방광의 치료 및 성형. 방광의 장 성형술. 방광 성형 수술은 어떻게 진행되나요?

장 방광 성형술

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

보네츠키 학사

국립 의료 및 외과 센터. N.I. 피로고바, 모스크바

장 플라스틱 방광

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

비뇨기과 진료에서는 종종 방광을 소장 또는 대장의 분리된 부분으로 교체해야 합니다.

방광 교체 수술은 주로 침습성 방광암의 경우 근치적 방광 절제술 또는 직장 종양 및 기타 비뇨생식기 질환의 경우 골반 내장 적출술과 관련이 있습니다. 또한, 비뇨생식기 발달의 선천적 기형(방광 외반증), 요관절개술 후의 상태 및 기타 상태(소포낭염, 방광 손상, 방광결핵, 방사선 후 방광염)에 대해 교체 플라스틱이 수행됩니다.

인공적인 소변 전환(피부, 회장 절개술 사용) 또는 체계적인 도관 삽입이 필요한 요로 저장고가 영구적으로 필요하기 때문에 근치적 방광전립선 절제술 후 환자의 높은 생존율과 수술 후 낮은 삶의 질 사이에 불일치가 있습니다.

방광암

매년 러시아에서 방광암은 150 만 명에서 진단됩니다. 그 빈도는 연간 10 만 명당 10-15 건에 이릅니다. 환자의 약 80%가 50-80세 연령대에 속합니다. 새로 진단된 방광 종양의 약 30%는 근육 침습성입니다. 많은 선진국에서 이 질병으로 인한 사망률은 3%에서 8.5%입니다.

러시아 연방에서는 방광암 발병률이 꾸준히 증가하고 있습니다. 1998년에서 2008년 사이의 발병률 인구 10만 명당 7.9건에서 10만 명당 9.16건으로 증가했습니다. 이 지표의 전반적인 증가는 남성과 여성 모두에서 관찰됩니다. 모든 종양학적 비뇨기과 질환 중 방광암의 비율은 4.5%로 전립선암에 이어 2위입니다.

표재성 방광암의 1차 진단 빈도는 70%이며 우리는

자궁 경부 침습 형태의 질병 - 30%. 종종 환자는 질병이 이미 후기 단계에 있을 때 도움을 요청합니다.

방광암의 수술적 치료

방광암 치료에 있어 수술 방법은 가장 중요합니다. 방광암에 대한 모든 유형의 근본적인 수술은 장기 보존과 장기 제거로 나눌 수 있습니다. 장기 보존 수술에는 경요도 및 방광 개방 절제술이 포함됩니다. 방광 절제술은 장기를 제거하는 수술로, 인공적으로 소변이 유출되거나 방광을 대체할 수 있는 조건을 만들어야 합니다.

많은 저자에 따르면 경요도 절제술(TUR) 후 표재성 방광 종양의 재발률은 60~70%입니다. 이는 모든 악성 신생물 중에서 가장 높은 빈도이다. 방광에 병변이 여러 개 있으면 재발률이 더 높다는 점도 염두에 두어야 합니다.

표재성 방광 종양이 있는 환자의 약 30%는 질병이 근육 침습성 형태로 진행될 위험이 높고 사망 위험이 증가합니다. 방광내 BCG 치료에도 불구하고 TUR 후 9개월 이내에 종양이 재발하면 종양 침범의 위험이 30%이고, 3개월 후에도 종양이 재발하면 이러한 환자의 80%가 이후에 근육 침습형으로 진행되는 것으로 밝혀졌다.

자연적으로, 예를 들어 부분적 방광 절제술(절제술) 또는 방광의 TUR과 같은 방광의 보존은 이론적으로 외과적 개입의 양, 소변 전환의 필요성 부재 및 방광의 보존과 관련하여 특정 이점의 존재를 의미합니다. 성기능. 그러나 동시에 생존율이 감소하고 재발률이 70%에 이릅니다.

최초의 근치적 방광 절제술은 1887년 W. Bardeheuer에 의해 수행되었습니다. 이에 앞서 1852년 Simon J.가 첫 번째 시도를 했습니다.

방광의 외이도가 있는 ureterorectal anastomosis.

1960년대 이후로 근치적 방광 절제술은 침습성 방광암 치료의 표준이 되었습니다. 이후 수술, 마취, 수술 후 관리 분야의 발전과 함께 수술 방법이 개선되어 근치 방광 절제술 후 사망률을 20%에서 2%로 줄이는 것이 가능해졌습니다. 현재 근치적 방광 절제술이 T2-T4 N0-x, M0기의 근육 침윤성 방광암 치료에서 선택되는 방법이라는 데는 의심의 여지가 없습니다. 또한 표재성 방광암에 대한 근치방광절제술 적응증도 확대됐다. 이것은 다초점 종양, 재발성 표재성 방광암, 방광내 면역 및 화학요법에 불응성, 상피내 암이 동반된 진행 위험이 증가된 환자에게 주로 적용됩니다. 연구에 따르면 근치적 방광 절제술을 받은 T1기 환자의 40%에서 제거된 제제의 조직학적 검사에서 종양 과정의 더 높은 단계가 나타났습니다.

일부 연구에서는 표재성 방광 종양의 25-50%가 결국 근육 침습성 형태로 진행되고 41%가 재발하는 것으로 나타났습니다.

방광이 제거되면 불가피하게 신장에서 배설된 소변이 어떻게 몸에서 배설될 것인가에 대한 의문이 생긴다. 동시에, 요로 전환 방법은 상부 요로 기능의 보존과 만족스러운 삶의 질을 보장해야 하는 가장 중요하고 관련성이 있습니다. 25-30%의 경우 환자가 불완전한 유도 방법으로 인해 사망하기 때문에 이 측면은 매우 중요합니다.

근치적 방광 절제술 후 소변 전환 옵션

방광 절제술 후 재건 수술에 대한 최적의 옵션에 대한 검색은 지난 세기 초에 착수되었지만 오늘날에도 가장 최적의 소변 전환 방법의 선택은 비뇨기과의 시급한 문제 중 하나로 남아 있습니다. 방광 절제술 후 하부 요로의 재건에는 위장관의 다양한 부분이 가장 많이 사용되지만 자연 방광에 대한 이상적인 대체품은 아직 발견되지 않았습니다. 이것은 현재까지 40가지 이상의 다양한 소변 전환 방법이 알려져 있다는 사실에 의해 입증되며, 이는 이상적인 방법이 아직 발견되지 않았다는 지표입니다.

