Въпросник за родители за оценка на здравословното състояние на детето им и навременната му корекция. Въпросник за оценка на нивото на здравето на основните функционални системи

Анкета за ученици от 1 - 10 клас "Моето ежедневие"

Пълно име __________________________________ клас _______

Момчета! Прочетете внимателно въпросите и предложените отговори. Следете ежедневието си през седмицата, като записвате всяка вечер продължителността на нощния сън, времето за писане на домашни и времето, прекарано на разходка. Изчислете средната седмична стойност и за трите въпроса. Изберете най-подходящия номер от предоставените опции. Запишете в колоната "отговори".

Въпроси и отговори

Отговори

Колко дълго е средно нощният ви сън на седмица?

  1. По-малко от 9ч
  2. По-малко от 9h30m
  3. От 10:25 до 9:30 часа
  4. 10:30 или повече

Колко време отделяте за домашни средно на седмица?

  1. По-малко от 1ч
  2. 1h30m или по-малко
  3. От 1ч до 1ч30м
  4. От 1:35 до 2ч
  5. Над 1ч.30м
  6. Повече от 2ч

Колко време отнема ходенето на открито (в часове и минути) средно на седмица?

  1. 4 часа или повече
  2. 3h30m или повече
  3. 3 часа или повече
  4. От 3h55m до 3h30m
  5. От 3h25m до 3h
  6. От 2h55m до 2h30m
  7. По-малко от 3h30m
  8. По-малко от 3ч
  9. По-малко от 2h30m

Преглед:

Въпросник за родители "Здравето на моето дете"

ПЪЛНО ИМЕ._______________________________________________________________________

класът, в който учи синът (дъщерята) ________________________________________________

Скъпи родители! Моля, прочетете внимателно съдържанието на въпросника. В зависимост от естеството на отговора трябва да подчертаетеДа или не .

Въпроси

Отговори

Има ли главоболие (безпричинно, при вълнение, след училище, след физическо натоварване).

да

Не

Има ли сълзливост?

да

Не

Има ли слабост, умора след часовете в училище и у дома.

да

Не

Дали има нарушение на съня (лошо заспиване, чувствителен сън, нощно напикаване, трудно ставане).

да

Не

Дали има повишено изпотяване или появата на червени петна по време на вълнение.

да

Не

Има ли замайване, нестабилност при промяна на позицията на тялото.

да

Не

Има ли припадъци?

да

Не

Има ли болки, дискомфорт в сърцето, сърцебиене, прекъсвания.

да

Не

Имало ли е някога повишаване на кръвното налягане.

да

Не

Случва ли се често:

хрема

да

Не

кашлица

да

Не

да

Не

Има ли болки в корема?

да

Не

Имате ли болки в корема след хранене?

да

Не

Имате ли болки в корема преди хранене?

да

Не

Дали има гадене, оригване, киселини.

да

Не

Има ли нарушения на изпражненията (диария, запек).

да

Не

Имали ли сте дизентерия?

да

Не

Имаше ли болест на Боткин (жълтеница).

да

Не

Имате ли болки в гърба.

да

Не

Имате ли болка при уриниране.

да

Не

Има ли реакции към храна, миризми, цветя, прах, лекарства (обрив, подуване, затруднено дишане).

да

Не

Дали има реакция към ваксинации (обрив, подуване, затруднено дишане).

да

Не

Има ли често оплаквания от болка в мускулите след физическо възпитание, тренировка?

да

Не

Датата ______________________

Подпис на лицето, попълнило въпросника _______________________

Преглед:

Анкетна карта за ученици от 1-4 клас "Здравословен начин на живот"

Клас_______________ Пол М□ F □ Дата на попълване на въпросника _________________

1. Представете си, че сте пристигнали в летен лагер. Вашият най-добър приятел, който дойде с вас, остави чанта с неща у дома и ви моли да помогнете. Проверете кои от следните неща не трябва да споделяте дори с най-добрия си приятел?

сапун □ четка за зъби □ кърпа за ръце

кърпа □ паста за зъби □ шампоан □

чехли □ кърпа за тяло

2. На вратите на трапезарията бяха поставени две програми за хранене - едната е вярна и

Други съдържат грешки. Проверете правилното разписание.

