Matawi ya ateri ya kawaida ya ini. Ini (Urefu wa ateri ya ini mwenyewe). ateri ya ndani ya carotid

Ateri ya ini ni tawi la shina la celiac. Inapita kwenye makali ya juu ya kongosho hadi sehemu ya awali ya duodenum, kisha huenda juu kati ya karatasi za omentamu ndogo, iliyo mbele ya mshipa wa mlango na katikati kwa duct ya kawaida ya bile, na kwenye lango la ini. imegawanywa katika matawi ya kulia na kushoto. Matawi yake pia ni mishipa sahihi ya tumbo na gastroduodenal. Mara nyingi kuna matawi ya ziada. Anatomia ya topografia imechunguzwa kwa uangalifu kwenye ini ya wafadhili Katika kesi ya majeraha ya tumbo au catheterization ya ateri ya hepatic, stratization yake inawezekana. Embolization ya ateri ya ini wakati mwingine husababisha maendeleo ya cholecystitis ya gangrenous.

Maonyesho ya kliniki

Utambuzi hufanywa mara chache wakati wa maisha ya mgonjwa; kuna kazi chache zinazoelezea picha ya kliniki. Maonyesho ya kliniki yanahusishwa na ugonjwa wa msingi, kama vile endocarditis ya bakteria, periarteritis nodosa, au imedhamiriwa na ukali wa upasuaji katika cavity ya juu ya tumbo. Maumivu katika mkoa wa epigastric upande wa kulia huja ghafla na inaambatana na mshtuko na hypotension. Maumivu yanajulikana kwenye palpation ya roboduara ya juu ya kulia ya tumbo na makali ya ini. Homa ya manjano inakua kwa kasi. Leukocytosis, homa hupatikana kwa kawaida, na vipimo vya damu vya biochemical vinaonyesha dalili za ugonjwa wa cytolytic. Wakati wa prothrombin huongezeka kwa kasi, damu inaonekana. Kwa kuziba kwa matawi makubwa ya ateri, coma inakua na mgonjwa hufa ndani ya siku 10.

Ni muhimu kutekeleza arteriography ya ini. Inaweza kutumika kugundua kizuizi cha ateri ya ini. Katika mikoa ya portal na subcapsular, dhamana za intrahepatic zinaendelea. Dhamana ya ziada na viungo vya jirani huundwa katika vifaa vya ligamentous ya ini [3].

Inachanganua.Infarctions kawaida ni pande zote au mviringo, mara kwa mara umbo la kabari, iko katikati ya chombo. Katika kipindi cha mapema, hugunduliwa kama foci ya hypoechoic kwenye ultrasound (ultrasound) au maeneo yaliyotengwa wazi ya msongamano uliopunguzwa kwenye tomogramu za kompyuta ambazo hazibadilika kwa kuanzishwa kwa wakala wa utofautishaji. Baadaye, infarctions inaonekana kama foci iliyounganishwa na mipaka iliyo wazi. Imaging resonance magnetic (MRI) inaweza kutambua infarcts kama maeneo ya kiwango cha chini cha mawimbi kwenye picha zenye uzito wa T1 na mkazo wa juu kwenye picha zenye uzito wa T2. Miifa mikubwa zaidi inaweza kuunda "maziwa" ya nyongo, wakati mwingine yana gesi.

Matibabu inapaswa kuwa na lengo la kuondoa sababu ya uharibifu. Antibiotics hutumiwa kuzuia maambukizi ya sekondari katika hypoxia ya ini. Lengo kuu ni matibabu ya kutosha kwa hepatocellular. Katika kesi ya kuumia kwa ateri, embolization ya percutaneous hutumiwa.

Uharibifu wa ateri ya ini wakati wa kupandikiza ini

Wakati ducts za bile zinaharibiwa kutokana na ischemia, wanazungumza cholangitis ya ischemic.Hukua kwa wagonjwa waliopandikizwa ini kwa thrombosis au stenosis ya ateri ya ini au kuziba kwa ateri ya paraductal |8[. Utambuzi unazuiwa na ukweli kwamba picha katika utafiti wa vielelezo vya biopsy inaweza kuonyesha kizuizi cha njia ya bili bila ishara za ischemia.

Baada ya kupandikiza ini, thrombosis ya ateri ya hepatic hugunduliwa kwa kutumia arteriography. Utafiti wa Doppler hauruhusu kila wakati kugundua mabadiliko, zaidi ya hayo, tathmini sahihi ya matokeo yake ni ngumu [b]. Uaminifu mkubwa wa CT ya helical unaonyeshwa.

Aneurysms ya ateri ya hepatic

Aneurysms ya ateri ya ini ni nadra na huchangia moja ya tano ya aneurysms zote za visceral. Wanaweza kuwa matatizo ya endocarditis ya bakteria, periarteritis nodosa, au arteriosclerosis. Miongoni mwa sababu, jukumu la uharibifu wa mitambo linaongezeka, kwa mfano, kutokana na ajali za trafiki au uingiliaji wa matibabu, kama vile upasuaji kwenye njia ya bili, biopsy ya ini na uchunguzi wa eksirei. Aneurysms ya uwongo hutokea kwa wagonjwa walio na kongosho ya muda mrefu na malezi ya pseudocyst.Hemobilia mara nyingi huhusishwa na aneurysms ya uongo. Aneurysms ni ya kuzaliwa, ndani na nje ya hepatic, kuanzia kwa ukubwa kutoka kwa pinhead hadi zabibu. Aneurysms hupatikana kwenye angiografia au hupatikana kwa bahati wakati wa upasuaji au uchunguzi wa maiti.

Maonyesho ya kliniki mbalimbali. Ni theluthi moja tu ya wagonjwa wana utatu wa kawaida: homa ya manjano |24|, maumivu ya tumbo na hemobilia. Maumivu ya tumbo ni dalili ya kawaida; kipindi kutoka kwa kuonekana kwao hadi kupasuka kwa aneurysm inaweza kufikia miezi 5.

Katika 60-80% ya wagonjwa, sababu ya ziara ya msingi kwa daktari ni kupasuka kwa chombo kilichobadilishwa na mtiririko wa damu ndani ya cavity ya tumbo, njia ya biliary au njia ya utumbo na maendeleo ya hemoperitoneum, hemobilia au hematemesis.

Ultrasound inakuwezesha kufanya awali utambuzi; inathibitishwa na arteriography ya hepatic na CT iliyoboreshwa tofauti (tazama Mchoro 11-2).

Matibabu. Kwa aneurysms ya intrahepatic, embolization ya mwongozo wa angiografia hutumiwa (tazama Mchoro 11-3 na 11-4) Kwa wagonjwa wenye aneurysms ya ateri ya kawaida ya ini, uingiliaji wa upasuaji ni muhimu. Katika kesi hiyo, ateri imefungwa juu na chini ya tovuti ya aneurysm.

Fistula ya arteriovenous ya ini

Sababu za kawaida za fistula ya arteriovenous ni kiwewe butu cha tumbo, biopsy ya ini, au uvimbe, kwa kawaida saratani ya msingi ya ini. Wagonjwa walio na telangiectasia ya urithi wa hemorrhagic (ugonjwa wa Randu-Weber-Osler) wana fistula nyingi ambazo zinaweza kusababisha kushindwa kwa moyo.

Ikiwa fistula ni kubwa, manung'uniko yanaweza kusikika juu ya roboduara ya juu ya kulia ya tumbo. Ateriography ya hepatic inaweza kuthibitisha utambuzi. Kama kipimo cha matibabu, embolization ya povu ya gelatin kawaida hutumiwa.

Aneurysms ya matawi ya visceral ya aorta ni ugonjwa wa nadra, mzunguko ambao, kwa mujibu wa uchunguzi wa kawaida na mbinu za uchunguzi usio na uvamizi, hauzidi 0.1-2%. Kutajwa kwa kwanza kwa aneurysm ya ateri ya hepatic hupatikana katika J. Wilson mwaka wa 1809, katika ripoti ya autopsy ya kuhani mwenye umri wa miaka 50 ambaye alikufa kutokana na kupasuka kwa "cavity inayohusishwa na ateri ya kushoto ya hepatic" (iliyotolewa na Guida P.M. na Moore S.W.). Mnamo 1847, E. Crisp, akisoma maelezo ya kesi 591 za aneurysms ya matawi ya visceral, hakupata kesi moja ya aneurysm ya ateri ya hepatic kati yao. Mnamo 1891, Hale White alielezea kwanza ishara tatu za kliniki zinazohusiana na ugonjwa huo, ambayo ni pamoja na maumivu katika roboduara ya juu ya tumbo, kutokwa na damu ya utumbo na jaundi ya ngozi, ambayo bado hutumiwa kwa uchunguzi wa msingi wa ugonjwa huu. Kufikia 1895, kulikuwa na kesi 21 za aneurysms ya ateri ya hepatic, hakuna ambayo iligunduliwa katika vivo na kila moja ambayo ilisababisha kifo cha mgonjwa. Uzoefu wa kwanza wa matibabu ya mafanikio umejulikana tangu 1903, wakati H. Kehr alipofanya kuunganisha kwa kwanza kwa aneurysm ya ateri ya hepatic na mafanikio ndani ya gallbladder. Mnamo 1943, G. Gordon Taylor alitumia kwanza mbinu ya aneurysmography. Kwa hiyo, kufikia mwaka wa 1954, kesi 100 za kliniki za aneurysm ya ateri ya hepatic zilijulikana, lakini katika kesi mbili tu utambuzi ulifanywa kabla ya upasuaji.

Aneurysm ya ateri ya ini ni hali adimu ambayo ni hatari kwa maisha ikiwa haitatambuliwa na kutibiwa mara moja. Kutokana na kuingizwa kwa upana wa mbinu za juu za uchunguzi katika mazoezi ya matibabu, sasa inawezekana kutambua wagonjwa mapema, kutoa huduma na, kwa sababu hiyo, kuongeza kiwango cha maisha. Kulingana na mapitio ya makala zilizochapishwa katika majarida ya matibabu ya kigeni, waandishi wanaonyesha jukumu la mbinu za radiolojia katika uchunguzi wa ugonjwa huu na kuwasilisha ripoti ya kesi inayoonyesha matumizi yao. Kesi ya sasa ya kliniki inaonyesha uwezekano wa utambuzi na matibabu, pamoja na shida zinazosababishwa na upungufu wa magonjwa.

Mofolojia na etiopathogenesis.

Aneurysm inapaswa kueleweka kama upanuzi wa ndani wa kipenyo cha chombo kwa mara 1.5 ikilinganishwa na eneo lake lisilopanuliwa. Kulingana na utaratibu wa malezi ya aneurysm, wamegawanywa kuwa kweli na uongo. Aneurysms ya kweli hukua na upungufu katika ukuta wa chombo, na kusababisha upanuzi na nyembamba wa tabaka zake zote tatu. Mwanzoni mwa karne iliyopita, iliaminika kuwa sababu kuu ya etiological inayosababisha kuundwa kwa aneurysms ya kweli ni maambukizi ya vimelea, lakini kwa sasa, mabadiliko ya atherosclerotic katika kuta yana jukumu kubwa, hasa mbele ya sababu hizo za hatari. kama shinikizo la damu ya muda mrefu, dyslipidemia, kuvuta sigara, nk Kwa hiyo, wakati wa kuchambua machapisho 300 F.T. Curran na S.A. Taylor kumbuka kuwa matukio ya mabadiliko ya atherosclerotic, ya msingi na ya sekondari, ni hadi 32%. Miongoni mwa mambo mengine, waandishi wanatoa mifano ya dysplasia ya fibromuscular, vasculitis ya utaratibu, magonjwa ya tishu zinazojumuisha, maambukizi, pamoja na majeraha na mabadiliko ya baada ya kiwewe, wakati mzunguko wa vidonda vya mycotic hauzidi 4%.

Sababu ya kuchochea katika malezi ya aneurysms ya uwongo kwa sasa inachukuliwa kuwa uharibifu kwa namna ya kupasuka kwa tabaka za ndani na za kati za kuta za chombo (intima na vyombo vya habari) na uwekaji wa damu kwa adventitia au tishu zinazozunguka (kwa mfano, kama matokeo ya kongosho, uharibifu wa autoimmune au mitambo kwa ukuta wakati wa endovascular, laparoscopic au uingiliaji wa upasuaji). Mfano ni jeraha la karibu na mpasuko wa ukuta wa mishipa, kama tatizo lisilo la kawaida katika usakinishaji wa bandari ya ndani ya ateri kwa ajili ya tiba ya kikanda ya kidini katika matibabu ya saratani isiyoweza kurekebishwa au metastases ya ini.

Machapisho mengi hutoa data kwamba kati ya matukio yote ya aneurysms ya visceral, matukio ya aneurysms ya ateri ya splenic ni 60%, ikifuatiwa na aneurysms ya ateri ya ini (20%). Walakini, katika mapitio ya kina ya maandishi na uchunguzi wa kliniki kwa kipindi cha 1985 hadi 1995 uliofanywa mnamo 2002 katika Kliniki ya Mayo, kati ya aneurysms zote za matawi ya visceral, waandishi wanaelezea kesi 103 za aneurysms ya ateri ya ini na kesi 83. ya aneurysms ya ateri ya wengu. Waandishi wanahusisha mabadiliko haya katika uwiano, kwanza, na mwelekeo wa utumiaji mpana wa ujanja wa utambuzi na matibabu, na pili, na utumiaji mpana wa tomografia iliyojumuishwa katika majeraha ya tumbo, na kusababisha kuongezeka kwa idadi ya matokeo ya bahati nasibu. ya aneurysms "iliyofichwa", bila kujidhihirisha kliniki.

Kwa mofolojia, aneurysms ya ateri ya ini inaweza kuainishwa kama fusiform na saccular. Kwa ujanibishaji, ateri ya ini ya kulia huathiriwa mara nyingi (47%), ikifuatiwa na ateri ya kawaida ya ini (22%), ateri ya ini sahihi (16%), ateri ya ini ya kushoto (13%) na ateri ya cystic (1% )

Uchunguzi.

Aneurysms ya ateri ya ini katika hali nyingi hugunduliwa kwa bahati kama matokeo ya uchunguzi wa mgonjwa kwa maumivu yasiyo ya kawaida ya tumbo au ugonjwa wowote unaoambatana. Katika baadhi ya uchunguzi kwenye picha za uchunguzi, pete ya calcification imedhamiriwa katika eneo la hypochondrium sahihi. Wakati fluoroscopy na bariamu, ugonjwa huo unaweza kushukiwa na deformation ya duodenum kutokana na ukandamizaji wa ziada wa chombo na malezi ya volumetric. Wakati wa kufanya esophagogastroduodenoscopy (EGDS), aneurysm inaweza kuiga malezi ya submucosal ya duodenum inayojitokeza ndani ya lumen, na malezi ya fistula ya aneurysm-duodenal juu ya malezi, mmomonyoko au kidonda kinaweza kuamua.

Picha ya ultrasound ni ya kutofautiana, inategemea ukubwa wa mfuko wa aneurysmal na kiwango cha thrombosis yake. Aneurysm ya kweli mara nyingi ni hypoechoic, pande zote, lesion ya chumba kimoja karibu na ateri ya ini; uwepo wa vyumba vingi kwenye kidonda unaonyesha aneurysm ya uwongo. Ramani ya rangi ya Doppler mbele ya ishara ya "yin - yang" (kutokana na mwendo wa kasi wa damu "nyuma na nje") kwenye eneo la shingo hufanya iwezekanavyo kutofautisha aneurysms ya uongo kutoka kwa kweli, hata hivyo, muundo huu. inaweza pia kutokea kwa aneurysm ya kweli ya saccular, katika kesi hii, picha za uchambuzi katika mazingira ya kliniki (historia) inakuwezesha kutofautisha aneurysms ya uongo kutoka kwa saccular ya kweli. Ultrasound ni chombo muhimu cha uchunguzi wa kutambua aneurysms kutokana na upatikanaji wake rahisi, usio na uvamizi, gharama ya chini, kasi ya kupata matokeo, pamoja na kutokuwepo kwa mionzi ya ionizing na haja ya matumizi ya mawakala wa kulinganisha. Njia hiyo ina unyeti wa 94% na maalum ya 97% katika kugundua aneurysms. Walakini, njia hii inategemea waendeshaji na kupata data kwa wagonjwa mahututi inaweza kuwa ngumu.

Multi-detector computed tomography ni chombo muhimu ambacho kinaruhusu kufafanua uhusiano wa topographic na anatomical wa aneurysm na miundo inayozunguka, kusoma anatomy ya vyombo, kupata taarifa kuhusu hali ya ukuta wa mishipa, kutathmini hali ya tishu zinazozunguka; na kupanga mbinu na upeo wa uingiliaji kati ujao. Aneurysms za kweli kwenye aneurysm za tomografia iliyokokotwa huwa ni fusiform, mara nyingi huenea hadi urefu wa kutosha, ikihusisha mduara mzima na tabaka zote tatu za ukuta wa chombo. Aneurysms za uwongo kawaida huwa na shingo nyembamba, kuta laini, zilizotengwa vizuri, zinazowakilishwa na uwekaji mipaka wa damu na adventitia au tishu zinazozunguka. Uwepo wa kuta zisizo za kawaida na mipaka isiyojulikana, shingo pana inaonyesha asili ya mycotic ya aneurysm. Kwa uchunguzi usioimarishwa, aneurysm inaweza kuonekana kama muundo wa mviringo wa isodense karibu na chombo. Kuanzishwa kwa wakala wa tofauti kunaonyesha kujazwa kwa lumen ya mfuko wa aneurysmal, na kutokuwepo kwa kujaza kwake kamili kunaweza kuonyesha uwepo wa raia wa thrombotic ya parietali. Tomografia ya kompyuta, tofauti na ultrasound, haitegemei waendeshaji na ina muda mfupi wa kupata picha za uchunguzi. Hata hivyo, baada ya usindikaji wa data mbichi na kuunda upya 3D inaweza kuchukua muda na kuhitaji programu maalum kwenye kituo cha kazi cha daktari. Tomography ya kompyuta hutoa tathmini ya kitanda nzima cha mishipa, wakati angiografia ya kutoa ni mdogo kwa bwawa la mishipa iliyochaguliwa, lakini tofauti na hilo, ina azimio la chini la anga. Katika utafiti wa J. A. Soto et al., unyeti na umaalum wa njia hiyo ulikuwa 95.1% na 98.7%.

Matatizo.

Ugumu mkubwa zaidi wa ugonjwa huu ni kupasuka kwa aneurysm na maendeleo ya kutokwa na damu ya utumbo na mshtuko wa hemorrhagic, na kusababisha kifo. Kupenya kwa damu kunaweza kutokea kwenye cavity ya tumbo (43%), kwenye lumen ya tumbo na duodenum (11%), kwenye ducts za bile (41%) au kwenye mshipa wa mlango (5%). Hatari ya kupasuka kwa kipenyo cha aneurysm ya zaidi ya 2 cm hufikia 50%, na vifo vya jumla kutokana na kupasuka hukaribia 70%. Kuongezeka kwa kipenyo cha aneurysm wakati wa kuchagua mkakati wa usimamizi usio wa upasuaji ulibainishwa katika 27% ya kesi na ilifikia 0.8 cm ndani ya miaka mitatu. Kwa kuongeza, ilibainisha kuwa hatari ya kupasuka kwa aneurysm kutokana na mabadiliko yasiyo ya atherosclerotic ni ya juu zaidi. Kutokana na mzunguko wa juu wa kupasuka kwa hiari, matibabu ya upasuaji yanaonyeshwa kwa aneurysms kubwa zaidi ya 2 cm ya kipenyo.

Matibabu.

Njia ya chaguo la kwanza katika matibabu ya aneurysms ya mishipa ya hepatic ni uingiliaji wa X-ray endovascular. Uchaguzi wa mkakati wa matibabu inategemea eneo la aneurysm. Aneurysm za tawi la ateri ya ini kawaida hujazwa na koili zinazoweza kutenganishwa au vibandiko maalum (km Onyx) bila hatari ya iskemia ya parenchymal kutokana na usambazaji wa damu mbili kwenye ini. Aneurysms ya ateri ya kawaida ya ini inaweza kuzimwa kutoka kwa mzunguko kwa coils ya mbali na karibu na shingo ya aneurysm, wakati ateri ya gastroduodenal itatoa ateri yake ya hepatic na mtiririko wa kutosha wa damu. Aneurysms ya ateri sahihi ya hepatic na bifurcation yake inapaswa kutengwa na mzunguko wakati wa kudumisha patency ya chombo. Kwa shingo pana ya aneurysm, inawezekana kutumia teknolojia ya kusaidiwa na puto, wakati coil zinazoweza kutenganishwa zimewekwa kwenye cavity yake kwa kutumia catheter ya puto iliyochangiwa. Kuna ripoti kadhaa katika fasihi za kupandikizwa kwa mafanikio kwa stenti za kugeuza mtiririko ili kuwatenga aneurysms kutoka kwa mkondo wa damu. Baada ya kufanya utaratibu wa endovascular, uchunguzi wa ufuatiliaji unapendekezwa baada ya mwezi na baada ya miezi sita.

Katika maandiko ya ndani, maelezo ya matukio ya aneurysms ya ateri ya hepatic ni nadra. Kuzingatia uhaba wa ugonjwa huu, pamoja na ukweli kwamba picha ya kliniki haina maalum iliyotamkwa na utambuzi kabla ya maendeleo ya matatizo ya kutishia maisha kwa mgonjwa ni vigumu, tunawasilisha uchunguzi wetu wa kliniki.

Mgonjwa mwenye umri wa miaka 44 alitolewa na ambulensi kwa idara ya dharura ya Hospitali ya Kliniki ya Jiji Nambari 71 ya Idara ya Afya ya Jiji la Moscow na malalamiko ya udhaifu mkubwa, kizunguzungu na kupoteza fahamu mara kwa mara kwa wiki mbili. Katika siku 4 zilizopita inabainisha kuonekana kwa kinyesi nyeusi. Siku moja kabla, maumivu katika eneo la moyo, ambayo hayawezi kusimamishwa peke yao, yalijiunga, kuhusiana na ambayo alitafuta msaada wa matibabu.

Baada ya kulazwa, hali ya mgonjwa ilikuwa thabiti. Mgonjwa ana ufahamu, mawasiliano, kutosha. Ngozi ni rangi. Hemodynamics ni imara. Kutoka kwa data ya maabara, anemia ya normochromic inavutia tahadhari. Wakati wa kufanya endoscopy katika lumen ya tumbo, kiasi cha wastani cha "misingi ya kahawa" na chakula. Pylorus inapitika, balbu ya duodenal imeharibika - kando ya ukuta wa juu kuna compression kutoka nje hadi 2/3 ya lumen bila dalili za pulsation ya kujitegemea au ya maambukizi, ambayo juu yake ni kasoro ya kidonda hadi 0.5 cm. ukubwa na fibrin chini imedhamiriwa.

Ultrasound ya cavity ya tumbo katika makadirio ya sehemu ya pyloric na balbu ya duodenal inaonyesha uundaji wa volumetric wa echostructure tofauti, 56x36x57 mm kwa ukubwa. Kwa CDI, malezi ni avascular, pulsation ya maambukizi imedhamiriwa, distal kwa malezi ni ateri ya kawaida ya ini.

Tomografia iliyohesabiwa ya patiti ya tumbo na uboreshaji wa utofautishaji wa bolus kulingana na itifaki ya kiwango cha awamu ya 3 ilifunua upanuzi na tortuosity ya matawi ya shina la celiac: ateri ya kawaida ya ini (hadi kiwango cha lango la ini) hadi 15 mm. , unene wa kuta hadi 5 mm, ateri ya splenic hadi 11 mm na kuta za kuimarisha hadi 13 mm. Katika kanda ya balbu ya duodenal, malezi ya pande zote hadi 35 mm imedhamiriwa, kusukuma utumbo nyuma, sio kutenganishwa kando ya contour ya dorsal kutoka kwa ateri ya hepatic. Katika awamu ya kuchelewa, kuna mkusanyiko mdogo wa tofauti na capsule ya malezi. Katika lumen ya tumbo na utumbo mdogo, convolutions nyingi huamua dhidi ya asili ya yaliyomo tofauti.

Hitimisho: "kupasuka kwa aneurysm ya fusiform ya ateri ya kawaida ya hepatic na mafanikio ya damu ndani ya tumbo au duodenum."

Kwa makubaliano, mgonjwa alihamishiwa kwa taasisi maalum, ambapo, kama matokeo ya kurudia kwa kutokwa na damu nyingi kwa njia ya utumbo, operesheni inafanywa kulingana na dalili za dharura.

Ndani ya upasuaji, upanuzi wa aneurysmal wa ateri ya hepatic hadi 5-6 cm kwa hadi 5 cm ulipatikana, na kuishia kwenye tovuti ya bifurcation. Wakati wa marekebisho, iligundulika kuwa kuna kasoro katika ukuta wa aneurysm kando ya makali ya chini, hadi ukuta wa nyuma wa tumbo katika mkoa wa pyloric na sehemu za awali za duodenum na kuundwa kwa aneurysm ya uwongo ya "binti" hadi 4 cm, iliyotengenezwa na vifurushi vya zamani na safi. Aneurysm ya kweli ya ateri ya kawaida ya ini ilitolewa. Ateri ya kawaida ya ini ilipandikizwa na bandia ya GORE-TEX 10 mm. Cavity ya aneurysm ya uwongo imefungwa na strand ya omentamu kubwa. Kozi ya kipindi cha baada ya kazi bila matatizo. Mgonjwa alitolewa siku ya 17 katika hali ya kuridhisha.

Hitimisho.

Aneurysms ya mishipa ya hepatic ni ugonjwa wa nadra, na kutokana na uhaba na ukungu wa picha ya kliniki, ni muhimu kutumia mbinu zote za picha za mionzi zinazopatikana ili kutambua na kuthibitisha ugonjwa huu. Mlolongo wa matumizi ya mbinu za utafiti unapaswa kuendana na ongezeko la uvamizi wao. Uchunguzi wa Ultrasound katika hatua ya awali inaruhusu kutambua aneurysm na kutathmini chombo ambacho ni chanzo chake bila yatokanayo na mionzi kwa mgonjwa. Usahihi wa uchunguzi wa tomography ya kompyuta inalinganishwa na maudhui ya habari ya angiografia ya jadi na inaruhusu sio tu kufafanua uhusiano wa aneurysm na miundo inayozunguka, lakini pia kutathmini hali ya tishu zinazozunguka, kama matokeo ambayo ni ya busara. kuitumia kama hatua inayofuata ya mchakato wa uchunguzi, sio tu kufafanua utambuzi, lakini pia kupanga kiasi cha matibabu ya upasuaji.

Matibabu ya X-ray endovascular ni njia bora ya kufikia kutengwa kwa kuaminika kwa aneurysm kutoka kwa damu, aina ya kuingilia kati inategemea vipengele vya topographic na anatomical ya aneurysm.

Utambuzi wa wakati wa ugonjwa huu unatishia na shida kubwa hadi matokeo mabaya.

Maslahi ya uchunguzi wa kliniki uliowasilishwa ni kutokana, kwa maoni yetu, kwa tukio la nadra la patholojia na uaminifu wa data zilizopatikana kwa kutumia ultrasound na tomography ya kompyuta.

Fasihi

Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Aneurysm ya ateri ya visceral: uchambuzi wa sababu za hatari na maoni ya matibabu. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:293-301.
Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. CT-uchunguzi wa aneurysms ya matawi ya visceral ya aorta ya tumbo. Jarida la Kielektroniki la Kirusi la Uchunguzi wa Mionzi 1: 65-70.
Guida P. M., Moore S. W. Aneurysm ya ateri ya ini. Ripoti ya kesi tano na mapitio mafupi ya kesi zilizoripotiwa hapo awali. Upasuaji 1966; 60:299-310.
Crisp E. Mkataba wa Muundo, Magonjwa na Majeraha ya Mishipa ya Damu Kwa makato ya takwimu, nk. John Churchil 1847;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurysm ya ateri ya ini. Jarida la Marekani la Sayansi ya Matibabu 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Magonjwa ya Ini, Kongosho na Vidonge vya Suprarenal:. Sanders 1905;
Hale-White W. Mapenzi ya Kawaida ya Ini. Nisbet 1908;
Messina L. M., Shanley C. J. Aneurysms ya Mishipa ya Visceral. Kliniki za Upasuaji za Amerika Kaskazini 1997; 77:425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurysm ya ateri ya ini kama sababu ya jaundi ya kuzuia. Daktari 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Sababu Nadra ya Kuvuja kwa damu kwa Utumbo Mkali. Jarida la matibabu la Uingereza 1943; 1:504.
Siew S. Aneurysm ya ateri ya hepatic; ripoti ya kesi na mapitio ya maandiko. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurysm ya ateri ya ini sababu ya kutokwa na damu kwa tumbo isiyojulikana. Annals ya upasuaji 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Aneurysm ya ateri ya ini. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Udhibiti usiofanya kazi wa aneurysms za ateri ya visceral isiyopasuka: matibabu kwa uimarishaji wa coil ya transcatheter. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Endovascular kupunguza aneurysm ya uongo ya ateri sahihi ya ini. Kesi ya kliniki. Jarida la Kimataifa la Interventional Cardioangiology.
Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Aneurysm ya ateri ya hepatic: mambo ambayo yanatabiri matatizo. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Aneurysms ya kawaida ya ateri ya splanchnic: splenic, hepatic, na celiac. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
Sachdev-Ost U. Visceral artery aneurysms: mapitio ya chaguzi za sasa za usimamizi. Mt Sinai J Med 2010; 77:296-303.
O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Aneurysm ya ateri ya ini. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Aneurysm ya ateri ya ini iliyopasuka inayowasilisha kama maumivu ya fumbatio: ripoti ya kesi. Kesi J 2009; 2:8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Aneurysm ya Kawaida ya Aneurysm ya Aneurysm ya Uvimbe wa Duodenal Submucosal Inaonyesha kama Kutokwa na Damu kwenye Utumbo wa Juu: Ripoti ya Uchunguzi. J Int Med Taiwan 2010; 21:56-61.
Shaw J. F. Aneurysms ya ateri ya ini. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
Chung Tsui. C. H. Aneurysm ya Kawaida ya Hepatic Aneurysm Kuiga Tumor ya Submucosal ya Duodenal Inayowasilisha kama Kutokwa na Damu kwenye Utumbo wa Juu: Ripoti ya Uchunguzi. 2010; 51-56.
Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonography katika uchunguzi wa aneurysms ya ateri ya hepatic. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurysms na jukumu la mbinu vamizi kidogo katika usimamizi wao. Radiografia 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Kugundua matatizo ya mishipa baada ya kupandikiza ini: uzoefu wa mapema katika multislice CT angiography na utoaji wa kiasi. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum ya CT Angiography Matokeo ya Pseudoaneurysm. ECR 2013;
Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. Majeraha ya ateri ya msingi ya ncha za karibu: ateriografia ya CT kama njia ya awali ya utambuzi. Radiolojia 2001; 218:188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Kupasuka kwa aneurysm ya ateri ya hepatic na kuundwa kwa fistula ya duodenal.
Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Kupasuka kwa aneurysm ya mishipa ya visceral. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
Wojtaszek M. Kusimamia Aneurysms ya Ateri ya Visceral. Endovascular leo. 2013; 10:77-81.
Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Embolization isiyofanikiwa ya aneurysm ya kawaida ya ateri ya ini. Upasuaji 1998; 8:54-55.
Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Aneurysms ya mishipa ya visceral ya cavity ya tumbo. Upasuaji wa kliniki na majaribio.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurysm ya ateri ya ini kama sababu ya jaundi ya kuzuia.

Je, ini hutolewaje na damu? Damu kwa ini hutoka kwa vyanzo viwili: kupitia mshipa wa mlango na kupitia ateri ya ini, na inapita kupitia mishipa ya hepatic. Kwa hivyo, ini ina mfumo wa afferent mbili na mmoja wa mishipa ya damu. Damu nyingi (70-75%) huingia kwenye ini kupitia mshipa wa lango. Hadi lita 1.5 za damu kwa dakika inapita kupitia kitanda cha mishipa ya ini, i.e. karibu 25% ya jumla ya kiasi cha dakika ya mtiririko wa damu. Kiwango cha mtiririko wa damu kupitia ini ni 50-80 ml ya damu kwa 100 g ya ini kwa dakika. Katika sinusoids ya ini, mtiririko wa damu umepunguzwa sana, kwani eneo lao la sehemu ya msalaba linakaribia 400 m2, kuzidi eneo la sehemu ya msalaba ya capillaries ya mapafu. Shinikizo katika ateri ya hepatic ni 120 mm Hg. Sanaa., katika mshipa wa portal - 8-12 mm Hg. Sanaa., Katika mishipa ya hepatic - kutoka 0 hadi 5 mm Hg. Sanaa. Katika vyombo vya portal na venous, shinikizo kawaida hupimwa kwa mm ya safu ya maji, ambayo inaonyesha kwa usahihi mienendo ya mabadiliko madogo (uwiano mm Hg / mm safu ya maji = 1/13.5). Zaidi ya 20% ya kiasi cha damu kinachozunguka kinaweza kuwekwa kwenye ini. Kwa mshtuko, hadi 70% ya jumla ya kiasi cha damu wakati mwingine hujilimbikiza kwenye vyombo vya mfumo wa portal.

Damu ya portal hutofautiana na damu ya venous sio tu katika bidhaa za kuvunjika kwa vitu vya chakula vilivyomo ndani yake, kufyonzwa kutoka kwa matumbo na kusafirishwa kwa ini, lakini pia katika oksijeni ya juu. Kiwango cha oksijeni katika damu ya mlango kwenye tumbo tupu ni wastani wa ujazo 1.9% chini kuliko damu ya ateri (katika damu ya venous ni chini kwa wastani wa 7 vol.%). Mshipa wa mlango hutoa 50-70% ya oksijeni yote inayoingia kwenye ini, na katika hali nyingi kiasi hiki kinatosha kukidhi hitaji la chini la seli za ini katika ukiukaji mkubwa wa usambazaji wa damu ya ateri kwenye ini (kuunganishwa kwa ateri ya ini). Kupungua kwa shinikizo la ateri ya utaratibu husababisha kupungua kwa maudhui ya oksijeni katika damu ya portal.

Ugavi wa damu kwenye ini: Ateri ya ini

Anatomy ya topografia ya usambazaji wa damu kwa ini na mishipa ya ateri ni tofauti sana. Walakini, inawezekana kwa masharti kutofautisha lahaja ya kawaida, ya kawaida (katika 40-80%) ya malezi na eneo la mishipa ya ini. Mara nyingi, chombo kilicho na kipenyo cha 5-7 mm, kinachoitwa ateri ya kawaida ya ini (a. hepatica communis), hutoka kwenye shina la celiac (truncus celia-cus). Katika kiwango cha makali ya juu ya pylorus au duodenum katika ligament ya hepatoduodenal mbele ya mshipa wa mlango, imegawanywa katika ateri ya gastroduodenal (a. gastro-duodenalis) na ateri yake ya hepatic (a. hepatica propria). Mwisho huo una kipenyo cha mm 3-5, iko kati ya karatasi za ligament ya hepatoduodenal kutoka kwa bile na ducts ya ini na imegawanywa katika mishipa ya kulia na ya kushoto ya ini (aa. hepaticae dextra et sinistra), ambayo hupenya ndani ini. Ateri ya tumbo ya kulia (a. gastrica dextra) hutoka kwenye ateri yake ya kawaida au ya kawaida ya ini, na ateri ya cystic (a. cystica) kutoka kwa ateri ya ini ya kulia hadi kwenye kibofu cha nyongo.

Ndani, usambazaji wa damu kwa ini na mishipa umegawanywa kama ifuatavyo. Mshipa wa kulia wa ini hutoa tawi kwa lobe ya caudate, kisha ateri ya paramedian huondoka, ikigawanyika katika mishipa kwa makundi V na VIII. Kuendelea kwa shina kuu ni ateri ya sekta ya kando, ambayo imegawanywa katika mishipa ya makundi ya VI na VII. Mshipa wa kushoto wa hepatic hutoa matawi kwa sehemu I na IV, kisha hugawanyika katika matawi kwa sehemu II na III. Mara nyingi, matawi ya ateri ya kushoto ya hepatic haifuati mwendo wa matawi ya mshipa wa portal. Mara nyingi, ugavi wa damu kwa sehemu ya IV unafanywa kutoka kwa ateri ya hepatic ya kulia (kinachojulikana kama uhamishaji wa ateri ya segmental kutoka kushoto kwenda kulia). Tofauti ya usanifu wa ateri ya kushoto ya hepatic, sambamba na usanifu wa tawi la kushoto la mshipa wa portal, hutokea katika 14% ya kesi. Katika ngazi ya chini, chombo cha portal kawaida hufuatana na matawi mawili ya arterial.

Miongoni mwa anuwai ya anuwai zingine za anatomiki za usambazaji wa damu ya ateri kwenye ini, inahitajika kutofautisha zile ambazo ni za kawaida zaidi au ngumu za uingiliaji wa upasuaji kwenye viungo vya ukanda wa hepato-pancreatoduodenal.

Mshipa wa kawaida wa ini hutoka kwa mesenteric ya juu (1-4%), kutoka kwa aorta (2-7%), au haipo.

Mshipa sahihi wa ini haipo (hadi 50%), wakati mishipa ya hepatic ya kulia na ya kushoto hutoka moja kwa moja kutoka kwa ateri ya kawaida ya ini au kutoka kwa vyanzo vingine.

Mshipa sahihi wa hepatic huunda matawi matatu, moja ambayo, ateri ya kati ya ini, hutoa utoaji wa damu kwa lobe ya mraba ya ini kwa kutengwa.

Tawi la kulia la ateri sahihi ya ini hupita mbele ya bile ya kawaida au duct ya ini (5-15%) au nyuma ya mshipa wa mlango (13%). Hii inafanya kuwa vigumu kuingilia kati kwenye ducts za bile ya ziada au kupata na kutenganisha ateri.

Mshipa wa ini wa kulia unatoka kwenye ateri ya juu ya mesenteric (12-19%). Wakati huo huo, iko nyuma ya kongosho na duodenum, na kisha kando ya nje ya ligament ya hepatoduodenal na kwa haki ya gallbladder nyuma ya shingo yake. Uwezekano wa uharibifu wa chombo hicho wakati wa cholecystectomy huongezeka.

Mshipa wa ini wa kushoto unatoka kwenye ateri ya kushoto ya tumbo (12%). Chombo kama hicho kinaitwa shina la utumbo wa kushoto. Katika 2% ya kesi, hutoa utoaji wa damu pekee kwa lobe ya kushoto ya ini. Kuunganishwa kwake kwa karibu na asili ya tawi la hepatic wakati wa kukatwa kwa tumbo kunaweza kusababisha usambazaji wa damu usioharibika kwa sehemu za II-III za ini. (Kunyimwa uingiaji wa ateri, maeneo ya ini yanageuka zambarau iliyokolea.)

Mbali na mishipa kuu, ugavi wa damu kwa ini unaweza kufanywa kwa msaada wa vyombo vya ziada, ambavyo mara nyingi hutoka kwenye tumbo la kushoto, mesenteric ya juu, mishipa ya gastroduodenal. V.V. Kovanov na T.I. Anikina (1974) hutofautisha kati ya vyombo vya ziada na vya ziada. Tofauti na mishipa ya nyongeza, mishipa ya nyongeza ni vyanzo pekee vya usambazaji wa damu ya ateri kwa maeneo ya uhuru ya ini (mara nyingi zaidi katika nusu yake ya kushoto), na kuunganisha kwa vyombo hivyo kunaweza kusababisha uharibifu mkubwa wa ischemic kwa sehemu zinazofanana.

7400 0

Anatomy ya mishipa inayosambaza mfumo wa biliary ni tofauti zaidi kuliko anatomy ya mfumo wa biliary yenyewe. Katika hili inatofautiana na mfumo wa utoaji wa damu wa portal, ambao una muundo wa kudumu, hutoa 60-70% ya jumla ya mtiririko wa damu ya hepatic na kiasi kikubwa cha oksijeni. Katika 80% ya matukio, ateri ya kawaida ya hepatic inatoka kwenye shina la celiac (Mchoro 1).

Katika 5-8% ya kesi - moja kwa moja kutoka kwa aorta au ateri ya juu ya mesenteric. Katika 55% tu ya watu binafsi, ateri hii inakaribia ini katika shina moja. Katika 12%, hakuna shina la kawaida kabisa, ambalo matawi ya hepatic ya kulia na ya kushoto yatatokea, na kila moja ya matawi haya huondoka kwenye aorta kwa kujitegemea. Matawi sawa yanaweza kuanza tofauti kutoka kwa shina la celiac, matawi yake, aorta, au ateri ya juu ya mesenteric.

Nyuma ya kipeperushi cha nyuma cha bursa ya omentamu ndogo, ateri ya kawaida ya ini inaendesha katika sehemu fupi kwenda kulia, kando ya makali ya juu ya kongosho, ikiinua mkunjo wa hepatopancreatic wa peritoneum kwenye ukingo wa caudal ya forameni ya omental. Katika hatua hii, ateri ya gastroduodenal inaondoka kutoka kwayo, ambayo inashuka kwenye kichwa cha kongosho, nyuma ya sehemu ya kwanza ya duodenum 12.

Kuendelea kwa shina kuu ya ateri ya kawaida ya ini inaitwa ateri sahihi ya ini. Baada ya ateri ya kulia ya tumbo kuondoka kutoka humo, ateri ya ini yenyewe hugeuka kwenye ligament ya hepatoduodenal, makali ya bure ya omentamu ya gastrohepatic. Kisha ateri hii hupita kwenye triad ya portal, ikichukua nafasi ya anterior-kushoto, na kugawanyika katika matawi ya kulia na kushoto karibu na porta ya ini. Tawi la kulia kwa kawaida hupita nyuma ya mfereji wa kawaida wa ini na kuingia kwenye pembetatu ya hepatovesical inayoundwa na duct ya cystic, duct ya ini, na uso wa chini wa ini.

Tawi la ini la kulia linalotoka kwenye ateri ya ini katika 75% ya kesi hupita nyuma ya duct ya kawaida ya ini, na katika hali nyingine - mbele (Mchoro 2 A na B). Mara nyingi (15%), ateri ya kulia ya ini huinama kwa namna ya kiwavi karibu na duct ya cystic (Mchoro 2C), ambayo hujenga hatari ya uharibifu wakati wa cholecystectomy.

Takriban 20% ya matukio yana tofauti za miundo isiyo ya kawaida ya mishipa ya ini ya kulia na ya kushoto (Mchoro 3A). Mara nyingi zaidi ya nusu ya kesi, mishipa isiyo ya kawaida hubadilisha mishipa ya kawaida, na katika hali nyingine ni ya ziada. Ateri isiyo ya kawaida ya ini ya kushoto kawaida hutoka kwenye upinde wa ateri ya kushoto ya tumbo na hupitia sehemu ya juu ya omentamu ndogo hadi lobe ya kushoto ya ini. Tawi la kulia lisilo la kawaida, kama sheria, linatokana na sehemu ya karibu ya ateri ya juu ya mesenteric, nyuma ya shingo ya kongosho (Mchoro 3B). Huenda upande wa kulia, zaidi ya mshipa wa juu wa mesenteric na duct ya kawaida ya bile, kwa kawaida nyuma ya duct ya cystic na inapita kwenye pembetatu ya vesicocervical, ambapo inaweza kuharibiwa wakati wa operesheni.

Katika asilimia 75 ya matukio, ateri ya cystic inatoka kwenye uso wa nyuma wa ateri ya hepatic sahihi, na kutengeneza pembetatu ya Halo (Mchoro 4). Pembetatu hii kawaida huwa na nodi ya limfu. Inakaribia shingo ya gallbladder, ateri ya cystic inatoa tawi ndogo kwenye duct ya cystic na kugawanyika katika matawi ya kina na ya juu. Tawi la kina hutembea kati ya gallbladder na kitanda chake cha ini. Ateri ya cystic inaweza kugawanyika mwanzoni, na ikiwa tu tawi la juu linaunganishwa wakati wa operesheni, basi kutokwa na damu hatari kunaweza kutokea kutoka kwa tawi la kina lisilo na mipaka.

Katika robo ya matukio, ateri ya cystic huanza nje ya pembetatu ya vesicohepatic, ikitoka kwenye chombo chochote cha karibu kinachopita mbele ya duct ya kawaida ya ini au ya kawaida ya bile. Mara chache, ateri ya cystic ni mara mbili, na matawi yote mawili kwa kawaida hutoka kwenye ateri ya ini ya kulia. Ikiwa bifurcation ya ateri ya cystic haiwezi kupatikana, tawi la pili la cystic linapaswa kushukiwa.

Njia za nyongo zinazopita nje ya ini zimezungukwa na mtandao mwembamba wa mishipa inayoitwa epicholedochal plexus (Mchoro 5). Plexus hii hupokea matawi ya kulisha kutoka juu, kutoka kwa mishipa ya hepatic na cystic, na kutoka chini, kutoka kwa mishipa ya gastroduodenal na retroduodenal. Aina tofauti za muundo wa ateri ya ini husababisha tofauti tofauti za muundo wa matawi yanayotokana nayo. Vyombo nyembamba (milimita 0.3 kwa kipenyo) kwenye uso wa duct kawaida huwa na sura ya arcs inayozunguka duct pande zote mbili katika eneo lake la supraduodenal. Ugavi wa damu wa eneo hili la mpaka hasa hutoka chini. Katika ukanda huu, vidonda vya ischemic na ukali wa baada ya kazi mara nyingi hutokea. Plexus ya choroid inaweza kuharibiwa mechanically au thermally (hasa kwa cautery monopolar).

Upepo G.J.
Anatomy ya laparoscopic iliyotumiwa: tumbo na pelvis