Аффективные нарушения. Расстройства настроения. Лечение тревожно-фобических расстройств
Настроение -- это эмоциональное состояние, характеризующееся сменой радости и печали в зависимости от обстоятельств. Расстройства настроения характеризуются чрезмерной гипо- или гипертимией. К основным расстройствам настроения относятся депрессивные расстройства и биполярное аффективное расстройство.
Депрессия характеризуется переживанием глубокой печали, разочарования и уныния, которое сохраняется большую часть дня и почти ежедневно. Человек в депрессии не реагирует на внешние обстоятельства жизни, не проявляет интереса к выполнению всех или почти всех видов деятельности, не получает удовольствия от того, что раньше нравилось. Он отдаляется от своих друзей, семьи, предпочитая проводить время в одиночестве и размышлениях. Его размышления часто связаны с идеями или действиями, направленными на самоповреждение, самоуничижение. Будущее воспринимается мрачно и пессимистично. Человек с депрессией не чувствует в себе сил что-либо делать, склонен считать любые действия бессмысленными.
Любой нормальный человек испытывает депрессию, столкнувшись с несчастьем или безвыходной ситуацией, разочарованием в ком-либо или чем-либо. Однако у некоторых людей, в том числе -- детей, такое состояние сохраняется в течение продолжительного времени: от трех месяцев до года. К сожалению, родители и педагоги часто «списывают» плохое настроение детей на недосыпание или «погоду» и не всегда усматривают в длительно протекающей депрессии психическое расстройство. Распознанию депрессии часто мешает то обстоятельство, что она нередко сопровождается повышенной раздражительностью, капризностью, истерическими выпадами, психомоторным возбуждением, деструктивным поведением, криками, язвительными злыми замечаниями (особенно если ребенка пытаются как-то активировать или заставить что-то делать, нарушают его одиночество и т. п.). С помощью возбуждения ребенок как раз и пытается справиться депрессией. Поэтому депрессивные расстройства совсем не обязательно делают человека печальным и унылым. Депрессивное расстройство также может проявляться в нарушениях сна (человек часто пробуждается ночью, очень рано просыпается по утрам без всякой причины, а днем испытывает сонливость, различные беспричинные боли, упадок сил), расстройствах приема пищи (слишком повышенный или, наоборот, пониженный аппетит). Специфическим признаком депрессивного расстройства является то, что по утрам настроение человека значительно хуже, чем к вечеру.
В зависимости от возраста дети по-разному переживают и проявляют депрессию. У дошкольников депрессивное расстройство чаще проявляется в форме унылого, пассивно-безразличного, аутичного (замкнутого в себе), заторможенного поведения. Они испытывают чрезмерную привязчивость, плаксивость. Им недостает фантазии в играх, живости и энтузиазма в игре. У подростков более выражена агрессивность и конфликтность, отчаяние и суицидальные тенденции, самоуничижительные мысли. Они часто ссорятся с родителями по поводу выбора друзей или позднего возвращения домой, испытывают сильное чувство вины и страдают от одиночества (в том числе -- от одиночества «в толпе», когда имеющийся круг общения их не удовлетворяет). Именно потому, что деструктивное поведение привлекает к себе больше внимания, чем внутреннее состояние ребенка, депрессивное расстройство часто оказывается незамеченным. На фоне депрессивного расстройства часто возникают сопутствующие психические нарушения: тревожные расстройства, навязчивости, синдром гиперактивности и дефицита внимания, злоупотребление психоактивными веществами.
Депрессивные расстройства очень обманчивы, поскольку они часто проходят как бы сами собой. Однако впоследствии самопроизвольно разрешившиеся депрессивные расстройства увеличивают риск возникновения повторных депрессий и других психических расстройств.
Возникновение депрессий имеет множество причин. Каждый фактор -- биологический, личностный, социально-психологический -- может вносить свой вклад в их возникновение.
У людей, склонных к возникновению депрессивных расстройств, отмечается дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга. Основные нейробиологические корреляты депрессии сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси -- эндокринной системе, регулирующей активность мозга во время реакции на стрессовые события: при депрессиях отмечается пониженная активность биогенных аминов (серотонина, норадреналина, дофамина) и повышенная секреция кортизола. При таком функционировании организма психика становится чрезвычайно чувствительна к стрессовым психосоциальным факторам -- жизненным кризисам.
Именно кризисные жизненные события (переезд на новое место жительства, смена школы, смерть близкого человека, экономическая нужда и т. п.) следует признать основным провоцирующим фактором депрессивного расстройства. Роль этого фактора усиливается при сочетании с факторами «социальной уязвимости» -- недостаточной социальной поддержкой личности, особенностями воспитания и враждебным социальным окружением.
В семьях, где ребенок страдает депрессией, к нему проявляется более критичное отношение, больший контроль, недостаток эмоционального общения /30/. Имеется тесная связь между детской депрессией и разладами в семье.
Предрасполагающую роль играют и личностные факторы. В первую очередь -- дисфункция когнитивных процессов. А. Бек рассматривал в качестве личностной основы депрессивного расстройства изменения в системе отношения личности к себе, к другим и к своему будущему /53/. Негативные когнитивные схемы возникают в неблагоприятном опыте межличностных отношений (особенно в раннем детстве) и активируются в аналогичных стрессовых ситуациях. Отношения гиперконтроля между родителями и ребенком провоцируют у последнего чувство недостаточного контроля над неблагоприятными воздействиями извне, стремление получать положительное подкрепление только со стороны других (референтных) людей и тенденцию приписывать все неудачи собственной жизненной некомпетентности (пессимистический стиль атрибуции).
