III. standardi liječenja i uzorci popunjavanja zdravstvenog kartona stomatološkog bolesnika u liječenju težih bolesti zuba. Medicinski karton stomatološkog pacijenta: pravila za registraciju i pohranu Uzorci popunjavanja zubnog kartona

Medicinski karton stomatološkog pacijenta nije samo dokument, već jedno od glavnih sredstava za rješavanje sukoba s pacijentima za liječničku organizaciju, uz ugovor i informirani pristanak.

Napominjem da ovaj alat može biti neučinkovit ako se vođenje medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta ne shvati dovoljno ozbiljno. Postoji izraz da liječnik piše zdravstveni karton za tužioca, zapravo doktor ga piše isključivo za sebe, radi vlastitog mira, jer je pacijentov zdravstveni karton prije svega jedna vrsta oslonca i povjerenja. . Uostalom, ako liječnik ide na sud, pa makar i kao svjedok ili vještak, to je uvijek ogroman stres, pa je glavni zadatak ispravnog popunjavanja medicinskog kartona osigurati da situacija ne dođe do suda.

Ako govorimo o učinkovitosti medicinskog kartona kao sredstva zaštite, onda se mogu razlikovati dva podjednako važna bloka: oblik medicinskog kartona i njegov sadržaj.

Obrazac zdravstvene kartice stomatološkog pacijenta

Novi obrasci medicinske dokumentacije odobreni su naredbom Ministarstva zdravstva Rusije br. 834n od 15. prosinca 2014. Prije toga obrasci su se dugo koristili naredbom br. 1030 od 4. listopada 1980. koju je donijelo Ministarstvo zdravstva SSSR-a, budući da je u velikoj mjeri ispunjavao potrebne zahtjeve. Nova naredba je često nelogična, sada sadrži oko 12 obrazaca, ali nije uvijek jasno zašto su uvršteni u naredbu. Na primjer, ne postoji opći obrazac za stomatološkog pacijenta. Ali pojavila se ortodontska kartica stomatološkog pacijenta, koja je razvijena u većoj mjeri za znanstvenu djelatnost.

Jedno od čestih pitanja: je li moguće dopuniti obrazac zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta? Možete mu dodati dodatne informacije, ali preporučljivo je ne uklanjati ono što postoji. Hoćete li sve ispuniti do kraja, drugo je pitanje, ali bolje je ostaviti same stupce. U suprotnom će nadležni odvjetnik reći da obrazac zdravstvenog kartona nije odobren i ne može biti dokaz na sudu, jer ne ispunjava uvjete zakona.

Također se ponekad javljaju pitanja o korištenju elektroničkih zdravstvenih kartona, a svatko ima tri potpuno različite stvari na umu:

Prva opcija je situacija kada imate specijalizirani softver gdje u program unosite podatke o pacijentu, a zatim ispisujete već popunjen obrazac. Obrazac potpisuju liječnik i pacijent, lijepi se u zdravstveni karton. To je prihvatljiva opcija, danas najbolja, jer se u pravilu puno toga vodi u programu i sve je jasno.

U drugoj se varijanti također koristi softver, ali se zdravstveni karton stomatološkog pacijenta vodi samo u elektroničkom obliku, pohranjuje se u memoriju računala, a ne ispisuje. U slučaju konfliktne situacije na sudu, takav će medicinski karton najvjerojatnije biti prepoznat kao nedopušteni dokaz.

Treća, idealna opcija, koja je predviđena državnim programom razvoja zdravstva do 2020. godine, je “Elektronički zdravstveni karton”. Ako želite voditi medicinsku evidenciju samo u elektroničkom obliku, ona mora biti u skladu s GOST-om "Elektronička povijest bolesti", ali to nije tako lako učiniti. Mora se osigurati neprekidno napajanje s mogućnošću stalnog pristupa, mora se dokazati zaštita osobnih podataka i nemogućnost gubitka informacija. Također je potrebno da pacijenti i liječnici mogu staviti digitalni potpis na ovaj elektronički dokument. Vrlo rijetko su svi ovi uvjeti ispunjeni.

Jezik medicinske dokumentacije je ruski. Ako želite upotrijebiti stranu riječ, bolje je zamijeniti je alternativnom ruskom. Često liječnici koriste engleske i latinske izraze koji pacijentu nisu uvijek jasni, a on mora razumjeti sve što mu piše u kartonu. To vrijedi i za kratice, naravno, postoje službene, općeprihvaćene kratice, ali ponekad liječnici režu puno više od općeprihvaćene. U tom slučaju morate napraviti popis svojih kratica, isprintati ga i zalijepiti na karticu kako bi ih i klijent razumio.

Što se tiče ispravki kartona: korištenje poteza, "čvrčkanja", lijepljenja dijelova zdravstvenog kartona - sve navedeno je nedopustivo. Medicinski karton stomatološkog pacijenta s ovakvim ispravcima vještaci ne mogu ocijeniti kao valjan dokaz, pa će se zbog toga protumačiti ne u korist liječnika.

Možda će vas zanimati

• Provjera pritužbe pacijenta na stomatološku kliniku

Ovdje biste trebali koristiti jednostavnu formulu koju je lako zapamtiti: Zadano + Što ste učinili = Rezultat.

