Medicinski karton stomatološkog pacijenta: pravila upisa i čuvanja. Medicinski karton Dnevni ambulantni karton pacijenta u ortopedskoj stomatologiji

MOGUĆNOSTI SNIMANJA AMBIJENTA PACIJENATA KOJIMA SE PREDLAŽE VAĐENJE ZUBA I DRUGE ORTOPEDSKE MANIPULACIJE

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

Lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su malo povećani lijevo, bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: 27 ispod plombe, promijenjene boje, perkusija mu je bolna. U području vrha korijena 27 otkriva se blagi otok sluznice zubnog mesa na vestibularnoj strani; palpacija ovog područja je malo bolna. Na RTG snimci 27 nepčani korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni su zapečaćeni do 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena postoji gubitak koštanog tkiva s nejasnim konturama.

Dijagnoza: “Egzacerbacija kroničnog parodontitisa 27. zuba”.

a) Pod tuberalnom i palatinalnom anestezijom s 2% otopinom novokaina - 5 mm ili 1% otopinom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidroklorida - 2 kapi (ili bez nje), izvršena je ekstrakcija (navesti zub), kiretaža utičnice ; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracijskom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje ( 8 7 6 | 6 7 8 ), kiretaža čašice; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod infiltracijskom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje ( 5 4 | 4 5 ). Kiretaža čašice, čašica je postala ispunjena krvnim ugrušcima.

d) Pod infraorbitalnom i palatinalnom anestezijom (vidjeti anestetike gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), obavljeno je uklanjanje (5 4 | 4 5).

e) Pod infiltracijskom i incizivnom anestezijom (vidjeti anestetike gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje 3 2 1 | 1 2 3. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizalnom anestezijom (vidjeti anestetike gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, koja zrači u uho, bol pri zagrizu na 32, osjećaj "preraslog" zuba. Opće stanje je zadovoljavajuće; prošle bolesti: upala pluća, infekcije u djetinjstvu.

Povijest bolesti. Prije otprilike godinu dana bolovi su se prvi put pojavili u 32. godini, a posebno su smetali noću. Pacijent nije posjetio liječnika; postupno je bol popustila. Prije otprilike 32 dana bol se ponovno pojavio; konzultirao liječnika.

Lokalne promjene. Vanjskim pregledom nema promjena. Submentalni limfni čvorovi blago su povećani i bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluznica zubnog mesa u području 32 blago je hiperemična i otečena. Na RTG 32 nema promjena.

Dijagnoza: “akutni gnojni parodontitis 32.”

a) U mandibularnoj i infiltracijskoj anesteziji (vidi gore anestetike, ukazuje na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje (navesti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kiretaža rupa, oni su komprimirani i ispunjeni krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (vidjeti gore anestetike, ukazuju na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (vidi anestetike gore), uklonjeni su 42, 41, 31, 32. Kiretažom rupe, stisnuto je i ispunjeno krvnim ugruškom.

d) Pod infiltracijskom anestezijom (vidi gore anestetike, ukazuju na prisutnost adrenalina) uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretažom rupe, ona je stisnuta i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na oticanje desnog obraza, bol u ovom području, povišenu tjelesnu temperaturu.

Prethodne i popratne bolesti: duodenalni ulkus, kolitis.

Povijest bolesti. Prije pet dana pojavila se bol 3 |; dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u predjelu obraza. Bolesnik se nije obratio liječniku, stavljao je grijač na obraz, uzimao tople intraoralne kupke od sode i uzimao analgiju, no bolovi su se povećavali, otok se povećavao i pacijent se obratio liječniku.

Lokalne promjene. Vanjski pregled otkriva kršenje konfiguracije lica zbog otekline u bukalnim i infraorbitalnim područjima s desne strane. Koža nad njim nije promijenjene boje, bezbolno se nabora. Submandibularni limfni čvorovi desno su povećani, zbijeni i malo bolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: 3 | - krunica je uništena, perkusija joj je umjereno bolna, pokretljivost II – III stupnja. Ispod ruba gingive, prijelaznog nabora na tom području, izlazi gnoj 4 3 2| značajno se izboči, na palpaciju je bolan, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: „akutni gnojni periostitis gornje čeljusti desno u predjelu 4 3 2| »

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, širenje na gornje submentalno područje; oštra bol u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Povijest bolesti. Nakon hipotermije prije tjedan dana javila se spontana bol kod prethodno liječenih 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bolovi u zubu su se značajno smanjili, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne koji se postepeno povećavao. Bolesnik nije bio podvrgnut liječenju, otišao je na kliniku 4. dana bolesti.

