Vérzés a szülés utáni és a szülés utáni időszakban. Vérzés. Vérzés a korai szülés utáni időszakban. vérzés a korai szülés utáni időszakban

A szülések mindössze 14%-a megy komplikáció nélkül. A szülés utáni időszak egyik patológiája a szülés utáni vérzés. Ennek a szövődménynek számos oka van. Ez lehet mind az anya betegsége, mind a terhesség szövődményei. Vannak szülés utáni vérzések is.

Korai szülés utáni vérzés

A korai szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a placenta születése utáni első 2 órában jelentkezik. A korai szülés utáni időszakban a vérveszteség mértéke nem haladhatja meg a 400 ml-t vagy a nő testtömegének 0,5%-át. Ha a vérveszteség meghaladja a jelzett értékeket, akkor kóros vérzésről beszélnek, de ha 1 százalék vagy több, akkor ez masszív vérzést jelez.

A korai szülés utáni vérzés okai

A korai szülés utáni vérzés okai összefügghetnek az anyai betegséggel, a terhesség és/vagy a szülés szövődményeivel. Ezek tartalmazzák:

• hosszú és nehéz szülés;
• összehúzódások stimulálása oxitocinnal;
• a méh túlnyúlása (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség);
• nő életkora (30 év felett);
• vérbetegségek;
• gyors szülés;
• fájdalomcsillapítók használata szülés közben;
• (például a műtéttől való félelem);
• a placenta sűrű kötődése vagy növekedése;
• a placenta egy részének visszatartása a méhben;
• és/vagy a szülési csatorna lágy szöveteinek szakadása;
• a méh fejlődési rendellenességei, heg a méhen, myomatózus csomók.

Korai szülés utáni vérzéses klinika

A korai szülés utáni vérzés általában hipotóniás vagy atóniás formában fordul elő (a születési csatorna sérülései kivételével).

Hipotóniás vérzés

Ezt a vérzést gyors és masszív vérveszteség jellemzi, amikor a gyermekágyas néhány perc alatt 1 liter vagy több vért veszít. Egyes esetekben a vérveszteség hullámokban jelentkezik, felváltva a jó méhösszehúzódás és a vérzés hiánya, valamint a méh hirtelen ellazulása és petyhüdtsége fokozott vérzéssel.

Atonikus vérzés

Kezeletlen hipotóniás vérzés vagy ez utóbbi nem megfelelő kezelése következtében kialakuló vérzés. A méh teljesen elveszíti összehúzódási képességét, és nem reagál az irritáló anyagokra (csipesz, a méh külső masszázsa) és a terápiás intézkedésekre (Kuveler-méh). Az atóniás vérzés bőséges természetű, és a gyermekágyi gyermek halálához vezethet.

Terápiás intézkedések korai szülés utáni vérzés esetén

Az atóniás vérzés azonnali műtétet igényel (a méh extirpációja vagy a belső csípőartériák lekötése).

Késői szülés utáni vérzés

A késői szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a szülés után 2 órával és később (de legfeljebb 6 héttel) jelentkezik. A szülés utáni méh kiterjedt sebfelület, amely az első 2-3 napban vérzik, majd a váladékozás ép, majd savós (lochia) lesz. A Lochia 6-8 hétig tart. A szülés utáni időszak első 2 hetében a méh aktívan összehúzódik, így 10-12 napra eltűnik a méh mögé (vagyis nem tapintható át az elülső hasfalon), és bimanuális vizsgálattal eléri azt a méretet, a terhesség 9-10 hetének felel meg. Ezt a folyamatot méhinvolúciónak nevezik. A méh összehúzódásával egyidejűleg kialakul a nyaki csatorna is.

A késői szülés utáni vérzés okai

A késői szülés utáni vérzés fő okai a következők:

• a placenta és/vagy a magzati membránok részeinek visszatartása;
• véralvadási zavarok;
• a méh szubinvolúciója;
• vérrögök a méh üregében zárt nyaki csatornával (császármetszés);
• endometritis.

Késői szülés utáni vérzés klinikája

A késői szülés utáni időszakban a vérzés hirtelen kezdődik. Gyakran nagyon masszív, és éles gyermekágyi vérszegénységhez, sőt vérzéses sokkhoz vezet. A késői szülés utáni vérzést meg kell különböztetni a szoptatás alatti fokozott vérzéstől (a méh az oxitocin fokozott termelése miatt összehúzódni kezd). A késői vérzés jellegzetes jele az élénkvörös színű fokozott foltosodás vagy a betét 2 óránál gyakrabban történő cseréje.

Késői szülés utáni vérzés kezelése

Késői szülés utáni vérzés esetén lehetőség szerint a kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát kell végezni. Az ultrahangon meghatározzák az előírtnál nagyobb méhet, vérrögök és / vagy a membránok és a placenta maradványainak jelenlétét, az üreg tágulatát.

Késői szülés utáni vérzés esetén szükséges a méhüreg küretálása, bár számos szerző nem tartja be ezt a taktikát (a méhüregben lévő leukocita tengely megsérül, falai megsérülnek, ami később a fertőzés terjedéséhez vezethet a méhen kívül vagy). A vérzés műtéti leállítása után a komplex vérzéscsillapító terápia folytatódik redukáló és vérzéscsillapító szerek bevezetésével, a keringő vérmennyiség pótlásával, vér- és plazmatranszfúzióval, valamint antibiotikumokkal.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény elválasztási folyamatainak és a méhlepény allokációjának megsértése, a myometrium kontraktilis aktivitásának csökkenése (a méh hipo- és atóniája), a szülőcsatorna traumás sérülései, rendellenességek következtében. a hemo-koagulációs rendszerben.

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. A mutatónál nagyobb vérveszteség kórosnak tekintendő, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteség masszívnak minősül. Kritikus vérveszteség - 30 ml / 1 kg testtömeg.

Hipotóniás vérzés a méh ilyen állapota miatt, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken az összehúzódás és az ingerlékenység. A méh hipotenziója esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyszeres hatások ingerének erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai lehetnek.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ugyanakkor a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonysága, a DIC kialakulása.

Mi provokálja / okai a vérzésnek a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit minden egyes klinikai megfigyelés során azonosítják.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A hemochorial típusú placentáció előre meghatározza a vérveszteség fiziológiai mennyiségét a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a gyermekágy állapotát.

A placenta szétválása után egy hatalmas, bőségesen vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentális hely nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a méhlepény elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izomba. Ezzel egyidejűleg megindul a trombózis folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leszakadnak és kimosódnak a véráramlás által, a méh hypotonia kialakulásával. A megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, elasztikus fibrin thrombusok képződése után érhető el, és ezek hibáit lezárják, ami jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát a méhtónus csökkenése esetén. Az ilyen trombusok kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Ezért a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban.

• Szülés utáni vérzéscsillapító zavarok

A hemokoagulációs rendszer megsértésének okai lehetnek:

• terhesség előtti változások a hemosztázisban;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat antenatális elhalása és hosszan tartó retenciója a méhben, preeclampsia, a placenta korai leválása).

A myometrium kontraktilitásának megsértése, amely hipo- és atóniás vérzést okoz, különféle okokkal jár, és előfordulhat mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során.

Ezenkívül a méh hypotonia kialakulásának minden kockázati tényezője feltételesen négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai állapotának sajátosságaiból adódó tényezők (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások).
• Terhes nő premorbid háttere által okozott tényezők.
• A terhesség lefolyásának sajátosságaiból és szövődményeiből adódó tényezők.
• Ezeknek a szüléseknek a lefolyásával és szövődményeivel kapcsolatos tényezők.

Ezért a következőket tekinthetjük a méh tónusának csökkentésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 éves és idősebb korosztályt fenyegeti leginkább a méh hipotenziója, különösen a nem szült nők esetében.
• A szülés utáni vérzés kialakulását diáklányoknál nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlterhelés segíti elő.
• A szülés paritása nem befolyásolja döntően a hipotóniás vérzés gyakoriságát, mivel a kóros vérveszteséget az elsőszülő elsőszülő nőknél ugyanolyan gyakran észlelik, mint a többször nemző nőknél.
• Az idegrendszer működésének megsértése, az értónus, az endokrin egyensúly, a víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; kardiovaszkuláris, bronchopulmonáris rendszer patológiája; vese-, májbetegségek) , pajzsmirigybetegség, cukorbetegség), nőgyógyászati ​​megbetegedések, endokrin betegségek, zsíranyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt ), krónikus és akut gyulladásos folyamat, méhdaganatok (méhmióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus hátterében, a méh fejlődési rendellenességei, a petefészkek alulműködése.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPI, vetélés veszélye, a placenta megjelenése vagy alacsony elhelyezkedése. A késői preeclampsia súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal permeabilitásának növekedése, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés preeclampsiával kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túlnyúlása nagy magzat miatt, többes terhesség, polihidramnion.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív munkatevékenység (gyors és gyors szülés);
• a munkavégzés koordinációja;
• a szülés elhúzódó lefolyása (a munkatevékenység gyengesége);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás adagokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nem befolyásolja jelentősen az alsó méhszegmens tónusát, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtetésre van szükség.

Az oxitocin szülésindukálásra és szülés-stimulációra való hosszan tartó alkalmazása a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniáját és további rezisztenciáját eredményezheti a myometrium összehúzódásait stimuláló szerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin serkentő hatása kevésbé kifejezett többszülős és 30 év feletti vajúdó nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Operatív szállítás. A hipotóniás vérzés gyakorisága műtéti szülés után 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtét utáni hipotóniás vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek a műtétet okozták (gyenge szülés, placenta previa, preeclampsia, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Meg kell jegyezni, hogy a műtéti szállítás nemcsak a hipotóniás vérzés kockázatát növeli, hanem előfeltételeket is teremt a hemorrhagiás sokk előfordulásához.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának veresége tromboplasztikus anyagoknak a méh érrendszerébe való bejutása miatt a magzati tojás elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis). Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és más patológiák által okozott klinikai kép törlődő, abortív jellegű lehet, és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánul meg.

A szülés során a myometrium tónusát csökkentő gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók) alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenését a fent felsorolt ​​egyéb körülmények között a következők okozhatják:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• a placenta sűrű kötődése vagy növekedése;
• késleltetés a méhüreg egyes részei a placenta.

A hipotóniás és atóniás vérzést a fenti okok közül több is okozhatja. Ekkor a vérzés a legfélelmetesebb jelleget ölti.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhesek kezelésében, mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés bonyolító előfeltételeit a hipotóniás vérzés kialakulásához:

• a munkatevékenység koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a munkatevékenység gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh túlnyúlásához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (az esetek 90% -ában).

A szülészeti vérzések halálának elkerülhetetlenségéről alkotott vélemény mélyen téves. Mindegyik esetben számos megelőzhető taktikai hiba van az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával összefüggésben. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség megkésett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség, ha nem hatékony konzervatív módszereket alkalmaznak a vérzés megállítására (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - megkésett műtét - a méh eltávolítása;
• a műtét technikájának megsértése (hosszú távú műtét, szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés során:

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden esetben masszív vérveszteség után akut vérszegénységre utaló jelek mutatkoznak, melyekre jellemző a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérszegénység hiánya. vérsejtek bennük, vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú készítményben (47,7%) kóros chorionbolholy-növekedést észleltek. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterin hypotonia sok esetben működőképes, a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, az "ökölön lévő méh" intenzív masszázsa az izomrostok között, nagyszámú eritrocita vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása, amely csökkenti a myometrium kontraktilitását .

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis, amely a megfigyelések 1/3-ában található, rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh összehúzódását. Az ödémás kötőszövetben az izomrostok helytelenül elhelyezkedő rétegei között bőséges limfocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak az állandósága jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek, preeclampsia következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh gyengébb összehúzódási funkciója gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei miatt következik be, amelyek az átvitt gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak néhány esetben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei miatt - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés tünetei:

Vérzés az utóhatásokban

A méh hipotenziója gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami egyúttal hosszabb lefolyású is. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nincs intenzív méhösszehúzódás. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy sokkal magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a placenta részleges vagy teljes elválasztása történik. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban választódik ki, gyakran vérrögökkel. Amikor a méhlepény elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méh üregében és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés hátterében az elválasztott méhlepény visszatartása a méhszarvban lévő részének megsértése vagy a méhnyak görcse miatt állhat.

A méhnyak görcse a kismedencei idegfonat szimpatikus részlegének kóros reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna traumájára. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris berendezés normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, akkor vérzés lép fel. A méhnyak görcsének eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a méhlepény felszabadulásával. Ellenkező esetben a placenta kézi eltávolítását a szülés utáni méh felülvizsgálatával érzéstelenítésben kell elvégezni.

A méhlepény ürítésében fellépő zavarok leggyakrabban a méhtel végzett indokolatlan és durva manipulációkból adódnak a méhlepény korai felszabadulásának kísérlete során, vagy nagy dózisú uterotoniás gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta rendellenes tapadásának következtében

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozott, és a bazális (a beültetett magzati petesejt alatt található), a tok (a magzati tojást takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) alkotja. szakaszok.

A decidua basalis tömör és szivacsos rétegekre oszlik. A méhlepény alaplemeze a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. A chorion külön bolyhjai (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzítik őket. A méhlepény élettani elválasztásával a szivacsos réteg szintjén válik el a méhfaltól.

