Vérmérgezés. Kezelés. A szepszis empirikus terápiája

A szepszis mikrobiológiai diagnózisa.

A perifériás vér és az állítólagos fertőzésgócból származó anyag mikrobiológiai (bakteriológiai) vizsgálata alapján. Tipikus kórokozók (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gombák) izolálásakor egy pozitív eredmény elegendő a diagnózis felállításához; ha olyan MB-ket izolálnak, amelyek bőrszaprofiták és szennyezhetik a mintát (Staphylococcus epidermidis, egyéb koaguláz-negatív staphylococcusok, difteroidok), akkor két pozitív vértenyészet szükséges a valódi bakteriémia megerősítéséhez.

A szepszis diagnózisát bizonyítottnak kell tekinteni, ha ugyanazt a mikroorganizmust izolálják a fertőzés gyanús helyéről és a perifériás vérből, és SIRS tünetei vannak. Ha egy mikroorganizmust izolálnak a vérből, de nincsenek SIRS-re utaló jelek, akkor a bakteriémia átmeneti és nem szepszis.

A mikrobiológiai vérvizsgálat alapvető követelményei:

1. Az AB kinevezése előtt kutatás céljából vért kell venni; ha a beteg már ABT-t kap, vért kell venni közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt

2. A sterilitás vérvizsgálatának szabványa - mintavétel két perifériás vénából legfeljebb 30 perces időközönként, miközben minden vénából két fiolában kell vért venni (aerobok és anaerobok izolálására szolgáló közeggel); gombás etiológia gyanúja esetén speciális táptalajt kell használni a gombák izolálására.

3. A kutatáshoz szükséges vért perifériás vénából kell venni. A katéterből vérvétel nem megengedett (kivéve a katéterrel összefüggő szepszis gyanúját).

4. A perifériás vénából történő vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell végezni: a vénapunkció helyén lévő bőrt kétszer kezeljük jód vagy povidon-jód oldattal, koncentrikus mozdulatokkal a központtól a perifériáig legalább 1 percig. percben, közvetlenül a mintavétel előtt a bőrt 70%-os alkohollal kezeljük. A vénapunkció végrehajtásakor a kezelő steril kesztyűt és steril száraz fecskendőt használ. Minden mintát (körülbelül 10 ml vért vagy az injekciós üveg gyártója által javasolt mennyiséget) egy külön fecskendőbe szívunk. A táptalajt tartalmazó injekciós üvegek fedelét alkohollal kezelik, mielőtt egy tűvel átszúrják a vért a fecskendőből.

Megjegyzés! A bakteremia hiánya nem zárja ki a szepszist, mert A legsúlyosabb betegeknél a vérvétel technikájának leggondosabb betartása és a modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett sem haladja meg a 45%-ot a bakteriémia kimutatásának gyakorisága.

A szepszis diagnózisának felállításához el kell végezni a szükséges laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat is számos szerv és rendszer állapotának felmérésére (a szepszis besorolása szerint – lásd a 223. kérdést), a vérmérgezés általános súlyosságának felmérésére. a beteg állapota az A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II skálákon.

A szepszis terápia alapelvei:

1. A fertőzés fókuszának teljes körű sebészeti fertőtlenítése- a fertőzés fókuszának megszüntetése nélkül az intenzív intézkedések nem vezetnek a beteg állapotának jelentős javulásához; fertőzési forrás találásakor lehetőség szerint le kell vezetni, indikációk szerint necrectomia, belső szennyeződési források eltávolítása, üreges szervek perforációinak megszüntetése stb.

2. Racionális antibiotikum terápia- lehet empirikus és etiotróp; azonosítatlan fertőzési góc esetén a legszélesebb hatásspektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni.

Az antibiotikum terápia alapelvei:

A szepszis antibiotikum-terápiáját a nozológiai diagnózis tisztázása után azonnal és a bakteriológiai vizsgálat eredményének megszerzéséig kell előírni (empirikus terápia); a bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után az ABT-kezelés az izolált mikroflóra és annak antibiotikum-érzékenysége figyelembevételével módosítható (etiotróp terápia)

Az empirikus ABT szakaszában széles hatásspektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni, és szükség esetén kombinálni kell őket; egy konkrét empirikus ABT kiválasztása a következőkön alapul:

a) a feltételezett kórokozók spektruma az elsődleges fókusz helyétől függően

b) a nozokomiális kórokozók rezisztenciájának mértéke a mikrobiológiai monitoring adatok szerint

c) a szepszis - kórházon kívüli vagy kórházi - előfordulásának feltételei

d) a fertőzés súlyossága, a többszörös szervi elégtelenség vagy az APACHE II skála alapján értékelve

A közösségben szerzett szepszisben a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) vagy a negyedik generációs fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) + metronidazol, nosocomialis szepszisben a karbapenemek vagy a vanzolidinempenem (imizolidin) +, + vankomicin.

Ha egy etiológiailag jelentős mikroorganizmust izolálnak a vérből vagy a fertőzés elsődleges fókuszából, etiotróp antibiotikum terápiát kell végezni (meticillin-érzékeny staphylococcus - oxacillin vagy oxacillin + gentamicin, meticillinrezisztens staphylococcus - vancomycin és / vagy lineáris, pneumococczolid - III generációs cefalosporinok, ha hatástalanok - vancomycin, enterobaktériumok - karbapenemek stb. .d., anaerobok - metronidazol vagy linkozamidok: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaszpofungin)

A szepszis ABT-jét addig végezzük, amíg a beteg állapotának stabil pozitív dinamikája el nem éri, a fertőzés fő tünetei eltűnnek, negatív vérkultúra

3. A szövődményes szepszis patogenetikai terápiája:

a) hemodinamikai támogatás:

A hemodinamikai monitorozást invazív módon, lebegő Swan-Ganz típusú katéterrel végzik, amelyet a pulmonalis artériába vezetnek be, és lehetővé teszik a vérkeringés állapotának teljes felmérését a beteg ágya mellett.

