Сегментно разстройство на чувствителността. Свръхчувствителност, HSP: какво е това? Изтръпнала кожа на крака - какво да правя

Глава 2

Чувствителност- способността на тялото да възприема дразнения, излъчвани от околната среда или от собствените му тъкани и органи. Ученията на I.P. Павлов за анализаторите постави основите на природонаучното разбиране за природата и механизмите на чувствителността. Всеки анализатор се състои от периферен (рецепторен) участък, проводима част и кортикален участък.

Рецепторите са специални чувствителни образувания, които могат да възприемат всякакви промени вътре или извън тялото и да ги преобразуват в нервни импулси.

Благодарение на специализацията на рецепторите се осъществява първият етап от анализа на външните стимули - разлагането на цялото на части, разграничаване на природата и качеството на сигналите. В същото време всички видове външна енергия, трансформирани в нервни импулси, влизат в мозъка под формата на сигнали. В зависимост от функционалните характеристики рецепторите се разделят на екстерорецептори (намират се в кожата и информират за случващото се в околната среда), телерецептори (намират се в ушите и очите), проприорецептори (предоставят информация за напрежението на мускулите и сухожилията, движенията и тялото). позиция) и интерорецептори („отчитане“ за състоянието вътре в тялото). Има и осмо-, хемо-, барорецептори и др.

Кожните рецептори се делят на механорецептори (допир, натиск), терморецептори (студ, топлина) и ноцицептивни рецептори (болка). Има много от тези рецептори в кожата, особено между епидермиса и съединителната тъкан. Следователно кожата може да се разглежда като чувствителен орган, който покрива цялата повърхност на тялото. Има свободни нервни окончания и капсулирани крайни образувания. Свободните нервни окончания са разположени между епидермалните клетки и възприемат болкови стимули. Тактилните телца на Меркел са локализирани главно на върховете на пръстите и реагират на допир. Маншони има там, където кожата е покрита с косми и възприема тактилни стимули. Телцата на Майснер се намират по дланите, ходилата, устните, върха на езика, гениталната лигавица и са много чувствителни на допир. Ламеларните тела на Vater-Pacini, разположени в дълбоките слоеве на кожата, възприемат натиск. Колбите на Краузе се считат за студени рецептори, а телата на Руфини са топлинни рецептори.

Телцата на Голджи-Мацони са дебели миелинови влакна, "навити" около групи от колагенови сухожилни влакна, заобиколени от съединителнотъканна капсула. Те се намират между сухожилието и мускула. Подобно на мускулните вретена, те реагират на напрежение, но прагът им на чувствителност е по-висок.

Капсулираните, по-диференцирани тела очевидно осигуряват епикритична чувствителност, усещане за леко докосване. вибрация, налягане. Свободните нервни окончания осигуряват протопатична чувствителност, като разлики в болката или температурата.

Рецептори - периферни окончания на аферентни нервни влакна, които са периферни процеси на псевдо-униполярни спинални ганглии. В същото време влакната, излизащи от нервно-мускулните вретена и имащи дебела миелинова обвивка, заемат най-медиалната част на задния корен. Средната част на корена е заета от влакна, произлизащи от капсулирани рецептори. Най-страничните влакна са почти немиелинизирани и провеждат болкови и температурни импулси. Само някои импулси, идващи от мускулите, ставите, фасциите и други тъкани, достигат до нивото на мозъчната кора и се реализират; повечето от импулсите са необходими за автоматично контролиране на двигателната активност, необходима за стоене или ходене.

Преминавайки в гръбначния мозък през задните корени, отделните влакна се разделят на множество колатерали, които осигуряват синаптични връзки с други неврони на гръбначния мозък. Всички аферентни влакна, когато преминават през входната зона на задните коренчета, губят своето миелиново покритие и отиват в различни пътища в зависимост от тяхната чувствителна модалност.

Проводимата част на анализатора е представена от гръбначни възли, ядра на гръбначния мозък, мозъчен ствол, различни ядра на таламуса, както и образувания като ретикуларна формация, структури на лимбичната система и малкия мозък. Аферентните импулси, пристигнали в ЦНС, се разпространяват преди всичко по специфичните проекционни пътища на дадена сензорна модалност и се превключват в съответните ядра на диенцефалона. Аксоните на невроните на тези ядра достигат сензорните области на кората, където се извършва най-високият анализ на аферентна информация в даден анализатор. В кортикалните части на анализатора има неврони, които реагират само на един сензорен стимул. Това са специфични проекционни неврони. До тях има неспецифични нервни клетки, които реагират на различни сетивни стимули. На нивото на средния мозък колатералите се отклоняват от влакната на специфични сензорни пътища, по които възбуждането се излъчва към ретикуларната формация и неспецифичните ядра на таламуса и хипоталамуса. Установено е, че ретикуларната формация. както и други подкорови образувания, той има възходящ активиращ генерализиран ефект върху кората на главния мозък. След обработка на нивото на кортикалния край на анализатора, импулсите могат да излъчват както хоризонтално по интер- и интракортикалните пътища, така и вертикално по кортико-фугалните пътища към неспецифични структури на ствола на мината. Дейността на анализатора включва и обратното влияние на висшите телета върху рецепторната и проводниковата част на анализатора. Чувствителността на рецепторите (рецептивната част), както и функционалното състояние на предавателните релета (проводимата част) се определят от низходящите влияния на мозъчната кора, което позволява на тялото активно да избира най-адекватната сензорна информация от много стимули.

Най-често при извършване на неврологичен преглед на пациент е следната класификация на чувствителността:

Повърхностна (екстероцептивна) - болкова, температурна и тактилна чувствителност;

Дълбока (проприоцептивна) - мускулно-ставна, вибрационна чувствителност, усещане за натиск, телесно тегло, определяща посоката на движение на кожната гънка (кинестезия);

Сложни форми на чувствителност: усещане за локализиране на инжекция, докосване, разпознаване на знаци и букви, изписани върху кожата (двуизмерно-пространствено усещане), разграничаване на инжекции, прилагани едновременно от близко разстояние с компас Weber (дискриминационна чувствителност), стереогноза;

Усещане, дължащо се на дразнене на рецепторите на вътрешните органи (интероцептивна чувствителност).

Има протопатична и епикритична чувствителност. Протопатичната чувствителност е нейният филогенетично древен тип, характеризиращ се с ограничени възможности за диференциране на стимулите според тяхната модалност, интензивност и локализация. Епикритичната чувствителност е филогенетично нов тип чувствителност, който осигурява възможност за количествено и качествено разграничаване на стимулите (според модалност, интензивност, локализация).

Екстероцептивните усещания са тези, които се формират в чувствителните образувания на кожата или лигавиците в отговор на външни влияния или промени в околната среда. В противен случай те се наричат ​​повърхностни или кожни и изходящи от лигавиците видове чувствителност. Има три водещи разновидности: болка, температура (студ и топлина) и тактилна (с леко докосване).

Проприоцептивната чувствителност идва от дълбоките тъкани на тялото: мускули, връзки, сухожилия, стави и кости.

Терминът "комплексно усещане" се използва за описание на онези опции, които изискват прикрепването на кортикален компонент за постигане на усещане за окончателно възприятие. В този случай водещата функция е възприемането и разграничаването в сравнение с простото усещане в отговор на стимулация на първичните сетивни окончания. Способността да се възприемат и разбират формата и природата на обектите чрез докосване и усещане се нарича стереогноза.

Различните видове чувствителност съответстват на различни проводими пътища. Клетките на периферните неврони от всички видове чувствителност са разположени в гръбначните възли. Първи неврон, провеждащи импулси на болка и температурна чувствителност, са псевдо-униполярни неврони на гръбначните възли, чиито периферни клонове (дендрити) са тънки миелинизирани и немиелинизирани влакна, насочени към съответната област на кожата (дерматом ). Централните клонове на тези клетки (аксони) навлизат в гръбначния мозък през страничната част на дорзалните коренчета. В гръбначния мозък те се разделят на къси възходящи и низходящи колатерали, които чрез 1-2 сегмента образуват синаптичен договор с нервните клетки на желатиновата субстанция. Това втори неврон, който образува латералния спиноталамичен път. Влакната на този път преминават през предната комисура в противоположната половина на гръбначния мозък и продължават във външната част на страничния фуникулус и по-нататък до таламуса. Влакната на двата гръбначно-таламични пътя имат соматотопно разпределение: тези, които идват от краката, са разположени странично, а тези, които идват от по-високите участъци, имат медиално-ексцентрично разположение на дълги проводници. Страничният дорзален таламичен път завършва във вентролатералното ядро ​​на таламуса. Влакната произлизат от клетките на това ядро. трети неврон, които се насочват през задната трета на задния крак на вътрешната капсула и лъчистия венец към кората на постцентралния гирус (полета 1, 2 и 3). В постцентралния гирус има соматотопично разпределение, подобно на соматотопната проекция на определени части на тялото в прецентралния гирус.

Курсът на влакната, които провеждат чувствителността към болка от вътрешните органи, е същият като влакната на чувствителността към соматична болка.

