Dijabetes melitus tipa 2 bez patogeneze pretilosti. Mehanizmi nastanka i razvoja dijabetes melitusa. Liječenje hipoglikemijskim lijekovima

T Pojam "dijabetes melitus" odnosi se na metaboličke poremećaje različite etiologije, karakterizirane razvojem kronične hiperglikemije, praćene promjenama u metabolizmu ugljikohidrata, masti i bjelančevina, što je posljedica poremećaja u lučenju i djelovanju inzulina. Dijabetes melitus dovodi do oštećenja, disfunkcije i razvoja insuficijencije raznih organa i sustava, posebice očiju, bubrega, živaca, srca i krvnih žila.

Dijabetes tipa 2 - najrašireniji oblik bolesti koji je karakteriziran poremećenim djelovanjem inzulina (inzulinska rezistencija) i lučenjem inzulina. Dijabetes tipa 2 može se razviti u bilo kojoj dobi, ali češće nakon 40. godine. Početak je postupan, često u pozadini prekomjerne težine. Simptomi dijabetesa su odsutni ili su blagi. To može biti posljedica sporog napredovanja bolesti i, posljedično, prilagodbe bolesnika na dugotrajnu hiperglikemiju. Određuje se dovoljna razina C-peptida, nema autoantitijela na b-stanice koje proizvode inzulin. Morfološki, na početku dijabetes melitusa tipa 2 otkriva se normalna veličina gušterače, može se primijetiti hipertrofija b-stanica. b-stanice sadrže veliki broj sekretornih granula. Nasuprot tome, dijabetes melitus tipa I je autoimuna bolest kod koje postoji apsolutni nedostatak inzulina kao rezultat razaranja b-stanica.

Sl. 1. Patogeneza dijabetesa tipa 2

Prema suvremenim shvaćanjima, ključnu ulogu u patogenezi dijabetesa tipa 2 ima kršenje izlučivanja inzulina b-stanicama . Otkrivaju se znakovi poremećene periferne upotrebe glukoze. Shematski je patogeneza dijabetes melitusa tipa 2 prikazana na slici. jedan.

Kršenje sinteze inzulina može se očitovati kršenjem slijeda aminokiselina u molekuli inzulina i pretvorbom proinzulina u inzulin. U oba slučaja, proizvedeni hormon će imati nisku biološku aktivnost, što će dovesti do razvoja hiperglikemije. Izlučivanje inzulina može biti poremećeno zbog patološkog razvoja b-stanica s neadekvatnom intrauterinom i postnatalnom prehranom, s dugotrajnom toksičnošću glukoze koja održava sekretorne nedostatke u izlučivanju inzulina, kao i kao rezultat genetskih nedostataka u mehanizmu izlučivanja.

Periferna inzulinska rezistencija očituje se kršenjem apsorpcije glukoze u perifernim tkivima, prvenstveno tkivima jetre, mišića i masnog tkiva. Najvažniji u njegovom razvoju su defekti inzulinskih receptora (smanjenje broja i afiniteta ili afiniteta za inzulin) i patologija prijenosnika glukoze.

Broj inzulinskih receptora smanjen je kod pretilosti, šećerne bolesti tipa 2, akromegalije, Itsenko-Cushingove bolesti, terapije glukokortikoidima i kontracepcije.

Za ulazak glukoze u stanicu neophodan uvjet je normalno funkcioniranje transportnog sustava glukoze. Na sl. Slika 2 prikazuje transport glukoze u adipocitu pod djelovanjem inzulina. Inzulin se veže na α-podjedinicu receptora na staničnoj membrani, što rezultira autofosforilacijom β-podjedinice. Kao rezultat prijenosa impulsa unutar stanice, aktivira se kinazni sustav i dolazi do translokacije transportera glukoze GLUT-4 u staničnu membranu. Time se osigurava prodor glukoze u stanicu. Glukoza se difuzijom kreće duž gradijenta koncentracije, što ne zahtijeva dodatnu energiju. U bubrezima se unos glukoze odvija protiv koncentracijskog gradijenta i zahtijeva energiju. Trenutno je poznato 8 transportera glukoze. Glavni izoformi obitelji prikazani su u tablici 1.

Riža. 2. Učinak inzulina na transport glukoze u adipocitu

Posljednjih godina pojavilo se dovoljno eksperimentalnih i kliničkih podataka koji pokazuju da su i nedostaci u lučenju inzulina i razvoj periferne inzulinske rezistencije uvelike posljedica poremećene genetske kontrole. Ovi su podaci sažeti u tablici 2.

Najvažniji ciljevi u liječenju šećerne bolesti su: uklanjanje simptoma, optimalna metabolička kontrola, prevencija akutnih i kroničnih komplikacija, postizanje što veće kvalitete života i dostupnosti bolesnika.

Najvažniji ciljevi u liječenju šećerne bolesti su: uklanjanje simptoma, optimalna metabolička kontrola, prevencija akutnih i kroničnih komplikacija, postizanje što veće kvalitete života i dostupnosti bolesnika.

Ovi ciljevi se postižu temeljnim principima liječenja koji su od iznimne važnosti za oboljele od oba tipa šećerne bolesti: dijabetičkom prehranom, doziranom tjelovježbom, edukacijom i samokontrolom.

Ako je monoterapija s dijetom neučinkovita kod dijabetesa tipa 2, potrebno je imenovanje oralnih lijekova za snižavanje šećera. Kod dijabetesa tipa 1 uvijek se propisuje inzulin.

Dijetoterapija za dijabetes tipa 2 mora ispunjavati sljedeće zahtjeve: isključivanje rafiniranih ugljikohidrata (šećer, med, džem, itd.); niska potrošnja zasićenih masti, a ukupni sadržaj masti ne smije prelaziti 30-35% dnevnih energetskih potreba; ugljikohidrati bi trebali osigurati 50-60%, proteini - ne više od 15% dnevnog unosa kalorija; preporuča se preferirana konzumacija složenih ugljikohidrata i hrane bogate topivim vlaknima; za sastavljanje jelovnika koriste posebne tablice u kojima su svi prehrambeni proizvodi podijeljeni u skupine: proizvodi koji se ne mogu ograničiti, proizvodi koje treba uzeti u obzir i proizvodi koje treba isključiti; poželjno je ravnomjerno rasporediti obroke tijekom dana; prihvatljiva je uporaba bezkaloričnih zaslađivača; ako nema kontraindikacija, preporuča se ne ograničavati unos tekućine; ograničiti ili eliminirati unos alkohola.

Pitanje kriterija naknade za dijabetes melitus tipa 2 ostaje vrlo relevantno. Prema preporukama European Diabetes Policy Group, rizik od komplikacija procjenjuje se kako je prikazano u tablici 3.

Osim stanja metabolizma ugljikohidrata, također je potrebno uzeti u obzir stupanj poremećaja metabolizma lipida i razinu krvnog tlaka, budući da su ti čimbenici nakon hiperglikemije glavni u razvoju kardiovaskularnih komplikacija dijabetes melitusa.

Antidijabetici u tabletama

Liječenje dijabetesa tipa 2 uvijek počinje imenovanjem dijete i dozirane tjelesne aktivnosti. Također morate objasniti pacijentu potrebu za samokontrolom i naučiti ga kako je provoditi kod kuće pomoću test traka (određivanje razine glukoze u krvi i mokraći). U slučajevima kada je to neučinkovito, propisuju se tabletirani lijekovi za smanjenje šećera. Koriste se tri skupine lijekova: inhibitori a-glukozidaze, sulfonamidi i bigvanidi.

inhibitori a-glukozidaze (akarboza) smanjuju apsorpciju glukoze u crijevima i učinkoviti su u ranim fazama bolesti.

Češće korišten derivati ​​sulfoniluree , koji se dijele na lijekove 1. i 2. generacije. Lijekovi 1. generacije manje su učinkoviti i trenutno se ne koriste u našoj zemlji. Lijekovi 2. generacije su aktivni sekretogeni, njihov učinak na snižavanje šećera očituje se u dnevnoj dozi 50-100 puta manjoj od one u lijekovima 1. generacije. Trenutno se najviše koriste gliklazid, glibenklamid, glipizid, glikvidon .

Sulfonilureje stimuliraju lučenje inzulina u b-stanicama gušterače. U početku se lijek veže na receptore na površini b-stanice, usko povezane s ATP-ovisnim K+ kanalima. Ti se kanali zatim zatvore i membrana depolimerizira. Otvaranje kalcijevih kanala nakon toga osigurava ulazak kalcijevih iona u b-stanicu i stimulaciju lučenja inzulina. Treba imati na umu da se pri propisivanju niza lijekova može primijetiti i jačanje i slabljenje djelovanja derivata sulfonilureje. Lijekovi koji smanjuju njihov učinak , su: tiazidni diuretici, b-blokatori, kortikosteroidi, indometacin, izoniazid, nikotinska kiselina, antagonisti kalcija.

