Заболяване проказа причини. Какво е проказа, причини, симптоми и съвременни лечения за проказа. Географско разпространение и честота

Епидемиология

Разпространение на проказата в света (2003).

Проказата се предава чрез секрет от носа и устата, при близък и чест контакт с хора, които не се лекуват.

През 90-те години на миналия век броят на пациентите с проказа в света намалява от 10-12 милиона до 1,8 милиона.Проказата е разпространена главно в тропическите страни. Но въпреки че броят на случаите в света продължава да намалява, болестта все още е широко разпространена в части от Бразилия, Южна Азия (Индия, Непал), Източна Африка (Танзания, Мадагаскар, Мозамбик) и западната част на Тихия океан. Бразилия е на първо място, Индия - на второ, а Бирма - на трето. През 2000 г. СЗО изброява 91 страни с ендемични огнища на проказа. Индия, Бирма и Непал заедно представляват 70% от случаите.

Групата с висок риск включва жители на райони с ендемично разпространение на проказа с лоши условия на живот: замърсена вода, без спално бельо и подходяща храна. Хората, страдащи от заболявания, които отслабват имунната функция (като СПИН), също са изложени на висок риск.

През 1995 г. СЗО оценява броя на хората с увреждания от проказа на 2 милиона.

През 1999 г. броят на пациентите с проказа в света се оценява на 640 хиляди души, през 2000 г. - 738 284 души, през 2002 г. - 763 917 души.

В началото на 2009 г. по официални данни на СЗО в света има 213 036 заразени с проказа.

Инкубационен период

Инкубационният период обикновено е от три до пет години, но може да варира от шест месеца до няколко десетилетия (описан е инкубационен период от 40 години). Протича безсимптомно. Също така, проказата се характеризира с еднакво дълъг латентен период, неспецифични и незадължителни продромални признаци (неразположение, слабост, сънливост, парестезия, усещане за студ), което значително усложнява ранната диагностика на заболяването.

Видове заболявания

По принцип проказата засяга въздушно охлажданите тъкани на тялото: кожата, лигавицата на горните дихателни пътища и повърхностно разположените нерви. При нелекувани случаи инфилтрацията на кожата и разрушаването на нервите може да доведе до тежка деформация и деформация. Въпреки това, самата микобактерия на проказата не е в състояние да причини смърт на пръстите на ръцете или краката. Вторичната бактериална инфекция води до загуба на части от тялото чрез тъканна некроза, когато изтръпналите тъкани са наранени и остават незабелязани и нелекувани. Има два полярни вида на заболяването (туберкулоиден и лепроматозен), граничен и неопределен. Неопределената проказа обикновено започва с кожна лезия. Фокусите са почти невидими. Първият симптом обикновено е парестезия или хиперестезия в някои области на кожата. При по-внимателно разглеждане тук могат да се открият едно или повече хипо- или хиперпигментирани петна. Обривът може да изчезне сам за една до две години.

туберкулоидна проказа

Туберкулоидната проказа обикновено започва с добре дефинирано, хипопигментирано петно, в което има хиперестезия. В бъдеще петното се увеличава, ръбовете му се издигат, стават ролкови с пръстеновиден или спирален модел. Централната част на петното претърпява атрофия и потъва. В рамките на този фокус кожата е лишена от чувствителност, няма потни жлези и космени фоликули. В близост до петното обикновено се палпират удебелени нерви, инервиращи засегнатите области. Увреждането на нервите води до мускулна атрофия; мускулите на ръцете са особено засегнати. Контрактурите на ръцете и краката не са необичайни. Нараняванията и компресията водят до инфекция на ръцете и краката, на стъпалата се образуват невротрофични язви. В бъдеще е възможно осакатяване на фалангите. При увреждане на лицевия нерв възниква лагофталм и произтичащият от него кератит, както и язва на роговицата, водеща до слепота.

Лепроматозна проказа

Лепроматозната проказа обикновено се придружава от обширни и симетрични кожни лезии спрямо средната линия на тялото. Лезиите могат да бъдат представени от петна, плаки, папули, възли (лепроми). Те имат неясни граници, плътен и изпъкнал център. Кожата между елементите е удебелена. Най-често засегнатите области са лицето, ушите, китките, лактите, задните части и коленете. Характерна особеност е загубата на външната трета на веждите. По-късните стадии на заболяването се характеризират с "лъвско лице" (изкривяване на чертите на лицето и нарушение на изражението на лицето поради удебеляване на кожата), пролиферация на ушните миди. Първите симптоми на заболяването често са назална конгестия, кървене от носа и затруднено дишане. Възможно пълно запушване на носните проходи, ларингит, дрезгав глас. Перфорацията на носната преграда и деформацията на хрущялите водят до прибиране на гърба на носа (седловиден нос). Проникването на патогена в предната камера на окото води до кератит и иридоциклит. Ингвиналните и аксиларните лимфни възли са увеличени, но не са болезнени. При мъжете инфилтрацията и склерозата на тъканта на тестисите водят до безплодие. Често се развива гинекомастия. Късните стадии на заболяването се характеризират с хипоестезия на периферните крайници. Кожната биопсия разкрива дифузно грануломатозно възпаление.

Граничните видове проказа по своите прояви стоят между полярните типове.

Лечение на проказа

Лечението на проказата изисква участието на много специалисти. В допълнение към антимикробната терапия може да са необходими консултации и лечение от ортопед, офталмолог, невропатолог, физиотерапевт. Антилепрозната терапия се провежда с помощта на следните средства: дапсон, рифампицин, клофазимин; Наскоро беше открита антилепрозната активност на миноциклин, офлоксацин и кларитромицин.