A méhlepény szétválásának megsértése leggyakrabban annak sűrű kötődése vagy növekedése, ritkábban a benőttség és a csírázás következménye. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán, illetve részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábbi gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása műtéti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méh curettage, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van magzati tojás beültetésére olyan területeken is, ahol az endometrium fiziológiás hipotrófiája van (az isthmusban és a méhnyakban). A méhlepény patológiás rögzítésének valószínűsége nő a méh (uterin septum) malformációival, valamint a nyálkahártya alatti myomatous csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a placenta sűrű kötődése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan összeolvadnak a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Megkülönböztetni a méhlepény részleges sűrű kötődését (placenta adhaerens partialis), amikor csak az egyes lebenyek kötődése kóros természetű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta (placenta accreta) a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya miatt alakul ki az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomhártyával szomszédosak, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes növekedés (placenta accreta totalis).

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan félelmetes szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok csírázása (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a zsigeri peritoneumig.

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és természetétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges sűrű tapadásakor és a méhlepény részleges felszaporodásakor a töredékes és egyenetlen elválasztása miatt mindig vérzés lép fel, amely a placenta normálisan kapcsolódó területeinek elválasztásának pillanatától kezdődik. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megsértésétől függ a méhlepény tapadásának helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh környező területein nem húzódik össze. megfelelő mértékben, ami a vérzés megállításához szükséges. Az összehúzódás gyengülésének mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzési klinikát.

A méhlepény tapadási helyén kívül a méh összehúzódási aktivitása általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes szülõ nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, ami hipo- vagy atóniát okozhat.

A méhlepény teljes sűrű kötődése és a méhlepény teljes növekedése, valamint a méhfaltól való heves elválasztás hiánya esetén nem fordul elő vérzés, mivel az intervillous tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a méhlepény normális rögzítésétől a kétszarvú és a megkettőzött méh peteszögében.

A placenta sűrű rögzítésével általában mindig lehetséges a placenta összes lebenyének kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében, amikor megpróbálják kézi elválasztását előállítani, bőséges vérzés lép fel. A méhlepény darabosan leszakad, nem válik el teljesen a méhfaltól, a méhlepénylebenyek egy része a méhfalon marad. Gyorsan fejlődő atóniás vérzés, vérzéses sokk, DIC. Ebben az esetben csak a méh eltávolítása lehetséges a vérzés megállítására. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és csírázásával a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik kiviteli alakban a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény felszabadulását követően kezdődik, annak oka lehet, hogy részei késnek a méhüregben. Ezek lehetnek placenta lebenyek, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. Az utószülés egyes részei késésének oka leggyakrabban a méhlepény részleges felgyülemlése, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni alapos vizsgálatával, leggyakrabban különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek, a membránoknak a hibája, a méhlepény széle mentén elhelyezkedő szakadt erek jelenléte észlelhető. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatára utal, annak tartalmának eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha nincs vérzés a méhlepény hibájával, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta helyének edényeiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb megfigyelés szerint a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak később alakul ki méh atónia.

Az atóniás vérzés és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága, vagy az alkalmazásuk hatástalansága. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának megsértésének mértékének tisztázását, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos megsértésének tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik. esetek.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt folyamatos méh hipotenzió eredménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, hatalmas vérveszteséggel kísérve;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• gyorsan fejlődő hipovolémia;
• hemorrhagiás sokk és DIC alakul ki;
• a gyermekágyi élet létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanokká válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzés lép fel (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek felváltva a méhtónus átmeneti helyreállításának epizódjaival a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével konzervatív kezelésre válaszul;
• a gyermekágy átmenetileg alkalmazkodik a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr némi sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Tehát hosszú ideig tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé hangsúlyosak, és egy nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben összeomláskor. gyorsabban fejlődhet és bekövetkezik a halál.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától függ, hanem az általános kezdeti állapottól is. Ha a gyermekágyi test erői kimerülnek, és a test reaktivitása csökken, akkor a vérveszteség fiziológiás normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha a BCC kezdeti csökkenése már megtörtént ( vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában végzett elégtelen kezelés esetén a kontraktilis aktivitás megsértése előrehalad, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnövekszik, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és a DIC-szindróma is csatlakozik, hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökkenti a vérlemezkék számát, a fibrinogén koncentrációját, a VIII-as faktor aktivitását;
• a protrombin és a trombin idő fokozott fogyasztása;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékek jelennek meg.

Enyhe kezdeti hipotenzióval és ésszerű kezeléssel a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer elsődleges rendellenességei esetén DIC-vel kombinálva a vérzés időtartama ennek megfelelően növekszik, és a kezelés jelentős összetettsége miatt a prognózis romlik.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méh alja eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és bőséges vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A kóros anatómiai vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős kismedencei vérzéseket, tüdőödémát, plethora és atelectasia, máj- és vese-dystrophiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziójában a vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben a vérzés (változó intenzitású) lesz megfigyelhető sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek fennálló károsodását tükörrel végzett vizsgálattal észlelik, és megfelelő érzéstelenítéssel megfelelően megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése:

A vérzés nyomon követése

• A szülés utáni időszak fenntartásának várakozó-aktív taktikáját be kell tartani.
• A következő időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő után a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3%-ra csökken, és a vérzés lehetősége drámaian megnő.
• A fej kitörésekor a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása a méh hosszan tartó (2-3 órán belüli) normotonikus összehúzódását okozza. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. Bevezetésének időpontjának egybe kell esnie a méh kiürítésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris injekciójának a vérzés megelőzésére és leállítására nincs értelme az időfaktor elvesztése miatt, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Végezze el a hólyag katéterezését. Ebben az esetben gyakran fokozódik a méhösszehúzódás, amit a méhlepény elválasztása és a méhlepény felszabadulása kísér.
• Intravénás csepegtetővel 0,5 ml metilergometrint és 2,5 NE oxitocint kell beadni 400 ml 5%-os glükózoldatban.
• Ezzel egyidejűleg megkezdik az infúziós terápiát a kóros vérveszteség megfelelő kompenzálására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a méhlepény elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Krede-Lazarevics).

Elfogadhatatlan, hogy ismételten és ismételten alkalmazzanak külső technikákat a placenta izolálására, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megsértéséhez és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh kifordulásához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha a méhlepény 15-20 perc elteltével az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után a méhlepény szétválásának jelei hiányoznak, vagy a méhlepény kivonására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem mutat hatást, manuálisan kell elválasztani a méhlepényt és eltávolítani a méhlepényt. placenta. A vérzés megjelenése a placenta szétválásának jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a placenta szétválasztása még nagy vérveszteség nélkül is (átlagos vérveszteség 400-500 ml) a BCC átlagosan 15-20%-os csökkenéséhez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a méh tónusa a manipuláció után nem áll helyre, uterotoniás szereket is beadnak. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzéssel járó szülés kimenetelét meghatározó fő jel az elvesztett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - a megfigyelések UZ-ig, a vérveszteség 600-1500 ml, az esetek 16-17% -ában a vérveszteség 1500 5000 ml-re vagy többre.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a vérzés lehető leggyorsabb leállítása;
• masszív vérveszteség megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és ütemezését.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a rendszer erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladta a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• megállítja a vérzést, megelőzve a további vérveszteséget;
• megfelelő infúziós terápia biztosítása az idő és a mennyiség tekintetében;
• a vérveszteség pontos rögzítése;
• ne engedjék meg, hogy 500 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén kompenzáció hiányzik.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 1 perc után 20-30 másodpercig (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a thromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsa a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méh alját a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett és annak összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méh aljára gyakorolt ​​enyhe nyomással eltávolítják, és a masszázst addig folytatják, amíg a méh teljesen le nem csökken és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jégcsomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközzel).
• A főerek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin intravénás csepegtető injekciója 2,5 egység oxitocinnal 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp / perc sebességgel.
• A vérveszteség pótlása mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A gyermekágyi külső nemi szervek és a sebész kezek kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják annak falait, hogy kizárják a traumát és a méhlepény késleltetett maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a parietálist, megakadályozva a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (gyakran myomatózus csomó a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzések megjelenéséhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztázis rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végeznek, amelyben 1 ml 0,02% -os metilergometrin oldatot adnak be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hipotenziós időszakának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mennyiségétől függően. Ezért ezt a műtétet a hipotóniás vérzés korai szakaszában célszerű elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás szerek használatának hatásának hiánya megállapításra került.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amit esetenként hipotóniás vérzés képe is elfedhet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot helyeznek a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha az első alkalmazás során nem érte el a kívánt hatást.

A hipotóniás vérzés leküzdésére nem alkalmasak és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a bilincsek ráhelyezése a méhedények összenyomására szolgáló paraméterekre, a méh oldalsó szakaszainak szorítása, a méh tamponádja stb. patogenetikailag alátámasztott kezelési módszerekre és nem biztosítanak megbízható vérzéscsillapítást, használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek megkésett alkalmazásához vezet, ami hozzájárul a vérveszteség növekedéséhez és a hemorrhagiás sokk súlyosbodásához.

Második fázis. Ha a vérzés nem állt meg vagy nem folytatódott újra, és a testtömeg 1-1,8%-a (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• a vérveszteség kompenzációjának hiányának elkerülése érdekében;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan injektálunk. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az uterotóniás szerek hosszan tartó és tömeges alkalmazása hatástalan lehet folyamatos masszív vérzés esetén, mivel a hipoxiás méh ("sokk méh") receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikus gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelemnek ebben a szakaszában, az 1000 ml-t megközelítő vérveszteséggel, ki kell helyezni a műtőt, fel kell készíteni a donorokat és készen kell állni a sürgősségi hasplasztikára. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Helyreállított BCC esetén 40%-os glükózoldat, korglikon, panangin, C, B1 B6 vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a gyermekágy általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadik szakaszba. , szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló műtét.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával, amíg a hipokoaguláció ki nem alakul;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (IVL) és a vesék időben történő kompenzálása, amely lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának tevékenységei:

El nem állított vérzéssel a légcsövet intubálják, gépi lélegeztetést indítanak, és endotracheális érzéstelenítéssel hasi műtétet kezdenek.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós-transzfúziós terápia alkalmazásával. A műtét ekkora volumene annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti hemosztázis biztosítása érdekében a sebészeti beavatkozás területén, különösen a DIC hátterében, a belső csípőartériák lekötését végzik. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erek vérzését, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást "száraz" körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a teljes vérveszteséget és csökkenti a tromboplasztin anyagok bejutását a szisztémás keringésbe.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

Dekompenzált vérveszteségben szenvedő elvérzett betegeknél a műtét 3 szakaszban történik.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékekkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő elvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban el kell kezdeni;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan tartsa be a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden folyamatban lévő terápiás intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek újrafelhasználását (ismételt kézi belépés a méhbe, bilincsek mozgatása stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel az adott körülmények között a szervezetben való felszívódás élesen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a gyermekágyat a haláltól;
• hosszú ideig megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben nem lehet megállítani a vérzést a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén, majd szükségessé válik az ezt a területet tápláló fő erek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az ereket le kell kötni. Mindenekelőtt a női nemi szerveket vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésével kell foglalkozni. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lemegy középre a medenceüreg posterolaterális fala mentén, és miután elérte a nagy ülői nyílást, elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indulnak: belső pudendális artéria, méhartéria, köldökartéria, inferior hólyagos artéria, középső végbélartéria, alsó gluteális artéria, a kismedencei szervek vérellátása. A belső csípőartéria hátsó ágából a következő artériák indulnak ki: iliac-lumbal, lateralis sacralis, obturator, superior gluteus, amelyek a kismedence falát és izmait látják el.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy a méhnek toldalékokkal történő elhúzódó extirpációja során az arteria méh sérül. A belső csípőartéria áthaladásának helyének meghatározásához köpenyt használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a kismedence üregébe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a köpenytől lefelé és kifelé kimetszik a hátsó parietális hashártyát, majd csipesszel és barázdált szondával tompán elválasztják a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztják az artériát. külső és belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter egy világos szála, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztaltikus) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor kicsúszik az ujjak közül. . Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát pedig a kötőszöveti membránról rögzítjük, catgut- vagy lavsan ligatúrával átkötjük, amit tompa Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldalán és alatt. Kívánatos, hogy a ligatúrát 15-20 mm távolságra helyezzük el a közös csípőartéria két ágra való osztódási helyétől. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak az elülső ágát, de az izolálása és az alatta történő befűzése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá vittük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria be van szorítva, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, ezért az első csomót ki kell oldani, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A csípőartéria lekötése utáni folyamatos vérzés három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből kinyúló csípő-lumbális artériák és a hasi aortából kiágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből indul, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból származik.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését a méh szakadása és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy amikor a belső csípőartériát lekötik, a vér az iliac-lumbal és lateralis keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás megfordul. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, és jellemzőiben megközelíti a vénás vért. A posztoperatív időszakban az anasztomózisok rendszere biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozásokat követő gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a szövődmények megelőzése és kezelése. Terhes nő várandós klinikán történő regisztrálásakor meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni korszerű műszeres (ultrahang, dopplerometria, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint a terhes nők szakorvosi konzultációjával.

A terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának megőrzésére.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, az ambuláns megelőző intézkedések a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezéséből, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó wellness-eljárások végrehajtásából állnak. Mindez hozzájárul a várandósság, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a folyamat természetét, azonosítják és időben kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázati csoportját a szülés előtti átfogó prenatális felkészítés végső szakaszának végrehajtásához 2-3 héttel a szülés előtt olyan kórházi kórházba kell helyezni, ahol egyértelmű tervet dolgoznak ki a szülés lebonyolítására és megfelelő kiegészítő vizsgálatot végeznek. a terhes nőt kihordják.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a méhlepény elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén végzett komoly figyelem megérdemli a beteg vérzéscsillapító rendszerének állapotának felmérését. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. Kórházban ki kell választani a terhes nők egy csoportját, hogy tervszerűen végezzenek császármetszést.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

Szakképzett munkaerő-menedzsment a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a szülés optimális szabályozásával, megfelelő érzéstelenítéssel (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzódási funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A természetes születési csatornán keresztül történő szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzódási aktivitásának jellege;
• a magzat prezentáló részének és az anya medencéjének méretének összehangolása;
• a magzat bemutatott részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdási tevékenység anomáliái jelentkeznek, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig a sürgősségi alapon, a vonatkozó javallatok szerinti operatív szállítás javára kell rendezni.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése az uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszát. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő vérkomponens- és vérpótlókészlettel kell rendelkeznie a megfelelő infúziós-transzfúziós kezeléshez.

Milyen orvosokhoz kell fordulni, ha vérzése van a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Aggódsz valami miatt? Szeretne részletesebb információkat tudni a szülés utáni és korai szülés utáni vérzésről, annak okairól, tüneteiről, kezelési és megelőzési módszereiről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy vizsgálatra van szüksége? tudsz foglaljon időpontot orvoshoz– klinika Eurolaboratórium mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, tanulmányozzák a külső jeleket, és segítenek a betegség tünet alapján történő azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnózist készítenek. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboratóriuméjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonja: (+38 044) 206-20-00 (többcsatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és órát az orvos látogatására. A koordinátáink és az irányok feltüntetve

8. előadás

VÉRZÉS A KÖVETKEZŐBEN ÉS KORAI

SZÜLÉS UTÁN

1. Vérzés a szülés utáni időszakban.

2. Vérzés a korai szülés utáni időszakban.

3. A vérzés patogenezise.

4. Terápia.

5. Irodalom.

A modern szülészetben a vérzés továbbra is az anyai halálozás egyik fő oka. Nemcsak a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak lefolyását bonyolítják, hanem a neuroendokrin patológia kialakulásához is vezetnek a nő életének késői szakaszában.

Évente 127 000 nő hal meg vérzésben világszerte. Ez az összes anyai halálozás 25%-át teszi ki. Oroszországban a vérzés a vezető halálok a betegek körében, és a terhességgel, szüléssel és a szülés utáni időszakkal összefüggő halálozások 42%-áért felelős. Ugyanakkor az esetek 25%-ában a vérzés az egyetlen oka a terhesség kedvezőtlen kimenetelének.

A halálozás okai:

megkésett elégtelen vérzéscsillapítás;

Helytelen infúziós-transzfúziós taktika;

A szülészeti ellátás szakaszainak és sorrendjének megsértése.

A fiziológiailag fellépő terhesség soha nem jár vérzéssel. Ugyanakkor az emberi placentáció hemochoriális típusa előre meghatároz egy bizonyos mennyiségű vérveszteséget a vajúdás harmadik szakaszában. Fontolja meg a normál placentáció mechanizmusát.

A megtermékenyített petesejt a morula stádiumban kerül be a méh üregébe, minden oldalról körülvéve a trofoblaszttal. A trofoblaszt sejtek képesek proteolitikus enzim kiválasztására, ennek köszönhetően a magzati petesejt a méh nyálkahártyájával érintkezve hozzátapad, feloldja a deciduális szövet mögöttes területeit, és 2 napon belül megtörténik a nidáció. A nidációval a citotrofoblaszt proteolitikus tulajdonságai nőnek. A decidua elpusztulása az ontogenezis 9. napján az elpusztult erekből kiöntött anyai vért tartalmazó lacunák kialakulásához vezet. A 12-13. naptól kezdődően a kötőszövet az elsődleges bolyhokká, majd az erekké nő. Másodlagos, majd harmadlagos bolyhok képződnek. A gázcsere és a magzat tápanyagellátása a bolyhok helyes kialakulásától függ. Kialakul a terhesség fő szerve - a placenta. Fő anatómiai és élettani egysége az placenton. Alkotó részei az cotylidon és curuncle. Cotylidon- ez a méhlepény termő része, termőedényeket tartalmazó, számos ágú szárbolyhból áll. Fő tömegük a méhnyálkahártya felületes - tömör rétegében lokalizálódik, ahol szabadon úsznak az anyai vérrel teli üregekben. A méhlepénynek a méh falához való rögzítésének biztosítása érdekében "horgonyzó" bolyhok vannak, amelyek behatolnak az endometrium mélyebb - szivacsos rétegébe. Sokkal kisebbek, mint a fő bolyhok, és éppen ezek szakadnak el a méhlepénynek a méhfaltól való elválasztása során a szülés utáni időszakban. A laza szivacsos réteg könnyen elmozdul a méh üregének éles csökkenésével, míg a kinyílt horgonybolyhok száma nem nagy, ami csökkenti a vérveszteséget. Normál placentáció esetén a chorionbolyhok soha nem hatolnak be az endometrium bazális rétegébe. Ebből a rétegből fog a jövőben újjászületni az endometrium.

Így a normál placentáció garantálja a nő számára a jövőben a legfontosabb szerv - a méh - normális működését.

Az anyai felületről minden sziklevél a decidua egy bizonyos szakaszának felel meg - curuncle. Alján egy spirális artéria nyílik, amely vérrel látja el a lacunát. Ezeket hiányos válaszfalak választják el egymástól - válaszfalak. Így az intervillous terek üregei - curuncles - kommunikálnak. A spirális artériák teljes száma eléri a 150-200-at. A méhlepény kialakulása óta az intervillous térhez közeledő spirális artériák a trofoblaszt hatására elveszítik izomelemeiket és elvesztik érszűkületi képességüket, nem reagálnak minden vazopresszorra. Lumenük 50 mikronról 200 mikronra nő, a terhesség végére pedig 1000 mikronra. Ezt a jelenséget "a méh fiziológiás denervációjának" nevezik. Ez a mechanizmus szükséges a placenta vérellátásának állandó optimális szinten tartásához. A szisztémás nyomás növekedésével a placenta vérellátása nem csökken.

A trofoblaszt invázió folyamata a terhesség 20. hetére befejeződik. Ekkorra az uteroplacentáris körben 500-700 ml vér, a magzati-placenta körben 200-250 ml vér található.

A terhesség élettani lefolyása alatt a méh-placenta-magzat rendszer zárt. Az anyai és a magzati vér nem keveredik és nem ömlik ki. Vérzés csak a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat megsértése esetén fordul elő, általában a szülés harmadik szakaszában, amikor a méh térfogata meredeken csökken. A placenta platformja nem zsugorodik a terhesség és a szülés során. A magzat kilökődése és a hátsó vizek kifolyása után a méhen belüli nyomás meredeken csökken. A méhlepény egy kis területén a szivacsos rétegen belül a horgonybolyhok felszakadnak, és vérzés kezdődik a szabaddá vált spirális artériákból. A placenta helyének területe látható, amely vaszkularizált sebfelület. Ebbe a zónába 150-200 spirális artéria nyílik, amelyek végszakaszai nem rendelkeznek izmos falúval, és nagy vérveszteség veszélyét okozzák. Ezen a ponton a myotamponade mechanizmusa működésbe lép. A méh izomrétegeinek erőteljes összehúzódása a vérző erek szájának mechanikai átfedéséhez vezet. Ebben az esetben a spirális artériák csavarodnak és a méh izomzatának vastagságába húzódnak.

A második szakaszban a trombotamponád mechanizmusa valósul meg. Az összeszorított spirális artériákban intenzív vérrögképződésből áll. A placenta helyének területén a véralvadási folyamatokat nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin biztosítja, amely a placenta leválása során képződik. A vérrögképződés sebessége ebben az esetben 10-12-szer haladja meg a szisztémás keringésben a trombusképződés sebességét.

Így a szülés utáni időszakban a hemosztázist az első szakaszban hatékony myotamponade végzi, amely a myometrium rostok összehúzódásától és visszahúzódásától függ, és teljes értékű trombotamponáddal, amely a gyermekágyi hemosztázis rendszer normál állapotában lehetséges. .

A sűrű trombus végleges kialakulása és az érfalon való viszonylag megbízható rögzítése 2 órát vesz igénybe. Ebben a tekintetben a korai szülés utáni időszak időtartamát, amely alatt fennáll a vérzés veszélye, ez az időtartam határozza meg.

A szukcessziós periódus normál lefolyása során az elvesztett vér térfogata megegyezik az intervillus tér térfogatával, és nem haladja meg a 300-400 ml-t. Figyelembe véve a placentaágy trombusképződését, a külső vérveszteség mennyisége 250-300 ml, és nem haladja meg a nő testtömegének 0,5%-át. Ez a kötet nem befolyásolja a gyermekágy állapotát, amihez kapcsolódóan a szülészetben a "fiziológiás vérveszteség" fogalma szerepel.

Ez a placentáció normális mechanizmusa, valamint a szülés utáni és korai szülés utáni időszak lefolyása. A placentációs mechanizmusokkal - a vezető tünet az vérzés.

A placentáció mechanizmusának megsértése

A placentációs mechanizmus megsértésének okai az endometriumban a terhesség előtt bekövetkezett kóros változások:

1. Krónikus gyulladásos folyamatok az endometriumban (akut vagy krónikus endomyometritis).

2. A myometrium disztrófiás elváltozásai, amelyek gyakori abortuszokból, vetélésekből erednek a méhüreg falainak kürétázásával, különösen a későbbi gyulladásos szövődmények miatt.

3. Disztrófiás elváltozások a myometriumban többszörszülő nőknél.

4. Az endometrium inferioritása infantilizmusban.

5. Az endometrium változásai méhmiómás terhes nőknél, különösen a csomópontok nyálkahártya alatti lokalizációjával

6. Az endometrium inferioritása a méh fejlődésének rendellenességeivel.

Vérzés a szülés utáni időszakban

A placenta elválasztási folyamatainak megsértése

A placenta szoros rögzítése

Valódi placenta accreta

A méh hipotóniás állapota

A méhlepény elhelyezkedése a méh egyik szögében

Méh szakadás, puha szülőcsatorna

Ø Az elválasztott méhlepény megsértése

Ø DIC

Ø A szülés utáni időszak irracionális kezelése (a köldökzsinór meghúzása - a méh elfordulása, az uterotonika idő előtti alkalmazása).

Az endometrium változásaival, amelyek lényege a szivacsos réteg elvékonyodása vagy teljes hiánya, a méhlepény patológiás rögzítésének négy lehetősége lehetséges.

1. Placentaadhaerens- A méhlepény hamis rotációja. Az endometrium szivacsos rétegének éles elvékonyodása esetén fordul elő. A méhlepény elválasztása csak a bolyhok mechanikai megsemmisítésével lehetséges a tömör rétegen belül. A horgonybolyhok behatolnak a bazális rétegbe, és az izomréteg közelében helyezkednek el. A méhlepény, úgymond, "ragad" a méh falához, és a szivacsos réteg hiánya ahhoz vezet, hogy a méh kiürítése után a méhlepény és a méh fala közötti kapcsolat nem sérül. .

2. Placentaaccraeta - a placenta valódi forgása. Az endometrium szivacsos rétegének teljes hiányában a bazális rétegből sarjadó chorionbolyhok behatolnak az izomszövetbe. Ebben az esetben a myometrium megsemmisülése nem következik be, de a placenta kézzel történő elválasztása a méh falától lehetetlen.

3. Placentaincraeta – a chorion bolyhok mélyebb inváziója, melyet a myometrium vastagságába való behatolás kísér az izomrostok pusztulásával.Az endometrium teljes sorvadása esetén, súlyos szeptikus szülés utáni, abortusz utáni szövődmények, valamint méhnyálkahártya defektusok következtében amelyek a méhen végzett sebészeti beavatkozások során keletkeztek. Ugyanakkor az endometrium bazális rétege elveszíti antienzimek termelő képességét, amelyek általában megakadályozzák a chorionbolyhok behatolását a szivacsos rétegnél mélyebbre. Az ilyen méhlepény elválasztásának kísérlete az endometrium súlyos traumájához és halálos vérzéshez vezet. Ennek megállításának egyetlen módja a szerv eltávolítása a benőtt placentával együtt.

4. Placentapercraeta- ritka, chorionbolyhok csíráztatják a méh falát a savós fedőig és elpusztítják azt. A bolyhok szabaddá válnak, és bőséges intraabdominális vérzés kezdődik. Egy ilyen patológia akkor lehetséges, ha a méhlepény a heg területére tapad, ahol az endometrium teljesen hiányzik, és a myometrium szinte nem fejeződik ki, vagy ha a petesejt a méh kezdetleges szarvában nidiált.

