Аномалии поджелудочной железы. Аномалии развития - aберрантная поджелудочная железа. Причины и классификация

– нарушения строения и функции поджелудочной железы, сформировавшиеся во внутриутробном периоде. Проявляются опоясывающими болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, признаками кишечной непроходимости. Могут отмечаться симптомы сахарного диабета в виде полиурии и жажды. Часто аномалии протекают бессимптомно. Диагностика основана на результатах рентгенологического и эндоскопического обследования. Секреторная и эндокринная функции оцениваются лабораторно. Лечение хирургическое, проводится сфинктеропластика, удаление кист, наложение кишечных анастомозов и т. д. Консервативная терапия включает диету и ферменты.

Общие сведения

Аномалии развития поджелудочной железы в структуре пороков ЖКТ встречаются достаточно часто. Так, расщепленная поджелудочная железа диагностируется у 4-11% людей в общей популяции. Распространены эктопия ткани селезенки и врожденные кисты поджелудочной железы . Часто пороки развития являются сочетанными и включают нарушения со стороны других органов пищеварительного тракта, сердца, костной системы. Аномалии развития поджелудочной железы актуальны в педиатрии ввиду сложной диагностики, включающей дорогостоящие инструментальные методы визуализации. Кроме того, поджелудочная железа выполняет массу важных задач, и нарушение ее функционирования часто оказывает глобальное действие на организм.

Причины и классификация

Поджелудочная железа формируется из энтодермы первичной кишки, начиная с 3 недели эмбрионального развития. Процесс невероятно сложен, поскольку орган проходит этап слияния из различных закладок, ротации и топографического определения по отношению к соседним органам. К концу первого триместра беременности железа начинает функционировать. Многие аномалии развития поджелудочной железы являются генетически обусловленными, хотя лишь для некоторых из них определен тип наследования и локализация мутантного гена. Вредные привычки матери, внутриутробные инфекции , некоторые лекарственные препараты могут оказывать тератогенное действие на плод, приводя к развитию пороков.

Классификация аномалий развития поджелудочной железы основана на анатомических особенностях органа и этапах, на которых произошло нарушение правильной закладки. Выделяют аномалии недоразвития, к которым относится агенезия (несовместима с жизнью) и гипоплазия. Аномалии ротации включают кольцевидную и добавочную (аберрантную) поджелудочную железу, а также эктопию дуоденального сосочка. Нарушение эмбрионального развития протоков железы приводит к расщеплению органа либо формированию изолированно существующей головки поджелудочной железы. Также выделяют атипичные формы главного протока, врожденные кисты и другие аномалии развития поджелудочной железы.

Симптомы аномалий развития

Многие пороки протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании по другим поводам. Однако существуют аномалии развития, клинически заметные с рождения либо в первый год жизни ребенка. Например, общая гипоплазия железы проявляется дефицитом ее внешней и внутренней секреторной функции. У ребенка отмечается стеаторея , возможна тошнота и рвота, полиурия и гипергликемия. Кольцевидная поджелудочная железа располагается вокруг двенадцатиперстной кишки, при ее выраженном сдавливании развивается кишечная непроходимость , которая может быть полной или частичной. Для состояния характерна рвота, отсутствие стула, снижение веса.

Аномалии развития поджелудочной железы, затрагивающие ее протоки, проявляются симптомами панкреатита. Отмечается типичный для заболеваний данного органа болевой синдром – схваткообразные боли в левом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие в позвоночник. Воспалительный процесс в железе обусловлен внутрипротоковой гипертензией. Встречается при расщеплении поджелудочной железы, аномалиях главного протока (по типу спирали, реже – петли), аномальном панкреатобилиарном соустье и т. д. Врожденные кисты уменьшают массу полноценной железы, поэтому проявляются недостаточной секреторной функцией , симптомы которой описаны выше.

Диагностика

При бессимптомном течении аномалии обнаруживаются случайно. При подозрении на порок развития выполняется комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования. Общий и биохимический анализ крови определяют уровень ферментов, с этой же целью показан анализ кала. Повышенный уровень глюкозы в крови указывает на дефицит внутреннесекреторной функции поджелудочной железы. Все аномалии развития поджелудочной железы требуют рентгенологического и эндоскопического подтверждения. Рентгенография с двойным контрастированием позволяет визуализировать двенадцатиперстную кишку и заподозрить кольцевидную поджелудочную железу, если имеет место стеноз кишки без изменения структуры слизистой оболочки.

Для диагностики состояния протоков применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография . Метод является в высокой степени информативным и неинвазивным. Абдоминальное УЗИ позволяет судить о положении поджелудочной железы и соседних органов, а также выявить врожденные кисты и заподозрить участки эктопии ткани селезенки. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка, а также с целью взятия материала для биопсии. Кроме того, необходимо исключить наличие аберрантных желез в стенке кишечника, поэтому эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ дополняется колоноскопией .

Лечение, прогноз и профилактика

При отсутствии клинических признаков терапия не назначается. Симптомы кишечной непроходимости при кольцевидной поджелудочной железе требуют экстренной операции, цель которой – создание анастомоза в обход стенозированного участка двенадцатиперстной кишки. При аномалиях протоков показана эндоскопическая сфинктеропластика, позволяющая нормализовать внутрипротоковое давление и частично нивелировать симптомы панкреатита. Всегда проводится терапия ферментами, а также диетотерапия. Врожденные кисты удаляются хирургическим путем. Консервативная терапия аномалий развития поджелудочной железы заключается в компенсации недостаточной секреторной функции. Осуществляется лечение гипергликемии.

Грубые аномалии развития поджелудочной железы обычно сочетаются с другими пороками и несовместимы с жизнью. В остальных случаях прогноз относительно благоприятный. Если порок устраняется после операции, качество жизни больного может оставаться на высоком уровне. Заместительная терапия ферментами приводит к адекватному функционированию железы, в целом лечение, как правило, эффективно, но необходимо диспансерное наблюдение у педиатра и детского гастроэнтеролога . Профилактика возможна на антенатальном этапе развития, особенно при отягощенном анамнезе у матери по заболеваниям органов ЖКТ. Показана рациональная диета, необходим отказ от вредных привычек и профилактика внутриутробных инфекций.

Пороки и аномалии развития молочных желез - дефекты молочных желез, которые появились во внутриутробном периоде, до рождения девочки. К порокам относятся аномальная форма или положение молочных желез, недостаточное или избыточное число сосков и самих молочных желез.

Классификация

Аномалии количества молочных желез:

• амастия - отсутствие двух молочных желез,
• мономастия - есть только одна молочная железа,
• полимастия - наличие добавочных молочных желез.

Аномалии количества сосков:

• ателия - отсутствие сосков,
• полителия - наличие добавочных сосков.

Аномалии положения:

• эктопия - смещение относительно обычного расположения,
• асимметрия молочных желез.

Аномалии формы:

• микромастия,
• макромастия,
• аплазия,
• гипоплазия.

