COX inhibitors 2 utaratibu wa utekelezaji. Dawa za kuzuia uchochezi zisizo za steroidal za kizazi kipya (NSAIDs): mapitio. Aina za kipimo cha glucocorticoids

Ili kuponya mgonjwa wa arthritis ya rheumatoid, dawa, physiotherapy, na chakula hutumiwa. Awali, ili kuacha mchakato wa uchochezi, kupunguza maumivu, vipengele visivyo vya steroidal vya kupambana na uchochezi (NSAIDs) hutumiwa.

Dawa za kikundi hiki haziwezi kuponya arthritis ya rheumatoid, kuboresha ubora wa maisha, usiruhusu ugonjwa kuenea kwa mwili wote, unaoathiri viungo vipya. Kuandaa mwili kwa matibabu ya kimsingi.

Dawa za kupambana na uchochezi zinagawanywa katika aina mbili: inhibitors ya cyclooxygenase, COX-1, COX-2. Maandalizi ya kikundi cha COX-1 yana athari ya jumla kwa mwili, kuvimba, na kuwa na orodha kubwa ya madhara. Dawa za kikundi cha COX-2 zinawakilisha kizazi kipya cha dawa ambazo zinaweza kutenda ndani ya nchi, ambazo zinajumuisha matokeo mabaya kidogo ya utawala.

Vizuizi vya COX-1

Dawa za kupambana na uchochezi za kundi hili zina athari mbaya kwenye tishu za cartilage. Kukabiliana na uondoaji wa dalili katika arthritis ya rheumatoid. Bidhaa hizi za dawa ni pamoja na:

Vizuizi vya COX-2

Kikundi hiki kinajumuisha madawa ya kupambana na uchochezi yasiyo ya steroidal, kwa suala la ubora wa kuondoa dalili, zaidi ya inhibitors ya COX-1. Dawa za kikundi zinaweza kusababisha matatizo katika kazi ya mfumo wa moyo wa mgonjwa. Dawa za kundi la inhibitors:

Sulfazalin inachukuliwa kuwa dutu nzuri ya kupambana na uchochezi. Athari ya kuchukua NSAID hii inaonekana baada ya miezi 1.5 tangu kuanza kwa matumizi ya kawaida. Kipimo kinatambuliwa na daktari, kwa kuzingatia picha ya kliniki ya ugonjwa huo.

Kanuni za kuagiza

Kanuni kuu inayoongoza daktari wakati wa kuagiza NSAIDs kulingana na picha ya kliniki ya ugonjwa katika mgonjwa ni kiwango cha sumu ya wakala. Maonyesho ya mara kwa mara ya sumu ni matatizo ya njia ya utumbo, ikiwa ni pamoja na hisia za hasira, kuchoma, na kupiga. Kuwashwa kwa utaratibu husababisha kuonekana kwa mmomonyoko, vidonda vya tumbo, kutokwa na damu ya tumbo. Hapo awali, vitu visivyo vya steroidal huchaguliwa, na muda mfupi zaidi wa uigaji kamili, kuondolewa kutoka kwa mwili wa dutu inayofanya kazi. Kulingana na hili, dutu ya kwanza iliyowekwa na daktari ni kutoka kwa mfululizo: diclofenac, ibuprofen, movalis, ketoprofen.

Dawa zinazofuata katika mstari ni picroxicam, ketorolac, indomethacin kutokana na muda mrefu wa kuondolewa kabisa kutoka kwa mwili. Indomethacin inaweza kusababisha kuonekana kwa shida ya akili kwa watu wa kati, wazee. Dawa hizi zisizo za steroidal za kupambana na uchochezi zinaagizwa kwa wagonjwa wadogo, bila matatizo ya afya katika ini, figo, njia ya utumbo, na mfumo wa moyo. Katika kesi hiyo, uwezekano wa madhara kutoka kwa kuchukua NSAID hizi hupunguzwa hadi sifuri.

Kanuni inayofuata, kwa misingi ambayo dawa imeagizwa, ni ufanisi kwa mgonjwa fulani. Imedhamiriwa ni dawa gani zisizo za steroidal zinafaa kwa majaribio na makosa. Kila moja ya madawa ya kulevya imeagizwa kwa mgonjwa kuchukua kwa muda wa siku 7, wakati ambapo mgonjwa, kulingana na hisia zake, anatathmini kiwango cha uboreshaji baada ya kuchukua.

Matumizi ya madawa ya kuchagua ya kupambana na uchochezi

Dutu zisizo za steroidal za aina ya kuchagua hutofautiana katika mali kutoka kwa NSAID nyingine. Tofauti kuu ni uvumilivu bora wa dutu, tukio la nadra la madhara pamoja na kiwango cha ufanisi cha kupunguza maumivu, kuondoa mchakato wa uchochezi. Tofauti na NSAIDs nyingine, kuchagua wakati wa utawala, haina kuchochea hasira ya tumbo na matumbo.

Ikiwa ni lazima, vipengele vya kuchagua visivyo vya steroidal - Movalis, Celebrex, chini ya usimamizi wa daktari, inaweza kuchukuliwa kwa miaka kadhaa.

Vipengele vya dawa vilivyochaguliwa kwa usahihi vinatoa athari ya haraka katika mchakato wa kuchukua, matumizi yanapaswa kuendelea na kozi wakati wa matibabu, hadi hali ya msamaha kamili.

Kuna dawa nyingi zinazolenga kuboresha hali ya mgonjwa, kuondoa hisia za uchungu, kuacha mchakato wa uchochezi katika arthritis ya rheumatoid. Kila mgonjwa ana mali maalum ya mwili, haiwezekani kuteka regimen ya matibabu kwa dalili zinazoonyesha mambo halisi ya NSAIDs kwa matibabu. Uchaguzi wa viungo vya dawa unafanywa na daktari.

EL. Nasonov
Idara ya Rheumatology MMA yao. WAO. Sechenov.

Muhtasari

Nadharia ya kisasa ya inhibitors ya kuchagua COX-2 imewasilishwa.

Sifa ya pharmacodynamic ya meloxicam na uteuzi wake wa COX-2 imeelezewa. Usalama wa kutumia movalis na kutokuwepo kwa athari mbaya kwenye cartilage imethibitishwa. Maneno muhimu: inhibitors za COX-2 zilizochaguliwa, movalis.

Maoni ya kisasa juu ya kuchagua vizuizi vya COX-2 na sifa za nguvu za pharmaco za Meloxicam, uteuzi wake wa COX-2 umeelezewa. Usalama wa matumizi ya Movalis na athari zake kwenye cartilage imethibitishwa.

Maneno muhimu: vizuizi vya kuchagua, COX-2. Movalis.

Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi (NSAIDs) hutumiwa sana katika mazoezi ya kliniki. Sio kuzidisha kusema kuwa ni kati ya tiba muhimu zaidi za "dalili" sio tu kwa rheumatic, bali pia kwa magonjwa mengine mengi ya viungo vya ndani. Hakika, maumivu, pamoja na homa, ambayo ni dalili zinazoongoza za aina mbalimbali za magonjwa ya binadamu, wote wa asili ya uchochezi na yasiyo ya uchochezi, hudhibitiwa kwa ufanisi zaidi na NSAIDs. Kwa wazi, vipengele vyote vya pharmacotherapy ya maumivu na kuvimba ni mbali na kuchoshwa na matumizi ya NSAIDs. Dawa hizi, kuwa dawa za "dalili", katika hali nyingi haziathiri taratibu za msingi za pathogenic zinazosababisha michakato hii ya patholojia. Pamoja na hili, katika miaka ya hivi karibuni, lengo halijakuwa sana juu ya kuundwa kwa ufanisi zaidi, lakini kwa NSAIDs salama. Hakika, madhara ya njia ya utumbo pekee hujitokeza katika 34-46% ya wagonjwa wanaotumia NSAIDs, na katika 15% inaweza kusababisha matatizo makubwa, yanayoweza kusababisha kifo (vitobo, vidonda na kutokwa damu).

Kwa upande wa kusoma mifumo ya utekelezaji wa NSAIDs na, kwa msingi huu, kuunda dawa salama, miaka 10 iliyopita imekuwa na matunda sana. Hii ni kwa kiasi kikubwa kutokana na ugunduzi wa isoforms mbili za cyclooxygenase (COX) - enzyme ambayo inadhibiti uundaji wa prostaglandini (PT) kutoka kwa asidi arachidonic. Hapo awali ilionyeshwa kuwa COX ndio lengo kuu la Masi kwa NSAIDs! COX-1 ina shughuli ya utendaji ya kimeng'enya cha kimuundo ("utunzaji wa nyumba"), imeonyeshwa katika seli nyingi, inadhibiti utengenezaji wa PG zinazohusika katika kuhakikisha shughuli ya kawaida (ya kisaikolojia) ya seli za COX 9 kawaida haipo katika tishu nyingi, hata hivyo. , usemi wake ni muhimu "lakini huongezeka dhidi ya historia ya kuvimba, hasa chini ya ushawishi wa "pro-inflammatory" cytokines na inakabiliwa na wapatanishi "wa kupambana na uchochezi" (cortisol) na cytokines (interleukin-4) uwezo wao wa kuzuia COX-2, wakati madhara ya kawaida (uharibifu wa njia ya utumbo, figo, kuharibika kwa mkusanyiko wa platelet) - na ukandamizaji wa shughuli za COX-1 ... Hakika, kati ya NSAID "za kawaida", madawa ya kulevya huchagua zaidi COX- 2 kuliko COX-1, mara 3-4 chini ya uwezekano wa kusababisha matatizo ya utumbo th njia kuliko wale chini ya kuchagua.

Hasa matokeo ya mwisho yalipatikana wakati wa utafiti wa meloxicam (Movalis, Boehringer Ingelheim). Dawa hii ina mali sawa ya pharmacodynamic kama wanachama wa classic wa darasa la NSAID, lakini ina uteuzi wa juu kwa COX-2 in vitro na katika vivo. Data kuhusu ufanisi na usalama wa meloxicam imewasilishwa kwa undani katika machapisho ya awali. Kwa hiyo, makala hii itafupisha tu matokeo ya tafiti za hivi karibuni kuhusu utafiti wa meloxicam kwa kuzingatia mafundisho ya sasa juu ya madhara ya COX-tegemezi ya NSAIDs.

Uteuzi wa COX

Katikati ya miaka ya 90, ili kusoma uteuzi wa COX wa NSAIDs, njia anuwai zilitengenezwa kwa msingi wa utumiaji wa enzymes zilizosafishwa au zinazojumuisha, seli zilizokuzwa zinazoonyesha isoenzyme moja au nyingine ya COX chini ya hali ya basal (COX-1) na juu ya kusisimua na LPS. au IL-1 (COX-2), na hatimaye, marekebisho mbalimbali ya mbinu kwa kutumia seli zisizogawanywa (kinachojulikana kama njia ya damu nzima). Njia ya mwisho inachukuliwa kuwa mojawapo ya mbinu za kutosha za kutathmini uteuzi wa COX wa NSAIDs. Walakini, hivi karibuni ilionekana kuwa, kulingana na hali ya majaribio (wakati wa incubation, inductors, njia za kuamua PG, nk), uteuzi wa NSAIDs kwa isoform za COX hutofautiana sana (Jedwali 1). Hii inafanya kuwa vigumu kutathmini kwa usahihi uteuzi wa NSAID mbalimbali kwa COX-1 na COX-2. Walakini, uteuzi wa juu wa COX-2 wa meloxicam ikilinganishwa na NSAID za "kawaida" umeonyeshwa kwa kutumia karibu njia zote zilizopo, pamoja na zile zilizotengenezwa hivi karibuni kulingana na utumiaji wa damu nzima katika vitro na vivo. Ni muhimu kwamba, kulingana na njia ya kutumia damu nzima, meloxicam ni ya kuchagua kwa COX-2 kama dawa ya Celebrex, ambayo ni ya kikundi cha vizuizi maalum vya COX-2.

Jedwali 1
Kushuka kwa thamani katika COX-2/COX-1 kizuizi cha NSAIDs na meloxicam (Movalis) kulingana na mbinu tofauti.

Ya kufurahisha zaidi ni data ambayo meloxicam inaonyesha uteuzi wa hali ya juu kwa COX-2 sio tu katika mifumo ya kawaida ya majaribio, lakini pia wakati wa kutumia shabaha za seli maalum za chombo, kama vile seli za mucosa ya tumbo na platelets (COX-1), chondrocytes na synoviocytes. (COX-2) (Jedwali 2).

meza 2
Njia mpya za kusoma COX-selectivity ya meloxicam (Movalis).

Usalama

Data kutoka kwa tafiti kuu zinazodhibitiwa zinazoonyesha ufanisi sawa lakini usalama wa juu wa meloxicam ikilinganishwa na diclofenac, piroxicam na naproxen zimefupishwa kwa kiasi katika Jedwali 3.

Jedwali 3
Uvumilivu wa meloxicam (Movalis) kuhusiana na athari za njia ya utumbo ikilinganishwa na placebo na "NSAIDs za kawaida" katika RA, OA na AS 13, 20].

* p > 0.05 ikilinganishwa na placebo;
**R<0,02 по сравнению с мелоксикамом;
#R<0,01 по сравнению с плацебо.

Inajulikana kuwa NSAIDs husababishwa, madhara yanagawanywa katika aina 3 kuu: dalili (maumivu ya tumbo, kichefuchefu, dyspepsia, nk); uharibifu wa mucosa ya utumbo, unaogunduliwa na masomo ya endoscopic au x-ray, na matatizo makubwa (vidonda vya perforated na kutokwa na damu ya tumbo). Wakati huo huo, mara nyingi ni vigumu kulinganisha matokeo ya masomo ya kliniki na endoscopic. Kwa hivyo, kwa mfano, wakati wa uchunguzi wa endoscopic wakati wa matibabu na NSAIDs, vidonda hugunduliwa na masafa ya juu sana (karibu 80% ya wagonjwa), lakini kasoro za kidonda, kama sheria, ni ndogo kwa saizi kuliko zile zinazosababisha shida, na. katika hali nyingi kovu kuwaka. Zaidi ya hayo, thamani ya utabiri wa asili ya vidonda vya vidonda vya njia ya utumbo, iliyogunduliwa wakati wa uchunguzi wa endoscopic wakati wa matibabu ya NSAIDs kuhusiana na maendeleo ya matatizo makubwa, inahitaji utafiti zaidi. Kwa hiyo, kwa tathmini sahihi ya usalama wa gastroenterological wa NSAIDs, kwanza kabisa, data inahitajika kuhusu mzunguko wa kweli wa matatizo makubwa.

Kwa hivyo, matokeo ya uchambuzi wa meta wa majaribio 10 yaliyodhibitiwa bila mpangilio ya meloxicam, ambayo yalijumuisha wagonjwa zaidi ya 20,000, ni muhimu sana. Imeanzishwa kuwa dhidi ya historia ya matibabu na meloxicam (ikilinganishwa na NSAIDs "ya kawaida"), kuna matukio ya chini ya madhara yote ya juu ya gastroenterological, ikiwa ni pamoja na matatizo makubwa (meza 4). Uchunguzi wa awali wa data ya pharmaco-epidemiological pia ilionyesha kuwa matumizi ya meloxicam inaweza kupunguza kwa kiasi kikubwa matukio ya matatizo makubwa kwa wagonjwa walio na sababu za hatari kwa athari za NSAID (meza 5).

Kipengele kingine muhimu cha tatizo hili kinahusiana na matumizi salama ya NSAIDs katika upasuaji. Hivi karibuni imeonekana kuwa matumizi ya meloxicam (15 mg / siku) inaweza kupunguza kupoteza damu (kwa wastani wa 17.1%) wakati wa upasuaji wa mifupa. Kwa hivyo, kwa wagonjwa waliotibiwa na meloxicam kabla ya upasuaji wa nyonga (n=104), upotezaji wa damu wakati wa upasuaji ulikuwa wastani wa 354 ± 166 ml na ilikuwa chini sana kuliko wakati wa matibabu na diclofenac kwa kipimo cha 50 mg / siku (n=134, 427±224). ml) na nabumetone kwa kipimo cha 2000 mg/siku (n=156, 4061209 ml) (p<0,05).

Jedwali6face4
Matokeo ya uchambuzi wa meta wa majaribio yaliyodhibitiwa juu ya matukio ya athari za gastroenterological (GAS) kwa kulinganisha na NSAIDs "za kawaida" (diclofenac, piroxicam, naproxen)

Jedwali 5
Matokeo ya masomo ya pharmacoepidemiological ya meloxicam kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya shida ya njia ya utumbo.

*R<0,01;
**R<0,001

Athari kwenye cartilage

Inajulikana kuwa baadhi ya NSAIDs zina athari mbaya kwa cartilage kwa wagonjwa walio na osteoarthritis kwa kuchochea usanisi wa saitokini za uchochezi au kukandamiza usanisi wa proteoglycan na chondrocytes. Hivi karibuni, ushahidi umepatikana kwamba meloxicam katika viwango vya matibabu, tofauti na indomethacin, haiongezi awali ya cytokine interleukin (IL) -1 ya pro-inflammatory katika utamaduni wa chondrocyte na haina athari ya kuzuia malezi ya proteoglycan. . Kwa hivyo, meloxicam, tofauti na NSAID zingine nyingi, inaweza kuzingatiwa kama dawa ya "chondroneutral". Mali hii inaweza kuwa hakuna umuhimu mdogo kutoka kwa mtazamo wa matarajio ya matumizi yake kwa wagonjwa wenye osteoarthritis.

Kwa kumalizia, ni lazima kusisitizwa kuwa kwa sasa meloxicam inachukuliwa kwa usahihi "moja ya NSAID mpya "zilizofanikiwa zaidi." Imesajiliwa katika karibu nchi zote zilizoendelea za dunia, wagonjwa zaidi ya milioni 30 wanaichukua. Hii imedhamiriwa na yake. ufanisi na usalama wa juu ikilinganishwa na "kiwango" NSAIDs, si tu katika suala la madhara kutoka kwa njia ya utumbo, lakini pia kuharibika kwa figo kazi, aggregation platelet na madhara hasi juu ya cartilage.

FASIHI
1. Nasonov E.L., Tsvetkova E.S., Tov N.L. Vizuizi vya kuchagua vya cyclooxygenase-2: matarajio mapya ya matibabu ya magonjwa ya binadamu. Ter. kumbukumbu, 1998, 5 8-14.
2. Nasonov E.L. Vizuizi maalum vya cyclooxygenase (COX) -2, matatizo yaliyotatuliwa na yasiyotatuliwa. Klin, dawa. i terap., 2000, 1, 57-64.
3. Nasonov E.L. Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi (Mtazamo wa matumizi katika dawa). M., 2000, 262.
4. Blanco F.J., Guitian R., Moreno J., et al. Athari ya madawa ya kupambana na uchochezi kwenye shughuli za COX-1 na COX-2 katika chondrocytes ya articular ya binadamu. J. RheumatoL, 1999, 26, 1366-1373.
5. Brooks P., Emery P., Evans J.E., et al. Kutafsiri umuhimu wa kliniki wa kizuizi cha tofauti cha cyclooxygenase-l na cyclooxygenase-2. RheumatoL, 1999, 38, 779-788.
6. DuBois R.N., Abramson S.B., Crofford L., et al. Cyclooxygenase katika biolojia na dawa. FASEB J., 1998, 12, 1063-1073.
7. Feldman M., McMachon A.T. Je, vizuizi vya cyclooxygenase-2 hutoa manufaa sawa na yale ya dawa za jadi zisizo za steroidal za kuzuia uvimbe, zenye sumu kidogo ya utumbo. Ann. Intern. Med., 2000, 132, 134-143.
8. Hawkey C.J. Vizuizi vya COX-2. Lancet, 1999, 353, 307-314.
9. Kaplan-Maclis B., Klostermeyer B.S. Vizuizi vya cyclooxygenase-2: usalama na ufanisi. Ann. Tiba ya dawa, 1999, 33, 979-988.
10. Knijff-Dulmer E.A. Koerts J., Olthuis F.M.F.G., van de Laar M.A.F.J. Madhara ya meloxican na naproxen juu ya utendaji wa platelet na tromboxane kwa wagonjwa walio na arthritis ya rheumatoid. Ann. Reum. Dis., 2000, 5, suppl.l, 156 (POS-385).
11. Meijer de A., Vollaard H., de Metz M., et al. Meloxicam, 15 mg kwa siku, huhifadhi utendaji wa chembe katika watu waliojitolea wenye afya. Kliniki. Dawa. Ther., 1999, 66, 425-430.
12. Panara M.R., Renda G., Sciulli M.G., et al. Kizuizi kinachotegemea kipimo cha platelet cyclooxogenase-1 na monocyte cyclooxygenase-2 na meloxicam katika masomo yenye afya. J.PharmacoI.Exp. Ther.7 1999, 290, 276-280.
13. Rainsford K.D., Ying C, Smith F.C. Madhara ya meloxicam, ikilinganishwa na NSAIDs nyingine, kwenye kimetaboliki ya proteoglycan ya cartilage, synovial prostaglandin E2, na uzalishaji wa inter-leukin 1, 6, 8, katika vipandikizi vya binadamu na pocine katika utamaduni wa chombo. J Pharm. Pharmacol., 1997, 49, 991-998.
14. Rainsford K.D., Skerry T.M., Chindemi P., et al. Madhara ya NSAIDs meloxicam na indomethacm kwenye usanisi wa cartilage proteoglycan na majibu ya pamoja kwa fuwele za calcium pyrophos-phate katika mbwa. Mkongwe. Reseach Comm., 1999, 23, 101-113.
15. Schoenfeld P. Wasifu wa usalama wa utumbo wa meloxicam: uchambuzi wa metha na uhakiki wa utaratibu wa majaribio yaliyodhibitiwa bila mpangilio. Am. J. Med., 1999, 107(6A), 48S-54S.
16. Stappendell R., Dirksen R., Weber E.W.G., Bugter M.L.T. Madhara ya COX selective NSAID "S baada ya upasuaji wa mifupa. Ann. Rheum. Dis., 2000, 59, suppl.l, 60 (OP-104).
17. Tavares l.A. Madhara ya meloxicam, indomethacin au NS-398 kwenye usanisi wa eicosunoid na mucosa safi ya tumbo ya binadamu. Aliment, Rharmacoi. Ther., 2000, 14, 783-799.
18 Van Hecken A., Schwartz J.I., Depre M., et al. Shughuli ya uzuiaji wa kulinganisha wa rol "e-coxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen, na naproxen kwenye COX-2 dhidi ya COX-1 kwa kujitolea wenye afya. J. Clin. Pharmacol., 2000, 40, 1109-1120.
)9. Warner T., Giulianpo F., Voinovic I., et al. Viteuzi vya dawa zisizo za steroidal za cyclooxygenase-l badala ya cyclo-oxygenase-2 vinahusishwa na sumu ya utumbo wa binadamu: uchambuzi kamili wa in vitro. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 1999, 96, 7563-7568.
20. Yocum D., Fleischmann R., Dalgin P., et al. Usalama na ufanisi wa meloxicam katika matibabu ya osteoarmritis. Arch. Intern. Med., 2000, 160, 2947-2954.

Kwa nukuu: Nasonov E.L. Matumizi ya dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi na inhibitors za cyclooxygenase-2 mwanzoni mwa karne ya XXI // RMJ. 2003. Nambari 7. S. 375

Taasisi ya Rheumatology RAMS, Moscow

P Imekuwa zaidi ya miaka 30 tangu kikundi cha watafiti wakiongozwa na Jone Vane kugundua utaratibu wa kimsingi wa utekelezaji wa dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi ("aspirin-kama") (NSAIDs). Inahusishwa na kizuizi kinachoweza kubadilishwa cha shughuli ya enzyme ya cyclooxygenase (COX), ambayo inasimamia awali ya prostaglandins (PG) - wapatanishi muhimu wa kuvimba, maumivu na homa. Hii ilifanya iwezekane kuanza usanisi wa makusudi wa NSAID mpya. Hivi sasa, dawa hizi ni sawa kati ya dawa maarufu zinazotumiwa katika mazoezi ya kliniki. Baada ya miaka 20, hatua mpya kubwa ilichukuliwa kuelekea kuboresha tiba ya kupambana na uchochezi: ugunduzi wa isoforms mbili za COX - COX-1 na COX-2. Mchanganyiko wa isoenzymes hizi umewekwa na jeni anuwai, hutofautiana katika muundo wa Masi na zina shughuli tofauti za utendaji (ingawa zinaingiliana kwa sehemu), zinaonyesha majukumu yao tofauti katika utekelezaji wa athari za "kisaikolojia" na "kiolojia" za PG. Ugunduzi wa isoforms za COX haukuwa wa kinadharia tu, bali pia umuhimu mkubwa wa vitendo. Kwanza, ilifanya iwezekanavyo kueleza sababu za ufanisi na sumu (haswa gastroenterological) ya NSAIDs "ya kawaida", ambayo kimsingi inahusishwa na ukandamizaji wa shughuli za isoforms zote mbili za COX. Pili, ilitoa sababu ya majaribio kwa ajili ya maendeleo ya NSAIDs "mpya", kinachojulikana kama inhibitors (chaguo au maalum) ya COX-2, ambayo ina sumu ya chini ya gastroenterological kuliko NSAID "za kawaida". Katika kipindi cha masomo haya, utaratibu wa utekelezaji wa paracetamol "rahisi" ya analgesic ilifunuliwa kwa sehemu, hatua ya matumizi ambayo ilikuwa isoform nyingine ya COX (COX-3), iliyowekwa ndani ya seli za cortex ya ubongo. Hii ilifanya iwezekane kuainisha analgesics zisizo za narcotic sio kwa mali zao za kemikali, lakini kwa njia za utendaji za kifamasia (zinazotegemea COX) (Jedwali 1). Ikumbukwe kwamba baadhi ya NSAID zilizo na uteuzi wa juu wa COX-2 (meloxicam) zilitengenezwa katikati ya miaka ya 80, kabla ya ugunduzi wa isoforms za COX. Mchanganyiko wa dawa mpya zaidi (kinachojulikana kama coxibs) ni msingi wa data juu ya utofauti wa muundo na kazi wa COX.

Matokeo ya majaribio mengi yaliyodhibitiwa kwa kiwango kikubwa (kinachokidhi vigezo vya kitengo A "dawa inayotokana na ushahidi"), pamoja na uzoefu mkubwa katika utumiaji wa vizuizi vya COX-2 katika mazoezi ya kliniki, zinaonyesha kuwa kazi kuu ambayo iliwekwa. maendeleo ya inhibitors COX-2 ni kupunguza sumu ya gastroenterological, kutatuliwa kwa mafanikio sana:

• katika hali nyingi, vizuizi vya COX-2 sio duni kwa ufanisi kwa NSAIDs "za kawaida" katika papo hapo (dysmenorrhea ya msingi, maumivu ya "upasuaji", nk) na maumivu ya muda mrefu (osteoarthritis, arthritis ya rheumatoid);
• Vizuizi vya COX-2 vina uwezekano mdogo wa kusababisha athari kali (zinazohitaji kulazwa hospitalini) katika njia ya utumbo (kutokwa na damu, kutoboa, kizuizi) kuliko NSAIDs "za kawaida".

Katika machapisho yetu ya awali na nyenzo za waandishi wengine, viwango vya kisasa vya tiba ya NSAID vinazingatiwa kwa undani. Walakini, uzoefu na matumizi ya kliniki ya NSAIDs, na haswa vizuizi vya COX-2, inakua kwa kasi na kuboreka. Madhumuni ya uchapishaji ni kuteka mawazo ya madaktari kwa baadhi ya mwelekeo mpya na mapendekezo kuhusu matumizi ya busara ya NSAIDs katika dawa.

Kanuni za jumla za matibabu ya NSAID maalumu. Wakati wa kuchagua NSAID, unapaswa kuzingatia:

• uwepo (na asili) ya mambo ya hatari kwa madhara;
• uwepo wa magonjwa ya pamoja;
• utangamano wa NSAIDs na dawa zingine.

Wakati wa matibabu, ufuatiliaji wa uangalifu wa kliniki na maabara wa athari ni muhimu:

Utafiti wa Msingi -

Hesabu kamili ya damu, creatinine, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase.

Katika uwepo wa sababu za hatari - uchunguzi wa kuwepo kwa maambukizi ya H. pylori, gastroscopy.

Uchunguzi wa kliniki -

"Nyeusi" kinyesi, dyspepsia, kichefuchefu / kutapika, maumivu ya tumbo, uvimbe, ugumu wa kupumua.

Uchunguzi wa kimaabara -

Kamilisha hesabu ya damu mara moja kwa mwaka. Vipimo vya ini, creatinine (kama inahitajika).

Kumbuka: katika matibabu ya diclofenac, aspartate aminotransferase na alanine aminotransferase inapaswa kuamua baada ya wiki 8. baada ya kuanza kwa matibabu. Kwa matumizi ya pamoja ya vizuizi vya enzyme inayobadilisha angiotensin (ACE), serum creatinine lazima iamuliwe kila baada ya wiki 3.

Matibabu inapaswa kuanza na angalau NSAID za "sumu" (diclofenac, aceclofenac, ketoprofen, na hasa ibuprofen).<1200 мг/сут). Поскольку побочные эффекты НПВП имеют зависимый от дозы характер, необходимо стремиться к назначению минимальной, но эффективной дозы. Частота случаев побочных реакций на фоне НПВП у пациентов старше 65 лет представлена в таблице 2.

• ikiwa ni lazima, matumizi ya muda mrefu ya NSAID "za kawaida" katika kipimo cha juu kilichopendekezwa;
• umri wa wagonjwa zaidi ya miaka 65;
• uwepo wa matatizo ya ulcerative katika historia;
• kuchukua dawa ambazo huongeza hatari ya matatizo (glucocorticoids, anticoagulants);
• uwepo wa magonjwa sugu.

Kwa wazi, baada ya muda, dalili za uteuzi wa inhibitors COX-2 zitapanua tu.

Pamoja na maendeleo ya vidonda vya vidonda vya njia ya utumbo, kwa hakika, NSAIDs zinapaswa kukomeshwa, ambayo huongeza ufanisi wa tiba ya antiulcer na kupunguza hatari ya kurudia mchakato wa mmomonyoko wa vidonda. Kwa wagonjwa wenye maumivu madogo, unaweza kujaribu kubadili paracetamol. Hata hivyo, katika kipimo cha ufanisi (kuhusu 4 g / siku), paracetamol pia si salama katika suala la maendeleo ya matatizo kutoka kwa njia ya utumbo na viungo vingine. Kwa wagonjwa wenye maumivu ya wastani/makali, ambao paracetamol haijulikani kuwa na ufanisi, matumizi ya mchanganyiko wa diclofenac na misoprostol, na hasa inhibitors ya COX-2, ambayo, kama ilivyoelezwa tayari, sio duni katika ufanisi wa "kiwango" NSAIDs, ni haki zaidi. Swali la kuchagua mbinu bora za tiba ya antiulcer linasomwa sana. Hivi sasa, hakuna shaka kwamba dawa za kuchagua ni vizuizi vya pampu ya protoni , ambayo karibu ilichukua nafasi ya vizuizi vya vipokezi vya H2-histamine (kutokana na ufanisi mdogo) na misoprostol (kutokana na uvumilivu duni) (Jedwali 3). Kwa kuongeza, kulingana na mapendekezo ya sasa kwa wagonjwa ambao walianza kuchukua NSAIDs, kutokomeza H. pylori husaidia kupunguza hatari ya kutokwa na damu kwa vidonda wakati wa matibabu zaidi. Suala la usimamizi wa wagonjwa walio na hatari kubwa sana ya kurudia kutokwa na damu kwa vidonda bado halijatatuliwa. Hivi majuzi, kwa wagonjwa hawa, matibabu ya celecoxib yameonekana kuwa na ufanisi katika kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara kwa tumbo kama vile matibabu ya omeprazole wakati wa kutumia diclofenac. Walakini, wagonjwa hawa walibaki kwenye hatari kubwa ya kutokwa na damu tena (4.9% na 6.4%, mtawaliwa) ndani ya miezi 6 ya matibabu. Hii inaruhusu sisi kuteka hitimisho mbili muhimu kimsingi. Kwanza, kuhusu usalama wa juu wa inhibitors COX-2 ikilinganishwa na "kiwango" NSAIDs, hata kwa wagonjwa katika hatari ya madhara kali ya utumbo. Pili, juu ya kutokuwa na uwezo wa vizuizi vya COX-2 kuondoa kabisa hatari ya shida kali katika jamii fulani ya wagonjwa. Inaweza kuzingatiwa kuwa tiba bora zaidi kwa wagonjwa hawa itakuwa matumizi ya pamoja ya vizuizi vya COX-2 na inhibitors za pampu ya protoni, lakini haijulikani ikiwa mkakati huu utaondoa kabisa hatari ya shida kali za njia ya utumbo.

Shida ya usalama wa moyo na mishipa ya NSAIDs ni muhimu sana katika magonjwa ya rheumatic, ambayo mchakato wa uchochezi wa kimfumo unahusishwa na hatari kubwa ya ajali za mishipa (infarction ya myocardial na kiharusi), bila kujali sababu za hatari za "classic" za atherothrombosis. Tahadhari ya tatizo hili imeongezeka kuhusiana na matokeo ya utafiti VIGOR (Utafiti wa Matokeo ya Utumbo wa Viox), uchambuzi ambao ulionyesha matukio ya juu ya infarction ya myocardial kwa wagonjwa wenye arthritis ya rheumatoid waliotibiwa na COX-2 inhibitor rofecoxib (0.5%) ikilinganishwa na NSAID "ya kawaida" (naproxen) (0.1%) ( uk<0,05) . Кроме того, было описано развитие тромбозов у 4 пациентов, страдающих системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом, получавших целекоксиб . На основании мета-анализа результатов клинических испытаний рофекоксиба и целекоксиба было высказано предположение, что тромбоз является класс-специфическим побочным эффектом ингибиторов ЦОГ-2 . Теоретическим обоснованием для этого послужили данные о том, что ингибиторы ЦОГ-2 подавляют ЦОГ-2 зависимый синтез простациклина (PGI 1) клетками сосудистого эндотелия, но не влияют на продукцию тромбоцитарного тромбоксана (TxA 2) . Предполагается, что это может приводить к нарушению баланса между синтезом «протромбогенных» (тромбоксан) и «антитромбогенных» (простациклин) простагландинов в сторону преобладания первых, а следовательно, к увеличению риска тромбозов. Это послужило основанием для дискуссии о том, насколько «положительные» (с точки зрения снижения риска желудочных кровотечений) свойства ингибиторов ЦОГ-2 перевешивают «отрицательные», связанные с увеличением риска тромботических осложнений , и основанием для ужесточения требований к клиническим испытаниям новых ингибиторов ЦОГ-2. По современным стандартам необходимо доказать не только «гастроэнтерологическую», но и «кардиоваскулярную» безопасность соответствующих препаратов. К счастью, анализ очень большого числа исследований позволил установить, что риск тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам и др.) такой же, как при приеме плацебо или большинства «стандартных» НПВП, за исключением напроксена (именно этот препарат и применялся в исследовании VIGOR) . Предполагается, что на самом деле речь идет не об увеличении риска тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2, а об «аспириноподобном» действии напроксена . Действительно, напроксен в большей степени (и что самое главное - более длительно) подавляет синтез тромбоксана и аггрегацию тромбоцитов по сравнению с другими НПВП, а риск кардиоваскулярных осложнений на фоне лечения рофекоксибом не отличался от плацебо и НПВП, но был выше, чем у напроксена . Однако, по данным других авторов, прием НПВП (включая напроксен) не оказывает влияния на риск развития тромбозов . Таким образом, вопрос о том, какова связь между приемом НПВП и риском кардиоваскулярных осложнений, остается открытым.

Kipengele kingine cha tatizo hili, sio muhimu sana kutoka kwa mtazamo wa vitendo, kinahusiana na matumizi ya pamoja ya NSAIDs na asidi acetylsalicylic . Kwa wazi, haja ya tiba hiyo inaweza kuwa ya juu sana, kutokana na umri wa wazee wa wagonjwa ambao ni "walaji" kuu wa NSAIDs, na hatari kubwa ya ajali ya moyo na mishipa kwa wagonjwa wenye magonjwa ya rheumatic ya uchochezi. Kwa kuwa kuchukua kipimo cha chini cha asidi ya acetylsalicylic yenyewe kunaweza kusababisha shida kali kutoka kwa njia ya utumbo, swali la asili linatokea, ni nini faida halisi za inhibitors za COX-2 juu ya "kawaida" NSAIDs kwa wagonjwa wanaolazimika kuchukua kipimo cha chini cha acetylsalicylic. asidi. Kwa kweli, kulingana na utafiti DARASA kupungua kwa kiasi kikubwa kwa mzunguko wa madhara makubwa ya gastroenterological wakati wa matibabu na celecoxib (ikilinganishwa na NSAIDs "isiyo ya kuchagua") ilipatikana tu kwa wagonjwa ambao hawakupokea kipimo cha chini cha asidi acetylsalicylic. Hata hivyo, uchanganuzi wa hivi karibuni wa meta wa majaribio ya celecoxib unaonyesha mwelekeo wazi kuelekea kupunguzwa kwa athari za dalili na matatizo makubwa ya GI na vizuizi vya COX-2 ikilinganishwa na NSAID "za kawaida". Matukio ya shida kali ya njia ya utumbo kwa wagonjwa waliopokea kipimo cha chini cha asidi ya acetylsalicylic yalikuwa chini ya 51% na celecoxib kuliko kwa NSAIDs.

Wakati wa kuchagua NSAIDs, ni lazima izingatiwe kwamba baadhi yao (kwa mfano, ibuprofen na indomethacin) wana uwezo wa kufuta athari ya "antithrombotic" ya dozi ya chini ya asidi acetylsalicylic, wakati wengine (ketoprofen, diclofenac), na pia. Vizuizi vya "kuchagua" vya COX-2 havionyeshi athari hii. Hivi majuzi, imegunduliwa kuwa wakati wa kuchukua ibuprofen, kuna ongezeko la hatari ya ajali za moyo na mishipa ikilinganishwa na kuchukua NSAID zingine. Kwa hivyo, wagonjwa walio na hatari ya moyo na mishipa wakati wa kuchukua NSAIDs (bila kujali uteuzi wao wa COX) wanapaswa kupewa kipimo cha chini cha asidi acetylsalicylic. Dawa bora zaidi kwa wagonjwa wanaochukua kipimo cha chini cha asidi ya acetylsalicylic labda ni vizuizi vya COX-2.

Patholojia ya mapafu

Takriban 10-20% ya wagonjwa walio na pumu ya bronchial wana hypersensitivity kwa asidi acetylsalicylic na NSAIDs, ambayo inaonyeshwa na kuzidisha kali kwa pumu. Ugonjwa huu hapo awali uliitwa "aspirin nyeti pumu ya kikoromeo" na sasa ni "ugonjwa wa kupumua unaosababishwa na aspirini" (ugonjwa wa aspirini uliozidishwa). Imeanzishwa kuwa inhibitors za COX-2 (nimesulide, meloxicam, celecoxib, rofecoxib) hazina athari ya msalaba na asidi ya acetylsalicylic na NSAIDs kuhusiana na uanzishaji wa kuzidisha kwa pumu na ni dawa za kuchagua katika jamii hii ya wagonjwa.

Urekebishaji wa fracture

Katika tafiti za hivi karibuni, iligundua kuwa NSAIDs "za kawaida" na inhibitors za COX-2 kwa usawa zina athari mbaya juu ya uimarishaji wa fracture katika wanyama wa maabara. Hii iliangazia shida ya kutuliza maumivu ya busara na wagonjwa walio na fractures ya mifupa, pamoja na yale ya osteoporotic. Data ya kliniki juu ya athari za NSAIDs juu ya uponyaji wa fractures ya mifupa ni chache sana. Matokeo ya awali yanaonyesha athari mbaya ya NSAID za "kiwango" juu ya uponyaji wa fractures ya vertebral na kutokuwepo kwa vile katika inhibitors COX-2. Hadi ushahidi zaidi unapatikana, bado inapaswa kupendekezwa kupunguza matumizi ya NSAIDs kwa analgesia kwa kiwango kinachowezekana kwa wagonjwa wenye fractures ya mfupa.

Kwa kumalizia, ni lazima kusisitizwa kuwa matibabu ya NSAIDs inaendelea kuwa sehemu ngumu ya pharmacotherapy ya magonjwa ya binadamu. Kuonekana kwa vizuizi vya COX-2, kwa upande mmoja, kulifanya matibabu kuwa salama, kwa upande mwingine, ilielekeza kwa idadi ya vipengele vipya vya tiba ya kupambana na uchochezi na analgesic ya NSAIDs (Jedwali 4). Tunatumahi kuwa data iliyowasilishwa itawawezesha madaktari kutoa usaidizi wenye sifa zaidi kwa wagonjwa wenye maumivu ya asili mbalimbali na kuepuka makosa ambayo yanaweza kusababisha matokeo yasiyofaa kwa afya na hata maisha ya wagonjwa.

a) vizuizi vya COX visivyoweza kutenduliwa

1. Pr-ny salicylic acid - salicylates:asidi acetylsalicylic (aspirin), lysine acetylsalicylate

b) vizuizi vya COX vinavyoweza kubadilishwa

2. Pyrazolidins:Phenylbutazone (Butadione), analgin

3. Indomethacin (Metindol), Sulindac (Clinoril), Etodolac (Elderin)

4. Sodiamu ya Diclofenac (Voltaren, Ortofen), potasiamu (Rapten-Rapid)

5. Kamera za oksidi:Piroxicam (Felden), lornoxicam (Xefocam), meloxicam (Movalis)

II. vizuizi vya kuchagua COX-2

1. S-va iliyo na kikundi cha sulfonamide:nimesulide, celecoxib

Kwa shughuli na muundo wa kemikali

Vyanzo vya asidi:

na shughuli iliyotamkwa ya kuzuia uchochezi:

Salicylates: Asidi ya Acetylsalicylic, lysine monoacetylsalicylate, diflunisal (Dolobit), methyl salicylate

Pyrazolidins: Phenylbutazone (Butadione)

Dawa za asidi ya indolacetic: Indomethacin (Metindol), Sulindac (Clinoril), Etodolac (Elderin)

Dawa za asidi ya phenylacetic: Sodiamu ya Diclofenac (Voltaren, Ortofen), potasiamu (Rapten-Rapid)

Kamera za oksidi: Piroxicam (Felden), lornoxicam (Xefocam), meloxicam (Movalis)

Pamoja na shughuli za wastani za kuzuia uchochezi

Vipengele vya asidi ya propionic: Ibuprofen (Brufen, Nurofen), Naproxen (Naprosyn), Ketoprofen

Vipengele vya asidi ya anthranilic: Asidi ya Mefenamic, asidi ya flufenamic

NSAIDs zilizo na shughuli zilizotamkwa za kupinga uchochezi Derivatives zisizo za asidi

Alcanones: Nabumeton (Relafen)

Dawa za Sulfonamide: Nimesulide (Nimesil, Nise), Celecoxib (Celebrex), Rofecoxib (Viox)

NSAIDs na shughuli dhaifu ya kupambana na uchochezi = analgesics-antipyretics

Pyrazolones: Metamizole ( Analgin) Aminophenazone ( Amidopyrine)

Viini vya para-aminophenol (anilini): Phenacetin, Acetaminafen ( Paracetamol, perfalgan, panadol, efferalgan, calpol)

Derivatives ya asidi ya heteroarylacetic: Ketorolac (Ketorol), Tolmetin

Utaratibu wa hatua dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi(NSAID) inahusishwa na kizuizi cha ushindani cha COX. Uzuiaji wa COX na dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi husababisha usumbufu wa usanisi wa prostaglandins E 2 na 1 2 na ukuzaji wa athari kuu tatu:

Kupambana na uchochezi;

analgesic;

Antipyretic.

Utaratibu wa d-I:

Kupambana na uchochezi:

Ukandamizaji wa uzalishaji wa PgE 2 na PgI 2 inayohusishwa na uzuiaji wa COX 2 (kwa kiwango cha chini);

Uzuiaji wa neutrophils unaohusishwa na athari kwenye G-protini inayohusika (kwa viwango vya juu)

Kupunguza malezi na kutofanya kazi kwa wapatanishi wa uchochezi;

Uzuiaji wa peroxidation ya lipid

Uimarishaji wa utando wa lysosomal (ambayo inazuia kutolewa kwa enzymes ya lysosomal na kuzuia uharibifu wa miundo ya seli);

· Uzuiaji wa michakato ya malezi ya misombo ya macroergic katika michakato ya phosphorylation ya oxidative (ukiukaji wa usambazaji wa nishati ya mchakato wa uchochezi);

Ukandamizaji wa secretion ya chemokine

Ukandamizaji wa awali na kujieleza kwa molekuli za kujitoa kwa seli na, ipasavyo, kazi ya locomotor ya leukocytes;

Uzuiaji wa kujitoa kwa neutrophil na mwingiliano na receptors (kutolewa kwa wapatanishi wa uchochezi kutoka kwao kunafadhaika, kizuizi cha awali);

Athari ya analgesic (baada ya dakika 20-40 katika kipimo cha wastani)

Kipengele cha Pembeni:

Kupunguza idadi ya receptors, kuimarisha utando

Kuongezeka kwa kizingiti cha unyeti wa maumivu ya receptors;

Kupungua kwa shughuli za enzymes za proteolytic

· Kizuizi cha exudation (baada ya siku 5-7) na kupungua kwa ukandamizaji wa mwisho wa maumivu kwa exudate kwenye mashimo yaliyofungwa (viungo, misuli, periodontium, meninges).

Kati

· Kupunguza uundaji wa Pg-E 2 katika miundo ya uti wa mgongo na ubongo unaohusika katika mwenendo na mtazamo wa maumivu;

Zuia usanisi wa COX-2 na PGE katika mfumo mkuu wa neva, ambapo inahusika katika upitishaji na mtazamo wa maumivu.

Kupunguza hyperalgesia kama matokeo ya: blockade ya awali ya PG na prostacyclin, ambayo inaweza kuwasha. athari za IL-1, TNF-α, histamine, serotonin, bradykinin na neurokinins kwenye vipokezi vya maumivu.

Kukiuka upitishaji wa msukumo wa maumivu kando ya njia za upitishaji wa uti wa mgongo, zuia viini vya upande wa thelamasi.

Kuchochea kutolewa kwa endorphins na kwa hivyo kuongeza athari ya kizuizi cha suala la kijivu la periaqueductal kwenye upitishaji wa msukumo wa nociceptive.

Athari ya antipyretic (baada ya dakika 20-40)

1. Zuia usanisi wa pyrojeni endojeni kwenye pembezoni (IL-1) mwezi wa Mon/Mf

2. Kwa kuzuia COX, wao hupunguza awali ya PG-E 1 na PG-F 2, HA na serotonin katika mfumo mkuu wa neva.

Rejesha usawa wa vituo vya uzalishaji wa joto na uhamisho wa joto katika neurons ya eneo la preoptic la hypothalamus.

Panua mishipa ya ngozi na kuongeza jasho

Uzuiaji wa uzalishaji wa nishati katika lengo la kuvimba

Athari za kibayolojia zinazosababishwa na uchochezi hutumia nishati nyingi: muundo wa wapatanishi wa uchochezi, kemotaksi, phagocytosis, kuenea kwa tishu zinazojumuisha.

NSAIDs huvuruga usanisi wa ATP (kukandamiza glycolysis na oxidation ya aerobic, OP ya pamoja)

Athari za NSAIDs kwenye michakato ya kuenea

NSAIDs huzuia uundaji wa tishu zinazojumuisha (utangulizi wa collagen):

1. Kupunguza shughuli za fibroblast

2. Kukiuka usambazaji wa nishati ya michakato ya kuenea

Athari kubwa ya antiproliferative inamilikiwa na: indomethacin, diclofenac sodiamu, aceclofenac, piroxicam, lornoxicam, meloxicam

Athari ya kuzuia mkusanyiko wa TxA 2 /PgI 2

· Kwa kuzuia COX 1 katika platelets, wao kuzuia awali ya endogenous proaggregant thromboxane.

Vizuizi vilivyochaguliwa vya COX 2 havina athari ya kujumuisha.

Kitendo cha kingamwili cha NSAIDs: Zuia uanzishaji wa kipengele cha transcription (NF-kB) katika T-lymphocytes.

Zuia usanisi wa cytokines (IL-1,6,8, interferon-β, TNF-α), sababu ya rheumatoid, inayosaidia na molekuli za wambiso.

Punguza utendakazi wa jumla wa immunological

Kuzuia athari maalum kwa antijeni

Dalili za NSAIDs: Rheumatiki ya papo hapo. magonjwa- gout, pseudo-fallagra, kuzidisha kwa osteoarthritis . Chron. ugonjwa wa baridi yabisi magonjwa- arthritis ya rheumatoid, spondyloarthropathy, osteoarthritis . Papo hapo isiyo ya rheumatic magonjwa- majeraha, maumivu ya nyuma, maumivu ya baada ya kazi, colic ya figo, dysmenorrhea, migraine, nk. Magonjwa mengine - pleurisy, pericarditis, erythema nodosum, polyposis ya koloni; kuzuia - thrombosis, saratani ya koloni.

Asidi ya acetylsalicylic- derivative ya asidi salicylic, huzuia COX bila kubadilika kutokana na acetylation ya kituo cha kazi cha enzyme. Ina mshikamano mkubwa zaidi kwa COX-1 kuliko COX-2. LAKINI analgesic, antipyretic, kupambana na uchochezi, antiaggregatory.

1. Huzuia cyclooxygenase (COX-1 na COX-2) na huzuia kwa njia isiyoweza kurekebishwa njia ya cyclooxygenase ya kimetaboliki ya asidi ya arachidonic, huzuia awali ya PG (PGA 2, PGD 2, PGF 2alpha, PGE 1, PGE thromboxane, nk). . Hupunguza hyperemia, exudation, upenyezaji wa capillary, shughuli za hyaluronidase, hupunguza usambazaji wa nishati ya mchakato wa uchochezi kwa kuzuia uzalishaji wa ATP.

2. Inathiri vituo vya subcortical ya thermoregulation na unyeti wa maumivu. Kupungua kwa maudhui ya PG (hasa PGE 1) katikati ya thermoregulation husababisha kupungua kwa joto la mwili kutokana na upanuzi wa vyombo vya ngozi na kuongezeka kwa jasho.

3. Athari ya analgesic ni kutokana na athari kwenye vituo vya unyeti wa maumivu, pamoja na athari ya kupinga uchochezi ya pembeni na uwezo wa salicylates kupunguza athari ya algogenic ya bradykinin.

4. Kupungua kwa maudhui ya thromboxane A 2 katika sahani husababisha ukandamizaji usioweza kurekebishwa wa mkusanyiko, kiasi fulani hupunguza mishipa ya damu. Kitendo cha antiplatelet kinaendelea kwa siku 7 baada ya dozi moja. Idadi ya tafiti za kliniki zimeonyesha kuwa kizuizi kikubwa cha wambiso wa platelet hupatikana kwa dozi hadi 30 mg. Huongeza shughuli za plasma ya fibrinolytic na hupunguza mkusanyiko wa sababu za kuganda zinazotegemea vitamini K (II, VII, IX, X). Inachochea uondoaji wa asidi ya uric, kwani urejeshaji wake katika mirija ya figo hufadhaika.

5. F/kinetics: T 1/2 ya asidi acetylsalicylic sio zaidi ya dakika 15-20. Inazunguka katika mwili (kwa 75-90% kutokana na albumin) na inasambazwa katika tishu kwa namna ya anion ya salicylic acid. Cmax hufikiwa baada ya kama masaa 2. Asidi ya acetylsalicylic kivitendo haifungamani na protini za plasma ya damu. Wakati wa biotransformation katika ini, metabolites hutengenezwa ambayo hupatikana katika tishu nyingi na mkojo. Utoaji wa salicylates unafanywa hasa na usiri wa kazi katika tubules ya figo kwa fomu isiyobadilika na kwa namna ya metabolites.

6. Maombi: wakala mzuri wa antiplatelet katika kipimo cha 100-150 mg kwa siku kwa kuzuia thrombosis ya moyo katika ugonjwa wa moyo, kwa kuzuia kiharusi cha ischemic. Matibabu ya magonjwa ya rheumatic ya papo hapo na sugu; neuralgia, myalgia, maumivu ya pamoja.

Contraindications: Hypersensitivity, incl. "aspirin" triad, "aspirin" pumu; diathesis ya hemorrhagic (hemophilia, ugonjwa wa von Willebrand, telangiectasia), kupasua aneurysm ya aorta, kushindwa kwa moyo, magonjwa ya papo hapo na ya mara kwa mara ya mmomonyoko wa njia ya utumbo, kutokwa na damu kwa njia ya utumbo, kushindwa kwa figo au ini, hypoprothrombinemia ya awali, upungufu wa vitamini K, upungufu wa vitamini K. thrombocytopenic purpura , upungufu wa glucose-6-phosphate dehydrogenase, ujauzito (I na III trimester), kunyonyesha, watoto na vijana chini ya umri wa miaka 15 inapotumiwa kama antipyretic (hatari ya ugonjwa wa Reye kwa watoto wenye homa kutokana na magonjwa ya virusi).

8. Madhara maalum ya asidi acetylsalicylic ni kuwasha na kuvimba kwa mucosa ya tumbo, bronchospasm - pumu ya aspirini. Bronchospasm husababishwa na uanzishaji wa njia ya lipoxygenase ya kimetaboliki ya asidi ya arachidonic.

9. Kuweka sumu: maumivu ya kichwa, kupigia masikioni, usumbufu wa kuona, shida ya akili; kichefuchefu, kutapika, kuhara, maumivu ya epigastric; alkalosis ya kupumua au asidi ya metabolic.

Sodiamu ya Diclofenac - derivative ya asidi ya phenylacetic. Dawa ya kulevya ni mojawapo ya dawa za kawaida za kupambana na uchochezi na shughuli inayojulikana ya analgesic na antipyretic. Imetangaza mali ya analgesic, shughuli za antipyretic. Ina shughuli ya chini ya sumu.

Lornoxicam ni kizuizi cha COX kisicho cha kuchagua. Imetangaza madhara ya analgesic na ya kupinga uchochezi. Athari ya antipyretic hutokea tu wakati wa kuchukua dozi kubwa.

Inazuia kiholela cyclooxygenase (COX-1 na COX-2). Hupunguza uzalishaji wa PG, leukotrienes, huathiri mucosa ya tumbo, kazi ya sahani na mtiririko wa damu ya figo. Inazuia kutolewa kwa aina za oksijeni tendaji, mfumo wa kinin.

Inaathiri hasa awamu za exudative na kuenea kwa majibu ya uchochezi. Inaposimamiwa kwa wagonjwa wenye ugonjwa wa arthritis ya rheumatoid, inaonyesha athari iliyotamkwa ya analgesic, inapunguza muda wa ugumu wa asubuhi, index ya Richie articular, idadi ya viungo vilivyowaka na chungu; kwa wagonjwa wengine hupunguza ESR.

Dalili: analgesic kwa michakato ya uchochezi: osteoarthritis, arthritis ya rheumatoid) + kipindi cha baada ya kazi + maumivu yanayohusiana na tumors. Ingiza mara 2-3 kwa siku. Inapochukuliwa kwa mdomo, inafyonzwa haraka na kabisa, bioavailability inakaribia 100%. Wakati wa kufikia C max ni kama masaa 2 (na utawala wa i / m - dakika 15). Katika plasma, karibu yote hufunga kwa protini. Ni hidroksidi kwenye ini na kubadilishwa kuwa metabolite isiyofanya kazi ya kifamasia. T.

Ibuprofen - asidi ya phenylpropionic, ambayo hutumiwa kwa maumivu yanayosababishwa na kuvimba.

athari ya pharmacological .

Bila kuchagua huzuia COX-1 na COX-2, hupunguza awali ya PG. Athari ya kupinga uchochezi inahusishwa na kupungua kwa upenyezaji wa mishipa, uboreshaji wa microcirculation, kupungua kwa kutolewa kwa wapatanishi wa uchochezi (PG, kinins, LT) kutoka kwa seli, na ukandamizaji wa usambazaji wa nishati ya mchakato wa uchochezi.

Athari ya analgesic ni kutokana na kupungua kwa nguvu ya kuvimba, kupungua kwa uzalishaji wa bradykinin na algogenicity yake. Katika ugonjwa wa arthritis ya rheumatoid, huathiri hasa vipengele vya exudative na sehemu ya kuenea kwa majibu ya uchochezi, ina athari ya haraka na ya kutamka ya analgesic, inapunguza uvimbe, ugumu wa asubuhi na uhamaji mdogo kwenye viungo.

Kupungua kwa msisimko wa vituo vya kudhibiti joto vya diencephalon husababisha athari ya antipyretic. Ukali wa athari ya antipyretic inategemea joto la awali la mwili na kipimo. Kwa dozi moja, athari hudumu hadi saa 8. Kwa dysmenorrhea ya msingi, inapunguza shinikizo la intrauterine na mzunguko wa vikwazo vya uterasi. Huzuia kwa njia mbadala mkusanyo wa chembe chembe.

Kwa kuwa PGs huchelewesha kufungwa kwa ductus arteriosus baada ya kuzaliwa, ukandamizaji wa COX unaaminika kuwa njia kuu ya utekelezaji wa ibuprofen katika IV matumizi kwa watoto wachanga walio na hati miliki ya ductus arteriosus.

Athari ya analgesic ikilinganishwa na kupambana na uchochezi inakua wakati wa kuagiza dozi ndogo. Katika ugonjwa wa maumivu, mwanzo wa hatua ya madawa ya kulevya hujulikana baada ya masaa 0.5, athari ya juu ni baada ya masaa 2-4, muda wa hatua ni masaa 4-6. vizuri kwenye giligili ya synovial, ambapo mkusanyiko wake hufikia maadili ya juu zaidi kuliko katika plasma ya damu. t ni masaa 2.

Ibuprofen ina sifa ya madhara yote ya kawaida ya NSAIDs, wakati inachukuliwa (hasa nchini Marekani) salama zaidi kuliko diclofenac na indomethacin.

Dawa ni kinyume chake katika hatari ya angioedema, na ugonjwa wa bronchospastic.

Celecoxib ni kizuizi cha kuchagua COX-2. Hasa huzuia shughuli za enzyme, ambayo hutengenezwa kwa lengo la kuvimba.

athari ya pharmacological- kupambana na uchochezi, analgesic, antipyretic.

Kwa hiari huzuia COX-2 na huzuia uundaji wa PG za uchochezi. Katika viwango vya matibabu, haizuii COX-1. Katika majaribio ya kliniki ya watu waliojitolea wenye afya, celecoxib kwa dozi moja hadi 800 mg na dozi nyingi za 600 mg mara mbili kwa siku kwa siku 7 (zaidi ya kipimo cha matibabu kilichopendekezwa) haikupunguza mkusanyiko wa chembe au kuongeza muda wa kutokwa na damu. Ukandamizaji wa usanisi wa PGE 2 unaweza kusababisha uhifadhi wa giligili kutokana na kuongezeka kwa ufyonzaji upya katika sehemu nene inayopanda ya kitanzi cha Henle na ikiwezekana sehemu nyingine za mbali za nefroni. PGE 2 inhibitisha urejeshaji wa maji katika mifereji ya kukusanya kwa kuingiliana na hatua ya homoni ya antidiuretic.

Tc haiathiri mkusanyiko, kwa sababu COX-2 haijaundwa katika sahani. Shughuli iliyopatikana ili kuzuia maendeleo ya tumors na polyposis ya koloni na rectum.

Wakati wa kumeza, huingizwa haraka, C max hufikiwa baada ya saa 3. Kula chakula, hasa matajiri katika mafuta, hupunguza kasi ya kunyonya. Kiwango cha kumfunga kwa protini za plasma ni 97%. Mkusanyiko wa usawa unafikiwa siku ya 5. Inasambazwa sawasawa katika tishu, hupenya kupitia BBB. Inabadilishwa kibiolojia katika ini hasa kwa ushiriki wa CYP2C9 isoenzyme ya cytochrome P450. T 1/2 - masaa 8-12, kibali cha jumla - 500 ml / min. Imetolewa kwa namna ya metabolites isiyofanya kazi, hasa kwa njia ya utumbo, kiasi kidogo (chini ya 1%) ya celecoxib isiyobadilika hupatikana kwenye mkojo.

Viashiria: Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis.

Madhara ya NSAIDs

Karateev A.E. (Taasisi ya Utafiti wa Jimbo la Rheumatology RAMS, Moscow)

Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi (NSAIDs)- darasa la kipekee la dawa zinazochanganya athari nyingi za matibabu, urahisi wa matumizi na gharama ya chini. NSAIDs hutumiwa kwa madhumuni ya matibabu na prophylactic katika anuwai ya magonjwa na hali ya ugonjwa, kuwa kundi la dawa linalotumiwa sana katika mazoezi ya kliniki na maisha ya kila siku. Kwa bahati mbaya, matumizi ya NSAID ni mdogo na athari zao zisizofaa, hasa kwa maendeleo ya mabadiliko ya pathological katika njia ya utumbo (GIT) yanayohusiana na matumizi ya madawa haya. Mahali kuu katika tatizo hili hutolewa kwa kinachojulikana kama gastropathy inayosababishwa na NSAID - vidonda vya njia ya juu ya utumbo, inayojulikana na maendeleo ya uharibifu wa membrane ya mucous (mmomonyoko, vidonda na matatizo yao). Utafutaji wa njia za kuzuia gastropathy inayosababishwa na NSAID, ambayo ni shida kubwa sana ya matibabu na kijamii, imekuwa moja ya maeneo ya kipaumbele ya utafiti wa kisayansi katika miaka ya hivi karibuni.

Kuundwa kwa darasa jipya la NSAIDs - inhibitors ya kuchagua ya cyclooxygenase 2 (COX-2) imefungua mwelekeo mpya katika kuzuia idadi ya watu wa gastropathy inayosababishwa na NSAID. Hivi sasa, imethibitishwa kuwa shida kubwa za njia ya utumbo (vidonda vya njia ya juu ya utumbo, kutokwa na damu kwa njia ya utumbo (GI) na utoboaji wa kidonda) hufanyika mara chache sana wakati wa kuchukua vizuizi vya COX-2 vilivyochaguliwa kuliko utumiaji wa NSAID za "classic". Wakati huo huo, madhara ya kupambana na uchochezi na analgesic ya madawa haya yalikuwa ya kuridhisha na kulinganishwa na yale ya "classic" NSAIDs. , ambayo inafanya uwezekano wa kupendekeza vizuizi vya COX-2 vilivyochaguliwa kwa matumizi makubwa katika mazoezi ya kliniki.

Sehemu muhimu zaidi ya matumizi ya vizuizi vya kuchagua vya COX-2 inaweza kuwa matumizi yao kwa wagonjwa walio na kinachojulikana hatari kwa maendeleo ya gastropathy inayosababishwa na NSAID, haswa kwa wagonjwa walio na historia ya ugonjwa wa kidonda. Inajulikana kuwa utumiaji wa NSAID za "classic" na wagonjwa walio na historia ya vidonda au mmomonyoko mwingi (ME) wa membrane ya mucous ya njia ya juu ya utumbo huongeza kwa kiasi kikubwa hatari ya kurudiwa kwa ugonjwa huu na shida kama vile utakaso na njia ya utumbo. trakti. Kundi hili la wagonjwa, linalojumuisha 15-20% ya wale walio na dalili za matumizi ya muda mrefu ya NSAIDs, ni ngumu zaidi katika suala la kuchagua tiba ya kutosha ya kupambana na uchochezi.

Wakati huo huo, hakuna ushahidi wa kushawishi kwamba matumizi ya inhibitors ya kuchagua COX-2 kwa wagonjwa wenye historia ya vidonda itakuwa salama zaidi kuliko matumizi ya NSAID za classical. Kuna utafiti mmoja tu juu ya suala hili, uliofanywa kwa mujibu wa viwango vya dawa ya msingi ya ushahidi na kujitolea kwa utafiti wa uvumilivu wa gastroduodenal ya inhibitors maalum ya COX-2 (celecoxib) kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya kuendeleza matatizo makubwa ya gastroduodenal. Huu ni utafiti wa F. Chan et al. (2002) , ambayo ikilinganishwa na matukio ya kujirudia kwa kutokwa na damu kwa njia ya utumbo kwa wagonjwa walio na magonjwa ya rheumatic ambao walikuwa na historia ya shida hii baada ya miezi 6 ya kuchukua celecoxib 400 mg / siku au diclofenac 100 mg / siku pamoja na omeprazole 20 mg / siku. Kiwango cha kurudia kilikuwa 4.9% katika kikundi kikuu na 6.4% katika kikundi cha udhibiti (tofauti sio muhimu).

Katika nchi yetu, hali ya kuzuia gastropathy inayosababishwa na NSAID inabaki kuwa mbaya sana. Mazoezi ya kuangalia athari mbaya za dawa haijatengenezwa, mbinu za matibabu salama ya NSAID hazijapangwa, na hakuna mapendekezo wazi juu ya utumiaji wa vizuizi maalum vya COX-2 katika mazoezi ya kliniki. Kwa hiyo, utafiti wa uvumilivu wa gastroduodenal wa inhibitors ya kuchagua COX-2 kwa wagonjwa wenye historia ya vidonda inaonekana kuvutia na kwa wakati.

Kwa utafiti huu, tulichagua nimesulide (Nimesil; Berlin Chemie). Dawa hii ni mwakilishi wa kawaida wa kundi la inhibitors za COX-2 zilizochaguliwa, hutumiwa sana nchini Urusi, ina athari imara ya kupambana na uchochezi na analgesic, na wasifu mzuri wa uvumilivu wa gastroduodenal. Aina ya kipimo cha Nimesil (mumunyifu) inaweza kupunguza kwa kiasi kikubwa muda wa kuwasiliana na membrane ya mucous ya njia ya juu ya utumbo na, kwa kiasi fulani, kupunguza hatari ya kuendeleza uharibifu wa mawasiliano.

Lengo Utafiti wa sasa ulijumuisha kutathmini usalama wa nimesulide kwa wagonjwa walio na magonjwa ya rheumatic na historia ya vidonda au ME ya membrane ya mucous ya tumbo na / au duodenum (DU).

nyenzo na njia

Kikundi cha utafiti kilikuwa na wagonjwa 42 wenye magonjwa sugu ya rheumatic wenye umri wa miaka 22 hadi 73 ambao walichukua NSAIDs kwa muda mrefu (angalau miezi 6).

Vigezo vya kuingizwa walikuwa: historia (kulingana na EGDS), ndani ya miezi 6 kabla ya kuanza kwa utafiti, ya kidonda au ME (n> 10) ya tumbo au duodenum, ambayo iliibuka sana wakati wa kuchukua NSAIDs, na hitaji la kuendelea kuchukua NSAIDs. kwa angalau, miezi 3.

Vigezo vya Kutengwa walikuwa: uwepo wa kidonda wazi au zaidi ya 5 mmomonyoko wa njia ya juu ya utumbo wakati wa kuingia kwenye utafiti, uharibifu mkubwa wa kazi, magonjwa makubwa, historia ya kutokwa damu kwa njia ya utumbo (ndani ya miezi 12 iliyopita) au kutoboa kwa kidonda, historia ya ugonjwa huo. mmenyuko wa mzio wa kujifunza madawa ya kulevya na kuingizwa kwa matumizi ya sasa katika utafiti wa inhibitors ya pampu ya proton (PPIs) au misoprostol.

Wagonjwa waliojumuishwa katika utafiti waligawanywa nasibu katika vikundi 2. Demografia kuu za wagonjwa zinawasilishwa meza 1. Miongoni mwao, wanawake wa makamo na wazee walitawaliwa zaidi, wengi wao wakiwa wagonjwa wenye ugonjwa wa baridi yabisi (RA) na osteoarthritis (OA). Idadi kubwa ya wagonjwa katika vikundi vyote viwili wakati wa kujumuishwa katika utafiti walikuwa wakichukua diclofenac, karibu theluthi moja walipokea glucocorticosteroids (GCS) kwa kipimo cha 5 hadi 15 mg / siku na dawa za cytotoxic (haswa methotrexate). Hakukuwa na tofauti kubwa za kitakwimu katika viashiria vya idadi ya watu na asili ya tiba ya ugonjwa wa msingi kwa wagonjwa katika vikundi vya utafiti.

Patholojia ya awali ya njia ya utumbo katika vikundi vilivyojifunza imewasilishwa katika Jedwali 3. Vidonda vilivyowekwa ndani ya tumbo vilishinda, ambayo, kwa ujumla, inafanana na muundo wa idadi ya watu wa gastropathy iliyosababishwa na NSAID. Chini ya kawaida yalikuwa vidonda vya duodenal au ME ya mucosa ya tumbo. Hakukuwa na tofauti kubwa za kitakwimu katika asili ya historia ya kidonda kwa wagonjwa katika vikundi vya utafiti.

Wagonjwa wa kikundi cha 1 waliwekwa nimesulide kwa kipimo cha 200 mg / siku kwa dozi 2, wagonjwa katika kundi la 2 - diclofenac 100 mg / siku. Kwa kulinganisha zaidi ya kutosha ya madawa ya kulevya yaliyojifunza kutumika katika fomu tofauti za kipimo, na kuwatenga athari ya mawasiliano ya NSAIDs katika kikundi cha kudhibiti, diclofenac iliwekwa kwa njia ya suppositories 50 mg mara 2 kwa siku. Wagonjwa wa kikundi 1 na 2, ikiwa ni lazima (katika tukio la gastralgia na dyspepsia), walichukua antacids (hadi mara 4 kwa siku). Wagonjwa wote katika kundi la 2 waliwekwa ranitidine 150 mg / siku.

EGDS ilifanyika kabla na wiki 12 baada ya kuanza kwa utafiti. Katika uwepo au ME katika EGDS ya kwanza, tiba ya kawaida ya antiulcer (omeprazole 40 mg / siku kwa wiki 2-4) ilifanyika, na baada ya kidonda cha kidonda kilichothibitishwa na EGDS, wagonjwa walijumuishwa katika mpango wa utafiti.

Usalama wa NSAIDs ulipimwa kwa msingi wa data kutoka kwa endoscope inayorudiwa (baada ya wiki 12) kulingana na mzunguko wa kurudi tena kwa gastropathy iliyosababishwa na NSAID. Kujirudia kwa gastropathy iliyosababishwa na NSAID ilizingatiwa kuwa kugundua tena kwa vidonda (uharibifu wa ndani wa utando wa mucous na saizi ya angalau 0.5 cm, kuwa na kina kinachoonekana) na ME ya membrane ya mucous ya tumbo au duodenum. .

Kwa kuongeza, mienendo ya hisia za kibinafsi kutoka kwa njia ya utumbo (gastralgia na dyspepsia) ilipimwa. Kwa wagonjwa wengine, katika tukio la gastralgia kali na dyspepsia, EGDS ilifanyika kabla ya ratiba.

Usindikaji wa hisabati wa data zilizopatikana ulifanyika kwa kutumia programu za kawaida za takwimu. Umuhimu wa takwimu wa tofauti kati ya vikundi ulitathminiwa kwa kutumia mtihani wa t wa Mwanafunzi, c2, na mtihani kamili wa Fisher.

Matokeo ya utafiti

1. EGDS iliyorudiwa ilifanyika kwa wagonjwa 18 wa kikundi cha 1, incl. Wagonjwa 2 kabla ya ratiba - baada ya wiki 6 na 10 tangu kuanza kwa utafiti, kwa mtiririko huo. Katika wagonjwa 3, endoscopy haikufanywa kwa sababu ya usumbufu wa ulaji wa Nimesil katika hatua za mwanzo (chini ya wiki 2 tangu kuanza kwa mtihani), mgonjwa 1 aliacha uchunguzi (hakuonekana kwa uchunguzi katika tarehe za udhibiti). .
2. EGDS iliyorudiwa ilifanyika kwa wagonjwa 18 wa kikundi cha 2, incl. Mgonjwa 1 kabla ya ratiba, baada ya wiki 6 tangu kuanza kwa utafiti. Wagonjwa 2 waliacha uchunguzi (hawakuonekana kwa utafiti katika kipindi cha udhibiti).
3. Urejesho wa kidonda cha tumbo ulibainishwa kwa mgonjwa 1 wa kikundi 1 (5.6%). Urejeshaji wa vidonda vilivyosababishwa na NSAID na mmomonyoko wa udongo ulisajiliwa kwa wagonjwa 6 wa kundi la 2 (33.3%): 4 walikuwa na vidonda vya tumbo, 1 alikuwa ME, na 1 alikuwa na kidonda cha duodenal (p = 0.0424; takwimu).
4. Uwepo wa gastralgia na dyspepsia ulibainika katika wagonjwa 7 kati ya 19 wa kundi la 1 (36.8%) na katika wagonjwa 4 kati ya 18 wa kundi la 2 (22.2%; p = 0.0539), na katika mgonjwa 1 wa kundi la 2 gastralgia kali iliyosababishwa mapema. EGDS.
5. Athari ya matibabu ya Nimesil ilikadiriwa kuwa "nzuri" na wagonjwa 8 (38.1%), "ya kuridhisha" - na 9 (42.9%), "isiyo ya kuridhisha" - na 4 (19.0%), na kwa wagonjwa 2 athari isiyoridhisha ilikuwa kusababisha usumbufu wa matibabu katika hatua za mwanzo. Tathmini hiyo ilifanywa kwa wagonjwa 21 wa kundi la 1.
6. Athari ya matibabu ya diclofenac ilitathminiwa kuwa "nzuri" na wagonjwa 7 (36.8%), "ya kuridhisha" - na 10 (52.6%), "isiyo ya kuridhisha" - na wagonjwa 2 (10.5%). Tathmini hiyo ilifanywa kwa wagonjwa 19 wa kundi la 2.
7. Athari mbaya (hazihusiani na tukio la mabadiliko ya mmomonyoko na ya kidonda) ambayo yalitokea kwa wagonjwa katika vikundi 1 na 2 yanawasilishwa. meza 4. Mara nyingi, dalili za dyspeptic zilionekana kwa wagonjwa, na kwa wagonjwa wa kikundi 1 mara nyingi zaidi (sio muhimu kwa takwimu) kuliko katika kundi la 2.

Majadiliano ya matokeo

Wakati wa kuchukua Nimesil kwa kipimo cha 200 mg / siku kwa miezi 3, kurudia kwa vidonda vilivyosababishwa na NSAID na ME kulitokea kwa kiasi kikubwa na mara chache sana kuliko wakati wa kuchukua diclofenac kwa njia ya mishumaa ya 100 mg / siku. Kwa hivyo, (kama tunavyojua), kwa mara ya kwanza katika utafiti wa ndani, data ya kuaminika ilipatikana juu ya uwezekano wa kutumia inhibitors za COX-2 zilizochaguliwa kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya kuendeleza gastropathy iliyosababishwa na NSAID. Bila shaka, ukubwa mdogo wa vikundi vya utafiti, muda mfupi wa uchunguzi, na hali ya wazi ya utafiti haituruhusu kufikia hitimisho la kimataifa kuhusu matarajio ya kuenea kwa matumizi ya vizuizi vya COX-2 kwa wagonjwa wenye historia. ya vidonda. Wakati huo huo, somo letu linaweza kutumika kama "hatua ya kuanzia" kwa tafiti za muda mrefu zaidi za msingi juu ya suala hili.

Kurudia kwa kidonda cha tumbo kilibainishwa tu kwa mgonjwa 1 ambaye alichukua nimesulide. Ukweli huu mara nyingine tena unathibitisha kwamba matumizi ya inhibitors ya kuchagua na maalum ya COX-2 hupunguza kwa kiasi kikubwa, lakini haiondoi kabisa hatari ya kuendeleza matatizo makubwa ya gastroduodenal. Kwa hivyo, mzunguko wa matatizo makubwa ya gastroduodenal wakati wa kuchukua meloxicam na diclofenac, iliyoonyeshwa katika mojawapo ya masomo makubwa zaidi (MELISSA), haukutofautiana kwa kiasi kikubwa (kesi 5 na 7, kwa mtiririko huo). Tumeonyesha uwezekano wa kuendeleza vidonda kwa wagonjwa wanaotumia meloxicam , ikumbukwe kwamba wengi wao walikuwa na historia ya vidonda. Mchanganyiko wa celecoxib na kipimo cha antiplatelet cha aspirini huongeza kwa kiasi kikubwa hatari ya kupata matatizo ya gastroduodenal, na kuifanya kuwa sawa na hatari ya kuendeleza ugonjwa huu wakati wa kuchukua NSAIDs za "classic" (CLASS).

Ikumbukwe kwamba kundi la wagonjwa wenye hatari kubwa ya ugonjwa wa gastropathy inaonekana kuwa ngumu zaidi katika suala la tiba ya kutosha ya kupambana na uchochezi na analgesic. Ni juu ya kundi hili kwamba tahadhari ya vikundi vingi vya utafiti vinavyohusika na tatizo la gastropathy inayosababishwa na NSAID inalenga. .

Tukio la kurudi tena kwa theluthi moja ya wagonjwa katika kikundi cha udhibiti inaonekana kuwa ya asili kabisa. Kwa hiyo, kulingana na utafiti mkubwa maalum uliofanywa nchini Marekani, kurudi tena kwa kidonda cha tumbo kinachohusishwa na kuchukua NSAIDs kulikua mara nyingi zaidi - katika 49% ya kesi. . Kikundi cha udhibiti kinaiga mbinu za kawaida sana nchini Urusi za kusimamia wagonjwa wenye magonjwa ya rheumatic na historia ya gastropathy iliyosababishwa na NSAID. Matumizi ya fomu za mishumaa, kama tulivyoonyesha hapo awali na kuthibitishwa katika kazi hii, haina kuepuka kurudia kwa vidonda na ME ya njia ya juu ya utumbo. Sababu inayoongoza katika pathogenesis ya gastropathy inayosababishwa na NSAID ni athari mbaya ya kimfumo ya NSAIDs kwenye membrane ya mucous, wakati hatua ya kuwasiliana inawajibika zaidi kwa maendeleo ya matukio ya dyspeptic. Ranitidine bado inatumiwa sana na madaktari wa Kirusi kwa patholojia inayohusishwa na NSAID ya njia ya juu ya utumbo kutokana na gharama yake ya chini na uvumilivu mzuri. Walakini, hakuna shaka kuwa dawa hii kwa sasa haiwezi kuzingatiwa kama prophylactic inayofaa dhidi ya kurudi tena kwa vidonda vilivyosababishwa na NSAID na mmomonyoko wa tumbo. .

Majadiliano maalum yanahitaji mzunguko wa juu wa athari mbaya ambazo hazihusiani na kurudia kwa vidonda na mmomonyoko wa udongo ambao ulitokea kwa wagonjwa wanaochukua Nimesil ikilinganishwa na wagonjwa katika kikundi cha udhibiti. Kwanza kabisa, hii ni kutokana na ukweli kwamba karibu wagonjwa wote walikuwa wamechukua diclofenac kwa muda mrefu (angalau miezi 6) kabla ya kuanza kwa utafiti. Kwa hivyo, wakati wa kuagiza diclofenac katika mishumaa kwa wagonjwa ambao hapo awali walikuwa wamechukua dawa hii kwa mdomo na kuivumilia vya kutosha, ilikuwa ngumu kutarajia athari yoyote mbaya. Kwa kuongezea, utumiaji wa fomu ya nyongeza ya dawa pamoja na blocker ya H2 ilifanya iwezekanavyo kupunguza kwa kiasi kikubwa frequency na ukali wa dyspepsia kwa wagonjwa katika kikundi cha kudhibiti. Ikumbukwe kwamba tafiti zinazojulikana zaidi za kulinganisha za uvumilivu wa inhibitors za kuchagua COX-2 (kama vile meloxicam) na NSAID za "classic" hazikuonyesha tofauti kubwa katika matukio ya dyspepsia wakati wa kuzitumia. Kwa hivyo, matukio ya gastralgia na dyspepsia kwa wagonjwa wanaotumia meloxicam ilikuwa 13%, na kwa wagonjwa wanaotumia diclofenac - 19% (MELISSA) . Dalili kali za dyspeptic ni kati ya matatizo ya kawaida ambayo hutokea wakati wa kuchukua celecoxib. Katika utafiti wa DARASA matukio ya jumla ya dalili za utumbo wakati wa kuchukua celecoxib ilikuwa 29.9% (katika kundi la udhibiti - 35.6%). Dalili za mada zilikuwa sababu ya kukomesha dawa katika 8.0% ya wagonjwa (katika kikundi cha kudhibiti - 10.1%). Ni idadi kubwa tu ya wagonjwa waliojumuishwa katika masomo haya walifanya tofauti katika uvumilivu wa kibinafsi wa dawa hizi (ikilinganishwa na NSAID za "classic") muhimu kitakwimu.

Kuongezeka kwa shinikizo la damu kwa wagonjwa 2 wa kundi kuu ni kawaida kabisa, kwani walipata shinikizo la damu kwa muda mrefu na walipata tiba inayofaa ya antihypertensive. Kwa ujumla, shinikizo la damu ya arterial ni athari ya kawaida na ya kawaida isiyofaa ya NSAIDs, labda kutokana na athari mbaya kwenye mishipa ya figo. Kwa hiyo, katika utafiti wa F. Chan et al. maonyesho ya nephropathy (ambayo ni pamoja na shinikizo la damu ya ateri, uvimbe na kazi ya figo iliyoharibika) wakati wa kuchukua celecoxib ilitokea katika 24.3% ya wagonjwa. Kwa wazi, uwezekano wa kuendeleza matukio hayo mabaya unapaswa kuzingatiwa wakati wa kuagiza nimesulide kwa wagonjwa wenye shinikizo la damu.

Sehemu ya kupungua kwa uwezo wa kuona kwa mgonjwa mmoja inapaswa kuzingatiwa kwa kuzingatia magonjwa yake mengi (shinikizo la damu ya arterial, kisukari mellitus, glakoma, cataracts). Bila shaka, shida kama hiyo haiwezi kuhusishwa na ulaji wa Nimesil, hata hivyo, ilifuatana na wakati wa utafiti na kwa hivyo inapaswa kuainishwa kama athari mbaya. Ikumbukwe kwamba matukio ya kupungua kwa usawa wa kuona pia ni ya uwezekano, ingawa ni nadra, athari mbaya zisizo maalum ambazo hutokea wakati wa kuchukua NSAIDs.

Mzunguko wa juu wa athari mbaya ambayo ilitokea wakati wa kuchukua Nimesil imedhamiriwa na sifa za kikundi cha utafiti, ambacho kilijumuisha wagonjwa walio na ugonjwa sugu wa ugonjwa wa articular ambao walipokea tata ya dawa za antirheumatic. Walakini, lengo kuu la utafiti linaonekana kufikiwa, kwani shida kuu ya utumiaji wa NSAIDs katika mazoezi ya rheumatological ni shida kubwa za gastroduodenal zinazohusiana na ukuaji wa vidonda au ME.

hitimisho

Nimesil inaweza kuzingatiwa kama suluhisho salama zaidi kuliko NSAID za "classic" kuhusiana na maendeleo ya shida kubwa za gastroduodenal kwa wagonjwa walio na magonjwa ya rheumatic na historia ya vidonda. Takwimu zilizopatikana huturuhusu kuzingatia Nimesil kama dawa ya chaguo ikiwa ni lazima kuendelea kuchukua NSAIDs kwa wagonjwa walio na historia ya gastropathy iliyosababishwa na NSAID.

Dalili za matumizi ya vizuizi vya kuchagua COX-2 (Nimesil)

• Dalili ya jumla

  haja ya tiba ya kupambana na uchochezi na analgesic.

• Viashiria vya ziada

  kwa miadi ya kwanza

  1. historia ya kidonda cha tumbo au kidonda cha duodenal;
  2. uwepo wa sababu za ziada za hatari kwa maendeleo ya gastropathy inayosababishwa na NSAID (umri zaidi ya miaka 65, ugonjwa mbaya wa ugonjwa - ugonjwa wa moyo wa ischemic, ugonjwa wa kisukari mellitus, nk, hitaji la matumizi ya wakati huo huo ya kipimo cha juu cha corticosteroids, anticoagulants, kipimo cha antiplatelet. aspirini);
  3. uwepo wa matukio ya dyspeptic kwa kukosekana kwa historia ya kidonda ("dyspepsia isiyo ya kidonda") na reflux ya gastroesophageal.

  kwa uteuzi wa sekondari(kwa wagonjwa ambao wamekuwa wakichukua inhibitors zisizo za kuchagua COX-2 kwa muda mrefu):

  1. historia ya kidonda kilichosababishwa na NSAID au ME ya mucosa ya tumbo au duodenum;
  2. maendeleo dhidi ya msingi wa kuchukua inhibitors zisizo za kuchagua za COX-2 za ugonjwa wa dyspeptic kwa kukosekana kwa mabadiliko ya mmomonyoko na ya kidonda kwenye mucosa ("Dyspepsia inayohusiana na NSAID").

Kumbuka: swali la hitaji la kuagiza prophylaxis ya ziada ya dawa na dawa za antiulcer wakati unachukua vizuizi vya COX-2 (Nimesil) inapaswa kuamuliwa kibinafsi mbele ya mchanganyiko wa sababu za hatari za ugonjwa wa gastropathy.

Fasihi

1. Nasonov E. L. Vizuizi maalum vya cyclooxygenase-2 na kuvimba: matarajio ya matumizi ya dawa Celebrex // Ross. ugonjwa wa rheumatol. - 1999. - Nambari 4. - S. 2-11.
2. Nasonov E. L., Karateev A. E. Vidonda vya tumbo vinavyohusiana na matumizi ya madawa yasiyo ya steroidal ya kupambana na uchochezi (Sehemu ya 1) // Klin. asali. - 2000. - Nambari 3. - S. 4-10; (Sehemu ya 2) // Klin. asali. - 2000. - Nambari 4. - S. 4-9.
3. Tsvetkova E. S. Movalis katika osteoarthritis // Ter. kumbukumbu. - 1999. - Nambari 11. - S. 48-50.
4. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al. Uvumilivu wa utumbo wa meloxicam ikilinganishwa na diclofenac katika wagonjwa wa osteoarthritis. Kikundi cha Kimataifa cha Utafiti cha MELISSA. Tathmini ya Usalama ya Utafiti wa Kimataifa ya Meloxicam kwa kiwango kikubwa. Br J Rheumatol 1998;37:1142.
5. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Sumu ya utumbo yenye celecoxib vs dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi kwa osteoartritis na arthritis ya baridi yabisi. Utafiti wa CLASS: Jaribio lililodhibitiwa nasibu. JAMA 2000;284:1247-55.
6. Chan F, Hung L, Suen B. Celecoxib dhidi ya diclofenac na omeprasole katika kupunguza hatari ya kutokwa na damu ya kidonda mara kwa mara kwa wagonjwa wa arthritis. N Engl J Med 2002;347:2104-10.
7. Karateev A. E., Muravyov Yu. V., Aseeva E. M. Tukio la vidonda vya tumbo na duodenal kwa wagonjwa wanaotibiwa na meloxicam (ripoti ya kesi) // Vrach. - 2002. - Nambari 1. - S. 34-36.
8. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR. na wengine. Uzuiaji wa vidonda kwa watumiaji wa muda mrefu wa dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi: matokeo ya uchunguzi wa upofu maradufu, nasibu, wa vituo vingi, amilifu na wa kudhibitiwa na placebo wa misoprostol dhidi ya lansoprazole. Arch Intern Med 2002;162:169-75.
9. Steen KSS, Lems WF, Aertsen J, et al. Matukio ya vidonda vya kliniki na matatizo yao kwa wagonjwa wenye arthritis ya rheumatoid. Ann. Rheum Dis 2001;60:443-7.

• Kanuni za matumizi ya analgesics katika maumivu ya papo hapo na ya muda mrefu

  Osipova N.A., Petrova V.V., Abuzarova Guzel Rafailovna

• Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi: maswala ya usalama wa moyo na mishipa

  Yu. A. Karpov, T. Yu. Kulikova

• Tiba ya analgesic ya dalili na ya kupinga uchochezi katika magonjwa ya rheumatic

  A. E. Karateev, NIIR RAMS, Moscow

• Muhtasari: tathmini ya kulinganisha ya ufanisi wa matibabu na uvumilivu wa etoricoxib na diclofenac katika matibabu ya osteoarthritis.

  E. B. Grishchenko - Ph.D. Sayansi, MGMSU

• Migraine na matibabu yake

  Kadykov A.S., Shakhparonova N.V.

• Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi katika matibabu ya maumivu ya mgongo
• Maumivu ya kichwa ya Cervicogenic: utambuzi na matibabu

  O.V.Vorobyeva, Idara ya Magonjwa ya Neva, FPPOV GOU VPO MMA iliyopewa jina la I.M. Sechenov

• Sodiamu ya Diclofenac (Voltaren): "kiwango cha dhahabu" kati ya dawa zisizo za kuchagua za kuzuia uchochezi

  V.A. Nasonova, mtaalam mkuu wa rheumatologist wa Wizara ya Afya ya Shirikisho la Urusi, msomi wa Chuo cha Sayansi cha Tiba cha Urusi, profesa.

• NEUROGENIC PAIN SYNDROMES Ibuprofen katika matibabu ya syndromes ya maumivu ya neurogenic

  G.R. Tabeeva, Idara ya Magonjwa ya Neva, FPPOV, Chuo cha Matibabu cha Moscow. I.M. Sechenov

• Njia mpya za kupambana na osteoarthritis

  Daktari wa Sayansi ya Tiba, Mkurugenzi wa Kituo cha Sayansi na Vitendo cha Patholojia ya Pamoja Vladimir Pimonov, Galina Labzina.

• Meloxicam ni dawa ya chaguo katika matibabu ya osteoarthritis

  Balabanova R.M., Egorova O.N.

• Uwezekano wa kutumia NSAIDs kwa wagonjwa walio na hatari ya utumbo na moyo na mishipa

  Karateev A.E.

• Maumivu ya mgongo

  Kudakova A.M., Levin Ya.I.

• Maisha baada ya Vioks

  Daria Polyakova

• Syndromes ya tunnel ya mkono

  Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Idara ya Magonjwa ya Neva, FPPOV MMA iliyopewa jina la I.M. Sechenov

• Vidonda vya gastroduodenal vinavyosababishwa na NSAID vilivyo ngumu kwa kutokwa na damu

  Evseev A.M.

• Tiba ya maumivu. Jinsi ya kuepuka matatizo?

  Danilov A.B., Idara ya Magonjwa ya Neva FPPOV MMA yao. I.M. Sechenov

• Ufanisi wa dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi katika mazoezi ya kliniki

  Chichasova N.V., MMA iliyopewa jina la I.M. Sechenov

• Masuala kuu ya matumizi ya dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi ambazo zinawahusu watendaji

  N.V. Chichasova

• Matibabu ya osteoarthritis: athari kwenye tishu za cartilage ya madawa mbalimbali ya kupambana na uchochezi

  N.V. Chichasova

• Dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi: maswala ya usalama wa matibabu

  E.L. Nasonov, Idara ya Rheumatology, FPPO, Chuo cha Matibabu cha Moscow. WAO. Sechenov

• Tiba ya ugonjwa wa maumivu ya vertebrogenic ya papo hapo

  NA KADHALIKA. Kamchatnov, Idara ya Neurology na Neurosurgery, Chuo Kikuu cha Matibabu cha Jimbo la Urusi, Moscow

• Maumivu ya nyuma: matibabu na kuzuia
• Matumizi ya celecoxib katika rheumatology, cardiology, neurology na oncology

  A.E. Karateev, MD, Taasisi ya Rheumatology, Chuo cha Kirusi cha Sayansi ya Matibabu, Moscow

• Hepato- na gastrotoxicity ya madawa yasiyo ya steroidal ya kupambana na uchochezi: pointi zinazowezekana za makutano

  M.A. Evseev, MD, MMA aliyeitwa baada ya I.M. Sechenov

• Uwezekano wa matibabu na dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi kwa wagonjwa walio na vidonda vya mmomonyoko na vidonda vya eneo la gastroduodenal.

  M.A. Evseev, GOU VPO Chuo cha Matibabu cha Moscow. I.M. Sechenov; A.M. Verenok, Hospitali ya Wapiganaji wa Vita No. 2 ya Idara ya Afya ya Moscow

• Jinsi ya kuepuka maendeleo ya matatizo ya moyo na mishipa katika matibabu ya maumivu?

  A.E. Karateev, E.L. Nasonov, Taasisi ya Rheumatology, Chuo cha Kirusi cha Sayansi ya Matibabu

• Utambuzi na matibabu ya maumivu ya nyuma katika wanawake wa postmenopausal

  T.T. Batysheva, G.Ya. Schwartz, Kliniki ya Ukarabati Nambari 7, Moscow

• Tiba ya kisasa ya osteoarthritis

  V.V. Badokin

• Celecoxib ni kizuizi cha kwanza maalum cha cyclooxygenase-2

  E.L. Nasonov

• Enteropathy inayosababishwa na NSAID: sifa za epidemiology, pathogenesis na kozi ya kliniki

  Evseev M.A., Kruglyansky Yu.M., MMA iliyopewa jina la I.M. Sechenov

• Matumizi ya dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi katika anesthesiology na ufufuo

  Burov N.E.

• Matumizi ya analgesics ya narcotic katika matibabu ya maumivu ya muda mrefu yasiyo ya kansa

  Ananyeva L.P.

• Matumizi ya analgesics katika matibabu ya maumivu kwa watoto

  Elaster J. J. Wood, Charles Verde, Javille f. Setna, Hospitali ya Watoto, Boston, Shule ya Matibabu ya Harvard, Boston, Marekani

• Kuhusu dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi

  V.S. Shukhov, Daktari wa Sayansi ya Tiba, Profesa

• Maumivu. Miongozo ya kliniki kwa ajili ya usimamizi wa wagonjwa wenye syndromes mbalimbali za maumivu

  Shukhov V.S., Shirika la Afya Ulimwenguni

• Uchaguzi wa busara wa NSAIDs katika comorbidity: magonjwa ya viungo na shinikizo la damu

  WAO. Marusenko, mgombea wa sayansi ya matibabu, N.N. Vezikova, Mgombea wa Sayansi ya Matibabu, Profesa Mshiriki, V.K. Ignatiev, Daktari wa Sayansi ya Matibabu, Profesa, Chuo Kikuu cha Petrozavodsk, Idara ya Tiba ya Hospitali