Прогноза

При навременна диагноза проказата е напълно лечима. При закъсняло лечение заболяването води до трайни морфологични промени и увреждане на пациента.

известни болни хора

ПРОКАЗА
(проказа), хронично инфекциозно заболяване, което обикновено засяга кожата и периферните нерви. Противно на предразсъдъците, проказата не се предава само чрез докосване на болен човек и не винаги е фатална. Само 5 до 10% от хората, изложени на риск от заразяване с проказа, действително се разболяват от нея, тъй като повечето хора имат достатъчно ниво на имунологична защита срещу патогена и освен това неговата патогенност, т.е. способността за причиняване на заболяване е относително ниска. Сред лекарите отдавна е известно, че разпространението на проказата става в резултат на продължителен директен контакт с кожата. Много съвременни изследователи обаче смятат, че заразяването е възможно и при вдишване на бактерии, които попадат във въздуха от носа или устата на пациента. Известни са два основни вида проказа: лепроматозна, засягаща предимно кожата, и туберкулоидна, засягаща главно нервите. Има и изтрити и гранични форми на заболяването, но те могат да се считат за междинни, склонни да се развиват в някой от двата основни вида.
Географско разпространение и честота.Понастоящем проказата се среща главно в тропиците и субтропиците; рядко се среща в по-студен климат. Болестта е разпространена в Африка и Азия (особено в Индия), в Испания и Португалия, в страните от бившия СССР и Корея, в Япония и Филипините, както и в Централна и Южна Америка. В САЩ хора с проказа се срещат по крайбрежието на Персийския залив, Южна Калифорния и Хавай. Проказата не е масово заболяване, но по данни на СЗО от нея страдат около 11 милиона души в света, сред които мъжете са три пъти повече от жените. Децата са по-податливи на проказа от възрастните.
Патоген.Проказата се причинява от пръчковидни организми Mycobacterium leprae, открит през 1874 г. от Г. Хансен. Инкубационният период от инфекцията до проявата на заболяването може да продължи от 2 до 20 години, но в повечето случаи първите симптоми се появяват след 3-10 години. Микобактериите на проказата са близки по свойства до туберкулозата, но не могат да растат върху изкуствени хранителни среди, което затруднява изучаването на проказата. През 1957 г. Ч. Шепард е първият, който ги култивира в подложките на лапите на лабораторни мишки. През 1971 г. е установено, че броненосецът Dasypus novemcinctus е податлив на заразяване с проказа и е използван за получаване на големи количества Mycobacterium lepras за експериментални цели.
Симптоми.По принцип проказата засяга въздушно охлажданите тъкани на тялото: кожата, лигавицата на горните дихателни пътища и повърхностно разположените нерви. При нелекувани случаи инфилтрацията на кожата и разрушаването на нервите може да доведе до тежка деформация и деформация. Въпреки това, самата микобактерия на проказата не е в състояние да причини смърт на пръстите на ръцете или краката. Вторичната бактериална инфекция води до загуба на части от тялото чрез тъканна некроза, когато изтръпналите тъкани са наранени и остават незабелязани и нелекувани. От двата вида проказа, лепроматозната е по-тежка. Микобактериите виреят в кожата, причинявайки възли, наречени лепроми, а понякога и люспести плаки. Постепенно кожата се сгъстява, образуват се големи гънки, особено по лицето, което става подобно на лъвска муцуна. При туберкулоидна проказа върху кожата се появяват плоски, люспести петна с червеникав или белезникав оттенък; в местата на увреждане има удебеляване на обвивките на нервите, което, прогресирайки, води до локална загуба на чувствителност. Увреждането на големите нервни стволове може да доведе до разрушаване на костите и ставите, което обикновено се ограничава до крайниците. При проказа от туберкулоиден тип е възможно спонтанно излекуване.
Лечение.Сулфоновите препарати са заменили маслото от хаулмугра, което се използва от векове за лечение на проказа. Терапевтичният ефект на сулфоните се проявява само след продължителна употреба. Те не могат да бъдат приписани на конкретни лекарства, но в повечето случаи те са в състояние да спрат развитието на проказата. В леки случаи пациентът може да се възстанови в резултат на двегодишна терапия, но в тежки случаи лечението може да отнеме поне осем години. Въпреки това, в началото на 80-те години на миналия век беше отбелязано, че щамовете на Mycobacterium проказа са резистентни към дапсон (диафенилсулфон), който е бил основното лечение за проказа от 50-те години на миналия век. Ето защо сега често се използва в комбинация с други лекарства. При лепроматозния тип на заболяването клофазиминът също се използва широко.
Предотвратяване.Понастоящем няма начин да се предотврати проказата. Въпреки това се провеждат обещаващи изследвания за подобряване на ваксина, съдържаща убити Mycobacterium проказа; неговата ефективност е доказана при експерименти с мишки и броненосци.
История.Обикновено се смята, че проказата е една от най-старите болести. Споменава се в Стария завет, но повечето съвременни учени смятат, че в библейските времена проказата е наричана цял набор от кожни заболявания, които правели пациента „нечист“. През Средновековието болните не само от проказа, но и от много други болести, като сифилис, са били наричани „нечисти“. 12-ти до 14-ти век заболеваемостта от проказа достига своя връх в Европа, след което започва да спада бързо и до края на 16 век. изчезна в повечето европейски страни, с изключение на средиземноморското крайбрежие, редица региони на Русия и Скандинавия. Първите колонисти от Испания, Португалия и Франция донесоха проказа в Америка. Ново покачване на заболеваемостта беше причинено от афро-американската търговия с роби, която доведе до въвеждането на проказата в части от западното полукълбо.

Енциклопедия на Collier. - Отворено общество. 2000 .

