Перкусионен метод за диагностика на далака. Перкусия на далака при деца. Изследване на аналната област при дете Защо се появява болка

Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болка, дори при леко докосване на предната коремна стена в областта на проекцията на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчни колики. При хроничен холецистит обикновено се определя само лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се локализира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по протежение на външния ръб на десния прав коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода е, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, блъскайки се в тях и плъзгайки се от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб активната роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращите пръсти, както при палпацията на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва, когато пациентът стои или лежи по гръб (в някои случаи обаче палпацията на черния дроб се улеснява, когато пациентът е от лявата страна; в този случай черният дроб под въздействието на гравитация, излиза от хипохондриума и тогава е по-лесно да се изследва долният му преден ръб). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, по свойствата на който (контури, форма, болезненост, консистенция) съдят за физическото състояние на самия черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е понижен или увеличен), в допълнение към ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум вдясно, е възможно да се палпира и горната предна повърхност на черен дроб.

Изследващият сяда отдясно до леглото на стол или табуретка с лице към изследваното лице, поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска ребрената дъга от отстрани и отпред, което допринася за приближаването на черния дроб до палпиращата дясна ръка и, затруднявайки разширяването на гръдния кош по време на вдъхновение, спомага за увеличаване на екскурзиите на десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка се поставя плоско с леко свити пръсти върху стомаха на пациента точно под ребрената дъга по протежение на средната ключична линия и леко се притиска с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, на субекта се предлага да поеме дълбоко въздух; черният дроб, спускайки се, първо се приближава до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, т.е. се палпира. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на ръба на черния дроб може да бъде различна в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно първо да определите позицията на долния ръб на черния дроб чрез перкусия.

Според V.P.Obraztsov нормален черен дроб се усеща в 88% от случаите. Палпационните усещания, получени от долния ръб на черния дроб, ви позволяват да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдишване на 1-2 см под ребрената дъга, е мек, остър, лесно сгънат и нечувствителен.

Долният ръб на нормалния черен дроб обикновено се палпира по протежение на дясната средно-ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да бъде палпиран, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и уплътняване на черния дроб може да се усети по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да се изследват на празен стомах, за да се улесни палпацията. При натрупване на течност в коремната кухина (асцит) не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи се използва посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положение на пациента на лявата страна. При натрупване на много голямо количество течност, първо се освобождава с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязка палпация. За да направите това, дясната ръка с леко свити II IV пръсти се поставя в долната част на дясната половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. Със стиснати пръсти на дясната ръка се нанасят резки удари по коремната стена и се движат в посока отдолу нагоре, докато се усети плътното тяло на черния дроб, който при удар с пръстите първо отива в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаем (симптом на плаващ леден блок).

Болезнеността е характерна за възпалително увреждане на черния дроб с прехода на възпалителния процес към чернодробната капсула или разтягането му (например при стагнация на кръвта в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здрав човек, ако е достъпен за палпиране, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен със своята цироза (в същото време ръбът му е остър, а повърхността е равна или фино неравна), туморни лезии на множество ракови метастази (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е грапава-хълмиста , съответстващи на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.

Изпъкналостта на долния ръб на увеличения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по дясната предна аксиларна, вдясно близо до стерналната и лявата парастернална линия. Данните от палпацията изясняват представата за размера на черния дроб, получен чрез перкусия.

Жлъчният мехур обикновено не се палпира, тъй като е мек и практически не излиза под ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става достъпен за палпация. Палпацията на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб.Намира се ръбът на черния дроб и непосредствено под него, на външния ръб на десния прав мускул, жлъчният мехур се палпира по правилата на палпация на самия черен дроб.Може да се открие най-лесно при движение на пръстите напречно на оста на жлъчния мехур Жлъчният мехур се определя чрез палпация като крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичен процес в себе си или в заобикалящите го органи (например увеличен меко-еластичен мехур при запушване на общия жлъчен канал от тумор - признак на Курвоазие - Териер; плътен - грудкообразен пикочен мехур с новообразувания в стената му, с препълване с камъни, с възпаление на стената и др.). Уголеменият пикочен мехур е подвижен по време на дишане и прави движения на махалото. Подвижността на жлъчния мехур се губи при възпаление на перитонеума, покриващ го с перихолецистит. При холецистит и холелитиаза, остра болка Напрегнатостта и рефлексното напрежение на мускулите на предната коремна стена в областта на десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Тази техника на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-простата, удобна и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, ни принудиха да търсим най-добрия метод за палпация. Предложени са различни техники, свеждащи се главно до различни позиции на ръцете на изследващия или промяна на позицията на изследващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат никакви предимства при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и неговото систематично изпълнение на плана за изследване на коремната кухина като цяло.

Далакът е нечифтен орган, разположен в лявата част на коремната кухина. Предната част на органа е в съседство със стомаха, а задната - с бъбрека, надбъбречната жлеза и червата.

Структурата на далака

Съставът на далака се определя от серозното покритие и собствената му капсула, като последната се образува от комбинация от съединителна тъкан, мускулни и еластични влакна.

Капсулата преминава в скелета на органа, разделяйки пулпата (паренхима) на отделни "острови" с помощта на трабекули. В пулпата (по стените на артериолите) има кръгли или овални възли на фоликула). Пулпата се основава на това, което е изпълнено с различни клетки: еритроцити (предимно разпадащи се), левкоцити и лимфоцити.

Органни функции

Далакът участва в лимфопоезата (тоест е източник на лимфоцити).
Участва в хемопоетичните и имунните функции на организма.
Унищожаване на използвани тромбоцити и червени кръвни клетки.
Отлагане на кръв.
В ранните етапи на ембриогенезата той работи като хематопоетичен орган.

Това означава, че органът изпълнява много важни функции и следователно, за да се определят патологиите в началните етапи на изследването, е необходимо преди всичко да се извърши палпация и перкусия на далака.

Последователността на палпиране на вътрешните органи

След събиране на оплаквания, анамнеза и общ преглед, лекарят, като правило, преминава към физически методи на изследване, които включват палпация и перкусия.

Разграничаване:

Повърхностна палпация, която разкрива болка в определена област, напрежение в коремните мускули, подуване, различни уплътнения и образувания (хернии, тумори, възли). Извършва се чрез лек натиск с полусвити пръсти, започвайки от лявата илиачна област обратно на часовниковата стрелка.
Дълбока палпация, извършвана в следната последователност: сляпо (крайната му част), дебело черво (възходящи и низходящи участъци), напречно дебело черво, стомах, черен дроб, панкреас, далак, бъбреци, се извършва с дълбоко проникване на пръстите на лекаря в коремна кухина .

В случай на съмнение за наличие на заболявания на далака (или увеличаването му поради чернодробни заболявания), перкусия, палпация на черния дроб и далака са задължителни.

Общи правила за палпация

Далакът е един от най-информативните физически методи за изследване, провеждани от лекар. В случай на леко увеличение на органа, когато далакът не се усеща лесно, лекарят определено ще препоръча ултразвуково сканиране, за да потвърди / опровергае предполагаемата патология при дете или възрастен.

Позиция на пациента:

Легнете по гръб (в това положение се извършва палпация на черния дроб и далака).
Легнал на дясната страна. Дясната ръка е разположена под главата, а лявата трябва да бъде огъната в лакътя и положена на гърдите (тази техника се нарича палпация на далака по Сали). Освен това главата на пациента трябва да е леко наклонена към гърдите, десният крак да е прав, а левият крак да е огънат в тазобедрените и коленните стави.

Палпация на далака: алгоритъм

Лекарят трябва да постави лявата си ръка така, че да е от лявата страна на гърдите на пациента, между 7-мо и 10-то ребро в съответствие с аксиларните линии, и да приложи лек натиск. В този случай пръстите на дясната ръка трябва да са полусвити и разположени на лявата ребрена дъга, така че средният пръст да е в съседство с 10-то ребро.
Когато пациентът вдишва, кожата се изтегля надолу, за да образува кожна гънка.
След издишване ръката на лекаря прониква дълбоко в корема (коремната кухина).
Пациентът, по искане на лекаря, вдишва дълбоко, докато под въздействието на диафрагмата далакът се движи надолу. В случай на увеличаването му, пръстите на лекаря ще се натъкнат на долния му полюс. Това действие трябва да се повтори няколко пъти.

Тълкуване на резултатите

При нормални условия (при здрави хора) далакът не се палпира. Изключение правят астениците (обикновено жени). В други случаи е възможно да усетите далака, когато диафрагмата се спусне (пневмоторакс, плеврит) и спленомегалия, т.е. увеличаване на размера на органа. Това състояние се наблюдава по-често при следните условия:

Болести на кръвта.
Хронични патологии на черния дроб (тук спленомегалията е признак на портална хипертония или
Хронични и остри инфекциозни процеси (инфекциозен ендокардит, малария, коремен тиф, сепсис).
Болести на съединителната тъкан.
инфаркт или

Най-често палпацията дори на увеличен далак е безболезнена. Изключенията са органни инфаркти, бързо разширяване на капсулата, периспленит. В тези случаи далакът става изключително чувствителен (т.е. болезнен при палпация).

При цироза на черния дроб и други хронични патологии ръбът на далака е плътен, докато при остри процеси е мек.

Консистенцията обикновено е мека при остри инфекции, става твърда при хронични инфекции и цироза на черния дроб.

В зависимост от степента на уголемяване на органа, осезаемата част може да бъде по-малка или по-голяма, а степента, в която далакът е излязъл изпод ребрата, може да покаже истинската степен на увеличение на органа. И така, сравнително малко увеличение се показва от излизането на ръба на органа от под ребрената дъга с 2-7 сантиметра, което се наблюдава при остри инфекции (тиф, менингит, сепсис, лобарна пневмония и т.н.) или хронични патологии (сърдечни заболявания, цироза, еритремия, левкемия, анемия) и неизвестна етиология, която се среща по-често при млади хора (възможно с наследствен сифилис, рахит)

Съответно, плътността на осезаемия ръб на далака (с увеличаването му) е възможно да се направят изводи за възрастта на процеса. Тоест, колкото по-дълго е налице възпалението в органа, толкова по-плътен и твърд е неговият паренхим, от което следва, че при острите процеси ръбът на далака е по-мек и по-еластичен, отколкото при хроничните.

Ако органът е твърде голям, когато долният ръб се определя в тазовата кухина, е много лесно да се палпира далака и не са необходими специални умения.

В случай на спленомегалия, в резултат на неоплазма, палпацията на далака (по-точно неговият margo crenatus) определя прорези (от 1 до 4). Подобен диагностичен признак показва наличието на амилоидоза, левкемия (хронична миелогенна или псевдолевкемия), малария, кисти и ендотелиом.

