Лечение на дисфункция на жлъчните пътища при деца. Патология на жлъчните пътища: жлъчна дискинезия. Лабораторна и инструментална диагностика

А. А. Илченко

Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва.

През последното десетилетие, както в Русия, така и в чужбина, въпреки някои успехи в терапията, свързани с появата на фармацевтичния пазар на нови ефективни лекарства за корекция на функционални нарушения на храносмилателната система, не се наблюдава намаляване на броя на функционалните заболявания на жлъчната система. Разпространението на функционалните нарушения на жлъчните пътища, според различни оценки, варира от 12% до 58%. Освен това при жените те се срещат 2-3 пъти по-често, отколкото при мъжете.

Функционалните нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища се характеризират със спонтанност и разнообразие от клинични прояви, продължителност на курса и сложност на диагнозата, което в крайна сметка води до висока привлекателност на пациентите за медицинска помощ. В същото време дългото и неуспешно търсене на соматично или неврологично заболяване допринася за образуването на хипохондрия, депресивни разстройства и изостря лошото здраве на пациента. Късната диагноза и неадекватната терапия могат значително да влошат качеството на живот на такива пациенти, да формират у пациентите твърдо мнение за наличието на тежко и нелечимо заболяване и да принудят пациентите да спазват диета за дълго време.

Синдромът на продължителна болка, който систематично причинява страдание на пациента, може да причини депресивни разстройства. Депресията, която се присъединява към болката, влошава толерантността към болката, засилва я и е един от факторите, допринасящи за нейното хронифициране. В момента функционалните заболявания на жлъчните пътища обикновено се разглеждат като проява на обща невроза. Това обаче не изключва възможността за възникването им като висцеро-висцерални рефлекси, причинени както от патология на храносмилателните органи, така и от заболявания на други органи и системи.

От клинична гледна точка особен интерес представляват функционалните нарушения на жлъчните пътища, които допринасят за формирането и прогресирането на редица органични заболявания. На първо място, това се отнася до патологията, свързана с добавянето на възпалителен процес в жлъчните пътища и нарушаване на колоидните свойства на жлъчката, което в крайна сметка може да изисква използването на хирургични методи на лечение.

Дисфункциите на жлъчните пътища са един от основните фактори, участващи във формирането на билиарната литогенеза, особено в началните й етапи. В тази връзка ранната диагностика и адекватното лечение на функционалните нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища са важна клинична задача.

Понастоящем, в съответствие с Римския консенсус (Рим, 1999 г.), функционалните заболявания на храносмилателния тракт обикновено се определят като комплекс от постоянно или периодично възникващи клинични симптоми от различни органи на храносмилателната система, необяснени от структурни или биохимични причини.

По отношение на жлъчните пътища, функционалните заболявания на жлъчните пътища могат да бъдат определени като комплекс от клинични симптоми, които са се развили в резултат на моторно-тонични дисфункции на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища.

Независимо от етиологията на дисфункцията, основната цел на терапията за функционални нарушения на жлъчните пътища е възстановяването на нормалните жлъчни потоци в екстрахепаталния жлъчен тракт и навременното му изтичане в дванадесетопръстника.

В повечето случаи пациентите с дисфункция на жлъчната система могат да бъдат лекувани амбулаторно. Въпреки това, с полиморфизъм на оплакванията, конфликтни ситуации у дома или на работното място, трудности при диференциална диагноза с други заболявания на жлъчната система, изискващи използването на сложни методи за изследване, е препоръчително хоспитализация в терапевтична болница за период от 10-14 дни .

При наличие на невротични разстройства е показано използването на седативи или тонизиращи средства, лекарства, които нормализират съня. Важно е да се свържете с лекаря с пациента с обяснение на причините за заболяването и възможните начини за отстраняването им. При необходимост се назначава консултация с психотерапевт.

Диетотерапията заема важно място в лечението на пациенти с функционални заболявания на жлъчната система, тъй като правилното хранене, като се вземе предвид естеството на двигателните нарушения, допринася за по-бързата рехабилитация на пациентите и подобрява качеството на живот. Препоръчва се диета с често хранене на малки количества храна (5-6 пъти на ден), което води до редовно изпразване на жлъчния мехур, нормализира налягането в дукталната система на жлъчните пътища и дванадесетопръстника. На пациентите се разрешава късно хранене малко преди лягане.

От диетата се изключват алкохолни напитки, газирана вода, пушени, мазни и пържени храни, както и подправки, тъй като те могат да причинят спазъм на сфинктера на Оди. В диетата е необходимо да се вземе предвид влиянието на отделните хранителни вещества върху двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Така че, при хиперкинетичен тип дисфункция, продуктите, които стимулират контракциите на жлъчния мехур, трябва да бъдат рязко ограничени - животински мазнини, растителни масла, богато месо, риба, гъбени бульони. Показана е употребата на продукти, съдържащи магнезий, което намалява тонуса на гладката мускулатура (елда, просо, пшенични трици, зеле). Изключва се или се ограничава използването на жълтъци, кифли, кремове, ядки, силно кафе и чай.

При хипокинетичен тип дисфункция на жлъчния мехур пациентите обикновено понасят слаби месни бульони, рибена супа, сметана, заквасена сметана, растителни масла, рохко сварени яйца. Растителното масло се предписва една чаена лъжичка 2-3 пъти на ден половин час преди хранене в продължение на 2-3 седмици. За предотвратяване на запек се препоръчва да се използват храни, които насърчават движението на червата (моркови, цвекло, тиква, тиквички, билки, дини, пъпеши, сини сливи, сушени кайсии, портокали, круши, мед). Триците имат изразен ефект върху подвижността на жлъчните пътища.

Билиарната дисфункция може да бъде придружена от психо-емоционални разстройства, признаци на ендогенна депресия. В зависимост от психо-емоционалните, невровегетативните разстройства се използват различни лекарства, нормализиращи психосоматичния статус: адаптогени, седативи, транквиланти, антидепресанти, невролептици, ганглоблокери, физиотерапия, лечебна физкултура и др. През последните години антидепресантите се използват все повече за корекция висцерална хипералгезия при функционални стомашно-чревни нарушения и нарушения на моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур. Сред антипсихотиците сулпиридът заслужава внимание. Лекарството, поради блокадата на допаминовите D2 рецептори, има антиеметичен и нормализиращ ефект върху подвижността на стомашно-чревния тракт. Предписва се с повишено внимание на възрастните хора, тъй като тази категория пациенти често има повишена чувствителност към сулпирид.

Клиничните прояви при дисфункции на жлъчните пътища се дължат както на нарушения на хуморалната, така и на нервната регулация в симпатиковия и парасимпатиковия отдел на автономната нервна система. За коригиране на вегетативната регулация се използват различни вегетотропни препарати. На практика назначаването на -блокери (пропранолол и др.), Които имат смесен (периферен и в по-малка степен централен) ефект, лекарства с централно и периферно -адренергично блокиращо действие (пироксан), както и като комбинирани лекарства с антихолинергично и -адренергично блокиращо действие (белоид, белатаминал, беласпон). Ганглиоблокери (ганглерон и др.) Могат да се използват за вторична билиарна дисфункция при пациенти с хроничен холецистит с развиващ се десен реактивен вегетативен синдром поради хронично дразнене на симпатиковите структури на автономната нервна система, както и с появата на различни висцерални -висцерални патологични рефлекси, по-специално с холецисто-кардиален синдром и рефлекторна ангина пекторис.

При автономни нарушения, придружени от признаци на повишена нервно-мускулна възбудимост, е показано назначаването на минерални коректори (препарати, съдържащи калций, магнезий, витамин D2). Ефективни са акупунктура, лазерна терапия, хидротерапия, хипнотични сесии, специални комплекси от физиотерапевтични упражнения и дихателни упражнения.

При дисфункция, причинена от повишаване на тонуса на сфинктерите на жлъчната система, се използват спазмолитици. Като спазмолитици се използват както неселективни (метацин, платифилин, баралгин и др.), така и селективни М1 антихолинергици (гастроцепин). Трябва обаче да се има предвид, че при приемането на тази група лекарства могат да се наблюдават редица странични ефекти: сухота в устата, задържане на урина, замъглено зрение, тахикардия, запек, сънливост. Комбинацията от относително ниска терапевтична ефикасност на тази група лекарства с широк спектър от странични ефекти ограничава тяхната употреба, особено при лечението на дисфункция на сфинктера на Oddi. От миотропните спазмолитици се използват дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилониев цитрат, тримебутин или гимекромон, който има селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на Оди. Последният се предписва половин час преди хранене, 200-400 mg (таблица 1-2) 3 пъти на ден. Курсът на лечение е 1-3 седмици. Поради холеретичния ефект на лекарството, при продължителна употреба може да се развие диария.

Лекарствата от горните групи имат предимно спазмолитичен ефект и не засягат естеството на патологичните промени в черния дроб.

В това отношение Gepabene заслужава внимание - комбиниран препарат от растителен произход, състоящ се от екстракт от дим и екстракт от плодове на бял трън. Gepabene се приема след хранене по 1 капсула 3 пъти на ден. Дозата може да се увеличи до 6 капсули на ден (по 2 капсули 3 пъти дневно). При нощни болки можете да вземете и 1 капсула преди лягане.

Лекарството е показано както при първична дисфункция на сфинктерния апарат и жлъчния мехур, така и при функционални нарушения, съпътстващи чернодробна патология - мастна дегенерация на черния дроб, хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Лекарството е показано за дисфункция на сфинктера на Оди, която се развива след холецистектомия и е придружена от жлъчна недостатъчност от I-II степен на тежест.

Последните проучвания показват, че Gepabene може успешно да се използва при хора с хроничен холецистит и различни форми на жлъчна утайка, чието образуване се улеснява от функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища.

В случай на дисфункция на жлъчния мехур, причинена от хипомоторна дискинезия, за повишаване на контрактилната функция се използват прокинетици в продължение на 10-14 дни: домперидон 5-10 mg на ден 3 пъти на ден 30 минути преди хранене или метоклопрамид 5-10 mg на ден. Като холецистокинетични средства, разтвор на магнезиев сулфат 10-25%, 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден или разтвор на сорбитол 10%, 50-100 ml 2-3 пъти на ден, 30 минути преди хранене или 1 час след хранене , се използва.

Положителен ефект имат средства, които намаляват дуоденалната хипертония и нормализират процесите на храносмилане в тънките черва. При наличие на микробно замърсяване, назначаването на доксициклин 0,1 g 2 пъти, тетрациклин 0,25 g 4 пъти, фурозолидон 0,1 g 3 пъти, нифуроксазид 0,2 g 4 пъти, интетрикс 1 капс. 4 пъти в рамките на 1-2 седмици. След антибиотична терапия двуседмичен курс на пробиотици (бифиформ и др.) и пребиотици - Хилак-форте 40-60 капки 3 пъти дневно преди или по време на хранене (след подобряване на състоянието дневната доза може да се намали с 2 пъти). пъти) е необходимо.

Физиотерапевтичните процедури, които се предписват в периода на затихване на обострянето, ефективно допълват лекарствената терапия. Показани са топлинни процедури (парафин, озокерит), както и UHF, UHF-терапия, ултразвук. Използват се различни методи на рефлексотерапия (иглена и лазерна терапия). При лечението на вегетативни нарушения, които са в основата на патологични нарушения в жлъчната система, придружени от повишена емоционална възбудимост и лабилност, раздразнителност, поява на тревожност, страх, изтощение на нервната система, ефективността на акупунктурата и лазерната пункция е почти еднаква. За пациенти с повишена раздразнителност и емоционална нестабилност лазерната пункция е по-приемлива, поради безболезнеността на процедурите.

Основните критерии за оценка на ефективността на терапевтичните мерки за функционални нарушения на жлъчните пътища:

Облекчаване на клиничните симптоми;

Възстановяване на двигателната функция на жлъчния мехур;

Възстановяване на тонуса на сфинктерния апарат на жлъчните пътища;

Възстановяване на налягането в дванадесетопръстника.

Лекарствата с различен, а понякога и с комбиниран механизъм на действие, позволяват да се избере по-адекватна терапия, която може значително да подобри благосъстоянието и качеството на живот на пациенти с функционални нарушения на жлъчните пътища.

Литература:
1. Илченко А.А., Орлова Ю.Н. Употреба на Gepabene при пациенти с хроничен холецистит. Материали от 3-ти руски научен форум "Санкт Петербург - Гастро-2001". Гастро бюлетин № 2-3. 2001, стр. 39.
2. Вихрова Т.В. Жлъчна утайка и нейното клинично значение. дис. канд. пчелен мед. науки. М.: 2003. 115 с.
3. Немцов Л.М. Дисмотилитет на жлъчния мехур при билиарна патология (клинико-патофизиологична характеристика и корекция). Витебск: VSMU, 2004. 183 с.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение на заболявания на жлъчните пътища. Урок. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
5. Илченко А.А. Холелитиаза. М.: "Анахарсис", 2004. 200 с.
6. Mertz H., Fass R., Kodner A., et al. Ефект на амитриптилини върху симптомите, съня и висцералното възприятие при пациенти с функционална диспепсия. Am. J. Gastroenterol.-1998. -Том 93. -с.237-243.
7. Fioramonti J., Bueno L. Централно действащи агенти и висцерална чувствителност. червата. - 2002. -Vol.51 (Suppl 1). стр. 91-95.

