Az elhúzódó IVL szövődményei. Csatlakozás lélegeztetőgéphez - indikációk és kezelés

A módszertani és (kór-)fiziológiai alapok ismerete mellett mindenekelőtt némi tapasztalat szükséges.

A kórházban a lélegeztetés endotracheális vagy tracheostomiás csövön keresztül történik. Ha a lélegeztetés egy hétnél tovább várható, tracheostomiát kell végezni.

A lélegeztetés, a különböző módok és lehetséges lélegeztetési beállítások megértéséhez a normál légzési ciklust lehet alapul venni.

Ha figyelembe vesszük a nyomás/idő grafikont, világossá válik, hogy egyetlen légzési paraméter változása hogyan befolyásolhatja a légzési ciklus egészét.

IVL mutatók:

• Légzési frekvencia (löket/perc): a légzésszám minden változása azonos belégzési időtartam mellett befolyásolja a belégzés/kilégzés arányt
• Belégzés/kilégzés arány
• Árapály térfogata
• Relatív perctérfogat: 10-350% (Galileo, ASV mód)
• Belégzési nyomás (P insp), hozzávetőleges beállítások (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = alacsonyabb nyomásszint
  • BIPAP: P tief = alacsonyabb nyomásszint (=PEEP)
  • IPPV: P plat = felső nyomásszint
  • BIPAP: P hoch = felső nyomásszint
• Áramlás (térfogat/idő, ónspflow)
• „Emelkedési sebesség” (nyomásemelkedés üteme, platóig eltelt idő): obstruktív rendellenességek (COPD, asztma) esetén nagyobb kezdeti áramlás („lökés”) szükséges a légúti rendszer nyomásának gyors megváltoztatásához.
• A plató áramlás időtartama → = plató → : a platófázis az a fázis, amely alatt a tüdő különböző területein széles körű gázcsere megy végbe.
• PEEP (pozitív kilégzési végnyomás)
• Oxigénkoncentráció (az oxigén töredékében mérve)
• Csúcs légzési nyomás
• Maximális felső nyomáshatár = szűkületi határ
• PEEP és P reac közötti nyomáskülönbség (Δp) = nyomáskülönbség, amely a légzőrendszer megfelelőségének (= rugalmasság = kompressziós ellenállás) leküzdéséhez szükséges
• Áramlás/nyomás trigger: Az áramlási trigger vagy a nyomáskioldó „kioldópontként” szolgál a támogatott lélegeztetési technikáknál a nyomással asszisztált/nyomás-asszisztált légzés elindításához. Áramlás hatására (l/perc) bizonyos légáramlási sebesség szükséges a páciens tüdejében ahhoz, hogy a légzőkészüléken keresztül belélegezzen. Ha a kiváltó ok a nyomás, akkor először egy bizonyos negatív nyomást („vákuumot”) kell elérni a belégzéshez. A kívánt kioldási mód, beleértve a triggerküszöböt is, a légzőkészüléken van beállítva, és a mesterséges lélegeztetés idejére egyedileg kell kiválasztani. Az áramlás trigger előnye, hogy a "levegő" mozgási állapotban van és a belélegzett levegő (=térfogat) gyorsabban és könnyebben jut el a pácienshez, ami csökkenti a légzés munkáját. Ha az áramlást az áramlás (=belégzés) előtt elindítjuk, negatív nyomást kell elérni a beteg tüdejében.
• Légzési periódusok (az Evita 4 példaként):
  • IPPV: belégzési idő - T I kilégzési idő = T E
  • BIPAP: belégzési idő - T hoch , kilégzési idő = T tief
• ATC (automatikus csőkompenzáció): áramlásarányos nyomástartás a csővel kapcsolatos turbódinamikai ellenállás kompenzálására; a nyugodt spontán légzés fenntartásához körülbelül 7-10 mbar nyomás szükséges.

Mesterséges tüdő lélegeztetés (ALV)

Negatív nyomású lélegeztetés (NPV)

A módszert krónikus hypoventillációban (pl. poliomyelitis, kyphoscoliosis, izombetegségek) szenvedő betegeknél alkalmazzák. A kilégzés passzív.

A leghíresebbek az úgynevezett vastüdők, valamint a mellkas körüli félmerev eszköz és egyéb kézműves eszközök.

Ez a lélegeztetési mód nem igényel légcső intubációt. A betegek ellátása azonban nehéz, ezért a VOD csak vészhelyzetben a választott módszer. A gépi lélegeztetésről való leszoktatás módszereként a beteget negatív nyomású lélegeztetésre lehet átállítani az extubáció után, amikor a betegség akut periódusa elmúlt.

Hosszan tartó lélegeztetést igénylő stabil betegeknél a "fordulóágy" módszer is alkalmazható.

Időszakos pozitív nyomású szellőztetés

A tüdő mesterséges lélegeztetése (ALV): indikációk

Károsodott gázcsere a légzési elégtelenség potenciálisan visszafordítható okai miatt:

• Tüdőgyulladás.
• A COPD súlyosbodó lefolyása.
• Masszív atelektázia.
• Akut fertőző polyneuritis.
• Agyi hipoxia (például szívmegállás után).
• Intrakraniális vérzés.
• intracranialis hipertónia.
• Súlyos traumás vagy égési sérülés.

A ventilátoroknak két fő típusa van. A nyomásvezérelt gépek a kívánt nyomásszint eléréséig levegőt fújnak a tüdőbe, majd a belégzési áramlás leáll, és rövid szünet után passzív kilégzés következik be. Az ilyen típusú lélegeztetés előnyei az ARDS-ben szenvedő betegeknél, mivel lehetővé teszi a légúti csúcsnyomás csökkentését anélkül, hogy befolyásolná a szív teljesítményét.

A hangerőszabályzós készülékek előre meghatározott légzési térfogattal fújják fel a tüdőt egy beállított belégzési időre, fenntartják ezt a térfogatot, majd passzív kilégzés következik be.

Orrszellőztetés

A CPAP-val végzett szakaszos orrlélegeztetés a páciens által kiváltott pozitív légúti nyomást (CPAP) hoz létre, miközben lehetővé teszi a kilégzést a légkörbe.

A pozitív nyomást egy kis gép állítja elő, és egy szorosan illeszkedő orrmaszkon keresztül juttatja el.

Gyakran használják otthoni éjszakai lélegeztetési módszerként súlyos mozgásszervi mellkasi betegségben vagy obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél.

Sikeresen alkalmazható a hagyományos gépi lélegeztetés alternatívájaként olyan betegeknél, akiknek nincs szükségük CPAP-ra, például bronchiális asztmás rohamban, CO2-retencióval járó COPD-ben, valamint nehéz leszoktatni a gépi lélegeztetésről.

A tapasztalt személyzet kezében a rendszer könnyen kezelhető, de néhány beteg használja ezt a berendezést, valamint az egészségügyi szakembereket. A módszert tapasztalatlan személyzet nem használhatja.

Pozitív légúti nyomású szellőztetés

Állandó kényszerszellőztetés

A folyamatos kötelező szellőztetés beállított légzési térfogatot biztosít beállított légzésszám mellett. A belégzés időtartamát a légzésszám határozza meg.

A szellőztetés perctérfogatát a következő képlettel számítjuk ki: TO x légzésszám.

A belégzés és a kilégzés aránya normál légzéskor 1:2, de patológiában megzavarható, például bronchiális asztmánál a légcsapdák kialakulása miatt a kilégzési idő növelése szükséges; felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS) esetén, amelyet a tüdő megfelelőségének csökkenése kísér, a belégzési idő némi meghosszabbítása hasznos.

A beteg teljes nyugtatása szükséges. Ha a páciens saját légzését fenntartjuk az állandó kényszerlélegeztetés hátterében, a spontán légzések átfedhetik a hardveres légzést, ami a tüdő túlfújásához vezet.

Ennek a módszernek a hosszan tartó alkalmazása a légzőizmok sorvadásához vezet, ami nehézségeket okoz a gépi lélegeztetésről való leszoktatásban, különösen, ha a glükokortikoid terápia hátterében proximális myopathiával kombinálják (például bronchiális asztmában).

A lélegeztetőgép leállítása történhet gyorsan vagy leszokással, amikor a légzésszabályozás funkciója fokozatosan átkerül a készülékről a betegre.

Szinkronizált időszakos kötelező lélegeztetés (SIPV)

A PWV lehetővé teszi a páciens számára, hogy spontán lélegezzen és hatékonyan lélegeztesse a tüdőt, miközben fokozatosan átállítja a légzésszabályozás funkcióját a lélegeztetőgépről a páciensre. A módszer a csökkent légzőizom-erősségű betegek elválasztásánál hasznos. És akut tüdőbetegségben szenvedő betegeknél is. A folyamatos kötelező lélegeztetés mély szedáció jelenlétében csökkenti az oxigénigényt és a légzés munkáját, ezáltal hatékonyabb szellőzést biztosít.

A szinkronizálási módszerek különböznek a lélegeztetőgép-modellek között, de közös bennük, hogy a páciens önállóan kezdeményez légzést a lélegeztetőkörön keresztül. Jellemzően a lélegeztetőgépet úgy állítják be, hogy a páciens percenként a minimálisan elegendő számú légzést kapja, és ha a spontán légzés gyakorisága a beállított lélegeztetési frekvencia alá csökken, a lélegeztetőgép a kötelező légzéseket a beállított sebességgel végzi.

