통풍에서 방해되는 질소 염기의 교환. 퓨린 대사 위반: 원인, 증상 및 치료. 통풍성 신병증의 치료

", 요양원.

A. Yu. Nikolaev, 의학 박사, 교수
Yu. S. Milovanov, 의학 과학 후보, 부교수
MMA 그들. I. M. Sechenov, 모스크바

"통풍성 신병증"의 개념은 퓨린 대사 장애 및 통풍의 특징적인 기타 대사 및 혈관 변화로 인한 다양한 형태의 신장 손상을 포함합니다. 통풍은 인구의 1-2%에 영향을 미치며 대부분 남성입니다. 퓨린 대사의 초기 무증상 장애가 적시에 진단 및 교정되면 잠재적으로 가역적이라면 혈관 및 표적 기관(심장, 뇌, 신장)이 손상되는 두부 통풍 단계에서 질병의 예후는 바람직하지 않습니다. 통풍 환자의 30~50%에서 신장 손상이 발생합니다. 혈중 요산 수치가 8 mg / dl 이상으로 지속적으로 증가하면 만성 신부전 (CRF)의 후속 발병 위험이 3-10 배 증가합니다. 통풍이 있는 4번째 환자마다 CRF가 발생합니다.

후천적 요인과 유전적 요인 모두 통풍 발병에 중요한 역할을 합니다. 신체 활동 부족과 함께 영양실조의 역할은 특히 큽니다. 지난 20년 동안 유럽과 미국에서는 병적 비만, 신결석 및 비인슐린 의존성 당뇨병의 유행과 병행하여 통풍 발병률이 여러 번 증가했습니다. 통풍은 1인당 육류 소비량이 많은 국가에서 특히 흔합니다.

고인산혈증뿐만 아니라 인슐린 저항성이 있는 통풍의 대사 증후군 특징은 관상 동맥 심장 질환, 신혈관성 고혈압의 발병 및 요산에 칼슘 신결석의 추가와 함께 신장 및 관상 동맥의 심각한 죽상동맥경화증의 형성에 기여합니다.

통풍성 신 병증의 주요 병인 메커니즘은 체내 요산 합성의 증가뿐만 아니라 세뇨관 분비 과정과 요산염 재 흡수 과정 사이의 불균형의 발달과 관련이 있습니다. 요산의 과잉 생산은 하이포잔틴-구아닌 포스포리보실트랜스퍼라제(HGFT)의 결핍으로 인해 발생합니다. HGFT는 X 염색체에 위치한 유전자에 의해 제어됩니다. 이것은 거의 독점적으로 남성이 통풍에 걸린다는 사실을 설명합니다. HHFT의 완전한 결핍은 통풍의 초기에 특히 심한 과정을 특징으로 하는 Lesch-Nychen 증후군으로 이어집니다. 청소년 유전성 통풍의 다른 변종에는 Tamm-Horsfall 세뇨관 단백질의 돌연변이, 간 핵 인자 - RCAD(신낭종 및 당뇨병) 증후군(낭포성 신장 이형성 및 비인슐린 의존성 당뇨병과 통풍의 조합)이 포함됩니다. ATP(아데노신 삼인산)의 강화된 세포 파괴는 또한 고요산혈증을 유발합니다: 글리코겐증(I, III, V 유형), 선천적 과당 불내성 및 만성 알코올 중독에 내재된 결함입니다. 동시에 대부분의 1 차 통풍 환자에서 신장의 세뇨관 기능 위반이 감지됩니다. 분비 감소, 다양한 재 흡수 단계의 증가. 발병 기전에서 중요한 역할은 소변에서 요산염의 결정화에 기여하는 관상 산 생성의 결함에 의해 수행됩니다. 결함은 지속적으로 산성 반응(pH)과 함께 통풍 소변의 형성으로 나타납니다.< 5).

고요산뇨증의 신장 손상 효과는 이차성 신우신염을 동반한 요산 신결석증, 만성 세뇨관-간질 신염의 발병으로 신장의 간질 조직에 대한 요산염 손상, 요산 결정에 의한 세뇨관 내 폐쇄로 인한 신부전 급성 신부전(ARF)을 유발합니다. (급성 요산 신증).

고요산혈증은 신장 레닌난지오텐신 시스템과 시클로옥시게나제-2의 활성화로 인해 레닌, 트롬복산 및 혈관 평활근 세포 증식 인자의 생성을 향상시키고, 또한 초저밀도 지단백질(VLDL)의 동맥경화 변형을 유도합니다.

결과적으로, 구심성 동맥병증은 신장 고혈압 및 후속 사구체 경화증 및 신혈관 경화증과 함께 발생합니다.

요산염 신결석.일반적으로 양측 병변, 결석 형성의 빈번한 재발, 때로는 사슴 뿔 신 결석증이 특징입니다. 요산염 결석은 X선 음성이며 초음파 검사에서 더 잘 시각화됩니다. 발작 외에 소변 검사의 변화가 없을 수 있습니다. 신장 산통에는 혈뇨, 요산 결정 뇨증이 동반됩니다. 장기간의 신장 산통으로 인해 신 결석증은 이차성 신우 신염, 신장 후 급성 신부전의 공격으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 긴 과정으로 신장의 hydronephrotic 변형, pyonephrosis로 이어집니다.

만성 세뇨관간질성 신염.그것은 종종 동맥성 고혈압과 결합되는 지속적인 요로 증후군으로 나타납니다. 동시에 환자의 절반 이상에서 2g/l를 초과하지 않는 단백뇨가 미세혈뇨와 함께 나타납니다. 결석은 일반적으로 발견되지 않지만 탈수로 인해 유발되는 일시적인 핍뇨 및 질소 혈증과 함께 심한 혈뇨가 있습니다. 양측 수질낭종(직경 0.5-3cm)은 환자의 1/3에서 발견됩니다. 일반적으로 사구체경화증을 동반한 고혈압뿐만 아니라 협심증과 야간빈뇨의 조기 추가. 동맥성 고혈압은 일반적으로 조절됩니다. 조절하기 어려운 고혈압의 출현은 사구체 경화증 및 신혈관 경화증의 진행 또는 신장 동맥의 죽상 경화성 협착의 형성을 나타냅니다.

급성 요산 신증.핍뇨증, 배뇨곤란증 및 거대혈뇨가 있는 허리의 둔한 통증, 종종 통풍성 관절염의 공격, 고혈압 위기, 신장 산통의 공격과 함께 갑자기 나타납니다. 핍뇨는 적갈색의 소변 방출(요산염 결정뇨)을 동반합니다. 동시에 신장의 농도 능력은 비교적 온전하고 소변의 나트륨 배설은 증가하지 않습니다.

미래에는 핍뇨가 빨리 무뇨증으로 변합니다. 요로와 방광에 수많은 요산 결석이 형성되어 세뇨관 내 폐쇄가 악화되면 질소 혈증이 특히 높은 속도로 증가하여 갑자기 발병하는 통풍성 신병증의 긴급한 형태에이 변형을 돌릴 수 있습니다.

진단 및 감별 진단

임상 적으로 통풍의 진단은 대사 증후군의 배경에 대한 급성 관절염의 발병 가능성이 가장 높습니다. 복부 유형의 소화성 비만은 체적 나트륨 의존성 고혈압, 고지혈증, 고 인슐린 혈증, 미세 알부민뇨와 함께 나타납니다. 통풍의 실험실 진단은 요산 대사 장애의 검출을 기반으로 합니다: 고요산혈증(> 7 mg/dl), 고요산뇨증(> 1100 mg/일), 지속적으로 산성인 소변 pH, 단백뇨(미세알부민뇨), 혈뇨, 결정뇨. 도구 진단에는 초음파(X선 음성 요산염 결석 식별)와 영향을 받는 관절의 생검(어려운 경우)이 포함됩니다. 동시에 활액과 tophi의 내용물에서 세포 내 요산 결정의 검출 (편광 현미경 방법 사용)은 유익합니다. 초음파 도플러 조영술은 신동맥의 동맥경화성 협착을 배제하기 위해 통풍 환자에서 조절이 어려운 고혈압으로 시행합니다.

