Adenomyosis tudományos cikkek. Adenomiózisos betegek komplex kezelése. A szakdolgozatok ajánlott listája

Adamyan L.V.

Az endometriózis továbbra is megoldatlan tudományos és klinikai probléma, amelynek fő vitatható kérdései a következők: az endometriózis mindig betegség; fejlesztési és osztályozási mechanizmusok; az endometriózis genetikai és immunológiai vonatkozásai; külső, belső endometriózis és adenomiózis; retrocervikális endometriózis; endometriózis és kismedencei fájdalom; endometriózis és adhezív folyamat; endometriózis és meddőség; diagnosztikai kritériumok; a diagnózis és a kezelés hagyományos és nem hagyományos megközelítései. Több mint 1300 endometriózisos beteg vizsgálata, kezelése és monitorozása tette lehetővé a cikk szerzőinek saját álláspontjának meghatározását az endometriózis morfofunkcionális, endokrinológiai, immunológiai, biokémiai, genetikai vonatkozásairól, valamint alternatív kezelési programok kidolgozását.

Az etiopatogenezis fogalmai

Az endometriózis olyan definíciója, amely során a méh üregen kívüli jóindulatú szövetnövekedés következik be, amely morfológiai és funkcionális tulajdonságaiban hasonló az endometriumhoz, változatlan maradt az elmúlt évszázad során. Az endometriózis előfordulásának következő fő elméletei továbbra is prioritást élveznek:

implantációs elmélet, amely azon a lehetőségen alapul, hogy az endometrium a méh üregéből a petevezetékeken keresztül a hasüregbe kerülhet, amelyet 1921-ben ír le J.A. Sampson. Lehetőség van méhnyálkahártya transzlokációjára is a méhen végzett sebészeti beavatkozások során, valamint az endometrium sejtek hematogén vagy limfogén úton történő disszeminációja során. Ez a "metasztázis" hematogén útja, amely az endometriózis ritka formáinak kialakulásához vezet, a tüdő, a bőr, az izmok károsodásával;

egy metaplasztikus elmélet, amely az endometriumszerű szövet megjelenését a hashártya és a mellhártya mesotheliumának, a nyirokerek endotéliumának, a vese tubulusainak hámjának és számos más szövet metapláziájával magyarázza;

diszontogenetikai elmélet, amely az embriogenezis megzavarásának és az endometrioid szövet kialakulásának lehetőségén alapul a Mülleri-csatorna abnormálisan elhelyezkedő rudimentjeiből. A cikk szerzőinek megfigyelései szerint az endometrioid elváltozások gyakran társulnak a nemi szervek veleszületett rendellenességeivel (kétszarvú méh, járulékos méhszarv, amelyek akadályozzák a menstruációs vér normális kiáramlását).

Az endometriózis kialakulásának kulcsfontosságú mozzanatát - az endometrioid heterotópia előfordulását - még egyik elmélet sem magyarázta meg. Ehhez kétségtelenül az szükséges, hogy a méhnyálkahártya sejtek fokozott beágyazódási képességgel rendelkezzenek, és a szervezet védekezőképessége nem elegendő az ektopiás méhnyálkahártya sejtek kiürülésének biztosításához. Ezeknek a feltételeknek a megvalósítása egy vagy több tényező hatására lehetséges: hormonális egyensúlyhiány; kedvezőtlen ökológia; genetikai hajlam; immunrendszeri rendellenességek; gyulladás; mechanikai sérülés; rendellenességek a proteolízis, angiogenezis és vasanyagcsere rendszereiben.

Az endometriózis, mint genetikailag meghatározott patológia az egyik legújabb fogalom, amely a betegség családi formáinak jelenlétén, az endometriózis gyakori kombinációján az urogenitális traktus és más szervek fejlődési rendellenességeivel, valamint a betegség lefolyásának sajátosságain alapul. endometriózis (korai kezdetű, súlyos lefolyású, relapszusok, kezeléssel szembeni rezisztencia) a betegség örökletes formáival.A cikk szerzői egy anyánál és nyolc lányánál (különböző lokalizációjú endometriózis), egy anyánál és két lányánál ( endometrioid petefészek ciszták), endometriózis ikertestvéreknél. Citogenetikai vizsgálatok alapján megállapították a HLA antigén (humán leukocita antigén) kapcsolatát az endometriózissal, az endometriumsejtek kromoszómáinak mennyiségi és szerkezeti elváltozásait (a 17-es kromoszóma fokozott heterozigótasága, aneuploidia), felmerült a bilaterális endometrioid ciszták és endometrioid ciszták kialakulásának lehetősége. különböző klónoktól függetlenül fejlődnek. A specifikus genetikai markerek kimutatása a jövőben lehetővé teszi a genetikai hajlam azonosítását, a megelőzést és a betegség preklinikai szakaszainak diagnosztizálását.

Az endometriózis immunológiai vonatkozásait 1978 óta intenzíven tanulmányozzák. Érdekesek az endometriózisban szenvedő betegek általános és helyi immunitásának változásaira vonatkozó adatok, amelyek bizonyos szerepet játszanak a betegség kialakulásában és progressziójában. Egyes kutatók úgy vélik, hogy az endometrioid sejtek olyan erős agresszív potenciállal rendelkeznek, hogy károsítják az immunrendszert.

A cikk szerzői által mélyinfiltratív endometriózisban szenvedő betegeknél a peritoneális folyadékról és a perifériás vérsejtekről készített intravitális fázis-interferencia felvételek meggyőzően jelzik az immunrendszer aktív részvételét a betegség patogenezisében. A legtöbb jelenlegi tanulmány a peritoneális makrofágok, citokinek, integrinek, növekedési faktorok, angiogenezis és proteolízis szerepével foglalkozik, amelyek elősegítik az endometrium sejtek beágyazódását és gyulladást elősegítő változásokat okoznak a peritoneális környezetben. , az endometriózis előfordulása.

Az endometriózis fő etiopatogenetikai tényezőinek tehát a retrográd menstruációt, a coelomic metaplasiát, az embrionális maradványok aktivációját, a hematogén és limfogén metasztázisokat, a genetikai hajlamot, az iatrogén disszeminációt, a proteolízis rendszer zavarait kell tekinteni. Az endometriózis kialakulásának kockázati tényezői a hiperösztrogenizmus, a korai menstruáció, a bőséges és elhúzódó menstruáció, a menstruációs véráramlás zavarai, a kedvezőtlen környezet, az elhízás, a dohányzás és a stressz.

Terminológia és osztályozások

Az endometriózist hagyományosan genitálisra és extragenitálisra, a nemi szervekre pedig belsőre (a méhtest endometriózisa) és külsőre (méhnyak, hüvely, perineum, retrocervikális régió, petefészkek, petevezetékek, hashártya, végbélüreg endometriózisa) osztják. A „belső endometriózist” az utóbbi években egyre inkább különleges betegségnek tekintik, és az „adenomyosis” kifejezéssel jelölik. A belső és külső endometriózis morfofunkcionális jellemzőinek összehasonlító elemzése lehetővé tette számos kutató számára, hogy a retrocervikális endometriózis az adenomyosis (adenomyosis externa) "külső" változata. A külső endometriózisnak több mint 20 szövettani változata létezik, köztük: intraperitoneális vagy subperitoneális (vezikuláris - cisztás vagy polipoid), valamint izomrostos, proliferatív, cisztás (endometrioid ciszták).

Az elmúlt 50 év során az endometriózisnak több mint 10 osztályozását fejlesztették ki, amelyek közül egyiket sem ismerik el univerzálisnak. A világgyakorlatban az egyik legszélesebb körben alkalmazott osztályozás volt az American Fertility Society (1995-től az Amerikai Reprodukciós Orvostudományi Társaság) által 1979-ben javasolt és 1996-ban felülvizsgált osztályozás, amely az endometrioid heterotópiák teljes területének és mélységének kiszámítása alapján történt. pontokban kifejezve: I. stádium - minimális endometriózis (1-5 pont), II. stádium - enyhe endometriózis (6-15 pont), III. stádium - mérsékelt endometriózis (16-40 pont), IV. szakasz - Súlyos endometriózis (több mint 40 pont) ). A besorolás nem mentes a hátrányoktól, amelyek közül a legfontosabb a pontozással meghatározott terjedési stádium és a betegség valódi súlyossága közötti gyakori eltérés.A cikk szerzői a méhtest endometriózisának saját klinikai osztályozását használják, endometrioid petefészek ciszták és retrocervikális endometriózis, amelyek az endometrioid heterotópiák terjedésének négy szakaszát biztosítják. Kétségtelen, hogy a betegség valódi súlyosságát az a klinikai kép határozza meg, amely a betegség egy adott változatának lefolyását jellemzi.

Az endometriózis rosszindulatú daganata

Első alkalommal számolt be az endometriózis rosszindulatú degenerációjáról J.A. Sampson 1925-ben, miután meghatározta a rosszindulatú folyamat patológiás kritériumait egy endometrioid fókuszban: rákos és jóindulatú endometrioid szövet jelenléte ugyanabban a szervben; daganat előfordulása az endometrioid szövetben; a tumorsejtek endometrioid sejtek általi teljes körülzárása.

A rosszindulatú endometriózis klinikai lefolyását a daganat gyors növekedése, nagy mérete és a tumormarkerek szintjének meredek emelkedése jellemzi. A tanfolyam prognózisa kedvezőtlen, a nem disszeminált formák túlélési aránya 65%, a disszeminált formák esetében - 10%. Az endometrioid heterotópiákban a rosszindulatú daganatok leggyakoribb változata az endometrioid karcinóma (körülbelül 70%). Széles körben elterjedt endometriózis esetén a méh és a függelékek eltávolítása után is fennáll az endometrioid szöveti hiperplázia és az extraovarium endometriosis rosszindulatú daganatos megbetegedésének veszélye, amit ösztrogénpótló terápia kijelölése segíthet.

Extragenitális endometriózis

Az endometriózis ritka, speciális megközelítést igénylő formái extragenitális gócok, amelyek önálló betegségként is létezhetnek, vagy egy kombinált elváltozás összetevői lehetnek. 1989-ben Markham és Rock javasolta az extragenitális endometriózis osztályozását: I. osztály - intestinalis; osztály U - vizelet; L osztály - bronchopulmonalis; O osztály - más szervek endometriózisa. Mindegyik csoport magában foglalja a betegség változatait az érintett szerv hibájával vagy anélkül (elpusztulással vagy anélkül), ami alapvetően fontos a kezelési taktika meghatározásában.

Diagnosztika

F. Konincks 1994-ben azt javasolta, hogy az "endometriózis" kifejezés csak az anatómiai szubsztrátumra vonatkozik; és az ezzel a szubsztráttal összefüggő és bizonyos tüneteket mutató betegséget "endometrioid betegségnek" nevezik. A teljes méheltávolításon átesett nők 30%-ánál adenomiózist mutatnak ki a szövettani készítményekben. A külső endometriózis előfordulási gyakorisága a becslések szerint az általános populációban 7-10%, a meddőségben szenvedő nőknél eléri az 50%-ot, a kismedencei fájdalomtól szenvedő nőknél pedig a 80%-ot. Az endometriózis leggyakrabban reproduktív korú (25-40 éves) nőknél fordul elő, gyakran méh myomával, az endometrium hiperplasztikus folyamataival és a nemi szervek obstruktív fejlődési rendellenességeivel kombinálva.

A külső endometriózis végleges diagnózisa csak a léziók közvetlen vizualizálásával lehetséges, amelyet szövettani vizsgálat igazol, amely a következő jelek közül legalább kettőt feltár: méhnyálkahártya epitélium; endometrium mirigyek; endometrium stroma; hemosiderint tartalmazó makrofágok. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az esetek 25%-ában nem található méhnyálkahártya mirigy és stroma a gócokban, ellenkezőleg, az esetek 25%-ában az endometriózis morfológiai jeleit találják a vizuálisan változatlan hashártya mintáiban. Az adenomiózist az anyag patomorfológiai vizsgálatával is megállapítják, ha a következő jeleket észlelik: endometrium mirigyek és stroma az endometrium bazális rétegétől 2,5 mm-nél nagyobb távolságra; a myometrium reakciója hiperplázia és izomrostok hipertrófiája formájában; a méh hiperplasztikus simaizomrostjait körülvevő mirigyek és stróma növekedése; proliferatív és szekréciós változások hiánya.

Az endometriózis legfontosabb klinikai tünetei, amelyek meghatározzák a kezelés indikációját, a kismedencei fájdalom, a normál menstruációs vérzés megzavarása, a meddőség és a kismedencei szervek diszfunkciója. A betegség súlyossága és megnyilvánulásainak összessége egyénileg változik. Az adenomiózisra jellemző tünet - a menometrorrhagia és a "daub" típusú perimenstruális foltosodás - az ektopiás endometrium ciklikus átalakulásának és a méh összehúzódási funkciójának megsértésének köszönhető. A kismedencei fájdalom, amely általában a menstruáció előtti napon és a menstruáció alatt súlyosbodik, mind a külső endometriózisra, mind az adenomiózisra jellemző.

Az endometriózisban szenvedő betegek 26-70%-a panaszkodik dyspareuniára, túlnyomórészt a retrocervicalis régió, a sacro-uterin ínszalagok elváltozásával. Ez a tünet a retrouterin tér összenövésekkel való eltüntetéséből, az alsó belek immobilizálásából, valamint az idegrostok endometriózis által okozott közvetlen károsodásából adódik. Meglehetősen gyakori jelenség a fájdalom hiánya a jelentős méretű endometrioid cisztákban. Ugyanakkor az intenzív kismedencei fájdalom gyakran kíséri az enyhe vagy közepes fokú kismedencei endometriózist, és feltehetően a prosztaglandin szekréció változásaiból és a peritoneális környezetben bekövetkező egyéb gyulladást elősegítő változásokból adódik. A fájdalom súlyosságának megítélésekor a páciens szubjektív értékelésére támaszkodnak, ami nagymértékben függ a személyes jellemzőitől (pszicho-érzelmi, szocio-demográfiai).

Az endometriózisra jellemző másik tünet (más nyilvánvaló okok hiányában) a meddőség, amely 46-50%-ban kíséri ezt a patológiát. A két feltétel közötti ok-okozati összefüggés nem mindig egyértelmű. Az endometriózis egyes változatainál bebizonyosodott, hogy a meddőség közvetlen következménye olyan anatómiai károsodásoknak, mint a fimbriák tapadó deformitása, a petefészkek periovárium-összetapadások általi teljes izolálása és a petefészek szöveteinek endometrioid ciszták által okozott károsodása. Az endometriózis kialakulásában feltételezhetően szerepet játszó vagy annak következményeként szerepet játszó tényezők szerepe ellentmondásosabb: a hormonszintek arányának megsértése, ami az ovuláció romlásához és/vagy a sárgatest, a méhnyálkahártya funkcionális inferioritásához vezet; helyi rendellenességek (a gyulladást elősegítő citokinek szintjének növekedése, a T-limfociták szuppresszor/citotoxikus populációja, növekedési faktorok, a proteolízis rendszer aktivitása) és általános (a T-helperek/induktorok és az aktivált T-limfociták számának csökkenése, megnövekedett természetes gyilkosok aktivitása, megnövekedett T-szuppresszor/citotoxikus sejtek tartalma) immunitás.

Az endometriózis diagnosztizálásának egyik legfontosabb módszere az ultrahang és a laparoszkópia széles körű gyakorlatba történő bevezetése ellenére továbbra is a bimanuális nőgyógyászati ​​vizsgálat, amely lehetővé teszi a betegség formájától függően daganatszerű képződés kimutatását a méhben. függelékek, a méh növekedése és mobilitásának korlátozása, tömörödés a retrocervicalis régióban. , fájdalom a kis medence falának és a keresztcsonti-uterin szalagok tapintásakor. A méhnyak és a hüvely hüvelyi részének endometriózisa esetén endometrioid képződmények láthatók a vizsgálat során.

A különböző módszerek hatékonyságának összehasonlító vizsgálata lehetővé tette annak a diagnosztikai komplexnek a meghatározását, amely a legnagyobb pontossággal megállapítja az endometriózis klinikai és anatómiai változatát. Az endometriózis különféle formáiban (endometrioid petefészekciszták, retrocervikális endometriózis, adenomiózis) szenvedő betegek vizsgálatára szolgáló algoritmusban az ultrahang az optimális és általánosan elérhető szűrési módszer, bár felszíni implantátumokat nem tár fel. Az adenomyosis ultrahang, mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és spirális komputertomográfia (SCT) segítségével történő diagnosztizálásának minőségének javulásával a hiszterosalpingográfia alkalmazása kevésbé releváns, különösen azért, mert ennek a módszernek a diagnosztikus értéke korlátozott. Az MRI és az SCT a legnagyobb diagnosztikai értékkel rendelkezik a retrocervikális zóna és a parametrium endometrioid infiltrátumaiban, lehetővé téve a kóros folyamat természetének, lokalizációjának, a szomszédos szervekkel való kapcsolatának meghatározását, valamint a teljes medenceüreg anatómiai állapotának tisztázását. A méhnyak endometriózisának diagnosztizálására a kolposzkópia és a hysterocervicoscopia értékes módszerek.

Jelenleg a legpontosabb módszer a külső endometriózis diagnosztizálására a laparoszkópia. A szakirodalomban több mint 20 típusú felületes endometrioid elváltozást írnak le a medence hashártyáján: vörös elváltozások, tűzszerű elváltozások, vérzéses vezikulák, vaszkularizált polipoid vagy papilláris elváltozások, klasszikus fekete elváltozások, fehér elváltozások, hegszövet pigmentációval vagy anélkül , atipikus elváltozások stb. Az Alain-Masters szindróma jelenléte közvetve megerősíti az endometriózis diagnózisát (szövettanilag - az esetek 60-80%-ában).

A tipikus endometrioid ciszta laparoszkópos jelei a következők: 12 cm-nél nem nagyobb átmérőjű petefészekciszta; összenövések a medence oldalsó felületével és/vagy a széles szalag hátsó levelével; sűrű csokoládé tartalom. Az endometrioid ciszták diagnosztizálásának pontossága a laparoszkópia során eléri a 98-100% -ot. A retrocervicalis endometriózist a retrouterin tér teljes vagy részleges eltüntetése jellemzi, immobilizálással adhéziókkal és/vagy a végbél falának vagy a szigmabél falának infiltrációs folyamatában való részvétellel, a rectovaginális septum infiltrációjával, a disztális ureterek, isthmus, sacro-uterin szalagok , parametrium.