А.А. Илченко, Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Тясната анатомична и функционална връзка на храносмилателните органи, от една страна, причинява широко разпространение на функционални нарушения при различни заболявания, включително жлъчна патология, от друга страна, е причина за разнообразието от клинични симптоми, които в определени ситуации може да създаде значителни диагностични затруднения.

По отношение на жлъчните пътища, функционалните заболявания на жлъчните пътища могат да бъдат определени като комплекс от клинични симптоми, които са се развили в резултат на моторно-тонични дисфункции на жлъчния мехур, жлъчните пътища и сфинктерния апарат на жлъчния тракт.

Според последната международна класификация, вместо термина "функционални заболявания на жлъчните пътища" (Римски консенсус, 1999 г.), терминът " дисфункционални нарушения на жлъчните пътища". Независимо от етиологията се разграничават два вида нарушения: дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди. В Международната класификация на болестите (ICD-10), позиция K82.8 включва "Дискинезия на кистозния канал или жлъчния мехур" , и позиция К83.4 - "спазъм на сфинктера на Оди.

Характерът на функционалните нарушения и разнообразието от клинични симптоми са свързани както със сложността на анатомичната структура на тази част от храносмилателната система, така и с характеристиките на неврохуморалната регулация.

Жлъчните пътищае сложна система за отделяне на жлъчка, включваща обширна мрежа от малки интрахепатални жлъчни пътища, по-големи екстрахепатални канали, които впоследствие образуват десния и левия чернодробен канал, а последните се сливат в общия чернодробен канал.

Жлъчният мехур със сфинктера на Lutkens и кистозния канал е изключително важна анатомична структура, която играе водеща роля във формирането както на функционалната, така и на органичната патология на този отдел на жлъчния тракт. В резултат на сливането на общия чернодробен канал с кистозния се образува общият жлъчен канал, който завършва с жлъчно-панкреатична ампула със сфинктера на Оди. Последният се състои от сфинктера на общия жлъчен канал, сфинктера на панкреатичния канал и общия сфинктер на ампулата (сфинктер на Вестфал).

Процесът на образуване на жлъчка протича непрекъснато, като дневният дебит на жлъчката е средно 800-1500 ml, а потокът на жлъчката се случва само по време на хранене. Следователно е очевидна важната роля на жлъчния мехур и целия сфинктерен апарат на жлъчните пътища за осигуряване на нормалното функциониране на храносмилателните процеси.

При всяко хранене жлъчният мехур се свива 1-2 пъти, докато жлъчката навлиза в лумена на тънките черва, където заедно с други ензими участва в храносмилането. Жлъчният мехур на празен стомах съдържа около 30 - 80 ml концентрирана жлъчка, но със застой количеството му може да се увеличи значително. Това се дължи на факта, че стената на жлъчния мехур съдържа еластични влакна и при жлъчна хипертония неговият обем може да достигне 100-150 ml. При жените жлъчният мехур в състояние на функционална почивка има малко по-голям обем, отколкото при мъжете, но се свива по-бързо. С възрастта контрактилната функция на жлъчния мехур намалява.

Регулирането на двигателната активност на жлъчната система включва парасимпатиковия и симпатиковия отдел на автономната нервна система, както и ендокринната система, които осигуряват синхронизирана последователност от свиване и отпускане на жлъчния мехур и сфинктерния апарат. Стомашно-чревните хормони (холецистокинин-панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон) играят водеща роля в регулацията на процесите на жлъчната система; червата, в по-малка степен в лигавиците на йеюнума и илеума. CCK-PZ стимулира и секреторната функция на панкреаса. Заедно със свиването на жлъчния мехур CCK-PZ спомага за отпускане на сфинктера на Oddi. Има малък ефект върху мускулните влакна на общия жлъчен канал. При здрав човек CCK-PZ води до намаляване на обема на жлъчния мехур с 30-80% (храната с високо съдържание на мазнини намалява обема на жлъчния мехур с до 80%). Различни хирургични интервенции (холецистектомия, ваготомия, резекция на стомаха) причиняват значителна дисфункция на жлъчната система.

Обикновено жлъчката навлиза в червата само по време на храносмилането. Това се осигурява от резервоарната функция на жлъчния мехур и неговите ритмични контракции с последователно отпускане на сфинктерите на Lutkens и Oddi. Отпускането на жлъчния мехур е придружено от затваряне на сфинктера на Оди.

Нарушенията на синхронността в работата на жлъчния мехур и сфинктерния апарат са в основата на дисфункцията на жлъчните пътища и са причина за формирането на клинични симптоми.

Дисфункциите на жлъчните пътища, в зависимост от причината, която ги е причинила, се делят на първични и вторични. Първичната дисфункция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, протичаща самостоятелно, е относително рядка - средно 10 - 15% от случаите.

Много по-често те са съпътстващ симптом на други заболявания на храносмилателната система: панкреас, стомах и дванадесетопръстник или черва.

Вторични дисфункции на жлъчните пътищаможе да се наблюдава при хормонални нарушения, лечение със соматостатин, синдром на предменструално напрежение, бременност, системни заболявания: диабет, глутенова ентеропатия, хепатит и цироза на черния дроб, миотония, както и при наличие на възпаление и камъни в жлъчката.

Трябва да се отбележи, че дисфункцията на жлъчните пътища е един от задължителните фактори, участващи във формирането на билиарната литогенеза, особено в началните етапи.

Водещата роля в появата на дисфункционални нарушения на жлъчните пътища принадлежи на психо-емоционалните фактори: психо-емоционално претоварване, стресови ситуации. Дисфункцията на жлъчния мехур и сфинктера на Оди може да бъде проява на обща невроза.

Дисбалансът между производството на холецистокинин, секретин и други невропептиди има известен ефект върху контрактилната функция на жлъчния мехур и сфинктерния апарат. Неадекватното образуване на тиреоидин, окситоцин, кортикостероиди и полови хормони също води до намаляване на мускулния тонус на жлъчния мехур и функционални нарушения на сфинктерния апарат.

След холецистектомия в 70 - 80% от случаите се наблюдават различни двигателни нарушения на жлъчните пътища. Повечето пациенти, претърпели холецистектомия, се характеризират с недостатъчност на сфинктера на Оди с непрекъснат поток от жлъчка в лумена на дванадесетопръстника; неговият спазъм се отбелязва по-рядко.

След ваготомия през първите 6 месеца. има изразена хипотония на жлъчните пътища, жлъчния мехур и сфинктера на Oddi. Резекция на стомаха с изключване на част от стомаха и дванадесетопръстника от акта на храносмилането причинява секреторни и двигателно-евакуационни нарушения поради намаляване на производството на хормони, включително CCK-PZ, мотилин. Възникналите функционални нарушения могат да станат постоянни и при наличие на литогенна жлъчка да допринесат за бързото образуване на жлъчни камъни.

Клиника

Дисфункциите на жлъчната система се срещат предимно при жени, предимно млади, недохранени, астенично телосложение, с емоционално лабилна психика.

Клиничните симптоми се състоят от местни и общи симптоми. Общото състояние, като правило, не се променя.

При хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчния мехур и / или хипертонична форма на дисфункция на сфинктера на Оди периодично се появяват коликообразни болки в десния хипохондриум, излъчващи се към гърба, под дясната лопатка, към дясното рамо, по-рядко в епигастралната област, сърце. Болките се усилват при дълбоко вдишване, за кратко и обикновено се появяват след грешка в диетата, студени напитки, физическа активност, стресови ситуации, понякога през нощта. В някои случаи причината за болката не може да бъде установена.

Честите симптоми включват раздразнителност, умора, изпотяване, главоболие, тахикардия и други невротични симптоми.

При хипокинетични и хипотонични дисфункции на жлъчните пътища се появяват тъпи болки в десния хипохондриум, усещане за натиск, пълнота, влошено след хранене, когато торсът е наклонен. Честите симптоми са диспептични разстройства под формата на гадене, горчивина в устата, както и подуване на корема и запек. Палпацията може да разкрие умерена болка в проекцията на жлъчния мехур (пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул с долния ръб на черния дроб).

Трябва да се отбележи, че първичните дисфункции на жлъчните пътища могат да възникнат с неизразени симптоми, а вторичните дисфункции на жлъчния мехур или сфинктера на Oddi обикновено имат клинични признаци на основното заболяване.

Диагностика

Диагнозата на дисфункцията на жлъчния мехур и сфинктера на Oddi се основава на горните клинични симптоми, ултразвукови данни и други изследователски методи.

Полиморфизмът на клиничните симптоми на дисфункция на жлъчните пътища е толкова изразен, особено при лица с преобладаване на невротични симптоми, че диагнозата на заболяването може да бъде доста труден проблем. В такива случаи диагнозата се установява въз основа на изключване на други заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Диагностичните изследвания за заболявания на жлъчните пътища могат да се разделят на 2 групи: скринингови и уточняващи.

Методи за проверка:

функционални изследвания на черния дроб, панкреатичните ензими в кръвта и урината;
ултразвуково изследване (ултразвук);
езофагогастродуоденоскопия.

Методи за усъвършенстване:

Ултразвук с оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и сфинктера на Оди;
ендоскопска ехография;
ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) с интрахоледохеална манометрия;
динамична холесцинтиграфия;
лекарствени тестове с холецистокинин или морфин.

При пациенти с първична дисфункция на жлъчния мехур функционалните чернодробни тестове, съдържанието на панкреатични ензими в кръвта и урината и ендоскопските данни нямат значителни отклонения от нормата. При дисфункция на сфинктера на Oddi по време на или малко след атака може да има преходно повишаване на активността на аминотрансферазите и нивото на панкреатичните ензими. В случай на функционални нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища, които са резултат от патологични промени в черния дроб, нивото и естеството на нарушението на чернодробните функционални тестове зависи от основното заболяване.

Едно от водещите места в диагностиката на дисфункциите на жлъчните пътища заема ултразвукът. За да се изясни естеството на дискинетичните нарушения на жлъчния мехур с помощта на ултразвук, неговият обем се изследва на празен стомах и след холеретична закуска. Двигателно-евакуационната функция на жлъчния мехур се счита за нормална, ако обемът му до 30-40-та минута намалее с 1/3-1/2 от първоначалния. Като холеретична закуска се използват 20 g сорбитол със 100 ml вода или интравенозно приложение на холецистокинин в доза 20 mg / kg.

Трябва да се отбележи, че ултразвукът не винаги е достатъчно информативен метод за оценка на функционалното състояние на дукталната система и сфинктерния апарат. Горната граница на нормата за диаметъра на общия жлъчен канал е 0,6 см, но обикновено общият жлъчен канал е с много по-малък диаметър - средно 0,28 ± 0,12 см. При 95% от пациентите диаметърът на нормалния общ жлъчен канал канал е 0,4 cm или по-малко. Поради метеоризъм, изразена подкожна мастна тъкан, общият жлъчен канал не винаги се визуализира или фрагментарно.

Смята се, че при дисфункция на сфинктера на Оди (неговата парадоксална реакция или продължителен спазъм) след холеретична закуска се увеличава диаметърът на общия жлъчен канал. Трябва обаче да се отбележи сложността на такова тълкуване поради малкия диаметър на общия жлъчен канал, тъй като незначителните колебания в неговия диаметър могат да бъдат изключително трудни за откриване.

За диференциална диагнозамежду дисфункция на сфинктера на Oddi и механична обструкция в дисталната част на общия жлъчен канал се използва ERCP. Косвени признаци на повишаване на тонуса на сфинктера на Oddi са диаметърът на общия жлъчен канал над 10 mm и забавянето на контрастното вещество в него за повече от 45 минути. Дисфункцията на панкреатичния канал се доказва от разширяването на последния с повече от 5 mm и забавянето на евакуацията на контрастното вещество от неговия лумен. В някои случаи обаче ERCP е технически неосъществимо; освен това е свързано с излагане на радиация и странични ефекти, дължащи се на реакцията към въвеждането на контрастно вещество.

Директната манометрия на сфинктера на Оди позволява да се прецени наличието на жлъчна хипертония, нейната степен и да се вземе решение за целесъобразността на сфинктеротомия. Манометричното изследване се извършва с помощта на специална сонда, поставена по време на перкутанна трансхепатална канюлация на общия жлъчен канал или най-често по време на ERCP. Този метод обаче все още не е широко използван в клиничната практика.

През последните години за изследване на функционалното състояние на жлъчната система широко се използва методът на динамична холесцинтиграфия, базиран на селективна абсорбция от кръвта от хепатоцити и екскреция на 99m Tc-маркирани радиофармацевтични продукти (RRP) от кръвта. Стойността на метода се състои във възможността за непрекъснато дългосрочно наблюдение на процесите на преразпределение на радиофармацевтиката в хепатобилиарната система при физиологични условия, което позволява индиректно да се прецени функционалното състояние на хепатоцитите, да се определи количествено евакуационният капацитет на жлъчния мехур, и също така идентифицират нарушения на изтичането на жлъчката, свързани както с механична обструкция в жлъчната система, така и с спазъм на сфинктера на Оди.

Лечение

В повечето случаи пациентите с дисфункция на жлъчната система могат да бъдат лекувани амбулаторно. Въпреки това, при полиморфизъм на оплакванията, конфликтни ситуации у дома или на работното място, трудности при провеждане на диференциална диагноза с други заболявания на жлъчната система, препоръчително е хоспитализация в терапевтична болница за 10-14 дни.

При наличие на невротични разстройства, седативни или тонизиращи лекарства са показани лекарства, които нормализират съня.