Ha a méhlepény tapadásának megsértése történik a placenta helyének bizonyos területén, ez a placenta részleges rendellenes tapadását jelenti. A magzat születése után változatlan területeken beindulnak a normális placenta-leválási folyamatok, ami vérvesztéssel jár. Minél nagyobb, annál nagyobb a kitett placenta területe. A méhlepény nem elválasztott, abnormálisan tapadt területen megereszkedik, nem engedi a méh összehúzódását, a méhlepény szétválásának semmi jele. A myotamponade hiánya a placenta elválásának jeleinek hiányában vérzéshez vezet. Ez szülés utáni vérzés, megállításának módja a méhlepény kézi leválasztása és eltávolítása. A műtétet általános érzéstelenítésben végzik. A műtét nem tart tovább 1-2 percnél, de a pácienst gyorsan érzéstelenített állapotba kell vinni, mert. minden az elállhatatlan vérzés hátterében történik. A műtét során meghatározható a placentációs patológia típusa és a méhfalba való behatolás mélysége. Pl adharenssel a méhlepény könnyen elválik a méhfaltól, mert. az endometrium funkcionális rétegében dolgozik. A Pl accraetával ezen a területen nem lehet elválasztani a méhlepényt - szövetszakaszok lelógnak a méh faláról, a vérzés pedig felerősödik és bőséges jelleget ölt. Pl incraetával a placenta szövetének eltávolítására tett kísérletek defektusok, rések kialakulásához vezetnek a méhizomzatban, a vérzés fenyegetővé válik. A méhlepény részleges sűrű rögzítése esetén nem szabad kitartóan megpróbálni elválasztani a placenta nem elválasztó területeit, és sebészeti kezelési módszereket kell alkalmazni. Soha nem szabad megkísérelni a méhlepény izolálását a méhlepény szétválásának jelei hiányában szülés utáni vérzés esetén.

A placenta teljes sűrű kötődése esetén a klinikai kép rendkívül ritka. A szukcessziós periódusban nem sérülnek meg az intervillous terek integritása, nincsenek a méhlepény leválásának és a vérzésnek jelei. Ebben az esetben a várakozási idő 30 perc. Ha ezalatt nem mutatkoznak a méhlepény-leválás jelei, nincs vérzés, akkor nyilvánvalóvá válik a méhlepény teljes sűrű kötődésének diagnózisa. Taktika - a méhlepény aktív elválasztása és a méhlepény kiosztása. A méhlepény anomáliájának típusát a műtét során határozzák meg. Ebben az esetben a vérveszteség meghaladja a fiziológiás, mert. szétválás a tömör rétegen belül történik.

VÉRZÉS A KÖVETKEZŐ IDŐSZAKBAN.

A GYERMEK HELYÉNEK ÉS RÉSZEINEK MEGTARTÁSA A MÉHÜREGBEN

A magzat születése után fellépő vérzést a szülés utáni időszakban vérzésnek nevezzük. Akkor fordul elő, ha a gyermek helye vagy részei késnek. A szukcessziós periódus fiziológiás lefolyásával a magzat születése után a méh térfogata csökken és élesen összehúzódik, a placenta helye mérete csökken, és kisebb lesz, mint a méhlepény mérete. A későbbi összehúzódások során a méh izomrétegeinek visszahúzódása következik be a méhlepény helyén, ennek következtében a decidua szivacsos rétegének megrepedése következik be. A méhlepény elválasztásának folyamata közvetlenül összefügg a visszahúzódási folyamat erejével és időtartamával. A követési időszak maximális időtartama általában nem haladja meg a 30 percet.

Szülés utáni vérzés.

Az előfordulás időpontja szerint korai - a szülés utáni első 2 órában keletkező és késői - ezt követően és a szülés utáni 42. napig oszlik.

Korai szülés utáni vérzés.

A korai szülés utáni vérzés okai a következők lehetnek:

a. a méh hipo- és atóniája

b. születési csatorna sérülés

ban ben. koagulopátia.

A méh hipotenziója- ez egy olyan állapot, amelyben a méh tónusa és összehúzódása élesen csökken. A méh összehúzódási aktivitását serkentő intézkedések és eszközök hatására a méhizom összehúzódik, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem egyezik meg az ütközés erejével.

Méh atónia- ez egy olyan állapot, amelyben a méh stimulánsai nem hatnak rá. A méh neuromuszkuláris apparátusa bénult állapotban van. A méh atóniája ritka, de súlyos vérzést okoz.

A méh hipotenziójának okai a korai szülés utáni időszakban. Egy izomrost három esetben veszíti el a normális összehúzódási képességét:

1. Túlzott túlfeszítés: ezt elősegíti a polihidramnion, a többes terhesség és a nagy magzat jelenléte.

2. Az izomrost túlzott fáradtsága. Ez a helyzet a születési aktus elhúzódó lefolyása során figyelhető meg, nagy dózisú tonomotoros gyógyszerek irracionális alkalmazásával, gyors és gyors szüléssel, aminek következtében kimerültség lép fel. Emlékeztetlek arra, hogy a böjtöt 6 óránál rövidebb ideig tartó szülésnél, többszülésnél 4 óránál rövidebb ideig kell figyelembe venni. A szülés akkor tekinthető gyorsnak, ha az elsőnél kevesebb, mint 4 óra, a többszülésnél kevesebb mint 2 óra.

3. Cicatricialis, gyulladásos vagy degeneratív jellegű szerkezeti változások esetén az izom elveszíti a normális összehúzódási képességét. Átvitt akut és krónikus gyulladásos folyamatok, amelyek a myometriumot érintik, különböző eredetű méhhegek, méhmióma, a méhüreg falának számos és gyakori kiütése, többszörszülő nőknél és rövid szülésközi időközökkel, gyermekágyas nőknél infantilizmus megnyilvánulásaival, anomáliákkal a nemi szervek fejlődésében.

A vezető szindróma a vérzés, panasz hiányában. Az objektív vizsgálat kimutatja a méh tónusának csökkenését, amelyet tapintással határoznak meg az elülső hasfalon keresztül, enyhe növekedését a vérrögök és a folyékony vér felhalmozódása miatt az üregében. A külső vérzés általában nem felel meg a vérveszteség mennyiségének. Amikor a méhet az elülső hasfalon keresztül masszírozzák, folyékony, sötét vért öntenek ki rögökkel. Az általános tünetek a BCC hiányától függenek. Ha több mint 15% -kal csökken, a hemorrhagiás sokk megnyilvánulása kezdődik.

A korai szülés utáni hipotóniás vérzésnek két klinikai változata van:

1. A vérzés kezdettől fogva erős, néha jet. A méh petyhüdt, atóniás, a folyamatban lévő terápiás intézkedések hatása rövid ideig tart.

2. A kezdeti vérveszteség kicsi. A méh időnként ellazul, a vérveszteség fokozatosan növekszik. A vér kis adagokban - egyenként 150-200 ml-ben, adagonként - elveszik, ami lehetővé teszi a gyermekágyi test számára, hogy egy bizonyos időn belül alkalmazkodjon. Ez a lehetőség azért veszélyes, mert a beteg viszonylag kielégítő egészségi állapota megzavarja az orvost, ami nem megfelelő terápiához vezethet. Egy bizonyos szakaszban a vérzés gyorsan növekedni kezd, az állapot élesen romlik, és a DIC gyorsan fejlődni kezd.

Megkülönböztető diagnózis hipotóniás vérzést a születési csatorna traumás sérüléseivel végeznek. A születési csatorna traumájánál fellépő hipotóniás vérzéssel ellentétben a méh sűrű, jól redukált. A méhnyak és a hüvely tükrök segítségével történő vizsgálata, a méhüreg falainak kézi vizsgálata megerősíti a szülőcsatorna lágyrész-repedésének és az azokból való vérzésnek a diagnózisát.

A korai szülés utáni időszakban a vérzés elleni küzdelem módszereinek 4 fő csoportja létezik.

1. A méh összehúzódási aktivitásának helyreállítását és fenntartását célzó módszerek a következők:

Oxitotikus gyógyszerek (oxitocin), ergot gyógyszerek (ergotál, ergotamin, metilergometrin stb.) alkalmazása. Ez a gyógyszercsoport gyors, erőteljes, de meglehetősen rövid távú összehúzódást ad a méh izmainak.

A méh masszírozása az elülső hasfalon keresztül. Ezt a manipulációt adagolva, óvatosan, túlzottan durva és hosszan tartó expozíció nélkül kell elvégezni, ami tromboplasztikus anyagok visszaáramlásához vezethet az anya véráramába, és DIC kialakulásához vezethet.

Hideg az alsó hasban. A hosszan tartó hidegirritáció reflexszerűen fenntartja a méhizmok tónusát.

2. A hüvelyboltozatok és a méhnyak reflexzónáinak mechanikai irritációja:

A hátsó hüvelyi fornix tamponálása éterrel.

A méh elektrotonizálása berendezés jelenlétében történik.

A felsorolt ​​reflexhatások a méhre további, a fő módszereket kiegészítő segédmódszerként kerülnek végrehajtásra, és csak a méhüreg falainak kézi vizsgálata után hajtják végre.

A méhüreg falainak kézi vizsgálatának művelete a méhizomzat reflexhatásainak módszereire vonatkozik. Ez a fő módszer, amelyet konzervatív intézkedések sorozata után azonnal el kell végezni.

A méhüreg kézi vizsgálata során megoldandó feladatok:

n a méh trauma kizárása (teljes és nem teljes szakadás). Ebben az esetben sürgősen áttérnek sebészeti módszerekre a vérzés megállítása érdekében.

n a magzati petesejt maradványainak eltávolítása, a méhüregben elhúzódó (placenta lebenyek, membránok).

n a méhüregben felgyülemlett vérrögök eltávolítása.

A műtét utolsó szakasza a méh ökölre történő masszázsa, amely a méh befolyásolásának mechanikus és reflexes módszereit ötvözi.

3. Mechanikai módszerek.

Lásd az aorta kézi megnyomását.

A paraméterek rögzítése Baksejev szerint.

Jelenleg ideiglenes intézkedésként használják, hogy időt nyerjenek a vérzéscsillapítás műtéti módszereire való felkészüléshez.

4. Sebészeti műtéti módszerek. Ezek tartalmazzák:

n a főerek befogása és lekötése. Technikai nehézségek esetén fordulnak hozzájuk a császármetszés során.

n hysterectomia - a méh amputációja és extirpációja. Súlyos, bénító műtétek, de sajnos az egyetlen helyes intézkedés masszív vérzéssel, megbízható vérzéscsillapítást tesz lehetővé. Ebben az esetben a műtét volumenének megválasztása egyéni, és a vérzést okozó szülészeti patológiától, valamint a beteg állapotától függ.

A méh szupravaginális amputációja lehetséges hipotóniás vérzéssel, valamint a méhlepény valódi elfordulásával, magasan elhelyezkedő placenta hellyel. Ezekben az esetekben ez a kötet lehetővé teszi a vérzés forrásának eltávolítását és megbízható vérzéscsillapítást. Ha azonban DIC-szindróma masszív vérveszteség következtében alakult ki, a műtét hatókörét ki kell terjeszteni a méh függelék nélküli egyszerű extirpációjára, a hasüreg további kettős elvezetésével.

Függelék nélküli méh extirpációja a méhlepény nyaki isthmusos elhelyezkedése esetén, masszív vérzéssel, PONRP-vel, DIC jelekkel járó Kuveler-méhben, valamint bármilyen DIC-vel járó masszív vérveszteség esetén javasolt.

Öltözködés Art Iliaca interna. Ez a módszer független, megelőző vagy akár helyettesítő méheltávolításként javasolt. Ez a módszer ajánlott a vérzés elleni küzdelem utolsó szakaszaként a méheltávolítás és a megfelelő vérzéscsillapítás hiánya után előrehaladott DIC esetén.

Bármilyen vérzés esetén a vérzés megállítására irányuló folyamatban lévő intézkedések sikere az időben történő és ésszerű infúziós-transzfúziós terápiától függ.

KEZELÉS

A hipotóniás vérzés kezelése összetett. A kezelést késedelem nélkül megkezdik, ugyanakkor intézkedéseket tesznek a vérzés megállítására és a vérveszteség pótlására. A terápiás manipulációkat konzervatív manipulációkkal kell kezdeni, ha azok hatástalanok, akkor azonnal lépjen át a sebészeti módszerekre, egészen a méh ablációjáig és eltávolításáig. Összes manipulációk és intézkedések a vérzés megállítására szigorúan meghatározott sorrendben, megszakítás nélkül kell végrehajtani, és célja a méh tónusának és összehúzódásának növelése.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll.

Első fázis: A vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5%-át, átlagosan 401-600 ml.

Az első szakasz fő feladata a vérzés megállítása, a nagy vérveszteség megelőzése, a vérveszteség-kompenzáció hiányának megelőzése, a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása, 0,5-1,0, 100%-os kompenzáció.

Az első szakasz tevékenységei A vérzés szabályozása a következő:

1) a hólyag ürítése katéterrel, a méh terápiás adagolású masszázsa a hasfalon keresztül 20-30 másodpercig. 1 perc elteltével helyi hipotermia (jég a gyomorban), krisztalloidok intravénás beadása (sóoldatok, tömény glükóz oldatok);

2) metilergometrin és oxitocin egyidejű intravénás beadása, mindegyik 0,5 ml. egy fecskendőben, majd ezeket a gyógyszereket csepegtetjük ugyanabban a dózisban 35-40' sapkával. min. 30-40 percen belül;

3) a méh kézi vizsgálata a falak integritásának meghatározására, a parietális vérrögök eltávolítására, a méh kétkezes masszázsának elvégzésére;

4) a szülőcsatorna vizsgálata, hézagok varrása;

5) vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának fokozására: 100-150 ml. 40%-os glükóz oldat, 12-15 egység inzulin (szubkután), 10 ml. 5%-os aszkorbinsav oldat, 10 ml. kalcium-glükonát oldat, 50-100 mg. kokarboxiláz-hidroklorid.

