Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya esophagus. Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya esophagus. Dalili za kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio

RCHD (Kituo cha Republican cha Maendeleo ya Afya cha Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan)
Toleo: Itifaki za Kliniki za Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan - 2015

Ugonjwa wa kutokwa na damu uliopasuka kwenye utumbo mpana (K22.6), Shinikizo la damu la Portal (K76.6)

Gastroenterology, upasuaji

Habari za jumla

Maelezo mafupi

Imependekezwa
Baraza la Wataalam
RSE juu ya PVC "Kituo cha Republican cha Maendeleo ya Afya"
Wizara ya Afya
na maendeleo ya kijamii
ya Septemba 30, 2015
Itifaki #10

Kutokwa na damu mishipa ya varicose umio ni matatizo ya ugonjwa wa shinikizo la damu la portal. EV za umio ni dhamana ya portosystemic ambayo huunganisha mzunguko wa vena lango na mzunguko wa venous. Wanaunda kama mlolongo wa shinikizo la damu la portal, haswa kwenye submucosa ya umio wa chini. Kama matokeo ya migogoro ya portal, shinikizo katika vyombo vya mfumo wa portal huongezeka mara kadhaa, na kusababisha kupasuka kwa kuta za mishipa ya varicose katika maeneo yenye upinzani mdogo kutokana na mabadiliko ya dystrophic, ambayo ni hali muhimu kwa ajili ya maendeleo ya kutokwa na damu.

Msimbo wa itifaki:

Misimbo ya ICD-10:
K22 Magonjwa mengine ya umio
K22.6 Ugonjwa wa hemorrhagic uliopasuka
K76.6 Shinikizo la damu la portal

Vifupisho vinavyotumika katika itifaki:
BP - shinikizo la damu;
ALT - alanine aminotransferase;
AST - aspartate aminotransferase;
APTT - wakati ulioamilishwa wa sehemu ya thromboplastin;
AFP - alama ya tumor alpha-fetoprotein;
VRV - mishipa ya varicose;
HSH - mshtuko wa hemorrhagic;
DIC - kusambazwa mgando wa mishipa;
ITT - tiba ya infusion-transfusion;
CT - tomography ya kompyuta;
LDH - lactate dehydrogenase;
INR - uwiano wa kimataifa wa kawaida;
NSAIDs - dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi;
BCC - kiasi cha damu inayozunguka;
PT - wakati wa prothrombin;
PD - shinikizo la portal;
FDP - bidhaa ya uharibifu wa fibrinogen;
PTI - index ya prothrombin;
SBP - shinikizo la damu la systolic
SPH - ugonjwa wa shinikizo la damu la portal;
TV - wakati wa thrombin;
LE - kiwango cha ushahidi;
Ultrasound - uchunguzi wa ultrasound;
FA - shughuli ya fibrinolytic;
CVP - shinikizo la venous kati;
CP - cirrhosis ya ini;
NRR - kiwango cha kupumua;
HR - kiwango cha moyo;
AP - phosphatase ya alkali;
EG - endoscopic hemostasis
ECG - electrocardiography;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimer - bidhaa ya kuvunjika kwa fibrin;
EVL - ligation endoscopic ya mishipa;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematocrit;
ISMN - nitrati;
NBSS - β-blockers isiyo ya kuchagua;
HRS - ugonjwa wa hepato-renal;
SBP, peritonitis ya bakteria ya hiari;
HE - encephalopathy ya hepatic;
KOS - hali ya asidi-msingi;
ELISA - immunoassay ya enzyme;
ACE - alpha-ketoprotein;
TIPS - transjugular portosystemic shunt;
PON - kushindwa kwa chombo nyingi;
MAP - wastani wa shinikizo la damu.

Tarehe ya maendeleo/marekebisho ya itifaki: 2015

Watumiaji wa Itifaki: daktari wa upasuaji, anesthesiologist-resuscitator, daktari wa dharura, paramedic, daktari wa uchunguzi wa kazi (endoscopist), gastroenterologist, mtaalamu, daktari mkuu.

Uainishaji

Uainishaji wa kliniki:

Uainishaji wa VRV ya esophagus na tumbo kulingana na Paquet (1983):
digrii 1- ectasias ya mshipa mmoja;
2 shahada- vigogo moja vilivyowekwa alama ya mishipa, haswa katika sehemu ya chini ya umio, ambayo hubaki wazi wakati wa kuvuta hewa. Sura ya mishipa ni tortuous, hakuna kupungua kwa lumen ya umio, hakuna nyembamba ya epitheliamu kwenye mishipa, na hakuna alama za ukuta nyekundu;
3 shahada- upungufu tofauti wa lumen ya esophagus na vigogo vya VRV, iko katika s/z na n/z ya umio, ambayo hupungua kwa sehemu tu wakati wa kuvuta hewa. Sura ya knotted ya mishipa ni alibainisha, juu ya vichwa vya mishipa - "alama nyekundu".
4 shahada- lumen ya esophagus imejaa kabisa VRV, upanuzi wa mishipa huathiri / kutoka kwa umio. Epitheliamu juu ya mishipa imepunguzwa, "alama nyekundu" nyingi za ukuta zimeamua.

Uainishaji wa digrii tatu (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV ya umio:
Mimi shahada- kipenyo cha mishipa haizidi 5 mm, vidogo na iko tu katika sehemu ya chini ya umio;
II shahada- VRV yenye kipenyo cha mm 5 hadi 10, iliyochanganyikiwa, inayoenea hadi katikati ya tatu ya umio ikiwa ni pamoja na;
III shahada- saizi ya mishipa ni zaidi ya 10 mm, umbo ni nodular, wakati na ukuta mwembamba, ulio karibu na kila mmoja, kuna "alama nyekundu" kwenye uso wa mishipa.
VRV ya tumbo:
Mimi shahada- kipenyo cha mishipa si zaidi ya 5 mm, vigumu kuonekana juu ya mucosa ya tumbo;
II shahada- VRV kutoka 5 hadi 10 mm, tabia ya faragha-polypoid;
III shahada- mishipa yenye kipenyo cha zaidi ya 10 mm, inawakilisha mkusanyiko mkubwa wa nodes, nyembamba-walled, polypoid katika asili. Kwa madhumuni ya vitendo, ni muhimu kuzingatia aina ya tortuous ya mishipa (daraja la II - hatari ya wastani ya kutokwa na damu) na nodular (daraja la III - hatari kubwa ya kutokwa na damu).

Uainishaji wa VRV ya tumbo:
VRVZh zimeainishwa kulingana na ujanibishaji.
Mishipa ya gastroesophageal (GOV) - VRV ambayo hupita kutoka kwa umio hadi tumbo - imegawanywa katika aina 2:
Aina ya 1 (GOV1) - kupita kando ya curvature ndogo ya tumbo (kanuni za matibabu zinahusiana na kanuni za matibabu ya mishipa ya varicose);
Aina ya 2 (GOV2) - iko katika fundus ya tumbo, kupanuliwa zaidi na tortuous.
Mishipa ya pekee ya tumbo (IGV) hukua kwa kukosekana kwa upanuzi wa mshipa wa umio na imegawanywa katika aina 2:
Aina ya 1 (IGV1) - iko kwenye fundus ya tumbo, iliyochanganyikiwa (hutokea kwa thrombosis ya mshipa wa splenic);
Aina ya 2 (IGV2) - kupita kwenye mwili wa tumbo, antrum au karibu na pylorus. Hatari zaidi ni mishipa iko kwenye fundus ya tumbo (veins fundic). Sababu nyingine za hatari ni ukubwa wa nodes, darasa la CPU, uwepo wa dalili ya "doa nyekundu".
Mgawanyiko kwa kiwango cha RVV ni msingi wa paramu sawa na mgawanyiko wa RVV, saizi ya nodi:
Shahada ya 1 - kipenyo cha VRV sio zaidi ya 5 mm, mishipa haionekani sana juu ya mucosa ya tumbo;
Kiwango cha 2 - kipenyo cha VRV ni 5-10 mm, mishipa ni ya pekee-polypoid kwa asili;
Shahada ya 3 - kipenyo cha VRV ni zaidi ya 10 mm, mishipa ni nyembamba-imefungwa, polypoid katika asili, inawakilisha conglomerate ya kina ya nodes.

Uainishaji wa Jumuiya ya Amerika ya Utafiti wa Magonjwa ya Ini (AASLD) inatofautisha hatua 3 za VRV:
· Hatua ya 1- mishipa ndogo, kuongezeka kidogo juu ya mucosa ya esophagus;
· Hatua ya 2- mishipa ya kati, tortuous, kuchukua chini ya theluthi moja ya lumen ya umio;
· Hatua ya 3- mishipa mikubwa.
Katika uainishaji wa kimataifa, inashauriwa kutumia mgawanyiko rahisi zaidi wa mishipa ya varicose katika hatua 2:
· mishipa midogo(hadi 5 mm);
· Mishipa mikubwa(zaidi ya 5 mm), kwani hatari zinazohusiana na kutokwa na damu ni sawa kwa mishipa ya kati na kubwa. Matukio ya kutokwa na damu ni 5-15% kwa mwaka, huacha kwa hiari katika 40% ya wagonjwa, mara kwa mara, bila kukosekana kwa matibabu, hukua kwa karibu 60% ya wagonjwa, kwa wastani ndani ya miaka 1 hadi 2 baada ya sehemu ya kwanza.

Picha ya kliniki

Dalili, bila shaka

Vigezo vya utambuzi wa utambuzi:

Malalamiko na anamnesis:

Malalamiko:
kutapika kwa misingi nyekundu (safi) ya damu/kahawa;
kukaa kwa kinyesi / kinyesi kisicho na mabadiliko kidogo ya damu (dalili za kliniki za kutokwa na damu);
· udhaifu;
· kizunguzungu;
baridi clammy jasho
· kelele katika masikio;
mapigo ya moyo ya mara kwa mara;
kupoteza fahamu kwa muda mfupi;
Kiu na kinywa kavu (ishara za kliniki za kupoteza damu).

Historia ya ugonjwa:
ulaji wa chakula mbaya, cha spicy, pombe, madawa ya kulevya (NSAIDs na thrombolytics);
kutapika mara kwa mara, bloating, kuinua uzito;
inakabiliwa na cirrhosis ya ini, hepatitis ya zamani, inakabiliwa na ulevi wa muda mrefu;
Historia ya matukio ya kutokwa na damu
Hapo awali kuhamishwa endoscopic ligation ya VRV ya umio, sclerotherapy mshipa.

Uchunguzi wa kimwili(Kiambatisho 1, 2):
Jimbo mgonjwa mwenye kutokwa na damu kali
· tabia isiyo na utulivu;
kuchanganyikiwa kwa fahamu uchovu;
kuna picha ya kuanguka, hadi coma;
Ukaguzi wa jumla:
njano ya sclera / ngozi;
pallor ya ngozi;
ngozi iliyofunikwa na jasho baridi;
kupungua kwa turgor ya ngozi;
ongezeko la kiasi cha tumbo (ascites);
Uwepo wa mishipa iliyopanuliwa kwenye uso wa upande wa tumbo (kichwa cha jellyfish);
Mipaka ya percussion ya ini hupanuliwa (inaweza kupunguzwa);
palpation uso wa ini ni bumpy, kingo ni mviringo;
uwepo wa telangiectasias kwenye ngozi;
mitende ya hepatic;
Uwepo wa edema kwenye viungo vya chini, kwenye tumbo la chini na la chini;
Asili ya mapigo> 100 kwa dakika 1, kujaza mara kwa mara, dhaifu;
SHAMBA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 na > katika dakika 1) tabia ya kuongezeka;
kueneza oksijeni katika damu ya venous< 90%.

Uchunguzi

Orodha ya hatua za msingi na za ziada za utambuzi:

Uchunguzi wa msingi (wa lazima) wa uchunguzi uliofanywa katika ngazi ya wagonjwa wa nje: haujafanywa.

