Депрессия и бессонница: чем лечить и как выйти из замкнутого круга. Тревожная и апатическая. Депривация сна для лечения депрессии — когда ее применяют

Содержимое статьи

Депрессия – это расстройство психики, при котором может проявляться снижение настроения, нарушение интеллектуальной деятельности и заторможенность действий. Нередко у многих появляются проблемы со сном, а именно бессонница. Бессонница при депрессии характеризуется трудностями при засыпании, неглубоким сном, а также частыми пробуждениями в ночной период. Все это может привести к появлению других, более серьезных осложнений со здоровьем, которые могут касаться не только нервной системы, но и других важных внутренних процессов и систем. Но для начала стоит выяснить, из-за чего проявляются эти состояния и какие факторы их провоцируют.

Как проявляется депрессия

В медицине депрессией характеризуют состояние, при котором наблюдается психическое расстройство. При этом отмечаются следующие признаки:

• снижение настроение, при котором многие просто не испытывают радость и не могут в полной мере переживать радостные события;
• пессимистический настрой в мышлении;
• снижение двигательной активности.

Люди, у которых имеется длительная депрессия, просто не могут нормально чувствовать радости окружающего мира также как и все остальные. Основное направление мышления при депрессивном состоянии состоит в усугублении негативных проявлений действительности, при этом любые небольшие неприятности воспринимаются очень болезненно. Под воздействием проявления депрессивного состояния люди, которые имеют слабую психику и волю, могут легко подвергаться алкоголизму, наркомании, суициду.

Бессонница и депрессия

Если верить данным статистики, то практически 80% людей, у которых имеется депрессия, сталкиваются с бессонницей. Часто они, ложась в постель во время ночного сна, просто не могут нормально уснуть: они постоянно вертятся, вспоминают все неприятные события, неудачи, проблемы, переживания. Если же, все-таки получается заснуть, то сон обычно прерывистый и короткий. Во время сна снятся кошмары, беспокоят различные проблемы, которые существуют наяву.

Ночной сон при депрессии

Левин Я. И., Посохов С.И., Ханунов И. Г.

Источник: koob.ru

Клиническая картина депрессии складывается из аффективных, моторных, вегетативных и диссомнических расстройств, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболевании. Использованный в данном случае термин «диссомнические» отражает разнообразие этих нарушений, включающих как инсомнические, так и гиперсомнические проявления. По данным разнообразной статистики, представленность нарушений сна в цикле сон — бодрствование при депрессии равна 83 — 100%, что, по-видимому, обусловлено различными методическими возможностями оценки, так как при объективных полисомнографических исследованиях — это всегда 100%.

Такая облигатность расстройств цикла сон — бодрствование при депрессии базируется на общих нейрохимических процессах. Серотонин, нарушения медиации которого играют важнейшую роль в генезе депрессии, имеет не только выдающееся значение в организации дельта-сна, но и в инициации фазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицитарность которых имеет значение как в развитии депрессии, так и в особенностях организации цикла сон-бодрствование.

Нарушения сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей депрессии, так и одной из многих. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой (маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологии расстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания. Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением пробуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения.

До настоящего времени не существует завершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна при различных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода ФБС, увеличением плотности быстрых движений глаз (БДГ — один из основных феноменов, характеризующих ФБС), частыми пробуждениями. При психогенных депрессии в структуре инсомнии преобладают нарушения засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна в то время, как при эндогенных депрессиях чаще регистрируют частые ночные и окончательные ранние пробуждения. Отмечено уменьшение глубины сна и возрастание двигательной активности. Обнаружена выраженная редукция IV стадии сна. На фоне редукции IV стадии и частых пробуждений нередко отмечают увеличение поверхностных стадий фазы медленного сна (ФМС) (I, II стадий). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержания стадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи.

На существенное изменение организации наиболее глубоких стадий ФМС указывает также феномен альфа-дельта сна. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма, меньшего по частоте на 1 — 2 колебания, чем в бодрствовании, и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубина сна, определяемая по более высокому порогу пробуждения, оказывается большей, чем во II стадии. Было высказано предположение, что короткие вспышки дельта-волн являются микропериодами глубокого медленного сна. Нарушение закономерного распределения дельта-активности, а также снижение ее амплитуды и интенсивности указывают на взаимосвязь механизмов ФМС и депрессии. Это соответствует гипотезе о том, что синтез и накопление мозгового норадреналина (НА) осуществляется во время ФМС и при депрессии, характеризующейся дефицитом НА, наблюдается редукция IV стадии сна. Выделение французскими исследователями дофаминзависимой депрессии, которая оказалась наиболее чувствительной к дофаминомиметикам, чем к другим антидепрессантам, проведено в том числе и с использованием показателей нарушения структуры сна, подобных тем, что бывает у больных паркинсонизмом.

Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессии более характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессии. Установлены значительные колебания продолжительности IV стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.

При депрессии наблюдают изменения и ФБС. По различным данным, у больных депрессии существует значительный разброс длительности ФБС — от 16,7 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феномен сокращения ЛП при депрессии давно привлекает внимание исследователей. Сокращение ЛП ФБС ряд авторов расценивали как признак усиления активности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывали с повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степени БДГ собираются в «пачки», между которыми остаются длительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако другие данные свидетельствуют о просто увеличении плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения, что сокращение ЛП ФБС далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии. Показано, что короткий ЛП характерен только для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Показано, что характерным для больных эндогенной депрессией (в 60% с индексом специфичности 90%) является редукция ЛП ФБС до 70 мин. Возможно, что эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле сон — бодрствование и их смещении на более раннее время суток. Эти изменения связаны с глубокими механизмами эндогенной депрессии. Возможно также, что характерные изменения сна сами по себе играют роль в патогенезе депрессий. Некоторые авторы подчеркивают связь между характером и выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениями в ФБС у больных депрессией.

При эндогенных депрессиях временная организация цикла медленный сон — быстрый сон оказалась существенно нарушенной. Обнаружено не только раннее наступление первого эпизода ФБС, но и увеличение его длительности, а также снижение субциркадианной периодичности до 85 мин (в норме около 90 мин). Продолжительность периодов ФБС последовательно уменьшается в течение ночи при сохраняющейся высокой частоте БДГ. Последнее напоминает сходную закономерность, выявленную у здоровых лиц, с той лишь разницей, что у последних сокращение ФБС с сохранением высокой частоты БДГ наблюдается после 4-го или 5-го цикла. Предполагается, что сдвиг циркадной ритмики сна при эндогенных депрессиях может быть как простым опережением на 6 — 8 ч обычного суточного времени, так и диссоциацией между реальным временем и периодичностью сна, при которой последовательность циклов ФМС — ФБС остается постоянной вне зависимости от времени суток.

У больных депрессиями могут быть гиперсомнические состояния в рамках депрессивных эпизодов при маниакально-депрессивных расстройствах.

На особые взаимоотношения депрессий и нарушений сна указывают такие клинические модели, как сезонные аффективные расстройства (САР) (сезонная депрессия), фибромиалгия и паркинсонизм. С позиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией «депрессия +», причем плюс очень существенный. Во всех этих клинических моделях не описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннего пробуждения, хотя депрессия является несомненной, определяемой как при клиническом анализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этих клинических моделей важное место занимают как фармакологические (антидепрессанты), так и нефармакологические (фототерапия, депривация сна) антидепрессантные методы.

САР были впервые описаны и получили свое название в классических исследованиях Нормана Розенталя и его коллег. С тех пор накоплено достаточно доказательств того, что уменьшение длительности фотопериода (длительность светлой части 24-часового суточного цикла) может индуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологических исследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдают САР, чем мужчины. В соответствии с установленными критериями, по крайней мере 6% американцев, живущих на широте Нью-Йорка, регулярно страдают САР; 14% имеют менее тяжелые симптомы и 40% популяции испытывают некоторые колебания самочувствия, не достигающие степени патологического расстройства. Нарушения настроения при САР характеризуются ежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью и зимой, чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом. Осенью появляется повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтение сладкой пищи (шоколад, конфеты, торты), увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с летом, беспокоит сонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущим методом лечения таких больных стала фототерапия (лечение ярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически все антидепрессанты.