1. "Dato" je ono s čime pacijent dolazi u vašu kliniku. „Dato“ – to su detaljno opisane reklamacije, nužno detaljno. Zapišite sve pritužbe, osjećaje boli, detaljno opišite usnu šupljinu, pogotovo ako je pacijent došao iz druge klinike, jer će u slučaju suđenja biti prilično problematično dobiti izvadak od tamo. Odmah morate popraviti situaciju s kojom je pacijent došao. "Dano" uključuje i rendgensku snimku, njegov obavezni opis. Ako radite veliki posao u ortopediji, ortodonciji, kirurgiji u klinici, poželjno je da imate najmanje četvrtinu stope, honorarno radiologa. "Dano" uključuje fotografije tretmana, odnosno foto-snimanje, koje se provodi tamo gdje je bitan estetski rezultat, moraju biti slike "prije". Ako nema fiksiranja onoga što je dano, tada je nemoguće ocijeniti rezultat.
2. "Što su učinili" - detaljan opis koje su manipulacije provedene, uz koju pomoć; što detaljnije opišete, to će ovaj zapis biti značajniji u zaštiti liječnika.
3. Proizlaziti. Obavezno foto snimanje, ako je estetski momenat bitan, obavezno bilježenje preporuka koje dajete pacijentu kako bi se sačuvao rezultat. Preporuka je najjača stvar u obrani medicinske organizacije na sudu. Ako su preporuke propisane, a pacijent ih je zanemario, tada se sve optužbe mogu odbaciti iz klinike na sudu. Kako bi vas preporuke spasile, potrebno je uzeti u obzir dva faktora. Morate dokazati da:

• dali ste preporuke
• te preporuke nisu provedene.

Stoga potpis klijenta mora biti ispod preporuka, a izraz: "Preporuke su dane" neće spasiti u ovoj situaciji. Rezultat uključuje i obavijesti o potrebnim pojavljivanjima, to je također trenutak koji se uzima u obzir na sudu. Preporuke možete svaki put upisati u zdravstveni karton ili izraditi jedinstvenu listu u kojoj će biti prikupljene sve preporuke vezane uz manipulacije koje izvodite, a pacijent samo potpisuje da je s njima upoznat.

Obavijestite pacijenta o potrebnim terminima. Ako su datum pojavljivanja i činjenica nepojavljivanja fiksirani, onda to također ide u prilog klinici u konfliktnim situacijama. Također, ako pacijent nije došao na dogovoreno vrijeme, a znate da je u teškoj situaciji, onda mu trebate poslati 2-3 telegrama (preporučena pisma) kako biste ponovo dokazali na sudu da ste učinili sve što je bilo u vašoj moći, bili zainteresirani. u njegovom dolasku.

Dijagnoza se mora postaviti prema ICD-10. Ovo možda nije zgodno za stomatologe koji imaju vlastitu klasifikaciju, ali je važno za stručnjake. U kartu možete upisati dijagnoze prema objema klasifikacijama: prema općeprihvaćenom MKB-10 i stomatološkoj.

Vrlo važna točka je koordinacija plana liječenja i njegova izmjena. Riječ je o dugotrajnim manipulacijama (ortopedi i ortodonti), gdje se teško može navesti striktan rok, situacijama gdje se cijena može promijeniti, jer neka od metoda liječenja nije djelovala. Obavezno zapišite inicijalni plan, s rokovima i cijenom, te napravite sve izmjene uz potpis pacijenta, jer je i Vaš pacijent potrošač, a prema Zakonu o zaštiti potrošača vrsta posla, obujam , termin i cijenu potrebno je dogovoriti s njim. Također je obvezno propisati jamstvene rokove, kao i razloge zbog kojih su oni smanjeni, ako je do toga došlo.

Uvjeti čuvanja medicinskog kartona stomatološkog pacijenta

Prema novim pravilima, medicinski karton pacijenta sada se mora čuvati ne 5 godina (Naredba Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.), već 25 godina (Pismo Ministarstva zdravstva SSSR-a br. Ruska Federacija od 07.12.2015 br. 13-2 / 1538).

Prema Naredbi Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 203n od 10. svibnja 2017.: ispravno popunjavanje medicinske dokumentacije jedan je od kriterija kvalitete medicinske skrbi.

Ne zaboravite, liječnička iskaznica zapravo je postala dio ugovora s pacijentom. Potrebno je imati potpis pacijenta u kartici, to je potvrda pritužbi, anamneze, pruženih usluga, preporuka, potrebe za pojavljivanjem.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologija. Bilježenje i vođenje povijesti bolesti: praktični vodič. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prava pacijenata na papiru i u životu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Pravna potpora djelatnosti privatne medicinske organizacije. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Pravna ocjena nedostataka u pružanju zdravstvene zaštite i vođenju medicinske dokumentacije. Sankt Peterburg: TsNIT, 2004.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Takav dokument sadrži sve potrebne podatke o pacijentu, stanju njegovih zuba, zagrizu, metodama liječenja, vrstama bolesti, kao i medicinsku knjižicu. Na kartu se unose i rendgenska očitanja.

Ovo je poseban dokument novog tipa. Svaka stomatološka klinika mora izdati takvu karticu za svakog pacijenta. Administrator popunjava osobne podatke klijenta, a stomatolog vrši odgovarajuće unose u sam karton.

Obrazac zdravstvene kartice stomatološkog pacijenta

Zakonodavstvo Ruske Federacije uspostavilo je poseban obrazac 043y za karticu stomatološkog pacijenta. Sve druge vrste zapisa priznaju se kao neslužbene, bez pravne snage.

Izvadak iz zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta

Da biste dobili takav izvod, morat ćete posjetiti stomatološku kliniku, napisati zahtjev, podnijeti zahtjev. Zatim će trebati vremena za obradu dokumenta. Što ako vam je hitno potreban izvod? Nema vremena za čekanje? Spremni smo vam pomoći.

Kod nas možete kupiti izvadak iz zdravstvene iskaznice, medicinsku iskaznicu stacionarnog bolesnika. Učinit ćemo to brzo, dokument će biti autentičan, možete ga predočiti bilo kojoj instituciji.

Kupite medicinsku iskaznicu stomatološkog pacijenta

Nudimo kupnju stomatološke kartice pacijenata. Takva kartica će imati sve stupnjeve zaštite, potpisana od strane pravih liječnika. Može se prezentirati bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi. Ako imate ovu vrstu iskaznice, moći ćete nastaviti s ranije započetim liječenjem.

Popunjavanje zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta

Samo zdravstvena ustanova koja pruža stomatološke usluge ima pravo ispuniti takav dokument. Prednju stranu kartice sastavlja administrator, sve naknadne unose vrše liječnici. Svaka bilješka mora biti čitko napisana, ovjerena potpisom i pečatom liječnika.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta 2015

Ove godine službeno se mogu koristiti samo kartice koje odgovaraju uzorku 043u. Sve druge opcije nisu pravno obvezujuće. Za svakog pacijenta potrebno je unijeti zdravstveni karton stomatološkog pacijenta obrazac 043y.