диетична терапиязаема важно място в лечението на пациенти с дисфункция на жлъчната система. Общият принцип на диетата е диета с чести хранения на малки количества храна (5-6 хранения на ден), което допринася за редовното изпразване на жлъчния мехур и дукталната система. От диетата се изключват алкохолни напитки, газирана вода, пушени, мазни и пържени храни и подправки, тъй като те могат да причинят спазъм на сфинктера на Оди. В диетата се отчита влиянието на отделните хранителни вещества върху нормализирането на двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Така че, при хиперкинетичен тип дисфункция, продуктите, които стимулират свиването на жлъчния мехур, трябва да бъдат рязко ограничени: животински мазнини, растителни масла, богато месо, риба, гъбени бульони.

При хипотония на жлъчния мехур пациентите обикновено понасят слаби месни бульони, рибена супа, сметана, заквасена сметана, растителни масла, рохко сварени яйца. Растителното масло се предписва една чаена лъжичка 2-3 пъти на ден половин час преди хранене в продължение на 2-3 седмици. За предотвратяване на запек се препоръчват продукти, които насърчават движението на червата (моркови, тиква, тиквички, билки, дини, пъпеши, сини сливи, сушени кайсии, портокали, круши, мед). Триците имат изразен ефект върху подвижността на жлъчните пътища.

При дисфункция, причинена от повишаване на тонуса на сфинктерите на жлъчната система, се предписват спазмолитици, неселективни (метацин, платифилин, баралгин и др.) Селективни М1-холинергични блокери (гастроцепин). Въпреки това, когато приемате тази група лекарства, могат да се наблюдават редица странични ефекти: сухота в устата, задържане на урина, замъглено зрение, тахикардия, запек, сънливост. Комбинацията от доста ниска ефективност с широк спектър от странични ефекти ограничава употребата на тази група лекарства за дисфункция на сфинктера на Oddi. От миотропните спазмолитици се използват дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бензиклан (галидор), мебеверин (дуспаталин), отилониев цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат).

В момента лекарството се използва широко в клиничната практика. химекромон(odeston), който има селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на Оди и сфинктера на жлъчния мехур. Odeston се предписва половин час преди хранене, 200-400 mg (1-2 таблетки) 3 пъти на ден. Курсът на лечение е 1-3 седмици. При продължителна употреба може да се развие диария.

Лекарствата от тези групи имат предимно спазмолитичен ефект и не засягат естеството на патологичните промени в черния дроб.

В това отношение заслужава внимание лекарството hepabene - комбиниран препарат от растителен произход, състоящ се от екстракт от дим и екстракт от плодове на бял трън.

Екстрактът от фармацевтични изпарения, съдържащ алкалоида фумарин, има холеретичен ефект, нормализира потока на секретираната жлъчка и намалява тонуса на сфинктера на Оди.

Плодовият екстракт от бял трън съдържа силимарин, група от флавоидни съединения, която включва изомери: силибинин, силидианин и силикристин. Силимаринът има хепатопротективен ефект: свързва свободните радикали в чернодробната тъкан, има антиоксидантно мембранно-стабилизиращо действие, стимулира протеиновия синтез, насърчава регенерацията на хепатоцитите, като по този начин нормализира чернодробната функция при различни остри и хронични заболявания и функционални нарушения на жлъчните пътища.

Gepabene се приема след хранене по 1 капсула 3 пъти на ден. Дозата може да се увеличи до 6 капсули на ден (по 2 капсули 3 пъти дневно). При нощни болки е препоръчително да приемате допълнително 1 капсула преди лягане.

Gepabene е показан за първична дисфункция на сфинктерния апарат и жлъчния мехур и за функционални нарушения, съпътстващи чернодробна патология: мастен черен дроб, хроничен хепатит и цироза на черния дроб.

Лекарството се предписва за постхолецистектомичен синдром, придружен от дисфункция на сфинктера на Оди и | или жлъчна недостатъчност от I-II степен.

Последните проучвания показват, че hepabene може да се прилага при хора с различни форми на жлъчна утайка, възникващи както самостоятелно, така и развити на фона на холестероза на жлъчния мехур. В рамките на 7-14 месеца болката и диспептичният синдром спират при повечето пациенти и с лечение от 1 до 2 месеца. в 60 - 100% от случаите жлъчната утайка изчезва. Подобен ефект се дължи, от една страна, на способността на лекарството да нормализира работата на сфинктерния апарат на жлъчните пътища, а от друга страна, на ефекта върху литогенните свойства на жлъчката в резултат на подобряване на функцията на хепатоцита.

Проучвания, проведени в Централния изследователски институт по гастроентерология (Ю. Н. Орлова), установяват, че след две седмици прием на hepabene 1 капсула 3 пъти на ден при 75% от пациентите с хипокинезия на жлъчния мехур, фракцията на изтласкване се увеличава средно с 6,7 мл.

В случай на дисфункция на жлъчния мехур, причинена от хипомоторна дискинезия, прокинетиците се използват за повишаване на контрактилната функция за 10-14 дни: ципразид - 5-10 mg 3 пъти на ден или домперидон - 5-10 mg на ден 3 пъти на ден в продължение на 30 минути. преди хранене или метоклопрамид - 5-10 mg на ден. Като холецистокинетични средства се използва 10-25% разтвор на магнезиев сулфат, 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден или 10% разтвор на сорбитол, 50-100 ml 2-3 пъти на ден в продължение на 30 минути. преди хранене или 1 час след хранене.

По този начин използването на съвременни методи за диагностициране на дисфункция на жлъчните пътища, като се вземат предвид клиничните особености на хода на заболяването, позволява на повечето пациенти своевременно и точно да диагностицират тази патология.

Появата на ефективни лекарства с различни, а понякога и комбинирани механизми на действие позволява да се избере адекватна терапия и по този начин значително да се подобри благосъстоянието и качеството на живот на пациенти с функционални нарушения на жлъчните пътища.

Библиография

Bisset R., Khan A. Диференциална диагноза при абдоминален ултразвук: Per. от английски / Ред. С.И. Пиманова - М.: Медицинска литература, 2001. - 272 с.
Златкина А.Р. Лечение на хронични заболявания на храносмилателната система. - М.: Медицина, 1994. - 335 с.
Илченко А.А., Орлова Ю.Н. Употреба на Gepabene при пациенти с хроничен холецистит. Материали на 3-та Рос. научен Форум "Санкт Петербург - Гастро-2001" // Гастробюлетин. - 2001.- № 2 - 3.- С.39.
Илченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др.. Стойността на динамичната холесцинтиграфия при холелитиаза // Ross. гастроентерол. списание - 2000. - N2. - C.13-20.
Климов П.К. Пептиди и храносмилателната система , - Л .: Медицина, 1983. - 273 с.
Ръководство по гастроентерология V.2. Изд. F.I.Komarova. - М.: Медицина, - 1995.
Функционални заболявания на червата и жлъчните пътища: въпроси на класификацията и терапията. Международен бюлетин: Гастроентерология. - 2001.- № 5. - С.1 - 4.
Яковенко Е.П., Григориев П.Я. Хронични заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища. Диагностика и лечение. /Метод. наръчник за лекари - М.: Медпрактика-М, 2001. - 31 с.
Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Бремен, 1999. 134.

Това се дължи преди всичко на трудностите при разбирането на термина "функционална патология" като такъв, неговата дискусионност, липсата на общи клинични и диагностични критерии и терапевтични подходи.

Понастоящем дисфункциите на жлъчните пътища се разбират като нарушения на моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур, жлъчните пътища и тонуса на сфинктера на Оди, което води до стагнация на жлъчката.

Често дисфункцията на жлъчните пътища се среща при деца с множество огнища на вторична инфекция, с хелминтна инвазия, след прекаран вирусен хепатит, дизентерия, с неправилен дневен режим (заседнал начин на живот, прекомерна работа в училище), нарушена диета (нередовна или рядка) хранене на дълги интервали), са резултат от невроза, насилствено хранене, конфликтни ситуации в училище, семейство.

Дисфункциите на жлъчните пътища според международната класификация са разделени на два вида: дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди. Различават се първични и вторични дисфункции на жлъчните пътища.

Първичните билиарни дисфункции включват заболявания, базирани на функционални нарушения на жлъчната система на базата на нарушения на неврохуморалните регулаторни механизми, които причиняват нарушение на изтичането на жлъчка и / или панкреатична секреция в дванадесетопръстника при липса на органични препятствия.

Вторичните дискинезии на жлъчните пътища се комбинират с органични промени в жлъчния мехур, сфинктера на Оди или рефлексивно възникват при различни заболявания на коремните органи.

Има няколко варианта на нарушение на двигателната активност на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища: хипотоничен, хипертоничен и хиперкинетичен. При деца с преобладаване на тонуса на симпатиковата нервна система по-често се наблюдават хипомоторни дисфункции на жлъчните пътища, с преобладаване на парасимпатикови хипермоторни дисфункции. Трябва обаче да се отбележи, че предвид особеностите на физиологията на жлъчния мехур, т.е. невъзможността да се определи първоначалният му обем поради постоянната реабсорбция на вода от жлъчката на жлъчния мехур, това подразделение има по-голямо клинично значение. Пациентите имат синдром на болка, който възниква поради разтягане на стената на жлъчния мехур, което допринася за прекомерното освобождаване на ацетилхолин, което значително намалява образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника. Това забавя контрактилната функция на жлъчния мехур.

Най-точният метод за разграничаване на различните форми на билиарна дисфункция е динамичната хепатобилиарна сцинтиграфия, чрез която могат да се диагностицират начални функционални промени в жлъчните пътища, рефлукс в жлъчните пътища и да се установи нефункциониращ жлъчен мехур. При деца обаче използването на този метод е възможно само от 12-годишна възраст. Едно от водещите места в диагностиката на патологията на жлъчните пътища заема ултразвуковото изследване (сонография). Позволява ви да определите местоположението и формата на жлъчния мехур, външните му контури, състоянието на стената на жлъчния мехур, интравезикалните патологични структури (прегради, камъни, полипи и др.), Определяне на състоянието на жлъчните пътища, както и черен дроб, панкреас, далак, идентифициране на увреден жлъчен мехур и причините за него. Методът може да се прилага при дете на всяка възраст и практически няма противопоказания. Важно място в диагностиката на патологията на жлъчните пътища заема холецистографията (орална и интравенозна). Понастоящем, поради инвазивността и трудната поносимост на метода, фракционното дуоденално сондиране се използва сравнително рядко, което прави възможно диагностицирането на дискинетични нарушения на органите на жлъчния тракт.

Като се има предвид гореизложеното, диференцираната терапия на жлъчните дисфункции е голяма трудност. Известно е, че условието за нормалното функциониране на чернодробните клетки, а с това и на цялата хепатобилиарна система, е абсолютната цялост на мембраните и физиологичната структура на клетъчните органели. Стабилизирането на клетъчните мембрани осигурява физиологичната секреция на жлъчката, а възстановяването на междуклетъчните връзки нормализира нейния отток. Ето защо целта на тази работа е да се разработят оптимални режими за лечение на жлъчна дисфункция с помощта на съвременното многофункционално лекарство хепабен.

Материали и методи

Под наше наблюдение бяха 130 деца от 4 до 14 години с жлъчна дисфункция: 30 деца от 4 до 7 години, 50 деца от 7 до 10 години, 50 деца над 10 години.

Диагнозата се основава на резултатите от клиничния преглед на пациентите, лабораторни (копрограма, биохимичен кръвен тест) и инструментални методи на изследване (ултразвуково изследване на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса). Пациентите са имали съпътстващи заболявания на храносмилателната система (гастрит, дуоденит, пептична язва, функционални нарушения на червата).

Резултати от изследванията

Хипертоничната форма на дисфункция е диагностицирана при 90 деца (69,2%), от които 63 случая (70,0%) са на възраст под 10 години. Хипотоничната форма е открита при 40 деца (30,8%), от които 23 деца (57,5%) са на възраст над 10 години. При 41 деца (31,5%) са открити инфлексии на жлъчния мехур. Признаци на възпаление на жлъчния мехур са диагностицирани в 21 случая (16,2%), от които 13 деца (61,9%) са на възраст над 10 години.

Клинично дисфункциите на жлъчните пътища при деца под 7-годишна възраст са придружени от намаляване на апетита, нарушено изпражнение (предимно запек), епизодично гадене. 22 деца от тази група са имали болки в корема, предимно пароксизмални, като правило, след хранене. При 20 деца от тази група (66,7%) ултразвукът разкрива промени в панкреаса (неговото увеличение, умерена хетерогенност на ехоструктурата; появата на неутрална мазнина). При 11 деца от тази група са открити функционални промени в сърдечно-съдовата система, придружени от приглушени сърдечни тонове, лек функционален систолен шум и понижение на кръвното налягане. На електрокардиограмата (ЕКГ) се наблюдава учестяване на сърдечната честота, скъсяване на PQ интервала, намаляване на напрежението в 5-ти и 6-ти гръдни отвеждания, Т вълната е висока, заострена, а Р вълната е ниска в II стандартно олово.

Получените данни свидетелстват в полза на синдрома на автономна дисфункция, на фона на който има прояви на дисфункция на жлъчните пътища. В същото време преобладаването на ваготония е придружено от хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчните пътища. При хипотоничната форма на дисфункция на жлъчния мехур болките са по-често с тъпа природа и са продължителни.