A legtöbb CPAP üzemmódban lélegeztető lélegeztetőgép több pozitív nyomástámogatási módot is képes végrehajtani a spontán légzés érdekében, ami lehetővé teszi a légzési munka csökkentését és a hatékony szellőztetést.

Nyomástartás

Az inspiráció pillanatában pozitív nyomás jön létre, amely lehetővé teszi, hogy részben vagy teljesen segítse az ihlet megvalósítását.

Ez az üzemmód használható a szinkronizált kötelező szakaszos lélegeztetéssel együtt, vagy a spontán légzés fenntartásának eszközeként támogatott lélegeztetési módokban az elválasztási folyamat során.

Az üzemmód lehetővé teszi a páciens számára, hogy beállítsa saját légzésszámát, és biztosítja a megfelelő tüdőtágulást és oxigénellátást.

Ez a módszer azonban olyan betegeknél alkalmazható, akiknek megfelelő tüdőfunkciójuk van, miközben az eszméletét fenntartják, és a légzőizmok fáradása nélkül.

Pozitív végkilégzési nyomás módszer

A PEEP egy előre meghatározott nyomás, amelyet csak a kilégzés végén alkalmaznak a tüdő térfogatának fenntartása, az alveoláris és légúti összeomlás megelőzése, valamint az atelektatikus és folyadékkal telt tüdő megnyitása érdekében (pl. ARDS és kardiogén tüdőödéma esetén).

A PEEP mód lehetővé teszi az oxigénellátás jelentős javítását azáltal, hogy több tüdőfelületet von be a gázcserébe. Ennek az előnynek a kompromisszuma azonban az intrathoracalis nyomás növekedése, amely jelentősen csökkentheti a vénás visszatérést a szív jobb oldalára, és így a perctérfogat csökkenéséhez vezethet. Ugyanakkor megnő a pneumothorax kockázata.

Az automatikus PEEP akkor fordul elő, ha a levegő nem távozik teljesen a légutakból a következő levegővétel előtt (például bronchiális asztma esetén).

A DZLK meghatározása és értelmezése a PEEP hátterében a katéter helyétől függ. A DZLK mindig tükrözi a tüdő vénás nyomását, ha értékei meghaladják a PEEP értékeit. Ha a katéter a tüdő csúcsán lévő artériában van, ahol a nyomás általában alacsony a gravitáció miatt, az észlelt nyomás valószínűleg az alveoláris nyomás (PEEP). A függő zónákban a nyomás pontosabb. A PEEP eliminációja a DZLK mérése során jelentős ingadozásokat okoz a hemodinamika és az oxigénellátás terén, és a kapott DZLK értékek nem tükrözik a hemodinamika állapotát, amikor ismét gépi lélegeztetésre váltanak.

A szellőztetés leállítása

A lélegeztetés ütemterv vagy protokoll szerinti megszüntetése csökkenti a lélegeztetés időtartamát és csökkenti a szövődmények arányát, valamint a költségeket. A mechanikusan lélegeztetett, neurológiai sérülésben szenvedő betegeknél a reintubációs ráta több mint felére csökkent (12,5 vs. 5%) a lélegeztetés és az extubáció leállításának strukturált technikájával. Az (ön)extubációt követően a legtöbb betegnél nem alakulnak ki szövődmények, vagy nem szükséges újraintubálni.

Figyelem: Neurológiai betegségekben (pl. Guillain-Barré szindróma, myasthenia gravis, magas szintű gerincvelő-sérülés) a gépi lélegeztetés leállítása nehézkes és elhúzódó lehet az izomgyengeség és a korai fizikai kimerültség, illetve az idegsejtek károsodása miatt. Ezenkívül a gerincvelő vagy az agytörzs nagyfokú károsodása a védőreflexek gyengüléséhez vezethet, ami viszont sokkal nehezebbé vagy lehetetlenné teszi a lélegeztetés leállítását (C1-3 magassági károsodás → apnoe, C3-5 → légzési elégtelenség változó mértékű expresszivitás).

A kóros légzéstípusok vagy a légzés mechanizmusának megsértése (paradox légzés, amikor a bordaközi izmok ki vannak kapcsolva) részben akadályozhatják a megfelelő oxigénellátással járó spontán légzésre való átállást.

A gépi szellőztetés megszüntetése magában foglalja a szellőztetés intenzitásának lépésről lépésre történő csökkentését:

• F i O 2 csökkentés
• Az inhaláció - és a doha arányának normalizálása (I: E)
• Csökkent PEEP
• A tartási nyomás csökkentése.

A betegek körülbelül 80%-a sikeresen leállítja a gépi lélegeztetést. Az esetek körülbelül 20%-ában a lezárás eleinte sikertelen (- gépi lélegeztetés nehézkes leállítása). Bizonyos betegcsoportokban (például COPD-ben a tüdő szerkezetének károsodása esetén) a sikertelenség aránya 50-80%.

A következő módszerek állnak rendelkezésre az IVL leállítására:

• Sorvadt légzőizmok edzése → fokozott lélegeztetési formák (a gépi légzés fokozatos csökkentésével: gyakoriság, karbantartási nyomás vagy térfogat)
• A kimerült/túlterhelt légzőizmok felépülése → szabályozott lélegeztetés váltakozik egy spontán légzési fázissal (pl. 12-8-6-4 órás ritmus).

A napi spontán szakaszos légzési kísérletek közvetlenül ébredés után pozitívan befolyásolhatják a lélegeztetés időtartamát és az intenzív osztályon való tartózkodást, és nem válhatnak fokozott stressz forrásává a beteg számára (félelem, fájdalom stb. miatt). Ezenkívül be kell tartania a "nappal / éjszaka" ritmust.

A gépi lélegeztetés leállításának prognózisa különféle paraméterek és indexek alapján végezhető el:

• Gyors sekély légzés index
• Ezt a mutatót a légzésszám/belégzési térfogat alapján számítják ki (literben).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: A felmondás nem valószínű
• Oxigénezési index: cél P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Légúti elzáró nyomás (p0,1): p0,1 a légzőrendszer zárt szelepére gyakorolt ​​nyomás a belégzés első 100 ms-ában. Ez a spontán légzés során fellépő alapvető légzési impulzus (= beteg erőfeszítés) mértéke.

Normális esetben az okklúziós nyomás 1-4 mbar, a patológiás állapot > 4-6 mbar (-> a gépi lélegeztetés/extubáció leállítása nem valószínű, a fizikai kimerültség veszélye).

extubáció

Az extubálás végrehajtásának kritériumai:

• Tudatos, együttműködő beteg
• Magabiztos spontán légzés (pl. "T-kapcsolat/légcső lélegeztetés") legalább 24 órán keresztül
• Tárolt védekező reflexek
• A szív és a keringési rendszer stabil állapota
• A légzésszám kevesebb, mint 25 percenként
• A tüdő létfontosságú kapacitása több mint 10 ml/kg
• Jó oxigénellátás (PO 2 > 700 Hgmm) alacsony F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Nincsenek jelentős társbetegségek (pl. tüdőgyulladás, tüdőödéma, szepszis, súlyos traumás agysérülés, agyödéma)
• Az anyagcsere normális állapota.

Elkészítés és tartás:

• Tájékoztassa az eszméleténél lévő beteget az extubálásról
• Extubálás előtt végezzen vérgáz elemzést (irányelvek)
• Körülbelül egy órával az extubálás előtt adjon be intravénásan 250 mg prednizolont (a glottikus ödéma megelőzése)
• Szívja ki a tartalmat a garatból/légcsőből és a gyomorból!
• Lazítsa meg a tubus rögzítését, oldja fel a tubus reteszelését, és miközben folytatja a tartalom szívását, húzza ki a csövet
• Adjunk oxigént a betegnek egy orrszon keresztül
• A következő órákban gondosan figyelje a beteget, és rendszeresen ellenőrizze a vérgázokat.