Тоест, когато извършва палпация на далака, лекарят има възможност да оцени състоянието на повърхността му, да открие фибринови отлагания (както например при периспленит), различни издатини (което се случва например при абсцеси, хеморагични и серозни кисти, ехинококоза) и определяне на плътността на тъканите. При абсцеси често се открива подуване. Цялата информация, получена чрез палпация, е изключително ценна както за диагностициране на заболяването на самия далак, така и за определяне на заболявания, които биха могли да доведат до спленомегалия.

Обикновено далакът се намира в областта на левия хипохондриум, дългата му ос е разположена по протежение на десетото ребро. Органът има овална (бобовидна) форма.

Далакът в детството

Размерът на далака е нормален в зависимост от възрастта:

Новородени: ширина - до 38 милиметра, дължина - до 40 милиметра.
1-3 години: дължина - до 68 милиметра, ширина - до 50 милиметра.
7 години: дължина - до 80 милиметра, ширина - до 55 милиметра.
8-12 години: ширина - до 60 милиметра, дължина - до 90 милиметра.
15 години: ширина - до 60 милиметра и дължина - 100-120 милиметра.

Трябва да се помни, че палпацията на далака при деца, както и при възрастни, трябва да бъде безболезнена, освен това обикновено далакът при дете не се определя. Размерите, описани по-горе, не са абсолютни, т.е. малките отклонения към намаляване / увеличаване на размера на даден орган не трябва да се разглеждат като патология.

Перкусия на далака

Този метод се използва за оценка на размера (границите) на тялото.

Пациентът се поставя в дясно полустранично положение с ръце, разположени над главата, докато краката са леко свити в тазобедрените и коленните стави. Перкусията трябва да се извършва чрез преминаване от ясен към тъп звук, като се използват тихи перкусионни удари.

Дирижиране на ударни инструменти

Пръстът на плесиметъра трябва да бъде поставен на ръба на ребрената дъга от лявата страна на тялото, перпендикулярно на 10-то ребро.
Прави се слаба перкусия по 10-то ребро, първо от ребрената дъга (вляво) до появата на тъп звук (притъпяване). Върху кожата се прави белег на мястото на прехода на звука. След това те перкусират от аксиларната линия (отзад) отпред, докато звукът стане тъп и също поставят белег върху кожата.
Дължината на сегмента между белезите е дължината на далака (съответстващ на 10-то ребро). Обикновено този индикатор е 6-8 сантиметра.
От средата на дължината се изчертават перпендикуляри към десетото ребро и по тях се извършва допълнителна перкусия за определяне на диаметъра на далака, който обикновено варира от 4 до 6 сантиметра.
Обикновено предната част на далака (т.е. неговият ръб) не трябва да отива медиално на линията, която свързва свободния край на 11-то ребро и стерноклавикуларната става. Струва си да се отбележи, че изчисляването на размера на далака с перкусия е много приблизителен показател. Размерът на органа се записва като дроб, където числителят е дължината, а знаменателят е диаметърът на далака.

При диагностициране на пациенти със съмнение за заболяване на храносмилателната система се извършва палпация на далака. Този орган се намира в хипохондриума от лявата страна. Ако далакът е леко увеличен и не се палпира лесно, лекарите предписват ултразвук, за да потвърдят или опровергаят предварителната диагноза при деца и възрастни.

Има много методи за тактилно изследване, които не причиняват очевидна вреда на пациента.

Външен преглед на корема

Ако се появят подозрителни симптоми, пациентът трябва да се консултира с лекар. Преди прегледа специалистът разпитва пациента и установява честотата, интензивността и естеството на болката. Важно е да се вземе предвид дали пациентът е имал наранявания и операции. След това те започват да изследват корема. Такъв преглед ще определи дали има бледност на кожата, дали е повишено изпотяване.

Повърхностна палпация

Ако границите на органа не съответстват на нормата и той се е увеличил, тогава това лесно се определя по време на повърхностна палпация. Този тип палпация се нарича още показателна. С помощта на тази техника можете да проверите мускулния тонус на коремната стена при възрастни и деца, устойчивостта на мускулите към сондиране, болезнени места, разминаването на мускулите, разположени около пъпа, с ректусните мускули. Преди изследването пациентът трябва да легне по гръб, да постави ръцете си по тялото и да изправи краката си. Също така е възможно да се определи дължината, диаметърът на органа с помощта на палпация. За да разберете за състоянието на дължината и диаметъра, човек се изследва, когато лежи по гръб или настрани.

Важно е леглото да не е много меко и с ниска табла. Специалистът трябва да седне до пациента и да се обърне към него с дясната си страна (левичарите трябва да седят от лявата страна на легналия). В същото време е необходимо столът, на който седи лекарят, да е приблизително на същото ниво като тазобедрената става на пациента. От своя страна височината на седалката трябва да бъде същата като височината на леглото. Необходимо е ръцете на специалист по време на палпация на далака или черния дроб да са топли, ноктите късо подрязани. За да загрее четките, лекарят може да ги разтрие или да ги измие с топла вода.

По правило коремната кухина и черният дроб се палпират на празен стомах. В този случай червата трябва да бъдат изпразнени. По време на процедурата пациентът трябва да диша през устата, да поема дълбоко въздух, но в същото време да не пренатоварва коремната стена. Точно преди да изследва черния дроб или далака, лекарят може да постави ръка върху корема на пациента, за да помогне за намаляване на мускулното напрежение. В същото време трябва да обърнете внимание на това колко равномерно различни части на коремната кухина участват в процеса на дишане. Освен това трябва да се провери дали пациентът може да диша с помощта на диафрагмата: при вдишване дланта на специалиста, разположена на предната стена на корема, се издига, а при издишване пада.

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско

Палпацията се използва при диагностицирането на заболявания на стомашно-чревния тракт

Тази техника се използва за определяне на заболявания на стомашно-чревния тракт. По време на изследването панкреасът и далакът не се палпират. Едно от червата (сигмоида) трябва да се палпира в илиачната област от лявата страна, сляпото се проверява от дясната страна, а напречното дебело черво се изследва на няколко сантиметра под пъпа. Червата са с плътна консистенция, безболезнени са, не трябва да къркорят. Апендиксът не се палпира по време на процедурата. По време на процедурата се изследва кривината на коремната кухина. Има формата на гънка, дебелината му е 1 сантиметър близо до пъпа. По време на изследването не се изследват мезентериални лимфни възли.

Перкусия на далака

По време на изследването на хемопоетичната система перкусията на далака (потупване) не играе важна роля: използва се само за определяне на приблизителния размер на черния дроб и далака при деца и възрастни. Тъй като далакът е заобиколен от кухи органи на стомашно-чревния тракт, които съдържат въздух, те издават силни звуци при перкусия. Поради това е невъзможно да се установи точно размерът и перкуторните граници на далака чрез използването на този метод. Определянето на заболяванията с помощта на перкусия се извършва, когато пациентът стои или лежи на една страна. За да постигнете най-добър резултат, е по-добре да използвате метода на В. П. Образцов.

Потупване на далака според М. Г. Курлов

Пациентът трябва да лежи на дясната страна. Специалистът перкутира надолу по междуребрието и ребрата (започвайки от V). С помощта на перкусия се определя горната граница (в областта на тъпотата). След това лекарят поставя пръст върху подобна линия и перкутира нагоре, като по този начин фиксира долните граници. След това измерете разстоянието между двете граници. За да се определи дали границите на органа са нормални, е необходимо да се намери ръбът X. За да направите това, е необходимо да перкутирате перпендикулярно на линията на пъпа към реброто и отгоре. След това се намират задната и предната граница. От своя страна изследването на черния дроб трябва да започне с обозначаването на горната граница на органа.

Принципът на палпиране на далака е подобен на палпацията на черния дроб. Изследването започва да се провежда в позицията на пациента на гърба, а след това задължително се извършва в позиция от дясната страна.

Пациентът трябва да лежи на дясната страна с левия крак, леко свит в коленните и тазобедрените стави, и лявата ръка, свита в лакътната става. Лекарят сяда на стол вдясно от леглото на пациента, с лице към него. Палпацията на далака е бимануална: лявата ръка се поставя плоско върху долната част на гръдния кош на лявата ребрена дъга и леко притиска тази област, за да ограничи движението на гръдния кош настрани по време на вдишване и да увеличи движението на диафрагмата надолу. и далака. Крайните фаланги на 2-5 пръста на дясната ръка са разположени успоредно на предния ръб на далака на 3 cm под местоположението му, установено по време на перкусия. Вторият и третият момент на палпиране са образуването на кожна гънка и "джобове": по време на издишване, когато предната коремна стена се отпусне, върховете на пръстите на палпиращата ръка издърпват кожата към пъпа (образуване на кожна гънка) и след това се потапят дълбоко в корема към лявото подребрие (образуване на джоб). Четвъртата точка е палпацията на далака: след завършване на образуването на "джоб", който се извършва в края на издишването, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. Лявата ръка по това време леко натиска долната част на гръдния кош и лявата ребрена дъга, а пръстите на палпиращата ръка донякъде се изправят и правят леко насрещно движение към далака. Ако далакът е увеличен, тогава той попада в джоба и дава определено тактилно усещане (фиг. 77). В случай на палпиране на далака се отбелязва неговата локализация (в сантиметри от ръба на ребрената дъга), консистенция, форма и болезненост.

При здрав човек далакът е недостъпен за палпация, тъй като предният му ръб е 3-4 cm над ребрената дъга, но ако далакът се палпира дори на ръба на ребрената дъга, той вече е увеличен 1,5 пъти.

Увеличаване на далака (спленомегалия) се наблюдава при хепатит, цироза на черния дроб, холангит, коремен тиф, малария, левкемия, хемолитична анемия, тромбоза на далачната вена и др. При остри инфекциозни заболявания, като коремен тиф или остър застой кръв в далака, той запазва меката си консистенция, а при хронични заболявания с участието му в патологичния процес става плътен.

Краят на далака, с увеличението си, най-често запазва леко заоблена форма и в по-голямата част от случаите е безболезнен при палпация. Усещанията за болка се появяват по време на острото развитие на патологичния процес под формата на травматично увреждане на далака или тромбоемболичен процес.

Палпационното изследване на повърхността на увеличения далак се извършва с леки плъзгащи се ротационни или флексионно-екстензорни движения по повърхността му. Обикновено повърхността на далака е гладка, но понякога е неравна поради белези от минали инфаркти или травматични наранявания.

Палпация на далака

Извършва се палпация на далака, за да се оцени неговата форма, консистенция, състояние на повърхността, подвижност и нежност. Изследването се провежда в положение на пациента на гърба и на дясната страна. Леко свити пръсти на дясната ръка се поставят на 3-4 см под лявата ребрена дъга успоредно на нея. При вдишване на пациента далакът, ако е увеличен, излиза изпод ръба на ребрената дъга, среща палпиращи пръсти и се „изплъзва“ от тях. Обикновено далакът не се палпира, тъй като предният му ръб не достига 3-4 cm до ръба на ребрената дъга. С увеличаването му, поне 1,5-2 пъти, палпацията е успешна.