Infúziós terápia végzése krisztalloidok és kolloidok oldataival a szöveti perfúzió helyreállítása és a sejtanyagcsere normalizálása, a vérzéscsillapítási zavarok korrigálása, a szeptikus kaszkád mediátorainak és a vérben lévő toxikus metabolitok szintjének csökkentése érdekében

A következő 6 órán belül a következőket kell elérnie célértékek: CVP 8-12 Hgmm, BP átlag> 65 Hgmm, diurézis 0,5 ml/kg/h, hematokrit> 30%, vértelítettség a vena cava superiorban 70%.

Az infúziós terápia mennyiségét szigorúan egyénileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotát. Az infúziós terápia első 30 percében 500-1000 ml krisztalloid (fizikai oldat, Ringer oldat, Normosol oldat stb.) vagy 300-500 ml kolloid (destrana, albumin, zselatinol oldat) beadása javasolt. hidroxietil-keményítők), értékelje az eredményeket (a vérnyomás és a perctérfogat növekedése szempontjából) és az infúzió tolerálhatóságát, majd ismételje meg az infúziókat egyedi térfogatban.

A vér állapotát korrigáló gyógyszerek bevezetése: krioplazma infúzió fogyasztás koagulopátiájával, donor eritrocita tömeg transzfúziója hemoglobinszint 90-100 g/l alá csökkenésével

A vazopresszorok és pozitív inotróp hatású gyógyszerek indikáció szerinti alkalmazása akkor javasolt, ha a megfelelő folyadékterhelés nem képes helyreállítani a megfelelő vérnyomást és szervperfúziót, amit nem csak a szisztémás nyomásszinttel, hanem a anaerob anyagcseretermékek, például laktát jelenléte a vérben stb. .d. Szeptikus sokk esetén a hipotenzió korrekciójára a választott gyógyszerek a noradrenalin és a dopamin/dopamin 5-10 mcg/ttkg/perc központi katéteren keresztül; a szívteljesítményt növelő első vonalbeli gyógyszer a dobutamin 15-20 mcg/kg/perc IV.

b) az akut légzési elégtelenség (ARDS) korrekciója: légzéstámogatás (IVL) olyan paraméterekkel, amelyek biztosítják a tüdő megfelelő szellőzését (PaO 2 > 60 Hgmm, PvO 2 35-45 Hgmm, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) megfelelő táplálkozási támogatás– szükséges, mert A szepszisben a PON-t hipermetabolizmus kíséri, melynek során a szervezet saját sejtstruktúráinak emésztésével fedezi energiaköltségeit, ami endotoxikózishoz vezet, és több szervi elégtelenséget potencíroz.

Minél korábban kezdik meg a táplálkozástámogatást, annál jobbak az eredmények, a táplálkozás módját a gyomor-bél traktus funkcionális kapacitása és a tápanyaghiány mértéke határozza meg.

Energiaérték - 25-35 kcal / kg / nap az akut fázisban és 35-50 kcal / kg / nap a stabil hipermetabolizmus fázisában

Szőlőcukor< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitaminok - standard napi készlet + K-vitamin (10 mg/nap) + B1 és B6 vit (100 mg/nap) + A, C, E vitamin

Nyomelemek - standard napi készlet + Zn (15-20 mg / nap + 10 mg / l laza széklet jelenlétében)

Elektrolitok - Na +, K +, Ca2 + egyensúlyi számítások és plazmakoncentráció szerint

d) hidrokortizon kis adagokban 240-300 mg / nap 5-7 napig - felgyorsítja a hemodinamika stabilizálódását, és lehetővé teszi az érrendszeri támogatás gyors megszüntetését, amelyet szeptikus sokk vagy mellékvese-elégtelenség jelei esetén jeleznek

e) antikoaguláns terápia: aktivált protein C / zigris / drotrekogin-alfa - indirekt antikoaguláns, gyulladáscsökkentő, vérlemezke- és profibrinolitikus hatással is rendelkezik; az aktivált protein C 24 mcg/ttkg/óra dózisban a szepszis első 96 órájában körülbelül 20%-kal csökkenti a halálozás kockázatát

f) immunpótló terápia: pentaglobin (IgG + IgM) 3-5 ml/ttkg/nap dózisban 3 napon keresztül - korlátozza a gyulladást elősegítő citokinek károsító hatását, növeli az endotoxinok kiürülését, megszünteti az anergiát, fokozza a béta-laktámok hatását. Az immunglobulinok intravénás beadása az egyetlen igazán bevált módszer a szepszis immunkorrekciójára, amely növeli a túlélést.

g) a mélyvénás trombózis megelőzése hosszú távú betegeknél: heparin 5000 NE 2-3 alkalommal / nap s / c 7-10 napig, az APTT vagy alacsony molekulatömegű heparinok kötelező ellenőrzése mellett

h) a gyomor-bél traktus stressz-fekélyeinek megelőzése: famotidin / quamatel 50 mg 3-4 alkalommal / nap IV, omeprazol 20 mg 2 alkalommal / nap IV

i) testen kívüli méregtelenítés(hemodialízis, hemofiltráció, plazmaferézis)

BEVEZETÉS: A nem megfelelő kezdeti antibiotikum-terápia, amelyet az antimikrobiális szer in vitro hatásának hiányaként határoznak meg a fertőző betegség kialakulásáért felelős izolált kórokozóval szemben, a neutropéniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek morbiditásának és mortalitásának növekedésével jár együtt. A nem megfelelő antibiotikum-terápia valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi iránymutatások empirikus terápiát javasoltak Gram-negatív baktériumokra, különösen szepszis gyanúja esetén. pseudomonadic fertőzés. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy "nincs egyetlen tanulmány vagy metaanalízis, amely bizonyos kórokozókkal rendelkező betegek egy meghatározott csoportjában meggyőzően mutatta volna ki a gyógyszerek kombinációjának kiváló klinikai eredményét".