Novi zdravstveni karton stomatološkog pacijenta

U životu postoje nepredviđene situacije kada je hitno potreban određeni dokument. Na primjer, medicinska kartica stomatološkog pacijenta, bolovanje. Nudimo izradu originalnog dokumenta za svaku osobu. Takva usluga se pruža brzo, pripremljeni dokument će biti dostavljen kurirom i osobno uručen.

Medicinska karta stomatološkog pacijenta u Moskvi

Kod nas možete naručiti medicinsku iskaznicu stomatološkog pacijenta. Prijavu možete podnijeti telefonom, poslati e-mailom ili doći kod nas. Samostalno ćemo izdati medicinsku iskaznicu za stomatološkog pacijenta obrazac 043u. Kada dokument bude izdan, izvršen i odobren od strane sadašnjih liječnika, naš administrator će vas nazvati. Sami organiziramo dostavu u Moskvi, a vi birate bilo koje prikladno mjesto.

Kupite certifikat 043u

Takva potvrda 043y bit će potrebna za dijete koje ide u kamp, ​​a trebat će mu i potvrda za kamp (obrazac 079 / y). Da biste ga dobili, vi i vaše dijete morat ćete posjetiti stomatologa. Ali, isplati li se povrijediti bebu?

Nudimo kupiti certifikat 043u prilično jeftino. Morate nas nazvati da naručite. Istog dana kurir će dostaviti dokument na mjesto koje navedete.

Naš tim čine iskusni stomatolozi koji su uvijek spremni pomoći Vama. Dakle, medicinska dokumentacija koju mi ​​sastavljamo, izvodi i potvrde su stvarni, ovjereni pečatom i potpisom v.d. Možete ih sigurno predstaviti bilo kojoj državnoj agenciji.

NA ZAVODU ZA ORTOPEDSKU STOMATOLOGIJU

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta obrazac 043-y, odobren naredbom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.

Medicinska iskaznica (ambulantna iskaznica ili anamneza) obvezni je dokument o ambulantnom pregledu koji obavlja sljedeće funkcije:

• 
  je plan za temeljit pregled pacijenta;
• 
  registrira podatke o anamnezi, kliničkim i parakliničkim metodama pregleda pacijenta, odražavajući stanje organa i tkiva njegove usne šupljine;
• 
  utvrđuje plan i faze liječenja, promjene koje su se dogodile u stanju pacijenta;
• 
  omogućuje usporedbu rezultata anketa provedenih u različito vrijeme;
• 
  daje podatke za znanstvena istraživanja;
• 
  je pravni dokument koji se razmatra u raznim konfliktnim situacijama, uključujući i na sudovima.

Zdravstvena iskaznica odobrenog obrasca izdaje se, u pravilu, tipografski. Trenutno klinike prakticiraju korištenje formalizirane računalne verzije ambulantne kartice, ali uz uvjet obveznog umnožavanja na papiru.

Medicinski karton (konto obrazac 043-y) uključuje:

• 
  dio putovnice, koji se popunjava u registru prilikom prvog dolaska pacijenta u ambulantu;
• 
  sanitetska jedinica, koji popunjava izravno liječnik i uključuje:

- dentalni status (vanjski pregled, pregled usne šupljine);

- podaci iz dodatnih studija (na primjer, elektroodontometrija, radiografija);

- dijagnoza ( osnovni stomatološki, odražava morfološke i funkcionalne poremećaje zubnog sustava; povezani stomatološki; popratni somatski);

- plan liječenja, uključujući, ako je potrebno, pripremne mjere (sanacije i posebne) i stvarne metode ortopedskog liječenja;

- dnevnik liječenja.

Pisanje anamneze pacijenata ortopedske stomatološke ambulante treba se temeljiti na dosljednom, dovoljno detaljnom, kompetentnom i točnom popunjavanju svih rubrika ambulantnog stomatološkog kartona bolesnika kako bi svatko tko ga čita mogao razumjeti sadržaj kartona.

Značajke pisanja povijesti bolesti bolesnika

s defektima tvrdih tkiva zuba

1. 
   ^ OBRAZLOŽENJE DIJAGNOZE
   1. 
      INTERVJU

• 
  s defektima tvrdih tkiva prednje skupine zuba - estetski problemi uzrokovani urođenim ili stečenim defektima površine i boje tkiva zuba, promjena njihovog oblika ili položaja u denticiji, uništenje ili potpuni izostanak dio krune, itd .;
• 
  s uništavanjem krunica žvakaće skupine zuba - kršenje funkcije žvakanja;
• 
  sa značajnim uništavanjem velikog broja zuba - promjena izgleda (promjene u proporcijama lica), bol u temporomandibularnom zglobu;
• 
  u nekim slučajevima - povećana osjetljivost zuba (na primjer, s povećanom abrazijom tvrdih tkiva zuba, s klinastim nedostacima).

Računati "Prenesene i popratne bolesti" - upisuju se podaci o općoj somatskoj patologiji: bolesti kardiovaskularnog sustava, gastrointestinalnog trakta, endokrine patologije, zarazne bolesti i dr. Navedena patološka stanja mogu utjecati na izbor materijala za izradu proteza, vrijeme početka protetike, faze planiranog liječenja, izbor anestetika tijekom pripreme zuba. Dakle, za anesteziju u bolesnika s patologijom kardiovaskularnog sustava, anestetik ne smije sadržavati adrenalin.

Računati "Alergološka povijest" pacijentu se postavlja pitanje je li bilo alergijskih reakcija na lijekove, kemikalije u kućanstvu, prehrambene proizvode itd., je li prethodno korištena anestezija i jesu li nakon izvođenja primijećene komplikacije.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja dentoalveolarnog sustava potrebno je provesti najtemeljitiju studiju. dentalni status pacijenta nakon čega slijedi njegov detaljan opis u medicinskom kartonu.