Биполярное аффективное расстройство характеризуется резкими, циклическими перепадами настроения между гипертимным и гипотимным полюсами. Бодрое настроение, повышенная энергичность и активность вдруг сменяются снижением настроения, понижением энергичности и активности. В зависимости от степени выраженности манического или депрессивного полюса в колебаниях настроения выделяют два типа биполярного аффективного расстройства. В случае выраженности маниакальных характеристик гипертимии речь идет о биполярном расстройстве первого типа. Если нарушение протекает в рамках гипоманиакальной формы гипертимии, речь идет о биполярном расстройстве второго типа.
Маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. В это время человек проявляет сильную раздражительность и вспышки гнева или же просто ведет себя неразумно, легкомысленно. В общении он чрезвычайно болтлив и настойчив. Может «сорить» деньгами просто ради забавы, чрезмерно увлекаться азартными играми, стремиться к множественным сексуальным связям и флирту, браться за большой объем работы и с легкостью брать на себя чрезвычайную ответственность, легко возбуждаться в случае возникновения даже незначительных препятствий на своем пути. Может не чувствовать потребности в сне. В высказываниях прослеживается неадекватно завышенная самооценка, преувеличение собственной значимости и могущества, в намерениях полон грандиозных планов. Берется за множество идей сразу, не прорабатывая ни одну из них до конца, но вязко и детально рассуждая о частных аспектах своих мыслей. При этом также возникает рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую.
Критичность по отношению к своим возможностям и способностям в маниакальном эпизоде резко снижается. В крайних случаях возникают бредовые и галлюцинаторные расстройства, тематика которых связана с неимоверной собственной значимостью и могуществом. При этом никаких логических объяснений своей значимости и могущества человек предъявить не может. Например, подросток с биполярным расстройством в маниакальном эпизоде может утверждать, что в будущем станет знаменитым ученым, и при этом игнорировать свои школьные неудачи, объясняя их некомпетентностью учителей и правом подростка самому выбирать себе предметные области, достойные изучения.
Через некоторое время эпизод крайнего возбуждения сменяется состоянием подавленности или спокойствия. Депрессивные эпизоды настроения при биполярном расстройстве могут предшествовать, сопровождать или следовать за маниакальным эпизодом. Депрессии при этом расстройстве имеют тенденцию к более продолжительному течению -- в среднем около полугода. Если маниакальный эпизод имеет четко выраженное начало и завершение, то депрессия является постоянным фоном нарушения настроения. Несмотря на то, что в маниакальном эпизоде подросток выглядит бодрым и веселым, чрезмерно подвижным и активным, как правило, при более внимательном отношении к нему можно заметить, что приподнятое настроение контрастирует с происходящими в настоящий момент неприятностями, конфликтами и проблемами в школе или дома.
Смена полюсов настроения, как правило, связана с переживанием стрессовых ситуаций или психических травм.
Первый эпизод нарушения может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства, кончая старостью. Но чаще всего начало приходится на возраст 15-19 лет. У большинства биполярное расстройство начинается с тяжелой депрессии, на фоне которой впоследствии отмечаются вспышки маниакального изменения настроения.
Биполярное расстройство имеет ярко выраженный наследственный характер: если один из родителей страдает биполярным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у ребенка составляет 25%; если оба родителя страдают биполярным расстройством, вероятность развития расстройства у ребенка составляет 50-75% /19/. Однако психосоциальные факторы играют важную роль в том, как проявится генетическая предрасположенность.
Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома (признака, который отражает определенные расстройства той или другой функции). Однако симптом-признак имеет много значений и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, то есть в синдроме (симптомокомплексе). Синдром - совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Из синдромов и их последовательного изменения складывается клиническая картина болезни и ее развитие.
Невротические (неврозоподобные) синдромы
Невротические синдромы отмечаются при неврастении, истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний; неврозоподобные - при заболеваниях органического и эндогенного характера и соответствуют наиболее легкому уровню расстройств психики. Общим для всех невротических синдромов является наличие критики к своему состоянию, отсутствие выраженных явлений дезадаптации к обычным условиям жизни, сконцентрированность патологии в эмоционально-волевой сфере.
Астенический синдром - характеризуется заметным снижением психической активности, повышенной чувствительностью к обычным раздражениям (психическая гиперестезия), быстрой усталостью, затруднением протекания умственных процессов, недержанием аффекта при быстро наступающей усталости (раздражающая слабость). Наблюдается ряд соматических функциональных расстройств с вегетативными нарушениями.
Синдром навязчивых состояний (ананкастный синдром) - проявляется навязчивыми сомнениями, представлениями, воспоминаниями, разнообразными фобиями, навязчивыми действиями, ритуалами.
Истерический синдром - сочетание эгоцентризма, чрезмерной самосуггестивности с повышенной аффектацией и неустойчивостью эмоциональной сферы. Активное стремление к признанию со стороны окружающих путем демонстрации собственного преимущества или стремление вызвать сочувствие или жалость к себе. Переживаниям больных и поведенческим реакциям свойственно преувеличение, гиперболизация (заслуг или тяжести своего состояния), повышенная фиксация на болезненных ощущениях, демонстративность, манерность, преувеличения. Эту симптоматику сопровождают элементарные функциональные соматоневрологические реакции, которые легко фиксируются в психогенных ситуациях; функциональные нарушения двигательного аппарата (парезы, астазия-абазия), чувствительности, деятельности внутренних органов, анализаторов (глухонемота, афония).
Синдромы аффективных расстройств
Дисфория - ворчливо-раздражительное, злобное и угрюмое настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, агрессивность и взрывчатость. Сопровождается малообоснованными обвинениями окружающих, скандальностью, жестокостью. Нарушений сознания не бывает. Эквивалентами дисфории могут быть запои (дипсомания) ли бесцельное блуждание (дромомания).