A mesterséges lélegeztetés szövődményei

• A nozokomiális tüdőgyulladások vagy a lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladások gyakorisága: Minél hosszabb ideig végeznek lélegeztetést vagy minél tovább intubálják a beteget, annál nagyobb a nozokomiális tüdőgyulladások kockázata.
• A gázcsere romlása hipoxiával a következők miatt:
  • jobbról balra sönt (atelektázia, tüdőödéma, tüdőgyulladás)
  • a perfúziós-ventilációs arány megsértése (hörgőszűkület, váladék felhalmozódása, a tüdőerek tágulása, például gyógyszerek hatására)
  • hipoventiláció (elégtelen saját légzés, gázszivárgás, a légzőkészülék nem megfelelő csatlakoztatása, a fiziológiás holttér növekedése)
  • a szív és a vérkeringés működésének megsértése (alacsony perctérfogat szindróma, a véráramlás térfogati sebességének csökkenése).
• A tüdőszövet károsodása a belélegzett levegő magas oxigénkoncentrációja miatt.
• Hemodinamikai rendellenességek, elsősorban a tüdőtérfogat és az intrathoracalis nyomás változásai miatt:
  • csökkent vénás visszatérés a szívbe
  • a pulmonalis vaszkuláris ellenállás növekedése
  • a kamrai végdiasztolés térfogat csökkenése (az előterhelés csökkenése), majd a stroke térfogatának vagy volumetrikus véráramlási sebességének ezt követő csökkenése; A mechanikus lélegeztetés okozta hemodinamikai változásokat a szív térfogatának és pumpáló funkciójának jellemzői befolyásolják.
• Csökkent vérellátás a vesékben, a májban és a lépben
• Csökkent vizeletürítés és folyadékretenció (az ebből eredő ödéma, hyponatraemia, csökkent tüdő-compliance)
• Légzőizom atrófia legyengült légzőpumpával
• Az intubáció során - a nyálkahártya felfekvése és a gége károsodása
• Ventilációval összefüggő tüdősérülés ciklikus összeomlás és az atelektatikus vagy instabil alveolusok ezt követő megnyílása (alveoláris ciklus) és a belégzés végén az alveoláris hyperdistension miatt
• Barotrauma/volumetriás tüdősérülés "makroszkópos" elváltozásokkal: emphysema, pneumomediastinum, pneumoepicardium, subcutan emphysema, pneumoperitoneum, pneumothorax, bronchopleurális fistulák
• Megnövekedett koponyaűri nyomás az agy vénás kiáramlásának zavara miatt és az agy csökkent vérellátása az agyi erek érszűkülete miatt (megengedett) hypercapniával

0

Az intenzív osztály (ICU) egyik fő feladata a megfelelő légzéstámogatás. Ebben a tekintetben az ezen a területen dolgozó szakemberek számára különösen fontos, hogy helyesen tájékozódjanak a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) indikációiban és típusaiban.

A gépi szellőztetés jelzései

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) fő indikációja a páciens légzési elégtelensége. Egyéb indikációk közé tartozik a beteg hosszan tartó felébredése érzéstelenítés után, tudatzavar, védőreflexek hiánya és a légzőizmok fáradtsága. A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) fő célja a gázcsere javítása, a légzési munka csökkentése és a beteg ébredéskor jelentkező szövődmények elkerülése. A gépi lélegeztetés (ALV) indikációjától függetlenül az alapbetegségnek potenciálisan reverzibilisnek kell lennie, ellenkező esetben a gépi lélegeztetésről (ALV) való leszoktatás nem lehetséges.

Légzési elégtelenség

A légzéstámogatás leggyakoribb indikációja a légzési elégtelenség. Ez az állapot olyan helyzetekben fordul elő, amikor megsértik a gázcserét, ami hipoxémiához vezet. előfordulhat önmagában vagy hypercapniával társulhat. A légzési elégtelenség okai különbözőek lehetnek. Tehát a probléma előfordulhat az alveolocapilláris membrán (tüdőödéma), a légutak (bordatörés) stb. szintjén.

A légzési elégtelenség okai

Nem megfelelő gázcsere

A nem megfelelő gázcsere okai:

• tüdőgyulladás,
• tüdőödéma,
• akut légzési distressz szindróma (ARDS).

Nem megfelelő légzés

A nem megfelelő légzés okai:

• mellkasi sérülés
  • bordatörés,
  • lebegő szegmens;
• légúti izomgyengeség
  • myasthenia gravis, poliomyelitis,
  • tetanusz;
• a központi idegrendszer depressziója:
  • pszichotróp szerek,
  • az agytörzs elmozdulása.

Légúti elzáródás

A légúti elzáródás okai:

• felső légúti elzáródás:
  • krupp,
  • ödéma,
  • tumor;
• az alsó légutak elzáródása (hörgőgörcs).

Egyes esetekben nehéz meghatározni a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) indikációit. Ebben az esetben figyelembe kell venni a klinikai körülményeket.

A gépi szellőztetés főbb jelzései

A mesterséges tüdőlélegeztetésre (ALV) a következő főbb javallatok vannak:

• Légzési frekvencia (RR) >35 ill< 5 в мин;
• A légzőizmok fáradtsága;
• Hipoxia - általános cianózis, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hypercapnia - PaCO 2 > 8 kPa (60 Hgmm);
• Csökkent tudatszint;
• Súlyos mellkasi sérülés;
• Árapály térfogata (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

A gépi lélegeztetés (ALV) egyéb javallatai

Számos betegnél mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV) végeznek az intenzív terápia részeként olyan állapotok esetén, amelyek nem járnak légzési patológiával:

• Az intrakraniális nyomás szabályozása traumás agysérülés esetén;
• Légutak védelme ();
• Kardiopulmonális újraélesztés utáni állapot;
• Hosszú és kiterjedt sebészeti beavatkozások vagy súlyos trauma utáni időszak.

A mesterséges tüdőszellőztetés típusai

Az időszakos pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) a gépi lélegeztetés (ALV) leggyakoribb módja. Ebben az üzemmódban a tüdőt egy lélegeztetőgép által generált pozitív nyomás felfújja, és a gázáramot endotracheális vagy tracheostomiás csövön keresztül szállítják. A légcső intubációját általában a szájon keresztül végzik. Hosszan tartó mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) esetén a betegek bizonyos esetekben jobban tolerálják a nasotrachealis intubációt. A nasotrachealis intubációt azonban technikailag nehezebb végrehajtani; emellett fokozott vérzés- és fertőző szövődmények (sinusitis) kockázatával jár.

A légcső intubációja nemcsak az IPPV-t teszi lehetővé, hanem csökkenti a „holttér” mennyiségét is; emellett megkönnyíti a légutak vécéjét. Ha azonban a beteg megfelelő és elérhető az érintkezésre, akkor a gépi lélegeztetés (ALV) nem invazív módon is végezhető szorosan illeszkedő orr- vagy arcmaszk segítségével.

Az intenzív osztályon (ICU) elvileg kétféle lélegeztetőgépet használnak – az előre beállított légzési térfogat (TO) és a belégzési nyomás szerint állíthatók. A modern mesterséges tüdőszellőztető (ALV) készülékek különféle típusú mesterséges tüdőszellőztetést (ALV) biztosítanak; Klinikai szempontból fontos kiválasztani az adott páciens számára legmegfelelőbb mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV).

A gépi szellőztetés típusai

Mesterséges tüdőszellőztetés (ALV) térfogat szerint

A térfogat szerinti mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV) azokban az esetekben végezzük, amikor a lélegeztetőgép előre meghatározott légzési térfogatot juttat a páciens légútjaiba, függetlenül a légzőkészüléken beállított nyomástól. A légúti nyomást a tüdő megfelelősége (merevsége) határozza meg. Ha a tüdő merev, a nyomás erősen megemelkedik, ami barotrauma (az alveolusok szakadása, ami pneumothoraxhoz és mediastinalis emfizémához) kockázatához vezethet.

Mesterséges tüdőszellőztetés (ALV) nyomással

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) nyomással azt jelenti, hogy a lélegeztetőgép (ALV) elér egy előre meghatározott nyomásszintet a légutakban. Így a leadott légzési térfogatot a tüdő megfelelősége és a légúti ellenállás határozza meg.

A mesterséges tüdőszellőztetés módjai

Szabályozott mechanikus szellőztetés (CMV)

Ezt a mesterséges tüdőlélegeztetési módot (ALV) kizárólag a légzőkészülék beállításai határozzák meg (légúti nyomás, légzési térfogat (TO), légzésszám (RR), belégzés-kilégzés arány - I: E). Ezt a módot nem túl gyakran használják intenzív osztályokon (ICU), mivel nem biztosítja a szinkronizálást a páciens spontán légzésével. Ennek eredményeként a betegek nem mindig tolerálják jól a CMV-t, ezért nyugtatásra vagy izomrelaxánsok beadására van szükség a „lélegeztetőgépes harc” leállításához és a gázcsere normalizálásához. Általános szabály, hogy a CMV módot széles körben használják a műtőben az érzéstelenítés során.

Támogatott gépi szellőztetés (AMV)

Számos lélegeztetési mód létezik a páciens spontán légzési kísérleteinek támogatására. Ebben az esetben a lélegeztetőgép felfogja a belégzési kísérletet, és támogatja azt.
Ezeknek a módoknak két fő előnyük van. Először is, a betegek jobban tolerálják őket, és csökkentik a nyugtató terápia szükségességét. Másodszor, lehetővé teszik a légzőizmok munkájának megmentését, ami megakadályozza sorvadásukat. A páciens légzését egy előre meghatározott belégzési nyomás vagy légzési térfogat (TO) támogatja.

Többféle kiegészítő szellőztetés létezik:

Időszakos mechanikus lélegeztetés (IMV)

Az időszakos gépi lélegeztetés (IMV) a spontán és a kötelező légzés kombinációja. A kényszerlégzések között a páciens önállóan lélegezhet, lélegeztetőgép támogatása nélkül. Az IMV mód biztosítja a minimális percnyi lélegeztetést, de jelentős eltérések kísérhetik a kötelező és a spontán légvételek között.