Prethodne i popratne bolesti: gripa, upala grla, netolerancija na penicilin.

Lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda utvrđuje se otok donje usne i brade, njezina meka tkiva nisu promijenjene boje i slobodno su presavijena. Submentalni limfni čvorovi blago su povećani i malo bolni na palpaciju. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prijelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je otečena i hiperemična. Palpacijom se uočava bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelomično uništena, perkusija blago bolna, pokretljivost I stupnja. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 je bezbolna.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje čeljusti u području 42, 41, 31, 32."

(navedite formulu zuba) 3 cm (2 cm) duljine do kosti. Dobiven je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisani (navesti lijekove propisane bolesniku i njihovu dozu).

Pacijent je nesposoban za rad od _______ do _________, bolovanje br. ______. Izgled ______za odijevanje.

Datum od_______________

Pritužbe: ne, zbog brzo prolaznih bolova kod slatke, hladne hrane u _______ zubu, obratila sam mu se radi sanacije.

Anamneza: ____zub prethodno nije liječen, prethodno je liječen karijes, ispala je plomba (djelomično), sama sam primijetila karijes, na pregledu prije _____ dana (tjedan, mjesec), nisam tražila pomoć.

Objektivno: konfiguracija lica nije promijenjena, koža čista, regionalni limfni čvorovi nisu povećani. Usta se slobodno otvaraju. Sluznica usne šupljine je blijedoružičasta i vlažna. Na medijalnoj, distalnoj, vestibularnoj, oralnoj, žvačnoj plohi(ama)______ zuba, karijesna šupljina srednje dubine, ispunjena (djelomično ispunjena) omekšanim pigmentiranim dentinom, materijalom za ispune. Sondiranje je bolno duž caklinsko-dentinske granice, perkusija je bezbolna, reakcija na temperaturne podražaje je bolna i brzo prolazi. GI=___________.

D.S. : Prosječan karijes _______ zuba. Crni razred _________.

Liječenje: Psihološka priprema za liječenje. U anesteziji, bez anestezije, preparacija karijesne šupljine (odstranjivanje ispuna), medikamentozna obrada 3,25% otopinom natrijevog hipoklorita, ispiranje, sušenje._______________________ Izolacijski jastučić ________________ Ispuna______________________. Mljevenje. Poliranje.

Izolacija brtve: vazelin, Axil, lak.

Zdravstvena iskaznica obavezan je dokument svake zdravstvene ustanove. Sažima informacije o zdravstvenom stanju klijenta, sastavni je dio tijeka dokumentacije klinike.

Ispravno ispunjavanje jamči očuvanje podataka o zdravlju osobe, liječenju i njegovim rezultatima. Medicinski karton stomatološkog pacijenta ima važne značajke, pa morate znati što je i kako se popunjava.

Što je to, što ga razlikuje od običnog medicinskog kartona?

Ambulantna iskaznica standardni je dokument koji sadrži osnovne podatke o korisniku, povijest bolesti, dijagnozu i tijek liječenja. Ovo je jedan od glavnih primarnih dokumenata u medicinskoj ustanovi, koji vam omogućuje sistematizaciju informacija. Također ima važno pravno značenje jer omogućuje dokazivanje slučaja u kontroverznim situacijama.

Važna značajka stomatološkog medicinskog kartona i njegova razlika je njegov visoko specijalizirani fokus - on odražava stanje osobe.

Zakonodavni okvir: razumijevanje naloga

Obrazac 043/u uspostavljen je Nalogom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030. Dopisom od 30. studenog 2009. Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije preporučilo je ovaj obrazac za korištenje stomatolozima. Jedinstven je i za javne i za komercijalne stomatološke ordinacije.

Budući da je obrazac 043/u odobren na zakonodavnoj razini, to je izvještajni dokument.

Uzorak obrasca 043/u:

Izmjene obrasca 043/u su nepoželjne, jer će se u kontroverznim situacijama, na primjer, u parnici, uzeti u obzir dokazi iz ambulantne kartice stomatološkog pacijenta prema utvrđenom predlošku.

