anomalije položaja. Anomalije spola zhpo Ostale bolesti iz grupe Bolesti genitourinarnog sistema
- kršenja oblika, veličine, lokalizacije, količine, simetrije i proporcija unutrašnjih i vanjskih genitalnih organa. Uzrok nastanka je nepovoljno naslijeđe, intoksikacija, zarazne bolesti, rana i kasna gestoza, hormonski poremećaji, profesionalne opasnosti, stres, loša ishrana, loša ekologija i dr. Dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi, anamneze, eksternog pregleda, ginekološkog pregleda. ispitivanje i rezultate instrumentalnog istraživanja. Terapijska taktika je određena karakteristikama malformacije.
Opće informacije
Anomalije ženskih genitalnih organa - kršenja anatomske strukture genitalnih organa koja su nastala u periodu intrauterinog razvoja. Obično je praćena funkcionalnim poremećajima. One čine 2-4% ukupnog broja urođenih malformacija. Više od 40% slučajeva je kombinovano sa anomalijama mokraćnog sistema. Pacijenti također mogu imati malformacije donjeg gastrointestinalnog trakta, urođene srčane mane i mišićno-skeletne anomalije.
Česta kombinacija anomalija ženskih genitalnih organa s drugim urođenim defektima zahtijeva temeljit sveobuhvatan pregled pacijenata s ovom patologijom. Kongenitalne malformacije vanjskih genitalnih organa obično se utvrđuju pri rođenju. Anomalije unutrašnjih genitalnih organa mogu se otkriti tokom menarhe, tokom rutinskog ginekološkog pregleda, prilikom kontaktiranja ginekologa sa pritužbama na disfunkciju reproduktivnog sistema (na primjer, neplodnost) ili u periodu trudnoće. Liječenje sprovode specijalisti iz oblasti ginekologije.
Klasifikacija anomalija ženskih genitalnih organa
Uzimajući u obzir anatomske karakteristike, razlikuju se sljedeće vrste urođenih mana ženskog reproduktivnog sistema:
- Odsustvo organa: potpuna - ageneza, djelomična - aplazija.
- Povreda lumena: potpuna infekcija ili nerazvijenost - atrezija, suženje - stenoza.
- Promjena veličine: smanjenje - hipoplazija, povećanje - hiperplazija.
Povećanje broja celih organa ili njihovih delova naziva se umnožavanje. Obično se opaža udvostručenje. Anomalije ženskih genitalija, u kojima pojedinačni organi čine integralnu anatomsku strukturu, nazivaju se fuzijom. Uz neobičnu lokalizaciju organa, govore o ektopiji. Prema težini, razlikuju se tri vrste anomalija ženskih genitalnih organa. Prva su pluća, koja ne utiču na funkcije genitalija. Drugi je umjerene težine, ima određeni učinak na funkcije reproduktivnog sistema, ali ne isključujući rađanje. Treća je teška, praćena teškim povredama i neizlječivom neplodnošću.
Uzroci anomalija ženskih genitalnih organa
Ova patologija nastaje pod utjecajem unutarnjih i vanjskih teratogenih faktora. Unutrašnji faktori uključuju genetske poremećaje i patološka stanja majčinog organizma. Ovi faktori uključuju sve vrste mutacija i opterećenu nasljednost nejasne etiologije. Rodbina pacijenta može imati malformacije, neplodne brakove, višestruke pobačaje i visoku smrtnost novorođenčadi.
Na listi unutrašnjih faktora koji uzrokuju anomalije ženskih genitalnih organa nalaze se i somatske bolesti i endokrini poremećaji. Neki stručnjaci u svojim studijama navode starost roditelja preko 35 godina. Među vanjskim čimbenicima koji doprinose razvoju anomalija ženskih genitalnih organa navode se ovisnost o drogama, alkoholizam, uzimanje niza lijekova, loša prehrana, bakterijske i virusne infekcije (posebno u prvom tromjesečju trudnoće), profesionalne opasnosti, trovanja u domaćinstvu. , nepovoljni uslovi životne sredine, jonizujuće zračenje, boravak u ratnoj zoni itd.
Direktan uzrok anomalija ženskih genitalnih organa je kršenje organogeneze. Najveći defekti se javljaju sa štetnim efektima u ranim fazama gestacije. Polaganje parnih Mullerovih kanala javlja se u prvom mjesecu gestacije. U početku izgledaju kao pramenovi, ali se u drugom mjesecu pretvaraju u kanale. Nakon toga se donji i srednji dio ovih kanala spajaju, od srednjeg dijela nastaje rudiment maternice, a od donjeg dijela rudiment vagine. Sa 4-5 mjeseci se diferenciraju tijelo i grlić materice.
Jajovodi, koji potiču iz gornjeg, nespojenog dijela Müllerovih kanala, polažu se u 8-10 sedmici. Formiranje cijevi je završeno do 16. sedmice. Himen potiče iz donjeg dela spojenih kanala. Spoljašnje genitalije se formiraju od kože i genitourinarnog sinusa (prednji dio kloake). Njihova diferencijacija se provodi u 17-18 sedmici gestacije. Formiranje vagine počinje u 8. sedmici, njen pojačan rast se javlja u 19. sedmici.
Varijante anomalija ženskih genitalnih organa
Anomalije vanjskih genitalnih organa
Malformacije klitorisa mogu se manifestirati kao ageneza, hipoplazija i hipertrofija. Prva dva defekta su izuzetno rijetke anomalije ženskih genitalnih organa. Hipertrofija klitorisa se nalazi kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma (kongenitalna adrenalna hiperplazija). Teška hipertrofija se smatra indikacijom za hiruršku korekciju.
Anomalije vulve, u pravilu, otkrivaju se kao dio višestrukih malformacija, u kombinaciji s urođenim defektima rektuma i donjeg urinarnog trakta, što je posljedica formiranja ovih organa iz zajedničke kloake. Mogu postojati takve anomalije ženskih genitalnih organa kao hipoplazija velikih usana ili infekcija vagine, u kombinaciji ili ne u kombinaciji s infekcijom anusa. Često postoje rektovestibularne i rektovaginalne fistule. Hirurško liječenje - plastika labija, plastika vagine, ekscizija fistule.
Anomalije himena i vagine
Anomalije jajnika i jajovoda
Prilično česte anomalije jajovoda su kongenitalna opstrukcija i različite vrste nerazvijenosti jajovoda, obično u kombinaciji s drugim znacima infantilizma. Anomalije ženskih genitalnih organa koje povećavaju rizik od razvoja vanmaterične trudnoće uključuju asimetrične jajovode. Rijetko se otkrivaju malformacije poput aplazije, potpunog udvostručavanja cijevi, cijepanja cijevi, slijepih prolaza i dodatnih rupa u cijevima.
Anomalije jajnika obično se javljaju s hromozomskim poremećajima, u kombinaciji s urođenim defektima ili poremećajem aktivnosti drugih organa i sistema. Disgeneza jajnika se opaža kod Klinefelterovog sindroma. Ageneza jedne ili obje gonade i potpuna duplikacija jajnika su izuzetno rijetke anomalije ženskih genitalnih organa. Moguća je hipoplazija jajnika, obično u kombinaciji sa nerazvijenošću drugih dijelova reproduktivnog sistema. Opisani su slučajevi ektopije jajnika i formiranje dodatnih gonada uz glavni organ.
Razvoj trudnoće u abnormalnom jajovodu je indikacija za hitnu tubektomiju. Uz normalno funkcionisanje jajnika i abnormalnih jajovoda, trudnoća je moguća in vitro oplodnjom jajne ćelije uzete prilikom punkcije folikula. U slučajevima anomalija jajnika moguća je upotreba reproduktivnih tehnologija sa oplodnjom
Poglavlje 18
Poglavlje 18
Nepravilan položaj genitalnih organa karakteriziraju uporna odstupanja od fiziološkog položaja, koja nastaju pod utjecajem upalnih procesa, tumora, ozljeda i drugih faktora.
(Sl. 18.1)
Fiziološki položaj genitalnih organa osigurava nekoliko faktora:
Prisutnost ligamentnog aparata maternice (ovjes, fiksacija i potpora);
Vlastiti ton genitalnih organa, koji osigurava nivo polnih hormona, funkcionalno stanje nervnog sistema, promjene vezane za dob;
Odnos između unutrašnjih organa i koordinisanog funkcionisanja dijafragme, trbušnog zida i karličnog dna.
Maternica se može kretati i u vertikalnoj ravni (gore i dolje), iu horizontalnoj. Od posebnog kliničkog značaja su patološka antefleksija (hiperantefleksija), stražnji pomak materice (retrofleksija) i njen prolaps (prolaps).
Rice. 18.1. Fiziološki (normalan) položaj genitalija
Hiperantefleksija- patološka infleksija maternice napred, kada se stvara akutni ugao između tela i grlića materice (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.
Klinička slika hiperantefleksija odgovara onoj osnovne bolesti koja je uzrokovala abnormalni položaj maternice. Najtipičnije tegobe su menstrualne disfunkcije tipa hipomenstrualnog sindroma, algomenoreje. Često postoje pritužbe na neplodnost (obično primarna).
Dijagnoza utvrđeno na osnovu karakterističnih tegoba i podataka vaginalnog pregleda. U pravilu se nalazi mala maternica, oštro zakrivljena naprijed, izdužen konični cerviks, uska vagina i spljošteni vaginalni svodovi.
Tretman hiperantefleksija se temelji na uklanjanju uzroka koji su uzrokovali ovu patologiju (liječenje upalnog procesa). U prisustvu teške algomenoreje koriste se različiti lijekovi protiv bolova. Široko se koriste antispazmodici (no-shpa ♠, meta-mizol natrij - baralgin ♠ itd.), kao i antiprostaglandini: indometacin, fenilbutazon i drugi, koji se propisuju 2-3 dana prije početka menstruacije.
Retrofleksija materice karakterizira prisustvo ugla između tijela i grlića maternice, otvorenog pozadi. U ovom položaju tijelo materice je nagnuto unazad, a cerviks naprijed. Kod retrofleksije, mjehur ostaje nepokriven maternicom, a crijevne petlje vrše stalni pritisak na prednju površinu materice i stražnji zid mjehura. Kao rezultat toga, produžena retrofleksija doprinosi prolapsu ili prolapsu genitalnih organa.
Razlikovati mobilnu i fiksnu retrofleksiju maternice. Mobilna retrofleksija je posljedica smanjenja tonusa maternice i njenih ligamenata tokom porođajne traume, tumora materice i jajnika. Pokretna retrofleksija se često nalazi i kod žena astenične građe i sa izraženim gubitkom težine zbog općih teških bolesti. Fiksna retrofleksija maternice uočava se kod upalnih procesa u zdjelici i endometrioze.