Szinkronizált szakaszos mechanikus lélegeztetés (SIMV)

Ebben az üzemmódban a kötelező légzések szinkronban vannak a páciens saját légzési kísérleteivel, ami nagyobb kényelmet biztosít számára.

Nyomástartó lélegeztetés - PSV vagy asszisztált spontán légzés - ASB

Amikor megpróbálja saját légzési mozgását, egy előre beállított nyomású lélegzet jut a légutakba. Ez a fajta asszisztált lélegeztetés biztosítja a páciens számára a legnagyobb kényelmet. A nyomástámogatás mértékét a légúti nyomás szintje határozza meg, és fokozatosan csökkenhet a gépi lélegeztetésről (ALV) való elválasztás során. Kényszer légzés nem történik, és a lélegeztetés teljes mértékben attól függ, hogy a beteg megkísérelheti-e a spontán légzést. Így a PSV mód nem biztosít apnoe lélegeztetést; ebben a helyzetben a SIMV-vel való kombinációja látható.

Pozitív végkilégzési nyomás (PEEP)

A pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) minden típusú IPPV-nél alkalmazzák. A kilégzés során a pozitív légúti nyomás megmarad az összeesett tüdőrégiók felfújása és a disztális légúti atelektázia megelőzése érdekében. Ennek eredményeként javulnak. A PEEP azonban az intrathoracalis nyomás növekedéséhez vezet, és csökkentheti a vénás visszaáramlást, ami a vérnyomás csökkenéséhez vezet, különösen hipovolémia esetén. PEEP használatakor 5-10 cm vízig. Művészet. ezek a negatív hatások általában korrigálhatók infúziós töltéssel. A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) ugyanolyan mértékben hatékony, mint a PEEP, de elsősorban spontán légzéssel összefüggésben alkalmazzák.

Mesterséges lélegeztetés kezdete

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) kezdetén fő feladata a fiziológiailag szükséges légzéstérfogat (DO) és légzésszám (RR) biztosítása a páciens számára; értékeik a páciens kezdeti állapotához igazodnak.

Az oxigénellátás optimalizálása gépi lélegeztetés során

Amikor a pácienst mesterséges tüdőlélegeztetésre (ALV) helyezik át, általában ajánlott először FiO 2 = 1,0 értéket beállítani, majd ezt a mutatót olyan értékre csökkenteni, amely lehetővé teszi a SaO 2 > 93% fenntartását. A hyperoxia okozta tüdőkárosodás megelőzése érdekében kerülni kell a FiO 2 > 0,6 hosszú távú fenntartását.

Az oxigénellátás javításának egyik stratégiája a FiO 2 növelése nélkül a légúti átlagnyomás növelése lehet. Ezt úgy érhetjük el, hogy a PEEP-et 10 H2O cm-re növeljük. Művészet. vagy nyomásvezérelt lélegeztetés esetén a belégzési csúcsnyomás növelésével. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy ennek a mutatónak a növekedésével\u003e 35 cm víz. Művészet. drámaian növeli a tüdő barotrauma kockázatát. Súlyos hipoxia () hátterében szükség lehet további légzéstámogatási módszerek alkalmazására, amelyek célja az oxigénellátás javítása. Az egyik ilyen irány a PEEP további 15 cm-nél nagyobb növelése. Művészet. Ezenkívül alacsony légzési térfogatú stratégia (6-8 ml/kg) alkalmazható. Emlékeztetni kell arra, hogy ezen technikák alkalmazását artériás hipotenzió kísérheti, ami a leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akik masszív folyadékterápiát és inotróp/vazopresszor támogatást kapnak.

A légzéstámogatás másik iránya a hipoxémia hátterében a belégzési idő növekedése. Normál esetben a belégzés és a kilégzés aránya 1:2, oxigénellátási zavarok esetén 1:1-re vagy akár 2:1-re is módosítható. Emlékeztetni kell arra, hogy a belégzési idő növekedését nem tolerálják jól azok a betegek, akiknek szedációra van szükségük. A percszellőztetés csökkenését a PaCO 2 növekedése kísérheti. Ezt a helyzetet "megengedő hiperkapniának" nevezik. Klinikai szempontból nem jelent különösebb problémát, kivéve azokat a pillanatokat, amikor el kell kerülni a koponyaűri nyomás növekedését. Permisszív hypercapnia esetén javasolt az artériás vér pH-ját 7,2 felett tartani. Súlyos ARDS esetén a hason fekvő helyzet az összeesett alveolusok mobilizálásával, valamint a lélegeztetés és a tüdőperfúzió közötti egyensúly javításával javítható az oxigénellátásban. Ez a rendelkezés azonban megnehezíti a beteg megfigyelését, ezért kellő körültekintéssel kell alkalmazni.

A szén-dioxid eltávolításának javítása gépi szellőztetés során

A szén-dioxid eltávolítása a percszellőztetés növelésével javítható. Ez a légzéstérfogat (TO) vagy a légzésszám (RR) növelésével érhető el.

Szedáció gépi lélegeztetés során

A legtöbb mechanikus lélegeztetésben (ALV) szenvedő betegnek alkalmazkodnia kell az endotracheális tubus légutakban való tartózkodásához. Ideális esetben csak enyhe szedációt kell beadni, miközben a betegnek érintkezésben kell maradnia, és ugyanakkor alkalmazkodnia kell a lélegeztetéshez. Ezenkívül szükséges, hogy a beteg megkísérelje a spontán légzőmozgásokat szedáció alatt, hogy elkerülje a légzőizmok sorvadásának kockázatát.

Problémák a gépi szellőztetés során

"Rajongói harc"

Ha mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) során lélegeztetőgéppel deszinkronizálják, a belégzési ellenállás növekedése miatt a légzési térfogat (TO) csökkenése figyelhető meg. Ez nem megfelelő szellőzéshez és hipoxiához vezet.

A légzőkészülék deszinkronizálásának számos oka lehet:

• A beteg állapotából adódó tényezők - mesterséges tüdőlélegeztető készülék (ALV) belégzése ellen irányuló légzés, lélegzetvisszatartás, köhögés.
• Csökkent tüdőcompliance - tüdőpatológia (tüdőödéma, tüdőgyulladás, pneumothorax).
• Fokozott ellenállás a légutak szintjén - hörgőgörcs, aspiráció, a tracheobronchiális fa túlzott szekréciója.
• A lélegeztetőgép szétkapcsolása, szivárgás, berendezés meghibásodása, az endotracheális cső elzáródása, csavarodás vagy diszlokáció.

Szellőztetési problémák diagnosztizálása

Magas légúti nyomás az endotracheális cső elzáródása miatt.

• A páciens fogaival megcsípheti a csövet - beléphet a légcsatornába, nyugtatókat írhat fel.
• Légúti elzáródás a túlzott szekréció miatt - szívja le a légcső tartalmát, és ha szükséges, öblítse le a tracheobronchiális fát (5 ml sóoldat NaCl). Szükség esetén újraintubálja a beteget.
• Az endotracheális cső a jobb fő hörgőbe tolódott – húzza vissza a csövet.

Magas légúti nyomás intrapulmonális tényezők következtében:

• Bronchospasmus? (zihálás be- és kilégzéskor). Ügyeljen arra, hogy az endotracheális tubus ne legyen túl mélyen behelyezve, és ne stimulálja a carinát. Adj hörgőtágítókat.
• Pneumothorax, hemothorax, atelectasia, pleuralis effúzió? (egyenetlen mellkasi kirándulások, auskultációs kép). Készítsen mellkas röntgenfelvételt, és írja elő a megfelelő kezelést.
• Tüdőödéma? (Habos köpet, véres és crepitus). Adjon vizelethajtót, szívelégtelenséget, szívritmuszavart stb.

Nyugtató/fájdalomcsillapító tényezők:

• Hiperventiláció hipoxia vagy hypercapnia miatt (cianózis, tachycardia, artériás magas vérnyomás, izzadás). Növelje a FiO2-t és az átlagos légúti nyomást a PEEP segítségével. Növelje a percszellőztetést (hiperkapnia esetén).
• Köhögés, kellemetlen érzés vagy fájdalom (fokozott pulzusszám és vérnyomás, izzadás, arckifejezés). Mérje fel a kellemetlen érzés lehetséges okait (elhelyezkedő endotracheális tubus, telt hólyag, fájdalom). Mérje fel a fájdalomcsillapítás és a szedáció megfelelőségét. Váltson arra a lélegeztetési módra, amelyet a páciens a legjobban tolerál (PS, SIMV). Izomrelaxánsokat csak olyan esetekben szabad felírni, amikor a légzőkészülékkel való deszinkronizálás minden egyéb okát kizárták.

Leszoktatás a gépi szellőztetésről

A mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV) barotrauma, tüdőgyulladás, csökkent perctérfogat és számos egyéb szövődmény bonyolíthatja. Ezzel kapcsolatban a lehető leghamarabb le kell állítani a mesterséges tüdőlélegeztetést (ALV), amint a klinikai helyzet lehetővé teszi.

A légzőkészülékről való leszoktatás olyan esetekben javasolt, amikor a beteg állapotában pozitív tendencia mutatkozik. Sok beteg rövid ideig (például hosszan tartó és traumás sebészeti beavatkozások után) kap gépi lélegeztetést (ALV). Ezzel szemben számos betegnél több napig mechanikus lélegeztetést (ALV) végeznek (például ARDS). Hosszan tartó mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) esetén a légzőizmok gyengesége, sorvadása alakul ki, ezzel összefüggésben a légzőkészülékről való leszoktatás mértéke nagymértékben függ a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) időtartamától és módozatainak jellegétől. Segített lélegeztetési módok és megfelelő táplálkozási támogatás javasolt a légzőizom sorvadás megelőzésére.

A kritikus állapotokból felépülő betegeknél fennáll a „kritikus állapotok polineuropathiája” előfordulásának veszélye. Ezt a betegséget a légző- és perifériás izmok gyengesége, az ínreflexek csökkentése, az érzékszervi zavarok kísérik. A kezelés tüneti. Bizonyíték van arra, hogy az aminoszteroidok (vecuronium) csoportjába tartozó izomrelaxánsok hosszú távú alkalmazása tartós izombénulást okozhat. Ebben a tekintetben a vekurónium nem ajánlott hosszú távú neuromuszkuláris blokádra.

A gépi lélegeztetésről való leszoktatás indikációi

A légzőkészülékről való elválasztás kezdeményezésére vonatkozó döntés gyakran szubjektív és klinikai tapasztalatokon alapul.

A gépi lélegeztetésről (ALV) való elválasztás leggyakoribb jelei azonban a következők:

• Megfelelő terápia és az alapbetegség pozitív dinamikája;
• Légző funkció:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Perc szellőztetés< 10 л/мин;
• Nincs fertőzés vagy hipertermia;
• Hemodinamikai stabilitás és EBV.

Az elválasztás megkezdése előtt nem lehet maradvány neuromuszkuláris blokádra utaló jel, és a nyugtatók adagját minimálisra kell csökkenteni a beteggel való megfelelő kapcsolat fenntartása érdekében. Abban az esetben, ha a beteg tudata depressziós, izgatottság és köhögési reflex hiányában a mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszokás hatástalan.

Elválasztási módok

Egyelőre nem világos, hogy a mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszoktatás egyik módja a legoptimálisabb.

Számos fő módja van a légzőkészülékről való leszoktatásnak:

1. Spontán légzési teszt lélegeztetőgép támogatása nélkül. Ideiglenesen kapcsolja ki a lélegeztetőgépet (ALV), és csatlakoztasson egy T-idomot vagy légzőkört a CPAP endotracheális csövéhez. A spontán légzés periódusai fokozatosan meghosszabbodnak. Így a páciens teljes értékű légzési munkát kap pihenőidőkkel, amikor a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) újraindul.
2. Elválasztás IMV móddal. A légzőkészülék a beállított minimális lélegeztetési térfogatot juttatja el a páciens légútjaiba, amely fokozatosan csökken, amint a beteg képes növelni a légzési munkát. Ebben az esetben a hardveres légzés szinkronizálható a saját inspirációs kísérlettel (SIMV).
3. Elválasztás nyomástámogatással. Ebben az üzemmódban a készülék minden kísérletet felvesz a páciens belélegzésére. Ez az elválasztási módszer magában foglalja a nyomástámogatás fokozatos csökkentését. Így a páciens felelőssé válik a spontán lélegeztetés volumenének növeléséért. A nyomástartás szintjének csökkenésével 5-10 cm vízre. Művészet. PEEP felett spontán légzési tesztet indíthat T-darabbal vagy CPAP-pal.

A mesterséges tüdőlélegeztetésről való leszoktatás lehetetlensége

A mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszokás során a pácienst szorosan figyelemmel kell kísérni annak érdekében, hogy azonnal felismerjék a légzőizmok fáradtságának vagy a légzőkészülékről való leszoktatás képtelenségének jeleit. Ezek a tünetek a nyugtalanság, a nehézlégzés, a csökkent légzéstérfogat (TR) és a hemodinamikai instabilitás, elsősorban a tachycardia és a magas vérnyomás. Ebben a helyzetben növelni kell a nyomástámogatás szintjét; gyakran sok órát vesz igénybe a légzőizmok helyreállítása. A légzőkészülékről való leszoktatást célszerű reggel elkezdeni, hogy a beteg állapotát egész nap megbízhatóan ellenőrizni lehessen. A gépi lélegeztetésről (ALV) való hosszan tartó leszoktatás esetén az éjszakai időszakban javasolt a nyomástámogatás szintjének növelése, hogy a páciens megfelelő pihenését biztosítsa.

Tracheostomia az intenzív osztályon

A tracheostomia leggyakoribb indikációja az intenzív osztályon az elhúzódó mechanikus lélegeztetés (ALV) és a légzőkészülékről való leszoktatás folyamatának enyhítése. A tracheostomia csökkenti a szedáció szintjét, és ezáltal javítja a beteggel való érintkezés lehetőségét. Ezen túlmenően hatékony illemhelyet biztosít a tracheobronchiális fa számára azoknak a betegeknek, akik nem képesek a köpet önelvezetésére a túlzott termelés vagy az izomtónus gyengesége miatt. A tracheostomia a műtőben elvégezhető, mint bármely más sebészeti beavatkozás; emellett a betegágy melletti intenzív osztályon is elvégezhető. Megvalósítására széles körben használják. Az endotracheális tubusról a tracheostomiára való átállás idejét egyénileg határozzák meg. Általában a tracheostomiát akkor végezzük, ha az elhúzódó mechanikus lélegeztetés (ALV) valószínűsége magas, vagy problémák merülnek fel a légzőkészülékről való elválasztással. A tracheostomiát számos szövődmény kísérheti. Ezek közé tartozik a csőelzáródás, a csőelhelyezés, a fertőző szövődmények és a vérzés. A vérzés közvetlenül bonyolíthatja a műtétet; a késői posztoperatív időszakban eróziós jellegű lehet a nagy erek (például az innominate artéria) károsodása miatt. A tracheostomia további indikációi a felső légutak elzáródása és a tüdő védelme az aspirációval szemben, amikor a gége-garat reflexek elnyomódnak. Ezenkívül a tracheostomia érzéstelenítés vagy sebészeti kezelés részeként számos beavatkozás (pl. gégeeltávolítás) részeként is elvégezhető.

Tetszett egy orvosi cikk, hír, előadás az orvostudományról a kategóriából

A gépi lélegeztetést főként légzési elégtelenség, tüdőpangás és ödéma, valamint alacsony perctérfogat szindróma kezelésére használják.

szellőzés meghibásodása. A lélegeztetési elégtelenségben szenvedő betegek három fő csoportja gépi lélegeztetést igényel. Az első csoportba a viszonylag normális tüdővel rendelkező, de a légzőközpont depressziójával rendelkező betegek tartoznak. Ennek a csoportnak a köre meglehetősen széles: a posztoperatív légzőközpont-depresszióban szenvedő betegektől (gyógyszerek által okozott), több órán át tartó gépi lélegeztetést igénylő betegekig, az embólia, hipoxiás epizód vagy szívmegállás által érintett betegekig, ill. gépi szellőztetést igényel több napig. A mesterséges lélegeztetés szükségességét meghatározó legjobb mutató az artériás pCO 2 55-60 Hgmm feletti szintje. st., bár más tényezők is befolyásolhatják e kérdés eldöntését. Például sok betegnél metabolikus alkalózis alakul ki a cardiopulmonalis bypass után, ami a diuretikumok műtét előtti alkalmazásával (káliumvesztést okozva) és a tartósított vérből származó nagy mennyiségű citrát felhasználásával kapcsolatos. Súlyos metabolikus alkalózis esetén légzésdepresszió lép fel, ami a pH normalizálódásához vezet. Ilyen körülmények között (például BE+ 10 mEq/l és pCO 2 60 Hgmm) nyilvánvaló hiba lenne a páciens mesterséges lélegeztetéséhez folyamodni.

A második, a lélegeztetési elégtelenséggel kapcsolatos csoportba a krónikus tüdőbetegségben szenvedő idős és középkorú betegek tartoznak. Gyakran megnövekedett fiziológiai holttérrel, vénás keveredéssel és légúti ellenállással rendelkeznek. Az ilyen betegek kezelése bizonyos problémát jelent, mivel az irányítatlan oxigénterápia alkalmazása hypercapniához vezethet, és a kontrollált oxigénterápia nem mindig normalizálja teljesen a csökkent artériás pCO 2 -t. Az izoprenalin * és más hörgőtágítók alkalmazása növeli a hypercapnia és a hypoxemia kockázatát (Fordham, Resnekoy, 1968). Ezért előfordulhat, hogy a pácienst korábban mesterséges lélegeztetésre kell áthelyezni, mint az egyidejű tüdőbetegségben nem szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben a gépi lélegeztetés alkalmazásáról a szív és a légzés funkcióinak alapos elemzése alapján kell dönteni.

A harmadik csoportba tartozó betegek állapotának felmérése szintén nehézségekbe ütközik. Ezeken a betegeken általában egyértelműen a légzési elégtelenség jelei mutatkoznak, azonban a vérgázok változása a betegek klinikai állapotából ítélve sokkal kevésbé kifejezett, mint az várható lenne. Ez azzal magyarázható, hogy a szellőzés meghibásodásának számos tényezője van. Jelentős mennyiségű váladék termelése, szétszórt atelektázis területek, tüdőtorlódás, pleurális folyadékgyülem és nagy szív - mindez a légzési munka jelentős növekedéséhez vezet. Ugyanakkor az agyi véráramlás csökkenése, a hipoxémia, a nyugtatók és a toxémia a légzőközpont depresszióját okozhatja. A végén eljön az a pont, amikor a légzéssel szembeni ellenállás meghaladja a páciens azon képességét, hogy megfelelő szellőzést biztosítson – lélegeztetési hiba lép fel. Ezért az ilyen betegeknél a gépi lélegeztetés indikációit elsősorban a klinikai tünetek határozzák meg, és nagymértékben függ a légzési rendellenességek külső megnyilvánulásaitól. E jelek közé tartozik a légzésszám növekedése (felnőtteknél több mint 30-35 percenként, gyermekeknél pedig 40-45 percenként), ami a segédizmok használatával „morgós” jellegűvé válik. A beteg kimerültnek tűnik, alig ej ki többet néhány szónál, elveszti érdeklődését a környezet iránt. A megnövekedett pulzusszám (felnőtteknél több mint 100-120 ütés/perc, gyermekeknél több mint 130 ütés/perc) és a tudat némi elsötétülése sürgős intézkedés szükségességét jelzi. A vérgázok ezekben az esetekben gyakran nem tükrözik a beteg állapotának súlyosságát. Az artériás pCO 2 ritkán haladja meg az 50-55 Hgmm-t. Művészet. Néha azonban az alacsony artériás pO 2 a jobbról balra irányú söntelés jelentős növekedését és esetleg a perctérfogat csökkenését jelzi. Ez utóbbi általában a vegyes vénás vér alacsony pO 2 -értékéből határozható meg.

A gépi lélegeztetés indikációinak megállapításakor figyelembe kell venni az anamnézist, az elvégzett műtét jellegét, a posztoperatív időszak általános lefolyását és a légzési rendellenességek jelenlétét. Általában korábban folyamodnak gépi lélegeztetéshez azoknál a betegeknél, akik korábban tüdőbetegségben szenvedtek, és a hiba összetett természetű, különösen akkor, ha kétség merül fel a műtét radikális voltával kapcsolatban. A tüdőödéma előfordulása a kezelés korábbi megkezdésére is utal. Így a mechanikus lélegeztetést korábban kell alkalmazni a Fallot-tetrad radikális korrekcióján átesett betegeknél, mint az egyszerű kamrai sövény defektus miatt operált betegeknél. Hasonlóképpen, a tracheostomia és a gépi lélegeztetés profilaktikusan alkalmazható a műtét végén olyan betegeknél, akiknek súlyos bal pitvari nyomása van, és a kórelőzményében krónikus tüdőbetegség szerepel mitrális billentyűcsere műtéten. Megjegyzendő, hogy a megjelent légzési rendellenességek ezt követően rendkívül gyorsan előrehaladhatnak.

Tüdőödéma. A röntgenvizsgálat során a tüdőben kialakuló pangás vagy ödéma azonosítása nem tekinthető elegendő indikációnak a gépi lélegeztetésre. A helyzetet az anamnézis, a bal pitvar nyomásváltozásai és az A-apO 2 figyelembevételével kell értékelni. Azoknál a betegeknél, akiknél a bal pitvarban tartósan megnövekszik a nyomás, viszonylag ritkán alakul ki ödéma. A bal pitvar nyomásának a kezdeti szint feletti emelkedése azonban a legfontosabb mutatónak tekinthető a gépi lélegeztetés megkezdése mellett. Nagyon hasznos információkat ad az A - apO 2 értéke is tiszta oxigén belélegzése esetén. Ezt a mutatót kell használni a kezelés hatékonyságának értékelésére. Ha az A - apO 2 100%-os oxigén belégzése közben minden megtett intézkedés ellenére tovább növekszik, vagy ha azonos körülmények között az artériás pO 2 100-200 Hgmm alá esik. Art., kétségtelenül mesterséges szellőztetéshez kell folyamodnia.

A "kis perctérfogat" és a "perfúzió utáni tüdő" szindrómái. Mivel az elmúlt években jelentősen javult a sebészeti betegek helyes kiválasztása és a műtéti technika, e szindrómák közül az első kevésbé gyakori. Az alacsony perctérfogatú betegnél cianózis, perifériás érszűkület, alacsony artériás nyomás és magas vénás nyomás társul. A vizeletürítés csökken vagy hiányzik. Gyakran megfigyelhető metabolikus acidózis. Fokozatosan a tudat elsötétül. A kevert vénás vér pO 2 -értéke általában alacsony. Néha a perifériás keringés annyira korlátozott, hogy a legtöbb perifériás szövet nem perfundált. Ebben az esetben a vegyes vénás pO 2 normális lehet az alacsony perctérfogat ellenére. Ezeknek a betegeknek szinte általában teljesen tiszta a tüdeje, és nincs jelzés a gépi lélegeztetésre**, kivéve a légzési munka csökkenésének lehetőségét. Mivel az ilyen betegeknél nem valószínű, hogy megnövekszik, a mesterséges lélegeztetés szükségessége erősen kétséges.

Másrészt olyan adatok is születtek, amelyek lehetővé teszik, hogy a gépi lélegeztetést feltétel nélkül célszerűnek tekintsük "posztperfúziós pulmonalis szindrómában". Amint már említettük, ennek a szindrómának a jellegzetes vonása a vénás keveredés kifejezett növekedése és az intrapulmonáris sönt jobbról balra. Hasonló jelenségek fordulnak elő minden cardiopulmonalis bypass alatt operált betegnél, de súlyosságuk betegenként nagyon eltérő. A söntelés nagymértékben az alveolusokban lévő váladék jelenléte miatt következik be, ami a normalizáció meglehetősen lassú ütemét határozza meg. Az atelektázia előfordulásához azonban mindig van egy másik összetevő is. Ebben az esetben az erőteljes fizikoterápia és a hosszan tartó gépi lélegeztetés segíthet. A megmaradt söntök hatása 100%-os oxigén alkalmazásával csillapítható. Mivel a légzés munkája köztudottan megnövekszik ebben az állapotban, ennek csökkentése tovább javítja az artériás oxigénellátást. Ez növeli a kevert vénás vér telítettségét, és így tompítja a tolatás hatását az artériás oxigénellátásra. Ebből arra következtethetünk, hogy bár a mechanikus lélegeztetés csökkentheti a perctérfogatot (Grenvik, 1966), a légzés és a teljes vénás keveredés csökkenése általában több mint kompenzálja ezt az eltolódást. Ennek eredményeként a beteg általános állapota jelentősen javul.

* β-stimulátor. A gyógyszer más néven is ismert: isuprel, izoproterenol, isadrin, novodrin.

** A szerzők álláspontja legalábbis ellentmondásosnak tűnik számunkra, mivel mind tapasztalataink, mind más szerzők megfigyelései (V. I. Burakovsky et al., 1971) a mesterséges lélegeztetés kétségtelen előnyeit jelzik az "alacsony perctérfogat" szindrómában. ", természetesen más terápiás intézkedésekkel kombinálva (kb. fordítás).

Az emberi élet és egészség a legnagyobb érték a Földön. Semmiféle vagyon vagy anyagi java nem segít visszahozni egy szeretett személy elvesztését. Számos olyan vészhelyzet és egészségügyi állapot létezik, amelyek közvetlenül veszélyeztetik az emberi életet (balesetek, vészhelyzetek, hirtelen légzés- vagy szívleállás).

Ilyen esetekben nagyon fontos az időben történő újraélesztés. A mentők kiérkezése előtt gyakran kénytelenek szemtanúkat biztosítani a helyszínen. Minden késés végzetes.

Az újraélesztés egyik fő összetevője a tüdő mesterséges szellőztetése - az élet fenntartása az emberi szervezetben levegő befújásával.

Az IVL fő indikációi és módszerei

A tüdő mesterséges lélegeztetése a létfontosságú indikációk szerint történik. Az újraélesztést csak akkor szabad elkezdeni, ha a klinikai halálra utaló jelek kombinációja áll fenn. Ha legalább 1 életjel van jelen, a gépi szellőztetés tilos.

A klinikai halál jelei a következők:

• légzés hiánya (könnyen meghatározható tükörrel);
• tudathiány (a személy nem reagál a hangra);
• pulzus hiánya a nyaki artérián (3 ujját helyezze a nyak bal és jobb oldalára az ádámcsutka szintjén);
• a pupilla nem reagál a fényre (irányított fénysugár határozza meg).

A mesterséges tüdőszellőztetés módszerei sürgősségiek, és használatuk magában foglalja a fő cél elérését - az ember visszatérését az életbe, ami csak akkor lehetséges:

• a szívverés és a légzés helyreállítása;
• az oxigén anyagcsere javítása;
• megakadályozza az agysejtek pusztulását.

A tüdő mesterséges szellőztetése leggyakrabban szükséges:

Tehát mi az a gépi szellőztetés?