Спленомегалия (увеличаване на далака) се наблюдава при много инфекциозни заболявания, заболявания на кръвта, туморни процеси, тромбоза на слезката, инфаркт на далака, болест на слезката, автоимунни заболявания и др.

Газоотвеждащата тръба се използва при метеоризъм (натрупване на газове в червата), запек.

Най-често отстраняването на газовете се извършва при новородени, кърмачета и малки деца.

За да инсталирате изходна тръба за газ, трябва да подготвите:

- стерилна газоотвеждаща тръба;

вазелин или стерилно растително масло;

- халат с надписи.

Преди процедурата поставете почистваща клизма.

1. Поставете мушама, покривайки я с пелена.

2. Измийте и подсушете ръцете си, сложете халат, ръкавици, маска.

3. Поставете детето на лявата страна със свити крака и изведени към корема.

4. Смажете края на изходната тръба за газ с масло чрез напояване.

5. Разтворете дупето на детето с 2 пръста на лявата ръка и фиксирайте детето в това положение.

6. Вкарайте тръбата за излизане на газ в ануса, като прищипнете свободния й край.

7. Преместете тръбата в ректума с 10-12 см, като първо я насочите към пъпа, а след това, като преодолеете сфинктерите, успоредно на опашната кост.

8. Отворете свободния край на тръбата и я поставете в тава с вода.

9. Извадете епруветката през min, като я прекарате през салфетка.

10. Третирайте перианалната област с тампон, натопен в масло.

11. Поставете вентилационната тръба в контейнер с дезинфекционен разтвор.

12. Свалете ръкавиците, халата, маската, измийте ръцете.

13. Поставете ръкавиците в контейнер с дезинфекционен разтвор, а роклята във водоустойчива торба.

Невъзможно е газовата тръба да се държи дълго време в ректума, тъй като може да раздразни червата и дори да допринесе за образуването на рани под налягане. При дете изходната тръба за газ се държи не повече от минута. Ако е необходимо, тази процедура може да се повтори след няколко часа (след 3-4 часа).

След употреба изходната тръба за газ трябва да се измие в течаща вода със сапун и да се вари в продължение на 30 минути, след което да се изсуши на въздух и да се постави в буркан.

Показания. Съмнение за бъбречно заболяване.

Техника на изпълнение. Палпацията на бъбреците се извършва в две позиции - легнало и изправено.

Изправеното сондиране се извършва по метода на така наречената флангова палпация. Лекарят седи на стол с лице към пациента, който стои пред него. Лявата ръка е разположена напречно на тялото зад XII ребро, дясната ръка е отпред и встрани под XII ребро вертикално, т.е. успоредно на оста на тялото. При издишване, като се възползва от отпускането на коремните мускули, лекарят се стреми да събере пръстите на двете си ръце, докато се докоснат. Така първо се изследва левият, а след това десният фланг.

Методите за палпиране на бъбреците в легнало положение са същите като за черния дроб, далака. При сондиране на десния бъбрек дясната ръка на лекаря с леко свити пръсти е разположена на корема извън ректусния мускул, така че краищата на пръстите да са на 2-3 cm под ръба на ребрената дъга; лявата ръка се поставя под лумбалната област. При издишване краищата на пръстите на дясната ръка се придвижват напред, докато докоснат задната стена на коремната кухина и през нея - с лявата ръка. След това, с движението на лявата ръка, бъбрекът, лежащ върху тях, се повдига през дебелината на лумбалните мускули и се поставя под пръстите на дясната. По това време пациентът трябва да поеме плитко дъх. След това, без да облекчават натиска и без да намаляват конвергенцията на двете ръце, пръстите на дясната започват да се плъзгат надолу, докато бъбрекът се „изплъзне“. В този момент се формира представа за размера, формата, консистенцията и степента на подвижност на бъбрека.

Едновременно с това се извършва палпация отстрани. При изследване на десния бъбрек пациентът лежи от лявата страна, при палпация на левия - отдясно.

По време на палпация се извършват и манипулации със смяна на ръцете.

. Детето обикновено не трябва да показва безпокойство, палпацията трябва да е безболезнена.

. Повишена болка в лумбалната област, появата или увеличаването на броя на червените кръвни клетки в урината (например при уролитиаза).

Оценка на резултатите. Обикновено бъбреците са разположени между 11-ти гръден и 4-5-ти лумбален прешлен. На възраст до 3 години бъбреците са разположени малко по-ниско, а размерът им спрямо тялото е по-голям. Долният полюс на десния бъбрек се напипва до гръбначния стълб, малко по-ниско от левия.

При уголемен или изместен бъбрек можете да го напипате по-голямата част или целия между пръстите на две противоположно насочени длани.

При палпация на бъбреците се определят неговия размер, форма, консистенция, естеството на предната му повърхност, болка при натискане с пръст и подвижност.

По време на палпацията на бъбрека се изследва способността му да гласува. За да направите това, с полусвити пръсти на ръката, лежаща на долната част на гърба, направете бързо рязко потупване. В отговор на това бъбрекът при всяко натискане се извива на вълна срещу дланта, потопена в стомаха на дясната ръка. Усещайки гласуването на бъбрека, лекарят получава допълнителна информация за неговата чувствителност, размер, форма, повърхност.

Показания. Поради особеното местоположение на бъбреците, той няма особена практическа стойност. Обикновено на практика се използва методът на потупване в областта на бъбреците, предложен от Пастернацки.

Техника на изпълнение. При по-големи деца потупването се извършва по следния начин: лекарят нанася дланта на лявата си ръка от едната страна на лумбалната област и след това с дясната ръка нанася леки удари по гърба на лявата ръка. При малки деца потупването може да се извършва в положение на детето по корем.

Възможно е да се нанасят леки кратки удари от едната, а след това от другата страна на лумбалната област с полусвити пръсти на дясната ръка.

Естествена реакция към процедурата. Без болка при потупване.

Възможни нежелани последствия. Повишена болка след потупване.

Оценка на получените резултати. Симптомът на Пастернацки се счита за положителен, ако по-голямото дете показва появата на неприятни болезнени усещания по време на потупване, а малкото дете ще потръпне или ще плаче.

Болезнеността може да бъде не само при бъбречна патология (наличие на камъни в таза, възпаление на паренхима, паранефрит и други заболявания), но и при миозит на гръбначните мускули, промени в лумбалния стълб, разтегната чернодробна капсула поради хепатит и в други случаи.

Палпация на далака

При палпация на далака (фиг. 63) пациентът трябва да лежи на дясната си страна или по гръб. Ръцете му трябва да са покрай тялото, краката изпънати. Изследващият сяда отдясно на пациента, с лице към него и поставя лявата си ръка върху долната част на лявата половина на гръдния му кош (по протежение на аксиларните линии), като леко го притиска (необходимо е да се ограничи подвижността на гръдния кош по време на дишане, за да се увеличи движението на диафрагмата и далака надолу). Поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху предната коремна стена, срещу X реброто, успоредно на ребрената дъга, 3-5 cm под нея (ако далакът не е променен перкуторно) или полюса на увеличения далак. След това, докато издишва, пациентът с повърхностно движение на тази ръка издърпва кожата към пъпа и потапя върховете на пръстите си дълбоко в коремната кухина, като ги придвижва към лявото подребрие. Освен това, без да пуска дясната си ръка, лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух. В същото време ръбът на далака влиза в джоба и с по-нататъшно движение надолу на диафрагмата го напуска, огъвайки се около пръстите. Ако не е възможно да се усети далака, палпацията се повтаря, леко измествайки пръстите на дясната ръка нагоре от първоначалното им положение.

Ориз. 63. Палпация на далака.

Слезката не се палпира, освен ако не е увеличена. Ако далакът се палпира на ръба на ребрената дъга, това показва увеличението му приблизително един и половина пъти. За разграничаване на увеличения далак от тумори, произхождащи от други органи на коремната кухина (ляв бъбрек, черва и др.), Позволява наличието на характерни за него резки (1-3) на предния ръб.

Как е палпацията на далака

Защо се извършва палпация?

Палпацията се извършва предимно за оценка на общата форма на далака, състоянието на повърхностните му тъкани, консистенция, както и възможна подвижност, симптоми на болка и други признаци на аномалия. Преди да се палпира паренхимния орган, лекарят може да поиска от пациента да събере данни за анамнеза. Това ще определи възможната причина за неправилното функциониране на далака.

С помощта на техниката на палпиране лекарят може да познае диагнозата чрез докосване. Квалифициран специалист е в състояние да разграничи увеличения далак от инфаркт и от разкъсване на орган. Също така можете незабавно да откриете наличието на ожулвания в близост до левия хипохондриум или синини. Ако пациентът е получил тъпа травма в корема, тогава кървенето може първо да засегне паренхима на органа, докато той ще бъде непокътнат. По време на палпационен преглед лекарят може да забележи натрупването на течност в органа и да предложи вътрешно кървене, след което да изпрати пациента за допълнителна диагностика.

При палпиране на далака може да се открие болезнено усещане в лявата страна на коремната кухина. При завъртане на тялото лекарят успява да фиксира уплътнение в левия канал, което може да бъде причинено от натрупани в него кръвни съсиреци. Каналът не променя позицията си при движение.

Също така, палпацията ви позволява да откриете на ранен етап заболявания, свързани с увреждане на органите на стомашно-чревния тракт. Пациентите с гастроентерология ще могат веднага да започнат лечение след поставяне на диагнозата. Специалистът силно препоръчва незабавно да се консултирате с лекар, ако се открие продължителна болка в коремната кухина.

Видео "Правила за палпация"

Демонстративно видео с подробни инструкции и правила за палпиране на далака.

Описание на методите

При палпиране на далака могат да се използват няколко метода за изследване. Перкусията на далака се извършва чрез палпиране на горната и долната граница на паренхимния орган, както и на предната и задната част. Обикновено се използва тиха перкусия за определяне на размера на самия орган. Пациентът по това време може да бъде в изправено положение, опъвайки ръцете си напред или настрани.

Ако лекарят поиска да придобие хоризонтално положение, тогава ще трябва да легнете от дясната страна и в същото време да огънете лявата ръка в лактите. Ще трябва да легнете с предната част на гръдната кост, дясната ръка трябва да се държи под главата. Десният крак трябва да бъде изпънат покрай тялото, а левият крак трябва да бъде огънат в коляното.

По време на перкусия, за да определи размера на далака, лекарят ще постави пръста на плесиметъра в средната аксиларна линия, между шестото и седмото ребро и ще продължи да перкусира по протежение на междуребрието, докато отчетливият звук стане тъп. Границата се определя на мястото, където се чува чист звук. Долната граница обикновено се поставя успоредно по средната аксиларна линия, след което се перкутира отдолу нагоре. Долната граница се отбелязва на мястото, където се чува тимпаничният звук. Обикновено разстоянието между долната и горната граница е около 5-7 сантиметра. Това разстояние може също да се нарече тъпа ширина.