Причины пороков и аномалий развития молочных желез

Воздействие неблагоприятных факторов, особенно ионизирующего излучения и токсических веществ, на организм беременной женщины. Ткань молочных желез закладывается на шестой неделе беременности, сосок и окружающая его ареола - на седьмом месяце беременности. Окончательное формирование молочных желез происходит после рождения, в первые годы жизни девочки.

Клиника

Амастия проявляется отсутствием обеих молочных желез.

При мономастии молочная железа не формируется только с одной стороны, отсутствует железистая ткань и сосок. Вторая молочная железа развита нормально.

Полимастия - появление добавочных молочных желез. Они могут располагаться под основными молочными железами, в стороне от них, в подмышечной области, на спине или на шее. При изменении гормонального фона в организме женщине добавочные молочные железы при полимастии функционируют наравне с основными: накануне менструаций отмечается их болезненность и отёчность, в период грудного вскармливания в них образуется молоко. В добавочных железах чаще развиваются патологические процессы: фиброаденомы, маститы, мастопатии.

Ателия выглядит как отсутствие соска при полностью сформированной молочной железе.

Полителия - наличие добавочных сосков на молочной железе, которые могут быть небольшого размера и восприниматься как большая родинка (невус).

Аномалия формы - микромастия - это очень маленькие молочные железы у девушек и женщин с нормальным развитием половых органов.

Макромастия - это увеличение объёма молочных желез, возникающее из-за гипертрофии всех тканей молочной железы. При мастопатии часто отмечается опущение груди и соска.

Диагностика пороков и аномалий развития молочных желез

Аномалии строения молочных желез заметны уже после рождения девочки. Некоторые аномалии формы (микромастию и макромастию) можно заметить только в период полового созревания, когда не происходит соответствующего роста груди либо он чрезмерен.

Диагностика заключается в общем осмотре, консультации гинеколога, маммолога, эндокринолога.

Дополнительное обследование:

• УЗИ молочных желез,
• маммография,
• КТ молочных желез.

Лечение пороков и аномалий развития молочных желез

Основной метод лечения пороков развития молочной железы - это пластическая хирургия.

Показания к хирургической коррекции молочных желез:

• Сильная боль в груди.
• Выраженный эстетический дефект, доставляющий женщине психологический дискомфорт.
• Нарушение функции молочных желез.

Отсутствующую молочную железу при мономастии создают с помощью протеза, а лишнюю при полимастиии - удаляют. Протезирование используют и для увеличения размеров молочных желез при микромастии. Макромастия требует редукционной маммопластики - удаления части железистой ткани. Дополнительные соски удаляют. При их отсутствии - создают сосок из кожи молочной железы.

– группа врожденных дефектов, включающих различные аномалии количества, формы и положения молочных желез, ареолы и сосков. К аномалиям количества молочных желез относят амастию, мономастию, полимастию; к дефектам расположения – асимметрию и эктопию грудных желез; к порокам сосково-ареолярного комплекса - расширение ареолы, инвагинированный (втянутый) сосок и др. Лечение пороков развития молочных желез – хирургическое с помощью различных видов реконструктивной маммопластики.

Общие сведения

Аномалии количества сосков и молочных желез

Мономастия – врожденный дефект, характеризующийся односторонним отсутствием молочной железы. Мономастия является пороком внутриутробного развития, который возникает в результате нарушения закладки молочных желез примерно на 6-ой неделе беременности. При мономастии у женщины полностью отсутствует ткань молочной железы и сосок.

Полимастия – аномалия физического развития, характеризующаяся наличием добавочных молочных желез . В норме молочные железы представляют собой симметрично расположенные на грудной стенке парные железистые органы. При полимастии дополнительные грудные железы могут располагаться под обычными железами по срединно-ключичным (сосковым) линиям (как у животных) или в нетипичных местах – шее, подмышечных впадинах, конечностях, на спине, в области больших половых губ и т. д. Добавочные железы при полимастии могут быть развиты полноценно или оставаться несформированными и нефункциониющими: в последнем случае соски также бывают развиты достаточно или определяются в виде рудиментарных пигментных пятен.

Полноценные добавочные молочные железы при полимастии подвергаются гормональным и секреторным изменениям: в предменструальный период отмечается их набухание и болезненность; после родов в них происходит образование молока. Поскольку в добавочных грудных железах при полимастии нередко развиваются различные патологические процессы (мастит , фиброаденомы , мастопатия , рак молочной железы и др.) необходимо проведение полноценного обследования у маммолога .

Полимастию следует отличать от полителии, когда сформированы только добавочные соски. В свою очередь, добавочный сосок нередко принимают за фиброму или невус , производя его недостаточно радикальное удаление. Прямо противоположным вариантом является ателия – аномалия, характеризующаяся отсутствием сосков при нормально сформированных молочных железах. Под амастией подразумевается одностороннее или двустороннее тотальное отсутствие молочных желез и сосково-арелярного комплекса, связанное с прекращением эмбрионального развития молочных зачатков.

Аномалии положения, формы, размеров молочных желез и сосков

При врожденном смещении расположения органа говорят об эктопии молочной железы. При этом эктопированная молочная железа может быть как полноценной, так и морфологически и функционально недоразвитой. Природное асимметричное положение молочных желез встречается у большей части женщин. В некоторых случаях асимметрия молочных желез может характеризоваться выраженной несоразмерностью, что является заметным косметическим дефектом. Асимметрия может сочетаться с микромастией или макромастией.

Показаниями к маммопластике при различных формах пороков молочных желез служат эстетический дефект, болевой синдром, выявленные заболевания, нарушения функции и др. В случае мономастии косметическая ликвидация дефекта возможна с помощью воссоздания отсутствующей железы путем эндопротезирования или реконструкции TRAM-лоскутом. Выявление полимастии требует проведения мастэктомии – удаления дополнительных молочных желез.

При макромастии выполняется редукционная пластика молочных желез (уменьшение груди); при мастоптозе – показана мастопексия , иногда с одновременным эндопротезированием молочных желез. Увеличение груди производится в случае аплазии и гипоплазии молочных желез. При различных вариантах аномалий сосково-ареолярного комплекса может потребоваться коррекция втянутых сосков , уменьшение соска и ареолы, коррекция излишне выступающего соска.

«Кольцевидная» поджелудочная железа

Врожденный порок развития желудочной железы, возникающий на 4—6-й неделе внутриутробной жизни в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок будущего органа, обычно приводит к формированию «кольца» из ткани pancreas в области ее головки, сдавливающего двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части (рис. 13, 14).

13. Образование «кольцевидной» поджелудочной железы (схема эмбрионального развития по Lecco).

14. Микрофото кольцевидной поджелудочной железы, стенозирующей просвет двенадцатиперстной кишки.

Впервые этот порок описан Tiedemann в 1818 году как случайная секционная находка. Ескег (1862) предложил именовать подобную аномалию annular pancreas. По данным литературы, кольцевидная поджелудочная железа встречается относительно часто и составляет около 3% всех аномалий пищеварительного тракта (Е. М. Боровый, 1968, 1971; Danto, Bukovinszky, 1971).