Po potrebi se na karticu tiskanu prema utvrđenom predlošku lijepe jezičci s podacima koji nadopunjuju sadržaj bez promjene same forme.

Sadržaj - bez enkripcije

Obrazac 043/u ima tri dijela. Prvi sadrži podatke o putovnici:

• broj i datum;
• Puno ime, datum rođenja pacijenta;
• adresa;
• naziv radnog mjesta;
• dijagnoza od strane stomatologa;
• kronična bolest.

Drugi dio medicinskog kartona navodi dijagnozu i detalje pregleda:

• pregled stomatologa;
• značajke stanja zuba;
• značajke ugriza;
• rezultati laboratorijskih pretraga i podaci radiografskog pregleda.

Treći dio sadrži:

• upute i preporuke;
• mišljenja drugih visokospecijaliziranih stručnjaka.

Predlošci za neke stranice kartica:

Primjer plana liječenja stomatološkog pacijenta:

Ovako izgleda obrazac potvrde o stomatološkom pregledu:

Ispunio tko i kako - nitko ne odstupa

Obrasci stomatoloških iskaznica postoje u elektroničkom obliku, koji se mogu ispisati izravno u poliklinici ili naručiti ispis od specijalizirane organizacije. Ambulantni karton popunjava osoblje klinike.

Podatke o putovnici u prvom dijelu popunjava administrator stomatološke ordinacije prilikom prvog posjeta klijenta ili medicinska sestra prilikom inicijalnog pregleda stomatološkog pacijenta.

Drugi i treći dio izravno se odnose na dijagnozu i režim liječenja, povijest bolesti, stoga ih samo stomatolog ima pravo ispuniti.

U sklopu automatizacije procesa kreiraju se elektronički servisi koji omogućuju elektroničko pohranjivanje podataka o medicinskim intervencijama, stomatološkim tretmanima i reakcijama na anesteziju, datume zahtjeva i termina te rezultate radiografskih pretraga. Elektronički stomatološki karton pacijenta može se ispuniti uz papirnati karton. Ukoliko stomatološka poliklinika održava elektronički protok dokumenata, to ne ukida njezinu obvezu ispunjavanja obrasca 043/u na papiru.

Koji se podaci unose, a koji prenose?

Nakon što stomatolog obavi pregled i pojave se rezultati testa, podaci se unose u stupac "dijagnoza". Datum je naznačen.

Zahtjevi za dijagnozu: detaljna i opisna u odnosu na stanje zuba i usne šupljine u cjelini.

Opisujući bolest, liječnik navodi vrijeme prvih znakova, tijek, pritužbe pacijenta, koji je tretman proveden i s kojim rezultatom.

Bolesti se mogu zabilježiti na posebnom ulošku, koji je a. Kada se pacijent ponovno vrati, moraju se unijeti unosi u dnevnik kartice.

Unosi moraju biti čitljivi rukopisom; mrlje i ispravci nisu dopušteni. Ispunjavanje se može obaviti ručno ili tipkanjem - ispisani listovi se lijepe u zdravstveni karton.

Nadležni liječnik bilježi datume prijema, tijek bolesti i učinkovitost liječenja, propisane lijekove i postupke. Koriste se uobičajeni nazivi i kratice. Svi relevantni podaci unose se nakon prijema pacijenta.

Osim potrebnih podataka, mogu se unijeti sljedeći podaci:

• mišljenja stomatologa iz drugih zdravstvenih ustanova;
• rezultate i podatke o stupnju izloženosti tijekom takvog pregleda;
• rezultati ispitivanja.

Sada pacijenti imaju priliku voditi osobni zdravstveni karton i komunicirati sa svojim liječnikom koristeći platformu Medkarta24. Postoji slična platforma za čitatelje iz Ukrajine.

Gdje je pohranjeno, gdje se može sakriti?

Stomatološki karton ovog pacijenta sadrži osobne zdravstvene podatke, čija je sigurnost zajamčena zakonom. Prilikom prvog kontakta sa stomatologijom klijent potpisuje suglasnost za pohranu, bilježenje i obradu osobnih podataka i njegovih osobnih podataka. Samo ako postoji pristanak, pohranjivanje takvih podataka od strane klinike smatrat će se zakonitim. Davanje osobnih podataka pacijenta drugim osobama moguće je samo ako je on za to dao dopuštenje ili ako postoji sudski nalog.

