противопоказания, обосновка на методите и тактиката за използване на трансфузионни агенти при различни патологични състояния. Преливането на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти, както и кръвни заместители, е най-ефективното средство за попълване на загубата на кръв и е част от комплекс от мерки за лечение на шок, изгаряне, анемия и други заболявания.

2. История на развитието на трансфузиологията.

Историята на развитието може да бъде разделена на четири периода.

I. Период. Древна - беше най-дългата и най-бедната по отношение на факти, обхващащи историята на употребата на кръвта за медицински цели. Вярата в кръвопреливането била толкова голяма, че през 1492 г. папа Инокентий VIII решил да си прелее кръв, за да удължи живота си, опитът не бил успешен и папата починал. Хипократ е писал за ползите от смесването на кръвта на болни хора с кръвта на здрави хора. Първото споменаване на успешното използване на кръв при лечението на рани е намерено в ръкописна медицинска книга от 11 век. на грузински. Книгата на Либавий, публикувана през 1615 г., за първи път описва преливането на кръв от човек на човек чрез свързване на техните съдове със сребърни тръби.

II.Период.Началото на периода се свързва с откриването от Харви на закона за кръвообращението през 1628 г. Оттогава, благодарение на правилното разбиране на принципите на движение на кръвта в живия организъм, вливането на лекарствени разтвори и кръвопреливането са получили анатомични и физиологична обосновка. През 1666 г. доклад на видния анатом и физиолог Ричард Лоуър беше обсъден в Кралското общество в Лондон; той беше първият, който напълно успешно прелива кръв от едно куче на друго. Първото кръвопреливане от животно на човек е извършено през 1667 г. във Франция от придворния лекар на Луи XIV Дени, професор по философия и математика, който по-късно става професор по медицина. Първото споменаване на кръвопреливане за рани принадлежи на I.V. Буялски (1846), хирург и анатом, професор в Медико-хирургическата академия, един от поддръжниците на кръвопреливането в Русия. През 1865 г. V.V. Сутугин, руски лекар и изследовател, защити докторската си дисертация „За кръвопреливането“, той излезе с идеята за запазване на кръвта. Въпреки редица убедителни експериментални и клинични изследвания на нашите сънародници, кръвопреливането в клиничната практика през последната четвърт на 19 век. беше използван рядко и след това спря напълно.

III. Месечен цикъл.През 1901 г. виенският бактериолог Карл Ландщайнер установява разделянето на хората на групи според изосерологичните свойства на тяхната кръв и описва три човешки кръвни групи. Четвъртият е описан от автора като изключение.

През 1930 г. е удостоен с Нобелова награда. През 1940 г. Карл Ландщайнер, заедно с американския трансфузиолог и имунолог Винер, откриват друга важна характеристика на кръвта, наречена Rh фактор. Чешкият лекар, професор по неврология и психиатрия в Пражкия университет, Ян Янски, идентифицира четири човешки кръвни групи през 1907 г., което потвърждава откритието на Ландщайнер. През 1921 г. на конгрес на американски бактериолози, патолози и имунолози беше решено да се използва номенклатурата на кръвните групи, предложена от Jansky. Друго важно откритие е направено през 1914-1915 г., когато почти едновременно V.A. Юревич (в Русия), Хустин (в Белгия), Аготе (в Аржентина), Луисън (в САЩ) са използвали натриев цитрат за стабилизиране на кръвта.

Във връзка с откриването на кръвните групи и въвеждането на натриев цитрат в практиката, интересът към кръвопреливането в клиничната практика рязко се увеличи. Направените открития позволиха да се нарече този период от историята на кръвопреливането научен.

IV. Месечен цикъл.Още в началото на този период през 1924 г. С.С. На Брюхоненко беше предложен кардиопулмонален байпас „автожектор“. За първи път в света са разработени нови методи за кръвопреливане, като трансфузия на следсмъртна кръв (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарна (Малиновски С.С., 1934), отпадъчна кръв (Спасокукоцки С.И. , 1935) . От средата на 20-ти век в различни страни започват изследвания за създаването на кръвни заместители. Понастоящем доктрината за кръвозаместващите течности представлява отделен проблем, тясно свързан с проблема за кръвопреливането. Понастоящем във всички цивилизовани страни по света съществува и непрекъснато се усъвършенства държавна система за кръвна служба, неразделна част от която е кръвната служба на въоръжените сили, предназначена да задоволи автономно нуждите от кръв на военномедицинските институции в мирно време и война.

3. Концепцията за антигенна структура, кръвни групи и Rh фактор като основна система антиген-антитяло на човека.