При деца на възраст над 10 години, на фона на автономна дисфункция, 13 случая (26,0%) са имали възпалителни промени в жлъчния мехур и 5 изразени фиброфокални промени в панкреаса според ултразвукови данни, голямо количество неутрална мазнина, йодофилна флора, и сапун в копрограмата. Тоест, при деца от 7 до 10 години, на фона на жлъчна дисфункция, се увеличава рискът от развитие на възпалителни промени в жлъчния мехур, диагностицирани чрез ултразвук като удебеляване на стената му, появата на утайка в кухината.

Проведените проучвания показват, че формирането на дисфункция на жлъчните пътища при деца е тясно свързано с тежестта и продължителността на синдрома на автономната дисфункция и се проявява под формата на функционални нарушения в предучилищна възраст, прогресира в ранния училищен период и на възраст над 10 години често се регистрира като хронично заболяване.

Цялостното лечение в дневна болница включва корекция на вегетативната дисфункция: ограничаване на емоционалния и физически стрес, провеждане на курсове от физиотерапевтични упражнения, физиотерапия, масаж на яката, водни процедури (контрастен душ, успокояващи вани с етерични масла от лечебни билки). Проведени периодични курсове на холеретична терапия: редуване на холеретични лекарства и отвари от холеретични билки. Според показанията са проведени интермитентни курсове на ензимна терапия, миотропни спазмолитици (дуспаталин).

По време на лечението на хиперкинетичната форма на билиарна дисфункция се използват седативни и спазмолитични лекарства (Duspatalin, Noshpa).

Когато ултразвукът или холецистографията разкриват прегъвания, стеснения на жлъчния мехур, се предписват спазмолитични лекарства в повтарящи се курсове от 10-14 дни месечно в продължение на 34 месеца. В бъдеще, според показанията, курсът на тримесечие. Тръбата не е показана. Упражняващата терапия се предписва след отстраняване на явленията на обостряне.

При хипотонични форми на дисфункция на жлъчните пътища, Tubage по Демянов се използва 23 пъти седмично (за курс от 1012 процедури), комбиниран с прием на холеретици за 2 седмици месечно в продължение на шест месеца, лечебна физкултура на тонизиращо средство. тип с постепенно увеличаване на натоварването, физиотерапия, витамини.

Изследвахме ефекта на лекарството hepabene върху функцията на образуване на жлъчка и жлъчна секреция при билиарни дисфункции при деца. Лекарството е получило 40 пациенти от изследваната група на възраст от 6 до 14 години, страдащи от дисфункция на жлъчните пътища.

В зависимост от възрастта хепабене се прилага в доза 1 капс. х 2 пъти (деца от 6 до 10 г.) до 1 капс. х 3 пъти (деца над 10 г.) след хранене в продължение на 10-14 дни. При анализа на получените данни беше разкрито следното: синдромът на болката изчезна на 3-4-ия ден от началото на лекарството; нормализиране на изпражненията с тенденция към запек се наблюдава на 5-6-ия ден от началото на лекарството; при 21 деца от 30 (70%) с намален апетит - подобрен апетит до края на 1-вата седмица от лечението; в копрограмата изчезването на мастни киселини е отбелязано при 16 деца от 24 (66,7%), където тяхното съдържание е отбелязано от умерени до големи количества; неутралните мазнини в изпражненията намаляват от умерени и високи до незначителни при 18 от 26 (69,2%); размерът на черния дроб намалява при всички деца (34 пациенти), които имат увеличение от 1,5 до 3,0 cm под ръба на ребрената дъга към момента на приемане; намаляване на размера на увеличения жлъчен мехур е отбелязано при 25 деца от 32 (78,1%), които са имали увеличение в момента на приемане; наличието на седимент в жлъчния мехур е отбелязано при 12 пациенти, след 2 седмици от началото на лечението, изчезването му е отбелязано при 3 деца (25,0%), което налага продължаване на курса на лечение; нивото на общия билирубин намалява от 14,8±3,8 µmol/l до 7,5±2,3 µmol/l; нивото на директния билирубин намалява от 3,5±1,2 µmol/l до пълното му изчезване; нивото на ALT намалява от 25±5,0 IU/l до 17,0±2,0 IU/l.

Дискусия

Резултатите от проучванията показват, че при деца с жлъчна дисфункция по време на лечение с включването на лекарството гепабене в терапевтичния комплекс има клинично подобрение в хода на заболяването, придружено от намаляване на болката, нормализиране на изпражненията, подобрено апетит и намаляване на размера на черния дроб. Резултатите от лабораторните изследвания показват подобрение на показателите на копрограмата под формата на намаляване на количеството неутрална мазнина и мастни киселини, намаляване на нивото на билирубина и ALT в биохимичните кръвни тестове; намаляване на размера на жлъчния мехур при ултразвук в 78,1% от случаите и в някои случаи изчезването на утайка в жлъчния мехур (в 25% от случаите).

По време на лечението децата понасят добре лекарството hepabene, не са открити алергични реакции и странични ефекти. Въпреки това не се препоръчва при пациенти с болест на Уилсън като хепатопротективно средство поради натрупването на мед в белия трън, който е неразделна част от лекарството.

По този начин билковият препарат hepabene може да се препоръча за лечение на жлъчна дисфункция при деца като холеретично, спазмолитично и хепатопротективно средство.

Литература:

1. Антропов Ю.Ф. Невротична депресия при малки деца. Детска гастроентерология 2001. Сборник с материали на 8-ма конференция Актуални проблеми на абдоминалната патология при деца. От 2934 г.

2. Диагностични програми за различни заболявания и физиологични норми на детския организъм. (Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Безматерных Н.А., Ломосков В.А., Фадеева О.Ю., Копилова Е.Б.) Иваново , 1997 г., стр. 83.

3. Международен бюлетин: Гастроентерология. 2001. № 5

4. Неудахин Е.В. Патогенетична роля на хроничната стресова реакция в развитието на абдоминална патология при деца. Детска гастроентерология 2001. Сборник с материали на 8-ма конференция Актуални проблеми на абдоминалната патология при деца. От 1012 г.

5. Урсова Н.И. Дисфункционални нарушения на жлъчните пътища при деца: критерии за диагностика и корекция Consilum. Приложение Педиатрия, 2002, № 1, стр. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322:9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. при ал. Функционални нарушения на жлъчните пътища и панкреаса.//Чрева. 1999 том. 45 (Допълнение 2). С. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Трансцелуларен транспорт на органични аниони в хепатоцитите: все още предстои дълъг път. Хепатология 1991; 14:192.

9 Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Доклад за случай: хепатолитиаза, свързана с аномална билиарна анатомия и съдова компресия. Х.П.Б. Surg. 1991 г.; 3:129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Наличието на автономна невропатия е лош прогностичен показател при пациенти с напреднало чернодробно заболяване. Хепатология 1996; 23:471.

11. Комитет по здравеопазване и политика, американски. Колегия на лекарите. Как да изследваме жлъчния мехур. Ан. Стажант. Med. 1988 г.; 109:752.

12. Hofmann A.F. Секреция на жлъчна киселина, жлъчен поток и секреция на жлъчни липиди при хора. Хепатология. 1990 г.; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Роля на холецистокинина и холинергичната система в чревната стимулация на свиването на жлъчния мехур при човека. J. Хепатология. 1990 г.; 11:261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Ентерална нервна система ii. Физиология и патофизиология на жлъчния мехур. копай дис. наука 1989 г.; 34:284..;

15. Майер PJ. Секреторната полярност на жлъчните соли на хепатоцитите. J. Hepatol. 1989 г.; 9:124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Функция на лигавицата на жлъчния мехур при човека. Гастроентерология 1990; 99:1452.

Детско здраве

Catad_tema Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - статии

Диагностика на жлъчни дисфункции в поликлиника и тяхната корекция

А. А. Илченко
Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Клинично значение на функционалните нарушения на жлъчните пътища.

От клинична гледна точка билиарните дисфункции (БД) са от особен интерес, тъй като ненавременната диагноза или неадекватната им корекция води до формиране и прогресиране на редица органични заболявания. Така например S. Oddi регулира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника, предотвратява рефлукса на чревното съдържание в общите жлъчни и панкреатични пътища. Този сфинктер поддържа налягането в жлъчната система за запълване на жлъчния мехур. При недостатъчност с Oddi създава условия за образуване на възпалителен процес в жлъчните пътища, което в крайна сметка може да наложи използването на хирургично лечение.

BD са един от задължителните фактори, участващи във формирането на билиарната литогенеза, особено в началните й етапи. Следователно откриването на жлъчна утайка в жлъчния мехур е един от косвените признаци за наличие на функционални нарушения на жлъчните пътища.

Предвид факта, че процесът на образуване на жлъчка е непрекъснат (средната дневна скорост на жлъчния поток е 500 - 1200 ml), а изтичането на жлъчка в дванадесетопръстника се извършва само по време на хранене, важността на координираните действия на жлъчния мехур, който изпълнява резервоарната функция и апаратът на сфинктера става очевиден.жлъчен тракт, осигуряващ своевременно и в необходимото количество жлъчка в червата.

Нарушаването на координираната работа на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища може да бъде придружено от промяна в нормалния поток на жлъчката вътре в жлъчните пътища. Дисфункцията на S. Oddi и билиарно-панкреатичните рефлукси са в основата на развитието на билиарния панкреатит, а панкреато-билиарният рефлукс - ензимен холецистит, а според последните данни и рак на жлъчния мехур.

Дискоординацията в работата на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища (SABT) е една от причините за образуването на жлъчна недостатъчност, тъй като нарушението на изтичането на жлъчка поради функционални нарушения на жлъчните пътища (FNBT) води до преждевременно и недостатъчен поток на жлъчката в дванадесетопръстника.

Като се има предвид физиологичното значение на жлъчката, основното от които е участието й в липолизата, недостатъчният прием на жлъчка води до нарушаване на храносмилателните процеси. В допълнение, жлъчката има мощни бактерицидни свойства, така че екзокринната чернодробна недостатъчност в комбинация с дисфункция на C. Oddi може да допринесе за развитието на синдром на свръхрастеж на бактерии в тънките черва, което също влошава храносмилането.

В тази връзка ранната диагностика и адекватната терапия на FNBT са важна клинична задача за поликлиничен лекар.

Клиника

Функционалните нарушения на жлъчния мехур и SABT се характеризират със спонтанност и разнообразие от клинични прояви, продължителност на курса, сложност на диагнозата, което в крайна сметка води до висока привлекателност на пациентите за медицинска помощ. В същото време дългото и неуспешно търсене на соматично или неврологично заболяване допринася за образуването на хипохондрия, депресивни разстройства и изостря лошото здраве на пациента. Късната диагноза и неадекватната терапия могат значително да влошат качеството на живот на такива пациенти, да формират у пациентите твърдо мнение за наличието на тежко и нелечимо заболяване и да принудят пациентите да спазват диета за дълго време.

Синдромът на продължителна болка, който систематично причинява страдание на пациента, може да причини депресивни разстройства. Депресията, която се присъединява към болката, влошава толерантността към болката, засилва я и е един от факторите, допринасящи за нейното хронифициране. Това, от една страна, причинява широкото разпространение на FNBT, а от друга страна, е причина за полиморфизма на клиничните симптоми, което затруднява провеждането на диференциална диагноза.

BD се среща предимно при жени, предимно млади, недохранени, астенично телосложение, с емоционално лабилна психика.

Клиничните симптоми се състоят от местни и общи симптоми. Общото състояние на пациентите, като правило, не страда. Все пак трябва да се отбележи, че FNBT често се появява на фона на променен неврологичен или психичен статус. При такива пациенти често се откриват така наречените соматовегетативни разстройства, неврози и депресии. Пациентите се оплакват от главоболие, раздразнителност, лош сън, слабост.

Предвид факта, че в 85-90% от базите данни са вторични, важно е внимателното снемане на анамнеза, което често ви позволява да разберете причината за жлъчната дисфункция.

Често функционалните нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища се откриват на фона на други заболявания на храносмилателната система (хроничен гастрит, дуоденит, хроничен панкреатит, синдром на раздразнените черва). Връзката между морфологичните промени в лигавицата на гастродуоденалната зона, цитоархитектониката на I-клетките, продуциращи холецистокинин, засяване Helicobacter pyloriи състоянието на подвижността на жлъчния мехур при пациенти с язва на дванадесетопръстника.

При по-голямата част от пациентите, претърпели холецистектомия, дисфункцията на c. Oddi под формата на повишаване на тонуса му. Това допринася за развитието на жлъчна хипертония, чийто индиректен признак е разширяването на общия жлъчен канал, понякога наричано "мехури" на общия жлъчен канал.

След ваготомия през първите шест месеца има изразена хипотония на жлъчните пътища, жлъчния мехур и Оди. Резекция на стомаха с изключване на част от стомаха и дванадесетопръстника от акта на храносмилането причинява секреторни и двигателно-евакуационни нарушения поради намаляване на производството на хормони, включително холецистокинин, мотилин. Възникналите функционални нарушения са трайни и при наличие на литогенна жлъчка допринасят за бързото образуване на жлъчни камъни.

BD често е една от проявите на комбинирани рефлуксни нарушения на горния храносмилателен тракт. При такива пациенти се открива дуоденална хипертония, която е причина за дуодено-билиарен рефлукс и дуодено-гастрален рефлукс. Замърсяването на жлъчното дърво, като правило, е придружено от ярки клинични прояви, левкоцитоза и ускорена ESR. Хипомоторната дисфункция на дванадесетопръстника с образуването на дуоденостаза е придружена от намаляване на нивото на стомашно-чревните хормони, включително холецистокинин, което утежнява хода на заболяването.