Pojačati djelovanje ovih lijekova : salicilati, sulfonamidi, derivati ​​pirazolona, ​​klofibrat, inhibitori monoaminooksidaze, antikoagulansi, alkohol.

Liječenje derivatima sulfonilureje je kontraindicirano u Dijabetes melitus tipa 1 ili sekundarni (gušterače) dijabetes melitus, trudnoća i dojenje (zbog teratogenosti), kirurški zahvati (velike operacije), teške infekcije, traume, povijest alergije na sulfonilureje ili slične lijekove, rizik od teške hipoglikemije.

Skupina tabletiranih lijekova za snižavanje šećera - bigvanidi trenutno predstavljeni metformin . Za razliku od gore navedenih lijekova, bigvanidi ne povećavaju lučenje inzulina. Učinak bigvanida na snižavanje šećera očituje se samo ako postoji dovoljna količina inzulina u krvi. Bigvanidi pojačavaju njegov učinak na periferna tkiva, smanjujući inzulinsku rezistenciju. Bigvanidi povećavaju unos glukoze u mišićima i masnom tkivu pojačavanjem vezanja inzulina na receptore i povećanjem aktivnosti GLUT-4. Smanjuju proizvodnju glukoze u jetri, apsorpciju glukoze u crijevima, povećavaju njezinu iskoristivost i smanjuju apetit. Njihovo imenovanje je kontraindicirano u: oštećenoj funkciji bubrega, hipoksičnim uvjetima bilo koje etiologije (kardiovaskularna insuficijencija, bolest pluća, anemija, zarazne bolesti), akutne komplikacije dijabetes melitusa, zlouporaba alkohola, povijest laktacidoze.

inzulinska terapija

Bolesnici s dugim tijekom bolesti često razvijaju sekundarnu rezistenciju na oralne lijekove za snižavanje šećera. U početku dijabetes melitusa tipa 2 2-3% bolesnika treba inzulin, a nakon 10-15 godina od početka bolesti u polovice bolesnika prethodno liječenje postaje neučinkovito i pojavljuju se indikacije za inzulinsku terapiju. U prosjeku, 10-15% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 godišnje prelazi na liječenje inzulinom.

Indikacije za propisivanje inzulina u dijabetesu tipa 2 su: privremeno povećanje potreba za inzulinom, naglo smanjenje izlučivanja inzulina, slučajevi kada hiperglikemija ne reagira na druge oblike terapije. Terapija inzulinom za dijabetes tipa 2 može biti privremena ili doživotna. Privremena inzulinska terapija indicirana je kod: stresa, akutne bolesti, potrebe za operacijom, akutnih infekcija, moždanog udara, infarkta miokarda, trudnoće i dojenja. Doživotna inzulinska terapija propisana je za dijabetes melitus s kasnim autoimunim početkom i sekundarnom rezistencijom na oralne lijekove za snižavanje šećera.

Sekundarna rezistencija na tablete posljedica je smanjenja mase b-stanica i/ili povećanja inzulinske rezistencije. Nuspojave inzulinske terapije kod dijabetesa tipa 2 su: debljanje, česta glad, zadržavanje tekućine i natrija, rizik od hipoglikemije. U ovom slučaju mogu se koristiti različiti režimi inzulinske terapije: dugodjelujući inzulin prije spavanja u kombinaciji s dijetalnom terapijom ili dnevnim unosom tableta; dvaput uvođenje kratkodjelujućeg i produljenog inzulina prije doručka i večere; kombinirana terapija s tabletama i inzulinom; intenzivna inzulinska terapija u bazalnom bolus režimu za mlađe osobe.

Intenzivna inzulinska terapija uključuje primjenu dugodjelujućeg inzulina dva puta dnevno (obično prije doručka i prije spavanja) i kratkodjelujućeg inzulina prije svakog obroka. Za održavanje kompenzacije bolesti na razini normoglikemije i glukozurije neophodna je edukacija i samokontrola bolesnika.

Kako bi se olakšala provedba injekcija, koriste se poluautomatski injektori - olovke za štrcaljke, koji koriste termostabilne inzuline. Postoje gotove mješavine inzulina u koje se tvornički miješaju kratkodjelujući i dugodjelujući inzulini, što je pogodno za pacijente i smanjuje postotak pogrešaka kod miješanja inzulina od strane samih pacijenata.

Najteže pitanje ostaje kada započeti liječenje dijabetesa tipa 2 inzulinom. Treba odlučiti pojedinačno u svakom slučaju, analizirajući indikacije, kontraindikacije, ciljeve terapije. Postizanje i održavanje stabilne kompenzacije bolesti glavni je uvjet za prevenciju i pravodobno liječenje kroničnih komplikacija dijabetes melitusa.

Osim tradicionalnih lijekova, posljednjih se godina u kliničku praksu uvodi sve više novih učinkovitih lijekova od kojih mnogi imaju jedinstvena svojstva. Stoga se koriste novi lijekovi - dnevni derivati ​​sulfonilureje – glimepirid i glipizid koji se može uzimati jednom dnevno. Također je predložen lijek kratkog djelovanja koji obnavlja izlučivanje inzulina nakon obroka, - repaglinid . se proučavaju lijekovi koji utječu na perifernu inzulinsku rezistenciju (skupina glitazona).

Razvoj dijabetologije omogućuje osiguravanje visoke metaboličke kontrole u bolesnika s dijabetesom tipa 2, jer Liječnički arsenal uključuje suvremene tabletne pripravke i pripravke inzulina, sredstva za njihovu primjenu, sredstva samokontrole i sustave edukacije pacijenata. Sve to u kliničkoj praksi omogućuje osiguranje visoke kvalitete života bolesnika i odgađanje razvoja kroničnih komplikacija bolesti.

I.Yu.Demidova

Šećerna bolest tipa 2 je heterogena bolest, za čije je uspješno liječenje preduvjet utjecaj na sve karike njezine patogeneze. Danas je poznato da važnu ulogu u patogenezi DM 2 imaju nasljedna predispozicija, način života i prehrana koji dovode do pretilosti, IR, poremećeno lučenje inzulina i povećana proizvodnja glukoze u jetri.

Učestalost obiteljskih slučajeva DM 2 u različitim etničkim skupinama kreće se od 30 do 50%. Podudarnost za DM 2 u monozigotnih blizanaca približava se 100%. Monogena priroda razvoja dijabetesa dokazana je samo za njegove rijetke oblike, kao što je MODY-dijabetes (maturity-onset diabetes of young), dijabetes povezan s defektom glukokinaze, dijabetes s inzulinskom rezistencijom kao rezultat defekata u inzulin ili a-podjedinica njegovog receptora, dijabetes u kombinaciji s gluhoćom zbog oštećenja mitohondrija ili drugi genetski sindromi. Za "klasični" DM 2 do sada je usvojen koncept poligenog nasljeđivanja.

Sjedilački način života i prejedanje dovode do razvoja pretilosti, pogoršavaju postojeći IR i doprinose implementaciji genetskih defekata koji su izravno odgovorni za razvoj DM 2.

Pretilost, posebice visceralna (centralna, androidna, abdominalna), ima važnu ulogu kako u patogenezi IR i povezanih metaboličkih poremećaja, tako i DM 2. Dakle, za razliku od stanica potkožnog masnog tkiva, visceralne adipocite karakterizira smanjena osjetljivost na antilipolitičko djelovanje inzulina i preosjetljivost na lipolitičko djelovanje kateholamina. Ova okolnost dovodi do aktivacije lipolize visceralne masti i ulaska velike količine slobodnih masnih kiselina u portalnu cirkulaciju, a zatim u sistemsku cirkulaciju. Nasuprot tome, potkožno masno tkivo je osjetljivije na inhibicijsko djelovanje inzulina, koji potiče reesterificiranje FFA u TG. IR skeletnih mišića i njihova dominantna upotreba slobodne masne kiseline u mirovanju sprječavaju upotrebu glukoze od strane miocita, što dovodi do hiperglikemije i kompenzacijske hiperinzulinemije. Osim toga, FFA sprječavaju vezanje inzulina na hepatocite, što pogoršava IR na razini jetre i potiskuje inhibicijski učinak hormona na jetrenu glukoneogenezu (GNG). Potonja okolnost uzrokuje stalno povećanu proizvodnju glukoze u jetri. Stvara se začarani krug: povećanje koncentracije FFA dovodi do još većeg IR na razini masnog, mišićnog i jetrenog tkiva, hiperinzulinemije, aktivacije lipolize i još većeg porasta koncentracije FFA.