Анализируя собственные наблюдения и сведения из многочисленных сообщений в отечественной и зарубежной литературе, можно выделить несколько форм annular pancreas (рис. 15).

15. Варианты сдавления двенадцатиперстной кишки «кольцевидной» поджелудочной железой.

Объяснения в тексте.

Наиболее часто встречаются пороки, образующие кольцо из ткани поджелудочной железы, охватывающее двенадцатиперстную кишку и полностью или частично прерывающее ее просвет (см. рис. 15, а). Иногда ткань железы расположена на стенке кишки в виде клешни, стянутой соединительнотканной перемычкой, суживающей просвет duodenum (см. рис. 15, б). Нередко порочно развитая поджелудочная железа имеет дополнительные протоки, впадающие в кишку в области ее сужения (см. рис. 15, в).

Кольцевидная поджелудочная железа в большинстве случаев сочетается с другими пороками развития (у "/з больных имеют место тяжелые пороки сердца, атрезия пищевода и др.).

Клиническая картина. У детей кольцевидная поджелудочная железа вызывает симптомы острой или хронической высокой кишечной непроходимости. Полное сдавление просвета двенадцатиперстной кишки, декомпенсированныи стеноз ее или атрезия на уровне патологического развития pancreas сопровождается типичной клинической картиной в период новорожденности. Компенсированный стеноз может длительное время проявляться неопределенными общими симптомами, и порок развития в таких случаях диагностируется лишь в более старшем возрасте.

У новорожденных клиническая картина высокой кишечной непроходимости довольно многообразна и проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда и в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri (что бывает крайне редко, мы наблюдали только у 1 ребенка) рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс значительное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При локализации препятствия ниже p. Vateri рвотные массы густо окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной, превышающей количество принятого ребенком молока.

Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьирует в зависимости от вида непроходимости. При атрезии и некомпенсированных стенозах рвота более частая, порой непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови, что, очевидно, связано с авитаминозом (Д. Б. Авидон и Г. И. Зайцева, 1956). При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 3—4-й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20— 40 мин, иногда в виде фонтана.

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония.

Меконий состоит из заглатываемого детрита (лануго и ороговевшие клетки эпителия с поверхности кожи плода), десквамированного со слизистой желудочно-кишечного тракта эпителия и секрета кишечных желез, печени, поджелудочной железы. Печень начинает выделять желчь на 10-й неделе и, следовательно, меконий к 3-му месяцу утробной жизни плода имеет окраску желчными пигментами (зелено-черную). К рождению нормально развивающегося ребенка меконий заполняет толстую кишку.

Если непроходимость локализуется выше фатерова сосочка, количество и цвет мекония почти обычные, и отхождение его наблюдаётся до 3—4-го дня. При более низкой непроходимобти количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем" у здорового ребенка, и цвет сероватый, что связано с невозможностью прохождения желчи и амниотической жидкости в дневальные отделы кишечника.

При атрезиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное отхождение мекония или несколько раз малыми порциями в течение 1—2 сут, а в последующее время стул отсутствует. При врожденных частично компенсированных стенозах меконий, как правило, отходит постоянно, но в скудном количестве. В ряде случаев на 5—6-й день может появиться переходный стул.

Отдифференцировать полную врожденную непроходимость кишечника (атрезию) от стеноза в ряде случаев помогает проба Фарбера (Farber, 1933), которая основана на выявлении vernix caseosa в меконий при микроскопическом исследовании. Меконий нормального новорожденного содержит множество таких ороговевших клеток, которые могут попасть в меконий только путем заглатывания околоплодной жидкости и прохождения ее через пищеварительный канал.

Техника пробы Фарбера. Несколько кусочков мекония берут из разных участков, растирают в дистиллированной воде, центрифугируют и осадок наносят тонким слоем на предметное стекло. На 2—5 мин препарат опускают в эфир (удаление жира) и высушивают. После этого производят окраску генциан-виолетом (1 мин) и промывают водой. Затем обрабатывают кислым спиртом, который обесцвечивает препарат, за исключением ороговевших эпителиальных клеток. Последние хорошо видны под микроскопом в виде темно-синих образований непостоянной формы. Наличие в меконий vernix caseosa указывает на имеющуюся проходимость кишечника.

Проба Фарбера может быть проведена только в первые 48 ч жизни ребенка, так как за это время vernix caseosa у здорового новорожденного полностью отходит с меконием.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное. Иногда обращает на себя внимание вялость, двигательного беспокойства нет. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является быстрое падение массы тела (200—250 г в сутки).

При осмотре ребенка уже со вторых суток отчетливо выражены симптомы обезвоживания — сухость кожных покровов, западение глаз, родничка. Тургор тканей снижен. Слизистая рта сухая, яркая. Мочится новорожденный редко (8—10раз в сутки).

Живот вздут в верхних отделах, особенно в эпигастральной области, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота. В первые дни иногда отчетливо видны волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается или полностью исчезает. При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный.

В крови детей с высокой непроходимостью происходят в основном изменения за счет биохимического состава. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение ионов К и Na и уменьшается их количество. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокритного числа, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Общее состояние ребенка с высокой кишечной непроходимостью быстро ухудшается, продолжает нарастать обезвоживание и интоксикация. Нередко присоединяется аспирационная пневмония. Без соответствующего лечения дети с атрезией и субтотальными стенозами погибают до 8—12-го дня. Смерть наступает от интоксикации или аспирационной пневмонии. Перфорацию кишки и развитие в связи с этим перитонита при высокой непроходимости мы не наблюдали.

Рентгенологическое исследование. В распознавании врожденной кишечной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рентгенологический метод является ценным вспомогательным исследованием. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и приносит большую пользу при дифференциальной диагностике.

Исследование начинают с обзорной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны (Г. А. Баиров, С. Б. Поташникова, Н. С. Манкина, 1964). На рентгенограммах видны два газовых

пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, расположенные на разной высоте, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 16, а, б). Величина газовых пузырей бывает различной в связи с опорожнением желудка во время рвоты.

16. Непроходимость двенадцатиперстной кишки (рентгенологическое исследование). Объяснения в тексте.

При полном перерыве проходимости газ в нижележащих отделах кишечника не определяется. В редких случаях при частично компенсированных стенозах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа (рис. 16, в).

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным.

В неясных случаях для уточнения анатомической причины стеноза производят ирригографию 20% раствором сергозина (30—40 мл). Если имеется высокое, стояние слепой кишки или обратное расположение толстой, следует думать о синдроме Ледда. При отсутствии данных за синдром Ледда для целей дальнейшей дифференциальной диагностики применяют обследование с введенным через рот контрастным веществом — йодолиполом, который, распределяясь по желудку и проходимой части кишечника, подчеркивает рентгенологические симптомы патологии (рис. 16, г, д). Применение взвеси сернокислого бария противопоказано, так как при рвоте барий может быть аспирирован, что крайне опасно из-за последующего развития тяжелой пневмонии. Кроме того, прохождение взвеси бария по аномалийно измененному кишечнику затруднено и в ряде случаев ведет к полной закупорке просвета кишечной трубки.

Дифференциальный диагноз. Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и приобретенными заболеваниями, обладающими сходной симптоматикой. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-рентгенологических данных.

Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой непостоянного характера и по количеству менее обильной, чем при врожденной непроходимости кишечника. Кроме того, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Однако в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri желчи в рвотных массах также не бывает. Обзорные рентгенограммы обычно позволяют уточнить диагноз по характерному для высокой непроходимости симптому двух чаш и отсутствию (или малому количеству) газа в кишечнике. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом при пилороспазме показывает задержку йодолипола в желудке и частичное довольно свободное прохождение его по кишечнику (через 6—8 ч йодолипол определяется в толстой кишке).

Пилоростеноз. Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают сходными эти заболевания. Однако окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. При пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку. В остальных отделах кишечника газ распределен равномерно. Контрастное вещество при пилоростенозе длительное время не эвакуируется в двенадцатиперстную кишку (18—24 ч).

Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при диафрагмальной грыже у новорожденного на первый план выступает нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а рентгенологически выявляется смещение кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи, однако отхождение мекония при этом бывает нормальным и, кроме того, выявляются симптомы поражения центральной нервной системы.

У детей старшего возраста наличие кольцевидной поджелудочной железы проявляется симптомами хронической непроходимости (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1968; А. А. Сорока, А. Г. Баиров; Carlioz е. а., 1968; Fonkalsrud е. а., 1969, и др.).

Одним из первых и основных признаков хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки является периодическое срыгивание и рвота. В течение ряда месяцев или лет ребенок может жить без заметных нарушений общего состояния благодаря развитию компенсаторной гипертрофии выше расположенных отделов кишки и желудка. При значительном сужении (частично компенсированном) рвота и частые срыгивания наблюдаются в грудном возрасте. Менее выраженные сужения продолжительное время остаются незамеченными и признаки заболевания проявляются только после введения в рацион ребенка более плотной пищи.

Рвотные массы при хронической высокой непроходимости обычно состоят из застойного желудочного содержимого и желчи. Частота срыгиваний и рвота непостоянны. При субком-пенсированных стенозах могут быть «светлые промежутки». У грудных детей количество рвотных масс бывает значительно больше принятой пищи. Нередко возникает рвота «фонтаном». Характерно, что у грудных детей приступов беспокойства при этом не отмечается. Однако у более старших больных периодически появляются боли в животе. Стул обычно бывает нормальным, иногда отсутствует в течение нескольких дней. В ряде случаев наблюдается «голодный понос». Грудные дети плохо прибавляют массу тела, более старшие — отстают в физическом развитии. Постепенно развивается истощение, нарушается водно-солевой обмен. При постоянных рвотах нередко возникает аспирационная пневмония.

При осмотре живота определяется некоторое вздутие в эпигастральном отделе. Иногда видна перистальтика желудка, которая усиливается при поглаживании этой области.

Лабораторные данные не типичны, однако в ряде случаев может быть периодический подъем амилазы мочи до 128— 512 ед. Вольгемута (при нарушении диеты и во время приступов болей).

Рентгенологическое обследование, являющееся наиболее важным этапом диагностики, начинают с обзорных снимков брюшной полости при вертикальном положении ребенка. На рентгенограммах у грудных детей с субкомпенсированным стенозом отчетливо определяются 2 больших горизонтальных уровня, соответствующих растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. У старших детей нередко желудок настолько велик, что дно его достигает малого таза. У детей младшего возраста в нижележащих отделах кишечника имеются небольшие газовые пузыри, но их распределение неравномерно, а количество меньше, чем у здорового ребенка. У больных старшего возраста тонкая и толстая кишки выглядят нормальными.

Для подтверждения и уточнения диагноза производят обследование с контрастным веществом. У детей младшего грудного возраста (до 3—5 мес) применяют йодированное масло, у старших — жидкую взвесь сернокислого бария, разведенного на грудном молоке или сладком киселе. После дачи контрастного вещества видно свободное его перемещение из желудка в двенадцатиперстную кишку. На контрольных снимках через 3—4 ч незначительная часть контрастного вещества проходит в нижележащие отделы тонкой кишки, однако основное его количество задерживается нередко более 12—24 ч в желудке и двенадцатиперстной кишке. В таких случаях на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении ребенка, отчетливо видны горизонтальные уровни контраста в растянутых желудке и двенадцатиперстной кишке. Иногда прослеживается тонкая струйка контрастного вещества, проходящего через место стеноза.

Для уточнения анатомической причины стеноза можно произвести ирригографию. Если слепая кишка расположена высоко в правом подреберье, то следует думать о синдроме Ladd, вызывающем хроническую непроходимость.

Дифференциальный диагноз. Хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися срыгиванием, рвотой, анорексией и прогрессирующим истощением. Тщательный анализ анамнеза и клинико-рентгенологическое обследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.

Пилоростеноз наиболее часто является ошибочным диагнозом при наличии кольцевидной поджелудочной железы. Клинически эти заболевания отличаются по отсутствию при пилоростенозе в рвотных массах желчи. Уточняют диагноз рентгенологическим обследованием.

Рвота невропатического характера («привычная рвота») нередко продолжается несколько месяцев, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. В таких случаях необходимо рентгенологическое обследование с контрастным веществом, которое позволяет отличить функциональное заболевание от органического. На снимках видны нормальных размеров желудок и двенадцатиперстная кишка. Эвакуация контрастного вещества заметно не нарушена.

Кардиостеноз и кардиоспазм у детей проявляются дисфагией, срыгиванием и рвотой, которая не носит застойный характер, а рвотные массы не содержат желчи. Ребенок отстает в физическом развитии от сверстников. Рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом уточняет диагноз.

Лечение. Лечебные мероприятия у детей с непроходимостью двенадцатиперстной кишки складываются из предоперационной подготовки, опсрдтивткто вмешательства и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовку проводят строго индивидуально в зависимости от характера непроходимости, сроков поступления и возраста ребенка, а также наличия сочетанных пороков развития или осложнений.

Если патология диагностирована в первые сутки после рождения, то подготовка к операции ограничена общими мероприятиями (согревание, введение сердечных средств, оксигенотерапия и т. п.), а также эвакуацией содержимого желудка с помощью введенного через нос тонкого резинового катетера, что необходимо во всех случаях для предупреждения рвоты и облегчения оперативного вмешательства. Катетер в желудке оставляют для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При более позднем поступлении важно до операции компенсировать нарушения водного и солевого баланса, которые наступают у новорожденных в связи с постоянной рвотой. Ребенку производят катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру и за 3—6 ч вводят 40—50 мл (15 мл на 1 кг массы) 10% раствора глюкозы и 10% раствор альбумина, витамин К (1% раствор — 0,3 мл внутримышечно).

Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют для проведения парентерального питания в послеоперационном периоде.

У детей старшего возраста с хронической непроходимостью предоперационную подготовку проводят в течение нескольких дней. Основной задачей ее является коррекция нарушений водно-электролитного баланса. В зависимости от данных ОЦК, гематокрита, биохимических исследований назначают внутривенно трансфузии крови, 10% глюкозы с инсулином и калием (7,5% КО), плазмозаменители, витамины. Для этих целей катетеризируют по Сельдингеру подключичную вену.

Медикаментозная подготовка к операции и наркозу обычная, зависит от возраста ребенка. Хирургическое вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка на операционном столе — на спине.

Оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства зависит от возраста ребенка и анатомического варианта непроходимости. Характер патологии окончательно устанавливают при лапаротомии с детальной ревизией органов брюшной полости. Для этих целей обычно эвентрируют кишечник, так как вероятны сочетанные виды непроходимости (5 наших наблюдений) и множественные препятствия на разных уровнях.

Оперативный доступ. У новорожденных наиболее удобен продольный правый парамедианный разрез протяженностью 7—8 см. Разрез кожи проводят соответственно срединной оси прямой мышцы живота. Передний листок ее влагалища рассекают несколько медиальнее кожного разреза. Затем осторожно мобилизуют прямую мышцу и оттягивают ее кнаружи. Задний листок мышечного влагалища вместе с париетальной брюшиной рассекают возможно более латерально. Правильное осуществление парамедианного разреза способствует образованию прочного послеоперационного рубца, так как линия швов заднего и переднего листков мышечного влагалища не совпадает и, кроме того, между ними находится неповрежденная прямая мышца. Все это надежно предупреждает расхождение швов и эвентрацию брюшных органов.

Верхне-срединный разрез с успехом применяют у детей старшего возраста.

При ревизии органов брюшной полости не всегда легко обнаружить препятствие, вызывающее непроходимость, и дать правильную хирургическую оценку выявленной патологии.

При непроходимости и субтотальном стенозе у новорожденного видны растянутый желудок и двенадцатиперстная кишка. Остальные кишечные петли находятся в спавшемся состоянии. Если слепая и ободочная кишки расположены на обычном месте, а тонкая — нормальной окраски и имеет отдельную брыжейку, то следует искать препятствие на протяжении двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка при сдавлении кольцевидной железой обычно расширена до 3 см и более. Ткань железы просматривается полоской от 0,3 до 1 см, охватывающей кишку,. которая ниже препятствия сужена до 0,7—1 см, спаявшаяся.

У старших детей с хронической непроходимостью при осмотре, как правило, выявляется предстенотическое расширение двенадцатиперстной кишки, однако для уточнения вида патологии приходится проводить ее мобилизацию по Кохеру. После этого можно четко определить протяженность «кольца» и состояние кишки ниже стеноза.

Установив анатомический характер патологии, переходят ко второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации непроходимости. Методика хирургического вмешательства должна быть наиболее простой по техническому исполнению и в то же время радикальной.

Рассечение «кольца» поджелудочной железы сопряжено с опасностью повреждения дополнительных панкреатических протоков. Кроме того, подобная операция в ряде случаев может оказаться неэффективной в связи с наличием фиброзного циркулярного сужения двенадцатиперстной кишки на уровне расположения порочной поджелудочной железы. Rawitch и Woods (1950) приводят отдаленные результаты подобных операций — из 7 выздоровел только 1 ребенок.

Оперативное лечение непроходимости и стеноза двенадцатиперстной кишки, вызванных кольцевидной поджелудочной железой, у новорожденных обычно заключается в создании дуодено-дуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии с подведением тощей кишки позади от поперечно-ободочной (duodenojejuno-stomia retrocolica posterior).

У детей старшего возраста при выявленном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее рациональным является создание обходного дуодено-дуоденоанастомоза.

Техника операции дуоденоеюностомии. Поперечно-ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку. Петли тонкой кишки отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный отдел тощей кишки возможно ближе к piduodenojejunale. Затем расправляют и натягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки и в бессосудистом ее участке, пинцетом тупым путем создают отверстие, в которое выводят стенку двенадцатиперстной кишки возможно ближе к ее нижнему полюсу и приступают к наложению анастомоза.

Кишечный анастомоз при врожденной непроходимости труден из-за несоответствия диаметра приводящей и отводящей кишечных петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всегда вызывает тревогу за проходимость анастомоза. Wrebb и Wangensteen (1931) предложили для расширения спавшейся кишки введение в ее просвет путем пункции воздуха или жидкости (рис. 17, а).

17. Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей - кишками. а — поперечно-ободочная кишка отведена кверху, брыжейка остро и тупо расслоена. Начальный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б - тощая кишка подшита изоперистальтически к двенадцатиперстной, просвет вскрыт. Создается второй ряд задней губы анастомоза.

Найденную петлю тощей кишки прикладывают изоперистальтически к стенке двенадцатиперстной. Затем обе кишки сшивают на протяжении 2—3 см непрерывным серозно-мышечным швом, образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов. Для предупреждения прокола истонченной стенки кишки и прорезывания швов применяют атравматические иглы.

После отграничения брюшной полости марлевыми салфетками вскрывают просвет тощей кишки (расширенной по способу Wangensteen) и затем двенадцатиперстной. Стенку кишки рассекают соответственно длине анастомоза, отступя от линии шва на 2—3 мм (для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются аспиратором). Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 17, б). Далее в просвет тощей кишки вводят тонкий полиэтиленовый катетер, проведенный через нос и желудок ребенка, и над ним соединяют краевым шмиденовским швом передние губы анастомоза (катетер оставляют для кормления ребенка в первые 5—7 дней после операции).

Производят туалет операционного поля, рук хирурга и смену инструментов. Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов. Проверяют герметичность швов, и после этого приводящую петлю тощей кишки фиксируют несколькими швами к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Края брыжейки подшивают вокруг анастомоза.

Техника операции дуодено-дуоденостомии. После мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже стеноза дистальный отдел подтягивают к проксимальному, минуя «кольцо» поджелудочной железы (рис. 18, а).

18. Операция обходною, анастомоза (дуодено-дуоденостомия). а — после мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже места непроходимости подтягивают дистальный отдел к проксимальному. Создают первый ряд швов будущего анастомоза; б — вскрывают просвет кишки и сшивают непрерывным швом через все слои.

Создают первый ряд швов (серозно-мышечный) будущего анастомоза (1,5— 2 см), вскрывают просвет кишки, отступая от линии швов на 2—3 мм, и накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои (рис. 18, б). Затем проводят тонкий полиэтиленовый катетер, заведенный через нос и желудок ребенка, через дистальный отдел двенадцатиперстной кишки в тощую. Заканчивают анастомоз созданием двухрядного шва передней губы анастомоза.

В редких случаях стеноза двенадцатиперстной кишки полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем (см. рис. 15, в) возможны атипичные операции. Приводим наше наблюдение.

Девочка С, 9 лет, поступила для обследования в педиатрическую клинику 10/V 1972 года. Из анамнеза известно, что у ребенка с 3 мес (после введения прикорма) началась рвота, возникающая вначале ежедневно, затем 1—2 раза в неделю. В возрасте после 1 года приступы рвоты стали реже, но вызывали беспокойство ребенка. Было отмечено отставание в физическом развитии. В возрасте 3 лет состояние ухудшилось, рвота участилась, и девочка была оперирована в районной больнице по месту жительства. Во время пробной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено. В дальнейшем симптомы заболевания не изменились, рвоты возникали 1 раз в 2—3 нед и стали сопровождаться повышением температуры тела до 38,5—39° (1—2 дня).

В клинике больную консультировал хирург и на основании рентгенологических данных заподозрил хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки (стеноз). Во время приступа рвот отмечалось резкое повышение амилазы крови и мочи. Девочка подготовлена к операции, и 10/VI 1972 года ей произведена верхне-срединная лапаротомия. Выявлена умеренно расширенная двенадцатиперстная кишка и стеноз ее в нижней части, вызванный полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем. Кишка рассечена продольно на 3 см через место сужения без повреждения ткани pancreas (рис. 19, а) и сшита в косо-поперечном направлении (рис. 19, б, в).

19. Продольное рассечение стенозированного участка с последующим сшиванием кишки в поперечном направлении. Объяснения в тексте.

Послеоперационное течение гладкое. Имел место умеренный подъем амилазы крови и мочи. Девочка получала парентеральное питание 2 дня, контрикал, антибиотики. Выписана домой в удовлетворительном состоянии через 2 нед. Проверкой отдаленных результатов установлено, что ребенок развивается нормально, жалоб нет.

При сочетании кольцевидной pancreas с пороками развития желудочно-кишечного тракта, требующими неотложной хирургической коррекции, лечебная тактика должна быть индивидуальной. При локализации сопутствующих аномалий в области двенадцатиперстной кишки (атрезия, мембрана, мезентериальная непроходимость) создают обходной анастомоз. Высокая непроходимость, вызванная нарушениями поворота кишки, в сочетании с кольцевидной поджелудочной железой (4 наших наблюдения) одномоментно коррегируется во время хирургического вмешательства.

Операцию во всех случаях заканчивают пункцией перидурального пространства с введением катетера до уровня Г/ц для осуществления продленной перидуральной анестезии.

Послеоперационное ведение зависит от возраста ребенка и возможных осложнений. У новорожденных применяют комплекс неспецифических мероприятий, обеспечивающих уход за ребенком, и мер, направленных на восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта.

Особенность терапии этой группы детей состоит также в необходимости длительного парентерального питания.

Уход за новорожденным предусматривает создание индивидуального микроклимата (адекватность температурного режима, влажности и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе), туалет кожи и пуповинного остатка, профилактику гнойно-септических осложнений. Как только больной поступает в палату реанимации, его помещают в кувез, температура в котором зависит от возраста и степени недоношенности ребенка. Ориентировочный оптимум в первые сутки жизни 37° для детей до 1500 г, 35° — для детей с массой более 1500 г, на вторые — третьи сутки жизни — 34—32°, а с четвертого дня — 32—30°. Для доношенного ребенка первой недели жизни температурный оптимум 28—30°. Высокая относительная влажность — второе обязательное условие микроклимата. Насыщение водяных паров должно достигать 90—95%. Это способствует уменьшению потерь влаги за счет перспирации, улучшает функцию мерцательного эпителия бронхов. Положительный эффект оказывает оксигеноаэрозольная терапия с добавлением антимикробных и бронхолитических препаратов. Если у новорожденного нет дыхательной недостаточности, то концентрация кислорода в кувезе не должна превышать 30—40%, при сопутствующей аспирационной пневмонии—70—80%.

В профилактике пиодермии, опрелостей, омфалита ведущую роль играет тщательный уход за кожей и пуповинным остатком, осуществляемый по общим принципам неонатологии (А. Ф. Тур, 1967).

Антибиотикотерапия — непременное условие послеоперационного ведения. Препаратами выбора являются ампициллин (50 тыс. ЕД/кг в сутки на 3 введения), гентамицин (0,8 мг/кг Х ХЗ раза в сутки). Несколько менее эффективны цефалоспорины, канамицин.

Восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта достигают регулярной декомпрессией желудка, использованием продленной перидуральной анестезии и инфузионной терапией, направленной на нормализацию водно-электролитного обмена. Всем детям с врожденной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде до момента восстановления нормальной перистальтики каждые 4—6 ч отсасывают содержимое желудка через оставленный постоянный зонд. Помимо этого, еще на операционном столе пунктируют и катетеризируют перидуральное пространство. Пункцию осуществляют на уровне Thw—Thi2 с введением катетера до Thg. Анестетик (тримекаин) назначают в 0,5% растворе каждые 4 ч по 4— 6 мл на протяжении 4—6 дней.

У недоношенных детей с массой 1500—2000 г катетеризация перидурального пространства возможна только с помощью мандрена (И. В. Иванов, 1976). У детей с меньшей массой катетеризация технически опасна из-за возможности повреждения твердой мозговой оболочки.

Нормализация водно-электролитного обмена является одной из основных задач послеоперационного парентерального питания, которое в зависимости от вида кишечной непроходимости и характера хирургического вмешательства может быть полным или вспомогательным. Полное парентеральное питание показано при любых кишечных анастомозах и при осложненном течении послеоперационного периода, когда длительно не восстанавливается нормальная моторика кишечника. Вспомогательное парентеральное питание проводят после оперативных вмешательств, не сопровождавшихся резекцией кишки, либо как дополнение к кормлениям, осуществляемым через зонд, введенный во время ликвидации высокой кишечной непроходимости за линию анастомоза (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1977).

Независимо от характера послеоперационного вскармливания при его проведении необходимо придерживаться трех основных принципов:

Ведущим лимитирующим фактором в питании является объем жидкостной нагрузки, меняющийся с возрастом ребенка.

Больной должен получать в этом объеме адекватное количество калорий, белка и электролитов соответственно своей массе.

Увеличение объема пищи и изменение ее качественного состава должны быть очень медленными и поэтапными с учетом динамики кривой массы тела.

Суточное количество жидкости, необходимой ребенку, рассчитывают как сумму возрастных суточных потребностей и объема, компенсирующего потери из желудка (1: 1), учтенные при его регулярном зондировании. Возрастные суточные потребности в воде у новорожденных изменяются ежедневно и рассчитываются в миллилитрах на 1 кг массы тела (табл. 3).

Таблица 3 Возрастные потребности в воде, калориях, белках и электролитах у новорожденных

Расчет энергетических потребностей должен исходить из того, что в первые 10 дней жизни калорические потребности при парентеральном питании такие же, как при естественном вскармливании (см. табл. 3). При длительной парентеральной терапии (две недели и больше) могут возникнуть показания для высококалорийной диеты (150 и более калорий на 1 кг массы в сутки). В течение первой недели жизни возрастной калораж может быть обеспечен введением только 10% раствора глюкозы. При необходимости более продолжительной инфузионной терапии постепенно переходят на переливание 20—25% растворов углеводов, а с третьей недели желательно добавление жировых эмульсий (2 г/кг в сутки) для профилактики дефицита незаменимых жировых кислот. Особое внимание уделяют инсулинотерапии. Назначение инсулина в стандартной дозе (1 ЕД на 4 г углеводов) облегчает адаптацию к концентрированным растворам глюкозы, но для профилактики гипогликемических осложнений со второй недели внутривенных инфузий доза инсулина должна быть уменьшена в 2—2,5 раза.

Суточные потребности в белках также изменяются с возрастом от 0,5 до 3 г/кг в сутки (см. табл. 3). Если при длительном парентеральном питании прибавка массы тела недостаточна, то доза внутривенно вводимого белка может быть увеличена до 4 г/кг в сутки. В связи с необходимостью ограничить объем инфузий, белки и азотистые продукты следует переливать в концентрированных (10%) растворах.

Потребности в натрии у детей после первых 10 дней жизни возрастают до 2 ммоль/кг в сутки, в калии — до 1,8 мэкв/кг в сутки. Натрий, требующийся ребенку, полностью обеспечивают за счет натрийсодержащих белковых кровезаменителей. Калий удобно рассчитывать и компенсировать в виде 7,5% раствора хлористого калия, 1 мл которого содержит 1 мэкв электролита. Суточная доза хлористого калия должна быть равномерно растворена во всем объеме переливаемой больному глюкозы. Желательно одновременно добавлять 10% раствор хлорида кальция в соотношении с калием 1: 6 (по объему).

Путь внутривенного введения смеси растворов, предназначаемых для парентерального питания, зависит от продолжительности инфузий и массы тела. Если внутривенная терапия продолжается не более суток, то может быть использована венесекция периферической вены. При более длительных сроках у недоношенных показана венесекция наружной или внутренней яремной вены, у доношенных — катетеризация подключичной вены.

Зонд, проведенный через место анастомоза в тощую кишку, извлекают на 5—7-е сутки. Когда ребенка можно кормить через рот, вскармливание начинают с 5—10 мл грудного молока каждые 3 ч (7 раз). Ежедневно объем каждого кормления увеличивается на 10 мл. Недостающие по возрасту объем, количество калорий и белка добавляют парентерально.

Детям старшего возраста после операции назначают антибиотики широкого спектра действия, антиферменты поджелудочной железы (в возрастных дозировках) 4—6 дней, внутривенно витамины группы С и В. Парентеральное питание проводят первые 1—2 дня возрастными дозами жидкости (10% глюкоза с инсулином и калием, белковые препараты, низкомолекулярные плазмозаменители), рассчитываемыми по номограмме Aberdeen (рис. 20).

20. Номограмма Aberdeen. Представлены нормальные показатели роста, массы тела, количества гемоглобина, гематокритного числа, объема циркулирующей крови в зависимости от возраста.

Со 2-го дня начинают энтеральное питание, соответственно уменьшая количество внутривенно вводимых растворов. С 3—4-го дня назначают питание только через рот. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисели, кефир, тертое яблоко, яйцо). Затем диету расширяют и увеличивают по объему. Перидуральную анестезию продолжают 3—4 дня.

Кожные швы у новорожденных снимают на 10—12-й день, старшим детям — на 9—10-й день.

Осложнения послеоперационного периода встречаются довольно часто. Наиболее тяжелыми являются расхождение операционной раны с эвентрацией кишечника (2 наблюдения), ранняя спаечная непроходимость (3) и перитонит вследствие недостаточности швов анастомоза (2).

Эвентрация кишечника после операции нами отмечалась у новорожденных, поступивших в поздние сроки (3—4-й день), и была связана с нарастающим парезом кишечника. В последние годы в связи с применением продленной перидуральной анестезии подобное осложнение мы не встречали. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции — ушиванию разошедшихся краев раны.

Ранняя спаечная непроходимость требует упорной консервативной терапии: промывание желудка, перидуральная блокада, гипертонические клизмы. При неэффективности проводимого лечения у новорожденных в течение 18—24 ч показано оперативное вмешательство — лапаротомия с разделением спаек или образованием обходного анастомоза.

Перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза, развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная лапаротомия, введение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия и др.) редко имеют успех (Э. В. Ульрих, Н. С. Манкина, 1971). Подобное осложнение возникает преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения, поэтому только профилактика осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Отдаленные результаты, проверенные у 14 детей в сроки от 1 года до 8 лет после перенесенных операций, показывают, что дети развиваются вполне нормально.

Рентгенологическое обследование выявило полную проходимость созданных обходных анастомозов.

← + Ctrl + →
Глава 3. Пороки развития поджелудочной железы Аберрантная поджелудочная железа

Аномалии поджелудочной железы встречаются довольно нередко. Большая группа аномалий относится к вариантам размеров, формы и расположения поджелудочной железы и в основном не имеют клинического значения.

В то же время достаточно часто встречаются наследственные заболевания, значительно более серьезные, часть из них несовместима с жизнью и проявляется уже сразу после рождения, некоторые аномалии поджелудочной железы в большей или меньшей мере отражаются на состоянии здоровья больного и снижают качество жизни. Говоря об аномалиях поджелудочной железы, следует помнить, что многие наследственные болезни проявляются не одним каким-то пороком развития, а несколькими, иногда даже целыми комплексами таких пороков. Кроме того, немаловажным фактором является рост распространенности наследственных заболеваний в некоторых странах: например, в Швейцарии приблизительно каждый 13-й новорожденный при рождении или в течение жизни страдает полностью или частично генетически обусловленным заболеванием.

Однако в данной главе будут рассматриваться в основном те аномалии поджелудочной железы, с которыми больные могут длительное время жить и по поводу симптомов (или осложнений которых) обращаются к врачам; и таким больным медикам часто удается помочь.

В легких случаях врожденных аномалий поджелудочная железа может быть расщеплена по своей продольной оси или же головка поджелудочной железы может располагаться отдельно от ее тела.

Удвоение поджелудочной железы - крайне редкий порок развития; несколько чаще встречается расщепление ее хвоста.

В поджелудочной железе иногда наблюдается гетеротопия ткани селезенки; в этих случаях хвост железы обычно сращен с селезенкой; на разрезе определяются панкреатические островки темно-красной ткани размерами в несколько миллиметров.

Удвоение поджелудочной железы и гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу сами по себе, по-видимому, какой-то реальной угрозы для развития ребенка не представляют, если не являются лишь одним из проявлений значительно более сложных дефектов развития, например синдромов Патау и де Ланге. Дистопии и аномалии формы поджелудочной железы встречаются в случаях situs viscerum inversus (железа расположена справа «зеркально» к своему обычному расположению), а также (в меньшей степени) при смещении ее положения вследствие увеличения расположенных рядом органов (резко увеличенная селезенка, больших размеров левосторонние диафрагмальные грыжи и др.).

Кольцевидная железа. Сравнительно нередко встречается так называемая кольцевидная поджелудочная железа, возникающая в эмбриогенезе вследствие неравномерного роста дорсальной и вентральной закладок этого органа. Ткань поджелудочной железы при этом пороке развития располагается в виде кольца, которое полностью или почти полностью охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. В одних случаях, что бывает относительно нередко, кольцевидная поджелудочная железа представляет собой сравнительно неопасный вид аномального развития железы, который или не причиняет особых беспокойств больному, либо, при достаточно выраженном стенозе, относительно несложно корригируется операцией. В то же время, что следует иметь в виду, кольцевидная поджелудочная железа может сочетаться с другими аномалиями развития пищеварительной системы, а в ряде случаев - и других органов. Кроме того, эта аномалия может входить лишь как один из компонентов в очень сложные комбинированные дефекты развития, порой несовместимые с жизнью. Если рассматривать более часто встречающиеся случаи, когда кольцевидная поджелудочная железа не сочетается с другими пороками развития, то ее клинические проявления во многом определяются степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и нарушения ее проходимости.

Если сдавление достаточно выражено в период развития плода, то уже сразу после рождения проявляется срыгиванием, рвотой и другими симптомами, напоминая врожденный пилоростеноз или пилороспазм.

В более старшем возрасте и у взрослых даже неповрежденная ткань этого «панкреатического кольца» может сдавливать просвет двенадцатиперстной кишки, а в случае хронического панкреатита или рака головки поджелудочной железы такое сдавление происходит, как правило, вплоть до возникновения высокой полной кишечной непроходимости хронической или даже острой. В некоторых случаях при кольцевидной поджелудочной железе может возникнуть желтуха механического типа (подпеченочная) вследствие сдавления и вовлечения в процесс общего желчного протока. При контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в нисходящей части последней обычно выявляется ограниченное (на протяжении 2-3 см) циркулярное сужение, при этом слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки в зоне сужения представляется неизмененной, складки слизистой оболочки сохранены. При гастродуоденоскопии выявляется сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки (в разных случаях - различной степени), слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Этот признак позволяет исключить воспалительно-рубцовое поражение двенадцатиперстной кишки, например, вследствие рубцевания внелуковичной язвы, сужение вследствие опухолевого прирастания стенки кишки при раке БСД или головки поджелудочной железы.

Лечение при выраженном сдавлении и нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки оперативное.

Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа. Относительно нередкий порок развития, заключающийся в гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, в печень и совсем редко - в другие органы.

Считается, что первое описание добавочной поджелудочной железы принадлежит Schulz (1727), который обнаружил ее в дивертикуле подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). С. А. Рейнберг предложил для аберрантной поджелудочной железы термин «хористома» (от греч. choristos, что означает «отделимый, отдельный»).

К 1927 г., т. е. за 200 лет со времени первого описания, по данным И. И. Генкина, было описано всего 60 случаев аберрантной поджелудочной железы, в последующие 20 лет - еще 415. К 1960 г. в отечественной и зарубежной литературе описано 724 случая «хористом»; по данным патологоанатомов, аберрантные очажки ткани поджелудочной железы встречаются в 0,3-0,5% всех случаев вскрытия, что обусловлено более точной морфологической диагностикой.

При локализации в желудке и кишечнике добавочная железа обычно располагается в подслизистой основе или мышечной оболочке. Наиболее частая локализация - в гастродуоденальной зоне (от 63 до 70%) с преимущественной локализацией в пилорическом отделе желудка. Аберрантная поджелудочная железа чаще встречается у мужчин. Достаточно крупные островки ткани поджелудочной железы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обычно имеют вид полипа (или полипов) на широком основании. В центре таких достаточно крупных полипов при рентгенологическом исследовании иногда определяется маленькое скопление контрастной массы - это устье протока добавочной поджелудочной железы. В большинстве случаев аберрантная поджелудочная железа существует бессимптомно.

Осложнениями добавочной поджелудочной железы являются ее воспалительные поражения, некроз и перфорация желудочной или кишечной стенки, малигнизация, возможны кровотечения из добавочной поджелудочной железы.

При локализации аберрантной поджелудочной железы в гастродуоденальной зоне могут наблюдаться боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Уточняется диагноз при рентгенологическом, эндоскопическом и, особенно, морфологическом (гистологическом) исследованиях биоптатов. С учетом высокого риска малигнизации большинство авторов считают, что больным с аберрантной поджелудочной железой показано хирургическое лечение.

Агенезия (аплазия). Считается крайне редким пороком развития, и новорожденные с этой аномалией обычно очень быстро умирают. В литературе описаны лишь отдельные случаи, когда больные с этим пороком развития жили по нескольку лет, казуистически редко такие больные живут более 10 лет - при этом у них, кроме отсутствия или недоразвития поджелудочной железы, обычно обнаруживается комплекс первичных (т. е. врожденных) и вторичных (приобретенных) изменений в организме.

Синдром Швахмана. Своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся гипоплазией или аплазией экзокринной части поджелудочной железы с ее липоматозом, гипоплазией костного мозга, задержкой созревания гранулоцитов, жировым гепатозом и фиброзом печени, фиброэластозом эндокарда, метафизарной хондродисплазией, впервые в отечественной литературе был описан Т. Е. Ивановской и Е. К. Жуковой в 1958 г. Однако свое название (синдром Швахмана) он получил по имени одного из авторов, описавших его в 1963 г.

Этот синдром встречается довольно редко. Характеризуется наследственной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы (аутосомно-рецессивное наследование), дисфункцией костного мозга. Проявляется обычно в грудном возрасте. Возникают хронические рецидивирующие поносы, задержка роста и общего развития при сохранении умственного развития, задержка которого встречается редко. При обследовании обнаруживают признаки синдрома нарушенного кишечного всасывания: дефицит массы тела, отеки, положительный симптом мышечного валика, проявления гипо- и авитаминоза, анемия и др. При лабораторном и инструментальном исследовании выявляют гипогликемию натощак, сниженную толерантность к галактозе, метаболический ацидоз, метафизарный дизостоз, гематологические нарушения (нейтропения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения), а также стеаторею.

Описаны больные, у которых синдром Швахмана сочетался с другими врожденными пороками развития, биохимическими и гематологическими аномалиями, хотя панкреатические островки, как правило, не поражаются, описаны единичные случаи, протекающие с нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и развитием сахарного диабета. Больные чаще умирают в первые 10 лет от бактериальных инфекций, обычно пневмоний, или от тяжелых нарушений обменных процессов. Вместе с тем описаны больные, дожившие до 30 лет и более.

Морфологически обнаруживают гипоплазию поджелудочной железы с липоматозом, при котором железистая ткань и протоки замещены жировой тканью; иногда поражается и эндокринная паренхима железы.