Провеждането на тактилната чувствителност се осъществява от предния спинален таламичен път. Първи невронсъщо са клетки на гръбначния ганглий. Техните умерено дебели миелинизирани периферни влакна завършват със специфични дерматоми, а централните им клонове преминават през задния корен в задния фуникулус на гръбначния мозък. Тук те могат да се повишат с 2-15 сегмента и да се образуват с неврони на задния рог на няколко нива. Тези нервни клетки са втори неврон, който образува предния спинален таламичен път. Този път пресича бялата комисура пред централния канал, отива в противоположната страна, продължава в предния фуникулус на гръбначния мозък, изкачва се през мозъчния ствол и завършва във вентролатералното ядро ​​на таламуса. Нервни клетки на таламуса трети неврон, който провежда импулси към постцентралния гирус през таламокортикалните снопове.

Човек осъзнава позицията на крайниците, движенията в ставите, усеща натиска на тялото върху стъпалата на краката. Проприоцептивните импулси идват от рецептори в мускулите, сухожилията, фасциите, ставните капсули, дълбоката съединителна тъкан и кожата. Те отиват първо към гръбначния мозък по дендритите. и след това по аксоните на псевдоуниполярни неврони на гръбначните възли. След като са дали колатерали на невроните на задните и предните рога на сивото вещество, основната част от централните клони първи невронвлиза в задната връв. Някои от тях се спускат надолу, други се издигат нагоре като част от медиалния тънък сноп (Goll) и страничния клиновиден сноп (Burdakh) и завършват в собствените си ядра: тънки и клиновидни, разположени от дорзалната страна на тегментума на долната част на продълговатия мозък. Влакната, възходящи в състава на задните връзки, са разположени в соматопичен ред. Тези от тях, които провеждат импулси от перинеума, краката, долната половина на тялото, отиват в тънък пакет, съседен на задната средна бразда. Други, провеждащи импулси от гърдите, ръцете и шията. преминават като част от клиновидния сноп, а влакната от шийката са разположени най-странично. Нервните клетки в тънките и сфеноидните ядра са втори невронпровеждане на импулси на проприоцептивна чувствителност. Техните аксони образуват булботаламусния път. Той върви първо отпред непосредствено над пресечната точка на низходящите пирамидални трактове, след това като медиална бримка пресича средната линия и се издига отзад от пирамидите и медиално от долните маслини през тегментума на горната част на продълговатия мозък, моста и среден мозък към вентролатералното ядро ​​на таламуса. Нервните клетки на това ядро ​​са трети неврон. Техните аксони образуват таламокортикален път, който преминава през задната трета на задната дръжка на вътрешната капсула и короната радиата на бялото вещество на мозъка и завършва в постцентралния гирус (полета 1, 2, 3) и горния париетален лобул ( полета 5 и 7). Соматотопната организация се поддържа по целия ход на влакната до таламуса и кората. В кората на постцентралния гирус проекцията на тялото е човек, стоящ на главата си.

Не всички аферентни импулси се предават от таламуса към чувствителната област на кората. Някои от тях завършват в моторния кортекс в прецентралния гирус. До известна степен двигателните и сетивните кортикални полета се припокриват, така че можем да говорим за централната извивка като сензомоторна област. Чувствителните сигнали тук могат незабавно да бъдат преобразувани в двигателни реакции. Това се дължи на съществуването на сензомоторни вериги за обратна връзка. Пирамидалните влакна на тези къси кръгове обикновено завършват директно върху клетките на предните рога на гръбначния мозък без интерневрони.

Импулсите, произхождащи от мускулни вретена и сухожилни рецептори, се предават по-бързо от миелинизирани влакна. Други проприоцептивни импулси, произхождащи от рецептори във фасцията, ставите и дълбоките слоеве на съединителната тъкан, се провеждат по по-малко миелинизирани влакна. Само малка част от проприоцептивните импулси достигат до кората на главния мозък и могат да бъдат анализирани. Повечето от импулсите се разпространяват по обратната връзка и не достигат това ниво. Това са елементи на рефлекси, които служат като основа за произволни и неволни движения, както и статични рефлекси, които се противопоставят на гравитацията.

Част от импулсите от мускулите, сухожилията, ставите и дълбоките тъкани отиват в малкия мозък по гръбначните церебеларни пътища. В допълнение, клетките са разположени в задния рог на гръбначния мозък, чиито аксони заемат страничния фуникулус, по който се издигат до невроните на мозъчния ствол. Тези пътища - дорзално-покриващи, дорзално-ретикуларни, дорзално-маслинови, дорзално-предвратни - са свързани с пръстените за обратна връзка на екстрапирамидната система.

Ретикуларната формация играе роля в провеждането на чувствителни импулси. По цялата си дължина гръбначните ретикуларни аксони и колатералите на гръбначните таламични пътища се приближават до ретикуларната формация. Гръбначните ретикуларни пътища, които провеждат импулси на болкова и температурна чувствителност и някои видове докосване, се отделят в ретикуларната формация, навлизат в таламуса и след това в кората на главния мозък. Разликата между прото- и епикритичната чувствителност може да бъде отчасти свързана с количествената разлика и разпределението на влакната на ретикуларната формация между сетивните пътища.

В таламуса болката, температурата и други видове чувствителност се възприемат като неясни, неопределени усещания. Когато достигнат кората на главния мозък, те се диференцират от съзнанието на различни видове. Сложните видове чувствителност (дискриминация - разграничаване на две точки, точно определяне на мястото на прилагане на отделно дразнене и т.н.) са продукт на кортикална дейност. Основната роля в осъществяването на тези модалности на чувствителност принадлежи на задните връзки на гръбначния мозък.

Методология на изследването. За да се определи дали пациентът осъзнава субективни промени в чувствителността или спонтанно изпитва необичайни усещания, трябва да разберете дали го притеснява болка, дали има загуба на чувствителност, дали има чувство на изтръпване в някоя част на тялото. . дали изпитва усещане за парене, натиск, разтягане, изтръпване, пълзене и т.н. По правило се препоръчва да се направи преглед на чувствителната зона в началото на прегледа: този лесен на пръв поглед преглед трябва да бъде извършва внимателно и внимателно. Оценката на резултатите се основава на субективните реакции на пациента, но често обективните симптоми (тръпки на пациента, отдръпване на ръката) помагат да се изясни зоната на промени в чувствителността. Ако данните са противоречиви и неубедителни, те трябва да се тълкуват предпазливо. Ако пациентът е уморен, изследването трябва да се отложи и след това да се повтори. За потвърждаване на резултатите от чувствителността е необходимо да се изследва два пъти.

Ако самият пациент не забележи сетивни нарушения, лекарят може да провери чувствителността, като си спомни невралната и сегментна инервация на лицето, тялото, крайниците. Ако се открият специфични сензорни нарушения (или нарушения на движението под формата на атрофия, слабост, атаксия), трябва да се извърши задълбочен преглед, за да се определи тяхното естество и да се изяснят границите. Откритите промени се отбелязват с молив върху кожата на пациента и се обозначават на диаграмата. Полезно е да се изобразят различни видове чувствителност (болка, тактилна, мускулно-скелетна) съответно като хоризонтални, вертикални и диагонални ивици.

Тест за повърхностна чувствителност. За да тествате чувствителността към болка, използвайте обикновена игла. По-добре е очите на пациента да са затворени по време на изследването. Убождането трябва да става или с върха, или с главата на иглата.

Пациентът отговаря: "остро" или "глупаво". Трябва да „минете“ от зони с по-малка чувствителност към зони с по-голяма. Ако инжекциите се прилагат твърде близо и често, е възможно тяхното сумиране; ако провеждането е бавно, реакцията на пациента съответства на предишното дразнене.

Температурната чувствителност се проверява с помощта на епруветки със студена (5-10 °C) и гореща (40-45 °C) вода. От пациента се иска да отговори: "горещо" или "студено". И двете разновидности на температурните усещания отпадат едновременно, въпреки че понякога едното може да бъде частично запазено. Обикновено зоната на нарушения на термичната чувствителност е по-широка от тази на студа.

За тестване на тактилната чувствителност са предложени различни средства: четка, парче памучна вата, химикал, хартия. Изследването може да се направи и с много леко докосване на пръстите. Тактилната чувствителност се оценява заедно с болката (докосване последователно с върха и главата на иглата). Възможен тест е докосването на косата. Дразненето трябва да се прилага леко, без да се упражнява натиск върху подкожните тъкани.

Изследване на дълбока чувствителност. Мускулно-ставното усещане се проверява по следния начин. Напълно отпуснатият пръст на изследващия трябва да покрива страничните повърхности с минимален натиск и да го движи пасивно. Пръстът, който ще се изследва, трябва да бъде отделен от другите пръсти. Пациентът няма право да прави никакви активни движения с пръстите си. Ако усещането за движение или позиция в пръстите е загубено, трябва да се изследват други части на тялото: крак, предмишница. Обикновено субектът трябва да определи движението в интерфалангеалните стави с диапазон от 1-2 ° и дори по-малко в по-проксималните стави. Първоначално се нарушава разпознаването на позицията на пръстите, след това се губи усещането за движение. В бъдеще тези усещания могат да бъдат загубени в целия крайник. В краката мускулно-ставното усещане се нарушава първо в малкия пръст, а след това в палеца, в ръцете - също първо в малкия пръст, а след това и в останалите пръсти. Мускулно-ставното усещане може да се провери и по друг метод: изследващият придава определена позиция на ръката или пръстите на пациента, като очите на пациента трябва да бъдат затворени; след това го помолете да опише позицията на ръката или да имитира тази позиция с другата ръка. Следващата техника: ръцете се изпъват напред: при нарушение на мускулно-ставното усещане засегнатата ръка прави вълнообразни движения или пада, или не се довежда до нивото на другата ръка. За идентифициране на сензорна атаксия се изследват тестове пръст-нос и пета-коляно, тест на Romberg и походка.

