Matibabu ya kisasa ya sepsis. Matibabu ya sepsis na mshtuko wa septic. Sepsis kali na PON

Utambuzi wa microbiological wa sepsis.

Kulingana na uchunguzi wa kibayolojia (bakteriolojia) wa damu ya pembeni na nyenzo kutoka kwa lengo la madai ya maambukizi. Wakati wa kutenganisha vimelea vya kawaida (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, fungi), matokeo moja mazuri yanatosha kufanya uchunguzi; ikiwa MB zimetengwa ambazo ni saprophytes za ngozi na zinaweza kuchafua sampuli (Staphylococcus epidermidis, staphylococci nyingine ya coagulase-negative, diphtheroids), tamaduni mbili chanya za damu zinahitajika ili kuthibitisha bacteremia ya kweli.

Utambuzi wa sepsis unapaswa kuzingatiwa kuthibitishwa ikiwa microorganism sawa imetengwa kutoka kwa tovuti inayoshukiwa ya maambukizi na kutoka kwa damu ya pembeni na kuna ishara za SIRS. Ikiwa microorganism imetengwa na damu, lakini hakuna ishara za SIRS, bacteremia ni ya muda mfupi na sio sepsis.

Mahitaji ya kimsingi ya upimaji wa damu ya kibiolojia:

1. Damu kwa ajili ya utafiti lazima ichukuliwe kabla ya uteuzi wa AB; ikiwa mgonjwa tayari anapokea ABT, damu inapaswa kuchukuliwa mara moja kabla ya utawala unaofuata wa madawa ya kulevya

2. Kiwango cha vipimo vya damu kwa utasa - sampuli kutoka kwa mishipa miwili ya pembeni na muda wa hadi dakika 30, wakati damu inapaswa kuchukuliwa kutoka kwa kila mshipa katika bakuli mbili (pamoja na vyombo vya habari vya kutengwa kwa aerobes na anaerobes); ikiwa etiolojia ya kuvu inashukiwa, vyombo vya habari maalum vinapaswa kutumika kutenganisha fungi.

3. Damu kwa ajili ya utafiti lazima ichukuliwe kutoka kwa mshipa wa pembeni. Sampuli ya damu kutoka kwa catheter hairuhusiwi (isipokuwa katika kesi za sepsis inayohusishwa na catheter).

4. Sampuli ya damu kutoka kwa mshipa wa pembeni inapaswa kufanywa kwa uangalifu wa asepsis: ngozi kwenye tovuti ya venipuncture inatibiwa mara mbili na ufumbuzi wa iodini au povidone-iodini na harakati za kuzingatia kutoka katikati hadi pembeni kwa angalau 1. dakika, mara moja kabla ya sampuli, ngozi inatibiwa na pombe 70%. Wakati wa kufanya venipuncture, operator hutumia glavu tasa na sirinji kavu tasa. Kila sampuli (kuhusu 10 ml ya damu au kiasi kilichopendekezwa na maelekezo ya mtengenezaji wa bakuli) hutolewa kwenye sindano tofauti. Kifuniko cha kila bakuli kilicho na kati kinatibiwa na pombe kabla ya kutoboa na sindano ili kuingiza damu kutoka kwa sindano.

NB! Kutokuwepo kwa bacteremia haitoi sepsis, kwa sababu hata kwa utunzaji wa uangalifu zaidi wa mbinu ya sampuli ya damu na utumiaji wa teknolojia za kisasa za kibaolojia kwa wagonjwa walio kali zaidi, mzunguko wa kugundua bacteremia hauzidi 45%.

Ili kufanya utambuzi wa sepsis, inahitajika pia kufanya uchunguzi muhimu wa maabara na ala ili kutathmini hali ya viungo na mifumo kadhaa (kulingana na uainishaji wa sepsis - tazama swali la 223), kutathmini ukali wa jumla wa sepsis. hali ya mgonjwa kwenye mizani ya A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Kanuni za msingi za matibabu ya sepsis:

1. Usafi kamili wa upasuaji wa lengo la maambukizi- bila kuondoa mwelekeo wa maambukizi, hatua kali hazisababisha uboreshaji mkubwa katika hali ya mgonjwa; wakati chanzo cha maambukizo kinapatikana, kinapaswa kumwagika iwezekanavyo, kwa mujibu wa dalili, necrectomy inapaswa kufanywa, vyanzo vya ndani vya uchafuzi vinapaswa kuondolewa, uharibifu wa viungo vya mashimo unapaswa kuondolewa, nk.

2. Tiba ya antibiotic ya busara- inaweza kuwa empirical na etiotropic; katika kesi ya mtazamo usiojulikana wa maambukizi, antibiotics ya wigo mkubwa zaidi wa hatua inapaswa kutumika.

Kanuni za matibabu ya antibiotic:

Tiba ya antibiotic kwa sepsis inapaswa kuagizwa mara moja baada ya uchunguzi wa nosological umefafanuliwa na mpaka matokeo ya utafiti wa bakteria yanapatikana (tiba ya empirical); baada ya kupokea matokeo ya utafiti wa bakteria, regimen ya ABT inaweza kubadilishwa kwa kuzingatia microflora iliyotengwa na unyeti wake wa antibiotic (tiba ya etiotropic)

Katika hatua ya ABT ya nguvu, ni muhimu kutumia antibiotics na wigo mpana wa shughuli, na, ikiwa ni lazima, kuchanganya; uchaguzi wa ABT maalum ya majaribio inategemea:

a) wigo wa washukiwa wa pathojeni kulingana na eneo la lengo la msingi

b) kiwango cha upinzani wa pathogens ya nosocomial kulingana na data ya ufuatiliaji wa microbiological

c) hali ya tukio la sepsis - nje ya hospitali au nosocomial

d) ukali wa maambukizi, kutathminiwa na kuwepo kwa kushindwa kwa chombo nyingi au alama ya APACHE II

Katika sepsis inayopatikana kwa jamii, dawa zinazochaguliwa ni cephalosporins ya kizazi cha tatu (cefotaxime, ceftriaxone) au fluoroquinolones ya kizazi cha nne (levofloxacin, moxifloxacin) + metronidazole; katika sepsis ya nosocomial, dawa za kuchagua ni carbapenems (imipenem, vancolidcinem au linemycin) + vancomycin.

Wakati microorganism muhimu ya etiologically imetengwa na damu au lengo la msingi la maambukizi, ni muhimu kutekeleza tiba ya antibiotic ya etiotropic (staphylococcus nyeti ya methicillin - oxacillin au oxacillin + gentamicin, staphylococcus sugu ya methicillin - vancomycin na / au pneuzomococcus, Cephalosporins ya kizazi cha III, ikiwa haifanyi kazi - vancomycin, enterobacteria - carbapenems, nk .d., anaerobes - metronidazole au lincosamides: clindamycin, lincomycin, candida - amphotericin B, fluconazole, caspofungin)

ABT ya sepsis inafanywa hadi mienendo thabiti ya hali ya mgonjwa inapatikana, dalili kuu za maambukizi hupotea, utamaduni hasi wa damu.

3. Tiba ya pathogenetic ya sepsis ngumu:

a) msaada wa hemodynamic:

Ufuatiliaji wa hemodynamic unafanywa kwa uvamizi kwa kutumia catheter ya aina ya Swan-Ganz inayoelea, ambayo inaingizwa kwenye ateri ya pulmona na inakuwezesha kutathmini kikamilifu hali ya mzunguko wa damu kwenye kitanda cha mgonjwa.

Kufanya tiba ya infusion kwa kutumia suluhisho za crystalloids na colloids ili kurejesha upenyezaji wa tishu na kurekebisha kimetaboliki ya seli, shida za hemostasis, kupunguza wapatanishi wa mteremko wa septic na kiwango cha metabolites zenye sumu kwenye damu.

Ndani ya saa 6 zijazo, lazima ufikie yafuatayo maadili lengwa: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/kg/h, hematokriti> 30%, kueneza damu kwenye vena cava ya juu 70%.

Kiasi cha tiba ya infusion huchaguliwa madhubuti mmoja mmoja, kwa kuzingatia hali ya mgonjwa. Inapendekezwa katika dakika 30 za kwanza za tiba ya infusion kuanzisha 500-1000 ml ya crystalloids (suluhisho la kimwili, ufumbuzi wa Ringer, suluhisho la Normosol, nk) au 300-500 ml ya colloids (suluhisho la destrana, albumin, gelatinol , wanga wa hydroxyethyl. ), tathmini matokeo (kwa suala la kuongezeka kwa shinikizo la damu na pato la moyo) na uvumilivu wa infusion, na kisha kurudia infusions kwa kiasi cha mtu binafsi.

Kuanzishwa kwa madawa ya kulevya ambayo hurekebisha hali ya damu: infusion ya cryoplasma na coagulopathy ya matumizi, uhamisho wa molekuli ya erythrocyte ya wafadhili na kupungua kwa kiwango cha hemoglobin chini ya 90-100 g / l.

Matumizi ya vasopressors na dawa zilizo na athari chanya ya inotropiki kulingana na dalili zinaonyeshwa ikiwa mzigo unaolingana wa maji hauwezi kurejesha shinikizo la kutosha la damu na utiririshaji wa chombo, ambacho kinapaswa kufuatiliwa sio tu na kiwango cha shinikizo la kimfumo, bali pia na shinikizo la damu. uwepo wa bidhaa za kimetaboliki ya anaerobic kama vile lactate katika damu, nk. Dawa zinazochaguliwa kwa ajili ya kurekebisha shinikizo la damu katika mshtuko wa septic ni norepinephrine na dopamine/dopamine 5-10 mcg/kg/min kupitia katheta ya kati; dawa ya kwanza ya kuongeza pato la moyo ni dobutamine 15-20 mcg/kg/min IV.

b) marekebisho ya kushindwa kwa kupumua kwa papo hapo (ARDS): usaidizi wa kupumua (IVL) wenye vigezo vinavyotoa hewa ya kutosha ya mapafu (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) msaada wa kutosha wa lishe- lazima, kwa sababu PON katika sepsis inaambatana na hypermetabolism, ambayo mwili hufunika gharama zake za nishati kwa kuchimba miundo yake ya seli, ambayo inaongoza kwa endotoxicosis na inaweza kusababisha kushindwa kwa chombo nyingi.

Haraka msaada wa lishe huanza, matokeo bora zaidi, njia ya lishe imedhamiriwa na uwezo wa utendaji wa njia ya utumbo na kiwango cha upungufu wa lishe.

Thamani ya nishati - 25 - 35 kcal / kg / siku katika awamu ya papo hapo na 35 - 50 kcal / kg / siku katika awamu ya hypermetabolism imara

Glukosi< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - seti ya kawaida ya kila siku + vitamini K (10 mg/siku) + vit B1 na B6 (100 mg/siku) + vit A, C, E

Vipengee vya kufuatilia - seti ya kawaida ya kila siku + Zn (15-20 mg / siku + 10 mg / l mbele ya viti huru)

Electrolytes - Na +, K +, Ca2 + kulingana na mahesabu ya usawa na mkusanyiko wa plasma

d) haidrokotisoni katika dozi ndogo 240-300 mg / siku kwa siku 5-7 - huharakisha uimarishaji wa hemodynamics na hukuruhusu kufuta haraka msaada wa mishipa, ulioonyeshwa mbele ya ishara za mshtuko wa septic au ukosefu wa adrenal.

e) tiba ya anticoagulant: protini iliyoamilishwa C / zigris / drotrecogin-alpha - anticoagulant isiyo ya moja kwa moja, pia ina madhara ya kupambana na uchochezi, antiplatelet na profibrinolytic; matumizi ya protini iliyoamilishwa kwa kipimo cha 24 mcg / kg / saa katika masaa 96 ya kwanza ya sepsis hupunguza hatari ya kifo kwa karibu 20%.

f) tiba ya uingizwaji wa kinga mwilini: pentaglobin (IgG + IgM) kwa kipimo cha 3-5 ml / kg / siku kwa siku 3 - hupunguza athari ya uharibifu ya cytokines ya pro-uchochezi, huongeza kibali cha endotoxins, huondoa anergy, huongeza athari za beta-lactam. Utawala wa intravenous wa immunoglobulins ndio njia pekee iliyothibitishwa ya urekebishaji wa kinga katika sepsis ambayo huongeza maisha.

g) kuzuia thrombosis ya mshipa wa kina kwa wagonjwa wa muda mrefu: heparini 5000 IU mara 2-3 / siku s / c kwa siku 7-10 chini ya udhibiti wa lazima wa APTT au heparini za uzito wa chini wa Masi.

h) kuzuia vidonda vya dhiki ya njia ya utumbo: famotidine / quamatel 50 mg mara 3-4 / siku IV, omeprazole 20 mg mara 2 / siku IV

i) kuondoa sumu mwilini(hemodialysis, hemofiltration, plasmapheresis)

Upungufu wa tiba ya awali ya viuavijasumu, inayofafanuliwa kuwa ukosefu wa athari ya vitro ya wakala wa antimicrobial dhidi ya pathojeni iliyotengwa inayohusika na ukuzaji wa ugonjwa wa kuambukiza, inahusishwa na kuongezeka kwa magonjwa na vifo kwa wagonjwa walio na homa ya neutropenic au sepsis kali. Ili kupunguza uwezekano wa tiba isiyofaa ya viuavijasumu, miongozo ya hivi karibuni ya kimataifa ya matibabu ya sepsis imependekeza tiba ya empiric inayolenga bakteria ya Gram-negative, hasa wakati maambukizi ya Pseudomonas yanashukiwa. Hata hivyo, waandishi wa pendekezo hili wanafahamu kwamba "hakuna utafiti mmoja au uchambuzi wa meta ambao, katika kundi maalum la wagonjwa wenye pathogens fulani, umeonyesha kwa hakika matokeo bora ya kliniki ya mchanganyiko wa madawa ya kulevya."

Msingi wa kinadharia wa kuagiza tiba mchanganyiko:

• ongezeko la uwezekano kwamba angalau dawa moja itakuwa hai dhidi ya pathogen;
• kuzuia superinfection inayoendelea;
• athari ya immunomodulatory isiyo ya antibacterial ya wakala wa sekondari;
• uboreshaji wa hatua ya antimicrobial kulingana na shughuli za synergistic.

Tofauti na wagonjwa walio na neutropenia ya homa, ambayo imesomwa mara kwa mara na vizuri, hakujakuwa na majaribio ya nasibu ya wagonjwa kali wa septic walio na ugonjwa wa upenyezaji wa kapilari na kushindwa kwa viungo vingi, ambapo mifumo ya usambazaji na kimetaboliki ya antibiotics inaweza kuharibika.

Kiini cha utafiti wa matibabu ya empiric ya sepsis

Kusudi kuu la utafiti huu lilikuwa kulinganisha ufanisi wa tiba mchanganyiko na viuavijasumu viwili vya wigo mpana moxifloxacin na meropenem na meropenem monotherapy katika kushindwa kwa viungo vingi kunakosababishwa na sepsis.

NJIA: Utafiti wa kikundi usio na mpangilio, wazi, na sambamba ulifanyika. Wagonjwa 600 walio na sepsis kali au vigezo vya mshtuko wa septic waliandikishwa.

Monotherapy ilipokea watu 298 - kundi la kwanza, na tiba ya mchanganyiko 302 - kundi la pili. Utafiti huo ulifanyika kuanzia Oktoba 16, 2007 hadi Machi 23, 2010 katika vyumba 44 vya wagonjwa mahututi nchini Ujerumani. Idadi ya wagonjwa waliotathminiwa katika kundi la matibabu ya monotherapy ilikuwa 273 na 278 katika kundi la tiba mchanganyiko.

Katika kundi la kwanza, wagonjwa waliamriwa utawala wa intravenous wa meropenem 1 g kila masaa 8; katika kundi la pili, moxifloxacin 400 mg iliongezwa kwa meropenem kila masaa 24. Muda wa matibabu ulikuwa siku 7-14 tangu kuandikishwa kwa utafiti hadi kutolewa kutoka kwa kitengo cha wagonjwa mahututi au kifo, chochote kilichotokea kwanza.

Kigezo kikuu cha tathmini kilikuwa kiwango cha kushindwa kwa viungo vingi kulingana na kiwango cha SOFA, ambacho ni kipimo cha uhakika kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa septic. Alama ya serikali: kutoka kwa alama 0 hadi 24, viwango vya juu vinaonyesha kutofaulu kwa viungo vingi. Pia, kigezo cha tathmini kilikuwa vifo vya sababu zote katika siku 28 na 90. Walionusurika walifuatiliwa kwa siku 90.

MATOKEO: Kati ya wagonjwa 551 waliotathminiwa, hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika wastani wa alama za SOFA kati ya vikundi vilivyotibiwa na meropenem na moxifloxacin (pointi 8.3 kwa 95% CI, pointi 7.8-8.8) na meropenem pekee (pointi 7.9 - 95% CI 7 . pointi 5-8.4) (P = 0.36).

Pia, hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika vifo vya siku 28 na 90.

Kufikia siku ya 28, kulikuwa na vifo 66 (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) katika kikundi cha mchanganyiko ikilinganishwa na wagonjwa 59 (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) katika kikundi cha matibabu ya monotherapy (P. = 0.58).

Kufikia siku ya 90, kulikuwa na vifo 96 (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) katika kundi la tiba mchanganyiko ikilinganishwa na 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38, 1%) katika kikundi cha matibabu ya monotherapy (P. = 0.43).

HITIMISHO: Kwa wagonjwa wazima walio na sepsis kali, matibabu ya mchanganyiko na meropenem na moxifloxacin ikilinganishwa na meropenem pekee haiboresha ukali wa kushindwa kwa viungo vingi na haiathiri matokeo.

Video:

Matibabu ya wagonjwa wa septic inapaswa kufanywa chini ya ufuatiliaji wa mara kwa mara wa kliniki na maabara, ikiwa ni pamoja na tathmini ya hali ya jumla, pigo, shinikizo la damu na CVP, diuresis ya saa, joto la mwili, kiwango cha kupumua, ECG, oximetry ya mapigo. Inapaswa kuwa ya lazima kujifunza vipimo vya jumla vya damu na mkojo, viashiria vya hali ya asidi-msingi, kimetaboliki ya electrolyte, viwango vya damu vya mabaki ya nitrojeni, urea, kreatini, sukari, coagulogram (muda wa kuganda, maudhui ya fibrinogen, sahani, nk). Masomo haya yote lazima yafanyike angalau mara moja au mbili kwa siku ili kuweza kufanya marekebisho ya wakati kwa tiba inayoendelea.

Matibabu ya kina ya sepsis ni moja ya kazi ngumu zaidi. Kawaida huwa na maeneo mawili kuu:

1. Matibabu ya upasuaji wa kazi ya msingi na metastatic purulent foci.

2. Matibabu ya kina ya jumla ya mgonjwa wa septic, madhumuni ambayo ni marekebisho ya haraka ya homeostasis.

Matibabu ya upasuaji wa sepsis

Matibabu ya upasuaji inalenga kuondolewa kwa lengo la septic na hufanyika katika hali yoyote ya mgonjwa, mara nyingi kulingana na dalili muhimu. Uendeshaji unapaswa kuwa wa kiwewe wa chini sana, mkali iwezekanavyo, na utayarishaji wake unapaswa kuwa wa muda mfupi sana, kwa kutumia muda wowote wa mwanga kwa kuingilia kati. Njia ya anesthesia ni laini. Masharti bora ya marekebisho ya kuzingatia hutolewa na anesthesia ya intubation (induction - seduxen, ketamine; anesthesia kuu - NLA, GHB, nk).

Matibabu ya upasuaji wa lengo la purulent inapaswa kufanywa na utunzaji wa lazima wa idadi ya mahitaji:

I. Kwa foci nyingi, ni muhimu kujitahidi kufanya operesheni kwa wakati mmoja.

2. Uendeshaji unafanywa kulingana na aina ya matibabu ya upasuaji wa kuzingatia pyemic na inajumuisha kukatwa kamili kwa tishu zote zisizo na uwezo na mkato wa kutosha kufungua mifuko na streaks zilizopo. Cavity ya jeraha iliyotibiwa pia inatibiwa na jet ya kupumua ya maji ya antibacterial, mihimili ya laser, ultrasound, cryotherapy au vacuuming.