Хормоналните дисфункции на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и други ендокринни жлези играят важна роля в развитието на двигателни нарушения на жлъчния мехур и SAGS. Пациентите със захарен диабет развиват вторична хипотония на жлъчния мехур, наречена синдром на диабетния неврогенен жлъчен мехур. Развитието на дисфункция на жлъчния мехур е свързано с диабетна невропатия, както и с директния ефект на хипергликемията върху подвижността на жлъчния мехур. Повишаването на нивата на прогестерон също влияе върху чувствителността на жлъчния мехур и FAT към холецистокинин. Този факт до известна степен обяснява преобладаването на жените сред пациентите с билиарна патология и по-специално дисфункции на жлъчните пътища.

Вторични дисфункции на жлъчните пътища могат да се наблюдават и при диенцефални нарушения, дясностранна нефроптоза, лечение на хормонални нарушения с помощта на соматостатин, предменструален и менопаузален синдром, бременност, затлъстяване, системни заболявания, нарушения на калциевия метаболизъм и др.

Клиничните прояви, причинени директно от FNBT, зависят от техния характер и преобладаваща локализация. Все пак трябва да се отбележи, че първичните дисфункции на жлъчните пътища могат да възникнат с неизразени симптоми, а вторичните дисфункции на жлъчния мехур или Oddi обикновено имат клиника на основното заболяване.

Дисфункции на жлъчния мехур

Клиничните симптоми на дисфункция на жлъчния мехур се определят от естеството на двигателните нарушения и се проявяват под формата на различна степен на болков синдром. Болката, като правило, е свързана с приема на храна и се появява в разгара на храносмилането и се дължи на нарушение на изпразването на жлъчния мехур. Въпреки това, в някои случаи те могат да се появят и в интерхраносмилателния период поради нарушение на пълненето му.

Дисфункция на жлъчния мехур по хиперкинетичен тип

По-често се появява на фона на стресови ситуации, хронично психо-емоционално претоварване, грешки в диетата (пикантни, мазни, пържени храни), силни напитки (чай, кафе), както и при пушачи.

При хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчния мехур в десния хипохондриум периодично се появяват коликообразни болки с ирадиация в гърба, под дясната лопатка, дясното рамо, по-рядко в епигастралната област, сърцето и се засилват с дълбоко вдъхновение. Болките са краткотрайни и обикновено се появяват веднага след грешка в диетата, студени напитки, упражнения, стрес, понякога през нощта. В някои случаи причината за болката не може да бъде установена.

Честите симптоми включват емоционална лабилност, раздразнителност, умора, изпотяване, главоболие, нарушения на съня, тахикардия и други невротични симптоми. Понякога има краткотрайно зачервяване на кожата на лицето, шията. Характерен е персистиращият червен дермографизъм. Телесната температура не се повишава.

При повърхностна палпация в разгара на атаката има лека болка в десния хипохондриум, при дълбока палпация - силна болка в проекцията на жлъчния мехур. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Черният дроб не е увеличен. Симптомите на Ortner, Murphy, Mussy са отрицателни.

Болката спира сама или изчезва, като правило, след еднократна доза спазмолитици, успокоителни.

Дисфункция на жлъчния мехур по хипокинетичен тип

Причините за първична дисфункция на жлъчния мехур според хипокинетичния тип са: намаляване на чувствителността на гладката мускулатура на жлъчния мехур към неврохуморална стимулация, повишаване на резистентността на кистозния канал в резултат на нарушена проходимост или двигателна дискоординация между жлъчен мехур и c, Lutkens, анатомични особености на структурата на изходния участък и шийката на жлъчния мехур (разширена торбичка на Хартман, удължена и извита шийка на жлъчния мехур, изразена спирална клапа на Heister), които възпрепятстват изтичането на жлъчка от него, вродени патология на гладкомускулните клетки на жлъчния мехур, спазъм на Oddi, нередовно хранене и заседнал начин на живот.

Причините за вторична дисфункция на жлъчния мехур според хипокинетичния тип са: възпалителни заболявания на жлъчния мехур (остър и хроничен холецистит), холецистоза (дифузна аденомиоматоза, ксантогрануломатозен холецистит, лимфоплазмоцитен холецистит, неврофиброматоза и др.), полипоза на жлъчния мехур, чернодробно заболяване (мастен черен дроб). , хепатит, цироза на черния дроб), стомаха и дванадесетопръстника (хроничен гастрит с намалена секреторна функция, хроничен дуоденит, пептична язва с локализация в дванадесетопръстника), панкреас (хроничен панкреатит с ендокринна дисфункция), заболявания, придружени от нарушен метаболизъм на холестерола (холестерол холецистолитиаза , холестероза на жлъчния мехур), заболявания на червата (цьолиакия, болест на Крон), хирургични интервенции (ваготомия, резекция на стомаха и дванадесетопръстника, обширна резекция на тънките черва), продължително спазване на строга диета, нередовен прием на храна с. продължително интервали, ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, захарен диабет), високи нива на естроген в кръвта (бременност, прием на контрацептиви, втора фаза на менструалния цикъл), продължителна терапия с миотропни спазмолитици и соматостатин, системни заболявания (системен лупус еритематозус). , склеродермия) и други причини.

При хипокинетична и хипотонична дисфункция на жлъчния мехур се отбелязват тъпи болки в десния хипохондриум, усещане за натиск, пълнота, утежнено от накланяне на тялото напред. Понякога има ирадиация на болка в гърба, под дясната лопатка. Болката се засилва на фона на приема на храна и грешки в диетата (пикантни, мазни, пържени, брашно).

Чести симптоми са диспептични разстройства под формата на гадене, горчивина в устата, както и подуване на корема, запек.

Жените са по-често болни, с наднормено тегло. Общото състояние обикновено не страда, телесната температура е нормална.

Палпацията може да разкрие умерена болка в проекцията на жлъчния мехур (пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул с долния ръб на черния дроб), понякога се палпира дъното на увеличения жлъчен мехур.

Състоянието се подобрява след прием на холецистокинетични средства, дуоденално сондиране, "слепи" сондажи.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Дисфункцията на сфинктера на Oddi (DSO) може да бъде причинена само от мускулна дискинезия на сфинктера или в комбинация с неговите органични промени под формата на стенозиращ папилит. DSO е рядък изолиран и обикновено се свързва с хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур. В клиничната практика по-често се среща хипертоничност на s. Oddi. Развитието, което обикновено се основава на психогенни влияния (емоционално пренапрежение, стрес и др.), Осъществява се чрез повишаване на тонуса на блуждаещия нерв, в резултат на което се затруднява изтичането на жлъчката и панкреатичния сок, процесите на храносмилане са затруднени. нарушено.

DSO е често срещан атрибут на така наречения постхолецистектомичен синдром (PCS).

DSO може да се подозира при наличие на болка в епигастричния регион или десния хипохондриум с ирадиация под дясната лопатка или в левия хипохондриум. Понякога болките имат характер на херпес зостер с ирадиация към гърба. Болката обикновено е свързана с хранене, но може да се появи и през нощта, придружена от гадене, повръщане. Подозрението става по-разумно, ако се изключат други причини, обясняващи съществуващите клинични симптоми, предимно наличието на идиопатичен рецидивиращ панкреатит при пациент. Основната клинична проява на DSO се счита за повтарящи се пристъпи на силна или умерена болка с продължителност повече от 20 минути, повтаряща се в продължение на най-малко 3 месеца. В зависимост от разликите в клиничната картина се разграничават 3 вида DSO: жлъчни, панкреатични и смесени.Клиничните прояви на дисфункция отчасти се дължат на панкреатично-холедохално-кистични или холедохо-панкреатични рефлукси, развиващи се с хипертоничност на Oddi.

За жлъчен типхарактеризира се с болка в епигастриума или десния хипохондриум с ирадиация към гърба или дясната лопатка. Среща се по-често от панкреатичния тип. В зависимост от това дали DSO се характеризира само с болка или те се комбинират с други промени, потвърдени от лабораторни или инструментални методи на изследване, в билиарния тип дисфункция се разграничават три варианта:

Вариант 1 - пристъп на болка в комбинация със следните симптоми:

повишаване на AST и / или алкална фосфатаза два или повече пъти с 2-кратно изследване;
забавена екскреция на контрастното вещество по време на ERCP (повече от 45 минути);
разширение на общия жлъчен канал повече от 12 mm.
повишаване на активността на серумната амилаза и / или липаза 1,5-2 пъти по-висока от нормалното;
разширение на панкреатичния канал според ERCP в главата на панкреаса над 6 mm, в тялото - над 5 mm;
времето за отстраняване на контраста от дукталната система на панкреаса в легнало положение надвишава 9 минути в сравнение с нормата;

Вариант 2 - пристъп на болка в комбинация с един или два от горните симптоми.

Вариант 3 - само пристъп на болка по "панкреатичен" тип.

При смесен типболките са локализирани главно в епигастриума или са поясни по природа и могат да се комбинират с други признаци, характерни за различни варианти на билиарни и панкреатични видове DSO.

DSO, развит или влошен във връзка с холецистектомия, може да бъде придружен от други клинични симптоми, дължащи се на жлъчна недостатъчност (недостатъчно и хаотично изтичане на жлъчка в дванадесетопръстника), намаляване на бактерицидното съдържание на дуоденалното съдържание и във връзка с това увеличаване на микробното засяване на дванадесетопръстника.

Лабораторна и инструментална диагностика

Полиморфизмът на клиничните симптоми на FNBT е толкова изразен, особено при индивиди с преобладаване на невротични симптоми, че диагнозата на това заболяване въз основа на оплаквания, анамнеза и данни от обективно изследване често е доста трудна задача. В повечето случаи диагнозата се установява въз основа на изключване на други заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища с участието на различни лабораторни и инструментални методи на изследване.

Диагностичните тестове за FNBT могат да бъдат разделени на две групи: скрининг и изясняване.

методи за скрининг.

Функционални чернодробни тестове (определяне на нивото на ALT, AST, GGTP, алкална фосфатаза), панкреатични ензими в кръвта и урината;
Трансабдоминална ехография на коремни органи;
Езофагогастродуоденоскопия с насочено изследване на папилата на Vater.

изясняващи методи.

Ултразвук с оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и сфинктера на Оди;
ендоскопска ехография;
ERCP с интрахоледохеална манометрия;
Динамична холесцинтиграфия;
Поетапно хроматично дуоденално сондиране.
Тестове за лекарства с холецистокинин или морфин.

Ако е необходимо, се използват други методи за лабораторна и инструментална диагностика.

В поликлиниката, като правило, е достатъчно използването на методи за скринингови изследвания. За диагностицирането помага поетапното хроматично дуоденално сондиране (ECHD), което дава достатъчно информация за мотилитета на жлъчните пътища и което може да се извърши в амбулаторни условия.

При пациенти с първична дисфункция на жлъчния мехур клиничният кръвен тест, чернодробните функционални тестове, съдържанието на панкреатични ензими в кръвта и урината и данните от ендоскопията като правило нямат значителни отклонения от нормата. При DSO, по време на или след атака, се отбелязва преходно повишаване на нивото на трансаминазите и панкреатичните ензими. При функционални нарушения на жлъчния мехур и SABT, които са резултат от патологични промени в черния дроб, нивото и естеството на нарушението на чернодробните функционални тестове зависи от основното заболяване.

Сред инструменталните методи на изследване водещо място в диагностиката на BD принадлежи на ултразвуковия метод на изследване. Трансабдоминална ехография(TUS) ви позволява да изследвате местоположението и формата на жлъчния мехур, дебелината и структурата на стените му, естеството на интралуминалното съдържание. При FNBT жлъчният мехур обикновено се визуализира добре, контурите му са ясни, дебелината на стената не надвишава 2,5-3 mm, а съдържанието е ехохомогенно.

За да се изясни естеството на функционалните нарушения на жлъчния мехур с помощта на ултразвук, неговият обем се изследва на празен стомах и след холеретична закуска. Моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур се счита за нормална, ако обемът му е намалял с 30-40 минути с? и повече от оригинала, а коефициентът на изпразване е 50-70%.

Оценката на контрактилната функция на жлъчния мехур не може да се извърши изолирано от оценката на функционалното състояние на Oddi, тъй като хипертоничността на последния може да създаде значителна пречка за изпразване на пикочния мехур, което се отразява на резултатите от изследването.

Косвените признаци на хипертоничност с Oddi са увеличаване на продължителността на латентния период (повече от 10 минути след прием на холеретична закуска) и увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал с повече от 1 mm, както и спирането на изпразване на жлъчния мехур след 10-15 минути в комбинация с увеличаване на лумена на общия жлъчен канал.

Широката достъпност на TUS, липсата на облъчване, противопоказанията и достатъчно високата възпроизводимост на резултатите дават на този метод неоспорими предимства в амбулаторната практика. Безспорното предимство на метода е възможността за обективна оценка на ефективността на терапията с FNBT.

По този начин диагнозата на първичния FNBT трябва да се основава на изключването на органична патология, а вторичните дисфункции - върху идентифицирането на причините, които го обясняват. Трябва да се отбележи, че за диагностицирането както на първичната, така и на вторичната BD често не е достатъчно да се използва само един метод. В тази връзка, за да се изясни диагнозата, трябва да се използват най-информативните методи за тази патология и, ако е необходимо, да се извърши допълнителен преглед според диагностичната концепция.