A savós membrán bevonásával a méhfal teljes vastagságát diffúz módon érintő adenomyosis a savós borítás jellegzetes "márványos" mintázatát, sápadtságát, a méh egyenletes méretének növekedését, fokális és göbös formában okozza. , a méh elülső vagy hátsó falának éles megvastagodása, a fal deformációja adenomiózis csomópontjával, myometrium hiperplázia. A belső endometriózis hiszteroszkópiával történő diagnosztizálásának hatékonysága ellentmondásos, mivel a vizuális kritériumok rendkívül szubjektívek, és a patognómikus jel - az endometrioid járatok tátongása és vérzéses váladékozás - rendkívül ritka.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy a hiszteroszkópia során végezzék el a myometrium biopsziáját, majd a biopszia szövettani vizsgálatát. A különböző tumormarkerek kimutatása a vérben egyre fontosabbá válik az endometriózis és annak differenciáldiagnózisában, valamint a rosszindulatú daganat diagnosztikájában. Jelenleg a leginkább elérhető a CA 19-9, CEA és CA 125 onkoantigének kimutatása. A cikk szerzői módszert dolgoztak ki ezek komplex meghatározására az endometriózis lefolyásának nyomon követésére.

Endometriózisban szenvedő betegek alternatív kezelése

Az endometriózis kezelése ennek a problémának a legszélesebb körben tárgyalt aspektusává vált az elmúlt években. Napjainkban vitathatatlan álláspont, hogy az endometriózis anatómiai szubsztrátját a műtéti beavatkozások kivételével bármelyik hatással sem lehet eltávolítani, míg más kezelési módszerek a betegség tüneteinek súlyosságának csökkentését és a test különböző részeinek funkcióinak helyreállítását biztosítják. a reproduktív rendszert a betegek korlátozott csoportjában. A sebészeti kezelés azonban nem mindig megfelelő vagy elfogadható a beteg számára.

Alternatív megoldásként szóba jöhet a minimális és mérsékelt endometriózis, pontosabban az e betegség által okozott állítólagos tünetek próbakezelése (a diagnózis igazolása nélkül). Ilyen terápiát csak az endometriózis kezelésében nagy tapasztalattal rendelkező orvos végezhet, feltéve, hogy a hasüregben kialakuló tömegek kizárva, a tüneteknek nincs egyéb (nem nőgyógyászati) lehetséges oka, és csak a beteg alapos vizsgálata után. bár a képződmény méretének és kapszula vastagságának csökkenéséhez vezet, ellentmond az onkológiai éberség elveinek.

Annak ellenére, hogy számos szerző adatai a hormonterápia meglehetősen nagy hatékonyságáról a fájdalomtünet kapcsán, a termékenységre gyakorolt ​​pozitív hatásának előnyei a léziók sebészi elpusztításával szemben nem igazoltak (a terhességi arányok 30-60%, ill. 37-70%, a profilaktikus értéke a betegség további progresszióját illetően kétséges, a kezelés költsége a laparoszkópiával összehasonlítható. Másrészt a minimális-közepes fokú endometriózis műtéti vagy orvosi kezelését támogató egyértelmű statisztikai adatok hiányában a választás a betegre tartozik.

A cikk szerzői előnyben részesítik az elváltozások műtéti eltávolítását, melynek megfelelősége a sebész tapasztalatától és műveltségétől függ. Laparoszkópia során véletlenül észlelt endometriózis esetén a gócot a nemi szervek sérülése nélkül kell eltávolítani. Az endometrioid fókusz vizuálisan meghatározott határai nem mindig felelnek meg a terjedés valódi fokának, ami szükségessé teszi az elvégzett beavatkozás hasznosságának kritikus értékelését.egyetlen blokk a méhtel.

Az endometrioid cisztáknál alapvetően fontos a ciszta tok teljes eltávolítása, mind onkológiai éberségi okokból, mind a visszaesések megelőzése érdekében, melyek gyakorisága alternatív módszerek (punkciók, ciszta drenázs, különböző hatások általi kapszularoncsolás) alkalmazása után eléri a 20-at. %. Az adenomyosis göbös vagy fokális-cisztás formájával lehetőség nyílik fiatal betegek rekonstrukciós plasztikai műtétjére az adenomiózis által érintett myometrium reszekció mértékében, a defektus kötelező helyreállításával, figyelmeztetve a beteget a betegség magas kockázatára. kiújulás az adenomyosis csomópont és a myometrium közötti egyértelmű határok hiánya miatt. Az adenomyosis radikális kezelése csak teljes méheltávolításnak tekinthető.

Az adenomyosisban, valamint a mélyinfiltratív endometriózisban szenvedő betegek dinamikus megfigyelése vagy nem agresszív tüneti kezelése a diagnózis biopsziával és szövettani vizsgálattal történő tisztázása után elfogadható. A gyógyszeres terápia a kezelés részévé válhat, amelyre akkor hárul a fő teher, ha a sebészi kezelés hatékonysága nem kielégítő, vagy azt elutasítják. Kiemelt szerepet kapnak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (prosztaglandin szintetáz gátlók), valamint a hormonális vagy antihormonális szerek, amelyek terápiás hatása a petefészkekben a szteroidogenezis visszaszorításán, hipoösztrogén állapot kialakításán, ill. anovuláció.

Ezek a hormonális fogamzásgátlók, progesztogének (medroxiprogeszteron), androgén származékok (gesztrinon), antigonadotropinok (danazol), gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisták (triptorelin, buserelin); a GnRH antagonisták és progesztogének új generációját jelenleg tesztelik. A gyógyszert szigorúan egyénileg, a mellékhatások figyelembevételével kell kiválasztani, lehetőség szerint a legkevésbé agresszívvel kezdve, bár elég hatásos, nagy napi dózisban (400-800 mg) káros hatással van a gyomor-bélrendszerre, ill. androgénképző és teratogén potenciállal rendelkezik.

Szóba kerül a GnRH agonisták műtét előtti kijelölése, melynek támogatói az endometriózis gócok méretének csökkentésével, a vaszkularizációval és az infiltratív komponenssel indokolják célszerűségét. A cikk szerzői szempontjából ez indokolatlan, hiszen egy ilyen hatás következtében a heterotópiák radikális eltávolítása a kis gócok elfedése miatt, az elváltozás valódi határainak azonosítása infiltratív formákban, hámlás. Az endometrioid ciszta szklerózisos tokjának vizsgálata nehéz. A GnRH agonistákkal végzett terápia a nem reproduktív szervek endometriózis tüneteinek kezelésének első lépéseként, az obliteráció hiányában. Obliteráció (részleges vagy teljes) esetén a választandó módszer a hozzátartozó szakemberek bevonásával végzett műtét, majd ezt követően a hormonterápia.

Előrehaladott endometriózisban szenvedő fogamzóképes korú nők posztoperatív kezelése javasolt GnRH agonistákkal, akiknél az endometriózis gócok radikális eltávolítására a szaporodási potenciál fenntartása érdekében, illetve a létfontosságú szervek sérülésének veszélye miatt nem került sor, valamint nagy a kockázata a betegség kiújulásának vagy fennmaradásának. Széles körben elterjedt endometriózis esetén a posztoperatív hormonterápiát gyulladáscsökkentő és spa kezeléssel kell kombinálni, ami meghosszabbítja a fájdalom szindróma remisszióját és csökkenti a reoperációk kockázatát. Az add-back terápia elvei a csontvesztés és a hipoösztrogén hatások csökkentésére a GnRH agonista terápiában a következők: progesztogének; progesztogének + biszfoszfonátok; progesztogének kis dózisban + ösztrogének.

A hormonkezelés lehetőségei között kiemelt helyet foglal el az endometriózis miatt végzett radikális műtétet követő hormonpótló terápia (hysterectomia adnexectomiával vagy anélkül). Leírják az endometriózis gócok fennmaradását a tünetek kiújulásával radikális sebészeti kezelés után. Figyelembe véve a visszamaradt elváltozások lehetséges kiújulásának és rosszindulatú daganatának kockázatát, az ösztrogének progesztogénekkel kombinációban történő alkalmazása javasolt.

Az endometriózis kezelés utáni kiújulása vagy fennmaradása a modern nőgyógyászat egyik legtöbbet vitatott problémája, a betegség lefolyásának kiszámíthatatlansága miatt. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy az elvégzett beavatkozás megfelelőségének pontos értékelését biztosító módszer hiányában a teljes endometrioid szubsztrát eltávolítása semmilyen műtéti technikával, és még inkább gyógyszeres terápiával nem garantálható. Másrészt, felismerve a szisztémás rendellenességek szerepét az endometriózis patogenezisében, nem tagadhatjuk a de novo endometriózis lehetőségét.

Az endometriózis kiújulásának gyakorisága a különböző szerzők szerint 2% és 47% között változik. A retrocervicalis endometriózis kiújulásának legmagasabb gyakorisága (19-45%) az endometriózis infiltratív formáiban a lézió valódi határainak meghatározásának nehézségeivel, valamint a létfontosságú szervek közelében elhelyezkedő gócok eltávolítására irányuló agresszív megközelítés tudatos elutasításával függ össze. .

Így az endometriózist az etiopatogenezis paradox aspektusai és a lefolyás klinikai kontrasztjai jellemzik, amelyeket még nem magyaráztak meg. Valójában a betegség jóindulatú természete esetén agresszív lefolyás lehetséges helyi invázióval, a gócok széles körű elterjedésével és elterjedésével; a minimális endometriózist gyakran súlyos kismedencei fájdalom kíséri, és a nagy endometrioid ciszták tünetmentesek; a hormonoknak való ciklikus expozíció endometriózis kialakulását idézi elő, míg folyamatos használatuk elnyomja a betegséget. Ezek a rejtélyek ösztönzik az alap- és klinikai kutatások további elmélyítését és kiterjesztését az endometriózis problémájának minden területén.

BEVEZETÉS

1. FEJEZET IRODALMI ÁTTEKINTÉS

1.1 Az endometriózis epidemiológiája

1.2 Az adenomyosis kialakulásának elméletei

1.3 Az ösztrogén metabolitok szerepe a hormonfüggő humán daganatok és az endometriózis előfordulási mechanizmusában

1.4 Az adenomiózis genetikai vonatkozásai

1.4.1 Az ösztrogén anyagcsere gének polimorfizmusa nőkben

adenomiózissal

1.4.2 ERa és NR/I, PgR, AR szteroid receptor gének expressziója

és SUR 19 adenomiózisra

1.5 Az adenomyosisban szenvedő betegek klinikai és anamnesztikus jellemzői

2. FEJEZET A KLINIKAI VIZSGÁLAT ANYAGA ÉS MÓDSZEREI

2.1 Tanulmánytervezés

2.2 A vizsgálat tárgyának rövid leírása

2.3 A klinikai, műszeres és laboratóriumi vizsgálatok módszerei és terjedelme

2.3.1 A klinikai vizsgálat módszerei

2.3.2 Instrumentális kutatási módszerek

2.3.3 Laboratóriumi kutatási módszerek

2.3.4 Az adatok statisztikai feldolgozása

3. FEJEZET AZ ADENOMIOZIS GYAKORISÁGA, AZ ADENOMIOZISES BETEGEK KLINIKAI ÉS ANAMNESZTIKUS JELLEMZŐI

3.1 Az adenomyosis gyakorisága nőgyógyászati ​​betegekben

3.2 Az adenomyosisban szenvedő betegek klinikai és anamnesztikus jellemzői

4. FEJEZET ADENOMIÓZISOS BETEGEK MOLEKULÁRIS GENETIKAI JELLEMZŐI

4.1 A citokróm P450 gének allélváltozatainak elemzése: CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 19, BibT 1A1 adenomiózisban szenvedő nőknél

4.2 NRa, ER.fi, PgR, AR és CYP 19 (aromatáz) szteroid receptor gének expressziója endometriózisban

5. FEJEZET KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉS ÁTFOGÓ ELŐREJELZŐ RENDSZER AZ ADENOMIÓZISHOZ

5.1 Az adenomiózis kockázati tényezői

5.2 Adenomyosis előrejelző számítógépes program

5.3 Kockázati tényezők, számítógépes programok és molekuláris genetikai markerek információtartalmának összehasonlító értékelése az előrejelzésben

adenomiózis kialakulása

RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

BIBLIOGRÁFIA

A szakdolgozatok ajánlott listája

• Endometriumrák: molekuláris-genetikai és hormonális-anyagcsere-jellemzők, prognózis a terhességi klinika körülményei között 2008, az orvostudomány kandidátusa, Ilenko, Elena Vladimirovna

• Korai terhességvesztés: előrejelzés és megelőzés 2013, az orvostudomány kandidátusa, Noskova, Irina Nikolaevna

• Az ösztrogén metabolizmus enzim gének polimorfizmusa és az emlő- és endometrium daganatok molekuláris jellemzői 2011, a biológiai tudományok kandidátusa Khvostova, Jekaterina Petrovna

• A genitális endometriózis klinikai és molekuláris genetikai elemzése: petefészek endometriómák és adenomiózis 0 éves, az orvostudományok kandidátusa Golubeva, Olga Valerievna

• Genitális endometriózis: hormonális, immunológiai és genetikai tényezők hatása a fejlődésre, a lefolyás jellemzői és a terápia megválasztása 2009, az orvostudományok doktora Yarmolinskaya, Maria Igorevna

Bevezetés a dolgozatba (az absztrakt része) "Adenomyosis: prognózis, klinikai, anamnesztikus és molekuláris genetikai jellemzők" témában

Hasonló tézisek a "Szülészet és nőgyógyászat" szakon, 01.01.14 VAK kód

• A méhtest szarkóma és mióma kialakulásának kockázati tényezői (molekuláris epidemiológiai elemzés) 2008, az orvostudomány kandidátusa, Barkov, Jevgenyij Szergejevics

• Nőgyógyászati ​​és mammológiai betegségek genetikai meghatározói reproduktív korú nőknél 2008, az orvostudományok kandidátusa, Polina, Miroslava Leonidovna

• A genitális endometriózis klinikai, morfológiai, molekuláris biológiai és terápiás tényezői 2009, az orvostudományok doktora, Sonova, Marina Musabivna

• FERTŐZŐ KÓROGÉNEKHEZ KAPCSOLATOS GENITÁLIS HIPERPLASZTIKUS FOLYAMATOK (patogenezis, klinika, diagnosztika) 2010, az orvostudományok doktora Lukach, Anna Alekseevna

• AZ ADENOMYOSIS AZ ENDOMETRIUM PATOLÓGIAI FOLYAMATOIVAL VALÓ KOMBINÁCIÓS KLINIKAI ÉS MORPHOLÓGIAI JELLEMZŐI 2010, az orvostudomány kandidátusa Ignatieva, Natalia Nikolaevna

Szakdolgozat következtetése a "Szülészet és nőgyógyászat" témában, Zotova, Olga Aleksandrovna

Az értekezés kutatásához szükséges irodalomjegyzék Az orvostudományok kandidátusa, Zotova, Olga Alekszandrovna, 2013

Felhívjuk figyelmét, hogy a fent bemutatott tudományos szövegeket áttekintés céljából közzétesszük, és az eredeti disszertáció szövegfelismerésével (OCR) szereztük be. Ezzel kapcsolatban a felismerési algoritmusok tökéletlenségével kapcsolatos hibákat tartalmazhatnak. Az általunk szállított szakdolgozatok és absztraktok PDF-fájljaiban nincsenek ilyen hibák.

Az elmúlt negyedszázadban folyamatosan nőtt a genitális endometriózis előfordulása. Jelenleg az endometriózis fokozatosan a harmadik helyre kerül a nőgyógyászati ​​morbiditás szerkezetében Oroszországban, mivel a reproduktív korú nők körülbelül 8-15% -a rendelkezik ezzel a patológiával. A genitális endometriózis a reproduktív korú nők második leggyakoribb betegsége, amely meddőséget, fájdalmat és különféle menstruációs rendellenességeket okoz.

A genitális endometriózis problémája különösen fontos a fiatal nők számára, mivel a betegséget jelentős szaporodási és menstruációs zavarok, tartós fájdalom-szindróma, a szomszédos szervek diszfunkciója, valamint a betegek általános állapotának romlása, képességeik csökkenése kíséri. dolgozni. A genitális endometriózis leggyakoribb lokalizációja a méh veresége - az adenomiózis, amelynek részesedése ennek a patológiának a szerkezetében 70-80%.

Vizsgálatunk célja a betegség kezdeti megnyilvánulásaival rendelkező adenomyosisos betegek kezelési taktikájának javítása volt a morfo-biokémiai vizsgálatok eredményeinek korrekciója alapján.

Átfogó klinikai, morfo-biokémiai vizsgálatot végeztek 90 adenomyosisban szenvedő betegen, köztük 50 betegen (átlagéletkor 42,6 ± 3,35 év), szövettanilag igazolt diagnózissal. 40 adenomyosisos beteg (átlagéletkor 38,7 ± 2,71 év) konzervatív kezelésének eredményeit elemeztük.

A diagnózis tisztázására műszeres vizsgálatot végeztünk: transzabdominális és transzvaginális ultrahangos vizsgálatot Aloka-630 (Japán), Megas (Olaszország) készülékekkel és hiszteroszkópiát Karl Storz endoszkópos berendezéssel (Németország). Kontrasztanyagként nátrium-klorid (0,9%) és glükóz (5,0%) steril oldatát használtuk. A kezdeti vizsgálat után a méhnyakcsatorna és a méhüreg nyálkahártyájának külön diagnosztikus küretezése, majd szövettani vizsgálata, kontroll hiszteroszkópia történt.

A szövettani anyagot az általánosan elfogadott módszer szerint dolgoztuk fel. A hisztokémiai módszerekkel A. Krieger-Stoyalovsky módszere szerint alciánkék felhasználásával a myometrium kötőszövetének fő anyagát tárták fel; a semleges poliszacharidok meghatározását a PAS reakció, a sejtmagok DNS-ének meghatározása - Felgen módszer szerint, a kötőszövet szöveti struktúráinak makromolekuláris stabilitása - K. Velikan módszere szerint végeztem.