закуска

08.00

09.00

Вечеря

13.00

15.00

следобеден чай

16.00

18.00

Вечеря

19.00

21.00

3. Оля, Вера и Таня не могат да решат колко пъти на ден трябва да си мият зъбите. Кое от момичетата е правилно според вас? Маркирайте отговора, който смятате за верен:

Зъбите трябва да се мият вечер, за да се отстранят□

От устата всички остатъци от храна, натрупани през деня□

Зъбите трябва да се мият сутрин и вечер□

Мийте зъбите си сутрин, за да запазите дъха си свеж през целия ден□

4. Бяхте назначен да бъдете дежурен. Трябва да видите как вашите приятели спазват хигиенните правила. При какви обстоятелства бихте ги посъветвали да мият ръцете си:

Преди да прочетете книга□ Преди да отидете до тоалетната

След ходене до тоалетна□ След като оправя леглото

Преди хранене □ Преди да отидете на разходка

След игра на баскетбол□ След игра с котка или куче

5. Колко често бихте посъветвали приятелите си да се къпят? Забележка:

Всеки ден □ Два до три пъти седмично□ Веднъж седмично □

6. Ваш приятел си е наранил пръста. Какво бихте го посъветвали? Забележка:

Сложете пръста си в устата си□

Поставете пръста си под крана на студената вода□

Намажете раната с йод и покрийте с чиста салфетка□

Преглед:

Анкета за ученици от 5 - 7 клас "Здравословен начин на живот"

Клас_______________ Пол М□ F □ Дата на попълване на въпросника ___________________

1. Кое от следните условия смятате за най-важно за щастлив

живот? Оценете ги по скала от 8 (най-важни) до 1 (най-малко важни)

Ти).

имам много пари□ Много да знам и да мога

Бъдете здрави □ Имайте работа, която обичате

Имайте интересни приятели□ Бъдете красиви, привлекателни

Бъдете самостоятелни (за да решите какво да правите и да осигурите себе си)□

Живейте в щастливо семейство□

2. Кои условия за поддържане на здравето смятате за най-важни?

От горния списък с условия изберете и отбележете 4-те най-важни за вас.

Редовни упражнения□

Добра почивка □

Добри природни условия (чист въздух, вода и др.)□

Възможност за лечение при добър лекар□

Пари, за да се храните добре, да се отпуснете, да отидете на фитнес и т.н.□

Ежедневно прилагане на правилата за здравословен начин на живот

(спазване на дневния режим, редовно хранене, физическо възпитание и др.)□

3. Кое от следните е в ежедневието ви?

Ежедневно

Няколко пъти седмично

Много рядко, никога

Сутрешна гимнастика, джогинг

закуска

Вечеря

Вечеря

Разхождайте се на чист въздух

Спете поне 8 часа

Спорт

Душ

4. Можете ли да кажете, че се грижите за здравето си? (отбележете подходящото).

Да, разбира се □ По-скоро да, отколкото неПо-скоро не, отколкото да □ Не

  1. Интересувате ли се да научите как да се грижите за здравето си? Маркирайте едно

Отговор.

Да, много интересно□ По-скоро интересно, отколкото не

По-скоро безинтересно, отколкото интересно□ Не се интересувам □

  1. Как да научите как да се грижите за здравето си?

Често

От време на време

Никога

В училище

къщи

От приятели

От Интернет

  1. Как оценявате здравната информация, която научавате...

интересно

Не винаги е интересно

Не се интересувам

В училище

къщи

От приятели

От Интернет

От радио и телевизионни предавания

8. Какви дейности за насърчаване на здравето имате във вашата класна стая?

Кои от тях намирате за интересни и полезни?

Държани

интересно

Не се интересувам

Здравни уроци

Лекции как да се грижим за здравето си

Прожекция на филми за това как да се грижим за здравето си

Спортни състезания

Викторини, състезания, игри на тема здраве

Празници, вечери на тема здраве

Преглед:

Анкета за ученици от 8 - 11 клас "Здравословен начин на живот"

Клас_______________ Пол М□ F □ Дата на попълване на въпросника ______________________

1. Кои от стойностите по-долу са най-важни за вас?