진단의 두 번째 단계는 통풍과 속발성 고요산혈증을 구별하는 것입니다. 종종 퓨린 대사 장애를 동반하는 질병 중에는 만성 납 중독(납 신병증), 만성 알코올 남용, 진통 신병증, 광범위한 건선, 유육종증, 베릴리증, 갑상선 기능 저하증, 골수 증식성 질환, 다낭성 질환, 시스틴증이 있습니다. 알코올 중독의 고요산혈증은 일반적으로 무증상이며 첨도가 특징입니다. 임신 신병증, 면역글로불린 A(IgA) 신병증 및 알코올 중독에서 고요산혈증의 불리한 예후 가치가 강조되어야 합니다. 큰 위험은 종양 용해 증후군입니다. 급성 요산 신증은 종양학 질환의 화학 요법을 복잡하게 만듭니다. 만성 세뇨관간질 신염은 고혈압, 조기 빈혈 및 골다공증이 특징입니다. 만성 신부전으로 끝나는 것은 드문 일이 아닙니다. 진단은 콤플렉스(EDTA - 영어에서 Ethylenediaminetetraacetic acid)로 검사한 후 혈액 및 소변에서 납 농도 증가 감지를 기반으로 합니다. 약물 유발 이차 고요산혈증은 또한 일차 통풍과 구별되어야 합니다. 고요산혈증을 유발하는 약물에는 치아지드 및 (덜 정도) 루프 이뇨제, 살리실산염, 비스테로이드성 항염증제, 니코틴산, 에탐부톨, 사이클로스포린, 항종양 세포증식억제제 및 항생제, 리바비린이 포함됩니다. 특히 중요한 것은 요산의 신장 제거를 급격히 방해하는 CRF(요독증의 통풍성 "마스크")의 진단입니다.

통풍성 신병증의 경과와 예후

통풍성 신병증은 일반적으로 통풍성 관절염의 공격과 함께 만성 "두부" 통풍의 장기 과정 중 하나에서 발생합니다. 동시에, 30-40%의 경우에서 신병증은 통풍의 첫 번째 징후(신장 "마스크")이거나 통풍에 대한 비정형 관절 증후군의 배경(큰 관절 손상, 다발성 관절염, 관절통)에 대해 발생합니다.

표적 기관 손상의 위험이 있는 진행성 통풍은 일주기 리듬 장애를 동반한 고혈압, 대사 증후군의 형성, 미세단백뇨, 지질의 상당한 증가(저밀도 지단백 콜레스테롤> 130 mg%), C 반응성 단백질로 나타납니다. 통풍에서 표적 기관 손상의 초기 징후: 지속적인 단백뇨, 사구체 여과의 적당한 감소(최대 60-80 ml/min), 좌심실 비대 및 당뇨병. 통풍성 신병증, 양측성 신산통(요산 신결석증)을 동반한 잠복성 또는 재발성 과정의 경우, 가역성 신부전 급성 신부전(급성 요산 신병증)의 반복 에피소드가 일반적입니다. 통풍성 신병증의 임상 증상부터 CRF 발병까지 평균 12년이 경과합니다.

통풍에서 만성 신부전이 발생하는 위험 요소에는 지속적인 동맥 고혈압, 단백뇨 > 1g/l, 만성 신우신염, 당뇨병, 통풍 환자의 고령, 청소년 형태의 통풍 및 만성 알코올 중독이 포함됩니다.

통풍성 신병증의 치료

급성 요산 신증의 치료는 급성 세뇨관 폐쇄로 인한 급성 신부전의 치료 원칙에 따라 수행됩니다. 무뇨증, 요산염으로 인한 요관 폐쇄의 징후(신후 급성 신부전) 또는 신장 동맥의 양측 죽상경화성 협착(허혈성 신장 질환)이 없는 경우 보존적 치료가 사용됩니다. 연속 집중 주입 요법(400-600 ml/h)은 등장성 염화나트륨 용액, 4% 중탄산나트륨 용액 및 5% 포도당, 10% 만니톨 용액(3-5 ml/kg/h), 푸로세미드( 최대 1, 5-2g/일, 부분 용량). 이 경우 이뇨는 100-200ml / h의 수준으로 유지되어야하며 소변의 pH는 6.5 값에 도달해야 요산염의 용해와 요산 배설이 보장됩니다. 동시에 allopurinol은 8 mg / kg / day 또는 urate oxidase (0.2 mg / kg / day, 정맥 주사)의 용량으로 처방됩니다. 60시간 이내에 이 요법의 효과가 없으면 환자는 급성 혈액투석으로 이송됩니다. 급성 요산 신증이 2차 고요산혈증의 일부로 종양 화학요법(혈모세포증)의 합병증으로 발전한 경우 - 종양 용해 증후군이 있는 경우 보존적 주입 요법의 낮은 효과로 인해 알로푸리놀과 함께 응급 혈액 투석(혈액 투석 여과)이 즉시 지시됨 .

만성 형태의 통풍성 신병증의 치료는 포괄적이어야 하며 다음 작업을 포함해야 합니다.

• 퓨린 대사 장애의 교정;
• 대사성 산증 및 소변 pH의 교정;
• 동맥압(BP)의 값 및 일일(일주기) 리듬의 정상화;
• 고지혈증 및 고인산혈증의 교정;
• 합병증 치료(주로 만성 신우신염).

식단은 저퓨린, 저칼로리 및 풍부한 알칼리성 음주(2-3 l/일)와 결합되어야 합니다. 단백질의 일일 할당량은 1g/kg, 지방 - 1g/kg을 초과해서는 안 됩니다. 이러한식이 요법을 장기간 준수하면 혈액 내 요산 수치가 10 % (요산 배뇨 - 200-400 mg / day) 감소하고 체중, 혈액 지질 및 인산염의 정상화 및 감소에 기여합니다. 대사성 산증에서. 생선 기름뿐만 아니라 구연산 칼륨 또는 중탄산 칼륨으로 식단을 풍부하게하는 것이 좋습니다. 어유의 활성 성분인 Eicosapentaenoic acid는 높은 함량의 고도 불포화 지방산으로 인해 통풍에 신장 보호 및 심장 보호 효과가 있습니다. 장기간 사용하면 지방 조직의 부피, 단백뇨, 인슐린 저항성, 이상지질혈증 및 고혈압이 감소합니다. 만성 신부전 단계의 통풍성 신증의 경우 저단백식이 요법 (0.6-0.8g / kg)을 사용해야합니다.

우리는 퓨린 대사에 영향을 미치는 약물을 나열합니다.

• 부항 통풍성 관절염: 콜히친; 비스테로이드성 소염제; 글루코코르티코스테로이드.
• 크산틴 산화효소 억제제: 알로푸리놀(밀루리트); 요산 산화효소(rasburicase).
• 요산뇨제: 벤즈브로마론, 설핀피라존, 프로베네시드; 지오텐신 II 수용체 차단제(A II); 스타틴.
• 구연산염 혼합물: 우랄라이트; 마굴라이트; 르마렌.

통풍에서 고혈압을 조절하는 약물은 다음과 같습니다.

• 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제;
• A II 수용체 차단제;
• 칼슘 길항제;
• 선택적 β-차단제;
• 루프 이뇨제;
• 스타틴;
• 피브레이트.

Allopurinol(milurite)은 xanthine oxidase 효소를 억제하여 혈액 내 요산의 생성과 수치를 감소시킵니다. 요산염의 용해를 촉진합니다. 알로퓨리놀의 요산저하 효과는 단백뇨, 레닌 생성, 자유 라디칼의 감소, 사구체 경화증 및 신혈관 경화증의 둔화와 관련된 신장 보호 효과와 관련이 있습니다. 알로퓨리놀 사용 적응증: 고요산혈증과 병용한 무증상 고요산혈증> 1100mg/일, 통풍성 만성 세뇨관간질 신염, 요산염 신결석증, 암 환자의 급성 요산 신병증 예방 및 치료.

allopurinol의 일일 복용량(200~600mg/day)은 고요산혈증의 중증도에 따라 다릅니다. 통풍성 관절염의 악화 가능성을 고려하여 병원에서 알로퓨리놀로 치료를 시작하고 7-10일 동안 비스테로이드성 소염제 또는 콜히친(1.5mg/일)과 약물을 병용하는 것이 좋습니다. allopurinol로 요산염 신 결석증을 치료한 첫 주에는 소변에서 요산염의 용해도를 증가시키는 약물 (magurlite, uralite, 중탄산 칼륨, diacarb)과 병용하는 것이 좋습니다. 만성 세뇨관-간질성 신염에서는 사구체여과가 감소함에 따라 알로퓨리놀의 용량을 줄이고, 중증의 만성 신부전(혈청 크레아티닌> 500μmol/l)에서는 금기이다. Allopurinol은 간접 항응고제의 효과를 높이고 골수에 대한 azathioprine의 독성 효과를 악화시킵니다. 이식 후 수혜자에게 고요산혈증(통풍)이 감지되면 사이클로스포린 및 이뇨제의 용량을 줄여야 합니다. 효과가 없으면 azathioprine을 mycophenolate mofetil로 대체한 다음 allopurinol을 추가합니다.