A foszfoinozitidok (PIN) izolálása továbbfejlesztett áramlásos vékonyréteg-kromatográfiás módszerrel történt, amely lehetővé tette a különböző PIN-ek tartalmának meghatározását. Vizsgálták a FIN tartalmát a teljes vérben, a monocitákban és a limfocitákban. A vérben a FIN szintjének meghatározására szolgáló összehasonlító csoport 50 egészséges női donorból állt (átlagéletkor 39,3 ± 2,45 év).

A konzervatív terápiában részesült 40 adenomyosisos (átlagéletkor 38,7 ± 2,71 év) beteg anamnesztikus és klinikai adatainak, átfogó vizsgálatának (hiszteroszkópia, ultrahang vizsgálat) eredményeinek elemzésére került sor.

Megállapították a betegek legjellemzőbb panaszait: dysmenorrhoea, amelyet 34 (86,1%) nő, menorrhagia - 17 (42,5%) -, menstruáció előtti és posztmenstruációs vérfolyás a nemi traktusból - 14 (35,0%). Ezenkívül 18 (45,0%) beteg panaszkodott alsó hasi fájdalomra; a menstruációval vagy nemi érintkezéssel nem összefüggő kismedencei fájdalom esetén - 10 (25,0%) nő; dyspareuniát 13 (32,5%) betegnél észleltek. Minden ötödik nőnek dysmenorrhoeája volt, amelyet fejfájás és szédülés kísért. Fokozott ingerlékenységet, depressziós hangulatot, csökkent teljesítményt és neurotikus rendellenességeket 23 (57,5%) nő észlelt. A legtöbb esetben a fájdalom szindrómát általános gyengeség, szorongás, félelem, ingerlékenység, érzelmi labilitás, figyelemzavar, memóriavesztés, alvászavar és egyéb pszichoaszténiás megnyilvánulások kísérték, amelyek minden második beteget zavartak.

A nőgyógyászati ​​vizsgálat a terhesség 6-7 hetének megfelelő méhméret növekedést mutatott ki - 31 betegnél, a többi nőnél a méh megnagyobbodása a terhesség 8-9 hetére terjedt ki. Kóros képződményeket a méh függelékek területén egyetlen betegnél sem találtak, sem a kétkezes, sem az echográfiás vizsgálatok során.

A klinikai diagnózis tisztázása érdekében vizsgálatot végeztek a leginformatívabb műszeres módszerekkel: ultrahanggal és hiszteroszkópiával. Az ultrahang információtartalma az adenomyosis kimutatásában 77,5 ± 6,69%, hiszteroszkópia - 87,5 ± 5,29%.

Morfo-biokémiai vizsgálatot végeztünk 50 operált betegen (átlagéletkor 42,6 ± 3,35 év), akiknek adenomiózisa morfológiai vizsgálattal igazolt. Megállapítást nyert, hogy a heterotóp gócok növekedését a myometrium mikroérrendszerének kifejezett tömkelege, lymphostasis, a perivascularis myometrium szövet ödémája, az endometriózis gócai körüli szöveti bazofilek számának növekedése és magas alcian-tartalom kísérte. pozitív glikozaminoglikánok az intercelluláris anyagban. Ezek a változások a legkifejezettebbek a II-III. Az argirofil anyag egyenetlen tömörödését és cseppfolyósodását találták a myometriumban található mirigyek körül rostos szerkezet elvesztésével. Az alapanyag szerkezetének és a myometrium kötőszöveti vázának rostos szerkezeteinek megsértése bazo- és pikrinofília kialakulása, az intermolekuláris kötések fokozatos elvesztése, a savas, nem szulfatált glikozaminoglikánok felhalmozódása és növekedése formájában. a szöveti bazofilek számában a kialakuló szöveti hipoxia eredménye. Utóbbi morfológiai megnyilvánulása a mintákban jelenlévő myometrium mikrovaszkulatúrájának tömkelege és az ezzel járó perivazális terek ödémája és kifejezett lymphostasis. A kóros folyamat, amely mélyen beszivárog a szövetekbe, az idegek ischaemiájához és demyelinizációjához vezet. Ezeknek a folyamatoknak az eredménye az afferens bemenet megváltozása a gerincvelő egy szegmensének szintjén, a központi idegrendszerbe jutó impulzus folyamatosan változik, ami a fájdalom szenzoros minőségének megváltozásához és a leginkább a fájdalom megjelenéséhez vezet. fájdalmas érzések. A fájdalmas inger hatására kialakuló reflex vasospasmus súlyosbítja az ischaemiás rendellenességeket, tovább fokozza az agy afferens impulzusait, hozzájárulva a szimpatikus reflexek "ördögi körei" kialakulásához. Ezenkívül maguk az endometriózis működő gócai a szexuális funkció magasabb szabályozási központjainak erőteljes irritálójává válnak, ami a sejtek proliferatív aktivitásának további stimulálásához vezet. Ennek eredményeként feltételeket teremtenek a kóros folyamat előrehaladásához, amelyben a fő szerep az intrakommunikatív kapcsolatok megsértése a vér-méh szövetrendszerében. Mindez egy ördögi kör kialakulásához vezet, amelyet egymással összefüggő hormonális, immunrendszeri, sejtrendszeri zavarok jellemeznek, amelyeket önmagában hormonális gyógyszerekkel rendkívül nehéz teljesen megszüntetni. Ezt bizonyítja az e patológiában szenvedő betegeknél alkalmazott terápia alacsony hatékonysága.

Jelenleg nagy figyelmet fordítanak az arachidonsav és metabolitjai (prosztaglandinok és tromboxán A 2) tanulmányozására a sejtproliferációs folyamatokban. Kimutatták, hogy a prosztaglandinok befolyásolhatják a sejtproliferáció és/vagy differenciálódás szabályozását, különösen az endometriumban. Az adenomiózisban szenvedő betegek fájdalmának előfordulása az arachidonsav-származékok - prosztaglandinok - túltermelésének következménye lehet. A gyulladás, ischaemia és immunpatológiai folyamatok során keletkező algogén termékekkel szembeni szenzibilizáció jelensége a prosztaglandinokhoz kapcsolódik. A prosztaglandin F 2α (PGF 2α) és a prosztaglandin E 2 (PGE 2) a menstruáció során felhalmozódik az endometriumban, és dysmenorrhoea tüneteit okozza. A PGF 2α és a PGE 2 arachidonsavból szintetizálódik az úgynevezett ciklooxigenáz útvonalon keresztül. A prosztaglandinok túltermelésének fő forrása az aktivált mononukleáris sejtek. Vizsgáltuk a FIN tartalmát a fagocita mononukleáris sejtekben adenomiózisban szenvedő betegeknél, tartalmukat a monocitákban való jelenlétük alapján értékelve. A vér FIN tartalma tükrözi a szervezetben lezajló anyagcsere-folyamatok változásainak sajátosságait, mivel az inozit tartalmú lipidek részvétele a sejtek kontrollálatlan növekedésbe és átalakulásba való átmenetében bizonyított. Azt találták, hogy az adenomiózisban szenvedő betegek monocitáiban a fő FIN-foszfatidil-inozitol (PI) mennyisége szignifikánsan, 1,3-szorosára csökkent a kontrollcsoport nőkéihez képest. A kapott adatok azt mutatják, hogy adenomiózisban szenvedő betegeknél az FI-hiány nagyon fontos szerepet játszik a proliferációs folyamatokban, ami azt jelenti, hogy ezeket a rendellenességeket korrigálni kell a betegség kezelésében.

Jelenleg a leghatékonyabb gyógyszerek az adenomiózis kezelésére a gonadotropin-releasing hormon agonisták (zoladex, dekapeptil, diferelin, buserelin-acetát, buserelin-depot stb.). Ugyanakkor a gyógyszerek magas ára nem teszi lehetővé, hogy széles körben alkalmazzák őket a klinikai gyakorlatban. E tekintetben a korlátozott anyagi lehetőségekkel rendelkező betegek progesztogéneket írnak fel, amelyekben hatóanyagként a noretiszteron-acetát jelenik meg - norkolut (Richter Gedeon, Magyarország), primolut-nor (Schering, Németország).

Megtörtént a hagyományos hormonterápia eredményeinek és az általunk kidolgozott adenomiózis kezelésére szolgáló módszer tanulmányozása. Az 1. betegcsoportba 20 nő tartozott (átlagéletkor 38,2 ± 2,88 év), akik csak hormonterápiában részesültek (norcolut - 10 mg naponta a menstruációs ciklus 5. és 25. napjától 6 hónapig). A 2. betegcsoportban, amelybe 20 beteg tartozott (átlagéletkor 39,4 ± 2,97 év), a komplex kezelést a következő gyógyszerekkel végeztük: norkolut (adagolási rend, mint az 1. csoportba tartozó betegeknél) trentallal kombinálva (1 tabletta). Napi 3-szor 6 héten át), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tabletta naponta 3-szor étkezés előtt 20 napon keresztül) 10 alkalom alacsony energiájú lézerterápiával kombinálva, a RIKTA készülékkel. (Oroszország) az általunk kidolgozott módszertan szerint (2004). A második lézerterápia kúra 2 hónap elteltével történt. A lézerterápia terápiás hatékonyságát a készülék lézeres, infravörös és mágneses hatásai, valamint ezen energiafajták együttes felhasználásának sajátosságai egyaránt köszönhetik. A Hofitol kifejezett máj-, nefroprotektív és vizelethajtó hatású, antioxidáns hatású növényi készítmény. Az ezzel a gyógyszerrel végzett kezelés befolyásolja a lipid anyagcserét és növeli a hepatociták koenzimek termelését. Tekintettel arra, hogy a prosztaglandinok hiperprodukciója bizonyos szerepet játszik az adenomiózisban szenvedő betegek fájdalom előfordulásában, a Nurofen Plus (Boots Healthcare International) nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert bevontuk a komplex terápiába.

A betegek a hormonális gyógyszeres kezelés első ciklusában kezdték el a trental és a hofitol szedését. A Nurofen plus-t 3-4 nappal a menstruáció kezdete előtt és a menstruáció első 3-5 napjában írták fel (200-400 mg 4 óránként). A gyógyszert az egyéni tolerancia figyelembevételével vették. Az alacsony energiaigényű lézerterápiát közvetlenül a menstruáció vége után végeztük, így a kúra nem szakad meg és egy menstruációs ciklus keretein belül marad.

6 hónap elteltével a terápia hatékonyságát elemezve azt találták, hogy a kezelést jobban tolerálták a 2. csoportba tartozó betegek. Így az általános állapot, a közérzet, a hangulat javulását az 1. csoportból 5 (25,0%), a 2. csoportból 17 (85,0%) nőnél észlelték. Az ilyen változások kedvező pszicho-érzelmi hatást fejtettek ki, és hozzájárultak a betegek munkaképességének növekedéséhez. Az 1. csoportból 2 (10,0%), a 2. csoportból 10 (50,0%) nőnél javult az alvás; Az 1. csoportból 1 beteg és a 2. csoportból 8 nő vált kevésbé ingerlékenysé. A betegség klinikai tüneteiben bekövetkezett változások dinamikáját összehasonlítva a legjobb terápiás hatást a 2. csoportba tartozó betegeknél tapasztaltuk - összehasonlítva a hagyományos hormonkezelésben részesült nőkkel. Így az 1. csoportból 11 (64,7%), a 2. csoportból 16 (94,1%) nő esetében csökkent a dysmenorrhoea, és a megfelelő csoportok 2 és 11 betegénél sikerült teljesen megállítani. Az alhasi fájdalom az 1. csoportban 8 betegből 4-nél, a 2. csoportban pedig 10 nőből 9-nél csökkent. Meg kell jegyezni, hogy a 2. csoportba tartozó betegek a fájdalomtünet és a dysmenorrhoea súlyosságának csökkenését észlelték már a következő menstruációban a lézerterápia után, amelyet a gyógyszeres terápia hátterében végeztek. Az 1. csoportból 2 betegnél, a 2. csoportból 6 nőnél csökkent a dyspareunia. A menstruációs vérveszteség időtartamának és intenzitásának csökkenését 7 nő az 1. csoportból és 10 nő a 2. csoportból észlelte. A műtéthez vezető terápia hatástalanságát az 1. csoportból 4 (20,0%) nőnél és a 2. csoportból 1 (5,0%) betegnél észlelték, akiknél az adenomyosis diffúz-noduláris formáját diagnosztizálták. .

Így az adenomiózisban szenvedő betegeknél előforduló rendellenességek komplex korrekciója hozzájárul e patológia kezelésének hatékonyságának növeléséhez. Egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (nurofen plus) bevonása az adenomiózisban szenvedő betegek komplex terápiájába adenomiózisban szenvedő betegeknél, valamint olyan gyógyszerek, amelyek javítják a mikrokeringést, javítják a kezelés hatékonyságát és 4-gyel csökkentik a sebészeti beavatkozások gyakoriságát. a hagyományos hormonterápiában részesült betegekhez képest.

Irodalom

M. M. Damirov,az orvostudományok doktora, professzor
T. N. Poletova, Az orvostudományok kandidátusa
K. V. Babkov, Az orvostudományok kandidátusa
T. I. Kuzmina, Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens
L. G. Szozaeva, Az orvostudományok kandidátusa
Z. Z. Murtuzalieva

Kérem, segítsen, a férjemnek nagyon szüksége van egy fiúra. Van egy idősebb lányom az előző házasságból, akkor volt egy közös lányunk. Most a férj közvetlenül követeli a fiút. Akár IVF-re is készen áll a kívánt nemű embrió elültetésével. De a nőgyógyászom azt mondta, hogy az IVF biztos nem nekem való, a hormonkészítmény nagyon rossz hatással lesz az ereimre és a nyomásomra. Egy agyvérzésig. A férjével is beszélt erről. Azért fog elvinni a határra, mert a klinikánkon (kettőben voltunk) azt mondták, hogy csak egészségügyi okokból tudnak padlón átültetni, és az IVF egyáltalán nem bírja az egészségemet. . A nővér azt mondja, hogy ki kell próbálnod a népi módszereket. És félek. Ha az első ultrahang nem mutatja a nemet, akkor nem tudom, mi lesz a másodiknál, ha ismét lány lesz. Hirtelen a férj annyira ellene lesz a lánynak, hogy... Vagy elküldi a negyedikért? Segítség! Van néhány módszer a napok számlálására, egyszer olvastam a fogantatás megfelelő napjáról! a kívánt padlóhoz. Ha valaki használta ezt a módszert és ha sikerült, szóljon, kérem!

Lubakha

Hello lányok.
Általában elkezdtem az au pairre gondolni (nemrég voltam egyedül három gyerekkel). Elvileg mindent sikerül megcsinálnom, de ez idegeimbe és nagy fizikai erőfeszítésbe kerül... Állandóan úgy nézek ki, mint egy hajtott ló... nincs időm .... és így egész nap .. .tyk dyg, tyk so. Azért, hogy kicsit könnyebb legyen az életed, szerintem legalább hetente egyszer keress egy asszisztenst, végezz egy kis takarítást. Az első probléma a fejemben... hogy nagyon szégyellem a ház körüli segítséget keresni, hiszen testileg egészséges vagyok, és elvileg mindent meg tudok csinálni (most már én is). A második problémám a fejemben van .... meg leszek elégedve a takarítással? Hiszen egy idegen nem valószínű, hogy olyan jól takarít, mint otthon. Nem vagyok tiszta tiszta, de soha nincs rendetlenségem otthon .... nincsenek szétszórt játékok, ruhák vagy poros fű)). Sokáig ellenálltam a felmosóval való padlómosásnak, mert azt hittem (és még mindig azt gondolom), hogy ez csak saroktól sarokig maszatol koszt.. de fizikailag egyszerűen nem tudok kézzel lemosni 100 négyzetmétert.. .. és a gyerekek nem hagynak annyi időt a takarításra. Egyrészt szerintem jó lenne elvinni a gyerekeket és sétálni, amíg a házat rendbe teszik. Másrészt pedig hirtelen mindent újra kell mosni....és a pénz nem kevés.
Általában véve ezek mind az én csótányaim, egyetértek. Kinek van au pairje és hasonló csótánya... hogyan választottál, milyen szempontok szerint takarítónőt? Milyen gyakran kellett cserélni, ha kellett?

Nata Ser

Amit nem értek, hogy lehet ez? Körülbelül egy éve költöztünk új lakásba, végre egy nagyba.A felújítás előttünk volt, nem mondhatom, hogy minden tökéletes, de összességében rendben van. És valahol augusztus környékén a felettünk lévő szomszédok elkezdték a javítást: szörnyű volt a zsongás, fúrás, zajos volt a zúgás, de minden szigorúan munkaidőben zajlott.Most, ahogy jól értem, ott a befejező munka folyik, mert bár van zaj, az más: koppintás stb. De nem ez a baj, egy hónapja, pont úgy vasárnap odajött hozzánk egy alulról a szomszéd és közölte, hogy a fürdőszobájában szivárog a mennyezet. Akkoriban a mi fürdőszobánkban nem mosott senki, de előtte még használta, hát fél órája talán... Beengedtük, vigyázott, hogy a fürdőszoba alatt és a wc-ben is minden száraz legyen. De ma újra megszólalt az ajtócsengő, újra áramlott. Igen, éppen a fürdőszobában voltam, és ma mindenki ott volt sorra. De tegnap fürödtem, előtte különböző napokon sem folyt semmi, és megint mindenhol száraz. Szomszédját nem engedte be, mert neglizsébe került, és az ajtón keresztül beszélt vele. Felháborodik, követeli, hogy hívjunk vízvezeték-szerelőt. De szükségünk van rá, nálunk minden kiszáradt. Ennek oka lehet az emeleti szomszédok által végzett felújítás? És mégis ki hívja a vízvezeték-szerelőt? Nekem nem nehéz, de nem értem miért?

Szirénák

Szép vasárnap reggelt!