Фибромиалгия — синдром, характеризующийся наличием множественных мышечно-скелетных болевых точек, депрессией, и инсомнией. При этом в структуре ночного сна определяется феномен «альфа-дельта сна», наряду с которым, по нашим данным, выявляются увеличение времени засыпания, повышенная двигательная активность во сне, снижение представленности глубоких стадий ФМС и ФБС. Фототерапия (10 сеансов в утренние часы, интенсивность светового потока 4200 люкс, время экспозиции 30 мин) не только снижает выраженность болевых феноменов, но также и депрессии, и расстройств сна. При полисомнографическом исследовании отмечают нормализацию структуры сна — увеличение длительности сна, ФБС, активационного индекса движений. При этом ЛП первого эпизода ФБС снижается до лечения в среднем по группе 108 мин и 77 мин после фототерапии. Выраженность феномена «альфа-дельта сна» также снижается.

Структура сна у больных паркинсонизмом также не имеет черт, характерных для классической депрессией. Однако все антидепрессантные усилия достаточно эффективны при этом заболевании: трициклические антидепрессанты и антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина, депривация сна, фототерапия.

Оценку эффективности антидепрессантов при депрессии, как правило, проводят с учетом данных полисомнографических исследований, т.е. эти препараты должны увеличивать ЛП ФБС, «отставлять» пробуждение на более позднее время. Все применяемые в клинической практике препараты этой группы (от амитриптилина до прозака) удовлетворяют этим требованиям.

Несомненно важное место в терапии депрессия заняла депривация (лишение) сна (ДС) — метод тем более эффективный, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Некоторые авторы считают, что эта методика сопоставима по эффективности с электросудорожной терапией. ДС может быть самостоятельным методом лечения больных с последующим переходом к антидепрессантам. По-видимому, она должна применяться у всех больных, резистентных к фармакотерпии для повышения возможностей последней.

Таким образом, нарушения цикла сон — бодрствование при депрессиях многообразны и включают инсомнию и гиперсомнию. Чем «чище» депрессия, тем более вероятно выявление достаточно характерных изменений в структуре ночного сна, чем больший «плюс» добавляется к депрессивному радикалу (в виде двигательных или болевых расстройств), тем неспецифичней выглядят нарушения сна. В этом плане представляют интерес некоторые нефармакологические методики, действующие на депрессивный радикал — депривация сна и фототерапия, которые оказались достаточно эффективны и безопасны. Изучению сна при депрессиях уделяется большое внимание и в настоящее время. Обнаружение общности некоторых биохимических механизмов депрессий, нарушений сна и циркадианных ритмов еще больше повышают интерес к этой проблеме, тем более, что это открывает возможности новых комплексных подходов к терапии нарушений сна при депрессии.

Депрессия и нарушения сна тесно связаны, причем связь эта взаимна: как хроническое нарушение сна может привести к развитию депрессии, так и депрессия вызвать может (вернее сказать: почти наверняка вызовет) нарушения сна.

Нарушения сна при депрессии

То, что при депрессии наблюдаются нарушения сна известно очень давно. Это отмечали практически все, кто изучал депрессию, например Аретей Каппадокийский, живший в далеком II веке н. э. В настоящее время по разным статистическим данным по клиническим оценкам нарушения сна при депрессии встречаются в 83-100%, а по результатам полисомнографических исследований — в 100%.

Многие исследователи утверждают, что нарушения сна могут предшествовать появлению других симптомов депрессии . Расстройства сна (в частности, дефицит IV фазы) нередко сохраняются после исчезновения клинических признаков депрессивного состояния.

Больные с депрессивным состоянием спят меньше, дольше засыпают, чаще и на более длительный срок просыпаются в течение ночи. Распределение фаз сна изменяется: преобладает сумма более поверхностных (первой и второй) и уменьшается сумма более глубоких (третьей и четвертой) фаз. Наиболее характерны нарушения REM — фазы сна (так называемый «быстрый», «парадоксальный» сон). Первые REM — периоды чрезмерно длительны, промежутки между ними укорочены, число REM — периодов увеличено. Во время REM — периодов отмечаются необычно частые движения глазных яблок, переход между REM — сном и пробуждением происходит внезапно.

Изменения в фазе быстрого сна влияют на характер и выраженность сновидений у больных депрессией:

Депрессия и сон

Для тоскливых состояний характерно уменьшение сновидений, которые появляются в виде тягостных, гнетущих ощущений, статичных видов мрачного содержания, воспоминаний о событиях неудачного прошлого.

При апатических состояниях сновидения единичные, не оставляющие впечатления, воспоминания о сновидениях крайне скудны.

Для тревожных депрессий характерны сновидения с сюжетом преследования, угрозы, катастрофических событий, чаще зрительного характера. Характерна частая смена сюжета, скоротечность событий, реальное содержание с направленностью в будущее.

От типа ведущего депрессивного синдрома (тоска, тревога, апатия) зависит не только характер сновидений, но и характер нарушений сна:

Тоскливая депрессия

Для тоскливой депрессии наиболее характерно снижение уровня бодрствования перед засыпанием с «неестественностью» самоощущения (как после приема алкоголя или медикаментов), окончательные ранние пробуждения (за 2-3 часа до обычного времени — «сон как отрезает») с отсутствием бодрости и активности при пробуждении.

Затрудненное засыпание часто характеризуют так: «спать хочется, но сон не идет». Засыпание длится около часа, характерны тягостные раздумья, горькие мысли. Сон воспринимается, как поверхностный, с восприятием того, что происходит вокруг, ощущением физического дискомфорта.

После пробуждения больные часто остаются в постели с закрытыми глазами, не изменяя положение тела, и предаются тягостным переживаниям. Пробуждение оценивается, как мучительное, с чувством досады, безысходности, гнетущей болью, физически ощущающейся в груди. Сон не приносит ощущения отдыха, в течение дня — вялость, разбитость, головные боли.

Апатическая депрессия

Для апатических вариантов депрессии характерны окончательные поздние пробуждения (позже на 2-3 часа и более от обычного времени), утренняя и дневная сонливость, утрата ощущения границ между сном и бодрствованием. Многие проводят в постели без сна большую часть дня, состояние сонливости называют ленью. Сон не приносит ощущения отдыха и бодрости, но это не тяготит.

Тревожная депрессия

Для тревожной депрессии характерна сниженная сонливость, при засыпании — повышенная подвижность, затрудненное засыпание вследствие тревожных мыслей, поверхностный сон, повторные пробуждения среди ночи из-за недостаточной глубины сна и тревожных сновидений. Характерны мгновенные пробуждения, «как от толчка».

Возможны пробуждения с одышкой и потливостью после увиденного сна. Возможны (в 20%) окончательные ранние пробуждения (за 1-1,5 часа до обычного времени).

Более 50% больных отмечают, что не высыпаются, не отдыхают во время сна.

………………………………..

…………………………………

Йоговские упражнения помогают при нарушениях сна и депрессии:

При любом виде депрессии нарушается сон: угнетенная психика вызывает расстройство сна, и наоборот, хроническое недосыпание приводит к угнетенному состоянию.

По статистике сон разлаживается у 83% – 100% людей, подверженных этому заболеванию. Больные небезосновательно жалуются на нарушения сна , длительность которого не намного меньше, чем у здоровых людей, но его структура разлажена основательно.

Общие черты сна при депрессии:

• засыпание трудное и утомительное,
• ночные пробуждения более часты и длительны, чем в нормальном здоровом состоянии,
• стадии поверхностного сна преобладают над стадиями глубокого,
• быстрые движения глаз в парадоксальном сне более часты,
• четвертая стадия медленной фазы сна короче обычной вдвое,
• быстрый (парадоксальный) сон вытесняется дремотой,
• электроэнцефалограмма в быстром сне регистрирует сонные веретена, а в бодрствовании - дельта-волны, присущие глубокому сну,
• пробуждения утром более ранние.

Депрессии, в зависимости от причины возникновения, подразделяют на эндогенные и реактивные:

• Реактивная - провоцируется травмирующей ситуацией,
• Эндогенная – внутренними причинами.

При эндогенной депрессии

человек засыпает благополучно, но внезапно пробуждается ночью и проводит ее остаток в мрачном состоянии, томимый смутным и очень тяжелым ощущением страха, вины, тоски и безнадежности. Такое настроение может вызвать мысли о самоубийстве.

Жалуются больные на отсутствие нормального отдыха, голова постоянно занята думами. Видимо эти думы и есть «мысли» поверхностного сна. Нормальное засыпание постепенно тоже разлаживается и больному приходится употреблять снотворные .

Бодрствование у них сменяется затяжной дремотой с частыми пробуждениями, или сразу быстрым сном. Под утро они дремлют или бодрствуют, в то время как здоровые люди спят быстрым сном и видят сновидения.