Вижте какво е "LEprosy" в други речници:

Вижте шегата за изграждане на шеги ... Речник на руски синоними и изрази, подобни по значение. под. изд. Н. Абрамова, М .: Руски речници, 1999 г. трик с проказа, играчки, глезене, проказа, глупост, шега, игра, пакост, пакост, леонтиоза ... ... Речник на синонимите

Женски пол проказа, наследствено и вероятно заразно кожно заболяване, проказа, за което се говори много в Светото писание. По това време изглеждаше като злокачествен лишей, превръщащ се в гнойни язви, отчасти все още известни на ... ... Обяснителен речник на Дал

1. Проказа, s; и. Шега, трик. Детски, момчешки стр. Да се ​​подиграват на лудориите на клоуните. 2. LEprosy, s; и. Тежко хронично инфекциозно заболяване на човека, придружено от увреждане на кожата, мускулите, ларинкса, вътрешните органи; проказа. * … енциклопедичен речник

проказа- LEprosy, спец. проказа... Речник-тезаурус на синонимите на руската реч

проказа, същото като проказа ... Съвременна енциклопедия

Същото като проказата... Голям енциклопедичен речник

- (болест), вижте LEPROA ... Научно-технически енциклопедичен речник

Обяснителен речник на Ушаков

1. Проказа1, проказа, мн. не, женска Кожно хронично заразно заболяване, считано за нелечимо. Болните от проказа се държат в колонии за прокажени. 2. ЛЕПРОЗА2, проказа, фем. Шега, трик. Детска проказа. — Всичко от твоите шеги! Грибоедов. „Бях отдавна..... Обяснителен речник на Ушаков

Проказа 1, s, f. Хронично инфекциозно заболяване, което засяга кожата, очите, нервната система и някои вътрешни органи. Обяснителен речник на Ожегов. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 ... Обяснителен речник на Ожегов

Проказа 2, s, f. Същото като шега. Детска проказа. Обяснителен речник на Ожегов. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 ... Обяснителен речник на Ожегов

Книги

• Буало-Нарсежак. Комплект от 10 книги, Boileau-Narsejak, За първи път на руски - всички романи, разкази и сборници с разкази на П. Boileau и T. Narsejak, френски писатели - съавтори, световноизвестни майстори на детективския жанр - изцяло ... Серия: Френска детективска библиотекаИздател:

Малко болести имат такава мрачна репутация като проказата. Първо, обезобразява хората не само силно, но и по много разнообразен начин, често предизвиквайки естетически шок. Второ, преди изобретяването на специфичната химиотерапия през 1943 г., проказата е била практически нелечима. Трето, причините за проказата отдавна са мистериозни. Това заболяване е специално измислено, за да създаде впечатлението за непредвидимо „наказание Господне“: то засяга хората много избирателно и освен това има огромен инкубационен период. До края на 19 век сред лекарите се водят сериозни дискусии дали проказата изобщо е заразна и дали се причинява например от консумация на риба.

Гръцката дума "проказа" (λέπρα), обозначаваща проказа, влиза в научно обръщение през 3 век пр. н. е., след като известните седемдесет тълкуватели в Александрия Египетска превеждат Стария завет на гръцки. Но, разбира се, това заболяване е било известно на хората и преди. Позволява на някои страни да забравят за себе си за дълго време, в други броди. В началото на 20-ти век в източните покрайнини на Белгийско Конго имаше доста обширна територия, където 20% от населението, тоест всеки пети ( Транзакции на Кралското дружество по тропическа медицина и хигиена, 1923, 16, 8, 440–464). А в Западна Африка (Френска Гвинея) по едно време имаше район, където дори 32% бяха засегнати - всеки трети ( Annales de médecine et de pharmacie coloniales, 1920, 18, 109–137). Тези цифри са трудни за вярване, но ги има в литературата.

Проказата е сложно явление. Тя може да бъде обект на изучаване на различни науки, от молекулярна биология до културология - просто си спомнете такива книги като Името на розата от Умберто Еко или Историята на лудостта през класическата епоха от Мишел Фуко.

Но знаейки, че живеем в развиващ се свят, естествено е да си зададем следния въпрос: откъде се е появила проказата? Или по-точно къде и кога е възникнал?

Геномика и дедукция

„За произхода на проказата“ е заглавието на статия, публикувана през 2005 г. от международна група микробиолози и генетици, ръководена от Марк Монод от известния институт „Пастьор“ в Париж ( Наука, 2005, 308, 5724, 1040–1042). Причинителят на проказата е неподвижна бактерия, близка до туберкулозния бацил (те принадлежат към един род). На латински тази бактерия се нарича Mycobacterium leprae. Открит е от норвежеца Герхард Хансен и германеца Алберт Найсер през 70-те години на XIX век. И до началото на 21-ви век тя е проучена достатъчно добре, за да се опитаме да разрешим въпроса за произхода на проказата с помощта на сравнителна геномика. Това е, което групата Mono и предприе.

Геномът на причинителя на проказата е напълно разчетен за първи път през 2001 г. Той е доста малък, дори по стандартите на бактериалните геноми, които винаги са малки. Този геном несъмнено е претърпял еволюция в посока на опростяване: неслучайно значителна част от гените в него са се превърнали в псевдогени (т.нар. нефункционални бивши гени, които са оцелели, но са загубили способността за каквато и да е дейност) . В допълнение, сравнение на различни популации M. lepraeпоказва, че вътрешновидовата променливост на неговия геном е много ниска, той е изключително стабилен в пространството и времето. Намирането на вариабилни области в такъв геном, на базата на сравнения на които могат да се направят поне някои еволюционни заключения, се оказа не толкова просто.