Csütörtökön (ami volt) voltam pszichológus konzultáción az óvodában. Eleinte kérdezősködni akartam, de aztán rájöttem, hogy elvileg még van egy kamillás gyerekem, a saját furcsaságaimmal, kívánságlistával és kényeztetéssel persze, dührohamokkal (anélkül sehol). A konzultáció után ők (az anyák, akik voltak) felkeresték a tanárt, és megkérdezték, hogyan viselkednek ők (a gyerekek) a csoportban. A tanárnő pedig ezt mondta az enyémről: "Persze, hogy egy huligán, hol lenne e nélkül. Makacs. De olyan, mint az a lány a videóban, ha megverik, akkor inkább fekszik és fekszik, szeret sajnálni a gyerekeket, azokat, akik sírnak." Alapvetően örültem a lányomnak. De van egy kis „de”, igaz, megverik, és hazudni fog. Természetesen nem szeretném, ha megverné magát és veszekedne, de azt sem szeretném, hogy lefeküdjön és megverjék. Ezt meg lehet valahogy orvosolni vagy nem éri meg, lehet, hogy hiába aggódom? Hogy ne adják fel, hanem harcoljanak vissza. Most aggódom, de az élet hosszú. Természetesen a jövőben tervezem átadni valamilyen körnek, hogy tudjam a trükköket (minden tűzoltónak).

Kéziratként

SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA

AZ ADENOMIÓZIS PATOGENEZISE, ELŐREJELZÉSE ÉS POSZTGENOMIKUS DIAGNOSZTIKÁJA

01/14/01 - Szülészet és nőgyógyászat 03/14/03 - Patológiai élettan

Moszkva 2011

A munkát a Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztályon végezték a Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Szakmai Oktatási Intézmény "Oroszországi Népi Barátság Egyeteme" perinatológiai kurzusával.

Tudományos tanácsadók:

Az Orosz Föderáció tudományos tiszteletbeli munkatársa, V.E. Radzinsky az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Orvostudományi Akadémia levelező tagja, S.G. Morozov az orvostudományok doktora, professzor

Hivatalos ellenfelek:

Az Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem Állami Felsőoktatási Oktatási Intézménye Családorvosi Tanszékének professzora. ŐKET. Sechenov, az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium munkatársa, MD K.G. Serebrennikova Az Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem Gyermekgyógyászati ​​Karának Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszékének professzora. N. I. Pirogova, MD L.M. Kapusev Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem Patológiai Élettani Tanszéke, Fogorvosi Kar, MD, professzor A.G. Rusanova

Vezető szervezet:

SME MO "Moszkvai Regionális Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Kutatóintézet"

A védésre 2012. február 21-én 11.00 órakor kerül sor a disszertációs tanács D212.203.01 számú ülésén az Oroszországi Népek Barátság Egyetemén a következő címen: 117333, Moszkva, st. Fotieva, d.6.

A disszertáció megtalálható az Orosz Népek Barátsága Egyetem Tudományos Könyvtárában (117198, Moszkva, MiklukhoMaklaya st., 6).

az Értekezési Tanács tudományos titkára az orvostudományok doktora, professzor I. M. Ordiyants Az értekezés általános jellemzői

Relevancia Problémák. Az endometriózis problémájának különböző aspektusainak tanulmányozásának évszázados története ellenére ez a betegség továbbra is az egyik központi orvosi és társadalmi probléma. Az endometriózis a nőgyógyászati ​​megbetegedések szerkezetében a harmadik helyen áll, és a reproduktív korú nők több mint 50% -át érinti, negatívan befolyásolva a pszicho-érzelmi állapotot, csökkentve a teljesítményt és a reproduktív funkciót (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006).

Az elmúlt évtizedben nőtt az endometriózis előfordulása, valamint a betegek kontingense „megfiatalodott”.

Ennek a betegségnek a prevalenciáját azonban nehéz pontosan megítélni, mivel nincsenek egyértelmű statisztikai adatok (Damirov M.M., 2010).

Az endometriózis lokalizációinak változatossága számos elmélethez vezetett az eredetéről. Azonban egyikük sem tudja teljes mértékben megmagyarázni az endometrioid heterotópiák előfordulását és növekedését.

Az endometriózis multifaktoriális természetéhez nem fér kétség. E betegségek közül sok a szabályozó fehérjék szintézisének és különösen szállításának molekuláris mechanizmusainak megsértésén alapul, ami volt az alapja annak, hogy 2001-ben L. Hartwellnek és P. Nurse-nak ítélték oda a fiziológiai és orvosi Nobel-díjat.

Az utóbbi években a méh testének genitális belső endometriózisát (adenomyosis) általában olyan speciális betegségnek tekintik, amely jelentősen eltér a külső endometriózistól patogenezisében, epidemiológiájában és klinikai képében (Sidorova I.S., Kogan E.A., 2008;

Bergeron C. et al., 2006).

Az adenomyosis fajlagos gyakorisága a genitális endometriózis szerkezetében eléri a 70-90% -ot. A klinikai megnyilvánulások alapján az "adenomyosis" diagnózisa legjobb esetben az esetek 50%-ában, az esetek 75%-ában nem állapítható meg, 35%-ban túldiagnózis figyelhető meg (Gavrilova T.Yu., 2007) . Ennek oka az a tény, hogy az adenomyosis kialakulásáért felelős etiológiát és patogenetikai mechanizmusokat még nem vizsgálták kellő részletességgel, és a helyes diagnózishoz a méh eltávolítása után kórszövettani következtetés szükséges.

Az utóbbi időben az ultrahang-diagnosztika (ultrahang) módszerét széles körben alkalmazzák az adenomyosis diagnosztizálására, ennek információtartalmára vonatkozó adatok azonban ellentmondásosak, mivel az endometrioid elváltozások vizuális jellemzői indirekt echográfiai jeleken alapulnak (Rizk, 2010).

A hiszteroszkópia informatívabb az adenomyosis diagnosztizálásában, mint az ultrahang, de ez a módszer invazív, kórházi kezelést igényel, ráadásul az esetek 100%-ában nem ad megbízható diagnózist (Bradley, 2009). A nyugaton elterjedt irodai hiszteroszkópia hazánkban még nem nyert nagy népszerűséget a berendezések magas költsége miatt.

Ezért új és informatív módszereket kell kidolgozni és bevezetni a gyakorlatba az adenomyosis korai diagnosztizálására.

Az utóbbi években a különböző betegségek vérszérumban történő új markereinek felkutatására egyre gyakrabban alkalmazzák a posztgenomikus elemzési módszereket, amelyek között a proteomikai technológiák vezető szerepet töltenek be (GehoD.H., 2006; Belluco S., 2007; Leiser A. et al. ., 2007; Ilyina E.N., Govorun V.M., 2009).

A tömegspektrometria egy anyag elemzésére szolgáló módszer a tömeg és a töltés arányának, valamint a vizsgált anyag ionizációja és fragmentációja során keletkező ionok relatív mennyiségének meghatározásával. A módszer kifejlesztéséért John Fenn és Koichi Tanaka 2002-ben kémiai Nobel-díjat kapott.

A repülési idő MALDI tömegspektrometriája számos előnnyel rendelkezik a többi lehetőséggel szemben. Ez a módszer nagyobb teljesítménnyel és érzékenységgel rendelkezik (Baumann S., 2005; De Noo M.E., 2005; Alexandrov T. et al., 2010).

A szakirodalom példákat ír le ennek a módszernek a sikeres alkalmazására a gyomor-, végbél-, prosztata-, méhnyálkahártya-, petefészek-, hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek vérszéruma és az egészséges emberek vérszéruma közötti különbségek kimutatására (De Noo M.E., 2006; Engwegen J.Y., 2006;

Liotta L.A., 2006; Ziganshin R.Kh. et al., 2008). Ugyanakkor a MALDI tömegspektrometria információtartalmát adenomiózisban még nem vizsgálták.

Az endometriózis problémájával kapcsolatos sokéves klinikai kutatás eredményei lehetővé tették a V.E. Radzinsky et al. (2005) arra a következtetésre jutott, hogy a betegség természetes lefolyása a kezdeti szakaszban teljesen kiszámíthatatlan. Különösen figyelemre méltóak a szerzők azon adatai, miszerint az adenomyosis progresszív lefolyása a diagnózis felállításától számított egy éven belül a betegek 2/3-ánál észlelhető. Ugyanakkor lehetetlen megjósolni, hogy a kóros folyamat mely betegeknél fog előrehaladni.

A legfrissebb adatok szerint az adenomiózis kezelésének hatékonyságát az aktivitás mértéke határozza meg, melynek megállapítása, különösen a preoperatív szakaszban, nagy nehézségeket okoz (Unanyan A.L., 2006;

A mai napig számos citokin és növekedési faktor szerepe az endometriózis patogenezisében bizonyítottnak tekinthető (Khan K.N. et al., 2005; Lee S. et al., 2007; Kim J. G. et al., 2008). Ugyanakkor csak nagyon kis számú tanulmány foglalkozott adenomiózissal (Sidorova I.S., Unanyan A.L., 2006; Burlev V.A., 2006; Bergeron C., 2006; Yesayan N.G., 2007; Gavrilova T.Yu., 2007).

Az elmúlt években megváltozott az elképzelés a veleszületett (nem specifikus) immunrendszer szerepéről. Megállapítást nyert, hogy ez a rendszer nem csak a fertőző kórokozók bejutása esetén aktiválódik, hanem különféle endogén destruktív folyamatokban is.

(Klyushnik T.P., 2007; Lehnardt S., 2010).

A leukocita elasztáz (LE) és az 1-proteináz inhibitor (1-PI) aktivitása a vérszérumban tükrözi a veleszületett immunitás aktiválódásának mértékét, valamint az antiproteolitikus (kompenzációs) potenciál állapotát.

A fentiek illusztrációjaként említhetjük Adamyan L.V. munkáját. et al. (2005), amely kimutatta a LE koncentrációjának a vérben és a peritoneális folyadékban való függését az adenomyosis prevalencia mértékétől, amelyet morfológiailag határoztak meg, de a klinikai képpel és az adenomyosis súlyosságával való összefüggést nem vizsgálták.

Így a fenti immunitási mutatók átfogó meghatározása lehetővé teszi a kóros destruktív folyamat jelenlétének azonosítását a szervezetben, és tisztázza annak súlyosságát, valamint a kompenzációs potenciál súlyosságát.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy az adenomiózis különböző aspektusairól szóló tanulmányok nagy száma ellenére a betegség etiológiája és patogenezise még nem tisztázott, nincsenek egyértelmű diagnosztikai kritériumok és megbízható non-invazív diagnosztikai módszerek, módszerek az adenomiózis prognózisának meghatározása. Ebben a tekintetben nagy érdeklődésre tart számot az adenomiózis kialakulásának patogenezisével kapcsolatos kérdések, a betegség diagnosztizálásának és lefolyásának előrejelzésének modern kritériumai.

A tanulmány célja Az adenomiózis patogenezisének molekuláris biológiai vonatkozásaira vonatkozó ismeretek bővítése alapján posztgenomikus kutatási módszerek készletének kidolgozása és megvalósítása az adenomiózis diagnózisának és lefolyásának előrejelzésének javítására.

A vizsgálat célkitűzései 1. Az adenomyosis diagnosztizálására szolgáló, meglévő hagyományos módszerek információtartalmának felmérése.

2. Az adenomiózis potenciális peptid markereinek azonosítása a vérszérumban, és igazolni a betegség diagnosztizálására való felhasználásuk lehetőségét.

3. Az adenomiózis differenciáldiagnózisának részeként különböző jó- és rosszindulatú nőgyógyászati ​​megbetegedésekben szenvedő betegek vérszérumában található lehetséges peptid markerek összehasonlítása.

4. Határozza meg a növekedési faktorok és számos citokin szerepét az adenomiózis kialakulásában és kialakulásában, valamint a vérszérum koncentrációjuk és az adenomiózis lefolyásának aktivitási foka közötti összefüggést.

5. Elemezze a CD4+ populáció nagy részét alkotó Tx1 és Tx2 sejtek aktivitását adenomiózisban.

6. Határozza meg a nem specifikus immunitás egyes komponenseinek (leukocita elasztáz és 1-proteináz inhibitor) szerepét az adenomiózis patogenezisében, valamint a vérszérumban való koncentrációjuk és az adenomiózis lefolyásának aktivitási foka közötti összefüggést.

7. Értékelje a citokinek, növekedési faktorok, a nem specifikus immunrendszer indikátorainak felhasználásának lehetőségét az adenomiózis előrejelzésében és diagnosztizálásában, valamint lefolyásának aktivitásának meghatározásában.

8. Algoritmus kidolgozása és alátámasztása az adenomyosis kockázatának kitett nők vizsgálatára a betegség prognózisának és/vagy korai diagnózisának meghatározására.

Tudományos újdonság Az adenomiózis patogenezisével és jellemzőivel kapcsolatos elképzelések bővülnek, valamint a klinikai tünetek a betegség lefolyásának eltérő aktivitásával mutatkoznak meg.

Az adenomyosis vizuális diagnosztikai módszereinek (ultrahang, hiszteroszkópia) összehasonlító értékelése történik.

A MALDI tömegspektrometriával végzett vérszérum proteomikus profilozása először határozta meg az adenomiózis diagnosztikus markereit, igazolta az adenomiózis és más nőgyógyászati ​​betegségek (méh mióma, méhnyálkahártya hiperplázia stb.) differenciáldiagnózisának lehetőségét. Az adenomyosisban a CD4+ populáció zömét alkotó 1. és 2. típusú T-helper szerepe, amelyek meghatározzák az immunválasz típusát. Kimutatták, hogy az IF-et, TNF-et és IL-2-t szintetizáló Th1 sejtek közvetlenül nem vesznek részt az adenomiózis kialakulásában, míg az IL-6-ot és IL-10-et szintetizáló Th2 sejtek jelentős szerepet játszanak az adenomiózisban kialakuló immunválaszokban.

Emellett megállapították a pro- és gyulladásgátló citokinek, valamint a növekedési faktorok szerepét az adenomiózis patogenezisében. Első alkalommal derült ki a kapcsolat ezen mutatók vérszérumban való szintje és az adenomyosis lefolyásának aktivitási foka között, ami fontos a betegség előrejelzésében, valamint a betegek kezelési taktikájának megválasztásában.

A vérszérum veleszületett immunitási paramétereinek átfogó vizsgálata alapján meghatározták a betegség diagnózisában elfoglalt helyüket, és felvázolták a korrekció lehetséges módjait. Meghatároztuk a proteolízis rendszer megsértésének mértékének jelentőségét a betegség előrejelzésében.

Gyakorlati jelentősége Az adenomyosisban szenvedő betegek vizsgálatára, prognózisára, korai diagnosztizálására és taktikájára olyan algoritmust fejlesztettek ki, amely lehetővé teszi a diagnózis megbízható felállítását invazív diagnosztikai módszerek alkalmazása nélkül, valamint a betegség aktivitásának mértékét és további taktikák meghatározását. betegek kezelésére.

Az adenomiózisos betegek átfogó vizsgálatának (panaszok elemzése, anamnézis, hormonális és immunológiai tényezők elemzése) és a modern innovatív diagnosztikai módszerek, mint például a MALDI tömegspektrometria, a citokinek, növekedési faktorok és a veleszületett immunitási indikátorok vizsgálatának magas értéke, amely lehetővé teszi a folyamat terjedésének mértéke, a betegség prognózisa , válassza ki a megfelelő kezelési módszert.

A javasolt diagnosztikai algoritmus alkalmazása nemcsak klinikai, hanem gazdasági szempontból is célszerű, mert lehetővé teszi az egészségügyi intézmény költségeinek csökkentését a gyorsabb és megbízhatóbb diagnosztika miatt. Az ebben a diagnosztikai módszerben használt vérszérum olyan klinikai minta, amely bármely távoli területről könnyen beszerezhető, tárolható és szállítható.

A védekezésre vonatkozó rendelkezések 1. Az adenomyosis diagnosztizálásának hagyományos módszerei - klinikai, ultrahang, hiszteroszkópia és ezek kombinációi nem érnek el magas érzékenységet és specifitást, ezért nem elegendőek a diagnózis ellenőrzéséhez, a folyamat aktivitási fokának meghatározásához és az optimális taktika kiválasztásához.

2. Az adenomyosisban fellépő, MALDI tömegspektrometriával végzett proteomikus profilalkotással meghatározott szérumváltozások informatívak az adenomiózis és más jó- és rosszindulatú nőgyógyászati ​​betegségek differenciáldiagnózisában.

3. Az adenomiózis kialakulásában fontos szerepet játszanak a citokinek (interleukinek - 6 és 10), a növekedési faktorok (vascularis endothelialis növekedési faktor, epidermális növekedési faktor), a veleszületett immunitás összetevői (leukocita elasztáz és 1) rendszerében fellépő zavarok. -proteináz inhibitor). A Th1 sejtek reakciói nem kapcsolódnak az adenomiózis patogeneziséhez, míg a Th2 sejtek aktivitása alapvető fontosságú az adenomiózisban a hatékony immunitás kialakulásában.

4. A vérszérum citokinek, növekedési faktorok és leukocita elasztáz tartalmának növekedése korrelál az adenomiózis aktivitás mértékével; Az 1-proteináz inhibitor koncentrációértékei alapján következtetéseket vonhatunk le a kompenzációs potenciál mértékére és meghatározhatjuk a betegség prognózisát.

A disszertáció anyagának jóváhagyása A disszertáció anyagairól és főbb rendelkezéseiről a nemzetközi kongresszusokon számoltak be és kerültek megvitatásra: VI Regionális Tudományos Fórum "Anya és Gyermek" (Jekatyerinburg, 2010), XI Összoroszországi Tudományos Fórum "Anya és Gyermek" (Moszkva) , 2010), a Nemzetközi Reprodukciós Orvostudományi Szövetség V. Kongresszusa (Moszkva, 2010), XIII. Világkongresszus „A szülészet, nőgyógyászat és a meddőség kérdései” (Németország, Berlin, 2010), XI. Endometriosis Világkongresszus (Franciaország, Montpellier, 2011) ), Összoroszországi konferencia nemzetközi részvétellel a nőgyógyászati ​​endokrinológiáról és a menopauzáról (Moszkva, 2011).

A disszertáció megvitatására a Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály dolgozóinak közös tudományos konferenciáján került sor az FSBEI HPE „Oroszországi Népi Barátság Egyetem” Orvostudományi Karának perinatológiai kurzusával és a 2. számú Városi Klinikai Kórház gyakorlóival. 29. Moszkva 2011. szeptember 15-én.

A munka eredményeinek megvalósítása Az adenomyosis diagnosztizálására kidolgozott rendszert és a munka eredményeit az FPC MR FSBEI HPE RUDN Egyetem szülész-nőgyógyász szakorvosainak továbbképzésére szolgáló szemináriumok, előadások, gyakorlati órák anyagaiban használják.

A dolgozat felépítése és terjedelme A disszertáció 181 oldalon, géppel írt szövegben, bevezetőből, 5 fejezetből, következtetésekből, gyakorlati javaslatokból és irodalmi tárgymutatóból áll. A bibliográfia 334 (150 hazai és 184 külföldi) irodalmi forrást tartalmaz. A munkát 17 táblázat és 21 ábra illusztrálja.

A kontrollcsoport 50 reproduktív és premenopauzális korú, adenomyosis nélküli betegből állt, akiknél méheltávolítás, majd a méh testének patológiás vizsgálata nemi prolapsus szempontjából történt.

A vizsgálat specifitásának növelése érdekében a vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél adenomyosisban szenvedtek méh myomával és endometriális hiperpláziával kombinálva. Ezeket a betegségeket gyakran kombinálják, ezért az adenomiózis patogenezisének valódi aspektusainak azonosítása, valamint a méhtest jóindulatú betegségeinek differenciáldiagnózisa érdekében úgy döntöttek, hogy az adenomiózisban szenvedő betegeket tanulmányozzák egyidejű nőgyógyászati ​​patológia nélkül. .

A vizsgálatot a 64. számú Városi Klinikai Kórház, a 29. számú Városi Klinikai Kórház, a 12. számú Városi Klinikai Kórház, az N.N.-ről elnevezett Országos Egészségügyi Központ nőgyógyászati ​​osztályainak anyagain végezték. Roszdrav-i N. I. Pirogov, az Orosz Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség Szövetségi Állami Intézményének Fizikai Kémiai Kutatóintézetének járóbeteg osztálya, N. N. N.N.

Az oroszországi Blokhin RAMS.

A főcsoportban az adenomiózist klinikailag diagnosztizálták további vizsgálati módszerekkel. A terjedés mértékének diagnosztizálása hüvelyi vizsgálati adatok (a méh méretének, alakjának, konzisztenciájának dinamikája a ciklus során), hiszteroszkópos, ultrahangos kritériumok és patomorfológiai vizsgálati adatok alapján történt.

120 adenomyosisban szenvedő betegből 36 (30%) esett át radikális műtéti kezelésen - a méh eltávolításán. Ebben a betegcsoportban a sebészi kezelés után átlagosan 6 hónappal ismételt vérszérum mintavételre került sor, és további vizsgálatokra is sor került.

A vérszérumok proteomikus profilalkotása során a felhalmozott vérszérum-gyűjteményt és a méh myomában (n=60), méhnyálkahártya hiperpláziás folyamatokban (n=50), méhtestrákos (n=50) és petefészekrákos betegek adatbázisát használtuk. (n=60) a Bioszerves Kémiai Intézet Proteomikai Laboratóriumában tárolva.

M.M.Shemyakin és Yu.A.Ovchinnikov RAS.

A klinikai lefolyásban és a molekuláris biológiai folyamatokban feltárt különbségek és jellemzők kapcsán a munkában az "aktív" és "inaktív" adenomiózis kifejezéseket használtuk, tükrözve az endometrioid folyamat klinikai és morfológiai aktivitásának mértékét (Sidorova I.S., Unanyan). A.L., 2006).

Az adenomyosisra jellemző fő klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően az összes vizsgált adenomyosisos beteget (n=120) hagyományosan 2 klinikai csoportba osztották: Az I. csoport 76 klinikailag "aktív" adenomyosisban szenvedő betegből állt; II. csoport - 44 beteg klinikailag "inaktív" adenomyosisban. A III. csoport 50 adenomiózis nélküli betegből állt (kontroll).

A klinikai aktivitás formáinak meghatározásához az adenomyosis, a fájdalom szindróma és a hyperpolymenorrhoea leggyakoribb klinikai megnyilvánulásait értékelték.

A fájdalom szindróma mértékét a javasolt MacLaverty C.M., Shaw P.W. (1995) a fájdalom és a dysmenorrhoea súlyosságának meghatározására szolgáló rendszerek, amelyek szerint a fájdalom intenzitását pontokban határozták meg: 1-3 pont - enyhe fájdalom; 4-6 - mérsékelt fájdalom; 7-9 - erős.

Köztudott, hogy az adenomyosis jelenléte gyakran méhvérzéssel jár, ami gyakran vérszegénységet okoz a betegekben. Ebben a tekintetben a hyper- és polymenorrhoeát megkülönböztették vérszegénység nélkül és vérszegénységgel. Súlyosságuk szerint enyhe (Hb 90-110g/l), közepes (Hb 70-90g/l) és súlyos (Hb - 70g/l alatti) vérszegénységet különböztettünk meg.

A mérsékelt és súlyos fájdalomban szenvedő betegeket, valamint a mérsékelt és súlyos vérszegénységgel kombinált hyperpolymenorrhoeában szenvedő betegeket az I. csoportba sorolták, akiknél a betegség klinikailag aktív megnyilvánulása volt. Az enyhe fájdalomban szenvedő, vérszegénység hiányában vagy enyhe anémiával kombinált hyperpolymenorrhoeában szenvedő betegeket a klinikailag inaktív adenomyosis lefolyású II. csoportba soroltuk.

A kitűzött célnak és célkitűzéseknek megfelelően kidolgozásra került a betegek vizsgálati programja, amely az egészségi állapot átfogó vizsgálatát tartalmazza, beleértve a hagyományos és speciális innovatív vizsgálati módszereket is (1. ábra).

Az esettörténetek elemzése az általunk készített statisztikai térkép segítségével történt. Minden beteghez egyéni kártyát állítottunk össze, melyben több mint 200 paraméter szerepelt. Az anamnesztikus adatok vizsgálata a családi nőgyógyászati ​​és egyéb betegségekre való hajlam tisztázásán alapult.

Fokozott figyelmet fordítottunk a különböző életszakaszokban átterjedt betegségekre (gyermekkori fertőzések, szomatikus, nőgyógyászati ​​betegségek), azok lefolyására, kimenetelére. A műtéti beavatkozásokat a végrehajtás időpontjának megadásával rögzítettük.

HAGYOMÁNYOS MÓDSZEREK DIAGNÓZIS SPECIÁLIS MÓDSZEREI DIAGNÓZIS Vérszérum proteomikai profilalkotása Panaszokból, anamnézis adatokból, MALDI tömeges nőgyógyászati ​​spektrometriás vizsgálattal. Citokinek és növekedési faktorok meghatározása szérumban Kismedencei szervek ultrahangja enzim immunindikátorral Hyszter Immunitás indikátor vérvizsgálat szérum spektrofotometriás módszerrel Patomorfológiai vizsgálat STATISZTIKAI FELDOLGOZÁS Fig. 1. Kutatási módszerek.

Különös helyet kapott a női test sajátos funkcióinak tanulmányozása. A menstruációs funkció elemzése a menstruációs ciklus korának megállapítása mellett a menstruációs ciklus jellegének, rendszerességének és időtartamának vizsgálatát is magában foglalta. Szexuális élet: hány évesen kezdődött, milyen házasság a sorban. A reproduktív funkciót a terhességek száma, lefolyása, az anyai és magzati kimenetel alapján értékelték. Figyelmet fordítottak a szülés lefolyásának számának, jellemzőinek, szövődményeik gyakoriságának elemzésére, a műtéti beavatkozások alkalmazására.

A jelen betegség lefolyását a felfedezés időpontja, a fejlődés dinamikája, a korábbi kezelés és annak eredményessége, a szomszédos szervek működésének állapota alapján vizsgálták.

A klinikai vizsgálat során általános vizsgálatra került sor, a fizikum és alkati sajátosságok, az emlőmirigyek, a szív- és érrendszeri, légzőszervi, húgyúti, emésztőrendszeri és endokrin rendszer állapotának felmérésére.

A nőgyógyászati ​​státusz megállapítása a külső nemi szervek vizsgálata, a hüvely és a méhnyak tükrös vizsgálata, a bimanuális hüvelyi vizsgálat, valamint az indikációk szerint a végbélnyílás vizsgálata alapján történt.

A laboratóriumi módszerek közül a vizsgálatokat rutinszerűen alkalmaztuk (klinikai vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat, vércsoport- és Rh-hovatartozás meghatározása, biokémiai paraméterek elemzése és a máj és vese működését tükröző hemostasiogram, vércukorszint, Wasserman-reakció, teszt HIV-fertőzésre és HBS-antigénre, elektrokardiográfiára, mellkasi üreg radiográfiájára, hüvelyváladék bakterioszkópos vizsgálatára), valamint modern, rendkívül informatív képalkotó módszerekre - a kismedencei szervek ultrahangos transzabdominális és transzvaginális szkennelésére az Echoview 80 L Di és Aloka készülékeken. SSD eszközök - 636 és 650, hiszteroszkópia merev Hamou I (30°) és Hopkins II (30°) típusú hiszteroszkóppal (Karl Storz GmbH & C0., Németország) 5 mm külső átmérővel.

Ehhez a munkához standard módszerrel nyert vérszérumra volt szükség, amelyet 6 db, egyenként 1 ml-es Eppendorf-csőbe öntöttünk és -20C-on maximum 1 hónapig tároltuk, míg hűtőszekrényben a laboratóriumba szállították, ahol a tárolás -70C-on folytatódott.

A vérszérum proteomikai profilalkotását a V. I. Bioszerves Kémiai Intézet Proteomikai Laboratóriumának kutatói végezték.

M. M. Shemyakin és Yu. A. Ovchinnikov, az Orosz Tudományos Akadémia munkatársa (témavezető - Prof. V. M. Govorun).

A vérszérumminták frakcionálásához a Bruker Daltonics (Németország) által gyártott MB-HIC 8, MB-HIC 18, MB-WCX és MB-IMAC Cu funkcionalizált felületű mágneses mikrorészecskéket tartalmazó profilozó készleteket használtunk. Ezeknek a profilozó készleteknek a leírása, valamint az ajánlott frakcionálási protokolljaik megtalálhatók a cég honlapján - www.bdal.de.

A vérszérum frakcionálását egy speciális ClinProt roboton (Bruker Daltonics, Németország) végeztük, a mágneses mikrorészecskék gyártója által javasolt protokoll szerint, kisebb módosításokkal. A tömegspektrumokat Ultraflex repülési idő tömegspektrométerrel (Bruker Daltonics, Németország) vettük fel.

A vérszérumok profilozása után a kapott tömegspektrum-tömbök segítségével meghatároztuk a csúcsok azon kombinációját, amely a legjobban megkülönbözteti a patológiás minták spektrumát a kontrolltól.

A tömegspektrometriás adatokat a Genetic Algorithm (GA) és a Controlled Neural Network (SNN) és a ClinProTools 2.1 (Bruker Daltonics, Németország) számítógépes program segítségével elemeztük (Hammer B. et al., 2005).

A növekedési faktorok és egyéb citokinek vérszérumban történő meghatározása enzimkapcsolt immunszorbens vizsgálattal a 29. számú Városi Klinikai Kórház Klinikai és Kísérleti Immunológiai Osztálya alapján történt.

N.E. Bauman, Moszkva (témavezető – az Orosz Orvostudományi Akadémia levelező tagja, Prof. S.G. Morozov).

Ebben a munkában a citokinek - IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF - koncentrációját a ZAO Vector-Best (Oroszország) diagnosztikai tesztrendszerével határoztuk meg. A növekedési faktorok - EGF, VEGF - meghatározása BioSource International tesztrendszerekkel történt.

A veleszületett immunitási paraméterek meghatározását az Orosz Orvostudományi Akadémia Mentális Egészségügyi Tudományos Központjának klinikai biokémiai laboratóriumában végezték (vezetője: Prof. T. P. Klyushnik).

A vérszérumban 1-PI-vel komplexben lévő LE aktivitásának meghatározására spektrofotometriás módszert alkalmaztunk egy sor reagens segítségével a leukocita elasztáz aktivitásának kvantitatív meghatározására a vérszérumban (ELASTASE) (LLC Biopharm). -teszt, Moszkva) és reagenskészlet az 1-proteináz inhibitor aktivitásának kvantitatív meghatározására emberi vérszérumban (ALPHA-1-PI) (LLC "Biopharm-test", Moszkva) az Útmutatóknak megfelelően ezeknek a készleteknek a használata.

Az adatok statisztikai elemzését az Orosz Nemzeti Kutatóorvostudományi Egyetem Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézménye Orvosi Kibernetikai és Informatikai Tanszékének munkatársával közösen végeztük.

N.I. Pirogova, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának vezető kutatója Olimpiyeva S.P. a tanszéken személyi számítógépre kifejlesztett program segítségével, amely lehetővé teszi a felhasználók által szervezett adatcsoportok összehasonlítását Student-kritérium (T-kritérium) és statisztikai nem-paraméteres ismérv - Fisher-féle egzakt módszer, a mutató eloszlásának jellegétől függetlenül. .

Az egyes jellemzők csoportjainak összehasonlítása után a teljes jellemzőtér információtartalma külön-külön kerül kiértékelésre, hogy különbséget lehessen tenni az összes felhasználó által meghatározott csoport között. Egy ilyen becslés megszerzéséhez egy szekvenciális Baisen-felismerési eljárással csúszó vizsgálatot kell végezni annak helyességére vonatkozóan, hogy az egyes egyedeket automatikusan valamelyik összehasonlított csoporthoz rendelték-e.

Grafikonok generálásához, valamint a mennyiségi tulajdonságok normális eloszlásának ellenőrzéséhez, leíró statisztikák beszerzéséhez és a kialakult betegcsoportok összehasonlításához Student-féle kritériumok (T-teszt) és Mann-Whitney (nem normális eloszlású tulajdonságok esetén) az EXCEL 2003 és a STATISZTIKA 6.0.

Kutatási eredményekés tárgyalásuk Ebben a tanulmányban 120 adenomyosisos és 50 adenomiózisos beteg vizsgálati és kezelési eredményeinek elemzése alapján összegezzük a betegség patogenezisére, klinikai lefolyására és diagnózisára vonatkozó adatokat.

Megfigyeléseink szerint az adenomyosisos betegek életkora igen változatos volt - 26-50 év, átlagosan 39,5±5,7 év: az "aktív" adenomyosisos betegek csoportjában az átlagos életkor 40,8±5,2 év volt, a betegek csoportjában a " inaktív" adenomyosis - 38,2 ± 4,7 év, a csoportok közötti szignifikáns különbségek nélkül, ami megerősíti azt az adatot, hogy az utóbbi években az adenomiózis gyakoribb a fiatalabb életkorban (Safe G.M. et al, 2011; Zhou R. et al, 2011).

Számos szerző szerint a menarche kora nem döntő az adenomiózis szempontjából (Gavrilova T.Yu., 2007). Vizsgálatunkban a menarche életkora 11,7±1,4 év volt (a menarche kora és az adenomyosis lefolyásának aktivitása között nem találtunk szignifikáns kapcsolatot), ami nem tér el szignifikánsan a populációs adatoktól (12,2±1,54 év). Nem minden kutató ért egyet ezzel az állásponttal, mivel a menarche késői megjelenését az adenomiózis kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Ugyanakkor A. I. Ishchenko és E. A. Kudrina (2008) szerint a meglehetősen korai menstruáció rövidebb ciklussal, hosszú és erős menstruációval, és ennek következtében a méhüreg és a kismedence nagyobb kitettsége a retrográd menstruációs vérrel, a menstruációs vérzés kockázatának tényezője. bármilyen lokalizációjú endometriózis.

Vizsgálatunkban a betegek 92,5%-ánál figyeltek meg menstruációs rendellenességeket. Így szignifikánsan gyakrabban fordult elő dysmenorrhoea (100%), hyperpolymenorrhoea (73,7%) és pecsételő menstruációs foltosodás (93,4%) az "aktív" adenomyosisban szenvedő betegek csoportjában (p

A hypermenorrhoeát szinte azonos gyakorisággal figyelték meg mindkét csoportban (26,3% és 22,7%). Ezek az adatok a menstruációs ciklus szabályozási mechanizmusainak, elsősorban a hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer alsóbbrendűségét jelzik.

Véleményünk egybevág számos szerző azon adataival, miszerint a menstruáció mennyisége és időtartama hajlamosító tényező lehet az endometrioid sejtek beágyazódásában, azonban olyan tényezők, mint az örökletes hajlam, valamint az általános és helyi immunitás zavarai kiemelt fontosságúak a menstruáció során. adenomiózis kialakulása (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Di W. et al., 2007; Zhao Z.Z. et al., 2008). Figyelemre méltó az adenomiózisban szenvedő betegek nagyfokú terhelt szaporodási anamnézise, ​​különösen az „aktív” adenomiózisban szenvedő betegek csoportjában (p.

Az általunk vizsgált betegeknél az anamnézisben magas a krónikus salpingo-oophoritis és endometritis gyakorisága - 51,6%; a lakosság körében ezen betegségek átlagos gyakorisága 37,2%.

Az eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy az intrauterin beavatkozások az adenomiózis kockázati tényezői. Számos szerző úgy véli, hogy az endometrium sejtek inváziójának és növekedésének kedvező feltételei a myometriumban neurodystrophiás változásokat idéznek elő a hisztobiológiai gát zónájában, amelyek a nyálkahártyában, a kötőszövetben és az izomszövetben zajló, gyakran gyulladásból eredő dimolitikus és dezmoplasztikus folyamatok következtében alakulnak ki (Lucidi). R.S. és munkatársai, 2005, Bergeron C. és munkatársai, 2006, Talbi S. és munkatársai, 2006;

Ishchenko A.I., Kudrina I.A., 2008).

A meddőség gyakorisága endometriózisban szenvedő betegeknél 25-60%.

Az endometriózis a második helyen áll a meddőség okai között a kismedencei szervek gyulladásos betegségei után (Klemmt P.A. et al., 2006;

Adamyan L.V., Kogan E.A., 2010; Selkov S.A., Yarmolinskaya M.I., 2011;

Boguslavskaya D.V., Lebovic D.I., 2011). Adataink szerint az adenomyosisban szenvedő betegek 47,5%-ánál, „aktív” adenomyosisban pedig szignifikánsan gyakrabban észleltek meddőséget (p

A családi anamnézis tanulmányozása során kiderült, hogy a betegek 45%-ának volt terhelt öröklődése a nemi szervek betegségei, fibrocisztás mastopathia (30,8%), extragenitális lokalizációjú daganatok (18,3%), endokrinopátia - pajzsmirigybetegség, diabetes mellitus, elhízás. (28,3%).

A premorbid háttér vizsgálata, különös tekintettel a gyermekkori morbiditásra, a múltbeli és jelenlegi társbetegségekre, azt mutatta, hogy a vizsgált adenomyosisos betegek egészségi indexe szignifikánsan alacsony volt.

Az anamnézis adatok tanulmányozása során kiderült, hogy az adenomyosisban szenvedő betegek gyermekkorában számos fertőző betegségben szenvedtek – 89 (74,2%) eset, szemben a kontrollcsoport 14 (28%) esetével (p

A krónikus szomatikus betegségek is nagy jelentőséggel bírnak az adenomiózis kialakulásában. A klinikai és anamnesztikus adatok elemzéséből az következik, hogy az adenomyosisban szenvedő betegeknél jelentős a krónikus betegségek előfordulása. Tehát az adenomiózisban szenvedő betegek metabolikus és endokrin rendellenességei a leggyakoribbak - az esetek 23,3% -ában, a második helyen a gyomor-bél traktus betegségei voltak - 20%; további - krónikus légúti betegségek (17,5%), szív- és érrendszeri betegségek (12,5%), a húgyúti rendszer patológiája a betegek 9,2% -ánál volt megfigyelhető.

A betegek 22,5%-ánál figyeltek meg allergiás reakciókat gyógyszerekre és különböző háztartási tényezőkre, ami közvetve az immunhomeosztázis zavarára utalhat.

Egyes betegeknél a fenti betegségek közül több is volt. Az adenomiózis lefolyásának aktivitási fokától függően nőtt az azonosított extragenitális patológiában szenvedő betegek száma, 34,1% "inaktív" adenomiózissal és 51,3% "aktív" adenomiózissal.

A betegek adenomyosis klinikai lefolyásának saját eredményeinek elemzése nem igazolt szignifikáns különbségeket az életkorban, a menarche kezdetének időpontjában, a születések számában és az öröklődésben, az adenomyosis lefolyásának aktivitási fokától függően (p>0,05).

Az „aktív” és „inaktív” adenomyosisban szenvedő betegek két csoportjában a jelentős különbségeket a terhelt nőgyógyászati ​​és szomatikus anamnézis jellemezte, amely az „aktív” adenomyosisban szenvedő betegek alacsonyabb egészségi indexében nyilvánult meg.

Így a nemi szervek gyulladásos folyamatai és a méhen végzett sebészeti beavatkozások nagy jelentőséggel bírnak az adenomiózis patogenezisében. Ezt megerősítik azok a vizsgálatok, amelyek bizonyítják, hogy a terhesség gyakran gátló hatással van az endometriózis elváltozásaira, az abortusz és a szövődményes szülés rontja az adenomiózis lefolyását (Purandare C.N., 2006; Melin A. et al., 2007).

Ezenkívül a magas fertőzőképesség és az egyidejű extragenitális betegségek szintén az adenomiózis jellemzői. Lehetséges, hogy ezek a betegségek közvetlenül nem befolyásolják az adenomiózis kialakulását, de a szervezet környezeti tényezőkkel szembeni ellenálló képességének csökkenése hátteret jelent a tartós anyagcserezavarok kialakulásának, az immunrendszer gyengülésének. Ezek a változások nem specifikusak, mivel számos szerző szerint a morbiditás és a fertőző index hasonló jellemzői vannak méhmiomában, méhnyálkahártya hiperpláziában stb. szenvedő betegeknél (Brinton D. A. et al., 2005; Guriev T. D., 2005; Graesslin O. et al., 2006).

A nők reproduktív rendszerének hormonfüggő betegségeinek patogenezisének javasolt modern koncepciója az ilyen folyamatokat a helyi és általános morfofunkcionális és endokrin rendellenességek, valamint a hipotalamusz-hipofízis-petefészek "ördögi kör" megjelenése szempontjából veszi figyelembe. rendszer az immunhiány hátterében (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Ishchenko A.I., Kudrina I.A., 2008).

Az adenomyosisos betegség időtartamának elemzése, az első kórházi kezelés előtti kezdeti klinikai megnyilvánulások pillanatától függően, feltárta, hogy "aktív" adenomiózis esetén ez az időszak a betegek több mint 50% -ánál 1-3 év volt, és "inaktív" adenomiózissal - 4-8 év, vagyis az "aktív" adenomiózist a betegség rövidebb időtartama jellemzi az első tünetek pillanatától a kórházi kezelésig, és ennek megfelelően a folyamat gyors előrehaladása.

Eredményeink, amelyek az adenomyosis klinikai képének egy patomorfológiai vizsgálat adataival való összehasonlításán alapulnak, összhangban vannak más szerzők adataival, és megerősítik, hogy az adenomyosis patognomonikus megnyilvánulásai a diffúz forma 2-4. valamint a göbös formára. A diffúz adenomyosis 1. stádiumát nem jellemzi tipikus klinikai megnyilvánulások (dysmenorrhoea, hyperpolymenorrhoea stb.), azonban kombinálható az I. vagy II. meddőséggel, és esetleg ennek oka is lehet (Gavrilova T.Yu., 2007; Batt R.E., 2011; Exacoustos C., 2011).

Számos szerző szerint az "adenomyosis" klinikai diagnózisa csak az esetek 25-65%-ában esik egybe a szövettani diagnózissal; Az adenomiózis hiper- és aluldiagnózisa egyaránt meghatározza a kezelés és a prognózis hibás taktikáját (Ballard K.D., 2008; Benagiano G., Carrara S., 2009; Damirov M.M., 2010).

Az adenomyosisban szenvedő betegek prehospitális stádiumában lévő előzetes diagnózisok elemzése eredményeként kiderült, hogy azok jelentős heterogenitást mutatnak. Így a 120 beteg 49%-ában helyesen állapították meg ezt a diagnózist, 18%-ban az adenomyosis-t a méh myomával, 11%-ban az endometrium hiperpláziával és polipokkal, 7%-ban pedig a diszfunkcionális méhvérzéssel; 3%-ban - petefészek-cystadenoma esetén. A betegek 9%-át vizsgálta és kezelte hosszú ideig neuropatológus, gasztroenterológus, terapeuta porckorongsérv, osteochondrosis, vastagbélgyulladás, tapadási folyamat stb. gyanújával.

Így a klinikai és anamnesztikus adatok, valamint a nőgyógyászati ​​vizsgálat eredménye alapján adenomiózis gyanúja merült fel a betegeknél, melyből 56 esetben igazolódott be. A hamis pozitív eredmények aránya 41% volt. Ugyanakkor 120 igazolt adenomiózisban szenvedő betegből 62-ben diagnosztizálták ezt a patológiát.

Így a hamis negatív eredmények aránya 48% volt.

A módszer szenzitivitása 51,7%, specificitása 59%.

Az utóbbi időben az ultrahang vezető szerepet kapott az adenomyosis elsődleges diagnózisában. Az adenomyosis diagnosztizálására mind a 120 betegnél bimanuális és rektovaginális vizsgálattal a kismedencei szervek ultrahangját, valamint hiszteroszkópiát végeztek.

Minden kórházba került betegnél ultrahangos vizsgálatot végeztek. A diffúz adenomyosis jellemző ultrahangos jelei a következők voltak: az endometrium bazális rétegének határának érdessége (70%-ban);

a méh hátsó falának vastagságának túlsúlya az elülső falhoz képest legalább 15% -kal (65% -ban); a myometrium heterogén echogenitásának jelenléte (61%-ban); cisztás dilatált üregek jelenléte a myometriumban, amely finoman diszpergált szuszpenziót tartalmaz (45%-ban).

Nodularis adenomyosisban az ultrahangképet a myometriumban az endometrium visszhangsűrűségének kerek, ovális vagy csomós, markáns tok nélküli gócok jelenléte jellemezte, amelyet az esetek 68%-ában méhmiomának tekintettek.

A méh kerek alakja, az anteroposterior méretének növekedése és a myometriumban a kóros, átlagosan 3-5 mm átmérőjű cisztás üregek megjelenése a menstruáció előestéjén nem mindig jelzi az adenomiózis jelenlétét.

Adataink szerint az ultrahang specificitása az adenomyosis diagnosztikájában 68,2%, az érzékenység 70%. A hamis negatív eredmények fő oka az endometrium hiperplasztikus folyamatai, a méh mióma volt, ami gyakorlatilag nem különbözik más szerzők eredményeitől (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 2006; Bazot M. et al., 2006; Atri M. et al.). , 2007; Wolfman D. J., 2011).

Az adenomyosis diagnosztizálásának pontossága transzvaginális ultrahang segítségével M.M.Damirov és munkatársai szerint. (2010), Reuter K.L. (2011) nem haladja meg a 62-86%-ot.

Az adenomiózis diagnosztizálására leggyakrabban használt másik kutatási módszer a hiszteroszkópia. A diagnosztikus hiszteroszkópia során adenomiózisra utaló jeleket találtak a betegeknél (75%), nevezetesen: endometrioid járatok sötétkék színű "szemek" vagy nyitott, vérző járatok (65%); a méh üreg falainak egyenetlen domborulata hosszanti vagy keresztirányú gerincek, laza izomrostok formájában (75%); a méh üreg falainak különböző méretű, világos kontúrok nélküli kidudorodása endometrioid járatokkal (35%).

A hiszteroszkópia elégtelen információtartalma az adenomiózis és az endometrium hiperplázia kombinációjával, a göbös adenomiózis jelenlétével, valamint azzal a ténnyel jár, hogy a manipulációk egy része méhvérzés hátterében történik.

A méhüreg falainak küretezése utáni hiszteroszkópia elvégzése nem informatív az endometrium bazális rétegének ödémája és vérbeszívása miatt (Reuter K.L., 2011; Valentini A.L., 2011).

Adataink szerint a hiszteroszkópia specificitása az adenomyosis diagnózisában 81,2%, a szenzitivitás 75% volt, ami szintén gyakorlatilag nem tér el más szerzők eredményeitől (Mechcatie E., 2008; Indman P.D., 2010; Resad P.P. et al., 2010).

Annak ellenére, hogy a hiszteroszkópia meglehetősen nagy pontosságú az adenomyosis diagnosztizálásában, ez a módszer invazív, kórházi kezelést, általános érzéstelenítést igényel és sebészeti beavatkozás, amely mind műtéti (méhperforáció, embólia), mind érzéstelenítő szövődményekkel járhat, és hozzájárulhat a az adenomiózis progressziója (Baggish M. S. et al., 2007; Van Kruchten P. M. és mtsai, 2010; Polyzos N. P. és mtsai, 2010).

A fentiek korlátozzák a hiszteroszkópia használatát az adenomiózis diagnosztizálására, és fontossá teszik olyan új, nem invazív módszerek keresését, amelyek pontossága nem rosszabb, mint a hiszteroszkópia.

Így adataink szerint klinikai és műszeres kutatási módszerek alapján a betegek 21%-ánál van aluldiagnosztizált adenomyosis, ugyanakkor azokban az esetekben, amikor adenomiózis gyanúja merült fel, túldiagnosztizálták ezt a patológiát (a diagnosztikai vizsgálatok 15%-a). hibák).

Ebben a tekintetben az adenomiózis megbízható markereinek keresése továbbra is sürgető probléma.

Az utóbbi időben külföldön és hazánkban is törekedtek arra, hogy minimálisan invazív szűrési módszereket hozzanak létre az adenomiózis diagnosztizálására és aktivitási fokának meghatározására.

A különböző betegségek vérszérumban történő új markereinek felkutatására egyre gyakrabban alkalmazzák a posztgenomikus elemzési módszereket, amelyek között vezető szerepet töltenek be a proteomikai technológiák (Liu H. et al., 2008; Leiser A. et al., 2007). .

Tömegspektrometriás profilalkotás (1 vérszérum adenomiózisos betegektől és 50 egészséges nő a kontrollcsoportban) gyenge kationcserélő felületű mágneses mikrorészecskéken (MB-WCX) végzett frakcionálása után két matematikai algoritmus (GA ill. UNS).

Az alkalmazott tömegspektrum-feldolgozási paramétereknél 96 csúcsot detektáltunk reprodukálhatóan. Az egyes csúcsok területének osztályozási modellekhez való hozzájárulásának vizsgálata után 3 csúcsot azonosítottunk a diagnosztika szempontjából legjelentősebbnek, mivel az osztályozási modellekben való kombinációjuk magas specifitási és érzékenységi értékeket ad:

specificitás - 100%, érzékenység - 95,8%.

Rizs. 2. Az "adenomyosis" és a "kontroll" csoport vérszérummintái tömegspektrometriás profiljának végső elemzése.

ábrán látható módon. A 2. ábrán a megszerkesztett osztályozási modell 3 tömegspektrometriai csúcsot tartalmazott, amelyeket a számítógépes program a legjelentősebbnek választott ki, m/z értékekkel: 1589; 2671; 4333, amelyek jelentősen eltérnek az "adenomyosis" és a "kontroll" csoportban.

A műtéti kezelés (méh eltávolítása) után 36 I. csoportba tartozó adenomyosisos beteg vérszérumának elemzésekor átlagosan 6 hónap elteltével nem találtunk ilyen csúcsokat, és az elkészített osztályozási modelleknek megfelelően ezeket a betegeket besoroltuk a kontrollcsoport, amely megerősíti ezen csúcsok specifikusságát az adenomiózisra.

Az adenomyosisos betegek és a kontrollcsoport egészséges nők tömegspektrometriás profiljának összehasonlítása mellett a következő diagnózisú betegek adatait hasonlítottuk össze: méh myoma (n=60), endometrium hyperplasia (n=50), petefészekrák stádiuma I-IV (n=60 ), méhtestrák (n=50).

Az endometrium hyperplasiában szenvedő betegek profilozásának eredményei nem voltak kielégítőek, 50%-nál kisebb szenzitivitási és specificitási értékeket mutattak, amelyek nem használhatók fel a diagnózisban.

A megszerkesztett modell specifitásának ellenőrzése során a méh myomában, méhtestrákban és petefészekrákban szenvedő betegek vérszérummintáinak tömegspektrometriás profiljához a következő értékeket kaptuk:

93,8%, 90,5%, 100% (1. táblázat).

Táblázat Az "adenomyosis" modell specifitásának értékei a más nőgyógyászati ​​betegségekben szenvedő betegek vérszérummintáinak tömegspektrometriás profiljához viszonyítva.

Betegségek Az „adenomyosis” modell sajátossága, % Méhmióma (n=60) 93, A méhtest rákja (n=50) 90, Petefészekrák (n=60) 1HPE (n=50)

Nincs egyértelmű válasz arra a kérdésre, hogy a vérszérumban rögzített peptid-fehérje mintázatok változása és a szervezetben vizsgált kóros folyamat milyen összefüggésben áll egymással. Feltételezhető, hogy ezek a változások a betegséggel közvetlenül összefüggő fehérjék és peptidek koncentrációjának valós ingadozásait tükrözhetik, másrészt azonban nem zárható ki előfordulásuk lehetősége, például az ex vivo eltérések következtében. patológia okozta véralvadási folyamatok, amikor szérumot nyernek belőle (Polanski M. et al., 2006; Liotta L. A. et al., 2006; Liu H. et al., 2008).

A mi szempontunkból a talált szignatúrák diagnosztikus értéke nem függ előfordulásuk jellegétől, feltéve, hogy megjelenésük a betegek vérszérumában szigorúan reprodukálható. Korábban kimutatták, hogy a szérum beszerzési eljárása, nevezetesen a szérumnak a véralvadás során kialakult vérrögtől való elválása előtti időkésleltetés nem befolyásolja annak tömegspektrometriai profilját (Ziganshin R.Kh. et al., 2008). .

Ez a diagnosztikai módszer azonban csak az egyik betegség megkülönböztetését teszi lehetővé a másiktól; tömegspektrometriával nem lehet meghatározni az aktivitás mértékét. Ugyanakkor számos szerző szerint az adenomiózis konzervatív kezelésének hatékonysága az aktivitás mértékétől függ, amelyet a preoperatív szakaszban nagyon nehéz meghatározni (Izawa M. et al., 2006; Surrey E.S. et al., 2007; Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., 2009; Adamyan L.V., Sonova M.M., 2009).

Az adenomiózis funkcionális aktivitásának meghatározására szolgáló jelenlegi módszerek elsősorban egy adott klinikai tünet súlyosságán, vagy a kezelés hatékonyságán alapulnak, ami nagyrészt szubjektív, és nem teszi lehetővé a betegség korai stádiumának azonosítását (Tomina O.V., 2011). .

A citokinkoncentráció szintjének felmérésének diagnosztikus jelentősége abban rejlik, hogy egy adott betegségben szenvedő betegnél a citokinkoncentráció növekedésének vagy csökkenésének tényét megállapítják, és a betegség súlyosságának és lefolyásának prognózisának felmérése érdekében célszerű meghatározza a koncentrációt proinflammatorikus (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IF) és gyulladásgátló (IL-10) citokinként a dinamikában. Feltételezhető, hogy a pro- és gyulladásgátló citokinek arányának változása kedvező feltételeket teremt az életképes méhnyálkahártya-fragmensek inváziójához és későbbi növekedéséhez.

Tekintettel a szakirodalmi adatokra, hogy különböző kóros állapotok mellett citokinek, növekedési faktorok és a proteolízis rendszer aktiválódása figyelhető meg, tanulmányunkban nagy figyelmet fordítottunk erre a kérdésre (Girling G.E. et al., 2005; Ulukus E.S. et al., 2005;

Yang J.N. et al., 2006; Inagaki M. et al., 2007; Gentilini D. et al., 2008).