Материално благополучие□

Качествено образование□

Атрактивен външен вид□

Добро здраве□

Възможност за общуване с интересни хора□

Заможно семейство□

Свобода и независимост (способността да планирате собствения си живот и да реализирате желанията си)□

Любима работа □

2. Кои условия за поддържане на здравето смятате за най-важни? От горното

Изберете списъка с условия и маркирайте четирите най-важни за вас.

Добра наследственост□

Добри екологични условия□

Спазване на правилата за здравословен начин на живот (режим, упражнения и др.)□

Възможност за консултация и лечение при добър лекар□

Знания за това как да се грижим за здравето си□

Липса на физическо и психическо претоварване□

Редовни упражнения□

Достатъчна материална база за добро хранене, спорт и др.□

3. Кое от следните е в ежедневието ви?

Ежедневно

Няколко пъти седмично

Много рядко

Сутрешна гимнастика, джогинг

закуска

Вечеря

Вечеря

Разхождайте се на чист въздух

Спете поне 8 часа

Спорт

Душ

4. Грижите ли се достатъчно за здравето си?

Достатъчно тихо□ Не съвсем достатъчно□ Недостатъчно □

5 Как се отнасяте към информацията как да се грижим за здравето си?

Много интересно и полезно□ Доста интересно и полезно

Не е много интересно или полезно□ Не се интересува и не е необходим

6 Как научавате как да се грижите за здравето си?

Индикативна оценка здравословно състояние на учениците в училище

Провеждането на редовна диагностика на здравословното състояние на учениците е изключително трудно, дори невъзможно. Следователно такива диагностични материали, които могат да се извършват от самите ученици и техните учители, са от голямо значение. Разбира се, представените по-долу диагностични материали не могат да заменят медицинския преглед и следователно имат ориентировъчен характер, но те позволяват не само получаване на данни за въвеждане в индивидуални ученически карти, но и повишаване на интереса на учениците към подобряване на собственото им здраве.

За обща оценка на здравето като резерв на адаптивните възможности на организма се предлагат множество подходи и методи.

1. Тестова анкета за приблизителна оценка на риска от здравни нарушения на учениците

Задържан на хладно m лидер

Инструкция към експерта

Опитайте се да оцените ученика по следните елементи, като използвате 4-степенна скала:

знаци

1. От детството има прояви на лошо здраве, заболеваемост.

2. Предишни тежки заболявания, наранявания, операции.

3. Израстване в нефункционално семейство.

4. Семейството има финансови затруднения.

5. Характерна антисоциална среда (приятели, съседи, роднини).

6. Води неправилен (нездравословен) начин на живот.

7. Води заседнал начин на живот (липса на физическа активност).

8. Отличава се с ниско интелектуално ниво.

9. Различава се в ниско културно ниво, тесен кръг от интереси.

10. Характерни са неформираните хигиенни умения.

11. Безгрижен, безотговорен.

12. Проявява астенични черти на характера, слаба воля.

13. Не проявява интерес към подобряване на здравето си.

14. Различава се в ниска активност на търсене, липса на инициатива.

15. Има силно възбудима нервна система, склонна към стрес.

16. Има лоши отношения с учителите.

17. Характерна е повишената умора.

18. Употребява (използвани в миналото) упойващи вещества.

20. Прави чести здравословни оплаквания.

Тълкуване на резултатите

Благоприятни могат да се считат за показатели в диапазона от 20-25 точки. Показателите над 40 точки са основата за класифициране на ученик като рискова група.ОТ сравнителен анализ на показателите на ученици от различни класове.

резултати

2. Тестова анкета за приблизителна оценка на риска от зрителни увреждания

T Храненето се проведе от родителите на ученика.

Инструкция към експерта

Опитайте се да оцените детето по следните елементи, като използвате 4-степенна скала:

0 - знакът не е изразен (отсъства);

1 - знакът е слабо изразен или се появява от време на време;

2 - знакът е умерено изразен или се появява периодично;

3 - знакът е ясно изразен или се проявява постоянно.

знаци

1. Чете много.

2. Често чете при слаба светлина или в легнало положение.

3. Прекарва повече от час (половин час за по-малките ученици) на ден пред компютъра.

4. Прекарва повече от два часа (1 час за по-малките ученици) в гледане на телевизия на ден.