Депрессия – меланхолия, депрессивный синдром - суицидоопасное состояние, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, глубокой печалью, унынием, тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью, ажитацией (ажитированная депрессия). В структуре депрессии возможные депрессивные бредовые или сверхценные идеи (малоценности, никчемности, самообвинения, самоуничтожения), снижение влечения, витальное угнетение самоощущений. Субдепрессия - нерезкий депрессивный аффект.
Синдром Котара – нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Наиболее часто встречается при инволюционной меланхолии, значительно реже – при рекуррентной депрессии. Имеются два варианта синдрома: ипохондрический – характеризуется сочетанием тревожно-меланхолического аффекта с нигилистически-ипохондрическим бредом; депрессивный – характеризуется тревожной меланхолией с преимущественно депрессивными бредовыми идеями и идеями отрицания внешнего мира мегаломанического характера.
Маскированная (ларвированная) депрессия - характеризуется чувством общего неопределенного диффузного соматического дискомфорта, витальными сенестопатическими, алгическими, вегетодистоническими, агрипническими разладами, озабоченностью, нерешительностью, пессимизмом без четких депрессивных перемен аффекта. Часто встречается в соматической практике.
Мания (маниакальный синдром) - болезненно повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, неадекватной радостью, веселостью и оптимизмом. Для маниакального состояния характерны отвлекаемость внимания, многоречивость, поверхностность суждений, незавершенность мыслей, гипермнезия, сверхценные идеи переоценки собственной личности, отсутствие утомляемости. Гипомания - нерезко выраженное маниакальное состояние.
Аффективные синдромы (депрессия и мания) являются наиболее распространенными психическими расстройствами и отмечаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающими расстройствами на всем протяжении течения болезни.
Во время диагностики депрессий необходимо ориентироваться не только на жалобы больных: иногда жалобы на снижение настроения могут отсутствовать, и только целенаправленный расспрос выявляет подавленность, потерю интереса к жизни ("пресыщенность жизнью" - taedium vіtае), снижение общей жизненной активности, скуку, грусть, тревожность и др. Кроме целенаправленного расспроса о собственно изменениях настроения важно проводить активное выявление жалоб соматического характера, которые могут маскировать депрессивную симптоматику, признаков симпатикотонии (сухость слизистых, кожи, склонность к запорам, тахикардии - т.н. "симпатикотонический симптомокомплекс Протопопова”), характерных для эндогенных депрессий. Большое количество диагностически значимых признаков можно обнаружить при изучении внешности и поведения больных методом наблюдения: двигательная заторможенность или, наоборот, суетливость, ажитация, запущенность внешнего вида, характерные физические феномены - застывшее выражение тоски, депрессивная "омега" (складка между бровями в виде греческой буквы „омега”), складка Верагута (косая складка на верхнем веке). Физикальное и неврологическое обследование позволяет обнаружить объективные признаки симпатикотонии. Параклинически уточнить характер депрессии позволяют такие биологические тесты как терапия трициклическими антидепрессантами, дексаметазоновый тест. Клинико-психопатологическое исследование с помощью стандартизированных шкал (шкала Зунга, Спилбергера) позволяют количественно оценить выраженность депрессии, тревоги.
67 68 69 ..Хронические (аффективные) расстройства настроения (F34)
Данные расстройства носят хронический и обычно неустойчивый характер.
Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы определить их как
гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении
всей жизни больного. Благодаря этому напоминают особые расстройства
личности типа конституциональных циклоидов или конституционально
депрессивных. Жизненные события и стрессы могут углублять данные
состояния.
Этиология и патогенез
Этиология хронических расстройств настроения является как
конституционально-генетической, так и обусловлена особым аффективным
фоном в семье, например, ее ориентацией на гедонизм и оптимизм или
пессимистическое восприятие жизни. При столкновении с жизненными
событиями, которых никому из нас не удается миновать, личность реагирует
типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне
адекватным и психологически понятным. Это аффективное состояние хотя и
вызывает реакцию окружающих, но кажется им адаптивным.
Циклотимия (F34.0).
Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания
настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь
в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий
и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно
воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или
хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды
отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе.
Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается
как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения
и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению
уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной
отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной
разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым
свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или
амбивалентно. Пациенты иногда жалуются на повышенную сонливость и
нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию.
Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам
разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам
деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если
оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных
мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья,
экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как
характерологическая черта.
Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними
событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении
повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне.
Творческое мышление повышается или обостряется, это приводит к повышению
самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм,
скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с
самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются
как «блестящие», однако при невысоком уме повышенная самооценка
воспринимается как неадекватная и смешная.
Повышается интерес к сексу и увеличивается сексуальная активность,
повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде,
путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей,
родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее
воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются.
Психологическим аналогом циклотимии является творческая продуктивность
А.С. Пушкина, который, как известно, отличался значительной
продуктивностью осенью и снижением активности вдохновения весной. Таковы
же периоды творческой продуктивности, охватывающие более продолжительный
период, были характерны для П. Пикассо. Циклические ритмы настроения
отчетливо зависят от длины светового дня, широты местности, это
интуитивно улавливается пациентами в их стремлении к миграции и
путешествиям.
Диагностика
1. Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся
периоды как субдепрессии, так и гипомании с или без промежуточных
периодов нормального настроения.
2. Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных
эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем
легкие.
3. В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих
симптомов:
- бессонница;
- трудности в концентрации внимания;
- социальная отгороженность;
- снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов
деятельности;
- снижение разговорчивости;
- пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
4. Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих
симптомов:
- повышение энергии или активности;
- снижение необходимости во сне;
- повышенная самооценка;
- обостренное или необычное творческое мышление;
- повышенная общительность;
- повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
- повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других
видов деятельности, доставляющих удовольствие;
- сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии
алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».