A tüdő földgázcseréje a belégzés (nagy térfogatú fázisok) és a kilégzés (kis térfogatú fázisok) változása, mesterséges - az emberi test ezen képességének helyreállítása külső segítséggel.

A mesterséges tüdőlélegeztetés technikája szigorúan meghatározott sorrendben történik az újraélesztés, amelyet nem szabad megszegni. Számos IVL-technika létezik, amelyek mindegyike saját eljárással rendelkezik (1. táblázat).

1. táblázat - Mesterséges tüdőlélegeztetés módszerei

Ezek a technikák orvosi ellátás előtt alkalmazhatók, nem igényelnek speciális orvosi oktatást és könnyen kivitelezhetők.

A mesterséges tüdőlélegeztetés hardveres módjai és típusai

A tüdő hardveres lélegeztetését csak szakemberek végzik speciális felszereléssel a kórházban klinikai vizsgálatok után: a légzésszám mérése, a tudat jelenléte, a légzési térfogat mérése. A berendezéssel végzett gépi szellőztetés típusait a hatásmechanizmus szerint osztályozzuk (2. táblázat).

2. táblázat – A mesterséges tüdőlélegeztetés hardveres típusai

Eljárásmódok

A tüdő mesterséges szellőztetésének módjai a berendezés használatában különböznek:

Az asszisztált lélegeztetés előnye a berendezés és a személy működésének szinkronizálása, az a képesség, hogy az újraélesztés során megtagadják a nyugtatók és altatók használatát.

Ez a mód reagál a tüdőmechanika változásaira, és kényelmes a páciens számára. A szellőztetési módokat a következő tényezők határozzák meg:

• a spontán légzés jelenléte (hiánya);
• a légzési aktivitás elégtelensége;
• apnoe (légzésleállás);
• hipoxia (a szervezet oxigénéhezése).

A szellőztető berendezések típusai

A modern újraélesztési gyakorlatban széles körben használják a következő mesterséges lélegeztető készülékeket, amelyek az oxigén légzőrendszerbe történő kényszerszállítását és a tüdőből a szén-dioxid eltávolítását végzik:

3. táblázat – A szellőztető nagyfrekvenciás berendezések hatása

A gépi lélegeztetés és a viselkedés lehetséges szövődményei újszülötteknél

A mesterséges tüdőlélegeztetésnek nincs ellenjavallata, kivéve az idegen testek jelenlétét a páciens légútjaiban. A mesterséges lélegeztetésnek azonban lehetnek negatív következményei. Az IVL leggyakoribb szövődményei a következők:

Ez a fajta újraélesztés az újszülött osztályokon és a gyermekgyógyászati ​​újraélesztésben talált alkalmazást. Felhasználását a következőkre mutatjuk be:

A ventilátorok abszolút alapjai a következők:

• görcsök;
• pulzusa kevesebb, mint 100 ütés percenként;
• tartós cianózis (a gyermek bőrének és nyálkahártyájának kék színűsége).

A tüdő szellőztetésének szükségességének klinikai mutatói:

• artériás hipotenzió;
• tüdővérzés;
• bradycardia;
• visszatérő apnoe;
• fejlődési rendellenességek.

Az újraélesztést a pulzusszám, a légzésszám és a vérnyomás szabályozása mellett hajtják végre. A tüdőgyulladás és a tracheobronchitis kialakulásának elkerülése érdekében a gyermek mellkasának vibrációs masszázsát, az endotracheális cső fertőtlenítését és a légzési keverék kondicionálását végezzük.

Újszülötteknél nyomással segített lélegeztetési módot alkalmaznak, amely semlegesíti a lélegeztetés során a légszivárgást. Ez az üzemmód szinkronizálja és támogatja a kis páciens minden lélegzetvételét. Nem kevésbé népszerű a szinkronizált üzemmód, amely lehetővé teszi, hogy a berendezés alkalmazkodjon az újszülött spontán légzéséhez. Ez jelentősen csökkenti a pneumothorax és a szívvérzések kialakulásának kockázatát.

Jelenleg a gyermekintenzív osztályok olyan újszülöttkori lélegeztetőgépekkel vannak felszerelve, amelyek a gyermek szervezetének minden követelményét kielégítik, és szabályozzák a vérnyomást, egyenletesen osztják el az oxigént a tüdőben, fenntartják a légáramlást, semlegesítik a légszivárgást.

Mesterséges tüdőszellőztetés- biztosítja a gázcserét a környező levegő (vagy speciálisan kiválasztott gázkeverék) és a tüdő alveolusai között.

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) modern módszerei egyszerű és hardverre oszthatók. Sürgősségi helyzetekben általában egyszerű módszereket alkalmaznak: spontán légzés (apnoe) hiányában, akutan kialakult légzési ritmuszavarral, annak kóros ritmusával, agonális típusú légzéssel: 40/1-nél több légzésnövekedés esetén min, ha nem társul hipertermiával (38,5 ° feletti testhőmérséklet) vagy súlyos, nem korrigált hipovolémiával; fokozódó hipoxémiával és (vagy) hypercapniával, ha nem szűnnek meg érzéstelenítés, a légutak átjárhatóságának helyreállítása, oxigénterápia, az életveszélyes szintű hypovolemia és súlyos anyagcserezavarok megszüntetése után. Az egyszerű módszerek elsősorban a mechanikus lélegeztetés (mesterséges lélegeztetés) szájból szájba és szájból orrba történő kilégzési módszerei. Ebben az esetben a páciens vagy az áldozat fejének szükségszerűen maximális nyakszirti helyzetben kell lennie, hogy megakadályozza a nyelv visszahúzódását és biztosítsa a légutak átjárhatóságát; a nyelv gyökere és az epiglottis elülső irányban eltolódik, és megnyitja a gége bejáratát. A gondozó a beteg oldalán áll, egyik kezével összenyomja az orr szárnyait, hátradönti a fejét, a másik kezével az állánál fogva kissé kinyitja a száját. Mély lélegzetet véve ajkait szorosan a páciens szájához szorítja, és éles energikus kilégzést végez, majd oldalra fordítja a fejét. A beteg kilégzése passzívan történik a tüdő és a mellkas rugalmassága miatt. Kívánatos, hogy a segítő személy száját gézlappal vagy kötszerrel szigeteljék, de ne sűrű ruhával. A szájtól az orrig tartó gépi lélegeztetéssel levegőt fújnak be a páciens orrjárataiba. Ugyanakkor a szája be van zárva, az alsó állkapcsot a felsőhöz nyomja, és megpróbálja felhúzni az állát. A levegőfúvást általában 20-25/1 gyakorisággal hajtják végre min; gépi lélegeztetéssel és szívmasszázzsal kombinálva - Val vel frekvencia 12-15 az 1-ben min. Az egyszerű gépi lélegeztetés elvégzését nagyban megkönnyíti az S-alakú légcsatorna bevezetése a páciens szájüregébe, a Ruben táska ("Ambu", RDA-1) vagy RPA-1 szőrzet használata a szájmaszkon keresztül. Ebben az esetben biztosítani kell a légutak átjárhatóságát, és a maszkot szorosan a beteg arcához kell nyomni.

Hardveres módszereket (speciális légzőkészülékek segítségével) alkalmaznak, ha szükséges a hosszú távú szellőztetéshez (több órától több hónapig, sőt évekig). A Szovjetunióban a leggyakoribb az RO-6A módosításaiban (RO-6N az érzéstelenítéshez és RO-6R az intenzív ellátáshoz), valamint az RO-6-03 egyszerűsített modellje. A Phase-50 légzőkészülékben nagy lehetőségek rejlenek. Gyermekgyógyászati ​​gyakorlathoz a "Vita-1" készüléket állítják elő. Az első háztartási készülék a nagyfrekvenciás lélegeztetéshez a Spiron-601 légzőkészülék.

A légzőkészüléket általában endotracheális csövön vagy tracheostomiás kanülön keresztül rögzítik a páciens légútjához. A hardveres szellőztetést gyakrabban normál frekvencia üzemmódban végzik - 12-20 ciklus / 1 min. A gyakorlat magában foglalja a gépi lélegeztetést is nagyfrekvenciás üzemmódban (több mint 60 ciklus per 1 min), amelyben a dagály térfogata jelentősen csökken (akár 150 mlés kevesebb), a pozitív nyomás a tüdőben a belégzés végén és az intrathoracalis nyomás csökken, a szív véráramlása kevésbé akadályozott. Ezenkívül a nagyfrekvenciás üzemmódban végzett gépi lélegeztetés megkönnyíti a páciens alkalmazkodását a légzőkészülékhez.

A nagyfrekvenciás lélegeztetésnek három módja van (volumetriás, oszcillációs és sugárzó). A térfogatmérés általában 80-100 1-ben légzésszámmal történik min, oszcilláló - 600-3600 az 1-ben min, folyamatos vagy nem folytonos (szabványfrekvenciás üzemmódban) gázáram rezgésének biztosítása. A legszélesebb körben használt sugárhajtású nagyfrekvenciás szellőztetés 100-300/1 légzésszámmal min, amelyben 1-2 átmérőjű tűn vagy katéteren keresztül a légutakba mm nyomás alatt oxigénsugarat vagy gázkeveréket fújnak 2-4 atm. A lélegeztetés endotracheális csövön vagy tracheostomián keresztül történhet (ebben az esetben injekció történik - a légköri levegőt a légutakba szívják) és egy katéteren keresztül, amelyet az orrjáraton keresztül vagy perkután (punkció) vezetnek be a légcsőbe. Ez utóbbi különösen fontos olyan esetekben, amikor nincsenek feltételek a légcső intubációjához, vagy az egészségügyi személyzet nem rendelkezik megfelelő szakértelemmel az eljárás elvégzéséhez.