요산뇨제는 요산의 요배설을 증가시켜 고요산혈증을 교정합니다. 그들은 무증상 고요산혈증, 통풍성 만성 세뇨관간질 신염에 사용됩니다. 만성 신부전을 동반한 요산 신결석증이 있는 고요산혈증에는 금기입니다. Probenecid(초기 용량 0.5g/day), sulfinpyrazone(0.1g/day), benzobromarone(0.1g/day)이 더 일반적으로 사용됩니다. allopurinol과 benzobromarone 또는 sulfinpyrazone의 조합이 가능합니다. Losartan 및 기타 수용체 II 차단제도 요산 배출 효과가 있습니다.

구연산염 혼합물(Uralite, Magurlite, Blemaren)은 대사성 산증을 교정하고 소변 pH를 6.5-7로 증가시켜 작은 요산염 결석을 용해시킵니다. 요산염 신 결석증에 대해 표시됩니다. Uralite 또는 Magurlit은 6-10g의 일일 복용량으로 하루에 3-4 번 식사 전에 섭취하며, 날카로운 알칼리화로 인해 인산염이 결정화 될 수 있으므로 치료 중에 소변 pH를 지속적으로 모니터링해야합니다. 구연산염 혼합물은 활동성 신우 신염이있는 만성 신부전에서 금기이며 고혈압에는주의해서 사용해야합니다 (나트륨이 많이 포함되어 있음). 구연산염 혼합물은 원격 쇄석술 또는 신우 쇄석술이 필요한 경우 큰 결석에는 효과적이지 않습니다.

통풍성 신병증에서 항고혈압 요법의 임무는 신보호 및 심장보호 효과의 제공을 포함합니다. 고지혈증을 악화시키는 요산을 유지하는 약물(티아지드계 이뇨제)(비선택적 베타차단제)은 사용하지 않아야 합니다. 선택 약물은 ACE 억제제, A II 수용체 차단제, 칼슘 길항제, 선택적 β-차단제입니다.

스타틴(로바스타틴, 플루바스타틴, 프라바스타틴)은 저밀도 지단백 콜레스테롤 > 130 mg%인 통풍 환자에게 사용됩니다. 3세대 스타틴(아토르바스타틴)은 독립적인 요산 저하 효과가 있습니다.

ACE 억제제와 A II 수용체 차단제, 스타틴 및 알로퓨리놀의 조합은 통풍성 신병증에서 가장 효과적입니다. 이 조합으로 혈압의 24시간 주기 리듬의 회복과 좌심실 심근 재형성의 둔화, 대사 증후군 및 진성 당뇨병의 위험 감소 및 C-반응성 혈액 내 단백질이 감소합니다. 결과적으로 급성 심근경색증, 급성 뇌순환 장애 및 CRF의 결과가 발생할 위험이 감소합니다.

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어린이의 아세톤혈증 증후군대사 시스템의 기능 장애입니다. 아픈 아이의 상태는 혈액에 케톤체 함량이 높은 것이 특징입니다. 신진 대사 과정에서 아세톤 물질로 분해됩니다. 이것은 복통과 함께 일시적인 공격의 출현을 유발할 수 있습니다. 심한 경우 아이는 혼수상태에 빠지게 됩니다.

아세톤혈증 증후군은 질병이 탄수화물, 지방 또는 단백질 대사의 다른 장애의 배경에 대해 발병할 때 이차적일 수 있습니다. 원발성 특발성 아세톤혈증 증후군은 어린이에게도 발생합니다. 이 경우 주요 자극 메커니즘은 유전 적 요인입니다. 최근에는 산모가 임신 중 신부전증을 앓았던 신생아에서 아세톤혈증 증후군의 발병률이 증가하고 있습니다. 임산부의 소변이 주기적으로 결정되고 부종이 계속되면 태아에서 자궁 내 아세톤 증후군이 발생할 위험이 여러 번 증가합니다.

아세톤 증후군의 발병을 유발하는 퓨린 물질의 신진 대사 위반은 인공 퓨린을 함유 한 약물의 사용과 관련 될 수 있습니다.

어린이의 아세톤 증후군 증상

생화학 반응의 병리학 적 변화의 메커니즘은 신장 구조에서 시작됩니다. 이것은 혈액이 퓨린으로 농축되는 곳입니다. 신장 사구체는 다량의 퓨린 물질을 적절하게 처리할 수 없습니다. 혈류와 함께 케톤체 형태로 혈류로 돌아갑니다. 앞으로 이러한 물질에는 다음이 필요합니다.

• 산화를 위한 향상된 산소 공급;
• 농도를 줄이기 위해 혈액량의 증가;
• 아세톤을 사용하기 위해 혈당 수치를 낮추십시오.

이러한 모든 프로세스는 해당 임상 사진을 형성합니다.

• 발달 - 폐의 향상된 환기;
• 아이의 호흡이 빨라진다.
• 심박수가 증가합니다.
• 이 모든 것을 배경으로 아이는 무기력하고 냉담해진다.
• 아세톤 혼수 상태는 뇌 구조에 대한 아세톤 및 케톤체의 마약 효과로 발생할 수 있습니다.

그러나 소아 아세톤혈증 증후군의 주요 증상은 복부에 심한 통증을 동반한 주기적인 불굴의 구토입니다. 특정 에피소드 특성으로 반복되며 지속 시간, 구토 양 및 어린이의 상태와 같은 매개 변수의 불변성으로 구별됩니다.

어린이의 아세톤 혈증 증후군은 아세톤 위기의 공격과 함께 아기의 상태에서 절대적인 웰빙 기간의 전형적인 교대입니다. 그들의 임상 사진은 위에 설명되어 있습니다. 발생 원인은 어린이의 혈액에 중요한 양의 케톤체가 축적되기 때문입니다.

아세톤 증후군의 치료 및 예후

소아 아세톤혈증 증후군의 치료는 두 가지 측면으로 나뉩니다.

• 아세톤 위기 완화;
• 아세톤 물질의 영향으로 위기 발생률을 줄이는 경향이있는 완화 기간의 연장.

위기를 완화하기 위해 대사 과정에 관여하는 동역학 및 보조 인자를 효소 대체 요법과 함께 사용합니다. 심한 경우 정맥 주입 요법이 처방됩니다. 따라서 혈액의 전해질 조성이 회복되고 체액 손실이 보충되며 케톤체 수준이 감소합니다. 정맥 주입의 경우 알칼리성 반응을 나타내는 약물이 사용됩니다. 관해 기간 동안 초점은 아동의 식단과 생활 방식에 있습니다.

어린이의 아세톤 혈증 증후군은 종종 퓨린과 케톤체의 혈액으로의 방출을 유발하는 신경 흥분성의 증가를 동반합니다. 위기를 촉발할 수 있다. 스트레스 부하의 감소와 중요한 신체 활동의 허용 불가에 주의를 기울여야 합니다.

아세톤혈증 증후군에 대한 식이요법

아세톤혈증 증후군에 대한 영구 식단은 위기 발생 위험을 성공적으로 치료하고 예방하는 기초입니다. 다량의 퓨린이 함유된 식품은 어린이의 식단에서 제외해야 합니다. 이들은 육류 제품, 쌀, 찌꺼기, 버섯, 콩, 완두콩, 지방이 많은 생선입니다.

쉽게 소화할 수 있는 식품을 자녀의 식단에 도입하십시오. 이들은 계란, 유제품, 야채 및 과일입니다. 낮 동안 약한 알칼리 반응을 보이는 미네랄 워터(Borjomi, Essentuki)를 아이에게 최소 2잔 이상 마시게 하십시오. 과일과 채소의 유용한 신선한 주스.