A kombinált terápia felírásának elméleti alapja:

• megnövekszik annak a valószínűsége, hogy legalább egy gyógyszer hatásos lesz a kórokozó ellen;
• a tartós felülfertőződés megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• a szinergikus aktivitáson alapuló antimikrobiális hatás fokozása.

Ellentétben a lázas neutropeniában szenvedő betegekkel, amelyeket többször és alaposan tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat fokozott kapilláris permeabilitási szindrómában és többszörös szervi elégtelenségben szenvedő súlyos szeptikus betegeken, amelyekben az antibiotikumok eloszlási és metabolizmusa károsodhatna.

Ennek a vizsgálatnak a fő célja az volt, hogy a két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel végzett kombinációs terápia hatékonyságát összehasonlítsa a meropenem monoterápiával szepszis okozta többszörös szervi elégtelenségben.

MÓD: Véletlenszerű, nyílt, párhuzamos csoportos vizsgálatot végeztek. 600 súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő beteget vontak be.

A monoterápiában 298 fő részesült - az első csoportban, a kombinált terápiában pedig 302 - a második csoport. A vizsgálatot 2007. október 16. és 2010. március 23. között végezték 44 németországi intenzív osztályon. A monoterápiás csoportban értékelt betegek száma 273, a kombinált terápiás csoportban pedig 278 volt.

Az első csoportban 8 óránként 1 g meropenem intravénás beadását írták elő, a második csoportban 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez 24 óránként. A kezelés időtartama 7-14 nap volt a vizsgálatba való felvételtől az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következett be előbb.

A fő értékelési kritérium a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA (Sepsis-related Organ Failure) skála szerint, amely az intenzív terápiában lévő szeptikus szindrómában szenvedő betegek pontskálája. A skála inkább számos szövődmény gyors pontozására és leírására szolgál, mintsem a betegség kimenetelének előrejelzésére. Állapotpontszám: 0-24 pont, a magasabb értékek súlyosabb többszörös szervi elégtelenségre utalnak. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon a teljes halálozás volt. A túlélőket 90 napon keresztül követték nyomon.

EREDMÉNYEK: Az 551 értékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA-pontszámban a meropenemmel és moxifloxacinnal kezelt csoportok között (8,3 pont 95%-os CI-nél, 7,8-8,8 pont) és csak meropenemmel (7,9 pont; 95% CI 7,5-8,4 pont) ) ( R = 0,36).

Ezenkívül nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mortalitásban a 28. és a 90. napon.

A 28. napon 66 haláleset történt (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) a kombinációs csoportban, szemben a monoterápiás csoportban 59 beteggel (21,9%, 95% CI 17,1%-27,4%). P = 0,58).

A 90. napon 96 haláleset történt (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) a kombinációs terápiás csoportban, míg a monoterápiás csoportban 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%). P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenemmel és moxifloxacinnal végzett kombinált kezelés, összehasonlítva a meropenemmel önmagában, nem csökkenti a többszörös szervi elégtelenség súlyosságát, és nem befolyásolja az eredményt.

Az anyagot Iljics E.A. készítette.

💡 És még a témában:

• A szeptikus sokk halálának időzítése és okai Bármilyen kóros állapot esetén mindig van egy konkrét halálok, szeptikus sokkban pedig több szervi elégtelenség, mesenterialis ischaemia vagy nosocomialis tüdőgyulladás következtében halnak meg emberek. De...
• A meddőség előfordulásának országos, regionális és globális trendjei Hány meddő pár van a világon? Nem csak gyermektelenek, hanem olyanok is, akik szeretnének szülővé válni, de nem képesek rá. Majdnem 48,5 millió, hol több, hol kevesebb, de százból 10 nő nem tud gyereket szülni...
• Az IVF rákot okozhat? Louise Brown, az első kémcső most két természetes fogantatású gyermek büszke édesanyja. Az elmúlt évtizedek sikerei a meddőség leküzdésében óriásiak. A világ minden évben...
• 📕 Klinikai irányelvek Influenza felnőtteknél (rövidített változat) Miért kell az ajánlások készítőinek emlékeztetniük arra, hogy „a személyes felelősség ezen ajánlások értelmezéséért és felhasználásáért a kezelőorvost terheli”? Nem azért, hogy mentesítsük a felelősséget...
• Hosszú távú túlélés vénás trombózis után A klinikai szabványok szerint még a legkisebb vénás trombózis sem teszi lehetővé a szabad légzést és az ellazulást, mivel lehetséges a visszaesés és akár a halál is, és az átlagos várható élettartam csökken ...

Az elmúlt évek statisztikái azt mutatják, hogy a szepszis és szövődményeinek előfordulása a korszerű műtéti és konzervatív kezelési módszerek bevezetése, valamint a legújabb antibakteriális szerek alkalmazása ellenére sem csökken.