Осъзнавайки това, групата Monod се фокусира върху най-елементарните компоненти на генетичната променливост: върху еднонуклеотидни полиморфизми (еднонуклеотидни полиморфизми, SNPs), които могат да бъдат открити в некодиращи области на генома. Спомнете си, че нуклеотидите са отделни "букви" от генетичния код. ДНК включва само четири вида нуклеотиди, които се различават по определена функционална група, която може да бъде аденин (А), тимин (Т), гуанин (G) или цитозин (С). Нуклеотидните замествания в некодиращи области на генома не засягат структурата на протеините, така че те могат да се натрупват сравнително лесно. Но в случая с генома на причинителя на проказата, дори в такива региони, изследователите са успели да изберат само три променливи локуса за анализ (на латински този термин просто означава „място“).

Е, дори оскъдни материали често разкриват нещо важно, ако дедуктивният метод се прилага правилно. Да кажем, че имаме три единични нуклеотидни локуса. Колко вида нуклеотиди са възможни във всеки локус? Точно така, четири: A, T, G или C. Това означава, че общият брой възможни комбинации тук е 64 (4 на трета степен).

Първата ценна информация, получена от изследователите, е тази в реални популации M. lepraeот 64 потенциални комбинации има само четири: C-G-A, C-T-A, C-T-C и T-T-C. Това драстично опростява изследваната система. Остава само да разберем от коя от комбинациите са произлезли всички останали.

Четири реда съответстват на хипотези за примитивността на всеки от четирите генетични типа на причинителя на проказата. В клеткипоказва броя на заместванията, които биха били необходими, за да се направи всеки реален тип (четири колони) от оригиналния тип. На дясноброят на необходимите замени се сумира за всички типове. Колкото по-малко са заместванията, толкова по-правдоподобна е хипотезата за примитивността на този вариант" border="0">

Тук е полезен дедуктивният метод. Първо, виждаме, че в три от четири варианта C е на първа позиция (виж таблицата). В съвременните еволюционни изследвания (особено молекулярни) е възприет така нареченият принцип на пестеливостта, според който при равни други условия винаги трябва да се избира версията, която изисква най-малко предположения за независими събития. В този случай това означава, че C в първата позиция трябва да се счита за примитивно състояние (лесно е да се види, че всяка друга версия ще изисква допълнителни замествания, за да бъдат постулирани). Така четвъртият генетичен тип Т-Т-Ц е изключен от кандидатите за ролята на най-древния.

На второ място в три от четирите опции е T. По същия начин трябва да приемем, че това състояние е примитивно. Тогава първият генетичен тип (C-G-A) също е изключен от кандидатите за ролята на най-древния.

Това означава, че най-древният генетичен тип на причинителя на проказата е имал на първо място С, а на второ Т. Но С-Т-А или С-Т-С? Примитивността и на двата варианта е еднакво вероятна. Разрешаващата сила на чисто генетичния подход се изчерпва тук.

Всяка еволюция обаче се извършва не само в абстрактното пространство на генотипите, но и в обичайното географско. Важна допълнителна информация може да бъде получена чрез наслагване на генетични типове върху карта на света. За щастие групата Mono получи проби от бактерии от различни страни на Земята.

За удобство, генетични типове M. lepraeбяха цветно кодирани. Първият тип (Ts-G-A) е "жълт", вторият (Ts-T-A) е "червен", третият (Ts-T-Ts) е "лилав" и четвъртият (T-T-Ts) е "зелен" . Съдейки по генетични съображения, "червеният" и "виолетовият" тип с еднаква вероятност могат да претендират за ролята на най-древните. Сега нека видим какво ни казва тяхното географско разпространение.

Геномиката среща географията

Първо, даваме сухо резюме на получените данни.

"Жълт" тип: Източна Африка (южната част), Мадагаскар, Индия, Корея, Малайзия, Филипините.

"Червен" тип: Източна Африка (Етиопия, Малави), Непал, Североизточна Индия.

"Лилав" тип: Северна Африка (Мароко), Западна Европа, по-голямата част от Америка.

„Зелен“ тип: Западна Африка (Африка на юг от Сахара), Карибски острови, Бразилия.

В Нова Каледония се срещат три типа наведнъж („жълто“, „червено“ и „лилаво“), но това е ясна последица от заселването на острова от различни етнически групи през колониалния период и следователно не можем да бъдем разсеян от това.

Кой е най-старият тип? Ако избирате между "червен" и "лилав" вид, тогава "червеното", разбира се, е за предпочитане. Европейската проказа определено е по-малко древна (например в Италия е била напълно непозната дори по времето на император Август, тоест в началото на нашата ера). А в Африка "лилавият" тип се среща само на север от Сахара, например в Мароко, където връзката с Европа е относително близка. Но обхватът на "червения" тип обхваща цяла Източна Африка. Значи това е родното място на проказата? Доста възможно.

Вярно е, че все още съществува хипотеза за азиатския произход на проказата, която Моно и неговите съавтори също не отхвърлиха веднага напълно. Но от генетична гледна точка тази версия е по-малко вероятна: тя включва поне едно допълнително нуклеотидно заместване. Най-вероятно оригиналът не е бил "жълт" (азиатски), а "червен". Това означава, че проказата произхожда от същото място като вида Хомо сапиенс: дълбоко в Източна Африка.

От Африка проказата идва предимно в Близкия изток, а след това има два пътя - към Европа или към Азия. Миграцията към Европа породи "лилавия" тип, миграцията към Азия - "жълтия". Хранителната среда за последното бяха преди всичко древните държави на Индийския субконтинент и Китай. В Европа такъв брой хора просто не е имало дълго време и условията за оцеляване на прокажените там са били по-тежки.