Klinički simptomi. Bez obzira na opciju retrofleksije, pacijenti se žale na vučne bolove u donjem dijelu trbuha, posebno prije i za vrijeme menstruacije, poremećaj funkcije susjednih organa i menstrualne funkcije (algomenoreja, menometroragija). Kod mnogih žena retrofleksija maternice nije praćena tegobama i otkriva se slučajno tokom ginekološkog pregleda.
Dijagnostika retrofleksija materice obično ne predstavlja nikakve poteškoće. Bimanualnim pregledom otkriva se stražnja devijacija maternice, palpirana kroz stražnji forniks vagine. Mobilna retrofleksija maternice se eliminiše prilično lako - maternica se prenosi u normalan položaj. Kod fiksne retrofleksije obično nije moguće ukloniti maternicu.
Tretman. Kod asimptomatske retrofleksije maternice liječenje nije indicirano. Retrofleksija s kliničkim simptomima zahtijeva liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala ovu patologiju (upalni procesi, endometrioza). Kod jakog bolnog sindroma indicirana je laparoskopija kako bi se razjasnila dijagnoza i eliminirao uzrok boli.
Pesarije, hirurška korekcija i ginekološka masaža, koji su se ranije koristili za održavanje maternice u pravilnom položaju, trenutno se ne koriste.
Izostavljanje i prolaps (prolaps) materice i vagine. Prolaps maternice i vagine je od najvećeg praktičnog značaja među anomalijama položaja genitalnih organa. U strukturi ginekološkog morbiditeta prolaps i prolaps genitalnih organa čine do 28%. Zbog anatomske blizine i zajedništva potpornih struktura, ova patologija često uzrokuje anatomsko i funkcionalno zatajenje susjednih organa i sistema (urinarna inkontinencija, zatajenje analnog sfinktera).
Postoje sljedeće opcije za prolaps i prolaps genitalnih organa:
Izostavljanje prednjeg zida vagine. Često uz to ispadne i dio mjehura, a ponekad ispadne i dio mjehura - cistocela (cistocela;
pirinač. 18.2);
Prolaps stražnjeg zida vagine, koji je ponekad praćen prolapsom i prolapsom prednjeg zida rektuma - rektokela (rectocele; sl.18.3);
Izostavljanje stražnjeg forniksa vagine različitog stepena - enterokele (enterocela);
Rice. 18.2. Cystocele: a - defekt pubocervikalne fascije; b - šema
Rice. 18.3. Rektokela (defekt rektovaginalnog septuma - shema)
Nepotpuni prolaps materice: grlić materice dopire do genitalnog proreza ili izlazi van, dok je tijelo materice unutar vagine (Sl. 18.4);
Potpuni prolaps materice: cijela materica se proteže izvan genitalnog jaza (slika 18.5).
Često, sa izostavljanjem i prolapsom genitalnih organa, dolazi do izduženja grlića materice - elongacije (slika 18.6).
Rice. 18.4. Nepotpuni prolaps materice. Dekubitalni ulkus
Rice. 18.5. Potpuni prolaps materice. Dekubitalni čir na zadnjoj usni
Rice. 18.6. Izduženje grlića materice
Posebna grupa je prolapsi nakon histerektomije- izostavljanje i prolaps batrljka vrata i batrljka (kupole) vagine.
Stepen genitalnog prolapsa se utvrđuje primenom Međunarodne klasifikacije prema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) sistemu - ovo je kvantitativna klasifikacija zasnovana na merenju devet parametara: Aa - uretrovezikalni segment; Ba - prednji zid vagine; Ap - donji dio rektuma; Bp - iznad levatora; C - Cerviks (vrat); D - Douglas (zadnji svod); TVL je ukupna dužina vagine; Gh - genitalni jaz; Pb - perinealno tijelo (slika 18.7).
Prema gornjoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći stupnjevi prolapsa:
Faza 0 - nema prolapsa. Parametri Aa, Ar, Ba, Bp - svi - 3 cm; tačke C i D - u rasponu od TVL do (TVL - 2 cm) sa predznakom minus.
Faza I - Kriterijumi za Fazu 0 nisu ispunjeni. Najdistalniji dio prolapsa je >1 cm iznad himena (vrijednost > -1 cm).
Faza II - najdistalniji dio prolapsa<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1 ali<+1 см).
Rice. 18.7. Klasifikacija genitalnog prolapsa prema POP-Q sistemu. Objašnjenja u tekstu
Faza III - najdistalniji dio prolapsa > 1 cm distalno od ravni himena, ali ne više od TVL - 2 cm (vrijednost<+1 см,
но Faza IV - potpuni gubitak. Najdistalniji dio prolapsa strši više od TVL - 2 cm. Etiologija i patogeneza. Prolaps i prolaps genitalnih organa je polietiološka bolest. Glavni uzrok genitalnog prolapsa je ruptura zdjelične fascije zbog patologije vezivnog tkiva pod utjecajem različitih faktora, uključujući zatajenje mišića dna zdjelice i povećan intraabdominalni pritisak. Općenito je prihvaćeno da je koncept potpore za karlične organe na tri nivoa Delancey(Sl. 18.8). Faktori rizika za razvoj genitalnog prolapsa su: Traumatski porođaj (veliki fetus, produženi, ponovljeni porođaji, operacije vaginalnog porođaja, rupture perineuma); Neuspjeh struktura vezivnog tkiva u obliku "sistemske" insuficijencije, koji se manifestira prisustvom kila drugih lokalizacija - displazija vezivnog tkiva; Kršenje sinteze steroidnih hormona (nedostatak estrogena); Kronične bolesti, praćene kršenjem metaboličkih procesa, mikrocirkulacije. Klinički simptomi. Prolaps i prolaps genitalnih organa razvijaju se sporo. Glavni simptom prolapsa maternice i vaginalnih zidova otkriva sama pacijentkinja. prisustvo "stranog tela" izvan vagine. Površina prolapsiranog dijela genitalnih organa, prekrivena mukoznom membranom, podliježe keratinizaciji, poprima oblik Rice. 18.8. Koncept potpore karlice na tri nivoa Delancey
Rice. 18.9. Prolaps materice. Dekubitalni ulkus tupa suha koža sa pukotinama, ogrebotinama, a zatim i ulceracijama. Nakon toga, pacijenti se žale na osjećaj težine i bola u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa, križnoj kosti, pogoršava se tokom i nakon hodanja, prilikom dizanja utega, kašljanja, kihanja. Stagnacija krvi i limfe u prolapsiranim organima dovodi do cijanoze sluzokože i oticanja podložnih tkiva. Na površini prolapsiranog grlića materice često se formira dekubitalni ulkus (slika 18.9). Prolaps materice je praćen otežano mokrenje, prisustvo rezidualnog urina, stagnacija u urinarnom traktu, a zatim infekcija, prvo donjeg, a sa napredovanjem procesa i gornjih delova mokraćnog sistema. Dugotrajni potpuni prolaps unutrašnjih genitalnih organa može biti uzrok hidronefroze, hidrouretera, opstrukcije mokraćovoda. Svaki treći pacijent s prolapsom genitalija razvije proktološke komplikacije. Najčešći od njih je zatvor,štoviše, u nekim slučajevima je etiološki faktor bolesti, u drugim je posljedica i manifestacija bolesti. Dijagnoza izostavljanje i prolaps genitalnih organa stavljaju se na osnovu podataka sa ginekološkog pregleda. Nakon pregleda radi palpacije, namešta se prolaps genitalija i radi se bimanualni pregled. Istovremeno se posebno procjenjuje stanje mišića dna zdjelice m. levator ani; odrediti veličinu i pokretljivost maternice, stanje materničnih dodataka i isključiti prisutnost drugih patologija. Dekubitalni čir se mora razlikovati od raka grlića materice. Za to se koriste kolposkopija, citološki pregled i ciljana biopsija. Uz obavezni rektalni pregled, pažnja se obraća na prisustvo ili težinu rektokele, stanje rektalnog sfinktera. Rice. 18.10. Opcije za pesare za maternicu (a-c) Kod teških poremećaja mokrenja potrebno je provesti studiju urinarnog sistema, prema indikacijama, cistoskopiju, ekskretornu urografiju, urodinamičku studiju. Prikazan je i ultrazvuk karličnih organa. Tretman. Kod malog prolapsa unutrašnjih genitalnih organa, kada cerviks ne doseže predvorje vagine, a u nedostatku disfunkcije susjednih organa, moguće je konzervativno liječenje pacijenata korištenjem seta fizičkih vježbi usmjerenih na jačanje mišića karlično dno (Kegelove vježbe), fizioterapijske vježbe, nošenje pesara (sl. 18.10). Kod težih stupnjeva prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa primjenjuje se kirurško liječenje. Za liječenje prolapsa i prolapsa genitalnih organa postoje različite vrste hirurških operacija (više od 200). Velika većina njih danas je samo od istorijskog interesa. Na sadašnjem nivou, hirurška korekcija spuštanja i prolapsa genitalnih organa može se izvesti različitim pristupima: vaginalnim, laparoskopskim i laparotomskim. Izbor pristupa i načina hirurške intervencije kod pacijenata sa prolapsom i prolapsom genitalnih organa određuje se: prolaps unutrašnjih genitalnih organa; prisutnost istodobne ginekološke patologije i njezina priroda; mogućnost i neophodnost održavanja ili obnavljanja reproduktivnih, menstrualnih funkcija; karakteristike disfunkcije debelog crijeva i rektalnog sfinktera, starost pacijenata; prateća ekstragenitalna patologija, stupanj rizika od kirurške intervencije i anestezije. U hirurškoj korekciji genitalnog prolapsa mogu se koristiti i vlastita tkiva pacijenta i sintetički materijali za jačanje anatomskih struktura. Trenutno se prednost daje sintetičkim materijalima. Navodimo glavne operacije koje većina ginekologa koristi u liječenju prolapsa i prolapsa genitalnih organa. 1. Prednja kolporafija -
plastična operacija na prednjem zidu vagine, koja se sastoji u izrezivanju i eksciziji režnja iz višak tkiva prednjeg zida vagine. Potrebno je izolirati fasciju prednjeg zida vagine i zašiti je posebnim šavovima. U prisustvu cistocele (divertikuluma mjehura), fascija mjehura se otvara i šije u obliku duplikata (slika 18.11). Prednja kolporafija je indikovana kod prolapsa prednjeg zida vagine i/ili cistocele. 2. Kolpoperineolevatoroplastika- operacija ima za cilj jačanje karličnog dna. Izvodi se kao glavna pogodnost ili kao dodatna operacija za sve vrste hirurških intervencija kod prolapsa i prolapsa genitalnih organa. Suština operacije je uklanjanje viška tkiva sa stražnje stijenke vagine i obnavljanje mišićno-fascijalne strukture perineuma i dna zdjelice. Prilikom izvođenja ove operacije posebna pažnja se mora obratiti na izbor levatora. (m. levator ani) i povezujući ih zajedno. Kod izražene rektokele, divertikuluma rektuma, potrebno je zašiti fasciju rektuma i fasciju stražnjeg zida vagine dip šavovima (slika 18.12). 3. Operacija u Mančesteru- preporučuje se kod izostavljanja i nepotpunog prolapsa materice, posebno kod izduženja njenog vrata i prisutnosti cistocele. Operacija je usmjerena na jačanje fiksirajućeg aparata maternice - kardinalnih ligamenata njihovim spajanjem, transpozicijom. Operacija u Manchesteru uključuje nekoliko faza: amputaciju izduženog cerviksa i skraćivanje kardinalnih ligamenata, prednju kolporafiju i kolpoperineolevatoroplastiku. Amputacija grlića materice, izvedena tokom operacije u Mančesteru, ne isključuje buduću trudnoću, ali se vaginalni porođaj nakon ove operacije ne preporučuje. 4. Vaginalna histerektomija sastoji se u uklanjanju potonjeg vaginalnim pristupom, a izvode se i prednja kolporafija i kolpoperineolevatoroplastika (slika 18.13). Nedostaci vaginalne ekstirpacije maternice pri prolapsu uključuju mogućnost recidiva u obliku enterokele, prestanak menstrualnih i reproduktivnih funkcija kod pacijentica reproduktivne dobi, narušavanje arhitektonike male karlice, mogućnost progresije kršenja funkcije susjednih organa (mjehur, rektum). Vaginalna histerektomija se preporučuje starijim pacijentima koji nisu seksualno aktivni. 5. Dvostepeni kombinovani rad u modifikaciji V.I. Krasnopolsky et al. (1997), koji se sastoji u jačanju sakro-uterinih ligamenata aponeurotičnim režnjevima isječenim iz aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena (izvedeno ekstraperitonealno) u kombinaciji s kolpoperineolevatoroplastikom. Ova tehnika je univerzalna - može se koristiti kod očuvane maternice, kod recidiva prolapsa cervikalnog i vaginalnog panja, u kombinaciji sa amputacijom i ekstirpacijom maternice. Trenutno se ova operacija izvodi laparoskopskim pristupom koristeći sintetičke materijale umjesto aponeurotskih režnja. Rice. 18.11. Faze prednje kolporafije: a - šivanje fascije mokraćne bešike nanošenjem torbice i b - 2. sprat prekinutih šavova; c - šivanje vagine prekinutim šavovima Rice. 18.12. Faze kolpoperineolevatoroplastike: a - odvajanje sluznice stražnjeg zida vagine; b - odvajanje i izolacija mišića koji podiže anus; c-d - šivanje na m. levator ani; e - šivanje kože perineuma 6. Kolpopeksija(fiksacija kupole vagine). Kolpopeksija se radi ženama koje su seksualno aktivne. Operacija se može izvesti s različitim pristupima. Kod vaginalnog pristupa, kupola vagine je fiksirana na sakrospinozni ligament (obično desno). Laparoskopskim ili abdominalnim pristupom kupola vagine se fiksira na prednji uzdužni ligament sakruma pomoću sintetičke mreže. (promontofiksacija,
ili sakropeksija).