A szepszis incidenciájának elemzése nagy egyesült államokbeli központokban azt mutatta, hogy a súlyos szepszis incidenciája 3 eset/1000 lakos vagy 2,26 eset/100 kórházi kezelés. A betegek 51,1%-a került intenzív osztályra.

Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központja nagyméretű retrospektív elemzést tett közzé, amely szerint 500 nem kormányzati kórházban 10 millió szepszises esetet regisztráltak 22 éves követési időszak alatt. A szepszis a fekvőbeteg-kezelés összes okának 1,3%-át tette ki. A szepszis incidenciája 1979-ről 2000-re háromszorosára nőtt - évi 83-ról 240 esetre 100 000 lakosonként.

Meg kell jegyezni, hogy a múlt század 90-es évei óta tendencia volt a Gram-negatív mikroorganizmusok arányának növekedése felé, mint a szepszis leggyakoribb okai között.

Korábban úgy vélték, hogy a szepszis elsősorban a sebészeti kórházakban jelent problémát. De a nozokomiális fertőzések terjedése, a beteg állapotának invazív kutatási és monitorozási módszereinek alkalmazása, az immunhiányos állapotú betegek számának növekedése, a citosztatikumok és immunszuppresszorok széles körű elterjedése, a vegyes patológiák számának növekedése vezetett. a szepszis előfordulási gyakoriságának növekedésére a nem sebészeti osztályok betegeinél.

A szeptikus folyamat kialakulásának meglévő modern elméletei nem teszik lehetővé e folyamat természetének és fejlődési mechanizmusainak teljes sokféleségének feltárását. Ugyanakkor kiegészítik e komplex klinikai és patogenetikai folyamatról alkotott ismereteinket.

A szepszis problémájának hagyományos megközelítése az infektológia szempontjából V.G. Bochoroshvili. Szepszis alatt értsd meg nosológiailag független fertőző betegség, amelyet különféle etiológiai ágensek jellemeznek, bakteremiában és az immunszuppresszió következtében kialakuló rosszindulatú (aciklikus) lefolyásban. A betegség lefolyásának aciklikus jellege az egyik meghatározó tényező, mert a legtöbb "klasszikus" fertőző betegség (tífusz, brucellózis, leptospirózis, tífusz és mások) bakterémiával jár, de nem szepszis, és ciklikus lefolyású, majd gyógyulással jár.

A.V. szerint A Zinzerlinget, a szepszist általános és sajátosan jellemző klinikai és klinikai és anatómiai tünetek jellemzik, pl. bakteremia, vérmérgezés, septicopyemia, bejárati kapu és a fertőzés általánossá válása.

A mikro- és makroorganizmusok kölcsönhatása mindig is központi szempont volt a szepszis elméletében. Ezért a szepszist a mikrobiológiai tényezők sokfélesége jellemzi, amelyek a legtöbb esetben az emberi test nyitott üregeinek fakultatív flórájának képviselői. Ugyanakkor a bakteriémia szepszisben nem különbözik a "klasszikus" fertőző betegségektől. Nem állapították meg, hogy a szepszis kórokozói különleges virulens tulajdonságokkal rendelkeznének. Többnyire az emberi test fakultatív flórájának képviselői, ezért nem rendelkeznek kifejezett immunogenitással. Ez magyarázza a szepszis klinikai lefolyásának aciklicitását és halálos kimenetelét.

1992 óta a szepszist a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával (SIRS) szoros összefüggésben tekintik – az immunrendszer nem specifikus reakciója fertőző ágensre vagy károsodásra (Bone R.C., 1992). A SIRS tehát olyan kóros állapot, amelyet a sebészeti fertőzés egyik formája és/vagy nem fertőző jellegű szövetkárosodás (trauma, hasnyálmirigy-gyulladás, égési sérülések, ischaemia vagy autoimmun szövetkárosodás stb.) okoz. Ezt a koncepciót az American College of Pulmonologists és a Society of Critical Medicine Specialists (ACCP / SCCM) javasolta, ami a szepszis és szövődményei patogenezisének, klinikájának, kezelésének és megelőzésének fogalmának jelentős felülvizsgálatához vezetett. A SIRS-t a következő négy fő gyulladásra jellemző klinikai jellemző közül több mint egy jelenléte jellemzi: hipertermia, tachycardia, tachypnea, hemogram-változások (leukocytosis/leukopenia) .

A fenti klinikai tünetek szepszis esetén is előfordulhatnak, de a fertőző fókusz jelenléte a szövetekben vagy szervekben kötelező.

Így a szepszis jelenlegi osztályozása az ACCP/SCCM konszenzuskonferencián javasolt diagnosztikai kritériumokon alapul.

A lokális gyulladás, a szepszis, a súlyos szepszis és a többszörös szervi elégtelenség ugyanabban a láncban láncszemek a szervezet gyulladásra adott válaszában, és ennek eredményeként a mikrobiális fertőzés általánossá válásában. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk a szervezet fertőző ágensre adott szisztémás gyulladásos reakciójának szindrómájának lényeges részét képezik, és a szisztémás gyulladás progressziójának eredménye a rendszerek és szervek működési zavarainak kialakulása.

A szepszis SIRS-en alapuló modern koncepciója nem abszolút, és számos hazai és nyugati tudós bírálja. A SIRS klinikai definíciójával és a fertőző folyamattal való kapcsolatával és a szepszis specificitásával kapcsolatos folyamatos vita továbbra is felveti a bakteriológiai diagnózis kérdését, amely sok esetben döntő tényező a kóros folyamat fertőző jellegének megerősítésében.