Следует дифференцировать от легких депрессивных и маниакальных эпизодов,
биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими
аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует
отличать от начала болезни Пика.
По отношению к легким депрессивным и маниакальным эпизодам это обычно
удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное
настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для
циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды
повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические
эпизоды не достигают психотического уровня, это их отличает от
аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют
уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них
отмечаются очень рано в пубертате.
Изменения настроения при болезни Пика отмечаются в позднем возрасте и
сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.
Терапия
Предотвращение эпизодов нарушенного настроения при циклотимии
осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же
препараты могут применяться при лечении повышенного настроения, хотя в
тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивностью, это
вряд ли целесообразно. При сниженном настроении показаны прозак, лечение
депривацией сна и энотерапия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси
азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение
новокаина.
Дистимия (F34.1).
Этиология
Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать
конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и
пубертате как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно.
Клиника
Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Под
влиянием незначительных стрессов в постпубертате, в течение не менее
двух лет, у них возникают периоды постоянного или периодического
депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения
редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено
субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком
рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы
субдепрессии:
- снижение энергии или активности;
- нарушение ритма сна и бессонницу;
- снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
- трудности в концентрации внимания, и отсюда субъективно воспринимаемое
снижение памяти;
- частую слезливость и гиперсензитивность;
- снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и
инстинктивных форм деятельности;
- чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности;
- неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной
жизни;
- пессимистическое отношение к будущему и негативную оценку прошлого;
- социальную отгороженность;
- снижение разговорчивости и вторичную депривацию.
Диагностика
1. Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного
настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше
нескольких недель.
2. Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку
отсутствуют суицидальные мысли.
3. В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех
из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница;
снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в
концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или
удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство
безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными
обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему
и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение
потребности в общении.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с легким депрессивным эпизодом, начальной
стадией болезни Альцгеймера. При легком депрессивном эпизоде
присутствуют суицидальные мысли и идеи. В начальных стадиях болезни
Альцгеймера и других органических расстройств депрессии становятся
затяжными, органику можно выявить нейропсихологически и с помощью других
объективных методов исследования.
Терапия
При сниженном настроении показан прозак, лечение депривацией сна и
энотерапия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота,
амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а
также терапия ноотропами.
Другие хронические (аффективные) расстройства настроения F34.8.
Категория для хронических аффективных расстройств, которые недостаточно выражены или продолжительны, чтобы отвечать критериям циклотимии или дистимии, легкого или умеренного депрессивного эпизода. Включены некоторые типы депрессии, ранее называвшейся «невротической». Эти типы депрессий тесно связаны со стрессом и вместе с дистимией организуют круг эндореактивной дистимии.
Смешанный аффективный эпизод (F38.00).
1. Эпизод характеризуется смешанной клинической картиной или быстрой
сменой (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и
депрессивных симптомов.
2. И маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выражены большую
часть времени, в течение, по крайней мере, двухнедельного периода.
3. Отсутствие ранее гипоманиакальных, депрессивных или смешанных
эпизодов.
Клинический пример: Пациент Е., 32 года, по специальности художник.
Заболевание начинается после психической травмы. На открытие
персональной выставки является только несколько близких друзей,
остальных она совершенно не интересует, переживает «личный кризис».
Думает о своем будущем всю ночь, пессимистично оценивает свое прошлое
творчество, уничтожая большую часть работ. Полагаem, что результатом
этой акции должно быть его самоубийство. Однако утром состояние
изменяется, в полусне видит свои будущие работы и начинает лихорадочно
работать, создавая несколько вещей в совершенно ином стиле. Оживлен,
рассказывает всем о своих планах, весел и беззаботен. К вечеру состояние
вновь становится мрачным, уничтожает все, что создал днем, «это все не
то». Не понимает истоки прежнего оптимизма. На утро гипоманиакальное
состояние возобновляется. В результате смены фаз полностью
десинхронизируется сон, спит по часу с перерывами до 3-4 часов
бодрствования, забывает есть. Пытается лечиться алкоголем, но в
результате в один из дней фазы депрессии и гипомании следуют уже днем,
каждая в течение 5-6 часов.
Спады и подъемы настроения ощущали многие из нас. Причиной тому могут служить приятные эмоции, события, или настигшее горе, конфликт и т.д. Но существуют состояния, при которых проблема возникает без предшествующих факторов, способных изменить эмоциональное состояние. Это и есть аффективные расстройства — психический симптом, требующий изучения и лечения.
Аффективное расстройство — психическое расстройство, связанное с нарушениями в эмоциональной сфере
К определенным типам психических нарушений, при которых меняется динамическое развитие эмоциональных ощущений человека, приводит к резким перепадам настроения. Аффективное расстройство довольно часто встречается, но не всегда есть возможность сразу определить недуг. Оно может скрываться за разными видами болезней, в том числе и соматическими. Согласно данным исследований, примерно 25% населения планеты, подвержены такого рода проблемам, то есть каждый четвертый человек. Но, к сожалению, обращается к специалисту за адекватным лечением только четвертая часть страдающих перепадами настроения.
Расстройство поведения наблюдается у людей с древнейших времен. Только в 20-м веке, ведущие специалисты плотно занялись изучением состояния. Стоит отметить сразу, что сфера медицины, занимающаяся аффективным расстройством — психиатрия. Ученые подразделяют данный недуг на несколько типов:
- биполярное расстройство;
- депрессивное состояние;
- тревожность — мания.