Takva se operacija može izvesti i nakon ekstirpacije maternice i nakon njene supravaginalne amputacije (fiksira se kupola vagine ili patrljak cerviksa). 7. Operacije šivanja (obliteracije) vagine(operacije Lefort-Neigebauer, Labgardt) su nefiziološke, isključuju mogućnost Rice. 18.13. Faze vaginalne ekstirpacije materice: a - kružna incizija zida vagine; b, c - disekcija i ligacija kardinalnih ligamenata i vaskularnih snopova; d - šivanje peritoneuma zdjelice vrećastim šavom; e - spajanje panjeva kardinalnih ligamenata i panjeva dodataka maternice života, razvijaju se i recidivi bolesti. Ove operacije se izvode samo u starijoj dobi s potpunim prolapsom maternice (ako nema patologije cerviksa i endometrija) ili kupole vagine. Ove operacije su izuzetno rijetke. 8. Vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija (TVM operacija - transvaginalna mrežica) -
sistem za potpunu restauraciju oštećene karlične fascije pomoću sintetičke proteze. Predloženo je mnogo različitih mrežastih proteza, najsvestraniji i najjednostavniji sistem za obnavljanje karličnog dna Gynecare prolift(Sl. 18.14). Ovaj sistem u potpunosti eliminiše sve anatomske defekte karličnog dna prema standardizovanoj tehnici. Ovisno o lokaciji defekta, zahvat se može izvesti kao rekonstrukcija prednjeg ili stražnjeg dijela ili potpuna restauracija karličnog dna. Za plastiku cistocele koristi se transobturatorski pristup sa fiksacijom slobodnih dijelova proteze iza distalnog i proksimalnog dijela tetivnog luka zdjelične fascije. (arcus tendineus). Stražnji zid vagine je ojačan protezom koja se provlači kroz sakrospinalne ligamente. Smještena ispod fascije, mrežasta proteza duplira konturu vaginalne cijevi, pouzdano eliminirajući prolaps bez promjene smjera vektora fiziološkog pomaka vagine (slika 18.15). Prednosti ove tehnike su u svestranosti njene primjene, uključujući i rekurentne oblike prolapsa kod prethodno operisanih pacijenata, pacijenata sa ekstragenitalnom patologijom. U tom slučaju operacija se može izvesti u kombinaciji s histerektomijom, amputacijom grlića maternice ili sa očuvanjem maternice. Rice. 18.14. mrežaste proteze Gynecare prolift
Rice. 18.15.Šema ugradnje proteze: 1 - prednji dio proteze, ugrađen ispod mjehura; 2 - kupola vagine; 3 - stražnja strana proteze, postavljena iznad zida rektuma; 4, 5 - režnjevi proteze, izvučeni kroz otvor obturatora u području ingvinalnih nabora; 6 - u zadnjici 18.1. Urinarna inkontinencija
Urinarna inkontinencija
(nehotično mokrenje) - patološko stanje u kojem se gubi voljna kontrola nad činom mokrenja. Ova patologija predstavlja socijalni i medicinsko-higijenski problem. Urinarna inkontinencija je bolest koja se javlja kako u mladoj tako i u starijoj životnoj dobi i ne zavisi od uslova života, prirode posla ili etničke pripadnosti pacijenta. Prema evropskim i američkim statistikama, oko 45% ženske populacije u dobi od 40-60 godina, u ovoj ili drugoj mjeri, ima simptome nevoljnog gubitka urina. Prema domaćim studijama, simptomi urinarne inkontinencije javljaju se kod 38,6% Ruskinja. Normalno funkcioniranje mjehura moguće je samo uz očuvanje inervacije i koordiniran rad dna zdjelice. Kada je mjehur pun, otpor se povećava u području unutrašnjeg otvora uretre. Detruzor ostaje opušten. Kada količina urina dostigne određeni prag, impulsi se šalju od receptora za istezanje u mozak, pokrećući refleks mokrenja. U tom slučaju dolazi do refleksne kontrakcije detruzora. U mozgu je urinarni centar povezan sa malim mozgom. Mali mozak koordinira opuštanje mišića dna karlice, kao i amplitudu i učestalost kontrakcija detruzora tokom mokrenja. Signal iz uretralnog centra ulazi u mozak i prenosi se u odgovarajući centar koji se nalazi u sakralnim segmentima kičmene moždine, a odatle do detruzora. Ovaj proces kontroliše cerebralni korteks, koji vrši inhibicione uticaje na centar mokrenja. Dakle, proces mokrenja je obično proizvoljan čin. Do potpunog pražnjenja mjehura dolazi zbog produžene kontrakcije detruzora uz opuštanje karličnog dna i uretre. Na retenciju urina utiču različiti spoljašnji i unutrašnji faktori. Spoljni faktori - mišići dna zdjelice koji se skupljaju kada intraabdominalni tlak raste, komprimiraju uretru i sprječavaju nehotično curenje mokraće. Slabljenjem visceralne fascije zdjelice i mišića dna zdjelice nestaje oslonac koji stvaraju za mjehur, a pojavljuje se patološka pokretljivost vrata mjehura i uretre. To dovodi do stresne inkontinencije. Unutrašnji faktori - mišićna membrana mokraćne cijevi, sfinkteri mjehura i uretre, preklapanje sluzokože, prisustvo α-adrenergičkih receptora u mišićnoj membrani uretre. Insuficijencija unutrašnjih faktora javlja se kod malformacija, nedostatka estrogena i poremećaja inervacije, kao i nakon povreda i kao komplikacija nekih uroloških operacija. Postoji nekoliko vrsta urinarne inkontinencije kod žena. Najčešći su stresna urinarna inkontinencija i nestabilnost mokraćne bešike (preaktivna bešika). Za dijagnostiku i liječenje najteži su slučajevi sa složenim (u kombinaciji sa prolapsom genitalija) i kombiniranim (kombinacija više vrsta urinarne inkontinencije) oblicima urinarne inkontinencije. Stresna urinarna inkontinencija (stresna inkontinencija - SUI)- nekontrolisani gubitak mokraće pri fizičkom naporu (kašljanje, smeh, naprezanje, bavljenje sportom, itd.), kada pritisak u bešici premašuje pritisak zatvaranja mokraćne cevi. Stresna inkontinencija može biti posljedica dislokacije i slabljenja ligamentnog aparata nepromijenjene uretre i uretrovezikalnog segmenta, kao i insuficijencije uretralnog sfinktera. kliničku sliku. Glavna pritužba je nehotično curenje mokraće tokom vježbanja bez potrebe za mokrenjem. Intenzitet gubitka urina zavisi od stepena oštećenja sfinkternog aparata. Dijagnostika sastoji se od utvrđivanja vrste urinarne inkontinencije, težine patološkog procesa, procjene funkcionalnog stanja donjeg urinarnog trakta, utvrđivanja mogućih uzroka urinarne inkontinencije i odabira metode korekcije. Tokom perimenopauze, učestalost urinarne inkontinencije se neznatno povećava. Pacijenti sa urinarnom inkontinencijom se pregledaju u tri faze. Faza 1 - klinički pregled. Najčešće se stresna urinarna inkontinencija javlja kod bolesnica sa prolapsom i prolapsom genitalnih organa, pa bolesnicu treba pregledati na ginekološkoj stolici (npr. sposobnost otkrivanja prolapsa genitalnih organa, procjene pokretljivosti vrata mjehura tijekom testa kašlja ili naprezanja, stanja kože međice i sluznice vagine); kod težih oblika urinarne inkontinencije koža međice je iritirana, hiperemična, ponekad sa područjima maceracije. Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju se faktori rizika: među njima su broj i tok porođaja (veliki fetus, povrede međice), teški fizički napori, pretilost, proširene vene, splanhnoptoza, somatska patologija praćena povećanjem intraabdominalnog pritiska ( hronični kašalj, zatvor), prethodne hirurške intervencije na karličnim organima. Laboratorijske metode ispitivanja uključuju kliničku analizu urina i urinokulturu na mikrofloru. Pacijentu se savjetuje da vodi dnevnik mokrenja 3-5 dana, u kojem bilježi količinu urina koji se oslobađa po mokrenju, učestalost mokrenja po danu, sve epizode urinarne inkontinencije, broj korištenih uložaka i fizičku aktivnost. Takav dnevnik vam omogućava da procijenite mokrenje u poznatom okruženju za bolesnu osobu. Za diferencijalnu dijagnozu stresne urinarne inkontinencije i hiperaktivne mokraćne bešike potrebno je koristiti specijalizovani upitnik i tabelu radnih dijagnoza (tabela 18.1). Tabela 18.1. Spisak radnih dijagnoza za diferencijalnu dijagnozu 2. faza - ultrazvuk; se provodi ne samo da se isključi ili potvrdi prisutnost patologije genitalnih organa, već i da se proučava uretro-vezikalni segment, kao i stanje uretre kod pacijenata sa stresnom urinarnom inkontinencijom. Preporučuje se i ultrazvuk bubrega. Prilikom skeniranja abdomena procjenjuje se volumen, oblik mjehura, količina preostalog urina i isključuje se patologija mjehura (divertikule, kamenci, tumori). 3. faza - kombinovana urodinamska studija (CUDI)-
instrumentalna metoda istraživanja pomoću posebne opreme koja vam omogućuje dijagnosticiranje vrste urinarne inkontinencije. Posebno KUDI Rice. 18.16. Vaginalni čunjevi i kuglice za jačanje karličnog dna indicirano kod sumnje na kombinovane poremećaje, kada je potrebno utvrditi preovlađujući tip urinarne inkontinencije. Indikacije za obavezni CUDI su: nedostatak efekta terapije koja je u toku, ponavljanje urinarne inkontinencije nakon tretmana, neslaganje kliničkih simptoma i rezultata istraživanja. KUDI vam omogućava da razvijete pravu taktiku liječenja i izbjegnete nepotrebne hirurške intervencije. Tretman. Predložene su brojne metode za liječenje stresne urinarne inkontinencije, koje su objedinjene u grupe: konzervativne, medicinske, hirurške. Konzervativne i medicinske metode:
Vježbe za jačanje mišića dna zdjelice; Nadomjesna hormonska terapija u menopauzi; Upotreba α-simpatomimetika; Pesari, vaginalni čunjevi, kuglice (Sl. 18.16); Uklonjivi uretralni obturatori. Hirurške metode. Od svih poznatih hirurških tehnika za korekciju stresne urinarne inkontinencije, operacije slingom su se pokazale najefikasnijim. Operacije sling (petlje) sastoje se u nametanju petlje oko vrata mjehura. Pri tome se prednost daje minimalno invazivnim intervencijama koje koriste slobodno locirane sintetičke petlje (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Najčešća i minimalno invazivna sling operacija je transobturator urethrovesico-pexy sa slobodnom sintetičkom petljom (Transobturator vaginal tape - TVT-O). Tokom operacije, sintetička prolenska petlja se ubacuje iz reza na prednjem zidu vagine u predjelu srednje uretre kroz Rice. 18.17. Sintetička petlja za TVT-O foramen magnum na unutrašnjoj površini bedra - retrogradno (sl. 18.17, 18.18). Periuretralne injekcije su minimalno invazivna metoda za liječenje insuficijencije sfinktera mjehura, koja se sastoji u uvođenju posebnih supstanci u tkiva koje olakšavaju zatvaranje uretre uz povećanje intraabdominalnog tlaka (kolagen, automast, teflon). Konzervativne metode liječenja moguće su kod blagog stepena urinarne inkontinencije ili prisutnosti kontraindikacija za operaciju. Poteškoće u odabiru metode liječenja nastaju kada se urinarna inkontinencija kombinira s prolapsom i prolapsom genitalnih organa. Plastična kirurgija prednjeg zida vagine kao samostalna vrsta operacije cistocele i stresne urinarne inkontinencije je neučinkovita; mora se kombinovati sa jednom od vrsta antistresnih operacija. Izbor kirurškog liječenja prolapsa maternice ovisi kako o dobi pacijentice, prisutnosti i prirodi patologije unutarnjih genitalnih organa (maternica i njezini dodaci), tako i o sposobnostima kirurga koji izvodi operaciju. Mogu se raditi različite operacije: vaginalna histerektomija, vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija sintetičkim protezama, sakrovaginopeksija. Ali sve ove intervencije moraju biti kombinovane sa jednom od vrsta operacija sling (petlje). Nestabilnost detruzora ili preaktivan mjehur manifestuje se urinarnom inkontinencijom. U ovom slučaju, pacijenti doživljavaju nevoljno mokrenje uz imperativni (trenutni) nagon za mokrenjem. Karakteristični simptomi preaktivnog mokraćnog mjehura su također učestalo mokrenje i nokturija. Glavna metoda za dijagnosticiranje prekomjerno aktivnog mjehura je urodinamska studija. Prekomerno aktivna bešika se leči antiholinergičkim lekovima - oksibutinin (driptan ♠), tolterodin (detrusitol ♠), Rice. 18.18. Shema ugradnje sintetičke petlje TVT-O trospij hlorid (Spasmex ♠), solifenacin (Vesicar ♠), triciklički antidepresivi (imipramin) i trening bešike. Sve pacijentkinje u postmenopauzi istovremeno se podvrgavaju HNL: čepićima sa estriolom (lokalno) ili sistemskim lijekovima, ovisno o dobi. Uz neuspješne pokušaje konzervativnog liječenja, neophodna je adekvatna hirurška intervencija kako bi se eliminirala komponenta stresa. Kombinovani oblici urinarne inkontinencije(kombinacija nestabilnosti detruzora ili njegove hiperrefleksije sa stresnom urinarnom inkontinencijom) predstavljaju poteškoće u odabiru metode liječenja. Nestabilnost detruzora se također može otkriti kod pacijenata u različito vrijeme nakon antistresnih operacija kao novi poremećaj mokrenja. Kontrolna pitanja
1. Koji faktori doprinose nastanku i napredovanju genitalnog prolapsa? 2. Dajte klasifikaciju prolapsa i prolapsa genitalnih organa. 3. U kojim slučajevima genitalnog prolapsa su indicirane konzervativne metode liječenja? 4. Navedite najčešće korišćene operacije u lečenju prolapsa i prolapsa genitalnih organa. 5. Fiziologija čina mokrenja. 6. Vrste urinarne inkontinencije kod žena. 7. Koje su kliničke karakteristike stresne urinarne inkontinencije i preaktivne bešike? 8. Navesti metode za dijagnosticiranje uzroka urinarne inkontinencije. 9. Navedite tretmane za stresnu urinarnu inkontinenciju. 10. Terapijske taktike kod preaktivne bešike. Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i dr.; ed. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izd., revidirano. i dodatne - 2011. - 432 str. : ill. U normalnim uslovima, maternica se nalazi u centru male karlice i ima određenu fiziološku pokretljivost. Kod praznog mjehura, dno i tijelo maternice usmjereni su naprijed; prednja površina gleda naprijed i dolje; tijelo materice formira ugao sa cerviksom, otvorenim naprijed. Položaj materice se menja tokom trudnoće, sa punom bešikom ili rektumom. Razlozi nepravilnog položaja materice (savijanja, pomaci - unazad ili u stranu (lijevo, desno), izostavljanja, uvijanja i pregiba) su najčešće upalni procesi u karličnom tkivu, koji se javljaju kod bolesti ne samo unutrašnjih organa. genitalnih organa, ali i crijeva. Nepravilan položaj materice može se javiti i kod: abnormalnosti njenog razvoja; neoplazme lokalizirane u različitim dijelovima reproduktivnog sustava; višeplodne trudnoće i porođaj; porođajne ozljede mišića i ligamenata perineuma; hipodinamija, što dovodi do slabljenja mišića i ligamenata abdomena i zdjelice. Prolaps i prolaps materice. Prolaps materice naziva se stanje u kojem maternica ili zidovi vagine padaju dolje, a da ne prelaze genitalni jaz. Prolaps materice karakteriziran njegovim djelomičnim ili potpunim izbočenjem iz velikih usana. Uzroci ovih stanja su: narušavanje integriteta karličnog dna (neušivene rupture međice nakon porođaja); slabost trbušnih mišića (posebno kod žena koje su rađale više puta ili u višestrukim trudnoćama). Kod prolapsa i prolapsa materice primjećuju se promjene na sluznici vagine, koje se izražavaju suhoćom, zaglađivanjem nabora, stvaranjem trofičnih ulkusa u cervikalnoj regiji i pseudoerozijom. Osim toga, genitourinarni sistem je uključen u patološki proces: primjećuje se prolaps stražnjeg zida mjehura; struktura rektuma je poremećena - primjećuje se izostavljanje njegovog prednjeg zida, što je praćeno insuficijencijom analnog sfinktera: razvijaju se hemoroidi. Postoje tri stepena ove bolesti: I stepen - materica je pomerena nadole, grlić materice se nalazi u vagini; II stepen - tijelo materice u vagini, vanjski ždrijelo grlića materice u predvorju vagine ili ispod njega - "djelimični prolaps"; III stepen - prolaps cijele materice i, u velikoj mjeri, zidova vagine izvan genitalnog jaza - "potpuni prolaps". kliničku sliku. Karakteriziraju ga vučni bolovi u donjem dijelu trbuha, u lumbalnoj regiji i sakrumu; kršenje mokrenja - potpuna ili djelomična urinarna inkontinencija tijekom kašlja, tijekom fizičkog napora, podizanja utega; razvoj opstipacije. Kod III stepena mokrenje je otežano. Opće stanje se pogoršava, radna sposobnost se gubi na duže vrijeme. „Rizična grupa“ su: prvorotkinje sa postporođajnim povredama međice II stepena; prvorotkinje koje su imale veliki fetus, posebno sa karličnom prezentacijom; žene koje su porođaj završile operacijom. Tretman. Može biti konzervativna ili operativna. Konzervativni tretman je u pravilu efikasan u I stepenu. Opći postupci jačanja koriste se za povećanje tonusa maternice, mišića dna zdjelice i trbušnih mišića. Vodeće mjesto zauzimaju fizičke vježbe koje se izvode tradicionalnim i netradicionalnim metodama, te masaža (posebno ginekološka). Kod II i III stepena koristi se hirurško liječenje. Zakrivljenost maternice unazad ili napred. Retrodevijacija je povezana s kršenjem tonusa maternice i promjenom ugla između njenog vrata i tijela, prenaprezanjem ligamentnog aparata i slabošću mišića dna zdjelice. Uzrok razvoja ove bolesti mogu biti posljedice upalnih bolesti ženskih genitalnih organa, koje su uzrokovale stvaranje adhezija. Smanjuje se pokretljivost maternice, što može uzrokovati spontani pobačaj, oštećenje maternice trudnice. Savijanje maternice unazad često uzrokuje neplodnost. Sa stražnjim zavojima maternice, fiksiranim adhezijama, terapeutske vježbe se koriste u kombinaciji s fizio- i balneoterapijom, ginekološkom masažom. Među anomalijama položaja genitalnih organa najčešća patologija je prolaps i prolaps, koji u strukturi ginekološkog morbiditeta iznosi do 28%. U pravilu, bolest počinje u reproduktivnom dobu i uvijek je progresivna. Izostavljanja i prolaps unutrašnjih genitalnih organa odnose se na anomalije u položaju genitalnih organa. Anomalije u položaju unutrašnjih genitalnih organa žene mogu biti urođene i stečene. Ovaj ili onaj položaj unutrašnjih genitalnih organa uvijek je povezan sa položajem maternice, koja je u anatomskom i topografskom smislu centralni organ male karlice, pa je potrebno proučavati različite položaje materice u fiziološkom i patološkom smislu. uslovima. Koji je normalan položaj materice u karlici? Normalan (tipični) položaj materice u maloj zdjelici naziva se položaj kada se maternica, s praznim mjehurom i rektumom, nalazi u sredini male karlice, dno nije više od ravni ulaza u karlicu. male karlice, vaginalni dio cerviksa je u nivou ravni uskog dijela male karlice. Dno materice je okrenuto prema gore i naprijed, vaginalni dio grlića materice je okrenut prema dolje i nazad (slika 13.1). Ugao koji formiraju cerviks i tijelo materice je tup, otvoren naprijed (anteflexio uteri). Ugao formiran od strane ose materice i tzv. Rice.
13.1.
Normalan položaj materice u karlici ne ulaz u malu karlicu, okomicu, koja, nastavljajući naniže, prelazi preko trtice, a nastavlja se prema gore, prelazi pupak), - anteversio uteri, dok je cerviks okrenut prema sakrumu, a dno materice - prema grudima. Tipičan položaj materice u karlici označava se terminom "anteflexio - anteversio uteri".
Koji faktori doprinose normalnom položaju materice u karlici? Sljedeći faktori doprinose normalnom položaju materice u karlici: Vlastiti ton genitalnih organa, u zavisnosti od pravilnog funkcionisanja svih tjelesnih sistema, posebno stanja nervnog sistema, stanja cirkulacije, nivoa polnih hormona; Odnos između unutrašnjih organa, koordinisane aktivnosti dijafragme, trbušnog zida i karličnog dna; Suspenzija, fiksacija i potporni aparat maternice. Koja je klasifikacija anomalija u položaju genitalnih organa? Dolazi do pomaka maternice duž horizontalne i vertikalne ravnine, oko uzdužne ose. Koje su vrste pomaka maternice duž horizontalne ravni? Pomicanje maternice u horizontalnoj ravni može biti kako slijedi: Cijela materica je pomjerena prema naprijed (antepositio uteri);
Cela materica je pomerena unazad (retropositio uteri);
Maternica je pomjerena udesno (dextropositio uteri);
Maternica je pomjerena ulijevo (sinistropositio uteri).
Koji su oblici pomaka materice oko uzdužne ose? Pomaci materice oko uzdužne ose su sljedeći: Rotacija maternice (tijela i grlića maternice) pola okreta oko vertikalne ose - s desna na lijevo ili, obrnuto, rotacija maternice (rotatio uteri);
Torzija materice (torzio materice)- rotacija tijela materice duž vertikalne ose više od 180? u predelu prevlake sa fiksnim vratom. Koje su vrste pomaka maternice duž vertikalne ose (u odnosu na ravni male karlice)? Pomaci materice duž vertikalne ose su sljedeći: Maternica je pomjerena prema gore (elevatio uteri);
Prolaps materice (descensus uteri);
prolaps materice ( prolapsus s. procidentia uteri).
Šta je prolaps materice? Prolaps materice (prolapsus materice) ponekad nepotpuna (prolapsus uteri partialis) i kompletan ( totalni prolapsus uteri). U slučaju nepotpunog prolapsa, kada se bolesnica napreže, iz genitalnog proreza izlazi samo cerviks (slika 13.2), pri potpunom prolapsu grlić i tijelo materice izlaze izvan genitalnog proreza, što je obično praćeno izvrtanjem zidova vagine; ova situacija se zove ginekološka hernija - hernija genitalija(Sl. 13.3). Rice. 13.2.Nepotpuni prolaps materice Rice. 13.3.Potpuni prolaps materice Šta je inverzija materice (inversio uteri)?
Sa ovom anomalijom, serozna membrana materice nalazi se iznutra, sluznica je spolja, tijelo materice se nalazi u vagini ispod grlića materice (maternica je ispala kao prst rukavice) (slika 13.4) . Takva situacija je moguća tek u trećoj fazi porođaja, kada pokušavaju da izoluju posteljicu neodvojenom posteljicom. Rice. 13.4. Everzija materice Koja je etiopatogeneza anomalija u položaju ženskih genitalnih organa? U nastanku anomalija u položaju ženskih genitalnih organa ulogu igraju sljedeći faktori: Kongenitalno zatajenje ligamentnog i potpornog aparata maternice i bolesti vezivnog tkiva (displazija vezivnog tkiva, CTD); Povrede perineuma tokom porođaja; Anomalije u razvoju Mullerovih (paramezonefričnih) kanala; Veliki broj porođaja; Adhezivni proces u maloj karlici; Tumori i tumorske formacije u zdjelici; Hronični zatvor; ravna stopala; Pušenje (hronični bronhitis); Pretilost ili, obrnuto, oštar gubitak težine; Težak fizički rad, profesionalni sport; Opća astenija, senilna dob. Koje anomalije u položaju ženskih genitalnih organa imaju najvažniji klinički značaj? Ove anomalije uključuju: Patološka antefleksija materice (slika 13.5); Retrodevijacija materice; Prolaps i prolaps maternice i zidova vagine. Rice. 13.5. Patološka antefleksija materice Koja je karakteristika patološke antefleksije materice? Patološka antefleksija materice (hiperantefleksija)- jedna od manifestacija seksualnog infantilizma. Istovremeno se otkriva oštar ugao između tijela i grlića maternice, mala veličina maternice i izduženi konusni cerviks. Osnova ove patologije je nedovoljan razvoj unutarnjih genitalnih organa kao posljedica raznih intoksikacija u djetinjstvu (infekcije, helmintičke invazije itd.). Koja je klinika patološke antefleksije materice? Karakteristični su bolna menstruacija, neplodnost, smanjen libido, menstrualne nepravilnosti poput hipomenstrualnog sindroma, kasni početak menstruacije i česte potrebe za mokrenjem. Šta je karakteristično za retrodevijaciju materice? Retrodevijacija maternice se uglavnom razvija u odrasloj dobi. Ona može biti pokretna. (retroversio - retroflexio mobile) ili fiksno (retroversio - retroflexio fixata) zbog prisutnosti jakih priraslica koje uzrokuju spajanje maternice sa stražnjim zidom zdjelice. Koje promjene u materici se primjećuju tokom njene retrodevijacije? S retrodevijacijom maternice poremećena je njena cirkulacija krvi, maternica postaje edematozna, može se razviti kronični metritis, može se razviti hiperplastični endometritis, maternica se povećava u volumenu, poprima zaobljen oblik, njegova konzistencija je gusta - uočava se hipertrofija maternice zbog razvoja vezivno tkivo (slika 13.6). Rice. 13.6. Retrodevijacija materice Koja je klinika retrodevijacije materice? Mogući tupi bolovi u donjem dijelu trbuha, u križnoj kosti sa zračenjem u butine, menstrualni poremećaji kao što su menoragija, algomenoreja, leukoreja, neplodnost, iako često nema tegoba, pa postoji alternativno gledište prema kojem je retrodevijacija varijanta norme, koja se javlja kod 20% zdravih žena. Ali u isto vrijeme, retrodevijaciju maternice treba razlikovati od Alain-Mastersovog sindroma, adenomioze. Koji su faktori rizika za prolaps i prolaps zidova materice i vagine? 1. Otkazivanje ligamentnog aparata materice i karličnog dna (koje može biti uzrokovano urođenom displazijom vezivnog tkiva, porođajnom traumom, nedostatkom estrogena, starosnim promjenama mišića i vezivnog tkiva, nekim ekstrageni- metabolički poremećaji kao što je dijabetes melitus). 2. Povišen intraabdominalni pritisak, koji, pak, može biti i rezultat više uzroka (teški fizički rad, hronične plućne bolesti, zatvor itd.). Koji je mehanizam razvoja propusta i prolaps maternice i zidova vagine? Pod utjecajem stalnog ili oštrog povećanja intraabdominalnog tlaka, unutrašnji organi se spuštaju ne samo kod žena koje već imaju zatajenje mišića dna zdjelice i slabost ligamentnog aparata, već i kod žena s netaknutim anatomskim i funkcionalnim strukturama dna zdjelice. . Snaga intraabdominalnog pritiska uravnotežena je otporom struktura mekog tkiva koje ispunjavaju prostor između karličnih kostiju. Normalno, otpor mekog tkiva je dovoljan da izdrži intraabdominalni pritisak bez ruptura i insuficijencije karličnog dna. Trenutno je najveće priznanje i naučnu potvrdu dobila teorija, prema kojoj je glavni anatomski uzrok prolapsa pojava defekta (ruptura) u pubocervikalnom (Galbanova fascija - slika 13.7) i rektovaginalnom (Denonvilleova fascija - sl.). 13.8) fascije, kao i njihovo odvajanje od zidova karlice. Fig.13.7. Fascia Galban Fig.13.8.Fascia Denonvilliers Prolaps genitalija kao rezultat rupture fascije može se uporediti sa trulim podnim pločama u kolibi (slika 13.9). Šta uzrokuje defekt karličnog dna? Defekt dna zdjelice može biti posljedica dva razloga: viška djelotvorne sile čvrstoće nepromijenjenih struktura dna zdjelice i prisutnosti slabih točaka koje nisu mogle izdržati ni uobičajenu silu udara. Ovi uzroci - prekomjerna upotreba i anatomska slabost - često se kombiniraju. Lokacija defekta (defekta) određuje koji će organi prolapsirati. Rice. 13.9.Model genitalnog prolapsa Rice. 13.10.Prolaps zidova vagine. Umjerena cisto- i rektokela Šta je cistocela? Ovo je prolaps prednjeg zida vagine zajedno sa mjehurom, a mijenja se tok uretre i savijanje njenog gornjeg dijela prema dolje (slika 13.10) Šta je ureterokela? Ovo je prolaps proksimalne uretre, koji je češći u kombinaciji sa cistocelom. Šta je rektokela? Ovo je prolaps zadnjeg zida vagine sa prednjim zidom rektuma. Šta je enterokela? Riječ je o izostavljanju i everziji stražnjeg forniksa vagine, a zatim njegovog stražnjeg zida ili kupole vagine nakon histerektomije sa formiranjem hernijalne vrećice koja sadrži petlje tankog crijeva. Koja je klinika prolapsa i prolapsa materice? Kod ove patologije uočavaju se sljedeći simptomi: vučni bolovi u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, koji se pogoršavaju fizičkim naporom, disurija, kronični zatvor. Kod potpunog prolapsa pacijenti osjećaju strano tijelo u vulvi koje ometa hodanje, otežano mokrenje, što je ponekad nemoguće ako prolapsirana maternica nije popunjena, iscjedak krvi iz ulceriranih područja cerviksa (dekubitalni čir). S početkom menopauze kao rezultatom nedostatka estrogena, smanjenjem ukupnog tonusa tijela i promjenama u trofizmu tkiva, bolest počinje brzo napredovati. Koje promjene na genitalnim organima se uočavaju tokom njihovog prolapsa i prolapsa? Otpali zidovi vagine postaju suvi, hrapavi, žuljevi, edematozni, nabori vagine su zaglađeni, sluznica poprima bjelkastu boju. Na sluznici vagine i cerviksa formiraju se trofični ulkusi sa oštro izraženim rubovima i gnojnim premazom na dnu. Primjećuju poteškoće u odljevu venske krvi, njenu stagnaciju, što dovodi do edema i povećanja volumena vaginalnog dijela cerviksa. Kod nepotpunog prolapsa maternice, grlić materice se često izdužuje. (elongatio colli uteri), zbog čega njegova dužina duž sonde doseže 10-15 cm s uobičajenom dužinom njenog tijela (Sl. 13.11). Koje su dijagnostičke metode za ovu patologiju? Dijagnoza prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa nije teška. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakterističnih tegoba, ginekološkog pregleda kada se pacijentkinja napreže, podataka bimanualnog pregleda i palpacije prolapsiranih genitalija. Rice. 13.11.Hipertrofija i produženje grlića materice Koje su terapije? 1. Konzervativni tretman - terapija opšteg jačanja, dobra ishrana, vodene procedure, terapeutske vežbe (Kegel), promena uslova rada, masaža materice. 2. Ortopedske metode. Trenutačno se liječenje pesarima, koje je ranije bilo uobičajeno, rijetko koristi zbog opasnosti od rana od deka, rastuće infekcije i neophodnog sistematskog medicinskog nadzora. Koriste se razne vrste pojaseva, zavoja, međutim, sve ove metode imaju strogo ograničenu primjenu - samo ako je nemoguće izvesti kirurški zahvat, na primjer, teška somatska patologija ili starost. Sve konzervativne metode su palijativne. 3. Hirurške metode. Koja je indikacija za hirurško liječenje ove patologije? 1. Stepen prolapsa unutrašnjih genitalnih organa. 2. Anatomske i funkcionalne promjene u organima reproduktivnog sistema (prisustvo i priroda prateće ginekološke patologije). 3. Mogućnost i neophodnost održavanja ili obnavljanja reproduktivnih, menstrualnih funkcija. 4. Karakteristike disfunkcije mokraćne bešike i rektuma. 5. Starost pacijenata, seksualna funkcija. 6. Prateća ekstragenitalna patologija i stepen rizika od hirurške intervencije i anestezije. Koje se operacije najčešće izvode u ovoj patologiji? Najracionalnija u sistematizaciji operacija koje se koriste za prolaps genitalija je njihova klasifikacija koju je predložio V.I. Krasnopolsky et al. (1997), koji ih objedinjuje u 7 grupa. Kao glavni znak podjele na grupe, autor koristi anatomsku formaciju koja služi za jačanje i ispravljanje položaja unutarnjih genitalnih organa. Grupa I- operacije za jačanje mišića karličnog dna, - kolpoperineolevatoroplastika, kao i prednja kolporafija. Grupa II- operacije različitim modifikacijama za skraćivanje i jačanje okruglih ligamenata materice, kao i operacije fiksiranja maternice pomoću okruglih ligamenata. Najtipičnije i najčešće korišćene intervencije su skraćivanje okruglih ligamenata materice fiksacijom za prednji zid materice, skraćivanje okruglih ligamenata materice sa fiksacijom na zadnji zid materice (prema Webster-Baldi- Dartig), skraćivanje okruglih ligamenata kroz ingvinalne kanale (prema Alexander-Adamsu), ventrosuspenzija maternice (prema Dolery-Gilliamsu) i ventrofiksacija maternice (prema Kocheru). Grupa III- operacije usmjerene na jačanje aparata za fiksiranje maternice i prenošenje položaja tijela maternice u stanje hyperanteflexiošivanjem kardinalnih ili sakro-uterinih ligamenata jedan za drugi i transponiranjem na prednji zid grlića materice neresorptivnim Fothergill šavom. Ova grupa uključuje operaciju u Manchesteru i njenu složeniju modifikaciju - Shirodkar cervicopexy. Očuvanje prolapsirane materice posebno je indicirano za mlade žene koje žele održati plodnost. Grupa IV- operacije sa krutom fiksacijom unutrašnjih genitalnih organa (obično vaginalnog forniksa) na zidove karlice - stidne kosti, sakrum, sakrospinalni ligament itd. (sakrovaginopeksija, fiksacija kupole vagine na sakrospinozni ligament). Grupa V- operacije pomoću aloplastičnih materijala za jačanje ligamentnog aparata maternice i njegovo fiksiranje. Grupa VI- operacije koje imaju za cilj gotovo potpunu ili djelomičnu obliteraciju vagine (srednja kolporafija Neugebauer - Lefort, vaginalno-perinealna kolpokleza - Labgardtova operacija). Grupa VII- radikalne operacije (vađenja organa) koje se izvode različitim hirurškim pristupima (abdominalni, laparoskopski, vaginalni). U posebnu skupinu može se izdvojiti kirurško liječenje usmjereno na obnavljanje defekata dna zdjelice. Na takve vrste operacija transvaginalna ugradnja mrežastog implantata PROLIFT sistema? za rekonstrukciju karličnog dna - prednji, zadnji, totalni (sl. 13.12, 13.13). Fig.13.12.Šema fiksacije mrežastog implantata PROLIFT sistema? u karlici Fig.13.13.Izgled mrežastog implantata PROLIFT sistema? u karlici Kakav je savremeni koncept hirurškog lečenja prolapsa genitalija? Savremeni koncept kirurškog liječenja genitalnog prolapsa trebao bi se sastojati od "zamjene" stare potrgane (uništene) karlične fascije novom uz njenu fiksaciju na anatomski jake strukture male karlice (na primjer, sakrospinozni ligament, tetivni luk). Karlično dno u figurativnom prikazu je poput podova, kojima vremenom nije potrebna kozmetička (krpljenje pojedinačnih rupa), već velike popravke. Cijeli pod treba zamijeniti odjednom. Upravo ovaj koncept odgovara tehnologiji TVM (transvaginalno umetanje mrežice) koja je brzo ušla u hiruršku praksu koristeći PROLIFT sistem za rekonstrukciju prednjeg i stražnjeg dijela karličnog dna. Prikazana operacija (sl. 13.12, 13.13) je patogenetski opravdana upravo stvaranjem neofascije umjesto uništene: eliminiše se njeni višestruki defekti (centralni, distalni, transverzalni, paravaginalni itd.) i vrši se njena pouzdana fiksacija za jake strukture male karlice, koje sprečavaju naknadno izbočenje zidova vagine s povećanjem intraabdominalnog pritiska. Odsustvo napetosti u sluznici vagine pri korištenju polipropilenske mrežice (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) minimizira rizik od razvoja njenih distrofičnih poremećaja. Shodno tome, smanjuje se broj postoperativnih gnojno-upalnih procesa, erozija, vaginalne stenoze, kao i rizik od postoperativnog odbacivanja mrežice. Koja je prevencija ove patologije? Od velikog značaja su prevencija bolesti u djetinjstvu i pubertetu, pravilna ishrana, razvoj pravilnog držanja (nagib karlice), ples, sport (klizanje, rolanje, plivanje, ritmička gimnastika), uloga fizičkih vježbi tokom trudnoće i nakon porođaja. , pomaže u jačanju mišića karličnog dna (Kegelove vježbe). Potrebno je pažljivo voditi porođaj, provoditi preventivne mjere za suzbijanje porođajnih ozljeda. Pravovremena hirurška korekcija važna je kod prolapsa zidova vagine i materice kako bi se spriječilo prolaps materice. Jedinu efikasnu metodu lečenja - hirurško - treba primeniti u mladosti nakon završetka reproduktivne funkcije, a uz smanjenje kvaliteta života - u bilo kojoj fazi životnog puta žene bez ograničavanja donje i gornje dobne granice. . 13.1. URIRNA INKONTINENCIJA Koje su normalne funkcionalne karakteristike čina mokrenja? Bešika je šuplji glatki mišićni organ koji služi kao rezervoar za urin i učestvuje u njegovom proizvoljnom izlučivanju. Normalno funkcioniranje mjehura moguće je samo uz očuvanje inervacije i koordiniran rad dna zdjelice. Kada je mjehur pun, otpor se povećava u području unutrašnjeg otvora uretre. Detruzor ostaje opušten. Kada količina urina dostigne određeni prag, impulsi se šalju od receptora za istezanje u mozak, pokrećući refleks mokrenja. U tom slučaju se razvija refleksna kontrakcija detruzora. u glavi mozak je centar uretre, koji se nalazi u mostu i povezan je sa malim mozgom. Mali mozak koordinira opuštanje mišića dna karlice, kao i amplitudu i učestalost kontrakcija detruzora tokom mokrenja. Sa mosta se signal prenosi do odgovarajućeg centra koji se nalazi u sakralnim segmentima kičmene moždine, a odatle do detruzora. Ovaj proces kontroliše cerebralni korteks, koji vrši inhibicione uticaje na centar mokrenja. Dakle, normalno je proces mokrenja proizvoljan čin. Do potpunog pražnjenja mjehura dolazi zbog produžene kontrakcije detruzora uz opuštanje karličnog dna i uretre. Kako se inerviraju urinarni putevi? Urinarni trakt inerviraju simpatički, parasimpatički i motorni živci. Simpatički nervni sistem kontroliše zadržavanje urina, dok parasimpatički nervni sistem kontroliše njegovo izlučivanje. Motorni nervi inerviraju sfinkter uretre, kao i karlično dno. Donji urinarni trakt prima simpatičku inervaciju uglavnom od kičmene moždine (na nivou Th 10 - L 2 segmenata). Posrednik preganglionskih vlakana je acetilholin, postganglionskih - norepinefrin. Uretra i vrat mokraćne bešike sadrže α-adrenergičke receptore i β-adrenergičke receptore u ostatku bešike. Stimulacija a-adrenergičkih receptora povećava tonus uretre i doprinosi njenom zatvaranju. Stimulacija β-adrenergičkih receptora smanjuje tonus zidova mokraćne bešike. Parasimpatički nervni sistem reguliše kontrakciju detruzora i pražnjenje bešike. Duga preganglijska vlakna nastaju u sakralnoj kičmenoj moždini (S 2 -S 4) zajedno sa motornim nervima koji inerviraju mišiće dna zdjelice, uretralni sfinkter i vanjski analni sfinkter. Impulsi iz receptora perineuma prolaze u iste segmente kičmene moždine. Posrednik pre- i postganglionskih vlakana je acetilholin, koji djeluje na M-holinergičke receptore. Koji faktori utiču na zadržavanje urina? Svi faktori koji utiču na zadržavanje urina obično se dijele na vanjske i unutrašnje. Vanjski faktori - mišići zdjeličnog dna, koji se skupljaju s povećanjem intraabdominalnog pritiska, stežući uretru- kanal i sprečava nehotično curenje urina. Kod slabljenja visceralne fascije karlice ili m. levator ani nestaje oslonac koji stvaraju za mjehur, javlja se patološka pokretljivost vrata mjehura i uretre, što dovodi do stresne inkontinencije. Unutrašnji faktori - mišićna membrana mokraćne cijevi, sfinkteri mokraćne bešike i uretre, elastična vlakna, preklapanje sluznice i prisustvo α-adrenergičkih receptora u mišićnoj membrani uretre. Insuficijencija unutrašnjih faktora javlja se kod malformacija, nedostatka estrogena i poremećaja inervacije, kao i nakon povreda i kao komplikacija nekih uroloških operacija. Otkloniti urinarnu inkontinenciju u slučaju insuficijencije unutrašnjih faktora mnogo je teže nego kod patoloških promjena u vanjskim. Koje su glavne klasifikacijske jedinice i uzroci urinarne inkontinencije kod žena? 1. Prava urinarna inkontinencija: a) stresna urinarna inkontinencija (stresna inkontinencija - curenje mokraće pri fizičkom naporu: za vrijeme kašljanja, smijanja, trčanja bez imperativnog nagona za mokrenjem): Patološka pokretljivost vrata mokraćne bešike (glavni razlog je insuficijencija karličnog dna); Patologija sfinktera mjehura (može biti urođena ili stečena zbog ozljeda ili lezija sakralne kičmene moždine); Kombinirana patologija; b) urgentna urinarna inkontinencija (urinarna inkontinencija - curenje urina zbog nekontroliranog nagona za mokrenjem): 1) hiperrefleksija mokraćne bešike: Idiopatski (nestabilnost detruzora); Neurogeni (preterana aktivnost detruzora); 2) nestabilnost uretre (povezana ili nije povezana sa hiperrefleksijom mokraćne bešike, nevoljnim opuštanjem uretre); c) mješovita urinarna inkontinencija. 2. Paradoksalna ischurija (urinarna inkontinencija zbog prelijevanja, glavni razlog je smanjenje kontraktilne aktivnosti detruzora zbog infravezikalne opstrukcije bilo koje geneze, lezija sakralne kičmene moždine, nakon operacija na karličnim organima itd.). 3. Divertikule uretre. 4. Malformacije uretre. 5. Nekontrolisano opuštanje uretre. 6. Prolazna (prolazna) urinarna inkontinencija (glavni uzroci: akutni cistitis, atrofični uretritis ili vaginitis, intoksikacija alkoholom, uzimanje diuretika, dugotrajna upotreba antiholinergičkih lijekova - antihistaminici, antidepresivi, antipsihotici, antiparkinsonizmi, uzimanje akalociona antagonisti, opstrukcija crijeva). 7. Lažna urinarna inkontinencija: a) urođene: Ektopični ureter; Ekstrofija mokraćnog mjehura; Druge malformacije; b) stečeno: Ureteralna fistula; urinarna fistula; Fistula uretre; Složene fistule. Šta karakteriše stresna urinarna inkontinencija? Stresna urinarna inkontinencija (stresna inkontinencija) stresna inkontinencija urina) javlja se kada se intraabdominalni pritisak poveća, što može biti uzrokovano kijanjem, kašljanjem ili vježbanjem. U tom slučaju pritisak u mjehuru premašuje pritisak zatvaranja uretre, što dovodi do gubitka mokraće. Glavni uzrok stresne urinarne inkontinencije kod žena je zatajenje mišića dna zdjelice, kada nestaje oslonac za mjehur, što rezultira patološkom pokretljivošću vrata mokraćne bešike i uretre. Kako se pacijenti liječe od urinarne inkontinencije? Pacijenti se pažljivo pregledaju, otkrivajući pravi uzrok tegoba. Da bi to učinili, prikupljaju anamnezu, provode fizički pregled (uključujući procjenu stanja karličnog dna), funkcionalne testove (test jastučića, test kašlja, test zaustavljanja, test punjenja mokraćnog mjehura), procjenjuju kliničku analizu urina i rezultate njegove usjeve, ako je potrebno, provode citološki pregled mokraće, mjere volumen preostalog urina, bilježe volumen i učestalost mokrenja (dnevnik mokrenja), ispituju urodinamiku (cistometrija, profilometrija, određivanje graničnog tlaka urinarne inkontinencije). Koji su pristupi liječenju stresne urinarne inkontinencije? Kod stresne urinarne inkontinencije provodi se konzervativno liječenje (eliminacija otežavajućih faktora - gojaznost, pušenje, korekcija količine unesene tekućine; HNL u peri- i postmenopauzi; primjena α-agonista, Kegelove vježbe), ali se često nemoguće bez hirurškog lečenja. U literaturi je prikazana sljedeća podjela hirurških intervencija ovisno o pristupu na sljedeće vrste (D.V. Kan). 1. Operacije koje obnavljaju normalnu vezikouretralnu anatomiju kroz transvaginalni pristup. 2. Različite opcije za retropubičnu uretropeksiju. 3. Operacije koje ispravljaju vezikouretralnu anatomiju i fiksiraju mišićno-skeletni aparat kombinovanim pristupom. 4. Razne modifikacije operacija petlje ili remena. Da biste to uradili, primenite: prednju kolporafiju sa obaveznim levatoroplastika, retropubična i transvaginalna uretropeksija (operacije Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), petljanje oko vrata mokraćne bešike (tzv. sling operacije), kao i palijativne operacije (petlja, djelomična opstrukcija uretre, implantacija umjetni sfinkter itd.). Ako se stresna urinarna inkontinencija kombinuje sa paravaginalnim defektom i prekomernom pokretljivošću vrata mokraćne bešike (hipermobilnost), onda je ispravno izvedena rekonstrukcija pomoću PROLIFT sistema? omogućava stabilizaciju vrata mokraćne bešike u normalnom položaju i uklanjanje stresne urinarne inkontinencije u više od 98% slučajeva. Važno je napomenuti da pacijent može imati pritužbe na stresnu inkontinenciju ne samo zbog otkazivanja karličnog dna. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa urgentnim UI, OAB i uretralnim divertikulama, dakle sa S jedne strane, nemoguće je operisati žene sa urinarnom inkontinencijom samo na osnovu njihovih tegoba, s druge strane, urinarna inkontinencija u odsustvu tegoba nije osnov za odbijanje hirurške intervencije. Šta je preaktivna bešika? Pod hiperrefleksijom mokraćne bešike nestabilnost detruzora, nestabilan detruzor(GMP) - razumjeti nevoljne kontrakcije detruzora zbog dezinhibicije refleksa mokrenja. Kod ove patologije pretežno postoji urinarna inkontinencija (nehotično mokrenje s imperativnim nagonom). OAB može biti neurogena ili idiopatska. Dijagnoza OAB postavlja se na osnovu pritužbi pacijenata na učestalo mokrenje i urinarnu inkontinenciju, objektivnih podataka pregleda i posebnih metoda istraživanja. Posebne metode uključuju cistometriju. Istovremeno, već u fazi punjenja mokraćnog mjehura bilježi se periodično povećanje pritiska detruzora, povezano s imperativnim nagonom za mokrenjem i praćeno urinarnom inkontinencijom. Koja je diferencijalna dijagnoza hiperrefleksije mokraćne bešike od stresne urinarne inkontinencije? Tabela 13.1.Diferencijalna dijagnoza hiperrefleksije mokraćne bešike Simptomi GMP stresna inkontinencija
Česti nagoni (> 8 puta dnevno) Da br imperativni porivi Da br Ponovljeni prekidi noćnog sna uzrokovani nagonom za mokrenjem Obično Rijetko Mogućnost odlaska u toalet na vrijeme nakon nužde br Da Količina urina za svaku epizodu inkontinencije veliki Minor Inkontinencija tokom kašljanja, smejanja, kihanja br Da Treba naglasiti da je glavna razlika između OAB i stresne urinarne inkontinencije prisustvo/odsustvo imperativnog nagona za mokrenjem. Može li se preaktivna bešika kombinovati sa patologijom karličnog dna? OAB se takođe može kombinovati sa patologijom karličnog dna. U ovom slučaju, proces može biti povezan i sa insolventnošću karličnog dna (eng. insuficijencija karličnog dna) i prolaps genitalija, i sa paralelnim procesom. Koji su tretmani za preaktivnu bešiku? OAB se liječi kombinacijom lijekova i bihevioralne terapije. Glavni endogeni stimulator kontrakcije detruzora je acetilholin, stoga su sve lekovite supstance koje opuštaju detruzor M-holinergički blokatori: hiosciamin, Driptan (oksibutinin hidrohlorid), dicikloverin (1-cikloheksilcikloheksanska kiselina β-dietilaminoetil etar, propanbutinin eter), Termin "bihevioralna psihoterapija" odnosi se na formiranje režima mokrenja. Tako pacijent trenira svoju bešiku da se samovoljno prazni. U kombinaciji s GMF-om s insuficijencijom zdjeličnog dna, provodi se složeno konzervativno i kirurško liječenje. Normalan položaj ženskih genitalnih organa obezbjeđuje se suspenzijom, fiksirajućim i potpornim ligamentnim aparatom, međusobnom potporom i regulacijom pritiska dijafragme, trbušne šupljine i sopstvenog tonusa (hormonski uticaji). Kršenje ovih faktora upalnim procesima, traumatskim ozljedama ili tumorima doprinosi i određuje njihov abnormalni položaj. Anomalije u položaju genitalnih organa smatraju se takvim trajnim stanjima koja prelaze granice fizioloških normi i narušavaju normalan odnos među njima. Svi polni organi su međusobno povezani u svom položaju, pa su abnormalna stanja uglavnom složena (istovremeno se mijenja položaj materice, grlića materice, vagine itd.). Klasifikacija je određena prirodom kršenja položaja maternice: pomicanje duž horizontalne ravni (cijela maternica lijevo, desno, naprijed, nazad; nepravilan odnos između tijela i grlića materice u smislu nagiba i težine savijanja rotacija i uvijanje); pomaci duž vertikalne ravni (izostavljanje, prolaps, podizanje i everzija maternice, prolaps i prolaps vagine). Pomaci u horizontalnoj ravni. Pomicanje maternice sa cerviksom udesno, lijevo, naprijed, nazad se češće javlja kod kompresije tumorima ili kod stvaranja adhezivnih procesa nakon upalnih bolesti genitalija (Sl. 19). Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom, ultrazvukom i radiografijom. Simptomi su karakteristični za osnovnu bolest. Tretman je usmjeren na otklanjanje uzroka: operacije tumora, fizioterapija i ginekološka masaža tokom adhezivnog procesa. Patološke sklonosti i pregibi između tijela i vrata razmatraju se istovremeno. Normalno, prema pregibima i inklinacijama, mogu postojati dvije opcije za položaj materice: inklinacija i savijanje naprijed - anteversio-anteflexio, inklinacija i savijanje unazad - retroversio-retroflexio (Sl. 20). Ugao između grlića materice i tijela materice otvoren je naprijed ili nazad i u prosjeku iznosi 90°. U stojećem položaju žene, tijelo maternice je gotovo horizontalno, a grlić materice pod uglom u odnosu na njega je gotovo okomit. Fundus materice je u nivou IV sakralnog pršljena, a spoljašnji vratni uš je u nivou kičmene ravni (spina ischii). Ispred vagine i materice su mokraćna bešika i uregra, a iza je rektum. Položaj materice može normalno varirati u zavisnosti od punjenja ovih organa. Patološke sklonosti i savijanja maternice javljaju se kod infantilizma u ranoj dobi (primarni) i kao posljedica upalnih i adhezivnih procesa genitalija (sekundarno). Maternica može biti pokretna ili nepokretna (fiksna). Rice. 19. : a - anteriorno od miomatoznog čvora; b - lijevo sa tumorom desnog jajnika; c - posteriorno sa adhezijama koje su rezultat pelvioperitonitisa. Fig.20. : a - anteflexio-anteversio; b - retroflexio-retroversion. Rice. 22. (a) i patološka stražnja infleksija materice (b). Rice. 23. lijevo (a) i stražnji pomak materice (b). Rice. 24. : a - izgled; b - šema. Hiperanteverzija i hiperantefleksija materice je položaj u kojem je prednji nagib jače izražen, a ugao između tijela i grlića materice oštar ( Klinička slika svih varijanti horizontalnog pomaka maternice ima mnogo zajedničkog, karakteriziraju je bolni osjećaji u donjem dijelu trbuha ili u sakrumu, algomenoreja i produžena menstruacija. Ponekad se javljaju tegobe na disurične pojave, bol tokom defekacije, pojačanu leukoreju. Budući da je ova patologija posljedica upalnih procesa ili endokrine patologije, može biti praćena simptomima ovih bolesti, biti uzrok neplodnosti i patološkog toka trudnoće. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka sa ginekoloških i ultrazvučnih pregleda, uzimajući u obzir simptome. Rice. 25. : a - izgled; b - šema. Rice. 26. : a - izgled; b - šema. Liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje uzroka - protuupalni lijekovi, korekcija endokrinih poremećaja. Koriste se FTL, ginekološka masaža. U slučaju teške patologije može biti indicirana kirurška intervencija, uz pomoć koje se maternica uklanja iz adhezija i fiksira u položaju anteverzio-antefleksije. Rotacija i torzija maternice su rijetki, obično zbog tumora maternice ili jajnika, a korigiraju se u isto vrijeme kada se tumori uklanjaju. Pomak genitalnih organa duž vertikalne ose. Ova patologija je posebno česta kod žena u perimenopauzi, rjeđe kod mladih žena. Prolaps materice je stanje kada je materica ispod normalnog nivoa, spoljni os grlića materice je ispod kičmene ravni, dno materice je ispod IV sakralnog pršljena (Sl. 24), ali je materica ne izlazi iz genitalnog proreza čak ni pri naprezanju. Istovremeno s maternicom spuštaju se prednji i stražnji zidovi vagine, koji su jasno vidljivi iz genitalnog jaza. Prolaps maternice - maternica je oštro pomaknuta prema dolje, djelomično ili potpuno izlazi iz genitalnog proreza pri naprezanju. Nepotpuni prolaps materice - kada iz genitalnog proreza izlazi samo vaginalni dio grlića materice, a tijelo ostaje iznad genitalnog proreza čak i pri naprezanju (Sl. 25). Potpuni prolaps materice - grlić materice i tijelo materice nalaze se ispod genitalnog jaza, istovremeno dolazi do izvrtanja zidova vagine (Sl. 26). Izostavljanje i prolaps vagine najčešće se javlja istovremeno sa maternicom, zbog anatomske povezanosti ovih organa. Kada je vagina spuštena, njeni zidovi zauzimaju niži položaj od normalnog, vire iz genitalnog jaza, ali ne izlaze dalje od njega. Vaginalni prolaps karakterizira potpun ili djelomičan izlazak njegovih zidova iz genitalnog proreza s lokacijom ispod dna zdjelice. Izostavljanje i prolaps vagine obično je praćeno prolapsom mokraćne bešike (cistokela) i zidova rektuma (retrokela) (Sl. 27). Kada se maternica prolapsira, cijevi i jajnici se istovremeno spuštaju, mijenja se lokacija uretera. Glavni faktori prolapsa i prolapsa genitalnih organa: traumatske ozljede perineuma i karličnog dna, endokrini poremećaji (hipoestrogenizam), teški fizički rad (dugo dizanje utega), istezanje ligamentnog aparata maternice (višestruko porođaj) ). Kliničku sliku karakterizira dugotrajan tok i stabilna progresija procesa. Prolaps genitalnih organa se pogoršava hodanjem, kašljanjem, podizanjem utega. Javljaju se vučni bolovi u preponama, sakrumu. Mogući poremećaji menstrualne funkcije (hiperpolimenoreja), funkcije mokraćnih organa (inkontinencija i urinarna inkontinencija, učestalo mokrenje). Seksualni život i trudnoća su mogući. Dijagnoza se provodi prema anamnezi, pritužbama, ginekološkom pregledu, posebnim metodama istraživanja (ultrazvuk, kolposkopija). Prilikom pregleda sluzokože vagine i grlića materice prolapsirane materice često se konstatuju trofični (dekubitalni) ulkusi zbog ozljeda i promjena u flori (Sl. 28). Fig.27. 1 - stidna kost; 2 - bešika, 3 - materica; 4 - rektum, 5 - spuštena crijevna petlja, 6 - prolaps stražnjeg zida vagine; 7 - vagina. Liječenje prolapsa i prolapsa genitalnih organa može biti konzervativno i hirurško. Konzervativno liječenje svodi se na korištenje seta gimnastičkih vježbi usmjerenih na jačanje mišića dna zdjelice i abdomena. Može važiti samo kod neizraženog prolapsa materice i vagine. Veoma je važno pridržavati se režima rada (isključenje teškog fizičkog rada, dizanja tegova), ishrane bogate vlaknima, mokrenje „po satu“, te isključenje zatvora. Ova stanja se moraju poštovati i pri konzervativnom i hirurškom liječenju. Uz kontraindikacije za kirurško liječenje (starost, teška popratna patologija), indicirano je uvođenje pesara ili prstenova u vaginu, nakon čega slijedi učenje žene o pravilima za njihovu obradu i umetanje. Bolesnica treba redovno posjećivati babicu ili liječnika radi praćenja stanja sluzokože vagine, grlića maternice (prevencija upale, dekubitusa, trofičnih ulkusa). Liječenje trofičnih čireva i dekubitusa sastoji se u primjeni protuupalne i antibakterijske lokalne terapije (levomekol, dimeksid, antibiotici u mastima i suspenzijama), ljekovitih masti (actovegin, solcoseryl), lijekova sa estrogenima. Poželjan položaj genitalnih organa. Postoji mnogo metoda kirurškog liječenja, a određuju se stepenom patologije, dobi, prisustvom popratnih ekstragenitalnih i genitalnih bolesti. Kod liječenja mladih žena treba dati prednost metodama koje ne narušavaju seksualne i reproduktivne funkcije. U prisustvu starih perinealnih suza, radi se operacija obnavljanja karličnog dna. Prolaps zidova vagine može se otkloniti plastičnom operacijom prednjeg i stražnjeg zida uz jačanje levatora. Ako je potrebno, ojačava se sfinkter mjehura, izvodi se operacija fiksiranja maternice na prednji trbušni zid ili podizanja skraćivanjem okruglih ligamenata. Kod starijih osoba, s prolapsom i prolapsom maternice, koristi se vaginalna histerektomija s plastičnom operacijom vagine i levatora. Ako starija žena nije seksualno aktivna, preporučuje se operacija zatvaranja vagine. Posle operacije nedelju dana ne možete sedeti, zatim nedelju dana samo na tvrdu podlogu (stolicu), prva 4 dana posle operacije, opšta higijena, dijeta (tečna hrana), uzimanje laksativa ili klistir za čišćenje 5. dana, potrebno je tretiranje međice 2 puta dnevno.dan, uklanjanje šavova 5-6. Everzija maternice je izuzetno rijetka patologija, javlja se u akušerstvu pri rođenju nerazdvojene posteljice, u ginekologiji - pri rođenju submukoznog miomatoznog čvora maternice. U ovom slučaju serozna membrana materice nalazi se unutra, a sluzokoža je spolja (Sl. 29). Liječenje se sastoji u poduzimanju hitnih mjera za anesteziju i smanjenje izbačene materice. U slučaju komplikacija (masivnog edema, infekcije, masivnog krvarenja) indicirana je hirurška intervencija za uklanjanje maternice. Povišen položaj materice (Sl. 30) je sekundaran i može biti posljedica fiksacije materice nakon hirurških intervencija, tumora vagine, nakupljanja krvi u vagini sa atrezijom himena.
Hiperretroverzija i hiperretrofleksija materice je oštro odstupanje maternice unazad, a ugao između tela i grlića materice je oštar (
Nagib i savijanje materice u stranu (udesno ili ulijevo) je rijetka patologija i određuje nagib maternice i pregib između njenog tijela i vrata u jednu stranu (Sl. 23).