필요한 경우 소화 과정을 개선하기 위해 효소 제제를 사용할 수 있습니다. 그러나 이것은 의사와 상담한 후에만 할 수 있습니다.

퓨린 대사는 많은 효소 시스템이 참여하는 복잡한 생화학 반응의 계단식입니다. 신체의 퓨린 함량은 음식과의 섭취와 내인성 합성으로 구성됩니다. 대부분의 요산 염 - 요산염 -은 핵산 대사 과정에서 내생적으로 형성되지만 이러한 물질의 다른 생합성 방법이 있습니다. 모든 변형에서 가장 중요한 중간체는 가수분해를 겪는 이노신산입니다. 생성된 hypoxanthine은 효소 xanthine oxidase의 영향으로 xanthine과 요산으로 전환됩니다. 생화학의 관점에서 퓨린 대사 장애는 요산과 그 전구체의 합성 및 수송을 담당하는 효소 시스템 간의 다양한 유형의 불균형입니다. 음식과 함께 상당한 양의 퓨린을 섭취하는 것도 필수적입니다.

건강한 성인의 몸에는 약 1000mg의 요산이 포함되어 있다고 믿어집니다. 퓨린 대사 장애로 인해이 수치는 여러 번 증가 할 수 있습니다. 신체의 요산 함량은 엄격한 매개변수가 아니며 진단적 가치가 없습니다. 퓨린 대사 상태의 주요 지표 인 혈청 내 요산 농도는 특히 강성이 다르지 않습니다. 표준의 최소값과 최대값은 남성의 경우 200-450 µmol / l, 여성의 경우 160-400 µmol / day로 약 2.5배 다릅니다. 건강한 사람의 경우 하루에 약 750mg 또는 총 요산 부피의 2/3가 배설되고 재합성됩니다. 이 양의 약 80% 또는 600mg이 신장으로 배설됩니다. 나머지 20%는 위장관을 통해 배설됩니다. P. M. Klimenko et al. (2010) 요산 청소율은 일반적으로 5.4-9.0 ml/min입니다.

요산염의 신장 배설은 복잡하고 다단계 과정입니다. 사구체에서는 혈장 요산염이 여과됩니다. 한외여과물에 들어간 요산염은 근위세뇨관에서 거의 완전히 재흡수된 다음 네프론의 내강으로 분비됩니다. 분비된 요산염의 일부는 재흡수됩니다. 요산염의 활성 분비 과정은 다양한 화학 물질에 매우 민감합니다. 요산염의 신장 분비는 오로트산, 로자르탄, 에스트로겐, 테트라사이클린 분해 산물(만료된 테트라사이클린은 매우 독성이 있습니다!)에 의해 증가되는 것으로 믿어집니다. 요산염의 신장 배설은 에탐부톨, 티아지드 및 티아지드 유사 이뇨제에 의해 더 적은 정도로 푸로세미드 및 아세타졸아미드에 의해 감소됩니다. 언급된 효과의 심각성은 약물마다 크게 다르며 항상 임상 적용을 하는 것은 아닙니다. 특히 에스트로겐의 요산 배출 특성은 중요하지 않습니다. Losartan은 최근 신결석이 없는 환자의 통풍성 세뇨관간질 신염 치료 요법에 사용되었습니다. 티아지드와 인다파미드가 요산염의 신장 배설을 감소시키고 혈청 농도를 증가시키는 경향은 상당히 뚜렷하여 이러한 약물을 적어도 관절 통풍, 특히 통풍 신병증에 바람직하지 않게 만듭니다.

퓨린 대사 장애로 인한 신장 손상의 임상적 변이

퓨린 대사 장애와 관련된 질병은 비교적 흔하기 때문에 치료와 관련된 문제가 관련됩니다. 대부분의 일반 개업의와 마찬가지로 비뇨기과 의사는 요산염 신결석증의 특징을 잘 알고 있습니다. 동시에, 이 전문가들은 종종 퓨린 대사 장애로 인한 다른, 때로는 더 심각한 질병의 존재에 대해 전혀 알지 못합니다. 한편, 그들은 모두 병원에서뿐만 아니라 외래 진료 제공에서 다른 빈도로 발생합니다.

퓨린 대사 장애의 가장 중요한 결과는 다양한 병리학 적 상태의 주요 병인 인자 인 혈액 내 요산 수치의 증가 - 고요산혈증입니다. 고요산혈증은 원인에 따라 일차성(명백한 원인 없음)과 이차성 질환으로 나뉩니다.

원발성 고요산혈증의 임상적 결과는 넓은 의미에서 통풍입니다. 여기에는 고전적인 급성 미세결정질 관절염, 통풍성 신증의 다양한 변이형이 포함되며, 그 중 하나는 요산염 신결석증, 다양한 국소화의 토피 및 이러한 모든 상태의 합병증입니다.

원발성 고요산혈증과 관련된 질병 그룹에서 유전적으로 결정된 퓨린 대사 장애는 다소 다릅니다. 그 중에는 Lesch-Nychen 증후군, Gierke 병, 신세뇨관 수송 시스템의 유전적 결함의 다양한 변이 등이 있습니다. 단일 유전자 유형에 의해 유전되는 고요산혈증의 독특한 특징(즉, 전체 증상 복합체의 발달을 결정하는 특정 유전자의 결함과 관련됨)은 유아기의 징후, 높은 요산 과다 생산, 신속하고 때로는 "악성" 말기 신부전의 형성까지 질병의 진행. , 가장 적극적인 치료에도 불구하고 종종 치료 조치의 매우 적당한 효과.

다유전자 유형에 따라 유전되는 퓨린 대사 장애의 임상 진단은 현재 어렵습니다. 이 경우 질병의 경과와 징후는 외부 요인에 따라 크게 달라지며, 유전자의 상당 부분이 생물학적으로 미치는 영향은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.

신장 및 일반 치료에서 고요산혈증으로 인한 신장 손상을 판단하기 위해 수십 년 전에 "통풍성 신장"이라는 개념이 도입되었으며 현대 의학에서는 이를 "통풍성 신병증"으로 변형했습니다. 신장 구조에 대한 요산 염의 실험적으로 입증된 손상 효과를 감안할 때 "요산염 신증"이라는 용어도 제안되었습니다. 이러한 모든 개념은 급성 요산 신증, 요산 신결석 및 만성 세뇨관간질 신염과 같이 발병 ​​기전이 상당히 다른 여러 과정을 일반화하고 결합합니다. 일부 저자는 또한 요산의 과잉 생산을 유발하는 면역복합체 사구체신염의 가능성에 주목합니다.

비뇨기과 진료에서 요산염 신 결석증 환자가 가장 흔합니다. 이 환자의 최대 80%가 일생에 한 번 이상 급성 관절염을 경험했으며 반드시 고전적인 국소화인 것은 아닙니다. I 중족지절 관절입니다. 최근에는 드라이브와 같은 통풍성 관절염의 비정형 변형이 점점 더 일반적입니다. 또한, 비스테로이드성 항염증제의 광범위하고 통제되지 않은 사용은 종종 임상 양상을 흐리게 하여 염증 활성이 적은 관절염의 비율을 증가시킵니다. 관절염과 요산염 신 결석증의 조합은 필수가 아니라 특징적입니다.

신장 결석, 요관의 임상상은 잘 알려져 있으므로 다시 한번 자세히 설명하는 것은 말이 되지 않습니다. 주목할 가치가 있는 유일한 것은 가장 심각한 "악성" 과정에서 요로의 내강에 요산염 결석이 형성되는 것과 함께 "신석회화증"이라고 하는 신장 간질에 요산염 결정이 침착될 수도 있다는 것입니다 ". 신결석증과 달리 통풍의 신석회화증은 항상 양측성입니다. 신석회증은 특별한 증상이 없습니다. 임상 증상은 신장 경화증으로 인한 신부전의 진행으로 감소됩니다. 대부분의 경우 신석회증은 초음파 스캔으로 감지되며 특정 치료가 필요합니다.

만성 세뇨관간질성 신염은 통풍성 신병증의 특징적이고 흔한 변종입니다. 그러나 임상상이 덜 생생하여 주로 신장내과, 류마티스내과 전문의에게 알려져 있다.

tubulointerstitial nephritis의 초기 단계에서 병리학 적 과정은 주로 세뇨관과 신장 간질에 영향을 미치므로 주요 증상은 신장의 농도 기능을 위반하는 것입니다 - 소변 밀도가 낮은 다뇨증 (hypostenuria). 단백뇨는 1g / day를 초과하지 않거나 완전히 결석합니다. 이는 세뇨관에 의한 단백질 재 흡수 위반과 관련이 있습니다. 통풍성 간질성 신염은 특히 호흡기 바이러스 감염 후 지속성 또는 간헐성 미세혈뇨뿐만 아니라 지속적인 요뇨를 특징으로 합니다.