Интересно е, че остров от "червен" - източноафрикански - тип е отбелязан точно на Индийския субконтинент (Непал, Североизточна Индия). Може би това е реликва, останала от първоначалната миграция.

От друга страна, "жълтата" - азиатска - линия на проказата се среща и в Африка. Но какво е Африка? Това е Мадагаскар и южната част на Източна Африка, разположена приблизително срещу него. Известно е, че сегашните коренни жители на Мадагаскар - мадагаскарите - са потомци на индонезийците. А в южната част на Източна Африка има стари пристанища, фокусирани върху търговията с Азия - Малинди, Момбаса, Занзибар. Няма съмнение, че проказата е пренесена тук от Азия, през Индийския океан.

Съдбата на "зелената" линия на проказата е много интересна. Той е много генетично отстранен от предполагаемия оригинален "червен" тип и разпространението му е ограничено до Западна Африка на юг от Сахара. Как е стигнала до там? Може би по пътя на древните континентални миграции през Африка от изток на запад. Този континент не е особено подходящ за дълги пътувания, така че изолацията е разбираема. Или може би финикийците, които са плавали на кораби по африканския бряг на Атлантическия океан, някога са донесли там проказа от Средиземно море (тук можем да си припомним романа на Иван Ефремов „На ръба на Ойкумене“, който описва точно такива пътувания). Косвено в полза на тази версия е фактът, че "зеленият" тип на причинителя на проказата е генетично по-близък не до "червения", а до "лилавия" - за Средиземноморието, както и за Европа, това е последният това е характерно.

В Америка проказата е предимно "лилава", което изглежда съвсем естествено: Америка е колонизирана от европейците. На Антилите и в Бразилия има "зелен" вид проказа, но това вече е ясно обяснено от търговията с роби в Атлантическия океан - роби по едно време са транспортирани главно от Западна Африка.

Трябва да се отбележи, че имигранти от Европа изглежда са успели да заразят с проказа броненосци с девет ленти, широко разпространени в Южна, Централна и Северна Америка. Dasypus novemcinctus. Деветлентовият броненосец е почти единственият нечовешки вид, който е засегнат от това заболяване. В южната част на Съединените щати и в Мексико дори са се образували естествени огнища. И така, броненосците имат генетичен тип M. leprae- "лилаво", точно както може да се очаква, въз основа на факта, че европейците са донесли проказата в Америка.

Тук има още много въпроси. Но по един или друг начин имаме последователен еволюционен сценарий.

... И с археологията

Схемата на еволюцията на причинителя на проказата, предложена от групата Monod, красиво напомня решението на Шерлок Холмс за проблема с танцуващите мъже. От само себе си се разбира, че изследванията не спират дотук. Няколко години по-късно същата група публикува изясняващ документ, в който четирите генетични типа M. lepraeвече е разделен на 16 подтипа ( Природна генетика, 2009, 41, 12, 1282–1289). Нищо не променя фундаментално картината, но има интересни детайли. Например ДНК M. leprae, открит в скелет на проказа от Египет на около 1500 години, се оказа не от "червен" тип (както може да се мисли), а от "виолетов" тип. Същото е и в Турция. Оказва се, че зоната на "лилавия" тип обхваща цялото Средиземно море в пръстен. В обмена на патогени на проказата между Близкия изток и Европа - по време на кръстоносните походи например - участва само "лилавата" линия на микроба.

Що се отнася до "жълтата" линия, тя очевидно първоначално е проникнала от Африка в Азия не през сухопътен мост между тях (както отново би било лесно да се мисли), а по някакъв друг начин. Ако тип "лилаво". M. lepraeпреместен от Египет през Синай, Палестина и Сирия, след това "жълт" - направо от Сомалийския полуостров по северното крайбрежие на Индийския океан. По Голямата дъга, както биха се изразили героите на Ефремов.

Тук обаче има повод за размисъл.

Почти едновременно с публикуването на нова статия от групата Mono се появиха данни за открити в Индия скелети на проказа от 2000 г. пр. н. е. ( PloS One, 2009, 4, 5, e5669, виж снимката). Молекулярни доказателства няма, но анатомичните (по-точно остеологичните) изглеждат впечатляващо. Съвсем естествено е, че авторите на това откритие поставиха под съмнение хипотезата на групата Моно, предполагайки, че първоначалният тип причинител на проказата все пак не е бил „червен“ (африкански), а „жълт“ (азиатски). Както си спомняме, самата група Mono не отхвърли напълно подобна версия. Но най-интересното е, че мястото, където са намерени тези скелети, не е просто Индия, а Западна Индия. Това е областта на древната цивилизация на долината на Инд, същата, където са били известните изчезнали градове Мохенджо-Даро и Харапа. Шумерите и акадците наричали тази страна Meluhha (История на древния изток. Под редакцията на B.S. Ляпустин М., 2009).

В този момент авторите на индийското откритие говорят за съществуването през 2-3-то хилядолетие пр. н. е. на така наречената единна сфера на взаимодействие, включваща Месопотамия, Туран, Мелуха и царството Маган на Арабския полуостров. Откъдето и да се появи проказата, беше сигурно, че се разпространява в тази област. Градските цивилизации бяха нейната хранителна среда.

Но от коя посока идва тя? Уви, има чисто генетични данни, които все още ни карат да отхвърляме хипотезата за произхода на проказата от Индия.