Чувствителността към вибрации се тества с помощта на камертон (128 или 256 Hz), монтиран върху костна изпъкналост. Обърнете внимание на интензивността на вибрациите и нейната продължителност. Камертонът се довежда до състояние на максимална вибрация и се поставя на първия пръст или медиалния или страничния глезен и се държи, докато пациентът усети вибрацията. След това камертонът трябва да се монтира на китката, гръдната кост или ключицата и да се изясни дали пациентът усеща вибрациите. Необходимо е също така да се сравни усещането за вибрация на пациента и изследващия. Усещането за натиск се изследва чрез натиск върху подкожните тъкани: мускули, сухожилия, нервни стволове. В този случай можете да използвате тъп предмет, както и да компресирате тъканите между пръстите си. Уточнява се възприятието за натиск и неговата локализация. За количествена оценка се използва естезиометър или пиезиметър, при който диференциацията на локалното налягане се определя в грамове. За да се идентифицира усещането за маса, пациентът е помолен да определи разликата в масата на два предмета с еднаква форма и размер, поставени в дланта на ръката му. Кинестетична чувствителност (определяне на посоката на кожната гънка): пациентът трябва със затворени очи да определи в каква посока изследващият движи гънката на тялото, ръката, крака - нагоре или надолу.

Комплексно изследване на чувствителността. Усещането за локализиране на инжекции и докосване на кожата се определя при пациент със затворени очи. Дискриминационната чувствителност (способността за разграничаване на две едновременни кожни раздразнения) се изследва с компас Weber или калибриран двуизмерен анестезиометър. Пациентът със затворени очи трябва да определи минималното разстояние между двете точки.

Това разстояние варира в различните части на тялото: 1 mm на върха на езика, 2-4 mm на палмарната повърхност на върховете на пръстите, 4-6 mm на гърба на пръстите, 8-12 mm на дланта, 20-30 мм на гърба на ръката. Има по-голямо разстояние на предмишницата, рамото, тялото, подбедрицата и бедрото. Сравняват се двете страни. Двуизмерно-пространствено усещане - разпознаване на знаци, изписани върху кожата: изследователят със затворени очи определя буквите и цифрите, които изследователят изписва върху кожата. Стереогнозия - разпознаване на обект чрез допир: пациентът със затворени очи определя чрез усещане предметите, поставени в ръката му, тяхната форма, размер, текстура.

Нарушения на чувствителността. Болката е най-честият симптом на заболяването и причината за контакт. Болката при заболявания на вътрешните органи възниква поради нарушен кръвен поток, спазъм на гладката мускулатура, разтягане на стените на кухи органи, възпалителни промени в органи и тъкани. Увреждането на веществото на мозъка не е придружено от болка, възниква при дразнене на мембраните, вътречерепните съдове.

Болката възниква при различни патологични процеси в органи и тъкани поради дразнене на чувствителните влакна (соматични и вегетативни) на нервните стволове и корени; те имат проекционен характер, т. се усещат не само на мястото на дразнене, но и дистално, в областта, инервирана от тези нерви и коренчета. Проекцията също така включва фантомна болка в липсващите сегменти на крайника след ампутация и централна болка, особено болезнена, когато е засегнат таламусът. Болката може да бъде излъчваща, т.е. разпространение от един от клоновете на нерва към други, които не са пряко засегнати. Болката може да се прояви в областта на сегментната инервация или в отдалечена област, в зоната, пряко свързана с патологичния фокус - отразена. Въздействието на болката се извършва с участието на клетките на гръбначните възли, сивото вещество на гръбначния мозък и мозъчния ствол, вегетативната нервна система и рецепторите в зоната на дразнене. Отражението се проявява в зоната на отражение чрез различни явления: вегетативни, чувствителни, двигателни, трофични и др. Отразените болкови зони на Захариин-Гед възникват, когато дразненето се разпространява в съответната зона на кожата при заболявания на вътрешните органи. Има следното съотношение на сегмента на гръбначния мозък и зоните на отразена болка: сърцето съответства на сегменти CIII-CIV и ThI-ThVI, стомахът - CIII-CIV и ThVI-ThIX, червата - ThIX-ThXII, черния дроб и жлъчния мехур - ThVII-ThX, бъбрека и уретера - ThXI-SI, пикочния мехур - ThXI-SII и SIII-SIV, матката - ThX-SII и SI-SIV.

Важно е да се изследват мускулите и нервните стволове чрез палпация и разтягане. При невралгия и неврит може да се открие тяхната болезненост. Палпацията се извършва в местата, където нервите са разположени близо до костите или до повърхността (болкови точки). Това са болезнените точки на тилния нерв надолу от тилните туберкули, супраклавикуларни, съответстващи на брахиалния сплит, както и по протежение на седалищния нерв и др. Болка може да възникне при разтягане на нерв или корен. Симптомът на Lasegue е характерен за лезии на седалищния нерв: кракът, изпънат в колянната става, се огъва в тазобедрената става (първата фаза на напрежението на нерва е болезнена), след това долният крак се огъва (втората фаза е изчезването на болка поради спиране на нервното напрежение). Симптомът на Мацкевич е характерен за поражението на бедрения нерв: максималното огъване на долния крак при пациент, лежащ по корем, причинява болка на предната повърхност на бедрото. С поражението на същия нерв се определя симптомът на Васерман: ако пациентът, легнал по корем, разгъне крака в тазобедрената става, тогава има болка на предната повърхност на бедрото.

Сензорните нарушения могат да се характеризират като хипестезия- намаляване на чувствителността, анестезия- липса на чувствителност дизестезия- изкривяване на възприемането на дразнене (тактилно или термично дразнене се усеща като болка и т.н.), аналгезия- загуба на усещане за болка топанестезия- липса на чувство за локализация, термоанестезия- липса на температурна чувствителност, астереогноза- нарушение на стереогнозата, хиперестезияили хипералгезия- повишена чувствителност, хиперпатия- повишаване на прага на възбудимост (не се усещат леки дразнения, при по-значителни се появяват прекомерна интензивност и постоянство на усещанията, парестезия- чувство на пълзене, сърбеж, студ, парене, изтръпване и др., Възникващи спонтанно или в резултат на компресия на нерв, дразнене на нервните стволове, периферни нервни окончания (с локални нарушения на кръвообращението), каузалгия- мъчително усещане за парене на фона на силна болка с непълно прекъсване на някои големи нервни стволове, полиестезия- възприемане на единичен стимул като множество, алоестезия- възприемане на усещане на друго място; алохейрия- усещане за дразнене в симетрична област от противоположната страна, фантомни болки- усещане за липсваща част от крайник.

Топична диагностика на сетивни нарушения. Синдромите на нарушения на чувствителността се различават в зависимост от локализацията на патологичния процес. Увреждане на периферните нервипричинява неврален тип нарушение на чувствителността: болка, хипестезия или анестезия, наличие на точки на болка в зоната на инервация, симптоми на напрежение. Нарушават се всички видове чувствителност. Зоната на хипестезия, открита при увреждане на този нерв, обикновено е по-малка от зоната на неговата анатомична инервация, поради припокриване от съседни нерви. Нервите на лицето и тялото обикновено имат зона на припокриване в средната линия (по-голяма на тялото, отколкото на лицето), така че органичната анестезия почти винаги завършва, преди да достигне средната линия. Отбелязва се невралгия - болка в областта на засегнатия нерв, понякога хиперпатия, хипералгезия или каузалгия. Болката се засилва при натиск върху нерва, възбуда (тригеминална невралгия). Плексалгичен тип (с увреждане на плексуса) - болка, симптоми на напрежение на нервите, идващи от плексуса, нарушена чувствителност в зоната на инервация. Обикновено има и двигателни нарушения. Радикуларен тип (с увреждане на задните корени) - парестезия, болка, нарушения на всички видове чувствителност в съответните дерматоми, симптоми на напрежение на корена, болка в паравертебралните точки и в областта на спинозните процеси. Ако увредени корени инервират ръка или крак, ще се отбележат също хипотония, арефлексия и атаксия. Загубата на чувствителност в радикуларния тип изисква поражението на няколко съседни корена. Полиневритичен тип (множество лезии на периферни нерви) - болка, нарушения на чувствителността (под формата на "ръкавици" и "чорапи") в дисталните сегменти на крайниците. Ганглиозен тип (с увреждане на гръбначномозъчния възел) - болка по хода на корена, херпес зостер (с ганглиорадикулгия), сензорни нарушения в съответните дерматоми. Симпатиков тип (с увреждане на симпатиковите ганглии) - каузалгия, остра ирадиираща болка, вазомоторно-трофични нарушения.

При увреждане на ЦНС(гръбначен мозък, мозъчен ствол, таламус, постцентрална гирусна кора и париетален лоб) се наблюдават следните синдроми на сензорно увреждане. Сегментни нарушения на чувствителността (с увреждане на задните рога и предната бяла комисура на гръбначния мозък), дисоцииран тип нарушение на чувствителността - нарушение на чувствителността към болка и температура в съответните дерматоми при запазване на дълбока и тактилна чувствителност. Обикновено се наблюдава при сирингомиелия. Дерматомите съответстват на определени сегменти на гръбначния мозък, което е от голяма диагностична стойност при определяне на нивото на неговото увреждане. Табетичен тип разстройство на чувствителността (с увреждане на задните въжета) - нарушение на дълбоката чувствителност при запазване на повърхностната чувствителност, чувствителна атаксия. Нарушения на чувствителността при синдром на Brown-Sequard (с увреждане на половината от гръбначния мозък) - нарушение на дълбоката чувствителност и двигателни нарушения от страната на лезията и повърхностна чувствителност от противоположната страна.

Разстройство на проводимостта на всички видове чувствителност под нивото на лезията (с пълно напречно увреждане на гръбначния мозък) - параанестезия. Променлив тип разстройство на чувствителността (в случай на увреждане на мозъчния ствол) - хемианестезия на повърхностна чувствителност в крайниците, противоположни на фокуса с увреждане на гръбначно-таламичния тракт h, но сегментен тип на лицето от страната на фокуса с увреждане към ядрото на тригеминалния нерв. Таламичен тип разстройство на чувствителността (с увреждане на таламуса) - хемихипестезия в крайниците, противоположни на фокуса на фона на хиперпатия, преобладаване на дълбоки нарушения на чувствителността, "таламични" болки (парене, периодично нарастващи и трудни за лечение). Ако са засегнати сетивните пътища в задното краче на вътрешната капсула, всички видове чувствителност на противоположната половина на тялото отпадат (хемихипестезия или хемианестезия). Кортикален тип разстройство на чувствителността (с увреждане на мозъчната кора) - парестезия (мравучкане, пълзене, изтръпване) на половината от горната устна, езика, лицето, ръката или крака от противоположната страна, в зависимост от локализацията на лезията в постцентрален извивка. Парестезията може да се появи и като фокални чувствителни пароксизми. Сензорните нарушения са ограничени до половината лице, ръката или крака или торса. При увреждане на париеталния лоб възникват нарушения на сложни видове чувствителност.

Функции като разпознаване на обекти чрез докосване (стереогноза) изискват включването на допълнителни асоциативни полета на кората. Тези полета са локализирани в париеталния лоб, където са интегрирани отделни усещания за размер, форма, физически свойства (острота, мекота, твърдост, температура и т.н.) и могат да бъдат сравнени с онези тактилни усещания, които са били налични в миналото. Нараняване на долния париетален лобулпроявява се чрез астереогноза, т.е. загуба на способността за разпознаване на обекти при докосване (чрез допир) от противоположната страна на фокуса.

Синдром на нарушена мускулно-скелетна чувствителностможе да се прояви като аферентна пареза, т.е. нарушения на двигателните функции, които са причинени от нарушение на мускулно-ставното чувство. Характеризира се с нарушение на координацията на движенията, бавност, неловкост при извършване на произволен двигателен акт и хиперметрия. Синдромът на аферентна пареза може да бъде един от признаците на увреждане на париеталния лоб. Аферентната пареза в случай на увреждане на задните струни на гръбначния мозък се характеризира със спинална атаксия: движенията стават непропорционални, неточни и при извършване на двигателен акт се активират мускули, които не са пряко свързани с извършваното движение. В основата на тежките разстройства е нарушение на инервацията на агонисти, синергисти и антагонисти. Атаксия се открива с тест пръст към носа, при изследване на диадохокинезата. при поискване нарисувайте кръг с пръст, напишете число във въздуха и т.н. Атаксия в долните крайници се проявява с тест пета-коляно, стоене със затворени очи. При ходене пациентът прекомерно разгъва краката си и ги хвърля напред, тропа силно („тъпкаща походка“. Наблюдава се асинергия, торсът изостава от краката при ходене. При изключване на зрението се увеличава атаксията. Открива се при ходене , ако пациентът получи задачата да ходи с тесен глас.В леки случаи атаксия се открива с тест на Ромберг със затворени очи.При гръбначни лезии, в допълнение към аферентна пареза, арефлексия, атаксия, мускулна хипотония и понякога имитация се наблюдават синкинезии.

2.1. Видове чувствителност. Неврони и пътища

Чувствителност - способността на живия организъм да възприема стимули, идващи от околната среда или от собствените му тъкани и органи, и да реагира на тях с диференцирани форми на реакции. В по-голямата си част човек възприема получената информация под формата на усещания, а за особено сложни видове има специализирани сетивни органи (обоняние, зрение, слух, вкус), които се считат за част от ядрата на черепните нерви.

Видът на чувствителността се свързва преди всичко с вида на рецепторите, които преобразуват определени видове енергия (светлина, звук, топлина и др.) В нервни импулси. Условно има 3 основни групи рецептори: екстерорецептори (тактилни, болка, температура); проприорецептори, разположени в мускулите, сухожилията, връзките, ставите (предоставят информация за положението на крайниците и торса в пространството, степента на мускулна контракция); интерорецептори (хеморецептори, барорецептори, разположени във вътрешните органи) [фиг. 2.1].

Болка, температура, студ, топлина и частично тактилна чувствителност е повърхностна чувствителност.Усещането за положението на торса и крайниците в пространството е мускулно-ставно усещане; усещане за натиск и телесна маса - двуизмерно-пространствено усещане; кинестетична, вибрационна чувствителност се отнася до дълбока чувствителност.В процеса на еволюцията на животните чувствителността става все по-диференцирана и усложнена, достигайки най-голямо съвършенство при хората поради комбинираната дейност на различни видове рецептори и висши корови центрове.

Ориз. 2.1.Разпределението на рецепторите, разположени в кожата без коса: 1 - тела на Пачини; 2 - тела на Руфини; 3 - дискове Merkel; 4 - тела на Майснер; 5 - епидермис; 6 - периферен нерв; 7 - дерма

Разпространението на импулси на повърхностна и дълбока чувствителност от рецепторите към кортикалните участъци на анализаторите се осъществява чрез три невронна система, но по различни пътища. Чрез периферния нерв, гръбначния ганглий и задните коренчета на гръбначния мозък се провеждат всички видове чувствителност. Законът на Бел-Магенди казва, че всички видове чувствителност преминават през задните корени, влакната на двигателните нерви излизат от предните корени. Гръбначните ганглии (междупрешленните ганглии) съдържат първи неврони за всички чувствителни пътища (фиг. 2.2). В гръбначния мозък ходът на проводниците с различни видове чувствителност не е еднакъв.

Пътища на повърхностна чувствителност през задните корени навлизат в задните рога на гръбначния мозък от едноименната страна, където се намира втори неврон. Влакната от клетките на задния рог преминават през предната комисура към противоположната страна, издигайки се наклонено 2-3 сегмента по-високо в гръдната област (в цервикалната област корените вървят строго хоризонтално) и като част от предната странична

Ориз. 2.2.Нервни влакна на задния корен на гръбначния мозък: 1, 2 - биполярни неврони, чиито аксони отиват към задните въжета, а аферентните влакна започват от телата на Пачини и мускулните вретена; 3, 4 - биполярни неврони, чиито аксони завършват в задните рога на гръбначния мозък, откъдето започват спиноталамичните и спиноцеребеларните пътища; 5 - биполярни неврони, чиито аксони завършват в задните рога на гръбначния мозък, откъдето започва предният спиноталамичен път; 6 - тънки влакна на чувствителност към болка, завършващи в желатиновата субстанция: I - средна част; II - странична част

Ориз. 2.3.Пътища на чувствителност (схема):

А- пътища на повърхностна чувствителност: 1 - рецептор; 2 - гръбначен (чувствителен) възел (първи неврон); 3 - зона Lissauer; 4 - заден рог;

5 - страничен шнур; 6 - страничен спиноталамичен път (втори неврон); 7 - медиален контур; 8 - таламус; 9 - третият неврон; 10 - мозъчна кора;

6 - пътища на дълбока чувствителност: 1 - рецептор; 2 - гръбначен (чувствителен) възел (първи неврон); 3 - заден шнур; 4 - преден спиноталамичен път (втори неврон на тактилна чувствителност); 5 - вътрешни дъгообразни влакна; 6 - тънки и клиновидни ядра (вторият неврон с дълбока чувствителност); 7 - медиален контур; 8 - таламус; 9 - третият неврон; 10 - мозъчна кора

връзките на гръбначния мозък са насочени нагоре, завършващи в долната част на външното ядро ​​на таламуса (трети неврон).Този път се нарича латерален спиноталамус (фиг. 2.3).

Темата за проводниците на кожната чувствителност в страничните връзки на гръбначния мозък се подчинява на закона ексцентрично подреждане на дълги пътеки, според който проводниците, идващи от долните сегменти на гръбначния мозък, са по-странични от проводниците, идващи от горните сегменти.

Трети неврон започва с клетките на вентролатералното ядро ​​на зрителния туберкул, образувайки таламокортикалния път. През задната трета на задния крак на вътрешната капсула и след това като част от лъчистата корона, тя се насочва към проекционната чувствителна зона - заден централен гирус(1, 2, 3, 43 полета според Бродман). В допълнение към задния централен гирус, сетивните влакна могат да завършват в кората горна париетална област(7, 39, 40 полета според Бродман).