За бимануално палпиране на далака пациентът трябва да лежи по гръб. Палпацията на лявото междуребрие се извършва с длани. Пациентът ще трябва да поеме дълбоко въздух, когато лекарят натисне дланта си върху лявата ребрена дъга, ограничавайки нейното движение. В същото време пръстите на дясната ръка трябва да се съпротивляват на коремната стена, която изпъква при вдишване, за да я задържат в стомаха.

Палпацията по метода на Sali се извършва, когато пациентът е в хоризонтално положение от дясната страна. Инспекцията се извършва и с две ръце, опипвайки перитонеума отпред и отстрани. Ако паренхимният орган е нормален, тогава той практически не се подлага на палпация. Когато лекарят успее да го напипа, това означава, че е имало известно увеличение на стените му.

При изразено увеличение на далака може да възникне подозрение за спленомегалия, тъй като значителна част от стената може да изпъкне изпод крайбрежната дъга. Може да се изследва чрез повърхностна палпация, без да се използват горните методи.

Ако размерите на болния орган са нормални и пациентът е загрижен за определени симптоми в областта на левия хипохондриум, тогава лекарят трябва да предпише допълнителни диагностични методи. По-точни данни могат да бъдат предоставени чрез компютърна томография, ултразвуково облъчване, както и изследване на биологичен материал, взет от пациент. В случай, че на първия етап от изследването се установи, че далакът е по-голям от нормалното, тогава лекарят трябва незабавно да направи някои назначения, преди да проведе допълнителен преглед. В някои случаи кървенето може да не бъде незабавно коригирано, така че трябва да се спазват определени поведенчески мерки до получаване на окончателните резултати от анализа и диагнозата.

Какво можете да разберете

След палпиране на далака може да се установи състоянието на органа. На първо място, можете да разберете дали стените му са нормални и дали отговарят на размера на здрав човек. Също така е много важно да се установи дали има изместване на паренхимния орган към другата страна на коремната кухина. Лекарят може да установи евентуално кървене само при много обстоен преглед.

Тази диагностична техника се счита за много разпространена, въпреки че няма висока ефективност, следователно по този начин е възможно да се определи какви допълнителни процедури за изследване трябва да предприеме пациентът. Палпационният преглед ще ви позволи да подчертаете зоната за търсене на възможен проблем, идентифицирайки сегмент от коремната кухина за по-подробно изследване, както и да определите необходимите тестове. Когато опипвате паренхима, можете да разберете дали съседните органи са нормални. Това е важно, тъй като ако се открие патология на далака, могат да възникнат подозрения за други развиващи се патологии. С навременното откриване на нарушеното положение на вътрешните органи можете незабавно да започнете да лекувате пациента.

Видео инструкция с подробен алгоритъм от действия и практически съвети от специалист.

Всъщност точно това се случва. Когато дойдох при лекаря с оплаквания от болки в корема, лекарят първо ме опипа на мястото, където симптомите ме притесняват най-много. Така че, ако имах съмнение за увеличен далак, лекарят откри, че имам гастрит. Разбира се, потвърждението на резултатите трябваше да изчака, но вече можеше да се вземат предпазни мерки.

Когато заведох баща ми на лекар, палпацията не даде никакви резултати. Само заради силната болка в лявата страна лекарят назначи допълнителна диагностика. След томография и ултразвук е записано вътрешно кървене в далака. Трябваше да ме оперират. Така че този метод все още не ви дава нищо.

Чудя се защо се използват няколко различни метода за палпиране на далака ... Не е ли определен най-оптималния начин за това?! И от три, а може би дори повече.

Перкусия и палпация на далака

Външен преглед на корема

Повърхностна палпация

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско

Перкусия на далака

Потупване на далака според М. Г. Курлов

Палпация на далака

Палпирането на горната и долната граница на органа трябва да се извърши, когато пациентът лежи по гръб или на една страна (от дясната страна). Ако пациентът лежи по гръб, той трябва да протегне ръцете и краката си. В този случай главата на леглото трябва да е ниска. Ако пациентът се изследва от дясната страна, той трябва леко да наклони главата си напред и да огъне лявата си ръка. В същото време левият крак трябва да бъде огънат, а десният - изпънат. Тази позиция на тялото ще ви позволи да постигнете максимално отпускане на пресата, леко преместете далака напред. По този начин за лекаря е по-лесно да определи границите на органа чрез палпация, дори ако е леко увеличен. Специалистът седи от дясната страна на пациента. Лекарят поставя лявата ръка на гръдния кош от лявата страна между двете ребра (X и VII) и леко притиска гръдния кош, ограничавайки движението по време на дишане.

Норми и патологии

Нормата предполага невъзможността за сондиране на далака. Органът се забелязва при палпация само със забележимо пропускане и ясно увеличение. В случай на развитие на инфекциозни заболявания, плътността на органа намалява. Тя става мека, ако човек е болен от сепсис. При хронични форми на инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб, левкемия, плътността на далака се увеличава. С развитието на повечето заболявания палпацията не причинява болка. Болка се появява при инфаркт и периспленит.

ВНИМАНИЕ! Информацията в този сайт е само за информационни цели! Нито един от сайтовете няма да може да реши проблема ви задочно. Препоръчваме ви да се консултирате с лекар за допълнителни съвети и лечение.

/ Палпация и перкусия на черния дроб и далака / Палпация и перкусия на черния дроб и далака

Жлъчният мехур обикновено не се палпира, тъй като е мек и практически не излиза под ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става достъпен за палпация. Палпацията на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб. Открива се ръбът на черния дроб и непосредствено под него, на външния ръб на десния прав мускул, се палпира жлъчния мехур според правилата за сондиране на самия черен дроб. Най-лесно може да се открие чрез движение на пръстите напречно на оста на жлъчния мехур. Жлъчният мехур се палпира под формата на крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичния процес в себе си или в заобикалящите го органи (например увеличен меко-еластичен пикочен мехур при общ. жлъчния канал е запушен от тумор - признак на Курвоазие - Териер; плътен - бугорков мехур с новообразувания в стената му, с препълнен с камъни, с възпаление на стената и др.). Разширеният балон е подвижен по време на дишане и прави махаловидни движения. Подвижността на жлъчния мехур се губи с възпаление на покриващия го перитонеум, перихолецистит. При холецистит и холелитиаза, острата болка и рефлексното напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб, и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи уголемяването на черния дроб се извършва предимно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Перкусията на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила за топографска перкусия. За определяне на горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб се използва тиха перкусия. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница се маркира с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средна ключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро , т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния край на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб представлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средноключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долния ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга към точка на преход на тимпаничен звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава в дясната предна аксиларна линия на X ребро, по средата на ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена арка, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия, 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), не отива до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина е нормална по дясната предна аксиларна линия, равна на cm. по дясната средно-ключична линия 9-11 cm и по дясната парастернална линия cm. Отзад е трудно да се определи перкусионната зона на тъпота на черния дроб (тя се слива със зоната на тъп звук, образувана от дебел слой мускули на долната част на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6 см. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Перкусия на черния дроб според Курлов. По време на перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните три размера: първият размер по дясната средна ключична линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (обикновено 9-11 cm), вторият размер по предната средна линия от горната граница на черния дроб до дъното (нормално 7 9 cm), третият размер по ръба на ребрената дъга (нормално 6-8 cm).

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско положение на диафрагмата, наличие на субдиафрагмален абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се измести нагоре. Изместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на неговия размер, но може да се наблюдава и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместването надолу на долната граница на черния дроб се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниското положение на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Жлъчният мехур обикновено не се открива перкусия, но със значително увеличение може да се определи с помощта на много тиха перкусия.

Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусия (внимателна) върху повърхността на увеличения черен дроб или върху областта на жлъчния мехур причинява болка по време на възпалителни процеси. процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Почукването (succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпацията на далака се извършва в положение на пациента, легнал по гръб или от дясната му страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска табла, ръцете му са протегнати покрай тялото, краката също са изпънати. Във втория случай пациентът е положен на дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гърдите, лявата ръка, огъната в лакътната става, лежи свободно на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е изпънат, лявата е огъната в коленните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимално отпускане на корема и слезката се приближава напред. Всичко това улеснява определянето му чрез палпация, дори и при леко увеличение. Лекарят седи отдясно на пациента с лице към него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между 7-то и 10-то ребро по протежение на аксиларните линии и го стиска донякъде, ограничавайки движението му по време на дишане. Лекарят поставя дясната ръка с леко свити пръсти върху антеролатералната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на ребрената дъга, на кръстовището на края на X ребро с него или, ако прегледът и предварителните перкуторни данни предполагат увеличен далак на предполагаемото място на предния му ръб. След това, докато пациентът издишва с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; след това лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух. В момента на вдишване, ако далакът е достъпен за палпиране и се извършва правилно, далакът, движейки се надолу от низходящата диафрагма, с предно-долния си ръб се доближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, опира се в тях и с по-нататъшно движение, подхлъзва се под тях. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва целия ръб на далака, достъпен за палпация. В същото време се обръща внимание на размера, болезнеността, плътността (консистенцията), формата, подвижността на далака и се определя наличието на разрези по предния ръб. Характерно за далака, се определят един или повече разрези на предния ръб с голямо увеличение на него. Те ви позволяват да разграничите далака от други увеличени коремни органи, като левия бъбрек. При значително увеличение на далака е възможно да се изследва и предната му повърхност, излизаща изпод ръба на крайбрежната дъга.

Обикновено далакът не се палпира. Става достъпен за палпиране само със значителен пропуск (рядко с екстремна степен на ентероптоза), най-често с увеличение. Увеличаване на далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (коремен тиф и рецидивираща треска, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Чернодробна цироза, тромбоза или компресия на далачната вена, както и при много заболявания на хемопоетичните органи. система (хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, остри и хронични левкемии). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки Splen - далак, megas - голям). Най-голямо увеличение на далака се наблюдава в крайния стадий на хронична миелоидна левкемия, при което той често заема цялата лява половина на корема, а с долния си полюс отива в малкия таз.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е ниска; особено мека, тестена консистенция на далака при сепсис. При хронични инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб и левкемия далакът става плътен; тя е много плътна при амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Става болезнено при инфаркт на далака, периспленит, както и в случай на бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например, когато венозна кръв стагнира в нея по време на тромбоза на далачната вена. Повърхността на далака обикновено е гладка, грапавостта на нейния ръб и повърхност се определя при периспленити и стари инфаркти (има ретракции), туберозността на повърхността му се наблюдава при сифилитични гуми, ехинококови и други кисти и изключително редки тумори на далака.

Мобилността на далака обикновено е доста значителна; тя е ограничена до перислезката. Рязко увеличеният далак остава неподвижен по време на дишане, но обикновено все още успява да бъде изместен с ръка по време на палпация. Често при левкемия се увеличава не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е с ограничено значение: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащи въздух и даващи силен тимпаничен звук по време на перкусия, е невъзможно да се определи точно неговия размер и граници с този метод.

Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал от дясната страна. Трябва да перкусирате много тихо от ясен звук до тъп; Най-добре е да използвате метода на Образцов. За да се определи диаметърът на тъпотата на далака, се извършва перкусия по линия, разположена на 4 cm латерално от лявата костоартикуларна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра: размерът му е 4 6 см. Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия; перкуторният размер на тъпотата на дължината на далака е 6-8 cm

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете снимката.

19.04.2017 6387

Първо, няколко общи бележки за това как да палпираме корема като цяло.

За да се постигне максимално отпускане на коремните мускули, е необходимо пациентът да се постави на удобно, но твърдо легло с изпънати крака и ръце покрай тялото. Всяко от тези на пръв поглед прости правила е много важно за успеха на бизнеса. За да видим това, нека да видим какво ще се случи, ако направим обратното. Например, нека помолим пациента леко да огъне краката си и да повдигне коленете си (между другото, много често срещана, но погрешна препоръка!). Изглежда, че това е от полза: срамните кости ще се доближат малко до мечовидния процес и напрежението на коремните мускули трябва да намалее. Но за да задържи краката в полусвито положение с повдигнати колене, пациентът трябва да напрегне редица мускули. В тази позиция вече няма да има пълна почивка, докато тонусът на коремните мускули също неволно ще се увеличи. Палпацията няма да стане по-лесна. Само ако поставим възглавница или подпора под коленете на субекта, краката ще бъдат пасивно огънати, като по този начин ще се избегне това нежелано мускулно напрежение. Но е много по-лесно, отколкото просто да предложите на пациента да легне удобно и да изпъне краката си! Освен това, когато се палпира плоско с цялата длан, предмишницата на лекаря също докосва или почти докосва коремната стена, а лакътят често ще опира до повдигнатите бедра на пациента, което пречи на свободата на движение. Ако пациентът постави ръцете си зад главата си, тогава гърдите ще се придвижат до главата. Но тъй като тазът остава на същото място, коремните мускули ще се разтегнат. Отново палпацията ще стане по-трудна. И накрая, ако пациентът се окаже на твърде меко легло (перина, изцедено легло или „кошара“), тогава гърбът му ще се огъне, разстоянието между ребрените арки и таза ще намалее значително, стомахът ще изглежда не успее и ще стане неудобно да го палпирате.

Що се отнася до лекаря, той трябва да седне отдясно на пациента (левичарят - отляво) и също да се настани удобно, така че мускулите на гърба и раменния пояс да не се уморяват. Ръцете трябва да са топли, за да не предизвикат защитен спазъм на коремните мускули. Ако ръцете са студени, тогава или ги измийте в топла вода, или започнете да палпирате през чаршаф или риза. Понякога децата са щекотливи и конвулсивно свиват коремните си мускули при всяко докосване на чужда ръка. В тези случаи помага един много прост трик. Поставете ръката на пациента върху стомаха, а вашата върху него и започнете да палпирате през такава "подложка". По правило стомахът веднага става еластичен.

И накрая, изключително важно е винаги да палпирате внимателно, без много физическо усилие. Но въпросът тук не е само и дори не толкова в желанието да не се причинява болка; както ще се види от следващото, меката, деликатна палпация осигурява най-голямо количество информация. Един много опитен американски лекар започва препоръките си за палпация със следната мъдра забележка: „Първо, внимателно поставете топлата си длан върху епигастралната област и я отпуснете. Това подсъзнателно ще убеди пациента, че се преглежда от опитен и внимателен лекар; пациентът ще се успокои и ще се отпусне.

Неопитни лекаричесто опипват стомаха така, както правят всички хора, когато търсят ключ или ключалка в тъмното: просто ровят наоколо и мушкат ръката си наслуки, наслуки. Това няма нищо общо с методичната дълбока плъзгаща палпация, разработена от В. П. Образцов, Ф. О. Гаусман и Н. Д. Стражеско. Техниките, които описват, много находчиво използват някои факти от физиологията на тактилното усещане и топографската анатомия. За да използвате успешно тези техники, трябва ясно да разберете тяхното значение. За тази цел ще направим предварителен прост експеримент.

Нека поставим лист хартия на масата и го покрием с дебела мека кърпа, например одеяло или поне кухо яке. Нека се опитаме да усетим листа през тази впечатляваща преграда. Изглежда, че задачата е невъзможна: колкото и да бъркаме с ръцете си, тактилното усещане ще бъде еднакво навсякъде и няма да е възможно да се намери лист хартия. Но да не се отчайваме. Нека поставим дясната длан върху кърпата така, че нокътните фаланги на II-IV пръсти да са върху листа, а останалата част от ръката да е там, където няма чаршаф под кърпата. Леко натиснете кърпата към масата с върховете на тези пръсти и бързо издърпайте листа с лявата, свободна ръка, като го издърпате изпод пръстите по посока на надлъжната ос на дясната ръка. В този момент съвсем ясно ще усетим не само как ръбът на листа се плъзга под пръстите, но и ще получим ясна представа за очертанията на този ръб (независимо дали е равен или назъбен), както и неговата дебелина.

Този прост експеримент, описан от Ф. О. Гаусман в неговата прекрасна книга "Основи на методичното сондиране на стомашно-чревния тракт" (Москва, 1912 г.), ясно илюстрира същността на ПЛЪЗГАЩАТА палпация: за да усетите всеки предмет, трябва леко да го натиснете и след това го накарайте да се движи бързо, така че да се подхлъзне под изпитателните пръсти.

Как да го направя? Първо, можете да се възползвате от дихателната подвижност, присъща на някои органи. И така, черният дроб, далакът, бъбреците, стомахът и напречното дебело черво се спускат при вдишване заедно с диафрагмата към таза, а при издишване се връщат към гърдите. Ако освен това в момента на дихателното изместване на обекта, който се изследва, ние също преместим палпиращите пръсти към (противоположно движение), тогава скоростта на приплъзване ще се увеличи. В резултат на това палпаторното ни усещане ще стане още по-ясно. И така, първото условие за успешно дълбоко палпиране на корема е дълбокото диафрагмено дишане.

Второто, още по-важно условие са плъзгащите се движения на палпиращите пръсти.Не сочете с пръсти, а плъзнете! Тази маневра става особено необходима при палпиране на онези органи, които сами по себе си не се движат по време на дишане. Например, как да усетите сигмоидното дебело черво? Колкото и сляпо да бъркате с пръсти в лявата илиачна област, няма да намерите това черво, освен ако не е пълно с гъсти фекални маси. Нека го направим по различен начин. Поставяме върховете на полусвитите II-IV пръсти на дясната ръка умишлено навътре от предвидената проекция на сигмоидното дебело черво, леко ги притискаме към задната стена на коремната кухина и с плъзгащо движение започваме да изместваме депресирани краища на пръстите навън перпендикулярно на предполагаемата дължина на сигмоидното дебело черво. В даден момент от това движение определено ще ударим медиалния ръб на червата, но в началото няма да го усетим. При по-нататъшно движение навън пръстите ще плъзнат червата, мезентерията му ще се разтегне и след това червата неизбежно ще се измъкнат изпод пръстите, за да се върнат на първоначалното си място. Точно в този момент веднага ще получим изненадващо ясна представа за размера (диаметъра) на червата, и за неговия тонус, и за плътността на стените му, и за пълнотата му с фекални маси.

Ето защо при дълбока палпация ръката не се движи и опипва само около корема. Необходимо е непрекъснато да се правят плъзгащи се движения, като посоката на плъзгане винаги трябва да бъде значима, определена от топографската анатомия: или към движенията на дихателния орган, който се измества, или перпендикулярно на дългата ос на изместения сегмент на чревната бримка. .

Как да използваме максимално ползотворно дихателната подвижност на коремните органи? Понякога за тази цел пациентът е помолен: „Дишай със стомаха си!“. В отговор обаче пациентът често изобщо не прави това, от което се нуждаем: при вдишване той изправя гърдите си („гърди с колело“) и прибира стомаха си, а когато издишва, той стърчи, надува стомаха си. Затова е по-добре да не фокусирате вниманието на пациента върху коремното дишане, а просто да му кажете: „Дишай дълбоко, през устата, но не бързай“. При свободно дълбоко дишане диафрагмата със сигурност ще се движи и амплитудата на изместване на коремните органи ще бъде напълно достатъчна за нашата цел. Често пациентът послушно поема няколко дълбоки вдишвания, но скоро се връща към спокойствие, т.е. много повърхностно дишане. Ето защо е необходимо постоянно, през цялото изследване, да се контролира дишането на пациента и, ако е необходимо, отново да се насърчава да диша по-дълбоко. Тъй като трябва не просто да движим обекта под пръстите, а по-скоро бързо да го плъзнем, тогава дишането трябва да бъде не само дълбоко, но и доста бързо. Следователно пациентът трябва задължително да диша през устата, а не през носа, и да издиша малко по-бързо от обикновено. В същото време не е необходимо да принуждавате издишването: в противен случай коремните мускули неизбежно ще се стегнат и палпацията ще стане трудна. Издишването трябва да е пасивно, но не умишлено бавно. Много често е необходимо многократно да се покаже на пациента какъв тип дишане се нуждае от лекаря за изследване. По правило след няколко такива предавания съвместната работа става добре координирана и удобна. Понякога пациентът прави пауза между вдишване и издишване. Това също пречи, тъй като именно внезапната промяна на движението на 180 градуса прави палпаторното усещане особено ясно. В този случай казвам: "Дишай дълбоко, но продължително, не се задържай!" и ако трябва, отново показвам каквото ми трябва. Не е необходимо да отделяме време на пациента, за да разбере задачата си, защото в резултат на това можем да получим наистина надеждна и ценна информация.

След тези общи предварителни, но абсолютно необходими подробности, се обръщаме към описание на методите за палпиране на различни органи.

ПАЛПАЦИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ.

Често виждам как лекар с дългогодишен опит, бъркайки в стомаха на пациента с ръка - лопата, и, разбира се, не намирайки нищо, преминава от този безплоден (според него), но по някаква причина задължителен етап към по-надежден, както му се струва, метод - определяне на долния ръб на черния дроб чрез перкусия. Всеки път си мисля едновременно: „Горкият, колко си нещастен! Не са те учили как да палпираш черния дроб, но е толкова лесно! Що се отнася до популярния съвет за определяне на долния ръб на черния дроб с перкусия, нека си припомним някои анатомични факти. Черният дроб в сагиталната равнина прилича на остър клин, чийто връх е обърнат напред и надолу. Само на известно разстояние от ръба дебелината на черния дроб става достатъчна, за да предизвика тъпота на перкусионния звук. Освен това, ако вземем предвид, че промяната в тона на звука трябва да се търси на фона на силен чревен тимпанит, тогава цялата съмнителност става ясна, може дори да се каже - безнадеждността на тази диагностична техника. И наистина, ако не сте твърде мързеливи и намерите ръба на черния дроб с помощта на палпация, тогава той със сигурност ще се окаже поне с една ширина на пръста по-нисък, отколкото изглежда според перкусията. Ето защо аз лично никога не използвам перкусии за тази цел. Ако черният дроб е увеличен поне с два сантиметра, почти винаги може да се напипа. Как да го направя?