Hatás hiányában, a vérzés megszűnésében bízva, valamint 500 ml-es vérveszteség esetén vérátömlesztést kell végezni.

Ha a petefészekben a vérzés nem állt meg vagy nem folytatódott, azonnal továbblépnek a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába.

Folyamatos vérzéssel lépjen a harmadik szakaszba.

Harmadik szakasz: meghaladja a vérveszteséget tömegek test i.e. 1001-1500 ml.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának fő feladatai: a méh eltávolítása a fejlődés előtt hipokoaguláció, kártérítési hiányra vonatkozó figyelmeztetés vérveszteség több mint 500 ml., a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése: 1, a légzésfunkció időben történő kompenzálása (IVL)és a vesék, ami lehetővé teszi a stabilizálást hemodinamika. A vérveszteség kompenzációja 200 .

A harmadik szakasz tevékenységei .

ellenőrizetlen vérzés esetén, intubációérzéstelenítés gépi lélegeztetéssel, hasi műtét, a vérzés átmeneti leállítása a normalizálás érdekében hemodinamikaiés koaguláció indikátorok (bilincsek elhelyezése a méh sarkaiban, a széles szalagok alapjaiban, isthmikus a csövek egy része, a petefészkek saját szalagjai és a méh kerek szalagjai).

A műtét volumenének megválasztását (a méh amputációja vagy extirpációja) a tempó, időtartam, térfogat határozza meg vérveszteség a rendszerek állapota vérzéscsillapítás. A fejlesztéssel DIC csak méheltávolítást kell végezni.

Nem javaslom a pozíció alkalmazását Trendelenburg, ami drasztikusan rontja a tüdő szellőzését és működését szeretettel-érrendszer, ismételt manuális vizsgálat és vyskab öntés méhüreg, terminális repozíció, nagy mennyiségű gyógyszer egyidejű beadása tonomotoros akciók.

Lositskaya szerint a méhtamponádot és a varratokat, mint a szülés utáni vérzés elleni küzdelem módszereit, kivonták az alapok színteréről, mint veszélyes és félrevezető orvost a valódi értékről. vérveszteségés a méh tónusát kapcsolatokat, amellyel az operatív beavatkozás késik.

A hemorrhagiás sokk patogenezise

A súlyos sokk kialakulásában a vezető helyet a BCC és az érágy kapacitása közötti aránytalanság jelenti.

A BCC hiánya a vénás visszatérés és a perctérfogat csökkenéséhez vezet. A jobb pitvar valyumoreceptorainak jele bejut a vazomotoros központba, és katekolaminok felszabadulásához vezet. A perifériás érgörcs főleg az erek vénás részében jelentkezik, mert. ebben a rendszerben található a vér 60-70%-a.

A vér újraelosztása. Szüléskor ezt a méhkörből a véráramba engedve hajtják végre, amely legfeljebb 500 ml vért tartalmaz.

A folyadék újraelosztása és az extravaszkuláris folyadék átmenete a véráramba autohemodilúció. Ez a mechanizmus kompenzálja a vérveszteséget a BCC 20%-áig.

Azokban az esetekben, amikor a vérveszteség meghaladja a BCC 20%-át, a szervezet nem tudja visszaállítani a BCC és az érrendszer megfelelőségét tartalékai rovására. A vérveszteség a dekompenzált fázisba kerül, és a vérkeringés centralizálódik. A vénás visszatérés fokozása érdekében arteriovenosus söntöket nyitnak, és a vér a kapillárisokat megkerülve belép a vénás rendszerbe. Ez a fajta vérellátás a szervek és rendszerek számára lehetséges: bőr, s / c rostok, izmok, belek és vesék. Ez a kapilláris perfúzió csökkenésével és e szervek szöveteinek hipoxiájával jár. A vénás visszatérés térfogata kissé növekszik, de a megfelelő szívteljesítmény biztosítása érdekében a szervezet kénytelen növelni a pulzusszámot - a klinikán a szisztolés vérnyomás enyhe csökkenése mellett fokozott diasztolés tachycardia jelenik meg. A lökettérfogat nő, a szívkamrákban a maradék vér minimálisra csökken.

A szervezet hosszú ideig nem tud ilyen ritmusban dolgozni, és a szervekben és szövetekben szöveti hipoxia lép fel. Feltárul a további kapillárisok hálózata. Az érrendszer térfogata meredeken növekszik a BCC hiányával. Az ebből eredő eltérés a vérnyomás kritikus értékekre történő csökkenéséhez vezet, amelynél a szervek és rendszerek szöveti perfúziója gyakorlatilag leáll. Ilyen körülmények között a perfúzió a létfontosságú szervekben fennmarad. A nagy erekben a vérnyomás 0-ra történő csökkenésével az agyban és a koszorúerekben a véráramlás megmarad.

A BCC másodlagos csökkenése és a kapilláris hálózatban a lökettérfogat éles csökkenése miatti alacsony vérnyomás esetén "iszap szindróma" ("söpredék") lép fel. A kialakult elemek kötése mikrorögök képződésével és a mikrovaszkulatúra trombózisával történik. A fibrin megjelenése a véráramban aktiválja a fibrinolízis rendszert - a plazminogén plazminná alakul, ami megszakítja a fibrinszálakat. Az erek átjárhatósága helyreáll, de újra és újra kialakult vérrögök, amelyek felszívják a vérfaktorokat, kimerültséghez vezetik a véralvadási rendszert. Az agresszív plazmin, nem találva megfelelő mennyiségű fibrint, elkezdi lebontani a fibrinogént - a fibrin bomlástermékeivel együtt a fibrinogén bomlástermékei is megjelennek a perifériás vérben. A DIC a hipokoaguláció szakaszába lép. Gyakorlatilag mentes a véralvadási faktoroktól, a vér elveszíti alvadási képességét. A klinikán vérzés lép fel nem alvadó vérrel, amely többszörös szervi elégtelenség hátterében a test halálához vezet.

A szülészeti hemorrhagiás sokk diagnózisának világos és hozzáférhető kritériumokon kell alapulnia, amelyek lehetővé teszik, hogy megragadjuk azt a pillanatot, amikor egy viszonylag könnyen visszafordítható helyzet dekompenzálódik és visszafordíthatatlanná válik. Ehhez két feltételnek kell teljesülnie:

n a vérveszteséget a lehető legpontosabban és legmegbízhatóbban kell meghatározni

n objektív egyéni értékelést kell végezni az adott beteg adott vérveszteségre adott válaszáról.

E két komponens kombinációja lehetővé teszi a megfelelő cselekvési algoritmus kiválasztását a vérzés megállítására és az infúziós-transzfúziós terápia optimális programjának összeállítására.

A szülészeti gyakorlatban nagy jelentősége van a vérveszteség pontos meghatározásának. Ez annak köszönhető, hogy minden szülés vérvesztéssel jár, a vérzés pedig hirtelen, erős, gyors és korrekt intézkedést igényel.

Számos tanulmány eredményeként alakult ki a különböző szülészeti helyzetekben a vérveszteség átlagos mennyisége. (csúszik)

Természetes szülőcsatornán keresztül történő szülés esetén vizuális módszer a vérveszteség felmérésére mérőedényekkel. Ez a módszer még a tapasztalt szakemberek számára is 30% -os hibát ad.

A vérveszteség meghatározása hematokrit alapján, amelyet Moore-képletek képviselnek: Ebben a képletben a hematokrit helyett más mutatót is használhatunk - a hemoglobintartalom, ezeknek a paramétereknek a valódi értékei csak 2-3 nappal a vér teljes hígítása után válnak valósággá. .

A Nelson-képlet a hematokriton alapul. Az esetek 96%-ában megbízható, de csak 24 óra múlva informatív. Ismerni kell a kezdeti hematokrit értékét.

Kölcsönös függőség van a vérsűrűség, a hematokrit és a vérveszteség között (dia)

Az intraoperatív vérveszteség meghatározásakor gravimetriás módszert alkalmaznak, amely magában foglalja a műtéti anyag lemérését. Pontossága attól függ, hogy milyen intenzitással áztatja át a műtőruhát vérrel. A hiba 15%-on belül van.

A szülészeti gyakorlatban a legelfogadhatóbb vizuális módszer és Libov képlete. Van egy bizonyos kapcsolat a testtömeg és a BCC között. A nők esetében a BCC a testtömeg 1/6-a. A fiziológiás vérveszteség a testtömeg 0,5%-a. Ez a képlet szinte minden terhes nőre alkalmazható, kivéve azokat a betegeket, akik elhízottak és súlyos gestosisban szenvednek. A 0,6-0,8-as vérveszteség kórosan kompenzált, 0,9-1,0-es kóros dekompenzált és több mint 1% -os - masszív. Az ilyen értékelés azonban csak olyan klinikai adatokkal együtt alkalmazható, amelyek a hemorrhagiás sokk kialakulásának jeleinek és tüneteinek értékelésén alapulnak a vérnyomás, a pulzusszám, a hematokrit és az Altgower-index kiszámítása alapján.

Az Altgower-index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya. Általában nem haladja meg a 0,5-öt.

A vérzés elleni intézkedések sikere a myotamponade helyreállítását és a vérzéscsillapítást biztosító intézkedések időszerűségének és teljességének, valamint az infúziós-transzfúziós terápia időszerűségének és jól megtervezett programjának köszönhető. Három fő összetevő:

1. infúzió térfogata

2. az infúziós közeg összetétele

3. infúzió sebessége.

Az infúzió mennyiségét a rögzített vérveszteség mennyisége határozza meg. A testtömeg 0,6-0,8%-os vérvesztesége (a BCC legfeljebb 20%-a) esetén a vérveszteség térfogatának 160%-a kell, hogy legyen. 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Hatalmas vérveszteség esetén - a testtömeg több mint 1% -a (a BCC több mint 40% -a) - 250-250%.

Az infúziós közeg összetétele a vérveszteség növekedésével bonyolultabbá válik. A BCC, a kolloidok és a krisztalloidok 20% -os hiánya esetén 1: 1 arányban a vér nem kerül transzfúzióra. A BCC 25-40%-ánál a vérveszteség 30-50%-a vér és készítményei, a többi kolloid: krisztalloidok - 1:1. A vérveszteség több mint 40% -a BCC - 60% - vér, a vér aránya: FFP - 1: 3, a többi - krisztalloidok.

Az infúzió sebessége a szisztolés vérnyomás nagyságától függ. Ha a vérnyomás kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet. - 300 ml / perc, 70-100 Hgmm mutatókkal - 150 ml / perc, majd - a szokásos infúziós sebesség a CVP irányítása alatt.

Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

1. A gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség megfelelő kezelése, a preeclampsia és a terhességi szövődmények megelőzése.

3. A szülés megfelelő lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülési tevékenység optimális szabályozása. A szülés érzéstelenítése és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. Az uterotoniás gyógyszerek profilaktikus beadása a fej behelyezésének pillanatától, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a szülés utáni első 2 órában.

Gyermek születése után a hólyag kötelező ürítése, a méhlepény születése után jég az alhason, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos számbavétele és a gyermekágyi általános állapot felmérése.

1. Szülészet / szerk. G.M. Saveljeva. - M.: Orvostudomány, 2000 (15), 2009 (50)

2. Nőgyógyászat / Szerk. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Szülészet. Ch. 1,2, 3 / Szerk. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Szülészet tíz tanártól / Szerk. S. Campbell.-M., 2004.

5. Gyakorlati készségek a szülészet-nőgyógyászatban / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Nem műtéti nőgyógyászat.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Útmutató az onkogynekológiához.-SPb., 2002
2. Gyakorlati útmutató szülész-nőgyógyásznak / Yu.V. Tsvelev és társai – Szentpétervár, 2001
3. Gyakorlati nőgyógyászat: (Klinikai előadások) / Szerk. AZ ÉS. Kulakov és V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Útmutató a gyakorlati gyakorlatokhoz a nőgyógyászatban / Szerk. Yu.V. Tsvelev és E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrahang vizsgálat a terhesség korai szakaszában.-M., 2002
6. Útmutató az endokrin nőgyógyászathoz / Szerk. ESZIK. Vikhljaeva.-M., 2002.

A szülés utáni vérzés a definíció szerint több mint 500 ml vérveszteség a természetes születési csatornán keresztül.

Normális esetben császármetszéssel ez több, ezért az ilyen betegeknél a szülés utáni vérzés több mint 1000 ml vérveszteségnek számít. A túlzott vérveszteség általában a korai szülés utáni időszakban jelentkezik, de fokozatosan fokozódhat az első napon. Ritka esetekben a születést követő első naptól kezdődően késleltetést rögzítenek. Néha ez a méh szubinvolúciója, a méhlepény helyén lévő varasodás felszakadása vagy a placenta töredékeinek visszatartása, amelyek néhány nappal a születés után válnak el. A szülés utáni vérzés a szülések 4%-át bonyolítja.