5. Чете, пише "с носа" в текста.

6. Родителите имат лошо зрение (носят очила).

7. Неправилна диета (липса на витамин А).

8. Има тенденция към повишено артериално и/или вътречерепно налягане.

9. Небрежно се отнася към хигиената на зрението, не следи умората на очите.

резултати

3. Тест въпросник за приблизителна оценка на риска от сколиоза и други постурални нарушения

Инструкцията е същата като в предишния тест въпросник.

знаци

1. Има навик да седи, лежи в неправилни позиции.

2. Носи чанти, куфарче в едната ръка.

3. Има навика да се прегърбва.

4. Проявява недостатъчна физическа активност.

5. Не се занимава с развлекателна гимнастика (физически упражнения, участие в спортни секции, плуване).

6. Занимава се с вдигане на тежести (вдигане на тежести).

7. Неправилно или нередовно хранене.

8. Има астенично, непропорционално телосложение.

9. Небрежно, небрежно се отнася до тяхното здраве, техния външен вид.

10. Има изразени черти на инертност, мудност, храчки.

Тълкуване на резултатите от два тестови въпросника: благоприятен показател за всеки от въпросниците е до 10 точки, при показател над 20 точки ученикът трябва да бъде класифициран като рискова група.

резултати

4. Тестова анкета за самооценка от ученици на рискови фактори за лошо здраве

Тестовата анкета се попълва от всеки студент самостоятелно. Предоставен е тестов формуляр за (момчета). От тестовия въпросник за (момичета) въпрос 6 е изключен.

На въпроси 1-10 трябва да се отговори с "да" или "не"; въпроси № 11-15 предвиждат избор на един от предложените отговори.

Въпроси

1. Често седя прегърбен или лежа с извит гръб.

2. Нося куфарче, чанта (често тежка), а не раница.

3. Имам навика да се прегърбвам.

4. Чувствам, че не се движа достатъчно (не достатъчно).

5. Не се занимавам с развлекателна гимнастика (физически упражнения, участие в спортни секции, плуване).

6. Занимавам се с вдигане на тежести (вдигане на тежести).

7. Храня се нередовно, „някак си“.

8. Често чета при лошо осветление в легнало положение.

9. Не ми пука за здравето ми.

10. Понякога пуша.

11. Училището помага ли ви да се грижите за здравето си?

в) затрудняват се да отговорят.

12. Ученето помогна ли ви да създадете здравословен начин на живот у дома?

в) затрудняват се да отговорят.

13. Кои са най-типичните за вас състояния в класната стая?

а) безразличие

б) лихва;

в) умора, умора;

г) концентрация;

д) вълнение, безпокойство;

д) нещо друго.

14. Как мислите, че учителите влияят на вашето здраве?

а) да се грижа за здравето си;

б) причиняват вреда на здравето чрез методите на тяхното преподаване;

в) дайте добър пример;

г) даване на лош пример;

д) научи как да опазва здравето;

е) Не ги е грижа за здравето ми.

15. Как смятате, че средата в училище влияе на вашето здраве?

а) няма значителен ефект;

б) влияят зле;

в) влияе добре;

г) затрудняват се да отговорят.

Обработка на резултатите

За въпроси 1-10 се присъжда една точка за всеки положителен отговор. За въпроси 11-12 се дава точка за отговор "б". За въпрос 13 се дават точки за отговори "а", "в", "д". За въпрос 14 се присъждат точки за отговори „б”, „г”, „д”. За въпрос 15 се дават точки за отговори "б", "г". След това резултатите се сумират.

Тълкуване на резултатите

Успешен се счита резултат не повече от 6 точки. "Рискова зона" - над 12 точки.

резултати

Променете биологичната си възраст. Обратно към 25 Семьон Лавриненко

Приложение 1. Въпросник за обективна оценка на здравето

Формулата за определяне на биологичната възраст при жените:

BVzh \u003d -1,463 + 0,415? ADR - 0,141? SB + 0,248? MT + 0,694? УОЗ

ADr - Разликата между показателите на горното и долното налягане.

SB - статично балансиране за секунди. Субектът стои на левия крак, без обувки, ръцете са спуснати покрай тялото, докато десният крак докосне пода. Измерва се три пъти, като интервалът между измерванията е 5 минути. Най-добрият резултат се взема предвид.

BW е телесно тегло в килограми.

УОЗ - субективна оценка на здравето. Отговорите на 28 въпроса трябва да звучат „да“ или „не“).

PPH въпросник (субективна оценка на здравето)

1. Страдате ли от главоболие?

2. Можете ли да кажете, че лесно се събуждате от всеки шум?

3. Страдате ли от болка в областта на сърцето?

4. Смятате ли, че зрението ви се е влошило през последните години?

5. Чувствате ли, че слухът ви се е влошил през последните години?

6. Опитвате ли се да пиете само преварена вода?

7. Дават ли ви място в градския транспорт?

8. Страдате ли от болки в ставите?

9. Ходите ли на плаж?

10. Промяната на времето влияе ли на вашето благосъстояние?

11. Имате ли периоди, когато губите сън поради тревожност?

12. Страдате ли от запек?

13. Чувствате ли, че сега сте толкова ефективен, колкото преди?

14. Страдате ли от болки в областта на черния дроб?

15. Завива ли ви се свят?

16. По-трудно ли ви е да се съсредоточите сега, отколкото през последните години?

17. Притеснявате ли се от отслабването на паметта, забравянето?

18. Усещате ли парене, изтръпване, пълзене в различни части на тялото?

19. Имате ли периоди, в които се чувствате радостно развълнувани, щастливи?

20. Страдате ли от звънене или шум в ушите?

21. Държите ли в домашната си аптечка едно от следните лекарства: валидол, нитроглицерин, капки за сърце?

22. Имате ли подуване на краката?

23. Трябва ли да се откажете от някои храни?

24. Имате ли задух при бързо ходене?

25. Страдате ли от болки в лумбалната област?

26. Трябва ли да приемате минерална вода за лечебни цели?

27. Имате ли лош вкус в устата си?

28. Можете ли да кажете, че сте започнали да плачете лесно?

29. Как оценявате здравето си? (добро, справедливо, лошо, много лошо).

Обработка на резултатите:

Отговори "Да" на въпроси № 1-8, 10-12, 1418, 20-28.

Отговори "Не" на въпроси № 9, 13, 19.

За въпрос № 29 за неблагоприятен се счита един от последните два отговора.

Преброяваме общия брой неблагоприятни отговори (може да варира от 0 до 29), заместваме го във формулата за определяне на биологичната възраст.

ПРИМЕР:

Определете биологичната възраст за жена, чиято паспортна възраст е 37 години, която има следните параметри:

BP = 120 mm Hg. ст,

BP (долно) = 80 mm Hg Изкуство.,

УОЗ = 18 нежелани реакции.

Заместете във формулата:

BVzh \u003d -1,463 + 0,415? 40 - 0,141? 50 + + 0,248? 61+ 0,694? осемнадесет.

В резултат на това получаваме, че биологичната възраст е 35,7 години.

От книгата Неистово търсене на себе си авторът Гроф Станислав

От книгата Надарено дете [Илюзии и реалност] автор Юркевич Виктория Соломоновна

Въпросник за приложение за читатели Както показва нашият опит, текстът, който току-що прочетохте, е доста коварен: чете се толкова лесно, че изглежда, че всичко, абсолютно всичко е ясно. Щеше да е хубаво, ако това наистина беше така.Доколко разбирате проблема

От книгата Психология на масата и фашизма автор Райх Вилхелм

Забележки относно обективната критика и ирационалната критика В съответствие с работническия демократичен начин на живот, всеки работник (мъж или жена) трябва да има право на свобода на дискусия и критика. Това изискване е оправдано, необходимо и следва да бъде

От книгата История на психологията от Роджър Смит

ГЛАВА 6 В търсене на обективна наука Преди да може да се постигне някакъв напредък в астрономията, беше необходимо да се откажем от астрологията; неврологията трябваше да се откаже от френологията, химията от алхимията. Въпреки това социалните науки, психологията, социологията,

От книгата Девиантология [Психология на девиантното поведение] автор Змановская Елена Валериевна

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 МЕТОДИКА ЗА ОЦЕНКА НА НИВОТО НА РАЗВИТИЕ НА МОРАЛНОТО СЪЗНАНИЕ Описание на методиката По аналогия с етапите на интелектуалното развитие на Ж. Пиаже, Л. Колберг идентифицира три основни нива на развитие на моралните преценки. Предконвенционалното ниво е егоцентрично

От книгата Мозък срещу наднорменото тегло от Амен Даниел

ПРИЛОЖЕНИЕ 7 ВЪПРОСНИК ЗА РАННО ОТКРИВАНЕ ОТ РОДИТЕЛИТЕ НА ЗАВИСИМОСТИ ПРИ ТИЙНЕЙДЖЪРИ Въпроси Точки 1. Открихте ли у детето си: 1. Намаляване на успеха в училище през последната година. 50 2. Неуспех да ви кажа как протича социалният живот в

От книгата Coping Intelligence: A Man in a Difficient Life Situation автор Либина Алена Владимировна

От книгата Спри, кой води? [Биология на човешкото поведение и други животни] автор Жуков. Дмитрий Анатолиевич

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Скала за субективна оценка на удовлетвореността

От книгата Човек за себе си автор Фром Ерих Селигман

От областите на човешкото несъзнавано: Доказателства от LSD изследвания [с рисунки на пациенти!] авторът Гроф Станислав

Из книгата Социално-психологически проблеми на университетската интелигенция по време на реформите. Гледката на учителя автор Дружилов Сергей Александрович

От книгата Психиатрия на войните и катастрофите [Урок] автор Шамрей Владислав Казимирович

Приложение A Скала за оценка на стреса С тази скала, известна още като скала за житейски събития на Holmes-Reay, можете да оцените степента на вашето стресово натоварване. Освен това можете да оцените степента на стресово натоварване на вашето семейство и приятели,

От книгата Натиснете бутона за пауза [Уникална техника за управление на собствения ви живот] от Ширан Мартин

Приложение 3 Инструкции за въздействието на ревизираната скала на събитията (IES-R): По-долу са описания на преживяванията на хора, преживели тежки стресови ситуации. Оценете степента, в която сте изпитали подобни чувства към такива

От книгата на автора

Приложение 4. Скала на Мисисипи за оценка на посттравматичните реакции (военна версия) Инструкции. Следните твърдения обобщават разнообразния опит на хора, които са участвали в бойни действия. Под всяко твърдение има скала от 1 до 5. Оградете

От книгата на автора

Приложение 5. Скала на Мисисипи за оценка на посттравматични реакции (гражданска версия) Инструкции. По-долу са дадени твърдения, които обобщават разнообразния опит на хора, преживели трудни, екстремни събития и ситуации. Под всяко твърдение има скала.

От книгата на автора

Приложение. Прогнозиране на бъдещето и TSP: Изследователски перспективи Теано В. Калавана, доктор по здравна психология Д-р Теано В. Калавана получава докторска степен по медицинска психология през 2007 г. от Университета на Кипър. Тя също има диплома

ДОНОРСКИ КОД:________________________________________________

ЗДРАВЕН ВЪПРОСНИК.

Ние използваме този въпросник, за да определим дали имате право да дарявате в съответствие с медицинските указания, които защитават здравето ви като потенциален донор, както и здравето на пациента. Въпросите засягат много от факторите, които могат да попречат на дадено лице да се присъедини към Регистъра от медицинска гледна точка. Въпросите, изброени по-долу, не включват всички ситуации, които забраняват на дадено лице да дарява, така че ако имате спор или съмнение относно вашата годност, моля, свържете се с персонала на Регистъра.

Молим Ви да попълните подробно и добросъвестно следния формуляр:

1. Общи въпроси

Имали ли сте бременности?** да; не.

Ако да, колко пъти _________.

Вашата кръвна група и Rh фактор (ако е известен) ____________________

Имали ли сте кръвопреливане?** да; Не

ако „да“: какво е преляло _________________ кога (година) __________ колко пъти _________

Имате ли алергии? Да; Не

ако да, какви алергени _________________________________________________________________

Вашият ръст ___________ (см.) Вашето тегло ____________ (кг.)

Пушиш ли? ** Да; Не

Употребявате ли алкохол редовно? Да; Не

Били ли сте някога кръводарител?** да; Не

Били ли сте някога спирани от даряване? Да; Не

Ако „да“, каква е причината: ________________________________________________________________ .