Перечисленные моменты до сих пор будоражат умы ученых, которые не прекращают спорить о правильности выделенных типов. Проблема заключается в многогранности расстройств поведения, разнообразии симптоматики, провоцирующих факторов и недостаточным уровнем исследования заболевания.
Ученые подразделяют такое расстройство на несколько типов: биполярное расстройство, депрессивное состояние, тревожность-мания
Аффективные расстройства настроения: причины
Определенных факторов, приводящих к расстройствам настроения специалисты так и не выявили. Большинство склоняется к той мысли, что происходит нарушение в коре головного мозга, сбой в функциях эпифиза, лимбики, гипоталамуса и т.д. Из-за выброса таких веществ, как мелатонин, либерины, возникает сбой в цикличности. Нарушается сон, утрачивается энергичность, снижается либидо, аппетит.
Генетическая предрасположенность.
Согласно статистике, у каждого второго больного, один из родителей или оба также страдал данной проблемой. Поэтому генетики выдвинули гипотезу о том, что нарушения возникают из-за мутировавшего в 11-й хромосоме гена, отвечающего за синтез фермента, вырабатывающего катехоламины — гормоны надпочечника.
Психосоциальный фактор.
Расстройства могут быть вызваны затяжными депрессиями, стрессом, важным событием в жизни, что вызывает сбой или разрушение ЦНС. Сюда относятся:
- потеря близкого человека;
- понижение социального статуса;
- конфликты в семье, разводы.
Важно: расстройства настроения, аффективные расстройства — это не легкое недомогание или краткосрочная проблема. Недуг истощает нервную систему человека, разрушает его психику, из-за чего распадаются семьи, наступает одиночество, полная апатия к жизни.
Аффективные расстройства могут быть вызваны конфликтами в семье, потерей близкого человека и прочими факторами
Психологические модели аффективных расстройств
Нарушение в эмоциональном состоянии человека может быть свидетельством следующих моделей.
- Депрессии как аффективный вид расстройств. В данном случае характерно затяжное уныние, ощущение безнадежности. Нельзя путать состояние с банальным отсутствием настроения, наблюдаемого в короткий период времени. Причина депрессивного расстройства — нарушение функций определенных участков мозга. Ощущения могут длиться неделями, месяцами, и каждый следующий день для страдающего — очередная порция мучений. Некоторое время назад этот человек радовался жизни, проводил время в позитиве и думал только о хорошем. Но определенные процессы в мозге вынуждают его мыслить только в негативном русле, размышлять о суициде. В большинстве случае, пациенты долгое время посещают терапевта, и только по счастливой случайности единицы попадают к психиатру.
- Дистимия — депрессия, выраженная в более легких проявлениях. Сниженный настрой преследует от нескольких недель до многих лет, чувства и ощущения притупляются, что создает условия для неполноценного существования.
- Мания. Данному типу характерна триада: чувство эйфории, возбужденные движения, высокая сообразительность, быстрая речь.
- Гипомания — более облегченный вариант расстройства поведения и сложная форма мании.
- Биполярный тип. В данном случае происходит чередование вспышек мании и депрессии.
- Тревожность. Пациент ощущает беспочвенные волнения, тревоги, страхи, что сопровождается постоянным напряжением и ожиданием негативных событий. В запущенных стадиях, к состоянию присоединяются беспокойные действия, движения, больным трудно найти себе место, страхи, тревоги нарастают и превращаются в панические атаки.
Тревожность и чувство страха — одна из психологических моделей аффективных расстройств
Симптомы и синдромы аффективных расстройств
Признаки аффективности в настроении разнообразны и при каждом случае, врач применяет индивидуальный подход. Проблема может возникнуть из-за стрессов, травмы головы, сердечно-сосудистых заболеваний, позднего возраста и т.д. Рассмотрим кратко каждый тип по отдельности.
Специфика аффективных расстройств при психопатиях
При психопатии, наблюдаются специфические отклонения в поведении человека.
- Влечения и привычки. Больной совершает действия, противоречащие его личным интересам и интересам окружающих:
Азартные игры — гемблинг
За больным наблюдается увлеченность азартными играми и даже при неудаче, интерес не пропадает. Данный факт негативно отражается на взаимоотношениях с родными, коллегами, друзьями.
Пиромания
Влечение поджигать, играть с огнем. У пациента возникает желание поджечь свою или чужую собственность, предметы, не имея на то никаких мотивов.
Воровство (клептомания)
Без какой либо необходимости есть желание украсть чужую вещь, вплоть до безделушек.
Клептомания проявляется в желании украсть что-либо без необходимости делать это
Выдергивание волос — трихотилломания
Больные рвут волосы, из-за чего заметна ощутимая потеря. После того, как будут вырваны клоки, пациент ощущает облегчение.
Транссексуализм
Внутренне человек ощущает себя представителем противоположного пола, чувствует дискомфорт и стремится измениться путем хирургических операций.
Трансвестизм
В данном случае есть стремление пользоваться предметами гигиены и носить одежду противоположного пола, при этом отсутствует желание изменить пол хирургическим путем.
Также в список расстройств при психопатии относится фетишизм, гомосексуализм, эксгибиционизм, вуайеризм, садомазохизм, педофилия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, не вызывающих привыкание.
Аффективные расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях
Примерно у 30% страдающих расстройствами пациентов, состояние «маскируется» под соматические заболевания. Выявить недуг, который поистине мучает человека, может профильный специалист. Доктора указывают, что депрессия может возникать на фоне болезней сердца, сосудов, что называется нейроциркуляторной дистонией. Например, эндогенную депрессию, проявляемую тяжестью «в душе», «предсердечной тоской» тяжело отличить от банального приступа стенокардии из-за схожести симптомов:
- покалывание;
- ноющая, острая боль с отдачей в лопатку, левую руку.