U konceptu "stomatološki status" uključuje podatke vanjskog pregleda bolesnika i pregleda njegove usne šupljine.

Pri opisivanju rezultata vanjskog pregleda posebnu pozornost treba obratiti na:

• 
  znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;
• 
  priroda pokreta donje čeljusti;
• 
  priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se određuje palpacijom).

Kod opisa rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti zubna formula, što je dvoznamenkasti sustav u kojem su kvadranti (segmenti) čeljusti i svaki zub čeljusti naizmjenično numerirani (s desna na lijevo na gornjoj čeljusti i s lijeva na desno na donjoj čeljusti). Zubi se numeriraju od središnje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) čeljusti, drugi - odgovarajući zub.

^ Primjer:

P s R ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

U zubnoj formuli, u skladu s konvencijama, svi su zubi označeni ( ^P- zapečaćeno; IZ- s karijesnim šupljinama, R- sa značajno ili potpuno uništenim dijelom krune); stupanj pokretljivosti zuba 1, P, W, 1U), zubi s ortopedskim konstrukcijama ( Do- umjetne krunice ShtZ- klin zub) itd.

Ispod zubne formule bilježe se dodatni podaci o zubima koji se nadoknađuju ortopedskim metodama: stupanj destrukcije krunskog dijela, prisutnost ispuna i njihovo stanje, promjene boje i oblika, položaj u zubnom nizu iu odnosu na okluzalna ploha denticije, izloženost vrata, stabilnost (ili stupanj pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Zasebno se opisuje stanje rubnog parodoncija, posebice promjene na rubu gingive (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, omjer ekstra- i intra-alveolarnog dijela zuba.

Primjer:

16 - postoji plomba na žvačnoj plohi, rubno prianjanje je prekinuto, zubni vrat je otkriven, zub stabilan, perkusija bezbolna.

14 - na medijalnoj površini postoji mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 - postoji potpuni nedostatak krunskog dijela zuba, korijen strši iznad razine zubnog mesa za 0,5-1,0 mm, stijenke korijena su dovoljne debljine, guste, bez pigmentacije, korijen je stabilan, perkusija bezbolna, rubna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 - umjetna metaloplastična krunica, plastična obloga je promijenjene boje, prisutna je hiperemija rubnog ruba zubnog mesa.

21 - krunični dio je promijenjene boje, medijalni kut oštrice je okrhnut, zub stabilan, nalazi se u zubnom nizu, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 - umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubno zubno meso bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 - zubne naslage, blaga hiperemija ruba gingive.

45 - na okluzalnoj plohi ispun je zadovoljavajuće kvalitete, rubni nalijeganje ispuna nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 - na okluzalnoj površini velika plomba, promijenjene boje, pri sondiranju se utvrđuje kršenje rubnog pristajanja, krhotina medijalnog lingvalnog tuberkula, zub stabilan, perkusija bezbolna.

U grafikonu "Ugristi" zabilježiti podatke o prirodi odnosa denticije u položaju središnje okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine denticije.

Primjer:Zagriz je ortognatski. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju se s donjim zubima za više od 1/3. Kršenje površine zatvaranja denticije zbog produženja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili ¼ visine krune). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, ekspozicija vrata zuba.

U stupcu " Podaci iz dodatnih metoda istraživanja » bilježe se rezultati rendgenskih pretraga s detaljnim opisom rtg snimaka svakog zuba koji se ortopedski liječi. Kod “čitanja” rendgenskih snimaka stanje sjene zuba procjenjuje se i opisuje prema sljedećoj shemi:

• 
  stanje krunice - prisutnost karijesne šupljine, ispuna, omjer dna karijesne šupljine i šupljine zuba;
• 
  karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, zubaca;
• 
  stanje korijena: količina, oblik, veličina, konture;
• 
  karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stupanj i kvaliteta ispuna;
• 
  procjena parodontne praznine: ujednačenost, širina;
• 
  stanje kompaktne ploče rupe: očuvano, uništeno, stanjeno, zadebljano;
• 
  stanje periapeksnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njegove lokalizacije, oblika, veličine i prirode konture;
• 
  procjena okolnih tkiva: stanje interdentalne pregrade - visina, stanje krajnje kompaktne ploče.

^ Primjer:

Na intraoralnim RTG snimkama zadovoljavajuće kvalitete:

16 - utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (pomak za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu plohu), u krunskom dijelu zuba - intenzivna sjena plombenog materijala, u blizini kaviteta zuba , rubno pristajanje ispuna je prekinuto, atrofija interdentalne pregrade do 1/3 duljine korijena

13 - nepostojanje kruničnog dijela, u korijenskom kanalu, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji jednolika intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalna pukotina nije proširena, nema promjena u periapeksnim tkivima.

11 – u predjelu kruničnog dijela projicira se intenzivna sjena metalnog okvira umjetne krunice, u korijenskom kanalu do ½ duljine ocrtava se intenzivna sjena klina od metalne žice. U apikalnoj trećini korijenskog kanala nije određena sjena materijala za punjenje. Ravnomjerno širenje parodontalnog jaza. U području vrha korijena nalazi se žarište razrijeđenosti koštanog tkiva s nejasnim konturama u obliku "jezika plamena".

21 – krhotina medijalnog kuta reznog ruba kruničnog dijela, u korijenskom kanalu postoji intenzivna sjena materijala za punjenje s defektima ispuna. U periapeksnim tkivima nisu nađene promjene.

46 - u predjelu krune zuba sjena ispuna je blizu šupljine zuba, rubno prianjanje ispuna je prekinuto, korijenski kanali su slobodni od ispuna. U periapeksnim tkivima nema promjena.

32, 31, 41, 42 – patologija tvrdih tkiva nije otkrivena, interdentalne pregrade su reducirane na 1/3 duljine korijena, nedostaje krajnjih kompaktnih ploča, vrhovi imaju "zupčani" izgled.

U istom stupcu opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda ispitivanja (na primjer, rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znakovima smanjenja zagriza).

