Преден медиастинум. Медиастинум, неговите граници, отдели, съдържание. Лечение на тумори на медиастинума

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която се намира между плевралните торбички (ляво и дясно), ограничена е отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, а именно гръдната му област, долната граница на медиастинума. е диафрагмата, горната е горната апертура на гръдния кош (с други думи, медиастинума - това е определена група органи, която се намира между медиастиналните части на париеталната плевра на белите дробове). Условно разпределете два отдела на медиастинума : горен медиастинум и долен медиастинум. Разделянето се извършва по хоризонтална равнина, тази равнина минава през границата между дръжката и тялото на гръдната кост и празнината между четвъртия и петия гръден прешлен (много по-лесно е да запомните, че горният медиастинум е над корените на белите дробове, а долната е отдолу).

• Преден медиастинумразположени между предната част на гръдния кош, както и предната част на перикарда. Предният медиастинум включва вътрешните гръдни кръвоносни съдове (артерии и вени), както и предните медиастинални, парастернални и преперикардни лимфни възли.
• Среден медиастинумопределя се от границите на предната повърхност и задната повърхност на сърдечната риза. Средният медиастинум включва сърцето и неговия перикард, както и интраперикардни участъци от големи кръвоносни съдове, белодробни артерии и вени, главни бронхи, нерви на диафрагмата и лимфни възли.
• Заден медиастинумразположен между задната част на перикарда и самия гръбначен стълб. (Много по-лесно е да се каже, че пред сърцето е предният медиастинум, зад него е задният, а перикардната кухина, където се намира самото сърце и още нещо, е средният медиастинум). Задният медиастинум включва част от низходящата аорта, вени (полуазиготни и азиготни), долни елементи на хранопровода и симпатикови стволове, гръдни лимфни канали, вагусови нерви, задни медиастинални лимфни възли и превертебрални лимфни възли, както и спланхични нерви.

Медиастинумът е съвкупност от органи, нерви, лимфни възли и съдове, които са разположени в едно и също пространство. Отпред тя е ограничена от гръдната кост, отстрани - от плеврата (мембраната, обграждаща белите дробове), отзад - от гръдния кош. Отдолу медиастинума се отделя от коремната кухина от най-големия дихателен мускул - диафрагмата. Няма граница отгоре, гърдите плавно преминават в пространството на шията.

Класификация

За по-голямо удобство при изучаване на органите на гръдния кош цялото му пространство беше разделено на две големи части:

• преден медиастинум;

Предната част от своя страна е разделена на горна и долна. Границата между тях е основата на сърцето.

Също така в медиастинума се изолират пространства, пълни с мастна тъкан. Те се намират между обвивките на съдовете и органите. Те включват:

• ретростернална или ретротрахеална (повърхностна и дълбока) - между гръдната кост и хранопровода;
• претрахеална - между трахеята и аортната дъга;
• ляв и десен трахеобронхиален.

Граници и основни органи

Границата на задния медиастинум отпред е перикардът и трахеята, отзад - предната повърхност на телата на гръдните прешлени.

Следните органи са разположени в предния медиастинум:

• сърце с торба около него (перикард);
• горни дихателни пътища: трахея и бронхи;
• тимус или тимус;
• диафрагмен нерв;
• началната част на блуждаещите нерви;
• два отдела на най-големия съд на тялото - част и дъга).

Задният медиастинум включва следните органи:

• низходящата част на аортата и съдовете, излизащи от нея;
• горната част на стомашно-чревния тракт - хранопровода;
• част от блуждаещите нерви, разположени под корените на белите дробове;
• торакален лимфен канал;
• несдвоена вена;
• полу-несдвоена вена;
• коремни нерви.

Характеристики и аномалии на структурата на хранопровода

Хранопроводът е един от най-големите органи на медиастинума, а именно задната му част. Горната му граница съответства на VI гръден прешлен, а долната - на XI гръден прешлен. Това е тръбен орган, който има стена, състояща се от три слоя:

• вътрешна лигавица;
• мускулен слой с пръстеновидни и надлъжни влакна в средата;
• серозна мембрана отвън.

Хранопроводът се разделя на цервикална, гръдна и коремна част. Най-дългият от тях е гърдите. Размерите му са приблизително 20 см. В същото време цервикалната област е с дължина около 4 см, а коремната област е само 1-1,5 см.

Атрезия на хранопровода е най-честата малформация на органа. Това е състояние, при което посочената част от храносмилателния канал не преминава в стомаха, а завършва сляпо. Понякога атрезията образува връзка между хранопровода и трахеята, която се нарича фистула.

Възможно е образуването на фистули без атрезия. Тези пасажи могат да възникнат с дихателните органи, плевралната кухина, медиастинума и дори директно с околното пространство. В допълнение към вродената етиология, фистулите се образуват след наранявания, хирургични интервенции, ракови и инфекциозни процеси.

Характеристики на структурата на низходящата аорта

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, той трябва да бъде разглобен - най-големият съд в тялото. В задната част на медиастинума е неговата низходяща част. Това е третата част на аортата.

Целият съд е разделен на две големи части: гръдна и коремна. Първият от тях е разположен в медиастинума от IV гръден прешлен до XII. Вдясно от него има несдвоена вена, а от лявата страна е полу-несдвоена вена, отпред - бронх и сърдечна торба.

Дава две групи разклонения към вътрешните органи и тъкани на тялото: висцерални и париетални. Втората група включва 20 междуребрени артерии, по 10 от всяка страна. Вътрешните от своя страна включват:

• - най-често те са 3, които носят кръв към бронхите и белите дробове;
• езофагеални артерии - има от 4 до 7 от тях, кръвоснабдяващи хранопровода;
• съдове, доставящи кръв към перикарда;
• медиастинални клонове - пренасят кръв към лимфните възли на медиастинума и мастната тъкан.

Характеристики на структурата на несдвоената и полу-несдвоената вена

Нечифтната вена е продължение на дясната възходяща лумбална артерия. Навлиза в задния медиастинум между крачетата на главния дихателен орган – диафрагмата. Там, от лявата страна на вената, е аортата, гръбначният стълб и гръдният лимфен канал. В него от дясната страна се вливат 9 междуребрени вени, бронхиални и езофагеални вени. Продължението на несдвоената вена е долната празна вена, която пренася кръвта от цялото тяло директно към сърцето. Този преход се намира на нивото на IV-V гръдни прешлени.

Полу-несдвоената вена също се формира от възходящата лумбална артерия, разположена само отляво. В медиастинума се намира зад аортата. След това идва от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат почти всички междуребрени вени отляво.

Характеристики на структурата на гръдния канал

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, заслужава да се спомене гръдната част на лимфния канал. Този отдел произхожда от аортния отвор на диафрагмата. И завършва на нивото на горната торакална апертура. Първо, каналът е покрит от аортата, след това от стената на хранопровода. От двете страни в него се вливат междуребрените лимфни съдове, които отвеждат лимфата от задната част на гръдната кухина. Той също така включва бронхо-медиастиналния ствол, който събира лимфата от лявата страна на гръдния кош.

На нивото на II-V гръдни прешлени лимфният канал рязко завива наляво и след това се приближава до VII шиен прешлен. Средно дължината му е 40 cm, а ширината на лумена е 0,5-1,5 cm.

Има различни варианти на структурата на гръдния канал: с един или два ствола, с един ствол, който се раздвоява, прав или с бримки.

Кръвта навлиза в канала през междуребрените съдове и езофагеалните артерии.

Характеристики на структурата на блуждаещите нерви

Изолирани са левият и десният вагусов нерв на задния медиастинум. Левият нервен ствол влиза в пространството на гръдния кош между две артерии: лявата субклавиална и общата каротидна артерия. Левият рецидивиращ нерв се отклонява от него, обгръща аортата и се насочва към шията. Освен това блуждаещият нерв отива зад левия бронх и дори по-ниско - пред хранопровода.

Десният вагусов нерв първо се поставя между субклавиалната артерия и вена. От него се отклонява десният рецидивиращ нерв, който, подобно на левия, се приближава до пространството на шията.

Гръдният нерв отделя четири основни клона:

• преден бронхиален - са част от предния белодробен плексус заедно с клоните на симпатиковия ствол;
• задни бронхиални - са част от задния белодробен плексус;
• към сърдечната торба - малки клони носят нервен импулс към перикарда;
• езофагеален - образуват предния и задния езофагеален плексус.

Медиастинални лимфни възли

Всички лимфни възли, разположени в това пространство, са разделени на две системи: париетална и висцерална.

Висцералната система на лимфните възли включва следните образувания:

• предни лимфни възли: десен и ляв преден медиастинален, напречен;
• заден медиастинален;
• трахеобронхиална.

Проучвайки какво е в задния медиастинум, е необходимо да се обърне специално внимание на лимфните възли. Тъй като наличието на промени в тях е характерен признак на инфекциозен или раков процес. Общото увеличение се нарича лимфаденопатия. Дълго време може да протича без никакви симптоми. Но продължителното увеличение на лимфните възли в крайна сметка се усеща с такива нарушения:

• отслабване;
• липса на апетит;
• повишено изпотяване;
• висока телесна температура;
• ангина или фарингит;
• уголемяване на черния дроб и далака.

Не само медицинските работници, но и обикновените хора трябва да имат представа за структурата на задния медиастинум и органите, които се намират в него. В крайна сметка това е много важна анатомична формация. Нарушаването на неговата структура може да доведе до сериозни последствия, изискващи помощта на специалист.

Медиастинумът е областта, разположена между плевралните торбички. Ограничена странично от медиастиналната плевра, тя се простира от горния торакален вход към диафрагмата и от гръдната кост до гръбначния стълб. Медиастинумът е потенциално подвижен и обикновено се поддържа в средно положение поради баланса на налягането в двете плеврални кухини. В редки случаи дупките в медиастиналната плевра причиняват комуникация между плевралните торбички. При кърмачета и малки деца медиастинумът е изключително подвижен, по-късно става по-твърд, така че едностранните промени в налягането в плевралната кухина имат съответно по-слаб ефект върху него.

Фиг.34. Отделения на медиастинума.

Анатомите разделят медиастинума на 4 части (фиг. 34). Долната граница на горния медиастинум е равнина, прекарана през манубриума на гръдната кост и IV гръден прешлен. Тази произволна граница минава под аортната дъга точно над трахеалната бифуркация. Анатомичните граници на другите отделения са показани в Таблица 18. Лезиите с нарастващ обем в медиастинума могат да изместят анатомичните граници, така че лезията, която обикновено заема собствена зона, да може да се разпространи в други. Промените в малък конгестиран горен медиастинум са особено склонни да надхвърлят произволни граници. Въпреки това, в норма някои образувания се простират до повече от един отдел, например тимусната жлеза, която се простира от шията през горния медиастинум до предната част, аортата и хранопровода, разположени както в горния, така и в задния медиастинум. Анатомичното разделение на медиастинума е от малко клинично значение, но локализирането на лезиите в медиастинума предоставя ценна информация при установяване на диагнозата (Таблица 19 и Фигура 35). Диагнозата обаче рядко може да бъде установена и още по-рядко доброкачествените и злокачествените лезии могат да бъдат разграничени преди получаването на точни хистологични данни. В 1/5 от случаите туморите или кистите на медиастинума могат да претърпят злокачествена трансформация.

Фиг.35. Локализация на тумори и кисти на медиастинума на латерална рентгенова снимка.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на анестезиологичното управление, хирургичните техники и диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се определи локализацията на патологичната формация, но също така дават възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патологична диагностика. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни ниско-травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и наранявания на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

По клинично протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

В) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични кисти на перикарда;

Б) кистичен лимфангит;

В) бронхогенни кисти;

Г) тератома

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на колапса на перикардния тумор;

Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните зони.

• Тумори на медиастинума:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, излизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладкомускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори с произход от нервната тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

В) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Д) тумори, излизащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимуса:

А) тимома;

Б) кисти на тимусната жлеза.

Г. Тумори от ретикуларната тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интрастернална гуша;

В) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните листове, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но тяхното познаване е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургична помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Условната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейното начало (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум се намират: низходящата част на аортата, несдвоените и полу-несдвоените вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (гръдната област), границата симпатичен ствол с целиакични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е асимптоматично, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болката се предшества от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо тяло в гърдите. Често има задух, недостиг на въздух. При компресия на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, за да се определи функцията на външното дишане. Важни при изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. Ако се подозира ретростернална гуша или анормална щитовидна жлеза, се извършва ултразвук и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи, както и вземане на материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на някои заболявания на медиастиналните органи:

Травма на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане се дължат на кървене с образуване на хематом и неговото притискане на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на югуларните вени. Когато рентгенова снимка - потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

При поглъщане на кръвта на блуждаещите нерви се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфлуентен характер.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активната хирургична тактика е показана при прогресивно увреждане на функцията на външното дишане и продължаващо кървене.

Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:

1. 1. затворена гръдна травма;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение на хилоторакса. При неуспешна консервативна терапия за 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под увреждането, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в несдвоена вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на тъканта на медиастинума, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Открити наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на органите на медиастинума.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен разпад).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразие на клиничните му прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижаване на кръвното налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени абсцеси на задния медиастинум дисфагията е най-честият симптом. Може да има суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на процеса на трахеята), дрезгав глас (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Положението на пациента е принудително, полуседнало. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Локални признаци: гръдната болка е най-ранният и постоянен признак на медиастинит. Болката се усилва при преглъщане и накланяне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

При лечението на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осъществяване на оптимален достъп, оголване на увредената област, зашиване на празнината, дренаж на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и налагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва техниката на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Най-голямата хирургична стойност е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). При локализирана форма този тип медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:

1. синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробните вени
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се открие причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни обемни образувания на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от органите на медиастинума, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на съдова компресия;

3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или покълване на нервните стволове

Синдромът на компресия се проявява чрез компресирани органи на медиастинума. На първо място, вените на брахиоцефаличната и горната вена кава се компресират - синдромът на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява чрез кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, фонацията е нарушена, парализа на гласните струни от съответната страна. При компресия на диафрагмалния нерв - високо стоене на парализираната половина на диафрагмата.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - увисване на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля в диагностиката, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на туморите на медиастинума.

Тимомите (тумори на тимуса) не се класифицират като собствено медиастинални тумори, въпреки че се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както като доброкачествени, така и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често се придружава от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено протича много трудно и бързо води до смъртта на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или киста на медиастинума;
2. с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с прехода към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. разпространение на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургическа интервенция при онкологични пациенти трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и жизненото състояние. органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Лъчелечението се повлиява добре от лимфогрануломатоза и ретикулосаркома. При истински тумори на медиастинума (тератобластоми, невриноми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна операция като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, докато двете плеврални кухини са отворени; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на ребрените хрущяли в близост до гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяването или тумора, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - и евентуални метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е обичайно. При доброкачествени тумори след тяхното радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни да развиват рецидиви с последващо злокачествено заболяване.

В бъдеще е важен радикалният характер на лечението, усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчева терапия, нарушена вентилационна функция на белите дробове.

тестови въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на новообразувания на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и кисти на медиастинума.
5. 5. Оперативен достъп до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на абсцеси с медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника на хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на туморите на медиастинума.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. Рентгеновото изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно определя образуването на заоблена форма 5x5 cm с ясни граници, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

2. Пациентът е на 32 години. Преди три години внезапно почувствала болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязва плътно, неравно образувание от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се засили. След това забеляза стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване на дясната половина на лицето.

При преглед в дясната ключична област се установява плътен, грудкообразен, неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациентът е на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенова снимка отдясно на горната част на медиастиналната сянка граничи с допълнителна сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване вдясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът е притиснат на това ниво, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопия разви ретростернална болка и подуване на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извлечена рибена кост на ниво С 7. След това се появи оток в областта на шията, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, инфилтрат 5х2 см, болезнен, започна да се открива при палпация вдясно. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на тялото на медиастинума отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интрастернална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стеснението или изместването на вената от неоплазмата; сканиране и радиоизотопно изследване на функциите на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване чрез цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния, стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за наличие на сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография във фронтална и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс и ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точната му локализация. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациент има тумор в задния медиастинум. Най-вероятно неврогенен. Диагнозата ви позволява да изясните многостранно рентгеново изследване. В същото време може да се идентифицира интересът на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най-вероятната причина е компресията на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на шиен медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридман на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмона на шията, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.