Диагнозата на първичната дисфункция на жлъчния мехур и / или DSO се установява въз основа на задълбочен преглед и изключване на други заболявания от функционален или органичен произход, които могат да бъдат придружени от функционални нарушения на жлъчните пътища.

Диагнозата първична дисфункция на жлъчните пътища е легитимна, ако се идентифицират следните основни критерии за тази патология:

Клиничната картина е доминирана от невротични симптоми.
Болката по-често се провокира не от натоварване с храна, а от психо-емоционално претоварване, стрес.
Болката е краткотрайна и може да изчезне след прием на успокоителни.
При палпация в десния хипохондриум има лека болка, няма защитно мускулно напрежение, негативни симптоми на Ortner, Mussy, Murphy.
Болката не е придружена от повишаване на телесната температура, промени в клиничните изследвания на кръвта и урината, няма признаци на дисхолия в биохимичния анализ на жлъчката, а микроскопията на дуоденалния жлъчен седимент не разкрива признаци на възпаление.
Според TUS няма промени в стената на жлъчния мехур, дебелината му на празен стомах не надвишава 3 mm, съдържанието на пикочния мехур е ехохомогенно или с наличие на билиарна утайка. При изследване на контрактилната функция на жлъчния мехур се откриват нарушения на подвижността на жлъчния мехур (параметрите, характеризиращи фракцията на изтласкване и коефициента на изпразване, са извън нормалните граници).
Според TUS и други уточняващи методи за изследване няма признаци на органична обструкция, която нарушава потока на жлъчката. Според ECHD се откриват отклонения от нормалните показатели (особено във втория и четвъртия етап на изследването).
Клиничният преглед не разкри друга функционална или органична патология, която да обясни наличието на дисфункция на жлъчните пътища.

Точността на диагностицирането на естеството на функционалните нарушения е от основно значение, тъй като определя избора на тактика на лечение, обема на консервативната терапия или хирургическата интервенция, както и прогнозата на заболяването.

Лечение

Основната цел на терапията на FNBT е да възстанови изтичането на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника.

Диетотерапията заема важно място в лечението на пациенти с FNBT, тъй като правилното хранене, като се вземе предвид естеството на двигателните нарушения, допринася за по-бързата рехабилитация на пациентите и подобрява качеството на живот. Препоръчва се диета с често хранене на малки количества храна (5-6 хранения на ден), което допринася за редовното изпразване на жлъчния мехур, нормализира налягането в дукталната система на жлъчните пътища и дванадесетопръстника.

От диетата се изключват алкохолни напитки, газирана вода, пушени, мазни и пържени храни, както и подправки, поради факта, че те могат да причинят спазъм на Оди. В диетата е необходимо да се вземе предвид влиянието на отделните хранителни вещества върху двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Така че, при хиперкинетичен тип дисфункция, продуктите, които стимулират контракциите на жлъчния мехур, трябва да бъдат рязко ограничени - животински мазнини, растителни масла, богато месо, риба, гъбени бульони. Показана е употребата на продукти, съдържащи магнезий, което намалява тонуса на гладката мускулатура (елда, просо, пшенични трици, зеле). Изключва се или се ограничава използването на жълтъци, кифли, кремове, ядки, силно кафе и чай.

От миотропните спазмолитици дротаверинът (no-shpa, no-shpa forte) се използва широко в поликлиничната практика, но това лекарство, подобно на други миотропни спазмолитици - бензиклан (халидор), отилониев цитрат (meteospasmil), тримебутин (debridat) не имат селективен ефект върху SABT.

В тази връзка внимание заслужава мебеверин (Duspatalin), който е включен във Федералните указания за употреба на лекарства (формулна система) 2009 като лекарство на избор при лечението на IBS. Въпреки това, местни проучвания (Minushkin O.N., Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) показват, че това лекарство също има селективен ефект върху SABT и възстановява нарушения поток на жлъчката. Според М. А. Бутов и др. След терапията с Duspatalin всички пациенти с дисфункция на Oddi показват намаляване на времето на латентно изпразване на жлъчния мехур, индекса на чернодробното секреторно налягане и индекса на остатъчното холестатично налягане.

Курсът на лечение с мебеверин за жлъчна дисфункция обикновено е 2-4 седмици с дневна доза от 200 mg 2 пъти на ден. При хиперкинетична дисфункция на жлъчния мехур и s.Oddi, както и при нормокинетична дисфункция на жлъчния мехур и хиперкинетична дисфункция на s.Oddi, е показана употребата на мебеверин 200 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 седмици. Ефективността на тази терапия достига 70-100%.

Последните проучвания показват, че при пациенти с билиарна дисфункция и билиарна утайка, комбинацията от мебеверин 200 mg 2 пъти дневно с урсодезоксихолева киселина 10 mg/kg в продължение на два месеца чрез елиминиране на дисфункцията на s. Oddi и възстановяване на контрактилната функция на жлъчния мехур води до намаляване на броя на пациентите с дискоординация на сфинктерите на Lutkens, Mirizzi и Oddi от 50% на 5%, облекчаване на болката и симптомите на билиарна диспепсия при всички пациенти и елиминиране на билиарния утайка в 95% от случаите.

При лечението на пациенти с BD се използва Hymecromon (Odeston), който има селективен спазмолитичен ефект върху Oddi. Hymecromon се предписва половин час преди хранене, 200-400 mg (таблица 1-2) 3 пъти на ден. Курсът на лечение е 1-3 седмици. Трябва да се отбележи, че лекарството има холеретичен ефект, поради което при продължителна употреба може да се развие диария. Поради тази причина трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с PCES.

Като холецистокинетични средства, разтвор на магнезиев сулфат 10-25%, 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден или разтвор на сорбитол 10%, 50-100 ml 2-3 пъти на ден, 30 минути преди хранене или 1 час след хранене , се използва. При хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур в комбинация с хиперкинетичен DSO - Motilak 10 mg 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици.

Положителен ефект имат средства, които намаляват дуоденалната хипертония и нормализират процесите на храносмилане в тънките черва. При наличие на микробно замърсяване, назначаването на доксициклин 0,1 g 2 пъти, тетрациклин 0,25 g 4 пъти, фурозолидон 0,1 g 3 пъти, нифуроксазид (ерсефурил) 0,2 g 4 пъти, интетрикс 1 капс. 4 пъти в рамките на 1-2 седмици. След антибиотична терапия е необходим двуседмичен курс на пробиотици (бифиформ и др.) И пребиотици (Duphalak или Hilak-forte).

Физиотерапевтичните процедури ефективно допълват лекарствената терапия. Показани са топлинни процедури (парафин, озокерит), UHF, UHF-терапия, ултразвук върху проекционната област на черния дроб и десния хипохондриум, както и назначаването на различни вани. Използват се различни методи на рефлексотерапия (иглена и лазерна терапия). За пациенти с повишена раздразнителност и емоционална нестабилност лазерната пункция е по-приемлива, поради безболезнеността на процедурите.

Обсъжда се ефективността на използването на ботулинов токсин, който е мощен инхибитор на освобождаването на ацетилхолин, в DSO.

Облекчаване на клиничните симптоми;
Възстановяване на двигателната функция на жлъчния мехур;
Възстановяване на тонуса на сфинктерния апарат на жлъчните пътища;
Възстановяване на налягането в дванадесетопръстника.

По този начин използването на съвременни методи за диагностициране на дисфункция на жлъчните пътища, като се вземат предвид клиничните особености на хода на заболяването, понастоящем позволява да се диагностицира тази патология при повечето пациенти своевременно и точно. Съвременната гама от лекарства позволява да се избере адекватна терапия, която може значително да подобри благосъстоянието и качеството на живот на пациенти с функционални нарушения на жлъчните пътища.

Литература

Илченко А.А. Заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища. "Анахарсис", 2006 г., 450 с.
Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. По въпроса за фармакотерапията на дисфункцията на жлъчните пътища. Резюмета на 5-ия конгрес на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия, 3-6 февруари 2005 г., Москва, стр. 330-332.
Делюкина О.В. Моторни дисфункции на жлъчните пътища и особености на биохимичния състав на жлъчката в жлъчния утайка, методи за тяхната корекция. Кандидат на медицинските науки дис. Москва, 2007, 132 с.

Комплекс от клинични симптоми, които се развиват в резултат на моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур (GB), жлъчните пътища и сфинктерите с едновременна функционална реакция на черния дроб, което води или до коригиране на жлъчните нарушения, или до тяхното влошаване и консолидация , в резултат на хронична билиарна недостатъчност, водеща до нарушение на храносмилането - може да се разглежда като жлъчно-чернодробна дисфункция.

Тази или подобна концепция трябва да замени концепцията за "жлъчна дисфункция", тъй като е доста трудно да се изолира и да си представи отделното функциониране на жлъчните пътища и черния дроб. Тази концепция някога е била изолирана от чернодробната патология, за да се привлече вниманието, да се ускори изследването и да се определят водещите терапевтични подходи към "жлъчната патология". Сегашното време се характеризира с обратен процес, насочен към връщане на патологията на жлъчните пътища към чернодробната патология и този процес се вижда доста ясно.

Вторият, не по-малко важен аспект на този проблем е тясната анатомична и функционална връзка на храносмилателните органи, която определя широкото разпространение на функционалните жлъчно-чернодробни нарушения при различни заболявания на стомашно-чревния тракт. Това формира разнообразни клинични прояви, често затруднява диагностицирането на целия симптомен комплекс и създава трудности при лечението, налагайки избора на лекарство, което повлиява целия симптомен комплекс или адекватна фармакологична комбинация.

Физиология и патофизиология на жлъчните пътища

Първоначалната връзка на жлъчната система са междуклетъчните жлъчни канали, образувани от жлъчните полюси на два или повече съседни хепатоцита. Жлъчните пътища нямат собствена стена, това са цитоплазмените мембрани на хепатоцитите. Междуклетъчните жлъчни пътища, сливащи се един с друг в периферията на чернодробния лобул, образуват по-големи перилобуларни жлъчни пътища (холангиоли, терминални дуктули, тубули на Херниг), които имат базална мембрана.

Преминавайки през крайната плоча на хепатоцитите, в перипорталната зона, холангиолите се вливат в интерлобуларните жлъчни пътища (канали, холанги). Интерлобуларните канали са облицовани с кубовиден епител, разположен върху базална мембрана. Каналите анастомозират един с друг, увеличават се по размер и се превръщат в големи септални канали, облицовани с високи призматични епителни клетки. Започвайки от това ниво, в каналите има и слой от гладкомускулни влакна. Това е нивото на каналите, от които започва инервацията и други регулаторни влияния, които могат да бъдат разбрани, когато говорим за регулаторния характер на подвижността на жлъчното дърво. Интерлобуларните канали, сливайки се един с друг, образуват големи чернодробни канали (лобарни), които напускат черния дроб и образуват общия чернодробен канал, който продължава в общия жлъчен канал (CBD). Началото му е съединението на чернодробния канал с кистозния канал. CBD е разделен на супрадуоденален, ретродуоденален, ретропанкреатичен, интрапанкреатичен и интрамурален дял.

Дисталната част на общия жлъчен канал преминава през дебелината на главата на панкреаса и каналът се отваря на задната стена на низходящия дванадесетопръстник на 2-10 cm под пилора. Според различни автори ширината на каналите варира в определени граници: обикновена жлъчка (ОВ) - от 2 до 4 mm; чернодробни - от 0,4 до 1,6 mm; кистозна - от 1,5 до 3,2 mm. Според рентгеновите данни ширината на CBD е от 2 до 9 mm; според ултразвук - с наличие на жлъчен мехур (GB) от 2 до 6 mm, без жлъчния мехур - от 4 до 10 mm. Капацитетът на жлъчния мехур варира от 30 до 70 ml. На мястото на прехода на жлъчния мехур в кистозния канал мускулните влакна поемат кръгова посока, образувайки сфинктера на канала на жлъчния мехур (Lütkens). Двигателната инервация се осъществява от симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. Нервните плексуси присъстват във всички слоеве на жлъчната система. Чувствителните влакна на жлъчния мехур са в състояние да възприемат само разтягане. Жлъчната секреция е непрекъсната през целия ден с известни колебания. На ден се синтезират от 0,5 до 2,0 литра жлъчка. Посоката на жлъчния поток се определя от взаимодействието на чернодробната секреция, ритмичната активност на сфинктерите на крайния общ жлъчен канал, сфинктера на жлъчния мехур, клапата на кистозния канал, както и абсорбционната функция на лигавицата на жлъчния мехур и всички канали, което създава градиенти на налягането, които насърчават жлъчката. От чернодробните канали и общия жлъчен канал жлъчката навлиза в жлъчния мехур по време на затварянето на сфинктера на Оди (той играе ключова роля в създаването на градиент на налягането). Извън храносмилането, сфинктерът на Оди се затваря периодично и малки порции жлъчка през цялото време навлизат в дванадесетопръстника. След края на храносмилателната фаза жлъчката навлиза в жлъчния мехур за три или повече часа. Повечето изследователи смятат, че екстрахепаталните жлъчни пътища никога не са в покой и тяхната активна перисталтика се разглежда от гледна точка на регулацията на жлъчния поток. Тонусът на дванадесетопръстника и вътрелуменното налягане също активно влияят върху изхода (потока) на жлъчката. Двигателната реакция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди до голяма степен зависи от количеството и качеството на храната, както и от емоционалните влияния.