3. Matibabu ya upasuaji wa kuzingatia purulent imekamilika kwa njia mbalimbali:

Suturing chini ya hali ya mifereji ya maji ya jeraha na kuosha na kupumua kwa vecuum au njia ya "mtiririko";

Matibabu ya jeraha chini ya bandeji na mafuta ya hydrophilic ya multicomponent au sorbents ya kukimbia;

Kushona jeraha kwa ukali (kulingana na dalili ndogo);

Kunyoosha katika hali ya dialysis ya jeraha la transmembrane.

4. Katika hali zote, baada ya matibabu ya upasuaji, ni muhimu kuunda hali ya kupumzika katika eneo la jeraha kwa immobilization ili kuondoa msukumo wa maumivu, athari mbaya za neurotrophic, majeraha ya tishu.

Wakati wa kuchanganya mshono wa jeraha la purulent na mifereji ya maji ya antibacterial, kuosha cavity ya jeraha na ufumbuzi wa antiseptic hufanyika kwa siku 7-10 kila siku kwa masaa 6-12, kulingana na hali ya jeraha. Mbinu ya mifereji ya mtiririko-aspiration hutoa utakaso wa mitambo ya kuzingatia purulent kutoka kwa detritus ya necrotic na ina athari ya moja kwa moja ya antimicrobial kwenye microflora ya jeraha. Kuosha kawaida huhitaji lita 1-2 za suluhisho (suluhisho la dioxidine 0.1%, suluhisho la furagin 0.1%, suluhisho la asidi ya boroni 3%, suluhisho la furatsilina la 0.02%, nk). Katika matibabu ya michakato ya purulent inayosababishwa na microflora ya clostridial, ufumbuzi wa peroxide ya hidrojeni, permanganate ya potasiamu, metrogil hutumiwa kuosha. Njia ya kuosha inapatikana, kitaalam rahisi, inatumika kwa hali yoyote. Ikumbukwe kwamba mifereji ya maji ya kukimbia na maambukizi ya anaerobic haifai zaidi kuliko maambukizi ya purulent, kwani haina kusababisha kupungua kwa kasi kwa edema ya ziada ya tishu.

Njia za kisasa za ushawishi wa kazi kwenye jeraha linalowaka ni lengo la kupunguzwa kwa kasi katika awamu ya kwanza na ya pili ya mchakato wa jeraha. Malengo makuu ya matibabu ya majeraha katika hatua ya kwanza (purulent-necrotic) ya mchakato wa jeraha ni ukandamizaji wa maambukizo, kuondoa hyperosmia, acidosis, uanzishaji wa mchakato wa kukataliwa kwa tishu za necrotic, na uwekaji wa sumu. kutokwa kwa jeraha. Hivyo, madawa ya kulevya kwa chemotherapy ya jeraha yanapaswa kuwa na athari ya wakati mmoja ya multidirectional kwenye jeraha la purulent - antimicrobial, anti-inflammatory, necrolytic na analgesic.

Mafuta kwa msingi wa hydrophilic (maji-mumunyifu) sasa yamekuwa dawa za kuchagua katika matibabu ya majeraha ya purulent; Suluhisho lolote la hypertonic lina athari ya muda mfupi sana kwenye jeraha la purulent (si zaidi ya masaa 2-8), kwani hupunguzwa haraka na usiri wa jeraha na kupoteza shughuli zao za osmotic. Kwa kuongeza, ufumbuzi huu (antiseptics, antibiotics) una athari fulani ya uharibifu kwenye tishu na seli za macroorganism.

Mafuta ya vipengele vingi (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxykol, sulfamekol) yametengenezwa, ambayo ni pamoja na mawakala wa antimicrobial (levomycetin, norsulfazol, sulfadimethoxin, dioxidine), activator ya michakato ya kimetaboliki ya tishu (methyluracil), anesthetic ya ndani na mafuta ya msingi ya hydrophilic (polyethilini oksidi), hutoa athari yake ya kupungua kwa jeraha la purulent. Kwa sababu ya vifungo vya hidrojeni, oksidi ya polyethilini (PEO) huunda misombo ngumu na maji, na dhamana ya maji na polima sio ngumu: kuchukua maji kutoka kwa tishu, PEO huitoa kwa urahisi kwenye bandeji ya chachi. Mafuta hupunguza shinikizo la damu ya ndani, ina uwezo wa kukandamiza microflora ya jeraha baada ya siku 3-5. Mafuta huchukua masaa 16-18, mavazi kawaida hubadilishwa kila siku.

Katika miaka ya hivi karibuni, sorbents ya kunyonya maji kama vile "Sorbilex", "Debrizan" (Sweden), "Galevin" (Shirikisho la Urusi), adsorbents ya makaa ya mawe ya muundo wa punjepunje na nyuzi zimepata matumizi makubwa ya kuathiri lengo la maambukizi ya purulent. Matumizi ya mitaa ya sorbents ya kukimbia ina athari ya kupambana na uchochezi, huharakisha taratibu za uponyaji wa jeraha na hupunguza muda wa matibabu. Mavazi hufanywa kila siku, sorbents kwenye mavazi huondolewa na peroksidi ya hidrojeni na jet ya antiseptic. Imefikiwa na detoxification ya sorbent na sehemu ya kikanda (adsorption ya vitu vya sumu na sorbents).

Dialysis ya jeraha- njia ya mifereji ya maji ya osmoactive transmembrane ya majeraha iliyotengenezwa katika chuo chetu, kuchanganya athari ya kuendelea ya upungufu wa maji mwilini na chemotherapy iliyodhibitiwa katika mtazamo wa purulent-septic (EA Selezov, 1991). Hii ni njia mpya ya asili yenye ufanisi sana ya kukimbia majeraha na foci ya purulent-septic. Njia hiyo hutolewa na mifereji ya membrane ya dialysis, kwenye cavity ambayo gel ya polima ya osmoactive hubadilishwa kama suluhisho la dialysis. Mifereji ya maji kama hiyo hutoa upungufu wa maji mwilini wa tishu za uchochezi za edema na kuondoa vilio vya rishai ya jeraha, ina uwezo wa kunyonya transmembrane ya vitu vya sumu (wapatanishi wa vasoactive, metabolites zenye sumu na polipeptidi) kutoka kwa jeraha, na huunda hali ya detoxification ya kikanda. Wakati huo huo, kuanzishwa kwa dawa za antibacterial katika muundo wa dialysate huhakikisha ugavi wao na kuenea kwa sare kutoka kwa mifereji ya maji ndani ya tishu za lengo la pyemic ili kukandamiza microflora ya pathogenic. Njia hiyo wakati huo huo ina antimicrobial, anti-inflammatory, anti-ischemic, athari ya detoxifying na inajenga hali bora kwa michakato ya kuzaliwa upya katika lengo la jeraha.

Usafishaji wa utando hufanya kazi kama figo dogo bandia, na uchanganuzi wa jeraha kimsingi ni njia ya kikanda ya kuondoa sumu mwilini ambayo huzuia ulevi unaohusishwa na mkazo wa septic. Kulikuwa na fursa ya kweli ya kubadilisha njia ya kawaida ya kuingizwa tena kwa vitu vya sumu kutoka kwa mtazamo wa pyemic hadi kwa mzunguko wa jumla hadi mwelekeo tofauti - kutoka kwa tishu za mtazamo wa septic hadi kwenye cavity ya mifereji ya maji ya membrane ya dialyzing.

Pamoja na jipu la ini, figo, wengu, mapafu, kutambuliwa kwa kutumia njia za hivi karibuni za uchunguzi (tomography ya kompyuta, uchunguzi wa uchunguzi wa ultrasound), mbinu za upasuaji za kazi hutumiwa, hadi kuondolewa kwa lengo. Mifereji ya maji ya mapema ya jipu na phlegmon ya retroperitoneal pia hupunguza vifo katika sepsis.

Kwa kiasi kikubwa hupunguza muda na kuboresha matokeo ya matibabu katika kudhibitiwa na bakteria mazingira na tiba ya oksijeni, normalizing usawa wa oksijeni wa mwili na kuwa na athari ya kuzuia anaerobes.

Utunzaji mkubwa wa sepsis na mshtuko wa septic

Sehemu kuu za utunzaji mkubwa wa sepsis na mshtuko wa septic, kulingana na data ya fasihi na uzoefu wetu wenyewe, zinaweza kutambuliwa kama ifuatavyo.

1) Utambuzi wa mapema na usafi wa mazingira wa lengo la septic;

3) Uzuiaji wa mmenyuko wa hyperergic wa mwili kwa uchokozi;

4) Marekebisho ya hemodynamics, kwa kuzingatia hatua ya mshtuko wa septic;

5) Msaada wa kupumua mapema, pamoja na uchunguzi na matibabu ya RDS;

6) Uharibifu wa matumbo;

7) Kupambana na endotoxicosis na kuzuia PON;

8) Marekebisho ya matatizo ya kuchanganya damu;

9) Ukandamizaji wa shughuli za wapatanishi;

10) Immunotherapy;

11) Tiba ya homoni;

12) Msaada wa lishe

13) Utunzaji wa jumla wa mgonjwa wa septic;

14) Tiba ya dalili.

Tiba ya antibacterial. Wakati wa kutumia mawakala wa antibacterial, inachukuliwa kuwa bakteria ya pathogenic ni sababu ya kesi hii, lakini uwezekano wa mwanzo mwingine wa kuambukiza unaohusishwa na fungi na virusi haipaswi kupuuzwa. Katika hospitali nyingi, matukio ya sepsis yanayohusiana na bakteria ya Gr- na Gr +, ambayo ni sehemu ya microflora ya kawaida ya mwili, imeandikwa.

Uchunguzi wa Microbiological sepsis ni maamuzi katika uchaguzi wa tiba ya tiba ya antibiotic yenye ufanisi. Kulingana na mahitaji ya sampuli sahihi ya nyenzo, hemiculture chanya katika sepsis hugunduliwa katika 80-90% ya kesi. Mbinu za kisasa za utafiti wa utamaduni wa damu huruhusu kurekebisha ukuaji wa microorganisms ndani ya masaa 6-8, na baada ya masaa mengine 24-48 ili kupata kitambulisho sahihi cha pathogen.

Kwa uchunguzi wa kutosha wa microbiological wa sepsis, sheria zifuatazo zinapaswa kuzingatiwa.

1 . Damu kwa ajili ya utafiti inapaswa kuchukuliwa kabla ya kuanza tiba ya antibiotic. Katika hali ambapo mgonjwa tayari amepokea antibiotics na hawezi kufutwa, damu inachukuliwa mara moja kabla ya utawala unaofuata wa madawa ya kulevya (kwa kiwango cha chini cha mkusanyiko wa antibiotic katika damu).

2 . Damu kwa ajili ya utafiti inachukuliwa kutoka kwa mshipa wa pembeni. Usichukue damu kutoka kwa catheter isipokuwa sepsis inayohusishwa na catheter inashukiwa.

3 . Sampuli ya chini inayohitajika ni sampuli mbili zilizochukuliwa kutoka kwa mishipa ya mikono tofauti na muda wa dakika 30.

4 . Ni vyema zaidi kutumia vibakuli vya kawaida vya kibiashara vilivyo na vyombo vya habari vya kitamaduni vilivyotengenezwa tayari, badala ya vibakuli vilivyofungwa kwa vizuizi vya pamba-chachi vilivyotayarishwa na maabara.

5 . Sampuli ya damu kutoka kwa mshipa wa pembeni inapaswa kufanywa kwa uangalifu wa asepsis.

Matibabu ya mapema ya antibiotic huanza kabla ya kutengwa na kitambulisho cha kitamaduni, ambayo ni muhimu kwa ufanisi wake. Zaidi ya miaka 20 iliyopita ilionyeshwa (B.Kreger et al, 1980) kwamba matibabu ya kutosha ya antibiotic ya sepsis katika hatua ya kwanza hupunguza hatari ya kifo kwa 50%. Uchunguzi wa hivi majuzi (Carlos M. Luna, 2000), uliochapishwa katika Kongamano la 10 la Ulaya la Kliniki Microbiology na Magonjwa ya Kuambukiza, ulithibitisha uhalali wa taarifa hii katika nimonia inayohusishwa na uingizaji hewa. Hii ni muhimu sana kwa wagonjwa walio na kinga dhaifu, ambapo kucheleweshwa kwa matibabu kwa zaidi ya masaa 24 kunaweza kusababisha matokeo mabaya haraka. Viuavijasumu vya mara moja vya empiric parenteral vyenye wigo mpana vinapendekezwa wakati wowote maambukizi na sepsis vinashukiwa.

Uchaguzi wa awali wa tiba ya kutosha ya kifalme ni mojawapo ya vipengele muhimu zaidi vinavyoamua matokeo ya kliniki ya ugonjwa huo. Ucheleweshaji wowote wa kuanza matibabu ya kutosha ya antibiotic huongeza hatari ya shida na kifo. Hii ni kweli hasa kwa sepsis kali. Imeonekana kuwa matokeo ya matibabu na dawa za antibacterial kwa sepsis kali na kushindwa kwa chombo nyingi (MOF) ni mbaya zaidi kuliko sepsis bila MOF. Katika suala hili, matumizi ya regimen ya juu ya tiba ya antibiotic kwa wagonjwa walio na sepsis kali inapaswa kufanywa katika hatua ya awali ya matibabu (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Katika hatua ya awali ya matibabu uchaguzi wa antibiotic kulingana na mifumo inayojulikana ya kuathiriwa na bakteria na dhana ya hali ya maambukizi (taratibu za tiba ya empiric). Kama ilivyoelezwa hapo juu, aina za microorganisms katika sepsis mara nyingi huhusishwa na maambukizi ya nosocomial.

Chaguo sahihi la mawakala wa antimicrobial kawaida huamuliwa na mambo yafuatayo: a) wakala wa causative unaowezekana na unyeti wake kwa antibiotics , b ugonjwa wa msingi na hali ya kinga ya mgonjwa; katika) pharmacokinetics ya antibiotics , G) ukali wa ugonjwa huo, e) tathmini ya uwiano wa gharama / ufanisi.

Hospitali nyingi matumizi ya antibiotics ya wigo mpana na mchanganyiko wa antibiotics inachukuliwa kuwa kanuni, ambayo inahakikisha shughuli zao za juu dhidi ya aina mbalimbali za microorganisms kabla ya matokeo ya utafiti wa microbiological kujulikana (Jedwali 1). Wigo mpana wa uhakika wa ukandamizaji wa maambukizi ni sababu kuu ya tiba hiyo ya antibiotic. Hoja nyingine ya kutumia mchanganyiko wa aina tofauti za antibiotics ni kupungua kwa uwezekano wa kuendeleza upinzani wa antibiotic wakati wa matibabu na uwepo wa ushirikiano, ambayo inaruhusu ukandamizaji wa haraka wa mimea. Matumizi ya wakati huo huo ya antibiotics kadhaa kwa wagonjwa wenye sepsis inahesabiwa haki na matokeo mengi ya kliniki. Wakati wa kuchagua tiba ya kutosha ya tiba, mtu anapaswa kuzingatia sio tu chanjo ya pathogens zote zinazoweza kutokea, lakini pia uwezekano wa kushiriki katika mchakato wa septic wa matatizo mbalimbali ya hospitali ya microorganisms sugu.

Jedwali 1

Tiba ya Empiric kwa sepsis

*) Kumbuka. Vancomycin huongezwa katika hatua ya pili ya matibabu (baada ya masaa 48-72) na kutofaulu kwa regimen ya kuanzia; kwa ufanisi unaofuata, dawa ya antifungal (amphotericin B au fluconazole) huongezwa katika hatua ya tatu.

Mchanganyiko wa cephalosporins ya kizazi cha 3 (ceftriaxone) na aminoglycosides (gentamicin au amikacin) hutumiwa mara nyingi. Sefalospori zingine kama vile cefotaxime na ceftazidime pia hutumiwa sana. Wote wana ufanisi mzuri dhidi ya viumbe vingi katika sepsis kwa kukosekana kwa neutropenia. Ceftriaxone ina nusu ya maisha ya muda mrefu, hivyo inaweza kutumika mara moja kwa siku. Antibiotics ambayo ina nusu ya maisha ya muda mfupi inapaswa kutumika kwa viwango vya juu vya kila siku. Kwa wagonjwa walio na neutropenia, penicillins (mezlocillin) na kuongezeka kwa shughuli dhidi ya Pseudomonas aeruginosa pamoja na aminoglycosides, wakati unasimamiwa mara kadhaa kwa siku, ni suluhisho la ufanisi dhidi ya maambukizi ya nosocomial. Imetumika kwa mafanikio kutibu sepsis imipenem na carbapenem.

Uamuzi wa regimen bora ya antibiotic kwa wagonjwa walio na sepsis inahitaji masomo katika vikundi vikubwa vya wagonjwa. Vancomycin hutumiwa mara nyingi wakati ugonjwa wa Gy+ unashukiwa. Wakati wa kuamua unyeti wa antibiotics, tiba inaweza kubadilishwa.

Kazi ya sasa inazingatia utumiaji mmoja wa aminoglycosides mara 1 kwa siku ili kupunguza sumu yao, kwa mfano, ceftriaxone pamoja na methylmycin au amikacin na ceftriaxone mara moja kwa siku. Dozi moja ya kila siku ya aminoglycosides pamoja na cephalosporins ya muda mrefu ni nzuri na salama katika matibabu ya maambukizi makali ya bakteria.

Kuna idadi ya hoja katika neema ya kuchagua monotherapy. Gharama yake, pamoja na mzunguko wa athari mbaya, ni chini. Njia mbadala ya matibabu ya mchanganyiko inaweza kuwa monotherapy na dawa kama vile carbapenem, imipenem, cilastatin, fluoroquinolones. Inavumiliwa vizuri na yenye ufanisi sana. Hivi sasa, inaweza kutambuliwa kuwa regimen bora zaidi ya matibabu ya empiric ya sepsis kali na MOF ni carbopenems (imipenem, meropenem) kama dawa zilizo na wigo mpana wa shughuli, ambayo kiwango cha chini cha upinzani wa aina ya nosocomial ya bakteria hasi ya gramu. inajulikana. Katika baadhi ya matukio, cefepime na ciprofloxacin ni mbadala za kutosha kwa carbopenems. Katika kesi ya sepsis ya catheter, etiolojia ambayo inaongozwa na staphylococci, matokeo ya kuaminika yanaweza kupatikana kutokana na matumizi ya glycopeptides (vancomycin). Dawa za darasa jipya la oxazolidinone (linezolid) sio duni kuliko vancomycin katika shughuli dhidi ya vijidudu vya Gr + na zina ufanisi sawa wa kliniki.

Katika hali ambapo iliwezekana kutambua microflora, uchaguzi wa dawa ya antimicrobial inakuwa moja kwa moja.(Jedwali 2). Inawezekana kutumia monotherapy na antibiotics na wigo mwembamba wa hatua, ambayo huongeza asilimia ya matibabu ya mafanikio.

meza 2

Tiba ya Etiotropic ya sepsis

Katika wagonjwa wengi, ni vyema kutumia kwa ajili ya utawala wa madawa ya kulevya mshipa wa subklavia(hasa katika pneumonia ya septic). Kwa uharibifu kwenye viungo vya chini, katika figo, matokeo mazuri yanapatikana infusion ya muda mrefu ya arterial antibiotics.

Dawa za kulevya zinapaswa kuagizwa katika kozi za wiki 2-3 kwa kipimo cha kati na cha juu, kwa kutumia madawa ya kulevya 2-3 kwa wakati mmoja, kusimamiwa kwa njia mbalimbali (kwa mdomo, ndani ya mishipa, ndani ya mishipa). Mgonjwa hatakiwi kupewa antibiotic ambayo tayari imetumika katika wiki mbili zilizopita. Ili kudumisha mkusanyiko unaohitajika wa madawa ya kulevya katika mwili, kawaida hutumiwa mara kadhaa kwa siku (mara 4-8). Ikiwa mapafu yameharibiwa, ni vyema kusimamia antibiotics intracheally kupitia bronchoscope au catheter.