A bakteriémia a szepszis egyik fontos, de nem kötelező megnyilvánulása, mivel a megnyilvánulása periodikusan lehetséges, különösen a betegség hosszan tartó lefolyása esetén. A megerősített bakterémia hiánya nem befolyásolhatja a diagnózist a szepszis fenti klinikai kritériumai mellett, ami fontos a kezelőorvos számára a terápia mennyiségének meghatározásakor. Még a vérvétel technikájának leggondosabb betartása és a legsúlyosabb szepszisben szenvedő betegek diagnosztizálására szolgáló modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett is a pozitív eredmények gyakorisága általában nem haladja meg a 40-45% -ot.

A mikroorganizmusok kimutatása a véráramban a SIRS klinikai és laboratóriumi megerősítése nélkül átmeneti bakterémiának tekintendő, amely szalmonellózis, yersiniosis és számos egyéb bélfertőzés esetén fordulhat elő. A szepszis diagnosztizálásában jelentős klinikai jelentőséggel bír a magas és elhúzódó bakterémia, a fertőző folyamat generalizációjának jelei.

A kórokozó kimutatása fontos érv a szepszis diagnózisa mellett, mivel:

- a szepszis kialakulásának mechanizmusának bizonyítéka (például katéterrel összefüggő fertőzés, urosepsis, nőgyógyászati ​​szepszis);

- a diagnózis megerősítése és a fertőző folyamat etiológiájának meghatározása;

- az antibiotikum terápia megválasztásának indoklása;

- a terápia hatékonyságának értékelése.

A sterilitás érdekében végzett vértenyésztés pozitív eredménye a legdiagnosztikailag leginformatívabb kutatási módszer. A vértenyésztést naponta legalább kétszer (3-5 napon belül) kell elvégezni, a lehető leghamarabb a hőmérséklet-emelkedés kezdete után vagy 1 órával az antibiotikumok bevezetése előtt. A kórokozó izolálási valószínűségének növelése érdekében 2-4 oltás végezhető egymás után 20 perces időközönként. Az antibakteriális terápia élesen csökkenti a kórokozó izolálásának lehetőségét, de nem zárja ki a sterilitás érdekében végzett vértenyésztés pozitív eredményét.

A polimeráz láncreakció szerepe a bakteriémia diagnózisában és a kapott eredmények értelmezésében a gyakorlati alkalmazás szempontjából tisztázatlan.

A negatív vértenyésztési eredmények nem zárják ki a szepszis kialakulását. Ilyen esetekben az állítólagos fertőzésforrásból (agy-gerincvelői folyadék, vizelet, köpetkultúra, sebváladék stb.) mikrobiológiai vizsgálatra anyagot kell venni. A fertőzés fókuszának keresésekor emlékezni kell az opportunista mikroflóra lehetséges áttelepülésére a bélből a bélfal helyi rezisztenciájának csökkenése hátterében - keringési zavarok, krónikus gyulladás, általános immunszuppresszióval kombinálva.

A "szepszis" diagnosztizálása során figyelembe kell venni a következő jeleket, amelyek a fertőzés általánossá válását jelzik:

- leukociták kimutatása normálisan steril testnedvekben (pleurális, agy-gerincvelői folyadék stb.);

- üreges szerv perforációja;

- tüdőgyulladás radiográfiai jelei, gennyes köpet jelenléte;

- klinikai szindrómák, amelyekben nagy a valószínűsége a fertőző folyamatnak;

- láz súlyos mérgezés megnyilvánulásával, esetleg bakteriális jellegű;

- hepatosplenomegalia;

- regionális lymphadenitis jelenléte a fertőzés lehetséges belépési kapuinak helyén;

- a lézió poliorganizmusa (tüdőgyulladás, meningitis, pyelonephritis);

- bőrkiütések (polimorf bőrkiütés, gyulladásos és vérzéses elemek gyakori kombinációja);

- DIC jelei stb.

Szepszis terápia Célja a fertőzés fókuszának megszüntetése, a hemodinamika és a légzés fenntartása, a homeosztázis zavarainak korrigálása. A szepszis kezelése komplex, multidiszciplináris megközelítést igénylő feladat, amely magában foglalja a fertőzési góc sebészi eltávolítását, az antibiotikum kezelés megfelelő etiológiájának kijelölését, valamint az intenzív terápia és a szövődmények megelőzésének módszereit.

Tekintettel arra a tényre, hogy a szepszis kialakulása a mikroorganizmusok szaporodásával és keringésével jár, és az etiológiai megerősítéshez bizonyos időre van szükség, a kezelőorvosnak szembe kell néznie azzal a kérdéssel, hogy az empirikus terápiához megfelelő antibakteriális gyógyszert (ABD) válasszon, és milyen kritériumok alapján kell értékelni a betegséget. a terápia hatékonysága.

Retrospektív vizsgálatok szerint a hatékony antibiotikum-terápia korai alkalmazása a szövődménymentes szepszis kezelésében a mortalitás csökkenésével korrelált. Ezért a szepszis empirikus terápiájában az antibiotikumok kiválasztásánál fontos szempont:

- a folyamat feltételezett etiológiája;

- a gyógyszer hatásspektruma;

- az adagolás módja és jellemzői;

— biztonsági profil.

A SIRS-t okozó mikroflóra jellegére utalhatunk a fertőzés elsődleges fókuszának lokalizációja alapján (2. táblázat).

Így már a bakteriológiai tenyésztés eredményeinek megszerzése előtt, a bakteriális fertőzés állítólagos fókuszára összpontosítva, kiválasztható az empirikus antibiotikum terápia hatékony sémája. Minden klinikán javasolt a magolt mikroflóra mikrobiológiai monitorozása, amely lehetővé teszi a „kórház mikrobiológiai útlevelének” elkészítését. Ezt figyelembe kell venni az ABP felírásakor.