Ambulantna iskaznica stomatološkog pacijenta čuva se u stomatološkoj poliklinici 5 godina, a računa se od datuma zadnje posjete klijenta. Zatim se predaje u arhiv.

Dopis Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 4. travnja 2005. N 734/MZ-14 dopušta izdavanje kartice pacijentu - ali samo uz dopuštenje glavnog liječnika ustanove. Odbijanje može biti motivirano činjenicom da je ova medicinska dokumentacija vlasništvo stomatologije, kao i dokument stroge odgovornosti.

Istodobno, klijent ima pravo dobiti informacije o svom zdravstvenom stanju. Ima pravo upoznati se sa svojom karticom. Na zahtjev mu se mogu dati izvaci i preslike s podacima o vrstama medicinskih zahvata, liječenja i pregleda. Na ovaj način klijent će moći dobiti potpunu informaciju bez iznošenja kartona izvan praga zdravstvene ustanove.

Uzorak izvoda s kartice:

Ako pacijent ugovori premještaj iz jedne u drugu ambulantu prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja, nema potrebe zahtijevati osobno izdavanje iskaznice pacijenta – poliklinika koja prima pacijenta sama će zatražiti dokumentaciju od klinike koja je prethodno opsluživala pacijenta. . Prijenos bolničkog kartona pacijenta provodi uprava klinike u roku od tri dana.

Medicinska dokumentacija u stomatologiji i pravila za njeno vođenje.

4.1. Medicinski karton stomatološkog bolesnika

(upisnica br. 043/u)

Dijagnozu i sve sljedeće odjeljke kartice popunjava izravno liječnik odgovarajućeg profila.

U retku "dijagnoza" na naslovnoj stranici kartona, liječnik postavlja konačnu dijagnozu nakon što je pregledao pacijenta, izvršio potrebne kliničke i laboratorijske pretrage i analizirao ih. Dopušteno je naknadno pojašnjenje dijagnoze, njezino proširenje ili čak promjena, uz obvezno navođenje datuma. Dijagnoza mora biti detaljna, opisna i samo na temelju bolesti zuba i usne šupljine.

Ispod zubne formule upisuju se dodatni podaci o zubima, koštanom tkivu alveolarnih nastavaka (promjene oblika, položaja i sl. i sl.), zagrizu.

Odjeljak "laboratorijske pretrage" uključuje rezultate dodatnih potrebnih studija provedenih prema indikacijama za razjašnjenje dijagnoze.

Evidencija ponovnih posjeta bolesnika s određenom bolešću, kao iu slučaju posjeta s novim bolestima, vodi se u dnevniku kartona.

Završava "epikrizom" (kratkim opisom rezultata liječenja) i praktičnim preporukama (uputama) koje predlaže liječnik.

U stomatološkoj poliklinici, odjelu ili ordinaciji izrađuje se samo jedan zdravstveni karton po pacijentu u koji se vode svi stomatolozi kod kojih se pacijent obratio. Prilikom kontakta s drugim specijalistom, primjerice ortopedom ili ortodontom, možda će biti potrebno napraviti izmjene u dijagnozi, dopuni zubnoj formuli, opisu zubnog statusa, općim somatskim podacima, kao i zabilježiti sve faze liječenja s vlastitim neovisnim ishodom i uputama. U tu svrhu potrebno je uzeti uložak na kojem je upisan isti broj kartice i pričvrstiti ga na prethodno uspostavljenu.

Prilikom ponovljenih posjeta stručnjacima bilo kojeg profila, nakon godinu ili dvije, morate ponovno uzeti umetak (prvi list medicinskog kartona), koji odražava cjelokupni status u njemu. Usporedba ovih podataka s prethodnima omogućit će nam da donesemo zaključak o dinamici ili stabilizaciji patoloških stanja.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta, kao pravni dokument, čuva se u matičnoj evidenciji 5 godina od posljednje posjete pacijentu, nakon čega se arhivira.

Medicinski karton br. 043/u sadrži tri glavna dijela.

Prvi dio je dio za putovnicu. Uključuje:

broj kartice; datum izdavanja; prezime, ime i patronim pacijenta; dob pacijenta; spol pacijenta; adresa (mjesto registracije i mjesto stalnog boravka); profesija;

dijagnoza pri prvom posjetu;

informacije o prošlim i popratnim bolestima;

informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za početno liječenje) bolesti.

