Средний мозг, мозговой водопровод, эволюция среднего мозга. Как разобраться во всех этих цифрах. Средняя мозговая артерия

В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.

Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.

Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.

Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии. В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Существуют две разновидности допплерометрии:

• Дуплексная

  Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.

• Триплексная

  В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение. Кровоток будет окрашен красным и синим цветом. Цвет зависит не от вида сосуда (вена или артерия), а от направления кровотока – от УЗИ-датчика или по направлению к нему. Цветная картинка дает более четкое изображение и позволяет заметить то, что на двухцветном изображении нереально рассмотреть.

По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.

Допплерометрия получает все более широкое распространение, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной и бескровной) процедуры определить состояние беременной женщины и ребенка. Диагностика не причиняет вреда ни матери, ни будущему малышу. Воздействие ультразвуком имеет непродолжительный характер и в точности соответствует нормам безопасности по мощности и тепловому индексу. Поэтому нагревание от ультразвуковых волн не значительно и не влияет на эмбрион.

Показания к проведению допплерометрии

Согласно приказу 572-н Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" в третьем триместре каждой будущей маме предстоит пройти скрининговое УЗИ плода на сроке 30-34 недели с допплерометрией.

Однако допплерометрия плода может назначаться неоднократно в качестве плановой процедуры по следующим показаниям:

• Заболевание беременной:
  - преэклампсия;
  - гипертоническая болезнь;
  - заболевания почек;
  - коллагеновые сосудистые заболевания;
  - диабет;
  - резус-сенсибилизация.
• Заболевания и врожденные пороки развития плода
  - ЗВУР (задержка внутриутробного роста плода);
  - несоответствие размеров плода сроку беременности;
  - необъяснимое маловодие;
  - преждевременное созревание плаценты;
  - неиммунная водянка плода;
  - диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере¬менности (ситуация, когда один плод в утробе матери развивается в соответствии с возрастом и сроком, а второй значительно отстает);
  - врожденные пороки сердца;
  - прочие пороки развития плода;
• Прочие факторы
  - патологические типы кардиотокограмм
  Кардиотокография (КТГ) - регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов. Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе уже описанного нами эффекта Доплера;
  Сердечная деятельность наиболее точно характеризует функциональное состояние плода, следовательно, КТГ является своевременной диагностикой разного рода нарушений. КТГ позволяет выбрать тактику лечебных мероприятий , а также оптимальный срок и метод родоразрешения.
  - дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях
  - возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность)
  - перенашивание беременности;
  - обвитие шеи плода пуповиной;
  - травма живота женщины.

Принципы допплерометрии и индексы измерений

Проведение допплерометрии возможно не раньше 20-й недели беременности, то есть после окончательного формирования плаценты, а наиболее информативным оно является в период интенсивного роста плода, который происходит с 27-й по 34-ю неделю беременности.

Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода и маточные артерии. Изучение маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межворсинчатого пространства. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии яичниковой и маточной артерий. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз. При возникающих осложнениях во время беременности некоторые артерии не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым, они становятся неспособными обеспечить достаточную степень кровообращения и кровоснабжения плаценты, что может приводить к нарушению ее функции, что влечет за собой дефицит питательных веществ и кислорода у плода. Это может повлечь за собой отслойку плаценты, преждевременные роды или гибель плода.

В особых случаях кровоток может измеряться и в других сосудах: аорте или средней мозговой артерии малыша. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга. Этот анализ более чувствителен к рискам неблагоприятного перинатального исхода, чем аналогичные показатели кровотока в артерии пуповины. Нарушения кровотока в аорте выявляются, как правило, только с 22-24 недели.

Показаниями к таким видам исследований может быть:

• резус-конфликт в случае резус-положительного плода и резус-отрицательной матери
  Проникновение фетальных (плодовых) резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение его клеток крови. У ребенка возникает анемия тяжелой степени, что запускает механизм развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до гибели плода.
• подозрение на задержку внутриутробного развития (ЗВУР)
• неиммунная водянка плода,
• врожденные пороки развития плода,
• аномалии сосудов пуповины,
• патологические типы кардиотокограмм

Индексы измерения

Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:

• резистивный индекс, или индекс резистентности (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
• пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу
• Систолодиастолическое отношение С/Д, где
  С - максимальная систолическая скорость кровотока;
  Д - конечная диастолическая скорость кровотока;
  сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
  СДО и ИР по сути характеризуют одно и то же.

Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если индексы не соответствуют норме, это может свидетельствовать о развитии патологии плаценты и нарушении состояния плода.

Степени нарушения кровотока и показания для дополнительной допплерометрии

Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.

Отклонения от нормы наблюдаются при нарушенном внутриутробном кровообращении, которое имеет три степени:

1 степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (повышен ИР в маточной артерии, а в артерии пуповины в норме);

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (повышен ИР в артерии пуповины, а в маточных артериях в норме;

2 степень : одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (нарушен кровоток и в маточных артериях, и в пуповине), не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);

3 степень : критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Допплерометрию назначают чаще, чем один - два раза, если существуют риски патологии развития плода или осложнений беременности, а также, если того требует состояние матки и плаценты. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии через 7 - 14 дней.

При 1 степени нарушений, если есть подозрения на ухудшение состояния плода, допплерометрия проводится повторно через 2-3 недели, в сроке беременности после 32 недель – обязательно проводить неоднократный контроль КТГ.

При 2 степени обязательна госпитализация в стационар. Допплерометрический контроль необходим каждые 3-4 дня, КТГ каждые 2-3 дня, иногда ежедневно.

При 3 степени ставится вопрос о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При глубоко недоношенной беременности и неблагоприятном прогнозе для плода собирают консилиум и принимают решение о дальнейшей тактике ведения, учитывая желание женщины.

Нормы допплерометрии по неделям

Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.

Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.

Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:

Каждой будущей маме стоит знать о том, что нормальные показатели допплерометрии при беременности - это важный показатель для оценки течения беременности. Кровообращение плода требует тщательного контроля, ведь это от него зависит здоровье и счастливое будущее вашего малыша!

Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе “мать-плацента-плод” являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доплерометрия - метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Методика доплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОМЕТРИИ

В.В. Митьков (1)

1.Заболевание беременной:

Гипертоническая болезнь;

Заболевания почек;

Коллагеновые сосудистые заболевания;

Резус-сенсибилизация.

2.Заболевания и врожденные пороки развития плода

Несоответствие размеров плода сроку беременности;

Необъяснимое маловодие;

Преждевременное созревание плаценты;

Неиммунная водянка;

Диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;

Врожденные пороки сердца;

Патологические типы кардиотокограмм;

Аномалии пуповины;

Хромосомная патология.

3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

(С-Д)/средн.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

СДО и ИР по сути одно и то же.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов и, что большинство печатных исследовательских работ по доплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической работе целесообразнее использовать СДО.

А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе “мать-плацента-плод”.

ПК=1/(СДО ма +СДО ап)

ПК - плацентарный коэффициент;

СДО ма, СДО ап - систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В.В. Митьков (1).

1 СТЕПЕНЬ:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3 СТЕПЕНЬ: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА

А.Н. Стрижаков и соавт. (2).

1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.

3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.

Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).

Этапность нарушений.

1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики.

Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.

Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.

В.С. Демидов (3).

До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не информативно, так как нет диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаков рекомендует начинать исследование с 16 недель.

ПИ снижается с увеличением срока беременности:

10-11 недель - 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);

29-30 недель - 1,15±0,21.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 3,0.

С. Гудмундссон (6).

В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО - 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении второй половины беременности.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповиныво второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности.

С.А. Калашников (7).

Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя скорость кровотока - 32-39см/сек; ПИ - 0,64-0,89.

Л.В. Логвиненко (5).

Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 триместре беременности:

СДО - 2,6±0,7; ИР - 0,62±0,19.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые технические трудности при использовании черно-белого доплера, так как маточная артерия не визуализируется и определяется "на ощупь" по характерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30-60 минут. При использовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским картированием типа "Акусон" время исследования сокращается до 5-7 минут.

М.В. Медведев (9).

Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99% случаев; в правой - в 97%. Трудности определения возникают в первом триместре беременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) - усредненные данные пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС, во 2-3 триместрах неосложненной беременности - высокий диастолический компонент (низкое периферическое сопротивление).

Во 2 половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии стабильные, несколько снижаясь к концу беременности.

Патологические СДО КСК в З триместре беременности - более 2,4-2,6.

ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре беременности при боковом расположении плаценты. ИСС со стороны плаценты ниже на 12-30%.

Патологические КСК: снижение диастолического компонента кровотока, дикротическая выемка в фазу ранней диастолы.

В.В. Митьков (1).

Дикротическая выемка - более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости.

Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е. необходимо исследовать обе артерии.

Б.Е. Розенфельд (10)

ИР средний - 0,482+0,052.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР - 0,583.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности.

Л.В. Логвиненко (5).

Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности.

ИСС: СДО - 2,5 ± 1,2; ИР - 0,6 ± 0,3.

С.А. Калашников (7).

Третий триместр беременности. Средняя скорость - 60-72 см/сек, ПИ - 0,41-0,65.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 2,4.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА

(нормативные показатели)

В.В. Митьков (1).

Возможность регистрации:

16-19 недель - в 50% случаев;

20-22 недели - в 96%;

23 недели - в 100%, 36-41 неделя - в 86%.

В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.

Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования КСК представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.

Мозговые сосуды плода.

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев.

Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.

Л.В. Логвиненко (5).

Аорта: СДО - 6,0± 2,1; ИР - 0,83±0,72.

Общая сонная артерия: СДО - 7,3±3,2; ИР - 0,83± 0,17. Внутренняя сонная артерия: СДО - 4,3±1,5; ИР - 0,77± 0,22.

В.С. Демидов (13).

Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38 недель беременности). Норма - 4,0-6,9.

А.Н. Стрижаков и соавт. (8).

Внутренняя сонная артерия:

ИР 23-25 недель - 0,94±0,01;

26-38 недель - 0,89±0,01;

29-31 недель - 0,85АО,01;

32-34 недель - 0,8 ± 0,01;

35-37 недель - 0,76+0,09;

38-41 недель - 0,71±0,09.

СДО меньше 2,3 - патология.

Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.

Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в 38-41недель.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.

А.Н. Стрижаков и соавт. (12).

Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода - 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия - 2,3 и ниже.

Б.Е. Розенфельд (10).

ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель.

Норма СДО более 4,4, ИР - 0,773.

Норма не означает удовлетворительное состояние плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ

МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА

В.В. Митьков (1).

В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

Плацентарная недостаточность.

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП - типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий - в 100% случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово-плацентраного кровотока при СЗРП связано в большей части с нарушением строения плаценты.

Причины ложноположительных результатов:

1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания.

2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь массоростовым коэффициентом.

Внутриутробная гипоксия.

Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию, чем кардиотокография.

Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Наиболее убедительными признаками гипоксии плода является снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому в постановке диагноза гипоксии мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.

Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушение плодово-плацентарного кровотока).

В 3 триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести.

Доплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2 триместре беременности, особенно в 21-26 недель.

Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных сахарным диабетом. Доплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом заболевании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности.

Резус-сенсибилизация.

Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости кровотока в пупочной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток на 27%. Повышение объема кровотока - компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой вене, ИР в артерии пуповины.

Многоплодная беременность.

При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью 64%, специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.

Мозговые сосуды плода.

Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока - компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненноважных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) - "brain sparing effect". Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задержки развития плода.

Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной артерии выше 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС.

Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.

Аорта плода.

Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины, но прогностическая значимость выше. При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через 24 часа. В случае критических значений плодово-плацентарного кровотока перинатальные исходы зависят от показателей кровотока в аорте плода. При "нулевом" ретроградном диастолическом кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза выше (90 и 33,3%) по сравнению с группой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода, не достигающих критических значений на фоне "нулевого" и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины.

А.Н. Стрижаков (15).

Исследования в аорте плода при беременности 32-41 неделя у беременных с гестозом различной степени тяжести (79 человек) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины - 38 человек (48% случаев от общего числа обследованных). Выявлено 21 человек (55% случаев) с нарушение кровотока в аорте, во всех случаях имелась выраженная фетоплацентарная недостаточность, клинически проявляющаяся СЗРП 2-3 степени.

Б.Е. Розенфельд (10).

Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22-41 недель беременности):

СДО - более 4,4;

ИР - более 0,773.

Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывают на развитие осложнения в неонатальном периоде.

Особый интерес представляет усиление мозгового кровотока на фоне нормальных показателей плодово-плацентарного кровотока гипоксия экстраплацентарного происхождения (снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гипотония и др.) что также приводит к усилению гипоксии с СЗРП, осложнениям в раннем неонатальном периоде.

Значительный практический интерес представляет наличие нормальных показателей мозгового кровообращения на фоне выраженного снижения плацентарного кровотока. В этих случаях отмечена смена патологических значений мозгового кровотока нормальными. Что является признаком декомпенсации и может быть обусловлено сердечной недостаточностью и отеком мозга у плода.

Важное значение имеет динамическое наблюдение (большая прогностическая ценность для выявления гипоксии плода).

Б.С. Демидов (13).

По анализу ранней неонатальной патологии основной причиной изолированного нарушения во внутренней сонной артерии плода (повышение СДО более 7,0) могут быть:

1.Внутриутробное инфицирование - 21%.

2.Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков - 20%.

3.Вентрикуломегалия - 4%.

4. Без патологии со стороны плода в раннем неонатальном периоде - 12%.

Патологические проявления в раннем неонатальном периоде.

1.Гипервозбуждение ЦНС - 13%.

2.Пневмония - 13%.

3.Недостаточность мозгового кровообращения - 7,5%.

4.Тремор - 7,5%.

5.Кожно-геморрагический синдром - 15%.

1.Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска осложнения в неонатальном периоде.

2.Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование.

3.Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

Б.Е. Розенфельд (10).

Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.

1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052.

2.Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонатальном периоде - 0,623±0,042.

Беременность – это очень важный этап в жизни любой женщины. Каждая будущая мама начинает заботиться о здоровье своего малыша уже в тот момент, когда он находится в утробе. Современная медицина дает возможность контролировать состояние плода на каждом этапе беременности с помощью осмотра у специалиста, анализов, различных методов диагностики.

И если про УЗИ как обязательную процедуру знают все, то допплерометрия зачастую остается белым пятном. Незнание обычно приводит к тому, что женщина отказывается от такого вида диагностики. Что же это на самом деле? Так ли обязательно делать допплерометрию? В каком триместре следует делать данное дополнительное обследование? И как расшифровать полученные показатели?

Допплерометрия – это особый вид ультразвуковой диагностики, который предоставляет возможность сканирования и подробной оценки сосудистого кровотока как у ребенка, так и в матке матери.
Исследование, как и привычное УЗИ, основано на способности ультразвука отражаться от тканей, но допплерометрия отличается одним нюансом – ультразвуковая волна, отраженная от движущихся тел, имеет свойство менять частоту собственных колебаний, и датчик принимает эти волны с уже измененной чистотой.

Оборудование расшифровывает полученные данные – и получается изображение в цвете.
Данный диагностический метод совершенно безопасен для здоровья малыша и матери, обладает высокой информативностью, достаточно доступен, не несет побочных действий , прост и надежен.

Проведение допплерометрии

Процедура мало чем отличается от обычного ультразвукового исследования . Пациентке необходимо оголить живот, лечь на кушетку на спину и расслабиться. Затем специалист-диагност намазывает живот и особый датчик специальным гелем для улучшения проводимости ультразвука, прикладывает его к телу женщины и водит им по коже, наклоняя по необходимости под разными углами.

Отличие от обычного УЗИ заключается в полученной при помощи исследования «картинке» - если традиционно на мониторе можно увидеть черно-белое непонятное изображение, то при допплерометрии красные участки будут означать кровоток, а синие – поток крови от датчика. Чем ярче цвет на экране, тем интенсивнее движение кровотока.

В конце исследования специалист составляет заключение на основе анализа полученных данных и прикладывает снимок, если это требуется. Стоит обратить внимание на тот факт, что диагност ставит диагноз лишь на основании собственного исследования, а лечащий врач – с учетом совокупности всех методов обследования.

Анализируемые показатели

Традиционно выделяют следующие показатели допплерометрии, по которым специалист и составляет заключение:

1. ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
2. ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
3. СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Нормы допплерометрии обычно делят по неделям, показатели можно рассмотреть в нижеприведенных таблицах.

Таблица № 1. Нормы ИР для маточной артерии.

Таблица № 2. Нормы СДО для пуповинной артерии.

Таблица № 3. Нормы ИР для артерии пуповины.

Таблица № 4. Нормы СДО для аорты.

СДО в маточной артерии должно составлять показатель приближенный к 2.

ПИ в маточной артерии в идеале составляет 0,4-0,65.

Стоит отметить, что наибольшее значение придается показателям в третьем триместре беременности, ведь на этом сроке любое отклонение от нормы может оказаться фатальным, и врачебная помощь в иных случаях должна оказываться незамедлительно.

Помощь в прочтении заключения

Очень часто в цифрах достаточно трудно разобраться, но, даже сопоставив полученные показатели с вариантами нормы, пациентки задаются вопросом – что это означает и чем грозит? Для ответа на эти вопросы нужна грамотная расшифровка результатов.

Признаки гипоксии плода на допплерографии

Высокие показатели СДО и ИР в артериях матки наверняка говорят о гипоксии . Повышенные показатели ИР и СДО в пуповине доказывает наличие гестоза и сосудистую патологию. Высокие цифры СДО и ИР в аорте также подчеркивают аномальное состояние ребенка в матке, зачастую в таком случае малышу нужно оказать врачебную помощь. Повышенные показатели ИР и СДО в пуповинной артерии и аорте плода как правило свидетельствуют о резус-конфликте, перенашивании ребенка или наличии сахарного диабета у матери.

Низкие показатели ИР и СДО также свидетельствует об опасности для жизни ребенка . Обычно это является следствием низкого кровоснабжения плода, которое затрагивает лишь самые необходимые органы малыша. Для стабилизации состояния также необходимо срочное медицинское вмешательство, в противном случае вероятен летальный исход.

Особенно важны показатели при многоплодной беременности, ведь врачей интересует одинаково ли дети получают кислород от матери. Показатели СДО и ИР в артерии пуповины будут выше у того ребенка, который получает в итоге меньше кислорода.

Причины для проведения обследования

Данный вид обследования позволяет медикам контролировать кровоток в маточных и пуповинных артериях, а также в аорте плода, мозговой и сонной артериях.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Вовремя обнаруженные при помощи такого метода патологии – залог сохранения жизни ребенка. Иногда для стабилизации состояния плода достаточно скорректировать образ жизни или прием некоторых препаратов, в некоторых же случаях может понадобиться вмешательство медицинского персонала. Но как бы то ни было, узнать о сосудистых аномалиях такого рода можно только при помощи допплерометрии.

Конечно, допплерометрия – это не обязательный метод диагностики во время беременности. Женщина может сделать ультразвуковую диагностику с допплерометрией по собственному желанию пару раз до рождения ребенка. Однако, существуют случаи, при которых лечащий врач настоятельно рекомендует именно данный способ оценки состояния плода.

Показания к диагностике

УЗИ двойни 10 недель

В первую очередь, специфика такого вида обследования не позволяет проводить его раньше 18 недели беременности, ведь именно в это время окончательно формируется плацента. На раннем сроке такое исследование просто не информативно. Обычно врачи рекомендуют провести диагностику именно таким методом в первый раз на 20-22 неделе беременности (во втором триместре).

Но имеют место также и определенные показания, при которых проведение допплерометрии становится обязательным шагом . Обычно ими являются следующие:

1. Беременность в раннем возрасте.
2. Будущая мать является старородящей.
3. Маловодие.
4. Многоводие.
5. УЗИ ранее продиагностировало обмотанную вокруг шеи ребенка пуповину.
6. Замедленное развитие плода.
7. Любые подозрения на пороки развития ребенка.
8. Инфекционные заболевания матери.
9. Некоторые хронические заболевания матери, такие как сахарный диабет, гипертония, волчанка.
10. Наличие нескольких эмбрионов в матке.
11. Прерванная предыдущая беременность (причины: самопроизвольный выкидыш или замершая беременность).
12. Пороки развития у предыдущих детей, если они есть.
13. Травмы живота любого характера.
14. Резус-факторный конфликт матери и плода.

Подготовка к обследованию

Поскольку такое УЗИ традиционно проводится абдоминально (через брюшную стенку), чтобы не нанести вред малышу, то и особой подготовки от беременной женщины не требуется. Достаточно провести самые простые гигиенические процедуры, а также посещать кабинет диагноста в состоянии спокойствия.

Важно отметить, что мочевой пузырь наполнять не нужно, также запрещено принимать лекарственные препараты, если того не требуют обстоятельства.

Опасен ли такой метод диагностики?

Абсолютная безопасность допплерометрии (как и обычного УЗИ) уже давно доказана специалистами.

Во-первых, ультразвук не может причинить вред ни матери, ни ребенку.

Во-вторых, ультразвуковое обследование не чревато никакими последствиями для организма людей.

В-третьих, абдоминальный способ исключает возможные травмы, так как максимально безболезнен и аккуратен.

В-четвертых, сама допплерометрия возможна благодаря технологическому прорыву и зависит от возможностей оборудования в диагностическом кабинете, а не каких-то особых манипуляций врача, поэтому так же безопасна.

Патологии

Традиционно такое УЗИ дает возможность отследить следующие аномалии:

1. Кислородное голодание плода.
2. Недостаточное получение кислорода одним из детей при многоплодной беременности.
3. Сосудистые патологии.
4. Отклонение в развитии у ребенка.

Что делать после получения заключения?

Сопоставление полученных показателей с цифрами нормы и самостоятельная расшифровка – это полезные навыки, особенно если срочно хочется узнать результат обследования, ведь речь идет о здоровье ребенка. Но ни в коем случае нельзя считать, что этой информации будет достаточно. Тем более нет никакой гарантии, что вы сможете сделать это безошибочно.

Заключение УЗИ с предварительно поставленным диагнозом необходимо показать лечащему врачу-гинекологу, и только он может и имеет право делать окончательные выводы.

Очень важно при самостоятельном прочтении результатов допплерометрии не принимать никаких лекарственных препаратов без консультации врача!

Есть ли вероятность врачебной ошибки?

Поскольку ультразвуковую диагностику выполняет человек, то человеческий фактор исключать нельзя. Но допплерометрия все-таки делается «в цвете», и вероятность ошибки здесь крайне мала, тем более обследование выполняет квалифицированный опытный специалист. Неправильные результаты могут быть получены только на неисправном оборудовании. Если у пациентки есть подозрения, она всегда может сделать УЗИ в другом диагностическом кабинете.

Допплерометрия – это очень важный вид ультразвуковой диагностики с расширенными возможностями, имеющими место благодаря технологической революции в медицине. Такое исследование позволяет контролировать кровоток в сосудах и аортах, а значит и состояние будущего ребенка, что не просто полезно, но и крайне необходимо в некоторых случаях. Иногда только благодаря допплерометрии удается обнаружить крайне тяжелые патологии и вовремя среагировать, чтобы спасти жизнь малышу и даже матери.

Простота, доступность, безопасность и информативность – вот что характеризует данный тип УЗИ. Беременным женщинам не стоит недооценивать значимость этого метода. Даже при отсутствии непосредственных показаний к данному методу диагностику стоит делать допплерометрию хотя бы несколько раз за весь период беременности, чтобы самостоятельно убедиться в здоровье своего ребенка.

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия , или УЗИ Доплера , и может проводиться в двух режимах:

1. Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)
2. Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами .

информация Допплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и ребенка.

Нормы УЗИ Доплера при беременности

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Доплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в (то есть можно предположить развитие, и др., и провести адекватную профилактику).

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи ЦДК. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока в общем схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие). Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице.

Нарушения, определяемые допплерометрией

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется увеличением в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

I степень :

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень : одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

III степень : критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (, внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь. Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:

При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с обязательным контролем (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).

При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии. При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока. Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

• плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной гемодинамики является важным прогностическим признаком;
• Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;
• Уточнение;
• Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;
• Наличие нарушений сердечного ритма;
• Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные (внесердечные) аномалии:

• Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);
• Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;
• Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);
• Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).

ЦДК и импульсная допплерометрия также используется для диагностики такой серьезной патологии как пузырный занос , который является частным случаем трофобластической болезни (ТБ) . ТБ является одной из самых опасных патологий, которые проявляются обычно в первом триместре беременности и могут привести к появлению злокачественного новообразования (хорионкарцинома ), которое ранее приводило к очень высокой летальности. При этой патологии не происходит нормального развития эмбриона, а плацента разрастается в виде пузырей, которые заполнены жидкостью. Самым серьезным в плане прогноза развития злокачественной опухоли является инвазивный (инвазия – проникновение в окружающие ткани) пузырный занос , когда аномальные ткани прорастают в стенку матки. Так как эти структуры хорошо кровоснабжаются, то для диагностики стало широко применяться ЦДК, что позволяет на более установить диагноз и провести необходимое лечение.

Вредно ли УЗИ Доплера?

В настоящее время отмечается тенденция к использованию в ультразвуковой диагностике технологий, которые требуют высокой мощности излучения (это касается и допплеровского исследования). Поэтому вопрос безопасности УЗИ стоит очень остро особенно у беременных. К каждому ультразвуковому датчику в сопровождающей документации указаны характеристики прибора для каждого режима работы. Кроме того, есть регламентирующие документы, которые отражают предельно допустимые воздействия на ткани ультразвуковой волны. Специалисты УЗИ должны в своей работе руководствоваться принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable – так низко, как разумно достижимо), то есть каждый специалист должен понимать возможности аппарата, но использовать их тогда, когда польза превышает возможный вред. Для этого на ряде аппаратов установлены показатели:

• Термальный индекс (предупреждает о возможном перегреве тканей во время исследования). Этот индекс важен особенно при исследовании костной ткани (второй и третий триместр беременности – исследование костей черепа, позвоночника, конечностей плода), так как она наиболее подвержена нагреванию.
• Механический индекс (этот индекс оценивает нетермические процессы в тканях при УЗИ – кавитацию, которая может вызвать потенциальное повреждение тканей).

Точных данных о вреде и безопасности УЗИ и, в частности, допплерометрии нет, так как исследования проводятся не на человеке, а в водной среде и на подопытных животных. Поэтому, потенциальный риск проведения исследования должен быть меньше полученной полезной информации.

Дополнительно Эффект Доплера и основанные на нем методики получили широкое применение в акушерской практике, так как позволяют не только выявлять патологию в системе мать-плацента-плод, но и прогнозировать возможные осложнения беременности.

Доплер для беременных – это высокоинформативный, точный и безопасный метод исследования, применяемый в акушерстве для диагностики нарушений кровообращения в матке, пуповине и сосудах плода.

С помощью этого обследования можно определить, нормальный ли кровоток, или имеется его нарушение от минимального до такого уровня, когда это экстренно угрожает жизни плода.

Основана допплерометрия при беременности на – свойстве ультразвуковой волны, отражаясь от движущихся тел, изменять частоту своих колебаний.В итоге датчик, который посылает один тип звуков, воспринимает их отраженными с другой частотой, это расшифровывается программой, и на экран поступает изображение в виде графика, серо-белой или цветной картинки.

Вот что такое УЗИ доплер при беременности.

Режимы исследования

1. Непрерывный волновой: ультразвук посылается постоянным сигналом.
2. Импульсный режим УЗИ с доплером при беременности: волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов.
3. Допплерография при беременности может проводиться также в режиме цветового картирования. В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение, которое можно увидеть и при обычном УЗИ. То есть, если на мониторе вы видите различные цвета, это вовсе не артерии (красные) и вены (синие), а сосуды с разной скоростью кровотока, который может быть направлен от датчика и к датчику.

В каких случаях исследуют

• маточные артерии
• артерии пуповины
• средняя мозговая артерия плода
• аорта развивающегося малыша.

Артерии пуповины – наиболее изучаемые сосуды. Именно при изменениях скоростных характеристик в них страдает снабжение кислородом плода.

Характер кровообращения в них позволяет судить о плодово-плацентарном кровотоке, микроциркуляции в той части плаценты, которая кровоснабжает непосредственно плод.

Расшифровка данных

Доплер для беременных оценивает кровоснабжение на основании таких показателей:

1. Систоло-диастолическое отношение (СДО или С/Д) – это показатель, который получится, если максимальную скорость в сосуде в систолу (когда сердце сокращается) разделить на конечную диастолическую (когда мышца сердца «отдыхает») скорость. Показатель для каждого сосуда имеет свое значение.
2. Допплерометрия при беременности также оценивает показатель «индекс резистентности» (ИР). Он получается, если разницу между максимальной (систолической) и минимальной скоростями кровотока разделить на максимальную скорость.
3. ПИ (пульсационный индекс): если разделить разницу между максимальной и минимальной скоростями на среднюю скорость кровотока за полный цикл сердца.

Все эти три показателя называются «индексами сосудистого сопротивления» (ИСС). Это – основные «киты» оценки состояния кровотока. Для того, чтобы их оценить правильно, конкретный показатель по каждому сосуду сравнивают с нормативными таблицами с учетом срока беременности.

Как разобраться во всех этих цифрах

Плацента сообщается с маткой посредством терминальных ворсин. Это такие разветвления, которые имеют огромное количество сосудов и являются основным местом, где кислород и полезные вещества проходят к плоду, а продукты жизнедеятельности – отводятся.

Если беременность протекает нормально, допплерография не показывает изменений. Как только происходит уменьшение количества сосудов в этих ворсинах вследствие различных причин (это и называется фето-плацентарной недостаточностью), возрастает сосудистое сопротивление в артерии пуповины, увеличиваются СДО и ИР.

В норме доплер УЗИ при беременности определяет их так:

1. ИР артерий пуповины:

• недели с 20 по 23: 0,62-0,82
• 24-29 недели: 0,58-0,78
• с 30 по 33 недели: 0,521-0, 75
• 34-37 недели: 0,482-0,71
• 38-40 недели: 0,42-068.

2. Систоло-диастолическое отношение в пуповинной артерии

Если страдает маточно-плацентарный кровоток, то подобные увеличения ИСС, видимые на УЗИ доплера при беременности будут отмечаться в маточных артериях. По показателям кровотока маточных артерий судят о том, возникнет ли задержка внутриутробного развития у ребенка.

3. Норма СДО в маточных артериях

4. ПИ в маточных артериях в III триместре, которое позволяет доплер: 0,40-0,65.

На видео:допплерометрия беременной

5. Средний ИР в маточных артериях в III триместре: 0,3-0,9.

Если в результате снижения кровотока в сосудах плаценты и/или матки уже начинает страдать ребенок, это можно выявить по изменениям ИСС в аорте плода. Тогда вы увидите, что эти цифры больше, чем нормативные показатели, рассчитанные для УЗИ с доплером при беременности:

6. СДО в аорте плода:

• 16-19 недель: 6,06-6,76
• 20-22 недели: 5,38-6,2
• с 23 по 25ю недели: 4,86-5,24.

7. ИР в аорте плода: в среднем составляет 0,75.

Если кровоснабжение плода настолько страдает, что ему, вместо того, чтобы развиваться, остается только поддерживать свою жизнедеятельность, это можно увидеть по увеличению ИР и СДО сонной и мозговых артерий плода.

8. ИР средней мозговой артерии в сроке 22 недели и до родов: в норме - 0,773.

9. СДО мозговой средней артерии (срок 22 и более недель): норма – более 4,4.

10. ИР сонной внутренней артерии плода, который определяет допплерография при беременности:

• с 23 по 25 недели: 0,942
• 26-28 недель: 0,88-0,90
• 29-31я недели: 0,841-0,862
• 32-34 недель: 0,80
• с 35 по 37ю неделю включительно: 0,67-,85
• больше 38 недель: допплер при беременности показывает норму в 0,62-0,8.

Какие патологии выявляются

1. Гестоз. При этом состоянии допплерометрия при беременности обычно сначала показывает повышение ИР и СДО в маточных артериях, затем такие же изменения происходят в артериях пуповины.
2. При перенашивании, резус-конфликте и сахарном диабете матери доплер УЗИ при беременности покажет увеличение ИР и СДО в артерии пуповины и аорте ребенка.
3. Если беременность многоплодная, и при этом плоды развиваются неравномерно, то допплерография при беременности покажет повышенные показатели ИР и СДО в артерии пуповины плода, развитого хуже. Если же показатели одинаковы у обоих плодов, но один из них отстает в развитии, это означает, что в этом случае имеет место трансфузионный синдром.

Также УЗИ с доплером при беременности не просто помогает установить диагноз нарушения кровообращения на каком-то уровне в системе «плод-плацента-мать», но и установить ее степень. В случае выявления высокой степени нарушений маточно-плодово-плацентарного кровообращения, в зависимости от ситуации, может быть назначено как обязательное лечение, так и экстренное родоразрешение.

О стоимости обследования

Цена на УЗИ доплер при беременности составляет от 1000 до 3500 рублей, провести исследование можно в специализированных центрах, в условиях некоторых роддомов. Если же у вас есть особые показания, указанные выше, то УЗИ доплера при беременности должно назначаться акушером-гинекологом и проводиться в условиях медико-генетических консультаций на аппаратах экспертного класса.

Таким образом, доплер для беременных – информативный и объективный метод диагностики, который обязательно должен оцениваться врачом, который наблюдает вашу беременность. Он помогает не только вовремя выявить патологию в сосудах плода, матки и плаценты, но и сделать прогноз, оценить степень нарушений кровотока. Не стоит рисковать, увидев «плохое» заключение врача УЗИ, и пробовать расшифровать результаты самим: разобраться довольно трудно, а счет иногда идет «на часы».

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Мозговые артерии имеют свои, хотя до некоторой степени и вариабельные, зоны кровоснабжения, в связи с чем для их выключения характерна определенная церебральная симптоматика.

Передняя мозговая артерия (ПМА) — ветвь внутренней сонной артерии, соединяет-ся с передней мозговой артерией другой сторо-ны посредством перед-ней соединительной артерии (см. рис. 1.1.4), снабжает кору и подлежащее белое ве-щество наружной мар-гинальной и медиаль-ной части лобной и те-менной долей головно-го мозга и находящую-ся между ними пара-центральную дольку, свод, часть головки хвостатого ядра (рис. 1.7.7).

При выключении ветвей передней мозговой артериии основными симптомами бывают контралатеральные парезы и расстройства чувст-вительности педокрурального типа, т. е. с преимущест-венным поражением дистальных отделов ноги.

Наибольшую часть больших полушарий головного моз-га снабжает средняя мозговая артерия (рис. 1.7.8) — ветвь внутренней сонной артерии: наружную поверхность и подлежащее белое вещество, кроме маргинальной части (зона ПМА и ЗМА). Ее медиальные — перфорирующие ветви проходят через переднее продырявленное пространство и идут к пере-дней и задней ножкам внутренней капсулы, в скорлупу, наружную часть бледного шара и к телу хвостатого ядра (лентикуло-стриарные артерии; см. рис. 1.7.8).

При выключении корковых ветвей средней мозговой артерии (СМА) возникает контралатеральная неравно-мерная плегия. Преимущественно страдает брахифациальная зона. т. е. лицо, а именно: нижняя часть мими-ческой мускулатуры, а также язык, рука и в меньшей степени нога, особенно ее дистальные части (зона ПМА).

По такому же типу выпадает чувствительность. При левополушарных поражениях нарушается моторная, а часто и сенсорная речь, праксис, при пра-вополушарных поражениях развиваются гностические расстройства.

Выключение глубоких ветвей средней мозговой артерии вследствие пораже-ния внутренней капсулы — ее колена и задней ножки, где волокна пирамидного пути лежат компактно, ведет к контралатеральной гемиплегии с глубоким поражением как руки, так и ноги, а также к центральным параличам мимических мышц (VII пара) и языка (XII пара).

Обычно страдает и задняя часть задней ножки, где проходят чувствительные пути, что проявляется гемиа-нестезией. Нередко поражается также и зачечевидный сегмент внутренней капсулы с проходящей в ней зри-тельной лучистостью, вследствие чего развивается гемианопсия.

Тотальное выключение средней мозговой артерии ведет к развитию кома-тозного состояния.

Задняя мозговая артерия (ЗМА) снабжает затылочно-височную область (шпорная борозда, гиппокамп, клин), задненаружную часть зрительного бугра, утолщение мозолистого тела, III и заднюю часть боковых желудочков (рис. 1.7.6). Материал с сайта

Глубокие подкорково-стволовые ветви снабжают четве-рохолмие, часть покрышки и основания среднего мозга, красное ядро, черную субстанцию, наружное коленчатое тело и зрительный тракт. В зависимости от выключения тех или иных ветвей задней мозговой артерии могут возникать гомонимная гемианопсия, верхняя или нижнеквадрантная гемианоп-сия, амнестическая, а иногда сенсор-ная афазия , алексия.

При поражении глубоких ветвей задней мозговой артерии возникают или нижний синдром красного ядра — синдром Клода, при котором на стороне поражения страдает глазодвигатель-ный нерв, а на противоположной возникают такие моз-жечковые симптомы, как гемиатаксия, интенционное дрожание, или верхний синдром красного ядра: пораже-ние глазодвигательного нерва и контралатерально — экстрапирамидные расстройства, в частности хореоатетоз (синдром Бенедикта), таламический синдром (прехо-дящий гемипарез, стойкая гемианестезия с гиперпатией и др.).

Из третьего мозгового пузыря развивается средний мозг , к которому относятся ножки мозга, расположение, вентрально (кпереди) и пластинка крыши, или четверохолмие. Полостью среднего мозга является мозговой водопровод (сильвиев водопровод). Пластинка крыши состоит из двух верхних, и двух нижних холмиков (бугорков), в которых заложены ядра серого вещества. Верхние холмики связаны со зрительным путем, нижние - со слуховым. От них берет начало двигательный путь, идущий к клеткам передних рогов спинного мозга. На вертикальном разрезе среднего мозга хорошо видны три его отдела: крыша, покрышка и основание , или собственно ножки мозга. Между покрышкой и основанием находится черное вещество . В покрышке лежат два крупных ядра - красные ядра и ядра ретикулярной формации. Мозговой водопровод окружен центральным серым веществом, в котором лежат ядра III и IV пар черепных нервов. Основание ножек мозга образовано волокнами пирамидных путей и путей, соединяющих кору больших полушарий с ядрами моста и мозжечком. В покрышке лежат системы восходящих путей, образующих пучок, называемый медиальной (чувствительной) петлей . Волокна медиальной петли начинаются в продолговатом мозге от клеток ядер тонкого и клиновидного канатиков и заканчиваются в ядрах зрительного бугра. Латеральная (слуховая) петля состоит из волокон слухового пути, идущих из области моста к нижним холмикам четверохолмия и медиальным коленчатым телам промежуточного мозга.

Физиология среднего мозга

Средний мозг играет важную роль в регуляции мышечного тонуса и в осуществлении установочных и выпрямительных рефлексов , благодаря которым возможны стояние и ходьба.

Роль среднего мозга в регуляции мышечного тонуса лучше всего наблюдать на кошке, у которой сделан поперечный разрез между продолговатым и средним мозгом. У такой кошки резко повышается тонус, мышц, особенно разгибателей. Голова запрокидывается назад, резко выпрямляются лапы. Мышцы настолько сильно сокращены, что попытка согнуть конечность заканчивается неудачей - она сейчас же распрямляется. Животное, поставленное на вытянутые, как палки, лапы, может стоять. Такое состояние называется децеребрационной ригидностью.

Если разрез сделать выше среднего мозга, то децеребрационная ригидность не возникает. Примерно через 2 часа такая кошка делает усилие подняться. Сначала она поднимает голову, затем туловище, потом встает на лапы и может начать ходить. Следовательно, нервные аппараты регуляции мышечного тонуса и функции стояния и ходьбы находятся в среднем мозге.

Явления децеребрационной ригидности объясняют тем, что перерезкой отделяются от продолговатого и спинного мозга красные ядра и ретикулярная формация. Красные ядра не имеют непосредственной связи с рецепторами и эффекторами, но они связаны со всеми отделами центральной нервной системы. К ним подходят нервные волокна от мозжечка, базальных ядер, коры полушарий большого мозга. От красных ядер начинается нисходящий руброспинальный тракт, по которому передаются импульсы к двигательным нейронам спинного мозга. Его называют экстрапирамидным трактом. Чувствительные ядра среднего мозга выполняют ряд важнейших рефлекторных функций. Ядра, находящиеся в верхних холмиках, являются первичными зрительными центрами. Они получают импульсы от сетчатки глаза и участвуют в ориентировочном рефлексе, т. е. повороте головы к свету. При этом происходит изменение ширины зрачка и кривизны хрусталика (аккомодация), способствующая ясному видению предмета.

Ядра нижних холмиков являются первичными слуховыми центрами. Они участвуют в ориентировочном рефлексе на звук - поворот головы в сторону звука. Внезапные звуковые и световые раздражения вызывают сложную реакцию настораживания, мобилизующую животное на быструю ответную реакцию.

Рис 4. Поперечный (вертикальный) разрез среднего мозга на уровне верхних холмиков.

Клиническая картина при окклюзии ВСА зависит от состояния коллатерального кровообращения. При полном сохранении коллатерального кровообращения даже при полной непроходимости ВСА очаговые изменения в мозге и клинические симптомы могут отсутствовать. Данная ситуация возникает при экстракраниальном поражении ВСА. Небольшие зоны инфаркта в корково-подкорковых отделах, в основном в бассейне средней мозговой артерии, наблюдаются при недостаточности коллатерального кровообращения. В случае интракраниального поражения ВСА возникает разобщение большого артериального круга головного мозга, вследствие чего развиваются обширные очаги поражения мозга. При этом наблюдаются выраженные неврологические изменения. Нередко возникает летальный исход.
Следует отметить, что поражение внутренней сонной артерии чаше встречается у мужчин.
При острой форме нарушения кровообращения в бассейне ВСА симптомы появляются внезапно и быстро. Для подострой формы характерно более медленное развитие клинической картины (обычно в течение нескольких часов иди I-2 дней). В случае развития хронической или псевдотуморозной формы очаговые симптомы отличаются медленным нарастанием (на протяжении нескольких дней или недель).
Появляются парезы конечностей, как правило, кортикального типа - с более выраженным поражением руки на стороне противоположной пораженной артерии. Иногда возникают только монопарез или наблюдается только нарушение чувствительности.
Глазные симптомы. В начале заболевания при преходящем нарушении кровообращения в бассейне ВСА наблюдается кратковременное или более длительное снижение зрения. При стойкой окклюзии ВСА на стороне пораженной артерии возникают резкое снижение зрения или даже слепота, которые обусловлены возникающей ишемической оптикопатией. В исходе заболевания формируется атрофия зрительного нерва. В некоторых случаях поражение органа зрения протекает в виде острой непроходимости ЦАС. Кроме того, на стороне поражения ВСА могут возникать офтальмоплегия, нарушение чувствительности роговицы, гипотония глазного яблока, синдром Бернара- Горнера.

Синдром задней мозговой артерии
Задняя мозговая артерия (ЗМА) кровоснабжает затылочно-теменную область, задние и медиально-базальные отделы височной области, а также питает задний отдел гипоталамической области, значительную часть зрительного бугра, зрительный венец, люисово тело и утолщение мозолистого тела.
Нарушение кровообращения в этих областях головного мозга могут возникать вследствие окклюзии ЗМА и ее ветвей. Кроме того, поражение данных областей может быть обусловлено изменениями в основной или позвоночных артериях. В некоторых случаях возможно сочетанное поражение вышеописанных сосудов. Вследствие большого количества анастомозов ЗМА с другими мозговыми артериями тотальные инфаркты в ее бассейне ЗМА почти не встречаются.
Клинические признаки и симптомы. Полная окклюзия ЗМА в левом полушарии сопровождается алексией и не резко выраженной сенсорной афазией.
В случае окклюзии таламо-коленчатой артерии на противоположной очагу стороне возникают выраженные таламические боли, сочетающиеся с гемигипестезией или гемианестезией, а также гиперпатией. На противоположной очагу стороне развиваются преходящий гемипарез. Возникают гиперкинезы атероидного или хорео-атетоидного характера, гемиатаксия, трофические и вегетативные нарушения.
Нарушение кровообращения в таламо-перфорирующей артерии приводит к тяжелой атаксии и интенционныму тремору в контрлатеральных конечностях. В некоторых случаях вместо тремора в руке возникает гиперкинез хореоатетоидного типа или гемибаллизм. Иногда развивается тоническая установка руки - «таламическая рука» («рука акушера»).
Глазные симптомы. При преходящих нарушениях в бассейне ЗМА возникают периодическое затуманивание зрения, фотопсии, микро- и макроморфопсии, диплопия. При полной окклюзии ЗМА и недостаточном коллатеральном кровоснабжении из соседних бассейнов на стороне, противоположной очагу, развивается гомонимная гемианопсия (половинная или верхнеквадрантная). Иногда возникают метаморфопсии и зрительная агнозия. Так как корковый центр макулярной области снабжается кровью из двух мозговых артерий - задней и средней, острота зрение обычно не снижается. При окклюзии таламо-коленчатой артерии развивается классический синдром Дежерина-Русси, характеризующийся контрлатеральной гомонимной гемианопсией, в некоторых случаях - в сочетании с миозом или синдромом Бернара-Горнера, возникающих на стороне поражения.

Синдром основной артерии
В большинстве случаев предвестниками полной окклюзии основной артерии являются кратковременные, многократно повторяющиеся признаки нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе: головокружение, шум в ушах, атаксия, дизартрия, дисфагия, преходящие парезы и параличи черепно-мозговых нервов.
Клинические признаки и симптомы. В основном возникают симптомы поражения варолиева моста, которые сопровождаются расстройством сознания вплоть до комы. Довольно быстро развиваются двусторонние параличи тройничного и лицевого нервов, параличи конечностей (ге-ми-, пара- или тетрапараличи). Характерно возникновение двусторонних патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма, тризма.
Глазные симптомы. Вследствие двустороннего ядерного поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов в течение нескольких часов или 2-5 дней развиваются глазодвигательные нарушения. В некоторых случаях возникает «корковая слепота».

Синдром верхней мозжечковой артерии
Клинические признаки и симптомы. Возникают мозжечковые расстройства, которые являются единственным проявлением заболевания в случае окклюзии дистальных отделов артерии. В некоторых случаях на стороне очага характерно развитие особого гиперкинеза хореотического или атетоидного типа, нарушения болевой и температурной чувствительности. На противоположной стороне часто наблюдаются параличи мимической мускулатуры и снижение слуха. Могут возникать дизартрия, ритмическая миоклония мягкого неба.
Глазные симптомы. На стороне поражения развивается синдром Бернара-Горнера; напротив, на противоположной стороне наблюдается парез блокового нерва. Может возникать нистагм.

Синдром передней ворсинчатой артерии
Клинические признаки и симптомы. Вследствие поражения заднего бедра внутренней капсулы, гиппокампа в парализованных конечностях наблюдаются гемиплегия, гемианестезия, вазомоторные нарушения.
Глазные симптомы обусловлены поражением наружного коленчатого тела и нервных волокон, проходящих в составе пучка Грациоле в ретро-лентикулярной части внутренней капсулы. Характерно развитие контрлатеральной гомонимной гемианопсии.

Синдром позвоночной артерии
Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина зависит от уровня поражения сосуда.
При окклюзии интракраниального отдела позвоночной артерии вследствие поражения продолговатого мозга характерно развитие альтернирующих синдромов, которые имеют стойкий характер. Возможно сочетания признаков альтернирующих синдромов с симптомами транзиторной ишемии оральных отделов мозгового ствола. В большинстве случаев возникают синдромы Бабинского-Нажотта, Валленберга-Захарченко, Авеллиса. При окклюзии обеих позвоночных артерий наблюдается тяжелый бульбарный паралич - дисфагия, дизартрия, дисфония.
В случае окклюзии экстракраниального отдела позвоночной артерии возникают симптомы нарушения в различных зонах вертебробазилярной системы. Наблюдаются вестибулярные нарушения, расстройства статики и координации движений, дизартрия, двигательные и чувствительные нарушения. Характерно появление нарушения памяти на текущие события.
Глазные симптомы, как и общие симптомы, зависят от уровня окклюзии позвоночной артерии.
При поражении интракраниального отдела артерии возникают глазные проявления синдромов Бабинского-Нажотта (птоз, миоз, энофтальм или только миоз на стороне поражения, нистагм в сторону очага, иногда гетерохромия радужки - более светлая радужка на стороне поражения), Валленберга-Захарченко (птоз, миоз, энофтальм, боли в глазу, снижение чувствительности роговицы на стороне поражения, размашистый нистагм), Авеллиса (миоз различной выраженности).
В случае окклюзии экстракраниального отдела возникают глазодвигательные нарушения и нистагм. Наблюдаются снижение остроты зрения и концентрическое сужение полей зрения. Развиваются фотопсии. Характерно появление быстрой утомляемости при чтении.

{module директ4}

Синдром средней мозговой артерии
Патологический процесс в бассейне средней мозговой артерии (СМА) может возникать как вследствие окклюзии самой СМА, так и окклюзирующего процесса во внутренней сонной артерии при отсутствии выраженной патологии в СМА. Следует отметить, что окклюзии СМА возникают чаще, чем поражение других артерии мозга.
Клинические признаки и симптомы. При окклюзии начального отдела СМА возникают гемиплегия, а также вазомоторные нарушения в парализованных конечностях.
Поражение левого полушария головного мозга приводит к афазии, аграфии, апраксии, алексии, акалькулии и пальцевой агнозии.
В случае локализации нарушения кровообращения в правом полушарии часто наблюдаются анозогнозия и аутотопогнозия.
При окклюзии глубоких ветвей СМА вследствие поражения подкорковых узлов и внутренней капсулы возникает синдром капсулярной гемиплегии - поражение лицевого и подъязычного нервов, гемианестезия и спастическая гемиплегия на противоположной стороне.
При нарушении кровообращения в бассейне корковых ветвей СМА (передней височной, глазнично-лобной, прероландовой, роландовой, передней теменной и др.) наблюдаются анозогнозия, конфабуляции, расстройства схемы тела.
Глазные симптомы характеризуются контрлатеральной гомонимной гемианопсией.

Синдром артерий продолговатого мозга
Синдром возникает вследствие нарушения кровообращения в верхних частях бульбарного отдела веревчатых тел, верхней части двигательного ядра языкоглоточного и блуждающего нервов, верхних половинах бульбарных олив, центральном пути покрышки, нисходящем корешке тройничного нерва.
Клинические признаки и симптомы. Характерно развитие на стороне очага паралича небной занавески, гортани перекрестного гемипареза с нарушением болевой и температурной чувствительности, мозжечковой атаксии.
Глазные симптомы. На стороне поражения возникает или полный синдром Бернара-Горнера или только миоз. При взгляде в сторону поражения возникает нистагм. Иногда возникают глазными проявлениями синдрома Бабинского-Нажотта - гетерохромия радужки.

Синдром артерий среднего мозга
Развитие синдрома связано с окклюзией парамедиальных артерий среднего мозга, являющихся ветвями задних мозговых артерий, которые кровоснабжают среднюю и медиальную части ножек мозга, где расположены пирамидный тракт, черная субстанция, красное ядро, верхняя мозжечковая ножка, ядра глазодвигательного и блокового нервов, задний продольный пучок.
разнообразны и зависят от того, какая артерия поражена. Наиболее часто возникают атаксия и дрожание интенционного характера в контрлатеральных конечностях. . При обширных, особенно двусторонних, инсультах в области среднего мозга, сопровождающихся поражением ядер ретикулярной формации, наблюдаются нарушения сознания и сна, иногда развивается «педункулярный галлюциноз».
Глазные симптомы. Изменения органа зрения разнообразны и зависят от уровня окклюзии. Следует отметить, что при данном синдроме всегда наблюдаются глазодвигательные нарушения.
При поражении основания ножек мозга возникает синдром Вебера-Гюблера-Жандрена (см. выше).
При поражении заднего продольного пучка развивается паралич или парез взора, одновременно с которым в некоторых случаях может возникать нистагм.

Синдром каротидно-кавернозных соустий
Развивается в результате возникновения соустья между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Причиной возникновения соустья может быть травма, в некоторых случаях наблюдается спонтанное развитие соустья.
Клинические признаки и симптомы. Характеризуется изменениями, связанными с перенесенной черепно-мозговой травмой. В клинической картине заболевания изменения органа зрения доминируют.
Глазные симптомы. Возникает синдром пульсирующего экзофтальма. При данном синдроме наблюдается одно- или двусторонним экзофтальм. Двусторонний экзофтальм обусловлен включением межсинусных коммуникаций, когда циркуляция крови из одной пещеристой пазухи в другую осуществляется через передний и задний интеркавернозные синусы и непарное базальное сосудистое сплетение. Очень редко причиной его является билатеральная каротидно-кавернозная фистула. Степень экзофтальма различна - от едва заметного выпячивания глазного яблока до выраженной протрузии, при которой веки не смыкаются над глазным яблоком. Репозиция глазного яблока, как правило, осуществляется легко и лишь иногда она невозможна вследствие выраженной местной болезненности. После прекращения давления глазное яблоко быстро занимает прежнее положение. Характерна пульсация глазного яблока. Развивается варикозное расширение преимущественно вен верхнего века и надбровья. Околоорбитальные кожные покровы отечны с синюшным оттенком. Наблюдаются гиперемия конъюнктивы, хемоз, расширение, извитость и пульсация венозных сосудов глазного яблока и глазницы с феноменом вибрации. Вены на глазном дне расширены, возможны отек или атрофия диска зрительного нерва. Зрение снижено. Почти всегда отмечается отклонение глазного яблока в обеих плоскостях (особенно кнаружи и вниз), что объясняется наибольшей концентрацией расширенных сосудов на верхней и внутренней стенках глазницы. Помимо изменений сосудов, отклонение глазного яблока может быть связано с поражением глазодвигательных нервов. Чаще встречается сочетанное, а не изолированное поражение III, IV и VI пар черепно-мозговых нервов. В случае изолированного поражения чаще возникает парез отводящего нерва.
Важным симптомом развития каротидно-кавернозных соустья является появление акустического феномена - больной слышит сосудистый шум в голове. Этот же шум слышит и врач при аускультации глазного яблока над верхним веком.
Достаточно редко при каротидно-кавернозного соустье возникает феномен перемежающего экзофтальма - быстрое выпячивание глазного яблока при сдавлении яремной вены на шее, при кашле, натуживании, максимальном сгибании и разгибании головы, и такое же быстрые исчезновением экзофтальма после устранения причин, вызвавших венозный застой.
Часто на стороне соустья возникает повышение внутриглазного давления (ВГД), а при де-компенсированном соустье иногда - резкое повышение ВГД по типу острого приступа глаукомы. При этом на фоне экзофтальма быстро нарастают отек и напряжение тканей глазницы, хемоз, помутнение роговицы, мидриаз и ограничение подвижности глазного яблока.
При каротидно-кавернозном соустье характерно снижение давления в ЦАС, степень которого зависит от выраженности артерио-венозного шунтирования.
Данный синдром необходимо дифференцировать с переломом основания черепа, переломом костей орбиты, ретробульбарной гематомой, новообразованием и начинающейся флегмоной глазницы.

Синдромы аневризм сосудов головного мозга
Аневризмы артерий возникают вследствие врожденной неполноценности сосудистой стенки. Внешними факторами, приводящими к возникновению аневризм, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, в редких случаях инфекционные агенты.
Вследствие задержки обратного развития артерио-венозных связей, которые имеются в эмбриональном периоде, формируются артерио-венозные аневризмы. Для них характерно отсутствие капилляров и непосредственное попадание артериальной крови в вены. В результате резкого усиления кровотока наблюдается расширение артерий и вен с одновременным истончением их стенок.
В клинической картине артерио-венозных аневризм главными являются симптомы внутримозговых кровоизлияний и эпилептиформные припадки.
Клинические признаки и симптомы артериальных аневризм зависят от их формы и локализации.
Для «паралитической» (опухолеподобной) формы аневризм характерно их достаточно медленное увеличение, поэтому симптомы сдавления головного мозга развиваются медленно и сходны с течением доброкачественных опухолей базальных отделов мозга.
Напротив, для апоплексической формы свойственно острое внезапное начало. Первым и основным признаком разрыва аневризмы является внезапная острая головная боль. Практически одновременно с ней появляются тошнота, многократная рвота, наблюдается нарушение сознания; характерно быстрое нарастание признаков менингиального синдрома. В некоторых случаях возникают эпилептиформные припадки и развиваются нарушения психики. При исследовании ликвора обнаруживают кровь. В случае распространения крови в желудочки мозга заболевание протекает очень тяжело и обычно быстро заканчивается летальным исходом.
Глазные симптомы артериальных аневризм разнообразны и также обусловлены локализацией и видом аневризм.
При невскрывшихся аневризмах сосудов основания головного мозга, расположенных в местах бифуркации и анастомозирования сосудов, возникают поражения глазодвигательного, отводящего, блокового и тройничного нервов. Развиваются застойный диск, первичная или вторичная атрофия зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку. Наблюдается экзофтальм. Имеет место гомонимная или битемпоральная гемианопсия.
Для апоплексической формы артериальных аневризм характерными симптомами являются застойные диски зрительных нервов и глазодвигательные нарушения.

В зависимости от локализации аневризм внутренней сонной артерии, расположенных в пределах кавернозного синуса, выделяют несколько типов течения так называемого синдрома:

• при переднем синдроме кавернозного синуса возникают боли и нарушение чувствительности в зоне иннервации ветви тройничного нерва, а также параличи глазодвигательного, блокового и отводящего нервов;
• средний синдром кавернозного синуса характеризуется сочетанием поражения первой и второй ветвей тройничного нерва и глазодвигательным и расстройствам и;
• при заднем синдроме кавернозного синуса глазодвигательные нарушения возникают одновременно с появлением боли и нарушения чувствительности в зоне иннервации всех ветвей тройничного нерва.

Следует отметить, что при разрыве аневризм, расположенных в кавернозном синусе, возникают экстрадуральные кровоизлияния.
Наиболее выраженным является птоз - его развитию предшествует короткий период диплопии и нарушения зрения. В последующем функция внутренней прямой мышцы восстанавливается быстрее. Функция верхней прямой мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко, напротив, восстанавливается достаточно медленно. Помимо поражения глазодвигательного нерва, возможно развитие застойных ДЗН, односторонней атрофии зрительного нерва на стороне поражения, гомонимной гемианопсии.
Поскольку аневризмы бифуркации сонной артерии расположены в наружном углу хиазмы, при их развитии наблюдается гомонимная гемианопсия.
Для аневризмы вертебро-базилярной системы вследствие сдавления образований задней черепной ямки характерно появление нистагма, поражения тройничного и лицевого нервов.
Клинические признаки и симптомы артерио-венозных аневризм зависят от их локализации. Возникающие изменения могут быть преходящими. Нередко они неоднократно повторяются, что связано с многократными кровоизлияниями, возникающими при разрывах артерио-венозных аневризм. Наиболее часто (в 65% случаев) артерио-венозные аневризмы расположены в больших полушариях - чаше в теменной и лобной долях, реже в глубинных, медиально расположенных структурах мозга (в 15% случаев) и в задней черепной ямке (у 20% больных). Они могут иметь различные размеры - от микроаневризм до гигантских сосудистых конгломератов, вызывающих сдавление и атрофию прилежащих областей мозга.
Глазные симптомы артериовенозных аневризм характеризуются различными нарушениями зрения (гемианопсии), офтальмической мигренью, глазодвигательными нарушениями.

Для каждого человека важно знать, как он устроен. И одним из самых интересных органов для изучения является головной мозг, который до сих пор не удалось познать полностью. Немногие после курса школьной биологии помнят функции среднего мозга и назначение. Приходит необходимость разобраться в сложных медицинских терминах уже в зрелом возрасте, когда человек начинает посещать врачей или сам собирается поступить в медицинский ВУЗ.

Если вы желаете узнать, что такое средний мозг и его расположение, необязательно изучать сложные медицинские энциклопедии и учиться в медицинском институте. Сознательные пациенты перед походом в медучреждение желают больше узнать о недуге, и какие функции выполняет больной орган. Тогда больничные процедуры не будут казаться такими пугающими и непонятными.

Базовые сведения

Центральная нервная система содержит нейроны с отростками и глия. Головной мозг имеет всего пять отделов. Первый – продолговатый – продолжение спинного. Он передает информацию в другие отделы и обратно. Выполняет регулирующую функцию по отношению к координации движений. Второй – мост – здесь находятся центры среднего мозга, отвечающие за усвоение аудиоинформации и видеоинформации. Данный отдел выступает за координацию движений. Третий – мозжечок – соединяет задний и передний отделы. Четвертый – средний – ответственен за мимику, движения глазных яблок, через него проходят слуховые пути. Именно его и будем рассматривать. Пятый – передний – нормализует психическую деятельность.

Это интересно. Связи между размером мозга и умственными способностями у человека не существует. Гораздо важнее количество нервных связей.

Где находится

Местоположение соответствует названию органа. Он входит в состав стволовой части. Располагается под промежуточным и над мостом. На формирование среднего мозга человека оказал воздействие механизм восприятия видеоинформации во время исторического развития организма. Так уж происходил процесс эволюции, что наиболее развитым стал передний отдел. А через средний стали проходить проводящие каналы сигналов в различные отделы.

Как развивается средний мозг

Находящиеся в чреве своей матери дети должны пройти множество стадий развития. В течение эмбриональной стадии, средний головной мозг вырастает из небольшого пузырька и остается целостным на протяжении всей жизни. На всем протяжении развития в этой части появляются все новые клетки, они сжимают мозговой водопровод. При нарушениях на этом этапе, может развиться проблемы с мозговым водопроводом – частичная или полная закупорка Одно из опаснейших последствий – такая опасная болезнь, как гидроцефалия.

Полезная информация. Каждый раз после того, как человек запоминает информацию, формируются нейронные связи. Это означает, что структуры различных отделов, в том числе, среднего мозга, постоянно меняется, он не замирает в определенном состоянии.

Какую роль играет

Именно средний отдел регулирует мышечный тонус. Его роль соответствует его промежуточному положению. За счет того, что средний мозг имеет особое строение, в его функции входит передача информации. У него масса разных предназначений:

• сенсорные – чтобы передавать тактильные ощущения;
• двигательные – координация зависит от данной части среднего мозга;
• рефлекторные – например, глазодвигательная, реакция на свет и звук.

За счет работы среднего отдела, человек может стоять и ходить. Без него человек бы не смог полноценно перемещаться в пространстве. Также, работа вестибулярного аппарата управляется на уровне среднего мозга.

Устройство органа

Известно, что средний мозг человека имеет различные части, каждая из которых выполняет свою роль. Четверохолмия – структура представляет собой парные холмы. Верхние – это визуальные и нижние – аудиальные.

В ножках располагается черное вещество. Благодаря ему человек не только лежит, а может осуществлять точные движения кистями рук и принимать пищу. В определенный момент средний отдел обрабатывает информацию о том, когда нужно поднести ложку ко рту, как прожевать пищу и какая функция позволит проглотить ее.

Полезно узнать: Как функционирует промежуточный мозг и для чего он нужен

Глазной двигательный нерв берет свое начало между ножек, откуда и выходит. Он отвечает за сужение зрачка и некоторые двигательные функции глазного яблока. Чтобы понять строение среднего мозга, необходимо узнать где он находится. Составлен он из промежуточного и больших полушарий большого мозга, устроен несложно и имеет всего два отдела. Четверохолмие на располагающихся неподалеку двух парных двухолмиях, которые образуют верхнюю стенку. Напоминают по внешнему виду пластину. Ножки – там располагаются проводящие каналы, идущие к полушариям переднего отдела и соединяющие его с нижними участками нервной системы.

Сколько частей имеет средний отдел

Всего существует три части. Дорсальная – крыша срединного отдела. Она разделяется на 4 холмика с помощью канавок, пересекающихся попарно. Два верхние холма – подкорковые центры регуляции зрения, а оставшиеся нижние – слуховые. Вентральная – это так называемые ножки мозга. Здесь базируются проводящие каналы к переднему отделу. Внутреннее пространство мозга – имеет вид полого канала.

Полезная информация. Если человек не будет дышать кислородом более пяти минут, мозг будет поврежден необратимо, что приведет к смерти.

Ядра

Внутри бугорков четверохолмия скапливается серое вещество, скопления которого называют ядрами. В качестве основной функции ядер называют иннервацию глаз. Они бывают следующих видов.

Ретикулярной формации – принимает участие в стабилизации работы скелетных мышц. Активизируют клетки коры мозга головы, а на спинной оказывают тормозящее действие. Глазодвигательного нерва – содержат волокна, иннервирующие сфинктер и глазные мышцы. Блокового нерва – снабжают нервами косую мускулу органа зрения. Черное вещество – окрас связан с пигментом меланином. Нейроны этого веществ сами синтезируют дофамин. Координируют мышцы лица, мелкие движения. Красные ядра среднего мозга – активируют нейроны мышц-сгибателей и мышц-разгибателей

Профилактика патологий

Мозг без интеллектуальной деятельности и физических нагрузок не может функционировать правильно. Обычно сбои в работе ЦНС наблюдаются у людей старше 70 лет. Но заболевания данной группы диагностируют у тех, кто после выхода на пенсию перестает поддерживать свое здоровье и вести здоровый образ жизни. Однако, бывают и врожденные патологии в среднем мозге, заболеть можно в любом возрасте.

Полезно узнать: Как улучшить кровообращение головного мозга: рекомендации, препараты, упражнения и народные средства

Регулярно заниматься спортом в меру физических возможностей, гулять на свежем воздухе, делать гимнастику по утрам. Отказаться от табака и спиртных напитков. Перейти на здоровое питание, употреблять как можно больше свежих овощей и фруктов. Не есть продукты с консервантами и эмульгаторами. Тренировать ум – для этого можно читать книги, решать кроссворды, играть в шахматы, получать новые знания в интересующей области.

Избавиться от авитаминоза – принимать витамины и антиоксиданты. Поскольку мозг на 60% состоит из жиров, нельзя отказываться от масла, но оно должно быть натуральным. К примеру, отлично подойдет оливковое. Избегать стрессовых ситуаций. Не заниматься монотонной работой слишком часто, делать перерывы, переключаясь на другие занятия. Следить за уровнем АД – гипертония может стать причиной инсульта.