A szülés utáni vérzés okai

A vér nagy része a myometrium spirális arterioláiból és a deciduális vénákból származik, amelyek korábban táplálták és elvezették a méhlepény interbolusos terét. Mivel a részben üres méh összehúzódásai a méhlepény szétválását okozzák, a vérzés addig folytatódik, amíg a méh izomzata fiziológiás anatómiai kötésként össze nem húzódik az erek körül. Ha a méh nem tud összehúzódni a méhlepény szétválása után (méh atónia), hatalmas szülés utáni vérzés lép fel a placenta helyéről.

A szülés utáni vérzés etiológiája

1. Méh atónia.
2. A születési csatorna sérülései.
3. A placenta egyes részeinek visszatartása.
4. A placenta alacsony kötődése.
5. A méh kifordítása.
6. Véralvadási zavarok.
7. A placenta idő előtti leválása.
8. Magzatvíz embólia.
9. Elhalt magzat jelenléte a méhben.
10. Veleszületett koagulopátia

Méh atónia

A legtöbb szülés utáni vérzés a méh atóniájával jár (az esetek 15-80%-a).

A szülés utáni méh atóniára hajlamosító tényezők

• A méh tágulása.
• Többszörös terhesség.
• Polihidramnion.
• Nagy gyümölcs.
• Elhúzódó szülés.
• Rodostimuláció.
• A történelem során nagyszámú születés (öt vagy több).
• Gyors szülés (idõtartam kevesebb, mint 3 óra).
• Magnézium-szulfát kinevezése a kezeléshez.
• Chorioamnionitis.
• Halogénezett érzéstelenítők használata.
• méh.

A születési csatorna sérülései

A szülés alatti sérülés a második leggyakoribb vérzés oka a szülés utáni időszakban. A méhnyak és a hüvely súlyos szakadásai spontán is előfordulhatnak, de gyakrabban csipesz, vákuum-elszívó használatával járnak együtt. Terhesség alatt az érrendszer zsúfolt, így bőséges lehet a vérzés. Leggyakrabban a perineum ínközpontja, a periurethralis zóna és a hüvely hátsó-oldalsó falai mentén az ischialis tüskék területén elhelyezkedő szövetek szakadnak meg. A méhnyak mindkét oldalszögében megrepedhet, gyors tágulással a vajúdás első szakaszában. Néha a méh testének szakadásai vannak. A metszés gondatlan oldalirányú kiterjesztése császármetszés során a méh alsó szegmensében károsíthatja a méhartériák felszálló ágait. Amikor lefelé tágul, a méhartéria nyaki ágai megsérülhetnek.

A placenta szöveteinek visszatartása

Körülbelül minden második olyan betegnél, akinél késleltetett szülés utáni vérzés jelentkezik a méh nagy kürettel történő küretálása során, felfedik a placenta szövetmaradványait. A vérzés annak a ténynek köszönhető, hogy a méh nem tud normálisan összehúzódni a placenta megmaradt szövetei körül.

A placenta alacsony elhelyezkedése

A méhlepény alacsony helyzete hajlamosít a szülés utáni vérzésre, mivel az alsó méhszegmensben viszonylag kevés izom található. Ezért a méhlepény helyéről származó vérzést nehéz megállítani. Ilyen esetekben általában elegendő a születési csatorna vizsgálata, a hólyagkatéterezés, valamint az uterotóniás szerek, például pitocin, metilergometrin vagy PG beadása. Ha a vérzés folytatódik, műtét javasolt.

Véralvadási zavar

A perinatális vérzési rendellenességek magas kockázati tényezőt jelentenek a vérzés szempontjából, de szerencsére meglehetősen ritkák.

A thromboticus thrombocytopeniában szenvedő betegek ritka, ismeretlen etiológiájú szindrómában szenvednek, beleértve a thrombocytopeniás purpurát, a mikroangiopátiás hemolitikust, az időszakos átmeneti neurológiai rendellenességeket és a lázat. A terhesség alatt a betegség általában végzetes. A magzatvíz embólia ritka, de ennek a szövődménynek a halálozási aránya 80%. A klinikai képben fulmináns fogyasztási koagulopátia, fokozott bronchospasmus és vazomotoros összeomlás szerepel. A kiindulópont a magzati húgyhólyag megrepedése után jelentős mennyiségű magzatvíz behatolása az érágyba gyors vagy gyors vajúdás során. Kis mennyiségű folyadék kerülhet a véráramba a normál placenta idő előtti leválásával. A fogyasztási koagulopátiát ezután a magzatvízben lévő tromboplasztin váltja ki. Az idiopátiás thrombocytopeniás purpurában a vérlemezkék működésképtelenek vagy rövid élettartamúak. Ennek eredményeként thrombocytopenia és vérzési hajlam alakul ki. A keringő vérlemezke-ellenes IgG antitestek átjutnak a placentán, és thrombocytopeniát okoznak a magzatban és az újszülöttben. A von Willebrand-kór egy örökletes koagulopátia, amelyet a VIII-as faktor hiánya miatti megnyúlt vérzési idő jellemez. Terhesség alatt az ilyen betegeknél a vérzésre való hajlam csökken a VIII-as faktor vérszintjének növekedésével. A szülés utáni időszakban koncentrációja csökken, és fennáll a késleltetett vérzés veszélye.

A méh kifordítása

A méh inverziója a vajúdás harmadik szakaszában következik be. Előfordulásának gyakorisága 1: 20 000. Közvetlenül a kilökődési időszak vége után a méh enyhe atóniás állapotba kerül, a méhnyak nyitva van, a méhlepény még nem vált el. A harmadik periódus helytelen kezelése iatrogén méhinverzióhoz vezethet. A méh kifordulhat a méh fenekére gyakorolt ​​alkalmatlan nyomással, miközben a köldökzsinórt addig húzza, amíg a méhlepény teljesen el nem válik (különösen, ha az alján található). A méhfenék áthalad a hüvelyen, és a perineum izmainak összehúzódását idézi elő, amihez mély vasovagális válasz is társulhat. Az ebből eredő értágulat növeli a vérzést és a hipovolémiás sokk kockázatát. Ha a méhlepény teljesen vagy részben elválik, a méh atóniája bőséges vérzéshez vezethet, ami a vasovagális sokk része.

orvosi hiba

Az okkult szülés utáni vérzés oka lehet az epiziotómia utáni nem megfelelő varrás. Ha a seb felső szögében elhelyezett első varrat nem igazítja a seb széleit az összehúzódó arteriolákhoz, a vérzés folytatódhat, ami a retroperitoneális tér felé terjedő hematómát eredményezhet. Ezután sokk alakul ki külső vérzés jelei nélkül. Lágyszöveti hematóma (általában a szeméremtest) még akkor is előfordulhat, ha a szülés során nincs sérülés vagy epiziotómia, és fokozott vérveszteséghez vezethet.

A szülés utáni vérzés differenciáldiagnózisa

A szülés utáni vérzés okának megállapítása szisztematikus megközelítést igényel. A méh atóniájának diagnosztizálásához meg kell tapintani az alját a hasfalon keresztül. Ezután a könnyek és a vérzés kimutatása érdekében gondosan megvizsgálják a szülőcsatornát. A kismedence vizsgálata során ki kell zárni a méheverziót és a kismedencei hematómákat. Ha ebben a szakaszban az okot nem állapítják meg, a méh manuális vizsgálatát végezzük (ha szükséges, általános érzéstelenítésben). A jobb kéz ujjait összehajtjuk, és a nyitott méhnyakon keresztül behelyezzük a méhbe. A méh belső felületét óvatosan tapintják a méhlepényszövet késleltetett maradványainak, a falszakadások vagy a méh részleges kifordulásának kimutatására. Ha a szülés utáni vérzés oka manuális vizsgálat során nem állapítható meg, akkor az koagulopátia lehet.

Szülés utáni vérzés és szülészeti sokk kezelése

A sikeres taktika első szabálya a szülés utáni vérzés kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegek kiválasztása és a szülés során a megelőző intézkedések végrehajtása, amelyek célja az anyai halálozás valószínűségének csökkentése. PPH-ra hajlamosító tényezők (beleértve az anamnézisben szereplő PPH-t) jelenlétében vérszegénység és atípusos antitestek szűrését kell végezni a típusspecifikus vérvétel lehetővé tétele érdekében. Az intravénás vér nagy furatú katéteren keresztül történő bejuttatását a szülés előtt el kell kezdeni, és a vérmintát a laboratóriumban kell tartani, hogy ellenőrizzék, ha szükséges a vércsoport meghatározásához.

A vérzés okának diagnosztikai keresése során feltétlenül figyelemmel kell kísérni a test állapotának fő mutatóit. Több adag vért kell készíteni és tesztelni, valamint krisztalloid oldatokat (például nátrium-klorid oldatot vagy nátrium-klorid komplex oldatot) kell használni a keringő vértérfogat fenntartására. A beadott sóoldat térfogatának a vérveszteség háromszorosának kell lennie.

Méh atónia kezelése

Ha a szülés utáni vérzés oka a méh atóniája, a méhtónus növelése érdekében hígított oxitocin-oldat (40-80 NE per 1 liter sóoldat) gyors intravénás beadása javasolt.

Ha az atónia továbbra is fennáll, és a placenta helyéről a vérzés folytatódik az oxitocin infúzió hátterében, ergonovin-maleátot vagy metilergometrint kell intramuszkulárisan beadni 0,2 mg-os dózisban. Az artériás magas vérnyomás kezelésére szolgáló anyarozs-készítmények alkalmazása ellenjavallt, mivel vazopresszor hatásúak, aminek következtében a vérnyomás veszélyes értékekre emelkedhet.

A méh atónia okozta szülés utáni vérzés elleni küzdelemben az intramuszkulárisan beadott PGF2a analógok alkalmazása rendkívül hatékonynak tekinthető. A 15-metil-PGF2a analóg (hemabát) kifejezettebb uterotóniás hatással rendelkezik, és tovább tart, mint elődje. Az uterotoniás hatás intramuszkulárisan 0,25 mg-os dózisban 20 perc elteltével jelentkezik, míg a myometriumba történő beadás esetén 4 perc múlva.

A kezelés hatásának hiányában a méh testének bimanuális kompresszióját is elvégzik. Bár a méhüreg tamponálását nem használják széles körben, néha ez a beavatkozás megállíthatja a szülés utáni vérzést és elkerülheti a műtétet. Ezenkívül egy nagy térfogatú ballonkatétert fejlesztettek ki, amely ugyanazt a funkciót látja el, és lehetővé teszi a vérzés további szabályozását.

Ha a vérzés folytatódik, de a beteg állapota stabil, az érrendszeri osztályra viszik, ahol a radiológusok angiokatétert helyeznek a méh artériáiba, és azon keresztül trombogén anyagot fecskendeznek be, amely szabályozza a véráramlást és a vérzést.

A korábbi intézkedések eredménytelensége miatti segítségnyújtás utolsó szakasza a sebészeti beavatkozás. Ha a beteg nem tervezi az újbóli szülést, a méh atóniájának hátterében kezelhetetlen szülés utáni vérzéssel, supracervicalis vagy teljes méheltávolítás történik. Ha egy nőt érdekel a reproduktív funkció fenntartása, a méh közelében lévő méhartériákat lekötik, hogy csökkentsék a pulzusnyomást. Ez az eljárás hatékonyabb a placenta helyéről származó vérzés szabályozásában, és a technika egyszerűbb, mint a csípőartéria lekötési technikája.

Születési csatorna traumájának kezelése

Ha a szülés utáni vérzés a születési csatorna traumájával jár, műtéti beavatkozás javasolt. Szakadások varrásakor az első varrat a szakadás felső szöge fölé kell helyezni, hogy az összes vérző arteriolát rögzítse. A hüvelyi könnyek kijavításához jó megvilágításra van szükség, és a könnycseppeket tükörszemekkel kell feltárni: a szövetet holttér nélkül kell megfogni és igazítani. A megbízható vérzéscsillapítás biztosítja a folyamatos varrást. A nyaki szakadásokat csak aktív vérzéssel varrják. A születési csatorna nagy kiterjedésű, elterjedt hematómáiban sebészeti beavatkozás szükséges a vérrögök eltávolításához, a lekötést igénylő erek felkutatásához és a vérzéscsillapítás biztosításához. A stabil hematómák megfigyelésnek és konzervatív kezelésnek vannak kitéve. A retroperitoneális hematóma általában a medencében képződik. Ha a vérzést hüvelyi hozzáféréssel nem lehet megállítani, a csípőartériák kétoldali lekötését is elvégezzük.

A méhartéria felszálló ágának műtéten belüli károsodása a magzati extrakció során az alsó szegmensben végzett méhmetszéssel megelőzhető, ha a myometriumon és a metszés szintje alatti széles ínszalagon keresztül kötözővarratot alkalmaznak. Amikor a méh megreped, általában teljes hasi méheltávolítást hajtanak végre (csak kisebb hibákat varrnak).

A placenta visszatartott részeinek kezelése

Ha a méhlepény nem válik le magától, akkor manuálisan választják el. Bőséges vérzés esetén a placenta kézi szétválasztása azonnal megtörténik. Más esetekben fél órán belül független szétválás várható. Az eljárást általános érzéstelenítésben végzik. A méhlepény vagy maradványainak kézi szétválasztását úgy kell befejezni, hogy a méhet egy nagy kürettel kaparjuk.