Ovu rubriku moguće je dopuniti podacima o putovnici (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

Drugi dio su podaci objektivnog istraživanja. On sadrži:

podaci vanjskog pregleda;

podaci o pregledu usne šupljine i tablica stanja zuba, ispunjena službeno prihvaćenim kraticama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, ispunjen - P, parodontna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stupanj), krunica - K, umjetni zub - I);

opis ugriza;

opis stanja sluznice usne šupljine, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;

Rendgenski i laboratorijski podaci.

Treći dio je opći dio. Sastoji se od:

plan ispitivanja;

plan liječenja;

značajke liječenja;

zapisnici konzultacija, konzultacije;

razjašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Podaci sadržani u zdravstvenom kartonu pacijenta imaju značajan pravni značaj za razjašnjavanje okolnosti pružanja stomatoloških usluga i ocjenu njihove kvalitete. Stoga upisi u zdravstveni karton predstavljaju dragocjen podatak koji može poslužiti kao jedan od glavnih dokaza u slučajevima pružanja medicinske pomoći. Unatoč očitom pravnom značaju primarne medicinske dokumentacije, mnogi liječnici nemarno vode ambulantnu dokumentaciju, što kasnije često dovodi do raznih organizacijskih i kliničkih problema. Tipične pogreške koje se čine prilikom vođenja ambulantnih kartona u stomatološkoj praksi uključuju sljedeće:

• 
  nemarno ispunjavanje dijela putovnice, zbog čega je teško pronaći pacijenta u budućnosti da ga pozovete na ponovni pregled kako biste proučili dugoročne rezultate;
• 
  neprihvatljiva kratkoća, uporaba neprihvatljivih kratica u evidenciji, što može uzrokovati različite pogreške, uključujući i pružanje neodgovarajuće pomoći;
• 
  nepravodobno evidentiranje obavljenih medicinskih intervencija (neki liječnici ne evidentiraju medicinske intervencije na dan kada su obavljene, već na dane naknadnih posjeta), što može dovesti do dodatnih pogrešaka, posebice kada pacijenta prima drugi liječnik kojemu je teško razumjeti volumen iz ambulantne kartice i prirodu pomoći u prethodnim fazama liječenja; zbog toga se ponekad provode nepotrebne (pa čak i pogrešne) manipulacije;
• 
  neuspjeh uključivanja rezultata pacijentovog pregleda (testovi, rendgenski podaci itd.) u ambulantnu karticu, zbog čega ga je potrebno više puta podvrgnuti nepotrebnim - i, štoviše, ne uvijek ugodnim - manipulacijama;
• 
  nije popunjena zubna formula koja je glavni izvor podataka o dentalnom statusu pacijenta;
• 
  podaci o prethodnim intervencijama u vezi s bolesnim zubom nisu prikazani;
• 
  korištene metode liječenja nisu opravdane;
• 
  ne bilježi se trenutak završetka liječenja;
• 
  informacije o komplikacijama koje nastaju tijekom određenih metoda liječenja nisu prikazane;
• 
  dopušteni su ispravci, brisanja, brisanja i dodavanja, a to se obično radi kada pacijent ima komplikacije ili dođe u sukob s liječnikom.

Kod ustanove OKPO ______
Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/g

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije
ZDRAVSTVENA KARTICA

zubni pacijent

№ _____________ 19... ____________
Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Dob ___________________________________

Adresa _________________________________________________________________________

Profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ________________________________________________________________________________

Pritužbe _________________________________________________________________________________

Prethodne i popratne bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za tiskaru!

prilikom pripreme dokumenta

A5 format
Stranica 2 f. br. 043/u
Podaci objektivnog istraživanja, vanjski pregled __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gristi __________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih nastavaka i nepca

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

RTG i laboratorijski podaci __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Stranica 3 f. br. 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Upute ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Ordinirajući liječnik _______________ Šef odjela _____________________
Stranica 4 f. br. 043/u
Liječenje _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 5 f. br. 043/u

4.2. Stomatolog dnevni list

(upisnica br. 037 /u)

„Dnevnu evidenciju o radu stomatologa (stomatologa) stomatološke klinike, odjela, ordinacije” svakodnevno ispunjavaju stomatolozi i stomatolozi koji obavljaju ambulantne terapijske, kirurške i mješovite preglede u zdravstvenim ustanovama svih vrsta koje pružaju stomatološku skrb odraslim osobama. i adolescenti i djeca.

U “tablicu” se bilježi rad stomatologa i stomatologa u jednom danu.

Na temelju podataka iz „Obrazca“ popunjava se „Zbirna izjava“. Kontrolu ispravnog popunjavanja „Lista“ i prevođenja njegovih podataka u „Sažetu izjavu“ provodi voditelj kojem je liječnik izravno podređen.

Prilikom praćenja ispravnosti „Letka” voditelj uspoređuje dnevničke zapise s medicinskim kartonom stomatološkog pacijenta (obrazac N 043/u).

Liječnik također može provjeriti ispravnost obračuna rada (obujam rada, broj jedinica uloženog rada i sl.) uspoređujući unose u „Tablici“ s podacima u „Zbirnom iskazu“.
4.3. Zbirni zapisnik o radu stomatologa (stomatologa) stomatološke klinike, odjela, ordinacije

(upisnica br. 039-2/u-88)

“Zbirni iskaz” sastavlja medicinski statističar ili djelatnik kojeg odredi čelnik ustanove. „Zbirna izjava” popunjava se dnevno na temelju razvoja prema podacima iz „Tabele” o radu liječnika (obrazac N 037/u-88). Na kraju mjeseca, "Sažetak izvješća" svakog liječnika sažima rezultate. Na temelju podataka iz „Zbirnih izvješća“ dobivenih na temelju rezultata rada svih doktora dentalne medicine za 12 mjeseci popunjava se tablica. 7 obrasca za izvješćivanje br. 1.

Nakon popunjavanja „Zbirne izjave” za sve dane u mjesecu zbraja se zbroj za svaki stupac.

U stomatološkim poliklinikama, odjelima, ordinacijama koje njeguju samo odrasle osobe ili samo djecu podaci o radu liječnika popunjavaju se u jednoj „Zbirnoj izjavi“, jer u tim slučajevima nestaje potreba za razlikovanjem odraslih od djece.

U stomatološkim poliklinikama, odjelima i ordinacijama koje pružaju njegu odraslih i djece, za svakog liječnika vode se po dva „Zbirna izvješća“. U jednoj izjavi bilježe se opći podaci, u drugoj podaci o djeci.
4.4. Dnevnik preventivnih oralnih pregleda

(upisnica br. 049-u)

Časopis služi za upis preventivnih pregleda usne šupljine svih dobnih profesionalnih skupina stanovništva, prvenstveno onih na porodiljnom dopustu, dispanzerskih skupina, kao i organizirane dječje populacije (predškolske i školske djece). To je glavni knjigovodstveni dokument u kojem se bilježi preventivni rad stomatologa i stomatologa među stanovništvom.

Dnevnik se popunjava u zdravstvenim ustanovama svih profila, uključujući stomatološke ordinacije u školama i industrijskim poduzećima te domove zdravlja.

Radni dio dnevnika sastoji se od 7 stupaca, u svakom retku ispred prezimena pregledane osobe označene su zdrave osobe kojima nije potrebna dezinfekcija i prethodno dezinficirane osobe (riječ „da” ili znak „+”). .

Stupac "potrebna sanacija" označava količinu posla koji treba obaviti, za što se koriste zubna formula i simboli. U stupcu "sanirano" upisuju se osobe koje su u potpunosti završile sanaciju, uz naznaku broja postavljenih ispuna (ne smije biti manji od broja zahvaćenih zuba prikazanog u prethodnom stupcu).

Na temelju unosa u dnevnik, pripadajuće kolone f. br. 039-2/u “Dnevnik rada stomatologa.”

4.5. Dnevni list za evidenciju rada stomatologa ortopeda

(upisnica br. 037-1/u)

Dnevna evidencija o radu stomatologa ortopeda glavni je primarni dokument koji odražava opterećenje jednog radnog dana s brojem pacijenata i opsegom liječenja i preventivnih mjera.

Koristi se za popunjavanje dnevnika za evidentiranje rada stomatologa ortopeda (obrazac br. 039-4/u).

Za dobivanje sažetih podataka za radni dan, podatke s lista na kraju radnog dana liječnik unosi u dnevnik (računovodstveni obrazac br. 039-4/u) odgovarajućeg kalendarskog datuma ili mjeseca.