Uchunguzi wa ziada wa uchunguzi uliofanywa katika ngazi ya wagonjwa wa nje: haufanyiki.

Orodha ya chini ya mitihani ambayo lazima ifanyike wakati wa kutaja kulazwa hospitalini iliyopangwa: haijafanywa

Uchunguzi kuu (wa lazima) wa uchunguzi uliofanywa katika kiwango cha wagonjwa (katika kesi ya kulazwa hospitalini kwa dharura, uchunguzi wa uchunguzi unafanywa ambao haukufanywa kwa kiwango cha wagonjwa wa nje):

uchunguzi wa kimwili (kuhesabu mapigo, kuhesabu kiwango cha kupumua, kupima shinikizo la damu, kupima kueneza, uchunguzi wa digital wa rectum);
· uchambuzi wa jumla wa damu;
· uchambuzi wa jumla wa mkojo;
mtihani wa damu wa biochemical (jumla ya protini na sehemu zake, bilirubin, ALT, AST, phosphatase ya alkali, LDH, cholesterol, creatinine, urea, mabaki ya nitrojeni, sukari ya damu);
· KOS;
uamuzi wa kundi la damu kulingana na mfumo wa ABO;
Uamuzi wa sababu ya Rh ya damu;
· coagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, muda wa kuganda);
· D-dimer;
· PDF;
ECG;
EFGDS kuondoa kiwango cha ushahidi kilichobainishwa hapo awali

Uchunguzi wa ziada wa uchunguzi uliofanywa katika kiwango cha wagonjwa (katika kesi ya kulazwa hospitalini kwa dharura, uchunguzi wa uchunguzi unafanywa ambao haukufanywa kwa kiwango cha wagonjwa wa nje):
uamuzi wa alama za hepatitis na ELISA;
Uamuzi wa oncomarker (AFP) na ELISA;
utamaduni wa bakteria wa mkojo;
Ultrasound ya viungo vya tumbo;
· Ultrasound ya figo;
CT scan ya tumbo
Uchunguzi wa X-ray wa umio na tumbo na tofauti (tofauti mbili);
splenoportography.

Hatua za utambuzi zilizochukuliwa katika hatua ya utunzaji wa dharura:
ukusanyaji wa malalamiko, anamnesis ya ugonjwa huo na maisha;
uchunguzi wa kimwili (kuhesabu mapigo, kiwango cha moyo, kuhesabu kiwango cha kupumua, kupima shinikizo la damu).

Utafiti wa zana:
ECG- kuna mabadiliko ambayo hutegemea hali ya awali ya mfumo wa moyo na mishipa (ishara za ischemia ya myocardial, kupungua kwa wimbi la T, unyogovu wa sehemu ya ST, tachycardia, usumbufu wa dansi).
EFGDS - uwepo wa mishipa iliyopanuliwa ya esophagus, urefu wao, sura (tortuous au shina), ujanibishaji, saizi, hali ya hemostasis, watabiri wa hatari ya kutokwa na damu (alama nyekundu).
EFGDS inapaswa kufanywa mapema iwezekanavyo. Muda wa utafiti huu ni saa 12-24 kutoka wakati mgonjwa anafika.(UD-darasa I, kiwango A).
Kwenye EFGDS, uwepo au kutokuwepo kwa ishara nyekundu kwenye mishipa ya varicose ya esophagus na tumbo inapaswa kuzingatiwa (LE-class IIa, ngazi C).

Dalili za kushauriana na wataalam nyembamba:
kushauriana na nephrologist katika kesi ya tuhuma ya ugonjwa wa figo;
kushauriana na oncologist katika kesi ya oncopathology ya tuhuma;
kushauriana na mtaalamu wa magonjwa ya kuambukiza katika kugundua magonjwa ya kuambukiza na maendeleo ya hepatitis yenye sumu;
kushauriana na daktari wa moyo katika kesi ya ugonjwa wa mfumo wa moyo;
mashauriano ya neuropathologist katika kesi ya ugonjwa wa mfumo wa neva;
Ushauri wa daktari wa uzazi-gynecologist mbele ya ujauzito ili kutatua masuala ya mbinu za matibabu.

Uchunguzi wa maabara

Utafiti wa maabara:
· uchambuzi wa jumla wa damu: kupungua kwa seli nyekundu za damu, viwango vya hemoglobin (Hb) na hematocrit (Ht);
· Kemia ya damu: ongezeko la sukari ya damu juu ya 6 μmol / l, bilirubin zaidi ya 20 µmol / l, ongezeko la kiwango cha transaminases (ALT, AST) mara 2 au zaidi kutoka kwa kawaida, ongezeko la thymol> 4 U, kupungua kwa sublimate. mtihani, phosphatase ya alkali, LDH-214- 225 U / l; kupunguza cholesterol< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l au ongezeko kwa 0.5 µmol/l, urea > 6.5 mmol/l.
· coagulogram: kupungua kwa PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1.0, kuongeza muda wa FA, muda wa kuganda, bidhaa za uharibifu wa fibrinogen > 1/40, dimers > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol / l;
· elektroliti: kupungua kwa K, Na, Ca;
· alama za hepatitis: alama zilizotambuliwa zinaonyesha kuwepo kwa maambukizi fulani ya virusi;
· mtihani wa damu kwa alama za tumor: ongezeko la alama za tumor za AFP zaidi ya 500 ng / ml (400 IU / ml).

Utambuzi wa Tofauti

Utambuzi tofauti:

Jedwali - 1. Utambuzi tofauti wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio katika ugonjwa wa shinikizo la damu la portal.

Matibabu nje ya nchi

Pata matibabu nchini Korea, Israel, Ujerumani, Marekani

Matibabu nje ya nchi

Pata ushauri kuhusu utalii wa matibabu

Matibabu

Malengo ya matibabu:

udhibiti wa chanzo cha kutokwa na damu;
kuzuia na matibabu ya SBP, HRS. YEYE;
Kuzuia damu ya pili kutoka kwa VRV.

Mbinu za matibabu:

Matibabu yasiyo ya madawa ya kulevya:
Hali- I.II;
Mlo- jedwali namba 5 (Kiambatisho 3).

Matibabu ya matibabu:

Katika kiwango cha wagonjwa wa nje, haraka:
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400.

Katika matibabu ya wagonjwa wa ndani:
Kujazwa tena kwa BCC.
ITT kwa upotezaji mdogo wa damu:
· Kupoteza kwa damu kwa 10-15% BCC (500-700 ml): kuongezewa kwa mishipa ya crystalloids (dextrose, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu, kloridi ya sodiamu 0.9%) kwa kiasi cha 200% ya kiasi cha kupoteza damu (1-1.4) l).
ITT yenye kiwango cha wastani cha kupoteza damu:
Kupoteza damu 15-30% BCC (750-1500 ml): fuwele za mishipa (suluhisho la glukosi, kloridi ya sodiamu 0.9%, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu) na colloids (gelatin), kwa uwiano wa 3: 1 na jumla ya kiasi cha 300. % ya kiasi cha kupoteza damu (2.5-4.5 lita);
ITT kwa upotezaji mkubwa wa damu:
Kwa upotezaji wa damu wa 30-40% ya BCC (1500-2000 ml): fuwele za mishipa (dextrose, kloridi ya sodiamu 0.9%, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu) na colloids (gelofusin) kwa uwiano wa 2: 1 na jumla ya kiasi. ya 300% kutoka kwa kiasi cha kupoteza damu (lita 3-6). Uhamisho wa vipengele vya damu huonyeshwa (misa ya erythrocyte, FFP 30% ya kiasi kilichohamishwa, mkusanyiko wa platelet kwa kiwango cha sahani.< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Wakati wa kuamua dalili za tiba ya uingizwaji, huongozwa tu na vipimo vilivyochukuliwa kutoka kwa damu ya venous:Hb, ht, erythrocytes, viashiria vya coagulogram: INR, PTI, fibrinogen.
Kiwango muhimu cha viashiria ni: hemoglobin - 70 g / l, hematocrit - 25-28%. . Ni muhimu kudumisha kiwango cha hemoglobin ~ 80 g / l (LE-darasa I, kiwango B).
· Pamoja na ugonjwa wa hemocoagulation na thrombocytopenia, ufumbuzi wa colloidal salama ni gelatin succinylated. Kiwango cha infusion kinatambuliwa na kiwango cha shinikizo la damu. Hadi damu inakoma, SBP haipaswi kuzidi 90 mmHg. Lakini kiwango cha infusion kinapaswa kuzidi kiwango cha kupoteza damu - 200 ml / min katika mishipa 1 au 2-3.
Vigezo vya utoshelevu wa ITT iliyofanywa:
Kuongezeka kwa CVP (10-12 cm ya safu ya maji);
diuresis ya saa (si chini ya 30 ml / saa);
mpaka CVP kufikia 10-12 cm ya maji. na utoaji wa mkojo wa kila saa wa 30 ml/saa ITT inapaswa kuendelea.
· kwa ongezeko la haraka la CVP juu ya 15 cm. ni muhimu kupunguza kiwango cha uhamisho na kutafakari tena kiasi cha infusion;
Vigezo vya kliniki vya kurejesha BCC (kuondoa hypovolemia):
kuongezeka kwa shinikizo la damu;
kupungua kwa kiwango cha moyo;
kuongezeka kwa shinikizo la moyo;
kuongezeka kwa kueneza kwa damu;
ongezeko la joto na rangi ya ngozi (kutoka rangi hadi nyekundu).
Vidonge vya vitamini K:
Menadione sodium bisulfite 2 ml mara 3 / ndani ya mishipa.
vizuizi vya protini(aprotinin/analogues: conntrycal, aprotinin) hupunguza hitaji la tiba ya uingizwaji na kupunguza upotezaji wa damu. Inashauriwa kutumia 50,000 IU ya conntrykal, kisha 10,000-20,000 kila masaa 4-6. Kiwango cha awali cha aprotinin katika mshtuko wa hemorrhagic ni 500,000 CIE. Kiwango cha utawala sio zaidi ya 5 ml / min, kisha kwa / kwa njia ya matone ya CIE elfu 50 kwa saa (UD-D).
Tiba ya kifamasia ili kupunguza shinikizo la portal:
Matumizi ya dawa za vasoactive husaidia kuacha damu katika 75-80%. (UD-darasa I, kiwango A).
Ya dawa za vasoconstrictor (kupunguza PP) zinazotumiwa katika kutibu damu kutoka kwa VRV, meropenem na analogues zake, octreotide na vapreotide, zina faida, kwa kuwa zina athari ya chini. Matumizi yao yanawezekana mara moja, mara tu damu kutoka kwa VRV imeanzishwa na hata ikiwa inashukiwa (LE-darasa I, ngazi A). .
Octreotide: inasimamiwa kama bolus ya mishipa ya 50 mcg / h, ikifuatiwa na utawala wa ndani wa mishipa kupitia kipimo cha 50 mcg / h kwa siku 5 au drip kwa siku 5 (UD-5D). Au 0.025 mg/h (UD-A) inasimamiwa.
Terlipressin: uzito wa mgonjwa<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Kisha bolus intravenous 2 mg kila masaa 4 kwa masaa 48, kutoka siku ya 3, 1 mg kila masaa 4 hadi siku 5 (Kiambatisho 4). Au 1000 mcg kila masaa 4-6 kwa siku 3-5 kabla ya kuacha na kwa siku nyingine 2-3 ili kuzuia kurudia kwa damu.
Somatostatin: IV bolus ya 250 mcg kwa dakika 5 na inaweza kurudiwa mara 3 ndani ya saa 1. Kisha utawala unaoendelea wa 6 mg (=250 µg) kwa masaa 24. Kiwango kinaweza kuongezeka hadi 500 mcg / h. Madhara ni nadra na hakuna contraindications. Ikilinganishwa na terlipressin, athari ni sawa (hupunguza kurudi tena na kudhibiti kutokwa na damu). Kwa kutokuwepo kwa dawa hii, analogues zake za synthetic zinaonyeshwa - octreotide au vapreotide.

Matibabu ya peritonitis ya papo hapo ya bakteria (SBP):
Tiba ya antibiotic (ndani ya siku 7-8):
Cephalosporins ya kizazi cha tatu (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime):
Cefotaxime 2 g mara 2 kwa siku IV, ceftazidime 1 g mara 2 kwa siku IV;
amoxicillin/clavulanate 1 g IV mara 3 kwa siku;
ampicillin/sulbactam 1 g IV mara 3 kwa siku.

Tiba mbadala ya antibiotic kwa kukosekana kwa kazi ya figo na ugonjwa wa encephalopathy:
Fluoroquinolones:
Ofloxacin kwa os 400 mg kwa siku;
ciprofloxacin kwa os 200 mg mara 2 kwa siku.
Carbapenems:
Meropenem 500 mg mara 2 au 1 g 1 wakati kwa siku IV;
imipenem 500 mg mara mbili au 1 g mara moja kwa siku IV;
doripenem 500 mg mara 2 / ndani;
Meropenem 1 g 1 wakati / ndani;

Katika SBP ya nosocomial, piperacillin/tazobactam 2 g mara moja kwa siku IV inapendekezwa kama tiba ya empiric ya antibiotiki. Kwa kutokuwepo, cephalosporins ya kizazi cha tatu (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime).
Albumin 1.5 g/kg ya uzito wa mgonjwa wakati wa saa 6 za kwanza, kisha uingie kwa kiwango cha 1 g/kg ya uzito wa mgonjwa siku ya 3 ya matibabu.
Contraindications:
matumizi ya diuretics katika kipindi cha papo hapo;
matumizi ya aminoglycocides.

Matibabu ya ugonjwa wa hepatic encephalopathy:
Kupunguza ulaji wa kila siku wa protini 20-30 g;
Mapokezi ya lactulose 30-50 ml kila masaa 1-2 (kabla ya haja kubwa). Baada ya haja kubwa (kinyesi 2-3 laini), kipimo cha lactulose ni 15-30 ml mara 2 kwa siku.
Tiba Mbadala:
neomycin kwa os + magnesiamu / sorbitol;
Rifaximin 400 mg kwa os;
ornithine aspartate na benzoate.

Matibabu ya ugonjwa wa hepato-renal:
Kwa kuzorota kwa kazi ya figo (ongezeko la creatinine):
Acha kutumia diuretics;
albumin katika / katika 1 g / kg ya uzito;
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400 ml kwa njia ya matone. Ikiwa hii haina kupunguza creatinine, basi fanya ultrasound ya figo, kuchukua utamaduni wa mkojo wa bacteriological.
Matibabu ya kimsingi:
Terliressin 0.5-1.0 mg IV kila masaa 4-6. Ikiwa creatinine haipungua kwa zaidi ya 25% ndani ya siku 2, kipimo kinapaswa kuongezeka hadi 2 mg kila masaa 4 hadi 6. Ikiwa creatinine haipungua kwa 50% ndani ya siku 7, basi matibabu imesimamishwa. Ikiwa kuna majibu, basi endelea matibabu hadi siku 14;
Octreotide 100 mg mara 3 chini ya ngozi + midorine 5-7.5 mg mara 3 / siku kwa os, ikiwa ni lazima, kipimo cha midodrine kinaongezeka hadi 12.5-15 mg;
au octreotide 100 mg mara 3 chini ya ngozi + terliressin 0.5-2 mg kila masaa 4-6 kwa njia ya mishipa;
Albumin 50-100 g / siku kwa kiwango cha 1 g / kg ya uzito wa mgonjwa kwa siku 7. Kufuatilia BP. Lengo la matibabu ni kuongeza MAP kwa 15 mm. rt. Sanaa.

Matibabu ya madawa ya kulevya hutolewa katika hatua ya dharura ya dharura:
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400 ml drip IV;
Dopamini 4% au 0.5% ufumbuzi 5 ml IV dripu.

Matibabu mengine:

Aina zingine za matibabu ya nje
kuvuta pumzi ya oksijeni.

Aina zingine zinazotolewa katika kiwango cha stationary:
kuvuta pumzi ya oksijeni;
catheterization ya mishipa 2 ya pembeni au mshipa 1 wa kati;
Intubation ya Endotracheal (dalili, mode).
IVL imeonyeshwa kwa wagonjwa kali (wenye kutokwa na damu nyingi na kiwango cha kuharibika cha fahamu), inapaswa kufanywa kwa wagonjwa kabla ya EFGDS.

Dalili za IVL ni:
uharibifu wa fahamu (chini ya pointi 10 kwenye mizani ya Glasgow) (Kiambatisho 2);
ukosefu wa kupumua kwa papo hapo (apnea);
Kuongezeka kwa kupumua zaidi ya 35-40 kwa dakika, ikiwa hii haihusiani na hyperthermia (joto la mwili juu ya 38.5 ° C) au hypovolemia kali isiyosahihishwa.

Gesi za damu ya ateri:
Pao 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg kwa kutokuwepo kwa alkalosis ya kimetaboliki;

Udhibiti wa kutokwa na damu na vizuia damu:(UD-darasa I, kiwango B).
Uchunguzi wa Sengstaken-Blakemore:
Viashiria:
kuendelea kutokwa na damu kutoka kwa umio
Contraindications:
Kuacha kutokwa na damu kutoka kwa umio.
Ufuatiliaji wa ufanisi wa hemostasis unafanywa kwa kufuta cuff ya probe masaa 4 baada ya ufungaji wake. Wakati damu inacha, vifungo vinapunguzwa. Muda wa uchunguzi ni hadi masaa 24.

Bomba la Linton
Viashiria:
ujanibishaji wa tumbo wa VRV;
Contraindications:
Kuacha kutokwa na damu kutoka kwa RVV ya tumbo.

Stenti ya Kideni(kujiponya):
Viashiria:
Kuendelea kutokwa na damu kutoka kwa umio.
Stent imewekwa wakati wa endoscopy kwa si zaidi ya wiki 1 (imeondolewa endoscopically).
Contraindications:

Endoscopic hemostasis(UD-darasa I, kiwango A). (Kiambatisho cha 5) :
Endoscopic ligation(EVL) :
Viashiria:

Contraindications:
hali ya nyuma ya mgonjwa;
kasoro za anatomical za umio (strictures).

(inafanywa kwa njia ya ndani na kwa njia ya paravasally):
Viashiria:
Kuendelea na/au kuacha kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio.
Contraindications:
hali ya nyuma ya mgonjwa;
kasoro za anatomical za umio (strictures).

Kusafisha enema:
Viashiria:
Uwepo wa damu katika lumen ya matumbo.

Enema na lactulose:
Viashiria:

300 ml ya lactulose kwa lita 1 ya maji, injected kila masaa 4-6.

Kwa kutumia "MARS- Mfumo wa Kuzunguka kwa Adsorbent ya Masi» - albin dialysis:
Viashiria:
encephalopathy ya ini.

matibabu ya vasoconstrictor ( bridge therapy) kwa wagonjwa wanaosubiri upandikizaji wa ini :
Viashiria:
ugonjwa wa hepato-renal.

Aina zingine za matibabu zinazotolewa katika hatua ya huduma ya matibabu ya dharura:
kuvuta pumzi ya oksijeni;
kuhamisha kwa uingizaji hewa wa mitambo kulingana na dalili katika hali mbaya;
catheterization ya mishipa ya pembeni.

Uingiliaji wa upasuaji:

Uingiliaji wa upasuaji unaotolewa kwa msingi wa wagonjwa wa nje: haufanyiki.

Uingiliaji wa upasuaji hutolewa katika hospitali:
OperesheniVIDOKEZO
Viashiria:
Kwa kutokuwa na ufanisi wa tiba ya dawa na EG.
VIDOKEZO na upasuaji wa kuruka pembeni huonyeshwa katika darasa la Mtoto-Pugh A (LE-darasa I, kiwango C).
Contraindications:
Ukali wa darasa la ugonjwa B / C kulingana na Mtoto-Pugh (hatua iliyopunguzwa).
Kupandikiza ini:
Viashiria:
· cirrhosis ya ini;
aina fulani za hepatitis ya muda mrefu;
Aina fulani za neoplasms mbaya ya ini.
Contraindications:
maambukizi ya muda mrefu;
Uwepo wa virusi vya UKIMWI mwilini
kifua kikuu cha mycobacterium,
· kaswende;
hepatitis ya virusi.

Operesheni ya Patsior (gastrotomy ya chini ya moyo):
Viashiria:
kutokwa na damu inayoendelea kutoka kwa VRV ya makutano ya cardioesophageal na tumbo kwa kukosekana kwa masharti ya hemostasis ya endoscopic na njia zingine za kuacha.
Contraindications:
hali ya nyuma ya mgonjwa;
PON.

Viashiria vya ufanisi wa matibabu:
kuacha kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo;
Kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara
kuzuia na misaada ya HRS, SBP, HE;
Kupungua kwa viwango vya vifo.

Madawa ya kulevya (vitu hai) kutumika katika matibabu

Kulazwa hospitalini

Dalili za kulazwa hospitalini zinaonyesha aina ya kulazwa hospitalini:

Dalili za kulazwa hospitalini kwa dharura:
Kutokwa na damu kutoka kwa umio na tumbo.

Dalili za kulazwa hospitalini iliyopangwa: Hapana.

Kuzuia

Vitendo vya kuzuia:

Kuzuia kutokwa na damu ya pili:(UD-darasa I, kiwango A).
NSBB inapaswa kuanza mara tu dawa za vasoactive (terlipressin, octreotide, au vapreotide) zimekomeshwa;
· NSBB kwa kiasi kikubwa hupunguza hatari ya kutokwa na damu tena.
Kwa kuzuia damu ya sekondari kutoka kwa VRV ya umio na tumbo, inaonyeshwa :

Tiba ya mchanganyiko wa mstari wa kwanza:(UD-darasa I, kiwango A).
matumizi ya β-blockers isiyo ya kuchagua (NSBB) ili kupunguza shinikizo la mlango: propranolol kwa kipimo cha 20 mg mara 2 kwa siku au nadolol 20-40 mg mara 1-2 kwa siku. Marekebisho ya kipimo kwa kupunguza kiwango cha moyo (kuleta 55-60 kwa dakika 1);
+ VRV ligation (EVL). Omba hadi pete 6 kwenye mishipa kila baada ya wiki 1-2. Udhibiti wa kwanza wa EFGDS baada ya miezi 1-3 na kisha kila baada ya miezi 6-12 ili kudhibiti kujirudia kwa VRV. (UD-darasa I, kiwango C).

Tiba ya mstari wa pili:
Ikiwa NSBB + EVL haikuwa na ufanisi, basi TIPS au upasuaji wa bypass unaonyeshwa, lakini tu katika wagonjwa wa darasa A kulingana na ukali wa cirrhosis. Hatari B na C, shughuli hizi hazionyeshwa, kwani zinasababisha maendeleo ya ugonjwa wa ubongo.

Tiba Mbadala:
NSBB ( β-blockers)+ ISMN (nitrati katika fomu ya kibao);
NSBB+ISMN+EVL. Mchanganyiko huu wa pharmacological (NSBB+ISMN) na ligation (EVL) VRV inahusishwa na kiwango cha chini cha rebleeding na ni njia ya uchaguzi.
Ikiwa mgonjwa ana damu tena kutoka kwa VRV licha ya mchanganyiko wa matibabu ya dawa na endoscopic, TIPS au upasuaji wa bypass unapendekezwa katika hali kama hizo (kulingana na hali ya eneo na uzoefu wa matumizi yao. (LEV darasa la I, kiwango A). Wagombea wa upandikizaji ini inapaswa kupelekwa kwenye kituo cha kupandikiza (LE-darasa I, ngazi C).

Kwa kuzuia sekondari ya kutokwa na damu kutoka kwa VRV haijaonyeshwa:
· NSBB + sclerotherapy;
EVL + sclerotherapy.

Uzuiaji wa bakteria wa peritonitis ya papo hapo ya bakteria (SBP):
Matumizi ya quinolones ndani ya siku 7: (UD-darasa I, kiwango A).
norfloxacin 400 mg mara 2 kwa siku kwa os kwa siku 7;
au ciprofloxacin 400 mg IV drip mara 1 kwa siku 7;
Au ceftriaxone 1 g IV mara moja kwa siku hadi siku 7. Dawa hii inafaa zaidi kwa wagonjwa wenye ascites, encephalopathy, na katika tiba ya awali ya quinolone. Hasa katika vituo vilivyo na upinzani mkubwa kwa quinolones (UD-darasa I, kiwango B).

Usimamizi zaidi:
Matibabu ya ugonjwa wa msingi. Baada ya kuacha damu na kutokwa kutoka hospitali, mgonjwa hutumwa kwa gastroenterologist au hepatologist;
Uteuzi na rufaa kwa upandikizaji wa ini (transplantologist).

Habari

Vyanzo na fasihi

1. Muhtasari wa mikutano ya Baraza la Wataalamu la RCHD MHSD RK, 2015
   1. Orodha ya fasihi zilizotumiwa (marejeleo halali ya utafiti kwa vyanzo vilivyoorodheshwa inahitajika katika maandishi ya itifaki): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Kutokwa na damu kutoka kwa vidonda vya muda mrefu vya gastroduodenal kwa wagonjwa walio na shinikizo la damu la intrahepatic. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p. 2) Muhtasari wa Mwongozo wa Shirika la Dunia la Gastroenterology (WGO). Mishipa ya umio. Milwaukee (WI): Shirika la Dunia la Gastroenterology (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Makubaliano yanayoendelea katika Ripoti ya Shinikizo la Juu la Portal ya Warsha ya Makubaliano ya Baveno IV juu ya mbinu ya utambuzi na matibabu katika shinikizo la damu la portal. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G , Sanyal AJ , Grace ND et al. Kuzuia na udhibiti wa mishipa ya tumbo na uvujaji wa damu katika ugonjwa wa cirrhosis. Hepatology 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Kuzuia na udhibiti wa mishipa ya tumbo na uvujaji wa damu katika ugonjwa wa cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 - 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Mradi wa majaribio unaochunguza mapendekezo yaliyotabiriwa ya wagonjwa na madaktari katika prophylaxis ya msingi ya kutokwa na damu ya variceal. hepatolojia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation dhidi ya β-blockers kama prophylaxis msingi katika varices esophageal: mapitio ya utaratibu wa majaribio randomized. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; jaribio 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Shinikizo la damu kupitia njia ya utumbo na kutokwa na damu kwa njia ya utumbo Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Jibu la Hemodynamic kwa matibabu ya pharmacological ya shinikizo la damu la portal na ubashiri wa muda mrefu wa cirrhosis. hepatolojia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Mwitikio mkali wa hemodynamic kwa β-blockers na utabiri wa matokeo ya muda mrefu katika prophylaxis ya msingi ya kutokwa na damu ya variceal. gastroenterology. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone katika prophylaxis ya maambukizi kwa wagonjwa wenye cirrhosis ya juu na kutokwa na damu. gastroenterology. 2006; 131:1049–1056; jaribio 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergic antagonists katika kuzuia urejeshaji wa damu ya utumbo kwa wagonjwa wenye cirrhosis: uchambuzi wa meta. hepatolojia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Uchambuzi wa meta: Mchanganyiko wa endoscopic na tiba ya madawa ya kulevya ili kuzuia uvujaji damu wa variceal katika cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Usimamizi wa varices na kutokwa na damu ya variceal katika cirrhosis. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. VIDOKEZO vya kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara kwa wagonjwa wa cirrhosis: uchambuzi wa meta wa majaribio ya kliniki ya nasibu. Radiolojia. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal shunt splenorenal dhidi ya transjugular intrahepatic portal systematic kwa ajili ya kutokwa na damu kwa variceal: 6 randomized trial30 Gastro00 1643–1651 17) Khurram Bari na Guadalupe Garcia-Cao Matibabu ya shinikizo la damu la portal World J Gastroenterol 2012 Machi 21 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Makubaliano yanayoendelea katika portal hypertension Ripoti ya njia ya makubaliano ya Baveno juu ya warsha ya makubaliano ya Baveno utambuzi na tiba katika shinikizo la damu portal J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Usimamizi wa varice na variceal hem-orrhage katika cirrhosis N. Engl J. Med., 2010, 362 : 823-832 20) De Franchis R., Kurekebisha makubaliano katika hypertension ya mlango n: ripoti ya warsha ya makubaliano ya Baveno V juu ya mbinu ya utambuzi na matibabu katika shinikizo la damu la portal. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Mwongozo wa Mazoezi ya WGO Varizi za Umio, 2014]. 22) Amri ya Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan No 666 Kiambatisho Nambari 3 cha tarehe 06.11.2000. Sheria za kuhifadhi, kuongezewa damu, vipengele vyake na maandalizi. Kiambatisho Nambari 501 cha tarehe 26 Julai 2012 "Kanuni za kuhifadhi, uhamisho wa damu, vipengele vyake na maandalizi." 23) Magonjwa ya Mishipa na Hepatolojia yenye Ushahidi, Toleo la Tatu John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan na M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Kitabu kikubwa cha kumbukumbu cha dawa / chini ya Red Ziganshina L.E. na wengine, M., 2011

Habari

Orodha ya wasanidi wa itifaki walio na data ya kufuzu:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Daktari wa Sayansi ya Matibabu Profesa wa Idara ya mafunzo na ukaaji katika upasuaji wa RSE kwenye REM "KazNMU iliyopewa jina la A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - Mgombea wa Sayansi ya Matibabu, Profesa Mshiriki, Mkuu wa Kozi ya Endoscopy ya Idara ya Gastroenterology na Hepatology na Kozi ya Endoscopy, Mwenyekiti wa Jumuiya ya Endoscopists ya Jamhuri ya Kazakhstan katika Chama cha Republican cha Nutritionists, Gastroenterologists na Endoscopists wa Jamhuri ya Kazakhstan. RSE juu ya REM "Taasisi ya Utafiti wa Sayansi ya Cardiology na Magonjwa ya Ndani".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - SME NA REM Burabay Central District Hospital. Naibu daktari mkuu kwa ukaguzi, anesthesiologist - resuscitator, jamii ya juu zaidi.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - daktari wa sayansi ya matibabu, profesa wa JSC "Chuo Kikuu cha Matibabu cha Astana", daktari wa pharmacology ya kliniki ya jamii ya juu, daktari mkuu wa jamii ya juu zaidi.

Dalili ya kutokuwa na mgongano wa maslahi: Hapana

Wakaguzi: Turgunov Ermek Meyramovich - Daktari wa Sayansi ya Matibabu, Profesa, Daktari wa Upasuaji wa kitengo cha juu zaidi cha kufuzu, RSE juu ya REM "Chuo Kikuu cha Matibabu cha Jimbo la Karaganda" cha Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan, Mkuu wa Idara ya Magonjwa ya Upasuaji Nambari 2, an. mtaalam wa kujitegemea aliyeidhinishwa wa Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan.

Dalili za masharti ya kurekebisha itifaki: Marekebisho ya itifaki miaka 3 baada ya kuchapishwa na kutoka tarehe ya kuanza kutumika au mbele ya mbinu mpya na kiwango cha ushahidi.

Kiambatisho 1

Kiambatisho cha 2

Kiambatisho cha 3

Kiambatisho cha 4

Kiambatisho cha 5

Faili zilizoambatishwa

Makini!

• Kwa matibabu ya kibinafsi, unaweza kusababisha madhara yasiyoweza kurekebishwa kwa afya yako.
• Taarifa iliyotumwa kwenye tovuti ya MedElement haiwezi na haipaswi kuchukua nafasi ya mashauriano ya matibabu ya kibinafsi. Hakikisha kuwasiliana na vituo vya matibabu ikiwa una magonjwa au dalili zinazokusumbua.
• Uchaguzi wa dawa na kipimo chao unapaswa kujadiliwa na mtaalamu. Daktari pekee ndiye anayeweza kuagiza dawa sahihi na kipimo chake, akizingatia ugonjwa huo na hali ya mwili wa mgonjwa.
• Tovuti ya MedElement ni nyenzo ya habari na marejeleo pekee. Taarifa iliyowekwa kwenye tovuti hii haipaswi kutumiwa kubadilisha kiholela maagizo ya daktari.
• Wahariri wa MedElement hawawajibikii uharibifu wowote wa afya au nyenzo kutokana na matumizi ya tovuti hii.

18770 0

Kuacha kutokwa na damu, kurejesha hemodynamics na kuhakikisha usafirishaji mzuri wa oksijeni kwa tishu, kama hatua kuu za haraka zilizofanywa kwa mafanikio katika siku za kwanza tangu mwanzo wa kutokwa na damu kwa njia ya utumbo, zinapaswa kuhamishiwa kwa mpango wa matibabu ya upungufu wa damu na ugonjwa uliosababisha kutokwa na damu. Matibabu yao hufanyika kwa kuzingatia etiolojia, pathogenesis, ujanibishaji, pamoja na sifa za udhihirisho wa kliniki na kozi ya ugonjwa huo, na inalenga sio tu kuzuia kurudi kwa damu, lakini pia kufikia uwezekano wa kutokwa na damu kamili. kupona kwa mgonjwa.

Chanzo cha kutokwa na damu kwenye umio inaweza kuwa mishipa ya varicose, ugonjwa wa reflux ya gastroesophageal (GERD), uvimbe, hernia ya hiatal (HH). Sababu za nadra za kutokwa na damu zinaweza kuwa udhihirisho wa diverticula ya umio, pamoja na kupasuka kwa aota ya kifua wakati wa aneurysm yake au manipulations ya matibabu (bougienage ya stenosis ya cicatricial ya umio).

Kutokwa na damu mara kwa mara na kali zaidi hutokea kutoka kwa mishipa ya varicose ya theluthi ya chini ya umio katika ugonjwa wa shinikizo la damu la portal. Wao ni sifa ya ukali fulani wa maonyesho ya kliniki kutokana na kupoteza kwa damu kubwa dhidi ya historia ya decompensation ya kazi ya ini.

Shinikizo la juu linalotokana na mfumo wa mshipa wa lango husababisha urekebishaji wa mzunguko wa damu, kwanza kwa upanuzi wake wa anastomoses ya kawaida ya portcosal, na kisha kwa maendeleo ya mishipa ya varicose (phlebectasia), upanuzi wa wengu na kuonekana kwa ascites. . Mishipa ya varicose inakabiliwa hasa na matawi ya mishipa ya tumbo ya tumbo, ambayo anastomose moja kwa moja na mishipa ya umio. Mishipa, kutokana na ambayo anastomoses huundwa, hupanua hatua kwa hatua, kuta zao huwa nyembamba, na kusababisha kuundwa kwa protrusions ya saccular na nyoka kwenye lumen ya umio wa moyo na moyo wa tumbo.

Phlebectasia imegawanywa katika digrii 3:
shahada ya mimi - mishipa ya cardia hadi 3-4 mm kwa kipenyo;
shahada ya II - mishipa ya tortuous ya cardia na fornix ya tumbo hadi 4-6 mm kwa ukubwa;
Daraja la III - makundi makubwa> 6 mm.

Ukiukaji wa mzunguko wa damu husababisha mabadiliko ya trophic katika kuta za mishipa na utando wa mucous wa umio, kupungua na kuongezeka kwa kufuata kwa ukuta wa umio. Wakati huo huo, lumen yake haina nyembamba.

Kutokwa na damu kwa papo hapo hutokea kutokana na kupasuka kwa phlebectasia ya umio. Sababu 3 zinachangia kutokea kwake: hemodynamic (shinikizo la damu kwa namna ya shida katika mfumo wa portal), peptic (mmomonyoko wa membrane ya mucous ya umio na cardia), na ukiukaji wa mfumo wa kuganda kwa damu. Kutokwa na damu hutanguliwa na mkazo wa kihemko, mzigo mkubwa wa mwili, kukohoa, kula chakula kikali na pombe.

Udhihirisho wa kliniki wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya esophagus ni sifa, kama sheria, na mwanzo wa papo hapo. Baada ya muda mfupi wa usumbufu wa ustawi wa jumla (udhaifu, kizunguzungu, kichefuchefu, maumivu na kunguruma ndani ya tumbo), kutapika bila kudhibitiwa kwa damu iliyobadilishwa kidogo na vifungo hutokea. Mara nyingi, kutapika kwa damu ambayo ilitokea dhidi ya historia ya ustawi wa dhahiri ilikuwa sababu ya ziara ya awali kwa daktari kuhusu cirrhosis ya ini.

Baadaye kidogo, kinyesi kikubwa, fetid, tar-kama (melena) inaonekana. Kutokwa na damu kutokana na kupasuka kwa phlebectasia ya esophageal-cardiac kawaida huwa nyingi na husababisha haraka maendeleo ya picha ya kliniki ya mshtuko wa hemorrhagic.

Kwa wagonjwa walio na cirrhosis ya ini, ishara za kliniki za kuharibika kwa kazi yake huonekana haraka sana baada ya kutokwa na damu ya kwanza. Hapo awali, wanajidhihirisha kwa njia ya encephalopathy (uvivu, udhaifu, usingizi, kuchanganyikiwa kwa wakati na nafasi, au kinyume chake, euphoria, msisimko wa magari, tathmini isiyofaa ya hali ya mtu mwenyewe hutokea). Kisha kuna njano ya sclera na ngozi, harufu ya tamu ya "ini" kutoka kinywa, diuresis hupungua, na ascites huongezeka. Kisha coma inakua. Kwa aina ya extrahepatic ya shinikizo la damu ya portal, upungufu wa hepatocellular ni chini ya kawaida.

Huwezesha utambuzi wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio, uwepo wa ini iliyopanuliwa, splenomegaly, ascites, mishipa ya saphenous iliyopanuliwa kwenye ukuta wa nje wa tumbo. Wakati wa kutokwa na damu, ukubwa wa wengu unaweza kupungua. Baada ya kuacha damu, kawaida hufikia ukubwa wake wa awali hatua kwa hatua.

Njia bora zaidi ya utambuzi wa dharura ni fibroesophagogastroscopy. Inaruhusu sio tu kutambua mishipa ya varicose kwenye umio, kufafanua ujanibishaji wao, lakini pia katika 1/3 ya kesi kutambua chanzo cha moja kwa moja cha kutokwa na damu kwa namna ya mmomonyoko wa udongo juu ya uso wa mishipa ya varicose iliyofunikwa na kitambaa cha damu.

Kwa kuongezea, na mishipa ya varicose ya esophagus, sababu zingine za kutokwa na damu kwa tumbo zinaweza kuanzishwa, mara nyingi zaidi kutoka kwa kidonda cha peptic kwenye ukanda wa pyloroduodenal. Mabadiliko ya kimaumbile katika ini, wengu na mishipa ya venous hugunduliwa vizuri na sonography kwa namna ya upanuzi na fibrosis ya ini, upanuzi wa mishipa ya portal na splenic, upanuzi wa wengu, ascites.

Uchunguzi wa X-ray hauna ufanisi na sio salama. Inatumika wakati wa kupanga uingiliaji wa upasuaji au kutumia uchunguzi wa Blakemore kwa tamponade ya chanzo cha kutokwa na damu. Ya viashiria vya maabara, pamoja na mtihani wa jumla wa damu ya kliniki, ni muhimu kuamua kiwango cha bilirubini katika seramu ya damu, maudhui ya jumla ya sehemu za protini na protini, shughuli ya phosphatase ya alkali, alanine na aminotransferase ya aspartate, gammaglutamine transpeptidase. , viwango vya sukari ya damu, na coagulogram ya kina.

Malengo makuu ya matibabu ya kutokwa na damu kwa papo hapo ni:
1) Kuacha damu na kuzuia kurudia kwake;
2) Marejesho ya hemodynamics;
3) Kuzuia kushindwa kwa ini kwa wote.

Kuacha damu huanza na hatua za kihafidhina. Hemostasis kwa wagonjwa wengi hupatikana kwa hatua ya ndani juu ya chanzo cha kutokwa na damu kwa kutumia uchunguzi wa cavity tatu na baluni za aina ya Blakemore-Sengstaken (Mchoro 15). Kuacha kutokwa na damu kunapatikana kwa mgandamizo wa mitambo wa phlebectasia kwa kuingiza moyo kwanza na kisha kofu ya umio.

Wakati huo huo, yaliyomo ya tumbo yanasisitizwa kupitia lumen ya ndani ya probe kuu na kuosha na ufumbuzi wa antacid. Ikiwa damu imesimama, basi baada ya masaa 2-3, mchanganyiko wa virutubisho kioevu unaweza kuletwa kwa sehemu ndogo kupitia probe. Uchunguzi huachwa kwenye umio kwa siku mbili au hata tatu. Wakati huo huo, kila masaa 12 hewa kutoka kwa mitungi hutolewa na mgonjwa anaruhusiwa kupumzika kwa masaa 1-2.

Unaweza pia kuacha kutokwa na damu kwa kuingiza mawakala wa sclerosing (thrombovar, varicocid) kwenye mshipa wa umio ulioharibiwa kupitia endoscope. Tamponade ya puto, kulingana na waandishi mbalimbali, inatoa athari ya 42 hadi 85%, scleropathy ya sindano ya endoscopic - kutoka 72 hadi 93%. Katika miaka ya hivi karibuni, jukumu kuu katika kuzuia kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio imekuwa ikichukuliwa na kukatwa kwa endoscopic na kuunganishwa kwa nodi ya kutokwa na damu.

Pamoja na hili, dawa hutumiwa, hatua ambayo inaelekezwa, kwa upande mmoja, kupunguza shinikizo katika mshipa wa portal, na, kwa upande mwingine, kuongeza uwezekano wa kuchanganya damu. Katika kutatua tatizo la kwanza, sandostatin na analogues zake zilienea (ilivyoelezwa kwa undani katika Sura ya 10).

Inawezekana kutumia pituitrin, ambayo ni bora kusimamiwa kwa njia ya mishipa kwa kipimo cha 15-20 U kwa 200 ml ya 5% ya ufumbuzi wa glucose na utawala wa mara kwa mara wa 5-10 U kwa 20 ml ya ufumbuzi wa glucose baada ya dakika 30. Matumizi ya vasopressin na analogues zake, nitrati (nitroglycerin na nitroprussin) pia huchangia kupungua kwa shinikizo katika mshipa wa portal.

Kwa madhumuni sawa, β-blockers isiyo ya kuchagua (propranolol kutoka 0.04 hadi 0.2 kwa siku), wapinzani wa kalsiamu (verapamil) pamoja na diuretics hutumiwa. Vikasol, kloridi ya kalsiamu, asidi ya aminocaproic na dawa zingine zilizoorodheshwa katika sehemu ya hatua za jumla za kutokwa na damu kwa njia ya utumbo huchangia kuongezeka kwa uwezo wa kuganda na kuzuia fibrinolysis.

Tiba ya kudumu ya kihafidhina ina haki zaidi katika kesi ya shinikizo la damu ya portal ya extrahepatic. Kwa ugonjwa wa cirrhosis ya ini, ni muhimu kufikia kuacha mwisho wa kutokwa na damu kwa muda mfupi, kwa kuwa kuendelea kwake kunasababisha maendeleo ya kushindwa kwa ini kwa wote, ambayo haijumuishi kabisa uwezekano wa uingiliaji wa upasuaji chini ya anesthesia.

Mafanikio ya kisayansi katika utafiti wa pathogenesis, ukuzaji wa njia mpya za utambuzi na matibabu zinapojilimbikiza, hupitiwa mara kwa mara katika vikao mbali mbali vya kimataifa na marekebisho na nyongeza ya mapendekezo kwa madaktari wa viwango vyote juu ya mbinu za kudhibiti wagonjwa wenye kutokwa na damu kutoka kwa varicose. mishipa kwenye umio.

Makubaliano ya hivi punde ya Baveno IV (Italia, 2005) yalipitisha masharti yafuatayo (De Frenchis R, 2005):
1.1. Udhibiti wa tiba inayoendelea ya hemostatic na uimarishaji wa BCC inategemea matokeo ya tafiti za mwanzo na saa 6 baada ya kuanza kwa damu kulingana na shinikizo la systolic, hematocrit (Hst hadi 27%) na hemoglobin (Hb hadi 90 g). / l).

1.2. Daktari anapaswa kutathmini uwezekano wa kutokwa na damu mara kwa mara ndani ya siku 5 baada ya kuanza kwa kutokwa na damu kwa kutolewa kwa damu safi masaa 2 baada ya kuanza kwa tiba ya kimsingi kwa njia ya viashiria vifuatavyo:

1.2.1. Kutengwa kwa njia ya tube ya nasogastric iliyowekwa zaidi ya 100 ml ya damu safi;
1.2.2. Kupungua kwa Hb na Hst kwa zaidi ya vitengo 3 na 9, kwa mtiririko huo;
1.2.3. Kifo cha mgonjwa;
1.2.4. Mabadiliko katika fahirisi muhimu ya fahirisi ya kawaida ya utiaji damu ABRI (Fahirisi ya mahitaji ya utiaji damu iliyorekebishwa) zaidi ya 0.75 wakati wowote wakati wa matibabu.

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0.1,

Ambapo Hstk ni hematokriti ya mwisho,
Hst - hematokriti ya awali,
KEUP - idadi ya vitengo vya ufumbuzi wa infusion.

Matumizi ya uhamisho wa damu inashauriwa wakati viashiria vifuatavyo vinafikiwa: Hct = 24% na Hb = 80 g / l.
1.3. Hitimisho juu ya kurudia kwa kutokwa na damu hufanywa kwa misingi ya vigezo vifuatavyo:
1.3.1. Uwepo wa kutolewa kwa damu safi kwa njia ya tube ya nasogastric kwa kiasi cha 100 ml au kuonekana kwa melena;
1.3.2. ABRI> 0.5;
1.3.3. Ilipungua Hb kwa 3 g/l bila matumizi ya kuongezewa damu.

Tathmini ya ukali wa cirrhosis ya ini inategemea vigezo rahisi:
Mimi shahada - bila mishipa ya varicose na ascites;
shahada ya II - mishipa ya varicose bila ascites;
shahada ya III - mishipa ya varicose na ascites;
IV shahada - kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose na ascites.

Uthibitisho wa lazima wa utambuzi kwamba kutokwa na damu ni kutoka kwa mishipa ya varicose ni data ifuatayo:
1) uchunguzi wa endoscopic wa umio;
2) Kiwango cha shinikizo la mshipa wa ini (HVPG) ndicho kigezo muhimu zaidi cha kutathmini ufanisi wa hatua zinazochukuliwa katika matibabu ya kutokwa na damu kwa varicose.

Ukali wa jumla wa hali ya mgonjwa aliye na cirrhosis ya ini na hatari ya kifo hupimwa kulingana na uchunguzi wa viashiria vilivyopatikana kwa kutumia kiwango cha ukadiriaji wa Mtoto, kwa kuzingatia HVPG, uwepo wa "peritonitis ya papo hapo ya bakteria", ugonjwa wa hepatorenal. na maonyesho mengine ya utaratibu wa ugonjwa huo.

Makubaliano ya Baveno IV pia yalipitisha maamuzi yafuatayo juu ya kuzuia na matibabu ya kutokwa na damu kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa shinikizo la damu la portal:
1. Kiashiria cha mishipa ya umio ni gradient HVPG > 12 mm Hg. Sanaa. Mienendo yake inaweza kuonyesha uundaji wa dhamana za portosystemic. Wakati huo huo, ufanisi wa tiba ya monotherapy na beta-blockers isiyo ya kuchagua inahusiana na kupungua kwa gradient ya HVPG. Hata hivyo, ufuatiliaji huu haupendekezi kwa matumizi ya kawaida katika mazoezi ya kila siku.

2. Hakuna ushahidi wa kuaminika kwamba matumizi ya mchanganyiko wowote wa tiba, ikiwa ni pamoja na matumizi ya beta-blockers, inaweza kuzuia mishipa ya varicose ya umio na tumbo.

3. Kwa wagonjwa ambao, dhidi ya asili ya "mishipa midogo ya varicose" ya umio, hawajawahi kutokwa na damu, inashauriwa kujumuisha beta-blockers zisizo za kuchagua katika matibabu ili kuzuia kutokwa na damu. Matokeo bora zaidi ya matibabu hayo yalibainishwa kwa wagonjwa ambao varice "ndogo" ni nyekundu kwa rangi au wale wagonjwa ambao ni wa darasa C kwa kiwango cha Mtoto-Pugh.

4. Haipendekezi kutumia monotherapy na mononitrate ya isosorbitol au mchanganyiko wake na beta-blocker isiyo ya kuchagua, pamoja na mchanganyiko wa beta-blocker isiyo ya kuchagua na spironolactone, ili kuzuia damu ya msingi.

5. Kwa wagonjwa walio na "mishipa ya kati au kubwa" ya mishipa ya umio, kuunganisha fundo la endoscopic hutambuliwa kama kipaumbele na pia inapendekezwa kwa wagonjwa ambao wana vikwazo vya matumizi ya beta-blockers isiyo ya kuchagua. Hata hivyo, takwimu zinaonyesha kuwa kiwango cha vifo katika makundi yote mawili hakikuwa na tofauti kubwa.

6. Matibabu ya kutokwa na damu kwa papo hapo katika ugonjwa wa shinikizo la damu ya portal inapaswa kujumuisha:
a) urejesho wa hemodynamics na utumiaji wa suluhisho zinazobadilisha plasma kwa mafanikio thabiti ya vigezo vya hemodynamic, Hb sio chini ya 80 g / l, kwa kuzingatia viashiria vingine kama umri wa mgonjwa, kiwango cha shinikizo la damu hapo awali, comorbidities:
c) hakuna data ya kushawishi juu ya faida za hatua za kuzuia coagulopathy na thrombocytopenia;
c) matumizi ya proenzymes ya sababu ya kuganda VIIla (sababu ya von Willebrand) inaweza kuwa ya kuahidi;
d) matumizi ya dawa za antibacterial za wigo mpana zinahesabiwa haki kama mawakala wa kuzuia katika tiba tata ya kutokwa na damu kwa nguvu;
e) uingiliaji kati wa kuzuia ugonjwa wa hepatic encephalopathy na utumiaji wa dawa kulingana na lactulose / lacitol unapendekezwa, ingawa hakuna ushahidi wa kushawishi wa faida yao isiyo na masharti.

7. Ili kutabiri hatari ya kutokwa na damu mara kwa mara, inashauriwa kuzingatia viashiria vinavyotolewa katika kiwango cha Mtoto-Pugh, kwa ishara za endoscopic, gradient ya HVPG, hatari ya kuambukizwa, ishara za kushindwa kwa ini na thrombosis ya mishipa. ya mfumo wa portal, pamoja na kiwango cha ALaT. Wakati huo huo, ilibainika kuwa hakuna mfano wa kuaminika wa mtu binafsi wa kutabiri kurudia kwa kutokwa na damu kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa shinikizo la damu.

Njia kuu ya kutabiri hatari ya kutokwa na damu tena ni tathmini ya endoscopic ya mucosa ya esophageal, hali ya mishipa ya varicose, saizi yao, mkusanyiko wa damu na rangi ya ukuta. Inapendekezwa kuwa uchunguzi wa endoscopic wa wagonjwa wanaopata matibabu ya kihafidhina ufanyike angalau kila masaa 12.

8. Tamponadi ya puto inafaa tu kwa wagonjwa wanaovuja damu nyingi na kama kipimo cha muda kisichozidi saa 24 hadi usimamizi wa kutosha wa matibabu uamuliwe.

9. Kuhusu dawa za vasoactive, somatostatin, terlipressin, octreotide, nk, iliidhinishwa kuwa zinapaswa kuagizwa hata kabla ya ufafanuzi wa endoscopic wa chanzo cha kutokwa na damu katika matukio yote, isipokuwa kwa kuvumiliana kwa mtu binafsi kwa madawa ya kulevya, na kwa angalau. Siku 2-5.

10. Mbinu za Endoscopic za kuacha damu hai ni bora zaidi kuliko matibabu ya matibabu pekee. Katika kesi hiyo, wakati wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio, ni vyema kufanya kuunganisha mishipa ya varicose. Katika kesi ya kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya sehemu za juu za tumbo, matumizi ya tishu za wambiso kulingana na N-butyl cyanoacrylate ni bora zaidi.

11. Wagonjwa wenye kutokwa na damu kutoka kwa gastropathy ya portal ambao wamezuiliwa kwa vizuizi vya beta visivyochagua wanapaswa kutumia njia za kuzuia upasuaji mapema au TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - mbinu ambayo inajumuisha kuunda anastomosis ya portosystemic kwa kuunda ujumbe kati ya matawi ya mishipa ya ini na lango kwa kutumia kuchomwa kwa mshipa wa mlango kutoka kwa tawi la ini kupitia parenkaima ya ini, ikifuatiwa na kupanuka na kupenyeza kwa mfereji ulioundwa.

TIPS ni matibabu ya chaguo kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya kufanyiwa upasuaji na ndiyo tiba pekee ya kuwezesha wagonjwa wa cirrhosis wanaosubiri upandikizaji wa ini wenye ascites isiyotibika na hatari kubwa ya kutokwa na damu kwenye umio.

12. Maswali bado hayajachunguzwa:
a) muda mzuri wa matumizi ya dawa za vasoactive;
b) ufanisi wa TIPS mapema;
c) matarajio ya hemostasis ya kihafidhina au endoscopic katika kutokwa na damu kutoka kwa tumbo la tumbo;
d) ukuzaji wa kiwango cha ubashiri cha mtu binafsi cha sababu za hatari za kutokwa na damu tena.

Si mara zote inawezekana kufikia kuacha damu kutoka kwa RVV kwa kutumia njia za kihafidhina na za uvamizi, licha ya mafanikio yasiyoweza kuepukika katika maendeleo yao na utekelezaji mkubwa. Kwa hiyo, wote katika kuacha damu ya papo hapo na hasa katika kuzuia urejesho wake, shughuli za upasuaji zinaendelea kuhifadhi umuhimu wao [Onopriev V.I. na wengine. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Kiasi cha operesheni inategemea kiwango cha upanuzi na ujanibishaji wa mishipa ya varicose, mzunguko wa migogoro ya portal ya shinikizo la damu, tathmini ya fidia ya cirrhosis ya ini [Nazirov F.T. na wengine. 2005]. Kwa hivyo, katika kutathmini fidia ya cirrhosis ya ini, kwa mtiririko huo, na hatari ya upasuaji katika ugonjwa huu, kiwango cha uboreshaji wa Mtoto-Pugh kinabaki kuwa cha kawaida zaidi. Tathmini ya mpira wa hali ya mgonjwa kwa kiwango hiki imegawanywa katika madarasa matatu ya Jedwali. 38.

Kichupo. 38 Tathmini ya hatari ya uendeshaji kwa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio katika cirrhosis ya ini

Hali ya mgonjwa wa darasa B (subcompensation), jumla ya alama ni 7-9, inaruhusu upasuaji wa bypass tu kwa kukosekana kwa kutokwa na damu, lakini hatari kubwa ya kurudia tena, ambayo ni, inawezekana kufanya pathogenetic. marekebisho ya shinikizo la damu la portal. Katika visa vingine vyote, shughuli za kujitenga kwa azigoportal hufanywa [Eramishantsev A.K. na wenzake, 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Shughuli ya vitendo inaonyesha kuwa kwa wagonjwa walio na darasa la shinikizo la damu la portal haijatambuliwa, na darasa B hugunduliwa tu kwa 1.53.0%. Katika darasa C - jumla ya alama ni 10 na hapo juu, decompensation ya mchakato wa pathological na hatari ya juu ya uendeshaji imeelezwa. Kwa kuongezea, darasa hili linajumuisha wagonjwa walio na alama 3 za viashiria viwili kwenye kipimo cha Mtoto-Pugh na bilirubinemia zaidi ya 68 µmol/l, kiwango cha albin chini ya 28 g/l, na index ya prothrombin chini ya 50%.

Operesheni katika jamii hii ya wagonjwa inalenga tu kuacha damu kulingana na dalili muhimu kwa kiasi kidogo. Hata hivyo, kiwango kikubwa sana cha upungufu wa hepatorenal na maendeleo ya coma ni kinyume kabisa na matibabu ya upasuaji na inathibitisha majaribio zaidi ya hemostasis ya kihafidhina.

Pamoja na dalili za upasuaji wa kutuliza, kuunganisha, kukata, na kushona kwa mishipa ya varicose mara nyingi hufanywa kwa njia ya ndani (kupitia ufunguzi wa gastrostomy) na nje ya kimwili. Shughuli hizi za kujitenga kwa azigoportal zimefanyika hivi karibuni: jadi (laparotomy) kutoka kwa ufikiaji mdogo na laparoscopically. Katika kesi ya mwisho, upunguzaji wa ziada wa mishipa ya varicose ya esophageal hufanywa baada ya seromyotomy na chini ya udhibiti wa endoscopic. Kushona kwa mviringo kunapendekezwa kuongezewa na vagotomy iliyochaguliwa ya proximal na kuundwa kwa cardia ya antireflux.

Utengano wa Azigoportal huongezewa na splenectomy katika kesi ya thrombosis au kuziba kwa zaidi ya 80% ya mshipa wa splenic, kuwepo kwa anastomosis ya arteriovenous ya wengu. Kwa kuzingatia kiwango cha juu cha darasa la hatari ya uendeshaji B au C, shughuli hizi ni njia ya kuchagua kwa kuacha damu ya genesis hii.

Kwa hatari ndogo ya uendeshaji, shughuli za bypass hutumiwa sana kuunda anastomosis ya bandia kati ya portal na utaratibu wa chini wa vena cava. Idadi kubwa ya njia za upasuaji wa bypass hugawanywa kwa kawaida kuwa ya kuchagua na isiyo ya kuchagua. Kwa shunting isiyo ya kuchagua, anastomosis ya moja kwa moja ya portocoval huundwa.

Kwa sababu ya maendeleo ya haraka ya kushindwa kwa ini, shughuli zisizo za kuchagua za shunting (portocoval, mesenteric-cooval, splenorenal, nk) zimetoa njia ya kuchagua. Kupunguza kwa sehemu kunaainishwa kama chaguo, ingawa kwa kweli ni chaguo la kati. Matokeo chanya zaidi ya muda mrefu katika suala la kurudiwa kwa damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio hupatikana kwa anastomosis ya splenorenal ya upande kwa upande, ambayo inapunguza mtiririko wa damu ya portal kwa 20-25%.

Uzuiaji maalum unapendekezwa zaidi kwa sababu ya mtengano wa kipimo (sehemu) wa shinikizo la damu la mlango na mgawanyiko wake katika mifumo ya mesentericoportal na esophagogastrolienal.

Iliyopendekezwa na Warren W. (1998), distal shunting splenorenal inatumika sana leo kutokana na unyenyekevu wa operesheni, matokeo mazuri ya haraka na ya muda mrefu, na hatari ndogo ya kuendeleza kushindwa kwa ini kali. Hii inaunda anastomosis kati ya mishipa ya splenic na ya kushoto ya ini [Pavlenko P.P. na wengine, 2005].

Kuanzishwa kwa teknolojia mpya katika upasuaji wa mishipa (endostaplers, prostheses, shunts) kwa kutumia mbinu za uvamizi mdogo huongeza uwezekano wa kufanya upasuaji wa kuchagua wa bypass, lakini sababu za hatari za upasuaji hubakia juu mara kwa mara na matokeo yasiyofaa ya muda mrefu. Kwa hivyo, urekebishaji wa sababu za hatari za kutengana kwa shinikizo la damu la portal bado ni suala ambalo halijatatuliwa la upasuaji wa kisasa [Zherlov T.K. na wengine, 2005; Sparrow A.V. kutoka osavt., 2007; Yeramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Kutokwa na damu na mishipa ya varicose ni shida hatari zaidi ambayo inahitaji kulazwa hospitalini haraka kwa mwathirika. Sababu za ugonjwa huo na njia za kumsaidia mgonjwa kwa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose kwenye viungo vya chini zitajadiliwa katika makala hii.

Sababu zinazowezekana za kutokwa na damu

Mishipa ya varicose mara nyingi huathiri wanawake (katika 75% ya kesi) wakubwa zaidi ya miaka 30. Mara nyingi, mishipa ya varicose hutokea kwa wanawake wakati wa ujauzito na baada ya kujifungua. Pia kuna mishipa ya varicose kwa wanaume, hasa wale walio katika hatari (kuongoza maisha ya kimya, wanakabiliwa na dhiki nyingi kwenye miguu, kuwa na maandalizi ya maumbile, nk). Ni nadra sana, lakini bado kuna mishipa ya varicose kwa watoto.

Ikiwa mishipa ya varicose haipati matibabu ya lazima, huendelea kupungua, na mapema au baadaye inakuja wakati muhimu wakati chombo kinapasuka chini ya ushawishi wa damu ambayo imesimama ndani yake. Mara nyingi, kupasuka hutokea kwenye mguu wa chini. Kutokwa na damu ni nyingi sana, na upotezaji wa damu ni mkubwa sana hivi kwamba matokeo ya hii yanaweza kuwa mbaya.

Sababu za kuchochea kwa tukio la kutokwa na damu zinaweza kuwa:

• athari za mitambo (athari, kupunguzwa, michubuko, punctures);
• kunyanyua uzani;
• shughuli muhimu za kimwili;
• kukohoa;
• kukaa kwa muda mrefu kwenye miguu;
• kufinya mara kwa mara ya mishipa na nguo zisizo na wasiwasi au viatu;
• mgogoro wa shinikizo la damu.

Katika hatua ya awali, ugonjwa mara nyingi huendelea kwa siri, hata hivyo, kwa kuzidisha kwake, hatari ya kutokwa na damu huongezeka kwa kasi kutokana na udhaifu wa mishipa. Kutokwa na damu huwekwa ndani ya theluthi ya chini ya mguu wa chini na kwenye kifundo cha mguu. Maeneo yenye venousness iliyotamkwa ni hatari sana.

Kuna uainishaji wa kutokwa na damu kulingana na sababu na nguvu zao:

1. Ya hiari. Wanatokea kama matokeo ya mishipa ya varicose iliyopuuzwa, wakati mgonjwa hakutafuta msaada wenye sifa kwa wakati. Mishipa ya wagonjwa vile inaonyeshwa wazi, muundo wao unaonekana wazi chini ya ngozi. Node za venous na vidonda vya trophic mara nyingi hujulikana. Kawaida sio mishipa tu iliyopasuka, lakini pia tishu zilizo karibu.
2. Ya kutisha. Inatokea kama matokeo ya hatua ya mitambo kwenye mshipa. Hata na majeraha madogo (kwa mfano, kata ndogo), damu inapita kwenye mkondo wenye nguvu, ingawa mwathirika anaweza asihisi mara moja. Haitawezekana kuacha upotezaji wa damu katika nafasi iliyo sawa. Kama sheria, mgonjwa hupoteza damu nyingi.
3. Subcutaneous. Wanaweza kuwa ama kwa hiari au kutokana na kiwewe. Kulingana na tovuti ambayo mshipa ulioathiriwa iko, kupoteza damu kunaweza kuwa kidogo au muhimu. Kutokwa na damu kwa subcutaneous kunaonyeshwa na hematomas. Aina hatari zaidi ya kutokwa na damu ni kutoka kwa mshipa katika eneo la chini ya kidonda. Sababu ya kumwaga vile inaweza kuwa mchakato wa kuambukiza wa purulent au unyanyasaji wa autoimmune, ambayo ilisababisha tishu na necrosis ya venous.
4. Nje. Kutokwa na damu huanza kama matokeo ya uharibifu wa uso wa ngozi. Kutokana na kukatwa au kuchomwa kwa dermis, kuta za mishipa huharibiwa, na damu huanza kuondoka kwenye mshipa wa karibu.

Kwa aina zote za kutokwa na damu kutoka kwa mishipa iliyoenea ya miguu, mgonjwa ana sifa ya kutokuwepo kwa maumivu, hata linapokuja kuumia kwa kiwewe. Upotezaji wa damu ya nje ni kawaida zaidi kuliko kutokwa kwa ngozi.

Kutokwa na damu kutoka kwa sehemu za chini kuna sifa ya upotezaji wa wastani au mkali wa damu ya giza kutoka kwa eneo lililoharibiwa. Ikiwa hematoma hutokea, basi ugonjwa wa maumivu huonekana, unaojumuisha ulemavu wa muda.

Hatari ya kutokwa na damu

Kwa kuwa mhasiriwa mara nyingi haoni maumivu wakati wa kutokwa na damu, kuna uwezekano mkubwa kwamba hataona mwanzo wa mchakato. Matokeo yake, wagonjwa mara nyingi hupoteza damu nyingi. Kwa kuongeza, wakati mgonjwa anafahamu kupoteza damu, anaweza kuanguka katika hali ya hofu, ambayo haijumuishi kupitishwa kwa maamuzi ya busara na huongeza tu hali hiyo. Matokeo ya hofu ni kuongezeka kwa shinikizo la damu, kuongeza kasi ya kiwango cha moyo na mtiririko wa damu, ambayo inaongoza kwa kupoteza damu kali zaidi.

Haiwezekani kutabiri kiasi cha kupoteza damu mapema, lakini ni wazi kwamba hali lazima idhibitiwe ili kuzuia mshtuko na kifo. Ili kuzuia matokeo ya hatari ya kupasuka kwa mishipa, mgonjwa lazima apate msaada wa kwanza.

hatua za dharura

Ikiwa mshipa kwenye mguu wako unapasuka, unahitaji kujilazimisha kubaki utulivu. Ikiwa imefanywa kwa usahihi, damu inaweza kusimamishwa.

Unahitaji kuchukua hatua zifuatazo:

1. Sponge ya hemostatic imewekwa kwenye tovuti ya mshipa uliopasuka. Ikiwa sifongo haipatikani, unaweza kutumia kipande safi cha kitambaa kilichopigwa mara kadhaa.
2. Pedi ya chachi ya kuzaa imewekwa kwenye sifongo au kipande cha kitambaa. Inapaswa kukunjwa mara kadhaa.
3. Bandage ya elastic inatumika juu.
4. Wakati bandage inatumiwa, kitu cha baridi sana (barafu) kinapaswa kutumika kwa eneo lililoathiriwa kwa dakika 20-30.
5. Mara baada ya kutumia bandage, unahitaji kuchukua nafasi ya supine na miguu yako imeinuliwa. Ikiwa damu ilianza mitaani, huna haja ya kukimbia karibu na kutafuta kitu cha baridi mwenyewe, lakini ni bora kuuliza watu karibu nawe kuhusu hilo.

1. Hatua inayofuata ni kupiga simu kwa usaidizi wa dharura wa matibabu. Ikiwa tunazungumzia juu ya kupasuka kwa nje na mishipa ya varicose, madaktari wanaweza kutumia shinikizo la kidole, kutumia bandage tight. Katika kesi ya kupasuka kwa maeneo yenye vidonda vya ngozi, mshipa utahitaji kuunganishwa ili kuondokana na septicopyemia na thromboembolism. Ikiwa ni lazima na kitaalam inawezekana, sclerotherapy na compression inaweza kufanywa.
2. Ikiwa kupoteza damu ni kubwa, antibiotics hutolewa ili kuzuia maambukizi. Katika kesi ya kupasuka kwa ndani, uundaji wa mafuta ya nje, painkillers na madawa yasiyo ya steroidal ya kupambana na uchochezi hutumiwa. Phlebotonics na phleboprotectors lazima kutumika.

Hatua za kuchukua baada ya kuacha damu

Kwanza kabisa, unahitaji kuhakikisha kuwa damu imesimama. Hii inaweza kufanywa kama ifuatavyo: tuko kwenye uso wa usawa na tunalala na mguu wetu ulioinuliwa kwa karibu nusu saa, tukiangalia bandeji ili kuona ikiwa doa ya damu inaongezeka juu yake. Ikiwa doa haibadilika kwa ukubwa, inaweza kuhitimishwa kuwa damu imesimama. Baada ya hayo, unaweza kupunguza mguu wa chini hadi kiwango cha mwili. Kwa siku nzima, mapumziko madhubuti ya kitanda inapaswa kuzingatiwa. Bandage haiwezi kuondolewa hadi asubuhi.

Wakati wa mchana baada ya kuacha damu, huwezi kuchukua madawa ya kulevya ambayo hupunguza damu. Pia unahitaji kulipa kipaumbele maalum kwa kiwango cha shinikizo la damu.

Asubuhi huwezi kutoka kitandani ghafla. Shughuli nyingi zinaweza kusababisha kutokwa na damu kuanza tena.

Kwa hivyo, kuamka kitandani kunapaswa kufanywa katika hatua kadhaa:

1. Mara ya kwanza wanakaa kitandani, lakini miguu haining'inia - iko kwenye kitanda.
2. Wanakaa kitandani kwa takriban dakika 2-3, baada ya hapo wanashusha miguu yao chini.
3. Tena wanangoja kidogo na polepole wanainuka kwa miguu yao.

Bandage wakati alipokuwa kwenye mguu, imara hukauka kwenye jeraha. Haipendekezi kabisa kuiondoa kwa nguvu, kwani katika kesi hii damu itaanza tena. Ili kuepuka hili, bandage hutiwa maji katika suluhisho dhaifu la permanganate ya potasiamu, furatsilina au maji ya wazi. Mguu wa chini hutiwa ndani ya chombo na kioevu kwa dakika kadhaa. Wakati bandage inapata mvua, huondolewa, na kiraka cha baktericidal hutumiwa kwenye jeraha, ambalo huvaliwa kwa siku 2-3.

Kanuni za tabia

Kwa kupasuka kwa ghafla kwa mshipa, ni muhimu kuzingatia sheria kadhaa:

1. Katika uwepo wa mishipa ya varicose, kubeba na wewe seti rahisi zaidi ya vifaa vya matibabu kwa msaada wa kwanza.
2. Usiwe na wasiwasi.
3. Fanya kila linalowezekana ili kuacha au kuacha damu hadi madaktari watakapofika.
4. Usitumie tourniquet kuacha damu. Njia hii ya kuacha damu inaweza kutumika tu na madaktari wenye ujuzi. Ukweli ni kwamba vilio katika mishipa iliyoathiriwa na mishipa ya varicose inaweza kusababisha damu kutoka kwa vyombo vya karibu. Ikiwa upotezaji wa damu ni mkali sana, unaweza kutumia ukandamizaji wa vidole vya vyombo kupitia kitambaa.
5. Wakati kutokwa na damu kusimamishwa, ni muhimu kwa siku (au hata zaidi) kuchunguza hali ya utulivu ya tabia, kuepuka jitihada za kimwili na dhiki.
6. Kwa hali yoyote katika siku zijazo, usiende kwenye bathhouse na usichukue bafu ya moto. Kama matokeo ya upanuzi mkali wa mishipa ya damu, upotezaji wa damu unaweza kuanza tena.

Kuzuia

Kutokwa na damu na mishipa ya varicose ni shida hatari sana ya ugonjwa huu. Ili kuzuia maendeleo kama haya ya matukio, ni muhimu kuchukua hatua kadhaa za kuzuia:

1. Usiinue vitu vizito sana, epuka michezo na mizigo ya jerky.
2. Kudumisha shughuli za kimwili (kwa msaada wa mazoezi ya matibabu, kuogelea).
3. Kufuatilia uzito wa mwili.
4. Epuka kukaa kwa muda mrefu katika msimamo wima.
5. Kufuatilia viwango vya shinikizo la damu.
6. Epuka kuumia.
7. Vaa nguo na viatu vya kustarehesha, visivyobana.
8. Usichelewesha matibabu ya mishipa ya varicose.

Kwa hivyo, kuzuia ni msingi wa kuzuia sababu hizo ambazo zinaweza kusababisha kutokwa na damu. Hata hivyo, ikiwa hata hivyo tukio lisilo la kufurahisha limetokea, ni muhimu kuchukua hatua zote zilizoelezwa hapo juu ili kuacha damu na mara moja piga ambulensi.

Utabiri wa pengo

Ndani ya miaka 2 baada ya kugundua cirrhosis ya ini, kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio hutokea kwa 35% ya wagonjwa; katika sehemu ya kwanza ya kutokwa na damu, 50% ya wagonjwa hufa.

Kuna uwiano wa wazi kati ya ukubwa wa mishipa ya varicose inayoonekana wakati wa endoscopy na uwezekano wa kutokwa damu. Shinikizo ndani ya mishipa ya varicose sio muhimu sana, ingawa inajulikana kuwa kwa ajili ya malezi ya mishipa ya varicose na damu inayofuata, shinikizo katika mshipa wa portal lazima iwe juu ya 12 mm Hg. .

Mchele. 10-50. Mabadiliko ya sehemu ya nodular ya ini. Uwakilishi wa kimkakati wa chale ya ini katika eneo la lango, ambapo nodi zinaonekana, kufinya mshipa wa lango. Sehemu iliyobaki ya ini inaonekana ya kawaida.

Sababu muhimu inayoonyesha uwezekano mkubwa wa kutokwa na damu ni matangazo nyekundu ambayo yanaweza kuonekana na endoscopy.

Ili kutathmini kazi ya hepatocytes katika cirrhosis, tumia Mfumo wa vigezo vya mtoto, ambayo inajumuisha vikundi 3 - A, B, C (Jedwali 10-4). Kulingana na kiwango cha dysfunction ya hepatocytes, wagonjwa wanapewa moja ya vikundi. Kundi la Mtoto ni kiashiria muhimu zaidi cha kutathmini uwezekano wa kutokwa na damu. Kwa kuongeza, kikundi hiki kinahusiana na ukubwa wa mishipa ya varicose, uwepo wa matangazo nyekundu kwenye endoscopy, na ufanisi wa matibabu.

Viashiria vitatu - ukubwa wa mishipa ya varicose, uwepo wa matangazo nyekundu na kazi ya hepatocellular - kuruhusu utabiri wa kuaminika zaidi wa kutokwa na damu (Mchoro 10-51).

Cirrhosis ya ulevi ina hatari kubwa zaidi ya kutokwa na damu.

Uwezekano wa kutokwa na damu unaweza kutabiriwa kwa kutumia ultrasound ya Doppler. Wakati huo huo, kasi ya mtiririko wa damu kupitia mshipa wa mlango, kipenyo chake, ukubwa wa wengu na uwepo wa dhamana hupimwa. Kwa maadili ya juu index vilio(uwiano wa eneo la mshipa wa portal kwa kiasi cha mtiririko wa damu ndani yake), uwezekano wa maendeleo ya mapema ya kutokwa na damu ni juu.

Kuzuia kutokwa na damu

Ni muhimu kujitahidi kuboresha kazi ya ini, kwa mfano kwa kuacha pombe. Aspirini na NSAID zinapaswa kuepukwa. Vizuizi vya lishe, kama vile kutengwa kwa viungo, na vile vile utumiaji wa vizuizi vya muda mrefu vya H2, hazizuii maendeleo ya coma.

Propranolol - b-blocker isiyo ya kuchagua ambayo inapunguza shinikizo katika mshipa wa portal kwa kuimarisha vyombo vya viungo vya ndani na, kwa kiasi kidogo, kupunguza pato la moyo. Pia hupunguza mtiririko wa damu kupitia ateri ya hepatic. Dawa hiyo imewekwa kwa kipimo ambacho hupunguza kiwango cha moyo cha kupumzika kwa 25% masaa 12 baada ya utawala. Kiwango cha kupunguzwa kwa shinikizo katika mshipa wa portal si sawa kwa wagonjwa tofauti. Kuchukua hata dozi kubwa katika 20-50% ya kesi haitoi athari inayotarajiwa, hasa kwa cirrhosis ya juu. Shinikizo katika mshipa wa portal inapaswa kudumishwa kwa kiwango kisichozidi 12 mm Hg. . Ufuatiliaji wa shinikizo la kabari ya mshipa wa ini na shinikizo la lango lililoamuliwa na endoscopically ni muhimu.

Jedwali 10-4. Uainishaji wa kazi ya hepatocellular katika cirrhosis kulingana na Mtoto

Mchele. 10-51. Umuhimu wa kuongezeka kwa saizi ya mishipa ya varicose [ndogo (M), saizi ya kati (C) na kubwa (K)] pamoja na kuonekana kwa matangazo nyekundu (KP) kwenye uso wao (haipo, moja, nyingi) na Kikundi cha watoto (A, B, C) kuamua uwezekano wa kutokwa na damu wakati wa mwaka 1.

Propranolol haipaswi kuagizwa kwa ugonjwa wa kuzuia pulmona. Hii inaweza kufanya ufufuo kuwa mgumu ikiwa kutokwa na damu kunatokea. Aidha, inachangia maendeleo ya encephalopathy. Propranolol ina athari ya "pasi ya kwanza", kwa hivyo, na ugonjwa wa cirrhosis ya hali ya juu, ambayo utaftaji wa dawa na ini hupunguzwa, athari zisizotabirika zinawezekana. Hasa, propranolol kwa kiasi fulani inakandamiza shughuli za akili.

Uchunguzi wa meta wa tafiti 6 unaonyesha kupunguzwa kwa kiasi kikubwa kwa kutokwa na damu lakini sio vifo (Mchoro 10-52). Uchambuzi wa meta uliofuata wa majaribio 9 ya nasibu ulipata upungufu mkubwa wa kutokwa na damu kwa matibabu ya propranolol. Si rahisi kuchagua wagonjwa ambao matibabu haya yameonyeshwa, kwa kuwa 70% ya wagonjwa walio na mishipa ya umio hawavuki damu. Propranolol inapendekezwa kwa ukubwa mkubwa wa mishipa ya varicose na wakati matangazo nyekundu yanagunduliwa wakati wa endoscopy. Kwa shinikizo la mshipa wa zaidi ya 12 mm Hg, wagonjwa wanapaswa kutibiwa bila kujali kiwango cha upanuzi wa mshipa. Matokeo sawa yalipatikana na uteuzi kuzidiwa. Viwango sawa vya kuishi na kuzuia sehemu ya kwanza ya kutokwa na damu vilipatikana kwa matibabu isosorbide-5-mononitrate [I]. Dawa hii inaweza kuharibu kazi ya ini na kwa hiyo haipaswi kutumiwa katika cirrhosis ya juu na ascites.

Uchambuzi wa meta wa masomo kwenye sclerotherapy ya kuzuia kupatikana matokeo yasiyoridhisha kwa ujumla. Hakuna data juu ya ufanisi wa sclerotherapy katika kuzuia sehemu ya kwanza ya kutokwa na damu au kuboresha maisha. Sclerotherapy ya kuzuia haipendekezi.

Utambuzi wa kutokwa na damu

KATIKA picha ya kliniki ya kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio, pamoja na dalili zinazozingatiwa na vyanzo vingine vya kutokwa na damu ya utumbo, kuna dalili za shinikizo la damu la portal.

Kutokwa na damu kunaweza kuwa kidogo na kuonekana kama chaki badala ya hematemesis. Utumbo unaweza kujaa damu kabla ya kutokwa na damu ambayo imedumu kwa siku kadhaa kutambuliwa.

Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose katika cirrhosis huathiri vibaya hepatocytes. Sababu ya hii inaweza kuwa kupungua kwa utoaji wa oksijeni kutokana na upungufu wa damu au ongezeko la mahitaji ya kimetaboliki kutokana na kuvunjika kwa protini baada ya kutokwa damu. Kupungua kwa shinikizo la damu hupunguza mtiririko wa damu katika ateri ya hepatic, ambayo hutoa damu kwa nodes za kuzaliwa upya, kama matokeo ambayo necrosis yao inawezekana. Kuongezeka kwa unyonyaji wa nitrojeni kutoka kwa utumbo mara nyingi husababisha maendeleo ya coma ya ini (tazama Sura ya 7). Uharibifu wa kazi ya hepatocyte inaweza kusababisha jaundi au ascites.

Mara nyingi pia kuna damu ambayo haihusiani na mishipa ya varicose: kutoka kwa vidonda vya duodenal, mmomonyoko wa tumbo, au katika ugonjwa wa Mallory-Weiss.

Katika hali zote, uchunguzi wa endoscopic unapaswa kufanywa ili kutambua chanzo cha kutokwa na damu (Mchoro 10-53). Ultra sound inahitajika pia kubainisha lumen ya lango na mishipa ya ini na kuwatenga uundaji wa wingi, kama vile HCC.

Mchele. 10-52. Uchambuzi wa meta wa masomo 6 juu ya matumizi ya prophylactic ya propranolol (beta-blocker). Data ya vifo haiwezi kutegemewa kwa sababu ya kutolinganishwa kwa vikundi vilivyosomwa. Walakini, upungufu usio muhimu (ND) wa mzunguko wa kutokwa na damu ulipatikana.

Mchele. 10-53. Matibabu ya kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya esophagus.

Kulingana na mtihani wa damu wa biochemical, haiwezekani kutofautisha kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose kutoka kwa vidonda vya vidonda.

Utabiri

Katika ugonjwa wa cirrhosis, vifo kutokana na kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ni karibu 40% kwa kila sehemu. Katika asilimia 60 ya wagonjwa, damu hurudia kabla ya kutolewa kutoka hospitali; vifo ndani ya miaka 2 ni 60%.

Ubashiri umedhamiriwa na ukali wa upungufu wa hepatocellular. Triad ya ishara zisizofaa - jaundi, ascites na encephalopathy - inaongozana na vifo vya 80%. Kiwango cha kuishi kwa mwaka mmoja kwa hatari ndogo (Vikundi vya watoto A na B) ni karibu 70%, na kwa hatari kubwa (Kundi la Mtoto C) ni karibu 30% (Jedwali 10-5). Ufafanuzi wa kuishi unategemea uwepo wa encephalopathy, wakati wa prothrombin, na idadi ya vitengo vya damu vilivyoongezwa wakati wa saa 72 zilizopita. Gastroscope ya kawaida ya mwisho huingizwa kwenye sehemu ya chini ya umio, na uchunguzi wa ziada hupitishwa chini ya udhibiti wake. Kisha gastroscope imeondolewa na kifaa cha kuunganisha kinawekwa hadi mwisho wake. Baada ya hayo, gastroscope inarejeshwa kwenye umio wa mbali, mshipa wa varicose hutambuliwa, na huingizwa kwenye lumen ya kifaa cha kuunganisha. Kisha, kwa kushinikiza kwenye lever ya waya iliyounganishwa nayo, pete ya elastic huwekwa kwenye mshipa. Utaratibu unarudiwa hadi mishipa yote ya varicose imefungwa. Kila mmoja wao huweka pete 1 hadi 3.

Jedwali 10-7. Sclerotherapy ya mishipa ya varicose

Njia hiyo ni rahisi na inatoa matatizo machache kuliko sclerotherapy, ingawa vikao vingi vinahitajika kwa kuunganisha mishipa ya varicose)