혈중 요산 수치도 자연적으로 상승하지만 만성 신부전의 존재 자체가 고요산혈증의 원인이라는 사실을 기억해야 합니다. 만성 세뇨관간질 신염의 명백한 임상 양상과 함께 퓨린 대사 장애와의 관계는 의심할 여지 없이 요산염과 크레아티닌의 혈액 수준 비율이 각각 > 536 µmol/l이고< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l 및 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l 및 > 176 µmol/l.

통풍성 세뇨관간질 신염의 임상상이 있는 일부 환자의 신장 생검 표본에 대한 면역조직화학 연구는 면역복합체 사구체신염에 전형적인 보체 및 IgG의 C3 분획의 발광을 보여주었습니다. 이것은 만성 사구체신염을 통풍성 신병증의 개별 변종으로 분리하는 것을 가능하게 했습니다.

통풍성 세뇨관간질성 신염의 진행과 함께 동맥성 고혈압과 신경화증의 발병은 자연스러운 현상입니다.

급성 요산 신증(급성 통풍성 신장)은 기본적으로 요산염 결정에 의한 세뇨관 폐쇄로 급성 신부전을 유발합니다. 이 질병은 핍뇨로 시작됩니다. 일부 환자는 요관을 따라 큰 요산염 결정의 이동으로 설명될 수 있는 신산통, 육안적 혈뇨와 같은 통증 증후군을 동시에 호소합니다. 높은 요뇨증은 다른 병인의 급성 신부전의 특징이 아닌 병리학 적이며 혈액 내 요산 수치가 크게 증가합니다 (850-900 μmol / l 이상). 현대의 신장학에서는 요산염과 크레아티닌의 혈중 농도 비율(mg)이 1보다 클 때 급성 요산 신장병증의 진단이 의심의 여지가 없다고 믿어집니다.

급성 요산 신병증의 가정은 세 가지 임상 징후의 조합을 기반으로 합니다. 특징적인 국소화가 있는 매우 활동적인 관절염, 이뇨제의 급격한 감소 및 벽돌색 소변입니다. 환자가 높은 기온에서 목욕탕 방문 및 육체 노동에서부터 부적절한 주입 요법 및 이뇨제의 과다 복용 및 상당한 양의 사용에 이르기까지 발생한 기원의 저수분을 나타내는 경우 진단이 훨씬 더 가능성이 높습니다. 육류 제품 및/또는 알코올. 질병의 자연적 과정에서 핍뇨는 거의 항상 급성 신부전의 임상 양상이 발달된 무뇨증으로 진행됩니다.

급성 요산 신증의 문제는 속발성 고요산혈증과 밀접한 관련이 있습니다. 혈청에서 요산 수치가 증가하는 이유는 매우 다양하고 다양합니다. 그 중에는 원인에 관계없이 만성 신부전, 비만, 특히 높은 정도, 저조한 당뇨병, 말단 비대증, 갑상선 기능 저하증, 부갑상선 기능 저하증, 임신 중독증, 골수 증식성 질환, 유육종증, 만성 납 중독, 만성 알코올 중독. 요산염 신결석증의 위험 증가와 환자의 중증 건선, 특히 관절 건선의 존재 사이에는 분명한 연관성이 있습니다. 대부분의 경우 이러한 질병에서 고요산혈증의 중증도는 작고 드물게 중등도입니다. 따라서 퓨린 대사 장애는 질병의 임상 양상에 거의 유의한 영향을 미치지 않습니다.

속발성 고요산혈증의 가장 눈에 띄고 임상적으로 중요한 변형은 "종양 용해 증후군"("종양 붕괴 증후군")으로, 림프 증식성 질환의 화학 요법 및 방사선 요법 중에 발생하며 덜 자주 다른 국소화의 종양이 발생합니다. 고인산혈증 및 고칼륨혈증과 함께 이 증후군의 주요 구성요소는 요산의 과잉 생산으로 인해 종종 온전한 신장에서 급성 요산 신병증이 발생합니다. 그러나 유전적 장애로 인한 심각한 고요산혈증은 드물게 급성 요산 신증으로 이어집니다.

퓨린 대사 장애로 인한 신장 질환의 약물 요법

통풍성 신 병증의 모든 변형에 대한 보존 적 치료는 기본적으로 고요산혈증의 수준을 감소시키고 결과적으로 고요산혈증뿐만 아니라 소변에서 요산염의 용해도를 증가시킵니다.

모든 환자에게는 필수식이 요법이 처방되며 그 목적은 음식과 함께 신체의 퓨린 섭취를 줄이는 것입니다. 이것은 어린 동물의 고기, 내장, 고기 국물, 소시지 등의 식단에서 완전히 배제함으로써 달성됩니다. 성숙한 동물의 고기, 생선은 제한된 정도로 허용됩니다. 환자는 주로 야채 테이블, 풍부한 알칼리성 음주, 감귤류 및 이를 기반으로 한 음료 및 알코올의 완전한 금욕을 권장합니다.

신부전, 동맥 고혈압, 순환기 장애, 비만이있는 경우 추가 제한이 도입됩니다. 우선, 동맥성 고혈압으로 복잡한 신병증에 특히 나타나는 ACE 억제제의 효과와 실제로 모든 항고혈압 요법의 효과가 체내로 들어가는 나트륨의 양에 직접적으로 의존하기 때문에 소금 섭취를 줄이는 것이 좋습니다. 여과가 현저히 결핍되면 단백질 섭취를 제한해야 합니다. 비만의 경우 식단의 총 칼로리 함량을 줄이십시오.

예를 들어, 신부전 없이 드물게 재발하는 요산 신결석이 있는 많은 환자에서 환자 측의 충분한 동기가 있으면 일반적으로 처방약에 의존하지 않고 식이 요법과 음주 요법을 교정하는 데 자신을 국한시키는 것이 가능합니다.

통풍성 신 병증의 병인 치료에 사용되는 의약품은 다음과 같이 나뉩니다.

• 퓨린의 신진 대사에 영향을 미치는 약물 (allopurinol, febuxostat);
• 퓨린의 신장 배설을 증가시키는 약물(프로베네시드, 벤즈브로마론);
• 요산 및 그 염의 용해도를 증가시키는 약물 (구연산 및 그 염 - 구연산염).

퓨린 대사에 영향을 미치는 기본 약물은 알로퓨리놀(allopurinol)로, 이는 크산틴 산화효소의 억제제이다. 이 효소의 작용으로 요산 합성의 마지막 단계가 발생합니다. 요산염 전구체 크산틴과 하이포잔틴은 요산보다 거의 10배 더 높은 수용해도를 가지고 있습니다. 이 단계에서 퓨린의 대사를 중단하면 결정 형성의 위험이 줄어들어 미세결정질 관절염과 신병증이 거의 0으로 줄어듭니다.

알로퓨리놀은 통풍성 세뇨관간질 신염, 급성 요산 신병증, 고요산혈증과 함께 요산 신결석증, 2차 고요산혈증 및 급성 신부전의 발병을 예방하기 위한 악성 신생물의 화학요법에 사용됩니다. 최소 유효 투여량은 200mg/일, 평균 치료 투여량은 300-400mg/일입니다. 악성 신 생물의 화학 요법에서는 최대에 가까운 알로퓨리놀의 용량이 600-900 mg / day가 필요합니다.

Allopurinol은 거의 모든 5번째 환자에서 관찰되는 소화불량 장애와 피부 발진을 일으키는 경향이 있습니다. 이 약물의 부작용은 종종 불쾌하지만 위험하지 않으며, 이 약물에 대한 대안이 거의 완전히(최근까지) 없기 때문에 대부분의 환자는 여전히 치료를 계속합니다.