Figyelembe kell venni a kórokozók szerkezetére és az ABP-re való érzékenységükre vonatkozó helyi epidemiológiai adatokat, amelyek alapul szolgálhatnak az empirikus antibiotikum-terápia helyi protokolljainak elkészítéséhez.

A szepszis empirikus terápiájában leggyakrabban két antibiotikum kombinációját alkalmazzák. A kombinált terápia felírása mellett szóló érvek a következők:

- a fertőzés Gram-pozitív vagy Gram-negatív etiológiájának klinikai kép szerinti megkülönböztetésének képtelensége;

- a szepszis polimikrobiális etiológiájának nagy valószínűsége;

- az egyik antibiotikummal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata.

Folyamatos klinikai hatékonyság mellett az antibiotikum-terápia továbbra is empirikusan felírt kezdő gyógyszerekkel történik. 48-72 órán belüli klinikai hatás hiányában az antibiotikumokat mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek figyelembe vételével, vagy ennek hiányában olyan gyógyszerekkel kell helyettesíteni, amelyek áthidalják a kezdő antibiotikumok aktivitásának hiányosságait, figyelembe véve a a kórokozók lehetséges rezisztenciája.

Szepszisben az ABP-t csak intravénásan szabad beadni, a maximális dózist és adagolási rendet a kreatinin-clearance szintjének megfelelően megválasztva. Az orális és intramuszkuláris beadásra szánt gyógyszerek alkalmazásának korlátozása a gyomor-bél traktusban történő felszívódás lehetséges megsértése, valamint a mikrocirkuláció és a nyirokáramlás megsértése az izmokban. Az antibiotikum-terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

Az ABP terápia a következő kihívásokkal néz szembe:

- a gyulladásos elváltozások fenntartható regressziójának elérése az elsődleges fertőző fókuszban;

- a bakteriémia eltűnésének és az új fertőző gócok hiányának bizonyítására;

- állítsa le a szisztémás gyulladás reakcióját.

De még a jólét nagyon gyors javulása és a szükséges pozitív klinikai és laboratóriumi dinamika (legalább 3-5 nap normál hőmérséklet) esetén is a terápia standard időtartamának legalább 10-14 napnak kell lennie, figyelembe véve a laboratóriumi paraméterek helyreállítása. Hosszabb antibiotikum terápia szükséges a staphylococcus szepszis esetén, amely bakteriémiával (különösen az MRSA törzsek által okozott) és a szeptikus fókusz lokalizációjával a csontokban, az endocardiumban és a tüdőben jelentkezik.

A III generációs cefalosporinok béta-laktamáz gátlókkal kombinált alkalmazása indokolt a szepszis kezelésében.

Nagyon hatékony a cefoperazon és a szulbaktám - Cefosulbin kombinációja. A cefoperazon aktív az aerob és anaerob Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusokkal szemben (3. táblázat). A szulbaktám a béta-laktamázok irreverzibilis inhibitora, amelyet a béta-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens mikroorganizmusok választanak ki. Megakadályozza a penicillinek és cefalosporinok béta-laktamázok általi elpusztítását. Ezenkívül a szulbaktám kötődik penicillin-kötő fehérjékhez, szinergizmust mutat, ha penicillinekkel és cefalosporinokkal egyidejűleg alkalmazzák.

Így a szulbaktám és a cefoperazon kombinációja lehetővé teszi a cefoperazonra érzékeny mikroorganizmusok elleni szinergikus antimikrobiális hatás elérését, amely 4-szeresére csökkenti ezen baktériumok minimális gátló koncentrációját, és növeli a terápia hatékonyságát.

Számos tanulmány adatai azt mutatják, hogy a szepszisben szenvedő betegekből izolált mikroorganizmus törzsek 80-90%-a érzékeny a cefoperazonra / szulbaktámra (cefosulbin), beleértve a törzseket is. A. baumanniiés P. aeruginosa. A cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) alkalmazása klinikai hatékonyság szempontjából nem rosszabb, mint a karbapenemek, és alternatívája lehet a III. generációs cefalosporinok és aminoglikozidok gyakran használt kombinációjának.

Magas klinikai és mikrobiológiai hatékonyságot mutattak ki a Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmusok többszörösen rezisztens törzsei által okozott szepszis kezelésében (akár 95%).

Így a cefoperazon / szulbaktám (cefosulbin) antibakteriális hatásának tartománya az anaerob kórokozókkal szemben lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert ajánljuk hasi, sebészeti és nőgyógyászati ​​szepszis kezelésére.

A fertőző szövődmények kezelésének klinikai hatékonyságát cefoperazon / szulbaktám (cefosulbin) alkalmazásával égési sérülésekben és onkológiai patológiában szenvedő betegek csoportjában mutatják be.

A hatékony etiotrop terápia korai kijelölése fontos tényező a szepszis kezelésében, és gyakran meghatározza a beteg sorsát. A kezelőorvosnak sok esetben nincs időtartaléka az antibiotikumok kiválasztására, ami a szepszis klinikai lefolyásának súlyosságából adódik, ezért a leghatékonyabb, minél szélesebb antibakteriális hatásspektrumú antibakteriális szerre van szükség. Tekintettel az antimikrobiális hatás széles spektrumára, az intravénás beadás lehetőségére, a cefoperazon/szulbaktám (cefosulbin) jó farmakokinetikájára és farmakodinamikájára, ez a kombinált antibakteriális gyógyszer a szepszis kezelésében az empirikus terápia első vonalaként ajánlható.

