Miongozo ya kliniki ya aux na kuongezeka kwa St. Ugonjwa wa moyo wa papo hapo bila mwinuko wa sehemu ya ST. Kliniki. Uchunguzi. Matibabu: etiotropic, pathogenetic. Matibabu na tiba za watu

Kwa nukuu: Kashtalap V.V., Barbarash O.L. Masuala ya utata katika usimamizi wa wagonjwa walio na ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa usio na mwinuko wa ST (mapitio ya mapendekezo ya Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology 2015) // BC. 2015. Nambari 26. S. 1524-1527

Nakala hiyo inashughulikia maswala yenye utata katika usimamizi wa wagonjwa walio na ugonjwa sugu wa moyo usio na mwinuko wa ST kulingana na mapendekezo ya Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology 2015.

Kwa dondoo. Kashtalap V.V., Barbarash O.L. Masuala ya utata katika usimamizi wa wagonjwa walio na ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa usio na mwinuko wa ST (mapitio ya mapendekezo ya Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology 2015) // BC. 2015. Nambari 26. S. 1524-1527.

Hivi sasa, shida ya kuchagua njia bora ya kudhibiti mgonjwa aliye na ugonjwa wa moyo wa papo hapo bila mwinuko wa sehemu ya ST kwenye ECG (ST-ACS) haipoteza umuhimu wake kwa daktari. Inajulikana kuwa wagonjwa walio na ishara za kliniki na electrocardiographic ya NSTE-ACS ni kundi tofauti la wagonjwa. Inaweza kujumuisha wagonjwa walio na udhihirisho wa kliniki wa ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo (ACS) bila mabadiliko katika ECG na majibu ya alama za moyo maalum (angina isiyo na msimamo) na wagonjwa walio na infarction ya myocardial (MI) bila mwinuko wa sehemu ya ST kwenye ECG. Wagonjwa wasio na magonjwa ya mfumo wa moyo na mishipa (pamoja na kuzidisha kwa osteochondrosis, ugonjwa wa njia ya utumbo, pneumonia) mara nyingi hulazwa katika hospitali maalum kwa tuhuma za NSTE-ACS.
Inaweza kuzingatiwa kuwa wagonjwa walio na NSTE-ACS ni kundi linalofaa zaidi la wagonjwa katika suala la mwendo wa ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo, ikilinganishwa na wagonjwa walio na ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo na mwinuko wa sehemu ya ST (ACS-ST). Hata hivyo, hii sivyo: vifo vya hospitali katika NSTE-ACS vinaweza kuwa mara 2-3 zaidi kuliko kwa wagonjwa wenye NSTE-ACS, hata hivyo, katika kipindi cha ufuatiliaji wa muda mrefu (kila mwaka), matukio ya matukio ya mara kwa mara ya moyo na mishipa. kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS ambao hawajapitia upya mishipa ya hospitali inazidi ile kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS. wagonjwa wenye ST-ACS.
Inapaswa kuwa alisema kuwa madaktari wa vitendo hawana mashaka juu ya mbinu bora za matibabu kwa wagonjwa wenye ST-ACS na imejihalalisha kikamilifu - hii ni reperfusion kamili na ya mapema ya myocardial kwa njia yoyote inayopatikana (upasuaji au matibabu) katika masaa machache ijayo. tangu mwanzo wa ugonjwa huo.
Mbinu kuhusu revascularization kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS ni ya mtu binafsi na inategemea kupinga kwa sababu za hatari kwa ajili ya maendeleo ya kozi mbaya ya ACS katika mgonjwa fulani. Shida kuu katika usimamizi wa wagonjwa walio na NSTE-ACS ni tathmini sahihi na daktari wa hatari ya mtu binafsi na, kwa kuzingatia tathmini hii, wakati wa utumiaji wa mkakati wa uvamizi (haraka wakati wa kulazwa; hadi masaa 24 tangu mwanzo. ya ugonjwa (mkakati wa uvamizi wa mapema); hadi masaa 72 tangu mwanzo wa ugonjwa ( mkakati wa uvamizi wa marehemu) au uchaguzi wa mbinu za kihafidhina za kudhibiti mgonjwa aliye na ST-ACS.
Kwa sababu ya ugumu uliopo wa malengo ya watendaji kuhusu uchaguzi wa mbinu bora za matibabu ya wagonjwa wenye NSTE-ACS, mapendekezo yaliyosasishwa ya Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology kwa usimamizi wa wagonjwa walio na NSTE-ACS yalipitishwa mnamo Agosti 2015 huko London. Bunge la Ulaya la mara kwa mara la Cardiology.
Maonyesho ya kliniki ya NSTE-ACS yanaweza kujumuisha maumivu ya angina ya muda mrefu (> 20 min) wakati wa kupumzika; angina pectoris II au III darasa la kazi (FC) kwa mara ya kwanza kulingana na uainishaji wa Kanada; maendeleo ya udhihirisho wa angina pectoris imara hapo awali hadi III-IV FC; angina ya postinfarction.
Katika wagonjwa wazee, wanawake, wagonjwa wenye ugonjwa wa kisukari mellitus (DM), kushindwa kwa figo na shida ya akili, aina za kliniki za NSTE-ACS mara nyingi hupatikana: tumbo, pumu, pembeni, ambayo inahitaji kuongezeka kwa tahadhari kwa makundi haya ya wagonjwa.
Katika kesi ya tuhuma yoyote kwamba mgonjwa ana ACS, uchunguzi wa kwanza wa uchunguzi ni kurekodi ECG ya risasi 12 wakati wa kupumzika ndani ya dakika 10 tangu mwanzo wa mgonjwa wa kwanza kuwasiliana na daktari. Katika 1/3 ya wagonjwa walio na NSTE-ACS, mabadiliko ya ischemic kwenye ECG yanaweza kuwa mbali, ambayo haikatai utambuzi wa tukio la ugonjwa wa papo hapo. Kwa wagonjwa wengine, ECG inaweza kuonyesha mabadiliko katika sehemu ya ST: unyogovu, muda mfupi (hadi dakika 20) mwinuko, mabadiliko katika wimbi la T kwa namna ya inversion yake. Ikiwa ECG isiyobadilika hugunduliwa kwa mgonjwa dhidi ya historia ya usumbufu wa ischemic unaoendelea, basi ni muhimu katika kesi hii kurekodi miongozo ya ziada: V7-V9 na thoracic ya haki (V3R-V4R). Kwa hali yoyote, ni kutokuwepo tu kwa mwinuko wa sehemu ya ST kwenye ECG huainisha mgonjwa kama mgonjwa wa NSTE-ACS. Ikiwa maonyesho ya kliniki ya ischemia ya myocardial yanaendelea wakati wa matibabu, rekodi ya serial ECG inahitajika wakati wa ufuatiliaji wa mgonjwa na kulinganisha na matokeo ya awali.
Miongozo ya Ulaya ya 2015 inasisitiza hasa kwamba uamuzi wa biomarkers ya necrosis ya myocardial ni lazima kabisa kwa wagonjwa wote wenye NSTE-ACS, kwa kuwa matokeo ya tafiti yanaweza kuamua usimamizi zaidi wa mgonjwa. Na uchunguzi wa MI yenyewe, kwa mujibu wa ufafanuzi wa hivi karibuni wa ugonjwa huu, lazima lazima uthibitishwe na matokeo mazuri ya kuamua biomarkers ya necrosis ya myocardial kwa njia ya kiasi. Alama kama hizo za uharibifu wa myocardial kama vile sehemu ya MB ya creatine kinase, sehemu kamili ya creatine kinase, myoglobin zimejithibitisha vyema. Hata hivyo, kwa sasa, troponin (aina T au I) ni kiongozi katika cardiospecificity, ni hii ambayo ni vyema na waandishi wa mapendekezo wanapendekeza kuamua kwa wagonjwa wenye NSTE-ACS. Upungufu wake muhimu kwa matumizi ya vitendo ni ongezeko la kuchelewa kwa mkusanyiko wa damu (saa 6-12 baada ya kuanza kwa MI), hata hivyo, wakati wa kutumia mtihani wa troponin nyeti sana (hsT), unyeti wake kwa uharibifu wa ischemic na necrosis inaonekana tayari katika saa ya kwanza tangu kuanza kwa ACS. Walakini, viwango vya juu vya troponin vinaweza kutokea sio tu kwa MI, lakini pia katika myocarditis, sepsis, mshtuko wa etiolojia yoyote, arrhythmias ya kutishia maisha, mgawanyiko wa aorta, na embolism ya mapafu. Matokeo chanya ya troponini yanapaswa kufasiriwa kwa tahadhari kwa wagonjwa wenye ugonjwa wa moyo wa ischemic na kazi ya figo iliyoharibika sana, kwani inaweza kuwa kutokana na kupungua kwa kiwango cha filtration ya glomerular (GFR).
Kama njia mbadala ya troponin, ikiwa haiwezekani kuibainisha, waandishi wa miongozo ya Ulaya ya 2015 wanapendekeza matumizi ya creatine kinase MB-fraction na copeptin. Copeptin ni sehemu ya C-terminal ya prohormone vasopressin, ambayo inaweza kutathmini ukali wa mfadhaiko wa asili katika hali mbalimbali za matibabu, ikiwa ni pamoja na MI.
Miongozo ya Ulaya ya 2015 inaelezea algorithms ya uchunguzi ambayo inaruhusu, kulingana na tathmini ya data ya kliniki, electrocardiographic na maabara (uamuzi wa serial wa hfT) kwa muda mfupi sana (ndani ya saa 1 au 3 kutoka kwa mgonjwa kulazwa hospitalini), kuthibitisha. au kukanusha uwepo wa nekrosisi ya myocardial na kufafanua usimamizi zaidi wa mgonjwa na NSTE-ACS au kuanza kutafuta sababu nyingine ya maumivu ya kifua. Kuna kanuni 2 kama hizo: saa 1 (0h/1h) na saa 3 (0h/3h), ambazo zina umuhimu sawa kwa matumizi ya vitendo. Algorithm ya kwanza inapendekeza tathmini ya serial ya hCT (T au I) baada ya kulazwa kwa mgonjwa kwenye kitengo cha utunzaji mkubwa na baada ya saa 1 ya matibabu ya kina. Uamuzi wa viwango vya msingi vya hsT na tathmini yao ya nguvu baada ya saa 1 inaruhusu wagonjwa kugawanywa katika kikundi na NSTE-ACS ya uhakika, kikundi cha ufuatiliaji, na kikundi cha wagonjwa wenye sababu zisizo za moyo za maumivu ya kifua. Algorithm kama hiyo inafanya uwezekano wa kupanga wagonjwa haraka kuhusiana na hatari ya shida za kipindi cha papo hapo cha ACS na kutumia mbinu za mapema za kudhibiti wagonjwa hawa. Upungufu pekee wa algorithm hii ni kumfunga wazi kwa vigezo vya mtihani wa mtengenezaji maalum wa mfumo wa mtihani, ambao umeelezwa katika mapendekezo (Elecsys, Mbunifu, Dimension Vista). Ni kwa mifumo ya majaribio ya watengenezaji hawa kwamba maadili ya mpaka ya HF yanaelezewa, ambayo hutumikia kuweka wagonjwa kulingana na uwezekano wa asili ya ischemic ya maumivu ya kifua.
Algorithm ya 0h/3h inapatikana zaidi kwa matumizi ya vitendo. Pia inahusisha kutathmini HCT kwa mgonjwa aliye na maumivu ya kifua na hakuna vigezo vya ECG vya ACS-ST wakati wa kulazwa hospitalini. Ikiwa maadili ya HCT ni chini ya kikomo cha juu cha kawaida, basi ni muhimu kutathmini muda wa maumivu kwenye kifua. Ikiwa muda wa hili kwa mgonjwa ni zaidi ya masaa 6, basi tathmini ya upya ya hfT haifanyiki. Mgonjwa anapaswa kupewa analgesia, kutathmini uwezekano wa matukio mabaya kwa kutumia kiwango cha GRACE, kuagiza vipimo vya mazoezi kabla ya kutokwa, na kufanya uchunguzi tofauti kwa sababu nyingine za maumivu ya kifua. Ikiwa ugonjwa wa maumivu ulidumu chini ya masaa 6 kutoka kwa kulazwa kwa mgonjwa hospitalini, basi baada ya masaa 3 ya kukaa kwa mgonjwa katika wodi ya uchunguzi wa kina, ni muhimu kuamua tena maadili ya HF. Ikiwa tofauti ya maadili 2 ya TsT juu ya kikomo cha juu cha kawaida hugunduliwa, mgonjwa huzingatiwa kama mgombea wa matibabu ya uvamizi. Ikiwa hakuna tofauti kati ya maadili ya 2 hT, mgonjwa huwekwa kwenye kikundi cha uchunguzi na tathmini ya hatari kulingana na kiwango cha GRACE na kupima mazoezi kabla ya kutokwa. Ikiwa kwa mgonjwa aliye na dalili za NSTE-ACS, baada ya kulazwa hospitalini, maadili ya hsT yamedhamiriwa juu ya kikomo cha juu cha kawaida, basi ni muhimu kutenda kama ifuatavyo: mgonjwa aliye na viwango vya juu vya hsT (mara kadhaa juu). kuliko kikomo cha juu cha kawaida) hutambuliwa mara moja kama mgombea wa matibabu vamizi. Katika hali ambapo maadili ya hsT yanazidi kidogo kiwango cha kikomo cha juu cha kawaida, inaruhusiwa kuchunguza tena baada ya masaa 3 na uamuzi wa tofauti kati ya maadili 2. Ikiwa inazidi kikomo cha juu cha kawaida, mgonjwa anachukuliwa kuwa mgombea wa angiografia ya ugonjwa, ikiwa haizidi, basi mgonjwa huonyeshwa uchunguzi wa ziada katika kata ya jumla na kutokwa mapema baada ya vipimo vya dhiki. Kanuni zilizo hapo juu za tathmini ya kasi ya hatari ya mgonjwa aliye na ACS inayoshukiwa na utambuzi tofauti hupendekezwa tu ikiwa HST inapatikana kwa matumizi ya kawaida ya kliniki.
Mbinu zilizo hapo juu hazijulikani kabisa kwa madaktari wanaofanya mazoezi katika nchi yetu. Kusudi kuu la utekelezaji wao, kulingana na wataalam wa magonjwa ya moyo wa Uropa, ni uwezekano wa utabaka wa haraka wa wagonjwa walio na ACS inayoshukiwa, kulingana na hatari iliyotambuliwa ya matokeo yasiyofaa, kuamua dalili za usimamizi wa mgonjwa vamizi, au kwa uhamisho wa mapema kwa hatua ya nje. uchunguzi wa ziada baada ya kufanya vipimo vya mkazo. Miongozo ya Jumuiya ya Moyo ya Ulaya ya 2015 kwa Usimamizi wa Wagonjwa na NSTE-ACS hufanya iwezekane kutekeleza mbinu kama hiyo.
Kama njia za ziada za utafiti kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS kwa utambuzi tofauti na magonjwa mengine, yafuatayo yanaweza kufanywa: echocardiography wakati wa kupumzika na mtihani wa mkazo, taswira ya sumaku ya moyo na utiririshaji, tomografia iliyokadiriwa ya mishipa ya moyo. Echocardiography inapendekezwa kwa ajili ya kutathmini contractility ya ventrikali ya kushoto ya kikanda na kimataifa kwa mgonjwa aliye na NSTE-ACS, na pia kwa utambuzi tofauti wa maumivu ya kifua. Angiografia ya moyo iliyo na hesabu nyingi inaweza kujadiliwa kama kipimo cha utambuzi (badala ya angiografia ya moyo vamizi) kwa wagonjwa walio katika hatari ya chini au ya kati wakati data ya ECG na alama za kibayolojia hazina habari.
Licha ya algorithms iliyopendekezwa kwa utando wa haraka wa wagonjwa walio na NSTE-ACS wakati wa kulazwa, waandishi wa miongozo ya Uropa hawakatai hitaji la tathmini ya mtu binafsi ya hatari ya kuendeleza tukio mbaya la moyo na mishipa katika kipindi cha muda mfupi cha ufuatiliaji. Ili kufanya hivyo, inapendekezwa kutumia kipimo cha GRACE kinachojulikana kwa watendaji nchini Urusi, analogi yake iliyoboreshwa ya GRACE 2.0 au kipimo cha TIMI, ambacho, kama watunzi wa mapendekezo wanavyokubali, bado ni duni kwa mizani ya NEEMA. Kipimo cha NEEMA kinaruhusu kuweka utabaka wa hatari kwa lengo la haki wakati wa kulazwa na kuruhusiwa. Matumizi ya kikokotoo kilichoboreshwa cha GRACE 2.0 cha hatari huwezesha kutabiri vifo vya wagonjwa hospitalini na vifo baada ya NSTE-ACS baada ya miezi 6, 12 na 36. . Kipimo cha GRACE 2.0 hutumia umri wa mgonjwa, shinikizo la damu, kiwango cha moyo, kiwango cha kretini katika damu, Killip darasa la kushindwa kwa moyo kwa kasi (HF) wakati wa kulazwa, data kuhusu mshtuko wa moyo wakati wa kulazwa, ukweli wa ongezeko la alama za moyo wakati wa kulazwa, na sehemu ya ST. Ikiwa data juu ya darasa la HF na maadili ya kretini ya seramu haipatikani, kiwango cha GRACE 2.0 kilichorekebishwa kinaruhusu tathmini ya hatari kulingana na historia ya ziada ya ugonjwa sugu wa figo na matumizi ya diuretiki.
Vipindi vya kutokwa na damu nyingi, hata vinaporekebishwa vya kutosha kwa kutiwa damu mishipani, huongeza hatari ya kifo kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS. Kwa kuzingatia utumiaji hai wa uingiliaji wa endovascular na dawa zinazoathiri ujazo wa damu (mchanganyiko wa mawakala wa antiplatelet na anticoagulants) katika matibabu ya wagonjwa wenye ACS, waandishi wa mapendekezo ya Uropa huzingatia hitaji la kutathmini hatari ya kutokwa na damu kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa ACS. mbinu za usimamizi vamizi. Kiwango cha CRUSADE cha kutathmini hatari ya kutokwa na damu kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS inaonekana kuwa bora kwa matumizi ya vitendo.
Wagonjwa wote walio na NSTE-ACS wanahitaji ufuatiliaji wa ECG unaoendelea kwa saa 24 au hadi uingiliaji wa moyo wa percutaneous (PCI) kabla ya utabakaji wa hatari ya msingi. Uwepo wa mgonjwa aliye na uchunguzi wa awali wa NSTE-ACS katika kata bila uwezekano wa ufuatiliaji wa ECG haukubaliki. Ufuatiliaji wa ECG kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS kwa zaidi ya masaa 24 inaweza kutumika katika hatari kubwa ya matatizo ya arrhythmic.
Matibabu ya dawa kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS haijabadilika sana katika miongozo mipya. Beta-blockers imewekwa mapema iwezekanavyo kwa dalili za ischemia kwa wagonjwa bila vikwazo (madarasa ya papo hapo ya HF III-IV kulingana na Killip). Kwa wagonjwa walio na angina ya vasospastic, beta-blockers inapaswa kutengwa na matibabu, ikibadilishwa na wapinzani wa kalsiamu na nitrovasodilators. Nitrovasodilators ya IV inapendekezwa ikiwa usumbufu wa ischemic, shinikizo la damu lisilo na udhibiti, na msongamano wa pulmona unaendelea.
Dawa kadhaa zinazojulikana hutumiwa kama mawakala wa antiplatelet katika matibabu ya wagonjwa wenye NSTE-ACS: asidi acetylsalicylic (ASA), clopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Mapendekezo pia yanajumuisha dawa mpya na hatua ya antiplatelet kwa sindano ya mishipa - cangrelor.
ASA katika uchunguzi wa awali wa mgonjwa aliye na ACS inayoshukiwa imeagizwa na daktari kwa kipimo cha kupakia cha 150-300 mg katika fomu "isiyofunikwa", kisha mgonjwa hupokea ASA kwa muda usiojulikana kwa kipimo cha 75-100 mg 1 r. siku katika fomu "iliyolindwa".
Uteuzi wa vizuizi vya vipokezi vya platelet P2Y12 pamoja na ASA unapendekezwa kwa miezi 12 ikiwa mgonjwa hana vikwazo, kama vile hatari kubwa ya kutokwa na damu.
Ticagrelor katika kipimo cha upakiaji cha 180 mg na kipimo cha matengenezo ya 90 mg b.i.d. usimamizi wa awali, ikiwa ni pamoja na wagonjwa waliotibiwa hapo awali na clopidogrel kwenye kipimo cha upakiaji. Matibabu na clopidogrel inapaswa kusimamishwa ikiwa ticagrelor inapatikana. Ufanisi mkubwa wa ticagrelor katika kuzuia matukio ya mara kwa mara ya moyo na mishipa kwa wagonjwa kwa miezi 12. baada ya NSTE-ACS ikilinganishwa na clopidogrel ilionyeshwa katika utafiti wa PLATO.
Prasugrel (haipatikani nchini Urusi) kwa kipimo cha upakiaji cha 60 mg na kipimo cha matengenezo cha 10 mg kila siku imewekwa kwa wagonjwa walio na mbinu zilizopangwa za usimamizi wa vamizi bila kukosekana kwa uboreshaji.
Clopidogrel katika kipimo cha upakiaji cha 300 au 600 mg na kipimo cha matengenezo cha 75 mg kila siku inapendekezwa kwa wagonjwa ambao hawawezi kuchukua ticagrelor au prasugrel au wanaohitaji maagizo ya ziada ya anticoagulants isiyo ya moja kwa moja (fibrillation ya atrial na ACS).
Waandishi wa mapendekezo huruhusu kufupisha masharti ya tiba ya antiplatelet mbili hadi miezi 3-6. baada ya ACS na stenti zilizopandikizwa za dawa-eluting (DES) kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya kutokwa na damu. Walakini, waandishi hao hao wanapendekeza kujadili hitaji la kuongeza muda wa tiba ya antiplatelet mbili kwa zaidi ya miezi 12. katika makundi fulani ya wagonjwa baada ya tathmini ya kina ya hatari ya matukio ya ischemic na kutokwa damu.
Mahali pa dawa mpya - cangrelor katika mapendekezo - imedhamiriwa kwa unyenyekevu - inaweza kuagizwa kutoa PCI kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS ambao hawajapokea hapo awali moja ya vizuizi vya kipokezi cha P2Y12.
Tiba ya anticoagulant imewekwa kwa wagonjwa wote wakati utambuzi wa ACS umeanzishwa. Kama anticoagulants katika awamu ya papo hapo ya NSTE-ACS, matumizi ya dawa kama vile:
- heparini isiyogawanywa (inapaswa kusimamiwa tu ndani / ndani);
- heparini ya uzito wa chini wa Masi (enoxaparin, i.v. bolus na sindano ya s.c.);
- fondaparinux (utangulizi wa s/c);
- bivalirudin (inapaswa kusimamiwa tu ndani / ndani).
Ikumbukwe kwamba fondaparinux (2.5 mg/siku sc) inapendekezwa kama dawa ambayo ina ufanisi / usalama kamili kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS, bila kujali mbinu za matibabu zilizochaguliwa. Ikiwa fondaparinux haiwezi kusimamiwa, enoxaparin au heparini isiyo na sehemu ni mbadala wa tiba ya anticoagulant. Hairuhusiwi kubadili aina moja iliyoagizwa ya heparini hadi nyingine, kwa kuwa hii huongeza hatari ya kutokwa damu.
Bivalirudin inachukuliwa kuwa mbadala bora kwa heparini ambayo haijagawanyika pamoja na vizuizi vya vipokezi vya chembe chembe vya damu vya IIB/IIIA na inaweza kutumika kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS wakati wa kuchagua mkakati wa usimamizi vamizi.
Tiba ya anticoagulant inapaswa kukomeshwa kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS baada ya PCI, isipokuwa kama kuna dalili za ziada za hii (kuzuia thromboembolism ya venous, katika nyuzi za ateri). Kwa kuongeza, imeainishwa kuwa kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS bila historia ya kiharusi na mashambulizi ya ischemic ya muda mfupi, na hatari kubwa ya matukio ya mara kwa mara ya ischemic na hatari ndogo ya kutokwa na damu baada ya kukomesha tiba ya anticoagulant, rivaroxaban ya ziada kwa kipimo cha 2.5 mg 2 r. / Siku kwa miezi 12 pamoja na ASA na clopidogrel.
Matumizi ya statins kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS inapaswa kuanzishwa mapema iwezekanavyo hospitalini kwa kipimo cha juu cha matibabu na kuendelea kwa maisha yote.
Vizuizi vya enzyme vinavyobadilisha Angiotensin (vizuizi vya ACE) vinaagizwa kwa wagonjwa wa NSTE-ACS katika hospitali kwa siku 1 ya ugonjwa ikiwa mgonjwa ana kupungua kwa sehemu ya ejection ya ventrikali ya kushoto (LVEF).<40%, СН, артериальная гипертензия или СД. Альтернативой иАПФ могут быть сартаны, особенно при непереносимости иАПФ. Назначение осуществляется пожизненно.
Wapinzani wa vipokezi vya Mineralokotikoidi (ikiwezekana eplerenone) hupewa wagonjwa walio na NSTE-ACS na LVEF iliyoandikwa.<35%, клиникой СН или выявленным СД. Однако у пациента не должно быть тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии.
Kando, miongozo ya 2015 inaelezea mbinu ya uchaguzi wa usimamizi vamizi wa wagonjwa wenye NSTE-ACS kulingana na utabakaji wa hatari ya mtu binafsi. Udhibiti wa uvamizi wa dharura (kufanya angiografia ya moyo hadi saa 2 kutoka kwa kulazwa kwa mgonjwa hospitalini) hutumiwa wakati dalili za hatari kubwa zinagunduliwa kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS (kutokuwa na utulivu wa hemodynamic au mshtuko wa moyo; maumivu ya kifua ya ischemic yanayoendelea kukataa matibabu. ; kukamatwa kwa moyo au kuvuruga kwa midundo ya kutishia maisha; matatizo ya mitambo ya MI (mipasuko ya myocardial), HF ya papo hapo; mabadiliko ya mara kwa mara ya nguvu katika sehemu ya ST kwenye ECG, hasa miinuko ya muda mfupi). Ikiwa wagonjwa kama hao wamelazwa hospitalini bila uwezekano wa angiografia ya dharura ya ugonjwa na PCI, lazima wahamishiwe kwa kituo cha uingiliaji maalum kinachofaa mara moja.
Udhibiti wa mapema wa uvamizi wa mgonjwa aliye na NSTE-ACS unahusisha angiografia ya moyo hadi saa 24 baada ya kulazwa kwa mgonjwa hospitalini na hufanywa kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa. Hizi ni pamoja na wagonjwa wenye ongezeko la kawaida na kupungua kwa alama za necrosis ya myocardial; mabadiliko ya nguvu katika ECG ya sehemu ya ST au wimbi la T (ikiwa ni pamoja na asymptomatic); na idadi iliyotambuliwa ya pointi kwenye mizani ya GRACE >140. Ikiwa wagonjwa kama hao wako hospitalini bila uwezekano wa angiografia ya dharura ya ugonjwa na PCI, lazima wahamishwe kwa kituo cha uingiliaji maalum kinachofaa ndani ya siku 1 baada ya kulazwa hospitalini.
Usimamizi wa mgonjwa vamizi unahusisha angiografia ya moyo hadi saa 72 kutoka kwa mgonjwa kulazwa hospitalini, ikiwa mgonjwa anakidhi vigezo vya hatari ya kati: ana ugonjwa wa kisukari au kushindwa kwa figo (kupungua kwa GFR).<60 мл/мин); характеризуется значением ФВЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или коронарным шунтированием (КШ); при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
Wagonjwa wa hatari ya chini wanaonyeshwa kufanya vipimo vya dhiki na angiografia ya ugonjwa kulingana na matokeo yao.
Wakati wa kufanya angiografia ya moyo na PCI kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS, upendeleo unapaswa kutolewa kwa utumiaji wa kiwango cha juu cha ufikiaji wa radial na stenti za kutoa dawa.
Hadi 10% ya wagonjwa walio na NSTE-ACS wanaweza kuhitaji CABG kama njia ya uwekaji upya wa mishipa ya myocardial kwa atherosclerosis ya mishipa ya moyo. Hivi sasa, uamuzi juu ya njia iliyopendekezwa ya revascularization ya myocardial katika NSTE-ACS inafanywa kwa pamoja na wataalamu: cardiologists, upasuaji wa moyo na anesthesiologists (Timu ya Moyo), kwa kuzingatia mambo mengi na mmoja mmoja. Hakuna mapendekezo ya wazi katika suala hili, kwa kuwa hakuna matokeo kutoka kwa majaribio ya kliniki ya randomized juu ya suala la faida za PCI au CABG kwa wagonjwa wenye NSTE-ACS. Dharura CABG hutumiwa katika NSTE-ACS na kuyumba kwa hemodynamic, ischemia ya mara kwa mara ya myocardial, na kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa ugonjwa wa hatari sana, bila kujali tiba ya antiplatelet mbili. Katika wagonjwa walio na utulivu wa NSTE-ACS, wakala wa pili wa antiplatelet, ticagrelor au clopidogrel, inapaswa kusimamishwa siku 5 kabla ya CABG na prasugrel siku 7 kabla. Kwa wagonjwa walio na NSTE-ACS, inakubalika kutathmini utendakazi wa chembe baada ya kusitishwa kwa kizuizi cha kipokezi cha platelet P2Y12 ili kupunguza muda wa kusubiri kwa CABG. Kuanza tena kwa tiba ya antiplatelet mbili baada ya CABG inawezekana kwa wakati ambao madaktari wanaona kuwa salama kwa hili. Wakati huo huo, inashauriwa kuendelea na matibabu na kipimo cha chini cha ASA hadi wakati wa CABG, zaidi ya hayo, masaa 6-24 baada ya CABG, inashauriwa kuanza tena kuchukua ASA ikiwa hakuna damu inayoendelea baada ya upasuaji.
Moja ya sehemu za miongozo ya Ulaya ya 2015 ni sura ya jitihada za kubadilisha maisha ya mgonjwa ambaye amepata tukio la ugonjwa wa moyo. Mkazo umewekwa juu ya haja ya mipango maalum ya kuacha sigara na kuongeza kuzingatia jamii hii ya wagonjwa kwa utekelezaji wa maagizo ya matibabu.
Inapaswa kuwa muhtasari kwamba sio nafasi zote zilizoonyeshwa katika mapendekezo mapya ya wenzetu wa Ulaya juu ya usimamizi wa wagonjwa wenye NSTE-ACS inaweza kutekelezwa kikamilifu katika mazoezi halisi ya kliniki ya hospitali katika Shirikisho la Urusi. Inapaswa kuzingatiwa kuwa uelewa wazi wa kanuni za kusimamia kundi hili la wagonjwa tofauti utachangia shughuli kubwa zaidi ya watendaji kuhusiana na utabaka wa hatari, upimaji wa dhiki, na rufaa ya wagonjwa kwa masomo ya ugonjwa wa moyo.

Fasihi

1. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., Mahaffey K.W., Scirica B.M., Skene A., Steg P.G., Storey R.F., Harrington R.A., Freij A., Thorsen M. Ticagrelor dhidi ya clopidogrel kwa wagonjwa wenye ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo // N Engl J Med. 2009 Vol. 361. R. 1045-1057.
2. Rubini Gimenez M., Reiter M., Twerenbold R., Reichlin T., Wildi K., Haaf P., Wicki K., Zellweger C., Hoeller R., Moehring B., Sou S. M., Mueller M., Denhaerynck K., Meller B., Stallone F., Henseler S., Bassetti S., Geigy N., Osswald S., Mueller C. Tabia maalum za maumivu ya kifua katika utambuzi wa mapema wa infarction kali ya myocardial // JAMA Intern Med . 2014. Juz. 174. R. 241-249.
3. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D., Katus H.A., Apple F.S., Lindahl B., Morrow D.A., Chaitman B.A., Clemmensen P.M., Johanson P. Under, Hod ., Bax J.J., Bonow R.O., Pinto F., Gibbons R.J., Fox K.A., Atar D., Newby L.K., Galvani M., Hamm C.W., Uretsky B.F., Steg P.G., Wijns W., Bassand J.P., Ravschelde P. J., Ohman E.M., Antman E.M., Wallentin L.C., Armstrong P.W., Januzzi J.L., Nieminen M.S., Gheorghiade M., Filippatos G., Luepker R.V., Fortmann S.P., Rosamond W.D., Levy D. S. Wood D.C. D., Lopez-Sendon J.L., Robertson R.M., Weaver D., Tendera M., Bove A.A., Parkhomenko A.N., Vasilieva E.J., Mendis S. Ufafanuzi wa tatu wa infarction ya myocardial // Eur Heart J. 2012. Vol. 33. R. 2551-2567.
4. Irfan A., Twerenbold R., Reiter M. , Reichlin T., Stelzig C., Freese M., Haaf P., Hochholzer W., Steuer S., Bassetti S., Zellweger C., Freidank H., Peter F., Campodarve I., Meune C., Mueller C. Viamuzi vya troponin T yenye unyeti mkubwa kati ya wagonjwa wenye sababu isiyo ya moyo ya maumivu ya kifua // Am J Med. 2012. Juz. 125. R. 491-498, e491.
5. Anwani ya URL: http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?Return Url=%2f.
6. Anwani ya URL: http://www.timi.org/index.php?page=calculators.
7. Fox K.A., Fitzgerald G., Puymirat E., Huang W., Carruthers K., Simon T., Coste P., Monsegu J., Gabriel Steg P., Danchin N., Anderson F. Wagonjwa wenye ugonjwa wa moyo mkali ugonjwa huo utagawanyika katika usimamizi kulingana na hatari yao? Utoaji, uthibitisho wa nje na matokeo kwa kutumia alama ya hatari ya GRACE iliyosasishwa // BMJ Open. 2014. Juz. nne.;. e004425.
8. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Newby L.K., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Pollack C.V. Mdogo, Peterson E.D., Alexander K.P. Hatari ya msingi ya kutokwa na damu kubwa katika infarction isiyo ya ST-segment-elevationmyocardial: CRUSADE (Je, Uwekaji hatari wa Haraka wa wagonjwa wa angina usio na utulivu Kuzuia matokeo mabaya na utekelezaji wa mapema wa miongozo ya ACC/AHA) alama ya kutokwa na damu // Mzunguko. 2009 Vol. 119. R. 1873-1882.
9. Anwani ya URL http://www.crusadebleedingscore.org.
10. Parikh S.V., de Lemos J.A., Jessen M.E., Brilakis E.S., Ohman E.M., Chen A.Y., Wang T.Y., Peterson E.D., Roe M.T., Holper E.M. Muda wa upasuaji wa kupandikizwa kwa upasuaji wa kupandikizwa kwa ateri ya moyo ya hospitali kwa wagonjwa wasio na sehemu ya ST-segment mwinuko wa infarction ya myocardial ni matokeo kutoka kwa Usajili wa Kitaifa wa Data ya Cardiovascular ACTION Registry-GWTG (Rejesta ya Mtandao ya Tiba ya Papo hapo na Matokeo ya Kuingilia-GetWith The Guidelines) // JACC Cardiovasc Interv . 2010 Vol. 3. R. 419-427.

Kama ilivyoelezwa hapo awali, ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa usio na juu ST(ACSbnST) inajumuisha aina mbili za nosological za ugonjwa wa ateri ya moyo:

angina isiyo na utulivu;

MI bila mwinuko wa sehemu ST.

Angina isiyo imara

Angina isiyo na utulivu ni mojawapo ya aina za kliniki za ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa, unaojulikana na maendeleo ya ischemia ya papo hapo ya myocardial, ukali na muda ambao haitoshi kwa tukio la necrosis ya myocardial. Angina isiyo na utulivu inaonyeshwa na maumivu ya kawaida ya kifua, wakati ECG inaonyesha ishara za ischemia ya myocardial kwa namna ya unyogovu wa sehemu ya ST ya kudumu au ya muda mfupi, inversion, laini au pseudo-normalization ya wimbi. T, hata hivyo, hakuna ongezeko la kiwango cha alama za biochemical ya necrosis ya myocardial (troponini ya moyo I au T au MB-CPK) katika plasma ya damu. Ni lazima kusisitizwa kuwa nje ya mashambulizi ya maumivu, ECG inaweza kuwa ya kawaida.

Epidemiolojia

Kulingana na Usajili wa Kitaifa wa Merika, mnamo 1999 idadi ya wagonjwa waliopata NSTE-ACS ilikuwa watu 1,932,000, wakati watu 953,000 waliruhusiwa kutoka hospitalini kwa utambuzi wa angina isiyo na utulivu, na watu 530,000 waliogunduliwa na infarction ya myocardial bila jino. Q. Rejesta za kitaifa za MI nchini Marekani (NRMI I, II na III) zilionyesha kuwa katika kipindi cha 1990-1999. kulikuwa na ongezeko la jamaa katika mzunguko wa ACS bila mwinuko wa sehemu ST kutoka 45 hadi 63%.

Picha ya kliniki

Malalamiko kuu ya wagonjwa walio na angina isiyo na utulivu ni maumivu ya kawaida ya angina kwenye kifua, mara nyingi huwekwa ndani ya eneo la moyo. Walakini, tayari hatua ya kwanza ya uchunguzi wa utambuzi inawezekana kuamua idadi ya vipengele vinavyofanya mtuhumiwa mmoja "kutokuwa na utulivu" wa angina pectoris, kwa hiyo, kwa mujibu wa picha ya kliniki ya angina isiyo na utulivu, tofauti zifuatazo za kliniki zinajulikana:

Mara ya kwanza angina pectoris. Neno hili linarejelea angina pectoris ya bidii ambayo imetokea ndani ya miezi 2 iliyopita na ina ukali wa angalau FC III kulingana na uainishaji wa Jumuiya ya Mishipa ya Moyo ya Kanada.

angina pectoris inayoendelea, hizo. maendeleo ya angina ya mkazo iliyokuwepo hapo awali kwa angalau darasa 1 (kulingana na uainishaji wa Jumuiya ya Mishipa ya Moyo ya Kanada) na kufaulu kwa angalau FC III. Maumivu ya anginal huwa mara kwa mara, tena, hutokea kwa nguvu ya chini ya kimwili.

kupumzika angina, inayotokea ndani ya siku 7 zilizopita, na muda wa mashambulizi hadi dakika 20-30, ikiwa ni pamoja na angina wakati wa kupumzika, kubadilishwa kutoka angina pectoris.

Lahaja hizi zote za kozi ya kliniki ya angina pectoris isiyo na msimamo inaweza kutokea kwa mgonjwa ambaye hajawahi kuvumilia MI, na kwa mgonjwa ambaye alikuwa na historia ya MI. Zote zinahitaji usajili wa mapema wa ECG na uamuzi juu ya suala la kulazwa hospitalini. Kutoka kwa mtazamo rasmi, wagonjwa wote wenye hii au picha ya kliniki iliyoelezwa hapo juu wanapaswa kulazwa hospitalini, kwa kuwa wana ACS bila mwinuko wa sehemu. ST(angina isiyo imara). Hata hivyo, hatari ya kifo na infarction ya myocardial bila shaka ni kubwa zaidi kwa watu ambao wamekuwa na mashambulizi ya angina ya muda mrefu katika masaa 48 iliyopita, ikilinganishwa na wale ambao walikuwa na angina pectoris ya wastani wiki 3-4 zilizopita.

Angina pectoris ya mapema ya postinfarction. Angina pectoris yenye nguvu au ya kupumzika ambayo ilitokea siku zijazo baada ya MI, haswa baada ya tiba ya thrombolytic iliyofanikiwa kwa wagonjwa walio na mwinuko wa sehemu ya ST. Tofauti hii ya angina pectoris imejaa maendeleo ya MI ya kawaida na inahitaji angiografia ya mapema ya ugonjwa ili kutatua suala la revascularization ya myocardial. Hivi sasa, uainishaji wa kliniki unaokubalika kwa ujumla wa angina isiyo imara, iliyopendekezwa na E. Braunwald mwaka wa 1989 (Jedwali 2-10).

Jedwali 2-10. Uainishaji wa kliniki wa angina isiyo na utulivu

Maonyesho ya kliniki ya ugonjwa wa moyo ni angina imara, ischemia ya myocardial kimya, angina isiyo imara, infarction ya myocardial, kushindwa kwa moyo, na kifo cha ghafla. Kwa miaka mingi, angina isiyo imara ilizingatiwa kama ugonjwa wa kujitegemea, unaochukua nafasi ya kati kati ya angina ya muda mrefu na infarction ya papo hapo ya myocardial. Walakini, katika miaka ya hivi karibuni, imeonyeshwa kuwa angina isiyo na msimamo na infarction ya myocardial, licha ya tofauti katika udhihirisho wao wa kliniki, ni matokeo ya mchakato huo wa patholojia, yaani, kupasuka au mmomonyoko wa plaque ya atherosclerotic pamoja na thrombosis inayohusishwa na embolization ya zaidi. maeneo ya mbali ya njia za mishipa. Katika suala hili, angina isiyo imara na kuendeleza infarction ya myocardial kwa sasa inaunganishwa na neno hilo ugonjwa wa moyo wa papo hapo (ACS) .

Ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo ni utambuzi wa awali ambao huruhusu daktari kuamua hatua za haraka za matibabu na shirika. Ipasavyo, ni muhimu sana kukuza vigezo vya kliniki ambavyo vinaruhusu daktari kufanya maamuzi kwa wakati na kuchagua matibabu bora, ambayo inategemea tathmini ya hatari ya shida na njia inayolengwa ya uteuzi wa uingiliaji wa uvamizi. Wakati wa kuunda vigezo vile, syndromes zote za ugonjwa wa papo hapo ziligawanywa katika zile zinazoambatana na zisizoambatana na mwinuko unaoendelea wa sehemu ya ST. Hivi sasa, uingiliaji bora wa matibabu, ufanisi ambao unategemea matokeo ya majaribio ya kliniki ya randomized, tayari yameandaliwa kwa kiasi kikubwa. Kwa hivyo, katika ugonjwa wa moyo wa papo hapo na mwinuko unaoendelea wa sehemu ya ST (au kizuizi kamili cha mara ya kwanza cha kizuizi cha tawi la bando la kushoto), inayoonyesha kuziba kabisa kwa mishipa moja au zaidi ya moyo, lengo la matibabu ni urejesho wa haraka, kamili na wa kudumu. lumen ya ateri ya moyo kwa kutumia thrombolysis (ikiwa haijapingana) au angioplasty ya msingi ya moyo (ikiwa inawezekana kitaalam). Ufanisi wa hatua hizi za matibabu umethibitishwa katika tafiti kadhaa.

Ugonjwa wa ugonjwa wa moyo usio na mwinuko wa papo hapo unarejelea wagonjwa walio na maumivu ya kifua na mabadiliko ya ECG yanayoashiria ischemia ya papo hapo (lakini si lazima nekrosisi) ya myocardiamu.

Wagonjwa hawa mara nyingi huwa na unyogovu unaoendelea au wa muda mfupi wa sehemu ya ST, pamoja na ubadilishaji wa wimbi la T, gorofa, au ｫurekebishaji wa kawaida wa ST Kwa kuongeza, mabadiliko ya ACS ECG yasiyo ya mwinuko yanaweza kuwa yasiyo maalum au kutokuwepo. Hatimaye, baadhi ya wagonjwa na mabadiliko ya juu juu ya electrocardiogram, lakini bila dalili subjective (yaani kesi ya painless "kimya" ischemia na hata infarction myocardial) inaweza kujumuishwa katika jamii hii ya wagonjwa.

Tofauti na hali zilizo na mwinuko unaoendelea wa sehemu ya ST, mapendekezo ya hapo awali ya mbinu za matibabu kwa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo usio wa sehemu ya ST yalipunguzwa wazi. Ilikuwa tu mwaka wa 2000 kwamba mapendekezo ya Jumuiya ya Ulaya ya Kikundi Kazi cha Cardiology kwa ajili ya matibabu ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa usio na mwinuko wa ST yalichapishwa. Mapendekezo yanayofaa yatatengenezwa hivi karibuni kwa madaktari wa Kirusi pia.

Nakala hii inazingatia tu usimamizi wa wagonjwa walio na ugonjwa unaoshukiwa wa ugonjwa wa moyo ambao hawana mwinuko wa ST unaoendelea. Wakati huo huo, tahadhari kuu hulipwa moja kwa moja kwa uchunguzi na uchaguzi wa mbinu za matibabu.

Lakini hapo awali tunaona kuwa ni muhimu kutoa maoni mawili:

Kwanza, mapendekezo hapa chini yanatokana na matokeo ya idadi ya tafiti za kliniki. Walakini, vipimo hivi vilifanywa kwa vikundi vilivyochaguliwa maalum vya wagonjwa na, ipasavyo, hazionyeshi hali zote zinazopatikana katika mazoezi ya kliniki.

Pili, inapaswa kuzingatiwa kuwa ugonjwa wa moyo unakua haraka. Ipasavyo, miongozo hii inapaswa kukaguliwa mara kwa mara kadiri matokeo mapya ya majaribio ya kimatibabu yanavyojikusanya.

Kiwango cha ushawishi wa hitimisho juu ya ufanisi wa mbinu mbalimbali za uchunguzi na matibabu inategemea data kwa misingi ambayo ilifanywa. Kulingana na mapendekezo ya jumla, zifuatazo zinajulikana: viwango vitatu vya uhalali ("ushahidi") wa hitimisho:

Kiwango A: Hitimisho linatokana na data kutoka kwa majaribio kadhaa ya kliniki ya nasibu au uchambuzi wa meta.

Kiwango B: Hitimisho linatokana na data kutoka kwa majaribio ya nasibu moja au majaribio yasiyo ya nasibu.

Kiwango cha C. Hitimisho linatokana na maoni ya makubaliano ya wataalam.

Katika majadiliano yafuatayo, baada ya kila kitu, kiwango cha uhalali wake kitaonyeshwa.

Mbinu za kusimamia wagonjwa wenye ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo

Tathmini ya awali ya hali ya mgonjwa

Tathmini ya awali ya mgonjwa aliye na maumivu ya kifua au dalili nyingine zinazopendekeza ACS ni pamoja na:

1. Kuchukua historia kwa uangalifu . Sifa za kitamaduni za maumivu ya angina, pamoja na kuzidisha kwa kawaida kwa IHD (maumivu ya angina ya muda mrefu [> dakika 20] maumivu ya angina wakati wa kupumzika, mwanzo mkali [sio chini ya Canadian Cardiovascular Society (CCS) Hatari ya III] angina pectoris, kuzorota kwa hivi karibuni kwa angina pectoris. ya angalau hadi III FC kulingana na CCS) wanajulikana sana. Hata hivyo, ikumbukwe kwamba ACS inaweza pia kuonyeshwa na dalili zisizo za kawaida, kutia ndani maumivu ya kifua wakati wa kupumzika, maumivu ya epigastric, dyspepsia ya ghafla, maumivu ya kifua, maumivu ya pleural, na kuongezeka kwa dyspnoea. Aidha, mzunguko wa maonyesho haya ya ACS ni ya juu sana. Kwa hivyo, kulingana na Utafiti wa Maumivu ya Kifua ya Multicenter (Lee T. et al., 1985), ischemia ya papo hapo ya myocardial iligunduliwa katika 22% ya wagonjwa wenye maumivu ya papo hapo na ya kuchomwa kwenye kifua, na pia katika 13% ya wagonjwa wenye tabia ya maumivu. ya vidonda vya pleura. , na katika 7% ya wagonjwa ambao maumivu yalitolewa kikamilifu kwenye palpation. Hasa mara nyingi, udhihirisho wa atypical wa ACS huzingatiwa kwa vijana (umri wa miaka 25-40) na senile (zaidi ya miaka 75) wagonjwa, pamoja na wanawake na wagonjwa wenye ugonjwa wa kisukari.

2. Uchunguzi wa kimwili . Uchunguzi wa kifua na palpation, auscultation ya moyo, na kiwango cha moyo na shinikizo la damu ni kawaida ndani ya mipaka ya kawaida. Madhumuni ya uchunguzi wa kimwili ni hasa kuwatenga sababu zisizo za moyo za maumivu ya kifua (pleurisy, pneumothorax, myositis, magonjwa ya uchochezi ya mfumo wa musculoskeletal, majeraha ya kifua, nk). Kwa kuongeza, uchunguzi wa kimwili unapaswa kuchunguza ugonjwa wa moyo usiohusishwa na ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa (pericarditis, kasoro za moyo), na pia kutathmini utulivu wa hemodynamics na ukali wa kushindwa kwa mzunguko.

3. ECG . Rekodi ya kupumzika ya ECG ni zana muhimu ya utambuzi kwa ACS. Kwa hakika, ECG inapaswa kurekodi wakati wa mashambulizi ya maumivu na ikilinganishwa na electrocardiogram iliyorekodi baada ya maumivu kutoweka.

Kwa maumivu ya mara kwa mara, ufuatiliaji wa ECG wa njia nyingi unaweza kutumika kwa hili. Pia ni muhimu sana kulinganisha ECG na filamu ｫzamaniｻ (ikiwa inapatikana), hasa ikiwa kuna dalili za hypertrophy ya ventrikali ya kushoto au infarction ya awali ya myocardial.

Ishara za kuaminika zaidi za electrocardiographic za ACS ni mienendo ya sehemu ya ST na mabadiliko ya wimbi la T. Uwezekano wa ACS ni mkubwa zaidi ikiwa picha ya kliniki inayofanana imeunganishwa na unyogovu wa sehemu ya ST zaidi ya 1 mm kwa kina katika miongozo miwili au zaidi iliyo karibu. Ishara isiyo maalum kidogo ya ACS ni ubadilishaji wa mawimbi ya T ambayo ni kubwa kuliko mm 1 katika miongozo inayotawala-wimbi la R. Mawimbi ya T-hasi, yenye ulinganifu katika sehemu ya mbele ya kifua mara nyingi huonyesha stenosis kali ya tawi la anterior kushuka la ateri ya moyo ya kushoto. . Hatimaye, unyogovu wa kina (chini ya 1 mm) wa sehemu ya ST na ubadilishaji mdogo wa mawimbi ya T ndio habari ndogo zaidi.

Ikumbukwe kwamba ECG ya kawaida kabisa kwa wagonjwa wenye dalili za tabia haizuii utambuzi wa ACS.

Kwa hivyo, kwa wagonjwa walio na ACS inayoshukiwa, ECG wakati wa kupumzika inapaswa kurekodiwa na ufuatiliaji wa muda mrefu wa njia nyingi za sehemu ya ST unapaswa kuanza. Ikiwa ufuatiliaji hauwezekani kwa sababu yoyote, basi kurekodi mara kwa mara kwa ECG ni muhimu (kiwango cha ushahidi: C).

Kulazwa hospitalini

Wagonjwa walio na ACS inayoshukiwa kuwa isiyo ya mwinuko wa ST wanapaswa kulazwa mara moja kwa kitengo maalum cha dharura cha magonjwa ya moyo/matunzo mahututi (LE) (Kiwango cha Ushahidi: C).

Utafiti wa alama za biochemical za uharibifu wa myocardial

ｫEnzymes za kiasili za moyo, ambazo ni creatine phosphokinase (CPK) na isoenzyme yake ya CPK MB, sio maalum (haswa, matokeo chanya ya uwongo yanawezekana katika kuumia kwa misuli ya mifupa). Kwa kuongeza, kuna mwingiliano mkubwa kati ya viwango vya kawaida na visivyo vya kawaida vya serum ya enzymes hizi. Alama maalum na za kuaminika za necrosis ya myocardial ni troponini ya moyo T na I. . Mkusanyiko wa Troponin T na mimi unapaswa kuamua masaa 612 baada ya kulazwa hospitalini, na pia baada ya kila sehemu ya maumivu makali ya kifua.

Ikiwa mgonjwa anayeshukiwa kuwa ACS ya mwinuko isiyo ya ST ana viwango vya juu vya troponin T na/au troponin I, basi hali hii inapaswa kuzingatiwa kama infarction ya myocardial na matibabu sahihi na/au vamizi yanapaswa kufanywa.

Inapaswa pia kuzingatiwa kuwa baada ya necrosis ya misuli ya moyo, ongezeko la mkusanyiko wa alama mbalimbali katika seramu ya damu haitoke wakati huo huo. Kwa hivyo, alama ya kwanza ya nekrosisi ya myocardial ni myoglobin, wakati viwango vya CPK MB na troponini huongezeka baadaye. Kwa kuongeza, troponini hubakia juu kwa wiki moja hadi mbili, na hivyo kuwa vigumu kutambua necrosis ya mara kwa mara ya myocardial kwa wagonjwa walio na infarction ya hivi karibuni ya myocardial.

Ipasavyo, ikiwa ACS inashukiwa, troponini T na mimi tunapaswa kuamuliwa wakati wa kulazwa hospitalini na kupimwa tena baada ya masaa 612 ya uchunguzi, na vile vile baada ya kila shambulio la maumivu. Myoglobin na/au CPK MV inapaswa kupimwa hivi karibuni (chini ya saa sita) mwanzo wa dalili na kwa wagonjwa ambao hivi karibuni (chini ya wiki mbili zilizopita) infarction ya myocardial (kiwango cha ushahidi: C).

Tiba ya Awali kwa Wagonjwa walio na ACS inayoshukiwa kuwa Isiyo ya ST ya Mwinuko

Kwa ACS isiyo ya sehemu ya ST, tiba ya awali inapaswa kuwa:

1. Asidi ya Acetylsalicylic (kiwango cha uhalali: A);

2. Heparini ya sodiamu na heparini ya chini ya uzito wa Masi (kiwango cha ushahidi: A na B);

3. wazuiaji (kiwango cha ushahidi: B);

4. Kwa maumivu ya kifua yanayoendelea au ya mara kwa mara, nitrati ya mdomo au ya mishipa (kiwango cha ushahidi: C);

5. Katika uwepo wa kupinga au kuvumiliana kwa b-blockers, wapinzani wa kalsiamu (kiwango cha ushahidi: B na C).

Ufuatiliaji wa Nguvu

Wakati wa masaa 8-12 ya kwanza, ni muhimu kufuatilia kwa makini hali ya mgonjwa. Tahadhari maalum inapaswa kuwa:

Maumivu ya kifua ya mara kwa mara. Wakati wa kila mashambulizi ya maumivu, ni muhimu kurekodi ECG, na baada yake, angalia tena kiwango cha troponini katika seramu ya damu. Inashauriwa sana kufanya ufuatiliaji unaoendelea wa multichannel ECG ili kugundua ishara za ischemia ya myocardial, pamoja na arrhythmias ya moyo.

Ishara za kutokuwa na utulivu wa hemodynamic (hypotension ya arterial, rales congestive kwenye mapafu, nk).

Tathmini ya hatari ya infarction ya myocardial au kifo

Wagonjwa walio na ugonjwa wa papo hapo wa ugonjwa wa moyo wanawakilisha kundi la wagonjwa tofauti sana ambalo hutofautiana katika kuenea na/au ukali wa ugonjwa wa atherosclerosis ya mishipa ya moyo, na pia katika kiwango cha hatari ya thrombotic (k.v.

hatari ya infarction ya myocardial katika masaa / siku zijazo). Sababu kuu za hatari zinawasilishwa kwenye Jedwali 1.

Kulingana na data ya ufuatiliaji, ECG na masomo ya biochemical, kila mgonjwa anapaswa kupewa moja ya makundi mawili hapa chini.

1. Wagonjwa walio katika hatari kubwa ya infarction ya myocardial au kifo

matukio ya mara kwa mara ya ischemia ya myocardial (maumivu ya kifua ya mara kwa mara au mienendo ya sehemu ya ST, hasa unyogovu au mwinuko wa sehemu ya ST ya muda mfupi);

kuongezeka kwa mkusanyiko wa troponin T na / au troponin I katika damu;

matukio ya kutokuwa na utulivu wa hemodynamic wakati wa uchunguzi;

arrhythmias ya kutishia maisha ya moyo (paroxysms ya mara kwa mara ya tachycardia ya ventricular, fibrillation ya ventricular);

tukio la ACS bila mwinuko wa sehemu ya ST katika kipindi cha mapema cha postinfarction.

2. Wagonjwa walio katika hatari ndogo ya infarction ya myocardial au kifo

hakuna kurudia kwa maumivu ya kifua;

hakukuwa na ongezeko la kiwango cha troponini au alama nyingine za biochemical ya necrosis ya myocardial;

hakukuwa na kushuka kwa ST au mwinuko unaohusishwa na mawimbi ya T yaliyogeuzwa, mawimbi ya T yaliyopangwa, au ECG ya kawaida.

Tiba tofauti kulingana na hatari ya infarction ya myocardial au kifo

Kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya matukio haya, mbinu zifuatazo za matibabu zinaweza kupendekezwa:

1. Usimamizi wa vizuizi vya vipokezi vya IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, au eptifibatide (kiwango cha ushahidi: A).

2. Ikiwa haiwezekani kutumia IIb / IIIa receptor blockers, utawala wa intravenous wa heparini ya sodiamu kulingana na mpango (Jedwali 2) au heparini ya chini ya uzito wa Masi (kiwango cha ushahidi: B).

Katika mazoezi ya kisasa, zifuatazo hutumiwa sana heparini za uzito wa chini wa Masi : adreparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin na enoxaparin. Wacha tuangalie kwa karibu nadroparine kama mfano. Nadroparin ni heparini yenye uzito wa chini wa Masi iliyopatikana kutoka kwa heparini ya kawaida kwa depolymerization.

Dawa hiyo ina sifa ya shughuli iliyotamkwa dhidi ya sababu Xa na shughuli dhaifu dhidi ya sababu IIa. Shughuli ya anti-Xa ya nadroparin inajulikana zaidi kuliko athari yake kwa APTT, ambayo huitofautisha na heparini ya sodiamu. Kwa matibabu ya ACS, nadroparin inasimamiwa s / c mara 2 kwa siku pamoja na asidi acetylsalicylic (hadi 325 mg / siku). Dozi ya awali imedhamiriwa kwa kiwango cha vitengo 86 / kg, na inapaswa kusimamiwa kama bolus ya mishipa. Kisha kipimo sawa kinasimamiwa chini ya ngozi. Muda wa matibabu zaidi ni siku 6, katika kipimo kilichoamuliwa kulingana na uzito wa mwili (Jedwali 3).

3. Kwa wagonjwa walio na arrhythmias ya kutishia maisha ya moyo, kutokuwa na utulivu wa hemodynamic, maendeleo ya ACS muda mfupi baada ya infarction ya myocardial na / au historia ya CABG, angiografia ya moyo (CAG) inapaswa kufanywa haraka iwezekanavyo. Katika maandalizi ya CAG, utawala wa heparini unapaswa kuendelea. Katika uwepo wa uharibifu wa atherosclerotic, kuruhusu revascularization, aina ya kuingilia huchaguliwa kwa kuzingatia sifa za uharibifu na kiwango chake. Kanuni za kuchagua utaratibu wa revascularization kwa ACS ni sawa na mapendekezo ya jumla kwa aina hii ya matibabu. Ikiwa percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) iliyo na au bila stent imechaguliwa, inaweza kufanywa mara moja baada ya angiografia. Katika hali hii, usimamizi wa vizuizi vya vipokezi vya IIb/IIIa unapaswa kuendelea kwa saa 12 (kwa abciximab) au saa 24 (kwa tirofiban na eptifibatide). Kiwango cha uhalalishaji: A.

Kwa wagonjwa walio katika hatari ndogo ya infarction ya myocardial au kifo, mbinu zifuatazo zinaweza kupendekezwa:

1. Ulaji wa asidi acetylsalicylic, b-blockers, uwezekano wa nitrati na / au wapinzani wa kalsiamu (kiwango cha ushahidi: B na C).

2. Kufutwa kwa heparini za uzito wa chini wa Masi katika tukio ambalo wakati wa uchunguzi wa nguvu hakuna mabadiliko katika ECG na kiwango cha troponini haikuongezeka (kiwango cha ushahidi: C).

3. Mtihani wa mkazo ili kuthibitisha au kuanzisha uchunguzi wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa na kutathmini hatari ya matukio mabaya. Wagonjwa walio na ischemia kali wakati wa mtihani wa kawaida wa mazoezi (ergometry ya baiskeli au treadmill) wanapaswa kupitia CAG ikifuatiwa na revascularization. Ikiwa vipimo vya kawaida sio vya kuelimisha, echocardiography ya mkazo au scintigraphy ya myocardial perfusion inaweza kuwa muhimu.

Usimamizi wa wagonjwa wenye ACS isiyo ya ST ya mwinuko baada ya kutolewa kutoka hospitali

1. Kuanzishwa kwa heparini ya chini ya uzito wa Masi katika tukio ambalo matukio ya mara kwa mara ya ischemia ya myocardial hutokea na haiwezekani kufanya revascularization (kiwango cha ushahidi: C).

2. Kuchukua b-blockers (kiwango cha ushahidi: A).

3. Athari iliyoenea kwa sababu za hatari. Kwanza kabisa, kuacha kuvuta sigara na kuhalalisha wasifu wa lipid (kiwango cha ushahidi: A).

4. Kuchukua vizuizi vya ACE (kiwango cha ushahidi: A).

Hitimisho

Hivi sasa, taasisi nyingi za matibabu nchini Urusi hazina uwezo wa kutekeleza hatua zilizotajwa hapo juu za utambuzi na matibabu (uamuzi wa kiwango cha troponins T na I, myoglobin; angiografia ya dharura ya ugonjwa, utumiaji wa vizuizi vya receptor IIb / IIIa, nk. .). Tunaweza kutarajia, hata hivyo, kujumuishwa kwao zaidi katika mazoezi ya matibabu katika nchi yetu katika siku za usoni.

Matumizi ya nitrati katika angina isiyo imara inategemea masuala ya pathophysiological na uzoefu wa kliniki. Data kutoka kwa masomo yaliyodhibitiwa inayoonyesha kipimo bora na muda wa matumizi yao haipatikani.

Ugonjwa wa moyo wa papo hapo na mwinuko wa sehemu ya ST (infarction ya myocardial).

Infarction ya myocardial ni ugonjwa wa papo hapo unaosababishwa na tukio la foci ya necrosis ya ischemic katika misuli ya moyo kutokana na kutosha kabisa kwa mtiririko wa damu ya moyo, unaosababishwa na thrombosis ya ateri ya moyo.
Sababu: Kupasuka kwa plaque "laini" ya atherosclerotic huchochea mtiririko wa athari za kuganda kwa damu, ambayo husababisha kuziba kwa thrombotic ya ateri ya moyo. Ikiwa marejesho ya uingizaji wa damu kwa njia ya ateri haifanyiki, basi necrosis ya myocardial inakua (kuanzia mikoa ya subendocardial). Kulingana na muda wa ischemia, hali ya mishipa ya moyo na hali zinazohusiana (kinachojulikana asili ya awali), uharibifu unaoweza kurekebishwa wa cardiomyocytes na necrosis yao isiyoweza kurekebishwa inaweza kutokea.

Uainishaji.

Katika hatua ya papo hapo ya MI, ambayo inategemea michakato ya uharibifu wa ischemic, inashauriwa kutumia neno la ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo na mwinuko wa ST (kama utambuzi wa kati). Kwa kuundwa kwa mabadiliko ya infarct kwenye ECG (kuonekana kwa wimbi la pathological Q au QS), ni muhimu kutambua infarction ya papo hapo ya myocardial ya ujanibishaji mmoja au mwingine.
Infarction ya myocardial bila wimbi la pathological Q (katika nchi yetu, mara nyingi hujulikana kama infarction ndogo ya myocardial). Pia inategemea thrombosis ya ateri ya moyo, lakini tofauti na MI kubwa-focal, haizuii kabisa lumen ya chombo. Ipasavyo, haiambatani na mabadiliko katika tata ya QRS na kuongezeka kwa sehemu ya ST kwenye ECG. Hivi sasa, pamoja na angina isiyo imara, imejumuishwa katika jamii ya ACS bila mwinuko wa ST.

Kliniki.

1. Ugonjwa wa maumivu - maumivu makali ya nyuma ya kudumu zaidi ya dakika 15, ambayo hayaendi baada ya kuchukua nitroglycerin, kwa kawaida hufuatana na
upungufu wa pumzi. Katika idadi kubwa ya wagonjwa, wakati huo huo, kuna ishara za uanzishaji wa mfumo wa neva wa uhuru (pallor, jasho la baridi), ambayo ni ya kawaida sana kwa maumivu ya angina.
2. Ugonjwa wa kushindwa kwa ventrikali ya kushoto ya papo hapo - kukosa hewa (hisia ya ukosefu wa hewa wakati wa kupumzika). Inakua kwa 100% na infarction ya papo hapo ya myocardial, sambamba
na ugonjwa wa maumivu. Kwa infarction ya myocardial mara kwa mara na ya mara kwa mara, mara nyingi ndiyo inayoongoza katika kliniki (kwa upole au hata kutokuwepo kwa ugonjwa wa maumivu) - tofauti ya pumu ya MI.
3. Ugonjwa wa Electrocardiographic. Hata katika hatua za mwanzo za infarction ya myocardial, vigezo vya ECG mara chache hubakia kawaida.
Infarction ndogo ya myocardial (infarction ya myocardial bila wimbi la Q) - inaonyeshwa na kuonekana kwenye ECG ya wimbi la T la moyo (hasi, kilele).
na isosceles).
- Infarction kubwa ya myocardial - inayoonyeshwa na kuonekana kwa wimbi la pathological Q katika angalau miongozo miwili:
- Infarction ya myocardial ya transmural imedhamiriwa na kuonekana kwa wimbi lisilo la kawaida la QS (hakuna wimbi la R):

4. Ugonjwa wa resorption-necrotic unasababishwa na resorption ya raia wa necrotic na maendeleo ya kuvimba kwa aseptic ya myocardiamu. Ishara muhimu zaidi:
Kuongezeka kwa joto la mwili hadi siku 10, kwa joto la mwili si zaidi ya digrii 38
Leukocytosis hadi 10-12 OOO kutoka siku za kwanza
Kuongeza kasi ya ESR kwa siku 5-6
Kuonekana kwa ishara za biochemical ya kuvimba - ongezeko la kiwango cha fibrinogen, seromucoid, haptoglobin, asidi ya sialic, a2-globulin, Y-globulin, protini ya C-tendaji.
Kuonekana kwa alama za biochemical ya kifo cha myocardial - aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase, creatine phosphokinase, glycogen phosphorylase, myoglobin, myosin, cardiotroponins T, I.
5. Ugonjwa wa Arrhythmic - na infarction ya myocardial katika 100% ya kesi, arrhythmias ya moyo ni kumbukumbu (katika idadi kubwa ya matukio, ventricular),
ambayo katika hatua ya papo hapo na ya papo hapo ya infarction ya myocardial mara nyingi huamua utabiri wa wagonjwa kutokana na hatari kubwa ya kuendeleza dhidi ya historia yao ya kifo cha arrhythmic kutokana na fibrillation ya ventrikali.
6. Ugonjwa wa mshtuko wa moyo hutokea katika lahaja 3 - maumivu (mshtuko wa reflex kama matokeo ya maumivu makali ya nyuma), arrhythmic - muhimu.
ongezeko (zaidi ya 180 beats / min) au kupungua (chini ya 40 beats / min) katika idadi ya mapigo ya moyo na maendeleo ya mara kwa mara ya usumbufu wa hemodynamic kutokana na kupungua kwa pato la moyo. Chaguo la tatu ni mbaya zaidi - mshtuko wa kweli wa moyo (ni msingi wa kifo cha sehemu kubwa ya myocardiamu ya ventricle ya kushoto).
Chaguzi za kliniki:
1. Anginal - tofauti ya classic, udhihirisho kuu wa kliniki ni maumivu makali ya retrosternal, akifuatana na hisia ya ukosefu wa hewa na jasho kali.
2. Tofauti ya pumu - ugonjwa wa kushindwa kwa ventrikali ya kushoto ya papo hapo inatawala. Inatokea mara kwa mara, hasa katika infarction ya mara kwa mara na ya mara kwa mara ya myocardial, kwa wagonjwa wazee na wagonjwa, hasa dhidi ya historia ya CHF ya awali. Maumivu ya angina yanaweza kuwa nyepesi au haipo, na mashambulizi ya pumu ya moyo au edema ya pulmona ni dalili ya kwanza na ya pekee ya kliniki ya MI.
3. Gastralgic - mara nyingi sana husababisha makosa ya uchunguzi. Mara nyingi huonekana katika diaphragmatic MI. Inaonyeshwa na maumivu katika tumbo la juu, dalili za dyspeptic - kichefuchefu, kutapika, gesi tumboni, na katika baadhi ya matukio paresis ya njia ya utumbo. Juu ya palpation ya tumbo, kunaweza kuwa na mvutano katika ukuta wa tumbo. Katika fomu ya tumbo ya MI, picha ya kliniki inafanana na ugonjwa wa papo hapo wa njia ya utumbo. Utambuzi usio sahihi ni sababu ya mbinu zisizo sahihi za matibabu. Kuna matukio wakati wagonjwa kama hao husafisha tumbo na hata upasuaji. Kwa hiyo, katika kila mgonjwa na mtuhumiwa "tumbo papo hapo" ni muhimu kujiandikisha ECG.
4. Tofauti ya arrhythmic - debuts na arrhythmias ya moyo ya paroxysmal, syncope. Katika aina ya arrhythmic ya MI, ugonjwa wa maumivu inaweza kuwa haipo au inaweza kuonyeshwa kidogo. Ikiwa usumbufu mkali wa rhythm hutokea dhidi ya asili ya mashambulizi ya kawaida ya angina au wakati huo huo nayo, hawazungumzii aina ya atypical ya MI, lakini ya kozi yake ngumu, ingawa kawaida ya mgawanyiko huo ni dhahiri.

5. Tofauti ya ubongo ina sifa ya maumivu ya kichwa makali, kupoteza fahamu, kichefuchefu, kutapika, kunaweza kuambatana na dalili za muda mfupi za kuzingatia, ambayo inachanganya sana uchunguzi.. Utambuzi wa MI inawezekana tu kwa kurekodi kwa wakati na kwa nguvu ECG. Lahaja hii ya MI ni ya kawaida zaidi kwa wagonjwa walio na mishipa ya awali ya stenotic ya nje ya fuvu na ya ndani, mara nyingi na ajali za cerebrovascular hapo awali.
6. Tofauti ya "Asymptomatic" - mara nyingi sana hugunduliwa tayari na kuwepo kwa mabadiliko ya cicatricial kwenye ECG.

Uchunguzi

EchoCG. Dalili kuu ya MI ni ukanda wa kuharibika kwa contractility ya myocardial.
Kutumia njia hii ya utafiti, inawezekana kuamua ujanibishaji wa MI, ambayo ni muhimu hasa ikiwa hakuna dalili za uchunguzi wa ugonjwa kwenye ECG. Echocardiography ndio njia kuu ya kugundua shida kadhaa za MI: kupasuka kwa septamu ya ventrikali, kupasuka kwa ukuta wa bure au malezi ya aneurysm ya ventrikali ya kushoto, intrapo-.
thrombosis ya tumbo.
Angiografia ya Coronary. Ugunduzi wa kuziba kwa ateri ya papo hapo, pamoja na dalili za kliniki, inaruhusu utambuzi sahihi.

Matibabu

Wakati tiba ya fibrinolytic inafanywa katika masaa ya kwanza ya ugonjwa huo, inawezekana kuokoa maisha ya ziada ya 50-60 kwa wagonjwa 1000, na kwa wengi zaidi ili kuepuka maendeleo ya kushindwa kwa moyo, matatizo mengine ya infarction ya myocardial au kupunguza ukali wao. . Kiini cha matibabu ni uharibifu wa enzymatic wa nyuzi za fibrin, ambayo hufanya msingi wa thrombus ya ugonjwa wa occlusive, na urejesho wa mzunguko wa kutosha wa moyo.
Dalili za tiba ya fibrinolytic - kliniki + mwinuko wa sehemu ya ST au kizuizi cha papo hapo cha kizuizi cha tawi la kifungu cha kushoto. Isipokuwa ni wagonjwa wenye mshtuko wa kweli wa cardiogenic, ambayo wakati kutoka mwanzo wa ugonjwa huo hauzingatiwi.

Malengo ya kutibu MI ya papo hapo na thrombolytics ni:

- Upyaji wa haraka wa mshipa wa moyo ulioziba
- Kupunguza maumivu ya kifua
- Kupunguza ukubwa wa MI ya papo hapo na kuzuia kuenea kwake
- Uhifadhi wa kazi ya LV kwa sababu ya uhifadhi wa juu wa misa yake ya misuli katika eneo lililoathiriwa.
Masharti ya matibabu ya thrombolytic:
1) kiharusi;
2) ukosefu wa fahamu;
3) majeraha makubwa, upasuaji, mateso wakati wa wiki 3 zilizopita;
4) kutokwa damu kwa njia ya utumbo wakati wa mwezi uliopita;
4) diathesis ya hemorrhagic;
5) kutenganisha aneurysm ya aorta;
6) shinikizo la damu ya arterial zaidi ya 160 mm Hg. Sanaa.
Katika nchi yetu, matumizi ya activator ya plasminogen ya tishu, alteplase (actilyse), kwa sasa ni bora kwa matibabu ya MI. Baada ya utawala wa intravenous, alteplase, kumfunga kwa fibrin, imeanzishwa na husababisha uongofu wa plasminogen kwa plasmin, ambayo inaongoza kwa kufutwa kwa thrombus fibrin. Kama matokeo ya masomo ya kliniki, Actilyse imethibitisha kuwa na ufanisi zaidi katika urekebishaji wa mishipa ya moyo - kwa kulinganisha na thrombolytics nyingine, hasa streptokinase. Matumizi ya kuendelea ya streptokinase hadi sasa imedhamiriwa tu na jamaa "nafuu" ya madawa ya kulevya kwa kulinganisha na actilyse.

Viashiria vya thrombolysis iliyofanikiwa:
1. Azimio la maumivu ya anginal;
2. Mienendo ya ECG: | ST kwa 70% ya thamani ya awali katika kesi ya infarction ya chini ya nyuma na kwa 50% katika kesi ya MI ya mbele;
3. t kiwango cha isoenzymes (MF-CPK, Tnl, TpT) baada ya dakika 60-90 tangu mwanzo wa thrombolysis;
4. Asili ya upenyezaji wa kurudiwa (reperfusion arrhythmias, extrasystole ya ventrikali, mdundo wa idioventricular ulioharakishwa)

2) Anticoagulants moja kwa moja.

Wakati huo huo na kuanzishwa kwa actilyse, heparini inapaswa kuanza kwa muda wa masaa 24 au zaidi (wakati wa kutumia streptokinase, heparin ni kinyume chake). Heparini inasimamiwa kwa njia ya mishipa kwa kiwango cha vitengo 1000 kwa saa. Kiwango cha heparini kinapaswa kubadilishwa kulingana na matokeo ya uamuzi wa kurudia wa muda ulioamilishwa wa thromboplastin (APTT) - maadili ya kiashiria hiki yanapaswa kuzidi kiwango cha awali kwa mara 1.5-2.0, lakini si zaidi (tishio la kutokwa na damu). Njia mbadala ya njia hii ya matibabu ni matumizi ya heparini ya chini ya uzito wa Masi - enoxaparin (Clexane) 1 mg kwa kilo ya uzito wa mwili wa mgonjwa, chini ya ngozi mara 2 kwa siku. Kwa ufanisi sawa wa kliniki uliothibitishwa, aina hii ya tiba ya anticoagulant imedhamiriwa na urahisi wa matumizi na kutokuwepo kwa hitaji la uchunguzi wa kina wa maabara.
kudhibiti.
3. Ufanisi wa tiba ya thrombolytic na anticoagulant huongezeka kwa kiasi kikubwa ikiwa ni pamoja na aspirini katika kipimo cha matibabu cha 325 mg.
4. Clopidogrel (Plavike, Zilt, Plagril) inaonyeshwa kwa wagonjwa wote wenye ACS ya sehemu ya ST ya mwinuko. Kiwango cha upakiaji ni 300 mg kwa mdomo, kipimo cha matengenezo ni 75 mg kwa siku. Matumizi ya dawa hii yanaonyeshwa katika kipindi chote cha kulazwa hospitalini.
5. Statins. Imeonyeshwa kutoka siku ya kwanza ya matibabu ya MI ya papo hapo.
6. Nitrati (nitroglycerin, isoket, perlinganite) - inasimamiwa kwa njia ya mishipa, kuboresha upenyezaji wa myocardial, kupunguza kabla na baada ya kupakia kwenye ventricle ya kushoto, kuamua.
kupungua kwa mahitaji ya oksijeni ya myocardial.
Dalili za kliniki ambazo uteuzi wa nitrati ni muhimu:
- mashambulizi ya angina
- ishara za kushindwa kwa moyo
- shinikizo la damu lisilodhibitiwa.
Masharti ya matumizi ya nitrati:
BUSTANI< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного
kiwango cha moyo<50 уд/мин
Kiwango cha moyo > 100 bpm
MI ya ventrikali ya kulia
7. Beta-blockers - kwa kupunguza mahitaji ya oksijeni ya myocardial, kuboresha upenyezaji katika eneo la ischemic, kutoa athari za antiarrhythmic, antifibrillatory, kupunguza vifo sio tu kwa muda mrefu, lakini pia katika hatua za mwanzo tangu mwanzo wa infarction ya myocardial. Inashauriwa kutumia kuchagua sana
madawa ya kulevya ambayo hayana athari zao za sympathomimetic. Upendeleo hutolewa kwa metoprolol, bisoprolol na betaxolol.
8. Wapinzani wa kalsiamu hawapendekezi katika hatua za mwanzo za infarction ya myocardial.

9. Vizuizi vya ACE.

Muda ugonjwa wa moyo wa papo hapo (ACS) hutumika kuashiria kuzidisha kwa ugonjwa wa ateri ya moyo. Neno hili linachanganya hali za kliniki kama vile infarction ya myocardial (MI) na angina isiyo imara. Wataalamu wa Jumuiya ya Kisayansi ya All-Russian ya Cardiology walipitisha ufafanuzi ufuatao wa ACS na angina isiyo na msimamo (2007):

Ugonjwa wa Acute Coronary Neno la kikundi chochote cha ishara za kliniki au dalili zinazopendekeza AMI au angina isiyo imara. Inajumuisha AMI, STEMI, STEMI ECG, MI iliyogunduliwa na mabadiliko ya kimeng'enya, na alama zingine za kibayolojia, na ishara za marehemu za ECG, na angina isiyo na msimamo..

Neno "ACS" lilianzishwa katika mazoezi ya kliniki wakati ikawa wazi kwamba matumizi ya matibabu fulani ya kazi, hasa tiba ya thrombolytic, lazima isuluhishwe haraka, mara nyingi kabla ya utambuzi wa mwisho wa MI. Imeanzishwa kuwa asili na uharaka wa kuingilia kati ili kurejesha upenyezaji wa moyo kwa kiasi kikubwa imedhamiriwa na nafasi ya sehemu ya ST kuhusiana na mstari wa isoelectric kwenye ECG: wakati sehemu ya ST inapohamishwa juu (mwinuko wa ST), angioplasty ya moyo ni njia ya chaguo la kurejesha mtiririko wa damu ya moyo, lakini ikiwa haiwezekani kuifanya kwa wakati unaofaa, ni bora na, ipasavyo, tiba ya thrombolytic inaonyeshwa. Marejesho ya mtiririko wa damu ya moyo katika ACS-ST inapaswa kufanyika bila kuchelewa. Katika NSTE-ACS, tiba ya thrombolytic haifai, na muda wa angioplasty ya moyo (katika hali nadra, upasuaji wa ugonjwa wa moyo) inategemea kiwango cha hatari ya ugonjwa huo. Ikiwa kwa mgonjwa aliye na kuzidisha kwa wazi kwa ugonjwa wa ateri ya moyo, uchaguzi wa njia kuu ya matibabu inategemea uwepo au kutokuwepo kwa mwinuko wa ST, basi kutoka kwa mtazamo wa vitendo imekuwa vyema katika mawasiliano ya kwanza ya daktari. na mgonjwa ambaye ana mashaka ya maendeleo ya ACS, matumizi ya maneno yafuatayo ya uchunguzi (utambulisho wa aina zifuatazo za ACS): "OKSpST" na "OKSbpST".

ACS yenye mwinuko wa sehemu ya ST na ACS bila mwinuko wa sehemu ya ST

ST-ACS hugunduliwa kwa wagonjwa walio na shambulio la angina au hisia zingine zisizofurahi (usumbufu) kwenye kifua na kuendelea (kudumu angalau dakika 20) mwinuko wa sehemu ya ST au "mpya" (mara ya kwanza) LBBB kwenye ECG. Kwa kawaida, wagonjwa wanaoanza kama ACS-ST baadaye hupata dalili za nekrosisi ya myocardial-iliyoinua viwango vya biomarker na mabadiliko ya ECG, ikiwa ni pamoja na malezi ya wimbi la Q.

Kuonekana kwa ishara za necrosis ina maana kwamba mgonjwa ameanzisha MI. Neno "MI" linaonyesha kifo (necrosis) ya seli za misuli ya moyo (cardiomyocytes) kama matokeo ya ischemia (Kiambatisho 1).

OKSbpST. Hawa ni wagonjwa wenye mashambulizi ya angina na, kwa kawaida, na mabadiliko ya ECG yanayoonyesha ischemia ya papo hapo ya myocardial, lakini bila mwinuko wa sehemu ya ST. Wanaweza kuwa na unyogovu unaoendelea au wa muda mfupi wa ST, ubadilishaji wa wimbi la T, gorofa, au urekebishaji wa kawaida. ECG inaweza kuwa ya kawaida wakati wa kulazwa. Mara nyingi, thrombosis ya moyo isiyo ya occlusive (parietali) hupatikana. Katika siku zijazo, wagonjwa wengine wanaonyesha ishara za necrosis ya myocardial, iliyosababishwa (isipokuwa kwa sababu ya awali ya maendeleo ya ACS) na embolism ya vyombo vidogo vya myocardial, vipande vya thrombus na nyenzo kutoka kwa kupasuka kwa AB. Hata hivyo, wimbi la Q kwenye ECG halionekani mara chache, na hali iliyoendelea inaitwa "MI bila mwinuko wa sehemu ya ST".

Kuhusu uunganisho wa maneno ya uchunguzi "ACS" na "MI"

Neno "ACS" linatumika wakati habari ya uchunguzi bado haitoshi kwa hukumu ya mwisho juu ya kuwepo au kutokuwepo kwa necrosis foci katika myocardiamu. Ipasavyo, ACS ni uchunguzi wa kufanya kazi katika masaa ya kwanza, wakati dhana za "MI" na "angina isiyo imara" (ACS ambayo haikusababisha dalili za necrosis ya myocardial) huhifadhiwa kwa matumizi katika kuunda uchunguzi wa mwisho.

Ikiwa dalili za nekrosisi ya myocardial hupatikana kwa mgonjwa aliye na ACS ambaye ana miinuko ya ST kwenye ECG ya awali, hali hii inajulikana kama STEMI. Zaidi ya hayo, kulingana na picha ya ECG, kiwango cha juu cha troponin ya moyo au shughuli za enzyme na data ya picha, utambuzi umeelezwa: MI inaweza kuwa ya kuzingatia kubwa, ndogo-focal, na mawimbi ya Q, bila mawimbi ya Q, nk.