В задната централна извивка проекционните зони на отделните части на тялото (противоположната страна) са разположени така, че в

Ориз. 2.4.Представяне на чувствителни функции в задната централна извивка (схема):

I - фаринкса; 2 - език; 3 - зъби, венци, челюст; 4 - долна устна; 5 - горна устна; 6 - лице; 7 - нос; 8 - очи; 9 - I пръст на ръката; 10 - II пръст на ръката;

II - III и IV пръсти на ръката; 12 - V пръст на ръката; 13 - четка; 14 - китка; 15 - предмишница; 16 - лакът; 17 - рамо; 18 - глава; 19 - шийка; 20 - торс; 21 - бедро; 22 - подбедрица; 23 - крак; 24 - пръсти на краката; 25 - гениталиите

най-горните секции на гируса, включително парацентралната лобула, са кортикалните центрове на чувствителност за долния крайник, в средните секции - за горния крайник, в долните секции - за лицето и главата (фиг. 2.4). Сетивните ядра на таламуса също имат соматопна проекция. Освен това за човек принципът на функционално значение в соматотопната проекция е много характерен - най-голям брой неврони и съответно проводници и области на кората са заети от онези части на тялото, които изпълняват най-сложната функция.

Начини на дълбока чувствителност имат редица важни разлики от хода на пътищата на повърхностната чувствителност: преминаване през задните корени в гръбначния мозък, централните влакна на клетките на междупрешленните

ганглий (първи неврон) не влизат в задните рога, а отиват в задните въжета, в които се намират от едноименната страна. Влакната, идващи от подлежащите участъци (долни крайници), са разположени по-медиално, образувайки тънък сноп или сноп на Гол.Влакна, които носят дразнения от проприорецепторите на горните крайници, заемат външната част на задните въжета, образувайки клиновиден сноп или сноп на Бурдах.Тъй като влакната от горните крайници преминават в клиновидния сноп, този път се формира главно на нивото на шийните и горните гръдни сегменти на гръбначния мозък.

Като част от тънки и клиновидни снопове, влакната достигат до продълговатия мозък, завършвайки в ядрата на задните колони, където започват втори неврони пътища на дълбока чувствителност, образуващи булботаламусния път.

Пътищата на дълбока чувствителност се пресичат на нивото на продълговатия мозък, образувайки медиална бримка,към който на нивото на предните части на моста се присъединяват влакна на спиноталамичния път и влакна, идващи от сетивните ядра на черепните нерви. В резултат на това в медиалния контур се концентрират проводници от всички видове чувствителност, идващи от противоположната половина на тялото.

Проводниците на дълбока чувствителност влизат във вентролатералното ядро ​​на таламуса, където трети неврон, от зрителната могила като част от таламокортикалния път на дълбока чувствителност през задната част на задния крак на вътрешната капсула те стигат до задната централна извивка на мозъчната кора, горния париетален лобул и отчасти до някои други части на париетален лоб.

В допълнение към пътищата на тънките и клиновидни снопове (Gaulle и Burdakh), проприоцептивните импулси (мозъчна проприоцепция) преминават по гръбначните церебеларни пътища - вентрални (Flexig) и дорзални (Govers) до церебеларния вермис, където се включват в сложна система за двигателна координация.

По този начин, верига от три неврона Структурата на пътищата на повърхностна и дълбока чувствителност има редица общи характеристики:

Първият неврон се намира в междупрешленния ганглий;

Влакната на втория неврон се пресичат;

Третият неврон се намира в ядрата на таламуса;

Таламокортикалният път преминава през задната част на задната дръжка на вътрешната капсула и завършва главно в задната централна извивка на мозъчната кора.

2.2. Синдроми на чувствителност

Основните разлики в хода на проводниците на повърхностна и дълбока чувствителност се отбелязват на нивото на гръбначния и продълговатия мозък, както и в долните части на моста. Патологичните процеси, локализирани в тези отдели, могат изолирано да засегнат пътищата на само повърхностна или само дълбока чувствителност, което води до появата на дисоциирани разстройства - загуба на някои видове чувствителност при запазване на други (фиг. 2.5).

Дисоциирани сегментни нарушения наблюдавани при увреждане на задните рога, предни сиви сраствания; дисоцииран проводник- странични или задни връзки на гръбначния мозък, кръстосване и долни участъци на медиалния контур, странични участъци на продълговатия мозък. За идентифицирането им е необходимо отделно изследване на различните видове чувствителност.

Ориз. 2.5.Сензорни нарушения при различни нива на увреждане на нервната система (схема):

I - полиневритичен тип; 2 - увреждане на цервикалния корен (C VI);

3 - начални прояви на интрамедуларни лезии на гръдния гръбначен мозък (Th IV -Th IX);

4 - изразени прояви на интрамедуларни лезии на гръдния гръбначен мозък (Th IV -Th IX);

5 - пълна лезия на Th VII сегмента; 6 - увреждане на лявата половина на гръбначния мозък в цервикалната област (C IV); 7 - увреждане на лявата половина на гръбначния мозък в гръдната област (Th IV); 8 - поражение на cauda equina; 9 - левостранна лезия в долната част на мозъчния ствол; 10 - дясностранна лезия в горната част на мозъчния ствол;

II - поражение на десния париетален лоб. Червеният цвят показва нарушение на всички видове чувствителност, син - повърхностна чувствителност, зелен - дълбока чувствителност

Качествени видове сензорни нарушения

аналгезия -загуба на чувствителност към болка.

Термична анестезия- загуба на температурна чувствителност.

анестезия- загуба на тактилна чувствителност (в правилния смисъл на думата). Своеобразен комплекс от симптоми е болезнена анестезия (anaesthesia dolorosa),при което намаляването на чувствителността, определено по време на изследването, се комбинира със спонтанно възникващи усещания за болка.

Хиперестезия -повишена чувствителност, често проявяваща се като прекомерна чувствителност към болка (хипералгезия).Най-малкото докосване причинява усещане за болка. Хиперестезията, подобно на анестезията, може да се разпространи в половината от тялото или в отделни части от него. При полиестезияединичен стимул се възприема като множество.

алохейрия- нарушение, при което пациентът локализира дразненето не на мястото, където се прилага, а на противоположната половина на тялото, обикновено в симетрична област.

Дизестезия- изкривено възприемане на „рецепторната принадлежност“ на стимула: топлината се възприема като студена, инжекцията като докосване на горещо и т.н.

Парестезия- усещания за парене, мравучкане, стягане, пълзене и др., възникващи спонтанно, без видими външни влияния.

Хиперпатияхарактеризиращ се с появата на остро усещане за "неприятно" при прилагане на дразнене. Прагът на възприятие при хиперпатия обикновено е понижен, няма чувство за точна локализация на въздействието, възприятието изостава във времето от момента на прилагане на дразненето (дълъг латентен период), бързо се генерализира и се усеща дълго време след прекратяване на експозицията (дълго последействие).

Болкови симптоми заемат важно място сред разстройствата на чувствителността.

болка - това е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с реално или предполагаемо увреждане на тъканите, и в същото време реакцията на организма, мобилизираща различни функционални системи за защита от патогенен фактор. Правете разлика между остра и хронична болка. Острата болка показва проблеми поради нараняване, възпаление; купира се с аналгетици и прогнозата му зависи от етиологичния

фактор а. Хроничната болка продължава повече от 3-6 месеца, губи положителните си защитни свойства, превръщайки се в самостоятелно заболяване. Патогенезата на хроничната болка е свързана само със соматогенен патологичен процес, но и с функционални промени в нервната система, както и с психологическите реакции на човек към заболяването. По произход се разграничават ноцицептивна, неврогенна (невропатична) и психогенна болка.

ноцицептивна болка поради увреждане на опорно-двигателния апарат или вътрешните органи и е пряко свързано с дразнене на рецепторите.

локална болкавъзникват в областта на прилагане на дразнене на болката.

Отразена (рефлекторна) болкавъзникват при заболявания на вътрешните органи. Те се локализират в определени участъци от кожата, наречени зони на Захарьин-Гед. За някои вътрешни органи има кожни участъци с най-често отразяване на болката. И така, сърцето е свързано главно със сегменти и C 3 -C 4 и Th 1 - Th 6, стомаха - с Th 6 - Th 9, черния дроб и жлъчния мехур - с Th 1 - Th 10 и т.н.; в местата на локализиране на отразената болка също често се наблюдава хиперестезия.

невропатична болка възниква, когато периферната или централната нервна система е увредена, а именно онези части от нея, които участват в провеждането, възприемането или модулирането на болката (периферни нерви, плексуси, задни корени, таламус, задна централна извивка, автономна нервна система).

Проекционна болканаблюдавани, когато нервният ствол е раздразнен и, така да се каже, се проектират в кожната зона, инервирана от този нерв.

Излъчваща болкавъзникват в зоната на инервация на един от клоновете на нерва (например тригеминалния), когато се прилага дразнене в зоната на инервация на друг клон на същия нерв.