Így, figyelembe véve a számos klinikai vizsgálatban kimutatott magas klinikai hatékonyságot, a jó farmakológiai biztonságosság, a cefoperazon/szulbaktám (cefoszulbin) lehet a választott gyógyszer a szepszis kezelésében, amíg a bakteriológiai megerősítés meg nem érkezik.

11. táblázat

Munka vége -

Ez a téma a következőkhöz tartozik:

Válogatott előadások a belgyógyászatról

Az oldalon olvasható: "válogatott előadások a belső betegségekről"

Ha további anyagra van szüksége ebben a témában, vagy nem találta meg, amit keresett, javasoljuk, hogy használja a munkaadatbázisunkban található keresést:

Mit csinálunk a kapott anyaggal:

Ha ez az anyag hasznosnak bizonyult az Ön számára, elmentheti az oldalára a közösségi hálózatokon:

Az összes téma ebben a részben:

Az LNG diagnosztikai keresésének szakaszai
A rutin vizsgálati módszerek (OAC, OAM, BAC, mellkasröntgen, EKG) alapján az 1. stádium ¾ további klinikai és laboratóriumi tüneteket észlelnek és gondosan összegyűjtik.

LNG (+) izom-csontrendszeri szindróma
Betegség Klinikai és laboratóriumi tünetek Vizsgálati módszerek

LNG (+) bőrelváltozások
Gyógyszerallergiás reakció Gyógyszerkiütések: csalánkiütés, nyálkahártya fekélyesedése, angioödéma, ízületi gyulladások, eozinofília, gyógyszerfelvétellel kapcsolatos összefüggés és a l.

LNG (+) a lép megnagyobbodása
Szepszis (IE) Enyhe, megnagyobbodott lép, hidegrázás, erős izzadás és mérgezés, vérzéses szindróma, vérszegénység, vizeletváltozások lehetnek jelen

Diagnosztikai keresés izolált LNG-ben szenvedő betegeknél
Ennek az LNG-nek az okai: szepszis, TVS, lymphogranulomatosis, IE, hypernephma, DLST (SLE), cholangitis, leukémia, gyógyszeres betegség és mesterséges LNG. Tehát, ha a beteg LNG és ismételt oz kombinációja

Szívritmuszavarok
A szívritmuszavarok ¾ a normál szívfrekvencia, a szív működésének szabályossága és forrása megváltozása, valamint a pitvarok és a gyomor aktiválódása közötti kapcsolat vagy sorrend megsértése.

gyors ritmus
Sinus tachycardia (ST), amelynek szívfrekvenciája meghaladja a 100-at percenként (ritkán több mint 140 percenként). Az ST ¾ nem ritmuszavar, hanem normális fiziológiai válasz a szimpatikus tónus növekedésére.

Az aritmiák mint betegség szindróma
Patológia OI

Különféle antiarrhythmiák hatékonysága aritmiákban
ST gyógyszer Supraventricularis ES Kamrai ES SPT PVT Paroxysm MA Ia, novocain

Egyértelműen rossz ritmus
Extrasystole (ES) ¾ a leggyakoribb ritmuszavar, amellyel az orvosnak meg kell küzdenie. Ez egy bizonyos részleg vagy az egész szív korai (korai) összehúzódása

A cordarone, a ritmilén, az aymalin, az ethacizin mind a pitvari, mind a kamrai ES-ben hatékonyak.
ES és tachycardiára való hajlam esetén (100 feletti pulzusszám) jobb a következőket adni: b-AB, cordarone vagy izoptin (2-4 ml 0,25% -os oldat, azaz 5-10 mg); Bradycardiával járó ES-ben a rit előnyösebb

A MA etiológiája
Az organikus szívbetegségek dominálnak (az esetek 80%-ában) hipoxiával, hypercapnia-val, anyagcsere- és hemodinamikai rendellenességekkel: reumás mitrális szívbetegség és koszorúér-betegség.

TP tehermentesítő algoritmus
Akut kardiovaszkuláris elégtelenség tünetei (90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás, CA, OL, syncope vagy anginás roham) ß ß nem igen ß &szli

Bélbetegség
A bélbetegségek (vékony és nagy) sokkal gyakrabban alakulnak ki emberben, mint amennyit klinikailag észlelnek. A krónikus bélbetegségeket mindig is nehéz volt diagnosztizálni és továbbra is

Hvzk kezelés
A CIBD kezelése, különösen a súlyos formái, gyakran jelentős nehézségeket okoz, elsősorban az etiotróp terápia hiánya miatt (a CIBD etiológiája nem ismert). A BCR kezelése azon alapul

Glomerulonephritis
Részletesen a glomerulonephritis (szinonimája: nephritis) klinikáját, mint a glomerulusok gyulladásos elváltozását, Bright angol orvos írta le 1827-ben. Glomerulonephritis (GN) ¾ nem specifikus

Az opgn patogenezise
Az APGN ¾ fontos jellemzője a látens időszak jelenléte a fertőzés megnyilvánulásai és a nephritis tüneteinek későbbi megjelenése között. Tehát, amikor a garat fertőzött, a látens időszak 7-10

OPGN klinika
Az APGN tünetmentes lefolyású eseteinek száma 3-4-szerese a nyilvánvaló klinikai tünetekkel járó APGN esetek számának. Az APGN endémiás kitörésként vagy szórványos esetként fordulhat elő.

CGN klinika
A CGN-t számos tünet jellemzi, és súlyosbodási és remissziós időszakokkal jelentkezik. A CGN-t gyakran csak a vizeletvizsgálati rendellenességek vagy a magas vérnyomás véletlen észlelésével mutatják ki különböző vizsgálatok során.

