Классификации онкологических заболеваний. Стадии рака: прогноз выживаемости, как развиваются опухоли, локализации

Мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани , из которой они возникли:

рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани : фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.
Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме : мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия , гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).

Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.
саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Теперь по порядку и подробнее.

T (tumor) — опухоль.
Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.
Например, для рака толстой кишки:
- T o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
- T is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
- T 1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
- T 2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
- T 3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
- T 4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.
Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

Степень прорастания стенки органа и TNM.
Обозначения (сверху вниз):
слизистая - подслизистая -
мышечный слой - подсерозный слой -
серозная оболочка - окружающие органы.

Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

Этапы развития рака.
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
патологический рост - рак "in situ" - рак с инфильтрирующим ростом.

Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

Стадии дисплазии эпителия:
нормальная клетка - гиперплазия -
легкая дисплазия - рак "in situ" (тяжелая дисплазия) -
рак (инвазивный).
N (nodes) — узлы (лимфоузлы).
Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

Например, для рака желудка:
- N x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
- N o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
- N 1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
- N 2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
- N 3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.
Итак, градации N o и N x — общие для всех локализаций, N 1 – N 3 — различны.
M (metastasis).
Характеризует наличие отдаленных метастазов .
- M o — отдаленных метастазов нет.
- M 1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

Дополнительные параметры классификации TNM:

G (gradus) — степень злокачественности.
Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
- G 1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
- G 2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
- G 3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
P (penetration) — проникновение.
Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
- P 1 — в пределах слизистой.
- P 2 — прорастает в подслизистую.
- P 3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
- P 4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания :

1-я стадия : опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
2-я стадия : опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3-я стадия : опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
4-я стадия : прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше , а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу. В руководстве “Патологоанатомическая диагностика опухолей человека” Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова (1976) перечисляются около 500 опухолей. В одних только яичниках гистологическая классификация различает 9 гистиотипов и 81 вид опухолей.

Традиционное деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак, по данным гистологического исследования, трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Взаимопонимание между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

Таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных опухолей. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации вышло в 1968 г., второе – в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.

ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию, оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) – характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis)– указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Категория G (gradus), характеризующая степень дифференцировки ткани опухоли, имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли.

Каждая локализация опухоли может быть классифицирована по клиническим (клиническая классификация) и патологоморфологическим (патологическая классификация) данным. Здесь излагаются общие принципы ТNМ-классификации. Частные вопросы классификации отдельных локализаций опухолей приведены в соответствующих главах.

Клиническая классификация

проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и (или) гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.

Первичная опухоль (Т) в рамках клинической классификации характеризуется символами ТX, Т0, Тis, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

ТX используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.

Т0 – первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По данным Г. Ф. Фалилеева (1978), среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8 % из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Соргиуса, а рак легкого – метастазами в надключичные лимфатические узлы; первичная локализация может проявиться значительно позже, но иногда ее не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с карциноматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как “распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией”.

Тis – преинвазивная карцинома, carcinoma in situ, внутриэпителиальная форма рака, начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии сквозь базальную мембрану. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.

Т1, Т2, ТЗ, Т4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения с пограничными тканями и (или) органами первичной опухоли. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т1, больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т2, больше 5 см обозначается ТЗ. Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т1, больше 5 см – Т2. У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т1, инвазия мышечного слоя соответствует Т2, инвазия серозы – ТЗ. Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозу, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Xарактеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ) и зависит она от уровня инвазии по Кларку. Определение цифровых символов категории Т у больных со злокачественной опухолью поджелудочной железы, шейки или тела матки, яичников, предстательной железы зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани и, если оно распространяется, то как далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т1, распространение ее на шейку – Т2, инвазию придатков или влагалища – ТЗ, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т4. Категория Т4 почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т4 относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз, независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями NX, N0, N1, 2, 3. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. К категории N относят только регионарные лимфатические узлы. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные – М1.

NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию 0, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М0 заменяют патологической категорией рN1.

N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, раке шейки и тела матки, яичников, злокачественных опухолях мягких тканей, костей, раке кожи учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N1; категорий 2 и 3 для этих локализаций не существует. При раке желудка учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N1, от 7 до 15 – N2, больше 15 – NЗ. При раке толстой кишки также учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N1, больше 4 лимфатических узлов – N2. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N1, ограниченно подвижные, фиксированные друг к друту метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N2, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N3. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М1.

Отдаленные метастазы (М) характеризуют категориями МX, М0, М1.

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда может служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М0 изменяют на категорию М1, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ1, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL. – легкие, ОSS – кости, НЕР – печень, ВRА – головной мозг, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РLЕ – плевра, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТX, рТ0, рТis, рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4.