Ispunjava se u svim proračunskim i samostalnim stomatološkim ortopedskim ustanovama (odjelima).

4.6. Dnevnik rada stomatologa ortopeda

(upisnica br. 039-4/u)

Dnevnik je namijenjen za evidentiranje liječenja i preventivnog rada stomatologa ortopeda za jedan radni dan, a ukupno za mjesec dana.

Glavni primarni medicinski dokument koji se koristi za popunjavanje stupaca dnevnika je Dnevni list za rad stomatologa ortopeda (obrazac br. 037-1/u).

4.7. Medicinski karton ortodontskog pacijenta

(registracijski obrazac N 043-1/u)

Obrazac za registraciju N 043-1/u „Medicinska kartica ortodontskog pacijenta” (u daljnjem tekstu: kartica) ispunjava liječnik medicinske organizacije (druge organizacije) koja pruža medicinsku skrb na ambulantnoj osnovi.

Karton se popunjava za svakog pacijenta koji se prvi put javlja.

Naslovna stranica Iskaznice popunjava se u registru liječničke organizacije na prvi zahtjev pacijenta.Na naslovnoj stranici Iskaznice navode se podaci liječničke organizacije u skladu s osnivačkim dokumentima, te označava broj Iskaznice – pojedin. Registracijski broj kartice koji je utvrdila liječnička organizacija.

Karta bilježi prirodu tijeka bolesti, dijagnostičke i terapijske mjere koje provodi liječnik, zabilježene u njihovom redoslijedu.

Karton se popunjava za svaki posjet pacijentu.

Unosi se izvode na ruskom jeziku, točno, bez kratica, sve potrebne ispravke u kartici se vrše odmah, što potvrđuje potpis liječnika koji popunjava karticu. Nazive lijekova za medicinsku uporabu dopušteno je pisati latinicom.
4.8. Dnevnik rada ortodonta

(upisnica br. 039-3/u)

Dnevnik je namijenjen bilježenju rada stomatologa-ortodonta koji provodi ambulantne posjete u proračunskim i samostalnim ustanovama za odrasle i djecu.

Dnevnik svakodnevno popunjava svaki ortodont na temelju upisa u zdravstveni karton stomatološkog pacijenta f. Broj 043/u i koristi se za dobivanje podataka za dan i ukupno za mjesec rada.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument kojim se identificira pacijent. Medicinski karton opisuje karakteristike stanja i promjene u zdravstvenom stanju.

Sve podatke iz medicinske dokumentacije popunjava liječnik i potvrđuje instrumentalnim, laboratorijskim i hardverskim podacima. Osim toga, medicinski karton odražava sve značajke i faze liječenja.

Za svakog stomatološkog pacijenta izrađuje se više dokumenata koji uključuju informirani dobrovoljni pristanak za stomatološki tretman, privolu za obradu osobnih podataka i zdravstveni karton stomatološkog pacijenta.

Rečeno nam je o pravilima za njihovu registraciju u stomatološkoj klinici RaTiKa (Ekaterinburg).

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Natrag 4. listopada 1980., Nalogom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030, odobren je obrazac 043/u, koji je bio namijenjen posebno za vođenje evidencije stomatoloških pacijenata.

Stomatolozi su bili dužni strogo se pridržavati ovog obrasca, ali je već 1988. gornja naredba ukinuta. Od tada nije donesen zakon koji bi stomatolozima nalagao korištenje određenog oblika medicinskog kartona. Međutim, 30. studenog 2009. Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije izdalo je pismo u kojem je preporučilo liječnicima da koriste stare obrasce za vođenje evidencije o svojim aktivnostima (za stomatologe - 043/u).

Trenutačno zakonodavstvo preporučuje (ali ne obvezuje) korištenje obrasca 043/u za medicinsku dokumentaciju stomatoloških pacijenata. Međutim, najprikladnije je voditi evidenciju pacijenata u odgovarajućim programima stomatološke obrade.

Većina klinika koristi ovaj obrazac, ali ga često malo transformiraju u prikladniji format, na primjer, umjesto A5 ispisuju u formatu A4 ili rade druge manje izmjene.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta popunjava se prilikom prvog dolaska pacijenta u stomatološku polikliniku. Osobne podatke (ime i prezime, spol, dob i sl.) popunjava medicinska sestra ili stomatološki administrator, a ostatak kartona popunjava isključivo dežurni liječnik.

