Hoble és osteoporosis vizsgálat tervezése 14.01 04. Krónikus obstruktív tüdőbetegség és csontritkulás. Az op klinikai jelentősége COPD-s betegekben

Az intestinalis enteropathia a nem gyulladásos krónikus bélbetegségek általános elnevezése, amelyek fermentopátia (enzimopátia) vagy a bélfal szerkezetének veleszületett anomáliái következtében alakulnak ki.

Fermentopathia vagy enzimopátia (fermentopathia; enzim + görög.

Kóros szenvedés, betegség) olyan betegségek vagy kóros állapotok általános neve, amelyek bármely enzim (enzim) hiánya vagy működésének megsértése miatt alakulnak ki.

Kioszt:

Veleszületett (elsődleges):

túlnyomórészt genetikailag monogének, vagyis egy gén mutációja okozza őket, azonban előfordulnak különböző gének mutációinak kombinációi is; az ilyen betegségeket "poligénnek" nevezik.

Megszerzett (másodlagos):

a vékonybél nyálkahártyájának gyulladásos vagy degeneratív elváltozásainak hátterében alakul ki.

A veleszületett enteropathiák osztályozása

1. Az enzimek veleszületett hiányával vagy hiányával kapcsolatos betegségek.

o Disacharidázok veleszületett hiánya. Diszacharidáz

Az elégtelenség a diszacharidok (laktóz, szacharóz, trehalóz, maltóz és izomaltóz) emésztésének és felszívódásának megsértése a megfelelő bélenzimek (laktáz, szacharáz, trehaláz, maltáz és izomaltáz) hiánya miatt. Minden fermentopátia fő klinikai tünete a hasmenés. A különböző típusú diszacharidáz-hiány klinikai megnyilvánulásai gyakorlatilag nem különböznek egymástól.

o Az enterokináz (enteropeptidáz) veleszületett hiánya.

o Peptidázok veleszületett hiánya - cöliákia (coeliakia).

2. A szállítóhordozók veleszületett hiányával vagy hiányával kapcsolatos betegségek.

Rendkívül ritkák. Általában látható benne

gyermekkor:

o Monoszacharid malabszorpciós szindróma. A monoszacharidok (glükóz, galaktóz és fruktóz) felszívódásának elégtelensége a transzportrendszerek hibáinak köszönhető - a vékonybél hámsejtjeinek kefe határának hordozó fehérjéi. A glükóz és a galaktóz felszívódásának folyamata ugyanazon hordozófehérjék részvételével megy végbe, ezért hibájuk jelenlétében mindkét monoszacharid felszívódási zavara következik be. A vékonybél súlyos elváltozásaiban (krónikus enteritis, cöliákiás enteropathia) a monoszacharidok felszívódásának másodlagos (szerzett) elégtelensége alakulhat ki. o Aminosav malabszorpciós szindróma - veleszületett felszívódási zavar (triptofán felszívódási zavar - Hartnup-kór, metionin felszívódási zavar, Low-szindróma, cystinuria, lysinuria, immunoglycinuria stb.). o Lipid malabszorpciós szindróma (abetalipoproteinémia, epesav felszívódási zavar). o Vitamin malabszorpciós szindróma (a B2-vitamin és a folsav felszívódásának károsodása). o Ásványi felszívódási zavar szindróma (enteropátiás acrodermatitis, primer hypomagnesemia, Menkes-szindróma, primer hemochromatosis, familiáris hypophosphatemiás angolkór).

o Elektrolit malabszorpciós szindróma (veleszületett chlororrhoea, halálos familiáris hasmenés).

A másodlagos felszívódási zavar osztályozása:

1. Felszívódási zavarok gyulladásos betegségek hátterében (akut és krónikus enteritis, Crohn-betegség, divertikulitisz, bél tuberkulózis).

2. Felszívódási zavar a vékonybélben lezajló degeneratív folyamatok miatt (a vékonybél amiloidózisa, Whipple-kór - intestinalis lipodystrophia, szisztémás scleroderma).

3. Felszívódási zavar a vékonybél abszorpciós felületének csökkenése miatt (reszekció

vékonybél, sebészeti anasztomózisok a vékonybélben/

4. Felszívódási zavar az emésztőrendszer ischaemiás betegsége miatt.

5. Felszívódási zavarok a vérképző rendszer betegségei miatt (lymphogranulomatosis, lymphosarcomatosis, krónikus limfocitás leukémia).

6. Felszívódási zavar a bélrendszeri dysbiosis kialakulása miatt.

7. Felszívódási zavar a vékonybél allergiás és autoimmun elváltozásai miatt.

8. Pszichogén rendellenességek (az anorexia nervosa miatti) felszívódási zavarok.

9. Endokrin betegségek (intestinalis endometriosis) okozta felszívódási zavar.

10. Sugárbetegség miatti felszívódási zavar.

11. Felszívódási zavar a hashajtókkal való visszaélés miatt.

Emésztési elégtelenség szindróma - rossz emésztés

Ezek a tápanyagok emésztési zavarainak megnyilvánulásai az emésztőenzimek hiánya miatt. Az alultápláltság szindróma számos formája létezik:

A túlnyomórészt hasi emésztés megsértése;

A túlnyomóan parietális megsértése

(membrán) emésztés;

túlnyomórészt intracelluláris emésztés megsértése;

vegyes formák.

A túlnyomórészt hasi emésztés megsértése (dyspepsia) a gyomor, a belek, a hasnyálmirigy szekréciós funkciójának kompenzálatlan csökkenése, az epeszekréció és a gyomor-bél traktus motoros funkcióinak károsodása következtében következik be.

Az emésztési zavar okai:

1. Az alimentáris genezis emésztésének elégtelensége (az emésztőenzimek szintézisének hiánya a fehérje, nyomelemek, vitaminok étrendjének hiánya miatt).

2. Az emésztés gasztrogén elégtelensége

(atrófiás gastritis, dekompenzált szűkület

pylorus, gyomor reszekció, gyomorrák, vagotómia és egyéb műtétek).

3. Az emésztés hasnyálmirigy-elégtelensége

(krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exokrin

elégtelenség, részösszeg vagy teljes pancreatectomia, cisztás fibrózis, kwashiorkor, hasnyálmirigyrák).

4. Az emésztés elégtelensége miatt

a máj és az epeutak patológiája, az epesavak elégtelen szintézise és az epe károsodott kiválasztódása (májcirrhosis és bármely etiológiájú krónikus aktív hepatitis, bármilyen eredetű obstruktív sárgaság, veleszületett epesavhiány, hepatocarcinoma, PBC és primer szklerotizáló cholangitis) .

5. Az emésztés elégtelensége miatt

az endokrin mirigyek patológiája (diabetes mellitus, pajzsmirigy-patológia, hypoparathyreosis, hipotalamusz-hipofízis és mellékvese-elégtelenség).

6. A gyógyászati ​​genezis emésztésének elégtelensége (kezelés kolesztiraminnal, kalcium-karbonáttal, citosztatikumokkal).

7. Az emésztés elégtelensége miatt

a mikroflóra túlszaporodása a distalis vastagbélben.

8. Emésztési elégtelenség a táplálékkal és epesavakkal való rövidebb érintkezési idő miatt (rövid bél szindróma, vékonybél reszekció és dysmotilitás).

A parietális emésztés elégtelensége a vékonybél krónikus betegségeiben alakul ki, melynek morfológiai szubsztrátja a nyálkahártya gyulladásos, degeneratív és szklerotikus elváltozása, a bolyhok és mikrobolyhok szerkezetének megváltozása, felületegységenkénti számuk csökkenése.

A parietális emésztés elégtelenségének előfordulását elősegítik:

1. A bélfelszín enzimrétegének megváltozása és a bélmotilitás zavarai, amelyeknél a tápanyagok bélüregből az enterociták felszínére történő átjutása megszakad. A hasnyálmirigy enzimek elégtelen adszorpciója.

2. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség.

3. Különféle eredetű enteropátia a bél ultrastruktúrájának megsértésével.

4. A bélenzimek hiánya (veleszületett vagy szerzett).

5. Disacharidáz hiány.

6. Peptidáz hiány.

Az intracelluláris emésztés elégtelensége elsődleges vagy másodlagos fermentopátiával jár, amely genetikailag meghatározott vagy szerzett diszacharidok és egyes fehérjék intoleranciáján alapul.

A szindróma patogenezisében az erjedési folyamatok felerősödése a fel nem hasadó diszacharidok vastagbélbe jutása és a mikrobiális flóra aktivációja miatt, egyes fehérjék frakcióinak (gliadin) toxikus hatása elengedhetetlen.

Felszívódási zavar (malabszorpciós szindróma)

egy vagy több tápanyag vékonybélben történő felszívódásának zavara és anyagcserezavarok előfordulása jellemez. Különbséget kell tenni az örökletes és szerzett malabszorpciós szindróma között. A felszívódási zavar bélrendszeri megnyilvánulásai a hasmenés, a polyfecalis anyag, a steatorrhoea, a kreatorrhea és az amylorrhoea. A malabszorpciós szindróma a fehérje-, szénhidrát-, zsír-, vitamin-, ásványianyag- és víz-só anyagcsere megsértésével nyilvánul meg.

Az "exudatív enteropathia" kifejezés olyan kóros állapotra utal, amelyet a vérplazmafehérjéknek a gyomor-bél traktuson keresztül történő elvesztése jellemez. Általában az exudatív enteropátiát a bélből történő felszívódás megsértése kíséri (ami a vérfehérjék tartalmának kifejezett csökkenését eredményezi), ödéma megjelenése, emésztetlen zsír a székletben. Az exudatív enteropathia más felszívódási zavarának szindrómáitól eltérően előfordulhat, hogy nem jelentkeznek a vékonybél károsodásának kifejezett tünetei. Ritka esetekben a gyermek lemaradhat a fizikai fejlődésben.

Az exudatív enteropathia elsődleges és másodlagos formáinak kiosztása.

Az elsődleges formákat a vékonybélen keresztüli nyirokvesztés jelensége okozza, amelyet a nyirokerek kóros kitágulása vagy a nyirokrendszer általános elváltozása okozhat. Nyirokveszteség is megfigyelhető a nyirok kiáramlásának megsértése következtében a kezdetben változatlan nyirokerek blokádjával vagy akadályozott vénás kiáramlással (például szívbetegség esetén).

Az exudatív enteropátia kialakulásának másodlagos okai, amelyek a bélnyálkahártya integritásának megsértéséhez vezetnek, számos, a gyomor-bélrendszerből, a veséből, a májból és a tüdőből származó betegséget foglalják magukban. Emellett az immunrendszer zavarai, az allergiás reakciók jelenléte és sok más betegség is szerepet játszhat az exudatív enteropathia kialakulásában.

A betegség klinikai megnyilvánulásait a plazmafehérjék elvesztése, a későbbi rendellenességek súlyossága, valamint az életkorral összefüggő sajátosságok határozzák meg. Egy bizonyos mennyiségű fehérje kiosztása a belekben fiziológiai norma. A plazmafehérje-tartalom csökkenése akkor következik be, ha a fehérje elvesztése meghaladja a szervezetben történő szintézis sebességét. A különböző fehérjefrakciók szintézisének sebességében mutatkozó különbségek miatt arányuk megsértése a következő: az albumin mennyisége csökken, ill. ¡ globulinok a vérszérumban. A fibrinogén szintje szinte mindig a normál tartományon belül marad. A limfociták állandó csökkenése számuk tartós abszolút vagy relatív csökkenéséhez vezet, ami a diagnózis felállításának fontos kritériuma. A fehérjével együtt a zsírok, a nyomelemek és néhány vitamin is elveszik. Ezeknek az anyagoknak a hiánya megváltoztathatja a klinikai képet kisebb-nagyobb súlyosság irányába, és bizonyos esetekben vezető lehet (például görcsök a vér kalciumszintjének kifejezett csökkenése hátterében).

A primer intestinalis lymphangiectasia (a vékonybél nyirokereinek tágulása) a szindróma egy speciális formája, amely a vérplazmafehérje elvesztésével jelentkezik. Ezt a patológiát először 1966-ban írták le. Feltételezhető, hogy autoszomális recesszív módon öröklődik. Nem kizárt azonban a domináns öröklődés lehetősége, amely a kóros gén nagy megnyilvánulási gyakoriságával és eltérő mértékű expressziójával jár.

A klinikai képet a masszív aszimmetrikus ödéma uralja, amely hosszú ideig fennáll, elsősorban az alsó végtagokon, valamint a testüregekben (hasi, szívburok, pleurális üregek), a plazmafehérjék mennyiségének csökkenése, a frakcióik aránya, a gyomor-bél traktus diszfunkciójának tünetei, másodlagos immunhiány. Egyes gyermekeknél a betegség születéskor kezd megnyilvánulni. A Noonan-szindróma esetén a nyirokerek tágulását a kéz és a láb állandóan megjelenő ödémája súlyos formája kíséri, a lábkörmök sárgulnak, domborúvá válnak, és harántcsíkozásuk jelenik meg. Vannak olyan esetek, amikor a bél nyirokereinek kiterjedése Di George-szindrómával, a fogzománc fejletlenségével társul.

Ennek a betegségnek a diagnózisa a vérben lévő limfociták csökkent számának kimutatásán, a vér biokémiai paramétereinek változásán alapul. A diagnózis a székletben lévő szérumfehérjék meghatározásával lehetséges. A fehérje mennyiségi vesztesége a bélben nagy kórházakban végzett speciális, technikailag összetett kutatási módszerekkel határozható meg. A nyirokrendszer állapotának kontrasztanyag bevezetésével történő tanulmányozása gyakran feltárja perifériás részeinek fejletlenségét és a nyirok mozgásának látható lelassulását (egyes erekben egészen a teljes hiányáig). Egyes esetekben előfordulhat, hogy nincsenek nyirokcsomók az aorta közelében, valamint a mellkasi nyirokcsatorna elzáródása kontrasztanyag áramlásával a bél lumenébe. Nagy diagnosztikai érték fűződik a bélnyálkahártya állapotának tisztázásához. A bél endoszkópos vizsgálata a következő képet tárja fel: a jejunum nyálkahártyájának redői megmaradtak, halvány rózsaszín vagy rózsaszín színűek, kifejezett érmintázattal, esetenként pontos vérzések, nyirokcsomók növekedése és sajátos növekedés a nyálkahártyán is számos dudor formájában figyelhető meg. A vizsgált betegségre jellemző, hogy a szövettani vizsgálat során endoszkópos vizsgálat során vett bélnyálkahártya-darabokat, kitágult nyirokereket mutatnak ki.

Az exudatív enteropathia terápiás intézkedései a fehérjekészítmények intravénás beadására korlátozódnak, az állati zsírok éles korlátozására az étrendben, növényi olajjal helyettesítve. Zsírokat tartalmazó készítményeket használnak, amelyeket a hasnyálmirigy enzimek epesavak részvétele nélkül könnyen lebontanak, és a vénás rendszerbe szívódnak fel, segítve a nyirokképződés csökkentését és mozgását. A gyulladásos folyamat jelei felgyorsult ESR formájában, a keringő immunkomplexek szintjének növekedése szükségessé teszi a hormonális gyógyszerek alkalmazását, amelyek kezelése az exudatív enteropathia klinikai megnyilvánulásainak megszüntetéséhez vezethet. Súlyos ödémás szindróma esetén diuretikumokra (diuretikumokra) van szükség. Ezenkívül kálium-, kalcium-, vas- és vitaminkészítményeket kell használni.

Értekezés absztraktaz orvostudományban a témában A csontritkulás korai diagnózisa és kezelése krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél

Kéziratként

Volkorezov Igor Alekszejevics

KRÓNIKUS OBSTRUKTÍV BETEGSÉGBEN SZEMBEN SZÁRMAZÓ BETEGEK CSONTKORULÁSÁNAK KORAI DIAGNÓZISJA ÉS KEZELÉSE

szakdolgozatok az orvostudomány kandidátusi fokozatára

Voronyezs -2010

A munkát az Állami Szakmai Felsőoktatási Intézményben végezték, a „Voronyezsi Állami Orvosi Akadémia I.I. H.H. Burdenko” az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumtól (GOU VPO VSMA, N. N. Burdenko, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma)

Tudományos tanácsadó: az orvostudományok doktora

Prozorova Galina Garaldovna

Hivatalos ellenfelek: MD, professzor

Nyikitin Anatolij Vladimirovics, az orvostudományok kandidátusa, Szergej Ivanovics Szimbolokov

Vezető szervezet: az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium Kurszk Állami Orvostudományi Egyeteme

A védésre 2010. december 1-jén 13:00 órakor kerül sor az Állami Szakmai Felsőoktatási Intézményben, a VSMA D.208.009.02 szakdolgozat-tanácsi ülésén. H.H. Burdenko Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma a következő címen: 394036, Voronezh, st. Diák, 10

A disszertáció megtalálható a Voronyezsi Állami Orvosi Akadémia Állami Szakmai Felsőoktatási Intézményének könyvtárában. H.H. Burdenko Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma

az Értekezési Tanács tudományos titkára

A.B. Budnevszkij

A MUNKA ÁLTALÁNOS LEÍRÁSA

A téma relevanciája. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) olyan betegség, amelyet részben irreverzibilis légáramlás-korlátozás jellemez, amely rendszerint folyamatosan progresszív, és a tüdőszövet gyulladásos reakciójával jár a különböző kórokozók és gázok irritációjára (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Globális stratégia a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére, 2007).

Ez a meghatározás a COPD bronchopulmonáris megnyilvánulásaira összpontosít. Ugyanakkor az utóbbi években egyre több szó esik a COPD extrapulmonális megnyilvánulásairól, amelyek közül a leghíresebbek az anyagcsere- és mozgásszervi betegségek: vázizom diszfunkció, fogyás, csontritkulás stb. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. et al. ., 2009; Andreassen N., Vestbo J., 2003). E szisztémás hatások némelyikének közvetítője lehet a gyulladásos mediátorok koncentrációjának növekedése, beleértve az alfa-tumor nekrózis faktort (TNF-a), az interleukin-6-ot, a C-reaktív fehérjét (CRP) és a szabad oxigéngyököket (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. és munkatársai, 2006).

Az utóbbi években a COPD témájának és a betegség szisztémás megnyilvánulásainak kidolgozása során figyelmet fordítottak az osteoporosis természetének, az endokrin rendszer szerepének és a metabolikus szindrómának a vizsgálatára ebben a betegcsoportban. Kétségtelen, hogy a glükokortikoszteroid (GCS) terápia jelentős hatással van a csontszövet anyagcserére; faji és genetikai hajlamot állapítottak meg a kortikoszteroidok csontritkulását okozó hatásaira (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). A csontritkulás terápiás programjai, beleértve a D-vitamin, kalcitonin, kalcium tartalmú gyógyszerek kijelölését, természetesen a COPD-s betegekre vonatkoznak, amelyek lefolyását a csontanyagcsere megzavarása nehezítette.

Jelenleg azonban nem állnak rendelkezésre algoritmusok a COPD-s betegek csontritkulásának korai diagnosztizálására és kezelésére, valamint adatok a korai stádiumú csontritkulás kezelésének szükségességéről, a tüdőpatológia terápiájától függően, ami meghatározza a vizsgálat relevanciáját.

A disszertáció célja a terápiás és megelőző intézkedések hatékonyságának és az osteoporosisban szenvedő COPD-s betegek életminőségének (QoL) javítása a kockázati tényezők, a betegség klinikai lefolyásának és a szisztémás biomarkerek szintjének elemzése alapján. gyulladás.

Kutatási célok

1. A COPD klinikai lefolyásának sajátosságainak vizsgálata károsodott csontsűrűségben (osteopenia, osteoporosis) szenvedő betegeknél a szisztémás gyulladás biomarkereinek (TNF-a, CRP) vérszérumbeli szintjétől függően;

2. A károsodott csontsűrűségű (osteopenia, osteoporosis) COPD-s betegek életminőségét befolyásoló főbb tényezők azonosítása;

3. A szisztémás gyulladásmarkerek dinamikájának elemzése alapján az osteoporosis korai stádiumában történő terápia lehetőségének alátámasztása közepesen súlyos és súlyos COPD-s betegek alfacalcidol és alendronsav alkalmazásával.

4. Az alfacalcidollal és alendronsavval kezelt COPD-s betegek csontritkulás komplex terápiájának klinikai hatékonyságának vizsgálata és a betegek életminőségére gyakorolt ​​hatásának értékelése.

Tudományos újdonság

1. megvizsgáltuk a COPD klinikai lefolyásának jellemzőit csökkent csontsűrűséggel kombinálva a szisztémás gyulladás biomarkereinek (TNF-a, CRP) szintjétől függően a vérszérumban;

2. a középsúlyos és súlyos COPD-s betegek osteoporosisának terápiája alfacalcidol és alendronsav alkalmazásával a szisztémás gyulladásmarkerek dinamikájának elemzése alapján indokolt;

3. Vizsgálták az alfacalcidol és alendronsav osteoporosis terápia hatását a közepesen súlyos és súlyos COPD-s betegek életminőségére.

Gyakorlati jelentősége. A COPD klinikai lefolyásának sajátosságainak vizsgálata károsodott csontsűrűségű betegeknél, a szisztémás gyulladás markereinek szintjétől függően, lehetővé teszi a társbetegségek (COPD + osteoporosis) kezelésének komplex kezelési programjainak optimalizálását és a minőség javítását. a betegek életéről. Kimutatták, hogy a II. stádiumú COPD-ben szenvedő betegek osteoporosisának komplex kezelésének egyik optimális lehetősége az alfacalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg/nap dózisú alkalmazása lehet. és alendronova

sav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban, amelynek alkalmazása 12 hónapig tart. lehetővé teszi a szisztémás gyulladás súlyosságának, a COPD exacerbációinak és a betegek kórházi kezelésének gyakoriságának csökkentését, a csont ásványi sűrűségének (BMD), a testmozgás toleranciájának és a COPD-s betegek életminőségének növelését.

A kutatási eredmények megbízhatóságát és érvényességét a minta reprezentativitása, a primer anyag terjedelme, kvalitatív és kvantitatív elemzésének alapossága, a kutatási eljárások következetessége, a statisztikai információfeldolgozás korszerű módszereinek alkalmazása biztosítja.

A következő rendelkezéseket terjesztik elő védekezésre:

1. A BMD-zavarban szenvedő COPD-s betegek életminőségét befolyásoló főbb tényezők a szisztémás gyulladás biomarker TNF-a szintje, a COPD-s betegek exacerbációinak és kórházi kezeléseinek gyakorisága, a testmozgás toleranciája, az akut fázis fehérje - CRP - koncentrációja, T-teszt és FEV értékek].

2. Középsúlyos és súlyos COPD-s betegek osteoporosisának alfacalcidollal és alendronsavval történő kezelése segít csökkenteni a COPD exacerbációinak és a betegek kórházi kezelésének gyakoriságát, növeli a COPD-s betegek T-kritériumát és terheléstűrő képességét, javítja a betegek életminőségét. betegek.

3. Az oszteoporózisban szenvedő COPD-s betegek TNF-a szintjének dinamikus vizsgálata lehetővé teszi a komorbiditás fenntartó terápia hatékonyságának nyomon követését, előre jelezve a betegek exacerbációi és kórházi kezelések számát.

Kutatási eredmények megvalósítása

A vizsgálat eredményeit a Lipecki Központi Városi Klinikai Kórház, az 1. számú Voronyezsi Regionális Klinikai Kórház és az 1. számú Voronyezsi Állami Klinikai Kórház pulmonológiai osztályain tesztelték az Általános Orvosi Gyakorlati Osztály oktatási és klinikai gyakorlatában. (Családgyógyászat) az IPMO GOU VPO "Voronyezsi Állami Orvosi Akadémia". H.H. Burdenko” az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumtól.

Az eredmények megvalósítása orvosi és társadalmi-gazdasági hatás elérését teszi lehetővé a csontritkulás korai stádiumában végzett terápia hatékonyságának és a károsodott csontsűrűségű COPD-s betegek életminőségének javításával.

A munka jóváhagyása. A fő eredményekről beszámoltak és megvitatták a XVI. Orosz Nemzeti Kongresszuson „Ember és orvoslás” (Moszkva, 2009), XXII. Interregionális Tudományos és Gyakorlati Konferencián „Az orvosi megelőzés és az egészséges életmód kialakításának aktuális kérdései” (Lipetsk, 2009), tudományos és módszertani szemináriumai az Általános Orvosi Gyakorlati Osztály (családorvoslás) IPMO (2008-2010), Voronezh Regional Society of Therapeists (2009-2010).

A munka felépítése és köre. A disszertáció bevezetőből, 4 fejezetből, következtetésekből és gyakorlati javaslatokból áll, 221 forrás hivatkozási jegyzékét tartalmazza, 145 oldalon, gépelt szövegben, 45 táblázatot és 58 ábrát tartalmaz.

A MUNKA FŐBB EREDMÉNYEI

A disszertációs munka klinikai részét a Lipecki Központi Klinikai Kórház pulmonológiai és reumatológiai osztálya alapján végeztük 2008-2009-ben.

Összesen 130 COPD-s beteget vizsgáltak meg 52-84 év között, az átlagéletkor 61,75±0,71 év (92 férfi (átlagéletkor 61,49±0,85 év) és 38 nő (átlagéletkor 62,37 év) ±1,32 év).

A krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnózisát a panaszok (köhögés, köpettermelés, légszomj), a rizikófaktoroknak való kitettség anamnesztikus adatai, műszeres adatok (légáramlás-korlátozás mérése (spirometria) - FEV aránya) / VC alapján állapították meg.<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

A külső légzés működésének vizsgálatát hörgőtágító teszttel Schiller spiroanalizátorral (Svájc) végeztük. EKG-t rögzítettünk, a COPD klinikai tüneteit vizuális analóg skála (VAS) segítségével értékeltük, a vérszérum TNF-a tartalmát a Biosource Europe S.A. reagenseivel határoztuk meg. és C-reaktív fehérje Hoffman La Roche reagenseivel. Elemezték a rövid hatású hörgőtágítók napi szükségletét. A gyakorlati toleranciát a 6 perces séta teszttel (WST) értékelték. Az SF-36 kérdőívet használtuk az életminőség értékelésére.

A csont ásványianyag-sűrűségének állapotát kettős energiás röntgensugaras denzitometriával (DEXA) határozták meg a DTX-200 készülékkel (USA), a Nemzetközi Osteoporózis Társaság ajánlásai szerint.

130 beteg átfogó klinikai és műszeres vizsgálata 79 főnél (60,77%), III. stádiumú COPD diagnosztizálását 51 főnél (39,23%) tette lehetővé (1. ábra).

□ COPD P ■ COPD S 1. A betegek megoszlása ​​a COPD súlyossága szerint

A tanulmány 3 szakaszból állt.

1. szakasz - COPD-ben szenvedő betegek klinikai és műszeres vizsgálata az osteopenia és az osteoporosis azonosítására.

2. szakasz - a szisztémás gyulladás aktivitásának súlyosságának és az osteoporosis klinikai lefolyásának elemzése, a betegség súlyosságától függően.

3. szakasz - a COPD-s betegek csontritkulás kezelésének lehetőségének vizsgálata alfacalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / nap alkalmazásával. és alendronsav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban.

A betegség időtartamának átlagos értéke (az alsó légúti krónikus betegség hivatalos orvosi dokumentációjában való nyilvántartásba vétel pillanatától) a COPD III. stádiumában szenvedő betegeknél. 9,49±0,49 év volt a COPD II. stádiumú betegeknél. - 7,42±0,39 év (F=10,08, p=0,0013).

Az 1. csoportba 17, II. és III. stádiumú COPD-s beteg (11 férfi és 6 nő, 43-83 év, átlagéletkor 58,72 ± 1,99 év) tartozott, akiknek a COPD komplex terápiájának korrekciója mellett oszteoporózis-terápiát is felírtak. -

alfacalcidol (Alpha DZ TEVA) alkalmazása 1 mcg / nap. és alendronsav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban.

Összehasonlítási csoportnak a 2. csoportot tekintettük, amely 23 COPD II-es és III-as stádiumú betegből állt (19 férfi és 4 nő 42-80 év között, átlagéletkor 61,43±1,96 év). Az ebbe a csoportba tartozó betegek csak a krónikus obstruktív tüdőbetegséggel foglalkozó globális kezdeményezés ajánlásainak megfelelően COPD-kezelésben részesültek. Globális stratégia a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére (2007).

Az összehasonlító csoportokban COPD-s és osteoporosisos betegeknél átfogó klinikai és műszeres vizsgálatot végeztünk (a légzésfunkció vizsgálata, a COPD klinikai tünetei vizuális analóg skálával, a terhelési tolerancia meghatározása, röntgen denzitometria), a biomarkerek szintje. szisztémás gyulladás (TNF-a, CRP) szintjét értékeltük, az életminőséget az SF-36 kérdőív segítségével értékeltük. Ezeket a vizsgálatokat a terápia megkezdése előtt és 12 hónap után végezték el. megfigyelések. Stádiumú COPD-t az első összehasonlító csoportban 11 főben (27,50%), a III. stádiumban 13 főben (32,50%), a második csoportban 6 (15,00%) és 10 (25,00%) betegben diagnosztizáltak.

A digitális adatok statisztikai feldolgozása egy IBM PC Celeron 2100 segítségével, a STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS szoftvercsomag használatával történt. Az adat-összehasonlítási módszer kiválasztásakor a tulajdonság alcsoportonkénti eloszlásának normalitását vettük figyelembe, figyelembe véve a Shapiro-Wilks tesztet. A csoportok összehasonlításakor a nullhipotézist szignifikancia szinten elvetettük<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

COPD-s betegek csontsűrűségének állapotának elemzése A 2. ábra a COPD-s betegek BMD-től függő megoszlásának gyakorisági diagramját mutatja. A COPD-s betegek T-score értéke -3,7 SD és 3,0 SD között volt, az átlagérték -1,40±0,09 SD volt.

A denzitometria alapján 40 COPD-s betegnél (30,77%) oszteoporózist (OP), 11 betegnél (59,23%) oszteopeniát, 13 betegnél (10,0%) nem észleltek BMD-zavart (3. ábra).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Rizs. 2. COPD-s betegek gyakorisági diagramja T-kritériumtól függően

□ normál n osteopenia ¡8 csontritkulás

Rizs. 3. A COPD-s betegek megoszlása ​​a súlyosság függvényében

az IPC megsértése

Ugyanakkor nem volt szignifikáns különbség a COPD-s betegek között, akiknél a betegség középsúlyos és súlyos lefolyása volt (%2=0,81, p=0,6656). stádiumú COPD-ben szenvedő betegek közül 24-nél (18,46%) diagnosztizáltak OP-t, 45-nél (34,62%) osteopeniát, 16-nál (12,31%) és 32-nél (24,62%) a III. A COPD súlyosságának a BMD-re gyakorolt ​​hatásának elemzése nem mutatott ki szignifikáns különbségeket a betegség közepesen súlyos és súlyos lefolyású betegek között - a T-kritérium átlagos értéke a betegség II. stádiumában szenvedő betegeknél -1,40 ± 0,12 BO volt III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

A BMD nemtől való függésének varianciaanalízissel végzett értékelése nem mutatott ki szignifikáns különbséget a férfiak és a nők között - a T-teszt átlagértéke férfiaknál -1,79±0,17 dB, nőknél -1,55±0,11 volt. 8B (7=1,32, p=0,2530).

A törést a súlyos AP indikátoraként azonosították az anamnézisben 27 betegnél (20,77%), köztük 17 közepesen súlyos COPD-s betegnél (13,08%) és 10 súlyos betegségben szenvedő betegnél (7,69%). A COPD II és III stádiumú betegeknél nem volt szignifikáns különbség az AP súlyosságában (%2=0,07, p=0,7931). Az anamnézisben szereplő törések jelenléte szignifikánsan alacsonyabb T-score értékkel járt, ami -2,20±0,19 vE volt, míg a törések hiánya szignifikánsan magasabb -1,19±0,09 vB T-score értéknek felelt meg (P= 23,74, p=0,0000).

Az OP-vel diagnosztizált betegek szignifikánsan rövidebb utat tettek meg, mint a normál BMD-ben és osteopeniás betegek. A TNT átlagos értéke OP-ban szenvedőknél 340,25±9,94 m, osteopeniás betegeknél - 379,74±5,07 m, normál BMD-nél -382,73±7,74 m (B=7,04, p=0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Rizs. 4. ábra: Átlagos BMI-értékek és 95%-os konfidencia intervallumok COPD-s betegeknél a BMD-rendellenességek függvényében (0 - normál BMD, 1 - osteopenia, 2 - osteoporosis)

A testtömeg-index és a csontritkulásos változások jelenléte közötti összefüggést COPD-ben szenvedő betegeknél az 1. ábra szemlélteti. 4. Amint az a 4. ábrából látható. 4, OP-ban szenvedő betegeknél az átlagos BMI 21,55±0,76 kg/m2, osteopeniás betegeknél - 24,60±0,51 kg/m2, BMD-betegségben nem szenvedő betegeknél - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

A BMD rendellenességek, az AP súlyossága, az amiotrófiák jelenléte és a szocio-demográfiai mutatók közötti összefüggések korrelációs elemzése a következő mintákat tárta fel. Szignifikáns közvetlen, közepes erősségű korrelációt találtunk a betegek életkora és a BMD rendellenességek (OP, osteope-

ing), gyenge közvetlen kapcsolat az életkor és az AP súlyossága között, közvetlen közepes erősségű korrelációk az életkor és a T-kritérium, az életkor és az amyotrophiák jelenléte között.

Asztal 1

A BMD-sérülések és a _COPD-s betegek szocio-demográfiai mutatói_ közötti összefüggés korrelációs elemzésének eredményei

Jah R I, R Yah R Az Ő R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7......................--: I

O 10 20 30 40 50

Rizs. 5. A T-kritérium függése a TNF-a szintjétől

táblázat adataiból következik. Az 1. ábrán szignifikáns közvetlen, közepes erősségű összefüggést tártak fel a BMD rendellenességek (OP, osteopenia) és a TNF-a szintje között, valamint fordított közepes erősségű összefüggést a T-kritérium és a TNF-a szintje között.

táblázat adataiból következik. 2, a BMD megsértése szignifikáns, mérsékelt közvetlen összefüggést mutatott a COPD időtartamával, a testmozgás toleranciájával, a dohányzással, a COPD exacerbációja miatti kórházi kezelések számával; gyenge közvetlen korreláció az önbeszámolt nehézlégzéssel és dohányzással, erős közvetlen korreláció a COPD időtartamával. Az AP súlyossága (törések története) szignifikánsan összefüggött (közepes erősségű korreláció) a COPD időtartamával;

Ez korrelál a TSH adatokkal, és közvetlen gyenge kapcsolat van a COPD exacerbációja miatti kórházi kezelések számával.

A T-kritérium értékei közvetlen gyenge korrelációt mutattak a TSH adatokkal, a COPD exacerbációinak számával és az átlagos súlyossággal - a COPD időtartamával. Az amiotrófiák jelenléte az átlagos erősség TSH-val és a COPD időtartamával való korrelációs függőséggel járt, gyenge korreláció - a nehézlégzés pontozásával.

2. táblázat

A BMD rendellenességek, valamint a COPD-s betegek klinikai és viselkedési paraméterei közötti összefüggések korrelációs elemzésének eredményei

Indikátorok A BMD megsértése Az OP T-kritérium súlyossága Amiotrófia

I. R R k * R R

COPD stádium 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Köhögés 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Köpet 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Légszomj 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

COPD exacerbációk száma 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Kórházi kezelések száma az elmúlt évben -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

COPD exacerbációja miatti kórházi kezelések száma 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

A betegség időtartama 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Dohányzás 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

3. táblázat

A BMD-zavarok és a _ COPD-s betegek társbetegségei közötti kapcsolat korrelációs elemzésének eredményei _

Indikátorok A BMD megsértése Az OP T-kritérium súlyossága Amiotrófia

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

táblázat adataiból következik. 3, a BMD-rendellenességek szignifikáns, mérsékelt közvetlen korrelációt mutattak a szívkoszorúér-betegség, a stabil erőkifejtéses angina (SHF), a szívizominfarktus (MI) anamnézisében, a 2-es típusú diabetes mellitus (DM) jelenlétével, és fordított közepes erősségű kapcsolat az indexszel. testtömeg (BMI).

Az OP súlyossága (törések anamnézisében) szignifikáns, mérsékelt közvetlen összefüggést mutatott a koszorúér-betegség, mint egyidejű patológia jelenlétével,

Az SSN és az inverz erősségi összefüggést jelenti a BMI-vel. A T-kritérium értékei szignifikáns közepes erősségű fordított korrelációt mutattak az egyidejű patológiák jelenlétével - koszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívinfarktus anamnézisében és közvetlen közepes erősségű kapcsolat a BMI-vel. Az amyotrophia jelenléte az átlagos erősség közvetlen korrelációs függésével járt együtt a koszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívinfarktus anamnézisben, valamint fordított közepes erősségű kapcsolat a BMI-vel. A TNF-a szintje negatívan korrelált a betegség stádiumával és a TSH adatokkal, pozitív korrelációt találtak a COPD exacerbációinak gyakoriságával, a kórházi kezelések teljes számával és a COPD exacerbációja miatti kórházi ápolások számával, a betegség időtartamával. , az IHD, a CHF egyidejű patológiájának jelenléte, az anamnézisben szereplő MI, a BMI. Az összes korreláció – a kórházi kezelések összesített számának és a koszorúér-betegség, a CSI jelenlétének kivételével – közepes erősségű volt.

4. táblázat

A BMD rendellenességek és a spirometriai paraméterek közötti összefüggések korrelációs elemzésének eredményei COPD-s betegekben_

Indikátorok Csökkent BMD Az osteoporosis súlyossága T-kritérium Amiotrófia

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

pos, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

táblázatban. A 4. ábra a külső légzés funkciója (EP) és a BMD-sérülések vizsgálata adatainak korrelációs elemzésének főbb eredményeit mutatja be. táblázatból következik. 4, szignifikáns összefüggéseket találtak a légzésfunkció paraméterei között: a Tiffno index és a BMD rendellenességek, az osteoporosis súlyossága, a T-kritérium értékek és az amiotrófiák jelenléte (mérsékelt visszacsatolás), az FVC, FEVC és az amiotrófiák jelenléte ( mérsékelt visszacsatolás), a Tiffno index és az amiotrófia jelenléte (erős inverz korreláció). A FEV1 és a COPD-s betegek csontszövetének állapotát jellemző indikátorok közötti kapcsolat statisztikailag közel volt a statisztikailag szignifikánsnak és gyenge volt.

Így a korrelációs elemzés alkalmazása lehetővé tette a szisztémás hadviselés szérum biomarkereinek szintje közötti főbb összefüggések azonosítását.

égés (TNF-a és CRP), klinikai, műszeres és laboratóriumi paraméterek, amelyeket figyelembe kell venni a károsodott BMD-vel járó COPD-terápia hatékonyságának értékelésekor.

A COPD klinikai lefolyása károsodott BMD-ben szenvedő betegeknél és a szisztémás biomarkerek szintje a vérszérumban

A TNF-a szint átlagértéke a COPD-s betegek általános csoportjában 24,48±0,63 pg/ml, a minimális érték 8,0 pg/ml, a maximális érték 46 pg/ml, a CRP 4,26±0,17 mg/ml. ml l; a minimum 0,5, a maximum 9,1 mg/l. A TNF-a és a CRP citokin vérszérum koncentrációjának átlagos értékeit COPD-ben szenvedő betegeknél, a betegség stádiumától függően, a táblázat tartalmazza. 5. A táblázat szerint. Az 5. ábrán látható, hogy a betegség COPD II-es és III-as stádiumában szenvedő betegek nem különböztek szignifikánsan egymástól a CRP és a TNF-a átlagos értékében (p>0,05).

5. táblázat

A szisztémás biomarkerek koncentrációja a szérumban COPD-s betegekben a betegség stádiumától függően

Indikátor Betegcsoportok Р р

COPD II COPD III stádium.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Rizs. 6. ábra A FIO-a szint átlagértékei és 95%-os konfidencia intervallumai COPD-s betegekben a BMD-rendellenességek függvényében (0 - BMD-zavarok nélkül, 1 - osteopenia, 2 - osteoporosis) A 6. ábra az átlagos TNF-a értékeket mutatja a zavaroktól függően.

IPC. ábrából látható. 6, oszteoporózisban szenvedő betegeknél a TNF-a átlagos értéke statisztikailag szignifikánsan magasabb volt, mint az osteopeniás és BMD-zavarok nélküli betegeknél, és 26,80±1,06 volt; 24,45±0,78 és 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Nem volt szignifikáns különbség a CRP szintjében az oszteoporózisban, osteopeniában szenvedő és BMD-betegségben nem szenvedő betegek között (P=0,23, p=0,7976). .CRP szint be

Az osteoporosisban szenvedő COPD-s betegek 4,01±0,31, az osteopeniás betegek 4,30±0,22 és a BMD-zavarok nélküli betegek aránya 4,46±0,54 mg/l volt.

Károsodott csontsűrűségű COPD-s betegek életminősége

A vizsgálatba bevont 11-III. stádiumú COPD-s betegek életminőségét meglehetősen alacsonynak minősítették, különösen a következő skálákon: fizikai aktivitás (FA), fizikai problémák szerepe a fogyatékosságban (RF), érzelmi problémák szerepe rokkantság (RE), általános egészségi állapot (03).

Rizs. 7. ábra COPD-III stádiumú, oszteoporózissal (1), osteopeniával (2) és BMD-zavarral nem rendelkező (3) betegek életminősége (* - р<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Rizs. 8. ábra A COPD-s betegek rokkantságában (RF) fennálló fizikai problémák szerepét jelző mutató függése a T-kritérium (abszcissza - T-kritérium, ordináta - RF index) értékétől A COPD-s betegek életminősége statisztikailag jelentősen függ a legtöbb mérlegtől

EB-Zb kérdőív a betegség exacerbációinak és kórházi kezeléseinek számáról. Ezek a változások nagyobb mértékben a következő skálákra voltak jellemzőek: fizikai aktivitás (PA), fizikai problémák szerepe a fogyatékosságban (RF), érzelmi problémák szerepe fogyatékosságban (RE), általános egészség (03), mentális egészség (Ph), társadalmi aktivitás (SA).

6. táblázat

A COPD-s betegek TSH-mutatóinak befolyásának varianciaanalízise az indikátorokra

Elemzett paraméterek

QOL skálák B-arány Szignifikancia szint

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

A T-kritérium értékek szignifikánsan összefüggtek az FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ és SA skálák QoL mutatóival, ami azt jelzi, hogy a BMD milyen hatással van a COPD-s betegek észlelésére a főbb korlátok tekintetében. QoL. Rizs. A 8. ábra szemlélteti a kapcsolatot a BMD állapotát tükröző T-kritérium átlagértékei és a "fizikai problémák szerepe a fogyatékosságban (RF)" skála értékei között. ábrából látható. A 8. ábra szerint a COPD-s betegek életminősége az RF skálán szignifikánsan összefüggött a T-teszt átlagértékeivel.

A TNF-a szintje jelentősen befolyásolta az FA, RF, B, 03, ZhS skála értékeit, a C-reaktív fehérje koncentrációját - az FZ, 03 és PZ skála átlagértékein. Adat

táblázat mutatja be a COPD-s betegek fizikai toleranciája (a TSHH eredményei alapján) és az életminőség kapcsolatának elemzését. 6, amelyből az következik, hogy a TSHH mutató jelentősen befolyásolta az SF-36 módszer következő skáláinak értékeit: FA, RF, B, 03 és SA.

A spirometriás mutató FEV] (a becsült érték %-a) szignifikánsan befolyásolta az SF-36 módszertan pontszámait: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ és SA. Így, amint azt a közepesen súlyos és súlyos COPD-ben szenvedő betegek életminőség-mutatóinak elemzése is kimutatta, az életminőséget meghatározó fő tényezők a COPD exacerbációinak és kórházi kezeléseinek gyakorisága, a terheléstűrés, a szisztémás gyulladás biomarkerének szintje, a TNF-a, valamint a COPD koncentrációja. akut fázis fehérje - CRP, a T-kritériumok és a FEV értékei).

A súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség komplex terápia hatékonyságának elemzése csontritkulással kombinálva

A II-III. stádiumú COPD-ben és osteoporosisban szenvedő betegek komplex terápia hatékonyságának elemzése 2 betegcsoportban történt.

Az 1. csoportba 17, II. és III. stádiumú COPD-s beteg (11 férfi és 6 nő, 43-83 év, átlagéletkor 58,72 ± 1,99 év) tartozott, akiknek a COPD komplex terápiájának korrekciója mellett oszteoporózis terápiát is felírtak. alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/nap. és alendronsav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban.

Összehasonlítási csoportnak a 2. csoportot tekintettük, amely 23 COPD II. és III. stádiumú betegből állt (19 férfi és 4 nő 42-80 év között, átlagéletkor 61,43±1,96 év). Az ebbe a csoportba tartozó betegek csak COPD-terápiát kaptak a GOLD 2007 irányelveinek megfelelően.

7. táblázat

Klinikai tünetek az első és második összehasonlító csoport COPD-s betegekben előtte és utána

terápia után (pont, M±m)

A COPD klinikai tünetei VAS szerint, mm Terápia előtt 12 hónap után megfigyelések

Első csoport, n=17 Második csoport, n=23 Első csoport, n=17 Második csoport, n=23

1. köhögés 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. légszomj 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. köpet 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. zihálás 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Általános gyengeség, fáradtság 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. A 7. ábra szemlélteti a klinikai tünetek súlyosságát az első és második összehasonlító csoportba tartozó betegeknél a kezelés előtt és 12 hónap után. megfigyelések. táblázat adataiból következik. 7, az első és a második összehasonlító csoport betegeinél hasonló szignifikáns pozitív dinamikát mutattak ki a köhögés, légszomj, köpet, zihálás a tüdőben és általános gyengeség saját maguk által bejelentett tüneteinek tüneteiben. A nehézlégzés és az általános gyengeség önértékelésének átlagos értékei azonban az első csoportban szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a második csoportban.

Az első és második összehasonlító csoportban COPD-ben és osteoporosisban szenvedő betegeknél a légzésfunkció megbízhatatlan pozitív dinamikája volt megfigyelhető 12 hónap után. megfigyelések.

Rizs. 9. ábra Az exacerbációk gyakoriságának átlagértékei és 95%-os konfidencia intervallumai az első (A) és második (B) csoport COPD-s és osteoporosisos betegeknél (0) előtt és 12 hónap után. (1) terápia

Az első és második összehasonlító csoportban az exacerbációk gyakoriságának dinamikáját az ábra mutatja. 9. Az első csoportban az exacerbációk száma szignifikánsan csökkent évi 2,56±0,21-ről 1,81±0,20-ra (P=6,63; p=0,0152), a kórházi kezelések száma - 1,94±0,19-ről 1,06±0,20-ra (T). =11,14, p=0,0023), a második csoportban az elemzett paraméterek szignifikáns dinamikája nem volt kimutatható.

12 hónap után terápia szignifikánsan csökkentette a TNF-a koncentrációját 29,48±2,35 pg/ml-ről 19,58±2,16 pg/ml-re (P=9,57; p=0,0041). A CRP szintjében szignifikáns változás nem volt tapasztalható, a terápia előtt ez a mutató 3,92±0,42 mg/l volt, 12 hónap után. terápia - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). A második csoportban 12 hónap után. a TNF-a koncentráció 26,85±1,85 pg/ml-ről 23,66±1,68 pg/ml-re való csökkenése nem volt szignifikáns (P=1,62; p=0,2091).

Szignifikáns változást nem találtunk a CRP szintjében sem, a terápia előtt ez az érték 4,20 ± 0,30 mg/l volt, 12 hónap után. terápia - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Ezt követően elemeztük az első csoportba tartozó, 1 μg/nap alfacalcidolt (Alpha DZ TEVA) kapó betegek terheléstűrésének dinamikáját a COPD korrigált alapterápiájának hátterében. és alendronsav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban.

Rizs. 10. ábra: A TNR(m) átlagértékei és 95%-os konfidencia intervallumai COPD-s és oszteoporózisos betegeknél az első (A) és második (B) csoportba tartozó betegeknél (0) előtt és 12 után

hónapok terápia (1)

A terápia előtti és utáni TSH-adatokat elemezve az első összehasonlító csoportban szignifikáns pozitív dinamikát tártunk fel a terhelési tolerancia tekintetében (10. ábra). A COPD-ben és csontritkulásban szenvedő betegek 350,0 ± 7,61 m-en estek át a kezelés előtt, 12 hónap után. alfacalcidol terápia napi 1 mikrogramm dózisban. és az alendronsav heti egyszeri 70 mg-os dózisban - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). A második csoportban a terápia előtti TSH adat 12 hónap után 361,5±8,3 m volt. megfigyelések - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

8. táblázat

A T-kritérium dinamikája COPD-ben és osteoporosisban szenvedő betegeknél a terápia előtt és 12 hónap után.

megfigyelések

Paraméterek T-teszt terápia előtt T-teszt 12 hónap után terápia B R

Az első csoport -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Második csoport -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

A COPD-ben szenvedő betegek BMD-jének és a csontritkulás dinamikájának értékelése a következő mintákat tárta fel (8. táblázat). A COPD-ben és osteoporosisban szenvedő betegek átlagos T-pontszáma a kezelés előtt -2,86±0,05 EB volt, 12 hónap után. alfacalcidol terápia napi 1 mikrogramm dózisban. és az alendronsav heti egyszeri 70 mg-os dózisban - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). A második csoportban a T-kritérium átlagos értéke a terápia előtt -2,72 ± 0,06 EC volt, 12 hónap után. megfigyelések -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Elemeztük a QoL dinamikáját oszteoporózisban szenvedő COPD-s betegeknél. A betegek terápia előtti életminőségét csökkentő fő korlátok a BR-3b kérdőív következő skálái által leírt korlátok voltak: fizikai aktivitás (FA), fizikai problémák szerepe a fogyatékosságban (RF), általános egészségi állapot (03). és az érzelmi problémák szerepe a fogyatékosságban (EC ). Az első csoportban 12 hónap után. alfacalcidol terápia napi 1 mikrogramm dózisban. és az alendronsav heti egyszeri 70 mg-os dózisában szignifikánsan nőtt a QOL indikátorok átlagértéke az FA, RF, B és 03 skálán, a második csoportban a mutatók dinamikája nem volt statisztikailag jelentős (11. ábra).

Rizs. 11. Az első és második összehasonlító csoport COPD-s és oszteoporózisos betegek életvitelének mutatói (1 - az első csoportba tartozó betegek életminősége a kezelés előtt, 2 - a második csoportba tartozó betegek életminősége a kezelés előtt, 3 - a betegek életminősége első csoport 12 hónapos terápia után, 4 - QoL a második csoportba 12 hónapos kezelés után); *-R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Így a valódi klinikai gyakorlatban a COPD-s betegek osteoporosisának komplex terápiájának egyik optimális lehetősége az alfacapcidol (Alpha DZ TEVA) kombinációjának alkalmazása 1 μg/nap dózisban. és alendronsav (Tevanat) heti egyszeri 70 mg-os adagban, amelynek alkalmazása 12 hónapig tart. Lehetővé teszi a szisztémás gyulladás súlyosságának csökkentését, a COPD exacerbációinak gyakoriságát és a betegek kórházi kezelésének gyakoriságát, javítja a BMD-t, javítja a terheléstűrő képességet és a betegek életminőségét.

1. A szisztémás gyulladás szérum biomarkereinek (TNF-a és CRP) szintje, a klinikai, műszeres és laboratóriumi paraméterek közötti fő összefüggések azonosítása, amelyeket figyelembe kell venni a stabil lefolyású COPD terápia hatékonyságának értékelésekor. csökkent BMD-ben szenvedő betegeknél.

2. Az oszteoporózisban szenvedő COPD-s betegek életminősége szignifikánsan alacsonyabb, mint az osteopeniás és BMD-zavar nélküli betegeké. A BMD-zavarban szenvedő betegek életminőségét meghatározó fő tényezők a COPD exacerbációinak és kórházi kezeléseinek gyakorisága, a terheléstűrés, a szisztémás gyulladás biomarkerének TNF-a szintje, az akut fázis fehérje koncentrációja - CRP, T-criger és FEV1 értékek. .

3. II-III stádiumú COPD-ben szenvedő betegek osteoporosisának kezelése alfacalcidollal 1 μg/nap dózisban. és alendronsav 70 mg-os adagban hetente egyszer 12 hónapon keresztül. lehetővé teszi a szisztémás gyulladás súlyosságának csökkentését, amely a TNF-a szintjének jelentős csökkenésében nyilvánul meg.

4. Középsúlyos és súlyos COPD-ben szenvedő betegek csontritkulásának kezelésére a legjobb megoldás az alfacalcidol és az alendronsav alkalmazása, amelyek segítenek csökkenteni a COPD exacerbációinak és a betegek kórházi kezelésének gyakoriságát, növelik a T-kritériumot és a testmozgás toleranciát, javítják az COPD-s betegek életminősége.

1. Közepesen súlyos vagy súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a csontritkulás korai stádiumban történő kezelésének egyik lehetősége az alfacalcidol 1 μg/nap dózisa lehet. és alendronsav heti egyszeri 70 mg-os adagban.

2. Az oszteoporózisban szenvedő COPD-s betegeknél tanácsos a TNF-a szintjének vizsgálatát végezni, amely lehetővé teszi a társbetegségek fenntartó terápia hatékonyságának nyomon követését, előre jelezve a betegek exacerbációinak és kórházi kezeléseinek számát.

1. A krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésének jellemzői: hangsúly a biztonságon / G.G. Prozorova, A.B. Budnevszkij, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // A 16. Orosz Nemzeti Kongresszus "Ember és orvoslás" anyaggyűjteménye - M., 2009. - 228. o.

2. Szisztémás hatások és komorbiditás krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // A kohászok egészségvédelmének aktuális kérdései: tudományos és gyakorlati művek gyűjteménye. - Magnyitogorszk, 2009. - S. 136-137.

3. Új lehetőségek a COPD lefolyásának előrejelzésére / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - nem. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. A krónikus obstruktív tüdőbetegség szisztémás megnyilvánulásai / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // A XVI. Orosz Nemzeti Kongresszus "Ember és orvoslás" anyaggyűjteménye - M., 2009. - 61. o.

5. Pashkova O.V. A COPD klinikai lefolyásának jellemzői: a szisztémás gyulladás szerepe / O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Applied Information Aspects of Medicine 2009. - V. 12, No. 1. - P. 81-85.

6. Szisztematikus megközelítés a krónikus obstruktív tüdőbetegség klinikai lefolyásának jellemzőinek felmérésére osteoporosisban szenvedő betegeknél / G.G. Prozorova, A.B. Budnevszkij, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Rendszerelemzés és -menedzsment az orvosbiológiai rendszerekben. - 2010. - V. 9., 2. sz. - S. 321-326.

RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

VAS - vizuális analóg skála GCS - glükokortikoszteroidok CHD - koszorúér-betegség BMI - testtömeg-index MI - miokardiális infarktus QoL - életminőség

BMD - csont ásványi sűrűség OP - osteoporosis OPN - osteopenia

FEV, - kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatt

POS - csúcs kilégzési áramlási sebesség

CRP - C-reaktív fehérje

CCH - stabil terheléses angina

TSHH - 6 perces séta teszt

COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség

FVD - a külső légzés funkciója

TNF-a - tumor nekrózis faktor a

Nyomtatásra aláírva 2010. október 20-án. Formátum 60 x 84/16. Ofszet papír. Konv. sütő L 1.0 Példányszám 100 példány. 2406. sz

Nyomtatva a Voronezh TSNTI nyomdában - az Oroszországi Energiaügyi Minisztérium "REA" Szövetségi Állami Intézményének fióktelepe 394730, Voronezh, Revolutsii Ave., 30.

A kutatás relevanciája.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) olyan betegség, amelyet tartós és progresszív légáramlás-korlátozás jellemez, amely krónikus gyulladással jár a légutakban és a tüdőben, amelyet káros részecskék vagy gázok okoznak, különösen a belélegzett cigarettafüstből. A COPD-t manapság szisztémás betegségként ismerik fel, amely számos társbetegséggel jár, beleértve a tüdőrákot, az érelmeszesedést, a csontritkulást, a cukorbetegséget, a szorongást/depressziót. Ezeknek a társbetegségeknek a kezelése klinikailag fontos, mivel a COPD-ben szenvedő betegek kórházi kezelésével, mortalitásával és életminőségének csökkenésével járnak. Az oszteoporózis a COPD egyik fő társbetegsége. Bár a COPD és a csontritkulás közötti patofiziológiai összefüggést még nem állapították meg, a legújabb epidemiológiai vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a csontritkulás nagyon gyakori a COPD-s betegek körében.

A tanulmány célja

A csontritkulás prevalenciájának és lefolyásának felmérése COPD-s betegekben. Kutatási módszerek

75 COPD-s beteget vizsgáltak. Kutatási eredmények

A csontritkulás egy csontrendszeri rendellenesség, amelyet a csontok erősségének csökkenése jellemez, ami hajlamosítja a személyt a törések fokozott kockázatára. A legfontosabb kimenetel a törés, és a törés kockázata a csont erősségétől függ, amelyet a csont ásványi sűrűsége (BMD) és annak minősége határoz meg. Összesen 75 COPD-s beteg elemzésével végzett szisztematikus áttekintés alapján az osteoporosis prevalenciáját az alacsony BMD határozza meg, és 35,1% volt.A csonttörések prevalenciája a röntgenfelvételeken COPD-s betegeknél 24-79%, de az értékek ​a COPD jellemzőitől, például életkorától, nemétől és súlyosságától függően változhat. COPD-ben a csontszövet minőségére vonatkozó adatok korlátozottak: a csontok anyagi tulajdonságairól, így a csontmátrix degenerációjáról, a meszesedés mértékéről szinte nincs adat. A csontbiopszia a legjobb módja a csont mikroarchitektúra közvetlen szöveti szintű értékelésének. Csak egy jelentésben végeztek hisztomorfometriás elemzést olyan COPD-s posztmenopauzás nők csontbiopsziáján, akik nem szedtek szisztémás glükokortikoidokat. A COPD-ben szenvedő nők szignifikánsan alacsonyabb trabekuláris csonttérfogatot és junction denzitást mutattak, és csökkent a kéreg szélessége és megnövekedett a kéreg porozitása, összehasonlítva az életkoruknak megfelelő kontrollcsoportokkal. Az ízületi sűrűség negatívan korrelált a dohányzással (csomagévek), ami arra utal, hogy a strukturális károsodás befolyásolja a COPD-s betegek csonterejét. A COPD csontmetabolizmusával kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a csont folyamatos átalakuláson megy keresztül, és a reszorpció és a képződés közötti egyensúly kritikus fontosságú a csonttömeg és -minőség fenntartása szempontjából. A biokémiai csontmarkerek hasznosak a csontanyagcsere non-invazív értékelésére. Meg kell jegyezni, hogy számos olyan tényező van, amely különböző mértékben fokozhatja vagy elnyomhatja a csontanyagcserét COPD-ben szenvedő betegeknél, ideértve a D-vitamin-hiányt, a glükokortikoid-hiányt, az immobilizációt, a hipoxiát és így tovább. Keveset tudunk azokról a mechanizmusokról, amelyek COPD-s betegek csontritkulásához vezetnek. A klinikai vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az oszteoporózis és más szisztémás COPD társbetegségek különféle általános és betegség-specifikus kockázati tényezőkkel járnak, mint például a szisztémás gyulladás, a tüdő diszfunkciója, a glükokortikoid-használat és a D-vitamin-hiány/-elégtelenség. Az idősebb kor és a dohányzás a csontritkulás és a COPD gyakori kockázati tényezője. A dohányzás az oszteoporózisos törések ismert kockázati tényezője. A testsúlycsökkenés gyakori a COPD-ben, különösen az előrehaladott stádiumokban, és rossz prognózishoz kapcsolódik. Összességében a Body Mass Index (BMI) a BMD és a törések kockázatának egyik tényezője az általános populációban, a súlycsökkenés és a cachexia súlyos COPD esetén a szisztémás gyulladásnak tulajdonítható, amely megnövekedett citokinek szintjével jár, mint például a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-α). és az oxidatív stressz, amelyek a szarkopénián keresztül közvetlenül vagy közvetve anyagcserezavarokat okozhatnak a csontszövetben, további vizsgálatokat igényel, hogy milyen mértékben járulnak hozzá a BMD és a BMI közötti korrelációhoz COPD-s betegekben.

A COPD osteoporosisának betegségspecifikus kockázati tényezői:

Szisztémás gyulladás. A COPD kórélettani folyamatát a gyulladásos sejtek nyálkahártyájának, nyálkahártya alatti és mirigyszövetének légutakba való beszivárgása jellemzi, ami megnövekedett nyálkatartalomhoz, hámhiperpláziához és ennek következtében a légutak falának megvastagodásához vezet.

A krónikus gyulladás és a proteázok és inhibitoraik közötti egyensúlyhiány a terminális hörgők szűküléséhez, eltüntetéséhez és pusztulásához vezet. A hámsejtek füst által kiváltott károsodása serkenti a korai citokinek, például az IL-1, az interleukin-2 és a TNF-α felszabadulását. "A szisztémás gyulladást a c-reaktív protein (CRP) emelkedett szintje tükrözi, amelyet az oszteoporózissal és a fokozott csontfelszívódással, valamint a COPD-vel összefüggő csontritkulásban a gyulladásban szerepet játszó szerepe okoz. Az alacsonyabb BMD-vel rendelkező COPD-s betegek magas CRP és pro-inflammatorikus citokinek, mint például a TNF-α, IL-1 és IL-6 A csontreszorpciós citokinek növekedésének egyszerű mechanizmusát azonban nem erősítették meg, mivel fokozott csontreszorpciót nem észleltek, kivéve a COPD-vel összefüggő osteoporosisban. Előzetes eredményeink azt mutatják, hogy COPD-ben a szisztémás gyulladás a csontok mikroarchitektúrájának károsodásával jár.A szisztémás gyulladás pontos szerepe a csontritkuláshoz társuló COPD-ben és a törési kockázathoz való hozzájárulása még tisztázásra vár.

Pulmonalis diszfunkció. A tüdőfunkció és a törések közötti összefüggést óvatosan kell értelmezni, mivel kölcsönösen befolyásolhatják egymást. A vizuális hatások hátfájást, mellkasi deformitásokat, kyphosisot és csökkent testmagasságot okozhatnak, amelyek mind a tüdőfunkció károsodásához vezethetnek. A tüdőfunkció és a látási hatások közötti kapcsolat szisztematikus áttekintése COPD-ben azt mutatta, hogy minden károsodás a tüdőkapacitás (VC) 9%-os csökkenésével járt. Ez a vizsgálat megerősítette a VC csökkenésével járó törés és a FEV1 csökkenésével járó törés jelenlétét.

A glükokortikoid gyógyszerek az oszteoporózis másodlagos okai. A glükokortikoidok által kiváltott csontritkulás (GIO) dózisfüggő, de még alacsony dózisok mellett is előfordul. A COPD-vel összefüggő csontritkulásról szóló legutóbbi tanulmányok azonban csak kis számú alanyra terjedtek ki, akik szisztémás glükokortikoidokat szedtek, vagy a törések megnövekedett előfordulását mutatták ki szisztémás glükokortikoid-használat nélküli alanyoknál.

A D-vitamin elégtelensége/hiánya csökkenti a kalcium felszívódását a bélből, károsítja a csontváz meszesedését, és másodlagos hyperparathyreosishoz vezet magas csontcserével, ami csontvesztéshez és a törések fokozott kockázatához vezet. Számos tanulmány kimutatta, hogy a D-vitamin-státusz valóban korrelál a BMD-vel COPD-s alanyoknál, és egy tanulmány megállapította, hogy 100 stabil COPD-s betegnél a kiindulási D-vitamin-hiány 7,5-szeresére növelte az oszteoporózis kialakulásának kockázatát egy 3 éves követés alatt. fel időszak. Ezek az eredmények alátámasztják a D-vitamin-hiány/elégtelenség szerepét a COPD-vel összefüggő oszteoporózisban, és ennek hozzájárulását a COPD-s betegek törési kockázatához pontosabban kell értékelni egy nagy prospektív vizsgálatban a jövőben.

Következtetés. Számos bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a csontritkulás és az oszteoporózisos törések nagyon gyakoriak a COPD-s betegek körében. Bár a COPD csontritkuláshoz vezető mechanizmusa még mindig nem tisztázott, a COPD-ben szenvedő betegeknél sok gyakori és specifikusabb csontritkulás kockázati tényezője van. Fontos, hogy a pulmonológusok és a háziorvosok tisztában legyenek a csontritkulás magas prevalenciájával a COPD-s betegek körében, és felmérjék a törés kockázatát. A csontritkulás szűrése lehetővé teszi az orvosok számára, hogy korán diagnosztizálják a COPD-s betegeket, akiknek társbetegségei vannak, és megfelelő kezelést biztosítanak az olyan károsodások megelőzésére, amelyek javíthatják az életminőséget, valamint jobb hosszú távú prognózist jelenthetnek ezeknél a betegeknél.

Bibliográfia

1. Sudakov O.V. A különböző lokalizációjú törések előfordulási gyakoriságának elemzése krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél komplex kezelés során / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Rendszerelemzés és -menedzsment az orvosbiológiai rendszerekben. 2011. V. 10. No. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. A krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésének átfogó megközelítése / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronyezsi Állami Műszaki Egyetem". Voronyezs, 2010. -195 p.

3. Sudakov O.V. Átfogó megközelítés az egyéni farmakoterápia értékeléséhez krónikus obstruktív tüdőbetegségben és artériás magas vérnyomásban / O.V. Sudakov, A.V. Szviridov. - Voronyezs: VgTU, 2007. - 188 p.

4. Sudakov O.V. Az oszteoporózis problémája bronchiális asztmában és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a glükokortikoszteroid kezelés során / O.V. Sudakov // Rendszerelemzés és -menedzsment az orvosbiológiai rendszerekben. 2007. V. 6. No. 4. S. 996-1000.