Каузалгия- пароксизмални болки с парещ характер, утежнени от докосване, дъх на вятър, възбуда и локализирани в областта на засегнатия нерв. Охлаждането и намокрянето намаляват страданието. Характерен е симптомът на "мокър парцал" на Пирогов: пациентите прилагат влажен парцал върху болезнената област. Каузалгията често се проявява с травматично увреждане на средния или тибиалния нерв в зоната на тяхната инервация.

фантомни болкинаблюдавани при пациенти след ампутация на крайници. Пациентът сякаш постоянно се чувства несъществуващ

крайник, неговото положение, тежест, дискомфорт в него - болка, парене, сърбеж и др. Фантомните усещания обикновено се причиняват от цикатричен процес, включващ нервното пънче и поддържащо дразнене на нервните влакна и съответно патологичен фокус на възбуждане в проекционна зона на кората. Психогенна болка (психалгия)болка при липса на заболяване или причина, която би могла да причини болка. Психогенната болка се характеризира с постоянен, хроничен ход и промени в настроението (тревожност, депресия, хипохондрия и др.) Диагностиката на психогенната болка е трудна, но изобилието от странни или неспецифични оплаквания при липса на обективни фокални промени е тревожно .

Видове сензорни нарушения и синдроми на лезии Пълната загуба на всички видове чувствителност се нарича пълна или тотална, анестезия,отказ - хипестезиянараства - хиперестезия.Анестезията на половината тяло се нарича хемианестезия,един крайник - като моноанестезия.Възможна е загуба на определени видове чувствителност.

Разграничават се следните видове нарушения на чувствителността:

периферен (нарушение на чувствителността в зоната на инервация на периферния нерв), възниква, когато:

периферен нерв;

плексус;

сегментен, радикуларно-сегментен (нарушение на чувствителността в зоната на сегментна инервация), възниква, когато:

спинален ганглий;

гръбначен стълб;

заден рог;

Предна комисура;

проводим (нарушение на чувствителността под нивото на лезията на пътя), възниква, когато:

Задни и странични връзки на гръбначния мозък;

мозъчен ствол;

таламус (таламичен тип);

Задната трета на крака на вътрешната капсула;

Бяло подкорково вещество;

кортикален тип (нарушението на чувствителността се определя от поражението на определена област от проекционната чувствителна зона на кората на мозъчните полукълба) [фиг. 2.5].

Периферен тип разстройство на дълбока и повърхностна чувствителност протича с увреждане на периферния нерв и плексуса.

При поражение периферен нервен стволвсички видове чувствителност са нарушени. Зоната на нарушения на чувствителността в случай на увреждане на периферните нерви съответства на територията на инервация на този нерв (фиг. 2.6).

С полиневритичен синдром (множество, често симетрични лезии на нервните стволове на крайниците) или мононевропатии

Ориз. 2.6 а.Инервация на кожната чувствителност от периферни нерви (вдясно) и сегменти на гръбначния мозък (вляво) (диаграма). Предна повърхност:

I - офталмичен нерв (I клон на тригеминалния нерв); 2 - максиларен нерв (II клон на тригеминалния нерв); 3 - мандибуларен нерв (III клон на тригеминалния нерв); 4 - напречен нерв на шията;

5 - супраклавикуларни нерви (латерални, междинни, медиални);

6 - аксиларен нерв; 7 - медиален кожен нерв на рамото; 8 - заден кожен нерв на рамото; 8а - интеркостално-брахиален нерв; 9 - медиален кожен нерв на предмишницата; 10 - страничен кожен нерв на предмишницата;

II - радиален нерв; 12 - среден нерв; 13 - улнарен нерв; 14 - страничен кожен нерв на бедрото; 15 - преден клон на обтураторния нерв; 16 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 17 - общ перонеален нерв; 18 - сафенозен нерв (клон на бедрения нерв); 19 - повърхностен перонеален нерв; 20 - дълбок перонеален нерв; 21 - феморално-генитален нерв; 22 - илио-ингвинален нерв; 23 - преден кожен клон на илиачно-хипогастралния нерв; 24 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 25 - странични кожни клонове на междуребрените нерви

могат да се отбележат: 1) сензорни нарушения и анестезия в зоната на инервация според типа "чорап и ръкавици", парестезия, болка по протежение на нервните стволове, симптоми на напрежение; 2) двигателни нарушения (атония, атрофия на мускулите предимно на дисталните крайници, намаляване или изчезване на сухожилни рефлекси, кожни рефлекси); 3) вегетативни нарушения (нарушения в трофиката на кожата и ноктите, прекомерно изпотяване, настинка и подуване на ръцете и краката).

За невралгичен синдром характеризира се със спонтанна болка, утежнена от движение, болезненост в изходните точки на корените, симптоми на нервно напрежение, болка по протежение на нервните стволове, хипестезия в зоната на нервна инервация.

Ориз. 2.6 б.Инервация на кожната чувствителност от периферни нерви (вдясно) и сегменти на гръбначния мозък (вляво) [схема]. Задна повърхност: 1 - голям тилен нерв; 2 - малък тилен нерв; 3 - голям ушен нерв; 4 - напречен нерв на шията; 5 - субокципитален нерв; 6 - странични супраклавикуларни нерви; 7 - медиални кожни клони (от задните клони на гръдните нерви); 8 - странични кожни клони (от задните клони на гръдните нерви); 9 - аксиларен нерв; 9а - интеркостално-брахиален нерв; 10 - медиален кожен нерв на рамото; 11 - заден кожен нерв на рамото; 12 - медиален кожен нерв на предмишницата; 13 - заден кожен нерв на предмишницата; 14 - страничен кожен нерв на предмишницата; 15 - радиален нерв; 16 - среден нерв; 17 - улнарен нерв; 18 - страничен кожен клон на илиачно-хипогастралния нерв;

19 - страничен кожен нерв на бедрото;

20 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 21 - обтураторен нерв;

22 - заден кожен нерв на бедрото;

23 - общ перонеален нерв;

24 - повърхностен перонеален нерв;

25 - сафенозен нерв; 26 - сурален нерв; 27 - страничен плантарен нерв; 28 - медиален плантарен нерв; 29 - тибиален нерв

При поражение плексусима остра локална болка в точките на плексуса и нарушение на всички видове чувствителност в зоната на инервация на нервите, излизащи от този плексус.

Сегментен тип загуба на дълбока чувствителност отбелязва се с увреждане на задния корен и спиналния ганглий и сегментен тип загуба на повърхностна чувствителност- с увреждане на задния корен, междупрешленния ганглий, задния рог и предната сива комисура на гръбначния мозък (фиг. 2.6).

Ганглионитсе развива с участие в патологичния процес гръбначен възел:

Херпесни изригвания в областта на сегмента (херпес зостер);

Спонтанна болка;

Болка, усилваща се при движение;

Анталгична поза;

Менинго-радикуларни симптоми (Нери, Дежерина);

Напрежение на дългите мускули на гърба;

Хиперестезия в зоната на сегментна инервация, която след това се заменя с анестезия, нарушение на дълбоката чувствителност от сегментен тип.

Рядко се среща изолирана лезия на междупрешленния ганглий, често комбинирана с лезия на задния корен.

При поражение задните корени на гръбначния мозък развиват ишиас,за разлика от поражението на ганглия с него:

Наблюдават се всички горепосочени симптоми, с изключение на херпесни изригвания;

Симптомите на увреждане на задните корени са придружени от симптоми на увреждане на предните корени (периферна мускулна пареза в зоната на сегментна инервация).

Нивото на сегментна инервация може да се определи, като се използват следните насоки: нивото на подмишницата - втори торакален сегмент - Th 2, нивото на зърната - Th 5, нивото на пъпа - Th 10, нивото на ингвиналния гънка - Th 12 . Долните крайници се инервират от лумбалните и горните сакрални сегменти. Важно е да запомните, че сегментите на гръбначния мозък и прешлените не съответстват един на друг. Така например лумбалните сегменти са разположени на нивото на трите долни гръдни прешлена, така че нивото на сегментно увреждане на гръбначния мозък не трябва да се бърка с нивото на увреждане на гръбначния стълб.

Ориз. 2.7.Сегментна инервация на кожата на тялото и крайниците

Зоните на сегментна инервация на тялото са разположени напречно, а на крайниците - надлъжно. На лицето и в перинеума сегментните инервационни зони имат формата на концентрични кръгове (фиг. 2.7).

С увреждане на задните корени (радикуларен синдром, ишиас) наблюдаваното:

Тежка спонтанна болка около природата, утежнена от движение;

Болезненост в изходните точки на корените;

Симптоми на радикуларно напрежение;

Сегментни нарушения на чувствителността в зоната на инервация на корените;

Парестезия.

Увреждане на задния рог на гръбначния мозък - сегментно-дисоциирано нарушение на чувствителността: загуба на повърхностна чувствителност в съответната сегментна зона от едноименната страна, като същевременно се поддържа дълбока чувствителност, тъй като пътищата на дълбока чувствителност не отиват в задния рог: C 1 -C 4 - половината каска, C 5 -Th 12 - полу яке, Th 2 -Th 12 - половин колан, L 1 -S 5 - полу клин.

С двустранни лезии на задните рога, а също и кога увреждане на предната сива комисура,където пътищата на повърхностната чувствителност се пресичат, от двете страни се открива сегментен тип нарушение на повърхностната чувствителност: C 1 -C 4 - каска, C 5 -Th 12 - яке, Th 2 -Th 12 - колан, L 1 -S 5 - клинове.