"До края на времето"

Една скорошна работа има оценка: преди около 10 милиона години ( PLoS Пренебрегвани тропически болести, 2014, 8, 2, e2544). Това е много! Най-старият предполагаем изправен човешки роднина, Sahelanthropus, е живял само преди 6-7 милиона години. А преди 10 милиона години нашата изправена стойка едва започваше да се оформя. И във всеки случай, всички начални етапи на човешката еволюция се състояха в Африка. Щом причинителят на проказата е толкова древен, значи може да се е появил само там.

Известно е, че много инфекциозни заболявания по някакъв начин са били възприемани от човека от животни, с които е трябвало да контактува ( Природата, 2007, 447, 7142, 279–283). За туберкулозата, която също се причинява от микроорганизъм от род Mycobacterium, има хипотеза, че хората са го получили от преживни бозайници. Съществува обаче противоположно мнение, че това е много древна чисто човешка инфекция, която е заразила втори път преживните животни ( PLoS патогени, 2005, 1, 1, e5). За проказата такива спорове няма, защото няма сериозни основания за тях. Това е човешка болест. Вярно, броненосците все още страдат от проказа и много рядко (буквално в отделни случаи) шимпанзетата, както и някои други африкански маймуни. Но изглежда, че всички са получили проказата си отново от хората. Прокаженото шимпанзе, внесено от Западна Африка, има генетичен тип M. lepraeсе оказа "зелен", тоест точно този, който е често срещан сред местните жители ( Бъдеща микробиология, 2011, 6, 10, 1151–1157).

И така, проказата е специфично човешко заболяване. Като се има предвид неговата древност, по-добре е да се каже не „хора“, а „хоминид“ (в тесния смисъл на думата, изправени примати). Кои особености на техния – нашия – бит обуславят съществуването му?

Големият антрополог Оуен Лавджой приписва появата на двуногия на нова стратегия за размножаване, която позволи на хоминидите драстично да увеличат своите популации. С тази стратегия женските прекарват по-голямата част от живота си в малка безопасна „зона за гнездене“, грижейки се за деца (те трябва да ходят изправени, за да освободят ръцете си за тази работа). Мъжките, които не са оковани от малки и женски, могат значително да разширят територията си, извършвайки далечни и рисковани кампании за търсене на храна. Новата структура на обществото създаде нови възможности, но и нови рискове. В стадо маймуни вероятността за оцеляване на индивиди, засегнати от тежка бавна инфекция, най-вероятно е ниска. Но в пространството на хоминидите, ясно разделено на "зона за гнездене" (където живеят женските), зона за търсене на храна и лов (където мъжките правят пътувания) и абсолютно див външен свят - тук прокажените биха могли да намерят за себе си поне мрачни и неудобни, но все пак ниша.

„При Брьогел изкачването към Голгота, където целият народ следва Христос, се наблюдава отдалече от прокажени: това е тяхното място завинаги“, пише Мишел Фуко. Той все още не знаеше, че това е "завинаги", може би измерено в милиони години. Проказата е древна сянка на човешкото общество. Дори е страшно да си представим на колко години е. Един от онези продукти на еволюцията, от които най-много искате да се отървете. За щастие съвременните средства за лечение най-накрая ви позволяват да направите това.

Проказа (лат. проказа,Болест на Хансен, хансениоза, проказа, болест на Свети Лазар, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis,мързелива смърт, черна болест, тъжна болест) е хронична инфекция с киселинноустойчивия бацил Mycobacterium leprae, който има уникален тропизъм към периферните нерви, кожата и лигавиците. Симптомите на проказата (лепра) са силно променливи и включват безболезнени кожни лезии и периферна невропатия. Диагнозата проказа (лепра) е клинична и се потвърждава от биопсия. Лепра (проказа) се лекува с дапсон в комбинация с други антибактериални средства.

Код по МКБ-10

A30 Проказа [болест на Gansen]

B92 Последици от проказа

Епидемиология

Въпреки че повечето случаи се срещат в Азия, проказата е широко разпространена и в Африка. Ендемични огнища има и в Мексико, Южна и Централна Америка и тихоокеанските острови. От 5000 случая в Съединените щати, почти всички са били сред имигранти от развиващи се страни, които са се заселили в Калифорния, Хавай и Тексас. Има няколко форми на заболяването. Най-тежката, лепроматозна форма, се среща по-често при мъжете. Проказата може да се появи на всяка възраст, въпреки че най-високата честота е на възраст 13-19 години и при 20-годишните.

Доскоро се смяташе, че хората са единственият естествен резервоар на проказата, но е установено, че 15% от броненосците са заразени, а големите примати също могат да бъдат резервоар за инфекция. Въпреки това, с изключение на трансмисивния път на заразяване (чрез дървеници, комари), заразяването от животни не е определящ фактор за заболяването при хората. M. leprae се среща и в почвата.

Смята се, че причинителят на проказата се предава чрез кихане и чрез секретиране на болните. Нелекуван пациент с проказа е носител на голям брой патогени, които са на носната лигавица и в секрети, дори преди появата на клиника; около 50% от пациентите са имали близък контакт със заразен човек, често с членове на семейството. Краткият контакт води до нисък риск от предаване. Нетежките туберкулоидни форми обикновено не са заразни. Повечето (95%) имунокомпетентни лица не се разболяват дори след контакт; тези, които се разболеят, вероятно имат генетична предразположеност.

Mycobacterium leprae расте бавно (период на удвояване 2 седмици). Обикновено инкубационният период е 6 месеца - 10 години. С развитието на инфекцията настъпва хематогенна дисеминация.

Симптоми на проказа

Приблизително 3/4 от пациентите с инфекция развиват единична кожна лезия, която изчезва спонтанно; останалите развиват клинична проказа. Симптомите на проказата и тежестта на заболяването варират в зависимост от тежестта на клетъчния имунитет към M. leprae.