При депрессии картина сна демонстрирует усиленную активность пробуждающих механизмов и подавление четвертой фазы медленного сна. При тяжелой степени болезни парадоксальный сон наступает чаще, чем обычно, но из-за повторяющихся пробуждений не может реализоваться в полной мере.

После лечения он приходит в норму, но четвертая стадия часто не возвращается и сон остается поверхностным.

Следует отметить, что эндогенная – самая тяжелая из 59 видов депрессий. Это обусловлено наследственными факторами и нарушениями в обмене веществ.

Скрытая депрессия

Скрытая или маскированная (телесная) депрессия часто не поддается диагностике. Однако ранние утренние пробуждения, «разорванный сон», снижение жизненного тонуса и выражения активных эмоций служат характерными симптомами даже при отсутствии тягостного настроения.

Главная жалоба при этой форме заболевания – . Название полностью оправдано – депрессия маскируется физическими недугами, зачастую тяжелыми.

Сезонная депрессия

Этот вид заболевания имеет сезонную направленность: проявляется при сокращении светового дня осенью и зимой у людей, склонных к этому, чаще у женщин. Сезонной депрессией страдает 5% всего населения Земли.

Характерные симптомы:

• повышена утренняя и дневная сонливость,
• переедание, стремление к сладкому. Как следствие - увеличение массы тела.
• длительность сна, по сравнению с летним периодом, увеличена на 1,5 часа,
• ночной сон неполноценен и не приносит отдыха.

Картина сна при разных депрессивных синдромах

Тоскливая депрессия характеризуется:

• упадком сил в конце дня (ощущения сродни похмелью),
• трудным засыпанием, длящимся около часа, сопровождаемым тягостными мыслями и горькими раздумьями,
• сон чуткий, контроль над внешним миром не ослабевает, что не дает ощущения отдыха,
• очень ранним пробуждением (часа на 2-3 раньше обычного),
• нежеланием вставать после пробуждения, больной лежит долго с закрытыми глазами,
• разбитым состоянием после подъема.

Такой ненормальный сон усиливает ощущение безысходности и гнетущей боли, он не приносит ощущения свежести и отдыха. В результате бодрствование протекает вяло, нередко с головными болями.

Апатическая депрессия:

• пробуждение позже обычного на 2 – 3 часа,
• постоянная сонливость – утренняя и дневная,
• границы между бодрствованием и сном стираются.

Больные готовы весь день проводить, валяясь в постели, называя сонливость ленью. Сон не приносит полноценного отдыха, но это не считается проблемой.

Тревожная депрессия:

• сонливость снижена,
• тревожные мысли вызывают долгое засыпание,
• сон неглубок, сновидения беспокойные,
• частые пробуждения, возможны внезапные пробуждения, сопровождаемые потливостью и одышкой от неприятного сна.
• Ранние пробуждения (на 1час -1.5 раньше обычного).

Большая часть больных жалуется на то, что сон не приносит отдыха.

Характер сновидений при различных депрессиях

При любом виде депрессии быстрый сон, ответственный за сновидения, нарушен. Это влияет на характер и сюжеты :

Тоскливое состояние – редкие сновидения тягостны, мрачны и однообразны, наполнены сюжетами о неудачной прошлой жизни.

Апатическое состояние - редкие, единичные сновидения плохо запоминаются и скудные эмоционально.

Тревожное состояние - сюжеты сменяются часто, события скоротечны, направлены в будущее. Наполнены сны катастрофическими событиями, угрозами и преследованиями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН НАРУШЕНИЙ СНА
(предложена А.М. Вейном, российским выдающимся сомнологом, и К. Хехтом, немецким ученым)

1. Психофизиологическая.
2. Инсомния при неврозах.
3. При эндогенных заболеваниях психики.
4. При злоупотреблениях психотропными препаратами и алкоголем.
5. При воздействии токсических факторов.
6. При заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет, например).
7. Органические заболевания мозга.
8. Болезни внутренних органов.
9. Как следствия синдромов, которые возникают в процессе сна (сонные апноэ).
10. Как следствия нарушения цикла «бодрствование-сон» (страдания сов и жаворонков, посменных работников).
11. Укороченный сон, обусловленный конституционно (Наполеон и другие короткоспящие личности. Правда, относить их к страдающим от недостатка сна можно с большой натяжкой).

Использованы материалы книги А.М. Вейна «Три трети жизни».

Елена Вальве для проекта Сонная кантата.