За предварителна ориентация внимателно поставете дясната длан върху стомаха в дясното подребрие, така че посоката на пръстите да съвпада с дължината на тялото, а краищата им да лежат точно под ребрената дъга. След това леко потапяме леко огънатите нокътни фаланги на II-IV пръста няколко пъти в стомаха. Ако черният дроб стърчи изпод крайбрежния ръб, тогава ще почувстваме някаква съпротива, съпротива. Веднага, докато това чувство не бъде забравено, нека преместим дланта в симетричния участък на левия хипохондриум и повторете същата маневра. Веднага ще почувствате, че този път потапянето е много по-лесно и това не е изненадващо - тук само бримките на червата или стомаха устояват на пръстите. Нека отново се върнем към десния хипохондриум, но сега поставяме ръката си малко по-ниско (по-близо до таза) и отново леко натискаме пръстите си в стомаха. Такава редуваща се лека повърхностна палпация от двете страни в посока от крайбрежните арки надолу към таза ви позволява бързо и напълно безболезнено да определите приблизителното положение на долния ръб на черния дроб: това е границата между нормалното и повишеното съпротивление. От само себе си се разбира, че ако черният дроб не е увеличен, няма да има допълнително съпротивление в десния хипохондриум, а палпационните усещания отдясно и отляво ще бъдат еднакви.

Можете да го направите малко по-различно. Нека се опитаме да потопим пръстите, както току-що беше описано, директно под дясната ребрена дъга и след това веднага преместете палпиращата ръка възможно най-ниско в дясната илиачна област и повторете тази маневра отново. Тук, долу, пръстите със сигурност няма да срещнат съпротива. Приемайки това последно усещане като "стандарт", ще започнем постепенно да движим ръката нагоре, към желания край на черния дроб, като всеки път само леко потапяме върховете на пръстите. Веднага щом нокътните фаланги лежат на предната повърхност на черния дроб, веднага и ясно усещаме, че съпротивлението се е увеличило.

За успех на случая натискът на пръстите трябва да е мек, деликатен, защото само тогава може да се улови разликата в съпротивлението на два съседни участъка на коремната стена. Не натискайте пръстите си много дълбоко; напротив, дълбочината на потапяне не трябва да надвишава един или два сантиметра. Ако натиснете грубо, с цялата си урина, тогава коремната стена определено ще се огъне, ще се спусне надолу, независимо какво се намира под нея - чревна бримка, пълна с въздух, или плътен черен дроб. Палпаторното усещане и в двата случая ще бъде същото. Така че нежното, щадящо палпиране е за предпочитане не само по хуманни причини: то е и много по-информативно!

Между другото, всеки джебчия предпочита да краде в гъста тълпа, в смачкване: той знае много добре, че на фона на силното околно налягане, допълнително леко докосване е почти незабележимо. Ето защо, ако палпиращата ръка натисне силно, тогава пръстите няма да усетят допълнителното леко движение на желания орган под тях! ..

Сега нека се проверим. Нека поставим дланта на стомаха по такъв начин, че нокътните фаланги на II-IV пръста да са точно под границата на черния дроб, който намерихме, и отново да ги потопим в стомаха, но този път малко по-дълбоко. След като фиксираме потопените пръсти, ще помолим пациента да поеме дълбоко въздух (всички предишни маневри се извършват със спокойно спонтанно дишане). Щом пациентът по наша команда вдиша, веднага усещаме как нещо плътно се изплъзва под пръстите ни. За да направим това усещане по-отчетливо, нека направим насрещно движение: веднага щом започне вдишването, бързо придвижваме пръстите си нагоре, към ребрата, заедно с кожата; докато пръстите все още трябва да останат полусвити и леко потопени в стомаха. И при следващото издишване отново ще преместим полусвитите нокътни фаланги, но вече надолу към таза. При тази последна маневра често има усещане, сякаш пръстите се изплъзват от някоя стъпка. Описаните техники позволяват лесно и напълно безболезнено намиране на ръба на черния дроб, дори и при много дебела коремна стена.

Ако така намереният ръб излиза много изпод ребрата (3-5 см или повече), тогава незабавно трябва да се изследва предната (горната) повърхност на черния дроб - дали е гладка или неравна. За тази цел поставяме нокътните фаланги на II-IV пръстите на дясната ръка върху предната повърхност на черния дроб, т.е. между открития ръб и ребрената дъга, и отново правим няколко плъзгащи се движения: при вдишване нагоре ( към ребрата), а при издишване надолу (към таза). В същото време натискът на пръстите също трябва да е малък, за да не се притъпяват тактилните усещания; пръстите трябва да се движат заедно с кожата. Движейки пръстите по този начин, лесно можем да открием дори малки неравности по повърхността на черния дроб. При палпация в областта на правите коремни мускули понякога е възможно да се усетят вдлъбнатини, причинени от характерните за тези мускули напречни сухожилни мостове. За да разберете дали тази нередност принадлежи на черния дроб или на коремната стена, достатъчно е да поканите лежащия пациент леко да повдигне главата си. Коремните мускули ще се стегнат, а ако неравностите останат, значи е в правия мускул.

След като открихме по този начин ръба на черния дроб, тоест долната му граница, ще се опитаме да разберем свойствата на този ръб - дали е остър или не, степента на неговата плътност и чувствителност. За да направите това, използвайте малко по-различни техники за палпиране. Поставяме нокътните фаланги на II-IV пръстите на дясната ръка точно под предполагаемия ръб на черния дроб. По време на спокойно издишване плавно потапяме полусвитите пръсти по-дълбоко и ги фиксираме в това положение: в първите моменти на последващото дълбоко вдишване пръстите ни трябва да останат неподвижни, т.е. да осигурят известно (но умерено!) съпротивление на коремната стена вече започва да се повдига. През това време ръбът на черния дроб ще падне и ще се опре в върховете на пръстите; ако коремната стена е отпусната и пръстите са потънали достатъчно дълбоко, след което се движат надолу към таза, ръбът на черния дроб ще лежи върху нокътната повърхност на крайните фаланги. Обикновено това докосване е осезаемо, макар и не много ясно. Дори и да го усетим, след няколко мига от началото на вдишването трябва да направим бързо екстензорно движение с пръстите и цялата ръка (но без да отлепяме пръстите от кожата на корема!) и веднага след това да раздвижим все още полусвити пръсти нагоре към ребрената дъга. Резултатът ще бъде траектория, напомняща "ход на коня" в шаха. С тази маневра, която между другото е много проста и лесна, въпреки тромавото описание, ръбът на черния дроб, продължавайки движението си надолу към таза, се плъзга около върховете на пръстите, така че в края на вдишването дланта повърхности (подложки) на нокътните фаланги са на предната повърхност.черен дроб, точно над ръба му.

Още веднъж подчертавам, че по време на тази маневра пръстите нито за момент не напускат коремната стена: те остават потопени в стомаха през цялото време. Просто накрая не са толкова дълбоки, колкото в началото. Освен това напомням отново, че без правилно, тоест по-дълбоко от нормалното, но не принудително дишане, палпацията на черния дроб рядко дава желаните резултати. Самото изплъзване отнема само миг, но усещането е толкова ясно, че човек може веднага да даде подробно описание на ръба на черния дроб: остър или заоблен, мек или твърд, болезнен или не, равен или назъбен.

Независимо дали сме намерили ръба на черния дроб по този начин или не, тогава трябва да направим обратното движение: веднага щом започне следващото издишване, трябва да преместим пръстите заедно с кожата надолу (към таза) и навътре. В този случай има усещане, че пръстите сякаш се изплъзват от някаква стъпка. Често само на този втори етап, тоест вече по време на издишване, е възможно да се усети ръбът на черния дроб.

Естествено, най-лесно е да овладеете тези техники под ръководството на опитен лекар. Уви, не винаги един млад лекар има късмет в това отношение, но не трябва да се отчайвате. В този случай вие сами трябва да намерите подходящ обект за първоначално обучение. Необходима е комбинация от хепатомегалия с достатъчно тънка и мека коремна стена. Разбира се, при такива условия черният дроб и неговият ръб могат да се усетят без горните манипулации, просто чрез метода на „пробиване“. Но лекар, който иска да се научи как да палпира реално при всякакви условия, трябва да научи техниката на плъзгаща се палпация в такава улеснена ситуация, тъй като тук е възможен постоянен самоконтрол.

Сега се обръщаме към диагностичните заключения, които може да даде палпацията на черния дроб. При здрав човек ръбът на черния дроб или изобщо не се палпира, или най-много леко изпъква на височината на вдъхновение от под дясната ребрена дъга. В този случай тя е безболезнена, меко еластична и леко заоблена. Ако ръбът на черния дроб изпъква един напречен пръст или дори по-ниско, тогава това е явно отклонение от нормата. Първото нещо, което трябва да се установи в този случай, е дали черният дроб наистина е увеличен или просто е спуснат, притиснат надолу. Последното често се случва при тежък емфизем, тъй като при това заболяване диафрагмата се изравнява и е много ниска. Тук помага перкусионното определяне на горната граница на черния дроб, което между другото е много по-надеждно от перкусията на долната му граница. Разстоянието между осезаемия долен ръб на черния дроб и неговата горна (перкусионна) граница по дясната средно-ключична линия не трябва да надвишава 10-12 cm (приблизително ширината на дланта). Ако черният дроб е смачкан от десен масивен хидроторакс, тогава, естествено, перкусията няма да помогне тук. Но когато черният дроб просто се спусне, тогава ръбът му запазва нормална меко-еластична консистенция, безболезнен е и не изпъква много - максимум 3-4 см.

Ако ръбът на черния дроб е изпъкнал значително - с два или три напречни пръста или дори повече, тогава няма съмнение: черният дроб е увеличен, има хепатомегалия. Причините за увеличаване на черния дроб са много, но в ежедневната работа на общопрактикуващия лекар първите диагностични съображения трябва да бъдат следните.

Общото състояние на пациента е напълно задоволително (без загуба на тегло, болки в корема, жълтеница, диспептични оплаквания), черният дроб е умерено увеличен (с два до три сантиметра), ръбът му е с нормална консистенция и неболезнен. В тази ситуация трябва да мислите за сърдечна недостатъчност, алкохолизъм, диабет. Наложително е да се търси далак: неговото увеличение веднага ще насочи диагностичното търсене към цироза на черния дроб или кръвни заболявания. Доста често обаче нито едно от току-що споменатите предположения не се потвърждава; чернодробните функционални тестове и ултразвукът са нормални. В този случай можете временно да се въздържате от по-нататъшни, по-отнемащи време и сложни изследвания и да се ограничите до наблюдение на пациента.