최근 국내 시장에 새로운 xanthine oxidase inhibitor인 febuxostat가 등장했는데, 이는 allopurinol과 선택성이 다르다. febuxostat의 사용에 대한 국내 경험은 여전히 ​​극히 제한적이지만 외국 연구자들은 고요산혈증과 관련하여 더 높은 효율성에 주목하고 있습니다. 그러나이 약물은 불내성, 알레르기 등의 조건에서 알로퓨리놀의 본격적인 대체품임을 이미 알 수 있습니다.

결론적으로 xanthine oxidase inhibitor는 azathioprine과 6-mercaptopurine을 투여받는 환자에게 금기이다. 왜냐하면 이 효소는 대사에 관여하기 때문이다. 공동 약속으로 독성, 주로 골수의 위험이 급격히 증가합니다.

재조합 요산 산화 효소인 rasburicase도 해외에서 사용됩니다. 이 약물은 고요산혈증을 감소시키는 데 알로퓨리놀보다 훨씬 더 효과적이며 주로 급성 요산염 신병증의 예방을 위한 혈액학적 진료에 사용됩니다.

퓨린의 신장 배설을 증가시키는 약물 - 요산 배설 약물 -은 신장 세뇨관의 내강에서 요산염의 재 흡수 과정을 억제합니다. 현대 임상에서 이 약물 그룹은 매우 제한적으로 사용됩니다. 모든 환자가 충분한 효과를 나타내는 것은 아닙니다. 또한 직접적인 약리학적 효과(요산의 신장 배설 증가)의 결과는 신결석의 위험이 증가합니다. 가장 유명한 요산 배출 약물인 프로베네시드는 현재 국내 시장에 거의 없습니다. Benzbromarone은 러시아에 등록되어 있지만 극소량만 구할 수 있습니다. 신체의 모든 요산뇨제는 간 대사를 겪으며 약간의 간독성이 있습니다. 이 약물의 또 다른 특징은 수많은 약물 상호 작용으로 인해 다성분 요법에서 사용하기 어렵습니다.

구연산염 요법은 통풍성 신병증의 의학적 치료의 필수적인 부분입니다. 소변의 결정 형성 과정에 대한 구연산 염의 영향은 다면적입니다. 요산의 용해도는 매질의 반응에 따라 크게 달라집니다. 산성 환경에서 요산염은 용해도가 매우 낮고 쉽게 고체상으로 전달되어 결정화됩니다. 중성 또는 알칼리성 반응으로 이러한 염의 용해도가 증가합니다. 구연산염의 주요 효과는 소변을 알칼리화하는 능력으로, 이는 요산염 결정화를 방지하고 이미 형성된 결정의 용해 조건을 만듭니다. Litholytic 치료는 이것을 기반으로합니다. 그러나 매질의 알칼리 반응으로 인산염의 용해도가 감소합니다. 요산염 석재에 인산염 필름을 겹침으로써 추가 litholysis 과정을 사실상 유망하지 않게 만듭니다. 이것은 치료 과정 전반에 걸쳐 소변 반응을 주의 깊게 모니터링할 필요가 있음을 나타냅니다. 현대 조건에서 구연산과 그 염이 풍부한 식물 재료의 경험적 사용은 화학적으로 순수한 구연산염과 소변 반응을 모니터링하기 위한 테스트 스트립 세트를 포함하는 약물로 대체되었습니다.

1980~90년대 연구 는 75-80% 정도의 단독 요법 모드에서 구연산염 혼합물을 사용한 요산염 결석의 용해 효율을 입증했습니다. 현재는 기술을 개선한 결과 석재의 화학적 조성 특성에 따라 석판분해 효율이 85~90%까지 높아졌다.

최근 몇 년 동안 다성분 요법에 구연산염 제제를 포함하는 것이 바람직함을 입증하는 연구가 나타났습니다. 특히 요관결석의 경우 특히 원위부 3분의 1에서 citrate와 tamsulosin을 병용투여한 경우 84.8%의 결석이 자발적으로 배출되어 단독요법을 받은 환자군(68.8%)과 확연히 차이가 났다. 및 각각 58.8%), 위약을 받은 환자(26.1%).

통풍성 간질성 신염에서 알로퓨리놀과 시트르산의 조합의 효능에 대한 강력한 증거가 있습니다. citrate 3g/day와 allopurinol 100-200mg/day를 포함한 12주간의 병용 요법은 대조군에 비해 사구체 여과율이 평균 15ml/min 증가했습니다. 요산 청소율도 크게 증가했습니다. 알로퓨리놀의 낮은 복용량에 유의하십시오. 200mg/day는 최소한의 효과로 간주되며 100mg/day는 일반적으로 무증상 용량이지만 효과적인 것으로 판명되었습니다. 알로퓨리놀과 구연산염의 효과가 강화될 수 있다고 가정할 수 있습니다. 추가적인 긍정적인 결과는 통풍성 신병증의 의학적 치료에서 중요한 제한 요소인 알로퓨리놀의 부작용 빈도의 감소일 것입니다. 불행히도 저자는 이것에 초점을 맞추지 않았습니다.

비만 환자의 고요산혈증으로 인한 만성 간질성 신염의 치료에서 신기능에 대한 구연산염의 더 뚜렷한 효과가 나타났습니다.

구연산염의 작용 메커니즘은 소변의 알칼리화에만 국한되지 않습니다. 구연산염은 결정 형성의 생리학적 억제제 중 하나입니다. 소변은 일반적으로 과포화 식염수이기 때문에 결정 형성 억제제의 존재는 전체 비뇨기 계통의 적절한 기능에 필요한 조건입니다. Hypocitraturia는 결석 형성에 기여하는 요인 중 하나입니다. 이것은 요산염뿐만 아니라 칼슘 옥살산염 신결석증에서도 구연산염 혼합물의 효과를 설명할 수 있습니다.

위의 작용 메커니즘과 함께 시트르산 염은 추가로 방부제, 세포 보호 및 대사 효과가 있으며 임상 실습에서도 사용할 수 있습니다. 특히 C. Strassner와 A. Friesen은 구연산염 혼합물로 치료하는 동안 환자 18명 중 16명에서 칸디다뇨증이 사라졌다고 보고했으며, 이는 아마도 소변 반응의 변화 때문일 것입니다. 구연산염의 세포 보호 효과에 대한 결론은 P. Bruhl et al. oxazaphosphorine 그룹의 약물로 치료하는 동안 방광 점막의 화학적 손상을 예방하기 위해 사용하십시오 - cyclophosphamide 및 ifosfamide (현대 종양학 및 신장 학적 관행에서 점액 용해제 그룹의 약물 mesna는이 목적을 위해 사용되며 실제로는 산-염기 상태에 영향을 미침). 또한 요관결절 절제술로 인한 산증을 교정하기 위해 구연산염을 사용하는 것이 보고되었습니다.

요산염 신 결석증의 구연산염 치료의 주요 어려움은 적절한 복용량의 약물 선택입니다. 수년 동안 이 측면을 연구하고 개발해 온 N. K. Dzeranov는 식단을 시작하고 엄격하게 정의된 시간에 5일 동안 소변 반응을 평가할 것을 권장합니다. 얻은 소변 pH 수준의 평균값에 따라 약물의 초기 용량과 가장 중요한 것은 하루 동안의 분포가 결정됩니다. 5 일 치료 후 소변 반응의 평균 지표는 하루 중 거의 비슷한 시간에 다시 결정되고 필요한 경우 약물의 복용량이 조정됩니다. "대화형", 즉 실시간으로 시트르산의 복용량을 변경하는 것은 비효율적이고 심지어 안전하지 않은데, 이는 pH 점프로 이어져 인산염 결정화를 유발할 수 있기 때문입니다.

구연산염이 일반적으로 신체에 존재한다는 사실 때문에 구연산염을 기반으로 한 약물은 실질적으로 독성이 없습니다. 그러나 이러한 약물의 사용에 주의가 필요한 임상 상황이 있습니다. 구연산염 혼합물의 사용은 급성 요산 신병증 및 일반적으로 모든 병인의 급성 신부전에서 바람직하지 않습니다. 여기서 제한 요소는 시트르산 이온이 아니라 칼륨이며 이 임상 상황에서는 배설이 어렵습니다. 급성 요산신증의 경우 4% 중탄산나트륨 용액, 식염수 등을 루프 이뇨제와 함께 투여하는 것이 좋습니다. 적어도 100-150 ml / 시간, 소변 pH가 6.5 이상인 수준으로 이뇨를 유지할 필요가 있습니다. 가능하면 크산티옥시다제 억제제가 처방됩니다. 구연산염 혼합물은 실제로 고칼륨 혈증의 위험이 없을 때 이뇨를 회복하고 25-30 ml / min의 사구체 여과율을 달성하는 데 유용합니다.