рТX – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ0 – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТis – преинвазивная карцинома.

рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется симво- лами рNX, рN0, рN1, рN2, рN3.

рNX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN1, рN2, рN3 – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМX, рМ0, рМ1.

рМX – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ0 – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.

рМ1 – отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.

Гистопатологическую дифференцировку ткани опухоли (G), характеризующую степень злокачественности опухоли, обозначают символами GX, G1, G2, GЗ, G4.

GX – степень дифференцировки ткани не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

GЗ – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Чем ниже степень дифференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз. Кроме того, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).

Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М обусловливают 72 варианта характеристик. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает и практическое использование классификации становится затруднительным.

В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу вариaнты группируют в 5 стадий: О, 1, 2, 3, 4.

К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (carcinoma in situ, TisN0M0).

1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т1 или Т2. Рак желудка Т1 с 1 – 6 метастазами в лимфатические узлы (N1) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т1N0М0 или Т2N0М0 и рак желудка Т1N1М0.

2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т2, ТЗ, Т4) и (или) появлением метастазов (N1) и прогрессирующим (N2, N3) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов (МО).

Наличие отдаленных метастазов (М1) независимо от характеристики категорий Т и N предопределяет 4 стадию злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М1. Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т4 N любое М0 при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N2 М0 при раке почки; Т любое N1,2,3 М0 при раке мочевого пузыря; Т4N0М0 или Т любое N1М0 при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G4), независимо от характеристики категорий Т, N, М.

Что в TNM означают числа?

Первичная опухоль (Т):

Tx - размеры первичной опухоли оценить не удаётся.
T0 - данные о первичной опухоли отсутствуют.
Tis - буквы is означают «carcinoma in situ» - «рак на месте». Это небольшая опухоль, которая не прорастает в соседние ткани. Она как бы находится в равновесии - в каждый момент времени погибает и образуется снова одинаковое количество опухолевых клеток.
T1, T2, T3, T4 - обозначают различные размеры опухоли.

Распространение в регионарные лимфатические узлы (N):

Nx - метастазы в регионарных лимфатических узлах невозможно оценить.
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
N1, N2, N3 - обозначают степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс.

Отдалённые метастазы (M):

Mx - не удаётся оценить отдалённые метастазы.
M0 -отдалённых метастазов нет.
M1 - отдалённые метастазы есть.

Что такое стадии злокачественной опухоли?

Очевидно, что сочетаний букв T, N и M с разными индексами может быть очень много. Держать в голове все - сложно даже для врача с большим опытом. Поэтому они объединены в 5 групп (стадий). Знание стадии даёт чёткое представление о том, какие методы лечения следует применять, как опухоль может повести себя в будущем.

Критерии, в соответствии с которыми опухоль относят к той или иной стадии, различаются для разных видов рака. Например, рак мочевого пузыря T3N0M0 относят к III стадии, а T3N0M0 - к стадии II.

Общие характеристики стадий злокачественных опухолей:

Стадия 0 - «рак на месте».
Стадии I, II, и III: чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфатические узлы и соседние органы.
характеризуется наличием отдалённых метастазов.

Стадию опухоли можно определить только после всестороннего обследования. Для этого в Европейской клинике применяется современное оборудование. Исследования позволяют уточнить локализацию рака, степень прорастания в близлежащие органы и ткани. Это помогает назначать наиболее эффективное лечение и значительно улучшать прогноз для пациентов.

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Их отличия мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани . из которой они возникли:

рак (карцинома) - злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани . фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.
Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме . мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

Кровь - это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки . Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия . гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта?).

Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.
саркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома - злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

1. T (tumor, опухоль) - величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) - наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов. Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) - степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) - степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта). Теперь по порядку и подробнее.

T (tumor) - опухоль.
Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

Например, для рака толстой кишки:

T o - признаки первичной опухоли отсутствуют.
T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
T 2 - опухоль занимает половину окружности кишки.
T 3 - опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
T 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

Степень прорастания стенки органа и TNM.
Обозначения (сверху вниз):
слизистая - подслизистая -
мышечный слой - подсерозный слой -
серозная оболочка - окружающие органы.

Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

Этапы развития рака.
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
патологический рост - рак “in situ” - рак с инфильтрирующим ростом.

Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия - нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия - патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

Стадии дисплазии эпителия:
нормальная клетка - гиперплазия -
легкая дисплазия - рак “in situ” (тяжелая дисплазия) -
рак (инвазивный).