Tjelesna neaktivnost također pogoršava postojeći IR. Translokacija transportera glukoze GLUT-4 u mišićno tkivo u mirovanju je oštro smanjena. Kontrakcije mišića tijekom vježbanja povećavaju transport glukoze u miocite pojačavanjem translokacije GLUT-4 na staničnu membranu.

Inzulinska rezistencija, koja se nužno javlja kod šećerne bolesti tipa 2, stanje je koje karakterizira nedovoljan biološki odgovor stanica na inzulin pri njegovoj dovoljnoj koncentraciji u krvi. IR fenomen je opisan kasnih 1930-ih. Himsworth i Kerr.

Proučavanje genetskih defekata koji uzrokuju razvoj IR pokazalo je da u velikoj većini slučajeva nije povezano s oštećenjem funkcioniranja inzulinskih receptora. Dakle, kod zdrave osobe, ne više od 10-15% citoplazmatskog skupa receptora uključeno je u potpuno korištenje glukoze od strane inzulinski ovisnih tkiva. Mutacije u genima inzulina i inzulinskih receptora iznimno su rijetke.

Na sl. Slika 1 prikazuje ulazak glukoze kroz staničnu membranu u tkiva ovisna o inzulinu u normalnim uvjetima i stanjima otpornim na inzulin.

Trenutno se IR povezuje s oslabljenim djelovanjem inzulina na postreceptorskoj (intracelularnoj) razini kao rezultat sljedećih molekularnih defekata:

- kršenja omjera "12+" i "12-" izoformi inzulinskog receptora s prevladavanjem niskoafinitetnih izoformi "12+";

- povećanje ekspresije proteina sličnog Rasu (Ras-protein povezan s dijabetesom - RAD) u mišićnom tkivu, što pozitivno korelira s prisutnošću pretilosti;

- mutacije u genu supstrata inzulinskog receptora SIR-1;

- prekomjerna proizvodnja faktora nekroze tumora (TNF) u masnom tkivu;

- značajno smanjenje membranske koncentracije specifičnih transportera glukoze GLUT-4 u mišićnom tkivu, koje je otkriveno u bolesnika s dijabetesom tipa 2;

- Smanjena aktivnost glikogen sintetaze.

Jedna od najvažnijih posljedica IR je dislipoproteinemija, hiperinzulinemija, AT i hiperglikemija. Sada je utvrđeno da hiperglikemija igra vrlo važnu ulogu u poremećaju lučenja inzulina i razvoju njegovog relativnog nedostatka tijekom vremena. Kompenzacijski kapacitet b-stanica u osoba s IR često je ograničen zbog genetskog defekta glukokinaze i/ili prijenosnika glukoze GLUT-2, odgovornog za lučenje inzulina kao odgovor na stimulaciju glukoze. Na sl. Slika 2 je shematski prikaz lučenja inzulina nakon stimulacije glukozom i argininom.

Izlučivanje inzulina u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 obično je poremećeno: 1. faza sekretornog odgovora na intravensko opterećenje glukozom je smanjena, sekretorni odgovor na miješane obroke je odgođen i smanjen, koncentracija proinzulina i njegovih metaboličkih produkata je povećana i poremećen je ritam fluktuacija lučenja inzulina. Međutim, nije posve jasno jesu li te promjene posljedica primarnog (genetskog) defekta b-stanica ili se razvijaju sekundarno zbog fenomena glukozne toksičnosti, lipotoksičnosti (izloženosti povećanoj koncentraciji FFA) ili zbog bilo kojih drugih razloga. Istraživanja lučenja inzulina kod osoba s blagim IGT pokazala su da je u ovoj fazi, čak i prije porasta glikemije natašte i uz normalnu razinu glikiranog hemoglobina, ritam fluktuacija lučenja inzulina već poremećen. To se očituje smanjenjem sposobnosti /3-stanica da valovitom vršnom sekrecijom inzulina odgovore na valovito fluktuacije razine glukoze tijekom dana. Osim toga, kao odgovor na isto opterećenje glukozom, pretile osobe s IR i normalnom tolerancijom glukoze luče više inzulina nego osobe s normalnom tjelesnom težinom i bez IR. To znači da je kod osoba s IGT lučenje inzulina već nedovoljno. Zašto dolazi do tog smanjenja lučenja inzulina?

Moguće je da je u ranoj fazi poremećaja tolerancije glukoze u

promjena lučenja inzulina, vodeću ulogu ima porast koncentracije

FFA, što dovodi do inhibicije glikolize inhibiranjem

piruvat dehidrogenaza. Smanjenje intenziteta glikolize u b-stanicama dovodi do

do smanjenja stvaranja ATP-a, koji je najvažniji stimulans

lučenje inzulina. Uloga fenomena toksičnosti glukoze u razvoju

poremećeno lučenje inzulina u osoba s IGT je isključeno jer

još nema hiperglikemije

Toksičnost glukoze shvaća se kao biomolekularni procesi koji uzrokuju štetni učinak dugotrajnog viška glukoze u krvi na izlučivanje inzulina i osjetljivost tkiva na inzulin, čime se zatvara začarani krug u patogenezi dijabetesa tipa 2. Iz toga slijedi da hiperglikemija nije samo glavni simptom dijabetesa, ali i vodeći.čimbenik njegove progresije zbog postojanja fenomena toksičnosti glukoze.

Kod dugotrajne hiperglikemije dolazi do slabljenja lučenja inzulina kao odgovora na opterećenje glukozom, dok sekretorni odgovor na stimulaciju argininom, naprotiv, ostaje dugotrajno pojačan. Svi navedeni poremećaji izlučivanja inzulina uklanjaju se uz održavanje normalne razine glukoze u krvi, što dokazuje važnu ulogu fenomena toksičnosti glukoze u patogenezi poremećenog izlučivanja inzulina kod dijabetesa tipa 2.

Osim što utječe na lučenje inzulina, toksičnost glukoze pridonosi smanjenju osjetljivosti perifernih tkiva na inzulin, pa će postizanje i održavanje normoglikemije donekle povećati osjetljivost perifernih tkiva na inzulin.

Dakle, očito je da hiperglikemija nije samo marker, već i važna patogenetska poveznica u DM 2, koja remeti lučenje inzulina od strane B-stanica i iskorištavanje glukoze u tkivima, što diktira potrebu nastojanja da se postigne normoglikemija. u bolesnika s DM 2.

Rani simptom početnog T2DM je hiperglikemija natašte zbog povećane proizvodnje glukoze u jetri. Ozbiljnost defekta u lučenju inzulina noću izravno je u korelaciji sa stupnjem hiperglikemije natašte. Smatra se da IR hepatocita nije primarni defekt, već se javlja sekundarno pod utjecajem hormonalnih i metaboličkih poremećaja, posebice povećanja lučenja glukagona. b-stanice s produljenom kroničnom hiperglikemijom gube sposobnost odgovoriti na daljnji porast glikemije smanjenjem proizvodnje glukagona. Zbog toga se povećava hepatička glukoneogeneza (GNG) i glikogenoliza, što je jedan od razloga relativnog nedostatka inzulina u portalnoj cirkulaciji.

Dodatni čimbenik koji određuje razvoj IR na razini jetre je inhibicijski učinak FFA na unos i internalizaciju inzulina u hepatocitima. Pretjerani dotok** FFA u jetru dramatično stimulira GNG povećanjem proizvodnje acetil-CoA u Krebsovom ciklusu. Osim toga, acetil-CoA smanjuje aktivnost piruvat dehidrogenaze, što dovodi do prekomjerne proizvodnje laktata u Cori ciklusu, jednom od glavnih supstrata za GNG. Osim navedenog, FFA inhibiraju aktivnost glikogen sintaze.

Dakle, sumirajući sve gore navedeno, patogeneza DM 2 trenutno se može prikazati kao sljedeća shema (slika 3).

Određena uloga u patogenezi DM 2 posljednjih godina pripisuje se amilinu i

Uloga amilina u patogenezi dijabetesa tipa 2 dokazana je u posljednjih 10-15 godina. Amilin (amiloidni polipeptid otočića) lokaliziran je u sekretornim granulama/3-stanicama i normalno se izlučuje zajedno s inzulinom u molarnom omjeru od približno 1:100. Njegov sadržaj je povećan kod osoba s ** IR, IGT i AH, a kod DM 2 deponira se kao amiloid u Langerhansovim otočićima. Amilin je uključen u regulaciju metabolizma ugljikohidrata moduliranjem brzine apsorpcije glukoze iz crijeva i inhibicijom izlučivanja inzulina kao odgovor na stimulaciju glukoze.

Uloga leptina u poremećajima metabolizma lipida i razvoju dijabetesa tipa 2 privukla je veliku pozornost tijekom proteklog desetljeća. Leptin, polipeptid kojeg sintetiziraju adipociti bijelog masnog tkiva, djeluje na ventrolateralne jezgre hipotalamusa, regulirajući prehrambeno ponašanje. Proizvodnja leptina se smanjuje s postom, a povećava s pretilošću (tj. regulirana je izravno masom masnog tkiva). Pozitivnu energetsku ravnotežu prati povećanje proizvodnje inzulina i leptina, koji međusobno djeluju na razini hipotalamičkih centara, vjerojatno kroz proizvodnju hipotalamičkog neuropeptida ***Y** (NP-Y).* Glad vodi do smanjenja mase masnog tkiva, smanjenja razine inzulina i leptina, što aktivira proizvodnju hipotalamusa * NP-Y. *Potonji regulira ponašanje u ishrani, uzrokujući hiperfagiju, debljanje, povećanu tjelesnu masnoću i smanjenu aktivnost simpatičkog živčanog sustava. U životinja, uvođenje *NP-Y u * ventrikule mozga uzrokuje brz razvoj pretilosti. I apsolutni i relativni nedostatak leptina dovodi do povećanja stvaranja *NP-Y* u hipotalamusu i, kao posljedica toga, do razvoja pretilosti. Egzogena primjena leptina u njegovom apsolutnom nedostatku smanjuje sadržaj mRNA koja kodira NP-Y, paralelno sa smanjenjem apetita i tjelesne težine. S relativnim nedostatkom leptina kao rezultatom mutacije gena koji kodira njegov receptor, njegova egzogena primjena nema utjecaja na tjelesnu težinu. Stoga se može pretpostaviti da manjak leptina (apsolutni ili relativni) dovodi do gubitka inhibicijske kontrole nad stvaranjem *NP-Y*, što je pak praćeno neuroendokrinim i autonomnim poremećajima koji igraju ulogu u stvaranju sindrom pretilosti.

Dakle, patogeneza DM 2 složen je proces na više razina u kojem vodeću ulogu ima *IR,* oslabljeno lučenje inzulina i kronično povećanje proizvodnje glukoze u jetri (vidi sliku 2).

Stoga je pri odabiru terapije potrebno uzeti u obzir sve poznate

danas karike patogeneze ove bolesti kako bi se

postizanje kompenzacije dijabetesa tipa 2 i time prevencija njegovih kasnih komplikacija

Novi pogled na patogenezu dijabetesa tipa II

/NA. Malyzhev, doktor medicinskih znanosti, profesor, Ukrajinski znanstveni i praktični centar

endokrina kirurgija i transplantacija endokrinih organa i tkiva, Kijev /

Šećerna bolest tipa II (neovisan o inzulinu) je najčešći oblik šećerne bolesti (DM), koji se klinički očituje u pravilu u osoba srednje i starije životne dobi. Broj oboljelih od ove vrste šećerne bolesti (do 80% svih dijabetičara) u cijelom svijetu katastrofalno raste, poprimajući karakter epidemije. U Ukrajini je registrirano oko 700.000 takvih pacijenata, a otprilike isto toliko se liječi s neutvrđenom dijagnozom od drugih bolesti. Predviđa se da će broj oboljelih od dijabetesa tipa II za 20 godina porasti na 3,5-4 milijuna.

Općenito je prihvaćeno da je jedan od glavnih razloga za razvoj ove bolesti formiranje, iz različitih razloga, otpornosti organizma na inzulin, što se očituje stvaranjem trajne hiperglikemije. Vjeruje se da je povećanje razine glukoze u tijelu osnova nastanka mnogih komplikacija karakterističnih za ovaj oblik dijabetesa. Zato su u liječenju takvih pacijenata glavni napori endokrinologa usmjereni na ponovno uspostavljanje normalne ravnoteže glukoze u krvi stimuliranjem stvaranja inzulina u B-stanicama gušterače, inhibicijom apsorpcije ugljikohidrata u crijevu, povećanje osjetljivosti tkiva na inzulin i suzbijanje procesa glukoneogeneze. Formirano je mišljenje da je razvoj komplikacija dijabetesa tipa II izravno ovisan o kvaliteti metaboličke kontrole tijekom dana. Ovo stajalište također vrijedi u odnosu na komplikacije koje se razvijaju u DM tipa I - retinopatija, nefropatija, mikroangiopatija, neuropatija.

Komplikacije dijabetesa tipa II uključuju takve patološke manifestacije kao što su dislipidemija, hipertenzija, hiperkoagulacija, pretilost (u 80% bolesnika). Budući da se mnoge od ovih manifestacija dijagnosticiraju ili istodobno ili čak i prije hiperglikemije, postavlja se prirodno pitanje o pravom uzročnom odnosu između hiperglikemije i ovih komplikacija dijabetesa. Prvo, oni nisu karakteristični za dijabetes melitus ovisan o inzulinu, a drugo, njihov se razvoj ne može objasniti samo hiperglikemijom. Posebnu poteškoću u utvrđivanju uzroka metaboličkih poremećaja predstavlja takozvani metabolički sindrom X, koji se često dijagnosticira u bolesnika sa šećernom bolešću tipa II.

Postignuća posljednjih godina u proučavanju mehanizama razvoja DM neovisnog o inzulinu dovela su do formiranja potpuno novog gledišta o genezi ove bolesti. Kao rezultat mnogih studija, utvrđeno je da je za ovu patologiju vrlo karakteristično značajno povećanje razine citokina u krvi: interleukina-1 (IL-1), faktora tumorske nekroze (TNF) i interleukina-6 ( IL-6). U nekim slučajevima ovaj se fenomen može registrirati kod rizičnih osoba, puno prije kliničkih manifestacija DM.

Ovi citokini igraju važnu ulogu u pokretanju i nespecifičnog imunološkog odgovora i u formiranju općih obrambenih mehanizama tijela. Normalno, kod svake prekomjerne izloženosti dolazi do aktivacije stanica (uglavnom makrofaga i dendritičnih stanica) koje proizvode te čimbenike. Zahvaljujući potonjem, tijelo aktivira sintezu proteina akutne faze i drugih proizvoda u jetri, stimulira osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, povećava lipolizu, povećava razinu lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL) u krvi, inhibitora aktivatora plazminogena. -1 (PAI-1), smanjenje koncentracije lipoproteina visoke gustoće (HDL). Ovi zaštitni faktori su kratkotrajni. Nakon prestanka štetnog djelovanja svi sustavi se vraćaju u normalno stanje, a koncentracija navedenih čimbenika vraća se u normalu. Međutim, kod osoba s genetskom predispozicijom za povećanu sintezu citokina i uz istodobnu kroničnu izloženost nizu čimbenika (pretilost, prekomjerna prehrana, dob, kronični stres, kronična upala itd.), aktivacija makrofagnih elemenata može trajati dulje vrijeme. , što u konačnici dovodi do pojave mnogih metaboličkih sindroma karakterističnih za dijabetes melitus tipa II.

Na temelju ovog gledišta, mehanizmi razvoja hiperglikemije u DM smatraju se kako slijedi. IL-1 i TNF, kao što je gore navedeno, aktiviraju procese lipolize u masnom tkivu, što doprinosi povećanju razine slobodnih masnih kiselina. U isto vrijeme, masne stanice proizvode leptin i vlastiti TNF. Ove tvari su blokatori inzulinskog signalnog sustava, što dovodi do razvoja inzulinske rezistencije u bilo kojem tjelesnom tkivu. Paralelno, IL-1 i TNF aktiviraju otpuštanje kontrainzularnih hormona, posebno glukokortikoida i hormona rasta. Potonji pojačavaju procese glukoneogeneze i oslobađanje endogene glukoze u krvotok. U ranim fazama razvoja DM-a, ovi citokini mogu stimulirati sintezu inzulina u B-stanicama gušterače, čime se pomaže smanjiti ozbiljnost inzulinske rezistencije. U budućnosti se može dogoditi suprotno - IL-1 i TNF inhibiraju stvaranje inzulina, što uzrokuje supresiju iskorištavanja glukoze u tkivima i depresiju stvaranja glikogena.

Stoga, inzulinska rezistencija, povećana glukoneogeneza i supresija iskorištavanja glukoze u konačnici dovode do razvoja hiperglikemije i smanjene tolerancije glukoze. Posebno treba napomenuti da je razina inzulinske rezistencije izravno povezana s masom masnog tkiva, što se objašnjava izravnom ovisnošću razine sinteze TNF-a od strane masne stanice o njezinom volumenu. Zato umjereno gladovanje pacijenata ima vrlo pozitivan učinak na smanjenje ove inzulinske rezistencije.

Povećanje razine IL-1 i TNF-a u tijelu uzrokuje razvoj dislipidemije i s njom povezan razvoj ateroskleroze. Bolesnike sa šećernom bolešću tipa II karakterizira povećanje razine VLDL, što je povezano s povećanjem količine slobodnih masnih kiselina kao njihovog supstrata. Paralelno se smanjuje koncentracija HDL-a. Uzrok ove pojave je povećana sinteza amiloida A u jetri pod utjecajem citokina. Ova tvar zamjenjuje aminoprotein A1 u HDL-u, što dovodi do povećanja vezanja lipoproteina od strane makrofaga i ubrzava njihovu migraciju iz jetre. Dolazi do nakupljanja tzv. masnih makrofaga, koji imaju izraženu tendenciju prianjanja na zid krvnih žila. Povećanje razine VLDLP pridonosi njihovom taloženju na zidu krvnih žila, osobito kada su njegova struktura i propusnost oštećeni pod utjecajem istih citokina. Istodobno, vaskularni endotel mijenja svoje funkcije, što se očituje smanjenjem sinteze vazodilatatora i povećanjem proizvodnje prokoagulansa i vazokonstriktora. Budući da IL-1 i TNF istodobno povećavaju oslobađanje von Willebrandovog faktora i PAI-1, kao i fibrinogena, nastaje hiperkoagulabilno stanje uz zahvaćanje trombocita, leukocita i monocita u oštećena područja endotela uz stvaranje mikrotromboze. . Tu dolazi do taloženja lipida i nakupljanja masnih makrofaga. Uslijed toga nastaje aterosklerotični plak i klinički se manifestira ateroskleroza karakteristična za ove bolesnike.

Naravno, opisani mehanizam je vrlo pojednostavljen, jer mnogi drugi čimbenici također sudjeluju u oštećenju velikih krvnih žila. Na primjer, stalna aktivacija makrofaga, trombocita i endotela dovodi do pojačanog izlučivanja različitih čimbenika rasta koji igraju važnu ulogu u patogenezi vaskularnih komplikacija dijabetesa, o čemu treba posebno govoriti. Makrofagi pridonose oksidaciji lipida, dok potonji postaju toksični za vaskularni endotel, što dovodi do njihove nekroze. Privlačenje mnogih stanica stijenki krvnih žila povezano je sa sposobnošću citokina da pojačaju ekspresiju mnogih vrsta adhezivnih molekula na endotelu. Taloženje lipida potiče stvaranje kemotaktičkih čimbenika, poput IL-8, koji pridonosi prodiranju mononuklearnih stanica u dubinu stijenke krvnog suda.

Povećanje razine sinteze IL-1 i TNF također uzrokuje druge manifestacije DM, posebno hipertenziju. Pojava potonjeg povezana je s gore navedenim promjenama u vaskularnom zidu, kao i s povećanjem razine glukokortikoida. Steroidni hormoni također su odgovorni, očito, za distribuciju tjelesne masti tipične za ove pacijente.

Budući da citokini inhibiraju stvaranje testosterona, bolesnici s dijabetesom često doživljavaju smanjenje spolne funkcije. Moguće je da su depresivna stanja pacijenata izravno povezana s poznatim učinkom IL-1 na više dijelove živčanog sustava.

Dakle, novo gledište o patogenezi dijabetes melitusa neovisnog o inzulinu temelji se na činjenici da neadekvatne razine interleukina-1 i čimbenika tumorske nekroze imaju primarnu ulogu u nastanku većine patoloških sindroma. Postaje jasno da se njihovo formiranje događa neovisno i ne ovisi izravno o hiperglikemiji. Istodobno, potonji daje određeni doprinos razvoju drugih manifestacija dijabetesa. Činjenica je da povećana razina glukoze dovodi do neenzimske glikacije proteinskih molekula, kako cirkulirajućih tako i ugrađenih u staničnu membranu. To može dovesti do poremećaja međustaničnih interakcija, poremećaja odgovora stanice na specifične ligande i promjena u komplementarnosti kompleksa supstrat-enzim. Štoviše, vaskularni endotel i makrofagi nose specifične receptore za glikirane proteine. Kada međusobno djeluju, aktiviraju se funkcije odgovarajućih staničnih elemenata. Kao rezultat toga, pojačava se sinteza citokina, o kojima je gore bilo riječi, oslobađanje endotelnog faktora rasta, stimulacija stvaranja PAI-1 itd. Naravno, to dovodi do pogoršanja već identificiranih metaboličkih poremećaja i do pojave novih. Ovo je od posebne važnosti u odnosu na patologiju malih krvnih žila i razvoj mikroangiopatija. Stvaraju se preduvjeti za razvoj tipičnih komplikacija i dijabetes melitusa tipa I.

Na temelju gore navedenog možemo zaključiti da je potrebno radikalno revidirati principe liječenja dijabetes melitusa tipa II. Očito je samo upravljanje metabolizmom ugljikohidrata simptomatično i daleko od dovoljnog. Liječenje treba dopuniti istovremenom i što je ranije moguće primjenom lijekova koji moduliraju metabolizam lipida, hemostazu i aktivnost hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava. No, čini se da je najadekvatnija terapija za DM ona usmjerena na suzbijanje povećane proizvodnje citokina koji uzrokuju ovaj složeni metabolički sindrom. Potraga za odgovarajućim lijekovima i pristupima hitan je zadatak suvremene medicine.

Utjecaj na inzulinsku rezistenciju - korak naprijed u liječenju dijabetesa

dijabetes tipa 2

Svake godine u svijetu se provodi veliki broj studija o dijabetes melitusu (DM), proučavanju njegovih patogenetskih obilježja, dijagnostičkih pitanja i traženja novih učinkovitih načina kontrole i prevencije komplikacija. Tako veliki interes za ovaj problem uzrokovan je povećanjem broja bolesnika s dijabetesom. Svakih 10-15 godina njihov se broj otprilike udvostruči, uglavnom zbog povećanja dijabetičara tipa 2. Ako se prije smatralo da je dijabetes tipa 2 bolest koja se javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, danas se sve češće dijagnosticira kod mlađih osoba, a ima slučajeva inzulinske rezistencije i kod djece. Stopa smrtnosti oboljelih od šećerne bolesti znatno je viša nego među ostalim kategorijama bolesnika u svim dobnim skupinama, neovisno o spolu i etničkoj pripadnosti. Razlog tome su teške komplikacije povezane s metaboličkim poremećajima kod šećerne bolesti. Ateroskleroza, arterijska hipertenzija, infarkt miokarda, moždani udar - značajan udio uzroka ovih patologija pripada dijabetesu.

Unatoč poteškoćama uzrokovanim heterogenošću uzroka ove bolesti, napori medicinskih znanstvenika i farmakologa diljem svijeta usmjereni su na stvaranje univerzalnog patogenetskog sredstva koje bi zaustavilo rast učestalosti dijabetesa i riješilo niz medicinskih i društvenih problema. problema.

Inzulinska rezistencija i oslabljena funkcija β-stanica gušterače dva su glavna endokrina poremećaja koji karakteriziraju dijabetes tipa 2.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

prokoagulantna hipertenzija dislipidemija, praćena

hiperglikemija, nakuplja se onda prekida, a ne to Ako krug. pakostan

je stvoren da jede pretilost, progresija hiperinzulinemije

što može pridonijeti inzulinskoj rezistenciji, pogoršati

hiperglikemija glukoze, poremećena geneza, centralna

pretilost Sindrom hiperinzulinemije. dismetabolička osnova u lažima

ta patologija, kardiovaskularni elementi skupine čimbenika rizika

najvažnija je patologija inzulinske rezistencije. ovo može

infekcije usporena kronična pozadina, hormonski stres, također a

dob, način života, prehrana, značajke pretilosti, osim toga, uz jetru.

tkivo mišićni mehanizmi ekspresija postreceptorske aktivnosti niska

više receptora, količina inzulina smanjena pretilost),

vjerojatnost (faktori pojačani pojačanim metabolizmom: genetski

razni predodređeni otpor>

Disfunkcija β-stanica, poput inzulinske rezistencije, određena je genetskim i okolišnim čimbenicima. Prvi uključuju individualnu brzinu diobe i smrti stanica, neogenezu, kao i ekspresiju čimbenika odgovornih za sintezu inzulina. Vanjski uzroci mogu biti infekcije, egzokrina patologija gušterače i drugi.

Nadaleko hvaljena UKPDS studija otkrila je da je većina pacijenata s dijabetesom tipa 2 imala funkciju β-stanica koja je bila napola normalna u vrijeme dijagnoze. Postupno pogoršanje odgovora na normalnu razinu inzulina i nesposobnost b-stanica gušterače da proizvedu dovoljno inzulina za održavanje normalne razine glikemije dovodi do progresije patološkog procesa i razvoja komplikacija šećerne bolesti.

Za razliku od postojećih oralnih hipoglikemijskih lijekova, nova klasa lijekova - glitazoni izravno utječu na mehanizme razvoja inzulinske rezistencije i doprinose očuvanju funkcije b-stanica. Najviše proučavan i široko korišten je rosiglitazon (*Avandia*). Njegov prethodnik, troglitazon, nije našao kliničku primjenu zbog visoke hepatotoksičnosti. Unatoč tome što pripada istoj klasi kemijskih spojeva, Avandia se značajno razlikuje od troglitazona u strukturi, metabolizmu i izlučivanju iz organizma, dok se potencijalno hepatotoksične tvari ne stvaraju.

Avandia je visoko selektivan agonist ligand-aktiviranih nuklearnih hormonskih receptora PPARg prisutnih u ciljnim stanicama inzulina u masnom tkivu, skeletnim mišićima i jetri.

Vezanje Avandije za PPARg selektivno aktivira transkripciju gena u ciljnim stanicama i, kao rezultat toga, utječe na ekspresiju gena kao što su PEPCK, GLUT, lipoproteinske lipaze i TNFb, koji igraju ključnu ulogu u metabolizmu ugljikohidrata i masti.

Na molekularnoj razini, agonizam lijeka prema PPARg u prisutnosti inzulina očituje se na sljedeći način:

Ubrzava diferencijaciju preadipocita u zrele adipocite i pojačava ekspresiju gena specifičnih za masno tkivo (na primjer, PEPCK i aP2);

Pojačava ekspresiju GLUT-4 (tvar ovisna o inzulinu – prijenosnik glukoze) u zrelim adipocitima i skeletnim mišićima;

Povećava translokaciju GLUT-4 iz intracelularnih vezikula na staničnu membranu, čime se olakšava transport glukoze u adipocite i stanice skeletnih mišića;

Suprotstavlja se učincima TNFb povećanjem diferencijacije adipocita, transporta glukoze ovisnog o inzulinu, ekspresije GLUT-4 i smanjenjem oslobađanja slobodnih masnih kiselina.

Općenito, Avandia povećava taloženje glukoze u skeletnim mišićima i masnom tkivu i smanjuje otpuštanje glukoze u jetri. Lijek povećava osjetljivost adipocita na inzulin i njihovu sposobnost hvatanja glukoze i skladištenja lipida. To inhibira lipolizu, što zauzvrat smanjuje sistemski glicerol i slobodne masne kiseline (FFA). Povećanje njihova broja ima izražen učinak na homeostazu glukoze, smanjujući njezin unos, oksidaciju i skladištenje u mišićnom tkivu. FFA također igraju ulogu u patogenezi inzulinske rezistencije smanjenjem inzulinom stimuliranog unosa glukoze, aktiviranjem jetrene glukoneogeneze i inhibicijom sinteze mišićnog glikogena. Osim toga, povećana količina slobodnih masnih kiselina značajno ograničava izlučivanje inzulina od strane b-stanica. Stoga smanjenje slobodnih masnih kiselina tijekom liječenja lijekom Avandia povećava osjetljivost tkiva na inzulin i kontrolu glikemije.

Osim toga, kao i u adipocitima, agonisti PPARg povećavaju unos glukoze u mišićne stanice, što ima pozitivan učinak na razinu glikemije. Avandia inhibira proizvodnju glukoze u jetri, što također (barem djelomično) može biti posljedica smanjenih slobodnih masnih kiselina.

Zbog svog visoko selektivnog i snažnog agonizma PPARg, Avandia smanjuje inzulinsku rezistenciju obnavljajući sposobnost jetre, masnog tkiva i mišića da reagiraju na inzulin, te tako osigurava kontrolu razine glukoze.

Pretklinički podaci upućuju na to da Avandia ima zaštitni učinak na funkciju b-stanica gušterače, no još uvijek nije jasno je li pozitivan učinak lijeka posljedica njegovog izravnog djelovanja na te stanice. Pretpostavlja se da je terapeutski učinak posljedica sniženja razine glukoze i masnih kiselina, kao i hiperinzulinemije, što općenito ima konzervirajući učinak na gušteraču.

Učinkovitost Avandije potvrđena je u opsežnom programu kliničkih ispitivanja u kojem je sudjelovalo pet tisuća pacijenata u Europi i Sjedinjenim Državama s dijabetesom tipa 2. U ispitivanjima u kojima je Avandia davana kao dodatna terapija bolesnicima koji nisu dobro reagirali na maksimalne i submaksimalne doze sulfonilureje ili metformina, došlo je do očiglednog klinički značajnog i dodatnog poboljšanja u kontroli glukoze. Osim toga, ovaj je učinak postignut bez pogoršanja bilo koje od poznatih nuspojava sulfonilureje ili metformina, koje se opažaju pri monoterapiji ovim lijekovima.

Kao što je pokazalo istraživanje UKPDS, u 50% bolesnika s dijabetesom tipa 2 monoterapija metforminom ili derivatima sulfonilureje prestaje osiguravati odgovarajuću kontrolu glikemije tijekom tri godine. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 prosječno su 9 godina bili uključeni u program kliničkog ispitivanja Avandia. U tom pogledu njegov učinak na glikemiju postaje još važniji, budući da su u UKPDS studiji sudjelovali samo pacijenti s novodijagnosticiranim dijabetesom, odnosno da je bolest bila u ranijoj fazi. Osim toga, učinkovitost Avandije ostala je konstantna tijekom cijelog programa, za razliku od studije UKPDS.

Postoji razlog za vjerovanje da novi lijek usporava napredovanje bolesti, budući da djeluje na temeljne uzroke dijabetesa tipa 2, a ne samo da snižava razinu glukoze. Primjena lijeka Avandia indicirana je i kao monoterapija za poboljšanje učinkovitosti prehrane i tjelovježbe, te kao dio kombiniranog liječenja u slučaju nedovoljnog hipoglikemijskog učinka maksimalnih doza metformina ili derivata sulfonilureje.

Valja napomenuti da Avandia predstavlja izuzetno vrijednu novinu

terapijska alternativa u borbi za adekvatnu kontrolu dijabetesa tipa 2

Dijabetes melitus tipa 2 je kronična patologija povezana s poremećenim metabolizmom ugljikohidrata i razvojem hiperglikemije. To rezultira inzulinskom rezistencijom i sekretornom disfunkcijom beta stanica. Uzrok smrti je srčana ili vaskularna patologija izazvana dotičnom bolešću.

Medicinske indikacije

Patologija se može razviti u bilo kojoj dobi i u bilo kojem spolu. Neizravni uzroci dijabetesa tipa 2, što je to, bit će od interesa za svakog pacijenta. Ovaj popis uključuje sljedeće čimbenike:

• višak težine;
• geni;
• etnička pripadnost;
• pasivni način života;
• pothranjenost;

Ovo je multifaktorijalna bolest koja se nasljeđuje. Istodobno, nasljedna predispozicija za bolest ovisi o čimbenicima okoline i načinu života osobe. Klinička heterogenost određena je heterogenom skupinom metaboličkih poremećaja.

Ova značajka ukazuje na patogenezu dijabetes melitusa tipa 2, koja se temelji na inzulinskoj rezistenciji.

Bolest češće prolazi bez izražene klinike. Za postavljanje dijagnoze uzima se u obzir razina glikemije. Istodobno, liječnik sluša pritužbe pacijenta, dešifrira dijagnostičke rezultate. Simptomi dijabetesa počinju se javljati nakon 40. godine života. Glavna manifestacija bolesti je pretilost ili metabolički sindrom.

Pacijent se može žaliti na niske performanse, žeđ. Rijetki simptomi dijabetesa tipa 2:

• alergija.

Trebat će nekoliko godina da se gore navedeni znakovi pojave. Stoga su pacijenti s takvom klinikom hospitalizirani u kirurškoj bolnici s ulkusima nogu. Slični simptomi su uzrok razvoja oftalmoloških bolesti. Pacijenti s ovom dijagnozom mogu se prebaciti na kardiološki odjel. Terapija se propisuje ako je liječnik odredio stadij dijabetesa tipa 2. Ovo uzima u obzir dob, opće stanje tijela.

Komplikacije i dijagnoza bolesti

Akutne posljedice NIDDM:

1. Hiperosmolarna koma - koncentracija glukoze prelazi 35 mmol / l. Ovo stanje karakteriziraju takve manifestacije kao što su žeđ, slabost, migrena. Pacijent može patiti od drugih simptoma. Dodatni znakovi dijabetesa tipa 2 uključuju nizak krvni tlak i poremećaj svijesti. U ovom slučaju potrebna je hitna medicinska pomoć.
2. Laktacidoza - koncentracija mliječne kiseline prelazi 4 mmol / l. To objašnjava činjenicu zašto postoje bolovi u mišićima i srcu, otežano disanje.
3. Hipoglikemija - očituje se niska koncentracija glukoze, protiv koje dijabetes melitus tipa 2 ima sljedeće simptome: tremor, slabost, nervoza, bljedilo.

Patologija koja se razmatra može izazvati kronične komplikacije, koje se očituju u obliku dijabetičke oftalmopatije i nefropatije, ishemije. Dijagnoza počinje otkrivanjem hiperglikemije kod osoba s tipičnom klinikom. Paralelno se proučava pacijentova povijest bolesti.

Pretilost, problemi s metabolizmom svjedoče o šećernoj bolesti.

Na dijabetes mogu ukazivati ​​rezultati laboratorijske dijagnostike koja se provodi nakon pregleda. Razina glikemije dodjeljuje se sljedećim osobama:

• pacijenti stariji od 45 godina;
• osobe koje vode pasivan život;
• mladi ljudi s prekomjernom težinom.

U bolesnika s najvećom predispozicijom za dijabetes melitus neovisan o inzulinu, detaljno se proučava anamneza. Terapija se propisuje nakon dijagnoze srca i krvnih žila, određivanja vrijednosti HDL-a. Budući da su djeca u opasnosti, dodjeljuju im se najnovija istraživanja - pregledi. Takvi se postupci smatraju obveznim. Paralelno, liječnik identificira uzroke dijabetesa tipa 2. U prisutnosti nekih indikacija, provodi se dodatna dijagnostika.

Metode terapije

Liječenje dvije vrste bolesti uključuje:

• dijeta terapija;
• tjelesna aktivnost;
• hipoglikemijsko liječenje dijabetesa 2;
• prevencija i liječenje kasnih komplikacija predmetne bolesti.

Budući da su mnogi pacijenti s ovom dijagnozom pretili, indicirana je pravilna prehrana. Potrebno je odreći se masti. Ali kako bi terapija bila učinkovita, prije liječenja dijabetesa tipa 2 propisana je konzultacija s nutricionistom. Preporuča se slijediti hipokaloričnu dijetu. Ova bolest zahtijeva odbacivanje alkohola. Inače će doći do hipoglikemije.

Za prevenciju ateroskleroze koriste se suvremene metode liječenja. Lijek pomaže u liječenju uz pomoć plivanja i hodanja. Tjelesna aktivnost treba biti individualizirana. U prvim danima liječenja provodi se aerobik. Istodobno se promatra umjereni intenzitet i trajanje (30 minuta dnevno). Daljnje liječenje dijabetesa tipa 2 je postupno povećanje tjelovježbe. Vrste vježbi treba odabrati kvalificirani stručnjak. To smanjuje otpornost na inzulin. Istodobno se provodi terapija lijekovima, tijekom koje se pacijent mora pridržavati svih uputa liječnika.

Kako se zauvijek riješiti dijabetesa tipa 2 zanimljivo je pitanje. Pravodobno liječenje rane bolesti smatra se mogućim uklanjanjem simptoma. Pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

• senzibilizatori;
• gline;
• akarboza.

Prije uzimanja preporuča se proći laboratorijske testove. U slučaju netolerancije na komponente, odabiru se drugi lijekovi. Mnogima će biti zanimljivo može li se dijabetes tipa 2 izliječiti senzibilizatorima. Ti lijekovi uključuju metformin i tiazolidindion. Prvi lijek potiskuje glukoneogenezu u jetri, smanjuje otpornost na inzulin. Kod dijabetesa tipa 2 pacijent se može izliječiti uzimanjem metformina i dodatnih sredstava. Patologija koja se razmatra je dugotrajna i doživotna. Stoga se ne uklanja. Možda smanjenje manifestacije njezine kliničke slike. Metformin se može piti u bolesnika s pretilošću i hiperglikemijom.

Ali metformin se ne rješava dijabetesa tipa 2 kod trudnica.

Uzimanje drugih lijekova

Tiazolidini su agonisti y-receptora. Oni aktiviraju metabolizam glukoze, protiv čega se povećava aktivnost endogenog inzulina. To izaziva bolest ovisnu o inzulinu. Kako pobijediti dijabetes tipa 2 zanimljivo je većini ljudi. U takvim slučajevima liječnik propisuje najnoviji tretman: tiazolidindion + metformin. Kontraindikacije za takvo moderno liječenje dijabetes melitusa tipa 2 su 2,5 puta povećanje razine jetrenih transaminaza i edema.

Iglinidi se koriste za uklanjanje bolesti i pojačano lučenje inzulina. Preporuča se piti nakon jela. Dijabetes melitus 2. stupnja koji nije ovisan o inzulinu zahtijeva upotrebu lijekova sulfonilureje, koji doprinose zatvaranju kalijevih kanala ovisnih o ATP-u. Ali takva terapija može izazvati hipoglikemiju. Nuspojava ove metode liječenja dijabetesa tipa 2 javlja se nakon predoziranja iglinida, nepridržavanja dijete. Repaglinid je učinkovit glinid.

Za smanjenje apsorpcije glukoze u crijevima uzimaju se Acarbose i Guar guma. Ovo je novost u liječenju dijabetesa tipa 2, pa se ti lijekovi uzimaju pod liječničkim nadzorom. Akarboza blokira crijevne a-glikozidaze, usporavajući fermentaciju i apsorpciju ugljikohidrata. Što je potrebno za liječenje dijabetesa tipa 2 treba znati svim ljudima koji pate od takve bolesti. Preporuča se uzimati Acarbose prije jela ili tijekom jela. U ovom slučaju tolerira se glavna negativna nuspojava - proljev. Razvija se u pozadini unosa neapsorbiranih ugljikohidrata u crijevo.

Istodobno se opaža umjereni hipoglikemijski učinak.

Prije nego što izliječite dijabetes melitus ovisan o inzulinu, preporuča se provesti laboratorijsku dijagnostiku. Lijekovi s inzulinom mogu se propisati u kombinaciji s hipoglikemicima. Budući da su simptomi i liječenje međusobno povezani, odabir lijekova se vrši uzimajući u obzir kliničku sliku. Mogu se koristiti novi tretmani za dijabetes tipa 2 (tablete za izmokravanje). Pacijentu se može propisati Metformin + Stiazolidin + Dionam. Prije propisivanja lijekova ove skupine preporuča se podvrgnuti cjelovitoj i sveobuhvatnoj dijagnozi.

Uzimanje inzulina i njegovih analoga

Kako izliječiti dijabetes tipa 2 pripravcima inzulina ima svoje nijanse. Takva sredstva propisana su u 30-40% slučajeva. Indikacije za njihov prijem:

• nedostatak inzulina;
• operacija;
• moždani udar i druge komplikacije dijabetesa tipa 2;
• niska glikemija;
• nema stalne naknade;
• kasni stadij kronične komplikacije bolesti.

Hoće li se bolest izliječiti u ovom drugom slučaju, to je ono što nas zanima. S takvom dijagnozom indicirano je složeno, ali dugotrajno liječenje. Češće se propisuje dugotrajna inzulinska terapija s dodatnim unosom hipoglikemijskog sredstva. Ako se razina glukoze natašte ne može kontrolirati metforminom, pacijentu se daje injekcija inzulina. Ako se dijabetes melitus ovisan o inzulinu ne kontrolira tabletama, provodi se terapija minoinzulinom.

Češće se koristi tradicionalna shema terapije: fiksna doza kratkodjelujućeg i dugodjelujućeg inzulina. U ovom slučaju, kod dijabetesa tipa 2, liječenje uključuje upotrebu standardnih inzulinskih smjesa. U tom slučaju postoji rizik od razvoja hipoglikemije. Ako je pacijent mlađi od 30 godina, kako liječiti dijabetes tipa 2, vrijedi naučiti više. U tom slučaju preporuča se izliječiti intenzivnom verzijom inzulinske terapije. Posebna pozornost posvećuje se djeci i trudnicama.