심각한 순환 장애에서 제한 요소는 구연산염 혼합물에도 포함된 나트륨 섭취 증가입니다. 때때로 아세타졸아미드가 이 상황에서 선호됩니다. 이뇨제 그룹의이 약물 - 탄산 탈수 효소 억제제는 강력하고 가장 중요하게는 소변을 제어 할 수 없을 정도로 알칼리화하여 요산염 신 결석증의 약물 요법에서 구연산염과 비교할 때 경쟁력이 없습니다. 그러나 아세타졸아미드는 염분의 도입에 의존하지 않고 소변의 pH를 증가시키는 실질적으로 유일한 방법이며, 이는 심각한 심부전 상태에서 매우 바람직하지 않습니다.

따라서, 퓨린 대사 장애로 인한 신장 질환 환자의 약물 치료는 약물 선택이 매우 제한적이고 선택이 간단함에도 불구하고 학제 간 접근이 필요한 복잡하고 다면적인 문제입니다.

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에스케이 야로보이 1, 의학 박사
R. R. 막수도프

러시아 연방 보건부, 비뇨기과의 연방 국가 예산 기관 연구소,모스크바

퓨린 대사의 가장 흔한 장애는 요산 생성 증가고요산혈증의 발병과 함께. 요산염(요산염)의 혈장 내 용해도가 낮아 혈장 내 용해도 역치(약 0.7mmol/l)를 초과하면 온도가 낮은 주변부에서 결정화되는 것이 특징이다.

기간과 정도에 따라 고요산혈증그 자체를 나타냅니다:

1. 토피(gr. 토푸스- 다공성 돌, 응회암) - 피부와 피하층, 다리와 팔의 작은 관절, 힘줄, 연골, 뼈 및 근육에 요산염 결정이 침착됩니다.
2. 요산의 결정화로 인한 신병증과 신세뇨관 손상 요로결석증.
3. 통풍은 작은 관절의 질병입니다.

장애를 진단하기 위해 혈액 및 소변의 요산 농도 측정이 사용됩니다.

퓨린 대사 장애

통풍

고요산혈증이 만성화되면 통풍이 발생한다고 말합니다(Gr. 포클로스- 다리, 아그라- 캡처, 말 그대로 "함정에 발").

요산은 염의 형태로 혈액에서 발견됩니다. 요산나트륨. 용해도가 낮기 때문에 요산염은 온도가 낮은 지역, 예를 들어 발과 발가락의 작은 관절에 정착할 수 있습니다. 세포간 물질에 축적된 요산염은 일정 시간 동안 식세포 작용을 하지만 식세포는 퓨린 고리를 파괴할 수 없습니다. 결과적으로 이것은 식세포 자체의 죽음, 리소좀 효소의 방출, 자유 라디칼 산화의 활성화 및 급성 염증 반응의 발달로 이어집니다. 통풍성 관절염. 경우의 50-75%에서 질병의 첫 번째 증상은 엄지발가락의 극심한 야간 통증입니다.

오랫동안 통풍은 "미식가 질병"으로 간주되었지만 연구자들의 관심은 퓨린 대사 효소 활성의 유전적 변화로 옮겨졌습니다.

• 활동의 증가 FRDF 합성효소- 퓨린의 과도한 합성으로 이어집니다.
• 활성 감소 - 이 때문에 FRDF는 퓨린 염기를 재활용하는 데 사용되지 않지만 합성의 첫 번째 반응에 참여합니다. 결과적으로 파괴되는 퓨린의 양이 증가함과 동시에 그 형성이 증가합니다.

두 효소 장애 모두 열성이며 X 염색체와 연결되어 있습니다. 통풍은 세계 성인 인구의 0.3-1.7%에 영향을 미치며 영향을 받는 남성과 여성의 비율은 20:1입니다.

치료의 기본

다이어트 - 음식과 함께 요산 전구체 섭취를 줄이고 신체에서 형성을 줄입니다. 이를 위해 맥주, 커피, 차, 초콜릿, 육류 제품, 간, 적포도주와 같은 퓨린 염기가 많은 식품은 식단에서 제외됩니다. 채식주의 식단이 우선 깨끗한하루에 최소 2리터의 물.

에게 약통풍 치료에는 하이포잔틴과 구조가 유사한 알로푸리놀이 포함됩니다. Xanthine oxidase는 allopurinol을 산화시켜 알록산틴, 후자는 효소의 활성 부위에 단단히 결합된 상태로 유지되어 이를 억제합니다. 효소는 비유적으로 말해서, 자살 촉매. 결과적으로 크산틴은 요산으로 전환되지 않고, 하이포크산틴과 크산틴은 수용성이 높기 때문에 소변으로 더 쉽게 배설됩니다.

요로결석증

요로 결석은 형성입니다 소금 결정요로에서 다른 성질의 (돌). 직접 교육 요산 결석이 질병의 모든 경우의 약 15%를 차지합니다. 요로의 요산 결석은 약 반아픈 통풍.

대부분의 경우 이러한 결석은 원위 세뇨관과 집합관에 존재합니다. 퇴적의 원인 요산 결정고요산혈증과 소변으로의 요산나트륨 배설 증가입니다. 결정화의 주요 유발 요인은 소변의 산성도 증가. 소변의 pH가 5.75 미만으로 떨어지면 요산염(에놀 형태)이 덜 용해됩니다. 케토 형태그리고 세뇨관에서 결정화됩니다.

소변의 산성화(보통 5.5-6.5)는 여러 가지 이유로 발생합니다. 이것은 다량의 핵산을 함유한 육류 제품의 과잉 공급일 수 있습니다. 산, 아미노 산무기질 산, 이러한 음식을 "산성"으로 만들고 소변의 pH를 낮춥니다. 소변의 산도도 증가합니다. 산증다른 출처(산-염기 상태).

치료의 기본

통풍과 마찬가지로 치료가 퓨린 없는 식단알로퓨리놀의 사용. 그 밖에도 추천 식물성 식단, 소변의 알칼리화를 유발하여 1차 소변에서 더 많은 수용성 비율을 증가시킵니다. 요산 염- 요산염. 동시에, 이미 존재하는 요산 결정(옥살산염도 포함)은 소변이 알칼리화될 때 용해될 수 있습니다.

약물 치료반드시 동반해야 한다 퓨린 없는 식단와 함께 많은 깨끗한 물, 그렇지 않으면 조직에서 크산틴 결정의 출현 및 크산틴 돌신장에서.

레쉬-니한 증후군

질병 L 이자형샤엔 그리고 khana(주파수 1:300000)는 완전한 선천적 활동 부족입니다. 하이포잔틴-구아닌-포스포리보실-트랜스퍼라제, 퓨린 염기의 재활용을 담당하는 효소. 형질은 열성이며 X 염색체에 연결됩니다. 1964년 미국에서 의대생 Michael Lesh와 소아과 의사 William Nyhan에 의해 처음 기술되었습니다.

소아는 임상적으로 정상으로 태어 났지만 4-6 개월 만에 발달 이상, 즉 신체 발달 지연(머리를 잡기가 어렵습니다), 과민성, 구토 및 주기적인 발열이 감지됩니다. 요산의 방출은 기저귀의 주황색으로 더 일찍 감지할 수 있습니다. 생후 첫해가 끝날 때까지 증상이 증가하고 운동 조정의 위반, 안무 운동, 피질 마비, 다리 근육 경련이 발생합니다. 질병의 가장 특징적인 징후는 2-3년차에 나타납니다. 자동 공격성 또는 자기 절단-입술, 혀, 손가락 및 발가락을 물고 싶은 아이들의 저항할 수 없는 욕구입니다.

단백질 식품에는 고농도의 퓨린이 함유되어 있습니다. 이 유기 물질은 동물 및 식물 세계를 대표하는 인간 유전자의 "건축 자재"입니다. 퓨린의 불균형으로 인해 음식 재료가 공급을 보충하고 특히 위험에 처한 사람들을 위해 전반적인 건강을 유지하도록 일일 메뉴를 조정할 필요가 있습니다. 신체의 심각한 병리를 피하려면 병리학 적 과정을 시작하지 않고 질병의 첫 징후에 적시에 대응하는 것이 중요합니다.