Черният дроб е значително увеличен (с два или три напречни пръста или повече). Най-често това е резултат от дългогодишна тежка сърдечна недостатъчност. При такава конгестивна индурация ръбът на черния дроб е заострен, плътен, безболезнен. Слезката или не се палпира (най-често) или леко излиза под лявата ребрена дъга.

Други, по-редки причини са хроничен хепатит, мастна дегенерация на черния дроб поради хроничен алкохолизъм или диабет и накрая метастази на злокачествен тумор (между другото, черният дроб не е непременно грудков). В току-що изброените случаи далакът не се палпира. Напротив, ако и далакът е увеличен, тогава диагностичното търсене е насочено към заболявания на кръвта (хронична миелоидна левкемия, миелофиброза) и цироза на черния дроб. Разбира се, тук са изброени само най-честите причини за хепатомегалия, за които трябва да се мисли на първо място, точно до леглото на пациента, дори в процеса на директен физически преглед. Резултатите от допълнителни лабораторни и инструментални методи могат да осигурят нова основа за диагностични съображения.

По друг начин трябва да търсите черния дроб с голям асцит. Нека поставим пациента по гръб. Довеждаме дясната си ръка до десния хипохондриум на пациента и леко докосваме коремната стена с краищата на леко свити II-IV пръсти (докато дланта остава върху тежестта и не докосва коремната стена!). След това рязко, рязко натиснете коремната стена перпендикулярно навътре и оставете върховете на пръстите в контакт с кожата. Ако на това място под пръстите има черен дроб, тогава от нашия тласък той първо ще отиде в дълбините - „да се удави“ и след това ще изскочи отново. Именно в момента на връщането му в първоначалното си положение пръстите ни ще усетят леко натискане. Там, където зад коремната стена няма черен дроб и плават само чревни бримки, описаното рязко палпиране не дава такова усещане. Тази техника ми беше показана от моя незабравим учител В. А. Каневски; той го нарече "феноменът на плаващия лед". Чрез постепенно преместване на ръката надолу от ребрената арка към таза и повтаряне на тласъците може да се получи приблизителна представа за степента на уголемяване на черния дроб, въпреки че ръбът на черния дроб не може да се усети при асцит.

ПАЛПАЦИЯ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР.

Ако изтичането на жлъчката от жлъчния мехур е нарушено, той се подува, разтяга и излиза изпод ръба на черния дроб. Тогава често може да се усети. При значително увеличение на жлъчния мехур се определя като гладко еластично тяло с ясна заоблена долна граница (дъното на пикочния мехур). Тялото му вече не се напипва толкова ясно, но изглежда, че отива някъде по-дълбоко, под дясната ребрена дъга или, ако черният дроб е увеличен, под нейния ръб. Понякога балонът се увеличава толкова много, че на допир прилича на малък патладжан. В този случай той се измества не само по време на дишане заедно с черния дроб (краниално и каудално), но дори може да се движи с палпираща ръка надясно и наляво. Това тяло се различава от увеличения бъбрек по това, че при бимануална палпация се усеща само от предната ръка, лежаща на стомаха, докато другата ръка, разположена отзад, в лумбалната област, не го усеща. Такива големи размери на жлъчния мехур обаче са рядкост.

По-често можете да усетите само дъното на пикочния мехур, изпъкнало изпод черния дроб с един до три сантиметра. Ако в същото време самият черен дроб също е увеличен, тогава често при палпиране на предната му повърхност може да се открие леко подуване близо до ръба му: изглежда, че точно под долния ръб на черния дроб има някакво малко тяло, като слива, повдигаща доста тънък ръб на черния дроб с форма на език. Самият ръб също образува малка заоблена издатина.

За да разбера дали имаме работа просто с неравномерен чернодробен ръб, или тази изпъкналост е образувана от дъното на жлъчния мехур, техника, на която ме научи д-р A.S. Волфсън. Първоначалната позиция на палпиращата ръка е същата като при нормална палпация на ръба на черния дроб (дланта е плоска на стомаха, крайните фаланги на II-IV пръстите точно под ръба на черния дроб). Сега нека разтворим третия и четвъртия пръст по такъв начин, че „первазът“, който ни интересува, да е в пролуката между тях и да помолим пациента да поеме дълбоко въздух. Ако тази издатина е дъното на жлъчния мехур, тоест сферична формация, тогава когато вдишваме, когато балонът се спусне, тази „топка“ допълнително ще раздалечи пръстите ни. Ако има само неравност на чернодробния ръб, тогава всички пръсти просто ще бъдат избутани надолу към таза, но няма да усетим допълнително разпъване на третия и четвъртия пръст.

Между другото, трябва да се отбележи, че по време на палпация жлъчният мехур много често се оказва, че не е в традиционната "точка на жлъчния мехур", а много по-странично, вдясно от дясната средноключична линия. Разбира се, жлъчният мехур не се палпира толкова често, колкото ръба на черния дроб, но все пак много по-често, отколкото изглежда на лекарите, които не познават техниката на плъзгаща се палпация. Затова горещо съветвам да не отделяте няколко десетки секунди и да търсите жлъчния мехур във всеки случай, когато подозирате възможността за неговото заболяване.

Жлъчният мехур се палпира в няколко ситуации. Ако пикочният мехур е болезнен и ако освен това заболяването е остро (скорошна болка в десния хипохондриум, треска), тогава диагнозата остър холецистит става много вероятна.

Ако пикочният мехур е безболезнен, тогава трябва да мислите за хронична воднянка на жлъчния мехур и тук има две напълно различни опции. Увеличеният, безболезнен жлъчен мехур без жълтеница показва дълготрайно запушване (от камък) в шийката на пикочния мехур или кистозния канал (ductus cysticus). В този случай жлъчката от черния дроб продължава да тече в дванадесетопръстника, както се очаква, през общия жлъчен канал (ductus choledochus), заобикаляйки жлъчния мехур, и жълтеница не се появява. Ако открием безболезнено увеличен жлъчен мехур на фона на жълтеница, това означава, че общият жлъчен канал е затворен. Тази ситуация най-често се причинява от тумор на главата на панкреаса (симптом на Courvoisier).

Между другото, ако се подозира рак на панкреаса, е полезно да се прикрепи фонендоскоп към коремната стена в епигастриума по средната линия, приблизително на нивото на панкреаса. Факт е, че понякога раковият тумор компресира голяма артерия, която минава вътре в панкреаса по дължината му, и тогава можете да чуете систоличен съдов шум. Ако се установи такъв шум, тогава възниква въпросът къде се образува - в склеротично променената коремна аорта или наистина е в панкреасната артерия? За да разберете, нека преместим главата на фонендоскопа вляво от средната линия. Ако шумът е причинен от стеноза на панкреатичната артерия, тогава той ще се разпространи по нейния ход, тоест вляво. Ако шумът се появи в аортата, тогава той ще се разпространи само надолу по средната линия, тоест по дължината на аортата, и ние няма да го чуем отдясно и отляво на аортата. Сблъсквал съм се с този феномен няколко пъти в собствената си практика.

ПАЛПАЦИЯ НА ДАЛАКА.

Далакът се увеличава и се напипва много по-рядко от черния дроб, но увеличението му обикновено показва някакво сериозно заболяване. Най-честите причини за спленомегалия са: инфекции, по-специално сепсис; заболявания на кръвоносната система; цироза на черния дроб; автоимунни заболявания. Ето защо в случай на неясна клинична картина е толкова важно да се установи дали далакът е увеличен или не.

Първо, пристъпваме към палпиране на далака в положение на пациента, легнал по гръб. Поставяме дясната ръка в левия хипохондриум, така че краищата на II-IV пръсти да са разположени по крайбрежната дъга, точно под нея, приблизително по протежение на предната аксиларна линия. След това, по същия начин, както при приблизителното, повърхностно палпиране на черния дроб (виж по-горе), леко потапяме полусвитите нокътни фаланги на тези пръсти дълбоко в корема с един или два сантиметра. След това ще започнем постепенно да движим палпиращата ръка все повече и повече навън - към средата, а след това към задната аксиларна линия. Повтаряйки всеки път лек натиск с върховете на пръстите, може да се изследва податливостта на коремната стена в целия ляв хипохондриум.

Факт е, че местоположението на далака не е строго определено, тъй като се държи главно от доста подвижна съдова дръжка, за разлика например от здраво фиксиран черен дроб. Следователно, когато търсите ръба на далака, е необходимо да изследвате доста голяма площ от левия хипохондриум, започвайки леко отпред от предната аксиларна линия и надолу към гърба.

Ако далакът излиза извън крайбрежния ръб, тогава на това място ще почувстваме леко повишено съпротивление. След като се установи това, е необходимо с помощта на същата лека повърхностна палпация да се установят приблизителните му очертания. Ако, както най-често се случва, няма такава зона на съпротивление (т.е. далакът не е увеличен или само леко увеличен), тогава се пристъпва към дълбока палпация, отново по цялата лява ребрена дъга, а не само в така наречената "проекция на далака" . Техниката тук е абсолютно същата като при палпиране на черния дроб. Потапяме крайните фаланги на полусвитите пръсти на дясната ръка на два до четири сантиметра дълбоко в корема и леко нагоре, до предполагаемия ръб на далака, след което каним пациента да поеме дълбоко въздух. В самото начало на това дишане пръстите ни трябва да останат неподвижни, фиксирани, така че долният ръб на далака, който започва да се спуска, да лежи върху върховете на пръстите (или дори да лежи върху нокътната им повърхност). Едва тогава, след няколко минути от началото на вдишването, трябва да направите бързо разгъващо движение с пръстите си. Ако далакът е увеличен, в този момент ръбът му ще се изплъзне под върховете на пръстите и ще продължи движението си надолу към таза. Това докосване е мимолетно, но много добре усетено. Не забравяйте също в самото начало на следващото издишване да направите обратно движение с пръстите си отгоре надолу и дълбоко навътре; понякога само с тази последна маневра, когато пръстите сякаш се плъзгат от стъпалото, е възможно да се намери ръбът на далака.

Ако палпацията при пациент, легнал по гръб, е неуспешна и въпросът дали далакът е увеличен или не е много важен, тогава пациентът трябва да се обърне наполовина надясно (на 45 градуса) и да се отстрани целият ляв хипохондриум. изследвани отново с помощта на току-що описаните техники. Лявата ръка на субекта в този момент трябва да лежи върху лявата му половина на гръдния кош, за да се увеличат дихателните екскурзии на диафрагмата. Обикновено се препоръчва палпиране на далака само в това положение – легнал полуобърнат на дясната страна. Всъщност леко увеличен далак понякога може да се открие само в легнало положение, а в други случаи само в положение на дясната страна. В моята практика позицията на гърба по-често се оказва ефективна; може би това се дължи на факта, че позицията на гърба е най-удобна за пациента и следователно осигурява максимално отпускане на коремните мускули. Както и да е, ако е необходимо, трябва да потърсите далака и в двете позиции. Понякога се препоръчва да се използват едновременно двете ръце при палпиране на далака: лявата длан трябва да се постави върху ребрата точно над лявата ребрена дъга, за да се ограничи подвижността на гръдния кош по време на дишане и по този начин, предполагаемо, да се увеличат отклоненията на диафрагмата , и палпирайте с дясната ръка. Намирам този начин за тромав и неудобен. Отлични резултати могат да се получат при палпиране само с една ръка, но за успеха на случая трябва постоянно да контролирате дишането на пациента!