Перечисленные моменты вполне присущи депрессии эндогенного типа. Также с аффектом тревожности присутствуют такие проблемы, как аритмия, тремор конечностей, учащенный пульс, перебои в работе сердечной мышцы, удушье.
Расстройство данного типа может возникать на фоне сердечно-сосудистых заболеваний
Аффективные расстройства при травматических поражениях головного мозга
Травма головы, а вследствие и мозга — распространенная патология. Сложность психических расстройств зависит от тяжести травмы, осложнений. Выделяется три стадии нарушений, вызванных поражением мозга:
- начальная;
- острая;
- поздняя;
- энцефалопатия.
При начальной возникает сопор, кома, кожа становится бледной, отечной, влажной. Возникает учащенное сердцебиение, брадикардия, аритмия, зрачки расширены.
Если поражена стволовая часть — нарушается кровообращение, дыхание, глотательный рефлекс.
Острой стадии характерны возрождение сознания больного, которые часто нарушаются легким оглушением, из-за чего возникают антеро-, ретро-, ретроантероградная амнезии. Также возможен делирий, помрачение рассудка, галлюциноз, психоз.
Важно: больному необходимо наблюдаться в стационаре. Только опытный специалист сможет обнаружить морию — состояние удовольствия, эйфории, при которой пациент не чувствует тяжести своего положения.
При поздней стадии процессы нарастают, проявляется астения, истощение, неустойчивость психики, нарушается вегетация.
Астения травматического типа. У пациента возникают головные боли, тяжесть, быстрая утомляемость, потеря внимания, координации, потеря массы тела, нарушение сна и т.д. Периодически, состояние дополняют психические расстройства, проявляемые в неадекватных идеях, ипохондрии, эксплозивности.
Травматическая энцефалопатия. Проблема сопровождается нарушением функции мозгового центра, поражением участков. Проявляются аффективные нарушения, выраженные в печали, тоске, тревогах, беспокойствах, агрессии, приступах гнева, суицидальных мыслях.
Травматическая энцефалопатия сопровождается тревогой, приступами агрессии, постоянными мыслями о суициде
Аффективные расстройства позднего возраста
Психиатры редко занимаются вопросом расстройства поведения у лиц пожилого возраста, что может привести к запущенной стадии, при которой бороться с недугом будет практически невозможно.
Из-за хронических, соматических заболеваний, «накопленных» за прошедшие годы, омертвения клеток мозга, гормональной, половой дисфункции и других патологий, люди страдают депрессией. Состояние может сопровождаться галлюцинациями, бредом, мыслями о суициде и другими нарушениями в поведении. Существуют особенности в характере пожилого человека, отличающиеся от поведения при других провоцирующих факторах:
- Тревога достигает уровня, при котором возникают бессознательные движения, состояние оцепенения, отчаяния, вычурность, демонстративность.
- Бредовые галлюцинации, сводящиеся к чувству вины, неотразимости наказания. Больной страдает ипохондрическим бредом, вследствие, возникают поражения внутренних органов: атрофия, гниение, отравления.
- Со временем клинические проявления становятся однообразными, тревоги монотонные, сопровождаемые одинаковыми движениями, психическая активность снижается, постоянная угнетенность, минимум эмоций.
После эпизодов расстройств, наблюдается периодический спад фона, но могут присутствовать бессонница, потеря аппетита.
Важно: лицам пожилого возраста присущ синдром «двойной депрессии» — поникшее настроение сопровождается фазами депрессий.
Органическое аффективное расстройство
Нарушение поведения часто наблюдается при заболеваниях эндокринной системы. Чаще страдают лица, принимающие гормональные препараты. После окончания приема, возникают расстройства. Причиной нарушений органической природой являются:
- тиреотоксикоз;
- синдром Кушинга;
- климакс;
- отравления гипотензивными средствами;
- новообразования головного мозга и т.д.
После устранения причинных факторов, состояние нормализуется, но требует периодического контроля со стороны врача.
Органическое аффективное расстройство чаще всего проявляется у тех, кто долгое время принимает гормональные препараты
Дети и подростки: аффективные расстройства
После долгих споров ведущих ученых, не признававших такой диагноз, как аффективность поведения у детей, все же удалось остановиться на том, что формирующаяся психика может сопровождаться расстройством поведения. Симптомами патологи в юношеском и малом возрасте являются:
- частые перепады настроения, вспышки агрессии, переходящие в спокойствие;
- зрительные галлюцинации, сопровождающие малышей в возрасте до 3-х лет;
- аффективные расстройства у детей возникают фазами — только один приступ на протяжении длительного времени или повтор каждые несколько часов.
Важно: самый критический период — от 12 до 20 месяцев жизни малыша. Наблюдая за его поведением, можно обратить внимание на особенности, «выдающие» расстройство.
Диагностика аффективных расстройств при наркомании и алкоголизме
Биполярное расстройство — один из главных спутников лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркозависящих. У них наблюдаются как депрессии, так и маниакальные настроения. Даже если алкоголик, наркоман со стажем уменьшают дозу или полностью отказываются от вредной привычки, фазы психического расстройства еще долго или всю жизнь преследуют их.
По статистике, проблеме с психикой подвержены примерно 50% злоупотребляющих. В таком состоянии, больной ощущает: никчемность, ненужность, безнадежье, тупик. Все свое существование они считают ошибкой, чередой неприятностей, неудач, трагедий и потерянных шансов.