근치 방광 절제술 후 소변 전환의 무기고에서 사용할 수있는 모든 옵션은 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

대륙과 비대륙으로. 비대륙성 요로 전환 방법에는 요관각막절개술, 신우루술, 경요관요관신루절개술, 장골 및 S상 도관이 포함됩니다.

콘티넨탈 방법은 요폐를 담당하는 메커니즘이 있지만 자발적인 배뇨는 없다는 사실이 특징입니다. 이 그룹에는 ureterosigmoid anastomosis(Goodwin), 회장 저장소(Kock), 회맹장 저장소 및 S자 결장에서 저장소가 포함됩니다(Gilchrist, Mansson, Mainz 주머니 II 방법, LeBag, Indiana 주머니).

마지막으로 정형 방광 성형술에서는 제거된 방광 부위에 인공 방광을 형성하고 요도를 통한 자발적인 배뇨를 보존합니다. orthotopic neocystis를 만들 때 회장의 detubularized 부분이 사용됩니다 (Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock 방법), 회맹장 부분 (Mainz 주머니 I, LeBag 방법), 위 부분 (방법 Mitchell-Hauri), 대장( Reddy 기술).

일부 저자들이 믿는 것처럼 실제적으로 중요한 것은 소장 또는 대장의 고립된 부분에 요관을 이식하여 회장루를 통해 소변을 전환시키는 것입니다. 동시에 차단된 장 부분은 흡수 표면이 제한되고 압력이 낮고 장요관 역류가 없는 소변기의 기능을 합니다. 현재 이러한 작업에는 두 가지 옵션이 있습니다. 여기에는 요관굴곡절개술(Blokhin의 수술, Morra) 및 요관유기피부절개술(Brikker의 수술)이 포함됩니다. 환자의 삶을 악화시키는 큰 문제는 눈물을 흘리는 요루의 존재와 주변에 피부 침식이 발달하여 삶의 질을 저하시키는 것입니다. 피부에 단단히 고정된 소변기를 사용하면 인접한 피부의 손상을 방지할 수 있습니다.

이러한 환자들은 가스나 대변 역류로 인한 고염소혈증성 대사성 산증(31-50%), 상행성 신우신염(26-50%)과 같은 합병증의 발생률이 다소 높기 때문에 현재 고전적 요관결절 절제술은 거의 수행되지 않습니다. 이는 만성 신부전 및 요독증의 진행으로 빠르게 이어진다[14, 58, 60]. 이 소변 전환 방법의 또 다른 부정적인면은 장의 문합 부위 (33-50 %), 결장 점막의 악성 종양 (10-30 %) 부위의 문합 부위에서 요도 협착이 발생할 위험이 높다는 것입니다. 요관-장 문합 [14, 58, 60]. 이 방법은 다른 유형의 작업을 수행하는 것이 불가능하고 현재 사용 빈도가 3-5%를 초과하지 않는 경우에 사용됩니다.

피부 유지 메커니즘의 형성을 통한 방광의 이형 성형술은 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 비뇨기과 의사의 요로 전환 방법의 선택을 확장하고,

어떤 orthotopic 형태의 대체가 금기입니다.

1908년 Verhoogen J.와 DeGraeuvre A.는 맹장의 한 부분에서 형성된 저장소를 기술했습니다. 동시에 Verhoogen J.는 맹장을 통해 피부로 가져온 회맹장 분절을 사용하여 소변 전환 기술을 도입했습니다. 다른 과학자 Makkas M.과 Lengemann R.은 분리된 회맹장 부분을 저장소로 사용하고 부록을 배출 밸브로 사용했습니다. 회장의 고립된 루프에서 첫 번째 복부 저장소(도관)는 Zaayer E.J. 1911년. 이 수술은 2명의 방광암 환자에서 시행되었습니다.

1958년 Goodwin W.E. et al. Lieutaut의 삼각형에 그릇 형태의 원래 장 분절의 문합에 대한 결과를 발표했습니다. 저자는 "돔 모양" 또는 "컵 패치" 방광 성형술이라고 하는 이중 루프 형태로 20-25cm 길이의 회장의 detubularized 부분을 재구성하여 신생포자를 구형 모양으로 만들었습니다. 이것은 더 큰 반경, 용량 및 장벽의 조정된 수축 부재로 인해 낮은 내부 압력의 저장소를 얻는 것을 가능하게 했습니다.

1982년 Kock N. et al. 피부로의 소변 전환과 함께 대륙 장골 저장소의 형성에 대한 연구 결과를 발표했습니다.

소변의 대륙 전환의 마지막 단계는 요도의 나머지 부분과 결합된 인공 방광의 생성이었습니다. 이 분야의 선구자는 Carney M.과 ​​LeDuc A.로 1979년 정위 인공 방광을 만들기 위해 회장의 한 부분을 사용했습니다.

도관은 요관 저장소 문합의 역류 또는 협착의 발달과 함께 감염된 소변과 결합하여 신장 기능 손상을 유발할 수 있는 높은 관강 내 압력을 갖는 시스템입니다.

도관과 달리 orthotopic 저장소는 낮은 관내 압력이 특징입니다. 따라서 요관 이식을 위한 역류 방지 기술이 필요하지 않으며 상부 요로의 기능 장애로 요관-저장소 문합의 협착이 발생할 위험이 더 낮습니다.

또한 정위방광 치환술의 장점은 소변기를 사용할 필요가 없고, 환자 스스로가 긍정적인 인식을 갖고 있으며, 사회적, 심리적 적응이 양호하고, 다른 방법에 비해 합병증의 발생률이 낮다는 점이다.

둥근 모양의 저장소는 방광 내 압력이 낮고 자발적 및 긴장 수축의 빈도와 진폭이 낮습니다.

더 나은 배출 기능은 detubularized segment에서 형성된 저장소보다 vesicoureteral reflux의 발달을 더 많이 방지합니다.

근치적 방광 절제술 후 인공 방광을 만드는 것이 이제 큰 인기를 얻었습니다. Studer에 따르면 근육 침윤성 방광암 환자의 최대 50%가 동소성 방광 성형술의 잠재적 후보입니다. 다른 연구자들은 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 신생낭 형성의 주요 임무를 고려합니다. 현재 금기 사항이 없는 경우 근치적 방광 절제술 후 정위 방광 교체가 금본위제입니다.

최근 연구에 따르면 기능적 또는 해부학적 실패의 경우 방광 교체용 플라스틱 재료 선택의 장기적인 발전은 장의 고립된 부분의 이러한 목적을 위한 가장 큰 생리학적 적합성을 확인시켜줍니다.

대부분의 경우 회장 또는 S상 결장의 detubularized 부분에서 소화기 방광의 생성은 요폐 기능의 보존과 심각한 대사 장애의 부재를 보장합니다.

회장의 사용

인공 방광 형성을위한 회장은 다음 작업에서 가장 자주 사용됩니다.

1) 카니 작전 II. 앞서 Carney M.이 제안한 기존 기술을 수정한 것입니다. 그것은 연동 활동을 제거하기 위해 장 부분이 detubularization을 겪는다는 점에서 다릅니다. 회장의 길이 65cm 부분은 회장 요도 문합의 후속 형성을 위해 남겨진 영역을 제외하고 전체 길이를 따라 장간막 가장자리를 따라 열립니다. detubularized 세그먼트는 U 자 모양으로 접혀 있고, 내측 가장자리는 꼬임 봉합사로 봉합됩니다. 그런 다음 저장소를 골반강으로 옮기고 8개의 봉합사로 요도와의 문합을 수행하며, 이 봉합사는 신낭포가 내려온 후 조입니다. 이러한 인공 MP의 용량은 평균 약 400ml이고 최대 용량의 압력은 30cm의 물입니다. 미술. 환자(남성)의 75% 이상이 소변을 참았다가 밤에 2~3번 일어나 물통을 비웠습니다.

2) VIP 방법(Vesica ile-ale Padovaria)에 따른 정위 저장소. 이 방법은 Carney II 수술과 공통점이 많습니다. 이 작업은 Padua(이탈리아)의 연구자 그룹에 의해 개발되었습니다(Pagano, 1990). 촬영한 장 분절의 길이는 약 60cm이며, 주요 차이점은

장의 detubularized 부분의 구성에서: VIP 작업에서 달팽이처럼 축을 중심으로 뒤틀립니다. 이렇게 하면 후면 베이스가 생성되고 이 베이스는 솔기로 전면에서 닫힙니다. 환자의 80 %가 소변을 완전히 보유하고 7 %의 경우 야뇨증이 나타납니다. Neocystis의 용량은 400 ~ 650ml이고 관강 내 압력은 30cm의 물에 이릅니다. 미술. 최대 용량으로.

3) Orthotopic Hemi-Kock 저수지. 이 방법은 Ghoneim M.A.에 의해 1987년에 개발되었습니다. 그리고 Kock N.G. 동시에 저장소-요관 역류에 대한 보호는 스테이플러와 스테이플을 사용해야 하는 유두 밸브 생성으로 구성됩니다. 결과적으로 이러한 저수지는 석재 형성 위험이 증가하는 특징이 있습니다. 신생낭포는 역류를 방지하기 위해 근위 함입이 있는 회장의 접힌, detubularized 분절에서 직접 형성됩니다. 요도와의 문합을 위해 뒤쪽에 구멍이 남습니다. 저자는 100% 주간 요실금을 보고했으며 이 방법으로 수술한 처음 16명의 환자 중 12명에서 야뇨증이 발생했습니다. 수술 1년 후 네오시스티스의 평균 용량은 750ml였으며, 관강내 압력은 최대 수주 용량 20cm 미만이었습니다. 환자의 64.7%는 주간 요실금이 양호하고 22.2%는 야간에 요실금이 있습니다.

4) 장골 인공 방광. 1988년 독일 울름대학교(Hautmann, 1988)에서 개발된 이 수술은 전 세계적으로 인기를 얻었으며 현재 많은 클리닉에서 시행되고 있습니다. 그것은 Carney와 Goodwin 세포 성형술의 원칙을 기반으로 합니다. 70cm 길이의 회장 부분은 요도와의 후속 문합 영역을 제외하고 장간막 방지 가장자리를 따라 열립니다. 그런 다음 열린 부분을 M 또는 W의 형태로 접고 4 개의 모서리를 모두 담요 솔기로 꿰매어 넓은 영역을 형성 한 다음 닫힙니다. 이러한 탱크의 용량은 평균 755ml이고 최대 충전 압력은 26cm의 물입니다. 미술. 환자의 77%는 낮과 밤에 완전히 요실금이 있었고 12%는 야뇨증 또는 가벼운 주간 복압성 요실금이 있었습니다.

5) 인공 저압 블래더(스터더 작동). Hemi-Kock 수술을 위한 옵션 중 하나는 1984년 비뇨기과 의사 Studer U.E. (스위스). 이 수술은 장 저장소의 근위 무릎을 함입할 필요가 없기 때문에 다소 간단합니다.

이 방법은 남성과 여성 모두에게 사용됩니다.

똑같이 좋은 결과로.

결장 또는 회맹부 사용

ileocecal 부분을 사용하여 방광을 만드는 방법은 1956년 Gil-Vmet에 의해 처음 만들어졌으며 이후 1965년에 이루어졌습니다. 그 이후로 ileocecal 부분은 다양한 수정을 통해 방광 재건에 사용되었습니다. 가장 일반적인 방법은 정위 마인츠 파우치와 회장 결장 저장소 르 백입니다.

Orthotopic Mainz 주머니는 Thuroff 등에 의해 도입된 피부 요로 전환의 orthotopic 변형입니다. 1988년. 12cm의 맹장과 상행 결장과 30cm의 회장을 포함하는 회장 맹장 부분이 사용됩니다. 맹장 절제술은 일상적으로 수행됩니다. Detubularization은 장간막 가장자리를 따라 수행되고 세그먼트는 불완전한 문자 W의 형태로 연결됩니다. 이 신생낭은 충분히 큰 부피를 가지고 있습니다.

회장 결장 저장소 Le bag은 맹장과 상행 결장의 20cm와 말단 회장의 해당 길이로 형성됩니다. 맹장과 ​​회장의 자유 가장자리가 함께 봉합되고 저장소는 Kock 방법에 따라 만들어집니다.

결장의 관 부분에서 인공 MP를 형성하는 다른 방법도 제시되었습니다. 그러나 관형 저장소에서 높은 진폭의 연동 수축이 관찰되어 필연적으로 요실금을 유발합니다.

Mansson과 Colleen은 관강내 압력을 감소시키기 위해 결장의 오른쪽에 detubularization을 사용했습니다. Reddy와 Lange는 non-detubularized U자형 결장 분절을 사용하여 orthotopic 저장소를 만든 결과를 발표했는데, 이는 불만족스러운 것으로 평가되었습니다. 이후에 수행된 부분적 세관제거술은 기능적 및 요역동학적 특성을 개선했습니다.

삶의 질

방광 절제술 후 환자의 재활과 이전 사회적 지위로의 복귀의 기초는 기능하는 장 방광의 생성입니다.

근치방광절제술 후 신생낭종을 동반한 요실금 문제는 패드를 사용하여 해결할 수 있는 반면, 도관 기능이 저하된 경우 요실금을 숨기는 것은 어렵습니다. 삶의 질 평가에 따르면 환자는 도관에 비해 신생낭염이 있을 때 기분이 더 좋습니다. 인공 MP의 상부 요로가 더 보호된 상태입니다. 역류로 인한 신장 기능 장애의 빈도가 13-41 % 인 도관보다 형성됩니다.

요로의 기능적 상태를 평가하는 방법은 주관적인 방법과 객관적인 방법으로 나뉩니다. 주관적인 것은 주간 및 야간 소변 정체를 포함한 환자의 안녕과 환자의 삶의 유용성, 심리적, 사회적 적응을 포함합니다. 객관적인 방법은 일반적인 임상 혈액 및 소변 검사, 고급 생화학 및 기타 실험실 연구, 요역동학 평가를 위한 기능적 방법(초음파, X선 및 방사성 동위원소 진단, 방광 측정, 요유량 측정)의 결과입니다. 이러한 방법은 연구된 장 저장소와 상부 요로의 해부학적 및 기능적 상태를 특성화합니다(Komyakov, 2006).

많은 비교 연구의 결과에 따르면 정위 방광 교체는 현재까지 합리적으로 가장 좋은 것으로 간주됩니다. 이 방법은 합병증 발생률이 낮고 기능적인 결과가 좋을 뿐만 아니라 사회성, 성생활, 심리적 적응, 자존감 등의 관점에서 환자에게 최상의 삶의 질을 제공합니다.

결론

따라서 방광 재건에 사용되는 장의 일부를 선택하는 것은 매우 중요하며 외과적 개입의 기능적 결과를 결정합니다. 다양한 소변 전환 방법이 존재한다는 것은 최적의 저장고에 대한 탐색이 계속되고 있으며 완전하지 않다는 것을 나타냅니다. 나열된 각 방법에는 고유한 합병증, 형태 기능적 장단점이 있으며 궁극적으로 수술 환자의 삶의 질을 다르게 만듭니다. 초기에는 암의 특성, 요로의 기능적 변화, 연령, 병발성 질환의 존재로 인해 수술 전술에 대한 통일된 접근이 불가능하다는 것을 아는 것이 중요합니다. 현재 각 경우에 장의 하나 또는 다른 부분을 선택하기 위한 명확한 권장 사항은 없습니다. 방광을 대체하고 그 저장소를 수행할 수 있는 최적의 위장관 섹션의 정의가 있지만 장벽 및 대피 기능은 충분히 가능합니다.

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방광 종양이 방광 목에서 원위부 요도까지 확장되거나 원위부 요도 절개 후 괄약근 기전이 유지되지 않는 경우 방광 교체를 중단하고 다른 소변 전환 방법을 고려해야 합니다. 주변 요도샘의 제자리 암을 배제하기 위해 수술 전에 후방 요도의 생검을 수행합니다. 환자에게 심각한 수반되는 질병이 없고 수술의 가능한 결과에 대해 심리적으로 준비되어 있는지 확인해야 합니다.

내장을 준비합니다. 수술 전후 기간에는 예방 목적으로 항생제가 처방됩니다.
절개. 중앙 개복술을 생성합니다. 요도가 노출됩니다.

DETUBULARI30BANN0G0 U-SHAPED P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 SEGMENT의 UINARY BLADDER(카메오 작업)

그림 1. 막성 요도를 부분 절개하고 8개 봉합하여 문합

A. 막성 요도를 부분적으로 가로질러 회장-장 분절과의 문합을 위해 8개의 봉합사를 적용합니다. 남성의 발기부전을 예방하고자 하는 욕망에서 블라스트의 원리에서 벗어나서는 안 됩니다.
B. 요도의 후벽을 가로지르면서 계속해서 봉합사를 붙인다. 남성의 경우 요도는 전립선 정점 바로 아래, 여성의 경우 방광요도분절 수준에서 교차합니다. 긴급 조직 검사를 위해 자료를 가져 가라. Ileocystoplasty는 출혈이 멈추고 막성 요도가 전체적으로 보존된 경우에만 시작됩니다. 절제 경계에서 종양 세포가 발견되면 요도 절제술을 시행합니다.

길이가 60-65cm 인 말단 회장의 세그먼트가 선택되고 세그먼트의 중간이 긴장없이 요도에 도달해야합니다. 그렇지 않으면 다른 방광 교체 방법이 선택됩니다. 장간막의 길이로 인해 장 분절이 요도까지 내려오면 표시된 분절의 끝에서 회장이 절개되고 장의 연속성이 복원됩니다.

그림 2. 회장은 대복부 가장자리를 따라 절개되고 장의 전벽에 있는 절개선은 변위되어야 합니다.

그림 3. Cameo-Le Luc에 따른 요관-장 문합 방법

A. 장피판 가장자리에서 1.5cm 뒤로 물러나 점막을 뒤쪽 벽을 따라 종방향으로 3-3.5cm, 근육막까지 자른다. 장벽을 통한 절개 초기에 내부에서 외부로 요관이 자유롭게 통과할 수 있도록 곡선형 클램프를 시행합니다.
B. 요관을 3cm 동안 구멍을 통해 꺼내고 장의 장막이있는 요관 외막의 가장자리를 합성 흡수성 실로 3 개의 봉합사로 봉합합니다 4-0.
B. 요관을 비스듬히 절개하고 합성 흡수성 실 3-0으로 3개의 봉합사로 끝을 장 점막과 점막 절개의 반대쪽 끝에서 근육막에 고정합니다. 문합의 형성은 요관의 외막과 장 점막 절개부의 가장자리 사이를 봉합함으로써 완성된다. 장벽으로 들어가는 요관의 굴곡은 피해야 합니다. 요관은 회장 점막 위로 돌출되어야 합니다. 유사하게, 회장-장 피판의 반대쪽 끝에 또 다른 요관이 이식됩니다.

그림 3. 8F PVC 튜브에 절단된 추가 측면 구멍

회장 장 플랩은 길이 방향으로 접혀 있고 그 가장자리는 연속적인 2-0 합성 흡수성 봉합사로 밀봉되어 있습니다. 저수지의 끝은 작은 골반의 벽에 고정됩니다. 상처를 봉합하고 추가 콘트라 개구부를 통해 배수관을 제거합니다. 요도를 따라 나온 3개의 카테터를 접착 테이프나 봉합사로 음경이나 음순에 고정합니다.

대체 방법. 요관 카테터는 ureteroileoanastomosis zone 원위의 ileo-intestinal 저수지의 벽을 통과하고 전 복벽을 통해 꺼냅니다. 그런 다음 저장소의 벽은 카테터의 출구 부위 주변의 후복막 공간 조직에 고정됩니다.

수술 후에는 충분한 이뇨를 통해 점액 축적과 점액 플러그로 요관 카테터가 막히는 것을 방지해야 합니다. 점액을 배출하기 위해 회장 저장소는 30ml의 식염수로 요도 카테터를 통해 4-5회(6시간마다) 세척됩니다. 비경구 영양은 장의 운동성이 회복된 후에도 오랫동안 수행됩니다. 배수는 배출이 감소한 직후에 제거되지만 수술 후 12 일 이내에 제거됩니다. 동시에 이전에 소변 배양 및 방광 조영술을 수행 한 요관 카테터가 제거됩니다. 조영제 줄무늬가 있는 경우 요관 스텐트를 1주일 더 방치합니다. 요도 카테터는 2일 후에 제거됩니다.

Cameo에 따라 형성된 회장-장 방광의 재건. 요실금은 종종 방광을 관형 저장소로 교체한 후에 발생하며, 이는 저압 저장소를 만들어 방광을 재건해야 할 수 있습니다(Carini et al., 1994). 이렇게하려면 detubularization에 의지하여 ureteroileoanastomoses의 영역을 손상시키지 않도록 길이의 2/3에 대해 anantesenteric edge를 따라 장 루프를 해부하십시오. 내측 가장자리를 함께 꿰매고 새 저장소의 후벽을 형성하면 캡 형태로 앞쪽으로 접혀 장 루프의 자유 앞쪽 가장자리에 봉합됩니다.

M. Camey의 논평

새로운 방광 형성을 진행하기 전에 방광전립선 절제술 후 골반의 지혈을 주의 깊게 확인해야 합니다. 응고되지 않거나 결찰되지 않은 혈관에서 흐르는 혈액과 림프는 가장 낮은 곳에 축적됩니다. 누공의 형성으로 이어질 수있는 urethroileoanastomosis 영역에서.
역류방지법에 따라 요관유관문합을 형성하고 회장창자저장고의 말단을 고정할 때 문합 부위에서 요관이 구부러지지 않도록 주의해야 한다.
30 ml의 식염수로 4 시간마다 (하루에 4-5 번) 점액 저장소를 플러시해야합니다. 점액 축적은 저장소에 압력 축적과 봉합사 누출을 유발할 수 있습니다.

요관 카테터는 회장 벽(요관유체문합부 아래 7-8cm)을 통과할 수 있으며 카테터의 직경이 8F 이하인 경우 전복벽을 통과할 수 있습니다. 이 경우 회장-장 저장소의 벽은 요관 카테터의 출구 부위 근처에 2개의 봉합사로 후복막 공간의 조직에 고정됩니다.

1958년부터 우리의 30년 경험은 작은 골반 벽에 고정된 U자형 관형 세그먼트로 대체 방광 성형술의 효과를 보여주었습니다(Kamei I 수술). 1987-1991년 110건의 수술이 detubularized U자형 분절로 교체된 방광 성형술을 위해 수행되었습니다. 수술 후 생존한 109명의 환자 중 101명(92.6%)은 주간에 요실금의 기능을 회복했고 81명(74.3%)은 야간에 요실금을 경험하지 않았다. 이 환자들은 밤에 1-2회 소변을 볼 필요가 있다고 지적했습니다. 이러한 환자는 방광 넘침과 잔류 소변을 방지하기 위해 밤에 적어도 한 번 소변을 볼 것을 권장합니다.

그림 4. 봉합사 홀더는 회장의 4개 섹션을 표시합니다.

회장의 선택된 부분이 분리되고 장의 연속성이 복원됩니다. Babcock 클램프의 도움으로 세그먼트는 문자 W 또는 M의 형태로 접힙니다(세그먼트의 무릎이 요도에 더 쉽게 도달하는 위치에 따라 다름). 장 부분은 점액에서 씻어지고 protivomesenteric 가장자리를 따라 열립니다. 3개의 장 주름의 인접한 가장자리를 연속적인 3-0 흡수성 봉합사로 봉합하여 장 플랩을 형성한 다음 큰 저장소로 접힙니다.

요도와의 문합을 제안하는 부위에 봉합사 홀더에 작은 구멍이 형성됩니다. 22F 3방향 카테터가 설치되어 있습니다. 장 피판과 요도 사이에 문합이 형성됩니다. 이전에 적용된 봉합사의 실의 안쪽 끝은 장 플랩의 구멍을 통해 바늘로 수행되고 구멍 가장자리에서 5-7mm 떨어진 장 플랩을 통해 바깥 쪽 끝이 수행됩니다. 실의 양쪽 끝은 장 플랩의 점막 측면에서 묶여 있습니다. 장 피판이 요도에 도달하지 않으면 견인기가 제거되고 수술대가 곧게 펴집니다. 이러한 조치로 충분하지 않으면 플랩의 구멍이 봉합되고 가장 낮은 지점에 더 가까운 새 구멍이 선택됩니다. 새로운 방광의 전벽은 연속적인 3-0 합성 흡수성 봉합사로 부분적으로 봉합됩니다.

요관은 회장-장 피판에 이식되고, 오른쪽 요관은 장 피판의 오른쪽 측면 무릎 벽을 통과하고, 왼쪽 요관은 결장의 장간막을 통과한 다음 왼쪽 무릎 벽을 통과합니다. 요관은 3항에 설명된 대로 Cameo를 따라 이식되고 형성되는 저장소의 벽으로 진입하는 지점에서 외막에 고정됩니다. 스텐트는 요관에 배치되고 저장소는 방광 절제술 튜브로 배수됩니다. 장 플랩은 연속 3-0 합성 흡수성 봉합사로 접혀서 닫힙니다.

이 방법은 방광 성형에 사용할 수 있습니다. 방광의 영향을 받은 부분을 절제합니다. W 자형 세그먼트의 꼬리 가장자리는 봉합되지 않고 방광의 나머지 부분에 연결됩니다.

기계적 봉합에 의한 W자형 장내장 분절로부터의 요낭 형성(Monti 수술)

그림 5. ileo-intestinal segment를 50cm 길이로 할당

방광 교체용 세미 리저버 콕

그림 6. 열린 장절을 접고 연속봉합으로 봉합

열린 부분의 자유 가장자리가 접혀 저수지의 복벽을 형성하고 비스듬한 방향으로 밀봉됩니다. 저수지의 모서리는 장간막 시트 사이에서 아래로 밀리고 저수지의 뒷면은 앞으로 움직입니다. 저장소의 바닥은 p.에 설명된 대로 요도에 봉합됩니다. 792. 항문을 들어올리는 근육의 양쪽에 새로운 방광을 고정합니다. 폴리 카테터는 요도를 통과하여 요관 스텐트와 함께 피부에 봉합됩니다.

ILE-INTESTINAL S자형 저수지(Zingg 작업)

쌀. 7. 60cm 길이의 회장 부분이 분리되어 말단 36cm를 따라 해부됩니다.

가로로 접힌 장내 분절의 요도 방광(스튜더 수술)

그림 8. 회맹판에서 15cm 떨어진 곳에서 분리된 장분절의 끝을 연속적인 장액-근육 봉합사로 봉합

열린 부분의 자유 가장자리를 봉합하기 전에 요관 카테터가 회장 내전근에 설치되고 그 끝은 저장소의 벽을 통해 나옵니다. 저수지의 가장 꼬리 부분은 촉진에 의해 결정되고 여기에 구멍이 만들어지며 요도는 합성 흡수성 실 2-0으로 6 개의 봉합사로 봉합됩니다. 봉합사는 18F 카테터를 요도를 통해 통과시킨 후 묶입니다. 저장소는 저장소 벽을 통해 요관 스텐트와 함께 빼낸 12F 방광절개술 튜브로 배출됩니다.

저장소가 제자리에 있으면 등운동성 구심성 무릎이 형성되어 저장소에서 요관으로 소변이 역류하는 것을 방지합니다. 회장은 미리 절단된 요관의 수준에서 해부됩니다(회장 저장소 위 18-20cm). 요관은 비스듬히 절단되어 회장-장 분절의 개방되지 않은 근위 부분과 함께 해부되고 끝에서 양옆으로 문합됩니다. 세그먼트 내부에 위치한 스텐트는 요관으로 전달됩니다. 장 연속성을 회복하십시오. 스텐트는 전복벽을 통해 제거되고 진공 배수구가 작은 골반에 배치됩니다. 스텐트는 7-10일 후, 방광루 배액 - 저장소의 방사선 사진에 조영제 줄무늬가 없는 경우 10-12일 후 제거됩니다. 요도 카테터는 수술 후 14일째에 제거합니다.

W형 장내장 분절의 요도 방광(Goney 수술)

그림 9. 40cm 길이의 회장 부분이 분리되어 안티 브리치 에지를 따라 열립니다.

구조가 있는 uretroreservoir anastomoous의 반복적인 구현

치골후문합이 불가능한 경우 회음접근법으로 협착부위를 노출시켜 요도 끝단을 충분한 길이로 노출시킨다. 수술 후 요실금의 가능성이 높기 때문에 인공 괄약근을 삽입합니다.

수술 후 합병증

urethroileoanastomosis의 협착으로 bougienage가 표시됩니다. 요도 카테터를 사용하여 요도 문합 시 누공이 저절로 닫힐 수 있지만 때때로 외과적 교정이 필요합니다.

작은 골반의 상처 감염과 농양이 있는 경우 농양을 배액해야 할 수 있습니다. 균혈증, 패혈증 및 패혈성 쇼크는 일반적으로 요관 카테터의 변위로 인해 발생합니다. 이 경우 경피 천자 신루가 필요합니다. 요실금은 방광 절제술 동안 신경 혈관 다발에 손상을 입힐 가능성이 더 높으며 특히 장 연동 운동 증가의 배경에 대해 두드러집니다. 요폐는 요실금보다 더 흔한 합병증이며 환자의 약 70%에서 발생합니다. 수술 후 늦게 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 평생 방광 카테터 삽입이 필요합니다.

방광을 대체하거나 용량을 늘리기 위해 장의 고립된 부분을 사용합니다. 최근 몇 년간의 경험을 통해 결장 성형술(Sigmoplasty)에 찬성하여 말할 수 있습니다. 대장은 해부학적, 기능적 특징에 따라 소장보다 소변의 저장고로 더 적합합니다.

적응증. 필요 완전한 방광 교체대부분 결핵성 병변에 근거하여 주름진 방광으로 용량이 증가합니다.

금기 사항. 상부 요로의 상당한 확장, 활동성 신우신염, 만성 신부전의 후기(III 및 IV).

수술 전 준비장 준비(섬유질이 제한된 1주 이내 식이, 사이펀 관장, enteroseptol 0.5g 하루 3-4회, 클로람페니콜 0.5g 하루 4회), 요로 감염에 대한 항생제 요법으로 구성됩니다.

실행 기술. 방광을 부분적으로 교체하면 다양한 옵션이 사용됩니다. 장 성형목표, 방광의 나머지 부분의 크기 및 외과 의사의 개별 경험(환형, U자형, 수직형, 평면형, 개방 루프, "캡" 등)에 따라 다릅니다. 기관 내 마취하에 복강이 열립니다. 절제할 S상 결장의 고리는 충분히 움직일 수 있어야 하고 장간막의 길이는 고리가 작은 골반으로 자유롭게 이동할 수 있도록 해야 합니다. 일반적으로 인정되는 기술에 따르면 방광 결손의 크기에 따라 약 8-12cm 길이의 장 루프를 절제합니다. 너무 긴 이식편은 제대로 비워지지 않아 추가 외과적 교정이 필요합니다. 장의 개통은 일반적인 방식으로 회복됩니다. 폐쇄되기 전의 장 내강은 바셀린 오일로 풍부하게 관개되어 수술 후 기간에 공동 증식을 방지합니다. 이식 내강은 약한 소독 용액으로 처리되고 건조됩니다. 수축된 방광과 방광요관 역류가 있는 경우 성공적인 수술 결과를 위한 전제 조건은 역류를 제거하는 데 도움이 되는 장 이식편에 요관을 이식하는 것입니다. 요관은 골반 부위의 분리 및 절개 후 역류 방지 기술을 사용하여 장 이식편으로 이식됩니다(참조). 외경법 후 방광은 이전에 도입된 금속 부기 위에 열리고 적응증에 따라 절제됩니다. 방광의 나머지 부분은 홀더에 장착되어 장 이식편을 적절하게 적응시키는 데 도움이 됩니다. 방광과 장의 문합은 방광 내강 외부에 매듭이 묶인 catgut 또는 chrome-catgut 봉합사로 수행됩니다. 요관과 방광의 배액관은 요도를 통해 외부로 부기의 도움으로 제거됩니다. 문합 부위는 정수리 복막으로 덮여 있습니다. 복강은 항생제 용액으로 씻고 단단히 봉합됩니다. 방광을 장 이식편으로 완전히 교체하면 복강이 열리고 장의 일부가 절제됩니다(가장 적절하게는 S상 결장 길이 20-25cm). 장 분절의 중앙 끝은 단단히 봉합되고 말초 끝(장 저장소에 요관을 이식한 후)은 요도에 연결됩니다. 요관과 인공 방광의 배액관은 요도를 통해 나옵니다.

수술 후 항생제 용액으로 체계적으로 세척되는 배액관의 상태와 장의 활동을 주의 깊게 모니터링합니다. 요관의 배액관은 12-14일에 방광에서 12일째에 제거됩니다. 수술 후 방광을 알칼리성 용액으로 체계적으로 세척하여 점액을 제거하며, 이는 초기에 다량으로 방출됩니다. 미래에는 장 이식편이 새로운 기능에 적응함에 따라 점액의 양이 현저히 감소합니다.

합병증. 복막염, 장폐색, 전해질 불균형, 급성 신우신염. 빈도는 적응증 및 금기 사항의 올바른 결정, 그러한 수술을 수행한 외과 의사의 경험 및 수술 후 관리의 철저성에 따라 달라집니다.

방광 플라스틱. 이 용어는 발달의 다양한 이상으로 수행되는 성형 수술을 나타냅니다. 예를 들어, 대장 또는 소장의 부분으로 장기를 부분적으로 또는 완전히 대체합니다.

방광성형외과

방광 성형 수술은 어떻게 진행되나요?

특히 성형 수술은 방광, 요도, 복벽 및 생식기의 여러 결함을 결합한 매우 심각한 질병인 방광 외반증으로 수행됩니다. 방광의 전벽과 복강의 해당 부분이 실제로 없기 때문에 방광이 실제로 외부에 있습니다.

외반증 성형 수술은 가능한 한 빨리 - 아이가 태어난 지 3-5 일 후에 수행됩니다. 경우에 따라 다음과 같은 여러 작업이 포함됩니다.

• 일차 성형술 - 방광 전벽의 결함 제거, 골반 내부 배치 및 모델링;
• 복벽 결손 제거;
• 요폐를 개선하는 치골의 감소;
• 배뇨를 통제하기 위해 방광과 괄약근의 목 형성;
• 소변이 신장으로 역류하는 것을 방지하기 위한 요관 이식.

다행히도 방광 외반증과 같은 질병은 매우 드뭅니다.

암에 대한 방광 성형 수술

성형수술로 인공방광은 어떻게 만들어질까?

방광 성형 수술의 또 다른 사례는 방광 절제술(방광 제거) 후 재건입니다. 이 수술의 주요 원인은 암입니다. 방광과 인접 조직을 제거할 때 성형 수술을 통해 소변을 전환하는 다양한 방법을 달성합니다. 우리는 그들 중 일부를 나열합니다:

소장의 작은 부분에서 요관을 복벽 피부 표면에 연결하는 튜브가 형성됩니다. 구멍 근처에 특수 소변기가 부착되어 있습니다.

위장관의 다양한 부분(소장 및 대장, 위, 직장)에서 소변 축적을 위한 저장소가 형성되어 전 복벽의 구멍에 연결됩니다. 환자가 스스로 물통을 비웁니다. 그는 배뇨를 조절할 수 있는 능력을 가지고 있습니다(자가도관법)

성형 수술에서 인공 방광의 생성. 소장의 한 부분은 요관과 요도에 연결되어 있으며, 이는 손상되거나 제거되지 않은 경우에만 가능합니다. 이 방법을 사용하면 배뇨 행위를 가능한 한 자연스럽게 만들 수 있습니다.

따라서 방광에 대한 성형 수술은 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 합니다. 그 목표는 가능한 한 배뇨 과정을 촉진하고 통제하여 환자에게 완전한 삶을 살 수 있는 기회를 제공하는 것입니다.

방광 성형 수술은 전체 장기 또는 일부가 완전히 대체되는 강제 외과 개입입니다.

이러한 수술은 방광의 이상으로 인해 장기가 필요한 모든 기능을 수행할 수 없는 경우에만 특별한 징후가 있을 때만 수행됩니다.

방광은 요관을 통해 소변을 수집, 저장 및 배설하는 기능을 하는 속이 빈 근육질의 기관입니다.

비뇨기 계통의 기관

그것은 작은 골반에 있습니다. 방광의 구성은 인접한 내부 장기뿐만 아니라 소변으로 채워지는 정도에 따라 완전히 다릅니다.

그것은 위쪽, 몸, 아래쪽 및 목으로 구성되며 점차 좁아지고 부드럽게 요도로 통과합니다.

상부는 일종의 노치를 형성하는 복막으로 덮여 있습니다. 남성의 경우 직장 - 방광이고 여성의 경우 방광 - 자궁입니다.

신체에 소변이 없으면 점막이 일종의 주름으로 수집됩니다.

방광의 괄약근은 요폐를 조절하며 방광과 요도의 접합부에 위치합니다.

건강한 사람의 방광을 사용하면 200-400ml의 요액을 모을 수 있습니다.

외부 환경의 온도와 습도는 배설되는 소변의 양에 영향을 줄 수 있습니다.

축적된 소변의 배설은 방광이 수축할 때 발생합니다.

그러나 병리가 발생하면 방광의 기본 기능을 수행하는 메커니즘이 심각하게 손상됩니다. 이것은 의사가 성형 수술을 결정하도록 강요합니다.

그 원인

방광 성형 수술의 필요성은 기관이 본질적으로 의도 한 기능을 수행하지 못하고 약이 회복 할 수없는 경우에 발생합니다.

대부분의 경우 이러한 이상은 방광의 점막, 벽 및 요도 목에 영향을 미칩니다.

이러한 병리를 유발할 수 있는 몇 가지 질병이 있으며 그 중 가장 흔한 것은 방광암과 외반증입니다.

암 장기 손상의 주요 원인은 나쁜 습관과 일부 화합물입니다.

방광의 병리학

크기가 작은 감지된 종양은 절약 수술을 통해 종양을 절단할 수 있습니다.

불행히도 큰 종양은 방광을 떠날 수 없으므로 의사는 완전한 제거를 결정해야합니다.

따라서 이러한 시술 후에는 향후 비뇨기계의 기능을 확보할 수 있는 대치방광성형술을 시행하는 것이 중요하다.

신생아에서 외반증이 즉시 감지됩니다.

이러한 병리학은 전혀 치료의 대상이 아니며 아기의 유일한 가능성은 성형 수술과 관련된 외과 적 개입을받는 것입니다. 그 동안 외과 의사는 장애물없이 의도 한 기능을 수행 할 수있는 인공 방광을 형성합니다.

기술

방광, 요도, 복벽 및 생식기 발달의 이상을 동시에 결합하는 심각한 병리학 인 외반증은 즉각적인 성형 수술의 대상입니다.

신생아 치료

이것은 또한 대부분의 비뇨 기관이 형성되지 않고 결핍되어 있다는 사실에 의해 설명됩니다.

신생아는 출생 후 약 3-5 일에 방광 성형 수술을받습니다. 왜냐하면 아이는 그러한 기형으로 살 수 없기 때문입니다.

이러한 외과 개입에는 단계적 성형 수술이 포함됩니다. 처음에는 방광을 골반 내부에 배치한 다음 모델링하여 전벽 및 복벽의 이상을 제거합니다.

정상적인 소변 저류를 보장하기 위해 치골을 외과적으로 축소합니다. 그들은 방광의 목과 괄약근을 형성하여 배뇨 과정을 직접 제어할 수 있습니다.

결론적으로, 소변이 신장으로 역류할 때 역류를 예방하기 위해서는 요관 이식이 필수입니다. 수술은 매우 복잡하며 유일한 위안은 병리가 희귀 범주에 속한다는 것입니다.

방광성형외과

환자가 암으로 진단되어 방광 절제술을 받은 경우에도 성형 수술이 필요합니다. 방광을 완전히 제거한 후 소장의 일부에서 대체 장기를 만들 수 있습니다.

소변을 수집하기위한 인공 저장소는 장뿐만 아니라 위, 직장, 소장 및 대장의 복합체에서 형성 될 수 있습니다.

이러한 플라스틱의 결과로 환자는 독립적으로 배뇨를 조절할 수 있습니다.

또한 성형 수술을 통해 소장의 일부를 요관과 요도로 가져와 성공적으로 연결하는 가장 자연스러운 배뇨 과정을 제공할 수 있습니다.

수술 후 회복

며칠 동안 환자는 모든 비뇨기 기관의 양호한 플러싱(소독)을 위해 식사를 금합니다.

수술 후 회복

체력을 유지하기 위해 정맥 영양이 수행됩니다. 성형수술 후 수술 후 기간은 약 2주 정도 소요되며, 그 후 배액관과 설치된 카테터를 제거하고 봉합사를 제거합니다.

이 순간부터 자연 영양과 생리적 배뇨로 돌아갈 수 있습니다.

불행히도 배뇨 과정 자체는 생리적 과정과 다소 다릅니다. 건강한 방광에서 외부로의 소변 배출은 방광의 근육 수축에 의해 수행됩니다.

성형 수술 후 환자는 복부의 복부 부분을 누르고 눌러야하며 그 영향으로 소변이 배출되고 인공 저장소가 비워집니다.

비뇨기계 감염을 예방하기 위해서는 성형 직후에는 3시간마다, 6개월 후에는 4~6시간마다 비우는 것이 중요합니다.

자연적인 충동은 없으므로 이러한 요구 사항을 준수하지 않으면 소변이 과도하게 축적되어 파열되는 경우가 많습니다.

성형수술 후 소변은 저수지를 만든 장이 계속해서 점액을 분비하기 때문에 탁해집니다.

이 점액으로 요로가 막히면 위험할 수 있으므로 환자는 하루에 두 번 링곤베리 주스를 섭취하는 것이 좋습니다. 또 다른 중요한 권장 사항은 물을 많이 마시는 것입니다.