Pravila za izdavanje medicinske iskaznice za stomatološkog pacijenta od strane liječnika

1. Kartica sadrži podatke o dijagnozi i pritužbama pacijenta.
2. Dijagnoza se upisuje u karton nakon pregleda.
3. Moguće je razjasniti dijagnozu ili je potpuno promijeniti. Prilikom izmjene datum mora biti naveden.
4. Važno je uočiti prisutnost popratnih bolesti pacijenta ili onih značajnih za stomatološke zahvate, bolesti od kojih je već bolovao.
5. Potrebno je opisati kako se trenutna bolest razvija, uključiti podatke dobivene tijekom objektivne studije, informacije o ugrizu, stanju sluznice, usne šupljine, desni, alveolarnih procesa i nepca.
6. Rendgenske snimke i laboratorijske pretrage također moraju biti uključene u stomatološki karton.

Svatko od njih treba zapisati svoje korake liječenja na poseban umetak, a zatim ih staviti na tablicu.

Pravila čuvanja medicinske dokumentacije

• Medicinska iskaznica mora se stalno čuvati, ne daje se bolesniku kod kuće. Ali preporučujemo da pacijentu date poseban obrazac koji označava datum sljedećeg posjeta. Možete ga razviti i objaviti sami ili koristiti onaj koji nude partnerske tvrtke, na primjer, proizvođač zubne paste.
• Kartica se, smatrajući pravnim dokumentom, mora čuvati 5 godina od dana kada je pacijent posljednji put bio kod stomatologa i o tome je napravljen odgovarajući zapis u kartici. Dokument se zatim arhivira.
• Sadržaj medicinske dokumentacije treba spriječiti mogućnost povrede povjerljivosti i nezakonitog pristupa istoj, stoga ju je najbolje držati pod ključem.

Informirani dobrovoljni pristanak na stomatološki tretman

Stomatološke usluge pripadaju „Popisu određenih vrsta medicinskih zahvata na koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak prilikom odabira liječnika i zdravstvene organizacije za primanje primarne zdravstvene zaštite“ koji je 23. travnja 2012. godine odobrilo Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja. Ruske Federacije. Potpisom na ovom dokumentu pacijent označava da se dobrovoljno podvrgava stomatološkom liječenju, pri čemu mu je detaljno obrazložena potreba za određenim zahvatima čiji je plan propisan u zdravstvenom kartonu. Klijent pokazuje razumijevanje mogućih ishoda, postojećih rizika i alternativnih putova liječenja. Zna za moguće popratne učinke planiranog tretmana (bol, nelagoda, otok lica, osjetljivost na hladnoću/toplinu i sl.). Pacijent također potvrđuje svoje razumijevanje da se plan liječenja može promijeniti tijekom procesa.

Dokument može potpisati sam pacijent ili ovlašteni predstavnik (ako postoji dokument koji potvrđuje pravo zastupanja njegovih interesa).

Suglasnost za obradu osobnih podataka

Ovaj dokument daje organizaciji pravo na obradu osobnih podataka pacijenta (puno ime, datum rođenja, vrsta identifikacijskog dokumenta itd.) u skladu s postojećim zakonodavstvom. Ukoliko je pacijent maloljetna osoba, tada suglasnost za obradu osobnih podataka potpisuju roditelji ili zakonski zastupnici.

Sve materijale osigurava stomatološka klinika RaTiKa (Ekaterinburg). Tekst: Elizaveta Gertner

OKUD šifra obrasca ___________

Kod ustanove OKPO ______

Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/g

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije

ZDRAVSTVENA KARTICA

zubni pacijent

Br. _____________ 19... ____________

Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Dob ___________________________________

Adresa _________________________________________________________________________

Profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ________________________________________________________________________________

Pritužbe _________________________________________________________________________________

Prethodne i popratne bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za tiskaru!

prilikom pripreme dokumenta

A5 format

Stranica 2 f. br. 043/u

Podaci objektivnog istraživanja, vanjski pregled __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gristi __________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih nastavaka i nepca

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

RTG i laboratorijski podaci __________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 3 f. br. 043/u

Rezultati liječenja (epikriza) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Upute ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ordinirajući liječnik _______________ Šef odjela _____________________

Stranica 4 f. br. 043/u

Liječenje _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 5 f. br. 043/u

itd. do kraja stranice