N (nodes) - узлы (лимфоузлы).
Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.
Например, для рака желудка:
- N x - нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
- N o - в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
- N 1 - метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
- N 2 - метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
- N 3 - метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.
Итак, градации N o и N x - общие для всех локализаций, N 1 – N 3 - различны.
M (metastasis).
Характеризует наличие отдаленных метастазов .
- M o - отдаленных метастазов нет.
- M 1 - есть хотя бы один отдаленный метастаз.
Дополнительные параметры классификации TNM:
G (gradus) - степень злокачественности.
Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
- G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
- G 2 - средней злокачественности (низкодифференцированные).
- G 3 - высокой степени злокачественности (недифференцированные).
P (penetration) - проникновение.
Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
- P 1 - в пределах слизистой.
- P 2 - прорастает в подслизистую.
- P 3 - прорастает в мышечный слой (до серозного).
- P 4 - прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания .

1-я стадия . опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
2-я стадия . опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3-я стадия . опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
4-я стадия . прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше . а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

При решении вопроса о выборе оптимального плана лечения пациента специалистов интересует, насколько далеко распространено новообразование. Для этого используется международная классификация злокачественных опухолей. Главными показателями в ней являются:

Т - означает, что опухоль первична, обозначаются ее стадии;
N - наличие метастазов в соседних лимфатических узлах;
М - наличие отдаленных метастазов — например, в метастазы в легких , печени или других органах.

Чтобы уточнить стадию опухоли, используют следующую индексацию: Т1 указывает, что опухоль небольших размеров, а Т4 — уже значительных (в каждом конкретном случае учитывается разрастание опухоли в различные слои органа и распространенность ее в соседние). Если ближайшие лимфатические узлы без изменений, то выставляется N0. При наличии в них метастазов — N1. Таким же образом отмечают отсутствие (МО) или наличие (Ml) метастазов в другие органы. Далее будет дано более конкретное описание стадий рака каждого органа. Таким образом, если рак выявлен на ранней стадии и без метастазов, то в истории болезни выставляется Т1 N0 МО.

Классификация опухолей по системе TNM

В основе Системы TNM для описания анатомической распространенности новообразования лежат 3 компонента:
Т Распространенность первичной опухоли N Наличие, отсутствие и распространенность метастазов в лимфатических узлах М Наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространенности злокачественного образования:
ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, М1
Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространенности специфических злокачественных новообразований.
Основные правила классификации новообразований любой локализации
1. Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.
2. Для каждой из локализаций есть две классификации, а именно:
а) клиническая классификация (cTNM или TNM): классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путем физикального исследования, а также на результатах лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;
б) патологоанатомическая классификация (pTNМ) ; классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учета результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются, исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространенности первичной опухоли проводят после резекции или биопсии новообразования. Поражение региональных лимфатических узлов (категория pN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pNO, а наличие — тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдаленных метастазов (рМ) определяется с помощью микроскопического исследования.
3. После определения категорий Т, N и М и/или рТ, pN и рМ их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизменными. Данные клинической и патологоанатомической классификаций могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.
4. Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории Т, N или М, необходимо выбирать категорию с меньшим значением. Это же правило действует и при выборе стадии рака .
5. В случаях множественных первичных опухолей одного органа категории Т присваивают максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указано в скобках после значения Т, например Т2(т) или Т2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое их них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием категории Т, тогда как при раке легких множественность может быть критерием как категории Т, так и М.

Классификация опухолей клиническая TNM

Т — Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
ТО Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1—Т4 Увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли
N — Региональные лимфатические узлы
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1-N3 Увеличение степени вовлеченности региональных лимфатических узлов
М — Отдаленные метастазы*
МО Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы
* Категория MX признана нецелесообразной, т.к. оценка отдаленных метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория MX не может быть определена).
Подкатегории в Классификации TNM
Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, На, Т1Ь или N2a, N2b).

Классификация опухолей патологоанатомическая

Прорастание первичной опухоли в лимфатические узлы расценивают как метастаз в лимфатических узлах.
Опухолевые депозиты (сателлиты), например макро- и микроскопические гнезда или узелки в зоне дренирующих первичную опухоль лимфатических сосудов без гистологических признаков остаточной ткани лимфатических узлов в таких образованиях, могут быть продолжением первичной опухоли, не связанными с ней узлами, результатом венозной инвазии (V1/2) или полного замещения ткани лимфатического узла опухолевой тканью. Если патолог подозревает, что такой узелок представляет собой замещенную опухолевыми клетками ткань лимфатического узла (обычно она имеет гладкие контуры), он обязан обозначить данный феномен как метастаз в лимфатическом узле. При этом каждый узелок должен быть зафиксирован как отдельный лимфатический узел в окончательном значении категории pN.
Метастаз в любом лимфатическом узле, не являющимся региональным, должен быть расценен как отдаленный метастаз.
Если критерием категории pN является размер, то измеряют только метастаз, а не весь лимфатический узел.
При наличии только микрометастазов в региональных лимфатических узлах, т.е. метастазов, максимальный размер которых не превышает 0,2 см, к значению pN в скобках добавляют (mi), например pN1(mi). Необходимо указывать число удаленных и пораженных метастазами лимфатических узлов.

Сторожевой лимфатический узел

«Сторожевой» лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в «сторожевом» узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеется несколько «сторожевых» лимфатических узлов).
При учете состояния «сторожевого» лимфатического узла используют следующие обозначения:
pNX(sn) «Сторожевой» лимфатический узел не может быть оценен,
pNO(sn) Нет метастазов в «сторожевом» лимфатическом узле,
pN 1 (sn) Метастаз в «сторожевом» лимфатическом узле.

Гистологическая классификация опухолей

Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом:
GX Степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
G1 Высокодифференцированная опухоль;
G2 Умереннодифференцированная опухоль;
G3 Низкодифференцированная опухоль;
G4 Недифференцированная опухоль.
Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3—4, т.е. «низкодифференцированная — недифференцированная опухоль ». В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины «высокая степень злокачественности» и «низкая степень злокачественности». Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для заболеваний: рак молочной железы, тела матки, рак простаты и печени.

Дополнительные критерии классификации опухолей

Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами Т, У, V и А. Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа.
Символ Т Используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области.
Символ У. В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом У- Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования. Префикс У учитывает распространенность опухоли до начала комплексного лечения.
Символ V. Рецидивные опухоли , оцениваемые после безрецидивного периода, обозначают префиксом V.
Символ "а". Данный префикс указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии.
L — Инвазия в лимфатические сосуды
LX Инвазия в лимфатические сосуды не может быть оценена
L0 Нет инвазии в лимфатические сосуды L1 Есть инвазия в лимфатические сосуды
V — Венозная инвазия
VX Венозная инвазия не может быть оценена
V0 Нет венозной инвазии
VI Микроскопически выявленная венозная инвазия V2 Макроскопически выявленная венозная инвазия
Примечание: макроскопически выявленное прорастание опухоли стенки вены, но без прорастания опухоли в ее просвет, относится к категории V2.
Рп — Периневральная инвазия
РпХ Невозможно оценить периневральную инвазию РпО Отсутствует периневральная инвазия Рп1 Есть периневральная инвазия
С-фактор, или фактор определенности, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно.

Классификация опухолей и определения С-фактора

С1 Классификация основана на результатах стандартных диагностических процедур (осмотр, пальпация, рутинная рентгенография и эндоскопическое исследование просвета полых органов с целью выявления опухолей некоторых органов).
С2 Классификация основана на результатах специальных диагностических исследований (рентгенография в специальных проекциях, томографическое исследование, компьютерная томография, ультрасонография, лимфо- и ангиография , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, цитологическое и гистологическое исследования). СЗ Классификация основана на результатах диагностического хирургического вмешательства с биопсией и цитологическим исследованием. С4 Данные о распространенности процесса получены после полноценного хирургического вмешательства с гистологическим исследованием удаленного образования
С5 Классификация основана на данных аутопсии.
Примечание: значение С-фактора может быть присвоено любой из категорий Т, N и М. Например, наблюдение может быть описано как ТЗС2, N2C1, М0С2.
Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определенности С1, С2 и СЗ, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению С4.

Классификация опухолей категории R

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R.
Некоторые исследователи считают, что категория R может быть использована только в отношении первичных опухолей и их местного или регионального роста опухоли . Другие применяют данную категорию шире, в т.ч. для обозначения отдаленных метастазов, поэтому при использовании категории R необходимо отмечать указанные особенности.
Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространенность опухоли без учета проведенного лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором.

Значения категории R:
RX Остаточная опухоль не может быть оценена
R0 Нет остаточной опухоли
R1 Микроскопически выявленная остаточная опухоль
R2 Макроскопически выявленная остаточная опухоль

Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространенности заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространенные опухоли и опухоли с поражением региональных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдаленными метастазами — к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.
При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий Т и N, категория М может быть как клинической (сМ 1), так и патологоанатомической (рМ1). При наличии гистологического подтверждения отдаленных метастазов категория рМ1 и стадии будут патологоанатомически подтвержденными.
Несмотря на то, что распространенность опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для саркомы мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространенности опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.