Kuagiza antibiotics kwa mshtuko wa septic upendeleo unapaswa kutolewa kwa dawa za kuua bakteria. Chini ya hali ya kudhoofika kwa kasi kwa ulinzi wa mwili, mawakala wa bacteriostatic (tetracycline, levomycetin, oleandomycin, nk) haitakuwa na ufanisi.

Ilifanya kazi vizuri katika matibabu ya sepsis sulfanilamide madawa. Inashauriwa kutumia chumvi ya sodiamu ya etazol (1-2 g mara 2 kwa siku kama suluhisho la 10% intramuscularly au 3% ya 300 ml kwenye drip ya mshipa). Hata hivyo, madhara yao na madhara ya sumu pia yanajulikana. Katika suala hili, mbele ya antibiotics ya kisasa yenye ufanisi, dawa za sulfa hatua kwa hatua hupoteza umuhimu wao. Madawa ya kulevya kutumika katika matibabu ya sepsis mfululizo wa nitrofuran- furodonin, furozolidone, na dioxidin ya antiseptic 1.0-2.0 g / siku. Metronidazole ina wigo mpana wa shughuli dhidi ya anaerobes zinazotengeneza spore na zisizo na spore, pamoja na protozoa. Walakini, hepatotoxicity yake inapaswa kuzingatiwa. Imewekwa kwa njia ya mishipa kwa kipimo cha 0.5 g kila masaa 6-8.

Wakati wa kufanya tiba ya muda mrefu ya antibiotic, ni muhimu kuzingatia yake athari hasi- uanzishaji wa mfumo wa kinin, kuharibika kwa kuganda kwa damu (kwa sababu ya malezi ya kingamwili kwa sababu za kuganda) na ukandamizaji wa kinga (kwa sababu ya kizuizi cha phagocytosis), tukio la kuambukizwa. Kwa hivyo, tiba inapaswa kujumuisha dawa za antikinin (kontrykal, trasilol, vitengo elfu 10-20 kwa njia ya mshipa mara 2-3 kwa siku).

Kwa kuzuia superinfection(candidiasis , enterocolitis) lazima itumike antimycotic mawakala (nystatin, levorin, diflucan), eubiotics(mexase, mexaform). Uharibifu chini ya ushawishi wa antibiotics ya microflora ya kawaida ya intestinal inaweza kusababisha beriberi, tk. bakteria ya matumbo ni wazalishaji wa vitamini vya kikundi "B" na sehemu ya kikundi "K". Kwa hiyo, pamoja na antibiotics, hakikisha kuagiza vitamini.

Pamoja na tiba ya antibiotic, ni muhimu kukumbuka shida inayowezekana kama vile mmenyuko wa kuzidisha, ambayo inahusishwa na kuongezeka kwa uharibifu wa miili ya microbial na kutolewa kwa endotoxins ya microbial. Kliniki, inaonyeshwa na msisimko, wakati mwingine delirium, homa. Kwa hivyo, haupaswi kuanza matibabu ya antibiotic na kinachojulikana kama kipimo cha mshtuko. Ya umuhimu mkubwa kwa kuzuia athari hizi ni mchanganyiko wa antibiotics na sulfonamides, ambayo huzuia sumu ya microbial vizuri. Katika hali mbaya ya endotoxemia, mtu anapaswa kutumia extracorporeal (nje ya mwili wa mgonjwa) detoxification.

Tiba ya kuondoa sumu mwilini (detoxification).

Maendeleo ya maendeleo ya maambukizi ya upasuaji kutoka kwa mtazamo wa kliniki ni, kwanza kabisa, kuongezeka kwa ulevi wa mwili, ambayo inategemea maendeleo ya toxemia kali ya microbial.

Chini ya ulevi wa asili ina maana ya ulaji kutoka kwa kuzingatia na mkusanyiko katika mwili wa vitu mbalimbali vya sumu, asili na asili ambayo imedhamiriwa na mchakato. Hizi ni bidhaa za kati na za mwisho za kimetaboliki ya kawaida, lakini kwa viwango vya juu (lactate, pyruvate, urea, creatinine, bilirubin), bidhaa za proteolysis isiyo na kikomo, hidrolisisi ya glycoproteins, lipoproteins, phospholipids, enzymes ya kuganda, fibrinolytic, mfumo wa kallikriinkin, , wapatanishi wa uchochezi, amini za biogenic, bidhaa za taka na kuoza kwa microflora ya kawaida, nyemelezi na pathogenic.

Kutoka kwa mtazamo wa patholojia, vitu hivi huingia ndani ya damu, lymph, maji ya ndani na kuenea ushawishi wao kwa viungo vyote na tishu za mwili. Hasa endotoxicosis kali hutokea kwa kushindwa kwa viungo vingi vya septic. katika hatua ya decompensation ya taratibu za ndani detoxification ya ulinzi wa mwili. Ukiukaji wa kazi ya ini unahusishwa na kushindwa kwa taratibu za asili za uharibifu wa ndani, kushindwa kwa figo kunamaanisha kushindwa kwa mfumo wa excretory, nk.

Hakuna shaka kwamba kipimo cha msingi katika matibabu ya endotoxicosis inapaswa kuwa usafi wa mazingira wa chanzo na kuzuia ingress ya sumu kutoka kwa athari ya msingi. Ulevi umepunguzwa tayari kama matokeo ya kufungua na kuondoa mkazo wa purulent, kwa sababu ya kuondolewa kwa usaha pamoja na sumu ya vijidudu, vimeng'enya, bidhaa za kuoza kwa tishu, misombo ya kemikali inayofanya kazi kwa biolojia.

Hata hivyo, mazoezi inaonyesha kwamba wakati eudotoxicosis kali, kuondolewa kwa sababu ya etiological haina kutatua tatizo, kwa kuwa michakato ya kiotomatiki, pamoja na miduara mbaya zaidi na zaidi, inachangia ukuaji wa ulevi wa asili, hata ikiwa chanzo kikuu kimeondolewa kabisa. Wakati huo huo, njia za jadi (za kawaida) za matibabu haziwezi kuvunja viungo vya pathogenetic ya endotoxicosis kali. Uhalali zaidi wa pathogenetic katika hali kama hiyo ni njia za ushawishi zinazolenga kuondoa sumu kutoka kwa mwili, ambayo inapaswa kutumika dhidi ya msingi wa anuwai kamili ya tiba ya jadi inayolenga kurekebisha shida zote zilizogunduliwa.

Njia jumuishi ya matibabu ya aina kali za maambukizi ya upasuaji ni pamoja na njia za upasuaji za kihafidhina na za kazi za detoxification. Kiwango cha endotoxemia imedhamiriwa, ikiwa ni pamoja na picha ya kliniki, kwa kufuatilia mabadiliko katika kimetaboliki - maudhui ya elektroliti ya damu, mabaki ya nitrojeni, urea, creatinine, bilirubin na sehemu zake, enzymes. Toxemia kawaida huonyeshwa na: hyperazotemia, hypercreatinemia, bilirubinemia, hyperkalemia, hyperfermentemia, acidemia, kushindwa kwa figo.

Njia ngumu za kuondoa sumu kwa sepsis

Katika kipindi cha mwanzo cha toxemia, pamoja na diuresis iliyohifadhiwa, mbinu za kihafidhina za kuondoa sumu hutumiwa, ikiwa ni pamoja na hemodilution, marekebisho ya usawa wa asidi-msingi, kimetaboliki ya maji-electrolyte, na diuresis ya kulazimishwa.

hemodilution unafanywa na infusion ya 10% ya ufumbuzi wa albumin 3 ml / kg, protini 5-6 ml / kg , rheopolyglucin au neogemodez 6-8 ml / kg, pamoja na ufumbuzi wa crystalloids na glucose 5-10-20% - 10-15 ml / kg pamoja na kuingizwa kwa mawakala wa antiplatelet ambayo wakati huo huo kuboresha microcirculation kwa kupunguza upinzani wa mishipa ya pembeni (heparin, chimes). , trental). Hemodilution hadi hematocrit ya 27-28% inapaswa kuchukuliwa kuwa salama.

Ikumbukwe kwamba kupungua kwa mkusanyiko na kazi ya excretory ya figo hupunguza uwezekano wa njia za kihafidhina za detoxification, kwa sababu. kwa diuresis ya kutosha, hyperhydration inaweza kutokea. Hemodilution kawaida hufanywa katika hatua ya oliguria.

Kinyume na msingi wa hemodilution, kuongeza ufanisi wa detoxification ya damu ya mgonjwa, diuresis ya kulazimishwa. Kuchochea kwa diuresis hufanyika kwa msaada wa mzigo wa maji kwa kutumia ufumbuzi wa glucose 10-20%, alkalization ya damu kwa kuanzisha 200-300 ml ya 4% ya ufumbuzi wa bicarbonate ya sodiamu na lasix hadi 200-300 mg kwa siku. Na diuresis iliyohifadhiwa, manitol 1 g / kg, suluhisho la 2.4% ya eufilin hadi 20 ml, dalargin hadi 2-4 ml hutumiwa. Ili kupunguza kuganda kwa damu, kuongeza mtiririko wa damu ya hepatic na kuzuia mkusanyiko wa chembe, wagonjwa wanaagizwa papaverine, trental, instenon, chimes, no-shpu, asidi ya nikotini; kwa ajili ya kuzuia na kuondokana na matatizo ya upenyezaji wa capillary - asidi ascorbic, diphenhydramine.

Wakati wa mchana, wagonjwa kawaida huingizwa na 2000-2500 ml ya ufumbuzi mbalimbali. Idadi ya suluhu zinazosimamiwa kwa njia ya ndani na kwa njia ya ndani hudhibitiwa kwa uangalifu kwa kuzingatia diuresis, upotezaji wa maji wakati wa kutapika, kuhara, jasho na viashiria vya uhamishaji (auscultation na radiography ya mapafu, hematokriti, CVP, bcc).

Enterosorption

Inategemea ulaji wa kipimo cha mdomo wa sorbent kwa kijiko 1 mara 3-4 kwa siku. Njia za kazi zaidi za enterosorption ni pamoja na enterodez, enterosorb na darasa mbalimbali za makaa ya mawe. Matumizi yao na kazi ya matumbo isiyoharibika hutoa uboreshaji wa bandia wa michakato ya kuondoa vitu vya chini na vya kati vya Masi kutoka kwa damu inayozunguka, ambayo husaidia kupunguza na kupunguza ngozi ya sumu kutoka kwa njia ya utumbo. Athari kubwa ya detoxification inapatikana kwa matumizi ya pamoja ya enterodesis na intravenously - neogemodesis.

Ya umuhimu mkubwa kwa kupunguza toxicosis ni uimarishaji wa michakato ya uharibifu wa sumu katika mwili, ambayo hupatikana kwa uanzishaji wa michakato ya oxidative (tiba ya oksijeni, oksijeni ya hyperbaric). Inadhoofisha kwa kiasi kikubwa uingizwaji wa sumu kutoka kwa mtazamo wa pyemic wa hypothermia ya ndani.

Tiba ya oksijeni ya hyperbaric

Njia ya ufanisi ya kupambana na hypoxia ya ndani na ya jumla katika endotoxicosis ni matumizi ya tiba ya oksijeni ya hyperbaric (HBO), ambayo inaboresha microcirculation katika viungo na tishu, pamoja na hemodynamics ya kati na ya chombo. Athari ya matibabu ya HBO inategemea ongezeko kubwa la uwezo wa oksijeni wa maji ya mwili, ambayo inakuwezesha kuongeza haraka maudhui ya oksijeni katika seli ambazo zinakabiliwa na hypoxia kutokana na endotoxicosis kali. HBO huongeza utendaji wa mambo ya humoral ya ulinzi usio maalum, huchochea ongezeko la idadi ya T- na B-lymphocytes, wakati maudhui ya immunoglobulins huongezeka kwa kiasi kikubwa.

Kwa njia za upasuaji za detoxification inapaswa kujumuisha njia zote za kisasa za dialysis-filtration, sorption na plasmapheretic ya urekebishaji wa damu nje ya mwili katika endotoxicosis. Njia hizi zote zinatokana na kuondolewa kwa sumu na metabolites ya raia mbalimbali na mali moja kwa moja kutoka kwa damu, na kuruhusu kupunguzwa kwa ulevi wa asili. Njia za upasuaji za kuondoa sumu ni pamoja na:

1. Hemodialysis, ultrahemofiltration, hemodiafiltration.
2. Hemosorption, lymphosorption; immunosorption.
3. Plasmapheresis ya matibabu.
4. Xenosplenoperfusion.
5. Xenohepatoperfusion.
6. Mionzi ya ultraviolet inapita ya damu ya autologous.
7. Hemooksijeni ya ziada ya mwili.
8. Mionzi ya laser ya autoblood.
9. Dialysis ya peritoneal.

Dalili kuu ya matumizi ya njia za upasuaji za kuondoa sumu ni kuamua kiwango cha sumu ya damu, lymph na mkojo na maudhui ya juu ya vitu vyenye uzito wa wastani wa Masi (zaidi ya vitengo 0.800 vya kawaida), pamoja na kiwango cha urea hadi 27.6 nmol / l, kreatini hadi 232.4 nmol / l, ongezeko kubwa la maudhui ya vimeng'enya vya damu (ALT, AST, lactate dehydrogenase, cholinesterase, phosphatase ya alkali, aldolase), asidi ya metabolic au mchanganyiko, oligoanuria au anuria.

Wakati wa kupanga urekebishaji wa damu ya nje ya mwili kwa endotoxicosis, ni muhimu kuzingatia kwamba njia tofauti za detoxification ya extracorporeal zina mwelekeo tofauti wa hatua. Huu ndio msingi wa matumizi yao ya pamoja, wakati uwezo wa mmoja wao haitoshi kupata athari ya matibabu ya haraka. Hemodialysis huondoa elektroliti na vitu vyenye uzito mdogo wa Masi. Njia za kuchuja pia huondoa sumu ya kioevu na ya kati ya uzito wa Masi. Kutoweza kuchanganyika kwa vitu vya sumu kupitia utando unaoweza kupenyeza ni msingi wa utumiaji wa njia za uondoaji sumu, ambazo zinalenga kuondoa vitu vyenye uzito wa kati na wa juu wa Masi. Kwa sumu ya juu ya plasma ya damu, mchanganyiko wa njia za hemodiafiltration na sorption na plasmapheresis ya matibabu inaonekana kuwa ya busara zaidi.

Hemodialysis (HD)

Hemodialysis inafanywa kwa kutumia kifaa "figo bandia". Dialysis ni mchakato ambapo dutu katika myeyusho hutenganishwa kwa sababu ya viwango vya usawa vya usambaaji kupitia utando, kwa kuwa utando una upenyezaji tofauti wa vitu vyenye uzito tofauti wa molekuli (upenyezaji wa utando, upenyezaji wa dutu).

Katika hali yoyote, "figo ya bandia" inajumuisha vipengele vifuatavyo: utando wa nusu-penyeza, upande mmoja ambao damu ya mgonjwa inapita, na kwa upande mwingine - ufumbuzi wa dialysis ya salini. Moyo wa "figo ya bandia" ni dialyzer, ambayo utando unaoweza kupenyeza nusu hucheza jukumu la "ungo wa molekuli" ambao hutenganisha vitu kulingana na ukubwa wa molekuli.Tando zinazotumiwa kwa dialysis zina karibu ukubwa sawa wa pore ya 5. -10 nm na kwa hivyo molekuli ndogo tu ambazo hazijafungwa na protini Anticoagulants hutumiwa kwenye kifaa kuzuia kuganda kwa damu. Katika kesi hii, kwa sababu ya michakato ya kueneza kwa transmembrane, mkusanyiko wa misombo ya chini ya Masi (ions, urea, creatinine, glucose). na vitu vingine vyenye uzito mdogo wa Masi) katika damu ni sawa na dialysate, ambayo hutoa utakaso wa damu ya extrarenal. Kwa ongezeko la kipenyo cha pores ya membrane inayoweza kupunguzwa, harakati za vitu na uzito wa juu wa Masi hutokea. msaada wa hemodialysis, inawezekana kuondoa hyperkalemia, azotemia na acidosis.

Uendeshaji wa hemodialysis ni ngumu sana, inayohitaji vifaa vya gharama kubwa na ngumu, idadi ya kutosha ya wafanyakazi wa matibabu waliofunzwa na kuwepo kwa "vituo vya figo" maalum.

Inapaswa kukumbushwa katika akili kwamba katika mazoezi, na endotoxicosis, hali mara nyingi huendelea kwa namna ambayo sumu na bidhaa za kuoza kwa seli hufunga hasa kwa protini, na kutengeneza tata ya kemikali yenye nguvu ambayo ni vigumu kuondoa. Hemodialysis moja katika hali kama hizo, kama sheria, haiwezi kutatua shida zote.

Uchujaji wa Juu (UV)

Huu ni mchakato wa kujitenga na kugawanyika kwa suluhisho, ambapo macromolecules hutenganishwa na suluhisho na misombo ya chini ya uzito wa Masi kwa kuchujwa kupitia membrane. Uchujaji wa damu, unaofanywa kama hatua ya dharura kwa uvimbe wa mapafu na ubongo, hukuruhusu kuondoa haraka hadi 2000-2500 ml ya maji kutoka kwa mwili. Kwa UV, umajimaji hutolewa kutoka kwa damu kwa kuunda shinikizo chanya ya hidrostatic katika dialyzer kwa kubana kwa sehemu laini ya venous au kwa kuunda shinikizo hasi kwenye uso wa nje wa membrane kwenye dialyzer. Mchakato wa kuchuja chini ya kuongezeka kwa shinikizo la damu la hidrostatic huiga mchakato wa asili wa uchujaji wa glomeruli, kwa kuwa glomeruli ya figo hufanya kazi kama kichujio cha msingi cha damu.

Hemofiltration (GF)

Inafanywa dhidi ya historia ya utawala wa intravenous wa ufumbuzi mbalimbali kwa masaa 3-5. Katika kipindi cha muda mfupi (hadi dakika 60), inawezekana kutekeleza upungufu wa maji mwilini wa mwili kwa njia ya excretion ya hadi 2500 ml ya ultrafiltrate. Ultrafiltrate inayotokana inabadilishwa na suluhisho la Ringer, glukosi na miyeyusho ya plasma.

Dalili ya HF ni ulevi wa uremic, hemodynamics isiyo imara, hyperhydration kali. Kwa mujibu wa dalili muhimu (kuanguka, anuria), HF wakati mwingine hufanyika kwa kuendelea kwa masaa 48 au zaidi na upungufu wa maji hadi lita 1-2. Katika mchakato wa HF unaoendelea wa muda mrefu, shughuli za mtiririko wa damu kupitia hemofilter huanzia 50 hadi 100 ml / min. Kiwango cha filtration ya damu na uingizwaji huanzia 500 hadi 2000 ml kwa saa.

Mbinu za UV na GF hutumiwa mara nyingi kama hatua za ufufuo kwa wagonjwa walio na mshtuko wa endotoxic katika hali ya hyperhydration kali.

Hemodiafiltration /GDF/

Kwa uharibifu ulioimarishwa, upungufu wa maji mwilini na marekebisho ya homeostasis, hemodiafiltration hutumiwa, kuchanganya hemodialysis wakati huo huo na hemofiltration. Dilution ya damu na ufumbuzi wa isotonic glucose-chumvi, ikifuatiwa na ultrafiltration reconcentration kwa kiasi sawa, inafanya uwezekano wa kupunguza mkusanyiko wa uchafu wa plasma, bila kujali ukubwa wa molekuli. Kuondolewa kwa urea, creatinine, molekuli za kati ni za juu zaidi na njia hii ya detoxification. Athari ya kliniki ni pamoja na detoxization iliyotamkwa zaidi na upungufu wa maji mwilini, urekebishaji wa maji na muundo wa elektroliti ya damu, usawa wa asidi-msingi, kuhalalisha kubadilishana gesi, mfumo wa kudhibiti hali ya jumla ya damu, viashiria vya kati. na hemodynamics ya pembeni na mfumo mkuu wa neva.