퓨린과 요산이란?

퓨린은 핵산의 기초가 되는 화합물이며 DNA 및 RNA 분자의 형성 및 구조에 직접 관여합니다. 약리학적 특성에 따르면 퓨린은 비타민과 미시적/거시적 요소의 흡수를 돕고 신진대사를 안정화 및 지원합니다. "퓨린과 통풍"과 같은 의학적 개념은 밀접하게 관련되어 있으며, 소위 "이 사슬의 중간 연결"인 요산(Acidum uricum)에만 초점을 맞추고 있습니다.

세포가 죽으면 퓨린을 요산으로 분해하는 과정이 우세합니다. 이것은 마지막 구성 요소가 천연 항산화 제 역할을하여 혈관을 파괴로부터 안정적으로 보호하는 신체의 자연 상태입니다. 요산 수치가 급격히 상승하면 만성 신장 기능 장애와 관련된 진행성 병리학에 대해 이야기하고 있습니다. 그 결과, Acidum uricum의 농도가 힘줄, 관절, 내부 장기에서 정상 이상으로 상승하고 질병을 통풍성 관절염 또는 통풍이라고합니다.

퓨린 교환

이것은 퓨린 뉴클레오타이드의 합성 및 붕괴를 위한 일련의 과정이며, 여기서 후자는 질소성 퓨린 염기와 인산, 리보스(데옥시리보스) 탄수화물의 잔기에 의해 지배됩니다. 이러한 조화로운 구성은 체중 증가, 혈압 상승이 우세한 지질 대사를 유지하는 데 필요하며 만성 과정이 진행되기 쉬운 심혈관 질환의 뚜렷한 증상입니다.

퓨린 화합물은 아데닌, 구아닌 및 하이포크산틴과 같은 퓨린의 헤테로고리 질소 염기의 유도체로 표시되며, 이는 신체의 핵산 및 단백질 재생의 허용 가능한 수준, 에너지 대사의 불변성의 기초가 됩니다. 퓨린 뉴클레오티드 합성의 억제는 조직 성장을 늦추고 요산 농도를 병리학적으로 증가시킬 수 있습니다. 균형을 이루기 위해서는 식품의 어디에서 어떤 퓨린 염기를 억제할지, 그 사용이 건강에 미치는 영향을 결정하는 것이 중요합니다.

퓨린 섭취

신체에서 이 성분의 권장 일일 복용량은 700-1,000mg 사이여야 합니다. 퓨린의 주요 공급원은 매일 식단에서 식물성 식품이어야 합니다. 육류 제품을 더 많이 섭취하면 통풍의 위험이 특히 위험에 처한 환자에게 높습니다. 요산 농도가 허용 기준을 초과하면 퓨린 함량이 많은 식품 성분의 양을 줄이고 뉴클레오티드의 일일 기준을 100-150mg으로 줄여야합니다. 그렇지 않으면 재발을 피할 수 없습니다.

음식의 퓨린 - 테이블

이 지표가 통제되지 않으면 아픈 사람의 몸에 재발하기 쉬운 만성 질환이 발생합니다. 음식의 퓨린은 중요한 구성 요소이므로 불균형이 있으면 일반적인 일일 메뉴에 특정 변경 사항을 도입하고 다이어트 표 6의 치료식이 요법을 준수해야합니다. 아래 표는 다음을 찾을 수있는 표입니다. 제품 100g당 유기 화합물의 농도:

퓨린 대사를 위반하는 다이어트

환자는 자신의 신체에 핵산의 불균형이 있는 식품의 퓨린 함량에 관심을 갖기 시작합니다. 이러한 임상 사진에서 의사는 통풍의 또 다른 재발을 배제하기 위해 치료식이 요법을 준수 할 것을 권장합니다. 이러한 권장 사항은 요로 결석증, 급성 또는 만성 신장염, 요산 체질, 신부전, 시스틴뇨증, 고요산혈증, 옥살산뇨증을 포함한 다른 질병에도 적합합니다. 다음은 몇 가지 유용한 전문가 팁입니다.

1. 장기 또는 단기 단식 파업을 피하는 것이 중요합니다. 이 경우 신체의 요산 농도가 병리학적으로 증가하여 기저 질환의 재발을 유발할 수 있기 때문입니다.
2. 육류 제품을 선택할 때 근육 조직의 퓨린 농도가 신체 기능의 강도에 정비례한다는 것을 잊지 않는 것이 중요합니다. 지방이 많은 고기는 과거에 남겨 두는 것이 가장 좋으며 토끼, 닭고기, 칠면조가 선호됩니다.
3. 통풍에 대한 퓨린 식단은 커피, 소다수, 아침 식사로 강한 차와 같이 몸에서 체액을 제거하는 과정을 가속화하는 음료의 섭취를 제한해야 합니다. 그러나 메뉴의 신선한 주스는 환영받을 만하며 비타민으로 몸을 추가로 풍부하게합니다.
4. 통풍이 악화되면 치료 식단에서 야채 국물과 수프, 고지방 함량의 고기 및 생선 요리를 일시적으로 제외하고 채식 수프를 선호하는 것이 중요합니다.
5. 나쁜 습관을 버리고 올바른 생활 방식을 취하고 매일 식단을 조절하고 비만 형태 중 하나를 피해야합니다.
6. 옥수수, 올리브, 해바라기 기름을 환영하는 올바른 지방 만 사용해야합니다. 또한 비타민 P2, PP, C의 섭취를 환영합니다.

낮은 퓨린

주요 목표는 퓨린 대사 및 알칼리성 환경에 대한 소변 반응의 변화 후에 형성되는 요산 및 그 염의 비율을 줄이는 것입니다. 의사는 퓨린 제한, 염화나트륨 일일 복용량 감소, 옥살산 완전 제거가 포함된 식이 표 6을 따르도록 권장합니다. 단백질은 70 - 80g, 지방 - 최대 80 - 90g, 탄수화물 - 최대 400g, 음주 요법 - 최대 2리터 이상으로 줄여야 합니다. 일일 식단의 에너지 값은 2,700-3,000kcal입니다.

소변의 알칼리화는 요산염의 용해도를 증가시키고 신체에서 산성 요산의 배설을 촉진하며 형성 과정을 방해합니다. 일상적인 영양은 전문가와 협상되며 그러한 규칙을 위반하지 않는 것이 중요합니다. 다음은 매일 하이포퓨린 식단에 허용되는 음식입니다.

• 야채: 가지, 호박, 감자, 토마토, 오이;
• 과일: 사과, 살구, 사과;
• 유제품: 우유, 케피어, 요구르트;
• 가금류: 칠면조, 닭고기;
• 육류 제품: 토끼.

코코아, 커피, 차 및 초콜릿에 함유된 카페인, 테오필린 및 테오브로민과 같은 퓨린은 심각한 위험을 초래하지 않지만 일일 메뉴에서 허용되는 복용량은 최소화해야 합니다. 그러나 저 퓨린식이 요법으로 엄격히 금지 된 식품은 환자의 일일 식단에서 완전히 제외 된 다음과 같습니다.

• 콩류, 렌즈콩, 밤색;
• 소시지 제품;
• 과자;
• 생선 및 해산물;
• 알코올 및 탄산 음료.

안티퓨린

이 경우 하루에 4~5회까지 섭취하는 것이 필요하며, 내화성 지방의 섭취를 제한하는 것이 중요합니다. 퓨린과 옥살산이 풍부한 음식도 금지되어 있습니다. 소금, 향신료는 Acidum uricum의 농도에 부정적인 영향을 미치므로 특정 제한이 필요합니다. 올바르게 먹고 혈액 내 퓨린 농도를 허용하면 완화 기간을 연장하고 불쾌한 공격을 잊어 버릴 수 있습니다.

항 퓨린 식단에 앉아 단백질의 일일 복용량을 70 - 80g, 지방 - 최대 80 - 90g, 탄수화물 - 최대 400g으로 조절하는 것이 바람직합니다. 음주 요법을 2 리터의 물로 제한 할 수 없습니다 , 녹차, 천연 주스 및 약용 달인으로 보충하십시오. 일일 식단의 에너지 값은 2200~2500kcal입니다. 일일 영양과 관련하여 금지 식품에서 다음 식품 성분을 강조 표시해야 합니다.