Мускулите на сфинктера на Оди са независими от мускулите на дванадесетопръстника. Сфинктерът на Оди се състои от:

самият сфинктер B.D.S. (сфинктер на Вестфал), който осигурява отделяне на каналите от дванадесетопръстника
правилен сфинктер на общия жлъчен канал;
сфинктер на панкреатичния канал.

Работата на всички отдели на жлъчната система е строго координирана. Тази координация се осигурява от нервна и хуморална регулация. Регулаторните влияния на ендогенните опиоидни пептиди все още не са напълно ясни. По всяка вероятност те изпълняват същата функция като автономната нервна система, тъй като нормалното функциониране на всяка система се осигурява от дублиране на регулаторни фактори. Основният принцип на цялата регулаторна система е многостепенна саморегулация (включително локално произведени хормони и биологично активни вещества).

Регулаторният компонент е много сложен при физиологични условия и не е напълно ясен при различни патологии на тази система.

Жлъчният мехур изпълнява 3 различни функции:

натрупване и концентрация на жлъчка в храносмилателния период;
усвояване на вода и електролити;
свиване, чрез което жлъчката се доставя на порции в дванадесетопръстника по време на храносмилането.

Жлъчният мехур действа като регулатор на жлъчното налягане в цялата жлъчна система. Притежавайки мощен прием, той рефлексивно регулира процеса на образуване на жлъчка от черния дроб. Така че, с повишаване на налягането в жлъчните пътища над 300 mm воден стълб, образуването на жлъчка рязко намалява и когато жлъчният мехур се изпразни, процесът на образуване на жлъчка се увеличава. При липса на жлъчен мехур (холецистектомия, деактивиран "нефункциониращ жлъчен мехур") и повишаване на налягането в чернодробните канали, процесът на образуване на жлъчка се забавя.

Жлъчният мехур и сфинктерът на Оди - тяхната връзка се основава на "взаимно конюгирана" (реципрочна) инервация:

сфинктерът на Оди се свива → мускулите на жлъчния мехур се отпускат и той се изпълва с жлъчка;
сфинктерът на Oddi е отпуснат → жлъчният мехур се свива и жлъчката се влива в червата;
има и синергия в работата на сфинктерите на Оди и Луткенс;
при липса на жлъчния мехур, тенденцията към дисфункция на сфинктера на Оди остава постоянна. Регулаторното влияние в тази ситуация се упражнява чрез натиск в общия жлъчен канал и в дванадесетопръстника, т.к. това е последната връзка, която формира градиента на налягането.

По този начин основните механизми за регулиране на движението на жлъчката са саморегулацията (местна и обща), взаимосвързаната работа на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, градиентът на налягането на всички нива на жлъчното дърво и налягането в дванадесетопръстника - които осигуряват нормално жлъчкообразуване, секреция, концентрация на жлъчката и движението й по жлъчните пътища.

Ентерохепатална циркулация на жлъчката

Транзитът на жлъчните соли през черния дроб зависи от навлизането им от тънките черва. Ентерохепаталната циркулация се осъществява от два вида активен транзит (в черния дроб и терминалния илеум) и две механични помпи (жлъчен мехур и тънко черво). Ограничителите на тази система са: отлагането на жлъчка в жлъчния мехур, където повечето от жлъчните киселини се отлагат между храненията и преминават през тънките черва. По този начин наличието на жлъчния мехур също е важен фактор за регулирането на ентерохепаталната циркулация на жлъчката, както и за нормалното функциониране на тънките черва не само по отношение на храносмилането и абсорбцията, но и по отношение на неговата двигателна активност.

Класификация на функционалните нарушения на жлъчната система, клинични варианти на дисфункция, диагностични подходи

Според последната Международна класификация вместо термина „функционални заболявания на жлъчните пътища” (Римски консенсус II, 1999 г.) е възприет терминът „дисфункционални заболявания на жлъчните пътища”. Независимо от етиологията, те обикновено се разделят на два вида:

дисфункция на жлъчния мехур;
дисфункция на сфинктера на Оди.

В най-новата Международна класификация на болестите (МКБ-10) под заглавие K82.8 са отделени само "дискинезия на жлъчния мехур и кистозния канал" и под заглавие K83.4 - "спазъм на сфинктера на Оди".

Регулирането на двигателната активност на жлъчната система включва парасимпатиковия и симпатиковия отдел на автономната нервна система, ендокринната система и ендогенните опиоидни пептиди, които осигуряват синхронизирана последователност на свиване и отпускане на жлъчния мехур и сфинктерния апарат.

Доказано е, че умереното дразнене на блуждаещия нерв предизвиква координирана дейност на жлъчния мехур и сфинктерите, а силното дразнене причинява спастична контракция със забавяне на евакуацията на жлъчката. Дразненето на симпатиковия нерв спомага за отпускане на жлъчния мехур. От стомашно-чревните хормони максимален ефект има холецистокинин - панкреазимин (CCK-PZ), който заедно със свиването на жлъчния мехур спомага за отпускане на сфинктера на Оди. Стимулаторът на производството на CCK-PZ е мазната храна, а активаторът на нервните регулаторни влияния е градиентът на налягането и неговите промени.

Една от основните причини за нарушения на ритмичната активност на жлъчната система не са патологични процеси в нея, а възпалителни процеси в черния дроб, водещи до нарушен синтез на жлъчката, забележимо намаляване (промяна) на налягането в дукталната система и жлъчния мехур, и това води до постоянно спастично свиване на сфинктера на Оди.

Различни хирургични интервенции (холецистектомия, ваготомия, резекция на стомаха) също водят до значителна дисфункция на жлъчната система. Образуването на жлъчката е непрекъснат процес, но потокът от жлъчка в червата се случва само по време на храносмилането. Това се осигурява от резервната функция на жлъчния мехур и неговите ритмични контракции с последващо отпускане на сфинктерите на Lutkens и Oddi.

Има първични и вторични дисфункционални нарушения. Първичното може да бъде свързано с първично намаляване на мускулната маса на жлъчния мехур и сфинктера на Oddi и с намаляване на чувствителността на рецепторния апарат към неврохуморална стимулация. Такива нарушения са редки и са средно 10-15%. По-голямата част от тази група заболявания са пациенти с нарушена рецепторна чувствителност. Малък брой рецептори могат да бъдат генетично определени и придобити в резултат на възпалителни, дегенеративни и метаболитни нарушения.

Могат да се наблюдават вторични дисфункционални нарушения на жлъчните пътища:

с хормонални нарушения (бременност, предменструален синдром, захарен диабет, патология на щитовидната и паращитовидните жлези, както и такива, стимулирани от хормонална терапия - особено при използване на соматостатин и др.);
с чернодробна патология (остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб);
с резекция на червата и стомаха (тънка, по-бърза с дистална резекция и дебела - по-често с лявостранна колектомия; с дистална резекция на стомаха - защото производството на холецистокинин намалява);
със системни заболявания;
холецистектомия;
лекарствени форми (лекарства, които влияят върху контрактилитета на мускулите и променят вътрелуменното налягане);
заболявания на стомаха и панкреаса.

Трябва да се отбележи, че наличието на тези заболявания не предполага стабилна недостатъчност на регулаторните системи и възприемащия апарат, а различна степен на нарушения на BS в различни фази и периоди от хода на заболяването. Това обуславя "вълнообразните" разстройства, до периоди на доста дълга стабилност, но с "леко" отдръпване на тази система от постигнатото равновесие. В същото време психо-емоционалното претоварване, стресовите ситуации и общите неврози са от голямо значение. За абсолютното мнозинство от пациентите, претърпели холецистектомия, е характерна недостатъчност на сфинктера на Оди, с непрекъснат поток на жлъчката, по-рядко се отбелязва неговият спазъм. Втората най-честа причина за жлъчни нарушения е дисталната резекция на стомаха, водеща до отслабване на хормоналната регулация и хипотония на жлъчния мехур (в същото време установихме - Khokhlova S.Y., 1996, че се развива хипотония на жлъчния мехур при 67% от оперираните с последващо образуване на камъни в жлъчния мехур през следващите 5 години при 40% от пациентите).

Класификацията на дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища е представена в таблица № 1.

Таблица номер 1.

Класификация на дисфункционалните заболявания на жлъчните пътища.

1. По локализация:

А. Дисфункция на жлъчния мехур

Б. Дисфункция на сфинктера на Оди

2. По етиология:

А. Първичен

Б. Вторичен

3. По функционално състояние:

А. Хиперфункция

Б. Хипофункция

За по-лесно възприемане и въз основа на практически цели в класификацията са представени еднопосочни разстройства, въпреки че на практика те са по-често сложни, но с преобладаване на един от компонентите.

Клиничните прояви на тези заболявания са добре известни. При хиперкинетични разстройства се появяват коликообразни болки с различна интензивност, без ирадиация или с ирадиация вдясно, в гърба, понякога в лявата половина на корема (със засягане на дукталната система на панкреаса). При хипокинезия се появяват тъпи болки в десния хипохондриум, усещане за натиск, спукване, които се увеличават с промяна в позицията на тялото и с повишаване на вътреабдоминалното налягане, което променя градиента на налягането за потока на жлъчката. Чести прояви за различни форми на дисфункция са: горчивина в устата, подуване на корема, "нестабилни изпражнения".

По този начин основният симптом на дисфункция на жлъчния мехур е "жлъчният" тип болка, а единствената обективна характеристика (която може да се регистрира с ултразвук) е забавеното изпразване на жлъчния мехур или увеличения му размер. Наличните диагностични методи не обясняват причината за тази дисфункция (може да има няколко от тях и сред тях значително място заема намаляването на чувствителността на възприемащия апарат на жлъчния мехур). Диагностичните критерии за дисфункция на жлъчния мехур са епизоди на силна или постоянна болка, локализирана в епигастриума или десния горен квадрант на корема, характеризираща се с:

епизоди с продължителност 30 минути или повече;
развитие поне веднъж през предходните 12 месеца;
постоянен характер, който намалява ежедневната активност на пациентите и изисква консултация с лекар;
наличието на дисфункция на изпразването на жлъчния мехур.
липса на доказателства за органична патология.

Много важен обективен симптом на нарушена подвижност на жлъчния мехур е ултразвуковият феномен на "утайка" (утаяване), който според нашите данни може да бъде представен в две версии: а) дифузен; б) теменна. Париеталният вариант, в зависимост от клиничната ситуация, може да се характеризира като "възпалителен" или без възпаление, но тогава елементите на седимента, които го образуват, са доста големи. Освен това трябва да се анализира целият клиничен симптомокомплекс - гадене, повръщане, облъчване, провокиращи фактори (храна, нейният характер, емоции).

Що се отнася до дисфункцията на сфинктера на Оди, има 4 вида (3 вида билиарна дисфункция и 1 тип - панкреатична дисфункция). Диагностичните критерии са - пристъп на болка от "жлъчен" тип и 3 лабораторни и инструментални признака:

повишаване на нивото на AST и / или алкалната фосфатаза два или повече пъти с 2-кратно определяне;
забавяне на екскрецията на контрастни вещества по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (повече от 45 минути);
разширение на общия жлъчен канал повече от 12 mm.

Тези симптоми са фиксирани по време на атака.

Ι тип дисфункция се характеризира с болка, придружена от трите лабораторни и инструментални признака;

ΙΙ тип дисфункция се характеризира с болка и 1-2 лабораторно-инструментални признака;

ΙΙΙ тип - характеризира се само с пристъп на болка. Болните от тази група имат само типична болка, без обективни нарушения.

ΙΥ тип (панкреатичен) - характеризира се с "панкреатична" болка и повишаване на нивото на амилаза или липаза. Въпреки това, при лека болка, хиперензимията може да отсъства.

В случаите, когато ендоскопската ретроградна холангиография позволява да се изключи липсата на патология на стриктурата, е показана монометрия на билиарния и панкреатичния сфинктер. Тези състояния обикновено се определят като хипертония на сфинктера на Oddi (SSO), която може да има сериозни последици за функционирането на панкреато-билиарната система (така че 60% от пациентите с частична билиарна обструкция имат повишено базално налягане на CO в общия жлъчен канал).

Световният конгрес на гастроентеролозите (Бангкок 2002 г.) реши, че основаната на доказателства медицина не изисква консенсус, а доказателства. Там също беше посочено, че дисфункцията на сфинктера на Оди не трябва да се приписва на ясно дефинирани заболявания, а на състояния с променлива връзка "дисфункция-симптом". В допълнение, беше подчертано, че нарушеното изпразване на жлъчния мехур е добре известно като следствие от възпалително увреждане, механична обструкция или автономна денервация. При липсата на тези условия не е напълно ясно дали забавеното изпразване на жлъчния мехур може да се разглежда като отделен клиничен проблем (нозологична форма). Така че като цяло въпросът с жлъчната дисфункция далеч не е окончателното решение на целия проблем.

По този начин всички диагностични тестове за заболявания на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на две групи:

скрининг,
уточняване.

Методи за проверка:

чернодробни функционални тестове, определяне на панкреатични ензими в кръв и урина;
ултразвуково изследване (ултразвук);
езофагогастродуоденоскопия със задължителен преглед на OBD и перипапиларната зона.

Методи за усъвършенстване:

Ултразвук с оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и сфинктера на Оди; Ние използваме ултразвук за пациенти след холецистектомия. Същността на техниката е следната:
- търсим и определяме диаметъра на CBD на празен стомах;
- след това се извършва хранително натоварване: 20 г масло, сирене, сладък чай - 6,5 г захар, бял хляб .;
- Ултразвуково изследване 30 минути след натоварване, търсене и определяне на CBD.