A méh inverziójának kezelése

A méh kiütésekor a cselekvésnek gyorsnak kell lennie. A betegnél sokk alakul ki, ami a BCC sürgős feltöltését igényli krisztalloidok intravénás beadásával. Azonnal hívnia kell. Amikor a beteg állapota stabil, a részben levált méhlepényt eltávolítják, és megpróbálják csökkenteni a méhet: összekulcsolt ujjakat helyeznek a szemfenékbe, és a méhet a hüvelyen keresztül a szülőcsatorna tengelye mentén redukálják. Ha nem lehet beállítani, a következő kísérletet 100 mikrogramos nitroglicerin intravénás beadása után vagy intravénás érzéstelenítésben (a méh izmainak ellazítására) kell végrehajtani. Az áthelyezés után és a kar méhből való eltávolítása előtt hígított oxitocin oldat infúzióját kezdjük. Ritkán a méh csökkentése nem lehetséges, és műtétet végeznek. A méhnyak hátsó ajkán függőleges bemetszést végeznek az összehúzó gyűrű feldarabolására, és az alját behelyezik a hasüregbe. Ezután a nyakat varrják.

Embólia kezelése magzatvízzel

A légzés támogatása, a sokk szabályozása és a véralvadási faktorok pótlása képezi a magzatvíz-embólia ellátásának alapját. Ez a fajta embólia sürgős szív- és tüdő újraélesztést igényel mesterséges tüdőlélegeztetéssel, az érrendszer gyors feltöltését elektrolitoldatokkal, a szívműködés pozitív inotróp támogatását, hólyagkatéterezést (a diurézis szabályozására), a vörösvértest-hiány vörösvértestekkel történő pótlását és eliminációját. koagulopátia esetén a vérlemezke tömeg, a fibrinogén és más vérkomponensek bejuttatásával.

Coagulopathia kezelése

Ha a szülés utáni vérzés koagulopátiával társul, akkor ez a specifikus rendellenesség a táblázatban feltüntetett megfelelő vérkészítmények infúziójával megszűnik. 10-1. Thrombocytopenia esetén thrombocytatömeg infúzió, von Willebrand-kór esetén VIII-as faktor koncentrátum vagy krioprecipitátum javasolt.

Erős vérzés után vörösvértest-infúziót írnak elő a vörösvértestek számának pótlására, amely elegendő ahhoz, hogy oxigént szállítson a szövetekbe. Így a vérveszteség pótlásának felmérése a legjobb az oxigénéhezés jelei alapján, nem pedig a hemoglobin koncentrációja alapján. Körülbelül 60-80 g/l hemoglobintartalom mellett nincs jelentős élettani rendellenesség (hematokrit - 18-24%). Egy adag eritrocitatömeg növeli a hemoglobin koncentrációját 10 g / l-rel (hematokrit - 3-4%).

A megnövekedett vérveszteség pótlása (a keringő vérmennyiség teljes pótlása 24 óra alatt) thrombocytopeniával, a protrombin idő megnyúlásával és hypofibrinogenaemiával járhat. A thrombocytopenia a leggyakoribb rendellenesség, és a vérlemezke-transzfúziót gyakran a csomagolt vörösvértest-transzfúzió befejezése után kezdik meg, ha alacsony vérlemezkeszámot észlelnek. A protrombin idő megnyúlásával és hipofibrinogenémiával frissen fagyasztott plazmát adnak be.

Vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Mi a vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban?

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény elválasztási folyamatainak és a méhlepény allokációjának megsértése, a myometrium kontraktilis aktivitásának csökkenése (a méh hipo- és atóniája), a szülőcsatorna traumás sérülései, rendellenességek következtében. a hemo-koagulációs rendszerben.

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. A mutatónál nagyobb vérveszteség kórosnak tekintendő, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteség masszívnak minősül. Kritikus vérveszteség - 30 ml / 1 kg testtömeg.

Hipotóniás vérzés a méh ilyen állapota miatt, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken az összehúzódás és az ingerlékenység. A méh hipotenziója esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyszeres hatások ingerének erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai lehetnek.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ugyanakkor a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonysága, a DIC kialakulása.

Mi provokálja / okai a vérzésnek a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit minden egyes klinikai megfigyelés során azonosítják.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A hemochorial típusú placentáció előre meghatározza a vérveszteség fiziológiai mennyiségét a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a gyermekágy állapotát.

A placenta szétválása után egy hatalmas, bőségesen vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentális hely nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a méhlepény elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izomba. Ezzel egyidejűleg megindul a trombózis folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leszakadnak és kimosódnak a véráramlás által, a méh hypotonia kialakulásával. A megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, elasztikus fibrin thrombusok képződése után érhető el, és ezek hibáit lezárják, ami jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát a méhtónus csökkenése esetén. Az ilyen trombusok kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Ezért a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban.

• Szülés utáni vérzéscsillapító zavarok

A hemokoagulációs rendszer megsértésének okai lehetnek:

• terhesség előtti változások a hemosztázisban;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat antenatális elhalása és hosszan tartó retenciója a méhben, preeclampsia, a placenta korai leválása).

A myometrium kontraktilitásának megsértése, amely hipo- és atóniás vérzést okoz, különféle okokkal jár, és előfordulhat mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során.

Ezenkívül a méh hypotonia kialakulásának minden kockázati tényezője feltételesen négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai állapotának sajátosságaiból adódó tényezők (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások).
• Terhes nő premorbid háttere által okozott tényezők.
• A terhesség lefolyásának sajátosságaiból és szövődményeiből adódó tényezők.
• Ezeknek a szüléseknek a lefolyásával és szövődményeivel kapcsolatos tényezők.

Ezért a következőket tekinthetjük a méh tónusának csökkentésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 éves és idősebb korosztályt fenyegeti leginkább a méh hipotenziója, különösen a nem szült nők esetében.
• A szülés utáni vérzés kialakulását diáklányoknál nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlterhelés segíti elő.
• A szülés paritása nem befolyásolja döntően a hipotóniás vérzés gyakoriságát, mivel a kóros vérveszteséget az elsőszülő elsőszülő nőknél ugyanolyan gyakran észlelik, mint a többször nemző nőknél.
• Az idegrendszer működésének megsértése, az értónus, az endokrin egyensúly, a víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; kardiovaszkuláris, bronchopulmonáris rendszer patológiája; vese-, májbetegségek) , pajzsmirigybetegség, cukorbetegség), nőgyógyászati ​​megbetegedések, endokrin betegségek, zsíranyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt ), krónikus és akut gyulladásos folyamat, méhdaganatok (méhmióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus hátterében, a méh fejlődési rendellenességei, a petefészkek alulműködése.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPI, vetélés veszélye, a placenta megjelenése vagy alacsony elhelyezkedése. A késői preeclampsia súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal permeabilitásának növekedése, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés preeclampsiával kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túlnyúlása nagy magzat miatt, többes terhesség, polihidramnion.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív munkatevékenység (gyors és gyors szülés);
• a munkavégzés koordinációja;
• a szülés elhúzódó lefolyása (a munkatevékenység gyengesége);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás adagokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nem befolyásolja jelentősen az alsó méhszegmens tónusát, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtetésre van szükség.

Az oxitocin szülésindukálásra és szülés-stimulációra való hosszan tartó alkalmazása a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniáját és további rezisztenciáját eredményezheti a myometrium összehúzódásait stimuláló szerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin serkentő hatása kevésbé kifejezett többszülős és 30 év feletti vajúdó nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Operatív szállítás. A hipotóniás vérzés gyakorisága műtéti szülés után 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtét utáni hipotóniás vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek a műtétet okozták (gyenge szülés, placenta previa, preeclampsia, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Meg kell jegyezni, hogy a műtéti szállítás nemcsak a hipotóniás vérzés kockázatát növeli, hanem előfeltételeket is teremt a hemorrhagiás sokk előfordulásához.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának veresége tromboplasztikus anyagoknak a méh érrendszerébe való bejutása miatt a magzati tojás elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis). Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és más patológiák által okozott klinikai kép törlődő, abortív jellegű lehet, és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánul meg.

A szülés során a myometrium tónusát csökkentő gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók) alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenését a fent felsorolt ​​egyéb körülmények között a következők okozhatják:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• a placenta sűrű kötődése vagy növekedése;
• késleltetés a méhüreg egyes részei a placenta.

A hipotóniás és atóniás vérzést a fenti okok közül több is okozhatja. Ekkor a vérzés a legfélelmetesebb jelleget ölti.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhesek kezelésében, mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés bonyolító előfeltételeit a hipotóniás vérzés kialakulásához:

• a munkatevékenység koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a munkatevékenység gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh túlnyúlásához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (az esetek 90% -ában).

A szülészeti vérzések halálának elkerülhetetlenségéről alkotott vélemény mélyen téves. Mindegyik esetben számos megelőzhető taktikai hiba van az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával összefüggésben. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség megkésett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség, ha nem hatékony konzervatív módszereket alkalmaznak a vérzés megállítására (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - megkésett műtét - a méh eltávolítása;
• a műtét technikájának megsértése (hosszú távú műtét, szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés során:

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden esetben masszív vérveszteség után akut vérszegénységre utaló jelek mutatkoznak, melyekre jellemző a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérszegénység hiánya. vérsejtek bennük, vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú készítményben (47,7%) kóros chorionbolholy-növekedést észleltek. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterin hypotonia sok esetben működőképes, a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, az "ökölön lévő méh" intenzív masszázsa az izomrostok között, nagyszámú eritrocita vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása, amely csökkenti a myometrium kontraktilitását .

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis, amely a megfigyelések 1/3-ában található, rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh összehúzódását. Az ödémás kötőszövetben az izomrostok helytelenül elhelyezkedő rétegei között bőséges limfocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak az állandósága jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek, preeclampsia következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh gyengébb összehúzódási funkciója gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei miatt következik be, amelyek az átvitt gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak néhány esetben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei miatt - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés tünetei:

Vérzés az utóhatásokban

A méh hipotenziója gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami egyúttal hosszabb lefolyású is. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nincs intenzív méhösszehúzódás. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy sokkal magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a placenta részleges vagy teljes elválasztása történik. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban választódik ki, gyakran vérrögökkel. Amikor a méhlepény elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méh üregében és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés hátterében az elválasztott méhlepény visszatartása a méhszarvban lévő részének megsértése vagy a méhnyak görcse miatt állhat.

A méhnyak görcse a kismedencei idegfonat szimpatikus részlegének kóros reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna traumájára. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris berendezés normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, akkor vérzés lép fel. A méhnyak görcsének eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a méhlepény felszabadulásával. Ellenkező esetben a placenta kézi eltávolítását a szülés utáni méh felülvizsgálatával érzéstelenítésben kell elvégezni.

A méhlepény ürítésében fellépő zavarok leggyakrabban a méhtel végzett indokolatlan és durva manipulációkból adódnak a méhlepény korai felszabadulásának kísérlete során, vagy nagy dózisú uterotoniás gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta rendellenes tapadásának következtében

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozott, és a bazális (a beültetett magzati petesejt alatt található), a tok (a magzati tojást takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) alkotja. szakaszok.

A decidua basalis tömör és szivacsos rétegekre oszlik. A méhlepény alaplemeze a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. A chorion külön bolyhjai (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzítik őket. A méhlepény élettani elválasztásával a szivacsos réteg szintjén válik el a méhfaltól.

A méhlepény szétválásának megsértése leggyakrabban annak sűrű kötődése vagy növekedése, ritkábban a benőttség és a csírázás következménye. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán, illetve részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábbi gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása műtéti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méh curettage, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van magzati tojás beültetésére olyan területeken is, ahol az endometrium fiziológiás hipotrófiája van (az isthmusban és a méhnyakban). A méhlepény patológiás rögzítésének valószínűsége nő a méh (uterin septum) malformációival, valamint a nyálkahártya alatti myomatous csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a placenta sűrű kötődése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan összeolvadnak a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Megkülönböztetni a méhlepény részleges sűrű kötődését (placenta adhaerens partialis), amikor csak az egyes lebenyek kötődése kóros természetű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta (placenta accreta) a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya miatt alakul ki az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomhártyával szomszédosak, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes növekedés (placenta accreta totalis).

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan félelmetes szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok csírázása (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a zsigeri peritoneumig.

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és természetétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges sűrű tapadásakor és a méhlepény részleges felszaporodásakor a töredékes és egyenetlen elválasztása miatt mindig vérzés lép fel, amely a placenta normálisan kapcsolódó területeinek elválasztásának pillanatától kezdődik. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megsértésétől függ a méhlepény tapadásának helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh környező területein nem húzódik össze. megfelelő mértékben, ami a vérzés megállításához szükséges. Az összehúzódás gyengülésének mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzési klinikát.

A méhlepény tapadási helyén kívül a méh összehúzódási aktivitása általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes szülõ nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, ami hipo- vagy atóniát okozhat.

A méhlepény teljes sűrű kötődése és a méhlepény teljes növekedése, valamint a méhfaltól való heves elválasztás hiánya esetén nem fordul elő vérzés, mivel az intervillous tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a méhlepény normális rögzítésétől a kétszarvú és a megkettőzött méh peteszögében.

A placenta sűrű rögzítésével általában mindig lehetséges a placenta összes lebenyének kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében, amikor megpróbálják kézi elválasztását előállítani, bőséges vérzés lép fel. A méhlepény darabosan leszakad, nem válik el teljesen a méhfaltól, a méhlepénylebenyek egy része a méhfalon marad. Gyorsan fejlődő atóniás vérzés, vérzéses sokk, DIC. Ebben az esetben csak a méh eltávolítása lehetséges a vérzés megállítására. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és csírázásával a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik kiviteli alakban a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény felszabadulását követően kezdődik, annak oka lehet, hogy részei késnek a méhüregben. Ezek lehetnek placenta lebenyek, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. Az utószülés egyes részei késésének oka leggyakrabban a méhlepény részleges felgyülemlése, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni alapos vizsgálatával, leggyakrabban különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek, a membránoknak a hibája, a méhlepény széle mentén elhelyezkedő szakadt erek jelenléte észlelhető. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatára utal, annak tartalmának eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha nincs vérzés a méhlepény hibájával, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta helyének edényeiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb megfigyelés szerint a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak később alakul ki méh atónia.

Az atóniás vérzés és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága, vagy az alkalmazásuk hatástalansága. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának megsértésének mértékének tisztázását, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos megsértésének tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik. esetek.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt folyamatos méh hipotenzió eredménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, hatalmas vérveszteséggel kísérve;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• gyorsan fejlődő hipovolémia;
• hemorrhagiás sokk és DIC alakul ki;
• a gyermekágyi élet létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanokká válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzés lép fel (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek felváltva a méhtónus átmeneti helyreállításának epizódjaival a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével konzervatív kezelésre válaszul;
• a gyermekágy átmenetileg alkalmazkodik a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr némi sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Tehát hosszú ideig tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé hangsúlyosak, és egy nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben összeomláskor. gyorsabban fejlődhet és bekövetkezik a halál.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától függ, hanem az általános kezdeti állapottól is. Ha a gyermekágyi test erői kimerülnek, és a test reaktivitása csökken, akkor a vérveszteség fiziológiás normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha a BCC kezdeti csökkenése már megtörtént ( vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában végzett elégtelen kezelés esetén a kontraktilis aktivitás megsértése előrehalad, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnövekszik, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és a DIC-szindróma is csatlakozik, hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökkenti a vérlemezkék számát, a fibrinogén koncentrációját, a VIII-as faktor aktivitását;
• a protrombin és a trombin idő fokozott fogyasztása;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékek jelennek meg.

Enyhe kezdeti hipotenzióval és ésszerű kezeléssel a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer elsődleges rendellenességei esetén DIC-vel kombinálva a vérzés időtartama ennek megfelelően növekszik, és a kezelés jelentős összetettsége miatt a prognózis romlik.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méh alja eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és bőséges vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A kóros anatómiai vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős kismedencei vérzéseket, tüdőödémát, plethora és atelectasia, máj- és vese-dystrophiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziójában a vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben a vérzés (változó intenzitású) lesz megfigyelhető sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek fennálló károsodását tükörrel végzett vizsgálattal észlelik, és megfelelő érzéstelenítéssel megfelelően megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése:

A vérzés nyomon követése

• A szülés utáni időszak fenntartásának várakozó-aktív taktikáját be kell tartani.
• A következő időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő után a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3%-ra csökken, és a vérzés lehetősége drámaian megnő.
• A fej kitörésekor a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása a méh hosszan tartó (2-3 órán belüli) normotonikus összehúzódását okozza. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. Bevezetésének időpontjának egybe kell esnie a méh kiürítésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris injekciójának a vérzés megelőzésére és leállítására nincs értelme az időfaktor elvesztése miatt, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Végezze el a hólyag katéterezését. Ebben az esetben gyakran fokozódik a méhösszehúzódás, amit a méhlepény elválasztása és a méhlepény felszabadulása kísér.
• Intravénás csepegtetővel 0,5 ml metilergometrint és 2,5 NE oxitocint kell beadni 400 ml 5%-os glükózoldatban.
• Ezzel egyidejűleg megkezdik az infúziós terápiát a kóros vérveszteség megfelelő kompenzálására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a méhlepény elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Krede-Lazarevics).

Elfogadhatatlan, hogy ismételten és ismételten alkalmazzanak külső technikákat a placenta izolálására, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megsértéséhez és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh kifordulásához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha a méhlepény 15-20 perc elteltével az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után a méhlepény szétválásának jelei hiányoznak, vagy a méhlepény kivonására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem mutat hatást, manuálisan kell elválasztani a méhlepényt és eltávolítani a méhlepényt. placenta. A vérzés megjelenése a placenta szétválásának jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a placenta szétválasztása még nagy vérveszteség nélkül is (átlagos vérveszteség 400-500 ml) a BCC átlagosan 15-20%-os csökkenéséhez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a méh tónusa a manipuláció után nem áll helyre, uterotoniás szereket is beadnak. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzéssel járó szülés kimenetelét meghatározó fő jel az elvesztett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - a megfigyelések UZ-ig, a vérveszteség 600-1500 ml, az esetek 16-17% -ában a vérveszteség 1500 5000 ml-re vagy többre.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a vérzés lehető leggyorsabb leállítása;
• masszív vérveszteség megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és ütemezését.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a rendszer erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladta a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• megállítja a vérzést, megelőzve a további vérveszteséget;
• megfelelő infúziós terápia biztosítása az idő és a mennyiség tekintetében;
• a vérveszteség pontos rögzítése;
• ne engedjék meg, hogy 500 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén kompenzáció hiányzik.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 1 perc után 20-30 másodpercig (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a thromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsa a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méh alját a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett és annak összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méh aljára gyakorolt ​​enyhe nyomással eltávolítják, és a masszázst addig folytatják, amíg a méh teljesen le nem csökken és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jégcsomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközzel).
• A főerek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin intravénás csepegtető injekciója 2,5 egység oxitocinnal 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp / perc sebességgel.
• A vérveszteség pótlása mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A gyermekágyi külső nemi szervek és a sebész kezek kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják annak falait, hogy kizárják a traumát és a méhlepény késleltetett maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a parietálist, megakadályozva a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (gyakran myomatózus csomó a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzések megjelenéséhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztázis rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végeznek, amelyben 1 ml 0,02% -os metilergometrin oldatot adnak be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hipotenziós időszakának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mennyiségétől függően. Ezért ezt a műtétet a hipotóniás vérzés korai szakaszában célszerű elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás szerek használatának hatásának hiánya megállapításra került.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amit esetenként hipotóniás vérzés képe is elfedhet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot helyeznek a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha az első alkalmazás során nem érte el a kívánt hatást.

A hipotóniás vérzés leküzdésére nem alkalmasak és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a bilincsek ráhelyezése a méhedények összenyomására szolgáló paraméterekre, a méh oldalsó szakaszainak szorítása, a méh tamponádja stb. patogenetikailag alátámasztott kezelési módszerekre és nem biztosítanak megbízható vérzéscsillapítást, használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek megkésett alkalmazásához vezet, ami hozzájárul a vérveszteség növekedéséhez és a hemorrhagiás sokk súlyosbodásához.

Második fázis. Ha a vérzés nem állt meg vagy nem folytatódott újra, és a testtömeg 1-1,8%-a (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• a vérveszteség kompenzációjának hiányának elkerülése érdekében;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan injektálunk. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az uterotóniás szerek hosszan tartó és tömeges alkalmazása hatástalan lehet folyamatos masszív vérzés esetén, mivel a hipoxiás méh ("sokk méh") receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikus gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelemnek ebben a szakaszában, az 1000 ml-t megközelítő vérveszteséggel, ki kell helyezni a műtőt, fel kell készíteni a donorokat és készen kell állni a sürgősségi hasplasztikára. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Helyreállított BCC esetén 40%-os glükózoldat, korglikon, panangin, C, B1 B6 vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a gyermekágy általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadik szakaszba. , szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló műtét.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával, amíg a hipokoaguláció ki nem alakul;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (IVL) és a vesék időben történő kompenzálása, amely lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának tevékenységei:

El nem állított vérzéssel a légcsövet intubálják, gépi lélegeztetést indítanak, és endotracheális érzéstelenítéssel hasi műtétet kezdenek.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós-transzfúziós terápia alkalmazásával. A műtét ekkora volumene annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti hemosztázis biztosítása érdekében a sebészeti beavatkozás területén, különösen a DIC hátterében, a belső csípőartériák lekötését végzik. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erek vérzését, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást "száraz" körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a teljes vérveszteséget és csökkenti a tromboplasztin anyagok bejutását a szisztémás keringésbe.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

Dekompenzált vérveszteségben szenvedő elvérzett betegeknél a műtét 3 szakaszban történik.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékekkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő elvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban el kell kezdeni;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan tartsa be a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden folyamatban lévő terápiás intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek újrafelhasználását (ismételt kézi belépés a méhbe, bilincsek mozgatása stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel az adott körülmények között a szervezetben való felszívódás élesen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a gyermekágyat a haláltól;
• hosszú ideig megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben nem lehet megállítani a vérzést a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén, majd szükségessé válik az ezt a területet tápláló fő erek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az ereket le kell kötni. Mindenekelőtt a női nemi szerveket vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésével kell foglalkozni. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lemegy középre a medenceüreg posterolaterális fala mentén, és miután elérte a nagy ülői nyílást, elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indulnak: belső pudendális artéria, méhartéria, köldökartéria, inferior hólyagos artéria, középső végbélartéria, alsó gluteális artéria, a kismedencei szervek vérellátása. A belső csípőartéria hátsó ágából a következő artériák indulnak ki: iliac-lumbal, lateralis sacralis, obturator, superior gluteus, amelyek a kismedence falát és izmait látják el.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy a méhnek toldalékokkal történő elhúzódó extirpációja során az arteria méh sérül. A belső csípőartéria áthaladásának helyének meghatározásához köpenyt használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a kismedence üregébe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a köpenytől lefelé és kifelé kimetszik a hátsó parietális hashártyát, majd csipesszel és barázdált szondával tompán elválasztják a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztják az artériát. külső és belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter egy világos szála, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztaltikus) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor kicsúszik az ujjak közül. . Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát pedig a kötőszöveti membránról rögzítjük, catgut- vagy lavsan ligatúrával átkötjük, amit tompa Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldalán és alatt. Kívánatos, hogy a ligatúrát 15-20 mm távolságra helyezzük el a közös csípőartéria két ágra való osztódási helyétől. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak az elülső ágát, de az izolálása és az alatta történő befűzése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá vittük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria be van szorítva, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, ezért az első csomót ki kell oldani, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A csípőartéria lekötése utáni folyamatos vérzés három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből kinyúló csípő-lumbális artériák és a hasi aortából kiágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből indul, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból származik.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését a méh szakadása és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy amikor a belső csípőartériát lekötik, a vér az iliac-lumbal és lateralis keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás megfordul. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, és jellemzőiben megközelíti a vénás vért. A posztoperatív időszakban az anasztomózisok rendszere biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozásokat követő gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a szövődmények megelőzése és kezelése. Terhes nő várandós klinikán történő regisztrálásakor meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni korszerű műszeres (ultrahang, dopplerometria, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint a terhes nők szakorvosi konzultációjával.

A terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának megőrzésére.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, az ambuláns megelőző intézkedések a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezéséből, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó wellness-eljárások végrehajtásából állnak. Mindez hozzájárul a várandósság, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a folyamat természetét, azonosítják és időben kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázati csoportját a szülés előtti átfogó prenatális felkészítés végső szakaszának végrehajtásához 2-3 héttel a szülés előtt olyan kórházi kórházba kell helyezni, ahol egyértelmű tervet dolgoznak ki a szülés lebonyolítására és megfelelő kiegészítő vizsgálatot végeznek. a terhes nőt kihordják.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a méhlepény elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén végzett komoly figyelem megérdemli a beteg vérzéscsillapító rendszerének állapotának felmérését. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. Kórházban ki kell választani a terhes nők egy csoportját, hogy tervszerűen végezzenek császármetszést.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

Szakképzett munkaerő-menedzsment a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a szülés optimális szabályozásával, megfelelő érzéstelenítéssel (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzódási funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A természetes születési csatornán keresztül történő szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzódási aktivitásának jellege;
• a magzat prezentáló részének és az anya medencéjének méretének összehangolása;
• a magzat bemutatott részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdási tevékenység anomáliái jelentkeznek, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig a sürgősségi alapon, a vonatkozó javallatok szerinti operatív szállítás javára kell rendezni.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése az uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszát. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő vérkomponens- és vérpótlókészlettel kell rendelkeznie a megfelelő infúziós-transzfúziós kezeléshez.

Milyen orvosokhoz kell fordulni, ha vérzése van a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Aggódsz valami miatt? Szeretne részletesebb információkat tudni a szülés utáni és korai szülés utáni vérzésről, annak okairól, tüneteiről, kezelési és megelőzési módszereiről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy vizsgálatra van szüksége? tudsz foglaljon időpontot orvoshoz– klinika Eurolaboratórium mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, tanulmányozzák a külső jeleket, és segítenek a betegség tünet alapján történő azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnózist készítenek. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboratóriuméjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonja: (+38 044) 206-20-00 (többcsatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és órát az orvos látogatására. A koordinátáink és az irányok feltüntetve