A citokinek, a növekedési faktorok és a proteolízis rendszer vizsgálata során feltártuk az értékük eloszlásának jellemzőit adenomiózisban szenvedő betegeknél, valamint felmértük az eloszlás típusának az adenomiózis aktivitásának mértékétől való függőségét, ami azt eredményezte. megjósolható a betegség lefolyása.

Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy klinikailag aktív adenomiózisban a proinflammatorikus citokinek (IL-6), gyulladásgátló citokinek (IL-10), növekedési faktorok EGF, VEGF, i.e. aktiválódik a proliferációs és neoangiogenezis folyamata.

A citokinek (IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF) és a növekedési faktorok (EGF, VEFR) enzimhez kötött immunszorbens vizsgálata kimutatta az adenomiózis aktivitás mértéke közötti kapcsolatot. és az IL-6, IL-10, EGF, VEGF koncentrációja a vérszérumban.

Ugyanakkor az IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF koncentrációkban nem volt szignifikáns növekedés az adenomiózisban szenvedő betegeknél és a kontrollcsoportban.

Yang J.N. et al., 2006; Bangura A.V., 2006). Ugyanakkor egymásnak ellentmondó adatokat kaptak az endometrium hiperpláziában szenvedő betegek citokinprofiljának vizsgálata során (Zhdanov A.V., Sukhikh G.T., 2003; Kisilev V.I., Lyashchenko A.A., 2005).

Lehetséges, hogy több kóros folyamat (beleértve a méh jóindulatú betegségeit - mióma, méhnyálkahártya hiperplázia, adenomiózis) kombinációja az egyiknek a kompetitív kölcsönhatások alapján történő túlsúlyával okozhatja az immunrendszer egyik vagy másik reakcióját. rendszer. L. V. Adamyan és munkatársai szerint. (2007) az IL-8, TNF, IF tartalom legjelentősebb megsértését a méh mióma és az endometrium hiperplázia kombinációjával jegyezték fel.

A rendelkezésünkre álló szakirodalomban nem találtak adatokat izolált adenomyosisban szenvedő betegek citokinprofiljáról, egyéb jóindulatú méhbetegségek hiányában. Az adenomiózissal kapcsolatos összes vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknél ez a patológia és a méh mióma, az endometrium hiperpláziás folyamatai stb.

Talán ez magyarázza eredményeinket - nem változik az IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF koncentrációja az izolált adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában.

Az izolált adenomiózis patogenezisének egyes aspektusainak vizsgálata során kapott eredmények fontosnak tűnnek a betegség patogenezisének és jellemzőinek megértéséhez.

Azt találták, hogy a CD4+ Th-sejteknek két populációja különbözik az általuk szintetizált citokinek halmazában, és ez a profil határozza meg, hogy az immunválasz két fő típusa közül melyik valósul meg.

Emberben a Th1 sejtek jellemzően IF-et, TNF-et, IL-2-t termelnek, és részt vesznek a sejt által közvetített gyulladásos válaszokban. A Th1 sejtekkel ellentétben a Th2 sejtek IL-4-et, IL-5-öt, IL-6-ot, IL-9-et, IL-10-et és IL-13-at szintetizálnak, és fokozzák az antitestek, különösen az IgE képződését. Ennek eredményeként serkentik az antitestek túltermelését és az allergiás reakciókat.

Az adenomiózisban szenvedő betegek citokinprofiljának tanulmányozása során szerzett eredményeink arra engednek következtetni, hogy az IF-et, TNF-et és IL-2-t termelő Th1 sejtek nem vesznek részt közvetlenül az adenomiózis patogenezisében, míg az IL-6-ot és IL-10-et szintetizáló Th2 sejtek játszanak. jelentős szerepet játszik az immunválasz kialakulásában adenomyosisban. Valószínűleg ők játsszák a fő védő szerepet a szervezetben ezzel a patológiával szemben.

Vizsgálatunk eredményei szerint a citokinek - IL-6 és IL-10, valamint a növekedési faktorok - EGF, VEGF átlagos koncentrációja a vérszérumban mindkét „aktív” és „inaktív” adenomiózisban szenvedő betegcsoportban szignifikáns volt. magasabb (o

Az IL-6, IL-10, EGF, VEGF átlagértékei az „aktív” adenomiózisban szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabbak voltak, mint az „inaktív” adenomiózisban szenvedő betegeknél (p

A vérszérum IL-6, IL-10, VEGF és EGF tartalmának elemzésekor 36 adenomiózisban szenvedő betegnél 6 hónappal a méhtest eltávolítása után, a betegeknél (80,6%) ezek a mutatók nem haladták meg a normatív értékeket, ami jelzi e citokinek szerepét az adenomiózis patogenezisében.

Az immunológiai paraméterek eloszlásának eredményei alapján mindegyikre meghatároztuk a küszöbértékeket. Az elvégzett statisztikai elemzés lehetővé tette számunkra, hogy megbízhatóan különbséget tegyünk két „aktív” és „inaktív” adenomyosisos csoport között.

A küszöbkoncentráció feletti immunológiai paraméterek az "aktív" adenomyosisban szenvedő betegeknél, a küszöb alatti értékek pedig az "inaktív" adenomyosisban szenvedő betegeknél szignifikánsan gyakoribbak, ami statisztikailag szignifikáns (p

A 300 pg/ml feletti szérum IL-6 szinttel rendelkező betegek aránya 80% volt az "aktív" adenomiózisban szenvedő csoportban, és 87,1% volt a 3 pg/ml alatti szinttel az "inaktív" adenomyosisos csoportban. .

Táblázat A vizsgált paraméterek átlagos értékei az „aktív” adenomiózisban (I. csoport), az „inaktív” adenomiózisban szenvedő betegek csoportjaiban (II. csoport) és a kontrollcsoportban (III. csoport), pg/ml.

Csoportok IL-6 IL-10 VEGF EGF betegek I. csoport (n=76) 376,2 ± 11,43 331,6 ± 10,23 417,4 ± 21,46 225,2 ± 5, II. csoport 228,4 ± 4 ± 4 n 228,4 ± 7,22 n 228,4 ± 7,22 18,4 ± 4,8,4. 35,08 ± 2,34 40,39 ± 2, III csoport 69,72 ± 3,01 66,54 ± 3, (n=50) Szignifikancia 1-2,3 *** 2-3 *** eltérések (p) Megjegyzések: *** a p szignifikancia szintet jelöli

A 250 pg/ml feletti szérum IL-10 szinttel rendelkező betegek aránya 82,5% volt az „aktív” adenomiózisban szenvedő csoportban, és 84,8% volt a 2 pg/ml alatti szinttel az „inaktív” csoportban. adenomiózis.

A 300 pg/ml feletti vérszérum VEGF-szinttel rendelkező betegek aránya 84,4% volt az „aktív” adenomiózisban szenvedő csoportban, és 80,8% volt a 300 pg/ml-nél alacsonyabb szinttel az „inaktív” csoportban. "adenomiózis.

A 200 pg/ml feletti szérum EGF-szinttel rendelkező betegek aránya az „aktív” adenomiózisban szenvedő csoportban 81,0%, az „inaktív” adenomyosisos csoportban pedig 84,3% volt 2 pg/ml alatt.

A kapott eredmények azt mutatják, hogy az immunológiai paraméterek azonosított tartományai rendkívül informatívak, és az adenomiózis „aktivitásának” kockázati tényezőinek tekinthetők.

Megjegyzendő, hogy a vizsgált immunológiai paraméterek szenzitivitása már mindegyik paraméter esetében meglehetősen magas, és 80-84,4% (specifitása 80,8-87,1%) tartományba esik, azonban a komplex az ilyen mutatók informatívabbak lehetnek, mint az egyes mutatók külön-külön.

Figyelembe véve az orosz endometriózis-doktrína egyik alapítójának, V. P. Baskakov professzornak a szavait: „csak a klinikailag aktív adenomiózisban szenvedő betegeket kell kezelni, és hormonális gyógyszereket kell alkalmazni enyhe klinikai aktivitású betegeknél és a betegség kezdeti szakaszában. a betegség éppen ellenkezőleg, hozzájárulhat az adenomiózis progressziójához”, az aktivitás mértékének meghatározását fontos lépésnek tartják az adenomiózisos betegek kezelési taktikájának megválasztásában.

Az ebben a tanulmányban kidolgozott diagnosztikai szabály, amely növekedési faktorokat és más citokineket használ, nagy, 86%-os diagnosztikai pontossággal rendelkezik.

Így a vizsgált paraméterek információtartalmának elemzése, amelyet az adenomiózis "aktív" és "inaktív" formájában szenvedő betegek csoportjaiban határoztak meg, azt jelzi, hogy az IL-6, IL-10, EGF, VEGF értéke meghaladja a a küszöbértékek (300 pg/ml, 250 pg/ml, 300 pg/ml, illetve 2 pg/ml) az adenomiózis progressziójának kockázati tényezőiként használhatók. Ezek az eredmények megerősítik az IL-6, IL-10, EGF, VEGF vérplazmában történő mérésének célszerűségét, és a kapott diagnosztikai megközelítést az adenomiózis klinikai aktivitásának megbízhatóbb diagnosztizálására, ami indokolja a terápia szükségességét a jelen idő.

A kapott eredmények fontos differenciáldiagnosztikai kritériumokká válhatnak az adenomiózis lefolyásának prevalenciájának és aktivitásának felméréséhez. Számos szerző szerint a daganatos betegeknél jelenleg alkalmazott antiangiogén gyógyszerek alkalmazása fogja a leghatékonyabban befolyásolni az adenomiózis patológiás folyamatát. Ez az irány nagyon ígéretes lehet az angiogenezist blokkoló gyógyszerek új generációjának létrehozásakor, amelyek mentesek a ma létező számos mellékhatástól (Burlev V.A. et al., 2006).

A veleszületett immunitás akkor aktiválódik, amikor a TOLL-szerű receptorok (monociták, makrofágok, mikrogliák) kölcsönhatásba lépnek ligandumaikkal. A legtöbb esetben ezek a ligandumok kórokozók, de egyes TOLL receptorok (2, 4 altípus) kölcsönhatásba lépnek az endogén ligandumokkal a szervekben és szövetekben végbemenő különféle pusztulások során (Klyushnik T.P., 2010).

Ezért van okunk azt hinni, hogy adenomiózisban a nem specifikus immunitás is aktiválódik a TOLL receptorokon keresztül a myometrium pusztulása hatására (Hirata T., 2005).

A neutrofilek által a nem specifikus immunválasz kialakulása során kiválasztott proteolitikus enzimek egyike az LE. Az extracelluláris térbe kerülve az LE felhasítja a vaszkuláris alapmembránok alapanyagát, elasztin- és kollagénrostjait, és bizonyos esetekben erőteljes pusztító tényezőként hat. A vaszkuláris endotélium extracelluláris mátrixának és elasztázának elpusztításával az LE elősegítheti a különböző sejtek migrációját és átalakulását, az angiogenezis és a metasztázis aktiválását.

Az LE specifikus aktivitása minden adenomyosisban szenvedő betegnél, míg az "aktív" adenomiózisban szenvedő betegeknél az LE szintje meghaladta a normatív értékeket, és szignifikánsan magasabb volt, mint az "inaktív" adenomiózisban szenvedő betegeknél: 329,4±5,71 nmol /(minml) és 251 ,2±5,nmol/(minml) (р

A kontroll csoportban az LE aktivitása nem haladta meg a normát, átlagosan 178,1±2,59 nmol/(minml) - 10. ábra. 3.

Patológia hiányában az LE aktivitása nem haladja meg a normál tartományt.

Ez megerősítheti bizonyos gyulladásos vagy destruktív reakciókhoz kapcsolódó patológiás állapotok hiányát, beleértve az adenomiózist is.

Normális esetben az LE aktivitása 150-200 nmol / (minml) - az erre a reagenskészletre vonatkozó utasításoknak megfelelően. A 201-250 nmol/(minml) aktivitási tartományt enyhe, a 251-300 nmol/(minml) közötti tartományt mérsékelt növekedésként értelmezzük. A LE-aktivitás 300 nmol/(minml) feletti növekedését a patológia kifejezett jelének tekintik.

Azoknál a betegeknél, akiknél az LE aktivitás enyhén megnövekedett, feltételezhető, hogy a vérben (alacsony koncentrációban) vannak olyan faktorok, amelyek neutrofil aktivációt okoznak. A nem specifikus immunitás ilyen gyenge aktiválása gyulladásos és/vagy destruktív reakciók jelenlétét jelzi. Ez jellemző az adenomiózis kezdeti szakaszában lévő betegekre, amelyek súlyos klinikai tünetek nélkül jelentkeznek.

Az LE aktivitás mérsékelt növekedésével a nem specifikus immunitás jelentősebb aktiválása következik be, ami megerősíti a helyi gyulladásos reakciókhoz kapcsolódó folyamat jelenlétét bennük. Ennek a folyamatnak a lokalizációja a beteg alaposabb klinikai vizsgálatával és további biokémiai elemzésekkel állapítható meg.

Az LE gyenge és mérsékelt emelkedése (202,3-ról 296,2 nmol / (minml)-re) az "inaktív" adenomiózisra jellemző.

43322110 1 2 3 aktív adenomiózis inaktív adenomiózis kontroll Fig. 3. A LE-tartalom adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában Az LE aktivitásának kifejezett növekedése mellett a nem specifikus immunitás jelentős aktiválódása következik be, ami egy aktívan zajló kóros folyamatot tükröz, amely destruktív gyulladásos reakciókhoz kapcsolódik. A magas LE-aktivitás arra utalhat, hogy az adenomiózist gyulladásos folyamat kíséri, melynek intenzitása korrelál a lézió kiterjedésével és mélységével, és ennek eredményeként a klinikai tünetek súlyosságával.

Az LE aktivitás ilyen növekedése leggyakrabban a myometrium súlyos destruktív folyamatát kíséri, amelyet az adenomiózis okoz „aktív” adenomiózisban szenvedő betegeknél.

Az elvégzett vizsgálatok megerősítették a proteolízis és angiogenezis rendszer aktiválódását adenomiózisban, ami egybeesik T. Yu. Gavrilova (2007) véleményével, aki rámutatott az angiogenezis indukálásának lehetőségére a proteázok felszabadulása, különösen az LE növekedése miatt. faktorok és citokinek.

Különböző nem fertőző betegségekben szenvedő betegeknél a nem specifikus immunitás aktiválásának egyéb jeleit is kimutatták, mint például a májban szintetizálódó 1-proteináz inhibitor (1-PI) aktivitásának megváltozását és a pro koncentrációjának növekedését. -gyulladásos citokinek a vérszérumban. Az 1-PI aktivitása általában 28 NE/ml.

nmol /(perc * ml) A leukocita elasztáz aktivitása, az LE-vel párhuzamosan az 1-PI aktivitásának növekedése, amely a destruktív reakciók korlátozását célozza, jellemzi az antiproteolitikus potenciál megőrzését; Az 1-PI csökkent aktivitása a kontrollhoz képest kedvezőtlen prognosztikai tényező a destruktív folyamat további előrehaladása szempontjából.

Az LE és az 1-PI aktivitása a vérszérumban tükrözi a veleszületett immunitás bizonyos reakcióinak aktiválódásának mértékét, valamint az antiproteolitikus (kompenzációs potenciál) állapotát.

Adamyan L.V. munkájában. et al. (2005) kimutatták, hogy a LE koncentrációja a vérben és a peritoneális folyadékban függ az adenomyosis prevalencia mértékétől, amelyet morfológiailag határoztak meg, de a klinikai képpel és az adenomyosis súlyosságával való összefüggést nem vizsgálták.

Az 1-PI funkcionális aktivitásának vizsgálatakor ennek a mutatónak a széles variabilitását figyelték meg a 16-63 NE/ml tartományban.

Kimutatták, hogy azokban az esetekben, amikor az LE aktivitás növekedése nem járt együtt az 1-PI aktivitás megfelelő kompenzációs növekedésével (30,75±2,48 IU/ml), a kóros folyamat szignifikánsan aktívabban ment végbe. Másrészt, amikor az 1-PI-értékek magasabbak a normánál (több mint 32 NE/ml), a megnövekedett LE hátterében, van egy tartalék antiproteolitikus potenciál, amely blokkolja az elasztáz és az elasztáz által kifejtett élettani hatásokat. egyéb proteázok - ezeknél a betegeknél az adenomyosis lefolyása kevésbé volt agresszív, és az 1-PI értékek 44,29±1,81 NE/ml (p)

A méhtest eltávolítása után 6 hónappal 36 adenomyosisban szenvedő beteg vérszérumának LE és 1-PI tartalmának elemzésekor 31 betegnél (86,1%) ezek a mutatók nem haladták meg a standard értékeket, ami az összefüggést jelzi adenomiózis és a veleszületett immunrendszer rendellenességei.

Ezen mutatók eloszlásának eredményei alapján az 1-PI küszöbértékeit úgy határoztuk meg, hogy mindkét tartomány (a küszöbértéknél kisebb vagy nagyobb) szignifikánsan megkülönböztetett két csoportot „aktív” és „inaktív” adenomiózissal.

A küszöbkoncentráció feletti vizsgált paraméterek az "inaktív" adenomyosisban szenvedő betegek csoportjában érvényesülnek, a küszöbérték alatt pedig szignifikánsan gyakoribbak az "aktív" adenomyosisos csoportban: az 1-PI szint feletti betegek aránya. 35 NE / ml volt az "inaktív" adenomyosisos csoportban 89,3%, és az 1-PI szintje kevesebb, mint 35 NE / ml - 87,1% az "aktív" adenomyosisos csoportban (p

Az 1-PI küszöbérték meghatározásának diagnosztikus pontossága 89%.

0 1 2 3 aktív adenomiózis inaktív adenomiózis kontroll 4. Az adenomyosisos betegek vérszérumának 1-PI tartalma A kapott eredmények azt mutatják, hogy az 1-PI kiválasztott tartománya rendkívül informatív és kockázati tényezőnek tekinthető az adenomiózis lefolyásának aktivitására, amely meghatározza a betegség prognózisa.