U teškim slučajevima, takvi pacijenti su hospitalizirani.

Preventivne mjere

Može li se dijabetes tipa 2 izliječiti zanima mnoge. Bolest u pitanju je kronična, pa će se javljati tijekom cijelog života pacijenta. Bolest bilo kojeg oblika i stupnja nije izlječiva. Možete samo spriječiti razvoj druge vrste bolesti. Da biste to učinili, preporuča se promijeniti način života.

Posebna pažnja posvećena je potpori težine. O prekomjernoj težini možete saznati pomoću posebne tablice s indeksima tjelesne mase. Ako se dijagnosticira dijabetes neovisan o inzulinu, preporuča se blagi gubitak težine. Da biste to učinili, možete raditi fizičke vježbe. Potrebno je baviti se sportom koji ubrzava rad srca.

Ako su redovite tjelesne vježbe propisane za dijabetes tipa 2, onda se izvode 30 minuta, ali svakodnevno. Neki pacijenti mogu raditi vježbe otpora (dizanje utega). Ako pacijent ima rizik od dijabetesa tipa 2, je li on izlječiv, to je ono što je zanimljivo. Uklanjanje simptoma bolesti dopušteno je ako:

• patologija otkrivena na vrijeme;
• propisana adekvatna terapija;
• nema komorbiditeta;
• normalno opće stanje bolesnika.

Kako spriječiti komplikacije dijabetes melitusa tipa 2 vruća je tema. Da biste to učinili, morate održavati normalnu razinu šećera u krvi. Liječnik će vam reći optimalnu dozu aspirina za sprječavanje moždanog udara. Istovremeno se kontrolira krvni tlak i kolesterol. Ako se nefropatija manifestira, potrebno je uzimati ACE ili angiotenzin 2. Važno ju je otkriti u ranoj fazi radi prevencije i pravodobnog liječenja bolesti. Za to se provode rutinske pretrage razine šećera u krvi natašte.

Kod zdrave osobe hormon inzulin otvara "vrata" u stijenkama stanica, propuštajući kroz njih glukozu iz krvotoka, koja je toliko potrebna tijelu za primanje energije. U bolesnika s dijabetesom tipa 2 stanice se odupiru učincima inzulina na njih. Odbacivanje inzulina od strane stanica ne dopušta glukozi da prodre u njih u pravoj količini.

Patogeneza (uzroci) dijabetes melitusa tipa 2

Karakteristični uzrok dijabetesa tipa 2, inzulinska rezistencija, uglavnom je posljedica pretilosti, što otežava ulazak glukoze u stanice, jer su one već ispunjene masnoćom. U početku, stanice gušterače imaju sposobnost prevladati ovaj otpor proizvodnjom više inzulina. Ali s vremenom više nisu u stanju proizvesti onoliko inzulina koliko im je potrebno. U šećernoj bolesti, čak i povišenoj zbog kompenzacijske reakcije organizma, razina inzulina nije u stanju otvoriti "vrata" stanica, zbog čega se glukoza počinje nakupljati u krvi. Prekomjerna tjelesna težina također povećava rizik od etiologije dijabetesa tipa 2, visokog krvnog tlaka i bolesti srca također mogu biti uzroci.

Velika većina dijabetičara ima dijabetes tipa 2, uglavnom uzrok je prekomjerna tjelesna težina ili dob bolesnika starija od četrdeset godina. Sjedilački način života, tjelesna neaktivnost također mogu biti jedan od patogeneza dijabetesa tipa 2. Redovito vježbanje pomaže u izbjegavanju većeg rizika od ove bolesti.

Etiologija dijabetesa tipa 2

U etiologiji dijabetesa tipa 2 postoji i važna genetska komponenta. Što je više rođaka osobe patilo od ove bolesti, veća je njegova sklonost ovoj bolesti. No unatoč snažnom genetskom utjecaju, patogeneza dijabetesa tipa 2 može se izbjeći održavanjem zdrave, normalne težine.

Neke žene koje inače nemaju dijabetes tijekom trudnoće dožive povećanje razine šećera u krvi. Ovaj oblik bolesti naziva se gestacijski dijabetes.

Dakle, mogu se razlikovati sljedeći čimbenici rizika za patogenezu dijabetesa tipa 2:

• nasljedstvo,
• pretilost,
• poremećena tolerancija glukoze (pojedinačna značajka tijela koja se može otkriti tijekom oralnog testa tolerancije glukoze),
• dijabetes tijekom trudnoće, takozvani gestacijski dijabetes, kao i rođenje velikog djeteta (od 3,6 kg ili više).

49095 0

Dijabetes tipa 2- kronična bolest koja se očituje kršenjem metabolizma ugljikohidrata s razvojem hiperglikemije zbog inzulinske rezistencije i sekretorne disfunkcije β-stanica, kao i metabolizma lipida s razvojem ateroskleroze. Budući da su glavni uzrok smrti i invaliditeta pacijenata komplikacije sistemske ateroskleroze, CD-2 se ponekad naziva i kardiovaskularna bolest.

stol 1

Dijabetes tipa 2

Etiologija

CD-2 je multifaktorska bolest s nasljednom predispozicijom. Podudarnost za CD-2 kod jednojajčanih blizanaca doseže 80% ili više. Većina bolesnika s CD-2 ukazuje na prisutnost CD-2 u najbližoj rodbini; u prisutnosti CD-2 kod jednog od roditelja, vjerojatnost njegovog razvoja u potomstvu tijekom života je 40%. Nije pronađen niti jedan gen čiji polimorfizam određuje predispoziciju za CD-2. Veliku važnost u provedbi nasljedne predispozicije za CD-2 igraju čimbenici okoliša, prvenstveno značajke načina života. Čimbenici rizika za razvoj CD-2 su:

• pretilost, osobito visceralna;
• etnička pripadnost (osobito pri promjeni tradicionalnog načina života na zapadni);
• CD-2 u bližoj rodbini;
• sjedilački način života;
• značajke prehrane (velika potrošnja rafiniranih ugljikohidrata i nizak sadržaj vlakana);
• arterijska hipertenzija.

Patogeneza

Patogenetski, CD-2 je heterogena skupina metaboličkih poremećaja, a upravo to uvjetuje njegovu značajnu kliničku heterogenost. Njegova patogeneza temelji se na inzulinskoj rezistenciji (smanjenje inzulinom posredovane upotrebe glukoze u tkivima), koja se ostvaruje u pozadini sekretorne disfunkcije β-stanica. Dakle, postoji neravnoteža između inzulinske osjetljivosti i izlučivanja inzulina. Sekretorna disfunkcija β-stanica je usporavanje "ranog" sekretornog otpuštanja inzulina kao odgovor na povećanje razine glukoze u krvi. U isto vrijeme, 1. (brza) faza sekrecije, koja se sastoji u pražnjenju vezikula s akumuliranim inzulinom, praktički je odsutna; 2. (spora) faza sekrecije provodi se kao odgovor na stabilizaciju hiperglikemije stalno, u toničkom načinu, i, unatoč prekomjernom lučenju inzulina, razina glikemije u pozadini inzulinske rezistencije se ne normalizira (slika 1).

Riža. 1. Sekretorna disfunkcija beta stanica u dijabetes melitusu tipa 2 (gubitak 1. brze faze lučenja inzulina)

Posljedica hiperinzulinemije je smanjenje osjetljivosti i broja inzulinskih receptora, kao i supresija postreceptorskih mehanizama koji posreduju djelovanje inzulina ( inzulinska rezistencija). Sadržaj glavnog prijenosnika glukoze u mišićnim i masnim stanicama (GLUT-4) smanjen je za 40% u visceralno pretilih osoba i za 80% u osoba s DM-2. Zbog inzulinske rezistencije hepatocita i portalne hiperinzulinemije, prekomjerna proizvodnja glukoze u jetri, te se razvija hiperglikemija natašte, koja se otkriva u većine bolesnika s DM-2, uključujući i rane stadije bolesti.

Sama po sebi, hiperglikemija nepovoljno utječe na prirodu i razinu sekretorne aktivnosti β-stanica (toksičnost glukoze). Dugotrajna, tijekom mnogih godina i desetljeća, postojeća hiperglikemija na kraju dovodi do smanjenja proizvodnje inzulina u β-stanicama i pacijent može razviti neke simptome. nedostatak inzulina- gubitak težine, ketoza s popratnim zaraznim bolestima. Međutim, rezidualna proizvodnja inzulina, koja je dovoljna da spriječi ketoacidozu, gotovo je uvijek očuvana u DM-2.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.