Na temelju podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Sukladno tome, graf "dijagnoza" u zdravstveni karton popunjava se tek nakon potpunog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

• 
  osnovna bolest dentoalveolarnog sustava i komplikacija osnovne bolesti;
• 
  popratne bolesti zuba;
• 
  uobičajeni komorbiditeti.

Glavna dijagnoza treba biti detaljna, opisna i u skladu s međunarodnom klasifikacijom nozoloških oblika bolesti zuba prema MKB-10 C.

Pri formuliranju glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u denticiji, ukazujući na etiološki čimbenik (npr. djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u primjeru djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) može biti popraćeno komplikacijama, osobito u obliku deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarna elongacija 1. stupnja P-a forme u predjelu 16. zuba),što bi se također trebalo odraziti na dijagnozu.

U navedenom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze formulira se na sljedeći način:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska nedostatnost umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog podrijetla Djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog podrijetla, kompliciran deformacijom okluzalne plohe denticije gornje čeljusti - dentoalveolarnim produljenjem 1. stupanj oblika P-a u području 16. zuba.

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakteriziraju disfunkcije, pokrete donje čeljusti. Na primjer, "Estetska insuficijencija denticije gornje čeljusti", « Funkcionalna insuficijencija denticije donje čeljusti», "Blokiranje pokreta donje čeljusti."

U gornjem primjeru, puni tekst glavna dijagnoza kako slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska nedostatnost umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Parcijalni defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, kompliciran deformacijom okluzalne površine denticije gornje čeljusti - - dentoalveolarna elongacija 1. stupnja U-oblika u području 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje čeljusti u prednjoj okluziji.

NA popratna stomatološka dijagnoza vadi se sva utvrđena dentalna patologija koju će liječiti stomatolozi, stomatolozi, ortodonti (primjerice karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontoza, bolesti sluznice usne šupljine i sl.).

Primjer: « ^ Duboko incizalno preklapanje. Kronični lokalizirani kataralni gingivitis u području zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.

NA popratna somatska dijagnoza postoje somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, živčanog sustava, dišnih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

Ovisno o formuliranju dijagnoze, plan liječenja , koji osim same ortopedske obrade defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedski tretman uključuje Općenito(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, kirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere provode se ako popratna stomatološka dijagnostika ukazuje na postojanje zuba koje treba liječiti (karijes, kronični parodontitis), bolesti parodontnih tkiva (naslage na zubima, gingivitis, parodontitis u akutnom stadiju), bolesti oralne sluznice i dr.

Primjer: “Pacijent se upućuje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnih naslaga, liječenje gingivitisa. Preporuča se profesionalna oralna higijena.

Posebna priprema zuba provodi se prema protetskim indikacijama i nužna je radi učinkovitijeg ortopedskog liječenja i isključivanja mogućnosti komplikacija nakon liječenja.

Prije ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva zuba, češće od ostalih, posebne terapijske mjere preparacija zuba, među kojima treba istaknuti:

• 
  ponovno punjenje korijenskog kanala;
• 
  depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (na primjer, ako je potrebna radikalna priprema zuba sa širokim karijesom, s nagibima ili okomitim pomicanjem zuba);
• 
  priprema korijenskih kanala za iglene strukture (otplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdog tkiva je vratiti:

• 
  anatomski oblik krune zuba;
• 
  jedinstvo denticije;
• 
  izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u kolumni "Plan liječenja" treba naznačiti dizajn proteza pomoću kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

^ Primjer:

„Vratiti anatomski oblik kruničnog dijela

zub 16 – lijevana potpuno metalna krunica;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na lijevanom batrljku

jezičci za igle;

zub 21 – keramičko-metalna krunica;

zub 46 – lijevana potpuno metalna krunica na lijevanoj igli za batrljak.

Ukoliko je potrebno provesti posebnu pripremu zuba za protetiku, planirane radnje također treba detaljno navesti u koloni "Plan liječenja".

Primjer:

1. 
   U cilju otklanjanja deformacije okluzalne površine denticije gornje čeljusti preporučuje se depulpiranje 16. zuba, zatim njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje oblika lijevanom potpuno metalnom krunicom.
2. 
   Anatomski oblik krunice 13. zuba obnoviti lijevanim jezičkom trna i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu pripremu korijenskog kanala za jezičak lijevanog trna (odplombom 2/3 duljine).
3. 
   Anatomski oblik kruničnog dijela 11. zuba obnoviti lijevanim jezičkom igle za batrljak i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i pripremu korijenskog kanala za lijevani jezičak za batrljak.
4. 
   Vratiti anatomski oblik kruničnog dijela 21. zuba metalokeramičkom krunicom uz prethodno ponovno punjenje korijenskog kanala klinom od fiberglasa.
5. 
   Vratiti anatomski oblik krunice 46. zuba lijevanom jezičkom igle za batrljak i lijevanom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za jezičak za lijevanu iglu za batrljak.

Pacijenta treba informirati liječnik o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu liječenja u ovoj kliničkoj situaciji, o planiranju liječenja (uključujući i potrebu pripreme usne šupljine za protetiku za ortopedske indikacije). U povijest bolesti potrebno je unijeti odgovarajući unos (po mogućnosti sam pacijent i svojim potpisom) sljedećeg teksta: „ Upoznat sam s mogućnostima protetike, slažem se s planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju "Dnevnik » opisuje kliničke faze ortopedskog liječenja s naznakom datuma prijema pacijenta i datuma sljedećeg pregleda. Dajemo primjere punjenja "Dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata tvrdih tkiva zuba.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" ispunjeno prema određenoj shemi:

Bolesnik (ime i prezime) 27.02.09 prijavio se na kliniku za ortopedsku stomatologiju s pritužbama na _______________________________________.

Na temelju podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: _________________________________________________________________.

Ortopedsko liječenje izvedeno __________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetska norma.

Povijest bolesti potpisuje liječnik, a po mogućnosti voditelj odjela.