Туберкулоидната проказа (олигобациларна болест на Хансен) е най-леката форма на проказа. Пациентите имат силен клетъчно-медииран имунитет, който ограничава заболяването до няколко области на кожата или отделни нерви. Лезиите съдържат малко или никакви бактерии. Кожните лезии съдържат една или повече хипопигментирани макули с остри, повдигнати ръбове и намалена чувствителност. Обривът, както при всички форми на проказа, не сърби. Лезиите са сухи, тъй като нарушенията на автономните нерви увреждат инервацията на потните жлези. Периферните нерви могат да бъдат увредени асиметрично и да се палпират увеличени в съседни кожни лезии.

Лепроматозната проказа (полибациларна болест на Хане) е най-тежката форма на заболяването. Засегнатите пациенти имат недостатъчен имунен отговор към M. leprae, както и системна инфекция с разпространение на бактериални инфилтрати по кожата, нервите и други органи (нос, тестиси и други). Те могат да имат петна, папули, възли и плаки по кожата си, често симетрични (проказа, наситена с микобактерии). Може да се развие гинекомастия, загуба на пръсти и често тежка периферна невропатия. Пациентите губят мигли и вежди. Заболяването в Западно Мексико и в цяла Латинска Америка причинява дифузна кожна инфилтрация със загуба на коса по тялото и други кожни лезии, но без доказателства за огнища. Това се нарича дифузна лепроматоза или проказа бонита. Пациентите могат да развият субакутен еритема нодозум, а пациентите с дифузна лепроматоза могат да развият феномена Lazio с язви, особено по краката, които често служат като източник на вторична инфекция, водеща до бактериемия и смърт.

Граничната проказа (мултибациларна) е междинна и е най-честата. Кожните лезии приличат на туберкулоидна проказа, но са по-многобройни и неправилни; засягат целия крайник, периферните нерви с поява на слабост, загуба на чувствителност. Този тип има нестабилен курс и може да се превърне в лепроматозна проказа или да има обратно развитие с преход към туберкулоидна форма.

Лепроматозни реакции

Пациентите развиват имунологично медиирани реакции. Има два вида реакции.

Реакцията тип 1 се развива в резултат на спонтанно повишаване на клетъчния имунитет. Те се срещат при около една трета от пациентите с гранична проказа, обикновено след началото на лечението. Клинично се наблюдава засилване на възпалението в рамките на съществуващи лезии с развитие на кожен оток, еритема, неврит с болка, загуба на функция. Могат да се развият нови лезии. Тези реакции играят важна роля, особено при липса на ранно лечение. Тъй като имунният отговор се увеличава, това се нарича обратим отговор въпреки възможното клинично влошаване.

Вторият тип реакция е системна възпалителна реакция в резултат на отлагането на отлагания на имунен комплекс. Нарича се още субакутна еритема нодозум проказа. Преди това се наблюдава при около половината от пациентите с гранични и лепроматозни форми на проказа през първата година от лечението. Сега е по-рядко, тъй като към лечението се добавя клофазимин. Може да се развие и преди лечението. Това е полиморфонуклеарен васкулит или паникулит с възможно засягане на циркулиращи имунни комплекси и повишена Т-хелперна функция. Повишени нива на тумор некрозисфактора. Субакутна еритема нодозум при проказа е еритематозни болезнени папули или възли с пустули и язви. Когато се развива треска, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (на големи стави, особено на коленете), гломерулонефрит. В резултат на хемолиза и потискане на костния мозък може да се развие анемия, хепатит с умерено повишаване на функционалните тестове.

Усложнения и последствия

Проказата (лепра) има усложнения, които се развиват в резултат на периферен неврит, в резултат на инфекция или реакция на проказа; има намаляване на чувствителността и слабост. Нервните стволове и микроскопичните нерви на кожата, особено лакътния нерв, могат да бъдат засегнати, което води до образуването на подобни на нокти пръсти 4 и 5. Клоновете на лицевия нерв (букален, зигоматичен) и задния ушен нерв също могат да бъдат засегнати. Индивидуалните нервни влакна, отговорни за болката, температурата и финото тактилно усещане, могат да бъдат засегнати, докато по-големите нервни влакна, отговорни за вибрациите и чувствителността към позиция, обикновено са по-малко засегнати. Хирургичната репозиция на сухожилията може да коригира лагофталм и функционални нарушения на горните крайници, но трябва да се извърши 6 месеца след началото на терапията.

Плантарните язви с асоциирана вторична инфекция са основна причина за увреждане и трябва да се лекуват с отстраняване на некротична тъкан и подходящи антибиотици. Пациентите трябва да избягват носенето на тежести и да носят обездвижваща превръзка (ботуша на Unna), за да запазят способността си да се движат. За да се предотврати рецидив, трябва да се лекуват мазоли, пациентите трябва да носят специални обувки, изработени по индивидуален модел, или дълбоки обувки, които предотвратяват триенето на крака.

Очите могат да бъдат силно засегнати. При лепроматозна проказа или еритема нодозум проказа иритът може да доведе до глаукома. Изтръпването на роговицата и увреждането на зигоматичния клон на лицевия нерв (причиняващо лагофталм) може да доведе до травма на роговицата, белези и загуба на зрение. При такива пациенти е необходимо да се използват изкуствени лубриканти (капки).

Носната лигавица и хрущялът могат да бъдат засегнати, което води до хронична ринорея и понякога епистаксис. По-рядко може да се развие перфорация на носния хрущял, деформация на носа, която обикновено се среща при нелекувани пациенти.

Мъжете с проказа могат да развият хипогонадизъм в резултат на намаляване на серумните нива на тестостерон и повишаване на фоликулостимулиращия и лутеинизиращия хормон, с развитието на еректилна дисфункция, безплодие и гинекомастия. Заместителната терапия с тестостерон може да облекчи симптомите.

Пациенти с тежка рецидивираща субакутна еритемна проказа могат да развият амилоидоза с прогресираща бъбречна недостатъчност.

Диагностика на проказа

Диагнозата на проказата (лепра) се основава на характерната клинична изява на кожни лезии и периферна невропатия и се потвърждава чрез микроскопия на биопсични проби; Микроорганизмите не се развиват върху изкуствени среди. Биопсия се взема от повдигнатите ръбове на туберкулоидните лезии. При пациенти с лепроматозна форма трябва да се вземе биопсия от възли и плаки, въпреки че патологичните промени могат да бъдат дори в нормални участъци от кожата.

Тестът за откриване на IgM антитела към M. leprae е високо специфичен, но нискочувствителен. Тези антитела присъстват при почти всички пациенти с лепроматозна форма, но само при 2/3 от пациентите с туберкулоидна форма. Тъй като откриването на такива антитела може да показва асимптоматична инфекция в ендемични огнища, диагностичната стойност на теста е ограничена. Те могат да бъдат полезни за наблюдение на активността на заболяването, тъй като нивата на антителата спадат с ефективна химиотерапия и се повишават с рецидив.

Лечение на проказа

Проказата има благоприятна прогноза, при условие че заболяването се лекува своевременно, но козметичната деформация води до остракизъм на пациентите и техните семейства.

Лекарства за проказа

Основното лекарство за лечение на проказа е дапсон 50-100 mg перорално веднъж дневно (за деца 1-2 mg / kg). Страничните ефекти включват хемолиза и анемия (умерена), алергичен дерматит, който може да бъде доста тежък; рядко, синдром, който включва екзофолативен дерматит, висока температура и промени в кръвния тест (левкоцити), както при мононуклеоза (синдром на дапсон). Въпреки че са описани случаи на резистентна на дапсон проказа, резистентността е ниска и пациентите реагират на конвенционалните лекарствени дози.

Рифампин е първото бактерицидно лекарство за лечение на M. leprae. Но това е много скъпо в много развиващи се страни, когато се дава в препоръчаните дози от 600 mg перорално веднъж дневно. Страничните ефекти са свързани с прекъсване на лечението и включват хепатотоксичност, грипоподобни симптоми и рядко тромбоцитопения и бъбречна недостатъчност.

Клофазимин има подобна на дапсон активност срещу M. leprae в дози, вариращи от 50 mg перорално веднъж дневно до 100 mg 3 пъти седмично; 300 mg веднъж месечно е полезно 1 (X) за предотвратяване на реакции на проказа тип 2 и вероятно тип 1. Страничните ефекти включват стомашно-чревни смущения и червеникаво-тъмна дихромия на кожата.

Проказата също се лекува с етионамид в дози от 250-500 mg перорално веднъж дневно. Въпреки това, той често може да причини стомашно-чревни смущения и чернодробна дисфункция, особено когато се използва заедно с рифампин, и не се препоръчва, освен ако не е налице редовно проследяване на чернодробната функция.

Три антибиотика, миноциклин (100 mg перорално веднъж дневно), кларитромицин (500 mg перорално два пъти дневно) и офлоксацин (400 mg перорално веднъж дневно), наскоро беше установено, че бързо убиват M. leprae и намаляват кожната инфилтрация. Тяхната комбинирана бактерицидна активност срещу M. leprae е по-висока от тази на дапсон, клофазимин и етионамид, но не и рифампин. Единствено миноциклинът има доказана безопасност при продължителна терапия, която е необходима при проказа.

Въпреки че антимикробното лечение на проказа е ефективно, оптималните режими не са известни. В Съединените щати често се препоръчва тестване за лекарствена чувствителност при мишки при пациенти с лепроматозна и гранична форма на проказа.

СЗО препоръчва комбинирани режими за всички форми на проказа. Лечението на лепроматозната проказа изисква по-активни схеми и продължителност, отколкото при туберкулоидна проказа. При възрастни СЗО препоръчва дапсон 100 mg веднъж дневно, клофазимин 50 mg веднъж дневно + 300 mg веднъж месечно и рифампин 600 mg веднъж месечно за най-малко 2 години или докато резултатите от кожната биопсия са отрицателни (приблизително след 5 години). За туберкулоидна проказа без изолиране на киселинно-устойчиви бацили СЗО препоръчва дапсон 100 mg веднъж дневно и рифампин 600 mg веднъж месечно в продължение на 6 месеца. Много автори от Индия препоръчват лечение за повече от 1 година.

В САЩ лепроматозната проказа се лекува с рифампин 600 mg веднъж дневно в продължение на 2-3 години + дапсон 100 mg веднъж дневно за цял живот. Туберкулоидната проказа се лекува с дапсон 100 mg веднъж дневно в продължение на 5 години.

Лепроматозни реакции

Пациенти с първи тип реакция (с изключение на леки възпаления) получават преднизон 40-60 mg перорално веднъж дневно, като се започне с 10-15 mg веднъж дневно и се увеличава в продължение на няколко месеца. Малките кожни възпаления не се лекуват.

При първия или втория епизод на обостряне на субакутна еритема нодозум проказа, в леки случаи може да се предпише аспирин, в по-тежки случаи преднизолон 40-60 mg перорално 1 път на ден в продължение на 1 седмица плюс антимикробни средства. При рецидиви се дава талидомид 100-300 mg перорално веднъж дневно, но предвид неговата тератогенност не трябва да се дава на жени, които могат да забременеят. Страничните ефекти включват запек, лека левкопения и сънливост.