Тълкуване на резултатите.

Разширяването на CBD след тренировка показва или спазъм на сфинктера на Оди, или органична стеноза.
Намаляването на диаметъра на CBD показва нормалното функциониране на SO.
Липсата на колебания в диаметъра на CBD след натоварване с храна може да показва или хипотония на SO, или зейване на SO поради адхезивния процес.

Мониторингът на състоянието на диаметъра на CBD може да продължи един час и резултатите или да се увеличат (органично), или да станат динамични (функционалното естество на клиничната ситуация).

ендоскопска ехография;
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) с интрахоледохеална манометрия;
динамична холецистография;
лекарствени тестове с холецистокинин или морфин. Много аспекти (включително диагностична и диференциална диагностика на функционални и органични патологии) изискват допълнително проучване. Въпреки това, тези изследвания, които са представени по-горе, са достатъчна основа за диагностициране на дисфункция на жлъчната система и ви позволяват да формирате адекватен подход към лечението.

Принципи на лечение на дисфункционални жлъчни заболявания

Основната цел на лечението на пациенти с дисфункционални нарушения на жлъчните пътища е възстановяване на тонуса и нормалното функциониране на сфинктерната система, възстановяване на нормалния поток на жлъчката и панкреасната секреция през жлъчните и панкреатичните пътища.

В тази връзка целите на лечението на тези заболявания са:

Възстановяване и ако е невъзможно да се попълни производството на жлъчка при хронична жлъчна недостатъчност, което се разбира като намаляване на количеството жлъчка и жлъчни киселини, влизащи в червата 1 час след въвеждането на стимула. След холецистектомия почти сигурно се развива дисфункция на сфинктера на Оди, тъй като жлъчният мехур е изключен от системата за нормално функциониране на жлъчната система. В тази връзка загубата на жлъчни киселини се развива с развитието на хронична билиарна недостатъчност (ХБН). Развива се и в нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини (поради възпалителни процеси в тънките черва, поради дистална резекция на тънките черва, поради резекция на дебелото черво - главно леви участъци). CBN поддържа не само храносмилателни разстройства, но и дисфункционални разстройства. Същността на това разстройство е следната, в допълнение към свободните жлъчни киселини, жлъчката съдържа конюгати на жлъчни киселини, които са повърхностно активни вещества (повърхностноактивни вещества), които намаляват повърхностното напрежение на границата течност-мазнина. Именно това свойство на жлъчката позволява да се създаде фино диспергирана мастна емулсия и да се подготвят мазнините за действието на панкреатичната липаза, т.е. за по-нататъшна хидролиза на мазнините. В допълнение, жлъчните киселини не само емулгират мазнините, но и ускоряват абсорбцията на мастни киселини и моноглицериди в тънките черва. В резултат на CBI се нарушава хидролизата на мазнините и тяхното усвояване, увеличава се загубата на мазнини (стеаторея), синтезът на мастноразтворими витамини се нарушава и при липса на компенсаторни, възстановителни мерки процесът на лошо храносмилане е утежнено.
Повишена контрактилна функция на жлъчния мехур (с неговата недостатъчност).
Намалена контрактилна функция на жлъчния мехур (с неговата хиперфункция).
Възстановяване на тонуса на сфинктерната система.
Възстановяване на налягането в дванадесетопръстника и червата (от което зависи адекватен градиент на налягането в жлъчните пътища).

Методи на лечение

1. Досега диетотерапията играе важна роля в системата от терапевтични мерки. Основният му принцип е диета с често хранене с малко количество храна (5-6 хранения на ден), което допринася за нормализиране на налягането в дванадесетопръстника, стимулира хормоналната връзка в регулацията на жлъчния мотилитет, регулира изпразването на жлъчния мехур и дукталната система. От диетата се изключват алкохолни напитки, газирана вода, пушени, мазни и пържени храни, подправки, тъй като те могат да причинят спазъм на сфинктера на Оди. В диетата се отчита влиянието на отделните хранителни вещества върху нормализирането на двигателната функция на жлъчния мехур, сфинктерите и жлъчните пътища. Така че, при хиперкинетичен тип дисфункция, продуктите, които стимулират свиването на жлъчния мехур, трябва да бъдат рязко ограничени - животински мазнини, растителни масла, богати месни, рибни и гъбени бульони. При хипотония на жлъчния мехур пациентите по правило понасят слаби месни и рибни бульони, сметана, заквасена сметана, растителни масла и рохко сварени яйца. Растителното масло се предписва на чаена лъжичка 2-3 пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 2-3 седмици. За облекчаване на запек се препоръчват ястия, които насърчават движението на червата (моркови, тиква, тиквички, билки, дини, пъпеши, сини сливи, сушени кайсии, портокали, мед). Това е особено важно поради факта, че нормално функциониращите черва осигуряват нормално интраабдоминално налягане и нормално преминаване на жлъчката в дванадесетопръстника. Използването на хранителни трици (с достатъчно количество вода) е необходимо не само (и не толкова) за адекватна функция на червата, но и за поддържане на мотилитета на жлъчните пътища, особено на жлъчния мехур при наличие на "утайка" в то.

2. От лекарствата, които засягат двигателната функция на стомашно-чревния тракт, с дисфункционални жлъчни нарушения, използвайте:

антихолинергични лекарства;
нитрати;
миотропни спазмолитици;
чревни хормони (CCK, глюкагон);
холеретици;
холекинетика.

Антихолинергици – като намаляват концентрацията на вътреклетъчните калциеви йони, те водят до мускулна релаксация. Интензивността на релаксация зависи от началния тонус на парасимпатиковата нервна система, но при употребата на лекарства от тази група се наблюдава широк спектър от нежелани реакции: сухота в устата, затруднено уриниране, зрително увреждане, което значително ограничава употребата им. Те могат да се използват за спиране на атака.

Нитрати (нитроглицерин, нитросорбид) - предизвикват релаксация на гладката мускулатура поради образуването на NO свободни радикали в тях, които допринасят за увеличаване на съдържанието на cGMP. Тяхната употреба обаче е съпроводена с развитие на изразени сърдечно-съдови ефекти и други странични ефекти. В допълнение, развитието на толерантност прави нитратите неподходящи за продължителна терапия. Тяхната употреба може да се препоръча като начален етап за облекчаване на атака и назначаването на курс може да бъде оправдано в случай на комбинация от коронарна артериална болест и билиарна дисфункция (взаимно провокиране и поддържане на "клиничната ситуация").

Миотропни спазмолитици:

блокери на калциевите канали (подразделени на неселективни и селективни). Неселективните блокери на калциевите канали са в състояние да отпуснат гладката мускулатура, вкл. и жлъчните пътища, но този ефект изисква използването на високи дози, което практически изключва употребата им поради изразени сърдечно-съдови ефекти. Селективните блокери на калциевите канали (панавериев бромид, етилониев бромид) действат предимно на нивото на дебелото черво, където основно се метаболизират. Около 5-10% от дозата на тези лекарства, които влизат в кръвния поток и се метаболизират в черния дроб, могат да действат на ниво жлъчни пътища - нормализиране на жлъчния мехур. Въпреки това, няма сигурност в техния директен ефект върху жлъчните пътища. Може би техният ефект е свързан с нормализиране на дебелото черво, намаляване на интраабдоминалното налягане и възстановяване на градиента на налягането, което нормализира потока на жлъчката. Употребата им е показана при пациенти с дискинетични заболявания на дебелото черво (IBS) и съпътстваща дисфункция на жлъчните пътища;
блокер на натриевите канали - Duspatalin (мебеверин хидрохлорид). Според химичната структура е производно на метоксибензамин. Duspatalin блокира натриевите канали на клетъчната мембрана и следователно навлизането на натриеви йони в клетката и следователно на калций става невъзможно, докато силата на мускулната контракция е значително намалена. В допълнение, лекарството блокира попълването на калциевото депо от извънклетъчното пространство, като по този начин ограничава освобождаването на калий от клетката и предотвратява развитието на хипотония. Лекарството се метаболизира до голяма степен в чревната стена и частично в черния дроб, екскретира се с урината, кумулация не се наблюдава. Duspatalin осигурява ефективен спазмолитичен ефект, бързо облекчава симптомите на хипертонични заболявания на жлъчните пътища - болка в десния хипохондриум, гадене, метеоризъм. Използвахме лекарството при пациенти с дисфункция на жлъчните пътища и отбелязахме неговата ефективност след 2 седмици лечение при 90% от пациентите. Ефективността се оценява не само според клиничните данни, но и според промените в контрактилитета на жлъчния мехур и сфинктера на Оди (според ултразвукови данни). Смятаме, че механизмът на действие е двоен: директен - чрез ефект върху мускулния тонус и индиректен - чрез намаляване на вътречревното налягане с "улесняване" на изхвърлянето на жлъчката при промяна на градиента на налягането (тези данни се потвърждават от резултатите от използване на лекарството в клиниката на В. Т. Ивашкин - 2003 г. и Института по гастроентерология, Илченко А. А., 2003 г.).
миотропни спазмолитици с комбиниран механизъм на действие.

При лечението на хипофункция на жлъчния мехур се използват лекарства, които подобряват неговата подвижност. За тази цел могат да се използват холеретици, които включват препарати, съдържащи жлъчка и жлъчни киселини (алохол, дехидрохолева киселина, лиобил, холензим); синтетични препарати (оксамид, хидроксиметилникотинамид, циклалон), някои билкови препарати (хофитол, фламин, жлъчегонна гума, царевични близалца и др.), както и холекинетици като магнезиев сулфат, зехтин и други масла, сорбитол, ксилитол, холосас и др. , Препарати, стимулиращи холереза или съдържащи жлъчни киселини, в същото време изпълняват функцията за попълване на хронична жлъчна недостатъчност, възстановяване на нарушеното храносмилане на мазнините.

Могат да се използват и лекарства с прокинетичен ефект (например домперидон, тримебутин). Към тази група могат да бъдат приписани и селективни блокери на калциевите канали (пинавериум бромид, отилониум бромид) и миотропни спазмолитици (мебеверин). Трябва да се помни, че ефектът на тези лекарства е до голяма степен индиректен (или тонусът на сфинктера на Оди намалява, или налягането в червата и дванадесетопръстника). Ефектът винаги зависи от дозата, така че е необходим избор на ефективна доза. Понякога, при липса на ефект, могат да се използват лекарства, които намаляват възпалението и висцералната хипералгезия (нестероидни противовъзпалителни средства, трициклични антидепресанти в ниски дози). Очевидно запазва значението си при лечението на хипокинезия на жлъчния мехур и холецистектомия. Въпросът за хирургичното лечение обаче трябва да бъде решен много внимателно, тъй като индикациите за холецистектомия в тази ситуация са относителни и крайният резултат винаги е непредсказуем.

Изборът на лекарство е много важен, ако не и основен въпрос. Това, по-специално, зависи от необходимата скорост за получаване на ефекта. Ако ефектът трябва да бъде бърз, тогава е по-добре да се използват холекинетици (дозата на лекарството също има значение), а ако скоростта на настъпване на ефекта не е от първостепенно значение, тогава трябва да се даде предпочитание на „съдържащите жлъчка "наркотици. В случаите, когато се изисква и противовъзпалителен ефект, изборът трябва да бъде направен в полза на синтетични лекарства, но курсът на лечение трябва да бъде дълъг. При наличие на съпътстваща чернодробна патология, жлъчна дисфункция и хронична жлъчна недостатъчност, лекарството по избор е хофитол, който има защитен ефект, холеретичен и по този начин нормализира двигателните нарушения. Нашите данни потвърждават неговата висока ефективност и освен това има ефект на понижаване на нивата на холестерола, като същевременно не блокира синтеза му, но повишава неговия метаболизъм и синтеза на жлъчни киселини; при наличие на камъни в жлъчния мехур лекарството на избор е одестон, както и при пациенти след холецистектомия.

Някои подходи за лечение на билиарна дисфункция на сфинктера на Оди:

при установяване на дисфункция от тип I е показана папилосфинктеротомия;
с II-III тип - възможно е да се използва лекарствена терапия;
трябва да се помни, че хормоните (CCK, глюкагон) могат само временно да намалят тонуса на сфинктера на Oddi; нитратите също осигуряват много кратък ефект;
ботулиновият токсин е силен инхибитор на освобождаването на ацетилхолин. Когато се използва това лекарство под формата на инжекции в сфинктера на Oddi, неговият тонус намалява, жлъчният поток и клиничното състояние на пациента се подобряват, но отговорът на лечението е преходен;
с дисфункция тип IV, стандартната терапия е оперативна сфинктеропластика и литопластика на панкреаса (лекарството се извършва само на етапа на липса на усложнения).

Заключение

По този начин напоследък се обръща внимание на функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт като цяло и на жлъчната система в частност. Това се дължи на факта, че именно функционалните нарушения водят до болка и други клинични прояви, които формират намаляване на качеството на живот, както и на факта, че активното лечение на функционалните нарушения дава надежда за тяхното излекуване и елиминира или забавя образуване на органична патология. В момента диагностичните подходи към заболяванията на жлъчната система се оптимизират и арсеналът от лекарства, използвани за тяхното лечение, се разширява. Това дава възможност да се избере най-ефективното и безопасно лекарство или комбинация от лекарства в зависимост от патогенетичните характеристики на дадено заболяване.

Хроничен панкреатит (Алгоритъм за диагностика и тактика на лечение)