Standardi dizajna kartice (Moskva)

1). Srednji karijes:

Tegobe: kratkotrajni bolovi od hladnoće, slatki okus.....(zubna formula)

Objektivno: na ... .. (ime) površina ..... (zubna formula) karijesno

kavitet ….. Black klase, ispunjen omekšanim dentinom. Sondiranje je bolno uz granicu dentin-caklina. Kratkotrajna bol od toplinskih podražaja. Perkusija je negativna.

Liječenje: u lokalnoj anesteziji (.................. (ime)) i

formirana infiltracijska (provodna) anestezija (…… (ime)).

i medicinski obrađen kavitet. ….(opis provedenih

manipulacije - pečat (broj površina). restauracija, jezičak i sl., s nazivom materijala i oznakom boje)

2).Duboki karijes:

Pritužbe: prisutnost karijesne šupljine, gutanje hrane, kratkotrajna bol od hladnoće u..... (zubna formula).

Objektivno: na .... (ime) površini ... (zubna formula) nalazi se karijesna šupljina, ..... po Blacku, izrađena omekšanim dentinom. Sondiranje je blago bolno duž cijelog dna karijesne šupljine. Kratkotrajna bol od toplinskih podražaja. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (…. (ime)) i

Formirana infiltracijska (provodna) anestezija (….. (ime)).

i medicinski obrađen kavitet. Terapeutski jastučić .. (ime).

Izolacijska podloga…. (titula). (opis izvršenih zahvata - ispuna, restauracija, inlay i sl., uz naziv materijala i naznaku boje). mljevenje,

poliranje.

3).Pogoršanje kroničnog pulpitisa.

Tegobe: Pulsirajuća, dugotrajna bol, pojačana temperaturnim podražajima u ... (zubna formula). Noćni bolovi.

Objektivno: na .... (naziv) površine ... (formula zuba) karijesna šupljina ispunjena omekšanim dentinom, ostacima ispuna, ostacima hrane. Sondiranje je oštro bolno u jednom trenutku. Prilikom sondiranja pulpa krvari. Od temperaturnih podražaja oštra bol u tragovima. Perkusija je negativna.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji .... (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija ... .. (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO..... Zabrtvljena (opis materijala i tehnologije)

Drugi posjet: Nema pritužbi

Obrada: ... .(opis manipulacija, klin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boje)

4).Kronični fibrozni pulpitis.

Pritužbe: prisutnost karijesne šupljine, periodična spontana bol u .. (zubna formula).

Objektivno: Na ... (ime) površini .... (zubna formula) nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je malo bolno. Pulpa krvari pri sondiranju. Perkusija je negativna.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji ... (ime) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji ... (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO..... Sealed .... (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se jednolično čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

Nema pritužbi.

Objektivno: privremeni zavoj je očuvan. Perkusija je negativna.

Obrada: ... (Opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

5) Kronični gangrenozni pulpitis.

Pritužbe: Na bol od vrućine, prisutnost karijesne šupljine u .... (zubna formula)

Objektivno: na ... (ime) površina .... (zubna formula) duboko karijesno

šupljina ispunjena sivim sadržajem koja komunicira sa šupljinom zuba.

Sondiranje u korijenskim kanalima je bolno.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji ... (ime) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji .... (ime) otvara se šupljina zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO..... zatvoreno..

.(opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: korijenski kanal se jednolično čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna. Obrada:... (opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

6).Kronični hipertrofični pulpitis.

Tegobe: blaga bol od mehaničkih podražaja, krvarenje iz

...(zubna formula).

Objektivno: Na površini (ime)....(zubna formula) nalazi se duboka karijesna šupljina ispunjena granulacijskim tkivom. Pri sondiranju pulpa je malo bolna, krvari.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvorila je šupljinu zuba. Amputacija, ekstirpacija. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO..... zabrtvljena (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola: Korijenski kanal se obturira ravnomjerno čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Drugi posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna. Obrada: .(opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

7) Egzacerbacija kroničnog parodontitisa.

Pritužbe na stalnu bol, pojačanu ugrizom, osjećaj "zuba koji raste".

Objektivno: na površini (ime) .... (zubna formula) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusije su oštro pozitivne.

Infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvorila je šupljinu zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO.... Privremeno

Drugi posjet:

Nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji (Naziv) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji (Naziv), skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Korijenski kanali se pečaće (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal se obturira ravnomjerno čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treći posjet:

Nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan Perkusija negativna.

Obrada: (opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

8) Kronični fibrozni parodontitis.

Pritužbe: o prisutnosti karijesne šupljine u .... (zubna formula) gutanje hrane.

Objektivno: na površini (ime)....(zubna formula) postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od toplinskih podražaja.

RVG: proširenje parodontnog jaza.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (Ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) otvorila je šupljinu zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (mm).... ISO.... Privremeni zavoj.

Drugi posjet.

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) skidanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. korijen

kanali su zabrtvljeni (opis materijala i tehnologije). RVG kontrola. Korijenski kanal se obturira ravnomjerno čvrsto cijelom dužinom do fiziološkog otvora. Privremeni zavoj.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna. Obrada: (opis manipulacija: klin, brtva, ispun, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

9) Kronični granulirajući parodontitis.

pritužbe: Za prisutnost karijesne šupljine u .... (zubna formula), gutanje hrane

Objektivno: na (ime) površini (zubnoj formuli) nalazi se duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od toplinskih podražaja.

RVG: proširenje parodontne fisure, u predjelu apeksa (koji korijen) postoji žarište destrukcije nejasnih kontura.

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji (naziv) i infiltracijskoj (provodnoj) anesteziji (naziv) otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Duljina (otpad).... ISO.... Privremeno

Drugi posjet:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna. Liječenje: Pod aplikativnom anestezijom (ime) i infiltracijskom (provodnom) anestezijom (ime) Uklanjanje privremenog zavoja. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. Korijenski kanali su plombirani...........(opis materijala i tehnologije)

RVG-kontrola: kanal korijena jednoliko čvrsto obturiran cijelom dužinom do fiziološkog otvora, privremena obloga.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna. Obrada: .. (opis manipulacija: klin, brtva, ispuna, restauracija, inlej, indikacijski materijali i boje)

10) Kronični granulomatozni parodontitis.

Pritužbe: Za prisutnost karijesne šupljine u .... (zubna formula) gutanje hrane.

Objektivno: na (ime) površini ... (zubna formula), dubok karijes

šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je negativna. Nema boli od temperaturnih nadražaja.

RVG: Proširenje parodontalnog jaza, u predjelu apeksa .... (što

korijen) žarište razaranja s jasnim konturama promjera .. (mm)

Liječenje: U aplikativnoj anesteziji ...... (ime) i infiltracijskoj (provodnoj) .... (ime) otvara se šupljina zuba. Evakuacija sadržaja iz korijenskog kanala. Korijenski kanali se mehanički i medicinski obrađuju. Dužina (mm).... ISO.privremeni zavoj.

Drugi posjet:

nema pritužbi.

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Perkusija je negativna.

Liječenje: Pod lokalnom anestezijom (ime) i

infiltracijska (provodna) anestezija (naziv) uklanjanje Privremeni zavoj. Medicinsko liječenje korijenskih kanala. korijen

kanali su zabrtvljeni (opis materijala i tehnologije).

RVG kontrola. Korijenski kanal se ravnomjerno čvrsto obturira cijelom dužinom do fiziološkog otvora, Privremeni zavoj.

Treći posjet:

nema pritužbi

Objektivno: Privremeni zavoj sačuvan. Percy je negativan. Obrada: ..... (opis manipulacija: klin, brtva, ispuna, restauracija, jezičak koji označava materijale i boje)

Srednji karijes

pritužbe : za prisutnost karijesne šupljine u području …………… brzo prolazna bol od kemijskih iritansa.

Sf/ lok . : u području …………… karijesne šupljine srednje dubine s omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje caklinsko-dentinske granice je bolno.

duboki karijes

pritužbe :: za prisutnost karijesne šupljine u području ……………, bol od kemijskih i toplinskih nadražaja, koji brzo nestaju nakon uklanjanja podražaja.

Sf/1os.: u području …………… duboka karijesna šupljina s omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u području dna karijesne šupljine, reakcija na toplinsku stimulaciju pozitivna, brzo prolazi.

Kronični pulpitis

pritužbe : za prisutnost karijesne šupljine u području ……………, bol od toplinskih podražaja i kada hrana uđe u karijesnu šupljinu.

Sf/1oc.: U području …………… dubokog karijesnog kaviteta ispunjenog omekšanim pigmentiranim dentinom, sondiranje je bolno u području dna karijesnog kaviteta. Sondiranjem je otkriven otvoreni rog pulpe. Reakcija na toplinske podražaje je pozitivna.

Pogoršanje kroničnog pulpitisa

pritužbe : za spontane paroksizmalne, noćne bolove sa iradijacijom u područje ……………. Iz anamneze: ranije je bilo spontanih bolova.

Sf/1os.: .: U području …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje je oštro bolno. Reakcija na toplinske podražaje je pozitivna, boja zuba nepromijenjena.

Primjećuje se kronični fibrozni parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području…………… Iz anamneze: povremeno karakterizira lagana bol pri ugrizu.

Sf/1os.: U području…………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje ulaza u kavitet je bezbolno, perkusija je bezbolna. zub je obojen. Na Rg: proširenje parodontne praznine u predjelu vrha korijena.

Kronični granulomatozni parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području …………… Promjena boje zuba. Iz anamneze: povremeno se javlja osjetljivost u čeljusti i slaba bol pri zagrizu.

Sf/1os.: U području: …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Sondiranje ulaza u kavitet 6 bezbolno. Na palpaciju na desni c

Vestikularna površina obilježena je bolnom oteklinom. udaraljke lagano

bolan. Na Rg: u predjelu vrha korijena jasno izražena razrijeđenost koštanog tkiva zaobljenog oblika veličine …….

Kronični granulirajući parodontitis

pritužbe : za prisutnost duboke karijesne šupljine u području ……………. U anamnezi povremeno bol pri ugrizu, povremeno stvaranje fistule u predjelu……..

Sf/1os.: U području ……………duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. Zub je obojen. Sondiranje je bezbolno. Perkusija je blago bolna. Na sluznici u području………… nalazi se fistulozni put s gnojnim odjeljcima. Na Rg: u predjelu vrha korijena žarište destrukcije koštanog tkiva s korodiranim konturama.

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

pritužbe : na bol bolne prirode u području …………… Oštar bol kada zagrizete zub.

Sf/1os.: .: U području …………… duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba. sondiranje je bezbolno. Perkusija je oštro bolna. Sluznica u

područje…………… hiperemija, lagano edematozno. Rg prema obliku.

MOGUĆNOSTI SNIMANJA POVIJESTI BOLESTI PACIJENATA KOJI SU INDICIRANI ZA VAĐENJE ZUBA I DRUGE KIRURŠKE MANIPULACIJE

^

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

Žali se na bolove u predjelu gornje čeljusti lijevo, boli u 27 pri zagrizu.

Povijest bolesti. 27 prethodno liječenih, povremeno poremećenih. Prije dva dana ponovno se razbolio 27, pojavili su se bolovi u predjelu gornje čeljusti lijevo, bolovi pri zagrizu na 27 se pojačavaju. Povijest gripe.

lokalne promjene. Na vanjskom pregledu nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su malo povećani lijevo, bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: ispod plombe, promijenjene boje, perkusija joj je bolna. U području vrhova korijena 27 utvrđuje se blagi otok sluznice gingive s vestibularne strane, palpacija ovog područja je malo bolna. Na rendgenogramu 27 nepčani korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni - 1/2 svoje duljine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena nalazi se razrijeđenost koštanog tkiva s nejasnim konturama.

Dijagnoza: "Egzacerbacija kroničnog parodontitisa 27 zuba".

A) Pod tuberalnom i palatinskom anestezijom s 2% otopinom novokaina - 5 mm ili 1% otopinom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidroklorida - 2 kapi (ili bez nje) izvršena je ekstrakcija (navedite zub), kiretaža rupe ; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracijskom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

C) U infiltracijskoj i palatinskoj anesteziji (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža rupe (rupa), rupa (rupe) ispunjena (su) krvnim ugruškom (ugrušcima).

D) U infraorbitalnoj i palatinskoj anesteziji (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina) ( 15, 14, 24, 25).

E) Pod infiltracijskom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

E) Pod infraorbitalnom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.
^

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, koja se širi u uho, bol pri zagrizu na 32, osjećaj "izraslog" zuba. Opće stanje je zadovoljavajuće; prošle bolesti: upala pluća, infekcije u djetinjstvu.

Povijest bolesti. Prije otprilike godinu dana, prvi put su se bolovi pojavili u 32. godini, posebno su smetali noću. Bolesnik nije otišao liječniku; postupno je bol popustila. Prije 32 dana ponovno su se pojavili bolovi; otišao liječniku.

lokalne promjene. Na vanjskom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago povećani, bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluznica zubnog mesa u području 32 blago je hiperemična, edematozna. Na rendgenogramu 32 nema promjena.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32".

A) U mandibularnoj i infiltracijskoj anesteziji (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršena je ekstrakcija (označiti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; kiretaža rupa, oni su komprimirani i ispunjeni krvnim ugrušcima.

B) Pod torusalnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 su uklonjeni.

Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

C) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (anestetici vidi gore) izvršeno je uklanjanje 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, ona je stisnuta i ispunjena krvnim ugruškom.

D) Pod infiltracijskom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretažom rupe, stisnuto je i ispunjeno krvnim ugruškom.

^

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na oticanje obraza s desne strane, bol u ovom području, groznica.

Prošle i popratne bolesti: duodenalni ulkus, kolitis.

Povijest bolesti. Prije pet dana bilo je bolova u 13; Dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u bukalnom području. Pacijent nije išao liječniku, stavljao je grijač na obraz, radio tople intraoralne kupke od sode, uzimao analgetike, ali bolovi su rasli, otok se povećavao i pacijent je otišao liječniku.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda utvrđuje se kršenje konfiguracije lica zbog otekline u bukalnim i infraorbitalnim regijama s desne strane. Koža iznad nje nije promijenjene boje, bezbolno se skuplja u nabor. Submandibularni limfni čvorovi desno su povećani, zbijeni, malo bolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: 13 - krunica je uništena, perkusija joj je umjereno bolna, pokretljivost II - III stupnja. Ispod ruba gingive izlazi gnoj. Prijelazni nabor u području 14, 13, 12 značajno nabrekne, bolan je na palpaciju, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje čeljusti desno u području 14, 13, 12 zuba"

Primjer 4

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, koje se protežu do gornjeg dijela područja brade; oštri bolovi u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Povijest bolesti. Nakon hipotermije prije tjedan dana javila se spontana bol kod prethodno liječenih 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bolovi u zubu su se značajno smanjili, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne koji se postepeno povećavao. Pacijent nije provodio liječenje, obratio se klinici 4. dana bolesti.

Prošle i popratne bolesti: gripa, tonzilitis, netolerancija na penicilin.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda utvrđuje se oticanje donje usne i brade, njegova meka tkiva nisu promijenjena u boji, slobodno se savijaju. Submentalni limfni čvorovi su malo povećani, malo bolni na palpaciju. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prijelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, njegova sluznica je edematozna i hiperemična. Na palpaciji se utvrđuje bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelomično uništena, perkusija je malo bolna, pokretljivosti I stupnja. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 bezbolna.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje čeljusti u području 42, 41, 31, 32".

^ Zapisnik o kirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis čeljusti

Pod infiltracijskom (ili provodnom - u ovom slučaju navesti koja) anestezijom (anestetik vidi gore, označava prisutnost adrenalina) napravljen je rez duž prijelaznog nabora u području

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(naznačiti unutar kojih zuba) dužine 3 cm (2 cm) do kosti. Imam gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navesti lijekove propisane pacijentu, njihovu dozu).

Pacijent je invalid od _______ do _________, bolovanje br. ______ izdano. Izgled ______ za odijevanje.

^

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa čeljusti

Stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Primjećuje se poboljšanje (ili pogoršanje, ili nema promjene). Bolovi u području čeljusti su se smanjili (ili pojačali, ostali isti). Otok maksilarnih tkiva se smanjio, mala količina gnoja se oslobađa iz rane u usnoj šupljini. Rana duž prijelaznog nabora čeljusti isprana je 3% otopinom vodikovog peroksida i otopinom furacilina u razrjeđenju 1:5000. U ranu je umetnuta gumica (ili je rana drenirana gumicom)

Primjer 5

Pritužbe na bol u tvrdom nepcu s lijeve strane pulsirajućeg karaktera i prisutnost otekline na tvrdom nepcu. Bol se pojačava dodirivanjem otekline jezikom.

Povijest bolesti. Prije tri dana javila se bol u prethodno liječenoj 24, bol pri zagrizu, osjećaj "izraslog zuba". Tada se bol u zubu smanjila, ali se na tvrdom nepcu pojavila bolna oteklina koja se postupno povećavala.

Prošle i popratne bolesti: hipertenzija II stupnja, kardioskleroza.

lokalne promjene. Vanjskim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Na palpaciji se utvrđuje povećanje submandibularnih limfnih čvorova lijevo, koji su bezbolni. Otvaranje usta slobodno. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji osramoćeno izbočenje s prilično jasnim granicama, sluznica preko njega je oštro hiperemična. Fluktuacija je određena u njegovom središtu. 24 - kruna je djelomično uništena, duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba I stupnja.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje čeljusti s nepčane strane lijevo (palatinalni apsces) od 24. zuba."

U palatinskoj i incizionoj anesteziji (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekih tkiva do kosti u obliku trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobiven je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je invalid od _______ do _______., Izdan je list bolovanja br. _______. Izgled _________ za odijevanje.