Adataink szerint minden adenomyosisos betegnél a vérszérum LE tartalma szignifikánsan megemelkedett a kontroll csoporthoz képest.

Ezzel párhuzamosan az "aktív" adenomyosisban szenvedő betegek csoportjában jelentősen hiányzik az antiproteolitikus potenciál tartaléka, ami a betegség kifejezettebb klinikai képében és súlyos lefolyásában nyilvánul meg.

Így a nem specifikus immunitás fenti mutatóinak átfogó meghatározása lehetővé teszi a myometrium kóros destruktív folyamatának (adenomyosis) aktivitásának felmérését, a betegség súlyosságának, valamint a kompenzációs potenciál súlyosságának tisztázását. Ez hozzájárulhat a megfelelő terápiás módszerek időben történő kijelöléséhez, valamint annak hatékonyságának értékeléséhez.

Ez a tanulmány megnyitja az utat az adenomiózis leghatékonyabb patogenetikai kezeléséhez exogén proteáz inhibitorok, valamint hepatoprotektorok segítségével az 1-PI szintézisének fokozása érdekében.

Activity 1PI, IE / ml Ma már létezik a Hirudo medicalisból külföldön izolált "Eglin-S" gyógyszer, amely csökkenti a LE koncentrációját a vérben, és sikeresen alkalmazzák a tüdő, ízületek stb. krónikus gyulladásos betegségeinek kezelésében. (Desalites A., 2006). A piócákkal való kezelés évszázados hagyománya ma tudományosan megerősítette annak hatékonyságát számos akut és krónikus betegség, köztük az adenomiózis kezelésében. Az adenomiózis patogenezisének vizsgált mechanizmusai megmagyarázzák a hirudoterápia hatékonyságát a betegség kezelésében.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy az adenomyosisban szenvedő betegek speciális kezelést igényelnek a vizsgálat és a kezelés minden szakaszában. A jelen tanulmányban kidolgozott, adenomiózisgyanús betegek non-invazív vizsgálatának algoritmusa lehetővé teszi a betegség korai diagnosztizálását nagy pontossággal, az adenomiózis lefolyásának aktivitási fokának meghatározását és a megfelelő kezelési módszerek időben történő kiválasztását. javítja a betegség prognózisát és a betegek életminőségét (5. ábra).

Panaszok Anamnézis adatok Nőgyógyászati ​​vizsgálat Kismedencei ultrahang Speciális diagnosztikai módszerek Vérszérum profilalkotás I. stádium segítségével: MALDI tömegspektrometria Prakt. Myoma Adenomyosis Testrák A petefészek méh méhrákja II. stádium: Definíció Citokinek meghatározása: IL-6,10 növekedési faktorok:

(pcg/ml) VEGF, EGF (pcg/ml) > 300 IL-6 250 IL-10 300 VEGF 200 EGF 200 nmol/(min x ml) + "Aktív" 35 "Inaktív" adenomyosis adenomyosis Kedvező Kedvező prognózis prognózis Fig. 5. Az adenomyosisos betegek vizsgálatának algoritmusa KÖVETKEZTETÉSEK 1. Az adenomyosis diagnosztizálására alkalmazott módszerek információtartalma továbbra is elégtelen: klinikai diagnosztika - szenzitivitás 51,7%, specificitás 59%; Ultrahang - érzékenység 70%, specificitás 68,2%; hiszteroszkópia - szenzitivitás 75%, specificitás 81,2%, és csak ezek kombinációja növeli a vizsgálat megbízhatóságát 79,2% érzékenységre és 85% specificitásra;

ezek a módszerek nem adnak lehetőséget előrejelzésre, a folyamat és tevékenységének megbízható ellenőrzésére.

2. A MALDI tömegspektrometriát alkalmazó vérszérum proteomikus profilalkotásán alapuló, meglévő posztgenomikus diagnosztikai módszerek az adenomiózis diagnosztizálásának pontosságát 95,8%-os szenzitivitásra és 100%-os specificitásra növelhetik.

3. A vérszérum proteomikus profilalkotása MALDI tömegspektrometriával lehetővé teszi az adenomiózis differenciáldiagnózisát más jóindulatú és rosszindulatú nőgyógyászati ​​megbetegedésekkel: méhmióma specificitása - 93,8%, méhtestrák - 90,5%, petefészekrák - 100%.

4. Az adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában a citokinek - interleukin-6 és interleukin-10 - tartalmának növekedése a pro- és gyulladásgátló citokinek termelődésének aktiválódását jelzi a rendszer szintjén, és pozitívan korrelál a gyulladás mértékével. betegség aktivitása. Az interleukin küszöbértéke 300 pg/ml, az interleukin-10-250 pg/ml: ezen koncentrációk túllépése az adenomiózis aktív lefolyásának jele. A diagnosztikai pontosság 86%.

5. Az adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában a növekedési faktorok - vaszkuláris endoteliális és epidermális - megnövekedett koncentrációja a neovaszkularizációs és proliferációs folyamatok rendszerszintű aktiválódását jelzi, és pozitívan korrelál az adenomiózis súlyosságával is.

A vaszkuláris endothel növekedési faktor küszöbértéke 300 pg/ml, az epidermális növekedési faktoré - 2 pg/ml: ezen koncentrációk túllépése az adenomiózis aktív lefolyásának megnyilvánulása. A diagnosztikai pontosság 86%.

6. Az 1-es típusú T-helperek közvetlenül nem vesznek részt az adenomiózis patogenezisében, míg az interleukin-6-ot és interleukin-10-et szintetizáló 2-es típusú T-helperek határozzák meg a hatékony immunitást adenomiózisban. Ezen különbségek felhasználása lehetséges a kóros folyamatok differenciáldiagnózisában.

7. A proteolitikus enzim - leukocita elasztáz és 1-proteináz inhibitor fontos diagnosztikai és prognosztikai markerek az adenomiózisban. Az 1-proteináz inhibitor szintje a vérszérumban jellemzi a kompenzációs (antiproteolitikus) potenciál súlyosságát és meghatározza a betegség prognózisát. Az 1-proteináz inhibitor küszöbkoncentrációja 35 NE/ml:

a küszöbérték feletti értékek kedvező prognózist határoznak meg, alatta - az adenomiózis lefolyásának kedvezőtlen prognózisát. A módszer diagnosztikai pontossága 89%.

8. Az adenomiózisgyanús nők vizsgálatára szolgáló algoritmus, amely a MALDI tömegspektrometriával végzett vérszérum proteomikus profilozásán, valamint az immunológiai paraméterek küszöbértékeinek meghatározásán alapul a vérszérumban, lehetővé teszi a diagnózist (100%-os specificitással és 95,8%-os érzékenységgel). ), meghatározva a fokú folyamataktivitást (86%-os pontossággal), előre jelezve (89%-os pontossággal) és értékelve az adenomiózis kezelésének hatékonyságát.

GYAKORLATI JAVASLATOK 1. A vérszérum proteomikus profilalkotásán alapuló adenomiózis diagnózis MALDI tömegspektrometriával lehetővé teszi az adenomiózis legpontosabb diagnosztizálását 100%-os specificitással és 95,8%-os szenzitivitással, valamint a kismedencei szervek egyéb jó- és rosszindulatú betegségeitől való megkülönböztetését. (méh mióma, méhtestrák, petefészekrák).

2. Az adenomiózisos betegek vizsgálatakor a betegség lefolyásának aktivitásának objektív felmérése, és ezáltal a kezelési taktika meghatározása érdekében célszerű immunológiai vizsgálatot végezni a citokinek (interleukins-6, 10), a növekedés meghatározásával. tényezők (vascularis endothelialis, epidermális), veleszületett immunrendszer (leukocita elasztáz, 1-proteináz inhibitor).

3. A veleszületett immunrendszer indikátorainak meghatározása - leukocita elasztáz és 1-proteináz inhibitor spektrofotometriás módszerrel a dinamikában az adenomiózis előrejelzésére, korai diagnosztizálására és a betegek kezelési taktikájának megválasztására javasolt.

4. A javasolt diagnosztikai algoritmus alkalmazása nem csak klinikai, hanem gazdasági szempontból is célszerű, mert lehetővé teszi az egészségügyi intézmény költségeinek csökkentését a gyorsabb és megbízhatóbb diagnosztika miatt.

A vérszérum, amelyben peptid markereket határoznak meg, tárolható és bármely távoli területről szállítható.

A disszertáció témájában megjelent művek listája 1. Sorokina A.V., Orazmuradova L.D., Paendi F.A. Az adenomiózis genetikai meghatározói a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából // Bulletin of RUDN University, Series Medicine Obstetrics and Gynecology. - 2009. - 5. sz. – S. 197-207.

2. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Morozov S.G., Zhilina N.V.

Citokinek az adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában // Vestnik RUDN Egyetem, Series Medicine, Obstetrics and Gynecology. - 2010. - 5. sz. - S. 129134.

3. Sorokina A.V., Totchev G.F., Toktar L.R. Az adenomiózis diagnosztizálásának modern megközelítései // Az Oroszországi Népek Barátság Egyetemének közleménye, Orvostudományi, Szülészeti és Nőgyógyászati ​​sorozat. - 2010. - 5. sz. - S. 181-191.

4. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Zhilina N.V., Morozov S.G.

Az adenomiózis immunológiai meghatározói a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából // Bulletin of the Peoples' Friendship University of Russia, Series Medicine Obstetrics and Gynecology. - 2010. - 6. sz. – S. 138-145.

5. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Az adenomiózis lehetséges proteomikus markerei vérszérumban Vrach. - 2010. - 1. sz. – P. 61–64.

6. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Az adenomiózis lehetséges biomarkerei: a probléma állapota és lehetséges kilátásai Vrach. - 2010. - 8. sz. – S. 76–79.

7. Morozov S.G., Sorokina A.V., Zhilina N.V. A növekedési faktorok és citokinek szerepe az adenomiózis patogenezisében // Szülészet és nőgyógyászat. - 2010. - 2. sz. - P. 15-17.

8. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G., Zhilina N.V. Növekedési faktorok az adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumában // Orvos. Ru, 1. rész, Nőgyógyászat. - 2010. - 7. szám (58). – P.7-9.

9. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Az adenomiózis proteomikus markerei // A IV. Regionális Tudományos Fórum „Anya és Gyermek” anyaga, 2010. június 28-30., Jekatyerinburg, C.273.

10. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. A növekedési faktorok és a citokinek szerepe az adenomiózis diagnosztizálásában // Az XI. Össz-Oroszországi Tudományos Fórum „Anya és Gyermek” anyaga, 2010.09.28-1.10., Moszkva, Oroszország, P.515-516.

11. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P. Az adenomiózis korai diagnosztizálásának új megközelítése // A Reproduktív Medicina Világszövetsége 5. Kongresszusának kivonata, 2010.10.13., Moszkva, Oroszország, P.96-97.

12. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P.

Adenomiózisban szenvedő betegek vérszérumának peptidomikus analízise // A szülészet, nőgyógyászat és meddőségi viták 13. világkongresszusának absztraktjai, 2010.11.4-7., Berlin, Németország, poszter.

13. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Algoritmus adenomyosis diagnosztizálására non-invazív kutatási módszerekkel Az Országos Orvosi és Sebészeti Központ Értesítője. N. I. Pirogov. - 2011. - 1. szám, 6. évfolyam - P.124-128.

14. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Az adenomiózis diagnózisának új megközelítése a vérszérum proteomikus profilozásával // Doktor. Ru, 1. rész, Nőgyógyászat. - 2011. - 9. szám (68). - P.5-8.

15. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Sokhova Z.M., Korsikova T.A., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P., Govorun V.M. A jóindulatú méhbetegségek lehetséges proteomikus markerei a vérszérumban // Szülészet és nőgyógyászat. - 2011. - 3. sz. - S.4752.

16. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Mustafina E.A., Barinov V.V., Arapidi G.P. Tömegspektrometria - új megközelítés az adenomiózis és a méhtest rák diagnosztizálásában // A női reproduktív rendszer daganatai. - 2011. - 2. sz. - P.65-72.

17. Sorokina A., Radzinsky V., Khamoshina M., Totchev G., Ziganshin R., Arapidi G., Morozov S. The modern view to diagnostic of adenomyosis // Abstracts of the 11th World Congress on Endometriosis, 4-7.09 .2011, Montpellier, Franciaország, plakát.

18. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. A veleszületett immunrendszer szerepe az adenomiózis patogenezisében // A nőgyógyászati ​​endokrinológiáról és a menopauzáról szóló nemzetközi részvételű összoroszországi konferencia „A reproduktív rendszer hormonális betegségei: új tudományos koncepcióktól a kezelési taktikákig”, 8-11.11. .2011, Moszkva, Oroszország, 42. o.

19. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. Változások a nem specifikus immunitás mutatóiban adenomiózisban // Patológiai fiziológia. - 2011. - 4. szám - S. 8-12.

20. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G., Olimpieva S.P., Kilikovsky V.V. Az adenomiózis aktivitásának értékelésének kritériumai // Molekuláris medicina. - 2011. - 6. sz. - P. 12-17.

21. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Nőgyógyászati ​​betegségek peptidmarkereinek keresése vérszérumban MALDI tömegspektrometriával // Vestnik RUDN University, Series Medicine, Obstetrics and Gynecology. – 2011.

- 6. sz. - S. 25-29.

22. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Az adenomyosis a találós kérdések és feltételezések betegsége. A posztgenomikus kutatás kilátásai // Doktor Ru, 2. rész, Endokrinológia - 2011. - 9. szám (68). - S. 18-22.

23. Andreeva E.N., Khamoshina M.B., Sorokina A.V., Plaksina N.D.

Endometriózis: a hormonmoduláló terápia új horizontjai // Dr. Ru, 2. rész, Endokrinológia. - 2011. - 9. szám (68). - P. 9-13.

24. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Gus A.I., Szemjatov S.M., Butareva L.B. Tankönyv "Endometriózis" // Az Oroszországi Népek Barátsága Egyetem Kiadója, 2011. - 62 p.

Az adenomiózis patogenezise, ​​prognózisa és posztgenomikus diagnosztikája SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA (Oroszország) A cikk non-invazív, kétlépcsős megközelítést javasol az adenomiózis korai diagnosztizálására. 120 különböző súlyosságú adenomiózissal diagnosztizált beteget vizsgáltunk, a kontrollcsoportot 50 gyakorlatilag egészséges beteg alkotta. Az első szakaszban MALDI tömegspektrometriával a vérszérum proteomikus profilozását végeztük el, amely lehetővé tette az adenomiózisban szenvedő betegek és a kontroll csoport megkülönböztetését 100%-ot megközelítő szenzitivitással és specificitással. Ez a diagnosztikai módszer lehetővé teszi az adenomiózis megkülönböztetését más jóindulatú és rosszindulatú nőgyógyászati ​​betegségektől - a méh myomától, a méhtestráktól és a petefészekráktól.

A második szakaszban a vérszérumban található citokinek (IL-6, IL-10) és növekedési faktorok (EGF, VEGF) vizsgálatát végezték el enzim immunoassay segítségével, amely lehetővé tette az adenomiózis aktív formáinak azonosítását és ezáltal a a betegség lefolyásának prognózisa.

Spektrofotometriás analízissel tanulmányozták a nem specifikus immunrendszer - leukocita elasztáz (LE) és 1-proteináz inhibitor (1-PI) - állapotát, amely lehetővé tette a veleszületett immunrendszer jelentős aktiválódásának azonosítását minden adenomiózisban szenvedő betegben.

Kimutatták, hogy minél magasabb az LE-tartalom a vérszérumban, annál aktívabban megy végbe az adenomiózis. Az adenomiózis aktivitásának mértékét meghatározó 1-PI szérumkoncentrációja alapján meg lehet határozni a betegség prognózisát.

Feltárták a felsorolt ​​immunológiai paraméterek értékeinek tájékoztató tartományait, és ezek alapján diagnosztikai algoritmust hoztak létre az adenomyosis aktivitás mértékének felmérésére.

A kapott adatok fontosak a betegség prognózisának meghatározásához és a betegek kezelési taktikájának tisztázásához.

Az adenomyosis patogenezise, ​​előrejelzése és posztgenomikus diagnosztikája SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA (Oroszország) Az adenomiózis korai diagnosztikájában non-invazív módszereket kínálnak.

Az igazolt adenomyosisban szenvedő betegek (n=120), valamint egészséges nők kontrollcsoportja (n=50) vérszérummintáinak összehasonlító MALDI tömegspektrometriás profiljait végeztük. A tömegspektrometriás profilok közel 100%-os szenzitivitást és specificitást mutattak az adenomiózis kimutatására. Emellett ez a módszer az adenomiózis és más nőgyógyászati ​​betegségek – leiomyoma, méhnyálkahártyarák és petefészekrák – differenciálódásához vezethet.

A második szakaszban a citokinek (IL-6, IL-10) és növekedési faktorok (EGF, VEGF) termelését fedeztük fel adenomiózisban szenvedő nőkből származó, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal. Megfigyeltük, hogy az IL-6, IL-10, EGF, VEGF szintje korrelál a betegség súlyosságával és a prognózissal. Megtalálták az immunmarkerek informatív szintjeit, és diagnosztikai algoritmust készítettek az adenomyosis aktivitás mértékének kimutatására.

A leukocita elasztáz (LE) és az 1-proteináz inhibitor (1-PI) vizsgálata különböző stádiumú adenomyosisban szenvedő betegeknél és a kontroll csoportban minden adenomiózisban szenvedő betegnél a veleszületett immunrendszer aktiválódását tapasztalta. Az LE aktivitás mértéke az adenomiózis előfordulási aránya. Az 1-PI aktivitás mértéke korrelál az antiproteolitikus potenciállal, amely blokkolja az LE által mutatott hatásokat. Ez vezethet a betegség előrejelzéséhez és az időben történő kezeléshez.

Az adenomyosis kimutatott patogenitási jellemzői alapján differenciált attitűdöt dolgoztunk ki az adenomiózis progressziójának kockázati csoportjainak kialakítására.

Megfogalmazták az adenomyosis korai diagnosztizálásának alapelveit.