Намирането на ръба на далака предполага, че той е увеличен, тъй като нормалният далак никога не се палпира. В случай на остър инфекциозен процес ръбът на далака обикновено е закръглен и меко еластичен, прилича на консистенция на върха на езика, когато се опипва през бузата. При хронични процеси ръбът на далака обикновено е заострен, плътен, хрущялен - като хрущяла на ушната мида. Понякога не е ясно какво сме изследвали - далака или левия бъбрек. Далакът е разположен много повърхностно, точно под крайбрежния ръб, докато бъбрекът е разположен много по-дълбоко, зад перитонеума на задната коремна стена (ретроперитонеално). Освен това ръбът на далака е доста остър, докато долният полюс на бъбрека е заоблен. И накрая, ретроперитонеалното местоположение на бъбрека позволява да се палпира, за разлика от далака, едновременно с двете ръце (бимануална палпация).

Случва се, че дължината на далака все още не се е увеличила, но самият орган е станал по-масивен, по-дебел. Това ще се прояви чрез по-отчетлива тъпота на перкуторния звук, докато обикновено перкусията на далака е силно затруднена от тимпанит поради големия въздушен мехур в стомаха, да не говорим за газовете в чревните бримки. Най-добрият метод за перкусия на далака е според мен перкусията според V.P.Obraztsov. Състои се в следното.

Нека доближим дясната ръка до изследваната област и я поставим успоредно на гърдите, но няма да докосваме кожата с пръсти (ръката остава да виси). Нека да започнем крайната фаланга на показалеца върху задната (нокътната) повърхност на третия пръст и след това рязко да я преместим надолу. Удар върху кожата на нокътната фаланга на показалеца, плъзгащ се надолу, създава мек ударен звук (щракване). Тъй като ударът пада върху много малка площ, разграничаването на различните нюанси на перкусионния звук става много по-лесно. За перкусия на далака пациентът лежи полуобърнат на дясната си страна, слага лявата си ръка на главата си. Перкутират се отгоре надолу по предната, средната и задната аксиларна линия и започват очевидно над очакваното местоположение на горния ръб на далака - например от нивото на зърното или долния ръб на лопатката. Такава перкусия често дава възможност да се открие област на тъпота, която по своя контур е много подобна на очертанията на далака.

Че тази тъпота наистина принадлежи на далака, се потвърждава от следната маневра. Дори ако долният ръб на далака не може да се усети, ще потопим пръстите на лявата ръка под лявата ребрена дъга на мястото, където според перкусията трябва да се намира далакът, а с дясната ръка ще започнем отново да перкутира според В. П. Образцов отгоре надолу, като постепенно се приближава до горната граница на тъпота. В момента, когато щраканията започнат да падат на тази граница, ние ще усетим, че те се предават през далака до върховете на пръстите на лявата ръка, разположени дълбоко в лявото подребрие.

ПАЛПАЦИЯ НА БЪБРЕЦИ.

Бъбреците са разположени в ретроперитонеалното пространство, но не е възможно да се изследват от лумбалната страна. За палпиране на бъбреците използвайте двете ръце едновременно. Принципът на това бимануално палпиране е да се опитате да хванете и задържите бъбрека между дланите си и след това да го оставите да се изплъзне от тях. В учебниците обикновено се препоръчва пациентът да се постави полуобърнат на дясната страна, ако се търси левия бъбрек, и полуобърнат на лявата страна, ако се търси десният бъбрек. Лично аз по-често постигам положителни резултати, когато пациентът просто лежи по гръб - може би защото тази позиция е по-удобна и създава най-добра релаксация на всички мускули.

Лекарят се намира отдясно на пациента. Когато изследваме десния бъбрек, поставяме дясната длан върху корема в десния хипохондриум и плъзгаме дланта на лявата ръка от дясната страна на пациента в дясната половина на долната част на гърба. Дължината на всяка длан съвпада с дължината на тялото, а върховете на пръстите леко не достигат ребрената дъга както отпред, така и отзад. След това се опитваме да доближим предната длан до задната (напомням ви отново, тази компресия трябва да е гладка и мека!). Тъй като бъбреците се изместват по време на дишане, е изключително важно да се контролира дишането на пациента по време на това изследване. На пациента се предлага да поеме дълбоко, но не много бързо дъх през устата. Пръстите на двете ръце остават през цялото време леко притиснати в тялото на пациента както отпред (от страната на корема), така и отзад (от страната на кръста). Веднага щом започне вдишването, е необходимо леко да отслабите натиска на пръстите (само!), Но не разпространявайте самите длани. Така ние, като че ли, пуснахме бъбрека в „капана“ между дланите. В момента, в който започне следващото издишване, ние отново леко увеличаваме компресията на пръстите и в същото време леко придвижваме двете си ръце, заедно с кожата, надолу към таза. В резултат на тази маневра хванатият бъбрек се изплъзва от ръцете като риба. Моментът на подхлъзване се усеща много ясно от двете длани едновременно. Това създава представа за размера на бъбрека, естеството на неговата повърхност и неговата чувствителност.

Ако има неусложнена нефроптоза, т.е. ако самата бъбречна тъкан не е засегната от заболяването, тогава пръстите усещат гладко-еластично тяло със заоблени ръбове, като донякъде сплескан цилиндър с характерен заоблен долен ръб. Горният полюс на бъбрека е достъпен за палпация много рядко, с екстремни степени на нефроптоза; обикновено е възможно да се изследва само долната част на бъбрека. Нормалният бъбрек е безболезнен при палпация. Левият бъбрек се палпира по същия начин, само че този път лявата длан е разположена отпред, на корема, а дясната длан се прокарва през лявата страна в лявата половина на кръста. При здрави хора бъбреците не се напипват. Ето защо откриването на поне долния полюс на бъбрека, особено тялото му, изисква допълнително изясняване с помощта на по-сложни инструментални методи на изследване (ултразвук, рентгенови лъчи).

Понякога бъбрекът е увеличен (или намален) толкова много, че се усеща дори при тихо дишане под формата на плътно образувание в хипохондриума. Тогава естествено възниква въпросът дали това тяло е бъбрек или нещо друго (далак? черен дроб? тумор?). Тук помагат следните признаци: А) добра дихателна подвижност; Б) закръглени долни и странични ръбове на осезаемото тяло (далакът е много по-плосък и следователно ръбовете му се възприемат като донякъде заострени, а ръбовете на бъбрека са заоблени, като страничната повърхност на леко сплескан цилиндър); В) способността да се усеща това тяло с помощта на бимануална палпация (далакът и черният дроб са разположени много по-близо отпред и следователно не могат да бъдат палпирани със задната ръка); Г) И накрая, маневрата за гласуване с бъбреците помага.

При тази маневра и двете ръце са позиционирани точно по същия начин, както при конвенционалната бимануална палпация. Когато изследваното тяло е между двете длани, е необходимо леко да го натиснете няколко пъти с пръстите на задната ръка; ако е бъбрек, тогава той ще предаде тези удари на пръстите на предната ръка.

Палпацията на корема ще бъде непълна, ако не се изследва пространството над пубиса. Тук можете да намерите препълнен пикочен мехур или увеличена матка, да не говорим за различни тумори. Тук палпиращите пръсти трябва да се плъзгат отгоре надолу, от пъпа до срамните кости. Аденомът на простатата, толкова често срещан след 40-50-годишна възраст, винаги до известна степен затруднява оттичането на урината от пикочния мехур. Постоянно преодолявайки това препятствие, мускулът на пикочния мехур постепенно отслабва, изпразването става непълно и остатъчната урина се натрупва в пикочния мехур. Поради това често дъното на пикочния мехур започва да изпъква над пубиса. След това палпираме горния полюс на гладкото еластично тяло, чиято основна част е скрита зад срамната става.

За да се уверим, че това наистина е пикочният мехур, а не да речем бримка на сигмоидното дебело черво, натискаме леко това тяло дълбоко (към гърба) и надолу (към малкия таз) и питаме пациента дали иска да уринирам. В случай на утвърдителен отговор ще се проверим допълнително: преместете пръстите си малко по-високо, до пъпа, за да не докоснете това тяло, натиснете отново и попитайте отново: „Искате ли да уринирате сега?“ Отрицателният отговор по време на втората маневра окончателно ще удостовери, че откритото образувание наистина е пикочен мехур. Изследването обаче не трябва да свършва дотук. Ако открием пикочен мехур, изпъкнал поне малко над пубиса, трябва да предложим на пациента да уринира и след това веднага да опипаме надпубисното пространство отново. Ако дъното на пикочния мехур все още се напипва, това показва сериозно нарушение на изпразването и значително количество остатъчна урина. Няколко пъти по време на обичайния, рутинен преглед на корема, за мое учудване, открих дъното на пикочния мехур по средата на разстоянието между пубиса и пъпа и дори по-високо, въпреки че пациентът не е имал абсолютно никакви дизурични оплаквания!

По същия начин трябва да придобиете навика да палпирате надпубисното пространство при всяка жена: в млада възраст винаги трябва да сте наясно с възможна бременност, която може да бъде изненада не само за лекаря, но и за жена; в по-напреднала възраст туморите на матката и придатъците, както доброкачествени, така и злокачествени, не са толкова редки.

Ще завърша с думите на известния френски хирург А. Мондор: „Колко болезнена е гледката на една неопитна, груба и непостигаща целта ръка, толкова приятна и поучителна е гледката на две нежни, сръчни и умели палпиращи ръце, които успешно събират необходимите данни, вдъхвайки доверие на пациента. Трябваше да наблюдавам техники на палпиране, удивителни по своята пълнота и финес. Движенията на лекаря в този момент са най-красивите от всички негови движения. При вида на десет пръста, които се стремят да открият толкова важна и сериозна истина чрез търпеливо изследване и тактилен талант, цялата слава на нашата професия стои пред нас. Урокът за палпиране трябва да бъде един от първите и най-дълъг. Благосъстоянието на пациента зависи от него в по-голяма степен, отколкото от най-обширните теоретични разсъждения "...

От книгата ми "Диагностика без тестове и изцеление без лекарства", М., 2014 г., издателство QUORUM. Можете да получите версията на електронната книга от мен на [имейл защитен]

Норберт Александрович Магазаник