Дълбока чувствителност тип проводящо отпадане наблюдава се започвайки от централния процес на първия неврон, който образува задните фуникули, и повърхностна чувствителност - в случай на увреждане, започвайки от аксона на втория неврон, който образува страничния спиноталамичен път в страничните струни на гръбначния мозък.

При поражениебяло вещество на гръбначния мозък задни въжетаима нарушения на дълбоката чувствителност (мускулно-ставно усещане, вибрационно, частично тактилно

чувствителност) според проводимия тип от страната на фокуса, навсякъде под нивото на неговата локализация. В същото време се развива така наречената задна колонна или чувствителна атаксия - нарушение на координацията на движенията, свързано със загубата на проприоцептивен контрол върху движенията. Походката при такива пациенти е нестабилна, координацията на движенията е нарушена. Тези явления са особено засилени, когато очите са затворени, тъй като контролът на органа на зрението позволява да се компенсира липсата на информация за извършваните движения - „пациентът не ходи с краката си, а с очите си. " Наблюдава се и един вид "тъпкаща походка": пациентът стъпва на земята със сила, сякаш "отпечатва" стъпка, тъй като усещането за позицията на крайниците в пространството се губи. При по-леки нарушения на мускулно-ставното усещане пациентът не може да разпознае само характера на пасивните движения на пръстите.

С увреждане на гръбначния мозък в областта на страничния фуникулус има нарушение на повърхностната чувствителност (болка и температура) според вида на проводимостта от противоположната страна на фокуса, под мястото на лезията. Горната граница на сензорното увреждане се определя 2-3 сегмента под мястото на лезията в гръдната област, тъй като страничният спиноталамичен път пресича 2-3 сегмента над съответните сензорни клетки в задния рог. При частично увреждане на страничния спиноталамичен път трябва да се помни, че влакната от долните части на тялото са разположени по-странично в него.

Ако целият ствол на страничния спиноталамичен тракт е повреден на нивото на който и да е сегмент на гръбначния мозък, например на нивото на Th 8, всички проводници, които идват тук от задния рог на противоположната страна, включително Th 10 сегмент, ще бъдат включени (влакната от Th 8 сегмента на задния рог се присъединяват към латералния спиноталамичен път на противоположната страна само на нивото на сегментите Th 5 и Th 6). Следователно има загуба на повърхностна чувствителност на противоположната половина на тялото изцяло под нивото на Th 10-11, т.е. контралатерална и 2-3 сегмента под нивото на лезията.

При половина нараняване на гръбначния мозъксе развива синдром на Brownsequard,характеризира се със загуба на дълбока чувствителност, централна пареза от страната на фокуса и нарушение на повърхностната чувствителност от противоположната страна, сегментни нарушения на нивото на засегнатия сегмент.

С напречно увреждане на гръбначния мозък има двустранна лезия на всички видове чувствителност според вида на проводимостта.

Синдром на екстрамедуларна лезия. Първоначално съседната половина на гръбначния мозък се компресира отвън, след това се засяга целият диаметър; зоната на нарушение на повърхностната чувствителност започва с дисталните части на долния крайник и с по-нататъшния растеж на тумора се разпространява нагоре (възходящ тип сензорно увреждане).В него се разграничават три етапа: 1 - радикуларен, 2 - стадий на синдрома на Brown-Sequard, 3 - пълна напречна лезия на гръбначния мозък.

Синдром на интрамедуларна лезия. Първо се засягат медиално разположените проводници, идващи от надлежащите сегменти, след това латерално разположени, идващи от подлежащите сегменти. Следователно, сегментарни нарушения - дисоциирана анестезия, периферна парализа главно в проксималните участъци и проводни нарушения на температурата и чувствителността към болка се разпространяват от нивото на лезията отгоре надолу. (низходящ тип сензорно разстройство,симптом на "маслено петно"). Поражението на пирамидалния път е по-слабо изразено, отколкото при екстрамедуларния процес. Няма стадий на радикуларни феномени и синдром на Brown-Sequard.

При пълна лезия на страничния спиноталамичен път и в двата случая има контралатерална загуба на чувствителност 2-3 сегмента под нивото на лезията. Например, при екстрамедуларна лезия на ниво Th 8 вляво, нарушението на повърхностната чувствителност на противоположната половина на тялото ще се разпространи отдолу до ниво Th 10-11, а при интрамедуларен процес на ниво Th 8 , то ще се разпространи върху противоположната половина на тялото от нивото Th 10-11 надолу (симптом на "мазно петно").

В случай на повреда на проводниците на чувствителност на ниво мозъчен ствол,в частност медиална бримка,има загуба на повърхностна и дълбока чувствителност на противоположната половина на тялото (хемианестезия и чувствителна хемиатаксия). При частична лезия на медиалния контур се появяват дисоциирани проводни нарушения на дълбока чувствителност от противоположната страна. С едновременно участие в патологичния процес черепномозъчни нервимогат да се наблюдават редуващи се синдроми.

При поражение таламуснарушение на всички видове чувствителност се открива от страната, противоположна на фокуса, а хемианестезия и чувствителна хемиатаксия се комбинират със симптоми на хиперпатия, трофични разстройства, зрително увреждане (хомонимна хемианопсия).

таламичен синдром характеризиращ се с хемианестезия, чувствителна хемиатаксия, хомонимна хемианопия, таламична болка (хемиалгия) от противоположната страна. Наблюдава се таламична ръка (ръката е изпъната, основните фаланги на пръстите са огънати, хореоатетоидни движения в ръката), вегетативно-трофични разстройства от страната, противоположна на фокуса (синдром на Арлекин), бурен смях и плач.

В случай на поражение задна 1/3 задна крака на вътрешната капсулавъзниква хемианестезия, чувствителна хемиатаксия, от противоположната страна на фокуса - и хомонимна хемианопсия; в поражение цялото задно бедро- хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия (не се открива чувствителна хемиатаксия от парализираната страна); в поражение преден крак- хемиатаксия от противоположната страна (счупване на кортикално-мостовия път, свързващ кората на мозъчните полукълба с малкия мозък).

При поражение мозъчна кора в областта на задния централен извивка и горната париетална лобула има загуба на всички видове чувствителност от противоположната страна. Тъй като частичните лезии на задната централна извивка са по-чести, кортикалните сензорни нарушения имат формата на моноанестезия - загуба на чувствителност само на ръката или крака. Кортикалните нарушения на чувствителността са по-изразени в дисталните части. Дразнене на областта на задния централен гирус може да породи т.нар сензорни джаксънови припадъци- пароксизмално усещане за парене, изтръпване, изтръпване в съответните части на противоположната половина на тялото.

При поражение дясна горна париетална област възникват комплексни сензорни нарушения: астереогноза, нарушение на схемата на тялото,когато пациентът има погрешна представа за пропорциите на тялото си, позицията на крайниците. Пациентът може да почувства, че има "допълнителни" крайници (псевдополимелия)или, обратно, един от крайниците липсва (псевдо-амелия).Други симптоми на увреждане на горната париетална област са автопагнозия- невъзможност за разпознаване на части от собственото тяло, "дезориентация" в собственото тяло, анозогнозия -„Непризнаване“ на собствения дефект, заболяване (например пациентът отрича, че има парализа).

Патомеханизъм и причини

Нарушенията на чувствителността могат да се проявят чрез симптоми на намаление (отслабване или липса на един или повече видове чувствителност) и / или симптоми на повишаване (патологични усещания под формата на парестезия, като изтръпване или изтръпване, или свръхчувствителност към сензорни стимули - болка, хиперестезия).

Причини: патологични процеси, които увреждат периферните рецептори, разположени в различни тъкани и органи, сетивните влакна на периферните нерви, аферентните пътища на гръбначния мозък и мозъчния ствол, таламуса и кортикалните центрове в париеталния лоб.

Причини за различни видове сензорни нарушения в зависимост от степента на увреждане на нервната система → . Краткотрайните и преходни парестезии не показват увреждане на нервната система. Причини за парестезия, в зависимост от нивото на лезията → .

Диагностика

1. История и физикален преглед: трябва да се оцени видът, тежестта, обстоятелствата на възникване и локализацията на сетивните нарушения. Тактилна чувствителностпреглед чрез докосване на тялото с парче тънка хартия или памук на клечка, чувствителност към болка- игла, усещане за температура- използване на две епруветки с топла и студена вода (от чешмата). Изследвайки чувствителността, тя се сравнява върху симетрични части на тялото, границите на нарушенията на чувствителността се определят възможно най-точно и се сравняват със зоните на инервация на отделни периферни нерви и отделни дерматоми → .

2. Спомагателни изследвания: невроизобразяване (CT, MRI) на мозъка и/или гръбначния мозък, електрофизиологични изследвания (сензорна проводимост; сензорни предизвикани потенциали) в зависимост от изчисленото ниво на увреждане.

1. Пълна загуба на всякакъв вид чувствителност:

анестезия(обща) - загуба на всички видове чувствителност;

Термична анестезия- загуба на температурна чувствителност;

Аналгезия- загуба на чувствителност към болка;

Астереогноза- загуба на способността за разпознаване на предмети чрез допир;

Батианестезия- загуба на мускулно-скелетно усещане.

2. Десенсибилизация - хипестезия.