Важно: тяжелые мысли нередко приводят к суицидальным попыткам или вновь загоняют в алкогольную, героиновую ловушку. Возникает «замкнутый круг» и без адекватного врачебного воздействия выйти из него практически невозможно.
Биполярное расстройство нередко встречается у тех людей, которые злоупотребляют алкоголем
Связь общественно-опасных деяний и аффективных расстройств
Согласно уголовному праву, деяние, совершенное при аффективном расстройстве, называется преступлением, совершенным в состоянии аффекта. Выделяют два вида состояния:
Физиологический — кратковременный эмоциональный сбой, возникший внезапно, вызывающий нарушение психики. В этом случае, есть понимание того, что совершается, но невозможно подчинить действия собственному контролю.
Патологический — приступ сопровождается помрачением сознания, кратковременной или полной потерей памяти. В судебной медицине встречается довольно редко, для точной диагностики необходима экспертиза с участием психиатров, психологов и т.д. При совершении действия, больной человек произносит бессвязные слова, ярко жестикулирует. После приступов, возникает слабость, сонливость.
Если преступление совершено при патологическом аффекте, виновный считается невменяемым и избавляется от ответственности. Но при этом, должен содержаться в спецучреждении психиатрического типа.
Человек, признанный невменяемым при аффективных расстройствах, должен проходить лечение в психиатрической больнице
Аффективные расстройства — это состояние, которому может подвергнуться каждый, если есть генетическая предрасположенность, присутствуют вредные привычки, имели место травмы, заболевания и т.д. Чтобы психическая патология не перешла в угрожающую для жизни фазу — необходимо вовремя обратиться к профильному специалисту для устранения провоцирующих факторов и лечения психики. Чтобы избежать нарушений в настроении в пожилом возрасте, старайтесь смолоду следить за здоровьем, развивать мелкую моторику и беречь голову от травм.
Различные эмоциональные процессы являются неотъемлемой частью психики человека. Мы радуемся приятным моментам, грустим, когда что-то теряем, тоскуем после расставания с любимыми. Эмоции и чувства – это важная составляющая нашей личности, которая оказывает огромное влияние на мышление, поведение, восприятие, принятие решений и мотивацию. Периодические перепады настроения в различных ситуациях – это естественно. Человек – не машина, чтобы круглосуточно улыбаться. Однако, именно наша эмоциональность делает психику более уязвимой, поэтому обострение стрессовой обстановки, изменение внутренних биохимических процессов и другие факторы способны вызывать всевозможные расстройства настроения. Какие бывают нарушения эмоциональной сферы? Как их распознать? Какие симптомы являются наиболее характерными?
Что понимают под аффективным расстройством?
Далеко не всегда выражение не свойственных человеку эмоций или их слишком яркое проявление можно назвать расстройством настроения. Любой способен в определенных обстоятельствах выказать ярость, тревогу либо уныние. В основу понятия входят нарушения эмоционального спектра, которые возникают в отсутствие видимого раздражителя и наблюдаются определенный период. Например, бурная радость и восторженное настроение оттого, что любимая команда забила гол – это естественно, а вот высокая степень эйфории в течение нескольких дней подряд ни с того ни с сего – это признак заболевания. Кроме того, для постановки диагноза недостаточно лишь нарушенного настроения, должны присутствовать и другие, характерные для аффективного расстройства симптомы (когнитивные, соматические, и т.д.). Хотя основные нарушения относятся именно к эмоциональной сфере и влияют на общий уровень активности человека. Расстройство настроения, как интенсивное проявление неуместных эмоций, нередко наблюдается и при других психических заболеваниях, например, шизофрении, бредовых состояниях, расстройствах личности.
Основные причины и механизмы аффективных нарушений
Расстройства настроения могут возникать вследствие воздействия многих факторов. Наиболее весомыми из них являются эндогенные, в частности, генетическая предрасположенность. Особенно сильно наследственность влияет на тяжелые варианты депрессии, проявление маний, биполярное и тревожно-депрессивное расстройство. Основные внутренние биологические факторы – это эндокринные сбои, сезонные перепады уровня нейромедиаторов, их хронический недостаток и другие изменения в биохимических процессах. Однако, наличие предрасположенности еще не гарантирует развитие расстройства настроения. Это может произойти под воздействием определенных средовых влияний. Их существует множество, вот самые основные:
- длительное пребывание в стрессовой обстановке;
- потеря кого-то из родных в детском возрасте;
- сексуальные проблемы;
- разрыв отношений с любимым человеком или развод;
- послеродовой стресс, потеря ребенка во время беременности;
- психологические проблемы на этапе взросления у подростков;
- отсутствие у ребенка теплых отношений с родителями.
Повышенный риск развития аффективных заболеваний связывают также с некоторыми особенностями личности: постоянством, консервативностью, ответственностью, стремлением к упорядоченности, шизоидными и психастеническими чертами, склонностью к перепадам настроения и тревожно-мнительным переживаниям. Некоторые социологи на основании теоретических разработок утверждают, что основные причины аффективных расстройств, особенно депрессивного спектра, кроются в противоречиях между структурой личности человека и обществом.
Характерные симптомы расстройства настроения
Нарушение эмоциональной сферы (рекуррентное, эпизодическое или хроническое) может иметь униполярный депрессивный или маниакальный характер, а также биполярный, с попеременными проявлениями мании и депрессии. Основные симптомы мании заключаются в приподнятом настроении, которое сопровождается ускоренной речью и мышлением, а также двигательным возбуждением. Аффективные расстройства настроения, при которых наблюдаются такие эмоциональные симптомы, как тоска, унынье, раздражительность, безразличие, чувство апатии, относятся к категории депрессивных. Некоторые аффективные синдромы могут сопровождаться тревожно-фобическими проявлениями и нарушением когнитивных функций. Когнитивные и тревожные симптомы при этом являются вторичными по отношению к основным эмоциональным. Расстройства настроения отличаются тем, что приводят к нарушению повседневной активности людей и их социальных функций. Часто у больных наблюдаются и такие дополнительные симптомы, как чувство вины, психосенсорные проявления, изменение мыслительного темпа, неадекватная оценка действительности, нарушение сна и аппетита, отсутствие мотивации. Подобные заболевания не проходят бесследно для физического состояния организма, больше всего страдает вес, состояние волос и кожи. Тяжелые затяжные формы нередко приводят к необратимым изменениям личности и модели поведения.
В Международной классификации болезней десятого пересмотра расстройства настроения выделены в отдельную категорию и кодируются от F30 до F39. Все их виды можно разделить на следующие основные группы:
- Маниакальные эпизоды. Сюда относится гипомания (легкие маниакальные проявления без психотических симптомов), мании без психозов и мании с разными их вариантами (в том числе и маниакально-бредовые состояния при приступообразной шизофрении).
- Биполярное аффективное расстройство. Может протекать как с психозами, так и с их отсутствием. Перепады между маниакальными и депрессивными состояниями могут быть разной степени выраженности. Текущие эпизоды различаются по тяжести.
- Депрессивные состояния. Сюда относятся единичные эпизоды разной степени тяжести, от легкого, до тяжелого с психозами. Включены реактивные, психогенные, психотические, атипичные, маскированные депрессии и тревожно-депрессивные эпизоды.
- Рекуррентное депрессивное расстройство. Протекает с повторяющимися эпизодами депрессии разной степени тяжести без проявлений мании. Рекуррентное расстройство может быть, как эндогенным, так и психогенным, может протекать с психозами и без. Сезонное аффективное расстройство также позиционируется как рекуррентное.
- Хронические аффективные синдромы. К этой группе относится циклотимия (многочисленные перепады настроения от легкой эйфории до легкого депрессивного состояния), дистимия (хроническое сниженное настроение, которое не относится к рекуррентному расстройству) и другие устойчивые формы.
- Все остальные типы заболеваний, включая смешанное и кратковременное рекуррентное расстройство, выделены в отдельную категорию.
Особенности сезонных расстройств настроения
Сезонное аффективное расстройство – это одна из форм рекуррентной депрессии, которая встречается довольно часто. Оно сохраняет все основные депрессивные признаки, однако, отличается тем, что обострение приходится на осенне-зимние либо весенние сезоны года. Различные теоретические и практические исследования показывают, что сезонное аффективное расстройство возникает по причине циклических изменений биохимических процессов в организме в связи с суточными ритмами. «Биологические часы» человека работают по принципу: стемнело – пора спать. Но если в зимнее время темнее около 5 вечера, то рабочий день может длиться и до 20:00. Несоответствие природных перепадов уровня нейромедиаторов периоду вынужденной активности у некоторых людей может спровоцировать сезонное аффективное расстройство со всеми вытекающими последствиями для личности. Депрессивные периоды такого рекуррентного расстройства могут быть разной продолжительности, их степень тяжести также различна. Симптокомплекс бывает тревожно-мнительного либо апатичного уклона с нарушением когнитивных функций. Сезонное аффективное расстройство редко наблюдается у подростков, и совсем невероятно для ребенка до 10-летнего возраста.
Отличия аффективных расстройств у детей и подростков
Кажется, ну какое у ребенка может быть расстройство эмоциональной сферы? Вся его жизнь – игры да развлечения! Периодические перепады настроения не особо опасны для развития личности ребенка. Действительно, аффективные расстройства у детей не соответствуют клиническим критериям в полной мере. У ребенка скорее может быть некое депрессивное состояние с легкими когнитивными нарушениями, нежели большая депрессия. Основные симптомы детских расстройств настроения отличаются от взрослых. Для ребенка характерны больше соматические нарушения: плохой сон, жалобы на неприятные ощущения, отсутствие аппетита, запоры, слабость, бледность кожи. У ребенка или подростка может наблюдаться нетипичная модель поведения, он отказывается от игр и общения, держится отстраненно, становится медлительным. Аффективные расстройства у детей, а также у подростков могут вызывать такие когнитивные симптомы, как снижение концентрации внимания, трудности с запоминанием и ухудшение успеваемости. Тревожно-маниакальные проявления у подростков и детей заметны более отчетливо, так как больше всего отражаются на поведенческой модели. Ребенок становится необоснованно оживленным, неуправляемым, неутомимым, плохо соизмеряет свои возможности, у подростков иногда наблюдаются истерики.
Каковы могут быть последствия?
Кому-то эмоциональные проблемы и перепады настроения могут показаться не особенно важными, чтобы обращаться за помощью к психологам. Конечно, бывают ситуации, когда аффективное расстройство может пройти само по себе, например, если это сезонное рекуррентное недомогание. Но в некоторых случаях последствия для личности и здоровья человека могут быть крайне негативными. В первую очередь, это применимо к тревожно-аффективным расстройствам и глубоким депрессия с психозами, которые способны нанести непоправимый урон личности человека, особенно личности подростка. Серьезные когнитивные нарушения сказываются на профессиональной и повседневной деятельности, тревожно-маниакальные психозы кого-то из родителей могут навредить ребенку, депрессии у подростков нередко становятся причинами суицидальных попыток, затяжные расстройства аффекта способны изменить модель поведения человека. Негативные последствия для психики в целом и для структуры личности в частности могут стать необратимыми, чтобы их минимизировать, необходимо своевременно обратиться к психотерапевту. Лечение аффективных расстройств обычно назначается комплексное, с применением лекарственных препаратов и методов психотерапии.