В момента приемате ли някакви лекарства? Да; Не

Ако „да“, какви лекарства ________________________________________________________________.

Имали ли сте операция през последната година? Да; Не

Ако „да“, кои _____________________________________________________________________________.

Имали ли сте необясними трески? Да; Не

Били ли сте в тежка катастрофа? Да; Не

Имали ли сте скорошни ваксини? Да; Не

2. В момента страдате ли или сте страдали от следните заболявания:

Тумори (включително излекувани)

Захарен диабет, изискващ медикаментозно лечение

Бронхиална астма или хроничен обструктивен бронхит, изискващи продължително лечение

Високо кръвно (артериално) налягане

Сърдечни заболявания: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, аритмия, инфаркт на миокарда в миналото

Заболяване на кръвоносните съдове: предишен инсулт, артериална тромбоза, повтаряща се венозна тромбоза

Нарушения на кръвосъсирването: повишено кървене или повишено съсирване на кръвта

наследствени заболявания на кръвта

Тежко бъбречно заболяване

Заболяване на щитовидната жлеза

Автоимунни заболявания: болест на Crohn, ревматоиден артрит, множествена склероза, системен лупус еритематозус и др.

Заболявания на нервната система (крампи, проблеми с междупрешленните дискове, по-специално изместен или повреден диск)

Психични проблеми (депресия или други състояния)

HIV инфекция (СПИН)

Остър или хроничен вирусен хепатит

Туберкулоза

Инфекциозни заболявания: проказа, бабезиоза, трипанозомиаза (болест на Шагас), енцефалит, малария, бруцелоза, рикетсиоза, туларемия

Лекувани ли сте с хормони на хипофизата, по-специално хормони на растежа.

Имали ли сте трансплантация на тъкан или орган?

Някой от най-близките ви членове на семейството имал ли е левкемия (левкемия)**

Някой от най-близките ви членове на семейството имал ли е рак или други злокачествени новообразувания**

Някой във вашето семейство имал ли е болест на Кройцфелд-Якоб?

3. Въпроси, свързани с риска от инфекции с ХИВ, хепатит B и C:

1. Запознат ли сте с информацията за СПИН (ХИВ) и хепатит?** да; Не

2. Разбирате ли тази информация? ** Да; Не

3. Били ли сте или в момента сте изложени на възможността да се заразите с ХИВ, хепатит B или C чрез контакт с член на семейството или на работа? Да; Не

Ако сте изложени на риск от ХИВ инфекция или хепатит B и C, няма да ви бъде позволено да дарявате за определен период от време. Това включва и сексуален и друг близък контакт с лице, заразено с това инфекциозно заболяване. Следните условия може да ви попречат да станете донор:

а) употреба на наркотици;

б) сексуални контакти срещу получаване на пари или наркотици;

в) хомосексуални контакти за мъже;

г) за жени: сексуални отношения с мъж, който е имал хомосексуални контакти в миналото;

д) сексуален контакт през последните 12 месеца с партньор, който:

ХИВ позитивен или има хепатит B или C;

Вземал е или приема наркотици;

Правили са секс в замяна на пари или наркотици.

4. Въпроси, свързани с рисковете от анестезията:

1. Имали ли сте някога обща анестезия?** да; Не

2. Ако да, имахте ли някакви усложнения или реакции? Да; Не

Ако „да“, моля, посочете: ________________________________________________________________ .

3. Някой от вашите роднини имал ли е проблеми, свързани с

с обща анестезия?** да; Не

5. Други точки

Имате ли други притеснения или здравословни проблеми, които може да ви попречат да станете донор, които бихте искали да обсъдите? (Моля, пояснете) _______________

________________________________________________________________________________________ .

Ако сте отговорили с „да“ на един или повече въпроси (с изключение на въпросите, отбелязани с **), или ако се съмнявате в пригодността си, моля, свържете се с нашия персонал по Регистъра.

Удостоверявам, че не съм боледувал и не страдам от сериозни, продължителни заболявания и доколкото ми е известно, съм напълно здрав.

_____________________ (дата) __________________________ (подпис)

Подобни публикации