3. Свръхчувствителност - хиперестезия, възниква при прекомерно дразнене на чувствителни проводници.

4. Хиперпатия- вид нарушение на чувствителността, характеризиращо се с повишен праг на усещане за болка, наличие на латентен период, неточна локализация и дълъг период на последействие. Може да възникне при дразнене на периферен нерв, с съчувствие, увреждане на задните стълбове, таламуса, мозъчната кора. В основата на хиперпатията е нарушение на аналитичната кортикална функция.

5. Дисоциация (разделяне)- нарушение на чувствителността, което характеризира изолирано нарушение на някои видове чувствителност при запазване на други.

6. Дизестезия- перверзия на възприемането на дразнене (например докосването се усеща като болка, топлината като студ и др.).

7. Полиестезия- нарушение на чувствителността, характеризиращо се с възприемането на едно дразнене като множество.

8. Синестезия- нарушение на чувствителността, характеризиращо се с усещане за дразнене не само на мястото на приложение, но и в симетрична част на тялото.

9. Бифуркация на болката- при убождане с игла субектът първо усеща допир и едва след известно време болка.

Видове нарушения на чувствителността.

Описателна класификация на болката. Невропатофизиологични, неврохимични и психологични аспекти на болката.

Описателна класификация на болката.

Болката е неприятно чувство и емоционални преживявания, свързани с реални или предполагаеми увреждания на тъканите на тялото, мобилизиране на различни функционални системи за защита от патологичен фактор и възникващи в тялото в резултат на различни патологични процеси.

Най-изразените болкови прояви се проявяват при увреждане на периферните нерви, задните сетивни корени, корените на сетивните черепни нерви, мембраните на гръбначния и главния мозък и зрителните туберкули. Според локализацията болката се разделя на:

• проекция;

  облъчване;

  Отразено.

За локална болкалокализацията на болката съвпада с локализацията на патологичния процес.

Проекционна болкане съвпадат с фокуса на първичното дразнене, а се проектират върху периферията на лезията. Например, при нараняване на проксималната част на нерва, увреждане на корена на нерва, болката се проектира в зоната на периферна инервация на нерва.

Излъчваща болкасвързано с разпространението на дразнене от един клон, участващ в процеса, към други, свободни от прякото въздействие на патологичния процес. Така че, по-специално, болката може да се разпространи по всички клонове на тригеминалния нерв с поражението само на един от тях.

Отразена болкавъзникват при заболявания на вътрешните органи. Болката може да се разпространи в зоните на съответните дерматоми (висцеро-сензорен феномен), които се наричат ​​зони на Zakharyin-Ged. Например: при ангина пекторис се появява болка в лявата ръка.

Примери реактивна болкакаузалгия, фантомна болка, анестезия в областта на инервацията на прерязания нерв може да служи.

Каузалгия (болест на Weir)- Мичъл)характеризиращ се с появата на интензивни и мъчителни болки от парещ характер. Характерно е за частично увреждане, най-често на медианния и тибиалния нерв.

Фантомна болкавъзниква при хора след ампутация на крайник или част от него: дразнене на нервите, съдържащи продължението на влакната от ампутирания фрагмент на крайника в пънчето (неврома и др.) причинява усещане за болка в липсващите части на крайниците .

При пресичане на нерва в зоната на нарушение на чувствителността може да се появи болка - долорозна анестезия, което е свързано с дразнене на централната част на нерва, който предава дразнене на кората. Усещането в този случай се проектира в областта на инервацията на този нерв.

Ноцицептивни и антиноцицептивни системи. Остра и хронична болка.

Разпределете остърИ хрониченболка. Това разделение отразява не само фактора време, но и разликата в произхода, подходите за лечение и прогнозата.

Остра болка -това е сигнал за проблеми, причинени от травма, инфекция, възпаление, лесно се намалява под въздействието на аналгетици.

хронична болкапродължава по-дълго от обичайното заздравяване (повече от 6 месеца). Той губи своята адаптивна стойност и може да се превърне в заболяване, в произхода на което има значение не само първичният патологичен процес, но и функционални промени в нервната система или психологически промени.

В момента хроничната болка е от голямо значение. Хроничната болка може да бъде свързана с хроничен патологичен процес в който и да е орган или с увреждане на соматосензорната нервна система - периферна или централна болка, придружена от дисфункция на централните ноцицептивни и антиноцицептивни системи. В някои случаи периферният болков стимул може да бъде елиминиран, но дисфункцията на ноцицептивната и антиноцицептивната система остава и придобива самостоятелно значение в развитието на хронична болка. Най-важните условия за този процес са личностните черти (тревожност, депресия, нисък праг на болка).

Ноцицептивната болка се причинява от увреждане на мускулно-скелетната система или вътрешните органи и е пряко свързана с активирането на рецепторите за болка (ноцицепторите). Интензивността на болката обикновено съответства на тежестта на основното заболяване. Лечението на причината (с използване на НСПВС) или локална анестезия води до намаляване на болката. Ноцицептивната система е представена от рецептори за болка и всички части на сетивните пътища. Основните медиатори на болковите системи: субстанция Р, калцитонин, интерстициален пептид (в болковите системи на коремните органи).

Болката (ноцицепция) активира аналгетичната (антиноцицептивна) система. Основните структури на антиноцицептивната система: ядрата на хипоталамуса, мозъчния шев, перивентрикуларните ядра, сивото вещество около акведукта. Невротрансмитерите на тази система са ендорфини, серотонин, норепинефрин.

Болезнената стимулация на образуванията на антиноцицептивната система активира насочването към задните рога на гръбначния мозък, инхибирайки пътища, които потискат освобождаването на предаватели на болка. Класически примери за хронична болка: постхерпетична тригеминална невралгия, каузалгия, фантомни болки.

1. Видове нарушения на чувствителността:

ü анестезия- пълна загуба на един или друг вид чувствителност, може да бъде тактилна, термична (термоанестезия), болка (аналгезия), проявяваща се със загуба на чувство за локализация (топанестезия), стереогноза.

ü хипестезия- Намалена чувствителност, намалена интензивност на усещанията

ü Хиперестезия- повишена чувствителност към различни видове стимули

ü Хиперпатия- изкривена чувствителност с промяна в качеството на усещането; точковите раздразнения се разпадат, качествените разлики между стимулите се изтриват, всяко усещане е боядисано в неприятен тон с болезнен оттенък, възприемането на усещанията остава дори след прекратяване на прилагането на дразнене (последефект)

ü Парестезия- патологични усещания без дразнене отвън под формата на усещане за пълзене, топлина или студ, изтръпване, парене

ü Полиестезия- единичен стимул се възприема като множествен

ü Дизестезия- перверзия на възприемането на дразнене: допирът се възприема като болка, студът като топлина и т.н.

ü Синестезия- чувство на дразнене не само на мястото на прилагане, но и в друга област

ü алохейрия- дразненето не е локализирано там, където е било приложено, а от противоположната страна на тялото, обикновено в симетрична област.

ü Термалгия-болезнени усещания за студ и топлина

ü дисоциирано сензорно разстройство - нарушение на някои видове чувствителност при запазване на други

ü болка- това е реално субективно усещане, дължащо се на приложено (твърде интензивно) дразнене или патологичен процес в тялото. Болките са тъпи, режещи, стрелкащи, болки; соматични и висцерални; локални (съвпадат с локализацията на патологичния процес), проекция (не локализирана в лезията, но проектирана в зоната на инервация), отразена (възникват в резултат на разпространението на дразнене на болката от висцералните рецептори към задните рога на SM и към соматичните сетивни нерви - възникват т. нар. зони на Захарьин - Геда)

ü Кризи- пристъпи на остри болки с нарушение на функцията на един или друг орган (пискюл дорзалис)

2. Синдроми на поражението:

Периферен тип сензорно разстройство- наблюдава се при увреждане на периферните нерви и нервните плексуси, характеризиращо се с нарушение на всички видове чувствителност (тъй като през периферните нерви преминават проводници от всички видове чувствителност). Поради факта, че има анастомози между нервите, зоните на сензорни нарушения са много по-малки в сравнение със зоните на действителна инервация на даден нерв.

Полиневритичен (дистален) тип нарушение на чувствителността- наблюдава се при множествени лезии на периферните нерви, чувствителността е нарушена в дисталните части на ръцете и краката от типа на "ръкавици, чорапи"

Сегментно (дисоциирано) разстройство на чувствителността- наблюдава се при увреждане на чувствителния апарат на гръбначния мозък (заден рог, бяла комисура, заден корен, спинален ганглий) и чувствителни ядра на черепните нерви на мозъчния ствол, засяга се само чувствителността към болка и температура, дълбоко - се запазва.

Проводим тип нарушение на чувствителността- наблюдава се при увреждане на чувствителните пътища, нарушенията на чувствителността се откриват надолу от нивото на лезията; в същото време дълбоката чувствителност е разстроена от страната на същото име, а повърхностната - от противоположната страна.

Кортикален тип сензорно разстройство- характеризира се с нарушение на чувствителността на противоположната страна на тялото от типа на хемихипестезия или хемианестезия. Може да има не само симптоми на пролапс, но и дразнене на кортикалната област, което се проявява чрез сензорни джаксънови припадъци.

3. Зони на сегментна инервация на човешкото тяло: