Tiba ya anticoagulant mara mbili. Mapendekezo baada ya upasuaji wa mishipa ya moyo. Tiba ya Antiplatelet mbili

• Kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo (ACS), DAPT chaguo-msingi inapaswa kuwa miezi 12, bila kujali njia ya kurejesha mishipa (tiba ya madawa ya kulevya, uingiliaji wa moyo wa percutaneous, au kupandikiza kwa bypass ya moyo). DAPT ya miezi 6 inapaswa kuzingatiwa kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya kutokwa na damu (alama zaidi ya ≥25). Matibabu ya muda mrefu zaidi ya miezi 12 yanaweza kuzingatiwa kwa wagonjwa wenye ACS ambao huvumilia DAPT vizuri bila matatizo ya hemorrhagic.
• Haja ya DAPT ya muda mfupi haipaswi kutegemea aina ya stent inayotumiwa (stenti ya chuma au stent ya kizazi kipya ya kusambaza dawa). Muda wa DAPT unapaswa kuamuliwa na hatari ya mtu binafsi ya matukio ya ischemic/kutokwa na damu, si kwa aina ya stent.
• Bila kujali aina ya stent ya chuma iliyopandikizwa, muda wa DAPT kwa wagonjwa wenye CAD thabiti wanaopitia uingiliaji wa moyo wa percutaneous unapaswa kuwa mwezi 1 hadi 6, kulingana na hatari ya kutokwa na damu. Muda mrefu wa DAPT unaweza kuzingatiwa kwa wagonjwa ambao hatari ya ischemic ni kubwa kuliko hatari ya kutokwa na damu.
• Kwa sasa hakuna ushahidi wa kutosha wa kupendekeza DAPT kwa wagonjwa walio na CAD thabiti ambao wamepitia kupandikizwa kwa bypass ya mishipa ya moyo.
• Matumizi ya pamoja ya DAPT na anticoagulant ya mdomo huongeza hatari ya kutokwa na damu kwa mara 2-3. Muda wa tiba mara tatu unapaswa kuwa mdogo kwa miezi 6 au kufutwa baada ya kutolewa kutoka hospitali, kulingana na hatari ya ischemic na hemorrhagic.

Clopidogrel inapendekezwa kama kizuizi cha P2Y12 kwa wagonjwa walio na CAD thabiti wanaopitia uingiliaji wa moyo wa percutaneous, kwa wagonjwa walio na dalili ya matibabu ya mdomo ya anticoagulant, na kwa wagonjwa walio na ACS ambao ticagrelor au prasugrel imekataliwa. au prasugrel inapendekezwa kwa wagonjwa wenye ACS kwa kukosekana kwa contraindications ya madawa ya kulevya.

Uamuzi wa wakati wa kuanzisha tiba na kizuizi cha P2Y12 inategemea dawa na ugonjwa maalum (imara CAD dhidi ya ACS).

Kati ya 6 na 21% ya wagonjwa walio na ugonjwa mkali wa moyo (ACS) wana nyuzi za atrial (AF). 20-30% ya wagonjwa wenye AF wana CAD. Mchanganyiko wa AF na ACS huongeza vifo vya hospitalini, huku AF inayohusishwa na ACS ikiwa na athari kubwa zaidi kwa vifo. Matibabu ya wagonjwa kama hao ni ngumu kwa sababu ya hitaji la tiba ya pamoja ya antithrombotic.

Ili kuzuia matatizo ya thromboembolic ya AF, wagonjwa wanaagizwa anticoagulants ya mdomo (OAC) - wapinzani wa vitamini K (VKA) au anticoagulants mpya ya mdomo (NOACs). Rivaroxaban na dabigatran 110 mg mara mbili kwa siku ni sawa na warfarin katika kuzuia kiharusi na thromboembolism (TE) kwa wagonjwa wenye AF, wakati dabigatran 150 mg mara mbili kila siku na apixaban ni bora zaidi kuliko warfarin.

NOAC zote ni salama zaidi kuliko warfarin katika suala la hatari ya kutokwa na damu ndani ya fuvu, kwa hivyo ni bora kuliko VKAs kwa wagonjwa wengi walio na AF bila ugonjwa wa vali. Dawa za antiplatelet (ATPs) hazina ufanisi zaidi kuliko OACs katika kuzuia matukio ya thromboembolic.

Katika ACS, ili kupunguza hatari ya matukio ya ischemic ya mara kwa mara, wagonjwa wote wanaonyeshwa tiba ya antiplatelet mbili kwa muda wa miezi 12, bila kujali tofauti ya ACS (wote na bila mwinuko wa ST) na mbinu (kihafidhina au vamizi).

Mchanganyiko wa ATP unaopendekezwa ni aspirini yenye ticagrelor, aspirini yenye clopidogrel, na aspirini yenye prasugrel. Mchanganyiko wa aspirini na kizuizi cha P2Y12 clopidogrel umeonyesha ubora zaidi ya aspirini pekee katika tafiti za ACS zisizo za ST-elevation, ST-elevation ACS, na thrombolysis katika ST-elevation ACS.

Hivi sasa, ATP mpya hutumiwa - P2Y12 inhibitors prasugrel na ticagrelor. Ticagrelor imejifunza kwa wagonjwa wenye ST-mwinuko ACS wanaopitia PCI na kwa wagonjwa wenye ACS isiyo ya juu ya ST na bila kuingilia kwa percutaneous (PCI). Ticagrelor ilikuwa bora kuliko clopidogrel bila tofauti katika kutokwa na damu kubwa.

OAC pekee haizuii thrombosi kali na matukio ya ischemic katika ACS. Mchanganyiko wa OAC na ATP kwa wagonjwa baada ya ACS imesomwa katika tafiti kadhaa na uchambuzi wa meta.

Warfarin imesomwa kama dawa inayoathiri hatari ya matukio ya ischemic kwa wagonjwa ambao wamepata infarction ya myocardial. Kulikuwa na punguzo la 19% la hatari ya matukio katika kundi la mchanganyiko wa warfarin/aspirin ikilinganishwa na aspirini pekee. Matukio ya kutokwa na damu katika kundi la tiba mchanganyiko yalikuwa ya juu zaidi.

Andreotti E et al. ilifanya uchambuzi wa meta ambao ulionyesha faida za tiba mchanganyiko na aspirini na warfarin katika kupunguza hatari ya kifo, matukio ya ugonjwa wa moyo, viboko kwa wagonjwa baada ya ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo.

Mchanganyiko wa warfarin na clopidogrel na warfarin na clopidogrel na aspirini ilisomwa katika utafiti wa WOEST, ambao ulijumuisha wagonjwa wenye dalili za matumizi ya muda mrefu ya warfarin ambao walihitaji PCI, wote wa kuchagua na wa dharura katika ACS. Tiba ya warfarin na clopidogrel ilikuwa salama zaidi kuliko mara tatu (warfarin + aspirin + clopidogrel) na mwisho wa kulinganishwa wa surrogate, ambayo ilijumuisha jumla ya vifo vyote, MI, viharusi, hitaji la uwekaji upya wa mishipa kwenye ateri inayohusiana na infarct, na thrombosis isiyo na nguvu.

Uchambuzi wa meta wa tafiti za matibabu mchanganyiko na warfarin na DAPT baada ya kupigwa kwa moyo na Gao F. et al. ilionyesha ongezeko la mara mbili la hatari ya kutokwa na damu kubwa kwenye tiba ya mara tatu.

Athari za NOAC kwenye matukio ya ischemic kwa wagonjwa wenye ACS na sinus rhythm imesomwa katika tafiti kadhaa.

Dabigatran etexilate ilichunguzwa katika utafiti wa REDEEM. Wagonjwa walijumuishwa katika utafiti ndani ya siku 14 baada ya tukio la papo hapo (60% ya wagonjwa wenye ACS na mwinuko wa sehemu ya ST, 40% na ACS bila mwinuko wa sehemu ya ST). Muda wa utafiti ulikuwa miezi 6. Kiwango cha dabigatran etexilate kilikuwa 50, 75, 110, 150 mg mara 2; 99% ya wagonjwa walipata tiba ya antiplatelet mbili. Hakukuwa na tofauti katika mzunguko wa vifo vya moyo na mishipa, mashambulizi ya moyo yasiyo ya kifo, viharusi visivyo na damu. Walakini, kulikuwa na ongezeko la kutegemea kipimo katika mzunguko wa kutokwa na damu muhimu kliniki na frequency ya juu zaidi katika kipimo cha 110 mg mara 2 na 150 mg mara 2. Kutokwa na damu kwa njia ya utumbo ndio ilikuwa ya kawaida zaidi.

Apixaban ilisomwa katika utafiti wa APPRAISE, ambao ulijumuisha wagonjwa wenye ACS ya mwinuko wa sehemu ya ST na ACS isiyo ya sehemu ya ST ya mwinuko. DAPT ilipokelewa na 76% ya wagonjwa. Kiwango cha apixaban kilikuwa 2.5-10 mg mara mbili kwa siku na 10-20 mg mara moja kwa siku. Utafiti ulionyesha ongezeko la kutegemea kipimo katika hatari ya kutokwa na damu. Mzunguko wa juu wa kutokwa na damu kwa kliniki ulizingatiwa katika kipimo cha 10 mg mara 2 na 20 mg mara moja, na utafiti katika vikundi hivi ulisimamishwa kabla ya ratiba. Matukio ya kifo cha moyo na mishipa, infarction ya myocardial, ischemia kali ya mara kwa mara, kiharusi cha ischemic haikuwa chini sana kwa 2.5 mg mara mbili au 10 mg mara moja ikilinganishwa na placebo, na faida kubwa ya apixaban kwa wagonjwa wanaopokea aspirini.

Utafiti wa APPRAISE-2, ambao ulijumuisha wagonjwa wa 7392, ulikamilishwa kabla ya ratiba kutokana na kuongezeka kwa damu kwenye apixaban na hakuna athari. Kwa hivyo, mchanganyiko wa dabigatran na DAPT (aspirin na clopidogrel) na apixaban na DAPT huongeza matukio ya kutokwa na damu bila kuathiri matukio ya ischemic katika ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo.

Ufanisi wa rivaroxaban katika ACS ulitathminiwa katika utafiti wa ATLAS ACS-TIMI 46. Rivaroxaban ilisimamiwa kwa vipimo vya 5,10,15,20 mg pamoja na aspirini au pamoja na aspirini na thienopyridine. Wagonjwa 3491 wenye ACS ya mwinuko wa ST (52%) na ACS isiyo ya juu ya ST (48%) ilijumuishwa. Ikilinganishwa na placebo, rivaroxaban ilihusishwa na kupungua kwa hatari ya kifo, infarction ya myocardial, kiharusi, au hitaji la uwekaji upya wa mishipa kwenye rivaroxaban pamoja na vikundi viwili vya dawa za kuzuia TB na hakuna kupunguzwa kwa kikundi kidogo cha aspirini. Rivaroxaban imeonyesha ongezeko linalotegemea kipimo katika hatari ya kutokwa na damu kwa kiasi kikubwa kliniki kwa wagonjwa wanaopokea aspirini na hata zaidi kwa wagonjwa wanaotibiwa kwa tiba mbili za antiplatelet.

Kupungua kwa matukio ya kifo cha moyo na mishipa, infarction ya myocardial na kiharusi katika kipimo cha rivaroxaban 5 mg mara 2 na 2.5 mg mara 2 ikilinganishwa na placebo ilipatikana katika utafiti wa ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Wagonjwa walio na kutokwa na damu kwa njia ya utumbo kabla ya kiharusi cha ischemic au cha muda mfupi. mashambulizi ya ischemic na kupungua kwa kazi ya figo hutolewa. Muda wa wastani ulikuwa miezi 13.1. Athari ilizingatiwa katika dozi zote mbili: 2.5 mg mara 2 (9.1% dhidi ya 10.7% katika kikundi cha placebo) na 5 mg mara 2 (8.8% dhidi ya 10.7%).

Dozi zote mbili huongeza hatari ya kutokwa na damu kubwa na ndani ya kichwa bila ongezeko kubwa la kutokwa na damu mbaya. Kulikuwa na kutokwa na damu kidogo kwa 2.5 mg mara 2 kuliko 5 mg mara 2. Miongoni mwa wagonjwa waliopandikizwa stent waliotibiwa kwa tiba ya antiplatelet mbili, rivaroxaban 2.5 mg mara mbili kwa siku ilihusishwa na matukio ya chini ya thrombosis kali na kupungua kwa vifo. Inapaswa kusisitizwa kuwa kipimo cha rivaroxaban 2.5 mg mara 2 haifai na ilipendekezwa kwa kuzuia matatizo ya thromboembolic katika AF.

Wagonjwa walio na AF na ACS hutibiwa na OAC pamoja na ATP. Wakati wa kuamua mbinu za kudhibiti mgonjwa aliye na AF na ACS, ni muhimu kuzingatia hatari zote za thrombosis (thrombosis stent, reinfarction, matatizo ya thromboembolic ya AF) na hatari ya kutokwa na damu.

Tiba mara tatu na NOACs katika AF haijasomwa vyema. Hakuna tafiti zinazolinganisha NOAC na VKA kwa wagonjwa walio na AF wanaopitia PCI. Haijulikani ikiwa matibabu ya mara tatu ya NOAC yanafaa kwa wagonjwa walio na AF baada ya ACS.

Uchambuzi wa baada ya hoc wa tafiti za RELY na ARISTOTLE ulionyesha usalama zaidi wa dabigatran 110 mg pamoja na aspirini na katika matibabu ya mara tatu na aspirini na clopidogrel, na kupunguza hatari ya kiharusi na emboli na apixaban, bila aspirini inayofanana. Tiba tatu huongeza hatari ya kutokwa na damu. Kutokwa na damu huongeza hatari ya mshtuko wa moyo mara kwa mara na kifo. Katika suala hili, uchaguzi wa regimen ya matibabu salama wakati wa kudumisha ufanisi ni muhimu sana.

Hivi sasa, kuna idadi ya miongozo na hati za makubaliano juu ya matibabu ya wagonjwa wenye AF, ACS, revascularization ya myocardial, matumizi ya NOACs, ambayo huzingatia tiba ya antithrombotic mbili na tatu. Mapendekezo ya matumizi ya NOAC pamoja na ATP yanatokana na maoni ya kitaalamu na matokeo kutoka kwa tafiti ndogo, uchanganuzi wa vikundi vidogo vya tafiti kubwa, na uchanganuzi wa meta.

Kwa wagonjwa walio na matibabu ya uvamizi wa ACS, uchaguzi wa ufikiaji, aina ya stent, muda wa tiba ya mara tatu inategemea hatari ya kutokwa na damu. Alama ya HAS-BLED hutumiwa kubainisha hatari ya kutokwa na damu katika AF.

PCI imeonyeshwa kuwa salama mbele ya wapinzani wa vitamini K bila heparini ya ziada wakati wa utaratibu. Hati ya makubaliano kati ya ESC na Jumuiya ya Ulaya ya Uingiliaji wa Moyo wa Mishipa ya Transcutaneous mwaka 2010 iliamua mbinu za kusimamia wagonjwa wanaopokea VKA. Katika PCI, inashauriwa usisumbue wapinzani wa vitamini K. Ufikiaji wa radial na stents wazi hupendekezwa. Uwekaji wa stenti zisizo na madawa ya kulevya hupendekezwa kutokana na uwezekano wa kufupisha muda wa tiba ya antiplatelet mbili.

Mnamo mwaka wa 2014, Makubaliano ya Ulaya yaliyosasishwa yalichapishwa kupendekeza matumizi ya kizazi kipya cha stenti zilizofunikwa na kuonyesha faida yao juu ya stenti zilizo wazi, haswa kwa wagonjwa walio na hatari ndogo ya kutokwa na damu.

Ikiwa mgonjwa anapokea NOACs, ST-elevation ACS inahitaji anticoagulants ya parenteral (UFH, enoxaparin, bivalirudin) bila kujali muda wa kipimo cha mwisho cha NOACs. Matumizi ya kawaida ya vizuizi vya vipokezi vya IIb/IIIa haipendekezwi.

Ikiwa thrombolisisi ndiyo chaguo pekee la upenyezaji unaopatikana, inaweza kutumika wakati maadili ya maabara (dTT, ECT, aPTT ya dabigatran, RT kwa vizuizi vya factor Xa) hayazidi kikomo cha juu cha kawaida. Matumizi ya UFH au enoxaparin inawezekana tu baada ya kukomesha hatua ya NOAC (masaa 12 baada ya kipimo cha mwisho).

Wagonjwa wote walio na ACS wanapaswa kupokea tiba ya antiplatelet mbili. Kwa dawa mpya za antiplatelet (ticagrelor, prasugrel), warfarin inapendekezwa, lakini sio NOACs.

Clopidogrel haipendekezi kama ATP pekee. Kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya kutokwa na damu wanaosubiri PCI, tiba ya aspirini inaweza kuzingatiwa.

Katika ACS isiyo ya ST ya mwinuko baada ya kukatizwa kwa NOAC, anticoagulants ya parenteral hupewa saa 12 baadaye au baadaye.

Wakati wa kuanza tena anticoagulants ya mdomo, hakuna sababu ya kuhamisha mgonjwa kwa warfarin ikiwa imechukuliwa hapo awali NOAC, hata hivyo, ni muhimu kupunguza kipimo cha madawa ya kulevya: dabigatran 110 mg mara 2, apixaban 2.5 mg mara 2, rivaroxaban 15 mg 1 wakati. Hata hivyo, athari za kupunguzwa kwa dozi zilizopendekezwa za NOAC kwa wagonjwa walio na kazi ya kawaida ya figo kwenye hatari ya kiharusi na matatizo ya thromboembolic haijaanzishwa. Kiwango cha rivaroxaban 2.5 mg mara mbili, ambacho kimeonekana kuwa cha ufanisi kwa wagonjwa wenye ACS katika kupunguza matukio ya ischemic na thrombosis kali, haiwezi kupendekezwa kwa kuzuia matatizo ya thromboembolic ya AF.

Kuamua muda wa tiba mara tatu katika AF na ACS, ni muhimu kutathmini hatari ya kutokwa na damu kulingana na kiwango cha HAS-BLED na hatari ya matatizo ya thromboembolic kulingana na kiwango cha CHA2DS2-VASC. Katika hatari ndogo ya kutokwa na damu (HAS-BLED 0-2) na wastani (CHA2DS2-VASC =1 kwa wanaume) au juu (CHA2DS2-VASC>2) hatari ya kupata kiharusi, muda wa tiba mara tatu ni miezi 6, kisha tiba mbili na OAC na moja ya mawakala wa antiplatelet inapendekezwa.dawa (clopidogrel au aspirin) hadi miezi 12, baada ya miezi 12, wagonjwa wanapaswa kupokea OAC.

Katika hatari kubwa ya kutokwa na damu (HAS-BLED> 3), muda wa tiba mara tatu unapendekezwa kupunguzwa hadi wiki 4, baada ya hapo tiba mbili zinaonyeshwa hadi miezi 12, kisha OAC monotherapy. Katika hali nyingine, inawezekana kuongeza muda wa tiba mara tatu hadi miezi 12 (kwa wagonjwa walio na stenting ya kizazi cha 1 au walio katika hatari kubwa ya atherothrombosis (GRACE> 118) na hatari ndogo ya kutokwa na damu (HAS- BLED<3).

Makubaliano ya 2014 juu ya tiba ya antithrombotic katika AF na ACS inafafanua muda wa tiba ya mara tatu kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya kutokwa na damu kama wiki 4, bila kujali aina ya stent, ambayo inatofautiana na mapendekezo ya awali. Hapo awali, iligundulika kuwa kusitishwa mapema kwa tiba mbili wakati wa kupandikizwa kwa stenti za kizazi cha kwanza za kuondoa dawa huongeza hatari ya thrombosis kali. Uchunguzi mpya umeonyesha kuwa hakuna tofauti kati ya stenti zilizofunikwa na kizazi kijacho wakati tiba ya antiplatelet mbili inaposimamishwa mapema.

Uchunguzi wa matibabu ya mchanganyiko wa NOAC na dawa za antiplatelet (pamoja na mpya - ticagrelor) kwa wagonjwa walio na AF na PCI (ya kuchaguliwa na ya dharura) sasa inafanywa. Matokeo ya tafiti hizi yatabainisha ufanisi na usalama wa mchanganyiko wa NOAC na ATP mpya kwa wagonjwa wenye ACS na AF.

Stents ya ateri ya moyo hutumiwa sana kutibu ugonjwa wa moyo katika maonyesho yake yote, kutoka kwa angina imara hadi infarction ya myocardial. Uwekaji wa stent ya moyo umekuwa utaratibu wa kawaida wa matibabu unaofanywa kwa mamilioni ya wagonjwa kila mwaka. Stenti za metali na stenti za kuondoa dawa hutumiwa kwa kawaida. Ijapokuwa stenti zinazopunguza dawa huonyesha matatizo machache ya mishipa ya papo hapo na ya kati, kuna mashaka kuhusu ubashiri wa muda mrefu.

Ili kuzuia matatizo ya mishipa (thrombosis), tiba ya antiplatelet mbili (kwa mfano, aspirini na clopidogrel) hutumiwa kama sehemu muhimu ya utunzaji wa mgonjwa baada ya kuwekwa kwa stent. Tiba ya muda mrefu ya antiplatelet inahitajika ili kuzuia thrombosi ya ndani katika stent-eluting ya madawa ya kulevya kuliko baada ya stent ya chuma. Kwa bahati mbaya, tiba ya antithrombotic inahusishwa na hatari kubwa ya kutokwa na damu, ambayo inaweza kuanzia ndogo hadi ya kutishia maisha. Hii ni kwa sababu ya athari ya muda mrefu ya mawakala wa antiplatelet, na kwa sehemu kwa sababu kutokwa na damu na atherosclerosis hushiriki sababu nyingi za hatari za kawaida. Wakati wa kuchukua mawakala wa antiplatelet, kutokwa na damu kunaweza kukua kwenye tovuti ya kupenya ndani ya chombo kikubwa kwa ajili ya kuimarisha, na katika viungo vingine, kama vile vyombo vya ndani au njia ya utumbo.

Stendi ya moyo ni nini?

Ugonjwa wa Coronary (ugonjwa wa moyo) unaweza kutibiwa kwa kuathiri mambo yanayosababisha ugonjwa wa atherosclerosis (kuacha kuvuta sigara, kuhalalisha shinikizo la damu, kupunguza cholesterol), mawakala wa antiplatelet, lakini katika hali nyingi pia inahitaji upasuaji ili kurejesha patency ya mishipa ya moyo. . Upasuaji kama huo ni pamoja na angioplasty ya moyo na upasuaji wa bypass wa ateri ya moyo. Angioplasty ya Coronary haina kiwewe kidogo kuliko upasuaji wa bypass na inaweza kufanywa na au bila stent. Stenti ni vifaa ambavyo vinakunjwa kupitia makondakta maalum kwa tovuti ya kupungua kwa ateri ya moyo na kunyoosha mahali hapa, ikitumika kama sura ya chombo, ambayo katika hali nyingi hairuhusu kupungua tena.

Vidonda vya Coronary vimegawanywa katika vikundi viwili vikubwa:

•  Stenti za kizazi cha kwanza - chuma kisichofunikwa,
• Stenti za kizazi cha pili ni dawa-eluting.

Shida kuu baada ya kuwekwa kwa stent ni restenosis (kupungua tena kwa ateri ya moyo), ambayo inaweza kuhitaji taratibu zingine za kurejesha mtiririko wa damu. Restenosis husababisha kuzidisha kwa seli za safu ya ndani ya chombo na seli za misuli ya ukuta wa chombo, ambayo, pamoja na thrombus inayotokea hapa, inaweza kuziba kabisa chombo. Punguza uwezekano wa stenti zinazotoa dawa zinazotoa restenosis ambayo hutoa vitu vinavyozuia uzazi wa seli, kama vile sirolimus, tacrolimus, paclitaxel, zotarolimus, iliyotengenezwa na kuletwa katika miaka kumi iliyopita.

Ni dalili gani za matibabu ya antiplatelet baada ya stenting?

Katika mchakato wa kuingilia kati kwenye mishipa ya moyo, aina mbalimbali za mawakala wa antithrombotic hutumiwa, kama vile heparini, inhibitors ya glycoprotein IIb / IIa, inhibitors ya moja kwa moja ya thrombin. Katika matibabu ya papo hapo na ya muda mrefu ya infarction ya myocardial na angina isiyo imara, aspirini hutumiwa kwa kushirikiana na mawakala wengine wa antiplatelet. kama vile clopidogrel, kupunguza hatari ya matatizo. Zaidi ya hayo, kwa wagonjwa walio na stenti za moyo, tiba ya antiplatelet mbili imewekwa ili kupunguza hatari ya thrombosis kali na restenosis. Tiba hiyo imeagizwa kwa nyakati tofauti, kulingana na aina na wakati mwingine eneo la lesion ya ateri ya moyo. Kwa sababu ya hatari ya stenosis ya kuchelewa kwa stenosis na stenosis ya kuondoa dawa, utumiaji wa tiba ya antiplatelet mbili kwa wagonjwa walio na stenosis ya kuondoa dawa umezingatiwa sana. Kwao, matibabu hudumu kwa mwaka.

Kutokwa na damu kutoka kwa chombo kwenye tovuti ya ufikiaji baada ya kuchomwa

Ufikiaji wa mishipa kwa angioplasty inaweza kuwa ya kike (juu ya paja), radial (kwenye kifundo cha mkono), na brachial (mara chache). Matatizo kwenye tovuti ya kufikia hutokea katika 2-6% ya kesi na ni pamoja na hematoma, pseudoaneurysm. malezi ya fistula ya arteriovenous, ischemia ya kiungo cha chini (pamoja na ufikiaji wa fupa la paja), maambukizo na kutokwa na damu kwa retroperitoneal. Michubuko ndogo na hematomas ni ya kawaida, ambayo hupotea baada ya muda bila matibabu maalum. Michubuko kubwa inaonyesha kuundwa kwa hematoma kubwa au matatizo mengine na kuhitaji uchunguzi (utambuzi wa ultrasound). Hematomas kubwa inaweza kuhitaji matibabu ya upasuaji.

Kutokwa na damu kwa retroperitoneal kunaweza kutokea wakati wa kutumia ateri ya fupa la paja kwa ufikiaji, ingawa shida hii hutokea chini ya 1% ya kesi. Damu inayoingia kwenye peritoneum inaweza kusababisha maumivu makali ndani ya tumbo au nyuma, ikifuatana (ikiwa haijatambuliwa wakati huo) na kupungua kwa shinikizo la damu. Matibabu ya kutokwa na damu kubwa ya retroperitoneal mara nyingi ni kihafidhina na uingizwaji wa maji yaliyopotea na ufuatiliaji wa uangalifu wa ishara muhimu muhimu. Katika baadhi ya matukio, upasuaji unahitajika.

Kutokwa na damu ndani ya fuvu baada ya stenting

Kutokwa na damu ndani ya kichwa ni mojawapo ya matatizo makubwa zaidi ya tiba ya antiplatelet. Kwa kutokwa na damu kama hiyo, vifo na ulemavu ni kubwa. Mambo yanayoambatana huongeza uwezekano wa kutokwa na damu, kama vile shinikizo la damu, unywaji pombe kupita kiasi, jinsia ya kiume, uzee na kuzeeka, na kuvuta sigara.

Ingawa kutokwa na damu ndani ya kichwa si kawaida, daktari anapaswa kuwa macho anaposhughulika na wagonjwa baada ya kuwekwa kwa stent na kujibu haraka ikiwa dalili za neurologic hutokea. Matibabu ya kutokwa na damu ya ndani hufanyika na neurosurgeons katika mazingira ya hospitali. Kutokwa na damu kama hiyo mara nyingi kunahitaji kukomeshwa kwa mawakala wa antiplatelet, ingawa matibabu zaidi hufanywa kwa mawasiliano ya karibu na wataalamu wa moyo.

Kutokwa na damu kutoka kwa njia ya utumbo baada ya stenting

Hatari ya kutokwa na damu kwa njia ya utumbo huongezeka kwa watu wanaotumia mawakala wa antiplatelet. Ugonjwa wa magonjwa pia una jukumu muhimu. Kutokwa na damu kunaweza kuanza mahali popote kwenye njia ya utumbo, na kutokwa na damu kutoka kwa njia ya juu ya utumbo kuwa kawaida zaidi. Wagonjwa kawaida. kutapika kwa damu safi au iliyobadilishwa inakua, au kinyesi maalum hutokea, tabia ya damu inayoingia kwenye utumbo. Maumivu ya mara kwa mara kwenye tumbo la juu. Hata hivyo, matukio ya atypical pia yanawezekana, wakati damu inaonyeshwa na dalili za kupoteza kwa papo hapo kwa kiasi cha damu inayozunguka, angina pectoris, kizunguzungu wakati wa kuhamia kwenye nafasi ya wima.

Mambo yanayochangia maendeleo ya kutokwa na damu kwa wagonjwa wanaopata tiba ya antiplatelet mbili yanaeleweka vizuri. Hizi ni pamoja na historia ya ugonjwa wa kidonda cha peptic, uzee na uzee, jinsia ya kiume, matumizi ya wakati mmoja ya anticoagulants, steroids au dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi, maambukizo ya Helicobacter pylori, anemia ya hapo awali, kisukari, na uvutaji sigara.

Je, matumizi ya clopidogrel na vizuizi vya pampu ya protoni inaweza kupunguza hatari ya kutokwa na damu?

Mapendekezo ya sasa yanaagiza vizuizi vya pampu ya protoni kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya kutokwa na damu kwa njia ya utumbo wanaopokea tiba ya antiplatelet mbili. Katika siku za hivi karibuni, kumekuwa na mashaka ya kupungua kwa ufanisi wa clopidogrel iliyochukuliwa pamoja na vizuizi vya pampu ya protoni. Walakini, tafiti za hivi karibuni zimeanzishwa kwamba mwingiliano wa dawa hizi ni mdogo.

Je, damu ya papo hapo ya njia ya utumbo inatibiwaje?

Kazi na wagonjwa kama hao hufanyika katika taasisi maalum ya matibabu ambapo endoscopists wanaweza kufanya kazi na mgonjwa na kuna timu ya upasuaji. Matibabu huanza na kuanzishwa kwa maji ya kubadilisha damu kwenye damu. Inawezekana kutumia vipengele vya damu vya wafadhili. Uchunguzi wa maabara unafanywa, ikiwa ni pamoja na hesabu kamili ya damu, utafiti wa mfumo wa hemostasis, utafiti wa biochemical, na uamuzi wa kundi la damu.

Je, utiaji-damu mishipani una jukumu gani?

Madhumuni ya kuongezewa damu ni kurekebisha usambazaji wa oksijeni wa tishu za kimataifa na za ndani na kuboresha hemostasis (marekebisho ya matatizo ya kuganda kwa damu). Tiba kama hiyo imeagizwa na upotezaji wa karibu 30% ya kiasi cha damu inayozunguka, ambayo imedhamiriwa na mahesabu maalum.

Endoscopy ya utumbo inafanywa lini?

Utafiti huo unapaswa kufanywa kabla ya siku baada ya ugunduzi wa ukweli wa kutokwa na damu, hata hivyo, kwa wagonjwa wenye kutokwa damu kwa kazi na ukiukwaji wa ishara muhimu, hii inapaswa kufanyika kwa msingi wa haraka. Uchunguzi umeonyesha kuwa endoscopy inaweza kufanywa kwa usalama mapema baada ya ugonjwa wa moyo wa papo hapo.

Je, dawa za antiplatelet zinapaswa kusimamishwa baada ya kutokwa na damu kubwa baada ya stenting?

Baada ya kutokwa na damu kusimamishwa, ni muhimu kutathmini uwezekano wa kuzuia urejesho wake. Matumizi ya dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi zimefutwa na kutokomeza (kuondoa mwilini) kwa Helicobacter pylori hufanywa. Ingawa madaktari wengi kwa kiwango cha angavu wanatafuta kughairi mawakala wa antiplatelet. Hata hivyo, kukomesha matumizi yao kumejaa thrombosis yenye nguvu. Kwa hiyo, ndani ya siku tano baada ya kukomesha damu (iliyothibitishwa na endoscopy), inashauriwa kuanza tena tiba ya antiplatelet chini ya kivuli cha blockers ya pampu ya protoni. Katika baadhi ya matukio, aspirini imesimamishwa, lakini clopidogrel inaendelea, kama dawa ambayo ni salama kwa njia ya utumbo. Matibabu ya mgonjwa aliye na kidonda kipya cha moyo na kutokwa na damu kwa njia ya utumbo ni kupata usawa kati ya hatari ya kutokwa na damu na hatari ya thrombosis kali. Kwa hiyo, uamuzi wa mwisho juu ya mbinu za matibabu hufanywa kila mmoja.

Tiba ya antithrombotic mara tatu baada ya stenting

Utafiti juu ya matumizi ya tiba ya antiplatelet mbili baada ya kuwekwa kwa stent unaendelea. Suala gumu zaidi ni utekelezaji wa matibabu kama haya kwa wagonjwa walio na valve ya moyo ya bandia na nyuzi za atrial, kwani tayari wanapokea anticoagulants na tiba yao ya antithrombotic inakuwa mara tatu, ambayo huongeza hatari ya kutokwa na damu.

Maoni yetu

Kwa bahati mbaya, matatizo baada ya stenting ni uwezekano kabisa. Kwa hivyo, kila mtu ambaye amepata uchungu anapaswa kuwafahamu ili:

• fuata kabisa regimen ya maagizo ya matibabu, ambayo husaidia kudumisha usawa wa hatari,
• tafuta msaada katika kesi ya kutokwa na damu

Angioplasty ya puto ya transluminal (TLBAP) na kupenyeza kwa ateri ya moyo au uingiliaji wa moyo wa percutaneous (PCI). Maandalizi ya upasuaji, mbinu ya upasuaji, mapendekezo baada ya upasuaji

Jinsi ya kujiandaa kwa upasuaji wa stenting ya moyo.

Katika kesi ya infarction ya myocardial, angina pectoris isiyo na utulivu, shughuli za kuimarisha mishipa ya moyo hufanyika kwa dharura. Kwa CAD thabiti, imepangwa kabla ya wakati, kukupa muda wa kujiandaa. Operesheni hiyo inafanywa katika chumba cha upasuaji cha X-ray.

Kanuni za jumla ni pamoja na:
Chakula cha mwisho jioni kabla ya upasuaji.
Nywele zinapaswa kunyolewa kwenye tovuti ya catheter (groin au forearm).
Usiku kabla ya operesheni, utakaso wa matumbo unafanywa.
Asubuhi, kukomesha dawa.

Uangalifu hasa unapaswa kulipwa kwa ulaji wa lazima wa dawa zifuatazo kabla ya upasuaji:

Aspirini
Aspirini inapunguza matukio ya matatizo ya ischemic baada ya PCI. Kiwango cha chini cha ufanisi cha aspirini kwa PCI haijafafanuliwa wazi, na jadi inashauriwa kuchukua kipimo kilichorekebishwa kwa nguvu cha 80-325 mg angalau masaa 2 kabla ya kuingilia kati.

Mbinu ya uingiliaji wa moyo wa percutaneous.

Kabla ya utaratibu upatikanaji wa intravenous umeanzishwa, ufuatiliaji wa kazi muhimu (ECG, vipimo vya shinikizo la damu, kiwango cha kupumua na kueneza oksijeni ya damu) huanzishwa, dawa ya sedative inasimamiwa kwa dakika 30. Kwa utaratibu, unalala nyuma yako kwenye meza ya x-ray. Kamera za X-ray zinaweza kusonga juu na kuzunguka kichwa na kifua chako, kuchukua picha kutoka kwa nafasi tofauti. utakaa macho wakati wa operesheni ili uweze kufuata maelekezo. Sehemu ya catheterization (kuchomwa) inatibiwa na kuwekewa disinfected, na kisha utasikia ganzi kutokana na kuanzishwa kwa anesthetic ya ndani. Kufanya stenting ya moyo, upatikanaji wa transfemoral (kupitia ateri ya kawaida ya kike chini ya folda ya inguinal) au njia ya transradial (kupitia ateri ya radial ya forearm) hutumiwa.

Baada ya kuchomwa kwa ateri, conductor hupitishwa kupitia sindano, ambayo catheter ya uchunguzi hupitishwa, mfumo huletwa kwenye aorta inayopanda. Kuendeleza catheter haipaswi kusababisha maumivu, na huwezi kujisikia kusonga. Mwambie daktari wako ikiwa unapata usumbufu. Kisha, chini ya udhibiti wa fluoroscopy na sindano za wakala wa kutofautisha, angiografia ya kuchagua ya ateri ya moyo iliyopunguzwa huanza. Kuanzishwa kwa wakala wa tofauti kunaweza kuambatana na hisia ya muda mfupi ya joto au nyekundu. Kupitia shimo moja la kuchomwa, conductor maalum huingizwa, iliyo na puto, ambayo stent imewekwa katika hali iliyoshinikwa, na, chini ya udhibiti wa mashine ya X-ray, huletwa kwenye tovuti ya kupungua kwa chombo. . Baada ya kufikia eneo la stenotic la ateri ya moyo, puto huingizwa na kushinikiza stent kwenye ukuta wa chombo, kuweka ongezeko la lumen ya ateri inayopatikana wakati wa mfumuko wa bei ya puto. Kisha puto hutolewa na kutolewa kutoka kwa ateri ya moyo pamoja na waya wa mwongozo na catheter. Stent inabaki na kuhifadhi lumen ya chombo. Uwekaji sahihi wa stent unadhibitiwa na fluoroscopy na kuanzishwa kwa wakala tofauti. Kulingana na hali ya kliniki, stents moja au zaidi inaweza kuhitajika.

Baada ya operesheni catheter hutolewa kutoka kwenye groin au mkono na bandeji ya shinikizo kali hutumiwa. Unahamishiwa kwa idara na kuamuru kupumzika kwa kitanda katika nafasi ya chali kwa masaa kadhaa (katika hali zingine hadi siku) ili kuzuia kutokwa na damu kutoka kwa tovuti ya kuchomwa.

Baada ya uchunguzi, catheter hutolewa kutoka kwa groin au mkono na bandeji ya shinikizo kali hutumiwa. Unahamishiwa kwa idara na kuamuru kupumzika kwa kitanda katika nafasi ya chali kwa masaa kadhaa (katika hali zingine hadi siku) ili kuzuia kutokwa na damu kutoka kwa tovuti ya kuchomwa. Baridi hutumiwa kwenye tovuti ya kuchomwa, kisha mzigo.

Kunywa maji mengi ili kusaidia mwili wako kuondoa kikali ulichopewa wakati wa mtihani. Ikiwa unahisi njaa, muulize daktari wako wakati unaweza kula. Angalia na daktari wako wakati unapaswa kuanza kutumia dawa zako tena, haswa ikiwa unatumia dawa za kupunguza sukari.

Uchunguzi katika hospitali baada ya upasuaji kutoka siku moja. Wagonjwa wengi wanaweza kuruhusiwa kutoka hospitalini kwa usalama ndani ya masaa 24-48 baada ya PCI isiyo ngumu.

Baada ya kutokwa, epuka shughuli ngumu na kazi nzito ya mwili kwa siku kadhaa. Tovuti ya kuchomwa itabaki kuwa ya wasiwasi kwa muda. Inaweza kuvimba kidogo na michubuko kidogo.

Wasiliana na daktari wako ikiwa:
- unaona kutokwa na damu, michubuko mpya au uvimbe mkali katika eneo la kuchomwa na kuwekwa kwa catheter;
- unahisi kuongezeka kwa maumivu au usumbufu katika eneo la kuchomwa na uwekaji wa catheter;
- Katika eneo la kuchomwa na ufungaji wa catheter, uwekundu na homa zilionekana;
- Joto au rangi ya mguu / mkono ambayo utaratibu ulifanyika imebadilika;
- Unahisi maumivu ya kifua au upungufu wa kupumua.

Nyenzo hiyo ilitayarishwa na Zavalikhina T.V.

Hivi sasa, kuna mapendekezo ya wazi ya vitendo kwa matumizi ya tiba ya antiplatelet mbili. Kulingana na sasisho za hivi karibuni za miongozo ya Uropa na Amerika kwa usimamizi wa wagonjwa walio na ACS walio na mwinuko wa sehemu ya ST na bila, mchanganyiko wa ASA na clopidogrel ndio maarufu zaidi katika mazoezi ya kudhibiti wagonjwa wa moyo na mishipa, ikionyeshwa katika matibabu ya kihafidhina. ya ACS (pamoja na au bila thrombolysis), na pia katika kesi ya PCI. Kulingana na hali ya kliniki, tiba ya antiplatelet mbili inaweza kutumika kutoka kwa wiki 2 (katika hatari kubwa ya matatizo ya hemorrhagic) hadi mwaka 1; kuhusu muda mrefu, msingi wa ushahidi bado hautoi majibu yasiyo na utata. Matumizi ya mchanganyiko kama huo haujaonyeshwa kwa wagonjwa ambao wamepata kiharusi au TIA - katika hali hii, matibabu ya monotherapy na ASA au clopidogrel au mchanganyiko wa ASA na dipyridamole iliyorekebishwa ni bora zaidi.

Tiba ya antiplatelet kali zaidi (dawa za antiplatelet + anticoagulant ya mdomo) zinaweza kuthibitishwa kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa ya thrombosis na matukio ya thromboembolic. Awali ya yote, hii inatumika kwa watu wanaosumbuliwa na ugonjwa wa ugonjwa wa moyo, ambao wamepata valves ya moyo ya bandia au stenting ya mishipa ya moyo, pamoja na wale ambao wamepata kiharusi au TIA.

Wataalam walihitimisha kuwa utumiaji wa tahadhari wa tiba ya mchanganyiko wa antiplatelet (warfarin na ASA, clopidogrel, au mchanganyiko wa zote mbili) inaweza kupendekezwa katika hali ya hatari kubwa ya thromboembolism na dalili za dawa zote mbili za antiplatelet na anticoagulants ya mdomo (kwa mfano, katika nyuzi za ateri na fibrillation ya ateri. / au uwepo wa thrombus katika mashimo ya moyo wa kushoto kwa wagonjwa ambao walipata ACS au PCI; kwa wagonjwa wenye valves ya moyo ya bandia ya mitambo, hasa katika hatari ya kuongezeka kwa thromboembolism, nk). Lakini wakati huo huo, ni lazima kuonyeshwa kuwa tiba hiyo inahusishwa na hatari ya kuongezeka kwa matatizo ya hemorrhagic. Ni lazima daktari apime kwa uangalifu faida na hatari za matibabu hayo kabla ya kufanya uamuzi. Katika wagonjwa kama hao, uwiano wa kawaida wa kimataifa unapaswa kudumishwa wazi katika kiwango cha 2.0-2.5 (haswa), 2.0-3.0 au 2.5-3.5, kulingana na hali ya kliniki, na kipimo cha dawa zinazotumiwa zinapaswa kuwa ndogo. Mapendekezo sawa yanatolewa katika miongozo ya ACC/AHA kwa ajili ya usimamizi wa wagonjwa wenye ST-elevation ACS (2007) na isiyo ya sehemu ya ST-segment (2007), miongozo ya ACC/AHA/SCAI ya PCI (2007), miongozo ya ESC. kwa ajili ya usimamizi wa wagonjwa na ACS bila ST-sehemu mwinuko ST (2007) na nyaraka nyingine za ushauri wa umuhimu wa kimataifa. Tahadhari maalum inapaswa kuzingatiwa kwa wagonjwa wazee na watu walio na sababu za hatari kwa matatizo ya hemorrhagic.

Hasa, miongozo ya Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology kwa usimamizi wa wagonjwa walio na mwinuko wa sehemu ya ST (2008) kumbuka kuwa kwa sababu ya ukosefu wa ushahidi uliopatikana katika majaribio yanayotarajiwa ya nasibu, leo haiwezekani kutoa mapendekezo wazi juu ya dalili. kwa ajili ya matumizi ya tiba ya antiplatelet mara tatu, lakini inaaminika kuwa kufaa kwake kunapaswa kuzingatiwa kwa wagonjwa ambao wamepata kupigwa kwa ateri ya moyo kwa ST-mwinuko MI na ambao wakati huo huo wana dalili za anticoagulation ya mdomo (kwa mfano, fibrillation ya atrial). Katika hatari kubwa ya matatizo ya hemorrhagic kwa wagonjwa kama hao, ni vyema kutumia tu anticoagulant ya mdomo na kozi fupi ya tiba ya antiplatelet na clopidogrel pekee.

Kwa kuongezea, wataalam wengi wanaona kuwa kiwango cha shida ya hemorrhagic wakati wa kuchukua warfarin (pamoja na dawa za antiplatelet au bila yao) inategemea sana ufanisi wa mfumo wa uchunguzi kwa wagonjwa wanaochukua anticoagulant hii kwa muda mrefu, na ni ndogo na. huduma iliyoanzishwa ya kliniki za anticoagulant na ufuatiliaji wa makini hali ya hemostasis. Kwa hiyo, tafiti za baadaye juu ya suala hili zinapaswa pia kuzingatia ukubwa wa ufuatiliaji huo na ukali wa udhibiti wa hemostasis kwa wagonjwa wanaochukua warfarin pamoja na dawa za antiplatelet.