A mesterséges tüdőlélegeztetés automatikus üzemmódban is végrehajtható, amikor a páciens spontán légzését farmakológiai készítmények vagy a tüdőszellőztetés speciálisan kiválasztott paraméterei teljesen elnyomják. Lehetőség van kiegészítő lélegeztetésre is, melyben a beteg önálló légzése megmarad. A gázellátást a páciens gyenge belégzési kísérlete után hajtják végre (kisegítő lélegeztetési mód), vagy a beteg alkalmazkodik a készülék egyénileg kiválasztott üzemmódjához.

Létezik egy szakaszos kötelező lélegeztetési (PMV) üzemmód is, amelyet általában a gépi lélegeztetésről a spontán légzésre való fokozatos átállás során használnak. Ebben az esetben a beteg önállóan lélegzik, de a légutakba folyamatos fűtött és párásított gázkeverék áramlik, amely a tüdőben a teljes légzési ciklus során pozitív nyomást hoz létre. Ennek fényében a légzőkészülék adott gyakorisággal (általában 10-1 alkalommal 1 percenként) mesterséges lélegzetet ad, amely egybeesik (szinkronizált PPVL) vagy nem esik egybe (nem szinkronizált LLVL) a páciens következő független légzésével. A mesterséges légzés fokozatos csökkentése lehetővé teszi a páciens felkészítését a spontán légzésre.

Széles körben elterjedt az 5-től 15-ig terjedő pozitív végkilégzési nyomású (PEEP) lélegeztetési mód. lásd aq. Művészet.és több (speciális indikáció szerint!), amelynél az intrapulmonalis nyomás a teljes légzési ciklus alatt pozitív marad a légköri nyomáshoz képest. Ez az üzemmód hozzájárul a levegő legjobb eloszlásához a tüdőben, csökkenti a vér söntölését és csökkenti az alveoláris-artériás oxigénkülönbséget. A tüdő PEEP-pel történő mesterséges lélegeztetésével az atelectasia kiegyenesedik, a tüdőödéma megszűnik vagy csökken, ami segít az artériás vér oxigénellátásának javításában a belélegzett levegő azonos oxigéntartalma mellett.

A mechanikus lélegeztetés viszonylag ritkán alkalmazott módszere, a membrán elektromos ingerlése nem veszített jelentőségéből. Időnként akár a phrenicus idegeket, akár közvetlenül a membránt külső vagy tűelektródákon keresztül irritálva elérhető ritmikus összehúzódás, ami biztosítja az inspirációt. A membrán elektromos stimulációját gyakrabban használják a műtét utáni lélegeztetés egyik módszereként, valamint a betegek sebészeti beavatkozásokra való felkészítésére.

A modern érzéstelenítő segédeszközzel a gépi lélegeztetés elsősorban a curare-szerű gyógyszerekkel való izomlazítás biztosításának szükségessége miatt történik. A gépi lélegeztetés hátterében számos fájdalomcsillapítót lehet alkalmazni a teljes érzéstelenítéshez elegendő dózisban, amelyek bevezetése spontán légzés esetén artériás hipoxémiával járna. A vér jó oxigénellátásának fenntartásával a gépi lélegeztetés segít a szervezetnek megbirkózni a műtéti sérüléssel. A mellkasi szervek (tüdő, nyelőcső) számos sebészeti beavatkozása során külön bronchiális intubációt alkalmaznak, amely lehetővé teszi az egyik tüdő szellőztetésének kikapcsolását a műtét során a sebész munkájának megkönnyítése érdekében. Az ilyen intubálás azt is megakadályozza, hogy az operált tüdő tartalma az egészséges tüdőbe áramoljon. A gége és a légutak sebészeti beavatkozásainál sikeresen alkalmazzák a transzkatéteres jet nagyfrekvenciás lélegeztetést, amely megkönnyíti a műtéti terület vizsgálatát, és lehetővé teszi a megfelelő gázcsere fenntartását a megnyílt légcsővel és hörgőkkel. Tekintettel arra, hogy általános érzéstelenítés és izomlazítás esetén a beteg nem tud reagálni a hipoxiára és a hipoventilációra, különösen fontos a vérgázok mennyiségének ellenőrzése, különösen az oxigén parciális nyomásának (pO 2) és parciális nyomásának folyamatos ellenőrzése. szén-dioxid (pCO 2) perkután speciális szenzorokon keresztül. Ha alultáplált, legyengült betegeknél általános érzéstelenítést végeznek, különösen a műtét előtti légzési elégtelenség esetén, súlyos hipovolémiában, az általános érzéstelenítés során olyan szövődmények kialakulása esetén, amelyek hozzájárulnak a hipoxia kialakulásához (vérnyomás csökkenés, szívmegállás stb. .), a gépi lélegeztetés folytatása a műtét befejezését követő néhány órán belül. Klinikai halál vagy agónia esetén a gépi lélegeztetés az újraélesztés kötelező része. Csak a tudat teljes helyreállítása és a független légzés után lehet megállítani.

Összetettben intenzív osztály Az IVL a leghatékonyabb eszköz az akut légzési elégtelenség kezelésére. Általában egy csövön keresztül hajtják végre, amelyet az alsó orrjáraton vagy tracheostomián keresztül a légcsőbe helyeznek. Különösen fontos a légutak gondos gondozása, teljes elvezetése. Nál nél tüdőödéma, tüdőgyulladás, felnőttkori légzési distressz szindróma a tüdő mesterséges lélegeztetése PEEP-pel javallott néha 15-ig lásd aq. utca. és több. Ha a hipoxémia magas PEEP mellett is fennáll, a hagyományos és a jet nagyfrekvenciás lélegeztetés kombinált alkalmazása javasolt.

Kiegészítő szellőztetést használnak 30-40 ülésen min krónikus légúti betegek kezelésében. Használható járóbeteg-szakrendeléseken és a beteg megfelelő betanítása után akár otthon is.

Az ALV-t olyan betegeknél alkalmazzák, akik kómában vannak (trauma, agyműtét), valamint a légzőizmok perifériás károsodása esetén (poliradikuloneuritis, gerincvelő-sérülés, laterális amiotrófiás). Ez utóbbi esetben a gépi lélegeztetést nagyon hosszú ideig - hónapokig, sőt évekig - kell végezni, ami különösen gondos betegellátást igényel. Az ALV-t széles körben alkalmazzák mellkasi trauma, szülés utáni eclampsia, különféle mérgezések, cerebrovascularis balesetek, om, om betegek kezelésében is.

Az IVL megfelelőségének ellenőrzése. Az egyszerű módszerekkel végzett sürgősségi lélegeztetés során elegendő megfigyelni a bőr színét és a páciens mellkasának mozgását. A mellkas falának minden belégzéskor fel kell emelkednie, és minden kilégzéssel le kell esnie. Ha ehelyett az epigasztrikus régió megemelkedik, akkor a befújt levegő nem a légutakba, hanem a nyelőcsőbe és a gyomorba jut. Ennek oka leggyakrabban a beteg fejének rossz pozíciója.

A hosszú távú gépi szellőztetés során annak megfelelőségét számos jel alapján ítélik meg. Ha a beteg spontán légzése gyógyszeresen nem elnyomott, annak egyik fő jele a beteg jó alkalmazkodása a légzőkészülékhez. Tiszta elmével a betegnek nem szabad levegőhiányt, kényelmetlenséget éreznie. A tüdőben a légzési hangoknak mindkét oldalon azonosnak kell lenniük, a bőr normál színű, száraz. A mechanikus lélegeztetés elégtelenségére utaló jelek fokozódnak, az artériás magas vérnyomásra való hajlam, a PEEP-pel végzett mesterséges lélegeztetés esetén pedig a hipotenzió, ami a szív véráramlásának csökkenésének jele. Rendkívül fontos a pO 2, pCO 2 és a vér sav-bázis állapotának szabályozása, a pO 2 -t a gépi lélegeztetés során legalább 80-on kell tartani. Hgmm utca. Súlyos hemodinamikai rendellenességek esetén (masszív vérveszteség, traumás vagy kardiogén) kívánatos a pO 2 -t 150-re emelni. Hgmm utca. és magasabb. A pCO 2 -t a perctérfogat és a légzési frekvencia változtatásával kell fenntartani azon a maximális szinten, amelynél a beteg teljesen alkalmazkodik a légzőkészülékhez (általában 32-36 Hgmm utca.). Hosszan tartó gépi lélegeztetés során nem fordulhat elő metabolikus acidózis vagy metabolikus alkalózis. . Az első leggyakrabban a perifériás keringés és a mikrocirkuláció megsértését jelzi, a második - a hipokalémiát és a sejtes hipohidratációt.