"Dialysis kavu"

Katika kesi hii, hemodialysis kawaida huanza na ongezeko la shinikizo la transmembrane kwenye dialyzer bila mzunguko wa dialysate. Baada ya kiasi kinachohitajika cha maji kuondolewa kutoka kwa mgonjwa, shinikizo la transmembrane hupunguzwa hadi kiwango cha chini na mtiririko wa dialysate huwashwa. Katika muda uliobaki, hivyo, metabolites hutolewa kutoka kwa mwili bila kuondoa maji. Uchujaji wa pekee unaweza pia kufanywa mwishoni mwa dayalisisi au katikati ya utaratibu, lakini mpango wa kwanza unafaa zaidi. Kwa njia hii ya kufanya hemodialysis, kwa kawaida inawezekana kumtia mgonjwa kabisa maji mwilini, kupunguza shinikizo la damu na kuepuka kuanguka au mgogoro wa shinikizo la damu mwishoni mwa dialysis.

"Plasenta Bandia"

Hii ni njia ya hemodialysis ambayo damu kutoka kwa mgonjwa mmoja hupitia upande mmoja wa membrane, wakati mgonjwa mwingine hutuma damu yake kwenye membrane sawa, tu kutoka upande wa pili. Sumu yoyote ya molekuli ndogo au metabolites inaweza kuhamishwa kati ya masomo, ambayo moja ni mgonjwa, bila kuvuka vipengele vya mfumo wa kinga-kemikali ya kila mgonjwa. Kwa njia hii, mgonjwa aliye na hali mbaya ya kurudi nyuma anaweza kusaidiwa katika kipindi kigumu kwa kutumia damu ya dialysis kutoka kwa mtoaji mwenye afya na mifumo ya asili ya kuondoa sumu mwilini inayofanya kazi vizuri (kwa mfano, mama mwenye afya njema anaweza kumsaidia mtoto wake).

Hemosorption

Hemoperfusion kupitia mkaa ulioamilishwa (hemocarboperfusion) ni njia ya ufanisi ya detoxification ya mwili, kuiga kazi ya antitoxic ya ini.

Usambazaji wa damu kwa kawaida hufanywa kwa kutumia pampu ya aina ya roller kupitia safu (vifaa vya UAG-01, AGUP-1M, n.k.) vilivyojazwa na sorbent tasa. Kwa hili, kaboni zilizoamilishwa zisizofunikwa za bidhaa za IGI, ADB hutumiwa; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbents na mipako ya synthetic SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorbent ya nyuzi "Aktilen" na wengine.

Hemosorbents ina uwezo wa juu wa kunyonya kwa anuwai ya bidhaa zenye sumu. Wao hufyonza na kwa kuchagua kutoa bilirubini, nitrojeni iliyobaki, asidi ya mkojo, amonia, asidi ya bile, phenoli, kreatini, potasiamu na amonia kutoka kwa mwili. Mipako ya sorbents ya kaboni na vifaa vinavyoendana na damu hupunguza kwa kiasi kikubwa jeraha la vitu vilivyoundwa na kupunguza uingizwaji wa protini za damu.

Safu iliyo na sorbent imeunganishwa na mfumo wa mzunguko wa mgonjwa kwa kutumia shunt ya arteriovenous. Kwa shunting ya nje, ateri ya radial na tawi la maendeleo zaidi la mshipa wa saphenous wa nyuma na wa kati katika sehemu ya tatu ya chini ya forearm hutumiwa.

Heparinization inafanywa kwa kiwango cha 500 IU ya heparini kwa kilo 1 ya uzito wa mgonjwa na neutralization ya mabaki ya heparini na sulfate ya protamine.

Kipindi kimoja cha hemosorption kawaida huchukua kutoka dakika 45 hadi masaa mawili. Kasi ya hemoperfusion kupitia safu na sorbent (kiasi cha 250 ml) ni 80-100 ml / min, kiasi cha damu ya manukato ni 1-2 BCC (10-12 lita) kwa dakika 30-40. Muda kati ya vikao vya hemosorption ni siku 7 au zaidi.

Asidi za bile, phonoli, amino asidi, na vimeng'enya pia huchujwa. Kiwango cha potasiamu wakati wa dakika 45 ya hemocarboperfusion hupungua kutoka 8 hadi 5 meq / l, ambayo hupunguza kwa kiasi kikubwa hatari ya athari za sumu ya hyperkalemia kwenye moyo na kuzuia blockade ya intraventricular, kukamatwa kwa moyo katika awamu ya diastoli.

Ni lazima izingatiwe kwamba hemosorption inaambatana na majeraha kwa seli za damu - idadi ya erythrocytes, leukocytes, na hasa sahani hupungua. Matatizo mengine ya hemosorption pia yanawezekana. Kwa wagonjwa mahututi, hii ni utaratibu hatari.

Lymphosorption

Futa duct ya lymphatic ya thoracic (mifereji ya maji ya lymphatic). Lymph hukusanywa kwenye bakuli isiyo na kuzaa na kurudishwa kwa damu kwa nguvu ya mvuto, ikipitia safu na sorbent (kiasi cha makaa ya mawe ya SKN ni 400 ml), au pampu ya perfusion ya roller ya vifaa vya UAG-01 hutumiwa. Matumizi ya kifaa inaruhusu kwa muda mfupi kufanya uingizaji wa lymph mara 2-3 kupitia sorbent pamoja na mzunguko wa mzunguko uliofungwa na hivyo kuongeza athari ya detoxification ya lymphosorption. Kawaida hutumia vikao 2-3 vya lymphosorption.

Immunosorption

Immunosorption inahusu mbinu za ziada za urekebishaji wa kinga na detoxification.

Tunazungumza juu ya wachawi wa kizazi kipya, maendeleo ambayo yameanza, lakini uwezekano wao ni pana sana. Kwa aina hii ya hemosorption, damu hutakaswa kutoka kwa protini za pathological katika mzunguko wa extracorporeal unao na immunosorbent (selective sorption). Mkaa ulioamilishwa, silika ya vinyweleo, glasi na polima zingine za punjepunje kubwa hutumika kama vibebaji vya kufunga vitu amilifu biolojia.

Kingamwili ni antijeni (AG) au kingamwili (AT) iliyowekwa kwenye matrix isiyoyeyuka kama ligand ya mshikamano. Inapogusana na damu, AG iliyowekwa kwenye sorbents hufunga AT inayolingana iliyomo ndani yake; katika kesi ya kurekebisha AT, kufungwa kwa antigens ya ziada hutokea. Umuhimu wa mwingiliano kati ya AG na AT ni wa juu sana na hugunduliwa kwa kiwango cha mawasiliano ya vipande vilivyotumika vya molekuli ya AG kwa sehemu fulani ya macromolecule ya AT, ambayo imejumuishwa ndani yake, kama ufunguo kwenye kufuli. Mchanganyiko maalum wa AG-AT huundwa.

Teknolojia ya kisasa inafanya uwezekano wa kupata antibodies dhidi ya karibu kiwanja chochote ambacho kinapaswa kutolewa kutoka kwa vyombo vya habari vya kibiolojia. Wakati huo huo, vitu vya chini vya uzito wa Masi ambavyo hazina mali ya antijeni sio ubaguzi.

Antibody immunosorbents hutumiwa kwa ajili ya uchimbaji wa kuchagua wa sumu ya microbial kutoka kwa damu. Gharama ya juu sana ya immunosorbents pengine itapunguza matumizi ya vitendo ya immunosorption.

Plasmapheresis ya matibabu (PF)

Neno "apheresis" (Kigiriki) linamaanisha - kuondolewa, kuchukua, kuchukua. Plasmapheresis hutoa mgawanyo wa plasma kutoka kwa vipengele vilivyoundwa bila kuumia kwa mwisho na kwa sasa ni njia ya kuahidi zaidi ya detoxification katika matibabu ya hali mbaya. Njia hiyo inaruhusu kuondoa kutoka kwa vimelea vya damu na sumu, ambayo ni macromolecules ya protini, pamoja na misombo mingine ya sumu iliyoyeyushwa katika plasma ya damu. Plasmapheresis inakuwezesha kufuta (sorption, UVR, ILBI, sedimentation) tu plasma ya damu, kurejesha seli za damu zilizoundwa kwa mgonjwa.

Inatumika zaidi tofauti (kipande) plasmapheresis ya centrifugal. Wakati huo huo, damu hutolewa kutoka kwa mshipa wa subclavia kwenye chombo cha polymer cha Gemacon-500 na kihifadhi. Damu iliyochukuliwa huingizwa kwa kasi ya 2000 rpm kwenye centrifuge ya K-70 au TsL-4000 kwa dakika 10. Plasma huondolewa kwenye chombo. Erythrocytes huosha mara mbili katika suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% kwenye centrifuge kwa dakika 5 saa 2000 rpm. Seli nyekundu za damu zilizooshwa hurudishwa kwenye mfumo wa damu wa mgonjwa. Ubadilishaji wa plasma unafanywa na gemodez, rheopolyglucin, plasma ya wafadhili wa kikundi kimoja na vyombo vingine vya infusion.

Wakati wa utaratibu, hadi 1200-2000 ml ya plasma huondolewa kwa masaa 2-2.5, i.e. 0.7-1.0 KK. Kiasi cha plasma ya kubadilishwa lazima iwe kubwa kuliko ile ya kuondolewa. Plasma safi iliyohifadhiwa inaweza kurejesha haraka BCC na shinikizo la oncotic. Ni muuzaji wa mambo mbalimbali ya kuganda kwa damu, immunoglobulini, na inatambulika kama bidhaa yenye thamani zaidi ya kisaikolojia. Kawaida, mgonjwa hupitia oparesheni 3-4 za PF kwa vipindi vya siku, na uingizwaji wake sio na salini ya kisaikolojia, lakini na plasma ya wafadhili iliyogandishwa.

Athari ya kliniki ya PF ina athari ya detoxifying - metabolites yenye sumu, sumu ya kati na kubwa ya Masi, miili ya microbial, creatinine, urea, na wengine huondolewa (kuondolewa, kuondolewa) kutoka kwa mwili.

Plasmapheresis kwa kutumia vitenganishi vya damu

Plasmapheresis inafanywa kwenye kifaa "Amnico" (USA) au vifaa vingine sawa kwa masaa 2-3. Damu inachukuliwa kutoka kwa mshipa wa subclavia. Kiwango bora cha uondoaji wa damu ni 50-70 ml / min. Kasi ya centrifugation 800-900 rpm. Katika utaratibu mmoja, 500-2000 ml ya plasma huondolewa. Plasma iliyotengwa inabadilishwa na 10-20% ya ufumbuzi wa albumin kwa kiasi cha 100-400 ml, 400 ml ya ufumbuzi wa rheopolyglucin, 0.9% ya ufumbuzi wa kloridi ya sodiamu 400-1200. Kwa mzunguko mzuri wa mishipa ya pembeni, mshipa wa cubital hupigwa na damu inarudi kwake.

Plasmapheresis ya Saccular

Inazalishwa kwa kutumia vyombo vya Gemacon-500/300. Damu hutolewa kutoka kwa mshipa wa cubital ndani ya chombo cha plastiki na kiasi cha 530-560 ml. Damu ya centrifugation inafanywa kwa 2000 rpm kwa dakika 30. Kisha plasma huondolewa, na 50 ml ya suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic na 5000 IU ya heparini huongezwa kwa kusimamishwa kwa seli na hudungwa ndani ya mgonjwa. Wakati wa utaratibu, 900-1500 ml ya plasma huondolewa kutoka kwa mgonjwa, ambayo inabadilishwa kwa sehemu wakati wa centrifugation ya damu na 10-20% ya ufumbuzi wa albumin kwa kiasi cha 100-300 ml, suluhisho la rheopolyglucin 400 ml. , 0.9% ufumbuzi wa kloridi ya sodiamu 400-1200 ml.

Saccular cryoplasmapheresis

Plasma inakusanywa katika mifuko isiyo na 300 ml. 50 ml ya suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic huongezwa kwa kusimamishwa kwa seli iliyobaki na hudungwa ndani ya mgonjwa.

Plasma iliyotengwa huhifadhiwa kwa joto la 4C kwa masaa 24, na kisha cryoproteins (cryogel) hutengenezwa ndani yake mbele ya heparini na kwa kupungua kwa joto huingizwa kwa 3000 rpm kwa dakika 20 pia kwa joto la 4C. Plasma inachukuliwa ndani ya bakuli za kuzaa na kugandishwa kwa -18C hadi utaratibu unaofuata, inaporudishwa kwa mgonjwa bila cryoproteins na bidhaa nyingine za pathological (fibronectin, cryoprecipitins, fibrinogen, complexes ya kinga, nk). Wakati wa utaratibu mmoja, 900-1500 ml ya plasma huondolewa, ambayo inabadilishwa na plasma iliyohifadhiwa ya mgonjwa iliyoandaliwa katika utaratibu uliopita.

cryoplasmosorption

Utaratibu wa cryoplasmapheresis, ambayo plasma iliyotolewa, kilichopozwa hadi 4 0 C, hupitishwa kupitia nguzo 2-3 na hemosorbent yenye kiasi cha 150-200 ml kila moja, na kisha joto hadi 37C na kurudi kwa mgonjwa. Cryoproteins na nyenzo zingine zilizowekwa kwenye kaboni iliyoamilishwa huondolewa. Kwa jumla, 2000-3500 ml ya plasma hupitishwa kupitia hemosorbent wakati wa utaratibu.

Hasara za plasmapheresis zinajulikana. Pamoja na plasma, immunoglobulins, homoni na misombo mingine ya kibiolojia muhimu kwa mwili hutolewa. Hii lazima izingatiwe kwa wagonjwa walio na sepsis. Lakini kwa kawaida vikao 2-4 vya plasmapheresis husababisha uboreshaji wa kutosha katika hali ya mgonjwa.

Plasmapheresis ya membrane

Inahitaji uteuzi makini wa utando wa dialysis ya hemofilter, yaani ukubwa wa pore. Misombo yote yenye sumu ina uzani tofauti wa Masi na inahitaji saizi ya kutosha ya pore kwenye membrane ili kuiondoa. Utando wa Plasmapheresis una vinyweleo kutoka 0.2 hadi 0.65 µm , ambayo inahakikisha kifungu cha maji, electrolytes na protini zote za plasma na wakati huo huo kuzuia kifungu cha vipengele vya seli. Matumizi ya utando na pores ya microns 0.07 hufanya iwezekanavyo kuhifadhi albumins na immunoglobulins katika mwili wakati wa plasmapheresis.

Xenosplenoperfusion

Inarejelea njia za ziada za urekebishaji wa kinga na kuondoa sumu. Katika fasihi ya kisayansi, njia hiyo ina majina mbalimbali - uhusiano wa extracorporeal wa wafadhili / nguruwe / wengu (EPDS), biosorption, xenosorption, splenosorption,. hemosorption kwenye wengu, tiba ya detoxification na xenospleen na wengine.

Hii ni njia ya kipaumbele kwa ajili ya matibabu ya sepsis ya papo hapo na ya muda mrefu kwa msaada wa uhusiano wa muda mfupi wa extracorporeal wa xenospleen kwa mishipa ya damu ya mgonjwa. Kawaida, katika kesi ya sepsis, detoxification tata (baada ya vikao vya hemosorption na oksijeni ya membrane, UVR autoblood, ILBI, plasmapheresis) imejumuishwa katika detoxification tata ili kurekebisha upungufu mkubwa wa kinga siku ya 4-6.

Wengu wa nguruwe umepata kutumika kama kiungo chenye nguvu cha ulinzi wa kinga ya mwili. Tasa, iliyoosha kutoka kwa damu ya mnyama na salini, sio tu inachukua vijidudu na sumu, lakini pia hutoa vitu vyenye biolojia kwenye damu iliyosafishwa ya mgonjwa, na kuchochea mifumo ya ulinzi wa kinga.

Damu ya mgonjwa hupigwa na pampu ya perfusion kupitia vyombo vya xenospleen kwa dakika 40 kupitia shunt ya veno-venous (mshipa wa subklavia - mshipa wa cubital). Kiwango cha hemoperfusion kupitia chujio cha kibiolojia kawaida ni 30-40 ml / min. Athari nzuri ya kutumia xenospleen inatoa tu pamoja na tiba ya kawaida ya kina.

Uingizaji wa ziada wa mwili wa sehemu za xenospleen

Ili kuepuka matatizo fulani wakati wa hemoperfusion kupitia chombo (extravasates, kupoteza damu, nk), njia hii ya immunocorrection na detoxification hutumiwa. Sampuli ya wengu hufanywa kwenye kiwanda cha kusindika nyama kutoka kwa nguruwe wenye afya. Katika chumba cha uendeshaji chini ya hali ya kuzaa, sehemu 2-4 mm nene hufanywa, ikifuatiwa na kuosha kutoka kwa damu katika lita 1.5-2 za salini kwa joto la 18-20C. Sehemu zimewekwa kwenye chupa na droppers mbili kwa ajili ya kuosha recirculating katika 400 ml ya salini na kuongeza ya 2000 IU ya heparini. Kisha mfumo wa perfusion unaunganishwa na vyombo vya mgonjwa. Shunt kawaida ni veno-venous. Kiwango cha mtiririko wa damu kupitia biosorbent ni 80-100 ml / min kwa saa 0.5-1.

Xenohepatoperfusion

Njia hiyo inaonyeshwa kwa kushindwa kwa ini kwa papo hapo kudumisha kazi ya ini iliyoharibika na kufuta mwili.

Mfumo wa upenyezaji wa ziada wa mwili hutumiwa kwa kutumia hepatocytes hai katika kifaa cha "ini msaidizi" (AVP). Hepatocytes zinazoweza kutengwa hupatikana kwa njia ya enzyme-mitambo kutoka kwa ini ya nguruwe yenye afya yenye uzito wa kilo 18-20 kwa kiasi cha hadi 400 ml ya kusimamishwa mnene.

AVP imeunganishwa na mishipa ya subklavia ya catheterized. Rotor ya PF-0.5 hutenganisha damu nzima katika plasma na sehemu ya seli. Plasma huingia kwenye mchanganyiko wa joto wa oksijeni, ambapo imejaa oksijeni na joto hadi 37C; plasma kisha huwasiliana na hepatocytes. Baada ya kuwasiliana na hepatocytes pekee, plasma inachanganya na sehemu ya seli ya damu na inarudi kwa mwili wa mgonjwa. Kiwango cha perfusion kwa njia ya AVP kwa damu ni 30-40 ml / min, kwa plasma 15-20 ml / min. Wakati wa kunyunyiza kutoka masaa 5 hadi 7.5.

Hepatocytes katika mifumo ya kuunga mkono ya bandia ya extracorporeal hufanya kazi zote za ini, zinafanya kazi kwa metabolites zinazojulikana: amonia, urea, glucose, bilirubin, "sumu ya ini".

Mionzi ya ultraviolet inapita ya damu ya autologous

Operesheni ya ufanisi ya transfusiological (autotransfusion ya damu photomodified - AUFOK) hutumiwa kupunguza endotoxemia na kuchochea ulinzi wa mwili.

Kwa msaada wa Izolda, FMK-1, FMR-10. BMP-120 kwa dakika 5 kwa kiwango cha mtiririko wa damu wa 100-150 ml/min huwasha damu ya mgonjwa na mwanga wa UV katika safu nyembamba na chini ya hali ya kuzaa. Damu huwashwa kwa kiasi cha 1-2 ml / kg. Kawaida, kozi ya matibabu inajumuisha vikao 3-5, kulingana na ukali wa hali ya mgonjwa na ukali wa athari ya matibabu. Katika hali ya FMK-1, kikao kimoja kinatosha.

Kuingizwa tena kwa damu iliyobadilishwa picha ni sababu yenye nguvu inayoathiri mwili na homeostasis yake ya kinga. Athari za damu ya kiotomatiki yenye miale ya UV kwenye mwili inachunguzwa kwa kina. Uzoefu uliopo tayari umeonyesha kuwa UVR ya autoblood inakuza ongezeko la idadi ya lymphocytes, kuamsha michakato ya redox, athari za kinga za seli na humoral; ina baktericidal, detoxifying na kupambana na uchochezi hatua. Ni athari nzuri juu ya viashiria vya kinga ya seli ambayo huamua kuingizwa kwa njia ya mionzi ya ultraviolet ya damu ya autologous katika matibabu magumu ya sepsis.

Uingizaji hewa wa utando wa ziada wa mwili (ECMO)

Ni njia ya usaidizi wa oksijeni kulingana na uingizwaji wa sehemu ya kazi ya asili ya mapafu. Inatumika kama njia ya matibabu ya kina ya kushindwa kwa kupumua kwa papo hapo (ARF), na hypercapnia chini ya hali ya uingizaji hewa mkubwa, na kwa kushindwa kwa viungo vingi.

Oksijeni mbalimbali za membrane ("mapafu ya membrane") ya aina ya stationary hutumiwa, ambayo yanaunganishwa na mstari wa ateri ya mashine ya moyo-mapafu kwa oksijeni ya muda mrefu ya msaidizi.

Kanuni ya oksijeni ya utando (MO) inategemea uenezaji wa oksijeni kupitia utando unaoweza kupenyeza gesi kwenye damu ya mgonjwa. Damu hutiwa manukato kupitia mirija ya utando yenye kuta nyembamba, ambayo huwekwa kwenye mitungi ya plastiki iliyosafishwa kwa oksijeni kulingana na kanuni ya utiririshaji.

Dalili za mwanzo wa ECMO - kupungua kwa PaO 2 chini ya 50 mm Hg. Sanaa. kwa wagonjwa walio na ARF ya asili ya polyetiological, na kama hatua ya kufufua katika matibabu ya matatizo ya mwisho ya kupumua na mzunguko wa damu katika coma hypoxic (PaO 2 chini ya 33 mm Hg. Art.). Kwa wagonjwa wote, kutokana na ECMO, inawezekana kuongeza kwa kiasi kikubwa PaO 2.

Utoaji wa oksijeni kwa membrane ya mtiririko wa chini (MO)

Hivi sasa, pamoja na matibabu ya ARF, uwanja wa matumizi ya oksijeni ya damu kwa kiasi kidogo na katika hali nyingine tofauti sana huundwa. Unyunyiziaji wa muda mfupi na MO damu katika viwango vidogo unaweza kutumika:

1. kama njia ya kujitegemea ya kuboresha sifa za rheological ya damu, kuamsha phagocytosis, detoxification, urekebishaji wa kinga, msisimko usio maalum wa mwili;

2. pamoja na njia nyingine za upenyezaji - uboreshaji wa usafiri wa oksijeni wakati wa hemosorption, oksijeni ya erithrositi na uboreshaji wa mali zao za rheological wakati wa plasmapheresis, oksijeni ya plasma, lymph na hepatocytes katika vifaa vya "ini msaidizi"; oksijeni ya damu na plasma wakati wa kuunganisha viungo vya wafadhili vilivyotengwa, kwa mfano, xenospleen, uanzishaji na mionzi ya ultraviolet ya damu, nk;

3. MMO ya kikanda - upenyezaji wa mapafu katika ARF, upenyezaji wa ini katika kushindwa kwa ini kali (ARF).

Katika kliniki, MMO inatumiwa kwa mafanikio kupambana na endotoxicosis. Hypoxia inajulikana kuharibu mzunguko wa hepatic na kupunguza kazi ya detoxifying ya ini. Kwa shinikizo la damu isiyozidi 80 mm Hg. Sanaa, necrosis ya hepatocytes hutokea ndani ya masaa 3. Katika hali hii, oksijeni ya extracorporeal ya mfumo wa portal ya ini ni ya kuahidi sana.

Katika kesi hii, hemodialyzer ya capillary ya figo ya bandia hutumiwa kwa oksijeni ya damu. Badala ya maji ya dialysis, oksijeni ya gesi hutolewa kwenye safu. Mfumo wa perfusion na dialyzer umeunganishwa na vyombo vya mgonjwa kulingana na mpango: vena cava ya juu - mshipa wa portal. Kiwango cha mtiririko wa damu ya volumetric katika mfumo huhifadhiwa ndani ya 100-200 ml / min. Kiwango cha pO 2 kwenye kituo cha oksijeni ni wastani wa 300 mm Hg, Sanaa. Njia hiyo inakuwezesha kudumisha na kurejesha kazi ya ini iliyofadhaika.

Mionzi ya laser ya ndani ya mishipa ya damu ya autologous (ILBI)

Kwa madhumuni ya immunostimulation nonspecific, laser irradiation ya damu ya mgonjwa (GNL - helium-neon laser) hufanyika. Kwa ILBI, kitengo cha laser ya physiotherapeutic ULF-01 hutumiwa, ambayo ina kipengele cha kazi GL-109 na pua ya macho yenye mwongozo mwembamba wa mwanga wa monofilament unaoingizwa kwenye catheter ya subclavia au kupitia sindano ya sindano baada ya venipuncture. Muda wa vikao vya kwanza na vya mwisho ni dakika 30, iliyobaki - dakika 45 (kawaida vikao 5-10 kwa kila kozi ya matibabu).

ILBI inakuza uanzishaji wa majibu ya kinga, inatoa analgesic iliyotamkwa, anti-uchochezi na athari ya hypocoagulant, huongeza shughuli ya phagocytic ya leukocytes.

Kwa hivyo, mbinu zilizopo za urekebishaji wa damu ya nje zinaweza kuchukua nafasi ya kazi za mifumo muhimu zaidi ya mwili - kupumua (oksijeni), kinyesi (dialysis, filtration), detoxification (sorption, apheresis, xenohepatoperfusion), immunocompetent (xenosplenoperfusion). mononuclear-macrophage (immunosorption).

Kwa kuzingatia asili ya sehemu nyingi ya endotoxicosis kali, katika sepsis kali ya jumla na, haswa, katika mshtuko wa septic, matumizi ya pamoja ya njia zilizopo za kuondoa sumu zinaweza kuwa sahihi zaidi ya pathogenetically.

Ni lazima ikumbukwe kwamba dialysis, sorption, mbinu za plasmapheretic za detoxification ya extracorporeal huathiri moja tu ya vipengele vya endotoxicosis - toxemia, na kwa kuimarisha mzunguko wa damu. mdogo kwa marekebisho ya mzunguko wa damu, lakini si zilizowekwa na sequestered damu. Tatizo la mwisho linatatuliwa kwa sehemu kwa kufanya kabla ya kufuta hemocorrection ugatuaji wa kifamasia wa mzunguko wa damu au matumizi ya mfululizo wa ILBI, UVI damu ya kiotomatiki na njia za kuondoa sumu mwilini (tazama hotuba "Jeraha la joto", katika juzuu ya 1 ya monograph hii).

Dialysis ya peritoneal (PD)

Hii ni njia ya kuharakisha detoxification ya mwili. Uwepo katika mwili wa utando wa asili unaoweza kupenyeza, kama vile peritoneum, pleura, pericardium, kibofu cha mkojo, utando wa msingi wa glomeruli ya figo na hata uterasi, kwa muda mrefu imefanya iwezekanavyo kuuliza swali la uwezekano na ufanisi. matumizi yao kwa utakaso wa nje wa mwili. Mbinu mbalimbali za kusafisha mwili kwa kuosha tumbo na utumbo pia zinatokana na kanuni ya dialysis na zinajulikana.

Bila shaka, njia nyingi zilizoorodheshwa hapo juu (pleurodialysis, dialysis ya uterine, nk) ni za manufaa ya kihistoria tu, lakini matumizi ya dialysis ya peritoneal, kinachojulikana kama dialysis ya peritoneal, inasitawi kwa mafanikio wakati huu, wakati mwingine kushindana. idadi ya vigezo na hemodialysis au kupita mwisho.

Hata hivyo, njia hii pia sio bila vikwazo muhimu (kwanza kabisa, uwezekano wa kuendeleza peritonitis). Dialysis ya peritoneal ni nafuu zaidi kuliko hemodialysis, na njia nyingine nyingi za kuondoa sumu. Kubadilishana kwa njia ya peritoneum pia kuna ufanisi zaidi katika suala la kuondoa anuwai ya metabolites kutoka kwa mwili wa mgonjwa kuliko ilivyo kwa njia zingine za utakaso wa nje. Peritoneum ina uwezo wa kuondoa vitu vyenye sumu (bidhaa za nitrojeni isiyo na protini, urea, potasiamu, fosforasi, n.k.) kutoka kwa mwili hadi kwenye kiowevu cha dialysis kinachodungwa kwenye patiti ya tumbo. Peritoneal dipalis pia inafanya uwezekano wa kuanzisha ufumbuzi muhimu wa chumvi na vitu vya dawa katika mwili.

Katika miaka ya hivi karibuni, dialysis ya peritoneal imetumiwa sana katika mazoezi ya upasuaji katika matibabu ya peritonitis ya purulent iliyoenea, i.e. dialysis ya ndani moja kwa moja katika lengo la septic. Njia ya dialysis ya tumbo iliyoelekezwa inafanya uwezekano wa kurekebisha ukiukwaji wa kimetaboliki ya chumvi-maji, kupunguza kwa kasi ulevi kwa kuondoa sumu kutoka kwenye cavity ya tumbo, kuosha bakteria, kuondoa enzymes ya bakteria, na kuondoa exudate.

Kuna aina mbili za PD:

I/ inayoendelea (mtiririko) PD, iliyofanywa kupitia mirija 2-4 ya mpira iliyoingizwa kwenye cavity ya tumbo. Suluhisho la dialysis ya kuzaa hutiwa mara kwa mara kupitia cavity ya tumbo kwa kiwango cha mtiririko wa 1-2 l / saa;

2/ fractional (intermittent) PD - kuanzishwa kwa cavity ya tumbo ya sehemu ya ufumbuzi wa dialysis na mabadiliko yake baada ya dakika 45-60.

Kama suluhisho la dialysis, miyeyusho ya chumvi ya isotonic hutumiwa, yenye usawa katika plasma ya damu, pamoja na antibiotics na novocaine. Ili kuzuia uwekaji wa fibrin, vitengo 1000 vya heparini huongezwa. Uwezekano wa overhydration na overload ya moyo na edema ya mapafu kutokana na ngozi ya maji ndani ya damu ni hatari. Udhibiti mkali juu ya kiasi cha maji yaliyodungwa na kutolewa inahitajika.

Dialysate inajumuisha bicarbonate ya sodiamu au acetate ya sodiamu, ambayo ina sifa ya kuakibisha, na hukuruhusu kuweka pH ndani ya mipaka inayohitajika katika kipindi chote cha dayalisisi, kuhakikisha udhibiti wa usawa wa asidi-msingi. Kuongeza 20-50 g ya sukari na insulini kwenye suluhisho hufanya iwezekanavyo kutokomeza maji mwilini. Inawezekana kujiondoa hadi lita 1-1.5 za kioevu kilichopangwa tena. Hata hivyo, 12-15% tu ya vitu vya sumu huondolewa.

Matumizi ya albin katika utungaji wa dialysate huongeza kwa kiasi kikubwa ufanisi wa PD. Mchakato wa unyonyaji usio maalum wa vitu vya sumu kwenye macromolecule ya protini huwashwa, ambayo inafanya uwezekano wa kudumisha kiwango kikubwa cha mkusanyiko kati ya plasma na suluhisho la dialysis hadi uso wa adsorbent umejaa kabisa ("dialysis ya protini").

Ya umuhimu mkubwa kwa utekelezaji mzuri wa PD ni osmolarity ya maji ya dialysis. Shinikizo la kiosmotiki la maji ya ziada ya seli na plazima ya damu ni 290-310 mosm/l, hivyo shinikizo la kiosmotiki la dialysate linapaswa kuwa angalau 370-410 mosm/l. Joto la dialysate linapaswa kuwa 37-38C. Vitengo 5000 vya heparini huingizwa ndani ya kila lita ya suluhisho, hadi vitengo milioni 10 vya penicillin au mawakala wengine wa antibacterial huingizwa kwenye suluhisho ili kuzuia maambukizi.

Matumizi ya njia za detoxification ya extracorporeal inaonyeshwa dhidi ya historia ya utulivu wa hemodynamic. Katika hatua za mwanzo za mshtuko wa septic, inawezekana kutekeleza hemosorption au hemofiltration ya chini ya mtiririko wa muda mrefu, katika siku zijazo, inawezekana kutumia plasmapheresis pamoja na njia nyingine za physiohemotherapy (ILBI).

Lengo kuu katika matibabu ya SIRS ni udhibiti wa majibu ya uchochezi. Karibu miaka 100 iliyopita, madaktari waligundua kwamba inawezekana kudhoofisha mwitikio wa mwili kwa vitu fulani vya kigeni kwa kuvirudisha tena. Kulingana na hili, sindano za bakteria zilizouawa zilitumiwa kama chanjo na aina mbalimbali za homa. Inavyoonekana, mbinu hii inaweza kutumika kwa madhumuni ya kuzuia kwa wagonjwa walio katika hatari ya kuendeleza SIRS. Kwa mfano, kuna mapendekezo ya kutumia sindano za monophosphoryl lipid-A (MPL), derivative ya Gr-endotoxin, kama mojawapo ya mbinu za kuzuia. Wakati wa kutumia mbinu hii katika majaribio kwa wanyama, kupungua kwa athari za hemodynamic kulibainishwa kwa kukabiliana na kuanzishwa kwa endotoxin.

Wakati mmoja ilipendekezwa kuwa matumizi corticosteroids inapaswa kuwa na manufaa katika sepsis, kwani inaweza kupunguza majibu ya uchochezi katika kesi za SIRS, ambayo inaweza kuboresha matokeo. Hata hivyo, matumaini haya hayakuwa na haki. Upimaji wa kimatibabu wa kimatibabu katika vituo viwili vikubwa haukupata athari za manufaa za steroids katika mshtuko wa septic. Suala hili linajadiliwa sana. Inaweza kusemwa kuwa katika hali yetu ya sasa ya ugavi wa dawa, hatuna dawa zingine za kuleta utulivu na kupunguza upenyezaji wa membrane. Wapinzani wa TNF, kingamwili za monokloni, wapinzani wa vipokezi vya IL-1, n.k. wanajaribiwa na kuanza kutumika. Hata hivyo, udhibiti wa shughuli za wapatanishi huenda ni suala la siku zijazo. Mengi yanasalia kuchunguzwa na kuwekwa katika vitendo.

Kwa kuzingatia athari ya hyperergic ya mfumo wa huruma-adrenal na tezi za adrenal, ukiukaji wa usawa wa cytokine wa mwili na kutolewa kwa nguvu kwa idadi kubwa ya wapatanishi katika kukabiliana na uchokozi, na matokeo yake, usawa wa viungo vyote vya homeostasis. , ni muhimu kutumia mbinu za kuzuia au kulipa fidia kwa taratibu zilizo hapo juu. Moja ya njia hizi ni tiba ya antistress (AST).

Ni muhimu sana kuanza kutumia AST kwa wagonjwa wa septic mapema iwezekanavyo, kabla ya maendeleo ya athari za cytokine na hypotension ya kinzani, basi udhihirisho huu uliokithiri wa mmenyuko wa mwili kwa uchokozi unaweza kuzuiwa. Mbinu ya AST iliyotengenezwa nasi inahusisha matumizi ya pamoja ya kipokezi A 2 -adrenergic agonist clonidine, neuropeptide dalargin na mpinzani wa kalsiamu isoptini. Matumizi ya AST inashauriwa kwa wagonjwa ambao ukali wa hali yao ni zaidi ya pointi 11 kulingana na APACNE II, pamoja na vidonda vya vidonda vya njia ya utumbo, hyperacid gastritis, usafi wa mara kwa mara wa cavity ya tumbo (haichukui nafasi ya antibacterial, immunocorrective). , detoxification na tiba nyingine, hata hivyo, dhidi ya historia yake, ufanisi wao huongezeka).

Inapaswa kuanza mapema iwezekanavyo: na premedication intramuscular ikiwa mgonjwa anaingia kwenye chumba cha upasuaji, au kwa kuanza kwa huduma kubwa katika kata. Mgonjwa hudungwa sequentially na 2 -adrenergic agonist clonidine - 150 - 300 mcg / siku, au ganglioblocker pentamine - 100 mg / siku, dalargin neurotransmitter - 4 mg / siku, mpinzani wa kalsiamu - isoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / siku.

Sehemu muhimu ya huduma kubwa kwa sepsis ni tiba inayounga mkono ya mzunguko wa damu hasa katika maendeleo ya ugonjwa wa mshtuko wa septic. Pathogenesis ya hypotension ya arterial katika mshtuko wa septic inaendelea kujifunza. Kwanza kabisa, inahusishwa na maendeleo ya uzushi wa utiririshaji wa tishu za mosaic na mkusanyiko katika viungo na tishu mbalimbali, au dawa za vasoconstrictor(thromboxane A2, leukotrienes, catecholamines, angiotensin II , endothelin), au vasodilators(hakuna sababu ya kupumzika, cytokinins, prostaglandins, sababu ya uanzishaji wa platelet, fibronectins, enzymes ya lysosomal, serotonin, histamine).

Katika hatua za mwanzo za maendeleo mshtuko wa septic(hatua ya hyperdynamic), athari za vasodilators katika vyombo vya ngozi na misuli ya mifupa hushinda, ambayo inaonyeshwa na pato la juu la moyo, kupunguza upinzani wa mishipa, hypotension na ngozi ya joto. Hata hivyo, tayari katika hali hii, vasoconstriction ya maeneo ya hepatic-renal na splenic huanza kuendeleza. Hatua ya hypodynamic ya mshtuko wa septic inahusishwa na kuenea kwa vasoconstriction katika kanda zote za mishipa, ambayo husababisha ongezeko kubwa la upinzani wa mishipa, kupungua kwa pato la moyo, kupungua kwa jumla kwa upenyezaji wa tishu, hypotension ya kudumu na MOF.

Majaribio ya kurekebisha matatizo ya mzunguko wa damu yanapaswa kufanywa haraka iwezekanavyo chini ya udhibiti mkali kwa vigezo vya kati, hemodynamics ya pembeni na volemia.

Dawa ya kwanza katika hali hii ni kawaida kujaza kiasi. Ikiwa shinikizo linaendelea kuwa chini baada ya uingizwaji wa kiasi, pato la moyo huongezeka kwa dopamini au dobutamine. Ikiwa hypotension inaendelea, marekebisho yanaweza kufanywa adrenaline. Kupungua kwa unyeti wa vipokezi vya adrenergic hutokea katika aina mbalimbali za mshtuko, hivyo dozi mojawapo ya sympathomimetics inapaswa kutumika. Kama matokeo ya kusisimua kwa alpha- na beta-adrenergic na dopaminergic receptors, ongezeko la pato la moyo (athari ya beta-adrenergic), ongezeko la upinzani wa mishipa (athari ya alpha-adrenergic) na mtiririko wa damu kwenye figo (athari ya dopaminergic) hutokea. . Athari ya vasopressor ya adrenergic ya epinephrine inaweza kuhitajika kwa wagonjwa wenye hypotension ya kudumu kwenye dopamini au kwa wale wanaojibu tu kwa viwango vya juu. Kwa hypotension ya kinzani, matumizi ya wapinzani wa NO-factor inawezekana. Athari hii ina methylene bluu (3-4 mg / kg).

Ikumbukwe kwamba mpango hapo juu wa matibabu ya mshtuko wa septic sio ufanisi kila wakati. Katika kesi hii, ni muhimu tena tathmini kwa uangalifu vigezo vya hemodynamic vya lengo na volemia (pato la moyo, VR, CVP, PSS, BCC, shinikizo la damu, kiwango cha moyo), kuelekeza kwa usahihi matatizo yaliyopo ya hemodynamic (moyo, upungufu wa mishipa, hypo- au hypervolemia, matatizo ya pamoja) na kusahihisha huduma kubwa katika hali fulani. mgonjwa katika kipindi cha muda maalum (dawa za inotropiki, vasoplegia, vasopressors, vyombo vya habari vya infusion, nk). Inapaswa kuzingatiwa kila wakati ugonjwa wa reperfusion ambayo hutokea wakati wa matibabu ya mgonjwa wa septic na ni muhimu kutumia vizuizi vya dutu hai ya biolojia (BAS) na mbinu za kupunguza au kuondoa endotoxins (bicarbonate ya sodiamu, inhibitors ya proteolysis, mbinu za kuondoa sumu kutoka kwa mwili, nk).

Katika hali nyingi, urejesho wa mafanikio wa wagonjwa kutoka kwa mshtuko wa septic huwezeshwa na uangalifu wa ziada matumizi ya dozi ndogo za gangliolytics. Kwa hivyo, kawaida ya sehemu (2.2-5 mg) au matone ya pentamine kwa kipimo cha 25-30 mg katika saa ya kwanza inaboresha sana hemodynamics ya pembeni na ya kati, na huondoa shinikizo la damu. Madhara haya mazuri ya tiba ya ziada na gangliolytics yanahusishwa na ongezeko la unyeti wa vipokezi vya adrenergic kwa catecholamines endogenous na exogenous na adrenomimetics, uboreshaji wa microcirculation, kuingizwa kwa damu iliyowekwa hapo awali katika damu inayofanya kazi, kupungua kwa upinzani wa pato la moyo; ongezeko la pato la moyo na bcc. Wakati huo huo, mtu anapaswa kuzingatia uwezekano wa kuongeza mkusanyiko wa vitu vyenye biolojia, sumu na bidhaa za kimetaboliki katika damu kama microcirculation normalizes, hasa ikiwa ukiukwaji wake ulikuwa wa muda mrefu. Kuhusu, sambamba, ni muhimu kufanya tiba hai ya ugonjwa wa reperfusion. Kuzingatia kwa uangalifu sheria hizi katika kipindi cha miaka 20 huturuhusu kufanikiwa kukabiliana na mshtuko wa septic katika hatua tofauti za ukuaji wake. Matokeo sawa kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa uzazi wa uzazi wa uzazi walipatikana na Dk N.I.Terekhov.

Tiba ya infusion-transfusion kwa sepsis

Tiba ya infusion inalenga kurekebisha matatizo ya kimetaboliki na mzunguko wa damu, kurejesha homeostasis ya kawaida. Inafanywa kwa wagonjwa wote wenye sepsis, kwa kuzingatia ukali wa ulevi, kiwango cha matatizo ya volemic, matatizo ya protini, electrolyte na aina nyingine za kimetaboliki, hali ya mfumo wa kinga.

Kazi kuu Tiba ya infusion ni:

1 . Detoxification ya mwili kwa njia ya diuresis ya kulazimishwa na hemodilution. Kwa lengo hili, 3000-4000 ml ya ufumbuzi wa polyionic Ringer na 5% ya glucose inasimamiwa kwa njia ya mishipa kwa kiwango cha 50-70 ml / kg kwa siku. Diuresis ya kila siku huhifadhiwa ndani ya lita 3-4. Hii inahitaji udhibiti wa CVP, shinikizo la damu, diuresis.

2 . Matengenezo ya hali ya elektroliti na asidi-msingi ya damu. Katika sepsis, hypokalemia kawaida hujulikana kwa sababu ya upotezaji wa potasiamu kupitia uso wa jeraha na kwenye mkojo (hasara ya kila siku ya potasiamu hufikia 60-80 mmol). Hali ya asidi-msingi inaweza kubadilika, wote katika mwelekeo wa alkalosis na acidosis. Marekebisho yanafanywa kulingana na njia inayokubaliwa kwa ujumla (suluhisho la kloridi ya potasiamu 1% kwa alkalosis au 4% ya suluhisho la sodium bicarbonate kwa acidosis).

3 . Matengenezo ya kiasi cha damu inayozunguka (CBV).

4 . Marekebisho ya hypoproteinemia na anemia. Kwa sababu ya kuongezeka kwa matumizi ya boriti na ulevi, kiwango cha protini kwa wagonjwa walio na sepsis mara nyingi hupunguzwa hadi 30-40 g/l, idadi ya erythrocytes ni hadi 2.0-2.5 x 10 12 / l, na kiwango cha Hb chini. 40-50 g / l. Uhamisho wa kila siku wa maandalizi kamili ya protini (plasma ya asili kavu, albumin, protini, amino asidi), damu safi ya heparinized, erythromass, erythrocytes iliyoosha ni muhimu.

5 . Uboreshaji wa mzunguko wa pembeni, rheology ya damu na kuzuia mkusanyiko wa platelet katika capillaries. Kwa lengo hili, ni vyema kusambaza intravenously rheopolyglucin, hemodez, kuagiza heparini saa 2500-5000 IU mara 4-6 kwa siku; Teua kwa mdomo kama disaggregant - asidi acetylsalicylic (1-2 g kwa siku) pamoja na vikalin au quamatel chini ya udhibiti wa coagulogram, idadi ya sahani na uwezo wao wa kukusanya.

Tiba ya infusion ya kina inapaswa kufanyika kwa muda mrefu hadi utulivu wa kutosha wa viashiria vyote vya homeostasis. Tiba inahitaji catheterization ya mshipa wa subklavia. Ni rahisi, kwani inaruhusu sio tu kusimamia madawa ya kulevya, lakini pia mara kwa mara kuchukua sampuli za damu, kupima CVP, na kudhibiti utoshelevu wa matibabu.

Mpango wa takriban wa tiba ya uingizaji-uhamishaji kwa wagonjwa walio na sepsis (kiasi cha ITT - 3.5-5 l / siku):

I. Suluhisho za Colloidal:

1) polyglucin 400.0

2) gemodez 200.0 x mara 2 kwa siku

3) reopoliglyukin 400.0

B. Suluhisho za Crystalloid:

4) sukari 5% - 500.0 "

5) glukosi 10-20% -500.0 x mara 2 kwa siku na insulini, KS1-1.5 g, NaCl- 1.0 g

6) Suluhisho la Ringer 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Maandalizi ya protini:

8) ufumbuzi wa amino asidi (alvezin, aminoni, nk) - 500.0

9) protini 250.0

10) damu mpya iliyoangaziwa, kusimamishwa kwa erythrocyte - 250-500.0 kila siku nyingine

III. Suluhisho zinazorekebisha ukiukaji wa usawa wa asidi-msingi na usawa wa elektroliti:

11) KC1 ufumbuzi 1% - 300.0-450.0

12) bicarbonate ya sodiamu 4% ufumbuzi (hesabu ya upungufu wa msingi).

1U. Ikiwa ni lazima, maandalizi ya lishe ya wazazi (1500-2000 cal), emulsions ya mafuta (intralipid, lipofundin, nk) pamoja na ufumbuzi wa asidi ya amino (aminon, aminosol), pamoja na utawala wa intravenous wa ufumbuzi wa glucose uliojilimbikizia (20-50%). ) na insulini na suluhisho la kloridi ya potasiamu 1%.

Katika upungufu wa damu ni muhimu kutekeleza uhamisho wa mara kwa mara wa damu mpya iliyohifadhiwa, kusimamishwa kwa erythrocyte. Matumizi ya dextrans dhidi ya asili ya oliguria inapaswa kuwa mdogo kwa sababu ya hatari ya kupata nephrosis ya osmotic. Dozi kubwa za dextrans huongeza shida ya hemorrhagic.

Matumizi msaada wa kupumua inaweza kuhitajika kwa wagonjwa wenye SIRS au MOF. Usaidizi wa kupumua hurahisisha mzigo kwenye mfumo wa utoaji wa oksijeni na kupunguza gharama ya oksijeni ya kupumua. Kubadilishana kwa gesi kunaboresha kutokana na oksijeni bora ya damu.

Lishe ya ndani inapaswa kusimamiwa mapema iwezekanavyo (bado marejesho ya ziada ya peristalsis), kwa sehemu ndogo (na 25-30 ml) au dripu ya kumwaga formula ya watoto wachanga iliyosawazishwa, au mchanganyiko wa Spasokukkotsky au mchanganyiko maalum wa virutubishi ("Nutrison", " Nutridrink ", nk). Ikiwa kumeza haiwezekani, ingiza mchanganyiko kupitia bomba la nasogastric, incl. kupitia NITK. Sababu ya hii inaweza kuwa: a) chakula, kuwa kichocheo cha kisaikolojia, husababisha peristalsis; b) fidia kamili ya wazazi haiwezekani kwa kanuni; c) kwa kuchochea peristalsis, tunapunguza uwezekano wa kuhamishwa kwa bakteria ya matumbo.

Ulaji wa mdomo au utawala wa bomba unapaswa kufanyika baada ya masaa 2-3. Kwa kuongezeka kwa kutokwa kwa njia ya uchunguzi au kuonekana kwa belching, hisia za ukamilifu - ruka sindano 1-2; kwa kutokuwepo - kuongeza kiasi hadi 50 - 100 ml. Ni bora kuanzisha mchanganyiko wa virutubisho kwa njia ya matone ya bomba, ambayo hukuruhusu kuongeza ufanisi wa msaada wa lishe na epuka shida hizi.

Mizani na jumla ya kalori inapaswa kuchunguzwa kila siku; kutoka siku ya 3 baada ya operesheni, inapaswa kuwa angalau 2500 kcal. Upungufu katika utungaji na maudhui ya kalori inapaswa kulipwa kwa utawala wa intravenous wa glucose, albumin, emulsions ya mafuta. Labda kuanzishwa kwa pombe 33%, ikiwa hakuna contraindications - edema ya ubongo, shinikizo la damu intracranial, kali metabolic acidosis. Sahihisha muundo wa "madini" wa seramu, anzisha seti kamili ya vitamini (bila kujali lishe ya mdomo). " C "angalau 1 g / siku na kundi zima "B") Mbele ya fistula ya intestinal iliyoundwa, ni kuhitajika kukusanya na kurejesha kutokwa kwa njia ya tube ya nasogastric au kwenye koloni ya efferent.

Vizuizi vya kulisha kwa mdomo au bomba ni: kongosho ya papo hapo, kutokwa na bomba la nasogastric> 500 ml, kutokwa na NITK> 1000 ml.

Mbinu za Kurekebisha Kinga

Nafasi muhimu katika matibabu ya wagonjwa wenye sepsis inachukuliwa na chanjo ya passiv na hai. Tiba ya kinga isiyo maalum na maalum inapaswa kutumika.

Katika sepsis ya papo hapo, chanjo ya passiv inaonyeshwa. Tiba maalum ya kinga inapaswa kujumuisha kuanzishwa kwa globulini za kinga (gamma globulin dozi 4 mara 6 kwa siku), plasma ya kingamwili (antistaphylococcal, antipseudomonal, anticolibacillary), damu nzima au sehemu zake (plasma, serum, au leukocyte kusimamishwa) kutoka kwa wafadhili 100 200 ml).

Kupungua kwa idadi ya T-lymphocytes zinazohusika na kinga ya seli huonyesha haja ya kujaza molekuli ya leukocyte au damu safi kutoka kwa wafadhili wa chanjo au convalescent. Kupungua kwa B-lymphocytes kunaonyesha ukosefu wa kinga ya humoral. Katika kesi hiyo, ni vyema kuingiza immunoglobulin au plasma ya kinga.

Kufanya chanjo maalum inayofanya kazi (na toxoid) katika kipindi cha papo hapo cha sepsis inapaswa kuzingatiwa kuwa haitabiriki, kwani inachukua muda mrefu (siku 20-30) kutoa kingamwili. Kwa kuongeza, inapaswa kuzingatiwa kuwa mchakato wa septic unaendelea dhidi ya historia ya kinga kali sana au tayari imepungua.

Katika sepsis ya muda mrefu au wakati wa kurejesha katika sepsis ya papo hapo, uteuzi wa mawakala wa chanjo hai - toxoids, chanjo za autovaccines huonyeshwa. Anatoxin inasimamiwa kwa kipimo cha 0.5-1.0 ml na muda wa siku tatu.

Ili kuongeza kinga na kuongeza uwezo wa kukabiliana na mwili, immunocorrectors na immunostimulants hutumiwa: polyoxidonium, thymazine, thymalin, T-activin, immunofan 1 ml mara 1 kwa siku 2-5 (kuongeza maudhui ya T- na B-lymphocytes; kuboresha shughuli za kazi za lymphocytes) , lysozyme, prodigiosan, pentoxyl, levamisole na madawa mengine.

Katika sepsis, mbinu tofauti ya marekebisho ya upungufu wa kinga ni muhimu, kulingana na ukali wa matatizo ya kinga na SIRS. Tiba ya kinga ni muhimu kwa wagonjwa ambao hitaji la utunzaji mkubwa liliibuka dhidi ya msingi wa mchakato sugu wa uchochezi, na historia ya tabia ya magonjwa anuwai ya uchochezi (upungufu wa kinga sugu unawezekana) na kwa SIRS kali.

Bila kujali ukali wa hali hiyo, stimulants zisizo maalum za biogenic zinaonyeshwa: metacil, mildronate au mumiyo. Hurekebisha uwiano wa seli za tabaka kuu za idadi ndogo ya T-lymphocytes, huamsha hatua za mwanzo za genesis ya antibody na kukuza ukomavu na utofautishaji wa seli zisizo na uwezo wa kinga ya ziada ya immunopharmacotherapy na immunofan. Matumizi ya recombinant IL-2 (roncoleukin) inaahidi.

Kwa kuzingatia kwamba moja ya pointi za mwanzo katika maendeleo ya immunodeficiency ya sekondari ni mmenyuko wa shida ya hyperergic, matumizi ya tiba ya kinga ya dhiki hufanya iwezekanavyo kurekebisha kinga wakati wa awali. Njia ya matumizi ya pamoja ya kinga-mkazo, tiba ya adaptagenic na njia bora za kuondoa sumu ni kama ifuatavyo. Baada ya kulazwa kwa wagonjwa katika kitengo cha wagonjwa mahututi na mwanzo wa tiba ya infusion, neuropeptide dalargin 30 μg/kg/siku au instenon 2 ml/siku inasimamiwa kwa njia ya mshipa.

Wakati idadi chanya ya CVP inafikiwa, ili kupunguza mmenyuko wa dhiki ya hyperergic, utulivu wa hemodynamics na kimetaboliki sahihi, utunzaji mkubwa ni pamoja na clonidine kwa kipimo cha 1.5 μg / kg (0.36 μg / kg / saa) kwa njia ya matone mara 1 kwa siku; sambamba na kuendelea na tiba ya infusion. Baada ya kutolewa kwa wagonjwa kutoka kwa mshtuko wa septic, ili kuendelea na ulinzi wa neurovegetative, pentamine inasimamiwa intramuscularly kwa kipimo cha 1.5 mg / kg / siku, mara 4 kwa siku katika hatua ya catabolic ya sepsis. Bioprotector midronate imeagizwa kwa njia ya mishipa kutoka siku 1 hadi 14 kwa kipimo cha 7 mg / kg / siku 1 wakati kwa siku; Actovegin - matone ya ndani mara moja kwa siku, 15-20 mg / kg / siku.

Vipindi vya VLOK(0.71-0.633 microns, nguvu katika pato la mwongozo wa mwanga 2 mW, mfiduo wa dakika 30) hufanyika kutoka siku ya kwanza (masaa 6 baada ya kuanza kwa ITT), vikao 5-7 ndani ya siku 10. Plasmapheresis huanza kwa wagonjwa wenye sepsis kali baada ya utulivu wa hemodynamics; katika hali nyingine, mbele ya endotoxicosis II-III shahada.

Mbinu ya plasmapheresis iliyopangwa inafanywa kama ifuatavyo. Pentamine 5% - 0.5 ml inasimamiwa intramuscularly masaa 4 kabla ya PF. Kikao cha ILBI (kulingana na njia iliyoelezwa hapo juu) inafanywa kwa dakika 30. kabla ya plasmapheresis (PF). Upakiaji wa awali unafanywa na infusion ya rheopolyglucin (5-6 ml / kg) na trental (1.5 mg / kg). Baada ya kupakiwa mapema, pentamine inasimamiwa kwa njia ya mishipa kwa kipimo cha 5 mg kila baada ya dakika 3-5 katika kipimo cha jumla cha 25-30 mg. Sampuli ya damu hufanywa katika chupa zilizo na citrate ya sodiamu kwa kiwango cha 1/5 ya BCC, baada ya hapo infusion ya 5% ya suluhisho la sukari (5-7 ml / kg) na vizuizi vya protease (kontrykal 150-300 U / kg) imeanza. Wakati wa infusion ya glucose intravenously kusimamiwa: ufumbuzi wa CaCl 2 - 15 mg / kg, diphenhydramine - 0.15 mg / kg, ufumbuzi wa pyridoxine hydrochloride (vitamini B 6) - 1.5 mg / kg.

Baada ya sampuli ya damu, hypochlorite ya sodiamu hudungwa ndani ya bakuli kwa mkusanyiko wa 600 mg / l, uwiano wa hypochlorite ya sodiamu / damu ni 1.0-0.5 ml / 10 ml. Damu hutiwa ndani kwa dakika 15. kwa kasi ya 2000 rpm. Baadaye, plasma hutiwa ndani ya chupa isiyo na kuzaa, na erythrocytes, baada ya dilution na suluhisho la 1: 1 la "Disol", hurejeshwa kwa mgonjwa.

Badala ya plasma iliyoondolewa, plasma ya wafadhili (70% ya kiasi) na albumin (protini) - 30% ya kiasi huingizwa kwa kiasi sawa.

Hypokloriti ya sodiamu hudungwa ndani ya plasma iliyochafuliwa kwa mkusanyiko wa 600 mg / l, uwiano wa hypochlorite ya sodiamu / damu ni 2.0-1.0 ml / 10 ml (193). Baada ya hayo, plasma imepozwa hadi +4, +6 0 С kwenye jokofu la ndani na mfiduo wa masaa 2-16. Kisha plasma hutiwa katikati kwa dakika 15. kwa kasi ya 2000 rpm. Cryogel iliyosababishwa imeondolewa, plasma imehifadhiwa kwenye friji kwa joto la -14 0 C. Siku moja baadaye, mgonjwa hupitia kikao cha pili cha PF: plasma iliyosababishwa inabadilishwa na autoplasma ya thawed. Idadi ya vikao vya PF imedhamiriwa na viashiria vya kliniki na maabara ya toxemia na ni kati ya 1 hadi 5. Katika uwepo wa tamaduni nzuri za damu, ni bora si kurudi plasma iliyosababishwa kwa mgonjwa.

Ili kurekebisha immunodeficiency ya sekondari, kuzuia matatizo ya bakteria na septic, inaonyesha ufanisi mkubwa. njia ya usindikaji extracorporeal ya leukocytes immunofan. Njia ya matibabu ya extracorporeal ya leukocytes na immunofan ni kama ifuatavyo.

Damu ya wafadhili inachukuliwa kupitia mtozaji wa venous wa kati asubuhi kwa kiasi cha 200-400 ml. Kama anticoagulant, heparini hutumiwa kwa kiwango cha 25 IU / ml ya damu. Baada ya sampuli, bakuli zilizo na damu iliyochafuliwa na heparinized huwekwa katikati kwa dakika 15 kwa kasi ya 1500 rpm, baada ya hapo plasma inafutwa. Kanzu ya buffy inakusanywa kwenye bakuli isiyo na kuzaa na kupunguzwa na suluhisho la NaCl 0.9% - 200-250 ml na "Jumatano 199" 50-100 ml. Kwa wakati huu, erythrocytes ilirudi kwa mgonjwa (mpango No. 1).

Immunofan 75-125 μg kwa 1x10 9 leukocytes huongezwa kwenye viala na kusimamishwa kwa leukocyte. Suluhisho linalosababishwa linaingizwa kwa dakika 90 kwa t 0 = 37 0 C katika thermostat, kisha re-centrifuged kwa dakika 15 kwa kasi ya 1500 rpm. Baada ya kuingilia kati, suluhisho huondolewa kutoka kwa chupa hadi kwa filamu ya leukocyte, leukocytes huoshwa mara 3 na suluhisho la saline isiyo na maji ya 200-300 ml, leukocytes iliyoosha hutiwa na NaCl 0.9% 50-100 ml na kuingizwa kwa mishipa ya damu. mgonjwa.

Pia tunatoa maelezo ya kina zaidi juu ya urekebishaji wa kinga na mbinu mpya bora katika sehemu zingine za monograph.

Matibabu ya ziada ya leukocytes na immunofan

tiba ya homoni

Corticosteroids kawaida huwekwa katika hatari ya kupata mshtuko wa septic. Katika hali hiyo, prednisolone 30-40 mg mara 4-6 kwa siku inapaswa kuagizwa. Baada ya kufikia athari ya kliniki, kipimo cha dawa hupunguzwa hatua kwa hatua.

Katika mshtuko wa septic, prednisolone inapaswa kusimamiwa kwa kipimo cha 1000-1500 mg kwa siku (siku 1-2), na kisha, athari inapopatikana, hubadilika kwa kipimo cha matengenezo (200-300 mg) kwa siku 2-3. . Ufanisi katika sepsis, progesterone, ambayo hupakua RES, huongeza kazi ya figo.

Kuanzishwa kwa homoni za anabolic kunapaswa kuzingatiwa kuonyeshwa, chini ya ulaji wa kutosha wa vifaa vya nishati na plastiki ndani ya mwili. Inatumika zaidi ni retabolil (1 ml intramuscularly I-2 mara kwa wiki).

Tiba ya dalili ya sepsis

Matibabu ya dalili ni pamoja na matumizi ya moyo, mawakala wa mishipa, analgesics, dawa za narcotic, anticoagulants.

Kuzingatia kiwango cha juu cha kininogens katika sepsis na jukumu la kinins katika shida ya microcirculation, inhibitors ya proteolysis ni pamoja na katika matibabu magumu ya sepsis: Gordox 300-500,000 U, Contrykal 150,000 U kwa siku, Trasilol 200-250,000 U, Pantrikin. 240-320 U (dozi za matengenezo ni mara 2-3 chini).

Kwa maumivu - madawa ya kulevya, kwa usingizi au kuamka - dawa za kulala na sedatives.

Pamoja na sepsis, mabadiliko ya ghafla katika mfumo wa hemostasis (hemocoagulation) yanaweza kuzingatiwa - hyper- na hypocoagulation, fibrinolysis, kusambaza intravascular coagulation (DIC), matumizi ya coagulopathy. Ikiwa ishara za kuongezeka kwa mgando wa mishipa hugunduliwa, inashauriwa kutumia heparini kwa kipimo cha kila siku cha vitengo 30-60,000 kwa njia ya ndani, fraxiparin 0.3-0.6 ml mara 2 kwa siku, asidi acetylsalicylic 1-2 g kama disaggregant.

Ikiwa kuna ishara za uanzishaji wa mfumo wa anticoagulant fibrinolytic, matumizi ya inhibitors ya protease (kontrykal, trasilol, Gordox) inaonyeshwa. Kontrykal inasimamiwa kwa njia ya ndani chini ya udhibiti wa coagulogram mwanzoni mwa vitengo elfu 40 kwa siku, na kisha kila siku kwa vitengo elfu 20, kozi ya matibabu huchukua siku 5. Trasilol inasimamiwa kwa njia ya mishipa katika 500 ml ya suluhisho la isotonic, vitengo 10-20,000 kwa siku. Ndani ya kuteua Amben 0.26 g mara 2-4 kwa siku au intramuscularly 0.1 mara moja kwa siku. Asidi ya aminocaproic hutumiwa kwa njia ya suluhisho la 5% katika suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic hadi 100 ml. Taarifa nyingine juu ya marekebisho ya hemostasis hutolewa katika hotuba "Hemostasis. Kueneza ugonjwa wa kuganda kwa mishipa" (vol. 2).

Ili kudumisha shughuli za moyo (kuzorota kwa mzunguko wa moyo na lishe ya myocardial, na vile vile vidonda vya septic ya endo- na myocardium), cocarboxylase, riboxin, mildronate, preductal, ATP, isoptin, glycosides ya moyo (strophanthin 0.05% - 1.0 ml). , corglicon 0.06% -2.0 ml kwa siku), dozi kubwa za vitamini (Vit. C 1000 mg kwa siku, Vit. B 12 500 mcg mara 2 kwa siku).

Katika kesi ya kutosha kwa uingizaji hewa wa mapafu (ODV), kuvuta pumzi ya oksijeni hutumiwa kupitia catheter ya nasopharyngeal, na mti wa tracheobronchial husafishwa. Hatua zinachukuliwa ili kuongeza hewa ya tishu za mapafu na shughuli za surfactant: kupumua chini ya shinikizo la juu na mchanganyiko wa O 2 + hewa + phytancides, mucolytics. Massage ya vibration imeonyeshwa.

Ikiwa matukio ya ARF yanaendelea, basi mgonjwa huhamishiwa kwa uingizaji hewa wa mitambo (na VC 15 ml / kg, RO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Madawa ya kulevya (hadi 60 mg ya morphine) yanaweza kutumika kusawazisha kupumua. Uingizaji hewa wa mitambo na shinikizo chanya la kupumua hutumiwa, lakini kabla ya kubadili, ni muhimu kulipa fidia kwa upungufu wa BCC, kwa sababu. kurudi kwa venous iliyoharibika hupunguza pato la moyo.

Uangalifu mkubwa katika sepsis unastahili kuzuia na matibabu ya paresis ya matumbo, ambayo hupatikana kwa kuhalalisha usawa wa maji na elektroliti, mali ya rheological ya damu, na vile vile utumiaji wa kichocheo cha kifamasia cha matumbo (dawa za anticholinesterase, adrenogangliolytics, kloridi ya potasiamu. , na kadhalika.). Ufanisi ni infusion ya ufumbuzi wa 30% ya sorbitol, ambayo, pamoja na athari ya kuchochea juu ya motility ya matumbo, huongeza BCC, ina athari ya diuretic na ya kuokoa vitamini. Inashauriwa kusimamia Cerucal 2 ml mara 1-3 kwa siku intramuscularly au intravenously.

Kama tafiti zetu zimeonyesha, matibabu madhubuti ya paresis ya matumbo ni kizuizi cha muda mrefu cha ganglioni na normotonia (pentamine 5% -0.5 ml intramuscularly mara 3-4 kwa siku kwa siku 5-10). Sympatholytics (ornid, britilium tosylate) na alpha-adrenolytics (pyrroxane, butyroxane, phentolamine) zina athari sawa.

Utunzaji wa jumla wa wagonjwa wenye sepsis

Matibabu ya wagonjwa walio na sepsis hutolewa ama katika vitengo maalum vya utunzaji mkubwa vilivyo na vifaa vya kufufua, au katika vitengo vya utunzaji mkubwa. Daktari "hawaongozi" mgonjwa na sepsis, lakini, kama sheria, wauguzi. Utunzaji wa uangalifu wa ngozi na uso wa mdomo, kuzuia vidonda vya kitanda, mazoezi ya kupumua ya kila siku hufanywa.

Mgonjwa aliye na sepsis anapaswa kupokea chakula kila masaa 2-3. Chakula kinapaswa kuwa cha juu-kalori, kinachoweza kupungua kwa urahisi, tofauti, kitamu, kilicho na kiasi kikubwa cha vitamini.

Chakula ni pamoja na maziwa, pamoja na bidhaa zake mbalimbali (jibini safi ya jumba, cream ya sour, kefir, mtindi), mayai, nyama ya kuchemsha, samaki safi, mkate mweupe, nk.

Ili kupambana na upungufu wa maji mwilini na ulevi, wagonjwa wa septic wanapaswa kupokea kiasi kikubwa cha vinywaji (hadi lita 2-3) kwa namna yoyote: chai, maziwa, kinywaji cha matunda, kahawa, juisi za mboga na matunda, maji ya madini (Narzan, Borjomi). Upendeleo unapaswa kutolewa kwa lishe ya ndani mradi tu njia ya utumbo inafanya kazi kwa kawaida.

Imeanzishwa kikamilifu katika mazoezi na inapaswa kutumika kwa upana zaidi mizani kwa alama ya ukali wa hali ya wagonjwa. Kwa madhumuni ya ubashiri katika matibabu ya sepsis na mshtuko wa septic, kwa maoni yetu, kiwango cha APACNE II kinaweza kuchukuliwa kuwa rahisi zaidi kwa matumizi ya vitendo. Kwa hivyo, wakati wa kutathminiwa kwa kiwango cha APACNE II - pointi 22, vifo katika mshtuko wa septic ni 50%, na dhidi ya historia ya APACNE II - 35, ni 93%.

Katika hotuba fupi haiwezekani kuwasilisha maswala yote ya mada yenye uwezo kama vile sepsis. Vipengele tofauti vya tatizo hili pia vinatolewa katika mihadhara mingine iliyotajwa hapo juu. Katika sehemu hiyo hiyo msomaji atapata baadhi ya vyanzo vya fasihi juu ya mada hii.

Fasihi kuu:

1. ACCP/CCM.Mkutano wa Makubaliano juu ya Ufafanuzi wa Sepsis na MOF.- Chicago, 1991.

2. Yudina S.M.. Gapanov A.M. na wengine // Vestn. Intensive. Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Uharibifu. Gynec. Obstet.- 1991.- Juz. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A.P. Dawa ya hali mbaya.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Kuambukiza. na Immun.- 1979.- Juz. 23.- P. 403-411.

6Ficher E. et al. //Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- Uk. 442-452.

7 Butler R. R. Mdogo. Et. Al. // Maendeleo. Mshtuko Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camusi G. et. al. // Mtazamo. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Endothelium ya Mishipa Msingi wa Kisaikolojia wa Matatizo ya Kliniki // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Utoaji wa oksidi ya nitriki akaunti kwa ajili ya shughuli za kibiolojia ya endothelium - inayotokana na kipengele cha kupumzika // Nature, 1987.- Vol. 327.-Uk. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. nk. // Anest. na ufufuo.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Mshtuko wa septic: vipengele vya pathogenesis, uchunguzi na huduma kubwa // Matatizo halisi ya sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Shida za uboreshaji wa tiba ya antibacterial ya sepsis ya nosocomial //Consilium

36240 0

Sepsis inatibiwa katika kitengo cha utunzaji mkubwa. Inajumuisha matibabu ya upasuaji, tiba ya antibiotic, tiba ya detoxification na immunotherapy, kuondokana na matatizo ya maji-electrolyte na protini, urejesho wa kazi zisizofaa za viungo na mifumo, lishe bora ya kalori ya juu, matibabu ya dalili.

Njia iliyojumuishwa ya matibabu ya sepsis haihusishi tu mchanganyiko wa njia na njia, lakini pia matumizi yao ya sambamba, ya wakati mmoja. Mabadiliko ya vipengele vingi katika mwili katika sepsis, sifa za lengo la msingi la maambukizi, hali ya awali ya mwili, magonjwa yanayofanana huamua mbinu ya mtu binafsi ya matibabu ya mgonjwa wa sepsis.

Upasuaji

Upasuaji unafanywa kwa msingi wa dharura au dharura. Baada ya utulivu wa kazi za msingi za mwili, kimsingi hemodynamics. Utunzaji mkubwa katika kesi hizi unapaswa kuwa wa muda mfupi na ufanisi, na operesheni inafanywa haraka iwezekanavyo na maumivu ya kutosha.

Uingiliaji wa upasuaji unaweza kuwa wa msingi wakati unafanywa na tishio la kuenea kwa maambukizi au kwa sepsis, ambayo inachanganya mwendo wa magonjwa ya purulent. Uingiliaji wa upasuaji wa mara kwa mara unafanywa wakati sepsis inakua katika kipindi cha baada ya kazi au operesheni ya msingi haikusababisha kuboresha hali ya mgonjwa na sepsis.

Wakati wa upasuaji, chanzo cha maambukizi huondolewa ikiwa hali ya kuzingatia inaruhusu na mchakato mdogo wa purulent (jipu la matiti, jipu la baada ya sindano), au chombo pamoja na jipu (pyosalpinx, endometritis ya purulent, jipu la wengu, carbuncle ya figo). . Mara nyingi zaidi, matibabu ya upasuaji yanajumuisha kufungua jipu, phlegmon, kuondoa tishu zisizoweza kutumika, kufungua michirizi ya purulent, mifuko na mifereji ya maji.

Kwa peritonitis ya purulent, kazi ya matibabu ya upasuaji ni kuondoa sababu, usafi wa kutosha wa cavity ya tumbo (usafi wa mara kwa mara kulingana na dalili); katika osteomyelitis - ufunguzi wa abscesses intraosseous na mifereji ya maji.

Uingiliaji wa mara kwa mara wa upasuaji unafanywa sio tu na maendeleo ya matatizo katika kipindi cha baada ya kazi, kuonekana kwa metastases ya purulent, suppuration ya majeraha. Uendeshaji ni pamoja na kufungua na kuondoa michirizi ya purulent, mifuko, kubadilisha mifereji ya maji, kumwagika kupita kiasi kwa foci ya purulent, cavities, necrectomy ya mara kwa mara, matibabu ya upasuaji wa sekondari ya majeraha ya kupiga, kufungua na kukimbia kwa foci ya metastatic purulent.

Usafi wa foci ya purulent kwa njia zilizofungwa (punctures, mifereji ya maji) hufanywa na abscesses zilizoundwa. Hizi ni jipu za ndani ya tumbo na intrahepatic, cysts za kongosho, jipu zisizo na maji za mapafu, empyema ya pleural, arthritis ya purulent.

Vipandikizi vilivyoambukizwa, miili ya kigeni, ambayo ilisababisha kuenea kwa maambukizi, inapaswa kuondolewa (miundo ya chuma wakati wa osteosynthesis, bandia ya mishipa na ya articular, valves za moyo, implants za mesh kwa upasuaji wa plastiki wa kasoro za ukuta wa tumbo na kifua). Catheter za venous zilizoambukizwa lazima pia ziondolewe.

Tiba ya antibacterial

Antibiotics huunda msingi wa tiba ya jumla ya antibiotic. Tiba ya antibiotic inaweza kuwa kwa njia mbili - chaguo la msingi la dawa au mabadiliko katika regimen ya antibiotic. Mara nyingi, katika sepsis, tiba ya antibiotic ni ya nguvu: dawa huchaguliwa kwa kuzingatia pathojeni inayodaiwa na kulingana na chanzo cha msingi. Kwa mfano, sepsis ya jeraha mara nyingi ina asili ya staphylococcal, tumbo - iliyochanganywa, zaidi ya gramu-hasi, ikiwa ni pamoja na anaerobic.

Hatari kubwa ya matatizo makubwa na kifo, wakati kuchelewa kwa tiba ya antibiotic yenye ufanisi hata kwa siku imejaa matokeo yasiyotabirika, inalazimisha matibabu kuanza na tiba ya mchanganyiko, na katika sepsis kali, na antibiotics ya hifadhi.

Dawa zinazochaguliwa kwa ajili ya matibabu ya empiric ya sepsis kali ni cephalosporins ya kizazi cha tatu au cha nne, fluoroquinolones pamoja na clindomycin au dioxidine au metrogil, na carbapenems kwa monotherapy.

Katika hali ya kisasa, jukumu la maambukizi ya nosocomial katika maendeleo ya sepsis ni kubwa sana, na kwa maendeleo ya kushindwa kwa viungo vingi (MOF), uchaguzi wa antibiotic kwa tiba ya majaribio ni muhimu, ikiwa sio maamuzi. Chini ya hali hiyo, carbapenems (imipenem, meropenem) ina jukumu kubwa.

Faida ya dawa hizi ni wigo mpana wa hatua kwenye mimea ya aerobic na anaerobic (dawa hutumiwa kwa monovariant). Microflora ni nyeti sana kwa antibiotics ya kundi hili. Madawa ya kulevya yanajulikana na tropism ya juu kwa tishu tofauti, na tropism kwa peritoneum ni ya juu kuliko ile ya antibiotics nyingine zote.

Katika kuchagua antibiotic kwa ajili ya tiba ya majaribio, ni muhimu kuanzisha sio tu wakala wa causative wa maambukizo, lakini pia chanzo cha msingi (ngozi na tishu za chini ya ngozi, mifupa na viungo, kongosho, peritonitis na utoboaji wa koloni au appendicitis). Uteuzi wa antibiotics kwa kuzingatia organotropism yao ni moja ya vipengele muhimu zaidi vya tiba ya busara ya antibacterial. Organotoxicity ya maandalizi pia huzingatiwa, hasa katika hali ya PON.

Wakati wa kufanya tiba ya antibiotic, mtu anapaswa kuzingatia uwezekano wa kutolewa kwa kiasi kikubwa cha endotoxins ya bakteria wakati wa hatua ya baktericidal ya madawa ya kulevya. Wakati shell ya bakteria ya gramu-hasi inaharibiwa, polysaccharide (endotoxin) hutolewa, bakteria ya gramu-chanya - asidi ya teichoic na maendeleo ya ugonjwa wa Jarisch-Herxheimer. Athari ya sumu ya vitu hivi kwenye mfumo wa moyo na mishipa hutamkwa haswa.

Baada ya pathojeni kutengwa na kuzingatia na damu, tiba ya antibiotic inarekebishwa.

Na sepsis ya staphylococcal inayosababishwa na staphylococcus nyeti ya methicillin, oxacillin hutumiwa, pamoja na foci ya maambukizi ya intraosseous - pamoja na gentamicin.

Ikiwa sepsis husababishwa na aina sugu za methicillin ya staphylococcus, vancomycin au rifampicin inaonyeshwa. Upinzani wa microflora haraka huendelea hadi mwisho, ambayo huamua haja ya kuchanganya na ciprofloxacin.

Katika sepsis ya streptococcal, antibiotics ya uchaguzi, kwa kuzingatia unyeti wa mimea ya microbial, ni ampicillin, cefotoxin, vancomycin, imipenem, meropenem.

Sepsis ya pneumococcal huamua matumizi ya cephalosporins ya kizazi cha tatu cha nne, carbapenems, vancomycin.

Miongoni mwa mimea ya gramu-hasi, enterobacteria ambayo ni sugu kwa antibiotics hutawala: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Carbapenems ni antibiotics kuu katika matibabu ya magonjwa yanayosababishwa na microorganisms hizi. Wakati wa kutenganisha Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Acinetobacter spp., ambayo kwa kawaida sugu kwa dawa nyingi, carbapenemu au ceftazidine pamoja na amikacin ni antibiotics ya chaguo.

Sepsis ya tumbo inayosababishwa na vimelea vya anaerobic (bacteroids) au sepsis ya clostridial ya jeraha huamua hitaji la tiba mchanganyiko (cephalosporins, fluoroquinolones pamoja na clindamycin, dioxidine, metronidazole), na katika kesi ya sepsis ya tumbo - carbopenems.

Katika sepsis ya vimelea (candidiasis), tiba ya antibiotic ni pamoja na caspofungin, amphotericin B, fluconazole.

Kanuni za msingi za tiba ya antibiotic kwa sepsis ni kama ifuatavyo.

Tiba ya Empiric huanza na utumiaji wa kipimo cha juu cha matibabu ya cephalosporins ya kizazi cha tatu cha nne, aminoglycosides ya nusu-synthetic, bila ufanisi, hubadilika haraka kuwa fluoroquinolones au carbapenems. Marekebisho ya tiba ya antibiotic hufanyika kulingana na matokeo ya masomo ya bakteria ya yaliyomo ya lengo la purulent, damu. Ikiwa madawa ya kulevya yanafaa, wanaendelea matibabu.

Ikiwa ni lazima, mchanganyiko wa antibiotics mbili na wigo tofauti wa hatua au antibiotic yenye mojawapo ya antiseptics ya kemikali (nitrofurans, dioxidine, metronidazole) hutumiwa.

Dawa za antibacterial zinasimamiwa kwa njia tofauti. Antiseptics hutumiwa juu (intraplerally, endotracheally, intraosseously ndani ya cavity ya pamoja, nk, kulingana na eneo la kuzingatia), na antibiotics inasimamiwa intramuscularly, intravenously, intraarterially.

Muda wa kozi ya tiba ya antibiotic ni ya mtu binafsi na inategemea hali ya mgonjwa (matibabu inaendelea hadi dalili za SSVR ziondolewe: kuhalalisha joto la mwili au kupungua kwa idadi ndogo ya febrile, kuhalalisha idadi ya leukocytes au leukocytosis ya wastani na kawaida. hesabu ya damu).

Pamoja na osteomyelitis, cavity iliyobaki kwenye ini, mapafu baada ya usafi wa jipu, mabaki ya cavity ya pleural na empyema, na sepsis inayosababishwa na S. aureus, tiba ya antibiotics inaendelea kwa wiki 1-2 baada ya kupona kliniki na tamaduni mbili za damu. .

Jibu kwa tiba ya kutosha ya antibiotic inaonekana baada ya siku 4-6. Ukosefu wa athari huamua utafutaji wa matatizo - uundaji wa foci ya metastatic, streaks ya purulent, kuonekana kwa foci ya necrosis.

Hypovolemia katika mshtuko, haswa ya kuambukiza-sumu, huwa iko kila wakati na imedhamiriwa sio tu na upotezaji wa maji, lakini pia kwa ugawaji wake katika mwili (intravascular, interstitial, intracellular). Ukiukaji wa BCC ni kwa sababu ya sepsis iliyoendelea na kiwango cha awali cha mabadiliko katika usawa wa maji na elektroliti unaohusishwa na ugonjwa wa msingi (jipu, phlegmon, empyema ya pleura, jeraha linalowaka, kuchoma, peritonitis, osteomyelitis, nk).

Tamaa ya kurejesha BCC kwa normovolemia ni kutokana na haja ya kuimarisha hemodynamics, microcirculation, oncotic na osmotic shinikizo la damu, na kurejesha mabonde yote matatu ya maji.

Marejesho ya usawa wa maji na electrolyte ni suala la umuhimu mkubwa, na hutolewa kwa ufumbuzi wa colloidal na crystalloid. Kutoka kwa ufumbuzi wa colloidal, upendeleo hutolewa kwa wanga wa dextrans na hydroxyethyl. Ili kurejesha mali ya oncotic ya damu, hypoalbuminemia sahihi (hypoproteinemia) katika hali ya papo hapo, albumin katika ufumbuzi wa kujilimbikizia, asili, plasma ya wafadhili iliyohifadhiwa iliyohifadhiwa inabaki njia bora.

Ili kurekebisha ukiukwaji wa hali ya asidi-msingi, ufumbuzi wa 1% wa kloridi ya potasiamu hutumiwa kwa alkalosis au ufumbuzi wa 5% wa bicarbonate ya sodiamu kwa acidosis. Ili kurejesha usawa wa protini, mchanganyiko wa asidi ya amino (aminoni, aminosol, alvesin), protini, albumin, plasma ya damu ya wafadhili kavu na asili inasimamiwa. Ili kukabiliana na upungufu wa damu, uhamisho wa mara kwa mara wa damu mpya iliyohifadhiwa na seli nyekundu za damu huonyeshwa. Mkusanyiko wa chini wa hemoglobin katika sepsis ni 80-90 g / l.

Tiba ya kuondoa sumu mwilini

Katika kushindwa kwa figo kali na ya muda mrefu, hemodialysis hutumiwa, ambayo inakuwezesha kuondoa tu maji ya ziada na vitu vya sumu vya uzito mdogo wa Masi. Hemofiltration huongeza aina mbalimbali za vitu vya sumu vilivyoondolewa - bidhaa za kimetaboliki iliyoharibika, kuvimba, kuoza kwa tishu, sumu ya bakteria. Plasmapheresis ni bora kwa kuondoa vitu vya sumu kufutwa katika plasma, microorganisms, sumu. Plama iliyoondolewa hujazwa tena na plasma safi iliyogandishwa ya wafadhili, albumin pamoja na miyeyusho ya colloid na fuwele.

Katika sepsis kali, kiwango cha IgY, IgM, IgA hupunguzwa hasa.Kupungua kwa kutamka kwa T- na B-lymphocytes huonyesha ukosefu wa kinga unaoendelea wakati mchakato wa kuambukiza haujatatuliwa. Viashiria vya ukiukwaji (upotovu) wa majibu ya kinga ya mwili hudhihirishwa na ongezeko la kiwango cha CEC katika damu. Kiwango cha juu cha CEC pia kinaonyesha ukiukwaji wa phagocytosis.

Kwa njia za mfiduo maalum, matumizi ya plasma ya antistaphylococcal na anticolibacillary, antistaphylococcal gamma globulin, polyglobulin, gabriglobin, sandobulin, pentaglobin inavyoonyeshwa. Kwa ukandamizaji wa kinga ya seli (kupungua kwa maudhui kamili ya T-lymphocytes), ukiukaji wa mmenyuko wa phagocytic, uhamisho wa molekuli ya leukocyte, ikiwa ni pamoja na kutoka kwa wafadhili wa chanjo, damu mpya iliyoandaliwa, uteuzi wa maandalizi ya thymal - thymalin, taktivin huonyeshwa.

Chanjo ya passiv (tiba ya uingizwaji) inafanywa wakati wa ukuaji, kwa urefu wa ugonjwa, wakati wa kipindi cha kupona, njia za chanjo hai zinaonyeshwa - toxoids, chanjo za auto. Tiba isiyo maalum ya kinga ni pamoja na lysozyme, prodigiosan, thymalin. Kwa kuzingatia jukumu la cytokines katika maendeleo ya sepsis, interleukin-2 (roncoleukin) hutumiwa kwa kupungua kwa kasi kwa kiwango cha T-lymphocytes.

Corticosteroids huonyeshwa kama tiba ya uingizwaji baada ya kuamua asili ya homoni. Tu wakati sepsis ni ngumu na mshtuko wa sumu ya bakteria, prednisolone imewekwa (hadi 500-800 mg siku ya 1, kisha 150-250 mg / siku) kwa muda mfupi (siku 2-3). Corticosteroids katika kipimo cha kawaida cha matibabu (100-200 mg / siku) hutumiwa wakati athari za mzio hutokea.

Kwa sababu ya kiwango cha juu cha kininojeni katika sepsis na jukumu la kinini katika shida ya mzunguko wa damu, vizuizi vya proteolysis vinajumuishwa katika tiba tata ya sepsis (gordox katika vitengo 200,000-300,000 / siku au contrical kwa vitengo 40,000-60,000 / siku).

Matibabu ya dalili inahusisha matumizi ya moyo, mawakala wa mishipa, analgesics, anticoagulants, mawakala ambayo hupunguza upenyezaji wa mishipa, nk.

Tiba kubwa ya sepsis hufanyika kwa muda mrefu, hadi uboreshaji thabiti katika hali ya mgonjwa na urejesho wa homeostasis.

Lishe ya wagonjwa wenye sepsis inapaswa kuwa tofauti na yenye usawa, yenye kalori nyingi, na protini na vitamini vya kutosha. Hakikisha kuingiza mboga safi na matunda katika lishe yako ya kila siku. Katika kazi ya kawaida ya njia ya utumbo, lishe ya matumbo inapaswa kupendekezwa, vinginevyo lishe kamili au ya ziada ya wazazi ni muhimu.

Kiwango cha juu cha michakato ya catabolic katika sepsis imedhamiriwa na PON na inaambatana na matumizi ya protini ya tishu kama matokeo ya uharibifu wa miundo yake ya seli.

Thamani maalum ya nishati ya lishe ya kila siku inapaswa kuwa 30-40 kcal / kg, ulaji wa protini 1.3-2.0-1 kg au 0.25-0.35 g ya nitrojeni / kg, mafuta - 0.5-1 g / kg. Vitamini, kufuatilia vipengele na electrolytes - kwa kiasi cha mahitaji ya kila siku.

Chakula cha usawa huanza mapema iwezekanavyo, bila kusubiri mabadiliko ya kikatili katika mwili.

Kwa lishe ya ndani, bidhaa za kawaida za chakula hutumiwa, pamoja na lishe ya bomba, mchanganyiko wa lishe bora hutolewa na kuongeza ya viungo fulani. Lishe ya wazazi hutolewa na ufumbuzi wa glucose, amino asidi, emulsions ya mafuta, ufumbuzi wa electrolyte. Unaweza kuchanganya lishe ya tube na parenteral, lishe ya enteral na parenteral.

Aina maalum za sepsis

Sepsis ya Actinomycotic inachanganya actinomycosis ya visceral. Kueneza kwa actinomycosis kunaweza kusababisha uharibifu wa pekee wa chombo kimoja na metastasis au kwa maendeleo ya metastases wakati huo huo katika viungo kadhaa.

Kliniki, pemia ya actinomycotic inaambatana na kuzidisha kwa kiasi kikubwa kwa mchakato wa actinomycotic, ongezeko la joto hadi 38-39 ° C, malezi ya infiltrates mpya ya actinomycotic, foci ya purulent katika maeneo mbalimbali ya mwili na viungo, maumivu makali, uchovu, na. hali mbaya ya jumla ya mgonjwa.

Kwa matibabu ya sepsis ya actinomycotic, pamoja na njia na njia zinazotumiwa katika sepsis ya bakteria, dozi kubwa maalum za antibiotics, actinolysates na uhamisho wa damu ni muhimu.
Sepsis ya anaerobic inaweza kuendeleza na gangrene ya anaerobic inayosababishwa na Clostridia. Sepsis pia inaweza kusababishwa na viumbe vingine vya anaerobic, ingawa hii ni kawaida kidogo.

Anaerobic sepsis kawaida hukua katika majeraha makubwa, katika dhaifu, waliojeruhiwa waliojeruhiwa. Kuna maendeleo ya haraka ya gangrene ya anaerobic na joto la juu la mwili (40-40.5 ° C), mapigo ya mara kwa mara na madogo, hali mbaya sana, kuchanganyikiwa au kupoteza fahamu (wakati mwingine huhifadhiwa, lakini msisimko, euphoria hujulikana). Wakati wa amani, sepsis ya anaerobic karibu kamwe haitokei.

Kwa njia iliyo hapo juu ya kutibu sepsis katika mfumo wa anaerobic, sindano ya ndani ya misuli na mishipa ya kipimo kikubwa cha seramu ya anti-gangrenous (dozi 10-20 za kuzuia kwa siku), drip ya mishipa na sindano ya ndani ya misuli ya mchanganyiko wa phages ya anti-gangrenous inapaswa kusimamiwa. aliongeza.

Sepsis ya watoto wachanga mara nyingi huhusishwa na kuanzishwa kwa maambukizo (haswa staphylococcus aureus) kupitia jeraha la umbilical, michubuko, nk. Joto la kuruka, uchovu, upele wa ngozi, manjano, kuhara na kutapika, kutokwa na damu kwenye ngozi na utando wa mucous. picha ya kliniki ya sepsis kwa watoto. Baridi ni nadra, wengu huongezeka mapema.

Foci ya nyumonia, pleurisy ya purulent, jipu la mapafu na pericarditis, ambayo hutokea kwa sepsis na huchukuliwa kama ugonjwa wa msingi, husababisha makosa ya uchunguzi. Wakati mwingine sepsis hutokea chini ya kivuli cha ulevi wa chakula.

VC. Gostishchev

Rasimu hiyo ilitayarishwa na kikundi cha kazi: S.V. Yakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, Juni 2004

Algorithm ya tiba ya antimicrobial kwa sepsis

Wakala wa antimicrobial ni sehemu muhimu ya tiba tata ya sepsis. Katika miaka ya hivi karibuni, ushahidi wa kusadikisha umepatikana kwamba mapema, tiba ya kutosha ya viuavijasumu kwa ajili ya sepsis husababisha kupungua kwa vifo na maradhi (aina ya ushahidi C). Mfululizo wa tafiti za kurudi nyuma pia hutuwezesha kuhitimisha kwamba tiba ya kutosha ya antibiotic inapunguza vifo vya sepsis vinavyosababishwa na microorganisms za gram-negative (kikundi cha ushahidi C), microorganisms za gramu-chanya (kikundi cha ushahidi D) na fungi (kikundi cha ushahidi C).

Kwa kuzingatia data juu ya uboreshaji wa matokeo ya ugonjwa na tiba ya mapema ya antibiotic ya kutosha, antibiotics kwa sepsis inapaswa kuagizwa mara moja baada ya uchunguzi wa nosological umefafanuliwa na mpaka matokeo ya uchunguzi wa bakteria (tiba ya empirical) yanapatikana. Baada ya kupokea matokeo ya utafiti wa bakteria, regimen ya tiba ya antibiotic inaweza kubadilishwa kwa kuzingatia microflora pekee na unyeti wake wa antibiotic.

Utambuzi wa etiolojia ya sepsis

Uchunguzi wa microbiological wa sepsis ni uamuzi katika uchaguzi wa tiba ya kutosha ya antibiotics. Matokeo ya tiba ya etiotropic ya sepsis ni bora zaidi kuliko yale ya majaribio, yaani, wakati uchaguzi wa antibiotic unafanywa na pathogen isiyojulikana. Kwa hivyo, utambuzi wa kutosha wa kibaolojia wa sepsis unapaswa kupewa umakini mdogo kuliko uchaguzi wa regimen ya matibabu.

Kwa kuzingatia mahitaji madhubuti ya sampuli sahihi ya nyenzo na utumiaji wa mbinu za kisasa za kibaolojia, utamaduni mzuri wa damu katika sepsis huzingatiwa katika zaidi ya 50% ya kesi. Kutengwa kwa microorganism kutoka kwa damu (kwa kawaida maji ya kuzaa) ni kawaida ya kutosha kufanya uchunguzi wa etiological. Wakati wa kutenganisha vimelea vya kawaida kama vile Staphylococcus aureus, Klebsiella nimonia, Pseudomonas aeruginosa, fungi, utamaduni mmoja mzuri wa damu ni wa kutosha kufanya uchunguzi. Hata hivyo, wakati wa kutenganisha microorganisms ambazo ni saprophytes za ngozi na zinaweza kuchafua sampuli (Staphylococcus epidermidis) nyingine coagulase-hasi staphylococci, diphtheroids), tamaduni mbili chanya za damu zinahitajika ili kuthibitisha bacteremia ya kweli. Mbinu za kisasa za kiotomatiki za utafiti wa utamaduni wa damu (kwa mfano, mfumo wa Bactec/Alert) huruhusu kurekebisha ukuaji wa vijidudu ndani ya masaa 6-8 ya incubation (hadi masaa 24), ambayo inafanya uwezekano wa kupata kitambulisho sahihi cha pathojeni baada ya nyingine. Saa 24-48.

Ili kufanya utambuzi wa kutosha wa kibaolojia wa sepsis, sheria zifuatazo zinapaswa kuzingatiwa kwa uangalifu:

1. 
   Damu kwa ajili ya utafiti lazima ichukuliwe kabla ya antibiotics kuagizwa. Ikiwa mgonjwa tayari anapokea tiba ya antibiotic, basi, ikiwa inawezekana, antibiotics inapaswa kusimamishwa kwa angalau masaa 24, baada ya hapo sampuli ya damu inapaswa kufanyika. Ikiwa haiwezekani kufuta antibiotics, damu inapaswa kuchukuliwa mara moja kabla ya utawala unaofuata wa madawa ya kulevya.
2. 
   Sampuli ya chini inayohitajika ni sampuli mbili zilizochukuliwa kutoka kwa mikono tofauti na muda wa dakika 30. Ni bora kuchukua sampuli tatu za damu, ambayo huongeza sana ugunduzi wa pathojeni. Uchunguzi umeonyesha kuwa sampuli nyingi hazina faida zaidi ya sampuli tatu katika suala la mzunguko wa kugundua vimelea vya magonjwa. Sampuli ya damu kwa urefu wa homa haina kuongeza unyeti wa njia (aina ya ushahidi C).

4. Ni bora kutumia vibakuli vya kawaida vya kibiashara vya vyombo vya habari vya utamaduni vilivyopakiwa awali badala ya vibakuli vya vyombo vya habari vya utamaduni vilivyofungwa kwa vibakuli vya pamba vilivyotayarishwa kwa maabara. Kwanza, vyombo vya habari vilivyotayarishwa na maabara havijasawazishwa vya kutosha na mzunguko wa kutengwa kwa microorganisms kutoka kwa damu wakati wa matumizi yao ni chini sana. Pili, wakati wa kufungua kifuniko cha viala na kuanzisha sampuli ya damu kutoka kwa sindano, kuna hatari ya uchafuzi wa kati ya virutubisho na microflora ya hewa. Kwa kuongeza, shinikizo hasi huundwa katika viala vya kibiashara, ambayo inahakikisha ugavi wa kiasi maalum cha damu bila kuwasiliana na mazingira (kwa kutumia mfumo wa adapta na sindano kwenye ncha tofauti za catheter).

5. Sampuli ya damu kutoka kwa mshipa wa pembeni inapaswa kufanyika kwa kuzingatia kwa makini asepsis. Ngozi kwenye tovuti ya venipuncture inatibiwa na suluhisho la iodini au povidone-iodini katika harakati za kuzingatia kutoka katikati hadi pembeni kwa angalau dakika 1. Mara moja kabla ya sampuli, ngozi inatibiwa na pombe 70%. Kinga za kuzaa hutumiwa wakati wa venipuncture. Kifuniko cha bakuli na kati kinatibiwa na pombe. Kwa kila sampuli, 10 ml ya damu inachukuliwa.

Usindikaji makini wa ngozi, vifuniko vya vial na matumizi ya mifumo ya kibiashara ya kukusanya damu na adapta inaweza kupunguza kiwango cha uchafuzi wa sampuli hadi 3% au chini.

Sababu za Tiba ya Empiric Antimicrobial kwa Sepsis

• 
  Upeo wa watuhumiwa wa pathojeni kulingana na ujanibishaji wa lengo la msingi (Jedwali 1);
• 
  Kiwango cha upinzani wa pathogens ya nosocomial kulingana na ufuatiliaji wa microbiological 1;
• 
  Masharti ya tukio la sepsis - inayopatikana kwa jamii au nosocomial;
• 
  Ukali wa maambukizi hupimwa kwa uwepo wa kushindwa kwa viungo vingi au APACHE II.

Sepsis inaweza kusababishwa na bakteria na kuvu, na uhasibu wa awali kwa> 95% ya kesi. Hivi sasa, katika taasisi nyingi za matibabu, mzunguko wa sepsis ya gramu-chanya na gramu-hasi ni takriban sawa. Kuna uhusiano fulani kati ya ujanibishaji wa lengo la maambukizi na asili ya microflora ambayo husababisha mchakato wa kuambukiza-uchochezi (Jedwali 1). Hakuna umuhimu mdogo, ambayo huamua etiolojia ya sepsis, ni ukweli wa kushiriki katika mchakato wa septic ya utumbo. Ukiukaji wa microcirculation husababisha upenyezaji wa patholojia wa membrane ya mucous, ambayo inaambatana na uhamishaji wa bakteria na endotoxini zao kwenye mfumo wa portal, na kisha kwenye mfumo wa mzunguko wa jumla.

Kuongezeka kwa umri wa kuishi kwa waathirika mahututi, umaarufu wa dawa mchanganyiko za viuavijasumu, na dawa mpya za wigo mpana zimesababisha kuibuka kwa viumbe adimu hapo awali kama vile miaka ya hivi karibuni. Enterococcus faecium, Stenotrophomonas ugonjwa wa maltophilia, Flavobacteria spp. Katika idara za upandikizaji na oncology, sepsis inayosababishwa na kuvu sio ubaguzi (kawaida Candida spp.)
Jedwali 1

Etiolojia ya kudhaniwa ya sepsis kulingana na ujanibishaji wa lengo la msingi