Köszvényes ízületi gyulladás röntgen. Reumatológiai köszvény. A köszvényes ízületi gyulladás radiológiai jellemzői

A betegség elkerülhetetlenül előrehalad, kóros elváltozásokat okoz a belső szervekben, és rokkantsággal fenyeget. A megfelelő vizsgálat segít elkerülni a hamis diagnózist, lelassítja a betegség progresszióját.

A köszvény diagnosztizálásának kritériumai

Az ízületi betegségek hasonló tünetekkel járnak, lappangó lefolyásúak, és elkerülhetetlenül krónikussá válnak. Ez jelentősen megnehezíti a betegségek megkülönböztetését, megakadályozza az időben történő kezelést. 1961-ben a globális orvosi közösség meghatározta a köszvény általános diagnosztikai kritériumait:

• a húgysav fokozott koncentrációja a vérben, a vizeletben, az ízületi folyadékban;
• 1-2 napig tartó akut ízületi gyulladás hirtelen rohamai a kórtörténetben;
• húgysavkristályok, urátok kimutatása lágy szövetekben, ízületi üregben;
• sólerakódások vizuális észlelése - .

A fenti listából kettő vagy több kritérium kimutatása erős alapot jelent a köszvény diagnózisához. Az amerikai tudósok ezt a listát 12 elemre bővítették:

• túlzott húgysav és sótartalom;
• a mikroflóra kóros hiánya az ízületi folyadékban;
• nem eróziós szubkortikális ciszták jelenléte a röntgenfelvételeken;
• 2 vagy több köszvényes ízületi gyulladás jelenléte a betegség történetében;
• a rohamok akut fázisa az első napon figyelhető meg;
• elhúzódó gyulladás a láb metatarsophalangealis ízületében a lábakon;
• az ízületek károsodásának egyoldalú formája a lábon;
• aszimmetrikus típusú ízületi károsodás;
• ízületi gyulladás jelei a láb egyik ízületében;
• hiperémia (bőrpír) az ízületi területen;
• a tophi megerősített jelenléte;
• az egyik metatarsophalangealis ízület károsodása.

Egy megjegyzésben!

A köszvény diagnózisát a fenti kritériumok közül hat jelenléte vagy a tophiban (vagy ízületi folyadékban) lévő húgysav és urátkristályok jelenléte alapján állapítják meg.

Klinikai kép és külső vizsgálat

A diagnózis felállításakor fontos szerepet játszik az anamnézishez szükséges adatgyűjtés. A kórtörténet tanulmányozása során az orvos értékes információkat kap a betegség azonosításához. A köszvény diagnosztizálásához meg kell különböztetni a hasonló betegségektől (reuma). Egy külső vizsgálat a következő tényeket állapítja meg:

• az első tünetek megjelenésének időpontja és időtartama;
• az ízület megjelenésének megváltozása - duzzanat, bőrpír, deformáció;
• sebészeti beavatkozások, sérülések, patológiák jelenléte;
• terhelt öröklődés és hajlam;
• a beteg életmódja, szokásai.

Egy megjegyzésben!

A krónikus, hosszú távú betegség klinikai képe gyakran kifejezett, egyértelműen meghatározott karakterű. Egy tapasztalt szakember képes elemzés nélkül meghatározni a köszvényt, saját tapasztalata, készségei és ismeretei alapján. Leggyakrabban azonban előzetes diagnózist állítanak fel, amely megerősítést és igazolást igényel megfelelő vizsgálattal.

A differenciáldiagnózis jellemzői

A lábak ízületeinek károsodásának első jelei esetén reumatológus, sebész, traumatológus szükséges. A klinikai kép tanulmányozása után az orvos eldönti, hogy milyen vizsgálatokat kell végezni a köszvényre. A differenciáldiagnózis lehetővé teszi a betegség okainak pontos meghatározását a vér, a vizelet és a műszeres vizsgálat eredményei alapján.

Laboratóriumi tesztek

Bármely betegség diagnosztizálásának első szakasza a vér és a vizelet laboratóriumi vizsgálata. Az elemzés eredményei a folyadékok összetételében, reológiai tulajdonságaiban bekövetkezett változásokra utalnak. Ezek az adatok lehetővé teszik a betegség okának, fejlődési mintázatainak felvázolását. A köszvény azonosításához szüksége lesz:

• általános vérvizsgálat eredményei, vizelet;
• biokémiai kutatásaik adatait;
• az ízületi folyadék összetételének tanulmányozásának eredményei;
• a tophi tartalmának tanulmányozása.

Általános vérvizsgálat eredményei

A húgysav állandó feleslegét és az urátok kristályosodását anyagcserezavarok, gyulladásos folyamatok kísérik az ízületekben. Ezek a tényezők elkerülhetetlenül a szervezetben lévő folyadékok kémiai összetételének megváltozásához vezetnek. A köszvény vérvizsgálatának mutatói általános paraméterek szerint:

• a neutrofilek arányának növekedése;
• változás a leukocita képletben;
• a limfociták számának csökkenése;
• az eritrociták ülepedési sebességének (ESR) növekedése.

Egy megjegyzésben!

A köszvény kezdeti szakaszában az általános vérvizsgálat során a normától való eltérések nem figyelhetők meg.

A biokémiai vérvizsgálat jellemzői

Teljes biokémiai vérvizsgálattal megállapítják a különböző mutatók értékét. Konkrét változásuk, arányuk a köszvény jelenlétére utal, és meghatározza az elhanyagoltság mértékét.

A vérparaméterek megállapított és általánosan elfogadott normái:

Az általános vizeletvizsgálat eredményei

Hiperurikémia esetén megemelkedik a húgysav, az urátok szintje a vizeletben, a sók kristályosodása a húgyutakban, a vesékben és a hólyagban. Az általános elemzés eredményes egyidejű. A köszvényes vizeletvizsgálat eredményei alapján megállapítható:

• a húgysav fokozott koncentrációja;
• lúgos pH > 7 előrehaladott köszvényben;
• színeltérés az összetétel változásai miatt;
• urátkristályok jelenléte a vizelet száraz maradékában;
• fehérjemolekulák (albumin) kimutatása;
• kis mennyiségű vér, hám.

Az ízületi folyadék vizsgálata

A köszvény differenciáldiagnózisának fontos lépése a lábakon az ízületi (szinoviális) folyadék vizsgálata. Összetétele közel áll a vérplazmához, hialuronsav tartalmában különbözik. A norma a koleszterin, a sejtek (szinovociták, limfociták, monociták, neutrofilek) jelenléte. Az ízületi üregből szúrással távolítják el az ízületi folyadékot bakteriológiai, bakterioszkópos vizsgálat céljából. A mutatóiban bekövetkezett változások köszvényre utalnak:

• a szín, a sűrűség, a viszkozitás megsértése;
• zavarosság, mucin-rögök megjelenése;
• eltérés a normától pH=7,3-7,6;
• vörösvértestek, leukociták kimutatása;
• fagociták, elpusztult sejtek megjelenése;
• a synoviocitogram tanulmányozása;
• urátok, foszfátok kristályai.

Röntgen vizsgálat

A köszvény krónikus és előrehaladott formáiban radiográfiát írnak elő. A módszer hatékony a lábak betegségeinek diagnosztizálására, a betegség stádiumának megállapítására és a szövődmények kimutatására. A röntgenfelvétel visszafordíthatatlan változásokat tár fel a csontok szerkezetében, az érintett ízületek porcában. A köszvény tipikus röntgenjelei:

Egyéb diagnosztikai módszerek

A köszvény diagnózisának felállításához az orvostudományban modern diagnosztikai módszereket alkalmaznak. Felfedik a betegség további jeleit, amelyeket a diagnózis megerősítésére használnak:

• Ultrahang, tomográfia (számítógépes, mágneses rezonancia) - az exacerbáció időszakában az interartikuláris rés szűkülésének, gyulladásnak, a lágy periartikuláris szövetek tömörödésének, az ízületi deformációnak, a vesék és az ureter patológiájának kimutatására használják;
• Biopszia - az intraartikuláris folyadék részletes vizsgálata a problémás ízületben lévő szinoviális folyadékban lévő felesleges húgysav meghatározására.

Hogyan készüljünk fel az elemzésre

Vannak esetek, amikor a köszvény vérvizsgálatának hamis mutatói, a vizelet, az ízületi folyadék vizsgálatának elfogult eredményei. A laboratóriumi kutatások megbízhatósága, információtartalma nő a biológiai anyag szállítására való megfelelő felkészüléssel:

• 3 nappal a vizsgálatok előtt szigorú étrendet kell követni - kizárni a köszvényben tiltott ételeket;
• megtagadja a C-vitamin bevételét 10 órán keresztül;
• ne igyon vízhajtó gyógyszereket naponta;
• ne vegyen részt sporttevékenységben 3 napig;
• Minden vizsgálatot éhgyomorra, kora reggel kell elvégezni.

E szabályok betartása kiküszöböli az elemzések eredményeinek torzulását és a hibás diagnózis felállítását.

A köszvény jellegzetes klinikai megnyilvánulásai ellenére diagnózisa gyakran nehéz. Ennek oka nemcsak az ízületi gyulladás megnyilvánulásaival való hasonlóság, hanem a betegség atipikus formájának elterjedtsége is. Differenciálás nélkül a kezelés helytelenül írható elő, ami tele van szövődmények kialakulásával.

A betegség leggyakrabban köszvényes ízületi gyulladással debütál, amely a teljes jólét hátterében fordul elő. Klinikailag kifejezett fájdalomszindrómaként jelentkezik az I metatarsophalangealis ízületben a duzzanat és a bőrpír hátterében. A jövőben a gyulladásos folyamat összes tünete gyorsan csatlakozik. A támadás időtartama 5-6 nap. A későbbiekben a karok és lábak ízületei (boka, váll) egyre több ízületet érintenek.

Első alkalommal jellemző az atipikus lokalizáció: a könyök- és térdízületek, a kis ízületek érintettek. Ugyanakkor a hüvelykujj a betegek 60% -ában részt vesz a kóros folyamatban. A betegség formái:

• rheumatoid a kéz vagy egy vagy két nagy ízület (boka) specifikus érintettségével;
• A pseudophlegmonous típust egy nagy vagy közepes ízület monoarthritise fejezi ki;
• polyarthritis;
• szubakut forma;
• az aszténikus megjelenés a kis ízületek vereségével folytatódik, duzzanat nélkül;
• a periarthritikus forma az inakban és az ízületi táskákban lokalizálódik (leggyakrabban a sarokban).

A formák ilyen sokfélesége miatt a köszvény diagnózisa kezdeti megnyilvánulása során nehéz.

A hosszú lefolyást a tophi kialakulása, a vese másodlagos szövődményei és az ízületi szindróma jellemzi. A legtöbb esetben, ha nem telt el több mint 5 év a fejlődés kezdetétől, a remissziós időszakban minden tünet enyhül. A jövőben az alsó végtagok érintettek, néha még a gerinc is. A csípőízületek ritkán érintettek. Ugyanakkor az inak begyulladnak (gyakrabban az olecranon bursa).

Az érintett ízületek lokalizációja teljes mértékben a betegség lefolyásától függ.

Az első metatarsophalangealis ízület érintett, majd a láb többi kis ízülete, majd a kéz, a könyök és a térd. A jövőben megjelennek a másodlagos osteoarthritis jelei, ami hozzájárul az ízületek fokozott deformációjához.

A betegség kezdetétől számított 6 év elteltével különböző méretű csomók alakulnak ki a bőr alatt. Elhelyezkedhetnek külön-külön, vagy egyesülhetnek és lokalizálhatók a fül mögött, a térd és a könyök területén, a lábakon és a kezeken. Ritkábban tophi képződik az arcon.

A radiográfia mint diagnosztikai módszer

Az ízületek röntgendiagnosztikája indikatív a betegség krónikus lefolyása esetén. A köszvény jellegzetes jelei a kötőrés szűkülése a porcos szövet pusztulásával, "ütések" kialakulása, a felületek eróziója a tophi felnyílása következtében. Ezenkívül a kép tükrözi az ízület körüli szövetek megvastagodását.

A módszert gyakrabban használják diagnosztikai kritériumként, legkorábban a betegség kezdetétől számított 5 év elteltével. Más esetekben kevésbé informatív.

A köszvényes kutatás indikációi

A klinikai tünetek alapján az orvos ízületi gyulladást vagy arthrosist javasolhat. Differenciáldiagnózis szükséges a köszvény diagnózisának megerősítéséhez.

A laboratórium meghatározza a szervezet magas uráttartalmát, beleértve a folyadékban található uráttartalmat is. A fluoroszkópia különösen hatékony a kialakult tophi szakaszában. A patológia atipikus lefolyása esetén figyelmet fordítanak a támadás lefolyásának jellemzőire (a tünetek gyors progressziója és a korai szakaszban való visszafordíthatóság). A diagnózis megerősítéséhez elegendő két kritériumot azonosítani.

Tudnia kell, hogy az urátszint ugrásszerű növekedése lehetséges az ízületi gyulladás kezelésében alkalmazott szalicilátok mellékhatásaként. Tophi hiányában szinoviális folyadék punkciót vagy szövetbiopsziát végeznek a köszvény mikroszkópos megerősítésére.

A kutatás indikációi:

• számos ízületi gyulladás;
• a klinikai kép gyors fejlődése;
• az ízület duzzanata és vörössége az exacerbáció hátterében;
• "csont" a hüvelykujj phalanx és lábközépcsont találkozásánál;
• a panaszok egyoldalúsága;
• hiperurikémia;
• az ízületek deformációjának aszimmetrikus jellege a röntgenfelvételen.

A statisztikák szerint a köszvényes betegek több mint 84% -ában az ízületi folyadékban tophi- és nátriumsók találhatók.

Röntgen diagnosztika

A köszvény röntgenjeleit az érintett területen lévő sugárzásnak való kitettség észleli, filmre vagy számítógép-monitorra vetítve. A kép kidolgozása után az orvos tisztázza a csontszövet pusztulásának mértékét.

A kezdeti szakaszban szöveti ödémát, a csontanyag gyulladását és a csontpusztulást észlelik. A kapcsolaton belül és kívül egyaránt végbemehet a pusztulás, erózió folyamata. A röntgensugaras megnyilvánulások az ízületek széle mentén lokalizálódnak.

Az "ütés" tünete

Megnyilvánulása a hüvelykujjcsont deformációja a falanxban, 5 mm-es mérettől. A tünet a betegség lefolyásának krónikus szakaszában található. Hosszú idő elteltével a tophiok nemcsak a csontszövetben, hanem a belső szervekben is képződnek. Felületük fekélyesedhet a fehérállomány felszabadulásával. A "lyukasztás" egy röntgengép segítségével észlelhető.

Röntgenváltozások az ízületekben a köszvény különböző szakaszaiban

A hamis eredmények elkerülése érdekében a diagnózis során közvetlenül követni kell a szakember ajánlásait. Ne terhelje túl az ízületet előző nap túlzott fizikai erőfeszítéssel.

A patológia fejlettségi fokától függően nemcsak a klinikai kép változik, hanem a radiológiai jelek is. A köszvény szakaszainak leírása képekkel:

• I - a lágy szövetek tömörödésének hátterében nagy ciszták találhatók a csontszövetben;
• II - a tophi az ízület közelében találhatók, kis eróziókkal; a szövetek sűrűbbek;
• II - mész rakódik le a szövetben; Az eróziós felület jelentősen megnő.

A fejlődési szakasztól függően a röntgenfelvételen mérsékelt és jelentős változásokat jellemeznek.

A betegség diagnosztizálásának egyéb módszerei

A köszvény megerősítésének integrált megközelítése a következő laboratóriumi és műszeres vizsgálatok kijelölésében fejeződik ki:

• általános és biokémiai vérvizsgálatok;
• a periartikuláris folyadék szúrása;
• biopsziák;
• vizeletvizsgálat.

Az orvos döntése alapján számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás írható elő.

Bizonyos diagnosztikai módszerekre a hangsúlyt a reumatológus végzi, a betegség tünetei alapján.

A köszvény következményeinek előrejelzése

A kóros folyamat súlyosságát a beteg egyéni provokatív tényezői (anyagcserezavarok, genetikai hajlam, súlyos kísérő szomatikus betegségek) határozzák meg.

A másodlagos szövődmények kialakulása a köszvény hosszú lefolyásának hátterében, kezdeti rendellenességek hiányában, időben történő kezelés esetén felfüggeszthető. Fontos jelentőséget tulajdonítanak az ajánlott életmód és táplálkozási korrekció betartásának. Ellenkező esetben sok múlik a beteg általános egészségi állapotán.

Következtetés

A röntgenvizsgálat feladata a gyulladásos folyamat pontos gócainak azonosítása. Segít meghatározni a köszvény kialakulásának késői szakaszában, hogy mennyire deformálódott az ízület. A betegség kezdetén a köszvény radiológiai jeleinek segítségével differenciáldiagnózist végeznek más gyulladásos folyamatokkal. A diagnózist átfogó vizsgálat után és a beteg panaszai alapján állítják fel.

A köszvény egy szisztémás betegség, amely a purin anyagcsere zavarával jár, ami a sók szervezetben történő lerakódásával nyilvánul meg. A férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőket, és a világ népességének 1%-ánál fordul elő. A betegség diagnosztizálásában nagyon fontos szerepet kapnak az érintett területek laboratóriumi vizsgálatai, röntgen-eljárásai.

A betegség jelei

A köszvényes ízületi gyulladást a betegség lefolyásának korai szakaszában nehéz diagnosztizálni, tünetei gyakran hasonlítanak más betegségek jellegzetes jeleihez. A kezdeti szakasz tünetmentes, a röntgenvizsgálatok informatívak lesznek. Amikor fájdalom jelentkezik az ízületekben, egy sor vizsgálatot írnak elő. A köszvény meghatározásához a következő vizsgálatokat alkalmazzák:

• általános vizelet elemzés;
• a húgysav koncentrációjának vizsgálata;
• a vér általános és biokémiai vizsgálata;
• a gyulladt ízület szúrása;
• a tophi tartalmának tanulmányozása;
• Az ízületek ultrahangja;
• CT, MRI és szcintigráfia elmosódott klinikai képpel.

A köszvény röntgenvizsgálata

A diagnosztikai módszer abból áll, hogy az érintett terület sugarait elnyeli, majd tovább vetíti filmekre vagy PC-monitorra. Ezenkívül az orvos feldolgozza az információkat és ajánlásokat tesz. A köszvényes ízületi gyulladásban a csontváz pusztulási fokának tisztázása érdekében az érintett ízületek röntgenfelvételét írják elő. Nagyon jól ismert egy ilyen röntgenjelenség, mint a „ütés” tünet, amely a betegség késői szakaszára jellemző. Ez egy 5 mm-es csonthiba, amely leggyakrabban az első metatarsophalangealis ízületnél lokalizálódik.

A köszvény korai röntgenfelvételei átmeneti csontritkulást mutathatnak.

A köszvény röntgenjelei

A köszvény kezdeti szakaszának megnyilvánulása lehet a lágy szövetek diffúz tömörödése (duzzanat). Néha a csontanyag gyulladásos folyamatát találják - átmeneti ízületi gyulladást. A betegség során gyakran előfordul a beteg csontjainak pusztulása. Erózió és pusztulás előfordulhat az ízületen belül és kívül. A röntgensugaras megnyilvánulások először a csontok széle mentén jelennek meg héj vagy héj formájában. Számos röntgenjelet mutatunk be a táblázatban:

A statisztikák szerint az ízületekben a köszvény I-II. szakaszára jellemző radiológiai változások 9 éven belül jelentkeznek. 10-15 év után visszafordíthatatlan pusztulás jön létre. Megfelelő terápiával és a páciens ízületeinek urátokkal való beszivárgásának csökkenésével a röntgenfelvételen látható „ütések” és a csontpusztulás egyéb jelei jelentősen csökkenhetnek vagy akár teljesen eltűnhetnek. A köszvény időben történő felismerésével elkerülhető, hogy a betegség krónikussá váljon. A szövődmények kizárása érdekében a betegeknek tanácsos konzultálni egy reumatológussal és egy urológussal.

6879 0

A köszvény radiológiai megnyilvánulásai Először G. Huber írta le 1896-ban. Később számos tanulmányt végeztek, amelyek kimutatták, hogy a betegség korai szakaszában nincsenek jellemző változások. Ezután a röntgenfelvételek csont- és porcpusztulás jeleit mutatják a nátrium-urát kristályok lerakódása miatt a subchondralis csontban.

Röntgenkép a láb köszvényes ízületi gyulladásáról

Röntgenkép a jobb láb köszvényes ízületi gyulladásáról

• I - nagy ciszták a subchondralis csontban és a mélyebb rétegekben. Néha a lágyrészek keményedése;
• II - nagy ciszták az ízület közelében és kis eróziók az ízületi felületeken, a periartikuláris lágyszövetek állandó tömörítése, néha meszesedéssel;
• III - nagy erózió, de az ízületi felület kevesebb, mint 1/3-a, az epifízis osteolízise, ​​a lágy szövetek jelentős tömörödése mészlerakódással.

Újabb M. Cohen, V. Emmerson (1994) által javasolt osztályozás, amely szerint a köszvény fő radiológiai jelei a következők:

• lágy szövetekben - tömítések;
• excentrikus sötétedés a tophi miatt;
• csontok (ízületek) - az ízületi felület egyértelműen látható;
• juxta-artikuláris osteoporosis hiányzik;
• erózió (lyukasztás, marginális szklerózis).

Így a bemutatott osztályozások jelentősen eltérnek, és számos radiológiai jel egységesítését igénylik a köszvényben.

Műszeres és laboratóriumi kutatások.

A köszvény akut rohamai során végzett klinikai vérvizsgálat során a betegek leukocitózist mutatnak ki, neutrofil eltolódással balra és az ESR növekedésével.

A vérszérumban megnövekedett húgysavtartalom kerül meghatározásra: férfiaknál több mint 7 mg% (0,42 mmol / l), nőknél - 6 mg% (0,36 mmol / l). A húgysav-kiválasztás vizsgálatát 3 napos purinmentes diéta (húsok, húslevesek, hal, baromfi, hüvelyesek, tea, kávé, kakaó, alkohol, sör) után kell elvégezni. Meghatározzák a napi vizelet mennyiségét, a pH-t, a húgysav és a kreatinin koncentrációját a vizeletben és a vérszérumban. Normális esetben 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) húgysav ürül naponta.

A tophi tartalmában húgysav kristályok találhatók. Figyelembe kell venni, hogy a tophi szövetek szövettani vizsgálata során nem szabad formalinnal rögzíteni, hogy elkerüljük az urátkristályok feloldódását.

Jellemzőek a tophi által okozott, különböző méretű intraosseus racemóz képződmények. A krónikus köszvényes ízületi gyulladást porcpusztulás (az ízületi rés beszűkülése) és marginális csonteróziók kialakulása kísérheti. Jellegzetes jel - "ütés tünete" - megfelelő formájú marginális csont- vagy racemóz-képződmények, világos, néha szklerotikus kontúrokkal, idővel kifejezett pusztulás képződik nemcsak a csont subchondralis területén, hanem az epiphysisben, sőt a diaphysisben is, intraartikuláris osteolysist képezve. Radiológiailag a legkifejezettebb patológia a láb ízületeiben figyelhető meg (elsősorban a hüvelykujj ízületeiben). Ritkán radiológiai elváltozások fordulhatnak elő a váll-, csípő-, sacroiliacalis ízületekben és a gerincben. A köszvény csontelváltozásai ritkán csökkennek specifikus terápia hatására.

Az ízületi folyadék vizsgálata.

A köszvényes betegek ízületi folyadékának összetételére vonatkozó jelenlegi irodalom azt jelzi, hogy tanulmányozása fontos az ízületi betegségek diagnosztizálásában. Sok kutató szerint az urátkristályok kimutatása az ízületi folyadékban és különösen a leukocitákban specifikus a köszvényre. A diagnosztikai érték az intracellulárisan elhelyezkedő tű alakú urátkristályok kimutatása és a kettős törő fény polarizációs mikroszkóppal történő vizsgálatakor. Az urátkristályok küszöbkoncentrációja a szinoviális folyadékban, amely még azonosítható, körülbelül 10 µg/ml.

Ennek a tesztnek az érzékenysége 85-97%.

Az ízületi folyadék másik fontos mutatója a köszvény akut rohama esetén a sejtösszetétel, elsősorban a leukociták száma, amely eléri a következő értékeket: 10-től. 10 9 - 60 10 9 /l, túlsúlyban a neutrofilek.

Ízületi betegségek
AZ ÉS. Mazurov

Meghatározás. Köszvény- heterogén eredetű betegség, amelyet az urátkristályok különböző szövetekben nátrium-monourát vagy húgysav formájában történő lerakódása jellemez (Bunchuk N.V., 1997).

Történelmi információk

A köszvény kifejezés a latinból származik.gutta” (csepp) és azt az elképzelést tükrözi, hogy a betegség éhezésből származó rosszindulatú infúzió eredménye (cseppről cseppre). A köszvény másik neve is ismert - „a királyok betegsége”.

A köszvény kutatásának történetében a következő mérföldkövek különböztethetők meg: M. összefüggő, B. Emmerson, 1994):

Kr.e. 5. század - a köszvény leírása Hippokratésztől ("A köszvény nem kopasz és nem eunuch");

Kr.u. 3. század - Galen : leírja a tophit;

1679 – Van Leeuwenhoek azonosítja a kristályokat a tophiban;

1798 - Wallaston: feltárta a húgysav jelenlétét a tophiban;

1814 - a kolhicin hatékonyságát mutatja köszvényben;

1913 - Folin, Denis biokémiai módszerrel meghatározzák az urát koncentrációját a vérszérumban

1936 – Megállapították a kolhicin profilaktikus hatékonyságát;

1963 Rundles bebizonyította az allopurinol hatékonyságát a köszvényes rohamok megelőzésében;

1967 – Kelly kiderült etiopatogenetikai hiányérték hipoxantil-guanin-foszforibozil transzferáz (GKGFT) a köszvény kialakulásához.

Prevalencia

A köszvény leginkább a 40 év feletti férfiakat érinti. A nők körülbelül 20-szor ritkábban kapnak köszvényt, de 50 év után ez az arány kissé csökken. A köszvény ritkább kifejlődése nőknél az ösztrogének hatására a vizelettel nagyobb mennyiségű urát kiválasztásának köszönhető.

A Szovjetunióban az 1980-as években végzett epidemiológiai tanulmány szerint a köszvény gyakorisága a 15 év felettiek körében 0,1% volt, ami magasabb, mint Japánban (0,05%), de alacsonyabb, mint a legtöbb európai országban és az Egyesült Államokban (0,5%). -3,5%). Polinézia, a Fülöp-szigetek és Új-Zéland lakosainak bizonyos etnikai csoportjaiban a köszvény előfordulása eléri a 10%-ot. Az Egyesült Államokban az előfordulás dinamikájának tanulmányozása a köszvény gyakoriságának növekedését mutatta - 1967-től 1992-ig. 7 alkalommal. Más fejlett országokban is emelkedő tendenciát figyeltek meg az előfordulásban.

Etiológia

A köszvény kialakulásának meghatározó tényezői különböző eredetűek a húgysav anyagcsere zavarai(szintézis és/vagy kiválasztódás), ami a vérszint tartós növekedéséhez vezet, hiperurikémia . Kioszt elsődlegesés másodlagos köszvény (és hiperurikémia). A másodlagos köszvényt akkor ismerik fel, ha egy másik betegség tünetegyütteséről van szó, amelyben valamilyen okból (veleszületett vagy szerzett) a húgysav metabolizmusának zavarai lépnek fel. Például a fokozott húgysavképződés következtében kialakuló másodlagos köszvény akut és krónikus leukémiában, myeloma multiplexben, limfómában, vesekarcinómában és más rosszindulatú daganatokban alakul ki, hyperparathyreosis, pikkelysömör, hemoglobinopátiák, von Willebrand-kór és néhány más betegség. A krónikus veseelégtelenség a másodlagos köszvény leggyakoribb oka a húgysav vesén keresztül történő lassú kiválasztódása miatt. A másodlagos köszvény kialakulása szarkoidózissal, hypothyreosissal, szalicilátokkal, ciklosporinnal és néhány más gyógyszerrel is lehetséges.

Elsődleges köszvény esetén nem találnak olyan betegségeket, amelyek ezt okozhatják. Az elsődleges köszvényben szenvedő betegek körében a megnövekedett urátszintézis csak 10%-át teszik ki. Specifikus enzimhibákat ezeknél a betegeknél csak elszigetelt esetekben észlelnek. Az elsődleges köszvényben szenvedő betegek túlnyomó többségében a betegség oka a húgysav vesék általi kiválasztásának megsértése. Ezeknél a betegeknél a húgysavkiválasztás különböző fázisaiban izolált rendellenességek (csökkent szekréció, fokozott reabszorpció) és kombinált rendellenességek is megfigyelhetők.

A tartósan fennálló hiperurikémia a köszvény kialakulásának kötelező és fő feltétele. Azoknál, akiknél primer köszvény alakul ki, a hyperuricemia 25 éves korukig éri el maximális súlyosságát, míg a köszvényes betegek átlagéletkora hozzávetőleg 47 év. A köszvény előfordulási gyakorisága hiperurikémiában szenvedő betegeknél átlagosan 2,7-12%, és a hyperuricemia szintjétől függ. Az elsődleges köszvény kialakulásához a hiperurikémia és a felnőtt életben szerzett olyan tényezők kombinációja szükséges, mint a purinokban gazdag élelmiszerek nagy mennyiségű fogyasztása, alkohol, túlsúly, amelyek növelik a már meglévő húgysavzavarokat. Van egy jól ismert aforizma: "A hiperurikémia partnerei a bőség barátai."

Az alkohol az egyik fontos tényező, amely hozzájárul a hiperurikémia kialakulásához. Gépezet hiperurikémiás az alkohol hatása feltehetően a tejsav tartalom növekedésével jár, ami megnehezíti a vesék urát kiválasztását ( J. Cameron et al ., 1981). Ezenkívül az alkohol hozzájárul az urátok képződéséhez, növelve az ATP lebomlásának sebességét. A sör jelentős mennyiséget tartalmaz guanozin-purin alap, amely további terhelést jelent ( R. Janson, 1999).

Széles körben elterjedt az a vélemény, hogy közvetlen kapcsolat van a vér magas húgysavszintje és az ember intelligenciája között, ami a köszvény kialakulására való különleges hajlamról szól azokban a férfiakban, akik sikeresek voltak az életben, és vezetői tulajdonságokkal rendelkeznek ( J. Wyngaarden, W Kelly , 1976). Például Isaac Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin, Charles Darwin köszvényben szenvedett.

A húgysav forrása a purin bázisok (adenin és guanin) - nukleinsavak összetevői (mind endogén, mind pedig sokkal kisebb mértékben élelmiszerrel szállított), valamint purin nukleozidok, amelyekből ATP képződik, és hasonló vegyületek. A purinbázisok metabolizmusát számos enzim szabályozza. Jelenleg két enzimatikus hiba jelenléte bizonyított, amelyek a húgysav szintézisének éles növekedésével és a köszvény kialakulásával járnak már gyermekkorban: hiány hipoxantin-guanin-foszforibozil transzferáz (HCGFT) és az 5-foszforibozil-1-szintetáz fokozott aktivitása. Ezeket az enzimeket az X kromoszómához kapcsolódó gének szabályozzák, így a férfiak nagyobb valószínűséggel betegszenek meg.

Köztudott, hogy a köszvény gyakran öröklődik: a rokonoknál előforduló megbetegedések különböző források szerint a betegek 6-81%-ánál fordulnak elő, az elsődleges köszvényes betegek hozzátartozóinak 25-27%-ánál pedig hiperurikémia fordul elő. Japánban egy hatgenerációs családot írtak le köszvényes ízületi gyulladással és progresszív nefropátiával. M. Yokota et al., 1991).

Információk a fő komplexum változásáról hisztokompatibilitás nagyon kevés köszvényes betegeknél. A köszvény gyenge társulása a HLA B 14 (B. Cassium et al., 1994).

Patogenezis

Ha a vér vagy a szövetfolyadék húgysavtartalma meghaladja a 0,42 mmol / l-t (37 0 C hőmérsékleten), fennáll az urátkristályosodás veszélye. Továbbra sem világos, hogy egyes magasabb urémiában szenvedő betegeknél miért nem alakul ki sem köszvényes ízületi gyulladás, sem tophia. A hőmérséklet csökkenése elősegíti a húgysav kristályosodását, ami magyarázza az urátkristályok túlnyomó részét az érszövetekben (ízületi porc és fülüreg porc), viszonylag szegényes állapotban. vérrel ellátva struktúrák (inak, szalagok) vagy viszonylag rosszul vérrel ellátva anatómiai területeken (különösen a lábon). A köszvény legkedveltebb megjelenése a nagylábujjak lábközépcsont-ízületeiből ered, valószínűleg annak köszönhető, hogy ezekben fordulnak elő korábban és leggyakrabban a porcok degeneratív-dystrophiás elváltozásai, amelyek hajlamosítanak az urátok lerakódására.

A köszvényes roham nátrium-urát kristályok képződésével jár. M. Cohen és mtsai ., 1994). A kristályokat fehérjehéjjal „bevonják”, aminek következtében iniciáló képességgel rendelkeznek gyulladásos reakciók.Ig G , kristályokon adszorbeálódik, reagál aFc-a gyulladásos sejtek receptorai, aktiválva azokat, és az urátok fehérjehéjában is szereplő apolipoprotein B gátolja a fagocitózist és a celluláris immunválaszt. Így az urátok serkentik a kemotaxis faktorok, citokinek (interleukinek 1,6,8 és tumornekrózis faktor), prosztaglandinok, leukotriének és oxigéngyökök termelését a neutrofilek, monociták és ízületi sejtek által. A citokinek neutrofilek beáramlását okozzák az ízületi üregbe, emellett aktiválódik a komplementrendszer és a neutrofilek általi lizoszómális enzimek felszabadulása.

Az urátkristályok ízületi üregben való megjelenésének ténye nyilvánvalóan nem elegendő az ízületi gyulladás kialakulásához, mivel az urátkristályok gyakran megtalálhatók az ízületi folyadékban a köszvény interiktális időszakában (körülbelül 52-58% -ban). a térd és az első metatarsophalangealis ízületek).

önátadása köszvényes ízületi gyulladás természetét a fagociták képessége határozza meg a kristályok megemésztésére és számos gyulladáscsökkentő tényezők, különösen vérlemezke növekedési faktor - béta. Az éjszakai köszvényben előforduló ízületi gyulladás túlnyomórészt azzal magyarázható, hogy nyugalmi állapotban a szövetek hidratáltsága csökken, és megnő a húgysav koncentrációja az ízületi folyadékban.

Húgysav lithiasis A köszvényes betegek körülbelül 40%-a előzi meg az ízületi megnyilvánulásokat. A hyperuricemia fontos patogenetikai szerepet játszik az urolithiasis kialakulásában, de még nagyobb szerepet játszik hyperuricosuria . Napi 700 mg-nál kevesebb húgysav felszabadulásával a betegek 21% -ánál urolithiasis figyelhető meg, és napi 1100 mg vagy több felszabadulás esetén - a betegek 50% -ánál ( T.-F. Ju, A . b. Gutman, 1987). Egyéb hajlamosító tényezők közé tartozik a savas vizelet miatti csökkent húgysav oldhatósága. A kőképződést a vizeletpangás (a húgyúti veleszületett rendellenességek, prosztata hipertrófia stb.) és annak fertőzése is elősegíti.

A köszvényben előforduló vesekárosodás bemutatható urát nephropathia, amelyre jellemző a mononátrium-urát kristályok lerakódása az intersticiális szövetben. Eredetében elsődleges jelentőségű a krónikus hiperurikémia. Az interstitiumban lévő mikrotófiák lerakódása artériás magas vérnyomásra hajlamosít. A vesekárosodás egy másik típusát a húgysavkristályok képződése és lerakódása jellemzi a gyűjtőcsatornákban, a kelyhekben, a medencében vagy az ureterben. Mivel a köszvényben mindkét típusú vesekárosodást gyakran egy betegnél észlelik, ez a felosztás feltételes.

Kóros kép

Akut köszvényes ízületi gyulladás során urátkristályok találhatók a szinoviális membrán felületes rétegében. A szinovitis nem specifikus. A kórszövettani elváltozások közé tartozik a fibrinlerakódás, a szinoviális sejtproliferáció és a jelentős neutrofil leukocita infiltráció. Még a korai stádiumban is megfigyelhető limfociták és plazmasejtek infiltrációja. A szinoviális membránban lévő tophia általában olyan betegeknél figyelhető meg, akiknél ismétlődő köszvényes rohamok jelentkeznek. A tophiban nagy mennyiségű urátkristály található, körülvéve granulomatózusóriás többmagvú sejteket tartalmazó szövet. Bizonyos esetekben idővel a tophi képes meszesedik sőt még elcsontosít. Az ízületi károsodást krónikus köszvényben a porcok és gyakran a porc alatti csontok jelentős pusztulása, az inak, szalagok és ízületi zsákok elváltozásai jellemzik.

Klinikai kép

A köszvény kezdetét az ízületi gyulladás első rohamától szokás számolni, bár ezt megelőzően, átlagosan 10 évvel korábban a betegek 10-40%-ánál alakul ki egy vagy több vesekólika, amelyet urát lithiasis okoz.

Van egy tipikus köszvényes roham klasszikus leírása: „Az áldozat lefekszik és egészségesen elalszik. Hajnali kettő körül arra ébred, hogy fáj a nagylábujja, ritkábban a sarka vagy a bokája. Ez a fájdalom hasonló ahhoz, ami egy ízület elmozdulásakor jelentkezik, a betegek egy része a fájdalmat az ízületre ömlő hideg víz érzésével hasonlítja össze. Ezt követi a hidegrázás és az alacsony hőmérséklet melletti remegés érzése. Az eleinte enyhe fájdalom fokozatosan erősödik. Egy idő után a támadás csúcsai, a csontok, a lábközépcsont és a tarsus szalagjai érintettek. Most - ez a szalagok hihetetlen feszülése és az az érzés, hogy az utóbbiak darabokra szakadnak - ez már maró fájdalom. Tehát egy rafinált és jókedvű, betegségtől sújtott ember elalszik a lábáról. Nem tud nehéz hálóruhát felvenni, nem tud járni a szobában, minden az idegeire megy.

Az éjszaka kínosan telik el, alvás nélkül, a beteg folyamatosan változtatja a pozícióját, ami állandó ízületi fájdalmat és a támadás súlyosbodását okozza. Ettől kezdve hiábavaló minden erőfeszítés, amely a fájdalom enyhítésére irányul a törzs vagy a végtagok helyzetének megváltoztatásával ”( J. Wyngaarten et al.,1976).

Köszvény esetén megkülönböztetik az akut és krónikus ízületi gyulladást.

Akut ízületi gyulladás. A férfiaknál a köszvény első "rohamára" a monoarthritis és a láb ízületeinek túlnyomó károsodása a jellemző. A nagylábujj ízületeinek akut ízületi gyulladása a betegség teljes időtartama alatt szinte minden betegnél megfigyelhető, de a köszvény első rohama alatt csak 50% -ban figyelhető meg. A köszvényre kevésbé jellemző a könyök- és csuklóízületek gyulladása. A férfiaknál a köszvény kezdetén kialakuló oligo- vagy polyarthritis nem jellemző, de a nőkre jellemző. A köszvény másik jellemzője a nőknél a kéz ízületeinek gyakoribb érintettsége. Férfiaknál és nőknél is először azokat az ízületeket érinti a köszvény, amelyek korábban valamilyen okból megváltoztak. Ismeretes például az osteoarthritis következtében megváltozott csontok disztális interphalangealis ízületeinek érintettsége.

Klasszikus esetekben hirtelen, gyakran éjszaka vagy kora reggel éles fájdalom lép fel az egyik ízületben, általában az alsó végtagon. A fájdalom gyorsan, néhány órán belül intoleranciáig fokozódik, az érintett ízület markáns duzzanata, általában bőrpír kíséri. Szinte lehetetlenné válik a mozgás a gyulladt ízületben, valamint az érintett végtag támogatása. A fájdalom mozgás nélkül is jelentős, gyakran erősödését az ízület enyhe takaróval történő érintése is okozza. A fájdalom, az ízületi duzzanat és a felette lévő bőr hiperémia annyira kifejezett lehet, hogy flegmonára emlékeztet. A köszvényes roham során gyakran mérsékelt láz, leukocitózis és az ESR növekedése figyelhető meg.

A köszvényes ízületi gyulladás jellemző vonása a tünetek spontán (kezelés nélkül) néhány óra vagy gyakrabban néhány nap alatti teljes visszafejlődése.

A kezeletlen köszvény lefolyása nagyon változó. A legjellemzőbb az ízületi gyulladások "támadásainak" állandó növekedése, az elhúzódó jellegükre való hajlam. Ritka esetekben a köszvény klinikai lefolyása az ízületi gyulladás rohamai és a tophi gyors fejlődése közötti fényintervallumok szinte teljes hiányával.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás kialakulását elősegíti a vér húgysavtartalmának minden hirtelen változása, felfelé és lefelé, az utóbbi pedig talán még nagyobb mértékben. Az akut köszvényes ízületi gyulladást kiválthatja trauma, testmozgás, érzelmi stressz, hirtelen táplálkozási változás (túlevés és böjt), alkoholfogyasztás, vérzés, fertőzések, szívinfarktus, műtét (általában 3-4 nap elteltével), bizonyos gyógyszerek (vízhajtó, főként tiazid, B 12 vitamin, allopurinol, kemoterápiás rákellenes szerek, intravénás heparin, ciklosporin, fehérjegyógyszerek adása), valamint sugárterápia.

Kioszt atipikus a köszvény formái(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): reumaszerű, álflegmonikus, poliartritiszes(vándorló), szubakut forma, aszténiás, periarthritises olyan forma, amelyben a folyamat lokalizálódik az inakban és a bursae-ban (leggyakrabban a calcanealis inban), ép ízületekkel.

Krónikus köszvény. A betegség bizonyos állandó megnyilvánulásainak kialakulása jellemzi: tophi(az urátkristályok jelentős felhalmozódása) különböző lokalizációjú, krónikus ízületi gyulladások, vesekárosodás vagy urolithiasis esetén. A betegség első "támadásától" a krónikus köszvény kialakulásáig átlagosan 11,6 év telik el (3-42 év). A betegség progressziójának sebessége a hiperurikémia és a vesekárosodás súlyosságától függ.

A szubkután vagy intradermális bőr leggyakoribb lokalizációja a közvetlen vizsgálat során látható tophi- az ujjak és lábujjak, térdízületek, az alkar ulnaris felszínén lévő kiemelkedések, valamint az ízületi táskák (különösen a könyök), inak és fülkagyló területén. A tophi gyakran a tartósan megváltozott ízületek körül koncentrálódik. Néha a tophus feletti bőr kifekélyesedhet, miközben tartalmuk spontán felszabadul, pépes állagú és fehér színű. Meg kell jegyezni, hogy az intraosseus tophiok, amelyek csak a röntgenfelvételeken találhatók, gyakran korábban fejlődhetnek ki, mint a szubkutánok. Ismertek klinikai leírások a gerinc tofus elváltozásairól, a gerincvelő kompressziójáról, a szívizom, a szívbillentyűk, a vezetőrendszer, a szem és a gége különböző struktúráinak változásairól. Nagyon ritka esetekben a tophit a köszvényes ízületi gyulladás kialakulása előtt határozzák meg.

Ízületi sérülés . A krónikus ízületi gyulladás és köszvény különböző számú ízületet érinthet. A kezek és lábak kis ízületei gyakran érintettek. Az ízületi szindróma destruktív jeleket, deformitást és merevségízületek. Az ízületi szövetek urátokkal való beszivárgását az ízületet körülvevő szövetek gyulladásos reakciója kíséri.

A röntgenvizsgálat segít részletesen felmérni az ízületek elváltozásait. A köszvényre a tophi által okozott, különböző méretű intraosseus cisztás képződmények jellemzőek. A krónikus köszvényes ízületi gyulladást porcpusztulás (az ízületi rés beszűkülése) és marginális csonteróziók kialakulása kísérheti. Idővel a kifejezett pusztulás nemcsak szubkondrális a csont egy része, de a teljes epifízis, sőt a diaphysis egy része is (intraartikuláris osteolízis). Ezzel párhuzamosan a csontok „korrodált” ízületi szakaszainak jelentős kiterjedése, élük élesedése. Az úgynevezett „ütés” tünet a marginális csonterózió vagy a megfelelő formájú cisztás képződmények egyértelmű, esetenként szklerózisos kontúrok - köszvényben figyelhető meg ritkán és nem specifikus. A köszvényben előforduló csont ankylosis rendkívül ritka. A röntgenelváltozások legkifejezettebbek a láb (elsősorban a hüvelykujj) és a kéz ízületeiben. A köszvény radiográfiai elváltozásainak ritkább lokalizációja a váll, a csípő, a sacroiliacalis ízületek és a gerinc. A köszvényben előforduló csontelváltozások ritkán javulnak specifikus terápiával. A lágy szövetekben elhelyezkedő tophis röntgensugárzással is kimutatható, különösen, ha azok elmeszesedett.

Fő a köszvény röntgenjelei táblázatban foglaltuk össze.

Asztal 1.

A köszvény röntgenjelei
( M. Cohen és B. Emmerson , 1994)

Vesekárosodás. A köszvényben a nephropathia kialakulását elősegítő tényezők a 700 mg/nap feletti uricosuria. diurézis és csökkenés Ph vizelet (X. Kappen, 1990). A húgysav tömeges "kiválasztása" a vesék tubuláris apparátusának, másodsorban pedig a vesék interstitiumának károsodásához vezethet. Később a fejlődéssel a glomerulusok károsodása következhet be immunkomplex jáde. A köszvényre a tubuláris funkciók zavarainak túlsúlya (különösen a koncentrációs funkció megsértése) jellemző, mint a glomeruláris csökkenése. A köszvényben a veseelégtelenség leggyakoribb jele az enyhe proteinuria, amely a köszvényes betegek 20-40%-ánál fordul elő, és időszakos is lehet. Minél kifejezettebb az ízületi köszvény klinikája, annál jelentősebb a vesekárosodás. Tofus köszvény esetén proteinuria, a koncentrációs funkció enyhe zavarai és a glomeruláris filtráció csökkenése figyelhető meg. Idővel a vesékben bekövetkező változások fokozatosan fokozódnak. A köszvény klinikai megnyilvánulásai közül leggyakrabban a nephropathia határozza meg a betegség prognózisát. A köszvényes betegek körülbelül 10%-a veseelégtelenségben hal meg. Súlyos veseelégtelenség kialakulásával hajlamos az akut ízületi gyulladás ritka kialakulására. A hemodialízis az ízületi „támadások” csökkenéséhez is vezet.

Shukurova S.M. szerint. (1997) szerint a vesék echolokációja az esetek 75,4%-ában mutatott el változásokat. A kövek meghatározása a legnagyobb gyakorisággal történt (1/3-ban a nephrolithiasis kétoldali volt). Az esetek 23%-ában egyidejűleg észleltek elváltozásokat a kismedencei szegmensekben és a fogkőben, ami leukocyturiával kombinálva lehetővé tette az egyidejű pyelonephritis diagnózisának megbeszélését. A betegek mindössze 13%-ánál állapítottak meg vese cisztát.

Kísérő betegségek. A köszvényhez kapcsolódó gyakori betegségek közé tartozik az elhízás, az artériás magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a csökkent glükóztolerancia (metabolikus szindróma) és a szívkoszorúér-betegség.

Epidemiológiai vizsgálatok szerint a köszvényes betegek körülbelül 78%-a 10% feletti, 57%-a pedig 30% feletti.Brochner-K. Morteus, 1984). A köszvényes betegek 7-74%-ánál csökken a glükóztolerancia, bár a diabetes mellitus ritkán alakul ki.

Hipertrigliceridémiaköszvényes betegek 50-75%-ánál, a hyperuricemia pedig a betegek 82%-ánál figyelhető meg. hipertrigliceridémia. Különösen gyakran ilyen típusú hiperlipidémia köszvényben figyelhető meg az alkohollal visszaélő betegeknél. Bár számos köszvényes betegnek is van hiperkoleszterinémia, számos tanulmány nem mutatott ki összefüggést az uricémia és a koleszterinszint között.

Az artériás magas vérnyomást a köszvényes betegek ¼-½-ánál észlelik. Ennek oka lehet a vese csökkent véráramlása. Az elhízás fontos kapcsolat lehet az artériás hipertónia és a hiperurikémia között. A hiperurikémiát viszont az artériás magas vérnyomásban szenvedő betegek 22-38% -ában észlelik. Feltételezhető, hogy a húgysav szintjének emelkedése a vérben a veseerek (vagy vesetubulusok) károsodásának indikátora lehet artériás magas vérnyomásban.

Megjegyzendő, hogy a szívkoszorúér-betegségben szenvedő fiatal betegek gyakran hiperurikémiában szenvednek. A köszvényes betegek halálozási okainak több mint fele szív- és érrendszeri betegségek.

Diagnosztika. A köszvény diagnózisának leggyakoribb kritériumai, amelyeket a római nemzetközi szimpóziumon fogadtak el (1961):

Hiperurikémia- a húgysav a vérben több mint 0,42 mlmol/l férfiakban és több mint 0,36 mlmol/l nőkben

Köszvényes csomók (tophi) jelenléte

Urát kristályok kimutatása ízületi folyadékban vagy szövetekben

A kórelőzményben szereplő akut ízületi gyulladás erős fájdalommal kísért, amely hirtelen kezdődött és 1-2 napon belül alábbhagy

/ A köszvény diagnózisa megbízhatónak tekinthető, ha bármely két jel

Később S. Wallace et al. (1974) azt is javasolta, hogy vegyék figyelembe a köszvényes ízületi gyulladás - egyoldalú elváltozás - lefolyásának sajátosságaitén metatarsophalangealis ízület, bőrpír és fájdalom kíséretében, a tünetek maximális kifejlődése az első napon, az ízületek aszimmetrikus elváltozásai a röntgenfelvételen, a flóra hiánya az ízületi folyadék vetésekor.

A köszvény akut rohama esetén általában megemelkedik a húgysav szintje a vérben, de ennek a mutatónak a normál értéke sem kivétel. A köszvény diagnosztizálásában a legnagyobb érték az ízületi folyadék és más szövetek (például tophi) polarizáló mikroszkópos vizsgálata, amely lehetővé teszi a jellegzetes, tű alakú urátkristályok kimutatását, és ami a legfontosabb, sajátos, jellegzetes fényt. optikai tulajdonságok - negatív kettős törés és számos más. A fő diagnosztikai érték az intracelluláris kristályok kimutatása, és ezek extracelluláris elhelyezkedése tünetmentes hyperurikémiával (5%) vagy krónikus veseelégtelenséggel (kb. 20%) társulhat. Ennek a vizsgálatnak az érzékenysége 69%, a specificitása körülbelül 97% ( C. Gordon et al ., 1989). Az urátkristályok küszöbkoncentrációja a szinoviális folyadékban, amely még azonosítható, körülbelül 10 µg/ml. Köszvényben előfordulnak akut ízületi gyulladások, polarizációs mikroszkóppal az urátkristályokat kis méretük miatt nem, de elektronmikroszkóppal detektáltuk. Hibák lehetségesek más kristályok jelenlétében az ízületi folyadékban, különösen a lipidekben. Polarizációs mikroszkóppal különösen könnyű azonosítani az urátkristályokat a felületesen elhelyezkedő tophikban.

Fontos meghatározni a húgysav napi vizelettel történő kiválasztását. Általában a purinok étrendben való 3 napos korlátozása után 300-600 mg (1,8-3,6 ml mol) urát ürül ki, normál táplálkozás esetén pedig 600-900 mg. Ezt a vizsgálatot tanácsos elvégezni a diéta előtt és utána 7 nappal (hús, húslevesek és szószok, baromfi, hal, hüvelyesek, zabpehely, tea, kávé, kakaó, alkohol kizárva). Kezdetben és dinamikában egyidejűleg határozza meg a vizelet mennyiségét, Ph a vizelet, a húgysav és a kreatinin szintje a vérben. Megállapítást nyert, hogy ha az urát vizeletben történő napi kiválasztódása több mint 1100 mg-mal nő, a vesekárosodás kockázata 50%.

A kolhicin terápiás hatása különösen fontos az akut köszvényes ízületi gyulladás diagnózisában. Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy köszvény esetén nem mindig figyelhető meg feltűnő hatás, és fordítva, pirofoszfát artropátia és meszesedőíngyulladás kolhicin nagyon hatékony lehet.

Kezelés

A köszvény kezelése a betegség stádiumától függően differenciált stratégiát foglal magában - akut roham vagy interiktális időszak, tofus forma.

Kioszt fő célok a köszvény kezelésébenPanrotszkij J., 1996):

A lehető leghamarabb fejezze be az akut rohamot;

- A visszaesés megelőzése.

Megelőzheti vagy csökkentheti a krónikus köszvény megnyilvánulásait, elsősorban a vesekő és a tophi képződését.

Számos köszvényes, viszonylag alacsony hiperurikémiában és ritkán visszatérő ízületi gyulladásban szenvedő betegnél az olyan intézkedések, mint az étrendi korlátozások, a fogyás, a sör és erős alkoholos italok fogyasztásának megtagadása jelentős terápiás hatást hozhatnak, és ezeket a gyógyszerek felírása előtt meg kell próbálni, de még nagyon szigorúak is. az alacsony purintartalmú étrend legfeljebb 0,06 mlmol/l-rel csökkentheti az uricosuriát, a napi uricosuriát pedig legfeljebb 200-400 mg-mal, ami a legtöbb betegnél nyilvánvalóan nem elegendő. Az étrendi ajánlások között szerepel a húslevesek és szószok kizárása, a hús- és haltermékek, a hüvelyesek, az erős kávé és tea, valamint az alkohol korlátozása. A fehérjék mennyisége 1 g / kg-ra csökken, a zsír - kevesebb, mint 1 g / kg, a kalóriaszükségletet elsősorban a szénhidrátok kielégítik. Hasznos az elfogyasztott folyadék mennyiségének enyhe növelése (akár napi 2-3 liter), a rendszeres fürdő- vagy szaunalátogatás, ami hozzájárul a húgysav vesén kívüli kiválasztásához. Szintén fontos a normál testsúly és vérnyomás, a glükóz és a vérzsírszint fenntartása. A köszvény kezelésében fontos helyet foglal el a beteg oktatása, amelynek célja a betegségét pozitívan és negatívan befolyásoló különféle tényezők szerepének megértése.

A terápia kiválasztása előtt minden köszvényes beteget megfelelően meg kell vizsgálni. Elemezni kell a hyperuricemia és a napi uricosuria nagyságát és fennállását, a veseműködést és a húgyutak állapotát, meg kell határozni a betegség stádiumát és a kísérő betegségeket.

Tünetmentes hiperurikémia kezelése . A kezelési taktika kérdésének megoldásához elsődleges fontosságúak a húgysav vizelettel történő napi kiválasztódásának meghatározásának eredményei. Amikor egy kitartó hyperuricosuria napi 900 mg-nál több, amit a purinszegény diéta nem iktat ki, mérlegelni kell az allopurinol folyamatos alkalmazásának kérdését. Ha a húgysav napi kiválasztódása a vizelettel nem nő, akkor köszvényellenes gyógyszerek nem javalltak, és az alacsony purintartalmú étrend, a fogyás és egyéb megelőző intézkedések elsődleges fontosságúak a kezelésben.

Akut köszvényes ízületi gyulladás kezelése általában kolhicinnel vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID) együtt adják. Úgy gondolják, hogy a kolhicin a betegek körülbelül 80%-ánál képes megszüntetni az akut köszvényes ízületi gyulladás tüneteit a terápia megkezdése után 48 órán belül. Abban az esetben, ha a gyógyszert a roham kezdete utáni első néhány órában alkalmazzák, a hatékonyság 90% -ra nő. A kolhicint felíró orvosnak tisztában kell lennie a beteg társbetegségeivel. Kolchicin (Colchicum - Dispert,Solvay Pharma) szájon át, 0,5 mg-os kezdeti dózisban (más szerzők ajánlásaival összhangban - 1 mg) adják be. Ezután óránként további 0,5 mg gyógyszert írnak fel (vagy 1 mg gyógyszert 2 óránként), amíg az ízületi gyulladás teljesen enyhül, vagy a hasmenés (hányás) megjelenéséig, de legalább napi 6-8 mg. A gyógyszer adagját csökkenteni kell, ha a kreatinin-clearance 50-60 ml / perc alá csökken. A legtöbb betegnél a hatás már 0,5 mg kolhicin hatására észlelhető, és 12 órás kezelés után válik észrevehetővé. Egy napnál tovább a kolchicint általában nem használják köszvényes roham kezelésére. Talán párhuzamos alkalmazása akut köszvényes ízületi gyulladásban a kolhicin kis adagokban (0,5 mg naponta kétszer) és NSAID-ok. Néha, amikor az orális kolhicin nem adható be, például műtét után, a gyógyszert intravénásan alkalmazzák.

Az NSAID-ok közül előnyben részesítik a gyorsan kezdődő és gyulladáscsökkentő szempontból legaktívabb gyógyszereket: diklofenak-nátriumés fenilbutazon, de nem acetilszalicilsav. Diklofenak-nátrium az első találkozáskor orálisan 50-100 mg-os dózisban vagy intramuszkulárisan 75 mg-os dózisban írják fel. Fenilbutazon (butadion) - 0,3 g dózisban, majd szükség esetén 2-3 óránként az NSAID-eket megismételjük: diklofenak-nátrium 25-50 mg-os dózisban napi 200, sőt 400 mg-ig, és fenilbutazon - 0,6 g-ig 3-4 adagban. A gyakori mellékhatások (ödéma, artériás magas vérnyomás, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hematológiai rendellenességek) miatt a fenilbutazont szinte soha nem alkalmazzák. Az akut köszvényes ízületi gyulladás enyhítésére az ibuprofén 2000-3200 mg/nap dózisban is alkalmazható, figyelembe véve a gyógyszer jó tolerálhatóságát. Minden NSAID esetében ugyanaz az elv marad, mint a kolhicin esetében – a lehető legkorábbi időpont kellően magas kezdődózis mellett.

A köszvény akut rohama megállítható a gyulladt ízületbe adott injekcióval glükokortikoszteroidok, az ízületi folyadék előzetes evakuálása után, valamint ezeket a gyógyszereket orálisan (20-40 mg prednizolon 3-4 napig) vagy intramuszkulárisan írják fel. Ezt a kezelési módszert kell alkalmazni, ha a kolhicin vagy az NSAID-k hatástalanok vagy rosszul tolerálhatók.

Kezelés köszvényellenes eszközöket ( allopurinol, benzbromaron) csak a köszvényes ízületi gyulladás enyhítése után végezzük, általában legkorábban 3 hét után.

Gyakran visszatérő köszvényes ízületi gyulladás kezelése. A távolléttel hyperuricosuria, vesekárosodás és urolithiasis jelei A kezelésnek két lehetséges módja van.

A specifikus terápia megkezdésének kérdése pozitívan megoldódik az uricémia jelentős súlyosságával (több mint 0,6 mlmol / l) és a tophi jelenlétével. Ebben a helyzetben lehetséges mind az allopurinol, mind a uricosuric alapok.

Az allopurinol adagját egyénileg választják ki. Leggyakrabban a kezelést napi egyszeri 0,3-0,4 g gyógyszer kijelölésével javasoljuk. Néha egy kisebb adag is elegendő. A kezelés hatékonyságát a vér húgysavszintjének ismételt meghatározásával ellenőrzik. Ennek a mutatónak a kívánt szintje kevesebb, mint 0,36 mlmol / l (férfiaknál), és az ideális szint a 0,24-0,3 mlmol / l tartományban van. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az urátok az extracelluláris folyadékban és a szövetekben csak akkor oldódnak fel, ha az uricémia kevesebb, mint 0,42 mlmol / l. Általában az allopurinol hatására a húgysav szintje 24-48 óra elteltével csökken, és 4-14 nap múlva normalizálódik, ha megfelelő dózist választanak ki. Az allopurinol fenntartó adagját úgy választják ki, hogy ne csak az urikémia stabil és normális szintjét biztosítsák, hanem az ízületi gyulladás és a vesekárosodás kiújulását is. A szubkután tophi felszívódását legkorábban 6-12 hónapos folyamatos allopurinol terápia után figyeljük meg.Ebben a helyzetben az allopurinol ill. uricosuric A gyógyszereket empirikusan adják be.

probenecidnapi kétszer 0,25 g kezdő adagot írjon ki. Uricosuric A gyógyszer hatása 30 perc elteltével alakul ki. 3-4 nap elteltével, az uricémia elégtelen csökkentésével 1-2 hetente 0,5 g-mal növeljük a gyógyszer adagját.A gyógyszer hátránya gyakran a kezeléssel szembeni rezisztencia kialakulása.

Kezelés szulfinpirazon Kezdje 0,05 g-os adaggal, napi 2 alkalommal. A gyógyszer első adagját ajánlott a lehető legkorábban reggel, az utolsót pedig a lehető legkésőbb este bevenni. 3-4 nap elteltével a vér húgysavszintjének megfelelő csökkenése hiányában a napi adag szulfinpirazon fokozatosan, minden héten növelje 0,1 g-mal, de legfeljebb 0,8 g / nap, növelve a napi adagok számát 3-4-re. Általában a gyógyszer fenntartó adagja 0,3-0,4 g / nap.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) kedvezően viszonyul másokhoz uricosuric elnyújtott hatású, naponta 1 alkalommal adható be. A szokásos adag 0,08-0,1 g naponta, a maximum 0,6 g.

A köszvény kezelésében lehetőség van az allopurinol és a uricosuric azt jelenti (általában szulfinpirazon vagy azzal benzobromaron, de nem probeneciddel), valamint az egyéni uricosuric pénzeszközöket egymás között. A köszvény kombinált terápiájából azonban általában nem érhető el jelentős „előny”.

Elsődleges köszvényben a gyógyszereket általában egész életen át tartó napi bevitelre írják fel, ezek megszakítása vagy a kezelés megszakítása a vér húgysavszintjének gyors (1-3 héten belüli) emelkedéséhez és a betegség klinikai megnyilvánulásainak újbóli megjelenéséhez vezet. . A kezelés első napjaiban és heteiben bármely köszvényellenes a gyógyszerek kiválthatják a köszvényes ízületi gyulladás kialakulását. Ezért eleinte vagy kolchicint (1,5 mg naponta), vagy NSAID-okat átlagos napi dózisban további adagolásra írnak fel. Gyulladáscsökkentő szerek szedése közben az elfogyasztott folyadék mennyiségét napi 3 literre kell emelni, hogy a napi vizeletmennyiség legalább 2 liter legyen. Fontos, hogy éjszaka elegendő legyen a diurézis.

Ha az uricémia nem éri el a 0,6 mlmol / l-t, nem hyperuricosuriaés tophi , folyamatos használat esetén 0,5-1,5 mg/nap dózisban kolchicint vagy közepes dózisban NSAID-t írnak fel, valamint purinszegény diéta is javasolt. Ennek a nem specifikus terápiának az előnye a gyógyszerek jó tolerálhatóságában rejlik. placebo kontrollált A tanulmány kimutatta, hogy a kolhicin profilaktikus adagolása napi kétszer 0,5 mg-os dózisban a betegek 74%-ánál megelőzte az ízületi gyulladás visszaesését, és 20%-ban csökkentette annak súlyosságát. A kolhicin általában jól tolerálható, ha hosszú ideig, a jelzett dózisban szedik.

Fokozott húgysav kiválasztódás esetén a vizeletben és/vagy urolithiasis okozta vesekárosodás esetén minden bizonnyal előnyben részesítik az allopurinolt. Uricosuric az alapok ellenjavallt. Az allopurinol adagjának kiválasztásakor csökkent veseműködésű betegeknél feltételesen figyelembe kell venni, hogy minden 30 ml/perc szűrt vizelet megfelel a gyógyszer napi adagjának, amely 0,1 g. Az allopurinol a meglévő urát fokozatos feloldódásához vezethet csökkenti a köszvényes vesekárosodás súlyosságát, valamint megakadályozza a húgysav- és oxalátkövek kialakulását. Az allopurinol-terápia első heteiben ilyen betegeknél, különösen jelentős vesekárosodás vagy urolithiasis esetén, olyan szerek kijelölése szükséges, amelyek növelik a húgysav oldhatóságát a vizeletben. Gyakrabban használnak citrát sók keverékét (magurlit, uralit, U stb.), ami növekszik Ph -vizelet lúgos értékekre, optimum Ph a 6-7. Ezeket a gyógyszereket étkezés előtt, napi 3-4 alkalommal, 2-3 órával a maximális érték előtt kell bevenni. Ph vizelet. A citrátok napi adagja általában 6-18 g. Ellenjavallatok akut és krónikus veseelégtelenség és húgyúti fertőzések. Ezek a gyógyszerek csökkentik a vizelet kalcium-oxaláttal való telítettségét, a magképződést és ennek a készítménynek a kristálynövekedését. Az adagot egyénileg választják ki, ellenőrzés alatt Ph vizelet. A nátrium-hidrogén-karbonát ugyanerre a célra körülbelül napi 2 g dózisban használható, amíg el nem éri a lúgos értéket. Ph vizelet. A vizelet gyors és hatékony lúgosítása az acetazolamid (diakarb, stb.) vízhajtó szer segítségével is elérhető. Szájon át, 125-250 mg-os dózisban adják be 6-8 óránként. A meglehetősen éles és gyorsan haladó növekedés miatt Ph A vizelet karboanhidráz-gátlóit (acetazolamid) általában súlyos urolithiasisban szenvedő betegeknek írják fel, amikor különösen fontos a vizelet éjszakai lúgosítása, valamint a "köszvényes vesében" szenvedő betegek akut veseelégtelensége esetén. Az acetazolamidot rövid ideig, általában 3-5 napon belül alkalmazzák. Szükség esetén a gyógyszert 2-3 napos szünet után megismételjük.

Allopurinola másodlagos köszvényben szenvedő betegek által választott gyógyszer, amely hematológiai betegségekben vagy bármilyen lokalizációjú rosszindulatú daganatban alakul ki az aktív citotoxikus vagy sugárterápia időszakában, amikor az akut köszvényes nephropathia kialakulásának kockázata meredeken megnő.

Az "akut köszvényes vese" kezelése. A blokád miatt kialakuló akut veseelégtelenség kezelése intrarenális az urátkristályokkal járó vizeletkiáramlás kritikusnak minősül, és azonnali intenzív ellátást igényel. A beteget sürgősen kórházba kell helyezni. Intézkedéseket tesznek az erőltetett diurézis serkentésére - nagy mennyiségű folyadék intravénás beadása és nagy dózisú saluretikumok (furoszemid legfeljebb 2 g naponta) egyidejű alkalmazása. Az allopurinolt szájon át 8 mg / kg napi dózisban és vizelet lúgosító szerekkel (nátrium-hidrogén-karbonát intravénásan, acetazolamid szájon át) írják fel. A folyamatban lévő terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha 1-2 napon belül óránként legalább 100 ml-es diurézis érhető el. A kívánt hatás hiányában hemodialízist alkalmaznak.

A köszvény prognózisa a legtöbb esetben kedvező, különösen időben történő felismerés és racionális terápia esetén. A legtöbb előrejelző módon kedvezőtlen tényezőket tartott: a betegség korai kialakulása (legfeljebb 30 év), tartós hiperurikémia meghaladja a 0,6 mlmol / l-t, tartós hyperuricosuria 1,100 mg / nap feletti urolithiasis jelenléte húgyúti fertőzéssel kombinálva, progresszív nephropathia, különösen cukorbetegséggel és artériás magas vérnyomással kombinálva.

IRODALOM:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Köszvény és hiperurekémia. New York, Grune és Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Köszvény - In: A reumatológia tankönyve negyedik kiadás. Szerk. Kelly W. és munkatársai, WB Saunders Co. - 1993.-p. 1291-1336

3. Gordon C. et al. Kristályok kimutatása ízületi folyadékokban fénymikroszkóppal: érzékenység és megbízhatóság// Ann. Nyálka. Dis. - 1989. - 1. évf. 48.-737-742

4. Bunchuk N.V. "Mikrokristályos ízületi gyulladás"// A "Reumás betegségek" című könyvben Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moszkva. "Gyógyászat" - 1997. - p. 363-374

5. ShukurovaCM. szerk. prof. Aleksberova Z.S. "Köszvény" - Moszkva, RAMS Reumatológiai Intézet, 1997. - 71 p.

6. PawlotskyJ. A köszvény kezelése.// Reumatológia Európában. - 1996. - 25. évf. - 142-144

7. BalkrovŐKET. Allomaron a hiperurikémia kezelésében // Klinikai farmakológia és terápia. - 1993. 3. évfolyam 1. sz. - 35. o

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "A reumás betegségek epidemiológiája".// Moszkva. "Gyógyászat" - 1998. - 240. o

9. Mukhin N.A. "Köszvény tegnap és ma".// "Klinikai gyógyászat" - 1991. - 5. sz. - 103-107. o

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. A purin anyagcsere zavarainak klinikai megnyilvánulásai belgyógyász gyakorlatában.// Ter. Archívum. - 1994. - 1. sz. - 35-39

11. Mukhin N.A. Köszvény – ez csak az ízületek betegsége?// Klinikai farmakológia és terápia. - 1994. - 1. sz. - 31-33.o

12. Nasonova V.A. A köszvény diagnózisa és kezelése.// Ter. Archívum. - 1987. - 4. sz. - 3-7. o

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. A kolhicin működik? Az első ellenőrzött köszvényes vizsgálat eredményei.// Aust N.Z. J. Med. - 1987. - 17. köt. - 301-304

14. Curatino C., Rucci C., Giacomello A. A frakcionált urátkiválasztás és a szérum trigliceridkoncentráció közötti kapcsolat.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - évf. 55 - 934. o

15. Batuman V. Ólom nephropathia köszvény és magas vérnyomás.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - 305. köt. - 241-247

16. Nishioka K. Hiperurikémia és érelmeszesedés.// Nippom Rinsho. - 1993. - 51. köt. - 2177-2181. o

17. Peters T., Ball G. Köszvény és hiperurikémia.// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - 4. köt. - 566-573

18. Cameron J. Mi a familiáris köszvényes nephropathia patogenezise?// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - évf. 309A. - 185-189. o