A CGN nem gyógyszeres terápiája
Szigorú ágynyugalom betartása (2-4 héten belül, esetenként akár 2-3 hónapon belül), különösen magas vérnyomású vagy vegyes CGN formái esetén. Az FN súlyosbíthatja a vese ischaemiát, hematuriát és proteinuriát.

Krónikus pyelonephritis és krónikus veseelégtelenség
A krónikus pyelonephritis (krónikus tubulo-interstitialis bakteriális nephritis) ¾ egy nem specifikus fertőző és gyulladásos folyamat a húgyúti nyálkahártyában (medence,

HP klinika
Minden ötödik CP-s betegnél látens lefolyás (minimális tünetszámmal) fordul elő. A legtöbb ilyen betegnek nincsenek szubjektív tünetei: nincs panasz (és ha

A CP prognózisa és eredményei
A CP egész életében elkíséri az embert: általában gyermekkorban kezdődik, később az exacerbációk kiújulnak, ami végül krónikus veseelégtelenséghez vezet. Időseknél a CP prognózisa mindig súlyos az atipikus miatt

Az AB használata a mikroba típusától függően
Első vonalbeli AB mikroba Tartalék alapok E. coli Ampicillin, amoxiclav, unazin, 1.-2. generációs cefalosporinok

Krónikus veseelégtelenség kezelése
Fontos a CRF másodlagos megelőzése, amelyet racionális étrenddel, a vesebetegségek megfelelő kezelésével magas vérnyomás korrekciójával, vese- és húgyúti fertőzések, ezek elzáródása (MKD, BPH) korrekciójával érnek el. Krónikus veseelégtelenség kezelése

Rövidítések listája
AB ¾ antibiotikumok A-B ¾ atrioventricularis hypertonia ¾ artériás magas vérnyomás

A nem megfelelő kezdeti antibiotikum-terápia, amelyet az antimikrobiális szer in vitro hatásának hiányaként határoznak meg a fertőző betegség kialakulásáért felelős izolált kórokozóval szemben, a neutropéniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek morbiditásának és mortalitásának növekedésével jár együtt. A nem megfelelő antibiotikum-terápia valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi iránymutatások empirikus terápiát javasoltak Gram-negatív baktériumok kezelésére, különösen ha Pseudomonas fertőzés gyanúja merül fel. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy "nincs egyetlen tanulmány vagy metaanalízis, amely bizonyos kórokozókkal rendelkező betegek egy meghatározott csoportjában meggyőzően mutatta volna ki a gyógyszerek kombinációjának kiváló klinikai eredményét".

A kombinált terápia felírásának elméleti alapja:

• megnövekszik annak a valószínűsége, hogy legalább egy gyógyszer hatásos lesz a kórokozó ellen;
• a tartós felülfertőződés megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• a szinergikus aktivitáson alapuló antimikrobiális hatás fokozása.

Ellentétben a lázas neutropeniában szenvedő betegekkel, amelyeket többször és alaposan tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat fokozott kapilláris permeabilitási szindrómában és többszörös szervi elégtelenségben szenvedő súlyos szeptikus betegeken, amelyekben az antibiotikumok eloszlási és metabolizmusa károsodhatna.

A szepszis empirikus kezelésének tanulmányozásának lényege

Ennek a vizsgálatnak a fő célja az volt, hogy a két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel végzett kombinációs terápia hatékonyságát összehasonlítsa a meropenem monoterápiával szepszis okozta többszörös szervi elégtelenségben.

MÓDSZEREK: Randomizált, nyílt, párhuzamos csoportos vizsgálatot végeztünk. 600 súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő beteget vontak be.

A monoterápiában 298 fő részesült - az első csoportban, a kombinált terápiában pedig 302 - a második csoport. A vizsgálatot 2007. október 16. és 2010. március 23. között végezték 44 németországi intenzív osztályon. A monoterápiás csoportban értékelt betegek száma 273, a kombinált terápiás csoportban pedig 278 volt.

Az első csoportban 8 óránként 1 g meropenem intravénás beadását írták elő, a második csoportban 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez 24 óránként. A kezelés időtartama 7–14 nap volt a vizsgálatba való felvételtől az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következett be előbb.

A fő értékelési kritérium a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA skála szerint, amely a szeptikus szindrómában szenvedő betegek pontskálája. Állapotpontszám: 0-24 pont, a magasabb értékek súlyosabb többszörös szervi elégtelenségre utalnak. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon a teljes halálozás volt. A túlélőket 90 napon keresztül követték nyomon.

EREDMÉNYEK: Az 551 értékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA pontszámban a meropenemmel és moxifloxacinnal kezelt csoportok között (8,3 pont 95%-os CI-nél, 7,8-8,8 pont) és csak meropenemmel (7,9 pont - 95% CI 7 ). 5-8,4 pont) (P = 0,36).

Ezenkívül nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mortalitásban a 28. és a 90. napon.

A 28. napon 66 haláleset (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) volt a kombinációs csoportban, míg a monoterápiás csoportban 59 beteg (21,9%, 95% CI 17,1% -27,4%) (P = 0,58).

A 90. napon 96 haláleset történt (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) a kombinációs terápiás csoportban, szemben a monoterápiás csoportban 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) halálozással (P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenemmel és moxifloxacinnal végzett kombinációs kezelés a meropenemmel önmagában nem javítja a többszörös szervi elégtelenség súlyosságát, és nem befolyásolja a kimenetelt.

Videó: